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ACUPUNTURA NA DOR CRONICA

A acupuntura é um dos procedimentos terapêuticos que compõem a Medicina Tradicional Chinesa. Tem origens muito remotas; estima-se que
cerca de 4500 anos, pelo menos, conforme indicam os registros históricos. Leia mais...

Dr. Hong Jin Pai, Prof. Dr. Luiz Biella Souza Valle e Equipe*
INTRODUÇÃO
Os antigos chineses, ao longo do tempo, estruturaram e aperfeiçoaram a ciência e a arte da acupuntura, formulando teorias, escrevendo novos
livros, revendo antigos conceitos, aperfeiçoando técnicas de agulhamento e procurando estabelecer associações entre a patogenia, fisiologia, fisiopatologia
e o tratamento das doenças. Considerando a origem e a época, as antigas teorias miscigenavam princípios filosóficos e terapêuticos, possuindo linguagem
difícil de ser interpretada, ensejando especulações folclóricas e místicas. Durante o século IV a.C., ocorreram os primeiros registros sobre a sistematização
da filosofia de vida na Antigüidade Chinesa, versando sobre a observação de fenômenos naturais e a sua influência na vida, na saúde e na conduta
humana e centrados na dualidade dos sistemas Yin e Yang. Durante o século V d.C., a acupuntura foi veiculada para a Coréia e, dois séculos após, para o
Japão. Durante o século XVII, os conceitos da Medicina Chinesa foram traduzidos e alcançaram a Alemanha e a França. Atualmente, a acupuntura é muito
difundida no mundo, sendo praticada e ensinada em muitos países, em clínicas privadas e em ambientes universitários, sendo objeto de numerosas
pesquisas e estudos. No Brasil, é reconhecida como especialidade médica pelo Conselho Federal de Medicina desde 1995 e três anos mais tarde pela
Associação Médica Brasileira. A acupuntura visando a analgesia é cada vez mais reconhecida como terapia eficaz em muitas condições clínicas,
especialmente no manejo da dor músculo-esquelética, ao reduzir a freqüência e a intensidade de dor e ao facilitar a reabilitação. A acupuntura pode ser
realizada simplesmente pela introdução de finas agulhas em pontos específicos do corpo, ou pela aplicação nas agulhas de estímulos elétricos com
freqüências de 2 a 100 Hz (eletroacupuntura).
CONCEITO DA TEORIA DOS MERIDIANOS
Conforme a Medicina Chinesa, o corpo humano é considerado um micro universo dividido em 14 trajetos longitudinais como meridianos do
planeta Terra. Anatomicamente, as meridianas não existem, apesar de alguns autores terem demonstrado a presença de trajetos com o uso de estímulo de
radioisótopos injetados ou a fotografia infravermelha, segundo métodos que geram dúvidas quanto a mapearam ou não a circulação linfática e a sangüínea.
Cada meridiano apresenta trajeto definido, longitudinal, e número determinado de pontos, diferentes em cada meridiano. Os pontos são distribuídos
simetricamente entre o lado direito e esquerdo do corpo, exceto o Ren-Mai e o Du-Mai. Cada ponto tem denominação própria chinesa. No Ocidente recebe
um código; por exemplo, o ponto Hegu, no ocidente, é denominado IG-4 (Intestino Grosso-4). Os pontos, são locais da superfície corpórea onde há elevada
concentração de terminações nervosas e baixa resistência elétrica. De acordo com a teoria os meridianos, estes meridianos comunicam-se entre si através
de outros meridianos, segundo modelo que se assemelha à interrelação dentre o SNC e o sistema nervoso periférico.
