SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha de Edicion:

Codigo:
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
Version:
Descripción del trabajo (definir altura Descripción del sistema de anclaje, P
Ubicación del trabajo aproximada a la cual se va a desarrollar la Herramientas y equipos a utilizar
actividad)
ascenso y descenso

AUTORIZACIONES

Confirmo que la zona ha sido revisada y todas las medidas de seguridad tomadas y autorizo el permiso. Si durante la realizacion del trabajo se quebrantan las condiciones de seguridad, del equipo de proteccion personal,
verificacion o se cambia de actividad, el permiso carecerá de validez y el trabajador debera solicitar uno nuevo. Será responsabilidad del trabajador notificar al empleador o a su representante cualquier circunstancia que de
condiciones de seguridad. ESTE PERMISO ES PERSONAL E INTRANSFERIBLE Y SE SUSPENDE EL TRABAJO SI NO SE CUMPLE CON LA LISTA DE VERIFICACION APLICADA DIARIAMENTE PARA ESTOS TRA

No. De Identificación Cer

Nombres y Apellidos Rol Firmas
(Cédula) Niv
Coordinador
Trabajo en
Alturas
Emisor del
Permiso

Jefe Inmediato

Fecha de Emisión

Verificación documentos dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa cert
Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____
Nombres y Apellidos (Trabajador) Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____
Seguridad Social
No. De Verifique y seleccione
Identificación con una "X" Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Niv
(Cédula) ARL EPS AFP

CALIFICACIÓN: Registrar en la fecha de emisión el día, mes y año en el cual se emite el permiso. Verificar la afiliación vigente de la seguridad social del trabajador y consignar SI como respuesta afirmativa o NO como
Verificar la certificación del trabajador en alturas y consignar si el nivel es avanzado o básico, consignar la vigencia de la fecha del certificado. Registrar la hora de incio y de terminación de la actividad

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, SISTEMAS DE ACCESO Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS (seleccione con una x los necesarios para la a
Seleccione con u
verificación
 Escaleras
Andamio Multidireccional
Andamios
Multidireccionales

Trabajos en Suspensi

Pluma

Andamios Colgantes

IMPORTANTE: Aplicar siempre la lista de verificación a las condiciones de seguridad para trabajos en alturas y realizar la observación de comportamiento mínimo 2 veces durante el tiempo de autorización del permiso.

LISTA DE VERIFICACIÓN CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURAS

CALIFICACIÓN: T= Cumplimiento Total I= Insuficiente NA= No Aplica
* la lista de verificacion debe estar completamente diligenciada, sin espacios en blanco, en caso de no aplicar alguno de los item, seleccione la casilla de NO APLICA, o anule con una linea vertical.

dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURAS Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____ Hora ini:_____ OBS
Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____ Hora Fin:____
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA
Se han realizado un análisis previo de los riesgos existentes en el área y de las
condiciones de seguridad (AROS - TAR)?
Se ha verificado que no esté lloviendo y que la superficie del trabajo en altura está seca?,
si se presenta lluvia, suspender de inmediato la actividad
Se ha verificado que no haya tormenta eléctrica (rayos)?, si se presentan rayos o truenos,
suspender de inmediato la actividad.

Se verifico que los sistemas de acceso para trabajos en alturas como equipos de
protección, andamios, escaleras y que cumplan con los estándares de calidad y seguridad
industrial.

Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y
libres de desperfectos por fuego, ácidos u otro corrosivo.
Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados
y asperezas.

Los ganchos cierran y abren sin ningún problema.

Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio y diferentes
la estructura de apoyo (andamios colgantes y tubulares, fijos, plumas, escaleras, etc.)

Las líneas de vida no presenta nudo ni uniones y están protegidas

Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace uso de un portaherramientas o manila
diferente a la línea de vida.
Si están realizando trabajos en alturas con otras tareas de alto riesgo como espacios
confinados, trabajos en caliente y energias peligrosas, se cuenta con los permisos y listas
de verificación respectivas.

Se cuenta con brigada de emergencias y plan de rescate para trabajo en alturas.

El trabajador (es) utiliza el arnés y asegurado permanentemente a la línea de vida.

