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dépistage toxicologique dans un laboratoire d’urgence Ajouter à mes favoris

Volume 57, numéro 5, Septembre - Octobre 1999 Citer cet article

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Résumé Texte intégral Références Illustrations

Les intoxications médicamenteuses ont une place importante dans les services d'accueil des
urgences. L'éventail des molécules disponibles change continuellement. Heureusement, certaines des
Illustrations
molécules les plus toxiques tendent à disparaître au profit de molécules qui le sont moins. Par Afficher les illustrations
exemple, l'usage des barbituriques comme hypnotiques, responsables d'intoxications graves, a disparu
au bénéfice de molécules beaucoup moins toxiques comme les benzodiazépines et leurs apparentés.
Une recherche toxicologique en urgence est demandée soit pour la confirmation diagnostique d'une
intoxication médicamenteuse, soit pour l'exclusion d'une hypothèse toxique, soit pour l'évaluation de la gravité d'une intoxication, soit
pour la surveillance ou l'évaluation de l'efficacité du traitement épurateur (toxicocinétique). Il existe une grande variété de techniques
analytiques aux performances différentes pour l'analyse en urgence. Les méthodes de dépistage, et en particulier les méthodes
immunologiques, n'ont pas beaucoup évolué dans leur champ d'application. Il existe des méthodes complémentaires, fondées sur la
chromatographie, qui permettent un plus large dépistage et une plus grande spécificité vis-à-vis d'une molécule. Les méthodes de
dosage, utilisées en pratique à des fins de surveillance thérapeutique courante, font aussi partie des méthodes disponibles en
toxicologie d'urgence. Il s'agit de bien comprendre les limites et l'intérêt de telles recherches toxicologiques. Nous décrirons les
méthodes qualitatives et les méthodes quantitatives, en partie sur la base de notre expérience au laboratoire. Le but de cet article est
de fournir aux biologistes non spécialistes ou aux médecins des informations suffisantes pour être capables d'interpréter des résultats
toxicologiques grâce à une estimation correcte des limites techniques de chaque méthode employée.

Molécules impliquées dans les intoxications médicamenteuses volontaires

D'après les différentes études réalisées dans les services d'accueil des urgences [1, 2], les médicaments absorbés au cours
d'intoxications volontaires sont des psychotropes (non barbituriques) dans 77 % des cas, des antalgiques dans 5 %, des
anticonvulsivants dans 3 %, des cardiotropes dans 2 %, anti-infectieux, anti-inflammatoires, antitussifs, myorelaxants et
antihistaminiques complétant cette liste. Parmi les psychotropes, on retrouve essentiellement les benzodiazépines (67 %), les
antidépresseurs (10 %) et les neuroleptiques (8 %). Les molécules dominantes dans la classe des benzodiazépines sont le
bromazépam, le flunitrazépam, le clorazépate et le lorazépam, et, dans la classe des antidépresseurs, la fluoxétine, l'amitriptyline et la
clomipramine. Ces données datant de 1995 ont certainement évolué, en particulier avec l'arrivée de nouveaux antidépresseurs.
Souvent l'alcool est présent dans les intoxications, augmentant ainsi les risques de dépression respiratoire lorsqu'il est associé avec les
psychotropes. Les intoxications polymédicamenteuses sont fréquentes. Parmi les molécules les plus toxiques, on retrouve le
méprobamate, les antidépresseurs tricycliques, les salicylés, le paracétamol, les digitaliques, le lithium, la colchicine et la chloroquine.

Les milieux biologiques

Les recherches toxicologiques en urgence sont, en général, effectuées sur le sang, les urines et les liquides de lavage gastrique.

Le sang

C'est le milieu le plus souvent utilisé car le plus facile à obtenir. Le sang permet surtout d'apprécier les concentrations sériques reflétant
l'imprégnation toxique. Il permet aussi de suivre l'efficacité d'un traitement épurateur. La plupart des laboratoires définissent un bilan
standard de dépistage, qualitatif, à la recherche des médicaments souvent impliqués dans les intoxications médicamenteuses comme
les antidépresseurs tricycliques, les benzodiazépines, les barbituriques, les salicylés, le paracétamol. La recherche d'alcool est
également souvent demandée.

L'urine

Les urines sont rarement utilisées en toxicologie d'urgence. C'est cependant un milieu intéressant en raison de concentrations plus
importantes des molécules que dans le sang et de la présence de métabolites. Pour certaines molécules comme les stupéfiants, où les
concentrations sanguines sont très faibles, c'est le seul milieu utilisable.

Le liquide gastrique

Ce milieu est complémentaire à l'urine car les concentrations des médicaments y sont très importantes. De plus il permet, avec les
urines, l'utilisation des méthodes chimiques pour la recherche des phénothiazines et des antidépresseurs tricycliques.

Autres milieux

Les cheveux, la sueur et la salive, où les concentrations sont faibles, sont des milieux incontournables dans le cadre médico-légal mais
incompatibles avec une utilisation en urgence à cause d'un manque de sensibilité des méthodes utilisées.

