Sumário

Das Diretrizes Curriculares ao Pró-Saúde - José Roberto Ferreira........................................ 2

Family Medicine: The UK Experience – Salman Rawaf............................................................. 9

Práticas clínicas ressignificadas na atenção básica - Airton Tetelbom Stein................................. 28

O “outro” como usuário da Atenção Básica: algumas reflexões sobre antropologia, serviços
de saúde e formação profissional - Francisco Arsego de Oliveira......................................... 32

Atenção Básica à Saúde: uma proposta que ficou a meio caminho - Kurt Kloetzel..................... 38

O papel dos mecanismos de indução para a transformação da formação médica

Laura Camargo Macruz Feuerwerker & Luciana Alves Pereira............................................ 47

Formação em Atenção Básica e Medicina de Família e Comunidade - Marcelo Marcos Piva

Demarzo, Maria Inez Padula Anderson , Ricardo Donato Rodrigues................................... 54

Primary care research and the training of family medicine teachers. The role of EURACT
Janko Kersnik, PhD, MSc, MD.............................................................................................. 62

Primary care research and the training of family medicine teachers - Richard Hays......................... 70

The Role of Medical Schools in Training Family Physicians - Stephen J. Spann, M.D., M.B.A......... 77

Teaching and Learning Primary Health Care in Brazilian Medical Schools – Toralf Hasvold............ 86

Primary Health Care and the Role of the University - Yves Talbot................................................... 95

Health Workforce Development on the Primary Health Care in Rural China – Zhang Junhua
& Zhang Hong................................................................................................................... 98

Challenges in the formation of primary care doctors in Brazil.................................................. 105


DAS DIRETRIZES CURRICULARES AO PRÓ-SAÚDE1

José Roberto Ferreira2

Introdução

A última década do século passado foi especialmente pródiga nas propostas de transformação
da atenção à saúde no Brasil, partindo do preceito constitucional que situou a “saúde como direito de
todos e dever do Estado” e estabeleceu que “as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único”(SUS), que logo foi formalizado pela lei
8.080 de 1990.

Ressalta nessas iniciativas a introdução de importantes diretrizes como a descentralização, a

participação da comunidade, o destaque dos determinantes da saúde, a ênfase nas ações de promoção,
a universalidade do acesso, a integralidade da atenção, priorizando a prevenção baseada em enfoque
epidemiológico.

Ainda se registram críticas a este sistema – lastimando sua ineficiência e qualidade discutível
– que partem de grupos que não querem reconhecer as vantagens do plano e o inevitável requisito de
maturação do mesmo, o qual, em sua aplicação necessita romper com tradições milenares e contar com
aportes intersetoriais, não só para gerar recursos mas sobretudo para ajusta-los a novas estratégias e a
um âmbito muito mais amplo de ação. As iniciativas nesse sentido não deixaram de ser introduzidas e
entre elas se destacam a utilização dos agentes de saúde, a implantação do Programa de Saúde da Familia
(PSF) e o PROFAE, para referir, especialmente, as relativas ao componente mais essencial do sistema,
representado pelo desenvolvimento dos recursos humanos.

Entretanto, o que poderia parecer uma demanda essencialmente quantitativa, resultou tremen-
damente mais complexo ao exigir reorientações qualitativas de grande magnitude. Este foi um esforço
intersetorial por excelência, envolvendo os Ministérios da Educação (MEC) e da Saúde (MS), numa
orientação que creio não havia se registrado anteriormente. O Setor Educação se lançou na formulação
da nova Lei de Diretrizes e Bases da Educação (1996) e depois na definição de Diretrizes Curriculares
(2001), enquanto o Setor Saúde, com base na mesma Constituição (art. 200) que lhe delegava, por pri-
meira vez, “ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde”, passou a assumir parte ativa
na orientação desses recursos, chegando a poder coordenar com o MEC as prioridades relativas às resi-
dências médicas e a propor e iniciar a implementação de reformas educativas na área médica através do
PROMED (2001) e em âmbito multiprofissional – medicina, enfermagem e odontologia – com o “Pro-
grama Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRO-SAÚDE, 2005), em ambos
os casos com a proposta de orientar a formação desses profissionais para a atenção básica de saúde.

Diretrizes educacionais para medicina

No caso específico da medicina, a sua liderança no setor e alta complexidade, com uma acu-
mulação de séculos de conhecimentos e habilidades, acrescida de uma grande tradição e forte cor-
porativismo, implica em que a possibilidade de ajuste a uma nova orientação formativa e assistencial
resulte na necessidade de transformações de proporções incomensuráveis. Porém, mesmo frente a esta
dificuldade, o MEC não desanimou e, alicerçou a formulação das novas diretrizes na Lei Orgânica do
SUS (Sistema Único de Saúde); no Plano Nacional de Educação; em pareceres do Conselho de Educação
Superior (CNE); na Declaração Mundial sobre Educação Superior no Século XXI, da UNESCO; em
documentos especializados da OPAS e OMS; e nos instrumentos legais que regulamentam o exercício
das profissões de saúde. Cercou-se, ainda, do respaldo abalizado do Forum de Reitores; dos Conselhos
Profissionais, Associações de Ensino e Comissões de Especialistas do MEC, para estimular o abandono
de concepções antigas e herméticas das grades curriculares e propor uma sólida formação básica, asse-
gurando flexibilidade, diversidade e qualidade para enfrentar os desafios das rápidas transformações da
sociedade, do mercado de trabalho e das condições de exercício profissional.

1 Documento preparatório para o Seminário Internacional sobre “Os Desafios do Ensino da Atenção Básica – Graduação em Medicina – Brasilia, Julho de 2007.
2Consultor senior do Pró-Saúde – DEGES/SGETS/M.S.; Coordenador de Relações Internacionais da Fundacão Oswaldo Cruz; ex-Diretor Recursos Humanos da Organização
Panamericana da Saúde, Washington DC, USA.


 Durante toda a segunda metada do século que passou, desenvolveu-se, em várias partes do
mundo (Colorado Springs, 1952) e especialmente na América Latina, a proposta de que a educação
médica de graduação deveria orientar-se a oferecer uma formação generalista (Viña del Mar, Chile,
1960). A disseminação dessa ideia seguiu os mais diversos cursos a níveis nacionais e internacionais,
tornando-se uma posição estigmatizada, incorporando-se até mesmo na Declaração de Alma-Ata (OMS/
UNICEF,1978), como forma de poder assegurar uma maior dedicação dos médicos à atenção primária
de saúde, estratégia adotada para proporcionar Saúde Para Todos Até o Ano 2000.

Cinquenta anos foram consumidos numa retórica pouco eficaz, período durante o qual se
multiplicaram as Escolas Médicas e as especialidades médicas, limitando-se uma possível abordagem
mais integral à prática de pequenos grupos que, em cada Escola, se dedicavam à medicina preventiva e
social. De certa forma, a existência desses preventivistas tranquilizava as Escolas, enquanto ao aparente
atendimento à proposta enunciada no parágrafo anterior, e dava liberdade aos demais docentes para
o desenvolvimento das especialidades – também importantes em sua devida proporção, porém, nunca
devendo representar a orientação hegemônica na formação dos profissionais.

Enquanto isto, as mais variadas declarações oficiais, de uma infinidade de congressos, reuniões,
seminários e cursos, propugnando pela formação médica geral, era acatada pelas autoridades acadêmi-
cas e até incorporadas no discurso de muitas delas, porém, pouco ou nada chegava a ser levado à prática
na reorientação dos curriculos.

No Brasil, o documento das diretrizes curriculares, aprovadas em 2001, foi o instrumento de

maior peso para a reorientação do perfil do médico advogando uma formação generalista, humanista,
crítica e reflexiva, para um médico capaz de atuar na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação
da saúde, na perspectiva da integralidade da assistência. Para isto, estas diretrizes abandonaram a prá-
tica anterior de determinar as disciplinas que deviram integrar o currículo minimo para a formação do
médico e definiram uma série de competências, habilidades e conteúdos curriculares para promover a
atenção integral num sistema regionalizado e hierarquizado de referência e contra-referência, que in-
cluia, inclusive a possibilidade do 1trabalho em equipe.

A decisão política incorporou nessa iniciativa a posição de vanguarda dos grupos mais progre-
sistas. Na realidade, uma leitura cuidadosa dessas diretrizes poderia ser suficiente para induzir a trans-
formação que se estava buscando, não fosse, de um lado a forte tradição referida anteriormente, vincu-
lada ademais à perspectivas de prestigio profissional e vantagens financeiras relacionadas com o padrão
de prática especializada e, de outro, a falta de modelos aplicativos de uma nova orientação formativa.
Não é raro, no contexto acadêmico, frente a uma proposta inovadora, apresentar-se o questionamento
de “onde e como isto há sido realizado antes”.

Da decisão política à implementação prática

Uma política consistente, se desenvolve a partir da elaboração de um discurso que anuncia uma
intenção – porém para ser levada à prática depende da realização de um conjunto de ações – que, em
último análise, darão substância ao discurso. Discurso e ação são partes de uma mesma vocação polí-
tica e não devem estar dissociados. É essencial, portanto, que o discurso traga em si mesmo a vontade
de compromissos realizáveis pelas ações que o acompanharão. Discurso não acompanhado de ação é
vazio; ação não anunciada por um discurso é cega. Esta articulação entre discurso e ação, constituí no
caso em tela, a intercomplementaridade entre as diretrizes currículares e as promoções que se seguiram,
inicialmente com o PROMED e logo ampliada com o PRÓ-SAÚDE.

No caso em tela, discurso e ação praticamente se superpõem com base na estrutura proposta nas Diretri-
zes Curriculares que fundamentalmente derão origem às propostas desses dois programas. Tal estrutura incluía:

1. Ter como eixo do desenvolvimento curricular as necessidades de saúde dos indivíduos e das
populações referidas pelo usuário e identificadas pelo setor saúde;
2. Utilizar metodologias que privilegiem a participação ativa do aluno na construção do conhe-
cimento e a integração entre os conteúdos, além de estimular a interação entre o ensino, a
pesquisa e a extensão/assistência;
3. Incluir dimensões éticas e humanísticas, desenvolvendo no aluno atitudes e valores orienta-
dos para a cidadania;
4. Promover a integração e a interdisciplinaridade em coerência com o eixo de desenvolvimen-
to curricular, buscando integrar as dimensòes biológicas, psicológicas, sociais e ambientais;


 5. I nserir o aluno precocemente em atividades práticas relevantes para a sua futura vida profis-
sional;
6. Utilizar diferentes cenários de ensino-aprendizagem permitindo ao aluno conhecer e viven-
ciar situações variadas de vida, da organização da prática e do trabalho em equipe multipro-
fissional;
7. Propiciar a interação ativa do aluno com usuários e profisssionais de saúde desde o início de
sua formação, proporcionando ao aluno lidar com problemas reais, assumindo responsabi-
lidades crescentes como agente prestador de cuidados e atenção, compatíveis com seu grau
de autonomia, que se consolida na graduação com o internato;
8. Vincular, através da integração ensino-serviço, a formação médico-acadêmica as necessida-
des sociais da saúde, com ênfase no SUS.

Ressalta ainda, na interrelação entre estas duas iniciativas – do discurso e da açào – a presteza
com que setores institucionais distintos – educação e saúde – puderam atuar coordenadamente em tão
curto espaço de tempo, assegurando, primeiro, no mesmo ano de aprovação das diretrizes o inicio da
experiência com as Escolas Médicas (2001) e pouco depois, frente a boa aceitação do programa e a
identidade relativa entre as diretrizes estabelecidas para as outras duas profissões – enfermagem e odon-
tologia – a sua ampliaçào para o PRÓ-SAÚDE.

Surpreende, nesta última iniciativa, o fato de que tenha sido possível formular o programa,
divulgá-lo amplamente, contar com a rápida preparação de projetos pela Faculdades interessadas, e re-
alizar a seleção dos melhores, tudo isto, no curto espaço de 100 dias, o que, na realidade só foi possível
pela acumulação referida anteriormente, tanto a nível das Escolas como dos orgãos governamentais, que
ao longo dos anos vinham buscando inovar para melhor atender as necessidades da sociedade.

O PRÓ-SAÚDE reproduz em sua formulação estratégica os três componentes básicos das dire-
trizes curriculares, ampliando a análise de como levá-los à prática:

• Os conteúdos currículares se incorporam em sua integralidade no Eixo de

Orientação teórica e se expandem não só priorizando áreas de conhecimento e aspectos relativos à de-
terminação da saúde, como estimulando a incorporação no processo da pesquisa orientada à realidade
local e a condução da educação permanente, concedendo ênfase especial à promoção da saúde em todas
as fases do ciclo biológico.

Os três vetores correspondentes à Orientação Teórica são:

 Articulação biológico-social abordando determinantes de saúde e doença

 Pesquisa básica e clínica orientada à atenção primária e gestão de serviços

 Pós graduação ajustada às necessidades do SUS e do PSF

• O capítulo de estágios e atividades complementares se reproduz no Eixo

de Cenários de prática, promovendo uma maior diversificação dos âmbitos em que se realiza a atenção,
ampliando dessa forma a abordagem anterior centrada no Hospital docente, usualmente, de caráter
predominantemente especializado, o qual, na nova proposta deverá integrar-se ao SUS. Nesta área, o
PRÓ-SAÚDE, trata de avançar mais além das recomendações das Diretrizes curriculares, tratando de
enfatizar a importância de estabelecer-se uma verdadeira integração docente-assistencial, com especial
consideração à prática da referência e contra-referência.

Os vetores correspondentes aos Cenários de Prática são:

 Integração teórico-prática em nível individual e coletivo

 Assistencia no SUS com ênfase no ambulatório e sistema de referência

 Serviços assistenciais das IES c/ marcação de consulta integrada ao SUS

• A organização do curso se baseia num projeto pedagógico centrado no

aluno como sujeito da aprendizagem e apoiado no professor como facilitador e mediador do processo
ensino-aprendizagem, reproduzindo no Eixo de Orientação pedagógica o padrão usual da educação


de adultos. Busca-se ai o desenvolvimento da capacidade de aprender, tendo como eixo integrador a
pesquisa e a extensão/assistência, com a observação crítica do próprio estudante orientando o continuo
aperfeiçoamento da prática em que esteja atuando. O currículo deve contribuir para a compreensão,
preservação, reforço, fomento e difusão cultural, num contexto de pluralismo e diversidade.

Os vetores correspondentes à Orientação pedagógica são:

 Análise da atividade assistencial baseada em evidencias

 Integração básico-clínica ao longo de todo o curso

 Aprendizado reflexivo e crítico visando transformações da prática

A implementação das mudanças

Apesar de todas as considerações anteriores, a verdade é que pouco avanço pôde ser observado
à nível das Escolas, somente em consequência das Diretrizes Curriculares aprovadas. A reorientação
pretendida, ainda que aceita em tese por uma boa parte das autoridades acadêmicas não era, em abso-
luto, algo simples que pudesse ser implantado de um momento a outro, sem afetar toda uma tradição
baseada na forma de geração do conhecimento, na sua disseminação e processos de transferência e, na
própria prática profissional, predominantemente especializada.

Entre as dificuldades mais marcantes está o possível rompimento das grades curriculares, que
perpetuavam a estrutura disciplinar fragmentada, dificultando de um lado a visão de conjunto dos
processos que ocorrem no organismo e por outro lado, justificando a tendência à especialização. Des-
montar as “grades” existentes para poder conformar a nova estrutura era ao mesmo tempo essencial e
extremamente complexo, porém, com elas tornava-se dificil a articulação interdisciplinar.

Outro obstáculo quase inexpugnável consiste em trocar a vivência clínica exclusiva do Hospital
de Ensino por atividade assistencial ao nível do Sistema Único de Saúde e, nesse âmbito priorizar a aten-
ção primária e secundária e utilizar amplamente a atenção ambulatorial. Não se pretenderia com isto
anular a atenção especializada que se desenvolve em serviços terciários, que são igualmente prioritários,
entretanto, o novo esquema pretendia deslocar esta fase, na medida do possível, para a etapa de pós-gra-
duação, embora, a atenção especializada sempre poderia ser acessada através do sistema de referência e
contra-referência.

Essa diversificação de cenários de prática traz consigo outro aspecto delicado que consiste na
necessidade de articulação entre a academia e o serviço de saúde, estratégia tão importante quanto difi-
cil de ser implantada, na medida em que os profissionais de cada uma dessas áreas, obedecem a direções
distintas, cumprem funções diferentes, são remunerados para ações específicas, as quais precisariam
reajustar-se para participar da orientação de alunos em treinamento. Soma-se a isto o fato de que dife-
rentes unidades do Serviço, como os Centros de Saúde e as Unidades de Saúde da Família obedecem a
distintas orientações gerenciais e nem sempre contam com adequado acesso ao sistema de referência.

Uma quarta limitação era dada pelos próprios materiais didáticos, especialmente as fontes bi-
bliográficas, em sua grande maioria, orientadas ao padrão tradicional dos cursos anteriores, integrados
em função das diversas disciplinas e no mais das vezes, por temas relacionados à doenças específicas.
São os capítulos de Tratados de Clínica Médica, Cirúrgica ou Especialidades agrupados por determinada
enfermidade, que corresponderiam a abordagem de pacientes com sua patologia previamente rotulada,
a diferença de outras situações em que o material, ao ser tratado por síndromes, deixa que o raciocinio
diagnóstico se desenvolva com o processo do atendimento. Hoje, o livro “MEDICINA AMBULA-
TORIAL – Condutas de atenção primária baseadas em evidências”, distribuido inclusive pelo próprio
Ministéria da Saúde, pode superar esta limitação.

A tudo isto, se agrega a necessidade de que as mudanças propostas possam se valer da intro-
dução de novos conteúdos teóricos estreitamente correlacionados com a realidade das comunidades
atendidas e novos métodos de aperfeiçoamento do processo de atenção médica, como o diagnóstico
clínico baseado em evidências, a possibilidade de realização de projetos de pesquisa em torno de pro-
blemas de atenção básica e a necessidade de que o aluno seja exposto às questões gerenciais que se
enfrentam a este nível.


 Esta sequência de dificuldades, embora implícitas já no conteúdo das Diretrizes Curriculares,
determinaram a razão de ser do programa complementar, representado pelo PRÓ-SAÚDE, o qual, na
realidade, se constitui no mecanismo facilitador para a real incorporação das diretrizes.

A simples convocatoria, motivando as Escolas a prepararem seus projetos para concorrer à par-
ticipação no programa, já era um sinal de alerta para o fato de que novas diretrizes curriculares haviam
sido aprovadas e deveriam ser adotadas pelas Escolas, tão pronto quanto possível. Ainda assim, pode-se
considerar como relativamente limitada a resposta das Instituições de ensino superior, que na área médica
correspondeu a 40% das Escolas, sendo que entre as aprovadas, contou-se com apenas ¼ das Instituições
em funcionamento no país. O importante, porém, era poder facilitar a implantação de um grupo inicial de
Escolas, para as quais, o recurso disponível era suficiente e permitia, testar a viabilidade da transformação
pretendida e ajustar detalhes relativos à cada um dos eixos propostos. Certamente, estas já servirão de mo-
delo e estímulo para que outras instituições sigam na mesma linha, além do fato que o próprio Ministério
se propõe a anualmente, ampliar o número de Escolas incorporadas nesse processo.

Na distribuição dos recursos, a evolução do PROMED para o PRÓ-SAÚDE já trouxe, em si

mesmo, uma importante inovação. Entre as dificuldades enfrentadas na articulação entre a academia
e o serviço, observou-se o fato de que, igual que no desenvolvimento histórico da chamada integração
docente-assistencial, a iniciativa e os recursos eram da Escola – a principal interessada no processo – não
sendo tomado em conta o fato de que, a parte das mudanças a serem adotadas pelos professores, outra
boa parte das ações afetava a rotina dos serviços, podendo inclusive demandar a participação de profis-
sionais do SUS na orientação e/ou supervisão dos alunos. Em muitos casos, o problema era ainda maior,
na dependência da precariedade das instalações disponíveis a este nível.

Dessa observação, e mais ainda, pelo fato de que com recursos financeiros provenientes do Mi-
nistério da Saúde era lógico que fosse assumida a responsabilidade de melhoramento das instalações assis-
tenciais, resultou a decisão de que parte dos recursos autorizados para cada projeto, também, poderiam
ser utilizados nas Unidades assistenciais, chegando inclusive a concentrar a adquisição de material per-
manente exclusivamente para serviços incorporados ao SUS. Além disso, passou-se a contar, igualmente
para este fim, com recursos adicionais da Secretaria deAtenção à Saúde do M.S. Por último, e já com base
em decisão mais recente, foi estabelecido, em iniciativa conjunta com o MEC, o programa PETSAÚDE,
para permitir que profissionais que atuam na rede de serviços assistenciais possam receber uma bolsa para
assumirem, com apoio da academia, a orientação dos estudantes de medicina, acrescentando,ainda mais,
incentivos aos próprios alunos que participam das Unidades de Saúde da Família.

Agora, o desenvolvimento de todo este Programa esta sendo seguido de perto pelo Ministério,
que para isto conta com um grupo assessor que seguira visitando as Escolas periodicamente, além de
promover reuniões conjuntas, intervisita de profissionais de um projeto a outros que estejam melhor
orientados e até a realização de estudos especiais em que possam incorporar-se várias das instituições
participantes. Tanto para as Escolas como para o Ministério este é um processo em que todos estão
aprendendo, através da adoção de práticas inovativas e sempre com a meta de poder colaborar para uma
melhor formação, que possa, ao mesmo tempo, assegurar uma melhor atenção de toda a população.

Obstáculos a serem vencidos

Passados cinco anos entre a aprovação das diretrizes currículares e introdução do PRÓ-SAÚ-
DE, contando, inclusive, a existência intermediária do PROMED, e agora já com quase dois anos de
funcionamento daquele programa, ainda, é possível observar o grau de dificuldade que representa o
rompimento com tradições que vem sobrevivendo por várias gerações de profissionais da área da saúde.
Consideração que assume maior importância quando nos damos conta de que a motivação para estas
mudanças não esteve limitada a esses cinco anos e sim, como indicamos anteriormente data de pelo
menos meio século, havendo estado presente num ãmbito praticamente mundial.

Os Departamentos de Medicina Preventiva, que se criaram, em praticamente todas as Escolas,

tiveram o mérito de reorientar a pesquisa na área de saúde pública, com ênfase em epidemiologia, ad-
ministração de serviços de saúde e desenvolvimento de recursos humanos. Esta estratégia não logrou
alcançar seu desiderato inicial de poder reorientar a formação do médico, porém, ao induzir a formação
de um grupo significativo de profissionais com orientação preventivista, condicionou a que novas ini-
ciativas, como a do PRÓ-SAÚDE sejam assumidas prioritariamente por esses grupos. Embora, esta área


possa ser a de maior identidade com os objetivos que agora estão sendo perseguidos, a tendência de que
polarizem a incorporação da mudança, em geral, deixa de envolver a Escola como um todo e representa
um obstáculo para que a nível de pré-graduação se alcance a formação para a atenção primária.

Nesse contexto, os demais professores não chegam a preocupar-se com a promoção de uma real
articulação biológico-social e têm dificuldade em reorientar o conteúdo teórico de forma a incorporar
a determinação social do binômio saúde-doença e enfatizar a promoção da saúde e os estilos de vida
saudáveis, junto com a prevenção de enfermidades e reabilitação da saúde, tanto a nível individual como
coletivo.

Outro obstáculo que vem limitando a eficiência do PRÓ-SAÚDE na implantação das diretrizes
curriculares é a dificuldade em estabelecer uma real articulação interdisciplinar que permita o desen-
volvimento conjunto de elementos das ciências básicas no contexto da clínica, importante elemento de
aprendizado da fisiopatologia como base do diagnóstico no ambiente ambulatorial. Em alguns casos,
essa dificuldade se relaciona com a existência dos Institutos Básicos que condicionaram uma separação
mais marcada entre os ciclos básicos e clinicos, entretanto, mesmo assim, em algumas instituições, além
desses institutos, permanece uma etapa pré-clinica, na qual ainda é possivel propor certo grau de articu-
lação entre o conhecimento científico e a aplicação na prática assistencial.

Hoje, se pode observar nas Escolas do PRÓ-SAÚDE uma maior preocupação com a incorpo-
ração precoce do aluno nos centros assistenciais, entretanto, na maioria dos casos o que se vê é, numa
primeira etapa, apenas estágios curtos de observação, com pouca ou nenhuma real participação do
estudante, evoluindo esta incorporação para um nível de alguma atuação já em fases mais avançadas
do curso, com frequência durante a quarta serie. Em princípio, esta orientação parece ainda tímida
e certamente insuficiente para os logros que se pretende alcançar, sobretudo, com a ideia de que esta
experiência assistencial possa substituir a prática docente que antes ocorria nos Hospitais Universitá-
rios, em geral com certa concentração de patologia mais complexa e nem sempre prevalente na área
de influência. As diretrizes, neste caso, advogam uma orientação destinada a diagnosticar e tratar as
principais doenças, tendo como critérios a prevalência e o potencial mórbido, bem como a eficácia da
ação médica.

Ainda nessa área, se destaca outro importante postulado das diretrizes curriculares, que tem
se mostrado de dificil utilização no contexto do PRÓ-SAÚDE, que se refere a poder atuar no sistema
hierarquizado de saúde, obedecendo aos princípios técnicos e éticos de referência e contra-referência.
Obviamente, esta condição esta sujeita ao grau de articulação que seja alcançado entre a academia e o
serviço, porém, o que se observa na prática é que mesmo no âmbito dos serviços públicos, o sistema de
referência e a central de marcação de consultas e internações, nem sempre funciona a contento, dando
cobertura aos distintos tipos de unidades assistenciais, como sejam os Centros de Saúde e as Unidades
do PSF.

A boa articulação com os gestores do Sistema de Saúde, cumpre importante função no contexto
do Pró-Saúde, podendo facilitar o alcance de outras competências e habilidades propostas pelas diretri-
zes curriculares, que incluem a possibilidade do aluno tomar contacto com aspéctos gerenciais, conhecer
detalhes da legislação de saúde, considerar a relação custo-benefício nas decisões médicas, levando em
conta as reais necessidades da populaçao e, em último análise alcançar uma visão do papel social do
médico e disposição para atuar em atividades de política e de planejamento em saúde. Estas são áreas, as
vezes menos priorizadas na formação tradicional, que, aqui, diretamente no âmbito dos serviços podem
ser melhor observadas.

Por último, a título de conclusão, queremos destacar o fato de que as diretrizes curriculares e o PRÓ-
SAÚDE, que trata de promover a real implantação das diretrizes, ao diferenciar-se significativamente
dos padrões tradicionais da orientação flexneriana, rechaçam a utopia de uma medicina onipotente,
que possa ao mesmo tempo alcançar uma qualidade ilimitada, com total eficiência e completa equidade.
Sempre um dos três alcances poderá estar prejudicado para permitir que os outros dois sejam possíveis,
o qual implica na necessidade de um reajuste do conjunto de valores em que repousa todo o sistema
(Callaham,D. 1990).

Daí a ênfase, que voltamos a destacar, na humanização do processo assistencial, a importância

dos determinantes da saúde e a necessidade de valorizar a promoção e prevenção, tanto quanto a usual
preocupação com a cura.


 Na prática torna-se fundamental entender que se pretendemos alcançar eficiência e equidade,
como proclamava a declaração de Alma-Ata, terenos que repensar alguns dos valores mais enraigados
em nossa sociedade, como seja a possibilidade da escolha individual de necessidades individuais. So-
mente uma visão da coletividade poderá permitir assegurar a todos o direito à saúde, como indica nossa
Constituição e que, aqui queremos promover através da incorporação das novas Diretrizes Curriculares,
com a ajuda do PRÓ-SAÚDE.

Bibliografia:

BRASIL: Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil, Brasília – Senado Fede-
ral,1988

_______: Ministério da Educação – Conselho Nacional de Educação: Diretrizes Curriculares dos Cursos
de Graduação em Enfermagem, Medicina e Nutrição – Parecer no. CNE/CES 1.133/2001.

_______:Ministério da Saúde. Pró-Saúde: Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional

em Saúde / Ministério da Saúde, Ministério da Educação. 1ª. edição, Brasília, 2005

_______.Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria Interministrerial no. 2.118, de 3 de no-

vembro de 2005. Instituí parceria entre o Ministério da Educação e o Ministério da Saúde para coope-
ração técnica na formação e desenvolvimento de recursos humanos na área da saúde. Brasília, 2005.

Callaham, D.: What a kind of life. Touchstone, N.York, N.Y.; 1990

Campos, F.E.; Ferreira,JR,; Feuerwerker, L.; Sena, RR.; Campos, JB.; Cordeiro, H. e Cordoni Jr.,L.:
“Caminhos para aproximar a formação de profissionais das necessidades de Atenção básica” Ver. Bras.
Edu.Medica, Rio de Janeiro, 2001:25(2) 53 – 59.

Ferreira, JR.: “PROMED – Da Utopia à Realidade” Boletim ABEM, Rio de Janeiro, 2002: 30(6) 6 – 8.


 Wandsworth WHO Collaborating Centre

Family Medicine: The UK Experience

Solid undergraduate learning
Strong postgraduate training
Equitable community-based infrastructures

Salman Rawaf MD PhD FRCP FFPHM

Wandsworth Public Health, Director and Professor
Wandsworth WHO Collaborating Centre, Director
London, United Kingdom

salman.rawaf@wpct.nhs.uk
01 July 2007
Document: 2007/18/commissioned
Limited circulation

10
Contents

Executive Summary
1. Introduction
o Primary Care
o Family Medicine/ General Practice
2. The value of Family Medicine
3. Health Systems and Family Medicine
3.1 Financing Health Systems
3.2 Health Systems
4. Developing Family Medicine / Primary Care service
4.1 Undergraduate education
4.2 Postgraduate training
4.3 Building the infrastructure
4.4 Research and development
5. Challenges to Universities and Health Systems
6. From theory to practice
7. Conclusion
References
Appendices
Appendix 1: Undergraduate curriculum – 5 years
Appendix 2: Postgraduate curriculum

11
1. Introduction

Primary care (family medicine, general practice) is the backbone of any effective health system. Aimed
at improving the health of the whole population, in developed countries primary health services are
defined as:

1. a single portal entry to the health care process;

2. available 24 hours a day;
3. the first and vital contact of care involving assessment, diagnosis, triage and management or
resolution of defined problems;
4. a gatekeeping function into secondary care through selective referrals;
5. long term and the continuity of personal and family care;
6. clinical morbidity, as well as social problems and local needs, occurring in small population;
and
7. stakeholder to local public health issues (the family physician has the opportunity to become
the leader, provider and initiator of good health in the local community).1

Furthermore, as I will illustrate, primary health care services are particularly responsive to local health
care demand and remain highly cost effective.

Firstly, let us define the discipline:

• Primary Care

The WHO states Primary care as “essential health care based on practical, scientifically sound and so-
cially acceptable methods and technology, made universally available to individuals and families in the
community through their full participation and at a cost that the community and the country can afford
to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination”.2

Starfield (1994) simply defined the discipline as “first contact, continuous and co-ordinated care provi-
ded to population undifferentiated by gender, disease or organ system”.3

Others include “a span or an assembly of first-contact health care services directly accessible to the
public”
(http://www.euro.who.int/InformationSources/MtgSums/2002/20030506_1)

• Family Medicine (General Practice)

Refers to a discipline which is the point of first medical contact with health care, providing and integra-
ting longitudinal continuity of care, managing both acute and chronic health problems as determined
by the needs of the patient.4

2. The Value of Family Medicine

Data from the British National Health Service (NHS) shows clearly the substantial benefits of providing
a comprehensive primary care based on general practice (family medicine) to the whole population.
Over 95% of the patient contacts with the NHS take place in primary care. And family physicians (ge-
neral practitioners) only refers patients to secondary care in about 4-5% of consultations.5,6

Analysis of NHS daily activities clearly indicates the value and effectiveness of primary care services.
With 82% of problems sorted at this level, patient satisfaction is high and at a decidedly low cost to the
health system (Table 1)..

12
What the British NHS does: contacts per day (thousands)? 7
Type of Contact Contacts per Day (thousands)

Primary Care 1350 (82%)

Consult GP or Practice Nurse 836 (51%)
Community Contacts 389 (24%)
NHS Dental Treatments 73 (4%)
Sight Tests 28 (2%)
NHS Direct Calls 18 (1%)
Walk-in Centres 6 (0%)

Secondary Care 303 (18%)

Outpatient Attendances 124 (7%)
In Bed as Emergency Admission 94 (6%)
A&E Attendances 49 (3%)
In Bed as Elective Admission 36 (2%)

Source: RCGP, UK 2006.

Accumulative evidence indicates a direct association between population health (morbidity / mortality)
with the level of primary care / family medicine provision. In England, for example, the standardized
mortality ratio (SMR) of 15 to 64 year olds was found to be lower (better) in areas with a greater su-
pply of GPs/Family Physicians, with each additional GP per 10,000 population (a 15 to 20% increase)
associated with a 6% decrease in mortality.8 Nation-wide in the UK, a 15 to 20% increase in GP supply
per 10,000 was found to be significantly associated with a decrease in hospital admission rates of appro-
ximately 14% for acute illnesses and 11 per 100,000 for chronic diseases.8

3. Health Systems and Family Medicine

Each health system is the by-product of a country’s culture and the way people are prepared (or accept)
to fund it. There is no ideal health system. Each system has it strengths and weaknesses. However,
the best systems are those able to secure the health of the whole population.9 However, securing the
health of the whole population can not be achieved without comprehensive coverage through effective
primary care. This includes use of registration and gate-keeping functions through family medicine (ge-
neral practice). In my model of burden of disease, I highlight the fact that in any given population, the
burden of acute conditions and disability is approximately 20% of the population (10%, 10% respecti-
vely). Compare this with the remaining 80% which are either healthy or living with one or more risks
to health (e.g. hypertension, smoking, obesity, dyslipidaemia, glucose intolerance etc) (Figure 1).10

Yet despite this fact, most health systems’ expenditures remain focused on hospital (secondary) care and
costly specialist services. This is due, largely, to ways health professionals are trained in hospital medici-
ne, where there is limited or no exposure to family medicine (community-based) and public health.11

Figure 1: Rawaf’s Model for Burden of Disease

13
3.1 Financing Methods
How a health system is financed is an important factor in determining the design of primary care and
how people access services. Generally there are four methods of financing health systems, although in
practice it is often the combination of two or more methods to variable degrees. These include:

1. General Taxation (e.g. Sweden, UK, Canada, Australia)

2. Social Insurance (e.g. France, Germany)
3. Private Insurance (e.g. USA)
4. Out-of-pocket

3.2 Health Systems

Based on financing methods, there are three types of health systems world-wide, although the vast ma-
jority of these systems are the mixture of the three:

• National Health,
• Social Insurance
• Free Market
• Mixture of the above three

Most of health planners agree that to maximize health outcomes of any system, primary health care
services should be fully accessible to the entire population and free of charge at the time of delivery.
Data analyses of current health systems around the world indicate that those systems financed through
taxation tend to be stronger in primary care delivery (Tables 2 and 3).

Table 3: Source of selected health system finance 2005/6

Table 4: The status of primary health care (PHC) and health system finance

14
Indeed, access to primary care (or first point of contact with the health system) tends to be stronger in
countries with systems funded through taxation compared to those based on a free market, out-of-po-
cket payments or high percentage of co-payments (See Table 5). For example, the United States health
market compared to that of the UK. Both countries, well developed with a free market economy, yet
in the UK the health care system is funded mainly through taxation (including national contributions)
with expenditure hovering around 9.0% of GDP. This funding arrangement guarantees comprehensive
and equitable services to all citizens free at the time of delivery. Primary care-led, the system maintains
a very strong gate keeping function where more that 85% of all health problems are addressed at pri-
mary care level and linked with strong public health delivery. Access to the health system is 100%. By
contrast, the US system, based on free market ideology albeit with some governmental protection for
the elderly (Medicare) and the poor (Medicaid) and high expenditure per capita (13%), identify one in
six of the population to have no health insurance and with limited access to equitable health care.

Table 5: Health system finance and access to health care (UK and USA).

4. Developing Primary Care / Family Medicine Services

Fundamental to the development of primary health care services in any health system should be based
on three distinct, but interrelated, approaches:

1. S olid undergraduate education.

E
 quip medical students with the functions of the generalist. They should be able to acquire
knowledge of how to deal with people rather than just disease; include learning opportunities
within biomedical, psychological and social contexts and firmly based on epidemiology.

2. Strong postgraduate training.

Align medical graduates to a structured training programme designed to produce specialist doc-
tors as medical generalists (family physicians, general practitioners). Without structured training
programme for family physicians in line with hospital specialists training programmes, we have
no credible primary care. Doctors with only MBChB (MBBS) without structured training are not
in any position to heal or deal with patients without supervision (see section 4.2 below).

3. Equitable, community-based infrastructures.

A
 community-based infrastructure is needed as a means of delivering undergraduate teaching,
postgraduate training and most importantly (the main aim) to provide effective services for
the population where more than 85% of health and disease issues could be dealt with to the
satisfaction of the public and patients.

15
 4. Research and development
M
 ost of the evidence on service provision is hospital based and strengthening primary care
research and development. Involving primary care practitioners and patients is essential to
obtain the evidence needed. The involvement of primary care staff in research is likely to
increase the quality of clinical care in any health system.

4.1 Undergraduate Medical Education

In its 1993 document ’Tomorrow’s Doctors’, the UK General Medical Council emphasized an impor-
tant educational paradigm shift asking medical schools to ensure students acquire knowledge and solid
understanding of:

1) health and its promotion

2) of disease and its prevention
3) management, in the context of the whole individual and his or her place in the family and
society.11

It underpins the need to learn in biomedical, psychological and social contexts, based on firm epidemio-
logical foundations in all medical schools.

Today, key questions remain. How many hours of family medicine (general practice) should be included
in the curriculum? And in what content? Who will be responsible for the teaching? And finally, what are
the settings for delivering the principal teachings general practice (family medicine)?

- The undergraduate curriculum:

Most modern medical school curriculum world-wide are developed around community-based
and problem-based learning (PBL). This is in line with the GMC evidence-based guidelines on
educating and training tomorrow’s doctors.11 Such learning includes concern with people
rather than simply addressing disease and is, as mentioned previously, considered with bio-
medical, psychological and social contexts and based on firm epidemiological foundations. In
this dynamic, integrated approaches to learning in primary care (community based), hospitals,
and in working with social services in comprehensive systems of care are needed. All is aimed
at a holistic approach which enables doctors and patient to make decisions jointly.

- Teaching contents and educational activities

In the UK community based medical education encompasses the following elements: 12

o Clinical Sciences
o Behavioural sciences
o Communications skills
o Patient centred consulting
o Health care ethics
o Professional attitudes

These are covered either in the five-year medical education course (for A-level entry) or four-
year medical education course for graduate entry. Among the 31 departments of general prac-
tice (or family medicine in the UK), the educational responsibility for each medical student,
on average, is 120 sessions (e.g. session=half day). During the entire undergraduate course
(the range is 80 to 132).4 Academic general practice (family medicine) now contribute, on
average, 9% of teaching undergraduate medical curricula in medical schools (the range is 6%
to 12%).4
On average, the teaching of these 120 sessions is spread over 5 years, starting from year one of
the community based and PBL curricula. An example of such a curriculum (Appendix 1) illus-
trates the level of students’ engagements within the community.13 Of the two examples given
(Europe; Middle East), the European system is based on the UK curriculum and the UK Natio-
nal Health Service. A health system which is primary care led with a very strong gate-keeping
function. The second example from Kingdom of Saudi Arabia is developing their health system
with renewed emphasis on primary care.

Many universities are supplementing teaching sessions with community-based Special Study Mo-
dules (SSMs). These modules offer a unique opportunity for medical students to explore the

16
 impact of environmental, educational, psychological and social issues on the determinants of he-
alth and the impact of services over and beyond medical care.13 These modules, in particular, and
the community based teaching in general, illustrate the strong links between public health and
primary care (family medicine, general practice). Indeed, in many universities the two academic
departments of public health and family medicine (general practice/ primary care) are merged
under the umbrella of community sciences. It is well documented that without strong public he-
alth functions and infrastructure the health system and its primary care function will struggle to
address the population health needs.14 Appendix 3 provides some example of these community-
based SSMs and the inter link between public health and primary care.

- Academic Family Medicine

Involvement in direct patient care is essential for academic family medicine, in order to keep
teaching and research relevant to practice.4 In the UK some of the academic department of
general practice (family medicine) are practice-based (13% of the 31 UK Departments). Near-
ly all of academia carry out clinical work and discharge their health service duties in line with
other clinicians.

In addition to direct clinical work, academic family physicians are involved in a wide range
technical and policy innovations. Many senior academic family physicians are increasingly in
demand for leadership roles whether it be in their medical schools, universities or as members
of national bodies.

It is important to highlight that those that practice and teach family medicine are not only fully
trained in family medicine (general practice) but also trained and prepared for the academic
role and through this responsibility regularly update their skills through appropriate ‘training
the trainer’ courses.

- Teaching environments
Health centre and family medicine surgeries provide invaluable opportunities for medical
students to learn and develop skills in clinical problem solving, simply because of the fre-
quency with which patients present with undifferentiated problems across the entire spectrum
of disease.4 As a consequence, students learn to make cautious diagnostic assessments and
must approach presenting problems with an open mind. This provides students with repeated
opportunities to integrate and apply knowledge and skills learned from basic, behavioural and
clinical sciences in a discriminating way.4,15 Medical students also gain a unique insight into the
true prevalence and nature of disease through exposure to clinical, community epidemiology.
Family medicine / general practice is also the context in which anticipatory and continuing
care, and the social and psychological aspects of illness and disease, can be best observed and
understood.4

 Generally speaking the hospital environment provides medical students with the best learning to
recognise and manage serious conditions. However, this may also provide them with a misleading
picture of society’s medical and health problems since they are mainly exposed to a selective po-
pulation. In the hospital context students are often exposed to a limited bio-medical model which
principally views the body as a machine, disease as a consequence of breakdown of the machine
and the doctor’s task as repairer of the machine.4,16 Furthermore, with more sub-specialisation
and increased throughput in hospital care, the hospital’s suitability for teaching medical students
about society’s health problems and the whole spectrum of illnesses, is questionable. There is
plenty of convincing research evidence suggesting basic clinical skills can be taught as effectively,
or even more effectively, in family practice than in a hospital setting.17,18

The key question which must be addressed for any health system interested in introducing
family medicine education and training (both under and post graduate) is: Do we have the in-
frastructure in primary care services in the health system to introduce the curriculum outlined
in appendix 1, for example?