El trabajador (es) posee y utiliza casco de seguridad con barbuquejo para realizar la labor.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado, demarcado y
señalizado (cinta y avisos).
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
ESCALERAS OBS
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA
Los peldaños son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios y libres de grasa y están
encajados en los largueros, conservando la misma distancia entre si.
La parte superior de la escalera sobresale 1 m. por encima de la superficie de trabajo y
esta amarrado a la estructura de apoyo para evitar desplazamientos y caídas

Esta apoyada sobre terreno nivelado, resistente y cuanta con zapatillas antideslizantes
La inclinación de la escalera es un cuarto (1/4) de la longitud total con respecto a la
horizontal.
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
ANDAMIOS OB
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA
Está armado sobre terreno nivelado y superficies que garanticen capacidad portante y
evitar volcamiento.

Las plataformas se se encuentra en buen estado, libre de fisuras y estan bien asegurados
Los las plataformas están amarrados entre si y la estructura de apoyo y poseen
barandillas?
El personal asciende y desciende del andamio por la parte interior del mismo, escaleras.

El andamio esta armado con todas sus partes (cuerpo, laterales y diagonales) y esta
libres de corrosión y la soldadura en buen estado?
El andamio se encuentra fijo (arriostrado) a una superficie de apoyo cada tres cuerpos,
con manila o venteados y sus partes metálicas se encuentran alejadas de redes eléctricas.

Cuenta con una plataforma completa o mínimo 2 plataformas (60cm), asegurados entre sí
y al andamio, libre de grasas, pintura o elementos cortó punzantes como clavos y
sobresalen máximo 30 cm del apoyo del andamio

La carga o materiales de la plataforma están apoyadas en los extremos de la plataforma y

amarrados (no deberán ubicarse en el centro de la misma).

El trabajador (es) realiza su actividad apoyado sobre la plataforma y utilizada la línea de

vida o eslinga anclada a un punto diferente a la estructura del andamio.

Los trabajadores no pueden ascender por encima de los límites seguros permitidos
establecidos para cada sistema. En el caso de que el sistema cuente con plataformas, ella
debe cubrir la totalidad de la superficie de trabajo y contar con un sistema de barandas.

dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

TRABAJOS EN SUSPENSION OB
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA
Se ha identificado la probabilidad de realizar el trabajo desde el piso o desde un lugar
seguro con protecciones perimetrales con barandales?

El personal utiliza el equipo de protección para trabajos en suspensión? (línea de vida

independiente a la cuerda de suspensión de la silla, arnés cuerpo completo para trabajos
en suspensión, conectores, eslinga, casco con barbuquejo)

El punto de anclaje para la ubicación del sistema de aseguramiento es un elemento

estructural (columnas y vigas estructurales) de manera permanente?
El personal utiliza el equipo de protección personal para los riesgos propios del trabajo
(gafas de seguridad, guantes para sustancias químicas, botas de seguridad).

La silla (si se va a utilizar) se encuentra en buen estado, libre de fisuras, libre de residuos
de sustancias químicas (pintura, ácidos, etc.), buen estado de los remates de cabo.

La cuerda de suspensión (la que sostiene la silla) se encuentra en buen estado (sin nudos,
sin desgastes, con remates de cabo en buen estado, sin residuos de pintura ni de
sustancias químicas).
Se realiza una verificación periódica durante la jornada de trabajo para garantizar que el
personal cumple con las indicaciones de la presente lista de verificación?
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
ANDAMIOS COLGANTES OBS
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA
Se realizó el diseño de ingeniería y cálculo antes de la labor para garantizar un factor de
seguridad en la operación.
Se garantiza la distancia segura entre el andamio y las líneas o equipos energizados, de
acuerdo a las normas eléctricas aplicables.
El andamio cuanta con rodapié, barandas (pasamanos) de 1 m de altura quitamiedos
(costal lateral y frontal)
Para su anclaje se utilizo vigas, columnas o cualquier estructura sólida del edificio.
Los cables de acero para los anclajes tienen una resistencia superior a seis veces la carga
máxima a levantar.
Los cables, las uniones, el sistema de frenos, poleas se encuentran en buen estado
La separación entre el andamio y el edificio, no sobrepasa los 30 cm.
Las plataformas están completas y amarradas entre si.
El andamio se encuentra nivelado

dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

PLUMA OB
 PLUMA OB
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA
Esta restringido, señalizado y demarcado la circulación del personal por el área de
operación de la pluma.
El operador asegura su línea de vida a un punto diferente de la pluma y se garantiza una
resistencia reglamentaria.

Se encuentra anclada a la superficie de apoyo y es seguro

Las instalaciones eléctricas, el motor, el freno, los cables y la polea, funcionan
correctamente y cuentan con guardas de seguridad en los sistemas de transmisión

Los cables acerados (10 a 12 mm) se encuentran en perfecto estado y se utilizan para la
carga para la cual fue diseñado .