REGRAS BÁSICAS DE TRATAMENTO
A estimulação dos pontos localizados nas extremidades dos membros superiores até os cotovelos e nas extremidades dos membros inferiores
até os joelhos, evocam analgesia específica e aliviam a dor localizada e conseguem aliviar a dor local e à distância ou seja, alivia a dor relacionada ao
trajeto do meridiano a que pertence o ponto. A estimulação dos pontos localizados nas proximidades do tronco ou no próprio tronco exerce efeito
analgésico localizado e auxilia o relaxamento muscular. A inserção da agulha deve ser geralmente perpendicular ao tegumento. Ao atingir a profundidade
apropriada, isto é, a fibra aferente C e a fibra A, gera sensação de peso, queimor, dormência, choque ou de dor discreta que desaparece rapidamente. Na
Medicina Chinesa, essas sensações são denominadas de Qi. Profundidade: em caso de dor miofascial e visceral, a agulha deve ser inserida em uma
profundidade que varia de 1 a 3 cm, dependendo da espessura da massa tecidual local e da evocação da sensação de Qi. Em crianças ou em indivíduos
magros, a inserção deve ser mais superficial. Em caso de parestesias decorrentes de neuropatia, as agulhas devem ser inseridas longitudinalmente ao
tegumento, ou seja, no tecido celular subcutâneo. Doentes com ansiedade e/ou depressão, sintomas comuns em casos de dor crônica, são muito sensíveis
à AC. O agulhamento nos locais onde há dor pode causar mais desconforto, medo e até a rejeição ao tratamento. Nestes casos, certos artifícios podem
minimizar esses problemas, como o agulhamento em pontos simétricos contralaterais para induzir analgesia parcial do lado afetado. Essa técnica é
comumente usada em doentes deprimidos, com sofrimento prolongado ou com dor aguda. Por exemplo, em um doente com dor no cotovelo direito,
pode-se agulhar previamente o cotovelo esquerdo, de preferência na área correspondente à área de dor no lado direito, o que induz alívio de 30 a 50% da
dor original e o agulhamento no sítio acometido. A seguir, deve-se prosseguir com as técnicas apropriadas para o tratamento da dor crônica, realizado
segundo a anatomia topográfica.
ORIENTAÇÃO TÉCNICA
Material
Agulhas descartáveis; geralmente utilizam-se agulhas filiformes, de aço inoxidável com diâmetro de 0,25 a 0,30 mm, e comprimento que varia de
2,5 a 7,0 cm. As primeiras são de uso mais comum, e as de 7 cm são usadas nas áreas glúteas ou em situações específicas, quando se deseja puncionar
2 pontos distantes.
Manipulação das Agulhas
Após a inserção da agulha deve-se fazer pequenos movimentos de rotação na agulha cerca de três voltas no cabo da agulha para aumentar a
estimulação. Esta operação pode ser repetida de 10 em 10 minutos com duração média de 5 segundos cada vez.
Tempo de permanência das Agulhas
Em geral, as agulhas permanecem de 20 a 30 minutos em cada sessão. Alguns autores, baseados no processo de liberação de
neurotransmissores concluiram ser 30 minutos o tempo ideal. Outros, através de experiências clínicas concluem que 15 minutos já seriam suficientes. Nos
casos, de espasmo muscular intenso, é necessário um tempo de permanência maior, chegando até a 2 horas de duração. Na prática, adota-se um tempo
padrão de 30 minutos para a maioria dos casos.
Freqüência de Aplicação
Baseado nos estudos do tratamento da síndrome dolorosa miofascial e fibromialgia no Ambulatório de Acupuntura no Centro de Dor e no
Ambulatório de Acupuntura da Divisão de Medicina Física do IOT do HC FMUSP, o tratamento pela acupuntura proporciona uma melhora com duração
média de 3 dias, por sessão. Desta forma o ideal seria uma freqüência de 2 sessões semanais, ou mais, embora, em caso de dores agudas ou dores
crônicas com grande sofrimento, pode-se iniciar o tratamento com sessões diárias na primeira semana e, a partir da segunda semana, diminuir a freqüência
para duas sessões semanais. Em pacientes muito limitados por dores agudas, como a hérnia discal, fratura por osteoporose, ou por metástases, o ideal é
que as aplicações sejam realizadas no local onde o paciente se encontra, evitando a locomoção, o que pode piorar a dor. A AC tem efeito limitado breve,
geralmente durante poucos dias em casos de dor neuropática, embora diminua a dor miofascial associada e a estimulação nociceptiva no nervo lesado. Em
geral, os doentes devem manter os medicamentos que usam para controlar a dor neuropática. A redução da dose é possível em certos casos, à medida
que haja melhora do quadro doloroso. Outros pontos podem também ser utilizados para minimizar os efeitos colaterais de drogas e as anormalidades
neurovegetativas decorrentes da dor aguda ou crônica.