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Méthodes d'analyse toxicologique utilisées en urgence

Différentes techniques analytiques sont utilisées en toxicologie d'urgence [3]. Les plus courantes et les plus simples d'utilisation sont les
méthodes immuno-enzymatiques, enzymatiques ou chimiques, ne nécessitant ainsi aucun traitement préalable de l'échantillon. Les
méthodes chromatographiques sont matérialisées par la chromatographie sur couche mince (CCM), la chromatographie liquide haute
performance (CLHP) ou la chromatographie en phase gazeuse (CPG). Les méthodes fondées sur l'analyse spectrale (UV ou visible)
peuvent être également utilisées. Pour le dosage du lithium, la spectroscopie d'émission, voire d'absorption atomique, est nécessaire.
Chacune de ces méthodes est utilisée dans un but qui peut être qualitatif et/ou quantitatif. Il est utile de distinguer les méthodes de
dépistage classiques limitées à une famille médicamenteuse, utilisées par la plupart des laboratoires, les méthodes de screening
complémentaires présentes seulement dans certains laboratoires et enfin les méthodes de dosage spécifiques à une molécule donnée
(tableau 1). Nous avons préféré classer les méthodes plus par leurs qualités analytiques (spécificité) que par leurs principes physico-
chimiques. On peut ainsi mieux en distinguer leurs limites. Bien sûr, toutes les méthodes quantitatives peuvent être utilisées pour
rechercher une molécule n'ayant pas de méthode de dépistage. En revanche, l'inverse n'est pas vrai. C'est ainsi que se côtoient dans le
même laboratoire des méthodes de même principe mais n'ayant pas le même objectif. En fonction du contexte clinique, le choix de la
méthode se fera parmi ces trois groupes. Les indications des méthodes qualitatives sont : la symptomatologie évoquant une étiologie
toxique sans que le contexte clinique permette son identification, la symptomatologie ne correspondant pas avec le ou les produits
supposés responsables de l'intoxication, la suspicion de polyintoxication, l'exclusion ou la confirmation d'une cause toxique à l'origine
d'un coma ou d'une convulsion (chez l'enfant ou la personne âgée notamment) [4]. Les méthodes quantitatives interviennent lorsque la
symptomatologie correspond à un toxique connu et qu'une corrélation existe entre taux sanguin et signes cliniques, ou, le toxique étant
connu, la phase initiale est cliniquement et biologiquement « silencieuse ». On peut également avoir à quantifier une substance trouvée
lors d'une recherche globale.

Dans notre laboratoire, un bilan sanguin standard de dépistage a été défini. Autrefois, il comprenait la recherche de barbituriques, de
benzodiazépines, de salicylés et d'imipraminiques. Aujourd'hui, il comprend uniquement la recherche des antidépresseurs tricycliques,
des salicylés et du paracétamol. La recherche de barbituriques et de benzodiazépines est toujours possible, mais n'est plus
systématique. Le bilan standard urinaire et gastrique reste plus traditionnel avec la recherche de benzodiazépines, de barbituriques,
d'antidépresseurs tricycliques, de phénothiazines, de salicylés et de méprobamate. En effet, ces milieux sont rarement obtenus et
signent une intoxication plus sérieuse qui demande une recherche plus large. Dans notre laboratoire, les méthodes colorimétriques et
immuno-enzymatiques (Emit) sont utilisées pour le dépistage. La chromatographie liquide automatisée avec Remedi® est la méthode
de screening complémentaire. Les méthodes de dosage sont représentées par l'Emit (antiépileptiques), la méthode
immunofluorimétrique FIA (digoxine et théophylline), les méthodes enzymatiques (alcools), les méthodes colorimétriques
(méprobamate, salicylés), les méthodes spectroscopiques UV (chloroquine) et d'absorption atomique (lithium).

Dans chaque groupe défini plus haut (dépistage, screening ou dosage), nous avons classé les méthodes par principe. Nous parlerons
des différentes méthodes disponibles dans une même famille ou pour une même molécule. Un tableau récapitulatif des avantages et
des inconvénients des méthodes de dépistage (tableau 2), ainsi qu'un classement par molécule permettront d'avoir une vue d'ensemble
(tableau 1).

Les méthodes de dépistage

Réactions colorées

* Salicylés. La recherche des salicylés grâce à la réaction de Trinder [5] (développement d'une coloration violette en présence d'ions
ferriques) dans le sang, l'urine ou le liquide gastrique (après hydrolyse dans ce dernier pour transformer l'acide acétylsalicylique en
acide salicylique) est suffisamment sensible pour un dépistage (100 mg/l pour une toxicité sérique à 400 mg/l). La réaction de dépistage
est réalisée en tube. En revanche, en cas de positivité, un dosage utilisant le même principe vient confirmer le résultat.

* Phénothiazines. La réaction de Forrest (développement d'une coloration rose fugace par le trichlorure de fer en milieu perchlorique)
est une des seules réactions utilisables pour la mise en évidence des phénothiazines [6]. Mais à cause de son manque de sensibilité (2
mg/l), elle n'est applicable qu'à l'urine et au liquide gastrique.

* Antidépresseurs tricycliques. Les réactions colorées pour les antidépresseurs tricycliques comprennent, pour les imipraminiques, la
réaction au SNPB sans extraction (apparition d'un anneau bleu-vert en présence de bichromate/H2SO4/HNO3/HClO4), pour
l'amitriptyline et la nortriptyline la réaction avec l'acide sulfurique et le formol avec détection en UV (après extraction) [7]. Elles
s'appliquent uniquement à l'urine et au liquide gastrique.

