FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE NUEVOS PROVEEDORES

INFORMACIÓN GENERAL

Fecha
Repuestos
Materia Prima o Insumos
Material de Empaque
Servicios
Otro

Nombre y Apellidos o Razón Social

C.C. , Nit, Otro
Dirección Ciudad
Teléfono Celular Fax
Correo Electrónico
Tipo de Empresa: Privada Publica Mixta
Contacto Celular
Cargo Correo de contacto
Descripción de la Materia Prima, Insumo, Material de Empaque, Servicio u otros elementos vendidos:

Presta el Servicio dentro de las instalaciones de CF QBCo S.A.S : Si No

Si la respuesta es afirmativa a que ARP tiene afiliado su personal?
Procedencia o lugar de origen de las Materias Primas, Insumos,Material de Empaque u otro:
País
Cuenta con algún certificado de Calidad vigente: Si No Cual ?

ACTIVIDAD ECONÓMICA
Código CIIU Act. Económica Sector Econo.
Describa la act. económica principal:
INFORMACIÓN TRIBUTARIA
Tipo de Contribuyente Autoretenedor otros Ingresos
Persona Jurídica Si No
Persona Natural Responsable de IVA
Corporaciones o Fundaciones SI No
Sociedad o Entidad Extranjera Si No Gran Contribuyente
con Establecimiento permanenteSi No Si No
Se encuentra vigilado por Superintendencia de Sociedades Si No
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Nombre
Documento identidad Dirección
Ciudad Teléfono
INFORMACIÓN BANCARIA
Entidad Financiera: No Cuenta
Tipo de Cuenta: Corriente Ahorros
Ciudad Teléfono
OPERACIONES INTERNACIONALES
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera Si No
Tipo de Operaciones en Moneda Extranjera
Exportación Importación Pago de Servicios
Prestamos en M.E Otro Cual?
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS QUE TENGAN MAS DEL 5% DE PARTICIPACIÓN
Nombres y Apellidos Identificación Dirección % Participación

ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES

Mis recursos económicos provienen de las siguientes fuentes(Detalle de la ocupacion,oficio,profesion,actividad,etc):

NEGOCIACIÓN COMERCIAL
Condiciones de Pago
Plazo de Pago: Contado 30 días 60 días Otro
Cual?

REFERENCIAS COMERCIALES

Monto transacciones
Nombre o Razón Social Ciudad Teléfono Cupo
por año

Es una figura política( o una entidad constituida por o para beneficio de una figura) que desempeña o desempeño una función
publica, con autoridad significativa sobre politicas,operaciones o el uso de recursos de un gobierno, sea o haya sido o no
funcionario electo, familiar inmediato de una figura política de alto nivel, o cualquier persona públicamente conocida relacionada de
manera personal o profesional con la figura política de alto nivel?

Si No Cual?

"Yo (nosotros) declar (o) (amos) que los datos que suministr (o) (amos) en el presente documento, así como los anexos a él, son
reales y corresponden en todo a los hechos en ellos descritos. Así mismo autoriz (o) (amos) a CF QBCo S.A. S en forma expresa
e irrevocable para que : 1. Verifique y obtenga de cualquier fuente de información, datos o referencias correspondientes sobre
cualquier obligación a mí (nuestro) cargo, así como nuestro nivel de endeudamiento con el sector financiero. 2. Autoriz (o)
(amos)o expresa e irrevocablemente a CF QBCo S.A.S a verificar todos los antecedentes referentes a mi (nuestro)
comportamiento y/o el de mis representados frente al Sector Financiero, hábitos comerciales, manejo de cuenta (s) corriente (s) y,
en general, frente al cumplimiento de las obligaciones.