4.2 Postgraduate Training in Family Medicine

Supervised by the Postgraduate Medical Education and Training Board (PMETB), the UK curriculum for
post graduate general practice (family medicine) training is based on three years of vocational training. In
line will all medical, surgical and public health specialties, the training contributes to achieving the highest

17
standards and quality of learning. The curriculum is designed to address the wide-ranging knowledge, com-
petences, clinical and professional attitudes considered appropriate for a doctor intending to undertake prac-
tice in modern health systems.19 The GMC publication ‘Good Medical Practice’ and the UK Royal College
of General Practitioners document ‘Good medical practice for General Practitioners’ provided a framework
against which doctors can judge their own performance and by which they can also be judged.20,21

The core competencies of the curriculum are in six domains:

1. Primary care management

2. Person-centred care
3. Specific problem-solving skills
4. A comprehensive approach
5. Community orientation
6. A holistic approach

As a person-centred scientific discipline, three features of the training programme should be considered
as fundamental. These are:

1. Contextual: using the context of the person, family and community.

2. Attitudinal: based on doctor’s professional capabilities, values and ethics.
3. Scientific: a critical and research-based approach to practice, and maintained through conti-
nuing learning and quality improvement.

In order to demonstrate competences as a Family Physician (GP), the learner will need to acquire kno-
wledge, skills and professional attitudes in a number of areas. Appendix 3 highlighted the key areas
identified in the curriculum.

However, entering the vocational training scheme (VTS) for general practice in the UK is part and parcel of
a wider programme of undergraduate medical education, foundation school and postgraduate higher me-
dical training, under Modernizing Medical Career (MMC).22 In this programme, all junior doctors starting
their first year after medical school (previously known as the pre-registration house officer or PRHO year)
will have to demonstrate explicitly that their competencies in a number of areas including communication
and consultation skills, patient safety and team working, as well as the more traditional clinical skills. The
two-year Foundation Programme will give trainees exposure to a range of career placements across a broad
spectrum of specialties. All trainees will also have access to an educational supervisor, as well as a clini-
cal supervisor for each placement. The programme has as its focus patient safety: progression through the
programme is based on the achievement of competence, rather than time served. At the heart of this new
training programme is quality of medical care. By making the continuous development of skills and know-
ledge central to training and by making explicit the standards of competence those doctors reach before they
progress, the Foundation Programme will improve patient safety as well as medical careers.22

Figure 6 identifies the new training programme for all specialties (medical, surgical, public health, ge-
neral practice) in the UK under the new MMC Programme.

Figure 6: Medical Career, UK 2007.

18
4.3 Building the infrastructure
Nearly all health systems around the world are facing challenges. Amongst these are escalating costs,
the introduction of new medical technologies, well trained workforce, patients and health outcomes,
and ever augmenting public and patient expectation. Successful health systems are those who aim at
improving the health of the whole population and are able to fully engage people in their health. By
contrast, health systems which are not primary care-led suffer most in terms of costs, access to care and
quality of services.

In educating the next generation of doctors, we must emphasise the need for a learning environment
based on integrated care. The education of medical students should encompass all the stages of the
patient pathway (Figure 7).

Figure 7: patient and care pathways: domiciliary, self, primary, secondary and tertiary care

As the point of first contact for the population (except in cases of Accident and Emergency), primary
care provides an excellent opportunity to address the holistic needs of the population and provide a
cost-effective gate keeping function to hospital care. At a cost of no more than 10% of the health bud-
get, primary care (family medicine, general practice) can solve 80 to 85% of the population health needs
(Table 6).23

In many countries, the major challenge in developing undergraduate curricula is the delivery of teaching
and the setting for such delivery to occur. Family medicine can not be taught in classes or hospital envi-
ronment. To be effective, it must occur in a community-based setting and practiced by those involved
in clinical care. Frankly, it is an egg and chicken situation. You can not have services without trained
doctors in family medicine and you can not train doctors in family medicine without community based
infrastructures. The best solution is an incremental development taking the three elements of under-
graduate education in family medicine, postgraduate training and building the infrastructures, together.
This approach has been tested in some countries with support of external expertise and international
organizations with noticeable success.

19
 Table 6: Comparative costs of intervention/ face to face contact, Wandsworth PCT, London.23

5. Challenges to Medical Schools and Health Systems

There are great benefits of community based medical education to both medical students and the health
services. The next generation of doctors are learning in an environment which is truly reflecting the
needs of the community (rather than the highly selected patients seen and admitted to hospitals). Health
service professionals involved in teaching medical students will be of great benefit to the profession and
clinical service.

Today, the main challenges to medical schools are:

1. The recruitment of high calibre family physicians interested in teaching and research while
continuing their clinical practice in community settings.
2. The development of career pathways for general practice/ family medicine academic staff
and other multi-professional staff.
3. Inter-professional educational interaction. Primary care is multidisciplinary with inputs from
public health, nursing, psychology and profession allied to medicine. Furthermore, streng-
thening the link between primary and secondary care, ensuring better communications and
continuity of care.
4. Without public health there will be no effective primary care. The challenge is the ability to
interlink these two specialties at the medical school level to ensure that learning is based on
population needs and that common problems and prevention is better than cure.

For health services, the main challenges are:

1. Developing the ‘teaching’ primary care system, where future doctors can be educated and
trained.
2. Allowing sufficient flexibility within the system for health professionals to contribute to
teaching and training.
3. Ensuring workforce development that provides equitable distribution and not restricted to
popular localities (large urban areas) at the expense of most deprived, rural and remote areas
of the country.

6. From Theory to Practice

From my experience, many countries around the world are very keen to develop primary care, create
higher medical specialization for family medicine, and introduce the gate keeping function within their
health systems. In most cases, these good intentions are locked in publication and never materialize.

20
As a consequence, the focus is turned on hospital care and most of the population suffers due to the
problems of access to appropriate care, lack of public engagements, and neglect of personal and public
health.

The solution to unlock the intention is most of the time much simpler than people believe. A strong
health plan should:

1. Assess population health needs. Most needs can be addressed effectively outside hospitals
(see figure 1).
2. Ask and engage the population. They know better than health professionals their needs and
how to define clinical pathways.
3. Strengthen public health functions and infrastructures. You will find that without strong
public health functions – at national and local levels – your system is weakened and less
effective (illness model).
4. Think in term of cost, quality, patient safety and public perceptions and satisfactions. These
will lead you to think about public health.
5. Look at workforce development. Start with undergraduate education for doctors and other
health professionals (including health managers), and ensure that in medicine and health
learning is a life-long commitment.

7. Conclusion
Primary care is the cornerstone of any good health system. Without primary care there is no health
system (but rather an illness model based on hospital care). Development of primary care as a specialty
in any health system requires the three pillars of undergraduate education, postgraduate training and
health service infrastructures. Primary care is cost-effective. The unit costs of delivering PHC services
are very low compared to hospital care unit costs (about 10-20% of the average hospital unit cost) and
the outcome of care is very good (about 80-90% of health problems could be managed or resolved).
The links between primary care and public health are strongly emphasised throughout this paper. The
two are inseparable.

Acknowledgements:
I am indebted to the advice and support of Elizabeth Dubois, Health Economist, Wandsworth London;
Professor Sean Hilton, St George’s University of London, King’s Medical School; Professor Waleed Mi-
laat, King Abdul Aziz Medical School, Jeddah; and Professor Ghanim Alsheikh, WHO EMRO.

21
References
1. Fry J. General Practice: the facts. Oxford: Radcliffe, 1993
2. World Health Organization. Primary health care. Report of the International Conference on
Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. (Health for All Series, No 1)
Geneva, 1978
3. Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344:1129-33
4.Dowrick C. Mackenzie Report: New century, New Challenges. A report from the Heads of
Department of General Practice and Primary Care in the Medical Schools of the United King-
dom. London, September 2002.
5. Pereira-Gray D. Dozen facts about General Practice. London: DH, 2006
6. National Audit Office. Patient choice at the point of GP referral. London: TSO, 2005
7. RCGP UK 2006: www.rcgp.org.uk
8. Guilford M. Availability of Primary Care Doctors and Population Health in England: is there
an association? Journal of Public Health Medicine 2002;24:252-4
9. Wanless D. Securing good health for the whole population. London: HMSO, 2004.
10. Rawaf S. Health in Wandsworth. The Independent Annual Report of the Director of Public
Health. London: WPCT, 2004. www.wandsworth-pct.nhs.uk
11. General Medical Council. Tomorrow’s Doctors. London: GMC, 1993.
12. Carter Y, Jackson N (eds). Guide to Education & Training for Primary Care. Oxford:
oxford University Press, 2002.
13. http://www.kcl.ac.uk/depsta/medicine/gppc/umet/Outline0506.pdf
14. Rawaf S. Public Health Functions and Infrastructures in the MENA/ME Region. In Public
Health in the Middle East and North Africa. Washington: World Bank, 2004, Chapter 2,
Pp25-41.
15. Fraser R. Undergraduate medical education: present state and future needs. BMJ1991;303:41-3
16. Engel G. The needs of new medical model: a challenge to biomedicine. Science 1977;196:129-36
17. Murray E, Jinks V, Modell M. Community-based medical education: feasibility and costs.
Medical Education 1995;29:66-71
18. Johnston B, Boohan M. Basic clinical skills: don’t leave teaching to the teaching hospitals.
Medical Education 200;34:692-9
19. www.pmetb.org.uk
20. General Medical Council. Good Medical Practice. London: GMC, 1998.
21. General Practitioners Committee of the MBA & the Royal College of General Practitioners.
Good Medical Practice for General Practitioners. London: RCGP, 2002
22. http://www.dh.gov.uk/en/AdvanceSearchResult/index.htm?searchTerms=MMC
23. Rawaf S. The costs of interventions. Wandsworth PCT. Unpublished data, 2006.

22
Appendix 1:
Undergraduate Teaching of Family Medicine/ General Practice
TWO EXAMPLES OF CURRICULA:
Example One: Developed Countries (Europe):
The undergraduate teaching of family medicine / general practice in the UK is part of the community
–based and PBL curriculum. It is based on the GMC document “Tomorrow’s Doctors” published in
1993.11

1st and 2nd Year:

Students will be introduced to clinical environments providing them with invaluable practical experien-
ces within the community. This unique opportunity will enable them to develop a range of communica-
tion and interview skills whilst using a patient-centred approach.
Placed in General Practice surgeries in pairs or multiples of pairs (most practices take two pairs), stu-
dents are allocated a number of ‘community days’ - currently four days in Year 1 and a further four in
Year 2.

Supported by course introductions, symposia and role-play workshops, students complete set learning
tasks and attend a practice-based tutorial, complemented by seminars, helping them develop an unders-
tanding of healthcare professionals’ roles.

3rd Year:
Students will further their practical experience through acquiring essential basic clinical skills of history
taking, physical examination and management.
Teachers will choose and invite patients that fit into medical school curriculum topics: for example
Headache, Depression, Substance Misuse and Stroke. Supervising a pair of students for four ‘protected’
teaching sessions, the Teacher supports students during two-and-a-half hour patient-based tutorials.
The Teacher assesses the students’ existing knowledge and introduces the tutorial, students then take
the patient’s history and an examination with the Teacher providing feedback and guidance. Once the
patient leaves, the Teacher discusses the patient’s diagnosis, the student’s performance and preparations
for the next tutorial.
In Year 3 programme students will learn current best practice and evidence-based practice. During the series
of twelve therapeutic seminars, two will be dedicated to the principles and practice of health promotion,
particularly smoking cessation. Teachers will be supported by learning material including a training video.

4th Year:
Community Study: Pregnancy and Birth
Students develop a relationship with a family over time, providing them with an invaluable opportunity
to learn of a family’s experiences of community-based services during a woman’s pregnancy.
Teachers will choose and invite a suitable woman with an expected delivery date to enable students to
study the impact of both the social and psychological health of the mother and her family through the
pregnancy, childbirth and newborn child, from the unique perspective of the woman, family, primary
care and community. Study will take place normally over three days (prenatal and postnatal)
Supported by the Teacher, students (generally in pairs) visit the mother and her family at home to obtain
her ideas about and experience of pregnancy, birth, illness, health and available community services.
Looking at primary care topics covered in home-visit interviews, tutorials take place with the Teacher
and/or Health Visitor, Midwife, Practice Nurse at the General Practice, with Student Learning Centre
seminars (in groups of approximately 12) acting as an opportunity for students’ discussion and debate.

5th Year:
General Practice and Community Placement
In their final year of undergraduate study, students will complete their study, furthering their experience
of care for patients in General Practice and Hospital settings. The placements are split into three rota-
tions of eight weeks.
In General Practice, the students spend 8 weeks at a surgery with a General Practice Tutor and Com-
munity Facilitator. The students learn about General Practice & the Community through daily activities
centering around the patients of the practice. Covering all learning objectives, such as the co-ordination
of patient care, consultations and clinical skills. Under supervision, the students will be expected to take
significant clinical responsibility for the patients they see, working towards the level expected of an
Foundation 1 (F1) Doctor.
Each week the Tutor is required to support students through four general practice sessions, two com-
munity sessions (organized with the help of the Community Facilitator), one seminar, one tutorial, one

23
self-directed and one free session, alongside working with the Community Facilitator to complete an
extended case assessment towards the end of the placement.
The exact organization of the weekly timetable is a matter of negotiation between the GP and the stu-
dent, depending on events in the surgery and the student’s possible commitments
Kings College Medical London 2007
http://www.kcl.ac.uk/depsta/medicine/gppc/umet/Outline0506.pdf

24
Example Two: Developing Countries (Middle East)

FAMILY MEDICINE COURSE:

Requirements:
Students are required to complete 7 study units of departmental courses over 5 weeks distributed as
follows:

Course Course Title

Contact Hours Credit Hours
No.

L
T/S P CL/PBL SDL
Family Medicine
COM632 7
42X3
18 - - -
(126)

Objectives:
By the end of the Family Medicine course the student should be able to:

1. Define terminologies used in Family Medicine and primary health care (PHC) and explain
principles and concepts related to them.
2. Acquire and practice skills of establishing good relationships with patients, families and the
served community and as far as possible meet their needs and cope with their ideas, concerns
and expectations.
3. Develop appropriate professional knowledge, skills and attitude pertaining to the manage-
ment of health problems encountered by the Family Physician in daily practice, adopting the
bio-psychosocial model and the WHO definition of health.
4. Acquire the essential knowledge, skills and attitudes regarding the provision of continuing,
comprehensive care to individuals and family, including anticipatory, common, chronic, and
emergent problems care and demonstrate appropriate problem solving and referral
decisions.
5. Conduct holistic consultations with patients in a primary care setting, and show abilities
of establishing patient’s reason for consulting, the nature of the problem, how it affects his
lifestyle and family and to determine the management options available.
6. Get acquainted to the different sections of a PHC Center and other practices work dynamics
and functions including the well baby clinic, pharmacy, Lab…..etc.
7. Attain the skills and attitudes for self directed life-long learning, critical evaluation and self
assessment.

Module Contents:
The Family medicine module contain a theoretical and a practical part.

The Theoretical part:

Includes Introduction to the definitions, practice, concepts and principles of Family medicine and PHC.
Patient management in Family practice, communication, interviewing, and consultation principles and
skills. students will have assigned readings and conduct several presentations covering common princi-
ples and clinical encounters in Family practice.

The Practical part:

Four weeks attachment to accredited PHC and Family Practice health centers and training sites during
which students will get supervised hand on practice of applied Family medicine in its wide context.

Assessment:
Total mark: (100%)
Continuous Assessment: (40%)
Summative Assessment (Final): (60%)
- Written Examination (30%)
- OSCE Examination (30%)

25
Textbooks, References and Websites:

Main Texts:
1. Anne Stephenson (2004). A textbook of General Practice. Second edition. Published by Arnold.
2.Robert B Taylor (2002). Manual of Family Practice, Lipincott
Williams & Wilkins.

Other Texts:
1. McWhiney. Textbook of Family Medicine. Oxford.
2. G
 orol et al. Primary care medicine: The office management of the adult patient. Publisher: Lippi
nocott Williams and Williams.
3. Philip
 D Sloane et al. Essentials of Family medicine. Publisher :
Lippincott Williams & Williams.
4. Rakel Text book of Family Practice by Saunders.

Websites:
1. American Family Physicians Journal: http://www.aafp.org/afp/.
2. http://www.who.int
3. http://www.WONCA.Org.
4. http://www.global family doctor.com
5. http://www.cdc.org.

Appendix 2
Community-Based Special Study Modules

Introduction
These special modules offer a unique opportunity for students and community based providers to ex-
plore the impact of environmental, educational, psychological and social issues on the determinants of
health and the impact of services over and beyond medical care.

Partnership with various agencies meant that students will have time ‘working in the field’ and seeing
how health and wellbeing can be promoted. Most important is the fact that student select their SSMs.
The choice is vast and for each year there are usually two community based SSM options for students to
consider, organized by Family Medicine Department. Each SSM is a twelve-day equivalent.

Year 2
Students select two SSMs, one per semester

1. Community profile of people living with sickle cell disease in a given area.
This SSM look at the impact of sickle cell disease on one specific family in terms of education, employ-
ment and family dynamics, alongside other relevant factors such as housing and income.

Student critically review services from patients’ and families ‘ perspectives, meeting the patients in acute
settings and at home, and discussing with a family physician (GP) the challenges facing primary care.
They also learn about the screening process, counseling needs, specialist nurse care and the basic clinical
management issues.

2. Teaching Primary Children about health

Students are allocated placements in local primary schools that are part of the Healthy Schools Scheme
or work closely with the local service public health department (health promotion).

Before starting in schools, students have taught sessions about concepts of health and health promotion,
pedagogy and how to plan, write and evaluate lessons. They learn about educational psychology as ap-
plied to teaching, especially in areas of deprivation and mixed ethnicity.

Each student works closely with a teacher to decide the health-realted topics that they will teach, with
hem eventually four full lessons. The assessment is based on a mix of portfolio and presentation.

26
Year 3
Students select two SSMs

1. Health promotion in the community: informed by theory and policy

Students are placed with a health promotion unit of service department of public health. They will have
some introductory sessions about the theory, principles and skills associated with health promotion
practice, spending time with each specialist teams before deciding on specific area of work they want
to follow in more depth.

Alongside local policy, students are expected to explore national and global issues and how they relate
to practice. Students will have the chance to visit national and international organizations.

2. Library Projects
There are many possible topics: examples of these include smoking cessation services to local com-
munities, emergency contraceptives, community development projects and impacts of health-related
policies.

Students are first encouraged to explore the topics. They are encouraged to look at the local picture as
well as published literature. They will have the chance to discuss it with the local health professionals
and service providers. Although this SSM is not a research project, yet students are encouraged to look
at the local data in support or challenge the arguments they are constructing via the literature.

Year 4
Students select two SSMs

1. Medical aspects of torture in the 21st Century

This SSM explore the support needed for victims of torture and the complex inputs of many agencies.
Students are normally taught by two local family physicians who have special interest in the field and
experience in supporting patients.

2. Self-designed SSMs
Year 4’s programme is very demanding and students are encouraged to design their own SSMs which
can be supported by members of the academic department.

3. Health promotion in practice in the community (as above)

4. Library Projects (as above)

Adapted from King’s College Medical School, 2007

http://www.kcl.ac.uk/depsta/medicine/gppc/umet/Outline0506.pdf

Appendix 3
Primary Care Postgraduate Training Curriculum 2007
Wandsworth WHO Collaborating Centre, London

Module 1: Being a GP
1.1 Principles of Primary Care
1.2 GP Consultation & communication
1.3 Ethics & values-based medicine
1.4 Clinical governance & quality
1.5 Evidence-based medicine
1.6 Teaching, mentoring, and professional development

Module 2: Health Promotion & Education

1.7 Determinants of health
1.8 Nutrition
1.9 Lifestyle: smoking, alcohol, activity
1.10 Communicable disease and surveillance
1.11 Screening
1.12 Sexual health

27
Module 3: Chronic Disease Management
1.13 Hypertension
1.14 Diabetes
1.15 Coronary heart disease / stroke
1.16 COPD / Respiratory illnesses
1.17 Renal
1.18 Care of elder & social services
1.19 HIV & BBV
1.20 Cancer
1.21 Prescribing

Module 4: Maternal Child Health

1.22 Antenatal care
1.22.1 Diet
1.22.2 Genetic counselling
1.22.3 Harmful Behaviour
1.23 Family planning
1.24 Postnatal care
1.24.1 Breastfeeding
1.24.2 Post natal depression
1.25 Child development
1.26 Immunisations
1.27 Child protection
1.28 Young people’s health

Module 5: Mental Health

1.29 Diagnostic methods
1.30 Depression & anxiety
1.31 Alcohol and substance misuse
1.32 Counselling
1.33 Learning disabilities
1.34 Domestic violence

Module 6: Health Care Management

1.35 Human resource management
1.36 Health Information
1.37 Health care planning & evaluation

Module 7: Systems Assessment

7.1 History taking
7.1.1 Presenting Complaint
7.1.2 History of Presenting Complaint
7.1.3 Past medical history
7.1.4 Drug History + Allergies
7.1.5 Family history
7.1.5 Social history
7.1.5 Review of Systems

7.2 Physical examination

7.2.1 General Examination including vital signs
7.2.2 Systematic Examination
7.2.2.1 Cardiovascular system
7.2.2.2 Respiratory system
7.2.2.3 Gastrointestinal system
7.2.2.4 Neurology (including ophthalmology / ENT)
7.2.2.5 Musculoskeletal system
7.2.2.6 Dermatology
7.2.2.7 Female Genito-Urinary medicine
7.2.2.8 Male Genito-Urinary medicine

7.3 Emergencies and assessing the acutely unwell patient

28
Seminário Internacional: desafios do ensino da atenção básica nas escolas médicas

Práticas clínicas ressignificadas na atenção básica

Airton Tetelbom Stein

Professor Titular de Saúde Coletiva da FFFCMPA
Professor Adjunto de Saúde Coletiva da Ulbra
Coordenador de Diretrizes Clínicas do Grupo Hospitalar Conceição

A superespecialização é conseqüência do incremento dos conhecimentos científicos, que obriga o médi-

co a abordar aspectos mais específicos. O cenário da atuação da maioria dos professores universitários
concentra-se nos Hospitais Universitários, nos quais se apresentam pacientes com problemas complexos
e que requerem alta tecnologia das diversas especialidades médicas e constantemente demandam inova-
ção. A educação médica converteu-se, então, na reprodução dessas práticas de especialização.

Em agosto de 2005 a Organização Pan-Americana da Saúde divulgou seu posicionamento difundindo a

idéia de que a Atenção Primária em Saúde (APS) deve ser parte integrante do desenvolvimento de siste-
mas de saúde e que basear os sistemas de saúde na APS é a melhor abordagem para produzir melhoras
sustentáveis e eqüitativas na saúde das populações das Américas (1).

Atenção primária é o nível do sistema de saúde acessível a todo problema novo e necessidade, além
de cuidar de problemas crônicos e condições próprias da vida, prestando atenção ao longo do tempo,
centrado na pessoa mais que na enfermidade, que oferece atenção aos transtornos mais comuns e que
coordena e integra o atendimento prestado em outros serviços ou por outros profissionais.

As evidências dos benefícios da APS são amplas, principalmente no que diz respeito ao forte papel que
ela desempenha na promoção de eqüidade, maior satisfação dos usuários e sobre o aumento da efetivi-
dade e eficácia da atenção sanitária. Estudos que comparam países com sistemas de saúde baseados em
forte orientação para a APS a países com sistema de saúde que tem apenas pequena orientação para APS
mostram que os primeiros têm resultados de saúde mais eqüitativos, eficientes, com custos menores e
alcançando melhor satisfação do usuário (2,3). O resultado de melhora na eqüidade, ao ser oferecido
um serviço orientado pelos atributos de APS, deve-se a oferta de acesso de acordo com a necessidade
dos diferentes grupos sociais aos serviços de saúde, quando comparado com a atenção orientada em
especialistas focais (4).

A atenção primária é um enfoque que representa as necessidades de base populacional e determina a

maneira de trabalhar dos demais níveis do sistema de saúde (5). Portanto o enfoque da prática clínica
ressignificada na atenção básica requer aplicação de intervenções com evidências de efetividade, atendi-
mento humanizado e busca constante da eqüidade, e possibilita que os outros níveis de atenção possam
enfocar o atendimento especializado. É necessário otimizar o atendimento de pacientes com problemas
não urgentes que chegam à emergência através de estratégias no nível de atenção primária – especial-
mente possibilitando o atendimento médico continuado -, onde uma abordagem integral com ênfase na
prevenção garanta um atendimento de melhor qualidade e custo menor (6,7).

Um estágio na atenção básica possibilita experiência ao acadêmico em deparar-se com uma variedade de
problemas de saúde com características não bem definidas. As demandas singulares de cada comunidade
são um constante desafio para desenvolver a habilidade de diagnóstico precoce e identificar estratégias
de intervenções coletivas e individuais que se caracterizem como efetivas, e tanto quanto possível incor-
porando a cultura no manejo das condições daquela população. Dentre as potencialidades do ensino na
atenção básica listamos: estimular a educação em saúde sobre as condições mais prevalentes, enfatizar
atividades oportunas de prevenção e promoção de saúde. Esse local de ensino e aprendizagem possibi-
lita que as famílias e as comunidades sejam compreendidas como base para a formação do acadêmico,
onde se leva em conta aspectos circunstanciais. Por exemplo: no caso de uma mãe que vem consultar
com uma criança com resfriado comum, além do manejo do problema identificado, o acadêmico tam-
bém deve ter habilidade para perceber o cenário mais abrangente. O acadêmico tem que estar atento
para obter informações sobre o hábito de fumar dos cuidadores, verificar se o rastreamento de câncer
ginecológico da mãe está atualizado, investigar sobre a dinâmica familiar, e outros aspectos pertinentes
para o ciclo de vida dos componentes da família, portanto caracterizando uma atitude oportuna e pró-
ativa, que não foca apenas no motivo da consulta.

29
Estes propósitos conflitam com a crescente fragmentação das profissões da área da saúde, e em espe-
cial na área médica, observada durante o século XX, decorrente de um estreitamento de interesses e
que enfocava a assistência sobre enfermidades ou tipos de enfermidades em detrimento da saúde geral
das pessoas e das comunidades. A atenção baseada em especialistas focais exige dos sistemas de saúde
maiores recursos à custa do desenvolvimento e uso de tecnologia cara aplicada ao indivíduo doente,
deixando-se de lado o investimento na prevenção das enfermidades e utilização racional e sustentável
dos recursos disponíveis para redução das iniqüidades existentes. O modelo centrado em especialistas
focais aumenta o custo da assistência em saúde e torna-se inacessível aos mais pobres. Aumentando,
assim, a distância já existente entre os diferentes grupos sociais. É um modelo inviável economicamente,
uma vez que nenhuma sociedade possui recursos ilimitados para gastar com as tecnologias que surgem
ao longo do tempo (8).

No Brasil, o modelo Estratégia Saúde da Família (ESF) tem por objetivo aumentar o acesso aos serviços
de saúde para a população mais vulnerável e tem as características da APS (9,10,11). No entanto, para
efetiva implantação da estratégia de APS de uma forma mais abrangente, o sistema de saúde não dispõe
de profissionais em quantidade nem em qualidade suficientes. Portanto, há necessidade de uma articula-
ção entre as Instituições de Ensino Superior e os Serviços de Saúde, visando uma ação transformadora.
Esta estratégia é embasada pela legislação brasileira.

Historicamente, o ambiente hospitalar era considerado o cenário ideal para a formação do acadêmico
de medicina. Nos últimos anos, a inserção desse acadêmico no nível de APS tem ganhado ênfase, e há
necessidade de modificações no currículo médico para se adaptar a esta realidade. No entanto, em mui-
tos serviços de APS existe deficiência de infra-estrutura física e/ou de profissionais qualificados para atu-
arem como tutores para acadêmicos. Na medida que os programas de residência em medicina de família
e comunidade formam profissionais qualificados, esses egressos da especialização tornam-se essenciais
para a prática clínica no nível de atenção básica, assim como também para a formação de acadêmicos
com uma visão mais abrangente do contexto.

Os diagnósticos, as estratégias terapêuticas e o processo de tomada de decisão na atenção básica (primá-

ria) diferem da clínica especializada e da hospitalar. O acadêmico percebe quando ocorre uma desvincu-
lação do ensino voltado para a especialidade focal e a não valorização da realidade da APS. Num posto
de saúde ocorrem muitas situações clínicas que requerem habilidades, conhecimento e principalmente
atitude para lidar com atendimento de problemas com alta complexidade, no entanto com baixa tecno-
logia, como por exemplo, realizar o pré-natal de uma gestante adolescente num posto de saúde requer
uma equipe interdisciplinar. É essencial que o acadêmico acompanhe o trabalho da equipe da atenção
básica para identificar, nesse cenário, toda a característica ou circunstância de uma pessoa ou um grupo
de pessoas que se sabe estar associado a um risco de aparecimento ou evolução de processo patológico
ou indesejável.

O processo diagnóstico da prática médica atual leva em conta os princípios básicos da Medicina Baseada
em Evidências: estudos com validade científica, experiência clínica individual e valores do paciente (12).
Sob essa perspectiva, a justificativa mais importante para a solicitação de um exame complementar é a
de redefinir a probabilidade de um agravo, ou seja, a decisão de realizar um dado teste é um pressuposto
que os resultados irão modificar de forma clinicamente relevante à probabilidade de que a doença esteja
presente ou ausente (13). Dessa forma, frente a um problema clínico qualquer, o processo diagnóstico
baseado em provas científicas envolve necessariamente três etapas:

“O que sabemos antes do teste” + Resultado do teste = “O que sabemos depois do teste”

A probabilidade da doença que existe antes do exame ser realizado é chamada de probabilidade pré-tes-
te. Quando nos confrontamos com um conjunto de sinais e sintomas apresentados por um paciente uti-
lizamos um processo que os filósofos conhecem por heurística (14). Assim, heurística pode ser definida
como processo cognitivo de aprender, lembrar e desenvolver estratégias para a resolução de diferentes
problemas. Na prática clínica diária, comumente estimamos a probabilidade pré-teste dos pacientes de
forma qualitativa, utilizando termos como “possível”, “muito provável”, “não pode ser descartado”,
etc. O acadêmico na prática clínica ressignificada tem que se habilitar em lidar com problemas mais
comuns, assim como os mais complexos. A probabilidade pré-teste reflete a proporção de pacientes com
características semelhantes, no qual o agravo em questão seria esperado. Nesse sentido, as condições de
saúde atendidas no nível da atenção básica tem um espectro muito diferente dos problemas de saúde
que ocorrem no nível hospitalar.

30
Os agravos em geral têm uma história natural que se caracterizam por um espectro que inicia por poucas
alterações aparentemente menos importantes e evolui até o estágio em que as condições complexas são
clinicamente diagnosticáveis mediante seus sinais e sintomas. Esta evolução se dá em diferentes ritmos
dependendo do agravo ou pessoa envolvida. O acadêmico deve incorporar esses conhecimentos, sendo
uma das habilidades a serem apreendidas como se comunicar com o paciente e seus familiares, para que
estes participem de forma consciente na tomada de decisão do manejo do problema de saúde.

A vivência que os acadêmicos têm durante a faculdade define muitas vezes o tipo de comportamento
que terão na vida profissional, portanto é fundamental que sejam oferecidas oportunidades de aproxi-
mação dos problemas de saúde que ocorrem no nível populacional. Na atenção básica existe uma ten-
dência crescente de atender idosos, especialmente apresentando hipertensão e diabetes e os acadêmicos
devem estar alertas para aprofundar na anamnese a existência de indícios de depressão ou ansiedade nos
mesmos pacientes, ou seja, existe uma complexidade crescente de comorbidade neste ciclo da vida. Este
fato exige uma mudança e adequação no processo de ensino e aprendizagem.

Um conceito que deve ser enfatizado aos acadêmicos é que a atenção na Unidade de Saúde é básica ou
primária, por ser o primeiro nível de atendimento, a porta de entrada, mas não deveria ser primitiva
ou simplificada. Portanto, a atenção básica deve melhorar as condições estruturais, incluindo área física
adequada e um médico tutor, com a atuação pautada pelos atributos da APS, para que não seja caracte-
rizada como tal.

Para finalizar, citamos algumas estratégias para definir essa mudança no paradigma de ensino e aprendi-
zagem na prática clínica ressignificada na atenção básica:
- identificar mecanismos de cooperação entre os gestores do SUS e as escolas de medicina para incorpo-
rar práticas dos acadêmicos aos postos de saúde de uma forma sustentável e continuada;
- ampliar a duração da prática educacional na rede pública de serviços básicos de saúde;
- desenvolver e implementar diretrizes clínicas na APS e essas orientações fazerem parte do currículo
acadêmico;
- facilitar a busca do conhecimento apropriado à atenção básica no próprio posto de saúde fomentando
ao mesmo tempo e estimulando a qualificação dos profissionais locais;
- desenvolver atividades de análise crítica de artigos científicos em atenção básica;
- conhecer a cultura local onde ocorrerá o processo de ensino e aprendizagem do futuro médico, progra-
mando visitas domiciliares, e aos recursos da comunidade como escolas e centros comunitários;
- desenvolver atividades para o acadêmico vinculado à equipe de saúde;
- ter habilidade para a abordagem de problemas inespecíficos, portanto complexo, e elaborar o diagnós-
tico precoce das condições clínicas mais freqüentes;
- modificar o currículo das cadeiras básicas (exemplo: farmacologia, patologia, semiologia) que devem
contemplar além da atenção hospitalar, condições características da atenção primária para incorporar
conhecimentos, atitudes e habilidades com ênfase nos diagnósticos mais freqüentes, assim como os me-
dicamentos e os exames mais utilizados;
- estimular o desenvolvimento de pesquisas em APS.

Pesquisa em Atenção Básica

A atenção básica deve ser consolidada no Brasil como estratégia de fortalecimento do SUS, promoção
de melhorias na saúde do indivíduo, sua família e comunidade e conseqüente redução das iniqüidades
produzidas pela desigualdade social vigente em nosso país. Devido ao crescimento da APS no Brasil é
importante aumentar a produção de seu conhecimento, sendo fundamental revisar as pesquisas já pu-
blicadas. Foi realizado um estudo de revisão sistemática das bases bibliográficas: MEDLINE, LILACS e
Sociological Abstract, no período de 1990-2003. Foram utilizadas as palavras-chave: “atenção primária
saúde” e “Brasil”, classificando-se quanto à metodologia de pesquisa. Foi comparada, também, a pro-
dução de pesquisa sobre APS entre o Brasil e outros países. Do total de 176 estudos, 84% eram descri-
tivos e 15% analíticos. O delineamento mais utilizado foi estudos de caso/qualitativos (40%), seguido
por estudos de prevalência (34%). Cerca de 57% dos trabalhos foram publicados a partir de 1998. Na
comparação internacional, o Brasil apresentou a menor produção relativa, com 1,7 artigos / milhão de
habitantes (15).

Os artigos analisados nesta revisão caracterizavam-se em sua maioria como estudos descritivos (relatos
de caso e estudos de prevalência). Dados semelhantes foram encontrados em estudo realizado na Espa-
nha no período 1988-1992 (16), demonstrando a dificuldade dos investigadores de APS em apropriar-
se de metodologias mais sofisticadas. Este tipo de metodologia e delineamento caracteriza-se por ser
gerador de hipóteses, com dificuldades para identificar intervenções focadas e efetivas em APS. Sabemos

31
que a escolha da metodologia de pesquisa deve sempre ser definida a partir do problema em estudo.
Mas, apesar de valiosos quando adequados aos seus objetivos, estes estudos não possuem capacidade de
estabelecer inferência causal (17). Desta maneira, tanto em investigação clínica, quanto em investigação
sobre serviços de saúde, a falta de uma relação causa-efeito dificulta a reorientação de ações e de con-
dutas baseadas em conhecimento local.

Assim, tanto na prática clínica, como na organização de serviços de saúde verifica-se certa dependência
brasileira do conhecimento produzido em outros países. A influência de fatores geográficos, políticos,
socioeconômicos e culturais sobre o processo saúde-doença (18), demonstra que a utilização de co-
nhecimento internacional para a definição de condutas e ações pode apresentar limitações importantes
quando aplicado à nossa realidade.
Percebe-se um aumento do número de publicações sobre atenção básica após a intensificação da implan-
tação da Estratégia de Saúde de Família. É a realidade demandando maior conhecimento sobre APS em
nosso país. Através destes resultados, verifica-se a necessidade da comunidade cientifica brasileira dedi-
car-se ao desenvolvimento de pesquisas com um maior nível de evidência nesta área. Esta reorientação
da atividade de pesquisa contribuiria para a busca de respostas locais aos problemas de saúde, cumprin-
do com a adequação dos serviços de APS à realidade local. É na comunidade onde os diversos atores
envolvidos no processo saúde-doença interagem e atuam. O conhecimento aprofundado deste cenário
possibilitaria a construção de alternativas efetivas na busca de uma vida com mais saúde e qualidade.

Referências:

1 - Pan American Health Organization. Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas – Docu-
mento de Posicionamento da OPAS/OMS. Washington: PAHO, 2005. Disponível em http://www.paho.
org/portuguese/ad/ths/os/phc2ppaper_10-ago-05_Por.pdf acesso em 29/01/2006
2 - Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries’ quality of
care. Health Aff. 2004; Suppl Web Exclusives: W4- 184-97.
3- Starfield B. Primary care: is it essential? Lancet 1994; 344: 1129-33.
4- Grumbach K. The ramifications of specialty-dominated medicine. Health Aff. 2002; 21(1): 155-
157).
5 - Starfield B. Primary Care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press,
1992.
6 - Stein AT, Harzheim E, Costa M, Busnello E, Rodrigues LC.Fam Pract. Who in Brazil has a personal
doctor? 2002 Apr;19(2):207-10.
7 - Stein AT, Costa M, Busnello ED, Rodrigues LC.The relevance of continuity of care: a solution for
the chaos in the emergency Services) Fam Pract. 1999 Dec;16(6):596-9.
8 - Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The
Milbank Quarterly, Vol.83, Nº 3, 2005 (pp. 457-502).
9 - Brasil. Ministério da Saúde, 2005. Departamento de Atenção Básica / SAS. Agentes Comunitários
de Saúde, Equipes de Saúde da Família e Equipes de Saúde Bucal em atuação – competência dezem-
bro/2005.
10 - Brasil. Ministério da Saúde. Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS-SUS) 01/2001.
Portaria nº 95 de 26 de janeiro de 2001.
11 - Ministério da Saúde, 2002. O Programa Saúde da Família e a Atenção Básica no Brasil.
12 - Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg WMC, Haynes RB. Medicina Baseada em Evi-
dências – Prática e Ensino – 2ª Ed. – Porto Alegre: Artmed, 2003.
13 - Sackett DL, Straus S. On some clinically useful measures of the accuracy of diagnostic tests. ACP
Journal Club 1998; 129.
14 - Tverstsky A, Kahneman D. Judgement under uncertainty: Heuristics and biases. Science 1974; 185:
1124.
15 – Harzheim E, Stein AT, Álvarez-Dardet C, Cantero MTR, Kruse CK, Vida TBl, Nava TR. Revisão
sistemática sobre aspectos metodológicos das pesquisas em atenção primária no Brasil. Revista da Amri-
gs 49(4):248-252, 2005.
16- Cueto Espinar A., Álvarez Solar M., López Gonzalez M.L., 1996. Ánalisis temático y metodológico
de la investigación en atención primaria (1988-1992). Atención Primaria, 18(6): 297-303.
17 - Rothman K.J., Sander G., 1998. Types of epidemiological studies. In: Modern
Epidemiology. (K.J.Rothman e S.Greenland), Philadelphia: Lippincott –Raven Publishers.
18 - Starfield B., 2000. Is equity a scientific issue? Journal Epidemiology Community Health, 54: 324-
325.

32
O “outro” como usuário da Atenção Básica: algumas reflexões sobre antropologia,
serviços de saúde e formação profissional
Francisco Arsego de Oliveira

“Gosto de ser gente, pelo contrário, porque mudar o mundo é tão difícil quanto possível”.

Paulo Freire3

Estamos vivenciando um período de grandes desafios tanto na atenção à saúde quanto na edu-
cação médica brasileira, caracterizado por mais uma fase em busca de transformações. Se por um lado
é possível perceber um grande movimento direcionado para modificações profundas na forma de como
ensinar, onde ensinar, com quais objetivos e quais os conteúdos, habilidades e competências esperadas,
por outro lado, há uma série de dificuldades de como implementá-las de fato. Da mesma forma, há
questionamentos sobre como oferecer uma assistência à saúde de boa qualidade para toda a população
através de um sistema público e universal. Essa ambivalência entre o desejo da mudança e a concretude
do fazer vem sendo incorporada aos debates sobre a educação médica brasileira nas últimas décadas
(Feuerwerker, 1998). Alguns desses entraves poderiam ser chamados de nós críticos e estão, na sua
grande maioria, interligados e não podem ser considerados como fatores isolados de uma equação que
simplesmente se resolveria em etapas.
Um dos aspectos que chama a atenção neste processo é a necessidade de aprofundar a discus-
são sobre a postura profissional que ensinamos aos nossos alunos, especialmente no que diz respeito à
relação que os serviços de saúde, em todos os seus níveis de atenção, estabelecem com os usuários per-
tencentes a grupos sociais específicos. Esse talvez seja um dos elementos de abordagem mais difícil, pois
envolve questões subjetivas tanto dos alunos quanto dos professores para as quais a ação pedagógica e
o estabelecimento de diretrizes curriculares apresentem limitações.
Para exemplificar melhor essas limitações, relato uma experiência curiosa que tive recentemente com
os alunos do quarto ano do curso de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Ao
iniciar o semestre letivo de uma das turmas da disciplina de Saúde e Sociedade, antes mesmo de
apresentar o plano de ensino, pedi a eles – cerca de 20 alunos – que descrevessem em uma folha “a
situação mais interessante” vivenciada por eles até aquele momento como alunos da faculdade, justi-
ficando a sua escolha.
As respostas dos alunos a essa tarefa nos fazem refletir sobre a nossa responsabilidade como
educadores e profissionais de saúde pertencentes a instituições formadoras de futuros médicos. Logo de
início é fácil perceber que todos os casos descritos tinham sido vistos por eles no ambiente hospitalar,
o que, por si só, pode ser considerada uma grande distorção. Assim, a maioria absoluta dos casos lista-
dos, referia-se a pessoas com patologias pouco freqüentes na prática médica: feocromocitoma, câncer
metastático de origem incerta, abscesso pulmonar “atípico”, etc. A justificativa dada pelos alunos para
a escolha desses “casos” era que a raridade e a complexidade da situação favoreceriam o seu aprendi-
zado da medicina. Esse exemplo foi para mim uma prova objetiva de como o ensino médico ainda está
centrado num modelo que limita em muito a percepção do processo saúde-doença em seu caráter mais
amplo. Ainda ensinamos medicina aos nossos alunos a partir de doenças - quanto mais raras e exóticas,
melhor – com conseqüências diretas na forma como nos relacionamos com o indivíduo que “possui”
essas doenças.
Mas esse não parece ser um caso isolado. Até recentemente, boa parte dos currículos médicos
tradicionais encontravam-se desvinculados do sistema público de saúde vigente no país, centrados em
um modelo individual e hospitalocêntrico, onde os conhecimentos eram fragmentados, as disciplinas e
estágios desenvolvidos de modo desintegrado, tanto em relação ao próprio curso de medicina como em
relação a outras áreas de conhecimento (Lampert, 2002). Além disso, as superespecialidades médicas
eram valorizadas, havia pouca ênfase na integralidade da atenção à saúde e, por fim, os currículos reais
eram moldados mais de acordo com as conveniências dos professores do que dos alunos, do sistema de
saúde ou das necessidades das comunidades sob sua responsabilidade.
Este cenário, coincide com o diagnóstico feito pelo Projeto CINAEM, que, a partir de 1991, constatou
que o ensino médico brasileiro necessitava ser modificado. As próprias Diretrizes Curriculares dos cur-
sos de graduação em medicina, que podem ser consideradas o coroamento deste processo de avaliação,
apontam no sentido da necessidade de uma formação mais geral e humanista. No seu artigo 3º, estabe-
lece explicitamente (Brasil, 2001):

33
 3
Pedagogia da indignação: cartas pedagógicas e outros escritos. São Paulo: Ed. UNESP, 2000.
Art. 3º - O Curso de Graduação em Medicina tem como perfil do formando egresso/profissio-
nal o médico, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pau-
tado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção,
com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da inte-
gralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania,
como promotor da saúde integral do ser humano.