* Méprobamate. La recherche de méprobamate par la réaction de Ludwig-Hoffmann (développement d'une coloration rouge par le
paradiméthylaminobenzaldéhyde et le trichlorure d'antimoine) exige une extraction du milieu biologique (sang, urine ou liquide
gastrique) par un solvant organique (on privilégiera le chloroforme) choisi pour éviter les interférences, notamment celle de l'urée
particulièrement pour des recherches urinaires [8]. Il existe aussi des méthodes colorimétriques par réaction avec une solution
alcoolique de furfural et révélation sur papier, après une extraction liquide-liquide [9]. On peut également utiliser pour l'extraction du
méprobamate les Toxi-Tubes B® (utilisés pour l'extraction liquide-liquide de molécules basiques ou neutres à partir du plasma ou de
l'urine) de Toxi-Lab, suivie d'une réaction colorée au furfural sur papier filtre [10].

Bien qu'anciennes et manquant souvent de spécificité, ces méthodes chimiques sont irremplaçables par leur rapidité et leur faible coût.
Le réactif de Trinder est facile à préparer et stable de nombreux mois. Bien que l'intoxication aux salicylés soit rare, elle est grave et
nécessite un dépistage systématique. La réaction de Forrest pour les phénothiazines a l'inconvénient d'être limitée au liquide gastrique
et aux urines et, surtout, interfère en présence de tricycliques. Mais en l'absence de méthode immunochimique, elle garde son intérêt
en pratique courante. Le système Remedi® offre une bonne alternative mais pas au même coût et pas en systématique. Les réactions
chimiques de recherche des tricycliques peuvent permettre la différenciation entre les différents antidépresseurs tricycliques, bien qu'en
pratique elle soit difficile et demande de l'habitude. De plus comme toutes les méthodes chimiques, elles souffrent d'interférences
(essentiellement les phénothiazines). Elles sont amenées à disparaître et offrent un intérêt limité. Faute de méthode immunochimique,
la réaction de Ludwig-Hoffmann est toujours d'actualité pour la recherche du méprobamate. C'est une méthode sensible, assez rapide
avec de la pratique et reproductible.

Méthodes immunochimiques

Les méthodes immunologiques utilisées en dépistage toxicologique sont toutes des techniques en phase homogène. Les anticorps
utilisés sont spécifiques d'une classe pharmacologique et non d'une molécule. On dépiste, par ces méthodes, les barbituriques, les
benzodiazépines, les antidépresseurs tricycliques et les stupéfiants urinaires tels que la cocaïne, le cannabis (non abordé dans cet
article car sans toxicité aiguë), les amphétamines et les opiacés. Les techniques disponibles sont :

La méthode Emit (enzyme multiplied immuno assay test des sociétés Syva, Dade-Behring ou Beckman) : le traceur est marqué par une
enzyme. Le site enzymatique est masqué lors de la liaison avec l'anticorps ; l'enzyme est active sur son substrat quand le traceur est à
l'état libre et l'absorbance obtenue par la consommation de nicotinamide dinucléotide est mesurée dans l'UV.

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La méthode FPIA (fluorescence polarisation immuno assay de la société Abbott) : le traceur est marqué avec un fluorophore. Les
molécules de traceur libre dépolarisent la lumière alors que les complexes anticorps-traceur ne la dépolarisent pas. On mesure
l'intensité lumineuse de la lumière dépolarisée.

La méthode On-Line de la société Roche [11] évalue la vitesse d'inhibition d'agglutination de particules ; la lecture est une mesure
turbidimétrique à 340 nm. Cette méthode n'est utilisable que dans les urines.

Avec ce type de méthodes, il n'est pas toujours facile d'interpréter les résultats [12, 13]. Il faut être très attentif à la notion de spécificité
et au seuil de positivité (tableau 2). Chaque fabricant propose un seuil de positivité, différent suivant les trousses. Celle de Abbott
(FPIA) permet un dosage assez précis grâce à un étalonnage en six points.

* Antidépresseurs tricycliques. Seuls les antidépresseurs tricycliques les plus classiques (au niveau de la structure) sont détectés par
cette méthode (tableau 3). Contrairement aux benzodiazépines, les antidépresseurs tricycliques ont des concentrations thérapeutiques
se répartissant dans une même fourchette de valeurs (entre 0,05 et 0,3 mg/l). Les pourcentages de croisement étant proches, les seuils
de dépistage varieront peu. La maprotiline ayant une structure tétracyclique croise sur les deux kits pour des concentrations plus
élevées [14]. L'amoxapine et la miansérine croisent faiblement sur le kit FPIA. Le point faible de la méthode immunochimique est la
réaction croisée avec les phénothiazines et la carbamazépine. La FPIA semble être moins sensible à cette interférence que l'Emit.
Sinon les deux méthodes ont des sensibilités proches avec un seuil de positivité à 0,3 mg/l de nortriptyline pour l'Emit et 0,02 mg/l
d'imipramine pour la FPIA. Depuis peu, Mura et al. [15] se sont aperçus que le buflomédil croisait sur la réaction Emit à partir de 13 mg/l
et sur la réaction FPIA à partir de 85 mg/l sachant que les concentrations thérapeutiques sont inférieures à 5 mg/l. Cela confirme la
supériorité de la FPIA pour la spécificité.