Eletroestimulação
Em situações especiais quando há demora da melhora, ou quando ocorre dor aguda e intensa ou espasmo muscular persistente, em casos de
dor visceral, dor pós-operatória, dor decorrente de fratura óssea etc, pode-se associar a eletroestimulação. Esta consiste da conecção de cabos nas
agulhas, conectados a um aparelho de eletroestimulação que gera pulsos na freqüência de 2 Hz e 100 Hz alternados de corrente de baixa voltagem e baixa
amperagem. A intensidade deve variar conforme a tolerabilidade e a aceitação do doente.
Estimulação transcutânea (ETC)
A ETC é uma técnica de eletroestimulação que utiliza placas condutoras de corrente elétrica, aplicadas nos locais onde há dor e conectadas a
um aparelho de eletroestimulação. A intensidade decorrente é regulada pelo médico até o limite de tolerabilidade pelo doente. O procedimento é indolor e é
indicado no tratamento da SDM localizada, como também para o tratamento de doentes emocionalmente instáveis ou de crianças.
Infiltração anestésica
A infiltração é usada como recurso terapêutico associado a tratamento com AC. Consiste da injeção em dois a cinco pontos por sessão de 0,5 ml
a 4,0 ml, soro fisiológico com xilocaina a 1% sem vasoconstritor ou apenas de soro fisiológico, complexo B ou xilocaina a 1% sem vaso constrictor até a
profundidade onde é gerada a sensação de amortecimento ou de choque (QI). A infiltração é indicada em casos de espasmo muscular intenso, com a
finalidade de inativar os pontos gatilhos da SDM.
Ventosa
É indicada para tratar a SDM em áreas extensas, como a região dorsal. Não é aplicada na região articular, face, ou onde há infecção. Baseia-se
na aplicação de câmaras de vidro ou plástico, em cujo interior se aplica pressão negativa, que possibilita que permaneçam fixadas à superfície do
tegumento devido à sucção exercida. O número de ventosas aplicadas varia conforme a extensão da área que se deseja tratar. A duração da aplicação é
cerca de 15 minutos, dependendo da intensidade da sucção. Outra técnica consiste ao deslizar as ventosas sobre a pele que cobre as áreas afetadas
previamente untada com vaselina, movimentando-as ativamente para induzir efeito relaxante muscular.
Dor Miofascial
O tratamento da dor músculo-esquelética é uma das mais importantes indicações da acupuntura, considerando-se a rapidez e a eficácia do
tratamento. É importante salientar que a dor miofascial freqüentemente é associada a quadros dolorosos de diversas etiologias. Isto significa que é
essencial fazer o diagnóstico correto, para o tratamento ser adequado e, o prognóstico, melhor. Deve-se pesquisar pontos gatilhos ativos ou latentes
musculares que podem causar dor localizada e referida, pois seu tratamento e desativação pode causar melhora expressiva da dor. Em casos de doenças
osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT), por exemplo, sempre há dor muscular. Nestes casos, deve-se, portanto, diferenciar-se e tratar a
condição específica para não amplificar a dor resultante do processo inflamatório específico dos DORT. No Ambulatório de Acupuntura do HCFMUSP
durante o período de 1994 a 1996, foi tratada a dor miofascial decorrente de diversas origens de 82 doentes em tratamento insatisfatório com outras
terapias convencionais com média das idades de 44 anos com doença com duração média de 5,2 anos. Foram realizados, em média, dez sessões para
cada doente. Em 75% dos casos o resultado foi satisfatório a curto prazo. Em outra pesquisa, em 14% de 65 doentes com cefaléia crônica de diversas
origens, os resultados foram excelentes, em 80%, satisfatórios e em apenas 6% não houve melhora.