As diretrizes curriculares vão além, ao buscar o entendimento da saúde dentro da sua complexi-
dade, ampliando o seu conceito e levando em consideração outros aspectos envolvidos, como podemos
observar no seu artigo 6º:

Art. 6º - Os conteúdos essenciais para o Curso de Graduação em Medicina devem estar relacio-
nados com todo o processo saúde-doença do cidadão, da família e da comunidade, integrado
à realidade epidemiológica e profissional, proporcionando a integralidade das ações do cuidar
em medicina. Devem contemplar:
(...)
II - compreensão dos determinantes sociais, culturais, comportamentais, psicológicos, ecológi-
cos, éticos e legais, nos níveis individual e coletivo, do processo saúde-doença;
(...)

Assim, o entendimento dos aspectos sociais e culturais envolvidos na saúde dos indivíduos e das
comunidades parece ser um dos nós críticos a serem desatados em qualquer proposta de real modifica-
ção do ensino médico e implementação da Atenção Primária à Saúde no país.
Sabemos que esta busca não é nova. Pelo menos desde a década de 1980, há uma bibliografia
significativa abordando esta questão (ABEM, 1986; ABEM, 1989; Nunes, 2003; Nunes et all, 2003).
Apesar das inúmeras tentativas de mudança de paradigma, transformações efetivas são de fato muito
difíceis de serem levadas a efeito e isto está diretamente relacionado à maneira como a medicina, histo-
ricamente, constrói o seu objeto de aprendizado.
Good (1974) expôs claramente como é o processo através do qual o estudante de medicina
transforma-se, progressivamente, em médico. A partir da sua experiência na Universidade de Harvard,
nos Estados Unidos, o autor mostra como a concepção de doença construída pelos alunos é essencial-
mente biológica, descartando qualquer outra perspectiva não-médica e moldando a forma de relacio-
namento com o paciente, onde a preocupação maior está direcionada às patologias raras, mas que
fascinam o aluno, os “fascinomas”. Se nos serve de consolo, mesmo em Harvard e outras importantes
escolas médicas mundo afora, disciplinas que abordam as dimensões psicossociais da medicina ainda
ocupam uma posição secundária nos cursos de graduação, com uma carga horária reduzida se compara-
da às disciplinas “clássicas”, como clínica médica ou cirurgia. Os alunos podem até considerar as visitas
domiciliares e o contato com pessoas fora do ambiente hospitalar muito interessantes, mas, em última
análise, consideram esse conhecimento pouco importante na sua prática clínica que imaginam ter depois
de formados. Este tipo de argumentação coincide com uma investigação realizada no Canadá (Beagan,
2003), mostrando que os aspectos sociais e culturais dos pacientes não são valorizados pelos estudan-
tes.
O humanismo na medicina, que poderia ser definido como “as atitudes e ações do médico que demons-
tram interesse e respeito pelo paciente e que contemplam as suas preocupações e valores” (Branch et
alli, 2001), passa a ser novamente uma preocupação. Dessa forma, vemos que esse desafio não é somen-
te nosso e não de agora. A novidade é o movimento mais intenso e concatenado pela humanização da
prática e pela mudança no ensino na área da saúde, pelo menos no caso brasileiro, patrocinado também
pelo gestor do sistema, isto é, o próprio Ministério da Saúde, que se tem colocado como um protago-
nista mais ativo desse processo nos últimos anos.
Parece, então, ser evidente de que ainda vivemos em um sistema de saúde e de educação que
tem tido dificuldade de se desvencilhar do hospital como lugar privilegiado para o tratamento dos pro-
blemas de saúde e para a educação médica.
Assim, os hospitais, que não tinham uma função médica, como os conhecemos hoje em dia, vêm
sofrendo um processo de medicalização que se intensificou a partir do século XVIII (Foucault, 1979).
Presenciamos atualmente o auge dessa trajetória, onde o hospital passou a ser sinônimo de tecnologia
médica, levando a distorções na forma como encaramos a saúde, a doença e a forma como são estabe-
lecidas as relações entre esse contexto hospitalar e os usuários. Reforça-se a percepção da doença como
problema exclusivamente biológico, numa relação causa-efeito extremamente limitada e que isola o
paciente da sua realidade. Concretamente, é o “paciente do feocromocitoma”, e não uma pessoa com
um nome, com uma família, com um local de moradia, etc.

34
Percebo que nas faculdades de medicina, cultivamos uma visão falsa e quase ingênua de que as pessoas,
tão logo fiquem doentes, procuram atendimento de saúde apenas com o médico e exclusivamente nos
hospitais universitários. A verdade é bem diferente, com a maioria sequer buscando atenção profissional
em caso de doença (White et all, 1961; Green et all, 2001).
Ou seja, parece ser incontestável que os pacientes “usados” para treinamento, representam uma
amostra no mínimo atípica para o que ocorre de fato na sociedade como um todo. O ensino é feito sobre
as “raridades”, sendo que as habilidades, conhecimentos e atitudes cultivadas neste ambiente são, em
boa parte, incompatíveis com o que ocorre de fato, no “mundo real”.
Isso não quer dizer que o hospital seja uma instituição ruim ou dispensável dentro do sistema de
saúde. O hospital é importante, mas essa importância deve ser posta em perspectiva. Isto é, o hospital
está inserido no imaginário desta sociedade e possui atribuições delegadas pelo grupo social maior, com
o qual mantém relações que são culturais, sociais, econômicas e políticas. E é bom enfatizar que não
existe apenas um tipo único de hospital, assim como não existe um tipo único de médico, de enfermeiro,
de psicólogo, etc. Seguindo o mesmo raciocínio, a saúde não “é feita” em um único lugar e por isso a
necessidade de diversificarmos os cenários de aprendizado na área da saúde, possibilitando um aprendi-
zado onde a vida acontece.
As principais conseqüências desta ênfase no ambiente hospitalar e no profissional de saúde em
detrimento dos usuários desses serviços são, em primeiro lugar, a desqualificação de todas as outras
formas atenção à saúde (como as outras especialidades médicas sem prestígio científico), uma crescente
tecnologização do atendimento e, mais importante, a distorção sobre quem é a figura central do cuida-
do, que passa a ser o médico – e a estrutura hospitalar – e não mais o usuário.
A complexificação do cuidado de saúde também tem acarretado a decomposição do cuidado à
saúde em uma série de procedimentos, realizados por inúmeros profissionais, freqüentemente superes-
pecializados. O paciente passa a ser dividido em “pedaços”, coisificado, correndo o risco de perder a
sua condição humana. Parece que na busca quase cega da “tecnologia” e da “ciência”, esquecemos que
o cuidado do indivíduo deve ser o nosso objetivo prioritário.
Nesse mesmo processo, acredito que a “desumanização” da prática de saúde ocorreu concomitante-
mente à tecnologização a-crítica e à valorização dos aspectos puramente “biológicos” envolvidos no
adoecimento. O hospital passou a ser considerado uma “catedral da ciência”, necessitando uma postura
de reverência, tanto por parte de quem nele trabalha como dos “pacientes”, que, mais do que nunca,
devem assumir a sua postura submissa. E aí reside um dos principais problemas, pois a comunicação
entre indivíduos na área da atenção à saúde, que deveria ser essencialmente uma relação humana, deixa
de sê-la.
Com isso, num contato feito nessas condições, expurga-se o contexto social e cultural dos
usuários do sistema de saúde, desconsiderando que a diversidade cultural existente no mundo atual é
um fato inegável. Essa multiplicidade no modo de agir e pensar, enfim, na forma de ver o mundo, se
reflete em todos os campos sociais: na educação, no trabalho, na religião, na sexualidade, na criação dos
filhos, e assim por diante. Dessa forma, também na área da saúde a diferença cultural se faz presente,
implicando na existência de distintas maneiras dos grupos sociais perceberem a saúde e a doença, seu
modo de interagir com os serviços de saúde, a percepção do processo de adoecer, e o tipo de tratamento
buscado. Ou seja, uma mesma patologia pode apresentar-se de modos diferentes, conforme o ambiente
e às influências culturais as quais o indivíduo está sujeito.
A experiência de sentir-se doente constitui um fenômeno social e cultural por excelência, que
ultrapassa os limites impostos pelo corpo como entidade puramente biológica. Nesse sistema de atenção
à saúde, tanto pacientes como os agentes de cura estão irremediavelmente imersos numa complexa rede
de relações sociais e de significados culturais (Kleinman, 1980).
Assim, um conceito pertinente de ser destacado é o etnocentrismo, pois as relações humanas e as rela-
ções entre culturas representam uma faceta a mais nesta série de nós críticos presentes na atual educação
médica brasileira. O etnocentrismo pode ser entendido como uma visão do mundo onde um grupo
social e a sua cultura são tomados como centro de tudo (Rocha, 1984). Todos os outros são pensados e
sentidos através dos seus valores e definições do que é a existência, definindo o que é “certo” e “erra-
do”, “aceitável” ou “inaceitável” a partir de padrões bem específicos, ou seja, tomam-se como universais
os valores próprios da cultura em que estamos inseridos (Todorov, 1993). O etnocentrismo acaba por
confrontar, então, o grupo do “eu” com o grupo do “outro”, distanciando os dois e criando as bases
para o estabelecimento de serviços de saúde etnocêntricos, como freqüentemente testemunhamos no
nosso país.
Como vimos anteriormente, a doença é uma experiência que não se limita exclusivamente às
alterações orgânicas, mas é uma construção onde a cultura e o contexto social exercem um papel mar-
cante. É essa resposta subjetiva frente à doença que acaba sendo contraposta, nos serviços de saúde, a
uma visão biomédica de doença no momento em que um indivíduo passa a ser alvo das suas interven-
ções. É sob essas bases que se estabelece uma comunicação entre culturas diferentes. Essa comunicação,

35
por sua vez, será melhor concretizada na medida em que haja respeito e seja estabelecida uma relação
entre cidadãos e de alteridade, entendida como a abertura para o outro, dando-se conta da diferença
existente entre sujeitos ativos em uma mesma sociedade (Fonseca, 1995).
Dessa forma, é fácil perceber que o entendimento do “leigo” sobre a sua doença difere da
concepção dos médicos (e do estudante de medicina) e de outros profissionais da saúde sobre a mes-
ma. Quando um indivíduo resolve procurar atendimento de saúde, acaba trazendo para esse encontro,
toda uma bagagem cultural que não pode ser desprezada, sob pena de interromper qualquer forma de
comunicação que se pretenda efetiva. Dentro dessa perspectiva comunicacional, o entendimento desse
processo passa a ser fundamental (Caprara e Franco, 2006).
A atenção à saúde propriamente dita é, portanto, uma transação entre dois modelos explica-
tivos diferentes, representadas por duas partes – o médico e o usuário – detentoras de níveis de poder
diferenciados socialmente e simbolicamente ancorados. A relação entre profissionais de saúde e os usu-
ários é, via de regra, uma relação de poder assimétrica, onde o primeiro organiza as suas ações na pers-
pectiva das “necessidades de saúde” da sua clientela (Rodrigues e cols., 1996), impondo certos padrões
de conduta em relação aos cuidados com a saúde.
E isso parece ser percebido pela própria sociedade, pois apesar da pressão por gastos crescentes em
saúde, o acesso aos serviços nem sempre é adequado, e a qualidade da atenção recebida fica muito aquém do
desejado. Ou seja, as expectativas dos pacientes nem sempre são satisfeitas e a atenção à saúde continua descon-
siderando as percepções subjetivas que cada paciente possui acerca da sua doença. Essa é a separação entre a do-
ença como disease ou illness (Kleiman, Eisenberg & Good, 1978) , outro conceito importante na antropologia
médica, mas que parece ainda ter dificuldade para ser assimilada pelos profissionais de saúde, que insistem em
tratar “patologias” e não “pessoas que apresentam determinadas situações que necessitem cuidado de saúde”.
As diferenças na forma de perceber a doença é que vão, em última análise, pautar a relação es-
tabelecida entre a equipe de saúde e a pessoa doente. São visões de mundo diferenciadas, influenciadas
pela cultura de cada grupo social (os médicos, de um lado, como parte importante da equipe e, de outro,
os “leigos”,) e que são colocadas frente a frente, em uma situação de potencial e provável “choque cul-
tural”, se não houver um preparo adequado. É importante ressaltar que essas diferenças culturais estão
muito próximas de nós, e não se limitam às questões étnicas: estão presentes nos inúmeros subgrupos que
compõem a nossa sociedade e que usufruem cotidianamente dos serviços de saúde (Helman, 2006). Estes,
para serem efetivos e poder, de fato, exercer impacto positivo nos indicadores epidemiológicos, devem
necessariamente funcionar de maneira adequada e estarem adaptados às culturas dos grupos sociais a
quem prestam atendimento. Já não se admite que o médico ou outro profissional de saúde trate apenas a
doença isoladamente: ele deve ser culturalmente competente para manejar aquela doença ou risco à saúde,
naquele paciente, que, por sua vez, está sendo influenciado por aquela cultura e aquele contexto social
específico. Esse, na minha visão, é um outro grande desafio das escolas médicas no momento. Ou seja,
formar profissionais que possuam estas habilidades e este tipo de atitude em cenários verdadeiramente
propícios à aprendizagem sob a ótica da integralidade do cuidado (Macedo et all, 2006).
Portanto, uma relação médico-paciente de sucesso deve envolver o estabelecimento de um con-
senso entre as partes em torno das diferenças entre os modelos explicativos, ou seja, o conjunto de
elementos que dão significado à experiência de adoecer. Esse consenso é atingido através de uma nego-
ciação nem sempre explícita entre os agentes envolvidos (Helman, 2003).
Isso nos leva a pensar que grandes migrações populacionais nas últimas décadas têm forçado a que as
questões relativas à cultura sejam levadas ainda mais a sério. Nos casos dos imigrantes, os confrontos
entre culturas muito diversas chamam mais a atenção, ocorrendo em todas as dimensões do convívio
social, sobretudo na área do cuidado à saúde, na qual a percepção dessas diferenças nas concepções de
saúde/doença é crucial para o resultado favorável do cuidado médico.
Na esteira desse desenvolvimento, vem ganhando notoriedade, então, a proposta de serviços de saúde
que sejam culturalmente sensíveis, no sentido de qualificar profissionais de saúde e instituições para entender
e satisfazer as necessidades próprias de saúde dos seus diferentes pacientes. Isto é, sem ter que necessariamente
adotar protocolos rígidos, os serviços são capazes de acolher adequadamente grupos culturais que apresentam
demandas específicas sobre a sua saúde (Betancourt, 2006). Essa competência cultural é citada por Starfield
(2002) como um dos aspectos derivativos da Atenção Primária à Saúde e importante na sua avaliação.
Neste ponto então reside o grande nó crítico da postura profissional, pois parece ser difícil estabelecer
uma parceria ou uma negociação se se nega ao “outro”, justamente a condição de ser “outro”, se não
reconhecemos no indivíduo que recebe o nosso cuidado de saúde, um sujeito com idéias e pensamentos
sobre a sua doença e concepção de funcionamento do seu corpo. Insisto que a relação deve ser entre
sujeitos, diferentes, pois portadores de culturas diferentes, mas ainda assim, sujeitos (Oliveira, 2002).
Os termos são mantidos em inglês para justamente evidenciar as diferentes perspectivas em relação à saúde e à doença, dependendo da cultura a qual estamos nos referindo, se do médico ou do
4

paciente (leigo). Disease, que corresponderia ao termo “patologia” em português é a visão biomédica da doença, enquanto illness, que poderia ser traduzida por enfermidade refere-se ao modo
como as pessoas percebem a sua doença, ou seja, é a resposta subjetiva do indivíduo e/ou de sua rede de relações frente à situação de doença. É um fenômeno que engloba aspectos individuais,
sociais e culturais da experiência de doença, atribuindo também significado à mesma (Knauth e Oliveira, 2004).

36
 Neste sentido, é significativo o esforço atual para humanização da atenção à saúde no Brasil.
Mas uma constatação direta e objetiva desse processo é constatar que se queremos humanizar os hos-
pitais, os serviços de saúde e os currículos médicos é por que admitimos que, em algum momento, eles
perderam as suas características humanas.
Então, a relação médico-paciente (ou médico-pessoa), após um grande período de ênfase nas
questões “técnicas” e um certo deslumbramento da medicina com a ciência e a tecnologia, parece fi-
nalmente estar voltando a interessar-se no indivíduo. A razão para essa recuperação é simples, e não
deixa de ser irônico que a própria ciência tenha se encarregado de alertar que, quando os médicos não
se comunicam adequadamente com os “pacientes”, o “desfecho”, ou seja, o termo médico comumente
utilizado para definir o resultado de uma intervenção, acaba sendo insatisfatório (Stewart, 1995).
Assim, a inclusão de mais tecnologia com o objetivo de melhorar a saúde da população absolu-
tamente não deve prescindir da humanização da atenção à saúde, pois não há obrigatoriamente incom-
patibilidade entre as duas: tecnologia sem levar em conta o ser humano, não serve a nenhum propósito,
a não ser satisfazer a vaidade e a presunção de quem detém esse aparato tecnológico.
E isto parece vir ao encontro dos desejos dos usuários. Em um estudo norte-americano pesqui-
sadores entrevistaram pessoas tentando identificar as qualidades desejadas por elas, enquanto pacientes,
nos médicos do futuro (Main et all, 2002). Entre as principais, cito as seguintes: (a) que os médicos
tenham tempo para ouvi-los; (b) que consigam estabelecer uma comunicação adequada e de confiança
com eles; (c) que os tratem com respeito; e (d) que entendam a sua cultura.
Enfim, os “pacientes” buscam serem reconhecidos como seres humanos pelos seus médicos
e pela equipe de saúde. E esse reconhecimento não ocorre sem uma comunicação efetiva, importante
no atendimento de saúde realizado no hospital, no posto de saúde, no centro espírita, no terreiro de
umbanda e assim por diante. Isso está relacionado à integralidade e humanização da atenção, que são
princípios fundamentais em qualquer profissão na área da assistência à saúde, sobretudo na atenção
primária. E para que a abordagem da pessoa doente seja de fato integral e humana, a cultura torna-se
um aspecto indissociável, relativizando os valores da nossa subcultura biomédica e não transformando
a diferença em hierarquia, em “superiores” e “inferiores” ou em “bem” e “mal”. Da mesma maneira,
não há espaço para referências aos usuários jacaré, cabeção, tigrão – as expressões variam regionalmente
(Peterson, 2002) – mas vê-la na sua dimensão de riqueza por ser diferença e buscar entender o outro a
partir de seu próprio contexto.
Sem perder a perspectiva da contribuição que podemos dar à sociedade no sentido de oferecer
atenção à saúde de alta qualidade, devemos estar qualificados para perceber essas diferenças culturais
e adaptar nossa prática a partir da formação médica. Essa busca não é nova, mas a atualidade oferece
desafios ainda maiores, tanto pela multiplicidade cultural como pela complexificação crescente da nossa
prática clínica. Assim, além de garantir competência na sua área técnica, os profissionais de saúde devem
ser igualmente competentes para reconhecer a diversidade em cada subgrupo que compõem a nossa
sociedade. Como descrita por Lavizzo-Mourey & Mackenzie (1995), essa competência vai além da
simples “sensibilidade”. Ou seja, o reconhecimento das especificidades culturais existentes em relação
aos pacientes que se encontram nos nossos consultórios deve servir de instrumento para que os auxilie-
mos a resolver os seus problemas de saúde da melhor maneira possível sem que com isso tenhamos que
transformar todos os membros da equipe em antropólogos. O que devemos investir é nessa capacidade
de comunicação com os usuários e dentro da própria equipe, iniciando já na graduação. É claro que para
isso ocorrer, será necessário consolidar as mudanças tantos nos cursos de medicina como na gestão dos
serviços de saúde.
Finalizando, deve ser reforçado que a formação de recursos humanos em saúde no Brasil tem uma neces-
sidade urgente de mudanças no sentido de fazer valer os princípios constitucionais que criaram o Siste-
ma Único de Saúde, proporcionando um atendimento integral e humanizado, que leve em consideração
a saúde como processo amplo e influenciado por uma série de outros fatores. Necessita também que seja
tecnicamente adequado e, sobretudo, resolutivo. Ao mesmo tempo, e para cumprir esses objetivos, deve
contemplar uma relação interdisciplinar harmônica, a um custo racional e socialmente aceitável e, por
fim, deve formar cidadãos que consigam relacionar-se adequadamente com outros cidadãos. Atrevo-me
a afirmar que este deve ser o ponto inicial de todo o processo educativo em saúde.

37
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38
Atenção Básica à Saúde: uma proposta que ficou a meio caminho

Kurt Kloetzel

“Os homens se parecem mais com sua época do que com seus pais.“
( Velho ditado árabe)

“É mais fácil mudar um cemitério de lugar do que reformar o ensino médico.”

(George Miller)

Esta Atenção Básica que é centro de nossas atenções, conheço-a há longos anos- e sob os mais
diferentes disfarces. De início, aceitava-as todas, pois os objetivos me pareciam idênticos - só com o
tempo as diferenças se revelavam.
A primeira vez foi em 1956 quando, recém-formado pela Universidade de S.Paulo, me deixei
atraír pela (hoje Fundação) Serviço Especial de Saúde Pública para servir em Gameleira, Pernambuco,
onde, como numa centena de outros municípios, mantinham uma unidade de saúde. Como descobri
logo mais, para eles a atenção básica era sinônimo de Saúde Pública.
Em Gameleira me vi em apuros. Dum lado meu inteiro despreparo; na USP (que naqueles bons
era considerado o Monte Olimpo da ciência médica) as patologias mais corriqueiras como varizes, apên-
dicites ou a simples hernia inguinal só as conhecia através dos slides, da asma, enxaqueca ou infestação
por piolho só de passagem ouvira falar. Sózinho, único médico para cuidar de mais de15 mil pessoas (o
Recife a 90 quilômetros, por aí), pelo menos contava com certas regalias, uma equipe excelente e com-
pleta, uma generosa infra-estrutura, incluindo arquivo médico, laboratório para os exames mais simples,
bibliotéca, lactário- debaixo das jaqueiras havia até um playground. Autodidáta enrustido, me amparei
nos livros, pelo menos não fiz vergonha.
O segundo obstáculo consistia na insistência do S.E.S.P. para que eu me limitasse à Saùde Pú-
blica, com ênfase particular nas gestantes e crianças de O-1 anos. Em suas periódicas visitas pelo dis-
trito sanitário, o coordenador mostrava-se amigo, mas com firmeza repelia meus insistentes pedidos à
superintendência, a requisição de corticóides injetáveis, de hormônios, um otoscópio, um cilíndro de
oxigênio, assim por diante. Ora, prá quê precisava daquilo se minhas atribuições eram outras e, afóra o
parto e a desidração, o restante da patologia humana- asma, artrites, coração cansado,essas coisas- não
era tão importante. (Foi a primeiro vez que ouvi mencionar que o campo da saúde se subdividia em
Importante e Não-importante. )
(Não pretendo aborrecer o leitor com uma autobiografia, logo vou silenciar a respeito dos anos
seguintes, apenas dizer que em Gameleira permaneci ano-e-meio, depois voltando para a USP. Da qual
só me despedi em 1964, com abrigo garantido na Universidade de Chicago.)
A segunda vez que me vi frente-a-frente com a atenção básica foi em fins da década dos 60,
quando um grupo de entusiastas (em sua maioria gente de S.Paulo e Campinas) começou a se reunir
periodicamente sob a batuta do Mario Chaves e estímulo da Fundação Kellogg e da ABEM, com o ob-
jetivo de traçar um perfíl do “médico que o Brasil precisa``- e dar-lhe nome próprio. Meu favorito, o
apelido de Médico Geral, não foi bem recebido, a palavra Geral sendo vaga demais, fazendo suspeitar
uma indecisão quanto aos objetivos; a figura de um Generalista, por outro lado, foi repelida por todos,
visto não ficar bem num regimen politico encabeçado por generais. Ao longo dos meses a amizade entre
os participantes se estreitou, fizemos mais alguns adeptos, mas não conseguimos passar do ´´médico
que o Brasil precisa´´.
Naquele tempo, não éramos os únicos inquietos, impacientes: por toda parte, gente boa, dedi-
cada à uma missão toda especial, se empenhava em busca de uma fórmula capaz de solucionar de vez
a crescente crise no atendimento à saúde, em termo de justiça social, resultados práticos e, sobretudo,
custos.
Não é só na indústria do vestiário que de tempos em tempos a moda se renova, a Medicina
padece do mesmo mal. O campo estava preparado para uma novidade e esta foi surgindo em forma da
Medicina Preventiva, inspirada, ao que dizem, por algum assessor do presidente Kennedy. Assim, na
falta de quem me oferecesse oportunidade melhor, fui parar numa faculdade do interior, um dos pri-
meiros professores de Medicina Preventiva do país. Mais uma vez obrigado a ser auto-didata, cheguei a
me apaixonar, nos três anos que se seguiram até me aventurei a publicar um livro.
Como disse o poeta, tudo é eterno enquanto dura. Aos poucos, no contáto pessoal ou pela
leitura de intermináveis artigos, fui percebendo que esses pioneiros se perdiam através da pompa, da
empáfia, se faziam donos de uma especialidade que só a eles competia difundir (melhor exercida, diga-
se, encastelado diante de uma escrevaninha ou computador). Pela segunda vez me vi isolado, face a
face com uma doutrina que sabia distinguir entre o Importante (a prevenção) e o Não-importante (a

39
medicina dita ´´curativa´´, agora obsoleta).
Para abreviar: depois de quatro anos deixei Mogi das Cruzes, me passei para Londrina onde
pratiquei Saúde Coletiva, trocada por Jundiaí onde fingi exercer Medicina Preventiva e Geral para,
finalmente, ver-me em Pelotas, onde fundei a Medicina Social, com especial atenção à uma disciplina
denominada Medicina de Comunidade.
Por aí vocês entenderão a minha falta de entusiasmo por questões que se resumem em filigranas
de semântica, por platitudes e chavões, por siglas que apontam novas soluções, no fim não cumprem as
promessas. Chegou o tempo de arejar a nomenclatura.
Não obstante os disfarces, todo esse tempo não fiz outra coisa senão praticar uma atenção bá-
sica, tanto nas salas de aula como num ou noutro “postinho”, junto ao aluno, com ele atendendo toda
sorte de pacientes.
Somados, foram entre trinta e quarenta anos de experiência de ensino, com ocasionais interrupções para
outras atividades ligadas à profissão. Uma experiência intensamente vivida, por vezes sofrida, que me
fez aprender muito- tempo suficiente para finalmente ter alcançado a méta, não é mesmo?
Lamento, mas ainda estou longe dela. Lógico que aqui e acolá experimentei momentos de
sentir-me gratificado, por exemplo, ao casualmente ter pela frente um ex-aluno que, mesmo depois de
anos, ainda guarda a lembrança de alguma frase ou piadinha pitoresca, outros que me juram fidelidade
por terem sido aceitos em alguma residência médica muito disputada. Mas não são experiências corri-
queiras: se, no varejo, contabilizo algumas pequenas vitórias, reconheço que no atacado deixei a desejar.
Não obstante o longo caminho, apesar de ter metabolizado meus erros e tido a pachorra de, a cada meio
ano, voltado atrás a-fim-de revisar a estratégia, até hoje não consegui completar o “fazejamento”.
Em Pelotas o departamento de Medicina Social está aproximando-se dos 30 anos. É responsável
por três unidades de saúde (“postinhos”, se quizerem) e pelas disciplinas de Epidemiologia e Medici-
na de Comunidade. (A primeira, poucos anos depois, serviu de pretexto para a criação do Centro de
Pesquisas Epidemiológicas -com mestrado e doutorado. Tem renome internacional, de resto, a bem da
honestidade, sem qualquer contribuição de minha parte.) Com 8 ou 9 livros publicados e entre 200 e
300 publicações em revistas indexadas, o departamento é responsável por noventa ou mais percentos da
produção científica, porém no campo de meu particular interêsse, a atenção básica, as conquistas foram
pífias: ao término de quase três décadas o saldo consiste em 4 docentes em dedicação exclusiva e uma
carga horária que não excede, estimo, os 4% do total para o curso de medicina.
Sigamos: no interim a Medicina de Família conseguiu vencer as barreiras que lhe travavam o
caminho (em boa parte oriúnda de picuínhas ideológicas), atualmente ocupando o centro do palco.
Tem a seu favor as intenções honestas, uma combatividade quase fanática, bem como um marketing de
primeira. Eu, que já conhecia o modelo original a partir de diversas visitas ao Reino Unido e aos EUA,
completadas por uma semana na McMasters, Canadá, comecei a recompor as esperanças. Tinha tudo
para dar certo, o projeto parecia sensato, racional: trabalho integrado, regionalizado- cada bairro a sua
equipe, cada doente o seu médico, tendo a atenção continuada como princípio irrecusãvel.
Não demorou que percebesse que na praça corriam pelo menos duas versões distintas, ambas
atendendo ao mesmo nome. A primeira, o modelo original que tanto me encorajara, era calcada em
cima do General Practitioner inglês, profissional versátil e apto a atender, à primeira instância, qualquer
um dos membros da família, independente de patologia, sexo ou idade. (Utópico ou não, continúa sen-
do o objetivo sonhado.)
Seja por mau entendimento, seja por comodismo, outra corrente seguiu em sentido oposto, por
fim demonstrando um íntimo parentesco com a clássica Saúde Pública. Principiam pelo mapeamento da
área que lhes diz respeito - a “área de abrangência”, em seguida numeram os quarteirões e os domicílos,
para logo mais mobilizando as equipes, visando cadastrar as famílias. Ao fim de uma faina que pode
levar meses estão aptos a calcular a composição de seu pequeno universo, por sexo e idade, a conhecer a
cobertura vacinal, a proporção das mulheres que participam do programa précâncer, o número de ges-
tantes e quantas se utilizam do programa prénatal, a clientela de 0-1 ano que comparece para a revisão
mensal, bem como -resquício de falidas campanhas pré-eleitorais, quantos tem diabete ou uma pretensa
´´hipertensão”. Não passam muito disso. Burocratizaram-se - o “importante” é a demanda progra-
mática. (Conheci unidades que faziam questão de honra não reconhecer a existência do PA - o Pronto
Atendimento. Atender àdemanda espontânea fatalmente daria em baderna, para chegar ao médico a
consulta deveria ser programada, antecipadamente agendada. (Esta variante da Medicina de Família não
nos convem - para mim vem a ser o fim da picada.)
Passamos por uma crise de identidade. Em busca da nomenclatura acertada, facilmente esque-
cemos que a atenção básica é, antes de mais nada, um conceito -e este muito bem caraterizado - todos
sabemos o que vem a ser. Palavras não servem apenas para definir, prestam-se igualmente bem para ex-
cluir, atitude que no caso presente é uma imprudência. De minha parte, prefiro incluir, somar tudo que
as diversas “correntes” tem a propor, por exemplo, não rejeito os objetivos defendidos pela Medicina
Preventiva, só discuto sua exclusividade. Mantenho que a prevenção não diz respeito apenas à uma

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população mas deve ser pensada -e excercida- em nível do individuo, tomado isoladamente. Ela traduz
não propriamente uma doutrina autônoma mas uma atitúde a ser incorporada ao perfíl do profissional,
compelindo-o a educar, explicar, alertar- e com suficiente imaginação para prever efeitos adversos.
Embora não sabendo como catalogá-lo, acredito que todos nós temos diante dos olhos os con-
tornos da figura cuja formação foi-nos incumbida. Em última análise, o profissional competente e cari-
nhoso que, em caso de necessidade, queremos para nossa família, os amigos mais chegados - o médico
que o Brasil precisa. Entre suas qualificações se sobresai a de ´´gostar de gente´´, para Amilcar Gigante
o requisito número um. Com paciência para ouvir e disposição para explicar; que examina antes de
receitar e pensa antes de escrever a receita- e nos despede com uma palmada nos ombros.
Também não deve ser dificil prepará-lo para cuidar da cobertura vacinal, para ocupar-se do
prénatal ou do aconselhamento quanto ao aleitamento. Queremos um profissional que, já nos conhe-
cendo de outras ocasiões, continue atento ao acolher mais esta nova indigestão ou episódio de asma,
depressão ou enxaqueca. E não menospreze as queixas triviais -a dermatite de contato, a vertigem que
já dura dois dias, a tosse de inverno, a queimadura de sol; embora ciente de sua escassa importância,
sabe que para nós tais incidentes não são desimportantes. Não obstante sua formação rebuscada, não se
considera humilhado ao ser chamado para tirar um espinho encravado, suturar um pequeno corte ou
limpar o ouvido de cerumen.
Um médico que não se intimida diante das doenças mais graves- a expressão “Lamento, mas
isso não é comigo.” nunca lhe passou pelos lábios. É verdade que em 10% dos casos, por aí, seria im-
prudente dispensar o especialista mas, ao fazê-lo, não visa livrar-se do paciente mas continuará acompa-
nhando sua evolução nas mãos do colega.
Enfim, um médico que, ao ser indagado, se orgulhe de dizer minha especialidade é a atenção
básica à saúde.
Uma nota de rodapé: é possível que futuramente tenhamos que fazer algumas concessões ao
perfíl idealizado. . Por exemplo, com relação ao papel do pediatra, que alguns acreditamos deva manter
sua posição de especialista dentro da equipes.
A julgar por mim, a tarefa mal começou. Alguns de vocês é possível que já estejam em fase mais
avançada; se assim for, meus parabens; ainda assim tenho que alertar contra o ufanismo, o triunfalis-
mo que em certos momentos costuma nos acometer. Não superestimemos nosso poderio: afinal, não
passamos de uma reduzida minoria, longe de completar uma massa crítica. Lá fora, contamos com um
punhado de gente que simpatiza com nossos objetivos e torce para que tudo dê certo, porém a grande
maioria, sou capaz de apostar, ou é contra ou se mantém numa indiferença fidalga.
Com quem podemos contar, quem são os nossos aliados?
(Por certo os prestadores de serviço não nos tecem louvores, antecipando, com acerto, que num
sistema de atenção básica à saúde, conhecida por sua parcimônia no uso da tecnologia avançada, só têm
a perder. Quanto aos empresários dos planos de saúde não tenho opinião formada, mas julgo precipita-
do contar com sua unânime adesão.)

 As instituições?
Tudo indica que o poder público já se convenceu de que lhe é vantajoso saír em defesa da
atenção básica. Nem sempre por simpatia ou convição, antes por razões de economia, da já aludida
parcimonia no uso da “polifarmácia”, dos exames complementares de média ou alta complexidade, da
hospitalização por vezes eletiva. (Isso nada tem de fantasioso: lembremo-nos quantas vezes uma por
outra Secretária de Saúde completou sua oferta de serviços com certas modalidades de terapêutica “al-
ternativa” de eficácia ainda não confirmada, simplesmente por serem mais baratas.)
De resto, existe sempre a possibilidade de que o programa, caindo nas boas graças dos usuá-
rios, resulte em dividendos políticos, impossíveis de ignorar.
Entre as instituições podemos incluir o MS e o MEC, bem como as entidades de classe. Como
condição de partida, é preciso que se forme entre eles um íntimo entrosamento, sem rivalidades nem
desdobramento de atribuições, cada qual, por mais problemático que pareça, entendendo e aceitando o
papel que lhe cabe. Acima de tudo, é preciso proteger os programas debaixo de um guarda-chuva jurí-
dico, garantindo-lhe a sustentabilidade, condição rara numa terra e numa época de iniciativas efêmeras.
(Entre os muitos exemplos, é preciso recordar o sucedido com a UNICAMP, que em Paulinia mantinha
um Centro de Saúde de altíssimo nível, bem como um Hospital-dia pioneiro, mais adiante foi forçada a
capitular diante da política local.)

 O usuário?
Aqui em Pelotas -quiça em outras localidades- a noção de qualidade ainda não é decisiva para
o usuário, ocupado em encontrar um “postinho”, uma unidade qualquer, onde consiga “encontrar uma
ficha”. (Em consequência desse comportamento migratório, a atenção continuada, o breviário pelo qual
rezamos, não passa de uma esperança vazia.)

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 Na falta de um padrão que permita comparações, o público não sabe julgar se sua demanda está
sendo atendida bem, mal ou de modo sofrível. Nessa situação, é obrigada a limitar-se ao mais imediato:
ainda existe uma ficha sobrando -ou, pelo menos, um agendamento para em breve?; quanto tempo terá
que aguardar na sala de espera?; o almoxarifado ainda conta com um resto de remédio para distribuição
gratúita?
O usuário aplaudirá qualquer mudança para melhor mas, segundo minha experiência, dificil-
mente tomará a iniciativa de lutar por uma transformação.

 O médico?
Noutro dia, uma ex-aluna me confessou que optara por trabalhar no atendimento aos aidéticos
visto que lhe parecia a solução mais simples, não lhe exigindo decisões pessoais, pois a terapêutica já es-
tava prevista, devidamente padronizada, era só obedecer aos protocolos. E todos conhecemos exemplos
de estudantes cuja preferência pela Dermatologia não traduz um irresistível interêsse científico mas o
reconhecimento de que nesse campo “não existe emergências nem urgências, não precisa trabalhar fora
de hora, atender telefone à noite, haah!”. (Em contraste, como todos sabem, em atenção básica cada
caso é um caso; sempre inédito, obriga a pensar, pesar, decidir, às vezes improvisar. E, frequentemente,
passar da hora do expediente.)
Mas não exageremos: não é apenas a lei do menor esforço (nem o salário, diga-se) que é deci-
siva. Acredito que no caso do médico, em nosso meio, o maior impecilho consiste na falta de prestígio
que, infelizmente, acompanha o exercício da Atenção Básica à Saúde. Como o médico não tem muito
controle sobre os rumos a seguir, especialmente em começo de carreira, muitos são forçados a aceitar o
que lhe oferecem, mesmo que a contragosto. Acabam por se acomodar; contrafeitos, mal humorados,
o vítima acabará sendo o pobre do paciente.
Vocês me desculpem, mas agora terei que pisar em terreno proibido, violar a etiqueta, deter-me
nos aspectos psicológicos, não a Psicologia dos compêndios ou as petrificadas “relações médico-pacien-
te” das apostilhas, mas a psicologia do quotidiano, em particular as expectativas do profissional e as
causas de sua frustração (as quais, diga-se, não são impossíveis de contornar). Questão de primordial
importância, se não for levada em conta, qualquer discussão a respeito da formação de recursos hu-
manos vira abstração. E, no entanto, cada vez que ouso enveredar por esse trilha, o auditório dá-me a
impressão de estar ouvindo obscenidades - onde já se viu! (Ou, então, ouvem, reparam minha barba
branca, dão um sorrisinho e tiram suas próprias conclusões.)
O maior réu é o desestímulo, o desrespeito à tão preciosa auto-estima -simples assim. Decor-
rência da falta de imaginação ou sensibilidade, duma gestão desastrada, fatalmente conduz à desperso-
nalização do profissional. Roubaram-lhe o pouco que tinha de dignidade; sente-se como uma peça a ser
manipulada ao bel-prazer dos chefes, no caso do serviço público, transferido sem maior ceremonia a
outro ponto da cidade, substituir as férias de um colega ou prencher uma vaga inesperada. À porta do
consultório nenhuma placa para identificá-lo, só alguns pacientes fiéis sabem chamá-lo pelo nome.
Para complicar, a infra-estrutura costuma ser pavorosa; o médico vê-se obrigado a trabalhar em
condições precárias, em instalações improvisadas, casas ociosas e desgastadas em arrabaldes remotos,
conviver com uma crônica falta de recursos- medicamentos, material para curativo, até o estoque de
receituários está no fim. E quando manda ao especialista ou requisita uma internação para, ao fim de
um longo processo, finalmente ter o paciente de volta, ele que refere acaba sem contrareferência, não
sabe se errou, se acertou, se a sua atuação fez alguma diferença. Como pode sentir-se feliz na profissão?
Pode sentir-se contente o artista que, outrora frequentador duma Escola de Belas-Artes, finalmente é
colocado a pintar paredes?
Não sou daqueles que pretendem atraír o estudante com a perspetiva de uma “pesquisa cien-
tífica”, primeiro, porque não tem tempo, segundo, por faltar-lhe a obstinação necessária, por último
porque a escola não é o lugar certo. Mas o médico pode ser incentivado a envolver-se com alguma pes-
quisa - contanto que expresse interêsse, claro. Não só com vistas à uma maior auto-estima mas porque,
efetivamente, existe amplo consenso a respeito da escassez de informações no campo da atenção básica.
Como tema de escolha (recentemente lembrado num editorial do BMJ) nada melhor que aquele da
comorbidade, uma questão bastante atual, insuficientemente explorada, tanto aqui quanto no exterior.
Imagino que tais projetos assumiriam as caraterísticas próprias aos estudos multicêntricos, tática que
não só fortalece um espírito de equipe mas que, enquanto resultado da colaboração de equípes sediadas
em vários pontos do país, realmente traria valiosas informações epidemiológicas.
(Um adendo: em matéria de preocupação com a motivação, o S.E.S.P de então antecipou-se ao
espírito empresarial de hoje. Assim como estes se ocupam com a seleção do Vendedor do Mês, aque-
les premiavam as unidades que mais tinham contribuido para reduzir a mortalidade infantil. Além de
periodicamente promover reuniões entre as equipes, por mais distantes que fossem, mantinham uma
revistinha mensal, aberta a todos que quizessem colaborar. Ao S.E.S.P. a psicologia não assustava.)