* Barbituriques. Les seuils de dépistage obtenus correspondent aux zones thérapeutiques et, compte tenu de la responsabilité quasi
exclusive du phénobarbital dans les intoxications barbituriques, il faut faire un dosage de phénobarbital si le dépistage est positif. Dans
le cas, très rare, où le dosage de phénobarbital est négatif, il faudra réaliser, par la méthode spectrophotométrique de Bourdon-Yonger,
par CPG ou par CLHP, le dosage des autres barbituriques [16].

* Benzodiazépines. Le kit Emit d.a.u étalonné à 0,2 mg/l d'oxazépam remplace petit à petit le kit Emit-tox étalonné à 0,3 mg/l de
diazépam moins sensible. Le kit FPIA est étalonné avec du nordiazépam. La détection des benzodiazépines est très hétérogène
suivant les molécules. Elle va dépendre du pourcentage de croisement avec l'anticorps et de la concentration sérique thérapeutique. En
effet, même si le pourcentage de croisement est proche de 100 %, cela ne veut pas dire que la concentration retrouvée soit proche du
taux thérapeutique. Certaines benzodiazépines sont très mal détectées par cette méthode. C'est pourquoi l'interprétation des résultats
est difficile et ces derniers parfois surprenants par rapport aux observations. Un dialogue entre le laboratoire et le service est
indispensable car le résultat peut être positif pour un patient qui a pris 2 comprimés à 50 mg de Tranxène® et qui présente un état
clinique normal, alors qu'il peut être négatif pour un patient comateux qui a absorbé 20 comprimés à 0,125 mg d'Halcion® et qui se
réveille sous Anexate® [12]. Les seuils de détection sont très hétérogènes suivant les molécules. Ernouf et Boussa [17] ont calculé la
quantité de comprimés à avaler pour obtenir une réponse positive sur un kit Emit d.a.u en fonction des molécules. D'après cette étude,
on distingue les benzodiazépines détectées dans la zone thérapeutique, dans la zone toxique et celles difficilement retrouvées (tableau
4). Cette étude démontre bien que le seuil de positivité proposé par le fournisseur du kit n'est pas toujours le plus adéquat. Mais il faut
garder à l'esprit, qu'en pratique, un grand nombre de benzodiazépines ont des métabolites actifs. Et ces derniers croisent davantage sur
l'anticorps que la molécule mère. Par exemple, le clorazépate est métabolisé en nordiazépam puis en oxazépam qui réagissent bien à
l'anticorps et augmentent ainsi le signal. Une comparaison du kit Emit-tox et du kit FPIA sur 113 échantillons montre que le fait
d'abaisser le seuil de positivité de l'Emit de 122 à 73 ng/ml permettait de diminuer le nombre de faux négatifs de moitié [18]. Une autre
étude le confirme avec un seuil de 50 ng/ml [19]. Pour la FPIA, le seuil à 20 ng/ml (qui correspond au premier point de gamme en
dehors du zéro) est le plus adéquat. Toutefois, même avec un seuil abaissé, le triazolam et le lormétazépam demeurent très difficiles à
mettre en évidence. Dans les urines, plusieurs articles font état d'un gain de sensibilité significatif grâce à une hydrolyse préalable des
urines par une b-glucuronidase [20].

* Stupéfiants urinaires. Les stupéfiants sont des molécules qui se métabolisent très rapidement dans l'organisme, pour lesquelles une
recherche sanguine est difficile. En revanche, le milieu urinaire est tout à fait adapté au dépistage, d'autant plus que les métabolites
peuvent être détectés plusieurs jours (voire plusieurs semaines avec des toxicomanes réguliers) après la dernière prise.