POLÍTICA PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES:Conforme a la Ley 1581 de 2012 y demás Decreto reglamentarios, autoriz
(o) (mos) a CF QBCo S.A.S para el tratamiento y manejo de mis datos personales el cual consiste en recolectar, almacenar,
depurar,usar, analizar, circular, actualizar y cruzar información propia, con el fin de facilitar la venta y compra de bienes así como
la prestación de servicios y ejercer las gestiones de cobro. Declar (o) (mos) que so (y) (mos) responsable (s) de la veracidad de
los datos suministrados. Así mismo autoriz (o) (amos) a CF QBCo S.A.Sa efectuar sus procedimientos de notificación y
comunicación a la dirección de correspondencia y/o correo electrónico antes mencionados. Declar (o) (amos) que he (mos) sido
informado (s) que CF QBCo S.A.S es responsable de los datos personales obtenidos a través de sus distintos canales de
comunicación. Mi (s) derecho (s) como titular (es) de los datos son los previstos en la constitución y la ley, especialmente el
derecho a conocer, actualizar , rectificar y suprimir mi información personal, así como el derecho a revocar el consentimiento
otorgado para el tratamiento de datos personales. Estos los puede ejercer a través de los canales dispuestos por CF QBCo S.A.S
para la atención al público y observando la política de tratamiento de datos personales de CF QBCo S.A.S disponible en www.
qbco.com.co. Los canales a mi (nuestra) disposición son el correo electrónico: qbco.qbco.biz y nuestra sede: Carretera Principal
Buga Tuluá Km 1 Buga, Colombia, en horario de lunes a viernes de 8:00 a.m a 5:00 p.m. CF QBCo S.A.S garantiza la
confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia , acceso y circulación restringida de mis datos y se reservan el
derecho a modificar su política de Tratamiento de Datos Personales en cualquier momento. Cualquier cambio será informado y
publicado oportunamente en la pagina web.

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: Declaró bajo la gravedad de juramento, sujeto a las sanciones establecidas en el Código
Penal Colombiano: 1. Que mis recursos o los recursos de la persona jurídica que represento, así como los comprometidos para la
ejecución del servicio, contrato o negocio jurídico con CF QBCo S.A.S provienen de actividades lícitas por tanto, ellos no provienen
o son fruto de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma.2.Que el suscrito y/o la
persona jurídica que represento, cumple con la totalidad de la normatividad colombiana, incluidas las normas referentes a:Lavado
de Activos, Terrorismo, Narcotráfico y en general con las leyes Colombianas. De la misma manera, hemos implementado políticas,
procedimientos y mecanismos para la prevención y control, de dichas circunstancias. 3. SISTEMA DE AUTOCONTROL Y GESTIÓN
DEL RIESGO DE LA/FT :Que ni yo, ni la persona jurídica que represento, ni sus accionistas, ni sus asociados, ni sus socios, ni sus
representantes legales y/o sus miembros de Junta Directiva, se encuentran condenados en procesos penales por el delito de
narcotráfico, lavado de activos o delitos de terrorismo, y/o similares o conexos; o hemos sido vinculados por la Oficina para el
Control de Activos Extranjeros del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos de América (OFAC) en lista alguna, publicada
por cualquier gobierno, o por el consejo de seguridad de las Naciones Unidas. 4. Que, en la ejecución del contrato,orden de
compra o servicio, no contrataré ni tendré vínculos de ningún tipo con terceros que realicen operaciones o cuyos recursos
provengan de actividades ilícitas. 5. Que toda la documentación e información aportada para la celebración y ejecución del negocio
jurídico con CF QBCo S.A.S es veraz y exacta. 6.Que autoriz (o) (mos) a CF QBCo S.A.S a terminar sin sanción alguna, el contrato,
orden de compra o servicio que se suscriba, en caso que durante su ejecución el suscrito, la persona jurídica que represento, sus
accionistas,sus asociados, socios, representantes legales y/o miembros de Junta Directiva , sean vinculados en cualquier tipo de
lista restrictiva o vinculante o sancionados o condenados por delitos , relacionados en el Lavado de Activos , Narcotráfico o
Terrorismo.7. Que autoriz (o) (mos) a CF QBCo S.A.S: 7.1 Verificar la información suministrada, 7.2 Suministrar nuestros datos,
información personal, comercial, empresarial, a las autoridades nacionales competentes. 7.3 Verificar las listas restrictivas o a las
que se refiere la OFAC. PROGRAMA DE ÉTICA EMPRESARIAL: Conforme a la ley 1778 de 2016 y demás decretos reglamentarios
(para sociedades vigiladas por la Superintendencia de Sociedades), se promueve la adopción de programas de Transparencia, Ética
Empresarial y Mecanismos de Prevención de Soborno Transaccional.

Firma Representante Legal Huella Dactilar

Razón Social
Nit
Nombre
Numero de Identificación
Documentos Solicitados
1.Cámara de Comercio menor a 90 días
2.RUT (Registro Único Tributario) Actualizado
3.Cedula de Representante Legal
4.Certificación Bancaria menor a 90 días
5.Fichas Técnicas.(Si aplica)
6.Acreditaciones de Calidad(Si aplica)

FLC 015 No Revisión 12