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  Os estudantes?
“Pode-se ensinar o cavalo a correr, mas para que ele ganhe a corrida é preciso que queira ganhar.”
(George Miller)

“O curso médico divide-se em ciclo clínico e ciclo cínico.”

(David Sackett)

A linha que separa os dois ciclos possivelmente passa pela divisa entre o terceiro e o quarto
anos. Ao longo do primeiro, o aluno ainda retém uma parte do entusiasmo inicial, tem fé numa vo-
cação, quem sabe se até acredita numa sagrada missão. Defende o livre arbítrio, está convicto de que
mantem em mãos as rédeas que empurram o futuro na direção correta. É lógico que nem tudo corre
como deveria, por exemplo, em algumas disciplinas o ensino deixa muito a desejar. Mas tal fato não o
incomoda demais: tamanho foi o massacre ao longo dos tempos de escola, cursinho e vestibular que um
ano a mais, um ano a menos, que diferença faz? De resto - e já que seus professores acreditam que para
o aprendizado é essencial a “decoreba”, para ele, que sabe que daqui à uma semana já terá esquecido o
grosso da matéria, a qualidade do ensino pouco importa..
À altura do segundo ciclo, o acadêmico já sabe que lá fora enfrentará um tal de mercado de
trabalho e que é preciso preparar-se para a competição. O que significa que desde já começará a co-
lecionar titulos e diplominhas, engajado na composição de um currículo suficientemente robusto para
não fazer feio no concurso para residente. Como as vagas são limitadas -no RS, 60% do necessário, por
aí, toca a frequentar todo e qualquer curso ou jornada que lhe anunciam, passa a frequentar ciclos de
debate, seminários, congressos médicos, seja qual for o tema, contanto que, ao fim, lhe passem às mãos
o certificado de conclusão. A tensão é tão grande que em vocação já não se fala mais, a escola passou a
segundo plano.
Com este estudante não podemos contar. Já perdeu a capacidade para indignar-se com a medio-
cridade - a essas alturas, protestar contra o ensino ou as condições sociais pode ser arriscado, o melhor
é dar um tempo.
Infelizmente nossa disciplina - seja qual for a designação- foi incorporada às cadeiras básicas,
no geral as escolas só nos abrem espaço nos primeiros três anos- um semestre ou dois, tempo de me-
nos. Não dá para encher o estômago, para efetuar uma transformação na maneira de pensar e encarar
a medicina, para despertar no estudante a curiosidade pela atenção básica, quem sabe o interêsse em
participar da grande cruzada. Não é coisa que se complete de dia para a noite - especialmente se, já ao
primeiro contato, a impressão for desabonadora.
“Desabonadora” - talvez seja um termo forte demais, melhor dizer ´´confusa”.
De fato, é raro que nossos alunos adquiram uma idéia clara de nossos propósitos, de nossas atribui-
ções. Habituado a disciplinas de contornos precisos - aqui termina a Bioquímica e começa a Biofísica;
Anatomia é uma coisa, favor não confundir com a Semiologia, a Patologia, em nossa presença fica sem
bússola. A atenção básica não retalha o ser humano segundo órgãos ou sistemas, o nosso é um campo
sem fronteiras- como adquirir uma noção exata?.
Quem somos “nós”? Grupinhos que, a grosso modo, só tem em comum a dedicação e uma exa-
cerbada consciência social. Pouquíssimos fazem parte da confraria dos especialistas: alguns docentes nos
vieram da Bio-estatística, da Epidemiologia, da Nutrição ou mesmo Sociologia, fato que muito dificulta
o convívio, além de transmitir ao aluno a impressão de que o conjunto se assemelha a uma colcha de
retalhos.
Hoje em dia, a maioria das escolas médicas conta com ambulatórios médicos- o povo os chama
de “postinhos”. Geralmente ficam à distância da faculdade e do hospital, instalados precariamente em
ruas não calçadas nos bairros mais pobres. (Anos atrás, ao visitar o departamento de...-qual era mesmo
o nome?- da UNICAMP, fui parar no ex-porão da Liga das Senhoras Católicas. Nós mesmo, em Pelotas,
incluimos em nosso curriculo o de ter trabalhado em fundos de uma igreja, depois outra, por cúmulo,
durante anos, alguns colegas atendiam seus pacientes dentro de um onibus desativado, agora imobiliza-
do em cima de pilares de concreto.) Mas ainda há quem aplauda essa nossa humildade, segundo eles, a
melhor tática para demonstrar “o que vem a ser a realidade brasileira”. Um erro crasso além de contra-
producente!- a realidade ele irá aprender mais tarde - e por conta própria.
Depois de saltar por cima de uma ou duas valetas, finalmente chegamos ao postinho (é aí que se
encontra o livro de chamada). É verdade que doenças não faltam, nem doentes; na maioria são pacientes
pobres, logo, somos nós que temos que fornecer-lhes os remédios. Como estes andam escassos - às vezes
devem-se à benevolência de algum propagandista de laboratório, o médico é obrigado a receitar,
seus instrumentos de uso corrente sendo a caneta,o formulário e o carimbo. Fazer sutura, abrir um
abcesso, uma biópsia de péle, nem sonhar. (O professor ainda saberá dar uma injeção?-indaga o aluno.)

43
Lavar o cerumen do ouvido? É obrigado a mandar ao ORL - aprazamento para daí a 3 ou 4 semanas.
Microscópio nem sonhar, até fita para um Comum de Urina já tem data vencida.
Como se deduz, tampouco podemos contar com o aluno. Poderá até simpatizar conosco, res-
peitar nossa dedicação - mas identificar-se? Impossível, no máximo nos admirará, assim como se admira
o trapezista que, lá no alto, faz tudo para não caír. Sua audácia, sua segurança sem dúvida impressiona
bem- mas quem gostaria de estar em seu lugar?
Fomos demais arrogantes, quixotescos e mesmo ingênuos, imaginando que um punhado de
gente, um grupinho aqui, outros grupinhos por lá, somados, pudessem influir nos rumos da Medicina,
sua gestão, seu ensino. (Seria a cauda a abanar o cachorro!) Porém, desunidos e fracos, nossas conquistas
limitadas à uma ridícula carga horária, há momentos em que me vejo como mero asterisco,ao curriculo
médico. Ficamos sem prestígio, desprovidos do sonhado lugar ao sol.
Alguns de vocês, felizardos melhor contemplados, com certeza me julgarão demais pessimista.
Porém, podem crer, para a maioria o panorama que pintei é uma triste realidade. Por excesso de timidez
ou modéstia, acomodamo-nos à uma situação constrangedora, na crença de que com o tempo as boas
intenções, a boa lógica, a racionalidade de nossos objetivos fossem levar a um final feliz. Tolice!
Temos que começar a pensar grande - lógico sem dispensar a firme e decisiva atuação do setor
instituicional, figurante de capital. importância. A atenção básica não deve desculpas a ninguém; afinal,
a ela está confiada a fatia dominante da demanda médica. A cada ano, 8 ou 9 de cada 100 brasileiros
vêem-se hospitalizados, ao mesmo tempo que o restante exige entre 300 e 400 atendimentos ambulato-
riais (dos quais, dentro de um sistema bem estruturado, somente uns 10-15% acabam sendo transferidos
ao especialista).
Para que a atenção básica se faça prestigiada, meta não só para um punhado de iluminados mas
respeitável parte dos estudantes e médicos desta geração, será necessário mexer energicamente não só
nos objetivos do ensino, mas na infra-estrutura, desde as condições da planta física até os meios mate-
riais, os recursos humanos. (Com ênfase, mais uma vez, na atenção aos fatores psicológicos que podem
afetar a atuação da equípe.)
Pelo que entendi, os objetivos do presente seminário são amplos, compreendendo tanto a gestão
quanto os aspectos ligados ao ensino. É óbvio que ambos se reforçam mas, por tratar-se de um processo
demorado, o último me parece prioritário, mesmo porque ainda estamos distante da massa crítica, um
número de professores de atenção básica capaz de conduzir a um sistema autosustável. Como chegar a
essa massa crítica? (Já fazem alguns anos que um dirigente do PSF, ao ser indagado a respeito, achou por
bem escorar-se no treinamento em serviço, alegando que, por falta de condições ideais, “o pneu será
trocado enquanto o carro roda”. Uma falácia, no mínimo imprudência- e se não houver borracheiro
por perto?)
Por motivos que ninguém desconhece, nos últimos tempos também as escolas médicas adota-
ram o expediente da “terceirização”, mais acentuada na prática clínica de certos departamentos, onde a
tutoria passa de tutorando para tutorando, segundo uma escala hierárquica dentro da qual o R2 ensina
ao R1, este ao sextanista, que por sua vez transfere o cetro - e assim por diante. Inteiramente inaceitável
- um exemplo de “falência múltipla de órgãos”, se assim o podemos chamar. (A rigor, embora possua
diploma, o residente ainda faz parte do corpo discente.)
A essas alturas, se não nos sairmos com alguma proposta concreta, mesmo que atrevida, radical,
à primeira vista utópica, o seminário terá falhado em seus propósitos.
Eis a minha modesta contribuição:

Preceitos inevitáveis

 O ensino da Atenção Básica à Saúde não deverá ficar aos cuidados de um departamento di-
minuto, isolado dos demais, com planta física inadequada e insuficientes recursos materiais e
humanos;
 embora a integração com os demais segmentos seja fundamental, com vistas a preservar suas
caraterísticas básicas o novo departamento levará um nome próprio;*
 a prática da atenção básica se prolongará do segundo ou, no máximo, terceiro ano até o fim do curso;
 d urante os dois primeiros semestres a atividade será exercida dentro de um Ambulatório Geral
sediado na própria faculdade, visando abrir caminho à uma melhor integração, bem como
mostar não existir uma solução de continuidade entre os três níveis de atenção médica;
 e m seguida, o acadêmico passará a atuar em unidades externas, mas dentro da mesma área de
abrangência **;

* Qual será este novo nome: Medicina Geral, Medicina Ambulatorial, simplesmente Atenção Básica ou qualquer outra designação?
** Preferivelmente em unidades do tipo policlínica, contando com a presença de representantes das especialidades mais importantes. Também deve ser possível utilizar algumas unidades do
PSF, desde que preencham os requisitos necessários.

44
  t
ais unidades serão privilegiadas em termos de instações, equipamento e material de consumo,
oferecendo um elevado padrão de eficácia e condições de trabalho;
desde o início, sempre assistido por um docente, o estudante terá que assumir a responsabilida-
 
de por um pequeno grupo de pacientes, os quais, em casos indicados, acompanhará ao especia-
lista, além de ser autorizado a seguir a evolução clínica daqueles que foram internados.

Estou ciente que minhas propostas apenas acentuarão a grande lacuna dos recursos humanos.
Médicos não faltam, médicos com qualificações para professor são raros, agora, “generalistas” podem
ser contados nos dedos das mãos. Como proceder num país no qual a grande maioria dos médicos se
dedica às especialidades?
Ou será possível compor o corpo docente do novo departamento a partir dos esforços indivi-
duais de alguns especialistas simpatizantes de nossa causa? Foi a pergunta que me fiz, dez anos atrás,
no primeiro dia de uma visita ao Departamento de Medicina de Família da Cornell University, em
Syracuse(NY). Acabara de ser convidado a assistir uma aula voltada aos estudantes e residentes, seu tema
o lábio leporino e a fissura palatina, o palestrante um cirurgião plástico, renomado especialista neste
gênero de malformação. “Só quero ver!” , confiei a meus botões.
Acabei não vendo. Não vi sequer um único slide explicando a técnica dirúrgica empregada, ne-
nhum gráfico ou tabela que fosse - a extensa casuistica do cirurgião permaneceu incógnita. Em compensa-
ção, o professor endereçou-se aos futuros médicos de família, durante uma hóra ocupou-se dos aspectos
clínicos, da melhor idade para a cirurgia, das eventuais complicações, da rehabilitação da fala e da audição.
Demonstrou uma sobriedade exemplar, sabia exatamente o papel que lhe cabia. (Nos dias seguintes come-
cei a perceber que o único Médico de Família no departamento era o próprio chairman.)
Em Nottingham, Inglaterra, me reservaram um segundo exemplo de como, diante de dificulda-
des, é possível mão de alternativas informais. Lá, a solução foi usar os consultórios da área (naturalmen-
te que escolhidos a dedo) como campos de treinamento para alunos de diferentes níveis, os generalistas
credenciados servindo, em caráter voluntário, como eficientes multiplicadores.
São exemplos isolados, demonstrando que, com bom senso e equilíbrio, também no ensino não
é impossível encontrar soluções satisfatórias. É preciso não temer ser diferente, mas preservar a audacia
para experimentos inéditos, dêem ou não certos. Cada caso é um caso, cada local um local com condi-
ções diferentes, não existe padrão universal para um proveitoso ensino da Medicina.
Dentro de uma das minhas fantasias predilétas visualizo a criação de uma rede de instituições
públicas (provisoriamente podemos chamá-las de Centros de,Qualificação), meia dúzia de faculdades
confiáveis, dotadas de condições julgadas melhores do que as de seus congêneres. Destes núcleos sai-
riam nossos professores, a massa crítica que permitirá à atenção básica irradiar-se para o resto do país.
(A mesma estratégia, aventuro-me a dizer, vale para o PSF e, com certaza, para as residências médicas,
que deveriam selecionar seus candidatos não apenas através de seus atributos intelectuais mas depois de
avaliar sua vocação e talento para o ensino.)
Minha sincera esperança é que, no decorrer destes dois dias, os colegas tenham tido mais sorte
do que eu, trazendo alguma contribuição concreta. Como a mim e ao Airton ficou reservado o tema das
Estratégias Clínicas, é a esse que me endereçarei mais especificamente. ( Por falta de espaço, é claro que
o conteúdo terá que vir resumido, apresentado no miniformato de meras “dicas” .)
Não distingo entre o ensino de acadêmicos, residentes ou egressos da faculdade - o conteúdo
é o mesmo, naturalmente que segundo uma escala de complexidade distinta. A atividade prática e as
aulas teóricas coincidem em todos as aspectos, exceto que, nas últimas, cada aluno recebe de presente
um resumo escrito daquilo que será discutido- 3 ou 4 páginas, por aí.. Como verão, nosso ensino não se
limita a passar informação mas induzir atitúdes, sempre visando criar um clima que prestigie o exercício
da atenção básica.

O Menu

 Da natureza da atenção básica à saúde.

O campo de trabalho da atenção básica é o ambulatório - termo que inclui tanto o Ambulatório
Geral da escola, quanto o Centro de Saúde, o “postinho” e mesmo o consultório particular.
Não se trata de uma medicina “diferente”: ambulatório e hospital não são antagônicas.
A atenção básica não exclui a Medicina Preventiva - muito pelo contrário, dá-lhe atribuições
mais amplas.

 Das caraterísticas.
“ Fora do hospital, as doenças comuns numa comunidade se caraterizam por serem de menor
porte, benignas, fugazes e autolimitadas, com acentuada tendência para a remissão espontânea. Sua
apresentação clínica tende a ser um tanto vaga e é difícil afixar-lhes um rótulo diagnóstico preciso.

45
Frequentemente permanecem indiferenciadas e não identificadas do começo ao fim do episódio. Muitas
vezes a patologia clínica vem acompanhada de problemas sociais, de sorte a exigir uma conduta que si-
multâneamente faça frente a ambas.’’ (John Fry)

 Do perfíl do profissional.
Não obstante a definição acima, a atenção básica não é fácil, muito menos monótona. Sendo o
ambulatório aquele que municía o hospital, mantendo seus leitos ocupados, é grande a responsabilidade
do médico, sempre atento à possibilidade de ter em sua frente alguém que corre um risco iminente.
Para distinguir entre o simples e o complicado, o profissional terá que ser dono de uma vasta
cultura médica, ser perito em diagnóstico. Com as devidas reservas: aquele que exerce a atenção básica
tem que saber tudo, mas não se espera que faça tudo.

 Do diagnóstico
Antes de sair em busca de diagnóstico correto, procure identificar o problema que aflije o pa-
ciente.
É sempre aconselhavel não pensar em termos de diagnóstico definitivo, mas numa cadeia que
começa pelo sintomático, para passar ao provisório e finalmente presuntivo.
Da análise fazem parte uma boa anamnese, um exame clínico adequado, eventualmente um por
outro exame complementar. De acôrdo com alguns estudos, são responsáveis por, respetivamente, 75%,
15% e 10% dos acertos, um pouco mais, um pouco menos.
Jamais podemos descartar a possibilidade de uma comorbidade.
Sobretudo, não confunda fator de risco com doença - no caso da hipertensão arterial um erro
corriqueiro.

 Do exame clínico
O exame clínico completo que os professores costumaram exigir, além de impossível seria
desastroso. O excesso de informação que por hábito resulta- boa parte da qual não passa de achados
casuais, logo, irrelevâncias, é causa comum de iatrogenia. O mesmo conceito se aplica igualmente à
anamnese e, muito em particular, ao exame complementar.

 Do exame complementar
Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo- é preciso conhecê-las.
Os exames complementares trazem seus próprios riscos. Como sua sensibilidade e/ou especifi-
cidade costumam ser apenas sofríveis, frequentemente resultam apenas em falsos negativos e/ou falsos
positivos. Logo, também o laboratório é fonte de iatrogenia.

 Da conduta imediata
Pensar complicado mas agir com simplicidade.
Antes de mais nada, temos que nos assegurar de uma boa adesão por parte do paciente, e pre-
pará-lo para tal. Pois, no geral, o tratamento médico não é obra do momento mas um processo que se
estende ao longo de algumas semanas ou meses.
Para ser eficiente, um sistema de saúde terá que adotar como estratégia a atenção continuada,
prerequisito número um..

 Da “demora permitida”
É insensato lançar mão, já na primeira consulta, de todo arsenal diagnóstico ou terapêutico
disponível. Primeiro afaste a possibilidade de estar diante de uma urgência ou emergência; se esse não
for o caso - e o paciente concordar, em caso de uma questão mais difícil é perfeitamente lícito protelar
a decisão, limitando-se a acompanhar de perto a evolução do quadro.
Jamais se esqueça que em nível primário a remissão espontânea é a regra. Logo, o fator tempo
pode tornar-se um valioso “instrumento” clínico.
A demora estipulada varia de caso em caso- é preciso avaliá-la com cuidado.

 Da aquisição de conhecimentos
É impossível reter na memória todo o acervo de informação disponível. O dever da escola, isso
sim, é ensinar a aprender.
A verdade de hoje poderá ser a superstição de amanhã, logo, é preciso manter-se atualizado.
(Para complicar, é enorme a influência da indústria interessada em vender remédios e equipamentos,
frequentemente sem vantagem ou até com risco.)
“A medicina é a ciência da incerteza e a arte da probabilidade.” (W.Osler)

46
 Não vejo motivos para modéstia: observando os alunos, tenho a impressão que a mensagem
não passa em branco, também no ambulatório, junto ao doente, se esforçam para manter-se fiél ao
modelo. (Mas isso - não me engano a respeito- por curto prazo.)
A curto prazo eu disse, no decorrer de quatro ou cinco meses e uma carga horária mínima.
Mais adiante a situação se altera, da Atenção Básica pouca coisa sobrevive; restam ainda 6 semestres de
curso para lançar novas camadas geológicas em cima de nossas preciosos ensinamentos. Para recuperar
o breviário, de novo trazer a atenção básica à luz do dia, é preciso ser arqueólogo.
Por isso não consigo sentir-me bem-sucedido. Como já disse, é verdade que vez por outra des-
cubro alguém que, anos depois de nosso contato, ainda resguardou do tempo alguns isolados fragmen-
tos, fiapos de saber. Mas tais alegrias são incomuns.
Ha vinte anos, em momento de otimismo, me meti a escrever algumas páginas, no decorrer
das quais procuro destacar o papel da escola como fator decisivo na formação do médico. Dando a ler
a um bom amigo, mais sagaz e versado em questões de política, este, depois de uma farta distribuição
de pontos de exclamação e interrogação, finalizou com um alerta: “Não é a escola que faz o médico, é
o ambiente social!!”. O que me faz voltar ao epigrama que consta lá no alto: “Os homens se parecem
mais com sua época do que com os pais.”
Tentei retratar a realidade. Mas a realidade, o que vem a ser senão a média entre altos e baixos?
Com isso, os baixos são ressaltados, os altos se vêem rebaixados. Para reparar pelo menos uma das injus-
tiças, insisto em finalizar com uma homenagem ao saudoso David Capistrano, cujo brio e dedicação me
deram novo alento, demonstrando- no Vale da Ribeira, na Baixada Santista, no Projeto Qualis- o quanto
respeitava a Atenção Básica à Saúde. David era um político, porém, na hora de agir, primeiro escutava
o que o coração lhe dizia.
O formato inerente a um seminário -qualquer um- não permite uma exposição mais do que
sumária -sinto isso em particular, nas páginas finais. No caso de alguém interessar-se por detalhes, de-
claro-me pronto a enviar-lhe cópia dos roteiros de aula ou prestar qualquer outro tipo de informação.
De resto, os dois livros Clinica Médica- raciocínio e conduta (E.P.U., 1980) e Medicina Ambu-
latorial (E.P.U., 1999) ainda não os considero obsolêtos.

Kurt Kloetzel
E-mail: kurteca.sul@terra.com.br
Fone: (053)3278.8815
rua Cidade de Aveiro, 721 -96083-040
Pelotas, RS

47
O papel dos mecanismos de indução para a transformação da formação médica
Laura Camargo Macruz Feuerwerker & Luciana Alves Pereira

1. Introdução

Para começar este debate, é fundamental compreender ao menos três questões: as disputas en-
volvidas na definição do perfil de formação dos médicos em nosso país, a maneira como os diferentes
sujeitos envolvidos na formação se relacionam com elas e o que seria necessário mobilizar para produzir
uma transformação da formação médica.
Muito rapidamente, dá para dizer que o cenário é complexo. Uma primeira complexidade diz
respeito à própria natureza do sistema de saúde brasileiro: ela é múltipla. Há o SUS e também um setor
privado, com existências e inter-relações previstas constitucionalmente. Olhando melhor, existem vários
SUS e vários setores privados completamente imbricados em sua configuração.
Existe um SUS produzido pelas forças da reforma sanitária, público, universal, perseguindo a
integralidade da atenção e novos modos de produzir saúde com a participação ativa dos cidadãos. Existe
um SUS produzido pelas forças das indústrias produtoras de equipamentos e medicamentos, marcado
pela reprodução do modelo médico-hegemônico, pela incorporação acrítica de tecnologias a partir da
lógica do mercado. Existe um SUS nas pequenas cidades de regiões remotas e empobrecidas e outro SUS
nas pequenas cidades de regiões de forte circulação de capital, com capacidades diferentes de atração e
contratação de profissionais, com capacidades diferentes de mobilização da população para satisfazer
suas necessidades e com perfis diferenciados de necessidades de saúde. Existem outros SUS ainda nas
cidades médias, grandes e nas metrópoles, com convivências distintas entre o público e o privado, graus
diferentes de “dependência” da população ao SUS, disponibilidades distintas de inversão de recursos
públicos na saúde, possibilidades distintas de inserção dos profissionais no(s) mercado(s) de trabalho.
Existe um SUS produzido pelo Ministério da Saúde, outros produzidos pelas secretarias estaduais, mui-
tos outros produzidos pelas secretarias municipais e um outro ainda produzido pela pactuação entre
os gestores das três esferas de gestão. Existe um SUS produzido pelos agentes comunitários de saúde.
Outro, pelas Santas Casas. Outro ainda, pelos HUs. Há vários SUS produzidos pelos médicos – um pelos
especialistas, outro pelos médicos de família que querem construir o SUS universal e a integralidade,
outro pelos médicos que enxergam o SUS como uma possibilidade a mais entre múltiplas inserções
preferenciais no mercado de trabalho. E esses são apenas “alguns dos SUS” ativamente produzidos por
distintos atores sociais e que compõem, em tensão, a configuração do SUS real (Feuerwerker, 2005).
Há também múltiplas produções de setor privado a depender do segmento considerado. Há uma
multiplicidade de prestadores de serviços – individuais e institucionais. Há um grupo que depende quase
inteiramente da prestação de serviços ao SUS para sobreviver. Outro, que presta serviços ao SUS, mas tam-
bém é prestador da saúde suplementar. E há outro, ainda, que atua exclusivamente na saúde suplementar.
E os prestadores de diferentes tipos se relacionam com diferentes tipos de operadoras. Há um compro-
misso comum das operadoras com a produção de sua própria saúde financeira, mas diferentes potenciali-
dades e lógicas de produzi-la. Há diferentes tipos de compromisso de diferentes tipos de operadoras com
a produção da saúde, pois há reprodução do modelo médico-hegemônico e também há inovações, novos
arranjos para produzir mais saúde e menos gastos. Há um setor privado nas pequenas cidades, outro nas
grandes. Um na região sudeste, outro inteiramente distinto na região norte. Assim, há um setor privado in-
timamente comprometido com a produção do SUS e outro setor privado remotamente implicado, embora
ambos atuando sob a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Ministério da Saúde, 2005).
Os médicos são ativos participantes desses diferentes planos de configuração da atenção à saú-
de. Estão ampla e diversamente inseridos na produção dos diferentes SUS e dos diferentes setores priva-
dos. De modo geral, dá para afirmar que, enquanto corporação, os médicos olham para o SUS e para o
setor privado como mercados de trabalho, que podem oferecer-lhes melhores ou piores possibilidades
para a construção de seu sucesso profissiona (Schraiber, 2000)l.
Existe um ideal de prática médica, existe um desejo em relação ao patamar de rendimentos
considerado compatível com o esforço e os investimentos com formação. E os médicos organizam-se,
articulam-se, movimentam-se em busca desses desejos. Com menores graus de liberdade do que nos
tempos da prática privada autônoma, mas ainda com capacidade significativa de negociação e de produ-
ção de diferentes arranjos – capacidade essa variável de acordo com a especialidade e a região do país.
Os médicos compõem, sim, um conjunto diverso em função do fracionamento do trabalho
médico e do intenso processo de especialização. Como os médicos inserem-se no mercado de trabalho
por meio da especialidade e há práticas ligadas diretamente à prestação do cuidado (profundamente
diferenciadas segundo o grau de especialização) e outras de caráter mais gerencial. Há, então, cargas de
trabalho, valorização e remuneração diferenciadas para as distintas modalidades de prática, levando a
uma estratificação técnica e social no interior do trabalho médico (Schraiber, 1993).

48
 Há médicos assalariados, autônomos individuais, organizados em cooperativas de diferentes
tipos e médicos empresários atuando como prestadores de serviços tanto no âmbito do SUS como do
setor privado. 70% dos médicos trabalham no setor público, mas boa parte destes também está inserida
no setor privado (somente 28% trabalham exclusivamente no setor privado) e 75% dos médicos asso-
ciam até três atividades de trabalho (Machado, 1997; Machado & Belizario, 2000)
A especialização tem sido um dos meios significativos de diferenciação dos médicos no merca-
do. E a corporação médica por meio de suas diferentes entidades tem poder de decisão direta sobre a
residência médica, que ainda é a mais reconhecida modalidade de especialização.
Os diferentes SUS, os diferentes setores privados e a corporação médica relacionam-se com as
escolas médicas de distintas maneiras e interferem e pedem por diferentes perfis de formação.
As escolas médicas, por seu lado, também estão longe de compor um conjunto homogêneo.
Atualmente há aproximadamente 150 escolas médicas. A maior parte são escolas privadas (60% apro-
ximadamente), mas há um equilíbrio na oferta de vagas entre públicas e privadas (praticamente meio a
meio, com ligeira vantagem para as privadas). Com poucas exceções, as escolas estão localizadas em ci-
dades com mais de 100 mil habitantes, mais concentradas na região sudeste do país Há escolas isoladas,
participantes de centros universitários e de universidades (Brasil, 2005b).
O corpo docente é de perfil variado: há os que se dedicam principalmente à prática docente, há
os que se dedicam principalmente à pesquisa, há os que se dedicam principalmente à prática clínica. Há
professores tempo integral e parcial, com diferentes inserções no mercado de trabalho (desde empresá-
rios até plantonistas) (Feuerwerker, 2002).
O trabalho docente nas escolas médicas também é influenciado pelas diretrizes da política edu-
cacional, que repercute de maneira distinta segundo escola isolada, centro universitário ou universida-
de, pública ou privada, pois o peso da avaliação e também da pós-graduação e da pesquisa incidem de
maneira diferenciada de acordo com esse perfil (Feuerwerker, 2006).
A avaliação institucional e dos cursos de graduação tem praticamente um valor simbólico sobre
a imagem das instituições, já que ser bem qualificado não implica acesso a recursos adicionais ou a outras
oportunidades de aprimoramento. Já no âmbito da pós-graduação e da pesquisa, a possibilidade de captar
recursos existe e varia com a qualificação obtida na avaliação e os critérios de excelência adotados pelas CA-
PES e pelo CNPq, que estabelecem uma forte pressão de produtividade acadêmico-científica sobre o corpo
docente. O balanço desse jogo é a valorização da atuação na pós-graduação em detrimento da graduação.
Então, todos os tipos de interesse perpassam as escolas médicas e seus atores. Indústria farmacêutica e
de equipamentos, entidades da corporação, entidades de fomento, diferentes tipos de SUS, diferentes tipos de
setor privado na saúde etc. Atores comprometidos com diferentes tipos de propostas de formação médica. In-
clusive movimentos de docentes e de estudantes por transformar a formação médica. Movimentos ativamente
constituídos, articulados internamente – regional e nacionalmente - e com outros movimentos; movimentos
que se posicionam na esfera política buscando construir cenários mais favoráveis às mudanças almejadas. Mo-
vimentos que foram os primeiros a indicar a necessidade de políticas de apoio às iniciativas de transformação
surgidas nas escolas, considerando a complexidade e as resistências à mudança. Movimentos que cumpriram
papel fundamental na formulação das diretrizes curriculares nacionais para as profissões da saúde. Movimentos
que já acumularam experiências, com alguma capacidade de formulação própria, embora com limitada capaci-
dade de socializar de maneira ampla as lições aprendidas ao longo dos anos (Feuerwerker, 2002).

2. O movimento pela transformação da educação médica e dos profissionais de saúde
Esse movimento vem sendo construído ao longo de mais de quarenta anos. Intensificou-se,
sem dúvida, com o movimento pela reforma sanitária e, depois, com o esforço de construção do SUS.
Ou seja, é um movimento de mudança na formação que vem sendo construído em forte diálogo com
as formulações inovadoras de reorganização das práticas de saúde. Merecem destaque a CINAEM (Co-
missão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico), a ABEM (Associação Brasileira de
Educação Médica), a DENEM (Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina), a Associação
Brasileira de Enfermagem e a mobilização em torno da articulação entre instituições de ensino superior,
o sistema de saúde e as organizações populares de que o movimento da Rede UNIDA é um exemplo
significativo. Vale a pena um olhar sobre as idéias com que trabalham e suas acumulações.
Na saúde os processos de desenvolvimento tecnológico e de especialização tiveram grande
impacto no ensino de graduação, em função da abolição do consenso sobre as competências típicas da
formação geral e sobre as contribuições das diferentes áreas de saber nesse âmbito. Houve, assim, ao
longo do tempo, uma multiplicação da oferta de disciplinas, de conteúdos, de procedimentos, acarre-
tando fragmentação e desarticulação de conteúdos na formação de graduação, que implicaram a perda
de “terminalidade”5 dos cursos, particularmente da graduação em medicina.
5
T erminalidade serve para marcar a capacidade da graduação de oferecer competências suficientes para inserção dos recém-formados em determinados espaços de prática profissional, que requerem a
formação geral. É uma má palavra, pois a formação nunca efetivamente termina.

49
 Há dois núcleos centrais no ideário de mudança das profissões da saúde. Um núcleo educacio-
nal e outro relativo à saúde. Nas reflexões educacionais têm sido muito consideradas as contribuições
da Escola Nova (Dewey 1981), da Pedagogia Crítica (Freire, 2003), (Popkewitz, 1999), da Pedagogia
Pós-Crítica (Silva, 2004), de Piaget e Vigotsky para a compreensão da dinâmica do processo de apren-
dizagem em saúde.
Nesse campo, atualmente se destacam os conceitos da aprendizagem significativa (que reconhe-
ce como muito mais efetiva a aprendizagem a partir de questões relevantes para o estudante – porque
provocam um “desconforto mobilizador”, indispensável para estimular a busca de novos conhecimen-
tos, e porque possibilitam dialogar com os conhecimentos prévios – adquiridos pela vivência e experiên-
cias anteriores de aprendizagem) e da aprendizagem ativa (papel ativo do aprendiz na busca e produção
do conhecimento e de novos sentidos; professor com papel de facilitador) (Coll, 2003). Incorporou-se,
portanto, na reflexão pedagógica da área da saúde a necessidade de planejar e organizar o processo de
ensino-aprendizagem levando em conta as necessidades de aprendizagem dos estudantes (singulares a
cada um).
A partir das contribuições da Pedagogia Crítica e do conceito de relevância social da universi-
dade, também se reconhece que as questões de aprendizagem devem ser significativas do ponto de vista
social (cultural, epidemiológico, social, econômico etc.), porque somente assim são capazes de propiciar
a produção de conhecimento e a conformação de um perfil profissional que dialoguem com a realidade
social e com os problemas e as políticas de saúde do país.
Esse conjunto de reflexões articuladas à história da formação profissional em saúde, levou a que
os problemas da realidade, as vivências e o trabalho sejam reconhecidos como centrais na produção da
aprendizagem, fundamentais para a aprendizagem significativa e para a articulação das várias áreas de
saber constitutivas da saúde.
Em conseqüência, as diretrizes curriculares nacionais propõem para todas as graduações em
saúde que a prática contextualizada ocupe lugar central na formação: presente desde o início da forma-
ção e ocorrendo em cenários diversificados ao longo de todo o curso.
Aqui entram os debates do núcleo saúde na formação. Busca-se que o perfil dos profissionais
formados contemple a integralidade de maneira cabal, tanto na graduação como nos processos de espe-
cialização (Pinheiro & Mattos, 2001), (Pinheiro & Mattos, 2003), (Pinheiro & Mattos, 2004), (Pinhei-
ro & Mattos, 2005).
Integralidade que possibilite aos futuros trabalhadores da saúde compreender o ser humano em
todas as suas dimensões (sociais, econômicas, culturais, psicológicas, biológicas); que possibilite o de-
senvolvimento da dimensão cuidadora na formação de todos os profissionais (acolhimento, capacidade
de escuta e de diálogo, vínculo, responsabilização, continuidade da atenção, trabalho em equipe); que
possibilite a operacionalização do conceito ampliado de saúde. Esses são valores e atributos fundamen-
tais para o trabalho dos profissionais de saúde tanto nos serviços públicos como nos privados e em todas
as esferas de organização da atenção à saúde.
Desse modo, a diversificação dos cenários de aprendizagem é fundamental porque há diferen-
tes tipos de complexidade envolvidos nos problemas de saúde, que exigem a mobilização de diferentes
áreas de saber e de diferentes tecnologias e todos eles precisam ser endereçados durante a formação.
Há situações críticas, com risco de vida, que exigem a mobilização prioritária de tecnologias duras
(equipamentos para diagnóstico e para intervenções terapêuticas, medicamentos) e leve-duras (clínica,
epidemiologia) e em que a autonomia do usuário está muito reduzida (pacientes acamados, dependentes
de cuidado para a própria manutenção da vida). Essas situações são mais freqüentes nos hospitais.
Há outras, em que o usuário tem grande autonomia (em sua vida, trabalho, alimentação, diver-
são, cultura etc.) em que se torna ainda mais relevante a capacidade dos profissionais de dialogar com
sua compreensão de mundo, de saúde e de doença. Sem compreender o universo cultural dos usuários,
sem dialogar com sua maneira de organizar a vida, muitas vezes são infrutíferas as tentativas de imple-
mentar as tecnologias duras e leve-duras na atenção. Essas situações são mais freqüentes nas unidades
ambulatoriais.
São também múltiplos os cenários vigentes de prática profissional, todos requerendo tecno-
logias específicas e rearranjos tecnológicos para a organização do trabalho em saúde. Além disso, os
distintos cenários de prática propiciam o contato com diferentes padrões de distribuição dos agravos do
ponto de vista epidemiológico.
Os cenários tradicionais de ensino na área da saúde – os hospitais de ensino - em função da
produção do conhecimento especializado e das modalidades de financiamento, converteram-se em lo-
cais de atenção terciária e quaternária e, portanto, oferecem limitadas oportunidades de aprendizagem
relevantes para a formação geral de graduação e dos primeiros anos da especialização.
Para assegurar os espaços de prática necessários a uma graduação de qualidade na área da saú-
de, portanto, as instituições de ensino superior precisam recorrer à rede de serviços de saúde como um
todo. É indispensável, então, que exista articulação entre essas instituições e o sistema de saúde (atenção

50
básica e especializada, ambulatorial, hospitalar e domiciliar). A parceria e a cooperação com o SUS,
portanto, apresentam-se também como necessidade do aparelho formador para ter a possibilidade de
oferecer as experiências de aprendizagem que a formação de qualidade em saúde requer.
Em relação às estratégias de trabalho articulado com o SUS, os movimentos de mudança tam-
bém têm acumulações significativas, começando pelos projetos de extensão, de integração docente-as-
sistencial e chegando até a projetos de cooperação interinstitucional entre secretarias de saúde, institui-
ções de ensino e movimentos sociais.
O trabalho articulado é operado pelo menos em dois níveis: o político e o operacional. Quan-
do todos os atores valorizam o potencial da articulação, é possível produzir impactos importantes nos
dois níveis. A co-gestão pode ser estabelecida em torno da questão da formação e desenvolvimento dos
profissionais, de acordo com os interesses e necessidades de cada parceiro. Pode haver co-gestão das
atividades compartilhadas em todas as esferas da atenção. De qualquer modo é nos espaços de trabalho
que se estabelecem os espaços coletivos para a construção conjunta de sentidos, essencial para a produ-
ção de mudanças de práticas, desejada por todos os envolvidos. E essa ação articulada no nível opera-
cional pode ser mantida e operada até mesmo quando há situações menos favoráveis no nível político
(Feuerwerker, 2002).
A agenda dos movimentos de mudança foi se tornando mais complexa e mais política à medida
que as experiências inovadoras se concretizaram e possibilitaram uma compreensão mais abrangente e
sistemática sobre o tema. A natureza da mudança, suas implicações, as relações entre a formação e a
organização do trabalho em saúde, as especificidades educacionais envolvidas, a complexidade das insti-
tuições de ensino, a diversidade dos atores etc, foram temas progressivamente incluídos e trabalhados.
Muitas tentativas e experiências de mudança nos últimos quinze anos foram sendo implemen-
tadas: umas mais pontuais, outras mais abrangentes, outras mais radicais. Aprendemos muito com elas.
Chegou-se coletivamente à conclusão de que mudanças duradouras e profundas somente se-
riam construídas de maneira ampla se houvesse políticas públicas operando nesse sentido. Então, uma
das bandeiras dos movimentos de mudança passou a ser a reivindicação de políticas públicas de saúde e
de educação que favorecessem, apoiassem, estimulassem os processos de transformação.
Inicialmente, então, políticas/mecanismos de incentivo constituíram-se como demandas dos
movimentos de mudança; foram atendidas pontualmente no governo FHC (com o Promed) e torna-
ram-se item da agenda política do Ministério da Saúde no governo Lula, muito embora traduzida por
diferentes estratégias de acordo com os distintos momentos de composição ministerial.
Mas não dá para pensar mudança só desde o ângulo do governo. Ou seja, ao discutir políticas/
mecanismos para favorecer as mudanças na formação, é importante ter claro que há interlocutores nas
escolas interessados e com experiência acumulada na produção de movimentos, que trabalham num
cenário complexo, atravessado por múltiplos interesses, em que a governabilidade de iniciativas de
mudança tem que ser ativa e delicadamente construída. Há que olhar e dialogar com a agenda real das
mudanças para efetivamente colaborar para fortalecê-la.
As diretrizes curriculares nacionais transformaram-se na bandeira geral do movimento de mu-
danças. É em torno delas que se constroem os cuidadosos arranjos de inovação em direção a uma forma-
ção geral, humanista e orientada à integralidade – formação necessária à atuação qualificada dos futuros
médicos em qualquer cenário de prática. Mas essa operação não se dá sem conflitos. Ao contrário, ela é
disputada palmo a palmo.
Ninguém mais pode negar a importância de diversificar cenários de aprendizagem, mas conti-
nua sendo muito difícil levar os professores da área clínica para os cenários extra-hospitalares. É difícil
rechaçar a importância da aprendizagem ativa, mas tem cabido às escolas encontrar os meios para pro-
mover a formação pedagógica dos professores. Ninguém nega a importância do cuidado integral, mas a
invenção das tecnologias para produzi-lo fica por conta de quem quer mudar.
A construção das transformações, portanto, implica na formulação e utilização de um conjunto
de estratégias de sensibilização, mobilização e construção de tecnologias. Não há um elemento isolado
que, “incentivado” dê conta de desencadear as mudanças.

3. Políticas de formação em saúde ou mecanismos de indução?

A mudança na graduação das profissões da saúde deve ser um tema fundamental para todos
aqueles preocupados com a consolidação do SUS e está, cada vez mais, efetivamente presente na agenda
política dos gestores do SUS. Isso porque não parece possível produzir a reorganização das práticas de
saúde sem interferir simultaneamente no mundo da formação e no mundo do trabalho.
O trabalho em saúde tem características particulares pelo fato sua produção se dar, sempre, por
meio do encontro entre duas pessoas, por mais institucionalizadas que estejam as práticas de saúde. Sem
entrar em detalhes sobre esse tema fundamental, destacamos aqui que é no encontro das subjetividades
que se materializa o espaço de liberdade e autonomia que os profissionais de saúde detêm na produção
de seu trabalho (Merhy, 1997).

51
 É nesse espaço de liberdade, de trabalho vivo, em que é possível um certo grau de invenção,
que os trabalhadores colocam em operação suas concepções sobre saúde, cuidado etc. Claro que as
diferentes modalidades de organização do trabalho em saúde restringem mais ou menos esse espaço de
liberdade, mas ele não é jamais totalmente suprimido (Merhy, 2002).
Por isso os profissionais, suas concepções, seus projetos de cuidado e as tecnologias que utili-
zam/desenvolvem para exercer seu trabalho são elemento fundamental de qualquer estratégia produzi-
da com o objetivo de proporcionar a transformação das práticas. E é pela necessidade de aproximar a
formação mundo do trabalho e pela necessidade de oferecer aos futuros profissionais novas tecnologias
e novos compromissos ético-políticos para o trabalho em saúde, que o processo de formação é também
objeto indispensável de abordagem pelas políticas de saúde.
Melhor dizendo, para o setor saúde haver políticas para a formação dos profissionais é essen-
cial. Mas políticas para a formação de profissionais de saúde são necessariamente objeto de políticas
intersetoriais, articuladas entre os setores da educação e da saúde. E o tema da formação deve ser objeto
de políticas, ou seja, de um conjunto de propostas articuladas, que enderecem todos (ou muitos) dos
temas estratégicos envolvidos na produção de mudanças. Essa é uma condição importante para haver
capacidade de transformação em uma área tão complexa. Não bastam programas ou medidas pontuais
– embora eles sejam úteis e possibilitem avanços. E é indispensável que haja iniciativas nos dois campos
– saúde e educação – pois ambos disparam elementos produtores de potência e de constrangimentos.
Parece oportuno, então, refletir desde os dois campos: saúde e educação.