Pour les opiacés, le seuil de détection retenu est de 0,3 mg/l de morphine. La morphine est le métabolite commun de l'héroïne, de la
codéine, de la codéthyline et de la pholcodine à des degrés différents. Par exemple, on retrouvera de la morphine dans les urines
jusqu'à quinze jours après la dernière prise de pholcodine. Un résultat positif par ce type de méthode nécessite toujours une
confirmation par chromatographie. Il existe des trousses immunologiques spécifiques pour le dépistage et/ou le dosage des dérivés
synthétiques des opiacés : la méthadone par Emit, FPIA ou Elisa, le propoxyphène par Emit, FPIA ou Elisa, et la buprénorphine par
Elisa [21]. Seuls l'Emit et la FPIA sont compatibles avec l'urgence (tableau 5). Pour l'amphétamine et ses dérivés, le seuil de détection
est de 0,3 mg/l d'amphétamine. En fonction du kit utilisé, les dérivés de l'ecstasy (méthylènedioxyméthamphétamine ou MDMA) tels que
la méthylènedioxyéthamphétamine (MDEA) ou la méthylènedioxyamphétamine (MDA) sont plus ou moins bien mis en évidence [22].
Une comparaison des trois méthodes Emit (Emit d.a.u polyclonal, Emit d.a.u monoclonal et Emit II monoclonal) et de la méthode FPIA
montre la supériorité de la méthode FPIA pour la détection des MDA, MDEA et MDMA, ainsi que pour la MBDB (N-méthyl-1-(3,4-
méthylènedioxyphényl)-2-butanamine). La limite de détection de la méthode Emit d.a.u monoclonal est comparable pour la MDA et la
MDMA, alors que pour la MDEA, c'est la méthode Emit d.a.u polyclonal qui est la plus proche de la FPIA. Nous regretterons l'absence
de la méthode On-Line dans ce comparatif. Il existe une synergie de réaction lorsqu'il y a un mélange de d-amphétamine et de
d-méthamphétamine ou un mélange de d-MDA et d-MDMA pour la méthode On-Line [23]. En effet, avec la molécule mère (MDA)
isolée, la réaction est faible. Mais lorsqu'une partie de cette molécule est métabolisée en MDMA, la réaction est beaucoup plus
importante. Le même type de synergie existe aussi avec la FPIA. De même, la FPIA est la méthode la plus sensible pour détecter le
MBDB avec un seuil proche de 0,5 mg/l [24]. Il faut une concentration au moins cinq fois plus forte pour positiver un résultat en Emit.
Plus récemment, Mura et al. [22] ont mis en évidence une réaction croisée avec l'amiodarone sur le test Emit II monoclonal. Les
techniques actuelles (Emit et FPIA) souffrent de problèmes de sensibilité et de spécificité. L'éphédrine, la phényléthanolamine, la
ranitidine pour ne citer qu'elles, croisent avec cette réaction à des taux thérapeutiques. Pour la cocaïne et la benzoylecgonine, le seuil
de détection de cette méthode est de 0,3 mg/l en benzoylecgonine (métabolite de la cocaïne). La cocaïne et ses autres métabolites
(l'ecgonine et son méthylester) ne croisent pratiquement pas, quelle que soit la méthode utilisée (Emit, FPIA ou On-Line). Les trois
méthodes ont des sensibilités équivalentes.

Les méthodes de dépistage immunochimiques à partir du sang sont régies par des seuils qui peuvent varier d'un fabricant à un autre.
Seule la firme Abbott propose une gamme complète d'étalonnage permettant ainsi un dosage précis. Plusieurs auteurs [3, 12] mettent
en garde contre la tentation de rendre un résultat quantitatif. En effet, ce résultat serait pertinent dans le cadre d'un suivi thérapeutique
d'une molécule connue. Mais lors d'intoxications médicamenteuses, où la nature et le nombre de molécules impliquées sont rarement
connus, il est très hasardeux et même dangereux de rendre un résultat quantitatif au vu de l'hétérogénéité de réponses des différentes
molécules d'une même classe. Il convient de se limiter à un résultat qualitatif, en fixant auparavant un seuil de positivité. Étant donné
qu'il n'existe aucune corrélation entre les concentrations sanguines et l'état clinique pour les benzodiazépines et les antidépresseurs
tricycliques, il ne faut pas chercher à distinguer les concentrations thérapeutiques et les concentrations toxiques. L'objectif du
laboratoire, avec cette méthode, est d'avoir un seuil, choisi pour limiter les faux négatifs et les faux positifs. La spécificité, c'est-à-dire le
pourcentage de croisement, est à comparer aux taux thérapeutiques de la molécule. Par exemple, la carbamazépine, qui a un faible
pourcentage de croisement sur l'anticorps, peut positiver la réaction pour des taux subthérapeutiques. La recherche d'antidépresseurs

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tricycliques, qui restent des médicaments encore très prescrits, est une bonne méthode, adaptée à l'urgence et au besoin des cliniciens
à condition d'avoir en mémoire l'interférence des phénothiazines. C'est au laboratoire de sensibiliser le clinicien sur le « caractère
tricyclique » de la famille d'antidépresseurs détectés et sur les risques de faux négatifs des autres antidépresseurs (les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine, comme la fluoxétine, ne croisent pas). Pour les benzodiazépines, la méthode Emit est aussi performante
que la FPIA, à condition d'abaisser le seuil de positivité des fabricants (par exemple à 50 ou 70 ng/ml). Il est impératif de rendre un
résultat qualitatif avec ce type de méthode. Certaines molécules (tableau 4) sont difficilement mises en évidence. Étant donné
l'utilisation de l'Anexate® comme moyen de dépistage d'intoxication aux benzodiazépines dans les services, nous avons préféré ne plus
les rechercher systématiquement lors d'un bilan de toxicologie. La recherche de barbituriques est sensible et assez spécifique. Mais elle
ne nécessite plus d'être systématique. Seul le phénobarbital reste sur le marché et pour une population plus ciblée (les épileptiques).

Les techniques de dépistage urinaire des opiacés sont sensibles mais trop spécifiques aux molécules possédant un noyau morphinane.
Les intoxications aux dérivés tels que le dextropropoxyphène ne sont pas rares et non détectées avec cette méthode de dépistage. Le
système Remedi® comble cette lacune. Il faut retenir une supériorité de la méthode FPIA pour la détection urinaire des dérivés
amphétaminiques synthétiques. Avec l'émergence de nouvelles molécules amphétaminiques synthétiques proches de l'ecstasy, les
risques d'obtention de faux négatifs grandissent au vu du croisement parfois médiocre des kits actuels. Pour tous les stupéfiants
urinaires (sauf le cannabis), le système Remedi® est plus performant en spécificité mais pas en sensibilité. On peut regretter l'absence
de techniques immunochimiques pour la recherche de méprobamate et de phénothiazines pour remplacer ou compléter les méthodes
chimiques.

