FORMATO NO DECLARANTE

CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA: PÁGINA:

FO-M-DC-04-08 5 2019-01-23 1 de 1

Florencia, ____________________ de 201___

Señores
UNIVERSIDAD DE LA AMAZONIA
Calle 17 Diagonal 17 con Carrera 3F
Florencia

De conformidad con el artículo 29 del Decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo
correspondiente al Certificado de Ingresos, para personal independientes no obligados a declarar
y que no requieren presentación ante la Administración de Impuestos, manifiesto que no estoy
obligado a presentar declaración de Impuesto sobre la Renta y Complementarios por el año
gravable 2018, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 1625 de 2016, en atención a que no soy
responsable del impuesto a las ventas (IVA) y No obtuve ingresos superiores a CUARENTA Y
SEIS MILLONES CUATROCIENTOS DIECIOCHO MIL PESOS ($46.418.000) y en mi condición
de contribuyente de menores ingresos, manifiesto que NO poseía un patrimonio bruto en el último
día del año 2018 superior a CIENTO CUARENTA Y NUEVE MILLONES DOSCIENTOS DOS
MIL PESOS ($149.202.000.00) MCTE.

Nombre: _____________________________________________________________________

C.C. o NIT: __________________________________________________________________

Dirección: ___________________________________________________________________

Teléfono: __________________________ Celular: ___________________________________

Actividad Económica: __________________________________________________________

Valor Ingresos Totales Recibidos (Año 2018): ____________________________________

Valor Patrimonio Bruto (Año 2018): ______________________________________________

Valor Retenciones en la Fuente (Año 2018): _______________________________________

PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE USTED

FECHA DE CALIDAD DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION
NACIMIENTO DEPENDIENTE
DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

La información aquí reportada, se rinde bajo la gravedad de juramento, el cual se considera

prestado con la firma del presente escrito.

________________________________
Firma
C.C.