3.1. O tema da mudança na formação olhado desde o lugar do Ministério da Educação

Como já comentado, a necessidade de tornar a formação em saúde um objeto de ação governa-

mental – por meio de programas ou de políticas – é mais clara e urgente para o setor saúde. Foi da saúde
a iniciativa da maior parte das ações propostas e desencadeadas para estimular as mudanças; foi da
saúde a iniciativa de criar um lugar específico no Ministério para tratar desse tema. Independentemente
de governo (FHC, Lula etc), os ministérios da saúde foram sempre mais sensíveis às temáticas propostas
pelos movimentos de mudança na formação que os da educação. O Ministério da Educação não tem a
transformação da graduação na área da saúde como uma agenda prioritária. Por que especificamente na
saúde, perguntam? Para além da SESu, nem o interlocutor específico para esse debate está claramente
definido no interior do MEC. Recentemente foi criado o Departamento de Residência Médica, que
agora inclui também a coordenação dos hospitais de ensino, mas é só.
No entanto, enquanto a mudança na graduação e o estímulo à implementação das diretrizes
curriculares na área da saúde não entrarem na agenda do Ministério da Educação, do INEP e das pró-
reitorias de graduação, o potencial de produção de mudanças será sempre limitado. Isto porque será
sempre mais difícil atingir o núcleo duro dos problemas da organização da graduação (valorização do
trabalho docente, critérios de avaliação, preparação pedagógica sistemática e universal de docentes etc.)
e, em conseqüência, as mudanças serão ainda periféricas, tema e preocupação de alguns dentro das
escolas ou agenda de governo local, mas sustentada por aportes especiais (projetos etc) (Feuerwerker,
2006).
O tema da avaliação é particularmente sensível. Avaliação da graduação, à semelhança da ava-
liação da pós-graduação, tem que ter uma direcionalidade clara e produzir conseqüências. O que ganha
atualmente uma instituição de ensino ou um curso de graduação por ser bem avaliado? O que perde
uma instituição mal avaliada? Pouca coisa além de prestígio. Se a implementação das diretrizes curri-
culares nacionais fosse tomada como um dos eixos da avaliação e se a avaliação tivesse conseqüências
concretas, a força do apelo à mudança seria muito diferente. Além disso, muito dificilmente será pos-
sível avaliar a magnitude e significado das mudanças em implementação sem contar com o respaldo da
avaliação institucional - promovida oficialmente pelo Ministério da Educação.
Por outro lado, cabe ao setor saúde (Ministério e movimentos de mudança) ampliar sua capacidade de
diálogo com a agenda política da educação.
Por exemplo, é possível oferecer elementos para uma ação mais direta do MEC junto às institui-
ções privadas de ensino superior na área da saúde? Até hoje o conhecimento a respeito dos processos de
mudança na formação foi construído com base principalmente na realidade das universidades públicas.
Há pouca reflexão sistematizada sobre mudanças produzidas no setor privado – em suas diferentes mo-
dalidades (lucrativo, filantrópico, confessional). Essa pode ser uma contribuição interessante.
Poucas interrogações têm sido feitas para explorar as potencialidades de algumas políticas ino-
vadoras, como o Prouni que contribui para a democratização do acesso ao ensino superior. Será que
algumas das contrapartidas institucionais não poderiam ser pensadas de modo a favorecer a construção
de mudanças na formação da área da saúde? Também a proposta da Universidade Nova abre necessa-
riamente uma agenda de diálogo com os movimentos de mudança: como construir a formação inicial
de modo a favorecer a reorientação da formação em saúde? Como articular os distintos momentos da

52
formação? A formação inicial pode contribuir para a construção de um conceito ampliado de saúde?
Pode contribuir para desenvolver as competências comuns dos profissionais de saúde – e que são úteis
para o trabalhador em qualquer área profissional? De outro lado, a acumulação dos movimentos de mu-
dança e das iniciativas inovadoras no terreno das metodologias ativas de aprendizagem e na construção
de currículos integrados não poderia contribuir para a construção inovadora da formação inicial?
Ou seja, para construir uma agenda comum, é preciso haver interesse de ambas as partes. Cabe à saúde,
principal interessada na transformação da formação de graduação, descobrir maneiras de tornar o as-
sunto relevante também para o setor da educação.

3.2. O tema da mudança na formação olhado desde o lugar do Ministério da Saúde

O Ministério da Saúde, de sua parte, pode e deve desenvolver estratégias específicas, apoiar e
provocar mudanças, buscando sempre a articulação com a Educação. Mas deveria ter como focos de
provocação o perfil dos profissionais e a promoção do encontro entre instituições formadoras e o SUS,
pois esses são os temas que lhe cabem como ordenador da formação.
Além disso, o papel ordenador do SUS não pode ser cumprido somente pelo Ministério da
Saúde. Os gestores municipais do SUS são parceiros indispensáveis nessa batalha, porque é no espaço
da rede de serviços que a formação tem que acontecer. Ora, gestores municipais podem se ocupar de
construir a rede-escola se esse investimento facilitar a construção de práticas inovadoras, a constituição
de linhas de cuidado e a perspectiva da integralidade.
As possibilidades de iniciativas são muitas e deveriam ser trabalhadas de maneira integrada, con-
siderando a complexidade do desafio imposto pela mudança do processo de produção dos médicos.
Ou seja, as escolas médicas são instituições complexas, que articulam uma multiplicidade de
sujeitos, de identidades e de interesses. Transformar o processo de formação implica mudanças na con-
cepção de saúde, na produção do saber, nas práticas docentes, nas relações entre professores e estudan-
tes, nas relações de poder entre os departamentos e disciplinas, nas práticas clínicas, nas relações entre
médicos e população, entre médicos e demais profissionais da saúde, na concepção de educação e de
produção do conhecimento, nas relações das instituições de ensino com o sistema de saúde e com a
população. São, portanto, mudanças profundas que implicam a transformação não somente de concep-
ções e práticas, mas também de relações de poder dentro das universidades, dos serviços de saúde e do
território local e também no espaço social, no campo das políticas.
Como a agenda de mudanças está construída (em torno da implementação das diretrizes curri-
culares), como há agentes mobilizados em torno dela, ao invés de “induzir” mudanças, caberia ao Minis-
tério da Saúde apoiar e incentivar iniciativas de mudança; buscar criar cenários políticos favoráveis à sua
implementação; ampliar a massa de sujeitos com capacidade de implementá-la a partir dos movimentos
existentes; ampliar as interfaces com a educação no sentido de apoiar as mudanças. Fazendo tudo isso
de maneira a levar o maior número possível de escolas a participar da transformação, pois mudanças
localizadas serão de pouca valia na atual conjuntura de construção do SUS.
Vale destacar como uma ação estratégica indispensável do Ministério da Saúde o apoio à am-
pliação dos contatos e das possibilidades de cooperação entre as instituições de ensino e o SUS, o que
favorece as mudanças na graduação e também o desenvolvimento e educação permanente dos profissio-
nais que já estão trabalhando. É o caso, por exemplo, das Instâncias de Articulação Regional da Educa-
ção Permanente em Saúde propostas no Pacto pela Saúde.
Além de apoiar projetos de mudança (como o Pró-Saúde), parece-nos vital que o Ministério da
Saúde fortaleça os atores que serão capazes de sustentar e ampliar as iniciativas de transformação. Nesse
sentido, a cooperação com os movimentos de mudança é muito importante – são eles que cumprirão o
papel de acompanhar os processos, sistematizar estratégias, ampliar o debate. O apoio ao Fórum Nacio-
nal de Educação das Profissões na Área de Saúde (FNEPAS) e a ampliação da formação de ativadores de
mudança iriam nesse sentido.

4. Outros elementos de uma agenda de transformação da formação em saúde

Embora seja fundamental a mudança da formação dos médicos, parece-nos que ela se fortale-
cerá se estiver inserida numa mudança da formação em saúde em geral. Caberia assim a ampliação dos
apoios e incentivos ao conjunto das profissões da saúde. A viabilidade de um investimento desse tipo
se constrói mudando o foco do apoio: ao invés de priorizar o apoio direto a projetos individualizados,
priorizar a produção de capacidade de mudança.
Assim, parece-nos necessário priorizar a mobilização, a inter-relação e o diálogo entre atores,
a criação de espaços coletivos de problematização e de formulação de políticas, a ampliação de capaci-
dades e desenvolvimento de pensamento crítico nos campos da saúde e educação, ativando ao mesmo
tempo uma luta cultural e ético-política referenciada nas necessidades de saúde dos usuários, nas neces-
sidades de desenvolvimento do SUS e nos conceitos de educação permanente e de integralidade.

53
 A construção da rede-escola, entendida como a produção de mecanismos de cooperação e de
normas de convivência entre gestores municipais e instituições de ensino superior, bem como o apoio
à sua implementação é outro passo indispensável para a generalização do suporte à mudança. Assim,
ao invés de financiar o projeto de cooperação de um curso com uma secretaria municipal, criariam-se
mecanismos de financiamento fundo-a-fundo para apoiar o gestor municipal empenhado em propiciar
a participação ativa da rede de serviços nos diferentes processos de formação. O PET da saúde pode ser
um primeiro passo nesse sentido (Ministério da Saúde, 2007).
Vale acrescentar, por fim, que as políticas de saúde e de educação - para favorecer a formação
de profissionais com perfil adequado à atenção à saúde de qualidade - não podem ficar restritas à gra-
duação. Precisam atingir também as políticas de especialização, sobretudo na medicina, considerando o
forte impacto e a influência que as residências têm sobre a graduação. Sem mudar os critérios de acesso,
a oferta de vagas e a articulação das residências com o SUS, o impacto e extensão das mudanças na
graduação correm o risco de sofrer graves limitações.

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54
FORMAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA E MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
Marcelo Marcos Piva Demarzo6, Maria Inez Padula Anderson7, Ricardo Donato Rodrigues8

I - Breve contexto histórico

Paradoxalmente, na medida em que a medicina surpreende e abala o âmago e a
essência orgânica das doenças, subitamente, ela entra em crise [...] no auge da
euforia científica, prenuncia- se uma grave explosão: os serviços de saúde de-
satendem às necessidades concretas de atenção médica. De repente, verifica- se
uma defasagem entre o mundo das necessidades concretas e a realidade interna
da prática médica. (Rodrigues, 1980)
Já na década de 70, o modelo de Medicina conhecido como “Científico” entrou em crise, com
crescentes investimentos, sem contrapartida equivalente de resultados em termos de saúde e qualidade
de vida. Mendes (1996) evidenciou que a crise é universal, revelada por ineficiência e ineficácia de
sistemas de atenção à saúde marcados por situações de iniqüidade e manifestações generalizadas de
insatisfação. Rodrigues (1999) enfatiza que esta crise tem muitas faces e a visibilidade de cada uma
delas depende em grande medida da própria posição em que se encontra o observador: dos propósitos,
interesses e motivações que o inspiram; dos pressupostos, dos modelos de análise e dos recursos de que
se vale o agente da observação.
Uma dessas faces se relaciona ao paradigma “anátomo-clínico”, potencializado pela Reforma
“Flexner”, que trouxe inúmeros avanços à medicina do século XX, mas cuja hegemonia contribuiu
para afastar a prática e o saber médico do homem na sua totalidade, concentrando-se na perseguição
às doenças (tidas como entidades) e suas causas, tomando como objeto de intervenção o corpo “anáto-
mo-fisiológico” (Camargo Junior, 1990). Uma das conseqüências do absolutismo deste modelo foi a
super-especilização crescente e a fragmentação progressiva do conhecimento e da prática médica, além
da consagração dos Hospitais – “Palácio das Doenças” - nas palavras de Mahler (1981), como centro e
cenário privilegiado de formação dos médicos e demais profissionais da área da saúde.
A compreensão mais contemporânea e ampliada de saúde e adoecimento, como um processo
situado na ordem dos fenômenos de grande complexidade, no qual há inter-retroação de fatores e vari-
áveis dos campos biológicos, psicológicos, sócio-culturais e ambientais, traz novos desafios para o saber
e a prática médica, tendo implicações e desdobramentos seja de ordem clínica, quanto de ordem ética,
política, organizacional e gerencial.
A crise da saúde tem levado muitos países a programar e implementar um conjunto de mudanças no seu mo-
delo docente-assistencial, com vista à sua superação, processo conhecido como reforma sanitária (Mendes, 1996).
A formação médica adquire, então, um caráter central, um caráter estratégico nos processos de
reforma sanitária, e inúmeras iniciativas têm surgido no sentido de torná-la mais adequada às necessida-
des de saúde das pessoas e comunidades (Anderson, Demarzo e Rodrigues, 2005).

II - A Medicina de Família, a Atenção Primária à Saúde, Crise e Reforma Sanitária

“Para satisfacer las necesidades de la población, deben producirse cambios fun-
damentales en el sistema de atención sanitaria, en la profesión médica, en las
facultades de medicina y en otras instituciones educativas. El médico de familia
debería tener un papel fundamental para conseguir calidad asistencial, con me-
jor coste-eficacia y equidad en los sistemas de salud.”
Relatório do Seminário Internacional OMS/WONCA, 19947
A Medicina de Família, com denominações que podem variar em diferentes países, é uma espe-
cialidade médica reconhecida internacionalmente. Não é, como pode parecer à luz do paradigma aná-
tomo-clínico, o somatório de saberes sobre a abordagem e o tratamento de doenças simples, a partir do
core disciplinar de algumas especialidades médicas básicas (como pediatria, clinica, gineco-obstetrícia).
Como todas as outras especialidades, a Medicina de Família e Comunidade tem núcleo de
conhecimento, cenários de atuação e metodologia de trabalho específicos e diferenciados. Tanto como
disciplina acadêmica como especialidade médica dispõe de conteúdos educacionais próprios, métodos
de investigação, bases de evidência científica, além de diretrizes e atividades clínicas específicas.
Centrada na pessoa e não na doença, é dirigida aos indivíduos, famílias e comunidade, inte-
grando a clínica com a saúde coletiva, desenvolvendo de forma humanizada e integradora, práticas de
promoção, proteção e recuperação da saúde.

6
Especialista em Medicina de Família e Comunidade, Doutor em Ciências Médicas, Professor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), e-mail:
marcelokele@yahoo.com.br ;
7
Especialista em Medicina de Família e Comunidade, Doutora em Saúde Coletiva, Professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ, email: inezpadula@terra.com.br ;
8
Clínico Geral, Doutor em Saúde Coletiva, Professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ, email: ricardodonato@terra.com.br ;

55
 Os médicos de família são especialistas formados nos princípios da Disciplina. São médicos per-
sonalizados, encarregados pela prestação de cuidados abrangentes e continuados a todas as pessoas sob
sua responsabilidade, independentemente da idade, sexo ou afecção. Prestam cuidados a indivíduos no
contexto familiar, comunitário e cultural dos mesmos, respeitando sempre a sua autonomia. Reconhecem
ter também uma responsabilidade profissional pela sua comunidade. Ao negociarem os planos de ação
com pessoas, famílias e comunidades, integram fatores físicos, psicológicos, sociais, culturais e existenciais,
recorrendo ao conhecimento e à confiança resultantes dos contactos repetidos. Desempenham o seu papel
profissional promovendo a saúde, prevenindo a doença e prestando cuidados assistenciais, desde a recupe-
ração da saúde e controle de agravos até os cuidados paliativos. Fazem-no quer diretamente, quer através
dos serviços de outros, consoante às necessidades de saúde e os recursos disponíveis na comunidade que
servem, auxiliando o paciente, sempre que necessário, no acesso a esses serviços. Devem ainda responsa-
bilizar-se pelo desenvolvimento e manutenção das suas aptidões, valores e equilíbrio pessoais, como base
para a prestação de cuidados efetivos e seguros. (WONCA Européia, 2002).
O médico de família, bem formado, presta cuidados resolutivos a pelo menos 85% dos pro-
blemas de saúde mais prevalentes apresentados por uma população. Vale ressaltar aqui que a lógica é
a prestação de cuidados abrangentes a problemas de saúde de pessoas, famílias e comunidades e não
exclusivamente atendimento a doenças prevalentes.
A evidência científica em nível internacional indica que os sistemas de saúde baseados em cui-
dados primários efetivos, com Médicos de Família altamente treinados, prestam cuidados com maior
efetividade, tanto em termos de custos como em termos clínicos, em comparação com os sistemas com
uma fraca orientação para os cuidados primários (Starfield, 2001,Wonca Europa, 2002, Gervas e Fer-
nandez, 2006).
Por conta destes atributos, a Medicina de Família como especialidade médica está presente em
todos os países desenvolvidos e em boa parte dos países em desenvolvimento. Nestes últimos, excetuan-
do alguns a exemplo de Cuba e Costa Rica, de forma ainda pouco abrangente.
Na Europa e a Medicina Geral e Familiar é reconhecida pelos prestadores de serviços de saúde
como sendo de importância sempre crescente (Ram, 1998). Tal foi realçado pela Sessão Europa da
Organização Mundial de Saúde (OMS) no seu documento estrutural de 1998, bem como é possível
depreender da forma como a maioria dos países do antigo Bloco Soviético têm vindo a introduzir esta
especialidade como base dos seus novos sistemas de cuidados de saúde (WONCA Europa, 2002).

III - Formação em Medicina de Família

Como especialidade médica considerada de alta complexidade, a formação de especialistas em
MFC, em todo o mundo é efetivada em nível pós-graduado. Tal formação, a exemplo de outras especia-
lidades, é alcançada preferencialmente em todo o mundo através de Programas de Residência Médica,
cuja duração varia de 2 a 5 anos (Zurro, 2002).
No Brasil, a especialidade denomina-se Medicina de Família e Comunidade (MFC). É reconhe-
cida como especialidade médica pela Comissão Nacional de Residência Médica desde 1981 (Resolução
07/81) e pelo Conselho Federal de Medicina, desde 1986 (ainda sob o nome de Medicina Geral e Co-
munitária). Foi reafirmada como especialidade pela Resolução 1.763 do Conselho Federal de Medicina,
em 2005, após a finalização do trabalho da Comissão Mista de Especialidades, que reorganizou o rol de
especialidades médicas em nosso país.
Mundialmente, a especialidade passa a ganhar maior destaque justamente a partir da década de
70 do século XX, quando os efeitos da super-especialização e a fragmentação progressiva do conheci-
mento e da prática médica começam a se fazer sentir nos custos e na baixa efetividade dos sistemas de
saúde.
Neste contexto, e no rastro dos processos de reforma sanitária, a Atenção Primária à Saúde
(APS) tornou-se estratégica para a constituição de Sistemas de Saúde mais eficazes e eficientes, e a Medi-
cina de Família - identificada como a especialidade médica de excelência da APS - foi incorporada com
mais determinação na base dos sistemas de saúde de praticamente todos os paises do mundo desenvol-
vido (Gervas e Fernandez, 2006).
No Brasil, após a implementação da Estratégia de Saúde da Família (ESF), progressivamente
a MFC tem se tornado protagonista dos processos de mudança implementados no campo assistencial.
Porém, sua participação dentro dos processos de mudança na formação médica ainda não atingiu pleno
potencial (Anderson, Demarzo e Rodrigues, 2005)

IV - A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde e a Graduação em Medicina

O seminário conjunto da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização Mundial de
Médicos de Família (WONCA, 1996), organizado em Ontário (Canadá, 1994), que reuniu educadores,
médicos e representantes da comunidade de mais de 60 paises, e que teve como tema central “Tornando
a Prática e a Formação Médica mais Relevante para as Necessidades das Pessoas: a contribuição dos Mé-

56
dicos de Família”, tem sido considerado um dos marcos da reforma da formação médica, em particular
no contexto da APS e da MFC.
Nesse sentido, as contribuições da MFC transcendem o âmbito da assistência à saúde. Seu poten-
cial transformador estende-se ao campo do ensino e formação de recursos humanos, bem como produção
de conhecimentos, contribuindo para o aperfeiçoamento global da tríade assistência-ensino-pesquisa, cuja
efetividade aumenta na medida em que se inspira em bases mais humanas e comunitárias.
Por ser especialidade focada na integralidade, a MFC enquanto disciplina acadêmica contempla
os quatro pilares da educação moderna, propostos pela UNESCO (2006):
1. Aprender a conhecer;
2. Aprender a fazer,
3. Aprender a viver junto,
4. Aprender a ser.

A MFC também tem potencial estruturante frente às recomendações da Declaração de Edim-

burgo, elaborada na reunião da Federação Mundial de Educação Médica em 1988, e que aponta para
a articulação entre as escolas médicas e os serviços de saúde, e para que estas assegurem diversidade de
cenários no desenvolvimento de programas de ensino, utilizando não apenas hospitais, mas todos os
recursos de saúde existentes na comunidade (World Federation for Medical Education, 1988).
A inserção, o papel e a importância da MFC na graduação em medicina têm sido ressaltados
por organismos internacionais como a própria Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Associação
Mundial dos Médicos Gerais e de Família (WONCA, 2002) , e mais recentemente pela Federação Ca-
nadense de Estudantes de Medicina (Avinashi e Shouldice, 2006).
Byrne e colaboradores (1977) relacionaram alguns destes papéis da MFC no ensino de gradua-
ção em medicina, valendo destacar:
1. Os estudantes de medicina devem vivenciar e entender o cenário onde a grande maioria da
população é cuidada, assim como as práticas que regem esse cuidado nos serviços de saúde.
2. Os estudantes de medicina devem vivenciar a medicina na sua forma mais integrada e in-
tegradora, o que é mais bem evidenciado na prática e no cenário de prática do médico de
família e comunidade.
3. Os estudantes de medicina devem vivenciar a medicina centrada na pessoa (um dos pilares
da MFC), invertendo a tendência de enfoque na doença e na tecnologia dura.
4. Os estudantes de medicina devem ter a chance de vivenciar a prática da MFC, a fim de po-
derem incluir essa especialidade na lista de opções para a futura carreira profissional.
5. Os estudantes de medicina com perfil para se tornarem futuros médicos de família e comuni-
dade, necessitam ter contato com esta especialidade, assim como ocorre em relação às outras
especialidades durante a graduação. Uma introdução à MFC, para iniciar o desenvolvimento
das competências sobre as quais receberão treinamento específico no futuro, é um aspecto
fundamental para permitir a escolha da especialidade.
6. Estudantes de medicina que seguirão outras especialidades, necessitam conhecer as bases de
atuação da MFC. Isso é particularmente importante quando se considera que a maioria das
especialidades atuará no sistema de saúde como referência para o encaminhamento e/ou pa-
recer de casos provenientes dos médicos de família e comunidade, e/ou utilizarão os mesmos
como referência para o acompanhamento integral dos pacientes por eles atendidos.
7. A participação de médicos de família e comunidade como professores na graduação abre
novas possibilidades de ensino, pesquisa e extensão à escola médica, especialmente na área
da Atenção Primária à Saúde, ampliando o envolvimento e a responsabilidade da mesma com
as necessidades de saúde das pessoas e das comunidades.
8. A MFC necessita do espaço acadêmico, assim como as outras disciplinas e áreas do conheci-
mento médico, de forma possibilitar seu pleno desenvolvimento seja no ensino, pesquisa ou
extensão.
9. A presença de médicos de família e comunidade estimula o repensar das práticas dos demais
professores, ao estabelecer pontes mais sólidas de interação do ensino com a comunidade, e
também com outras profissões de saúde.

Essas razões, em sua maioria, foram sistematizadas na década de 70 do século passado, e servi-
ram para embasar o processo de reorientação da educação médica na Europa. Até então, a MFC tinha
pequena inserção nas faculdades de medicina daquele continente.
Passados 30 anos, a situação é diferente. A MFC está inserida no ensino de graduação de todos
os países europeus, constituindo, em sua grande maioria, Departamentos de MFC. Tal fato se repete
também nos Estados Unidos da América (EUA), na Austrália e no Canadá.

57
V - Medicina de Família, Ensino Médico e o Cenário Brasileiro
No Brasil, as evidências de inadequação do ensino médico vêm sendo apontadas há mais de 40
anos. O movimento estudantil dos anos 60, já afirmava que “o ensino médico não está voltado para as
necessidades de saúde da maioria da população”.
Ainda na década de 70 (1978), a ABEM discutia, em Seminário e Congresso, os temas centrais:
a Formação do Médico Generalista e Médico de Família, respectivamente.
Neste período e, avançando até a década de 90, várias iniciativas e propostas de mudança
apresentaram-se como por exemplo: Projeto de Integração Docente Assistencial (IDA) – anos 70/80; e
nos anos 90, o Projeto União com a Comunidade (UNI) – anos 90 e a criação e trabalho da Comissão
Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (CINAEM).
Entretanto, ainda que estas iniciativas tenham sido relevantes para o processo de mudança no seu
conjunto, não tiveram o impacto esperado dentro das Faculdades de medicina. O que faltava a elas?
O movimento em prol da inserção da APS (freqüentemente designada por Atenção Básica – AB
-, no Brasil) no ensino de graduação médica só tornou-se mais consistente a partir da homologação das
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina (DCN, 2001) .
Desde então, vêm ocorrendo mudanças no terreno das políticas adotadas tanto pelo Ministério
da Saúde quanto da Educação, com valorização docente–assistencial da APS, da Estratégia da Saúde da
Família e da Medicina de Família e Comunidade, bem como da Rede Básica, finalmente reconhecida
como um cenário privilegiado para a formação médica e de outros profissionais de saúde. As portarias
interministeriais (Educação e Saúde) que criaram o PROMED, o PRÓ-SAÚDE e mais recentemente o
PET Saúde (Portaria Interministerial 1507/2007) constituem exemplos marcantes dessa política.
Por ser uma especialidade com princípios e práticas orientados pela e para a APS / AB, a MFC
é um dos protagonistas essenciais para este processo de mudança, estando citada nominalmente ou in-
diretamente nos projetos e planos de ação destas iniciativas.
Em relação às Diretrizes Curriculares, apesar da MFC não ser claramente mencionada, há in-
discutível sobreposição de inúmeras competências inerentes à especialidade com as recomendações das
DCN, como é o caso dos artigos 3º e 6º.

VI - Inserção Acadêmica da Medicina de Família e Comunidade no Brasil

Apesar de todas estas evidências, a inserção da MFC, enquanto disciplina acadêmica, no ensino
de graduação ainda é pequena no Brasil, quando não, marginal ou distorcida8, 17,18. Os resultados das
duas Mostras de MFC na Graduação, promovidas pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade (SBMFC, 2005 e 2006), apontam nesta direção.
Frente aos questionários enviados para todos os docentes participantes dessas duas Mostras, re-
presentantes de mais de 30 cursos de medicina, há subsídios para se considerar que a incipiente inserção
da MFC na graduação constitui sério problema para o pleno cumprimento das DCN.
Efetivamente, pode-se observar, através da análise destes questionários, que as experiências de
inserção da MFC na graduação em medicina no Brasil são relativamente novas, ainda contam com pou-
cos médicos de família e comunidade nos respectivos quadros docentes e, em sua maioria, ocorrem sem
a constituição de estruturas apropriadas para tal como Departamentos de MFC. Disciplinas, Núcleos ou
áreas de conhecimento.
Cabe destacar que a maioria dos docentes alegou que suas instituições orientam a conformação
de seus currículos pelas DCN, apresentando um conjunto de atividades realizadas como sendo próprias
da MFC dentro do cenário da AB, mas que são implementadas por docentes de outras especialidades
e /ou outros profissionais, o que contraria postulados fundamentais do relatório da OMS / WONCA7,
anteriormente citado.
Documento recentemente divulgado pelo Ministério da Educação, em parceria com o Minis-
tério da Saúde (MEC/MS, 2006, aponta que os cursos de medicina diretamente comprometidos com a
formação de um médico capaz de responder às necessidades sociais da população brasileira e com maior
grau de aderência aos princípios das DCN, começaram a concentrar boa parte das suas práticas acadê-
micas em equipamentos da AB, principalmente nas Unidades de Saúde da Família (USF), ratificando a
importância da respectiva especialidade e desse cenário para o ensino médico de graduação.
A pouca participação da APS/MFC nos currículos de medicina é mais comum nos paises sub-
desenvolvidos, e já foi suplantada e definida nos diversos países desenvolvidos que elegeram a APS
qualificada como estratégia de reorganização dos respectivos sistemas de saúde para torná-los mais
equânimes e custo-efetivos, e na MFC como um dos protagonistas dessa estratégia no âmbito da prática
e da formação médica (Gervas e Fernandez, 2006).
Independentemente do ponto de vista de cada corrente de pensamento sobre os rumos da
graduação e pós-graduação em medicina em nosso país, há uma concordância geral no sentido de que
a formação geral do médico deve incluir a APS, os princípios da Medicina de Família e os respectivos
cenários de prática destas áreas de atuação.

58
 Mas, então, como explicar a frágil ou quase inexistente inserção da MFC na academia, apesar
da existência de iniciativas prévias e das recomendações expressas nas diretrizes curriculares?
Uma das explicações mais plausíveis deste paradoxo está relacionada ao paradigma anátomo-
clínico ainda hegemônico, que considera a AB uma área de atuação de baixa complexidade por lidar
com doenças e problemas de saúde supostamente mais simples para os quais não seria necessário treina-
mento específico ou qualificado. Além disto, na contra-face desta moeda é possível residir mais uma ex-
plicação . É que não seria fundamental repensar a clínica na AB, mas sim atuar nos determinantes sociais
e coletivos das doenças. Estas duas visões, aparentemente contrapostas, contribuíram para desvalorizar
o campo de saber constituído pela Medicina de Família que, pautada em concepções científicas inova-
doras, não só reconhecia a especificidade e a complexidade da clínica da AB, como reunia e integrava,
à mesma, dimensões da saúde coletiva.
Outra razão para explicar o tal paradoxo pode ser encontrada se for considerado que, por
muito tempo, a importância de investir em transformações das escolas médicas foi equivocadamente
subestimada no Brasil, priorizando-se a implementação de mudanças na organização dos serviços e na
conformação jurídico-política do sistema de saúde, apostando-se na hipótese desse fator promover mu-
danças automáticas na formação, o que acabou não se confirmando (Feuerwerker, 1998).
No XI Fórum de Avaliação das Escolas Médicas, intitulado “Avaliações no Ensino Médico: Im-
pactos e Desafios”, realizado em setembro de 2001 (ABEM, 2002), em Belém do Pará, José Paranaguá
Santana apresenta um argumento que vem ao encontro da tese a respeito da não inserção acadêmica
da APS e da MFC no Brasil. Dizia ele: “O que é que tem a Educação Médica, ou por que a preocupação
da formação de Médicos para a atenção primária ? Se passamos a ter algo que verdadeiramente só faz
sentido falar que começou a existir há poucos anos atrás, por essa energização ou por essa turbinagem
que o Programa de Saúde da Família injetou no sistema de atenção primária no País. Isto, segundo ele
explicaria “a total dissociação que existe entre a formação médica como conjunto, como natureza, como
acumulação histórica na ausência desse sistema; para que formar Médico para atenção primária se não
existia um sistema de atenção primária?”
Entretanto, justamente, a incipiente e insuficiente formação em APS / MFC (com relativamente
pequeno número de profissionais adequadamente preparados e formados) além de paradoxal frente às
exigências de mudança, retro-alimentam o status quo e a crise da saúde, devendo ser considerado um
verdadeiro entrave à própria consolidação da AB com qualidade no Brasil.

VII - Desafios para a Academia

O que precisamos então para enfrentar este desafio dentro da academia, considerando que fi-
nalmente o país reconhece a importância da APS e da MFC, consolida um modelo de atenção primária
e tem uma política de estado para tal que é a Estratégia de Saúde da Família (ESF)? O próprio Paranaguá
Santana, no mesmo Seminário, enuncia uma pergunta-chave: [...] coloca-se, sim, de forma muito con-
creta, de forma muito objetiva essa discussão: como é que as Escolas vão se preparar para esse desafio que
já está sendo colocado de forma muito concreta? [...] os Médicos não sabem praticar saúde da família,
até porque eles perguntam: o que é saúde da família. É algo que precisa ser aprendido pelas Faculdades
para que elas possam depois ensinar, ninguém ensina o que não sabe. Então, uma questão de debate é
essa: como é que se vai fazer educação para a atenção primária no caso dos médicos? [...] Para mim não
basta só que tenhamos um consenso político [...] sobre a concepção da saúde da família sobre a impor-
tância da educação médica nesse contexto. É preciso que comecemos a pensar sobre qual é o método de
trabalho.”
Muitas iniciativas e ações fomentadas pelos Ministérios da Saúde e da Educação já estão sendo
desenvolvidas neste sentido, como anteriormente citado, mas a pergunta acima continua válida: com
qual método de trabalho?
Como as Faculdades irão aprender e ensinar a APS/ESF mantendo excluída do cenário aca-
dêmico a Medicina de Família? A academia continuará desconhecendo e negando a existência do seu
corpo de conhecimentos? Continuará desconsiderando a importância da sua colaboração na formação
médica? Ou continuará fragmentando a integralidade deste campo de saber e de prática nos processos
de ensino e aprendizagem?
Para que haja relação entre intenção e gesto, entre teoria e prática, entre o que se pensa e o que
se faz, a inclusão da MFC na graduação, bem como sua inserção na estrutura organizacional das Facul-
dades de Medicina, devem ser consideradas de modo prioritário no campo das políticas públicas.
As justificativas são evidentes. Vale insistir: a MFC é uma especialidade centrada e voltada à
APS / AB, havendo nítida superposição entre seus princípios e práticas (Anderson, Demarzo e Rodri-
gues, 2005). Além disso, há nítida convergência entre a MFC e as DCN, a exemplo do que consigna seus
artigos 3º e 6º, que são bastante evidentes em relação a este aspecto.
Mas como inserir?
Neste sentido, parece pertinente levar em consideração a orientação conjunta da Organização

59
Mundial de Saúde (OMS) e da Associação Mundial dos Médicos Gerais e de Família (WONCA), que
demonstram que a implantação de Áreas, Núcleos, Departamentos, Programas de MFC, naturalmente
acompanhados de uma política de inserção de especialistas na área (através da abertura de vagas do-
centes específicas para MFC) dentro das Faculdades de Medicina permite o direcionamento necessário
para a inclusão dessa área disciplinar no espaço acadêmico, como também, a organização dos recursos
necessários para articular e desenvolver a tríade ensino, cuidado ao paciente e programas de pesquisa.
A inserção da MFC na graduação e a criação de espaços para a MFC dentro das Faculdades
e Universidades dependem também da existência de Médicos de Família e Comunidade preparados e
titulados para a docência, e isto requer decisão e ação política pelas instituições responsáveis.
De sua parte, a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) tem promo-
vido cursos e oficinas de capacitação docente em MFC, como por exemplo, as “Oficinas de Capacitação
de Preceptores e Professores em MFC” sendo desenvolvidas em todo território nacional, e o Curso EU-
RACT – SBMFC para Professores e Preceptores de MFC, este uma parceria com a Academia Européia de
Professores e Orientadores de Medicina Geral e Familiar (EURACT), a ser implantado em breve.
No mesmo sentido, a SBMFC apóia a criação de programas de pós-graduação strictu sensu em MFC
e Saúde da Família, como também tem estimulado a capacitação de Médicos de Família e Comunidade em
metodologia científica de pesquisa em APS, como é o caso de edital lançado recentemente pela SBMFC.
Como forma de aperfeiçoamento destas ações, a SBMFC criou uma Diretoria própria para
a Graduação, e irá organizar novas Mostras de MFC nesse nível de formação. O objetivo principal é
produzir recomendações e consensos mínimos nesse tema, a partir da participação de diferentes atores e
diferentes experiências que vêm ocorrendo no seio das Faculdades de Medicina no Brasil e no mundo.
Como produto inicial, foi produzido o documento intitulado “A Medicina de Família e Co-
munidade, a Atenção Primária à Saúde, e o Ensino de Graduação: Recomendações e Potencialidades” ,
resultado da I Mostra de MFC na Graduação em Ribeirão Preto-SP.
Buscando embasar cada vez mais essa discussão, a SBMFC elaborou um Suplemento Especial da
Revista Brasileira de MFC que traz também a tradução oficial da Agenda Educativa da EURACT, abor-
dando as competências da MFC para a educação médica, incluindo aspectos do ensino de graduação.
Este relevante documento europeu poderá servir de base para a consolidação das recomenda-
ções brasileiras sobre a inserção da MFC nos cursos de graduação em medicina. A SBMFC acredita que
essa meta se concretize nas próximas Mostras de MFC na Graduação e, principalmente, pela efetivação
da Academia Brasileira de Educadores em MFC, cuja pedra fundamental foi assentada durante a II Mos-
tra de MFC na Graduação.
Neste processo, vale lembrar a ação ativa e propositiva dos alunos em direção às mudanças, quase
sempre antecedendo e impulsionando a própria academia. A criação de ligas estudantis voltadas à MFC e
APS já é uma realidade em diversas instituições e tem potencializado o processo de inserção da MFC na
academia. A SBMFC tem também apoiado esse movimento, haja vista a realização do I Encontro de Ligas
Acadêmicas de MFC e Saúde da Família ocorrido durante a II Mostra de MFC na Graduação.

VIII – Conclusões
Valorizando a experiência de outros países e as recomendações da OMS e WONCA, recomen-
da-se a seguir diretrizes mínimas para a continuidade deste processo:

(a) I nclusão da MFC nos currículos de graduação em medicina, com provimento adequado
de recursos humanos e físicos de modo a desenvolver o amplo espectro dos programas de
educação, assistência e pesquisa vinculados à especialidade;
(b) C onstituição de Departamentos, Disciplinas, Programas ou outras Unidades de Ensino de
MFC nas faculdades e universidades brasileiras, em acordo com a estruturação organizacio-
nal de cada instituição;
(c) E
 nsino das competências da MFC incorporado às unidades assistenciais do sistema de saúde
local, podendo estas servir como importantes cenários de desenvolvimento de pesquisa em
MFC e AB,
(d) C onstituição das Unidades de Saúde da Família (USF) como equipamentos de saúde de
excelência para a prática e o ensino da MFC;
(e) A
 creditação progressiva de USFs para o ensino de graduação e pós-graduação em AB e em
MFC, como também de outros equipamentos que recebam estudantes, considerando, além
da adequação física e de materiais, a existência de especialistas em MFC atuando ou super-
visionando nesses cenários;
(f) D
 iscussão sobre a inserção da MFC como área de atuação no texto das DCN, especifica-
mente em seu artigo 7º, parágrafo 1º;
(g) A poio e incentivo por parte dos Ministérios da Educação e Saúde para que estas diretrizes
sejam efetivadas.

60
 É importante reforçar o papel estratégico de uma política nacional clara para que a inserção
da MFC no currículo e na estrutura das escolas médicas aconteça de forma mais intensa. Não faltam
experiências nesse sentido, e também diretrizes internacionais a este respeito.
Ressalte-se a pertinência de ação indutora com incentivo governamental à inclusão da MFC
nos processos de avaliação dos cursos de medicina e nominalmente nas DCN. Essas ações podem im-
pactar positivamente no processo de decisão (decision-making) da gestão acadêmica das faculdades de
medicina brasileiras, potencializando a implementação de inovações, políticas educacionais e estratégias
pedagógicas que mudem efetivamente o ensino de medicina no Brasil, especificamente no que se refere
à AB e à inserção da MFC nos currículos de graduação em medicina.
Entende-se, sobretudo, que um esforço conjunto de instituições e organizações tem papel es-
tratégico no sentido de sensibilizar as escolas médicas, apoiar e assessorar a criação de estruturas aca-
dêmicas e de integração ensino-serviço na especialidade, bem como elaborar diretrizes curriculares
específicas para a inserção da MFC na graduação em medicina. Naturalmente, a SBMFC tem papel
relevante a desempenhar neste processo, assim como os Ministérios da Saúde e da Educação e a Asso-
ciação Brasileira de Educação Médica (ABEM).
Em conclusão, pode-se dizer que à acertada opção brasileira por um modelo de assistência
orientado e baseado na APS / AB, associado à implantação das DCN, necessita ser acrescida de políticas
equivalentes e complementares no seio da Academia. Alunos e docentes devem ter acesso à MFC, assim
como têm às outras especialidades e áreas de conhecimento.
Não se pode valorizar e consolidar com qualidade a AB e a ESF sem dar valor à Medicina de
Família e Comunidade, especialidade básica de sua sustentação seja no ensino, na pesquisa ou na assis-
tência.
Eliminar este paradoxo no Brasil parece uma questão lógica, necessária e premente.
“ (…) Dr. F. tornou-se meu preceptor durante todo o período pré-clínico e
clínico de minha formação na graduação, (…)alegrava-me antecipadamente
na aproximação dos encontros semanais nos quais me reencontrava com meu
orientador. Eu sentia prazer em ouvir cada história de vida por trás de cada
porta de consultório – Eu não conseguiria imaginar carreira mais interessante
que a de médico de família. (…)” T. K, (10/01/07)
(disponível em: www.futurefamilydocs.org/medicalstudenteresources.cfm)

Bibliografia

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ante o processo de consolidação do SUS – Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Instituto de Medicina
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Tradução Josep Plana Aspachs, Ed. SCMIFC, Espanha, 2001.
23. WONCA EUROPA 2002 - A DEFINIÇÃO EUROPEIA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR
(CLÍNICA GERAL / MEDICINA FAMILIAR) disponível em www.apmcg.pt
24. World Federation for Medical Education. THE EDINBURGH DECLARATION. The Lancet
1988; 2: p. 464.

Agradecimentos: Marcello Dala Bernadina Dalla (Vice-presidente da SBMFC), Guilherme Arantes

Mello (Professor Assistente do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Carlos),
Eno Dias de Castro Filho (Diretor Científico da SBMFC) que colaboraram no aperfeiçoamento deste
texto.