En dépistage immunochimique urinaire ou sérique, la technique FPIA est globalement la plus performante. Mais le choix d'une méthode
dépend aussi de ses aspects pratiques et financiers. La méthode Emit, dont le brevet est tombé dans le domaine public, est proposée
par plusieurs sociétés (Dade-Behring, Beckman...) et, de plus, peut être adaptée sur plusieurs appareils (Hitachi, Cobas Mira, ETS,
ACA). La méthode FPIA de la firme Abbott ne peut être utilisée qu'avec un appareil de cette firme (TDX, ADX ou Axsym). Connaissant
les faiblesses de chacune, c'est aux biologistes de juger selon leurs priorités et leurs besoins.

Les méthodes de screening complémentaires

Chromatographie sur couche mince

Depuis l'arrivée de la chromatographie liquide, la chromatographie sur couche mince est beaucoup moins utilisée en toxicologie
d'urgence. Pour pouvoir faire un screening plus complet, il est nécessaire d'utiliser plusieurs plaques avec des solvants et des
révélateurs différents. Certains auteurs ont développé des méthodes de dépistage des barbituriques, du méprobamate, des
phénothiazines, des antidépresseurs et des benzodiazépines grâce à l'utilisation de plusieurs solvants d'élution [25]. Il existe également
des kits commercialisés par la société Amilabo tels que Toxi-Lab A® pour les molécules neutres et basiques et Toxi-Lab B® pour les
molécules acides [26]. Après extraction liquide-liquide, la migration des produits est obtenue sur une feuille souple de phase
stationnaire et la révélation par quatre réactions colorées. Elle propose, en plus des réactifs, un logiciel d'aide à l'interprétation. La CCM
peut être assez rapide (environ une demi-heure) mais manque de spécificité et de sensibilité et surtout l'interprétation est délicate
(tableau 2).

Chromatographie liquide haute performance

En toxicologie, on trouve sur le marché deux appareils plus ou moins automatisés utilisant la technique CLHP et adaptés à l'urgence : le
système Remedi®, commercialisé par la société Biorad depuis plusieurs années, et le système Alliance®, commercialisé par Waters.
Leurs points communs sont le système d'identification par spectre UV et la présence d'une base de données intégrée. Les différences,
en dehors du prix (Remedi® plus coûteux), sont essentiellement l'étape d'extraction qui est complètement automatisée sur Remedi® et
manuelle avant l'analyse sur Alliance®, et le temps d'analyse qui est beaucoup plus long avec Alliance®.

Étant donné l'insuffisance de publications sur le système de Waters, seules les caractéristiques d'utilisation du système Remedi®
peuvent être passées en revue. C'est un système chromatographique liquide haute pression entièrement automatisé utilisant quatre
colonnes en série permettant la purification et la séparation des composés. Un détecteur UV à réseau tournant permet d'effectuer un
spectre UV entre 193 nm et 305 nm. L'identification des substances se fait par comparaison des caractéristiques chromatographiques
et spectrales des molécules détectées dans l'échantillon avec celles d'une base de données de plus de 500 molécules neutres ou
basiques. Dans cette base livrée avec l'appareil, il est possible d'ajouter d'autres molécules. Le résultat est semi-quantitatif. On peut
analyser sur l'appareil différents milieux comme le sérum, l'urine et le liquide gastrique (tableau 2). Les performances de Remedi® sont
inégales selon les familles médicamenteuses [25, 27, 28] (tableau 6). Les résultats sont plus fiables avec les antidépresseurs et les
morphiniques, molécules bien détectées et souvent confirmées par la présence de métabolites, qu'avec les benzodiazépines et les
barbituriques. Cela s'explique par le manque de sensibilité (en moyenne de 0,3 mg/l), un pouvoir de résolution insuffisant (surtout en
début d'élution) et parfois le manque de spécificité pour certaines molécules (spectre UV non caractéristique). Mais l'intérêt d'un tel
système est la possibilité de détecter des molécules
« marginales ». En effet, outre les neuroleptiques où le progrès est réel avec une recherche possible dans le sang, la détection de
molécules récemment impliquées dans des intoxications sévères est réalisable en urgence. Par exemple, le buflomédil responsable
d'un nombre croissant de décès est très bien détecté. De même, il permet la détection et la quantification du dextropropoxyphène [29],
du tramadol, du zolpidem [30], de la zopiclone [31], du diltiazem [32] également impliqués de plus en plus souvent dans des tentatives
de suicide parfois mortelles. De plus, le système est évolutif, avec la possibilité d'étendre la base de données actuelle. Bien que moins
robuste qu'un automate d'immunochimie, Remedi® est d'une grande praticabilité et adapté à l'urgence (résultat en 30 minutes). La
recherche dans les urines est intéressante grâce à la présence de métabolites et de concentrations plus élevées que dans le sang. En
revanche, l'identification peut être gênée par la présence de substances endogènes en début de chromatogramme, et en particulier
pour la recherche des benzodiazépines et des barbituriques. Il existe de rares faux positifs tels que la trimébutine Debridat® identifié par
le système comme de l'amphétamine. De même certaines molécules proches (en structure) ne sont pas différenciées et d'autres ont le
temps de rétention d'un des deux étalons (le tiapride co-élué avec l'étalon n° 2). L'étude du liquide gastrique est possible, mais
nécessite d'apprécier la bonne dilution à analyser.