Fibromialgia
O tratamento da fibromialgia com AC é bastante gratificante, visto que proporciona não apenas o alívio da dor, mas também da depressão e dos
sintomas associados, ou seja, proporciona melhora da qualidade de vida em geral. Em geral recomendam-se uma a duas sessões por semana. A escolha
dos pontos depende das regiões acometidas. Deve-se associar pontos de sedação como C-7, PC-6, DU20, Ex-HN3 para acalmar a mente. Em 75% dos 84
doentes com fibromialgia "crônica" (duração média da queixas de 8,4 anos) avaliados no Ambulatório de Acupuntura do HCFMUSP os resultados foram
satisfatórios, sendo a média de sessões 9,6.
Dor neuropática
As síndromes dolorosas neuropáticas, constituem grandes desafios aos mais diversos tipos de tratamentos, inclusive para a acupuntura. Na
experiência do Centro de Dor do HCFMUSP, apresentaram 84% (37 doentes) de 44 doentes com dor neuropática (29 mulheres e 15 homens) redução da
dor com resultados variados após 15 sessões, sendo cada uma sessão uma vez por semana segundo a escala analógica verbal.
Dor nos membros
Inicialmente deve-se examinar e tocar os locais mais distantes do sítio doloroso apontado pelo doente e, a seguir, com pressão mais moderada
tocar o local onde a dor é mais intensa. A palpação deve ser realizada de fora para dentro, ou seja, da região com menos dor para a com mais dor, com o
objetivo de localizar os pontos com maior ou menor sensibilidade. Seguindo o modelo clássico, deve-se inserir agulhas nos pontos distantes do meridiano
que passa pelo sítio doloroso, por exemplo, IG-4, SJ-3, ID-3, respectivamente, para casos de dor nas faces radial, lateral e ulnar dos membros superiores
(MMSS) e o ponto C-6 para a face medial. Pode-se usar os pontos R-3 e B-60 para aliviar a da dor na face posterior dos membros inferiores (MMII), VB-39
para a face lateral e BP-6 para a face medial da perna, respectivamente.
Em casos de dor difusa ou em várias regiões, pode-se usar vários pontos correspondentes, simultaneamente. Após um a dois minutos, deve-se
inserir agulhas nos pontos clássicos de acupuntura ao redor do sítio doloroso. A seguir, relacionamos alguns exemplos com os pontos preferidos pelos
autores. Conforme o resultado pode-se usar outros pontos:
Ombro : P-2 , IG-15, SJ-14, Extra 89
Cotovelo : IG-10 , IG-11 , C-3
Punho : IG-4 , SJ-6
Mão : IG-4 , SJ-6 , SJ-3
Quadril : VB-30 , E-32
Joelhos : Ext.104 , BP-6 , R-3
Pé : VB-39 , R-3 , F-3 , VB-42
Dor no tronco
Quando a SDM torácica é primária, como ocorre em casos de imobilização crônica ou de dor músculo esquelética, a acupuntura proporciona
bons resultados. Quando a dor miofascial é oriunda de reflexos sômato-somáticos ou víscero-somáticos, os resultados são reservados. Os ponte de
acupuntura clássica para casos de dor torácica são: IG-4 , E-36, RM-17.
Os pontos de acupuntura para dor abdominal são: IG-4, E-36; na região epigástrica: acrescentar RM-13; na região mesogástrica: acrescentar
E-25; na região hipogástrica: acrescentar RM-4; na face lateral do tronco: SJ-6, VB-34 e F-14; na face dorsal do tronco: B-11, B-15, ID-11.