62
Primary care research and the training of family medicine teachers.
The role of EURACT

Janko Kersnik, PhD, MSc, MD

Introduction
Primary care is high on the agenda of all WHO countries in the world since Alma Ata conference in
1978 (1). Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound and so-
cially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the
community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to
maintain at every stage of their development in the spirit of selfreliance and self-determination. It forms
an integral part both of the country’s health system, of which it is the central function and main focus,
and of the overall social and economic development of the community. It is the first level of contact of
individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as
possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care
process (1). However, at the same time the development of health care industry and the advances in the
medicine have driven the opposite direction towards subspecialisation, market orientation and higher
patient demands in sophisticated medical interventions. There is bigger and bigger gap between the
technical options of the health care interventions, ethical dimensions of the interventions, and last not
least the possibility to pay health care services.
We could say, we are again facing the same dilemmas as in the early 1920’, when in a nearly identical circu-
mstances prominent public health experts claimed the importance of equity, accessibility and affordability of
preventive and curative medical interventions to the benefit of the whole populations, not only those, who
were able to pay for it. Andria Stampar, WHO expert, was one of the leading minds in that time and had left
the legacy in the form of integrated primary care institutions and the first known specialist training in general
practice in the world, which started at in Yugoslavia in the 1960’ (2). The world today is facing the same
trade offs in policy decisions between the pressure of the national economies, especially in short run, and
the prominent health care proponents of individual specialist interests in health care industry. There is not
any other business in the world, in which the sale of the products could be so easily multiplied, as are health
related products, i.e. also health services. Public health philosophy is often neglected in face of promotion
of “the march of medical progress” (3). With the rare exceptions (4) primary care as the basis of health care
service delivery still remains only a popular phrase in politicians’ public speeches and dialogues.

Why primary care?

It seemed for a long time, that the decision for primary care lies exclusively in the arms of the
politicians, who should open the doors of Family practice Departments at Medical Schools
and cut the ribbons in the front doors of primary care facilities by putting family doctors on a
throne of the National Health Care. In spite of the obvious, the reality is much more complex
and controversial. One of the key persons in today public health care discussions is Barbara
Starfield, who succeeded to open at least the eyes of family doctors (5). She claims that an
orientation to primary care reduces sociodemographic and socioeconomic inequities in access
to health services and in population health. Of 21 OECD countries, the United States is, by
far, the most socially inequitable (poor versus non-poor) in terms of the annual probability of
visiting a physician.

Many other, including health politicians in several countries are still to be persuaded in the benefits of
primary care orientation in health care. Declarations, good wills and passive expectative methods are
not enough to bring forward even seemingly good ideas in the world ruled by democracy, which listens
to those who are able to express themselves. We (GPs) have to prove the benefits of primary care to the
public and the politicians in terms of better health outcomes, lower costs and greater equity in health
(6). Silent majority of GPs can have legitimate claims, but if not spoken or heard, they will never become
part of national policies. Barbara Starfield brings the torch of primary care orientation in health care to
public, politicians and professionals (7, 8). Overall, primary care oriented countries (5):
- Have more equitable resource distributions,
- Have health insurance or services that are provided by the government,
- Have little or no private health insurance,
- Have no or low co-payments for health services,
- Are rated as better by their populations,
- Have primary care that includes a wider range of services and is family oriented,
- Have better health at lower costs.

63
How to get there

Individuals like Barbara Starfield, conferences and papers support primary care as the baseline or the
front of health services, but the changes are staggered and not happening in the expected pace at all
even in the richest countries (9). If we understand and accept that a fully developed discipline needs
professionals of the discipline, unique task profile, education and research, then we can plan the road
map how to get there in a defined time table. Several routes can take us there, but we always have to
take into the consideration the available resources in terms of the national economy, population charac-
teristics and trends, culture, health needs of the populations, available health services and the level of
health policy dialogue between stake holders. European experiences from more than 50 countries can
serve other nations as an array of examples how to deliver a success story (10).

Prerequisites for the development of primary care

There are some prerequisites, which are necessary for the development of primary care and cannot be
pushed only bottom up, but also applied top down.

Task profile

General practice has to deliver evidence based care and has to serve its patients as the first contact with
health care services, its population as the comprehensive service from promotion of health to pallia-
tion of the incurable diseases and its nation as the most rational use of the available resources. General
practice has its unique task profile, which cannot be assumed as a simple addition of the task profiles
of other disciplines taught in Medical Schools (11). European academy of teachers in general practice
(EURACT) has developed a definition of general practice (12), which already served as a basis for the
development of educational agenda (13, 14), but can be developed further on as research and quality
agenda of the discipline. Task profile research shows several similarities and differences in the services,
which GPs in Europe provide to their patients (15). Many differences in the task profile of GPs can be
derived from the health system depicting the necessity to set clear health policy decisions regarding the
organisation of health care services, remuneration and reimbursement schemes, which will encourage
patients to seek health care from primary care providers (8) and encourage primary care providers to
deliver broad spectrum of services to their patients. Politicians often claim unique position of their
country, but they can always go back to alma Ata declaration describing “five-star doctor”, which is
proposed as an ideal profile of a doctor possessing a mix of aptitudes to carry out the range of services
that health settings must deliver to meet the requirements of relevance, quality, cost-effectiveness and
equity in health. The five sets of attributes of the “five-star doctor” are (1):
* Care provider
* Decision-maker
* Communicator
* Community leader
* Manager

Although the five attributes described above may equally apply to any health professional, family doc-
tors come close to fulfilling this concept (1, 12).

Academic institutions

It is very difficult to say, which comes first in the individual countries – academic institutions or research
institutions as a foundation of the discipline. By becoming part of the university one reaches a certain
position within the academic establishment. This possibility was in the past mainly denied to general
practice. The first department of general practice was established in the UK in Edinburgh already in
1963. Its establishment was one of the key events in the development of general practice in Europe. The
second important event was the fact that a new university was created in the Netherlands in the town
of Maastricht in 1974. The medical school in Maastricht has organised its way of teaching in an entirely
different way. The innovative approach included some revolutionary changes. The lectures were largely
abolished, problem based learning was introduced. The majority of teaching was done in other ways: in
small groups, in self-directed learning and in practice with doctors. Students have had an opportunity to
spend a lot of time in general practice looking at actual patients in real practice setting. The department
of general practice became one of the most important departments at the faculty with a great influence
on the curriculum. This revolutionary concept of learning has afterwards been proven as a very effective
one and was widely publicised in scientific journals (5).

64
Not al universities moved from the traditional curricula and methods. University careers differ among
countries, usually demanding a fully developed scientist to chair the department in the Medical School.
As the discipline within the country could be in an early stage of the development there is a lack of
GPs with academic career. Universities normally resist in introducing a Department of General Practice
without academic staff from the profession. This can inversely lead to a staggered development of the
discipline postponing also the development of necessary staff to start the Department. General practice
urgently needs its academic basis to become a partner in health care delivery and in policy decisions. In
Europe almost each country has at least one department of family medicine at the university level (10)
with rare exceptions in some of the Eastern European countries (16). The Baltic countries were very
successful in establishing the position of family medicine within the university. Successes in establishing
departments of family medicine were also reported in Poland, Romania, Hungary, Czech Republic, and
Slovakia. Their role and position seems variable. Some are independent, with a strong contribution to
the university, while some still struggle for proper recognition. Many Eastern European Universities
have taken the opportunity to use academics from other medical branches to nominate the Heads of
the Departments, like Hungary or Serbia, and staffed it with respected GPs, who provide considerable
part of teaching activities. One of the success stories of this type of the development is Croatia, where
in 1980 Department of General Practice was introduced with a Head, who had a social medicine back-
ground, and today the Head of the Department is general practitioner with 4 lecturers and 40 trainers.
Staff members are now working on their academic careers to reach university’s standards to be elected
for lecturers or professors. Another way has been followed in the Czech Republic by nominating one of
the GPs for the Head of the Department by allowing him limited time to accomplish necessary achieve-
ments to become a permanent Head.

The degree to which general practice is integrated in the university is an indicator of its position within
the academic community and its importance in the country. That is why it is important to establish
departments of general practice and promote the development of undergraduate teaching family medi-
cine (5). Departments of general practice can besides basic medical education serve also as a resource
in research, specialist training and CME. They can also serve as a research and educational background
for many public health decisions. By introducing general practice at the university level, the university
and general practice can benefit one from another: the universities would get new ideas and possibilities
for better teaching and general practice by achieving the academic standard it deserves (5). There is a
danger of introducing a clinical specialist who fails to teach the principles of the discipline, but instead
transfers the specialty clinical teaching to yet another department, seems real (16).

Research base

Departments of family medicine serve as a research base for the whole discipline in part or in the whole
country. There is not any doubt that general practice serving for the majority of the health care proble-
ms of the populations can and has to contribute to the medical research (17, 18). There is a broad filed
of health problems, which are exclusively covered only by GPs, not to mention research of health care
delivery, quality and patient perspectives. As research constitutes one of the pillars in career of an aca-
demic, sometimes research activities can precede the introduction of the department, as was the case in
Slovenia. Sometimes this process can take up to 20 years, that enthusiastic and dedicated individuals in-
vest in their own career that they become eligible to chair university departments. International research
collaboration can provide strong support to core groups in the countries without own institutionalised
research base (2).

Research of a national task profile in general practice, which is usually performed as a cross-sectional
study is “a must” for each research group. The data on performance and organisation of health care
delivery are also tools in negotiations for appropriate reimbursement and position in the health care
system. Research portfolio considerably improves the status of the discipline in the universities and also
on the national level. Research projects also attract enthusiastic young researchers, which will be the
proponents of further development of the discipline.

Medical education

Medical education must provide basic factual knowledge on key medical facts and the knowledge how
to acquire new knowledge, which will help to serve for the patients and the populations. EURACT has
taken precise and strong position by providing a core document – The EURACT Educational Agenda
(13), which was negotiated among over 20 nations in Europe, represented in EURACT, and is at least
applicable in the countries with similar backgrounds.

65
Basic medical education (BME)

In Medical Schools at university level general practice is taught in almost all European countries with
the established Departments, and sometimes also in the Medical Schools without department of general
practice. The curricula are sometimes organised only as residency programmes in general practice after
BME, but mainly as a separate subject during the main medical curricula. The absence of some form
of teaching on general practice in BME is in Europe merely an exception to the rule. According to the
definitions of the profession general practice has lot to offer to the common knowledge and skill base
of Medical Schools students (19). The students can learn important concepts, which they can use in
their future medical careers, i.e. communication skills, primary care approach, community orientation,
working in the community settings, etc., and can not be taught during other curricula.

Specialist (vocational) training

Specialist (vocational) training for general practice has become a rule in the majority of European coun-
tries (20). Several options are in place how to provide in service training for those already working in
general practice and how to retrain physicians from other specialities to practice as GPs. Developed
countries are taking the lead in designing the curricula which should reflect the needs of the populations
(21). A special task force group in EURACT is working on Performance Agenda based on European
Definition and Educational Agenda. Canada (22), USA and Denmark have some advances in this field,
which will be incorporated in the final EURACT document.

Another important areas are selection of candidates for trainees and selection of trainers and training
practices. Also in this filed EURACT acts proactively in providing guidance to governments and other
responsible bodies (23).

Continuing medical education

Continuing medical education was traditionally regarded as a key feature in quality assurance. There
is a wide variation in recertification, continuing medical education (CME) and continuing professional
development among the European countries (24). Recently, there is a shift from large CME activities
towards small group learning, individual learning plans and use of modern technologies, which enables
more personalised approach to learning. The support of pharmaceutical industry to large CME activi-
ties seems to perpetuate low yield educational formats dominated by the subspecialists lecturing on the
exemptions and rare cases fostering unsolicited changes in the use of health service resources and new
drugs using prominence based approach instead of evidence based. Universal chasing for CME credit
points promotes passive participation of GPs in such events, which are out of the control of medical
profession as the pharmaceutical industry uses known routes to influence doctors’ prescribing habits in
the way they want to promote their market share (25, 26). Professional associations and governments
should be aware of that and have to provide larger support to activities like self-audit or standardized
feed back on drug prescribing, practice profile, etc., in which GPs staff from academic institutions
should take the lead providing support in the use of appropriate educational methods. It is very dan-
gerous if the whole discipline does not have own opinion leaders, which can be relied on in delicate
matters on what service is good enough to reach health care or service targets, because there is a threat
that pursuing the best possible option promoted by best-intended subspecialists might be damaging for
the health system in total.

Quality of care

Quality of care became an important issue in European general practice. European Society for Quality
in General Practice (EQuiP) was established in 1991 as WONCA Europe network organisation. The
organisation serves as a platform for the exchange of the experiences and motivation for provision of
quality care. Part of the activities is also dedicated to the research of quality of care in Europe, produ-
cing reports on state of the art, patient satisfaction and quality of practice management (27-29). State
of the art on quality systems, accreditation, certification, guidelines and audit varies a lot between the
European countries. Several national and international projects are going on. An internationally develo-
ped instrument on patient evaluations of general practitioners – EUROPEP – is widely used instrument
for measuring patient satisfaction in general practice all over the continent.

One of the most prominent is European Practice Assessment project, which provided scientific sound
methodology for the assessment of primary care practices. Aims of the project were to study the imple-

66
mentation of a tool for quality assessment and improvement for primary care, to identify obstacles to
implementation and to determine methods and conditions for effective use. The results were (29):
- a set of indicators and instruments for assessing practice performance and management in 10
languages,
- data base on practice performance and management using these indicators and instruments in
different countries, and to compare practice performance internationally,
- identification of barriers and facilitators in physicians, practices, policy making and patients
related to the use of the quality assessment and improvement tool,
- the exchange expertise and experiences on implementation of such a tool and to formulate a
plan for wider use and implementation of the tool.

In Germany over 1,000 practices were audited by the advanced web-based use of instruments and si-
milar projects are planned in Romania, Poland and Slovenia. There is a new similar project, which will
add to this set of international indicators, i.e. EPA-Cardio assessing preventive care in the cardiovascular
domain.

Policy decisions

National health policy has to support the development of general practice by the legislation, which
encourages principles of primary care in health service delivery, enables general practice to develop
appropriate education and research on all levels and by respecting primary care doctors as equal to
other disciplines. In the countries where GPs exercise a gatekeeping function, they have a significantly
stronger position as physicians of the first contact (15). It is more than obvious that for the majority
of subjects in Medical Schools and for the specialties in medical filed there were not any scientifically
based proofs on the necessity that they are taught or practiced, they are there merely due to the tra-
dition and our beliefs, that they are constitutive parts of the body of medicine. National health policy
makers have the unique opportunity to use the existing evidence (8) and policy statements of prominent
international organizations (30, 31) to support the primary care based driven health care and support
the development of the institutions and service, which will enable this process in the days to come. The
position of family medicine in these countries is strongly influenced by the health care systems that have
existed in the past. The other factor that has strongly influenced the current position of family medicine
was the motivation of policymakers to make changes in society that would demonstrate the shift away
from the old systems. The assessment of the challenges facing family medicine in Eastern Europe the
experiences from Lithuania seems applicable to the whole region and to the countries with low invol-
vement of family medicine in health care system and medical education (16):
1) to make all graduate family doctors practice as family doctors,
2) to regard prevention as more important than problem solving,
3) to make family doctors provide the full scope of services, and
4) to create incentives to deliver high quality and comprehensive services using team approach.

Teaching the teachers

In the universities the selection of teaching methods and the pedagogic (i.e. teaching) competences of
the teachers are often neglected, emphasising mainly research achievements of the candidates. Tradi-
tionally, the curricula depend on classroom lectures and direct observation of practice based activities
instead on the advanced methods, which take into the account students’ learning cycle. However, family
medicine departments are on the lead in teaching and using modern methods (19). In order to prove
themselves they also use and spread new methods among the rest of the faculty, such improving the
whole teaching process in Medical Schools.

Role of EURACT

General practice is probably the only medical discipline, which spends so much time on defining its
field, boundaries, competences and task profile. Partly, this can be ascribed to the fact that once upon
a time there was only one medicine – general medicine, which cared for the patients in a holistic, com-
prehensive, community oriented and ethically correct way. By extraction of many specialist braches,
the discipline floated on the surface of the second part of 20th century events. Many have noticed the
instability, other have taken the chance to misuse the discipline for current political targets and few sat
together to define the role of general practice in changing communities. In Europe the formation of the
first Leeuwenhorst Group in 1974 acted as a workshop for new ideas on the teaching of general practi-
ce. It was succeeded by the New Leeuwenhorst Group, which was formed in 1982, and was concerned

67
with the further development of general practice as a discipline by teaching and learning. The New
Leeuwenhorst Group therefore decided to take the lead in forming the European Academy of Teachers
in General Practice (EURACT), which was launched in March, 1992. The overall aim of the Academy
is “to foster and maintain high standards of care in European general practice by promoting general
practice as a discipline by learning and teaching (32).

Besides exchange of the experiences, reports (20, 23) ideas, educational materials, EURACT produces
documents (12-14, 21), and courses (33).

Leonardo Rolling courses

The need for broader use of modern teaching methods was soon recognised in EURACT and a series of
courses – EURACT – Leonardo Course for Trainers in General Practice was launched in 2004 in Poland,
as part of a broader EU project steered also by EURACT, and repeated in 2005 in Turkey, 2006 in Por-
tugal and 2007 in Swiss with planned venues in Island in 2008 and Cyprus in 2009. The course offers
knowledge and practice skills on medical teaching. EURACT has sponsored a limited number of places
to those, who have to repeat the course in their own countries. By the end of May 2007 nearly 1,000
participants took part in the national courses derived from the original one.

Similar course on assessment in medicine is prepared by EURACT and will be launched this November.
The course is aiming at the educators at undergraduate and postgraduate level and wants to deliver basic
knowledge and skills in modern assessment methods.

Bled course

EURACT – “Bled” course teaching the teachers started in Slovenia in 1992. Each year we deal with a
new theme important for general practice, for example community orientation, communication skills,
patient empowerment, medical error, medical ethics, quality assurance, practice management, etc. The
faculty chooses foremost the themes, which are encompassed by the European definition of general
practice. The course is a mixture of plenary sessions, lectures, reflections, group work, field work,
aiming at the development of a teaching module for students or trainees. Besides new knowledge and
skills participants take home also practical examples of teaching modules, which they can use in their
settings (34). In Slovenia we used the products of the courses for the development of undergraduate
and postgraduate training modules. Long standing tradition and quality of the course found the way in
the prominent Medical Education, showing also important areas of general practice research, i.e. use of
modern teaching methods (35). The key to success is also a mixture of enthusiastic participants usually
coming from 20 different countries with a variety of experiences in teaching experiences and with di-
fferent academic backgrounds.

Conclusions

Family/general practice is one of medical disciplines, with its own research, education and task profile,
serving as the first contact for the patients and populations. To accomplish the aims of the profession the
academic institutions, research and working conditions have to be applied by the responsible parties in
the country. Basic medical education benefits from the curricula based in general practice and principles
of primary care approach as proposed for example by EURACT taught by the primary care educators.
Universities should make all efforts to incorporate general practice curricula in their programmes. Man-
datory specialist training provides sound common ground for the application of the competences ne-
cessary for the task profile of a general practitioner in a respected country. Government should pass the
legislation, which will assure proper education of the physicians before entering general practice career
and will offer additional knowledge and skills also to those already practicing in general practice. CME
and CPD have to aim at the key needs of populations to maintain good health and to cure the diseases,
which represent the biggest national health problems and at the needs of professionals to maintain and
develop necessary skill to provide quality care. Recertification of general practitioners should become
responsibility of the profession itself based mainly on personal learning plans and needs driven CPD.
Funds for general practice research have to be made available to the researchers and research groups
in primary care by the agencies responsible for funding medical research. To enhance the exchange of
experiences and promotion of modern teaching methods appropriate for general practice organisations
like EURACT might be helpful.

68
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70
Research and teaching family medicine Brazil June 2007

Primary care research and the training of family medicine teachers
A paper for an International Workshop on the Teaching of Primary Care in Medical
Schools

18-21 July, 2007-06-18

Brasilia, Brazil

Author:
Richard Hays
MBBS PhD MD FRACGP FACRRM
School of Medicine
Keele University
Staffs ST5 5NA

Background

This paper addresses the issue of how to develop academic family medicine, with both a research and a
teaching base. The geographic area of concern is Brazil, a country in the ‘new world’, but with strong
influences and connections with the ‘old world’. This is not so different from where I have worked
for most of my career – Australia, which has connection with the United Kingdom and other parts of
Europe, but in a different and somewhat unique setting. In my travels I have also had opportunities to
observe and work in the health systems of several other nations across the Australia-Pacific, Asia, North
America, Asia and more recently the UK and Europe. What I will say is strongly influenced by my ex-
periences in those settings.

However I write as somebody with very little knowledge of the Brazilian health care system. This is
my first visit to Brazil, and previous knowledge was confined to conversation with a relatively small
number of medical school academic faculty I have met at international conferences. I felt that this was
insufficient basis for writing this paper, so as preparation I conducted a Medline search to see what
was available in English in the formal academic literature. Perhaps this reflects my search skills but I
found only a few papers. I also used Google and found a broader range of policy commentaries and
descriptions, most of them written by non-Brazilians. Hence this paper is written very much from the
perspective of a newcomer to Brazil, unable to read your language, and with only a very shallow un-
derstanding of the Brazilian health care system. I apologise in advance for any errors of interpretation
I have made in ignorance.

Before proceeding, terminology needs to be agreed. The topic of this workshop is Family Medicine.
In other countries this is also called primary care or general practice. I accept that there are semantic
differences between the three different terms, and that family medicine in Brazil is likely to be different
from family medicine in other countries, but from now on I will use the term ’Family Medicine’.

In my presentation I will get to some lessons for Brazil in current times, but I want to start with some
discussion about where the modern profession of family medicine came from.

The origins of modern medical practice

The medical profession has a long and interesting history. There have probably always been health
practitioners in organised human communities, and there is archaeological evidence from thousands of
years ago about the procedures and herbs used as remedies. Most of these health practitioners were
also spiritual or religious leaders in their communities, as health and death were regarded as insepara-
ble. Death was often either a punishment from the Gods or a release to a higher plane, and so health
practitioners have played very important and influential roles in human civilisation.

The beginnings of so-called ‘modern’ western medicine can be found in around the 4th Century BC in Gree-
ce, where Hippocrates began to document observations about illness and health, based on extensive medical
practice at his Asklepion on the island of Kos, and on the messages passed on from early Persian, Arabic and
Jewish medical practice. This documentation formed one of the earliest recorded forms of ‘evidence base’ to
medical practice, going beyond the religious connections to assisting doctors to make more accurate diagno-

71
ses and prognoses. Many of the observations, recorded in the Aphorisms book, are still valid today. Doctors
of that time were still influential philosophers, and were essentially general physicians.

Following substantial development during the renaissance period, European medicine developed into
three strands. There were physicians, who developed in a more Hippocratic tradition, although now
transferring to universities. There were relatively few of these and they served mostly the wealthy clas-
ses. There were also surgeons, who were trained by purely apprenticeship. Surgeons were not popular
as most of their patients died until modern anaesthesia developed. Finally, there were the Apothecaries,
who managed community-based shops that dispensed herbal remedies as well as advice. These were the
most accessible health practitioners in most communities, and are often regarded as the original general
family practitioners. The three professional strands were merged during the 18th and 19th Centuries,
although not without controversy. This is where the current understanding of the modern western
medical profession really began.

Family medicine as a medical discipline

Following this merger it was more common to have doctors who combined two or more of the three
strands within their practice. Some also combined elements of another formerly independent health
profession – midwifery. In a sense these were the original generalist medical practitioners, who provi-
ded a wide range of services to whoever sought (and could pay) for them. The dominant professional
development issues until somewhere in the first half of the 20th Century were about generalist practice
being replaced with increasingly specialist practice. Modern medical research developed during that
period to a dominant position, and provided evidence to support improved practice, and some clini-
cians narrowed their scope of practice to deal better with specific diseases. During the 1950s in the UK
there was a strong reaction against this, resulting in the establishment of the Royal College of General
Practitioners, and similar organisations emerged in many parts of the world. These bodies advocated
generalism and supported generalist medical practitioners, known in many places as either primary
care or family doctors because they dealt with a wide range of health problems in patients of all ages.
Specialism continues to narrow and, while there is a need for people expert in narrow fields, patient
care is easily fragmented if it is in the hands of a team of semi-autonomous people who contribute from
only their narrow expertise. Generalism has had a degree of revival, because it is clear that someone in
the medical team should have an oversight of all of the organ systems, as well as the mind and soul of
patients. As a result of this realisation, the discipline of true generalism – whether known as general
practice, primary care medicine or family medicine, is now well accepted.

Family medicine as an academic discipline

However acceptance as an academic discipline has been much slower. There are arguably three tests
that a professional group must pass in order to be a separate discipline. The first is that the group must
itself believe that it has a distinct set of roles that require an identifiable attitude, knowledge and skill
base. The second is that others in the profession and broader society must agree with that view. Both
of these conditions have been met in most parts of the world, as evidenced by the existence of Colleges
and Boards for the discipline in many parts of the world. The third is more difficult: there must be an
identifiable academic base, meaning that there must be research evidence about the distinctiveness and
therefore an evidence base for accepting a separate discipline and teaching new entrants to the separate
discipline. This third condition is the focus of my main contribution to this meeting.

Whether or not family medicine has achieved this third condition is still debated in some countries. In
those where general practice/family medicine plays a strong role in the health care system, academic sta-
ff have been appointed to nurture the academic development. However, academic GP/family medicine
is generally weaker than the more established academic disciplines, such as internal medicine and its
many narrower sub-specialties. Most medical schools have recognised the value of GP/family medicine
doctors in teaching, as they can make strong contributions across the teaching of communication sills,
clinical skills and professional development, and are happy to discuss with medical students cases that
reflect any part of the wide spectrum of medicine reflected in clinical teaching and PBL cases. The issue
of research is however more debatable.

Family medicine teaching

I will address teaching before research, because the situation is much clearer. As stated above, family
medicine is generally well accepted in medical schools, where family doctors are active in teaching

72
across a wide range of core curriculum components. The roles of family doctors have evolved over
the years. Initially the contribution was more about the nature of general practice, as medical students
had previously not encountered much information to assist in understanding primary care medicine.
Pioneering academic family doctors provided information about the description and definition of the
discipline and provided strong, hopefully positive roles modelling to counter the perception that medi-
cal schools were encouraging specialism at the expense of generalism.

However family doctors often have strengths in the teaching of other, core curriculum topics. Examples
include communication and clinical skills, as well as being PBL tutors, examiners and mentors. They
are also able to deal at least to some extent with almost any clinical presentation, with knowledge about
how to effectively and appropriately access other parts of the health care system. This means that
patient cases can be discussed more holistically, and in a more integrated manner, with connections be-
tween different specialties explained. It is of course not that only family doctors can do this, but one of
the features of increasing specialisation is that narrower specialists feel uncomfortable discussing clinical
cases outside of their expertise, when at the undergraduate level students do not often need to know
much of the details of narrow, specialised medicine. Increasingly, family doctors have been recognised
as having the potential for much greater involvement in teaching, and now often teach across a wide
range of clinical topics1,

Family doctors also often know more about topics that span medicine, psychology and sociology, better
understand the costs of applying hospital-based investigation regimes to healthier, community-based
populations, and better demonstrate teamwork, as primary care is almost always delivered by a team
comprising different professions. Family doctors are useful as both full-time and part-time faculty mem-
bers, the latter often facilitated by the relatively flexible nature of primary care services, as compared
to hospital care. In summary, the inclusion of family doctors in medical school teaching faculty can
increase the knowledge and skills base available, as well as the flexibility of the teaching team.

If the last point is accepted – and it is in much of the world – then one can only wonder why some
medical schools, including those in some modern, progressive European nations, have virtually no fa-
mily medicine involvement in medical schools. Students in those schools have very limited exposure to
family medicine and there are virtually no family medicine academic faculty. Instead, medical students
learn almost exclusively in hospitals, where role models and curriculum content are mainly from the
narrower specialties. Much of the reason for these apparent anomalies appears to relate to the roles of
family medicine in the local health care system and intra-professional organisational politics.

Family medicine research

The first wave of Chairs of family medicine was appointed in about the 1960s in the UK, the 1970s in
Australia. Other nations made similar appointments from about this time to the current period, some
later than others. While these appointments indicate the beginning of formal family medicine influence,
the research profile of the pioneers was usually low. There was a very small pool of research-trained
family doctors availability, relatively few positions available, and almost no research funding schemes
interested in primary care research. Most early academics were sound clinicians, teachers and even
philosophers. This situation was of little concern to universities as they did not really expect a strong
research contribution from family medicine. The view was in some ways similar to the physician view
of Apothecaries 300 years ago: family medicine was a vague, imprecise profession that had no research
base of its own, but was an important venue for medical care once narrower specialists were no longer
needed. Since then the pace of development has been variable, depending on how well accepted the
discipline is clinically and the roles played in the specific health care systems.

Since the early years of academic family medicine research has focussed on several distinct topics groups,
which almost represent phases of family medicine research. The first was demonstrating that this was
indeed a distinct discipline. This resulted in several studies that described and defined the discipline,
generally within the unique context of the specific national context (see ‘nature of family medicine’
below). Such research describes the kinds of patients that seek services, the reasons why they attend
(‘reason for encounter’) and what happens to them: advice; prescribed medication; procedures; inves-
tigations; or referral to more specialised services. These studies have enhanced our understanding of
what doctors in the discipline do, generally demonstrate that most medical services are provided at this
level, and more recently that most patient care episodes are effective from the perspectives of patients
and health care outcomes. This kind of research, often based on epidemiology, is useful in demonstra-
ting that there is indeed evidence for the establishment of a separate discipline in family medicine.

73
Another field of research focused on the process differences of the discipline. That is, family doctors
generally see patients ‘unfiltered’ – the point of first contact with the health care system – and do not
have much time with each patient, at least on the first consultation. Hence family doctors have to be
skilled in interpersonal communication in order to understand the concerns of their patients and use
time very efficiently. From this came work on consultation skills, a broad term that often encompasses
communication and clinical skills, based on theoretical understanding of human behaviour and the
working of the local health care system. As these are really applications of psychology and sociology,
family medicine research is often multi-professional, including behavioural and social scientists as im-
portant research team members.

Yet another field of research that attracts academic family medicine is medical education. Because of
the value of family medicine in undergraduate medical education, it has often been the family doctors
who have asked and then attempted to answer questions about how and why medical students learn and
subsequently perform. I am an example of this kind of family medicine researcher. In the last decade
there has been an international wave of academic family doctors becoming Deans of medical schools,
partly based on our utility and understanding of medical education.

As worthwhile as these research fields have been in achieving the third condition for being called an
academic discipline, there was still criticism that family medicine research was mostly about the pro-
cess, not the outcomes, of health care. Disbelievers would suggest that family medicine should have
to prove that it performs health care at least as effectively as other ways, and ideally more effectively.
This led academic family doctors into research about quality of care and, more recently, research that
demonstrates the effectiveness of primary care medicine in managing the increasing chronic disease
burden that society will have to manage in future. Hence this is research about preventing illness and
disease, detecting early any changes, managing more within the community (particularly popular with
funders because it is cheaper) and preventing or slowing deteriorations that require expensive hospital
interventions. The results so far support the view that family medicine can do this.

Research in family medicine still attracts controversy. Relatively little research funding is available for
research that does not address effectiveness of care. Although family medicine should and does con-
tribute to current research, primary care is often involved more because of the context of the research
than the precise topic. This reflects the current development in medical care: the role hospital based
medicine in the overall health care system is changing. Hospital based care is becoming increasingly
specialised, increased technology-based, and very expensive. The future, as currently visualised, is
about minimising expensive in-patient experiences and increasing the role of ambulatory and home-
based care, so that vision is driving health services research funding and priorities. Therefore research
involving family medicine in the management of disease is becoming more important.

The structure and location of academic family medicine

One interesting issue that has been actively considered in many countries is just where to locate aca-
demic family medicine groups. It goes without saying that all medical schools should have teaching
family medicine groups, because of the roles that academic family doctors can play in teaching medical
students. However, what about research? Research is expensive and there is always an element of risk
that research projects will not be successful.

The UK view has been to separate teaching and research (across the board, not just in academic family
medicine) and to establish fewer, bigger research groups. Hence, while there are about 30 medical
schools, all containing academic family medicine to some extent, only a few could be regarded as well
established research centres in primary care. All are dominated by public health thinking, and all
contain several leading researchers reflecting a combination of family medicine, public health, health
sociology and psychology expertise.

In Australia, a similar debate was held and the outcome was different. Australia is a very big country, has
a very dispersed population, and perhaps has different health needs. There are cold temperate commu-
nities, arid inland communities and tropical monsoon communities, each posing a set of perhaps unique
challenges to health care. Academics hold more strongly to the view that all academics should be able
to participate in research, and the federal structure of Australia – six States and two Territories – meant
that family medicine research has been supported in all eight jurisdictions, and in all medical schools.
It remains true that some medical schools devote more effort and are more successful than others in
family medicine research, but this depends more on the priorities of each medical school. Each and

74
every academic family doctor is able to apply for research funds from the National Health and Medical
Research Council. Because of the relatively small numbers of academic GPs in research training, there
was a scheme that paid full-time salaries for family doctors to undertake PhDs. This was supported for
only a few years, but it did produce a group of academic GPs who have gone on to do very well.

Another factor in Australia is the intense interest in rural health. Federal and State Governments have
invested substantially in initiatives that get more doctors – mostly rural family doctors – into rural and
remote communities. One strategy that was recommended early was to place medical school infrastruc-
ture in rural and remote communities in each State and territory. Since the development of a National
Rural Health Strategy in the mid-1990s 2 (since updated several times, the last in 2004 3), a range of
initiatives have seen increased investment in rural medical education and workforce strategies. All me-
dical students must now spend a substantial part of their time learning medicine in rural communities,
and these initiatives are showing signs of early success in terms of increasing recruitment 4, 5, 6. Each
rural medical school facility (called University Departments of Rural Health or UDRHs 7) has academic
rural family doctors, a variant of urban family medicine 8. There are also new medical schools based
entirely in rural regions of the nation. In order to keep these faculty in the rural communities, a subs-
tantial amount of funding is designated for rural health and education research in rural communities.
Hence in Australia, a substantial amount of family medicine research is conducted in rather distant
sites. These centres work together as a network (Australian Rural Health and Education network, or
ARHEN9), and have their own support group for research – Faculty of Rural and Medical Education,
or FRAME10). This support is important because in smaller centres most faculty are part time clini-
cians, teachers, researchers and/or managers, and so work differently to some in larger centres. Perhaps
unlike other nations, the majority of academic family doctors in Australia maintain clinical practice for
part of their working lives, and so networks of academic family doctors are strong, and are often shared
between several medical schools.

The nature of family medicine

It is worth reflecting for a while on the nature of family medicine. Most nations have a health care
system that includes ambulatory and inpatient facilities, and teams of health care professionals that
provide care in those settings. As predominantly part of non-hospital medicine, family medicine has
traditionally been a point of first contact with the health care system, where people of all ages seek ad-
vice, at least initially, about any kind of health problem. Hospitals are where patients with more serious
problems, often referred from family medicine, are investigated and treated.

Internationally there are substantial differences between health care systems, and these differences im-
pact most on non-hospital medicine. Hospital medicine is by nature relatively specialised, but investi-
gations and procedures are in principle similar everywhere, even if the precise organisational structures
and professional disciplines are arranged differently. An example of the different professional discipline
is that in Australia interventional cardiologists perform angioplasty and insert stents, whereas in the
UK these procedures are performed by interventional radiologists, even though these two nations have
quite similar health are systems.

Non-hospital medicine varies much more widely. There are nations where there is a formal primary
care system, through which almost all patients entering the health care system must pass before being
able to access specialist and hospital care: examples include the UK, Australia, Canada and northern
Europe. In such systems there are more defined professional roles, more defined curriculum require-
ments for entry to primary care careers, and often stronger primary care research and larger academic
departments in medical schools. At the other extreme are nations with no formal primary care system,
allowing patients to choose where they seek medical advice. These systems are often in developing
world nations, where there are too few doctors to provide the primary care role, and primary care there
has developed into almost entirely non-medical service provision, with few doctors and nurses, and a
variety of lower level trained professionals and volunteers. An in between point of the spectrum lie
those nations where there is a formal primary medical care system, but patients can choose whether to
go to a generalist or a specialist: much of Europe follows this model. Another variation on the theme
is the situation in the USA, where a wide range of ‘generalist’ specialties are included in primary care
– family medicine, general internal medicine, general surgery, paediatrics, Ob/Gyn, and psychiatry – and
defined specialties are narrower.

Family medicine is also not excluded from hospital medicine. There are several models in the world
which see family doctors providing hospital services, either alone or in collaboration with other discipli-

75
nes, particularly in smaller community and rural hospitals. Further, specialist medicine is not confined
to hospitals, as increasingly consultations pre-and post interventions are provided in ambulatory settin-
gs. Increasingly the location of health care is less relevant, although an interesting recent development
in the UK is the formal referral back to family medicine of post-procedural care. Proceduralists now
may just do the booked procedure, based on an assessment by another person, and then may have no
post-procedural role unless there are complications.

The relevance of the preceding paragraphs is that the model of academic family medicine in Brazil must
be congruent with the model of family medicine adopted by Brazil, which is in turn dependent on the
structure of the health care system in Brazil 11, 12, 13. This is likely to have strong similarities with
health care systems elsewhere, as well as local adaptations that may represent a unique context.

Developing academic family medicine in Brazil

In devising a strategy to nurture the development of academic family medicine in Brazil, I would suggest
that the following principles be used as guidance.

1. Build a system of family medicine that best delivers what is required within the national
health care system. In doing this aim to be forward thinking and pro-active rather than re-
active to the past. This is an important first step because academic family medicine may not
achieve its potential if the discipline is not correctly placed in the health care system, with
the necessary roles. From my external view of Brazil, I have had to rely on web pages and
a small academic literature that is available to help me understand the Brazilian health care
system. From that perspective I understand that the health care system here is a combination
of public and private delivery, that primary care is quite variable and that there is a wide gap
in health status between wealthier and poorer strata of society. Academic family medicine
is often expected to address health inequalities but it cannot do this in isolation from other
factors that influence how health care is accessed and provided. Hence family medicine
may need as a discipline to embrace public and private services, and services for the whole
of Brazilian society. The current international view is that primary care is the core of any
health care system, as that is where most people access more specialised services, and hence
most influences the health status of a national population.

2. Develop academic family medicine so that it reflects the structure of health care service
delivery in Brazil. It will be difficult to engage the majority of practitioners in academic
activity if is seen as an idealised and unachievable version of what happens every day across
the health care system. The average family medicine practitioner should recognise academic
family medicine as something that they can relate to. Academic family doctors should pro-
vide medical services alongside their less academic family doctor colleagues.

3. Develop academic family medicine as a discipline that guides, mentors and nurtures the
enhancement of at least primary medical care, and possibly the entire health care system.
Although academic family medicine should reflect mainstream family medical practice in
Brazil, it should be given an acknowledged leadership role in enhancing improvement in
health care for the population.

4. Channel medical research into academic family medicine groups. Reflecting on the phases of
family medicine research elsewhere, there may be a need for some research to describe and
define family medicine in Brazil, particularly if the discipline is not well accepted. That is a
decision to be made in Brazil. However, emphasis should move quickly towards health ser-
vice and clinical research, as that is where family medicine research can potentially make the
greatest difference to health care standards, and can probably do this better than other medi-
cal specialties. If family medicine can demonstrate that health services and health outcomes
can be improved, then academic family medicine would be in a very strong position.

5. Enhance the role of family medicine in medical education. Internationally, at the under-
graduate level there have been several interesting initiatives that increase the learning of
students within community, rather than large hospital, settings. Again, this should reflect
the local health care system. Family medicine can take leadership roles in curriculum deve-
lopment and implementation. At the postgraduate level, there needs to be a defined training
programme for family doctors, ideally leading to a formal qualification. Academic medicine

76
 for undergraduate and postgraduate medical education should ideally be organised and con-
ducted as a single group. Several national systems separate undergraduate and postgraduate
family medicine and this usually results in two smaller and weaker groups. A single, larger
and more influential academic family medicine group is probably a better option.

6. Consider developing a research training scheme similar to that used in Australia. Depending
on the level of investment, this could increase substantially the number of research-capable
family doctors within 3-5 years.

7. Consider whether or not to invest in a more centralised (UK style) or dispersed (Australian
style) research infrastructure. Both systems can work, but in a large country like Brazil, there
may be sufficient differences between regions to support the more dispersed model, allowing
success to develop in several different medical schools.

8. Consider fast-tracking family medicine-trained doctors into some senior management po-
sitions. The generalist view of family medicine is often very useful in health care manage-
ment.

Summary
In most of the world academic family medicine has developed to a stage of maturity, where it is now
well established. The future of health care is likely to require s substantially increased role for family
doctors within a larger primary care system, in order to improve the efficiency of the higher technology,
tertiary care system. Like all nations with a highly organised health care system, Brazil needs to decide
exactly what role family medicine should play in the nation’s health care system in the future, and then
develop academic family medicine around those roles. It is likely that academic family medicine will
play strong roles in both teaching and research.