En pratique, la demande d'une analyse chromatographique sur le système Remedi® n'est pas systématique. Elle vient compléter le
bilan standard prédéfini auparavant élargi ou non à d'autres molécules. Le système ne peut pas se substituer aux méthodes
traditionnelles de recherche de benzodiazépines, de barbituriques, de méprobamate, de paracétamol ou de salicylés, mais offre un bon
complément. Son utilisation prend toute sa valeur dans le cadre d'intoxications inexpliquées.

Les méthodes de dosage

Méthodes colorimétriques

Il est possible de doser le méprobamate par spectrophotométrie en Visible (550 nm) après extraction et réaction chimique de Ludwig-
Hoffmann. La méthode est suffisamment sensible (20 mg/l) pour les intoxications aiguës. Elle est encore très utile pour les laboratoires
ne possédant pas de chromatographie gazeuse disponible en garde. Le dosage des salicylates est réalisé par photométrie à 550 nm
après la réaction chimique de Trinder.

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Méthodes immunologiques

Leur principe est le même que celui des méthodes de dépistage immunochimiques. Elles sont sensibles, exactes, reproductibles,
utilisables en urgence et utilisent un anticorps très spécifique de la molécule à doser. Les interférences possibles sont les métabolites
actifs ou inactifs et les molécules structurellement proches. Par exemple, la digitoxine et le lanatoside C croisent avec les méthodes de
dosage en FIA de la digoxine. À noter également l'interférence de substances immunoréactives naturelles (dans les pathologies du foie
ou du rein essentiellement) et des fragments anticorps FAB (utilisés pour traiter les intoxications sévères à la digoxine) sur le dosage de
la digoxine. Les méthodes Emit et FPIA sont les plus utilisées pour le dosage du phénobarbital, du paracétamol, de la carbamazépine,
de la phénytoïne et du valproate de sodium. La théophylline est surtout dosée par FPIA, mais aussi en Emit et FIA. La digoxine est
souvent dosée par FIA.

Méthodes enzymatiques

Ces méthodes utilisent une enzyme spécifique de la molécule à doser et révèlent les produits de dégradation de la réaction
enzymatique. Elles peuvent être facilement automatisées sur des appareils utilisés en urgence (Hitachi et Cobas Mira).

* Éthanol. On utilise une alcool-déshydrogénase spécifique de l'éthanol et on mesure la formation de NADH2 à 340 nm. Le seuil de
détection est inférieur à 0,1 g/l. Cette technique n'a pas de problème d'interférence avec les autres alcools (méthanol et éthylène
glycol). Elle est automatisable mais ne figure toujours pas au Journal officiel pour doser l'éthanol dans un cadre médico-légal.

* Méthanol. La CPG est la méthode de choix pour doser le méthanol (ainsi que l'éthanol), mais une technique enzymatique existe,
utilisant une enzyme spécifique de l'éthanol et une enzyme non spécifique de l'éthanol qui oxyde l'éthanol, le méthanol, le propanol, le
butanol. La méthode non spécifique donne un signal qui est soustrait à celui de la méthode spécifique : on obtient, en l'absence de
butanol et de propanol, la concentration en méthanol [33]. Elle n'est pas utilisable dans les mélanges méthanol-propanol ou méthanol-
butanol. Mais les intoxications au butanol ou au propanol sont très rares. Le seuil de détection est de
0,1 g/l. Il est possible de doser l'acide glycolique (métabolite du méthanol) grâce à une glycolate-oxydase commercialisée par la société
Sigma. Les lactates interfèrent sur la réaction. Mais une correction peut être faite par mesure de la lactatémie.

* Éthylène glycol. L'enzyme utilisée est la glycérol-déshydrogénase [34]. Le glycérol endogène ne perturbe pas le dosage. Le seuil de
détection est de 0,1 g/l. Le butanediol 2,3 croise avec la réaction, mais n'a pratiquement aucune chance d'être retrouvé en France.
L'interférence du glycérol peut être éliminée par réaction avec la glycérokinase avant la glycéro-déshydrogénase. L'interférence avec le
propylène glycol peut être soupçonnée, en cas de résultat non nul, en visualisant la cinétique de la réaction à la recherche d'une
réponse très rapide sitôt l'addition de l'enzyme. Le taux réel est alors surestimé et il faudra confirmer et quantifier par CPG.

* Paracétamol. L'hydrolyse du paracétamol par l'arylacylamidase (laboratoires Biorea et Dade-Behring sur Dimension) suivie d'une
réaction colorimétrique (615 nm) permet un dosage spécifique du paracétamol.

* Salicylés. Il existe une méthode enzymatique simple, rapide et spécifique basée sur la réaction de la salicylate mono-oxygénase
(laboratoires Biorea) en présence de NADH2 et d'oxygène suivie d'une mesure à 340 nm de la décroissance du NADH2.