Os pontos de acupuntura para dor lombar são: B-40, B-23, VB-30.
Em todos os casos pode-se associar a inserção de agulhas nos dermatômeros correspondentes ao local da dor mais intensa. Se a dor não
ceder, pode-se agulhar o ponto onde há dor.
Comprometimento dos membros superiores e das mãos:
Em casos de DORT é fundamental que se estabeleça a causa da dor e o tipo de lesão que está causando a dor e orientar devidamente o doente
quanto aos fatores de piora, como: repetição dos gestos, esforços e movimentos, força inadequada ou excessiva, física, posturas inadequadas, repouso
insuficiente, inadaptação ao ambiente de trabalho, desconforto térmico no ambiente de trabalho, problemas psicossociais, familiares, etc. De modo geral,
nos doentes com DORT, independente da causa, há excesso de nocicepção e acúmulo de substâncias algogênicas nos tecidos e espasmo da musculatura
regional, podendo ocorrer associadamente a dor por desaferentação. É importante que o doente receba orientação realista sobre seu caso, especialmente
quanto à perspectiva de não haver alívio total da dor.
Algumas afecções mais comuns em doentes com DORT são:
 Tendinite de "De Quervain": Deve-se associar repouso relativo no início da terapia e exercícios de alongamentos numa segunda etapa. Os
pontos de acupuntura recomendados são: IG-4, IG-5, P-7 e técnicas de punho-tornozelo. Os resultados são satisfatórios de 50% a 60% dos casos. Quando
o sinal de tinel é positivo e há parestesia prolongados nos dedos, o resultado costuma ser insatisfatório.
Dedo em gatilho: A acupuntura pode ser útil apenas em fases iniciais em que há reação inflamatória do dedo em gatilho.
 Rizoartrose: O agulhamento sem eletroestimulação não costuma induzir bons resultados. Deve-se associar eletroestimulação quando o
processo é inicial ou é moderado, para a melhora do resultado.
Tendinites, tenosinovites e DORT: A acupuntura proporciona resultados bons em 60% a 80% dos casos.
Epicondilite lateral: SJ-7, IG-11, IG-10, P-5, ou pontos à distância como VB34, e E-37.
Epícondilite medial: IG-11, C-3, C-7, PC3,
Musculatura da face extensora do antebraço: C-3, PC-4, PC-6, HP2.
Musculatura da face flexora do antebraço: IG-11, IG-10, P-2, IG-4, SJ-7.
 Ombros: Nas afecções do ombro, os resultados são satisfatórios quanto à analgesia e variam conforme a estrutura acometida, o grau da lesão
e a duração das queixas. Em casos de tendinite do bíceps e do supraespinhoso o tratamento é mais fácil e os resultados, bons. A artrose do ombro, a
síndrome do impacto, a rotura de estrutura do manguito rotador e a capsulite adesiva são mais difíceis de serem tratados. Além da acupuntura, pode-se
associar a eletroestimulação e/ou as infiltrações. A escolha dos pontos geralmente decorre da localização da dor. Na face anterior do ombro usa-se: E-36,
IG-15, P-2 e IG-11, na face posterior, ID-11, ID-10, SJ-14 e IG-11 e, na face lateral, IG-15, SJ-14 e SJ-6. De maneira geral, pode-se usar o ponto E-38
transfixando para B-57, salientado que este procedimento é doloroso e que deve ser utilizado em casos quando há dor intensa e limitação dos movimentos.