References

National rural health strategy

1. Hays RB, Worley P and Coote W. Education and Training. In: Commonwealth of Australia, Depart-
ment of Health and Ageing. General Practice in Australia: 2004. AGPS, Canberra, 2004, pp 269-301.
ISBN: 0-642-82676-5
2. Government of Australia. National Rural Health Strategy. See: www.nrha.ruralhealth.org.au/cms/
uploads/publications/hh_1996_07 (accessed July 2007)
3. National Rural Health Strategy – 2004 Budget Update. See: www.health.gov.au/internet/wcms/pu-
blishing.nsf/Content/ruralhealth-policy-budget-htm
4. Hays RB. Rural initiatives at the JCU School of Medicine: a vertically integrated regional/rural/remo-
te medical education provider. Australian Journal of rural Health, 2001;9(Suppl): S2-5.
5. Wilkinson D, Birks J, Davies L, Margolis S, baker P. Preliminary evidence from Queensland that
rural clinical schools have a positive impact on rural intern choices. Rural Remote Health. 2005 Apr-
Jun;5(2):417.
6. Veitch C, Underhill A and Hays RB. The career aspirations and location intentions of James Cook
University’s first cohort of medical students: a longitudinal study at course entry and graduation. Rural
ad Remote Health6: 537 (online), 2006. Available from http://rrh.deakin.edu.au
7. University Departments of Rural Health. See: www.arhen.org.au/udrh-profiles.htm
8. Smith JD and Hays RB. Is rural medical practice a separate discipline? Australian Journal of Rural
Health, 2004; 12: 67-72.
9. Australian Rural Health Education Network. See: www.arhen.org.au (accessed July
10. Federation of Rural Australian Medical Educators. See: www.som.flinders.edu.au/FUSA?GP-Evi-
dence/rural/frame (accessed July 2007)
11. Brazil – the health care system. See: www/countrystudies.us/brazil/47.htm (accessed June 2007)
12. Brusnello E, Rodrigues L, Stein A, Costa M. Who in Brazil has a personal doctor? Family Practice,
1999; 16: 596-599.
13. Blasco PG, Levites M, Freeman J, Haq C. Educating family doctors in Brazil. World Organisation
of Familt Doctors. See: www.globalfamilydoctor.com/publications (accessed June 2007)

77
The Role of Medical Schools in Training Family Physicians
Stephen J. Spann, M.D., M.B.A.
Professor and Chair
Department of Family and Community Medicine
Baylor College of Medicine
Houston, Texas
U.S.A

Primary Care and Family Medicine: Importance, Definitions, Professional Roles, Scope of Practice
and Requisite Skills
There is a growing evidence base that demonstrates that primary medical care improves health. Health is
better in areas with more primary care physicians. People who receive care from primary care physicians
are healthier. The characteristics of primary care are associated with better health. The evidence also sho-
ws that primary care (as opposed to specialty care) is associated with more equitable distribution of health
in populations, a finding that is present in both cross-national and within-national studies. (1)

Primary care can be defined in a number of ways. The Institute of Medicine of the U.S. National Acade-
my of Sciences in 1996 published the following definition: “Primary care is the provision of integrated
and accessible healthcare services, by health professionals who are accountable for addressing the ma-
jority of personal health needs, developing a sustained relationship with patients, and practicing within
the context of family and community.(2) Features of primary care include first contact (portal of entry
into the healthcare system), longitudinality (care over an extended period of time), comprehensiveness
(breadth of care), and coordination of care (with other components of the healthcare system).(3)

In most countries of the world, primary medical care is provided by family physicians; Family Medicine
is the medical specialty that is focused solely on primary medical care. WONCA (the world organization
of family doctors), defines family physicians, also known as “general practitioners” in some countries,
as “the physician who is primarily responsible for providing comprehensive health care to every indivi-
dual seeking medical care, and arranging for other health personnel to provide services when necessary.
The family physician functions as a generalist who accepts everyone seeking care, whereas other health
providers limit access to their services on the basis of age, sex, and/or diagnosis. The family physician
cares for the individual in the context of the family, and the family in the context of the community,
irrespective of race, culture or social class. He/she is clinically competent to provide the greater part
of their care, taking into account the cultural, socioeconomic and psychological background. In addi-
tion, he/she takes personal responsibility for providing comprehensive and continuing care for his/her
patients. The family physician exercises his/her professional role by providing care either directly to
patients or through the services of others according to the health needs and resources available within
the community he/she serves.” (4)

Family doctors work with other members of the primary health care team to increase access, continuity
and comprehensiveness of care. Family doctors can provide community health services by partnering
with community health workers, health educators and other community-oriented team members. (5)

Family physicians provide comprehensive care to their patients, addressing a broad range of health
problems (Table 1). Family physicians can typically solve some 85% of patients’ presenting problems,
referring the rest to other healthcare professionals and medical specialists who have the expertise to deal
with those specific problems. They provide a broad range of services and perform a number of different
procedures (Table 2). Family physicians around the world are most frequently involved in delivering
primary health care services at the community level. However, family doctors work in a number of
other healthcare settings as well (Table 3).

78
Table 1. Percentage of countries in which the majority of family doctors include this knowledge in their
practice (see reference 5, page 50)
Knowledge area Percentage
Internal medicine 100%
Preventive medicine 96%
Pediatrics 94%
Psychiatry 92%
Gynecology 90%
Obstetrics 80%
Orthopedics 80%
Surgery 78%
Community medicine 77%
Public health 67%

Table 2. Percentage of countries in which the majority of family doctors perform these procedures (see reference 5, page 51)
Procedure Percentage
Individual preventive services 98%
Office diagnostic procedures 94%
Office surgical procedures 90%
Control of laboratory testing 73%
Supervision of other health workers 63%
Preventive services to communities 51%
In-patient surgery 12%

Table 3. Percentage of countries in which the majority of family doctors provide these services (see reference 5, page 51)
Service Percentage
Outpatient (office) practice 98%
Emergency care 90%
Home visits 90%
After-hours coverage 59%
Hospital care 29%

Family doctors provide a “basket” of services to their patients (Table 4).

Table 4. The family doctor’s “basket” of services (6)
Integration of care for individuals
Health risk assessment
Disease prevention
Health promotion
Patient education and support for self-care
Diagnosis and management of acute injuries and illnesses with referral as appropriate
Diagnosis and management of chronic diseases
Hospital care, including maternity care (either directly or through referral and coordination of care)
Supportive care, including end-of-life care
Primary mental health care
Advocacy for patients within health care system
Quality improvement and practice-based research

79
In order to provide this broad, comprehensive care in an excellent manner, family doctors must possess
a broad knowledge base, a unique set of attitudes, and a specific set of skills. McWhinney enumerates
the following skills as important for the family physician. Family doctors must be able to solve undi-
fferentiated problems within the personal context of a continuing relationship with the individual and
family. Patients don’t present to primary care with well differentiated diagnoses; they come with vague
and undifferentiated symptoms such as fatigue, dizziness, and headache. The family physician must be
able to utilize his/her broad knowledge base as well as personal knowledge of the patient and family
context to understand the nature of the patient’s illness and develop a management plan to help resol-
ve the problem. Family physicians must have the knowledge and skills to resolve a broad spectrum of
patients’ presenting problems (85%), and to competently coordinate the care of the problems he/she
cannot provide. Preventive skills are required, including risk factor identification and the diagnosis of
diseases in early stages (primary and secondary prevention). Therapeutic skills are needed, including
using the doctor-patient relationship to maximize the effectiveness of all types of treatments. Resource
management skills are important, in order to utilize the resources of the community and the healthcare
system for patients’ benefits. (7)

The demographic, socioeconomic and cultural realities of the 21st century define the need for additio-
nal areas of knowledge and skills for the family physician (Table 5)

Table 5. Knowledge and Skills for the 21st Century Family Physician
Broadly educated in the scientific principles of biomedicine
Expert in evidence-based medicine and making cost-effective medical decisions
Community (population-based) focus
Expert in preventive medicine and its application in daily practice
Expert in the care of patients with chronic diseases
Expert in the care of common acute illnesses and injuries
Expert in the application of the biopsychosocial model
Expert in outpatient care and working with a multidisciplinary health care team
Expert in coordinating care and managing health care resources
Expert in the use of electronic medical information systems

The Purposeful Training of Family Physicians Across the Medical Education Spectrum

Prior to the late 1960s, general practitioners provided the majority of primary medical care in most
countries, and were typically trained by default. These generalist physicians typically completed me-
dical school and one or two years of postgraduate hospital-based training, rotating through the major
medical specialties; then they went into practice. In the late 1960s it was recognized that providing
excellent primary medical care requires a broad knowledge base and skill set. A number of countries
began to recognize what had formerly been called “general practice” as a new medical specialty, and to
design postgraduate medical education training programs (residencies) in Family Medicine, for the ex-
plicit purpose of training this new breed of generalist physician, now referred to in many countries as a
“family physician”. Some geographic regions of the world were slower than others in introducing these
training programs. There is general agreement around the world today that the breadth and complexity
of primary medical care practice requires the purposeful training of family physicians in postgraduate
residency training programs, with lengths of two to five years duration. (8)

As these residency programs developed, and the need for well-trained family doctors continued to incre-
ase, it became apparent that medical students need to be introduced to the specialty of Family Medicine,
its basic principles and concepts, and to family physician role models during the undergraduate medical
education curriculum. This accomplishes three objectives: it helps these future physicians understand
the importance of primary medical care and the role of family physicians within the healthcare system,
it exposes students to the epidemiology and care of illness in the community, and it gives them enough
exposure to Family Medicine to allow the students to consider applying for a residency in Family Me-
dicine and becoming a family doctor.
As the demand for well-trained family physicians outstripped the supply of those graduating from Fami-
ly Medicine residency training programs, and as practicing general practitioners became more interested
in gaining additional knowledge and skills and earning certification in the new specialty of Family Medi-
cine, a number of countries developed rigorous re-training programs. These programs allow established

80
practicing general practitioners to participate in a required number of continuing medical education
courses, including both didactic and clinical training sessions, in order to earn the privilege of sitting
for the specialty certification examination. In most countries, a deadline for achieving specialty certifi-
cation by this means has been set prospectively; beyond this date, only physicians completing residency
training programs in Family Medicine will be allowed to take the specialty certification examination.

Medical schools can play a vital role in the purposeful training of family physicians. They can be invol-
ved in the planning, development and implementation, and assessment of postgraduate Family Medicine
residency training programs. They can establish Family Medicine departments and courses in the un-
dergraduate medical curriculum to expose all students to Family Medicine. They can conduct faculty
development courses to develop future Family Medicine teachers and role models. And they can conduct
Continuing Medical Education courses in Family Medicine for practicing physicians, for the purpose of
retraining general practitioners as family physicians, and for the purpose of updating and maintaining the
knowledge and skills of trained family physicians who are practicing Family Medicine on a daily basis.

Teaching Family Medicine in the Undergraduate Medical Curriculum: Importance, Objectives, Curricu-
lar Content, Teaching and Evaluation Methodologies

It is important that all medical students be exposed to Family Medicine concepts, clinical practice and
role models within the undergraduate medical education curriculum. It is important to the general
professional education of the student that he/she understands the importance of primary medical care
and the role of family physicians within the healthcare system. Just like it important for all medical
students to learn about surgical concepts and principles, the clinical practice of surgery, and what sur-
geons do, they need to learn similarly about Family Medicine. Because most of the clinical training in
medical school takes place in the tertiary care environment of a university hospital, medical students
get a very biased view of the epidemiology of disease. The study by Green et al of the medical care of
1,000 U.S. adults during one month shows that of 327 who consider seeking medical care, less than 1
is hospitalized in a university hospital (Figure 1).

Figure 1. The Ecology of Medical Care Revisited (9)

81
If the only medical care that medical students experience takes place in the university hospital, then
they will have a very biased view of illness in the community. And so a medical student who has only
seen patients with headaches on the neurology ward in the university hospital might conclude that most
patients with headaches have brain tumors, when, in fact, in the primary medical care setting, most pa-
tients presenting with headaches are suffering from either muscle contraction or migraine headaches.

If medical students are not exposed to Family Medicine practice and family physician role models in their
training, then it is unlikely that they will seriously consider Family Medicine as a possible specialty choice or
that they will apply for postgraduate residency training in Family Medicine. A number of studies on specialty
choice of medical students have shown that students who have clinical training experiences and are exposed
to clinical role models in Family Medicine as part of the undergraduate curriculum are more likely to choose
Family Medicine as a career specialty than are students who do not enjoy such clinical experiences and role
model exposure. (10,11) There is also evidence that a primary care-based clinical experience in the first year
of medical school increases medical student choice of Family Medicine as a career specialty. (12)

There are three different levels of the undergraduate medical curriculum where Family Medicine can be taught: the
basic sciences or pre-clinical curriculum, the required clinical clerkship curriculum, and the post-clerkship curriculum,
which is also sometimes the elective part of the clinical curriculum. Curricular goals and objectives, curriculum con-
tent, and teaching and evaluation methodologies typically vary across these different levels of the curriculum.

The Family Medicine Curriculum Resource (FMCR) Project was funded by a 4 year grant from the Health
Resources Services Administration of the U.S. Department of Health and Human Services to the Society of
Teachers of Family Medicine, to develop a curricular resource manual for use by medical educators who
design curricula intended to train physicians to practice in the 21st century. “The purpose of this project
was: to engage the leaders in the family medicine education community, as well as their colleagues in the
primary care disciplines of internal medicine and pediatrics, in a critical examination of the current cur-
ricula addressing prerequisites for third-year clerkships; for the family medicine education community to
examine the family medicine clerkship; to examine elective opportunities following third-year clerkships
(fourth year) for preparation for residency, specifically in family medicine but of potential broader appli-
cation to all medical school graduates; and finally to examine curricula in special topic areas of critical
importance to the federal government. The special topics of critical interest included substance abuse,
including mental health; genetics; geriatrics, including end-of-life and palliative care; informatics; oral
health; and the national health objectives as detailed in Healthy People 2010 . This critical examination
process was to lead to the development of a resource product describing what competencies should be
expected of medical students in the preclerkship, family medicine clerkship, and post-clerkship levels of
medical student education, as well as in these special topic areas identified by the government.” (13)

As an organizing framework for the project, the advisory committee adopted the competency structure
developed by the Accreditation Council for Graduate Medical Education’s (ACGME) Outcome Project.
This structure outlines six competency areas to be developed by physicians in postgraduate medical edu-
cation training programs: patient care, medical knowledge, practice-based learning and improvement,
interpersonal and communication skills, professionalism, and systems-based practice. (14)

The four components of the Family Medicine Curriculum Resource Project are:
• Collaborative Curriculum Project Resources (Preclerkship)
• Family Medicine Clerkship Curriculum Resources
• Post-Clerkship Training Resource
• Special Topic Resources

These are all available online at the project website. (13)

Family Medicine Teaching in the Basic Sciences/ Pre-clinical Curriculum

The basic sciences or pre-clinical part of the medical school curriculum offers an excellent opportuni-
ty to begin to teach students core knowledge and skills that are necessary to provide medical care to
patients. Family physician faculty can teach many of these topics, and students can practice many of
the skills in the primary medical care setting in the community. Areas outlined by the FMCR Project
that should receive greater curricular emphasis include: interviewing and physical examination skills,
communication skills, professionalism, life cycle and self-awareness, probabilistic thinking, and syste-
ms of care.(15) Teaching methods for this curriculum component include brief lectures, small group
discussions, role plays, observation of physicians practicing these skills in the medical care setting, and
students practicing these skills on each other and on patients in the medical care setting under direct

82
observation by a faculty physician. Methods for evaluating student knowledge and skills include written
and oral examinations, and use of Objective Standardized Clinical Examinations (OSCEs).

The Required Family Medicine Core Clinical Clerkship

Family Medicine should be a component of the clinical undergraduate medical education curriculum in the
form of a required core clinical clerkship, on the par with the other traditionally required clinical clerkships such
as Internal Medicine, Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Surgery and Psychiatry. The Family Medicine core
clinical clerkship should be taught in the primary medical care setting in the community, by practicing family
physician faculty. The length of the experience should be similar to that of the other core clinical clerkships.

The Family Medicine Clerkship Curriculum Resources Project organized curriculum goals and objecti-
ves for the Family Medicine Clerkship around a matrix, which includes:

• Six ACGME competencies

• Five Family Medicine Principles -- Values that define the profession, which should guide edu-
cational activities
o Context of Care
o Continuity of Care
o Comprehensive Care
o Coordination of Care
o Biopsychosocial Approach
• Three Family Medicine Clerkship Themes -- Contexts in which family medicine delivers care
o Prevention and Wellness
o Acute and Chronic Illness
o Community and Population Medicine
• Family Medicine Topic Areas-- A constantly evolving set of resources on important clinical
topics in family medicine
The Family Medicine Clerkship Curriculum Resources include:
• Broad Family Medicine Clerkship Goals and Objectives arrayed by Family Medicine Principles,
FM Clerkship Themes and the ACGME Competencies.
• 29 Family Medicine Clerkship Topic Outlines including educational resources and suggested
topic-related clerkship competencies arrayed by Family Medicine Principles, FM Clerkship
Themes and the ACGME competency areas.
• Family Medicine Clerkship Faculty Development Resources
The 29 Family Medicine Clerkship Topic Outlines include common biomedical and psychosocial pro-
blems seen in the primary care setting. (16)

Teaching methods for the required Family Medicine core clinical clerkship could include mini-lectures, assigned
readings, small group case discussions, and most importantly evaluating and managing patients in the primary me-
dical care community-based setting under supervision of family physician faculty. Evaluation methods could inclu-
de written and oral examinations, OSCEs, and working through interactive web-based written patient cases.

Family Medicine Post-Clerkship Curriculum

Some medical schools offer medical students elective clinical experiences after completion of their re-
quired core clinical clerkships. Such experiences can be offered in Family Medicine, both for students
who plan to enter postgraduate medical training programs in Family Medicine, and for those who plan
to enter postgraduate medical training programs in some other specialty but wish to enhance their kno-
wledge in primary medical care. The Family Medicine Curriculum Resources Project proposes a series
of curriculum goals and objectives for post-clerkship clinical electives which are built around the six
ACGME competencies. (17)

Postgraduate Medical Education in Family Medicine: Importance, Sites of Training, Curriculum Design
and Evaluation

Family doctors with the necessary knowledge, skills and attitudes to provide excellent primary medical
care in breadth must be purposefully trained in postgraduate medical education (residency) training
programs. In most countries of the world such programs have a duration of 3 years. In some (Canada,
for example) the duration of Family Medicine residency training is 2 years, in others, as much as 5 years.
Residency training in Family Medicine generally occurs in a number of settings, including hospitals,
community-based primary medical care practices such as community health centers, residential geriatric
facilities (nursing homes) and community sites such as schools, community centers, and other non-me-

83
dical community venues where community health activities occur. Family medicine residency training
sometimes involves exposing the resident to medical care and procedures that he/she will not necessarily
perform in the future, such as inpatient hospital care, or perinatal care (labor and delivery) of obstetrical
patients. However, these training experiences are necessary so that the future family physician can un-
derstand those types of care and procedures and be effective in coordinating his/her patient’s care and
being an advocate for the patient within the broader healthcare system.

The content of the residency training curriculum will be dictated in part by the competencies that are
desired of the family physician at the time of his/her graduation from the residency program. Some
of the variability around expected family physician competencies, and residency training curricula, in
different countries around the world include (Table 6):

Table 6: Variability in Competencies Expected of Family Physicians in Different Countries Around the World
Prenatal and perinatal obstetrical care
Direct care of hospitalized patients
Major surgical procedures (appendectomy, cesarean section, tubal ligation, ruptured ectopic pregnancy, inguinal herniorrhaphy)
Endoscopic procedures (esophagogastroduodenoscopy, colonoscopy, rhinolaryngoscopy)
Orthopedic care (displaced fractures)
Diagnostic cardiac testing (exercise stress testsing)
Care of patients with major trauma (tube thoracostomy, peritoneal lavage, exploratory laparotomy)
Gynecological procedures (dilatation and curettage, endometrial biopsy, colposcopy, cervical biopsy, IUD placement)
Care of newborn babies
Minor surgical procedures (removal of moles, cysts, skin biopsies, vasectomies, incision and drainage of abscesses)
Mental health care (treatment of psychosis, individual and group psychotherapy, family therapy

Competencies should be based on the healthcare needs of the people and how these needs are being met
by the current healthcare delivery system. Desired competencies may vary by geographic locale within
a given country: family doctors working in isolate rural areas may require more procedural skills than
those working in large cities where there are many physicians in many specialties.

The curriculum for the residency training programs should flow from the competencies desired of the gradu-
ate family physicians. There is a core set of knowledge, skills and attitudes (competencies) which is needed
by all family physicians regardless of geographic location. Other competencies are geography-dependent.
Tables 4 and 5 above constitute a good beginning point for developing a list of desired competencies.

The Family Medicine residency training curriculum must help the resident achieve the desired compe-
tencies. General curricular content areas should include (Table 7):

Table 7: General Curricular Content Areas for Family Medicine Residency Training Programs
Clinical epidemiology, evidence-based medicine and medical decision making
Behavioral medicine including management of common mental health problems, the individual and family life cycle, and family systems theory
Clinical preventive medicine including primary and secondary disease prevention, and health promotion
Patient education including self-support measures
General public health concepts
Community-oriented primary care, including community assessment, working with communities to design community health interventions, and commu-
nity organization and leadership
The national healthcare delivery system
Leading the multidisciplinary primary health care team, managing a primary care medical practice or community health center, quality improvement in practice
Care of individuals across the individual life cycle: newborns, infants, children, adolescents, young adults, middle age adults, elderly adults
Women’s health care
Care of common acute illnesses and injuries, across all organ systems
Care of common chronic diseases, across all organ systems
Palliative care and end-of-life care

84
The curricular content influences the methods and sites of training. As mentioned above, some of the
training will necessarily take place within the hospital setting, including the Emergency Department.
Much of the training should take place in the outpatient clinic setting, both in specialty clinics, as well
as in the primary medical care community-based setting. Some of the training will be provided by other
medical specialties. Hospital training may be provided by Internal Medicine, Pediatrics, Obstetrics and
Gynecology, and Surgery. Training may be provided in the hospital and/or outpatient clinic settings
by Cardiology, Gastroenterology, Pulmonary Medicine, Infectious Diseases, Orthopedics, Radiology,
etc.. Training may be provided in the outpatient clinic setting by Dermatology, Otorhinolaryngology,
Ophthalmology, Urology, Rheumatology, etc. A significant portion of the training should take place in
a primary medical care community-based setting such as a community health center, which is staffed
primarily by family physicians. Here the patient will be assigned a panel of patients and families whom
he/she will follow longitudinally over the duration of the residency, under the supervision of faculty
family physicians. Typically the resident spends increasing amounts of time in this setting as he/she pro-
gresses through the residency: in the first year it might be only 10-20% of the time; in the second year
20-30% of the time, and in the third year 40-50% of the time. In some programs, most of the first year
is spent in the hospital, and most of the first and second years in the primary medical care community-
based settings.

Teaching methods in Family Medicine residency training programs include didactic conferences, clinical
case discussions, role plays, clinical practice under faculty supervision, and performing diagnostic and
therapeutic procedures under faculty supervision.

Resident evaluation should focus on whether or not the resident is achieving the desired competencies
by accomplishing the established curricular educational goals and objectives. One way to organize
competency assessment is to use the methods developed by the ACGME.(14) Evaluation tools include
written and oral examinations, written evaluations by faculty supervising the resident’s care in diffe-
rent clinical settings, evaluations by peers and other members of the multidisciplinary team, direct or
videotaped observation of resident-patient interactions, OSCE-type standardized clinical performance
examinations using standardized patients (actors), review of resident patient care logs including patient
demographic data, diagnoses, and diagnostic/therapeutic procedures performed.

Continuing Medical Education in Family Medicine: Importance, Curriculum, Teaching Methods and
Evaluation
Continuing medical education is essential to family physicians in order to maintain and update their
knowledge and skills. As discussed above, in many countries there is a large number of general prac-
titioners who received their training in medical school but did not pursue postgraduate medical edu-
cation. In countries with few Family Medicine residency training programs, the general practitioners,
when properly retrained through strong programs of continuing medical education, can be an impor-
tant source of family physicians for the country. However these re-training programs must be rigorous,
have a broad curriculum, and involve sufficient training time and experiences to allow the participants
to achieve most if not all of the competencies desired of Family Medicine residency graduates in that
country. The teaching methods may involve some lectures and conferences but should mostly include
interactive learning experiences such as small group case discussions, role plays, clinical case reviews
and discussions, procedural training, supervision of clinical care in the primary medical care setting by
a family physician tutor, mini-rotations through hospital specialty services, quality improvement and re-
search projects in the physician’s own practice, etc. There are course materials available that have been
specifically designed for this purpose, such as the PROFAM series, developed by the Family Medicine
Foundation of the Italian Hospital in Buenos Aires, Argentina. (18)

Evaluation methodologies can include written and oral examinations, evaluation by family physician
tutors directly observing the doctor’s patient care, use of OSCE-type standardized clinical performance
examinations using standardized patients (actors), and review of practice quality improvement or rese-
arch projects. Ultimately, these retrained physicians should be required to pass a certification examina-
tion identical to the one required of graduates of the Family Medicine residency training programs in
order to be recognized as specialists in Family Medicine.

85
References

1. Starfield B, Shi L, and Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. The
Milbank Quarterly 2005; 83:247-502.
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rative project of the Family Medicine Community. Annals of Family Medicine 2004; 2(S1): S3-S32.
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third-year family practice clerkship or a department of family medicine on the selection of family
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15. Areas of greater M1-2 emphasis-recommendations of the Collaborative Curriculum Project. http://
fammed.musc.edu/fmc/data/preclerkship/preclerk_priority_areas.htm, accessed 1 July 2007.
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accessed 1 July 1, 2007.
18. PROFAM. http://www.foroaps.org/profam-home.php, accessed 2 July, 2007.

86
Teaching and Learning Primary Health Care in Brazilian Medical Schools

Toralf Hasvold
Professor MD PhD

Brasilia July 2007

Dean of Medical Faculty of the University in Tromsø, Norway
The workshop

The Norwegian health system

The Norwegian health system is a state owned and tax financed system. The system is organized in two go-
verning levels. Primary Health Care (PHC) is the fundament of all health care in Norway. The municipalities
have the governing responsibility of all PHC. The PHC in the Norwegian system consist mainly of general
practice (curative work), public health approach, and healthy clinic (mother and child clinic, health promo-
tion and disease prevention). The specialized health care (SHC) is organized as state enterprises.

Governing and financing

Primary health care is under the municipalities governing responsibility. No one can establish a doctor
practice without permission by the municipality. The municipality makes plans for how many doctors
they need and are responsible for recruiting the doctors. Within certain frames they are free to offer
whatever they think will attract doctors to their municipality. The state is allocating money for running
all the functions placed at the municipality level, including primary health care regulated by the Munici-
pality Health Care Act. The money for health care from the state to the municipality is not earmarked,
and therefore the municipality is free to spend as much or as little they want. But there are clear laws
and bylaws regulating the care that must be delivered to the population, and there are extensive pa-
tients’ rights regulations.
Most of the general practitioners are running their practice as private enterprises. In towns they owe the
premises, equipment and they pay salaries to the auxiliary staff. In rural areas the doctors are renting the offi-
ces, equipment and even the auxiliary staff from the municipality. In small rural municipalities they have to
subsidies the rent because the patients population is not big enough to give a good income for the doctors.

The remuneration of general practitioners

The income for general practitioners is from three sources:
• Per capita payment for the patients they are responsible for on their patient list
• Fee for service according to investigation and procedures in the diagnostic and treatment process
• Out of pocket payment from the patients

The per capita payment is one fixed sum per patient on the list regardless of age and sex, and is the same
all over the country. This is paid by the municipality, but is allocated by the state. The amount of money
per patient is decided in yearly negotiations between the state and the national medical association.

The state and the medical association agree upon the procedures to be extra paid, and the sum paid for
the different procedure. This catalogue of fee for service is revised every second year.

The state decides the amount the patients have to pay per consultation. The doctors are not allowed
to charge more than the norm set by the state. The total income of a general practitioner (also in rural
areas) is slightly higher than a colleague working I a university hospital.
Establishing the University of Tromsø
Tromsø is a town in Northern Norway of 66 000 inhabitants. It is the main town in the region.
Tromsø University was established in 1970 as a political project. The main arguments were to develop
a university in a region with difficulties in recruiting and retaining highly qualified professionals by
educating people from the region in the region. The main engine in that process has been the school of
medicine. The first 40 students were admitted in 1973, and the numbers of students have been increa-
sed gradually until 2004 when we admitted 100 per year. This will probably be the maximal number of
students the patient population and the teaching facilities will be able to cater for.
The study plan of General Practice

87
Since establishing the school of medicine at the University of Tromsø, the curriculum was developed with a
rural health profile. The teaching methods were integrated an organ based model, with a mix of traditional
teaching and problem based approach. General practice is one of the three main subjects together with inter-
nal medicine and surgery. General practice is integrated in most of the teaching of the more specified subjects
by a general practitioner participating in the lectures given by narrow specialists, to focus on the general
practitioner’s aspect of the subject. In the study plan general practice’s objectives are described by:
• The general feature of General Practice is to handle all patients at first encounter, all health
problems disregarding age, gender, ethnicity or social status.
• General Practice is a patient centered approach to the health problems presented, using the
consultation to establish a constructive doctor – patient relationship.
• General Practice gives competence for optimal diagnostics and treatment of illnesses and dise-
ases which don’t need hospitalization.
• General Practice gives the competence of making decisions based on the epidemiology of the
population, empowering the patients own recourses.

The aim of the general practice education in Tromsø

• Attitudes:
o Respect
 Respect for the patients as a unique human being with own values and ideas
o Openness
 Openness in the consultation, listening to the patient, reflecting the patients story
o Responsibility
 Responsible for own personal and professional limits
Awareness of utilizing the communities recourses
 Responsible for own updating of professional knowledge and skills
Teaching general practice in general practice
The students are thought in general practice 2 days in the first year. In 2nd, 4th and 5th year the stu-
dents have elective periods of 2 to 4 weeks where they study different aspects of health care systems
home or abroad. In the 5th year all students are out of campus the full year, 8 weeks in a surgery ward
and 8 weeks in an internal medical ward in rural hospitals, and 8 weeks in rural general practice and 3
months elective period. In the 6th and final year the students have practical session in general practice
with general practitioners.
The students have to pass a clinical exam in general practice at the end of the final year. The university tea-
chers (professors) examine the students in a general practices in Tromsø township, where they have to exa-
mine, diagnose and treat a real patient and the patients doctor is the sensor assessing the performance.

The frame of integrated teaching general practice in Tromsø

1 2 3 4 5 6
Community Community Topography Gyn/obst Rural Clinical
medicine medicine medicine medicine

Muscular-
Respiration Lifeline
Skeleton
Heart / Community
Circulation medicine
GI-tract
Eye Psychiatry Complicated
GP themes
E-N-T Blood / Emergencies
CNS Immune GP and community
Skin Endocrinol Health laws medicine
Kidney Consultation
Doctor’s role Ethics Communicat Investigation
in GP
Doctor - patient
Relationship in GP Ethnic med

Rural health Epidemiology, GP clinical cases

2 days in GP Acute GP 8 weeks in GP 6 hrs GP

practice

88
General practice
The country’s 431 municipalities, whose sizes vary considerably, are responsible for the provision and
funding of primary health care and social services. The municipalities’ Health Care Act defines their
responsibilities for primary health care services and patients’ rights. All citizens have the right of access
to health care services in their community. The municipalities are responsible for primary health care,
including both preventive and curative treatment such as: Promotion of health and prevention of illness
and injuries, including organization and running school health services, health centers, and child health
care provided by health visitors, midwives and physicians. Health centers offer pregnancy check-ups
and provide vaccinations according to the recommended immunization programs.
Personal doctor system (Patients list system)
In 2001 Norway introduced the personnel doctors system (list system), and all population were re-
gistered on a doctors list. There are approximately 4000 regular GPs in Norway. At present 98% of
the population is registered on the regular GP scheme, a list system, which aims to strengthen the
patient–physician relationship by giving the patient the right to choose a regular general practitioner.
Each individual is entitled to change doctor twice a year without giving any specific reason. The doctor
has no rights to remove people they don’t want on their list if the patient refuses to be registered on
another doctor’s list.
The standard list size of one full time doctor’s man year is estimated to 1500 patients. One day practice
per week equals 300 patients on the doctors list. There is no upper limit of the list sizes. To prevent
establishing “list barons” the doctors are not allowed to have a big list and employ extra doctors to
handle all patients.

The Norwegian general practice profile

Some key figures describing Norwegian general practice profile.
The figures given are based on a registration during November 2005 to end of January 2006 (3 months)
(Statistics Norway: SEDA Report 2)

Average patient population per list doctor: 1227

Age and gender distribution in %:

Age Male Female

00 – 01 2 2
02 – 04 4 4
05 – 14 14 14
15 – 24 13 12
25 – 44 27 28
45 – 64 26 24
65 – 74 7 7
75 – 84 5 7
85 + 1 3

Distribution in % of type of patient’s encounters by gender

Type of encounter Male Female

% %
Simple encounter without
consultation 42 44
Consultation 49 48
Home visits 1 1
Administrative encounter 2 2
Unspecified 7 6
Patient related team meeting 1 0

(A few double registrations makes the sums higher than 100)

89
60% of all patients’ encounters were females.

Estimated consultations per year by age and gender

Age All Male Female

Rates
0 – 1 2.2 1.8 2.6
2 – 4 1.5 1.6 1.3
5 – 14 2.0 2.1 1.9
15 – 24 1.4 1.0 1.8
25 – 44 2.3 1.6 3.8
45 – 64 2.6 2.2 3.0
65 – 74 3.3 3.1 3.5
75 – 84 3.9 4.0 3.9
85 + 3.2 3.6 3.0

Distribution in %-age of consultations classified either as acute, chronic, non diseases or unknown by
gender

Consultations All Male Female

% % %

Acute 52 54 50
Chronic 41 43 40
Non diseases 7 2 10
Unnown 0 1 0

Referral rates by Norwegian general practitioners

7% of all consultations resulted in a referral to a hospital or other specialist.

15% of all patients were referred to a hospital or another specialist.
11% of patients with psychiatric diagnoses were referred to hospitals or psychiatric specialist.
6% of local pain was referred to hospitals or specialist.
4% of pregnant women were referred to hospitals or specialist.
4% of heart diseases were to hospitals or specialist.
60% of all referrals were women

Prescription rates among Norwegian general practitioners

A drug prescription was given in 36% of all consultations. Of these prescriptions 9% were antibiotics,
19% sedatives and 1% was narcotics.

Rate of ordering laboratory tests by general practitioner

57% of all consultations laboratory tests were ordered. If the a test was ordered, the average number of
test per patient were 7.3.
Rate of certifying sick leave
15% of al patients were issued one or more sick leaves and the average number of days of sick leaves
was 12.
Gate keeping
In Norway the gate keeping principle is more or less absolute. According to Statistics Norway, the avera-
ge general practitioner completes 93% of all encounters; only 7% are referred to specialists or hospitals.
Therefore the general practitioners are a key to utilization of the specialized health care. A little increase

90
in the rate of referrals will have a tremendous increase of hospital admissions. The general practitio-
ners also have the key to other expenditures, like certificates for sick leaves, prescriptions of state paid
pharmaceuticals. By the gate keeping system they generate most of the expenditure in health care. They
must have a proper professional knowledge in being the patients health advocate and be aware of the
responsibility of economize the states recourses. The collaboration between the general practitioners
and the hospitals is well organized with formalized letter for referral and an obligatory discharge letter
from the hospital not more then 7 days after discharge.
Collaboration between Primary Health Care and Specialized Care
In order to provide a seamless health care to the population the Ministry of Health has focused on im-
proved collaboration between general practice and the specialized care. Most of the main hospitals have
employed general practice coordinators working with the relationship between the general practice and
the specialized practice in order to develop an effective handling of the patients between the levels of
treatment. Most of the formalized communication between general practice and specialized practice is
done by electronic communication, like referral letters, blood tests results, X-rays results and discharge
letters from the hospital to the patient’s personal doctor.
Research in general practice
The general practice is less research based practice compared to the specialized care. The recourses
for general practice research have been very limited and the academic staffs at the General Practice
departments have to compete with all other scientists for research funds from the Norwegian Research
Council. In order to increase general practice research the Ministry of Health is establishing special
research units of general practice by general practice at the general practice departments at 4 the uni-
versities (medical schools) in Norway. We have 14 (?) professors in general practice in Norway, and 4
in the University of Tromsø.
Rehabilitation team (Physiotherapists, occupational therapist, public health nurse, home care nurse)
The municipality has a responsibility as to medical rehabilitation. The patients are diagnosed and tested
in a special rehabilitation ward or policlinic in the hospital and then referred to the municipality reha-
bilitation team. The medical responsibility is by the municipality’s general practitioners together with
the rest of the rehabilitation team.

Mother and Child Healthy Clinic (MCHC)

The pregnancy controls are administrated my midwives at the Mother and Child Healthy Clinic. The
routine pregnancy controls are shared between the general practitioner and the midwife. After the
delivery the mother and the child is followed up by the Public Health Nurse, following the children
according to a standard control and vaccination scheme. The general practitioner is a part of the control
regime and professional responsible for the MCHC.

Home care
The municipality is responsible for the home care. This is organized by nurses and nurse assistants
looking after people with different difficulties in managing daily life or need nursing or medical care
follow up at home. The general practitioner is professional responsible for the medical care to these
people.

Nursing homes
Patients who need more day and night care are admitted to Nursing homes in the municipalities. These
nursing homes function like small hospitals, staffed by nurses, nurse assistants and a responsible general
practitioner.

The specialized health care

The specialized health care in Norway is state owned and governed, organized as state regional enter-
prises. The 4 regional health enterprises are given the overall responsibility to guarantee the delivery of
specialized care to the population, and they are given the fund to buy the care from the hospitals, which
are organized as under-enterprises. This includes both somatic and mental health institutions, as well
as other specialized medical services, such as laboratory, radiology, ambulatory services and special care
for persons with drug and alcohol addictions. There are at present 32 health enterprises under the four
regional health authorities.

Post graduate education

The National Medical Association is running the post graduate and continuous education programs.
97% of all medical doctors in Norway are members of the association. The Medical Association have
accumulated funds to run the formal courses, and the funds are covering travel cost for all members,
therefore the expenditure of post graduate education is the same wherever the doctors live or work.

91
The Medical Association is running numerous of relevant courses every year, all recognized as part of
the post graduate education.
The international trend is that the universities are more taking over also the post graduate education in
medicine. This is also taking place in Norway.
Specialization program in General Practice
The specialization candidates can start their specialization after graduation from the university and fi-
nished their internship of 18 months included 6 months in general practice. All specialization programs
are paid vocational programs. In principle all specialization programs are 5 years programs, and a mix
of practice and formal theoretical courses. The Medical Association is running the education and con-
trolling the quality of the program on behalf of the Ministry of Health. The specialization program of
general practice is also a 5–year program:
• 4 years vocational training in general practice including a 2-year structured and theoretical
program
• One year is compulsory hospital practice (any of the main clinical specialties),
• 300 hrs of recognized clinical courses
• Peer visits

Being licensed as specialist in general practice does not mean any different duties, but increases the
salary by 30%. General practice is in Norway the only specialty you need to renew the license every
5th year, and the requirement for renewal is minimum 1 day per week clinical practice and 200 hrs of
compulsory clinical courses.

It is possible to work as personal doctor without authorization as specialist.

The curriculum and the revision of the curriculum of the medical school in the University of Tromsø

Motives for the revision

The medical school at the University of Tromsø admitted the first group of 40 students in 1973. The
new university developed a new and at that time considered to be a radical curriculum. The basic prin-
ciples were:
• Early patient contact
• Integrated teaching of basic science, community medicine and clinical medicine
• Organ based teaching
• A general practice profile

After 35 years of experience with the same curriculum we regard the profile and the teaching methods
a success. However, the reference frames of the medical education have changed since 1973. The pa-
tients are staying in hospital beds much shorter time now than35 years ago. More and more patients
and health problems are handled outside the big technological institutions. The population demography
has changed, growing older and hens develop different diseases and illnesses. There are more chronic
health problems related to old age. Many of these patients can be and must be handled where they live,
at home or in nursing homes by general practitioners in collaboration with narrow specialists. The new
electronic information technology opens up for new approaches in teaching methods. The updated
medical knowledge is to be found by anybody in semi open databases. The clinical practice has changed
because the patients have much more knowledge and are more empowered. All these factors change the
methods and the contents of doctors’ education. Therefore, we decided to revise our curriculum and
bring it again up to the edge of international front.

The revision process

First we established a working group of 7 people from the main subjects of the medical school. These
were not representatively selected, but selected by the Dean based on expected knowledge and enthu-
siasm for the work. This group had a mandate of describing the basic principles, the ethical norms and
the educational profile of the new medical school. These principles were confirmed by the Board of the
Medical Faculty, and are therefore mandatory for the curriculum development. Each of the faculty’s
institutes has the responsibility to describe the subjects and the volume of contents they think must be
taught in the new medical school. Collecting all the input from the institutes a broad committee repre-
senting all faculty will then patch together the content of the new curriculum.
The Principles of the new curriculum
• The medical education must be based on a multidimensional understanding of health and diseases
• The study is a clinical and research based study, being introduced to clinical problems from the 1st year
• The study is based on an integration of basic science, theoretical subjects and clinical subjects

92
 • Several new subjects will be introduced, and will be taught throughout the whole study
o Ethics
o Cultural understanding
o Scientific methods
o Clinical communication
o Collaboration between levels of care
o Administration and leadership
• The medical school shall educate doctors for the region. Relevant teaching shall take place
where the patients are, in local and rural hospitals and in the municipalities
• New electronic teaching aids must be utilized
• The 3 elective periods will be kept, and structured to improve the learning benefits
• The teaching shall be based on the process from symptoms to diagnoses
• The students will be evaluated throughout the study, and attitudes and behavior towards the
patients will be emphasized and given the same importance as clinical and theoretical skills
• One semester will be taught in English in order to increase the internationalization of the me-
dical study
• The exchange of students with international universities will be increased

The Principles of admission to the medical school

In Norway there is a national coordinated admission of students for all 4 medical schools. But at the
University of Tromsø, 60% of the students are recruited form the Tromsø region (North Norway). The
main criterion of being from the region is being registered living in the region the last 10 years. In addi-
tion to the regional quota there is a ethnic quota for indigenous people (Sami) of 2 places every year.
The main criterion for admission to the Sami quota is documentation of skills in the Sami languish.
With the new curriculum, new selection principles will be introduced. Up to 20% of the students will
be selected after application and interviews.
Post graduate and continuous education of medical doctors
Internships, licensing and authorization
After qualifying from the medical school, the candidates must do 18 months of state paid internship,
including 6 month of general practice, before the candidates are authorized as doctors. Authorized doc-
tors are licensed to work individually on their own responsibility. After licensing the doctors can start
the specialization program.

Recruiting and retaining medical doctors to general practice in rural and remote areas

Global problem
The challenge of recruiting and retaining medical doctors to rural and remote areas is a universal and
global one. The development of health care in rural and remote areas varies very much in different parts
of the world. There are different infrastructure developed and different status associated to working in
rural and remote areas.

Basic and general approach to recruiting and retaining medical doctors to rural areas
There must be a national health policy plan including health care in rural and remote areas. Such a plan
must describe the overall policies as to goals and strategies to reach the goals. There must be a political
will to develop the necessary infrastructure like:
• Facilities
• Transport
• Communication systems
• Access to Internet
• Telemedicine
• Organized referral system
• Opportunities to post graduate education
• Collegial network
• Peer groups
• Provide schools or kindergarten for the children, and job opportunities for the spouses

In some authoritarian countries, doctors are ordered to serve some time in rural areas. It is important to
establish a culture and a status associated to working in remote areas. As soon as working in such areas
is regarded as a punishment, no one will go there freely. Working in rural and remote areas is professio-
nally challenging, and the doctors need special knowledge, skills and attitudes. This must be appreciated
and rewarded by the heath authorities. The knowledge, skills and attitudes must be provided through

93
the basic education and post graduate education. The role understanding and attitude may partly be
learnt, and partly is a personality matter. Therefore the recruitment of doctors to remote areas must be
a selective process to appoint the right doctors to the right place.

Recruiting strategies
The most important basis for recruiting doctors to remote areas is to develop a culture among politi-
cians, the people and the profession that this work has a high status.
The salaries and the professional opportunities must be equal to the most prestigious specialties in
hospitals.
To focus only on salaries is usually not a good recruiting strategy.

Education as a recruiting strategy

There are different experience and research documentation about the effect of introducing rural me-
dicine in undergraduate education. Some experiences indicate that it is important to introduce rural
medicine early in the medical curriculum. Our experience, verified by research (not yet published)
indicates that the association with seeking job in rural areas is stronger if rural medicine is introduced
late compared to early in the study. The strongest predictor of seeking job in rural areas is to have had
internship in rural areas, to be born in a rural area is also a strong predictor. To be born in the region and
educated in the region is a strong predictor to seek job in the region, but not so strong predictor to seek
a rural medical job in the region. Our experience is that the 8 weeks placement in rural general practice
combined with an internship of 6 months in rural general practice is utmost important to establish not
only necessary skills and knowledge in rural medicine, but also establish respect and a right attitude to
rural medicine.
All regional universities should have a rural medical program in the curriculum included a placement
in rural practice.
It is important to make the candidates confident and comfortable working in rural medicine by provi-
ding adequate education in rural medicine.