Spectrophotométrie d'émission atomique ou d'absorption atomique

Les échantillons sont atomisés dans une flamme à très haute température. On utilisera pour le dosage soit la mesure de l'émission des
raies caractéristiques de l'atome (photométrie de flamme), soit la mesure de l'absorbance des raies envoyées sur les atomes
(absorption atomique). La technique nécessite l'ajout d'un étalon interne. Elle est utilisée pour le dosage de lithium plasmatique ou
érythrocytaire. La méthode de référence utilise le césium en tant qu'étalon interne dans l'émission atomique. Il n'y a pas besoin
d'extraction. C'est une méthode sensible et spécifique. Peu de laboratoires disposent d'un tel appareillage accessible en urgence.

Spectrophotométrie UV/Visible

Les molécules qui absorbent en UV/Visible peuvent être dosées grâce à cette propriété dans des conditions bien standardisées pour
pouvoir appliquer la loi de Beer-Lambert. Chaque molécule a un maximum d'absorption auquel sera réalisée la mesure. Une extraction
préalable et une gamme d'étalonnage sont nécessaires pour chaque dosage. Il est nécessaire que la molécule à doser ait un spectre
caractéristique et qu'il n'y ait pas dans le milieu biologique d'autres molécules extraites dans les mêmes conditions et absorbant dans
les mêmes gammes de longueurs d'ondes. La chloroquine présente trois maximums d'absorption : 256 nm, 329 nm et 343 nm. La
longueur d'ondes choisie pour le dosage est 343 nm. Le thiopental est dosé à 305 nm après extraction préalable pour éliminer les
métabolites. La spectrophotométrie UV est utilisée pour doser les barbituriques autres que le phénobarbital et le thiopental. Elle est
réalisée après extraction à 260 nm (interférences des salicylés). En pratique, cette réaction est rarement utilisée car le phénobarbital est
le seul barbiturique impliqué dans les intoxications médicamenteuses.

Chromatographie gazeuse

Elle est particulièrement adaptée au dosage des substances volatiles. On peut doser des substances non volatiles en les dérivant
auparavant. Mais l'étape de dérivation est trop longue et trop délicate pour être utilisable en garde. La CPG, bien qu'assez simple
d'emploi, est peu utilisée en toxicologie d'urgence. La chromatographie gazeuse est couplée en général à un détecteur à ionisation de
flamme (FID). On dose par cette méthode l'éthanol, le méthanol et l'éthylène glycol en injection directe avec un étalon interne. Le
méprobamate nécessite une extraction préalable pouvant être automatisée [35]. Le détecteur FID manque de spécificité. L'identification
de la molécule sera réalisée grâce au temps de rétention relatif par rapport à l'étalon interne ajouté dans l'échantillon. Toutefois pour
l'éthylène glycol, les méthodes de dérivatisation précolonne donnent de bons résultats.

CONCLUSION

Le dépistage toxicologique classique, permettant la recherche de barbituriques, de benzodiazépines, de salicylés et d'imipraminiques,

devient de plus en plus obsolète. La recherche systématique des barbituriques ne nous apparaît plus nécessaire en raison de
l'utilisation restreinte du phénobarbital (antiépileptique), seule molécule utilisée en France. Nous préférons pratiquer une recherche
systématique de paracétamol [36]. En effet, l'intoxication est initialement asymptomatique et un antidote (N-acétylcystéine) est efficace
s'il est administré rapidement après l'ingestion. Bien que les intoxications aux salicylés soient rares, la méthode chimique est si peu
coûteuse qu'elle peut être maintenue. La recherche systématique des benzodiazépines nous paraît inutile, étant donné leur faible
toxicité et l'utilisation dans les services cliniques de l'Anexate® comme moyen de diagnostic. En revanche, la recherche des
antidépresseurs tricycliques est toujours intéressante. Ce sont des médicaments très toxiques, et leur présence contre-indique
l'utilisation d'Anexate®. Les méthodes complémentaires à base de chromatographie, et en particulier Remedi®, permettent de compléter
les méthodes de dépistage classiques. Ce système est particulièrement efficace pour détecter des molécules marginales non
retrouvées par les autres techniques. Le laboratoire doit également posséder des méthodes de dosage spécifiques à certaines
molécules (ayant une marge thérapeutique étroite) pour permettre ainsi l'évaluation de l'imprégnation toxique.

Ainsi, la meilleure stratégie pour fournir un résultat rapide, au meilleur coût et répondant aux attentes du clinicien nous semble être une

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bonne connaissance des limites de chaque méthode, un dialogue avant l'analyse pour orienter vers la bonne méthode et après analyse
pour expliquer les limites des méthodes employées et un éventail complémentaire de méthodes de dépistage et de dosage.

Sauf cas particulier, la toxicologie analytique d'urgence ne remplacera jamais un bon examen clinique et un bon interrogatoire, mais elle
est complémentaire. Son résultat modifiera rarement le traitement symptomatique appliqué. Même si son intérêt est souvent considéré
comme secondaire par les réanimateurs [3, 4], en pratique ils sont nombreux à apprécier et à attendre la confirmation analytique du
diagnostic posé. Et il ne faut pas oublier qu'un résultat négatif peut être aussi informatif qu'un résultat positif, encore faut-il bien
connaître les limites de chaque méthode.

Article reçu le 8 décembre 1998, accepté le 20 avril 1999.

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