La distancia mínima entre la fachada y el gancho es de un metro.

 dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
OBSERVACIÓN DE COMPORTAMIENTO OB
PO CP % PO CP % PO CP % PO CP % PO CP % PO CP % PO CP %
La persona que realizará el trabajo se encuentra en estado de salud y condiciones físicas
aptas?
Se ha verificado que la persona que realizará el trabajo no ha ingerido licor o sustancias
sicoactivas en las últimas 24 horas?

Los trabajadores utilizan el arnés de seguridad y está asegurado permanentemente a la

línea de vida.
El personal utiliza el casco de seguridad con su barbuquejo.
los trabajadores inspeccionan las líneas de vida antes de su utilización.
Los trabajadores que utilizan las escaleras suben y bajan de frente y sujetos con las dos
manos.

Los trabajadores expuestos a riesgo de caídas libres utilizan el arnés de seguridad y su

línea de vida anclada a un punto diferente a la estructura del andamio.

Los trabajadores utilizan el arnés de seguridad y su línea de vida anclada a un punto

diferente a la estructura del andamio colgante o los cables del mismo
El operador de la pluma sube y baja la carga lentamente.
El operador de la pluma asegura su línea de vida a los ganchos de las losas.

los trabajadores que cargan o descargan el material del malacate a bordes de losa utilizan
e arnés de seguridad y línea de vida
El operador (es) utiliza el arnés asegurado permanentemente a la línea de vida. Para
desplazarse por la grúa o para su ascenso y descenso.
El operador de la torre grúa cuenta con buena visibilidad y ha establecido el código de
señales con el ayudante .
CALIFICACIÓN: PO = Personas observadas CP= Comportamientos positivos
% = Porcentaje de comportamiento seguro = Comportamientos positivos X 100
Personas observadas
IMPORTANTE: NO REALIZAR LA LABOR si no se cumple con alguno de los ítems mencionados, y comunicar al Jefe Inmediato o al Área de Seguridad y Salud en el Trabajo las inconsistencias encontra
PLAN DE ACCIÓN
ACCION PREVENTIVA O CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN FECHA DE VERIFICACIÓN OBS

CIERRE DEL PERMISO

Fecha de Cierre
No. De Identificación
Nombres y Apellidos Cargo OB
 No. De Identificación
Nombres y Apellidos Cargo dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa OB
(Cédula)
Firmas
Emisor del
Permiso
IMPORTANTE: Verificar que la actividad se haya completado, que los trabajadores se encuentren fuera del área de trabajo, que el área quede limpia y ordenada y los avisos de prevención sean retirado
 Fecha de Edicion:

Codigo:

Version:
Procedimiento
asociado

ZACIONES

alizacion del trabajo se quebrantan las condiciones de seguridad, del equipo de proteccion personal, de la lista de
ponsabilidad del trabajador notificar al empleador o a su representante cualquier circunstancia que desmejore las
NO SE CUMPLE CON LA LISTA DE VERIFICACION APLICADA DIARIAMENTE PARA ESTOS TRABAJOS.

Certificación Alturas
Nivel Vigencia

certificacion alturas

Nivel Vigencia

n vigente de la seguridad social del trabajador y consignar SI como respuesta afirmativa o NO como respuesta negativa.
gnar la vigencia de la fecha del certificado. Registrar la hora de incio y de terminación de la actividad.

CIÓN Y PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS (seleccione con una x los necesarios para la actividad)
Seleccione con una x la lista de
verificación aplicable
 Escaleras

Andamios
Multidireccionales

Trabajos en Suspensión

Pluma

Andamios Colgantes

a observación de comportamiento mínimo 2 veces durante el tiempo de autorización del permiso.

PARA TRABAJOS EN ALTURAS

otal I= Insuficiente NA= No Aplica
de no aplicar alguno de los item, seleccione la casilla de NO APLICA, o anule con una linea vertical.

OBSERVACIONES
OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
 OBSERVACIONES

as CP= Comportamientos positivos

o = Comportamientos positivos X 100

municar al Jefe Inmediato o al Área de Seguridad y Salud en el Trabajo las inconsistencias encontradas.
E ACCIÓN
OBSERVACIONES

EL PERMISO

OBSERVACIONES
 OBSERVACIONES

era del área de trabajo, que el área quede limpia y ordenada y los avisos de prevención sean retirados.