Retaining strategies
Continuity of health care is one of the most important criteria of quality in care.
The basic problem of providing rural population qualified health care is not only a matter of recruiting
doctors to the rural and remote areas, but also retaining them. In all international literature, the doctor’s
most common reasons to leave rural jobs are: feeling professional isolation and lack of job opportunities
for the spouse. We also know from interviews of leaving doctors that some leave because they did not
like a rural life. There must be a good mach between the community, the “landscape” and the doctor.
The community must include the doctor into the community’s culture and at the same time the doctor
must wish to be included and to know the different roles of being the doctor and an ordinary member
of the local and transparent community.
To avoid the feeling of professional isolation the regional doctors may be given the possibility to organi-
ze collegial peer groups. An alternative or supplement may be to link up peer groups by videoconferen-
ces. There must be a career opportunity to qualify for teaching medical students in the practice during
the rural placement. These rural university lecturers must be brought in to the university regularly for
training and meeting colleagues in order to strengthen the faculty feeling.

The National Centre of Rural Health

The University of Tromsø was established as a political strategy to recruit more doctors to the region.
After 35 years of experience, it is very strong evidence that this has been a great success. The university
has qualified more than 1000 doctors by now, and more than 650 of them are working in the region.
About 70-75% of the students from the region will take job in the region. These figures have been very
stable all these years. There is also a trend over the last years that an increasing number of students ori-
ginated from other regions and studying at Tromsø University leave the region after they are qualified.
This indicates that the quota of regional students is even more important today than before on order
to recruit doctors to the region. In order to recruit 100 doctors to the region we have to educate about
150 doctor at the University of Tromsø or 1500 at the University of Oslo. Recruiting enough doctors to
general practice out of these 100 doctors is another challenge. There have been and still are municipa-
lities which are very difficult to recruit doctors to.
To develop more knowledge about strategies which are successful in both recruiting and retaining well
qualified doctors to the more difficult remote areas, the Ministry of Health established a National
Centre of Rural Medicine at the University of Tromsø. The objectives of the centre are to produce new
knowledge about mechanisms and strategies to recruit and retain medical doctors to rural and remote
areas. There are 5 main aims of the centre’s work are:

94
 • Research on recruiting and retaining doctors to rural and remote areas
• Research on the specific content (profile) of general practice in rural areas compared to central
town based general practice
• Research on the role awareness of being a rural doctor
• Being a knowledge database and advisory body to both municipalities, regional and central
governments
• International collaboration, both bilateral collaboration with some other similar institutions
abroad and collaboration through international organizations

Through the research projects the centre is describing the specific subjects of rural medicine. What is
the knowledge, skills and attitudes specific for rural medicine? What is the contents differences and
the conceptual difference between general practice and rural medicine? How can this contents best be
integrated into the undergraduate study’s curriculum?
One of the main objectives of the centre will be to utilize the positive experience from rural doctors
who have been working long time in such environment and are happy with it, by systematization and
exposing it to the medical students.

Status
A crucial factor to recruitment of doctors to rural areas is the status such work is given. Status is not
a dimension that can be decided politically, it must develop out of deserving. But the status can be de-
liberately supported by positive actions, by building up the understanding of the importance through
media. But most important is the professional attitude which can be shaped by role models during the
undergraduate study. Then of course is the equity in the profession as to income, post graduate career
and the merits the experience from rural medicine is given. To give rural medical work extra merit
points is one option which has been used with success.

Incentives
Direct extra economical and other beneficial incentives have not been very effective. It may be regarded
as compensation for penalizing work. The aims of all incentives should symbolize compensation of
good, important and high quality work.
Quotas of ethnic / regional groups
At the University of Tromsø we have had quotas for regional students (60%) and for Sami student
(indigenes people) (2 places per year). We are now evaluating the effect of these quotas through a PhD
project, not yet finished. So far it seems that the regional students quota is very important to recruit doc-
tors to the region, and that the indigenes students behave just as the other regional students as to post
graduate career. They remain in the region, and about 25% seek job back in ethnic indigenes areas.

95
Primary Health Care and the Role of the University
Yves Talbot

Primary health care (PHC) is currently the most important health reform underway in the world today.
In most countries, governments and services have taken the lead in PHC development as a result of the
declaration of Alma Ata (Organization, 1994).

Since the 1990s, a large amount of evidence has demonstrated the impact of a strong primary health
care system on the health of the communities (Starfield, 1991; Starfield , 1994). Improved health status
of a community is directly related to a better or more balanced ratio of primary care professionals to
specialists and to increased individual access to primary care within a region. As co-morbidities increase
as a population ages, access to comprehensive and coordinated primary care becomes an increasingly
cost-effective approach. Accessibility to primary care reduces the adverse effects on health of social
inequalities.

So why have universities and health sciences centres been so slow to participate up until very recently?
The document entitled, Towards Unity for Health, offers some suggestions (Boelen, 2000).

1. Universities, particularly, faculties of medicine under the influence of the Flexner report (1910)
have maintained an orientation that favors “specialism”.
2. Faculty incentives and promotions are usually linked to biomedical research.
3. Faculty members are generally more interested in specialty graduate trainees who can support
their inpatient service needs.
4. The growth of primary care faculty members is often perceived as a threat to the resources of
established, specialty power bases in the university health centres.
5. The power base of primary care is to be found in the communities, while in university health
centres, primary care is often at the margins of power.

Universities must play a very important role in the reform. Universities have to be socially responsible
and help improve the well-being of their communities through education and research.

Where and how can universities play a role?

Universities have a role to play in building competencies for delivering programs based on unique trai-
ning needs of a primary care workforce of tomorrow, which include areas of community health team
leadership, community health skills, population health skills, health promotion and disease prevention
rather than the traditional competencies of academic faculty. Three stages in developing the university’s
role are outlined below.

1. Continuing in-service education

Experience with in-service training in Brazil is similar to the Canadian experience, where family medici-
ne practices had a key role in the continuing education of their colleagues before they were in a position
to have sufficient human and financial resources to develop a university department. The in-service
education reinforces the knowledge of the generalist, allows for the “recycling” of specialists into gene-
ralist roles, and later identifies future role models and sites for residency.

These in-service training programs, over time, identify potential instructors and as the market for PHC
is defined, they can aspire to becoming autonomous departments at universities with grounded inter-
disciplinary programs, based on practice realities. However, a pre-condition to this training is the need
to have enough placements for PHC students to apply these new skills so this type of training will be
treated seriously. If there is no real market within the system or support for such training, it will only
survive as long as energy permits.

The teams of PHC workers, implemented in Brazil, are trained by universities and health systems throu-
gh financial support provided by the government. Financial support is provided to universities and
health services to facilitate the initial in-service team training. The strategy outlined above, allows for
the development of a grounded curriculum based on the professional experiences in the field. This cur-
riculum is then reality-based and responds better to the learner’s needs and community needs. Canada
has moved to offering residency in Family Medicine as the only route for a physician to practice pri-

96
mary care. This is due to an extensive review by the Canadian Medical Association, where preference
was given to grounding the curriculum in community needs and emphasizing the ambulatory nature of
Family Medicine.

2. Graduate and undergraduate multidisciplinary programs

In Canada, the support for the development of a university department of Family Medicine came after
the introduction of a universal national health care system. In countries in Latin America, universities
have been engaged in training specialists and there are few formal primary care training programs.
There is a great need to provide training to practitioners in the health system in primary care. This is a
crucial step, because for reform to be realized, a critical mass of trained people already working in the
field is needed. A substantial portion of the training experience of learners must take place under the
mentorship of primary care role models.
The importance of multidisciplinary teams has been emphasized in many recommendations and is con-
sidered an important part of both the policies and actions implemented in health system reform (Alma
Ata, 1978; Jakarta, 1996). Team is the word most frequently used to discuss collaboration (D’Amour,
1997; Ferada, 2002). Multidisciplinarity refers to the participation of different disciplines and inter-
disciplinary describes the working process of primary health care teams (Faulkner, 1999).

The curriculum for undergraduate students and the number of training positions for postgraduates
must reflect a balanced, primary care to specialist ratio, of its graduates consistent with local, regional
or national needs.

3. Research

Research is essential to the development of evidence-based primary health care. Using the knowledge
and skills in research at the university level will help build capacity for future academic departments of
primary health care as well as ensure a better quality of services offered to the population by building a
research agenda in community health outcomes (by geography and by health need in addressing socio-
economic disparities). Research will;

- promote the status and image of primary care as a valued specialty

- advocate for universal health care based on evidence
- enhance primary care as a vital component of the institution’s scholarly effort

In summary the University in partnership with local health services, policymakers professional associa-
tion and communities are pillars of health reform. University can play a central role for the sustainability
and legitimacy of Primary HealthCare as an area of scholarship through training and research and the
development primary care department. Actions that have been proposed by Boelen’s (2000) article,
Towards Unity for Health, to promote a primary care orientation at university health centres include:

- Increasing the number and visibility of role models in primary care identified during in-service
capacity building activities;
- Overcoming the entrenched, urban-oriented, specialty-focused institutional leadership;
- Increasing the support for primary care research and for an evidence-based documentation of
the value of primary care to community health;
- Increasing the base of support for innovations in primary care education and service;
- Integration between clinical care and public health or individuals and communities.
- Reducing fragmentation of primary care forces within the institution, separated by diffe-
rent departments (e.g. internal medicine, family medicine, pediatrics), different colleges (e.g.
nursing, dentistry medicine, pharmacy), fields (e.g. medicine, public health), or government
bureaucracy (e.g. ministries of health, ministries of education); and
- Facilitating access by less privileged and rural-based students, including indigenous students,
to the university.

97
References

Boelen, C. ((2000).). Towards Unity for Health: Challenges and Opportunities for Partnership in He-
alth. Department of Organization of Health Services Delivery. D. W. paper. Geneva., World Health
Organization.

D’Amour, D. (1997). Structuration de la collaboration interprofessionnelle dans les services de sante au

Québec. Departement de Santé Publique, Faculté de Médecine. Montreal, Université de Montreal.

Faulkner, R. A., M (1999). “Interdisciplinary Team in Health Care and Human Services setting.” Health
and Social work 24(3): 210-219.

Ferada, M. (2002). Le processus de collaboration interprofessionnelle à l egard d enfant a risque de

negligence et de leurs familles. Faculté des sciences infirmiere. Montréal, Montreal: 122.

Organization, W. H. ((1994).). Primary Health Care Concepts and Challenges in a Changing World:
Alma Ata Revisited. SHS/CC 94.2. Geneva., . WHO/.

Starfield, B. (1991). “Primary Care and Health - a Cross-National Comparison.” Jama-Journal of the
American Medical Association 266(16): 2268-2271.

Starfield, B. (1994). “Is Primary-Care Essential.” Lancet 344(8930): 1129-1133.

98
Health Workforce Development on the Primary Health Care in Rural China
Report prepared for the International Workshop on the Teaching of Primary Care in Medical Schools

ZHANG Junhua ZHANG Hong

July 2007
Health Human Resource Development Center (HHRDC), MOH, China

Background
As we all know, China is a developing country with the largest population in the world. Although with
limited resources, China has made great progress in improving the health status of the people at the past
half century. China is a major agriculture country in the world. In year 2006, there were 745 million
people live in the rural area, and it was 57.01 percent of the total population. Therefore, the emphases
of the primary health care work in China are focus on the rural population, and China government has
done a lot of efforts to ensure everybody in rural China having PHC in year 2000. The three-tier health
care network, the new rural cooperative medical scheme and PHC Workforce development (e.g. bare-
foot doctor program, now called the farmer or village doctor program) are three powerful means, whi-
ch can make guarantee in infrastructure, fund and persons to deliver health care to rural populations.

Three-tier health care network in rural China

The three-tier health care network is based on the administrative county (the jurisdiction of the coun-
ty). There is comparatively strong health workforce power at the county-tier, the health workers are
working at county hospitals (general hospital, traditional Chinese medical hospital (TCM), women and
children hospital etc) and centers for disease prevention and control, health inspection and monitoring.
So at the county level health institutions, they are acting as guiding centers for the clinic treatment,
prevention, rehabilitation, and family planning to the township health stations and village clinic infir-
maries. The relationship between the township health station and the village clinic infirmary is similar
to the relationship between the county-tier and the township-tier health institutions. But the township
health stations can not offer too much technical support to the village clinic infirmaries. Township-tier
plays a communication role between the higher-tier and the lower-tier. The village clinic infirmary is the
end of the three-tier PHC network. The village infirmaries need deliver all the health services directly to
rural populations. As mentioned above, they can obtain any necessary technical support and leadership
support from higher-tier of the network. The three-tier PHC network is dealing with the most of health
problems in administrative villages. For example, the barefoot doctors are working in the village clinic
infirmaries and deliver health service to villagers directly.

Fig. 1 the three-tier health care network map

The New Rural Cooperative Medical Scheme (RCMS)

The emergence in 2002 of the new rural cooperative medical scheme (New RCMS) in rural China
was long awaited. The new RCMS in rural China is designed to relieve the excessive financial burden
of health care on rural residents. It pools funds for catastrophic diseases and in-patient medical services.
Participation to this scheme is voluntary and the cost is designed to be bearable for farmers’ families.
County, prefecture and provincial governments (and in central and western regions, the central gover-
nment) contribute funds to the local New RCMS according to the actual number of their participants.
The poorest will be helped by government to pay the premium of participating. By the end of year
2006, 1,451 counties had established New RCMS pilot programs. They covered 508 million people,

99
about 80.7% of the total population in the counties where it was being tested9.
Depending on the New RCMS, the PHC on rural China has the powerful economic basement.
Although the primary objective of New RCMS was for catastrophic diseases and in-patient medical ser-
vices, government would like to put more funds on the PHC works in rural area. Because the good jobs
have been done by PHC, it could reduce the number of patients with catastrophic diseases. Therefore,
government could save money in New RCMS and put more money on PHC works. It will be a positive
circle between the government contribution and the good result of the PHC job.

PHC workforce in rural China

The PHC workforce in the county level mostly work in the centre for disease control and prevention. They
will use one third of the time for in-depth guide the PHC works in the villages every year. In the township or
administrative village level, most health professionals are the PHC workforces. They provide health services
to the rural population directly. In China, besides accepting normal education from the medical school, more
important way of these PHC workforces’ developments is giving further medical training to PHC workers.
These training programs can guarantee that they have enough competencies to fulfil their responsibility.
Village doctors are playing the most important role among all health professionals, because they do a lot of
primary health care works directly to the rural people. In fact, now we called the village doctors, its previous
name was barefoot doctors. This name was coming from a very special period, Cultural Revolution Period in
China. In that time, the barefoot doctors in the countryside were not fulltime doctors. They were the people
who had the rural residential registration (hukou) and did not receive normal medical education. So they
were compared to “half a farmer, and half a doctor.” In 1965, chairman Mao Zedong, had called on the
health workers to put the emphasis on the rural China. At the same year, an important policy file named The
Report of Putting the Emphasis on the Rural China by Central Government and Carbon Copy to the Party
Committee of MOH was also released. In this file, it said we would educate more and more medical work-
force for the rural areas. Depending on this indication, MOH put a large scope of training on the barefoot
doctors in year 1966. Until 1980, there were totally 1,460 thousand barefoot doctors in China. The barefoot
doctors became a very important team on the PHC in rural China, and they also serve as the basement of the
Rural Medical Cooperation Scheme Program.
In 1981, MOH organized the barefoot doctors’ examination. There were 1,250 thousand barefoot
doctors take part in the test continually, and about 640 thousand had past the exam and obtain the cer-
tification of the “village doctor”. In 1985, MOH use the name “village doctor” instead of the “barefoot
doctor”, and the “barefoot doctor” had been a historic name. In 2004, the policy file the management
methods of village doctors normally admits that the village doctors were an important professional
medical teams on the PHC in rural China. In 2005, there were 9,165 hundred village doctors in China,
and they were distributed in 629,079 administrative villages.
However, with the reform of the social & economic system, the dual economic model makes a new
challenge to the PHC system. The old cooperative medical system had collapsed, and lots of PHC workers
had stopped providing health services. There is still a large gap between the present situation of China’s heal-
th workforce and the requirements of health, economic and social development. Now we have to reconsider
the education and training programs to improve the quantity and quality of the PHC workforce.

The Present Situation of Rural China’s Health Workforce

Quantity of Health Workforce in Rural China

By the end of 2005, the number of rural health workers had reached 1,721,000 (county or below coun-
ty level). The number of health professionals, doctors and nurses per thousand rural populations were
2.16, 0.95 and 0.50 respectively. The ratio of doctors to nurses in rural areas it was 1: 0.53.

Table 1 Workforce from health institutions in rural areas in 2005

sum Health pro- Other tech- M a n a g e - Supporting
fessionals Licensed Registere Pharmacists Laboratory nicians ment staff
(assistant) Licensed nurses technicians Staff
doctors doctors
1721494 647,063 457,462 345,985 124,131 66,602 71,323 85,606 110,600
4

9
The dada is from MOH of China’s web page http://www.moh.gov.cn/newshtml/18903.htm

100
From the longitudinal view, in table 2, from the year 1990 to 2006, health professionals per 1000 rural
population in town or township health centers were continually increasing. But in table 3, at the same
period, health professionals per 1000 rural population in village clinics were decreasing. As we know,
the health professionals in village clinics would perform most of the essential works on the PHC. Since
the health workforces were flow to higher level institution, farmers had to seek health services in the
township health centers or big city hospitals when they need these services.

Table 2 Number of township health centers, beds and health professionals

1990 2000 2005 2006
Number of Town and Township 55,838 43,735 35,509 34,675
Number of Centers 47,749 49,229 40,907 39,975
Town Health Centers 10,054 9,631 10,025 10,178
Township Health Centers 37,695 39,598 30,882 29,797
Number of Beds 722,877 734,807 678,240 696,231
Town Health Centers 293,963 285,638 281,456 296,189
Township Health Centers 428,914 449,169 396,784 400,042
Number of Personnel 889,219 1,169,826 1,012,006 1,000,112
Health Professional 776,925 1,026,244 870,500 859,945
Doctors & Assistant Doctors 358,770 514,119 398,848 393,251
Senior Nurses & Nurses 115,884 182,208 164,412 165,729
Centers Per Town or Township 0.86 1.13 1.15 1.15
Beds Per Center 15.1 14.9 16.6 17.4
Personnel Per Center 18.6 23.8 24.7 25.0
Health Professional 16.3 20.8 21.3 21.5
Doctors & Assistant Doctors 7.5 10.4 9.8 9.8
Senior Nurses & Nurses 2.4 3.7 4.0 4.1
Beds Per 1000 Rural Population ‘0.81 0.80 0.78 0.81
Personnel Per 1000 Rural Population 0.99 1.28 1.16 1.16

Table 3 Number of Village Clinics and Their Personnel

1990 1995 2000 2005 2006
Number of Villages 743,278 740,150 734,715 629,079 624,680
Villages with Clinic 646,529 655,105 652,923 583,209 550,365
% of Total Villages 87.0 88.5 89.8 85.8 88.1
Number of Village Clinics 803,956 804,352 709,458 583,209 609,128
Set-up by Village 266,137 297,462 300,864 313,633 333,790
Joint 87,149 90,681 89,828 38,561 36,805
Branch of Township
Health Center 29,963 36,388 47,101 32,396 34,803
Private 381,844 354,981 255,179 180,403 186,524
Others 38,863 24,840 16,486 18,216 17,206
Doctors - - - 103,863 104,210
Village Doctors
& Assistants 1,231,510 1,331,017 1,319,357 916,532 957,479
of which: Village Doctors 776,859 955,933 1,019,845 864,168 906,340
Village Doctors &
Assistants Per Village 1.64 1.81 1.81 1.40 1.53
Village Doctors &
Assistants Per 1000 Rural
Population 1.38 1.48 1.44 1.05 1.11

Distribution
Geographical distribution
By the end of 2005, the number of health workers in the eastern coastal regions had reached

101
2,361,000, which was 43.5 percent of the total number of health workers in China. In the middle re-
gions of China, the number had reached 1,734,000, which was 32.0 percent of the total. In the western
regions, it had reached 1,333,000, which was 24.5 percent of the total. Obviously the number of health
workforce in the eastern regions was almost 2 times that in the western regions. The number of health
workers per square kilometer was 0.57 overall in China. In the eastern, middle and western regions the
numbers were 2.21, 1.03 and 0.20, respectively. In the eastern regions, health workers, doctors and re-
gistered nurses per thousand population were 4.66, 1.64 and 1.21; in the middle regions that was 4.15,
1.43 and 0.99; and in the western regions 3.70, 1.43 and 0.90 (Table 3). The ratio of doctors to nurses
in the eastern regions was 1: 0.74, middle regions 1: 0.70, and western regions 1: 0.63. Therefore, we
can conclude that the density of health professionals in the east is obviously higher than in the west.
There is a shortage of health workforce in the western areas.

Table 4 the index of health workforce in the eastern, middle and western regions

Number of Health Number of Health Number of Health Number of Doctors per Number of
workers (%) workers per square workers per thousand thousand population Registered nurses per
Regions
kilometer10 population thousand
population
Overall 5,426,851 (100%) 0.57 4.23 1.51 1.05
Eastern region 2,360,543 (43.5%) 2.21 4.66 1.64 1.21
Middle region 1,733,714 (32.0%) 1.03 4.15 1.43 0.99
Western region 1,332,594 (24.5%) 0.20 3.70 1.43 0.90

From the data of town or township health centers in table 5, by the end of 2006, the number of
township health centers in the eastern coastal regions had reached 11,016, which was 27.6 percent of the
total number of the township health centers. In the middle regions, the number had reached 12,237, whi-
ch was 30.6 percent of the total. In the western regions, it had reached 16,722, which was 41.8 percent of
the total. The numbers of township health centers show an increase curve from the eastern coastal regions
to the western regions. But when coming to the numbers of beds and health professionals, the situation is
reversed. The numbers of health professionals per thousand rural populations were 1.35, 1.22 and 0.92,
respectively. It shows a decrease curve from the eastern coastal regions to the western regions. Especially
in western regions, they are short of health workforce although they may have enough township centers.
The data from table 5 indicates the similar trends like table 6 at village clinics level.

Table 5 number of Township Health Centers and Their Beds and Personnel by Region in 2006
Region No. of Centers No. of Beds No. of Personnel Per 1000 Rural Population No. of Township
Beds Personnel
Total 39,975 696,231 1,000,112 0.81 1.16 34,675
East 11,016 257,894 373,749 0.93 1.35 9,424
Middle 12,237 231,075 369,604 0.76 1.22 10,517
West 16,722 207,262 256,759 0.74 0.92 14,734

Table 6 Number of Village Clinics and Their Personnel by Region in 2006

Village Doctors& As-

% of Villages with Village Doctors & As-
Region No. of Village (2004) No. of Village Clinics sistants Per 1000 Rural
Clinic sistants
Population
Total 624,680 609,128 88.1 957,479 1.11
East 238,577 211,297 79.5 328,778 1.18
Middle 202,488 212,235 92.9 349,354 1.15
West 183,615 185,596 94.0 279,347 1.00

10
The dada is from MOH of China’s web page http://www.moh.gov.cn/newshtml/18903.htm

102
Institution distribution
By the end of 2005, the distribution of health workers in different institutions was shown as
follows: 3,182,432(58.6%) served in hospitals, 1,012,006(18.6%) in the town and township health
centers, 438,401(8.1%) worked in infirmaries and nursing stations, 187,633(3.5%) were in maternal
and children health care institutions (centers, stations), 60,654(1.1%) were in out-patient departments
and clinics, 53,900(1.0%) were in specialized disease prevention & treatment institutions (centers,
stations), 206,485(3.8%) were in disease control and prevention centers (epidemic disease prevention
stations), 47,549(0.9%) were in institutes of public health inspection, 103,564(1.9%) were in commu-
nity health service institutions (centers, stations), 134,227(2.5%) were in sanatoriums, first-aid cen-
ters (stations), blood collection and supply institutions, medical research institutions, health education
institutions(centers, stations) and so on.

Fig. 2 Health workforce constitution in different health institutions

Constitution
Education background
By the end of 2005, the majority of health professionals were technical secondary school degree
holders, taking up 43.9 percent of the total. Bachelor degree and above holders only occupied 17.1
percent, among which master degree and above holders occupied 1.6 percent. Health professionals
with technical secondary school degrees or below took up 53.9 percent of the total. Licensed (assistant)
doctors had received relatively higher education attainment than others among the health workforce.
About 3.6 percent of the doctors held master’s degrees, 29.3 percent of them had bachelor’s degrees,
32.2 percent had technical secondary school degrees, and high school graduates and below occupied 5.5
percent. There were also great differences in educational attainment levels among different health ins-
titutions. The number of master-degree-holder in hospitals is the largest among the health institutions,
5.7 percent of health workers in the hospital have received the master’s or doctor’s degrees, while in the
town and township health centers there were no one received master’s degrees. The number of bache-
lor-degree-holder in hospitals was significant more than that in other health institutions. 20.3 percent of
health workers from hospitals had received bachelor’s degrees. The health professionals serving in town
and township health centers and community health service institutions (centers, stations) had received
relatively low educational level, especially those in town and township health centers.

Table 7 Medical entrants, enrolments and graduates in China from year 2001-200511
year Entrants Enrolments Graduates
Colleges Secondary Schools Colleges Secondary Schools Colleges Secondary Schools
2001 174,156 197,565 529,410 647,800 62,638 141,989
2002 207,909 232,525 656,560 678,833 79,500 144,593
2003 257,681 359,361 814,741 1,081,853 111,356 302,174
2004 299,314 388,142 976,261 1,108,831 154,187 340,554
2005 338,563 453,781 1,132,165 1,226,777 202,577 331,183
11
Data source: Education Statistical Yearbook in china (2006)

103
The policies to medical education & training for rural China
Due to a large gap between the present situation of China’s health workforce and the require-
ments of health, economic and social development, China government have released a series of policies
to ensure educating and training enough health professionals for PHC in rural China. There are some
measurements indicated in some policies which concerning about the medical education and training in
rural China.12

Policies for pro-career medical education of rural health workforce

Firstly, when discussing the health workforce education for rural areas, we would take account
of the region difference, that is, we can not deal with this problem only by one simple policy. For exam-
ple, in the east of China, especially the coastal provinces, the health workforce in rural areas have little
difference across the cities. But in the western regions will be very different. Provincial education and
health administrative departments should follow the need of the region’s economy and social develo-
pment, combining the education resources and regional health planning, to make the education plans.
Technical secondary schools can be escalated to medical colleges if they meet the criteria and quali-
fications to educate health workforce for rural areas. We also can retain preventive medicine, health
promotion and traditional Chinese medicine (TCM) as majors, to adapt to the rural areas’ demands of
health professionals.
Secondly, medical universities or colleges should expand the health professional disciplines for
rural areas, and recruit more students, therefore to provide more health professionals to rural areas.
Further to promote the reform of the curriculum system and the teaching contents, increased general
medical knowledge and TCM knowledge in the teaching content for rural health professionals. To
strengthen capacity-building, and make the graduates meet the basic health needs in rural areas.
Thirdly, encourage graduates from medical colleges to serve in rural and remote areas. The
graduates specifically training for the townships or villages would be appropriate to lower admission
scores. Medical universities or colleges should make special health workforce education plans for the
remote rural areas. To those who will come back to work in the rural areas after the completion of
university or college education, education and health departments should arrange directional students’
admission scheme. Otherwise, the provincial education and health departments need to organize some
separate entrance examination for those candidates. The students who come from the poor rural areas
would be entitled to state student loans. Universities or colleges should reduce their tuition or help them
priority access to work-study opportunities. Freshmen in the university can apply, on a voluntary basis,
for some corresponding preferential terms and sign a contract with health authorities. After graduation,
they would serve in rural areas for a certain number of years according to the contract.
Fourthly, the government gives some special education preferential terms for western regions.
In the western rural regions, there is a special education policy made for the junior high school gradua-
tes. When they graduate from junior high school, they can start a five-year medical education plan. After
this five years medical education, graduates are awarded a certificate of junior college. County health
department would arrange them to work in the township or village health agencies.

Policies for continuous medical education and on service training of rural health workforce
Firstly, continuing educations of rural health professionals should be encouraged. Rural health pro-
fessionals are encouraged to attend medical, health related and pharmacy continuing education programs for
grown-ups held by universities and colleges. Those who have been awarded the professional qualifications
are encouraged to take part in specialty related self-taught examinations, as well as degree programs held by
universities or colleges. Qualified rural doctors are encouraged to receive the medical degree education. The
medical education institutions should adapt their education forms to the need of health professionals and
rural doctors, by enabling flexible school system and permitting stepwise in finishing the courses.
Secondly, Use both degree and non-degree educations to strengthen the abilities of rural health
professionals. Degree or non-degree educations for rural doctors should take their traits and needs into
account, and improve their practical working ability by adopting multiple measures. TCM knowledge and
skills training of rural doctors should be strengthened and result-oriented, avoiding a low level repetition.
Thirdly, a complete training system for rural health professionals and rural doctors should be
set up urgently. The system will give primary health care workers a lifelong training and educations,
letting them consolidate and update knowledge and improve the practical working ability. Of course
this is not only a chance but also a responsibility for every health worker and rural doctor. Health de-
partments should make a point of it, develop specific measures and carry them on seriously. Country
health institutions should take the responsibility of health professionals training for township and rural
health institutions, by taking on the task of organizing the training with careful plan and providing the

No. 321 document file, The suggestion about strengthening the human resource development in rural china, released by MOH of China in 2002.
12

104
necessary conditions for rural health workers. The medical education institutions, universities and city
health institutions should actively organize all kinds of training projects for rural health workers or give
help, using multiple forms including correspondence studying, broadcast, television, network educa-
tions, and seminars etc. to make the training programs more accessible and effective.
Fourthly, a periodic learning system should be set up. Training funds should be raised from
several channels, and the training time should be guaranteed strictly. Rural health professionals should
have the chance to learn in county or above health institutions, to improve their working ability and
thereby to ensure the service quality.

Reference
1. Department of Medical Administration, MOH, China, The Guidance of the Primary Health Care in
Rural China, 1992.
2. MOH, China, China Health Statistics Annual Report, 2006.
3. Zhang Junhua, The Situation and Development of Human Resources for Health in China, 2002.
4. United Nations Health Partners Group in China, A Health Situation Assessment of the People’s Re-
public of China, 2005.
5. MOE, China, Education Statistical Yearbook in china, 2006.
6. MOH, China, The Suggestion about Strength the Human Resource Development in Rural china, No.
321 document file, 2002.

Appendix the Administrative Structure of China

Chart 1. The Administrative Structure of China

In Chart 1, Town and Township are at the same government level. In general, a town tends to have a
higher proportion of urban population and a higher proportion of non-agriculture product.

105
Challenges in the formation of primary care doctors in Brazil
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
Médico, mestre em Saúde Pública - UFMG, doutorando em educação - UFMG
Vinícius de Araújo Oliveira
Médico, mestre em Saúde Pública - UFMG

1. Introduction
Brazil is still in a early stage of development of its Primary Care in the Health System. Although
there were a few experiences through the past century, only by the end of the nineties the country began
a nationwide and consistent strategy for organizing the first level of the Health Care System.
This papers purpose is to explain briefly the present situation of primary care in Brazil, explo-
ring its characteristics and current challenges, as well as the context in wich its human resources deve-
lopment is in.

2. The Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS)

Public health actions and medical assistance used to have different responsibilities since the
dawn of governmental health actions in Brazil. The first ones were under responsibility of National
Department of Health (later Ministry of Health). The first Brazilian Social Security Act (1923) provi-
ded conditions to the existence of the first social previdence institutes, which were responsible for the
medical actions for those who used to pay contributions on a regular basis. In 1966, during the militar
government, all the institutes were merged into a National Social Security Institute. Despite this change,
the distance between public health and medical assistance has remained.
This situation has contributed to a desolating scenario: the lack of planning actions and the
former concept of health as a state to be restored only by medical actions had led both the social se-
curity and its medical assistance system to bankruptcy. For this reason, at the end of the militar period
many health professionals and social movements began to idealize a new health system, which became a
reality after the promulgation of the new National Constitution, in 1986. The following objectives have
been stated in the constitution:

1) U niversal Care in which the entire public, private or state controlled network would care for
the population in a universal manner, without restrictions or clauses of cover;
2) Equitable Care: priority must be given to people with higher health and social risks;
3) C omprehensive Care, meaning that everyone would have access to health as a whole concept,
or composed by actions on the individual, the collectivity and on the environment;
4) U nity of Control: although decentralised, the system would now have a single control in each
sphere of the government, avoiding the former duplication of efforts which existed between
prior structures; and
5) S ocial Participation, in which society would participate in the management of the system via
Health Councils organized in all the spheres of government, which would have functions
in the field of planning and supervision of health actions. To achieve these objectives, the
fulfillment of services would be controlled and carried out by the municipalities and by the
states, minimizing the role of the federal government. The huge diversity among different
regions must be considered as they are varied and have different needs.
As the private health sector had been strengthened (instead of public services) during the militar
period, the National Health system is now highly dependent on private health services, mainly in second
and third care levels. Hence, these services depend on the National Health System in the same way, as
there is a huge amount of the Brazilian population which counts only on public health system for care.
Primary care is usually provided by public services, although there is some participation of NGO´s.
Twenty years after its beginning, one may say that the National Health System still faces seve-
ral challenges especially regarding feasibility of universal and complete care. On the other hand, those
changes had brought successful outcomes, mainly after the primary care reorganization through Family
Health Teams. To increase health care coverage and to enhance health care quality, Ministry of Health
will keep up investing on Family Health Teams as a strategy to replace prior structures.

3. Primary Health Care in Brazil

Although there had been some PHC-like initiatives in Brazil throughout the twentieth century,
Primary Health Care in Brazil actually became a national strategy recently. However, when the “Family
Health Program”was launched, in 1994, it was just a program among others, intended to minimize

106
health problems mainly in rural areas. This program was inspired in a prior one, called “Community
Health Agents Program”, which had decreased infant mortality rate in a impressive way in some poor
regions of northeast country.
In the following four years, Family Health Program - or PSF, as it is known in Brazil - had
progressively become a national strategy rather than a limited program, aiming to reorganize the entire
health system, which had been entirely focused on second and tertiary levels, as well as on medical spe-
cialties.
The family health teams are intended to be the cells of this growing-up tissue called Brazilian
Primary Health Care. Each one is composed by one physician, one nurse, one to three auxiliary nurses
and four to six communitary health agents. In some places there are also dentists within the team. Their
work is territory-based - each team being responsible for primary health care in a defined area of its
community. Usually there are one to four teams in each Primary health center. Other professionals, such
as pharmacists, psychologists, physioterapists and even others, may take part of the strategy working in
“Matrix teams”, which are multiprofessional teams intended to support, each one, a few Family Health
Teams. Its composition varies according to the contexts they have to face.
The teams have several tasks to achieve, such as assisting people who are demanding assistance,
performing preventive actions to address defined problems, such as immunization and woman’s cancer
prevention, performing health promotion initiatives through both empowerment and educational ac-
tions, planning local health care using available data and feeding the national data system with data they
had generated.
This strategy is been expanded since its beggining at the nineties, jumping from less then a
thousand Family Health Teams in 1996 to more than 27 thousand in 2007.

4. Academic institutions
The adequate development of Family Health strongly depends on the role played by academic
institutions, which may support that strategy by three different ways:

a) Delivering undergraduate courses with a curricula focused on primary health care issues: this
means that students will learn about the most common diseases in their reality. They will also
learn how to use information systems and other tools in order to deal with the entire com-
munity rather than a group of sick persons. In order to achieve those aspects, partnerships
between schools and PHC services are higly desirable, so students could assist patients under
supervision in the very services;
b) D elivering post-graduate initiatives, such as specialization courses, residency programs or
activities for continuous education: It is important to consider that those initiatives should
be develope in such a way that they would be able to respond to workers’ needs, providing
useful knowledge and skills rather than exposing them to theoretical classes they’ve been in
before;
c) R
 edirecting researches to PHC and community needs, instead of investing mainly on resear-
ches which are unlikely to make the difference in their communities.
Those actions mentioned above are important to PHC both expansion and enhancement, since
they will advocate PHC among students (expansion) and qualify them to improve their practices in
PHC (enhancement). Moreover, researches in this area may provide evidences for decision-makers to
increase investments on PHC, well as improve services routines and clinical care.
After saying this, there is a question to be answered: are Brazilian academic institutions respon-
ding to PHC needs?
Actually Brazil faces several constraints regarding PHC teaching and researching, in spite of
the existence of some institutions which try to get more and more involved in PHC issues. According
to that, current answer is no. As a mater of fact, one may notice that most of medicine, nursing and
dentistry undergraduation courses are not directed to PHC teaching: teachers are usually specialists in
other areas, since there are not PHC departments in nearly all schools. They usually are bonded to de-
partments which do not reflect the complexity of PHC at all (pediatrics, gynecology, internal medicine,
surgery etc). Finally, most of them do not have experience in practising PHC, or even in working in pu-
blic health services. As many of them research rare diseases and/or practice their professions in private
offices, they may not be aware of current scenario in public system. This fact will lead to a undesirable
scenario, in which all students wil not learn how to address most common problems in their reality
(which are more likely to be seen in PHC services).
One may notice that both undergraduate and post-graduate courses are usually developed by
the same teachers, especially in federal universities. Hence, the same problems seen in undergraduation
are also present in post-graduation. Moreover, it is important to consider that post-graduate students in
PHC are usually already working in PHC services, so the lack of adequate answers to their needs will

107
be even more frustrating than in undergraduation. If their teachers have not been involved with PHC
services, they are unlikely to be aware of most common obstacles seen there, so theirs lessons might be
based on theoretical knowledges rather than on real problems or needed skills.
Thus, most of professionals who could work as PHC teachers are not always in professional
schools, but in the very services. Unfortunately, taking advantage of their presences in services is not
easy, since most of public schools are not able to hire them with some flexibility, in order to allow them
to continue working in family health teams.
At last, but not least, Brazilian academic researches are not always based on Brazilian needs. There may
be several reasons for this issue, such as searching for international recognition, attempting to get funds
from existing sources or prior given facilities. Furthermore, some Brazilian supporting agencies, such
as the National Council of Technological and Scientific Development (CNPq) and the Higher Level
Professionals Enhancement Coordinating Foundation (CAPES), have well-established criteria for re-
searchers assessment, which includes the number of published papers in internationally well-evaluated
journals. Thus, a researcher who have had a paper regarding a rare disease published in a foreign journal
(with restrict access to Brazilians) may be better evaluated than other who had had a paper regarding a
given common disease published in a Brazilian easy-access journal. This situation contributes for kee-
ping research away from PHC reality, since the latter is not taken into consideration as much as other
research subjects by assessment systems. Further, even some outcomes from researches regarding PHC
may be away from PHC workers, because of difficulty in accessing restrict-access journals (or even in
reading English). Finally, one should consider that PHC researches are relevant mainly for the public
sector, whereas researches regarding medication or high-tech equipments may be heavily funded by
private sector. This situation may keep these subjects more attractive for researches who depend on
extra funding.

5. Users: the need for promoting Primary Health Care advocacy

PHC training initiatives, regardless whether they are post-graduate or team-based training,
have further objectives: when a national health system tries to base itself on PHC principles, these latter
may not be clear to health workers at the beginning of the changing process, nor even to the entire po-
pulation. Negative reactions are expected to happen, since it may require huge changes in a long-lasting,
well-known health system. Despite some health constraints that are currently challenging several coun-
tries, such as over-specialization and excessive focus on tertiary care rather than primary care, a system
which is plenty of those peculiarities may be the only one which is well-known in a given community.
Since people usually do not trust in concepts they do not know well, PHC potential and outcomes may
remain underestimated, which might jeopardize its development.
PHC trainings must focus on the advantages of a PHC-based health system, as well as on the ne-
eds for changes. Advocacy actions should be evidence-based and should also respect different perspecti-
ves, since it is not a matter of “showing the truth” to health workers. Instead of this, they must stimulate
discussions and ideas interchange as well, being respectful to students and workers´ backgrounds.
PHC trainings are intended to have two distinct goals regarding advocacy actions: the first one
is to motivate students and workers, both qualifying them for work and letting them know a bit more
about PHC, especially if they had not experimented any prior contact with this conception. Further,
they should understand that a brand new health system based on PHC would not be given ready, so they
all are intended to be active stakeholders in its development.
The second goal is to get them ready for advocating PHC among colleagues and communities.
PHC teams need to count on both their confidence and agreement in order to keep their motivation up,
as well as their self-esteem. Unfortunately, In Brazil this so desired recognition is not enough so far: al-
though PHC is officially the basis for the reorganization of the entire Brazilian National Health System,
Brazilian society is not aware of this, so the entire PHC strategy remains under worthy. Moreover, our
population usually recognizes emphasis in hospital services, expensive equipments and medical specia-
lists as indicators of good health services, as well as PHC services are often recognized as low-quality
services focused on poor people.
One of the consequences of this situation is that health workers will not be satisfied with PHC
jobs, since they want to be recognized as relevant professionals (as every worker does). Thus, developing
a career addressed to secondary or tertiary level services would not be an unexpected choice for most
of them, since jobs at those levels are more worthy ones according to a general perspective.
Further, if a decision-maker is more likely to respond eventual demands of a community wi-
thout planning his actions, in order to get its approval, investments in health services might barely focus
on PHC development and actual needs.

108
In this case, the given situation would lead to a circle process:

As exposed by the previous scheme, increasing PHC recognition among health workers may
also increase it among clients, if a successful advocacy process takes place. A chain reaction then would
start: PHC recognition would also be increased among decision-makers who are more likely to take de-
cisions considering public opinion rather than evidences. This recognition process would slowly incre-
ase PHC workers inflow, as well as financial resources allocation. A PHC critical mass, if well trained,
would then begin to perform researches, generating evidences which will strengthen the whole chain
process. Moreover, if they are able to improve both health indicators and communities´ perception
regarding their own well-being, their own actions could advocate PHC strategy and then attract more
and more workers.
Finally, one must consider that efforts aiming to qualify PHC workers are actually policies di-
rected to increase both team motivation and self-esteem. Post-graduation degrees for physicians, nurses
and dentists, as well as training courses for auxiliary nurses and health community agents, would cer-
tainly worth PHC among both workers and clients by themselves, although specific advocacy actions in
training initiatives could maximize that process.

References
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cional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção
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influência na emergência e consolidação do Sistema Único de Saúde no Brasil. Dissertação de mestrado.
Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da UFMG. Belo Horizonte, MG, março de 2003.
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Saúde Pública. Belo Horizonte, Março de 2007
7. STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia –
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