Membros inferiores
Quadril: As lesões do quadril são difíceis de serem tratadas pela acupuntura, porque muitas vezes, são associadas à erosão ou à desnutrição
ósteoarticular, como componente do processo degenerativo próprio do envelhecimento. A acupuntura é opção para doentes que, com perda total da função
articular, preferem protelar o procedimento cirúrgico ou têm contra-indicação para cirurgia. Os pontos mais comumente usados são VB-30, B-40, VB-34 e
E-32. A estimulação elétrica deve ser realizada em VB-30. Síndrome do piriforme: É freqüente e pode ser primária ou secundária a outros processos. Pode
ser tratada com a aplicação da agulha no ponto B-40, depois em B-54, VB-30 e B-24. Os resultados são bastante satisfatórios. Dor nos joelhos: A artrose
femoropatelar ou femorotibial são razões freqüentes para a realização da acupuntura. Mesmo em casos avançados em que os MMII não conservam o
alinhamento fisiológico, a acupuntura pode oferecer benefício aos doentes. A SDM costuma estar presente concomitantemente em muitos doentes com
artrose. Os pontos recomendáveis são: Ext-104, VB-34, BP-9, E-34, E-36, B40, B57 e os pontos dolorosos na musculatura. Os resultados são satisfatórios
em 50% a 75% dos casos. Em outras afecções de joelhos, tais como tendinites e inflamações da patela, a acupuntura é indicada por seu efeito analgésico
e antiinflamatório localizado. Em casos de lesão meniscal, o efeito é limitado. Tornozelo e pé: O comprometimento das articulações do tornozelo e do pé
ocasiona dor localizada ou irradiada em áreas vizinhas e dor miofascial tendínea ou ligamentar. Em afecções reumatológicas em geral, a acupuntura
contribui para o alívio da dor e proporciona relaxamento muscular e efeito antiinflamatório localizado. Sempre que possível, deve-se evitar agulhar
inicialmente o local afetado; deve-se agulhar a área correspondente na mão homolateral e, em seguida, a área afetada. Pode-se usar a eletroestimulação.

Dor no tornozelo: dor na face medial, B-57, B-6 e R-3; dor na face lateral, VB-34, E-38, VB-39 e B-60.
Dor no pé: fascíte plantar B-57, BP-7, R-3, R-6 e ponto local.
Neuroma de Morton: E-41, E-36 e pontos superficiais locais.

Lombalgias
As dores da coluna vertebral são geralmente devidas a contraturas da musculatura paravertebral, associadas ou não a processos degenerativos
da coluna vertebral. Pode decorrer de SDM, hérnia discal ou estenose do canal vertebral. Quando a lombalgia é de origem miofascial, o tratamento é mais
simples e o resultado melhor quando se utilizam os pontos B-40, B-23, B-25 e VB-30, entre outros. Nos casos em que há dor neuropática, além dos pontos
citados, devem ser acrescentados outros ao longo da área de irradiação da dor. Na região dorsal, podem-se usar também ventosas nas áreas acometidas.
De 15 doentes com lombalgia atendidos pela equipe de Acupuntura do Centro de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo, avaliados previamente e
reavaliados 4 meses após o término do tratamento, 10 (67%) apresentaram melhora mantida durante quatro meses, sendo que, três (20%) melhoraram de
1% a 25% da dor inicial, três (20%) de 26% a 50% e três (20%), de 51% a 75%, um doente (7%) melhorou mais de 75% quanto à dor e três (20%) não
apresentaram melhora. De 15 doentes avaliados previamente e após o término das 15 sessões de tratamento, mas que não retornaram para reavaliação no
quarto mês do término do tratamento, três (20%) pioraram, um (7%) não apresentou melhora, sete (47%), melhoraram de 1% a 25% da dor inicial, três
(20%) de 26% a 50%, um (7%), de 51% a 75% e nenhum melhorou mais de 75% da dor inicial.

Dor no pós-operatório
Há vários relatos de que a acupuntura é instrumento de grande valia para aliviar rapidamente a dor possibilitando reabilitação mais pronta do
doente, além de permitir redução do uso de analgésicos. Várias alterações neurovegetativas em decorrência do ato cirúrgico e ou da anestesia podem
também ser minimizadas.

CONCLUSÕES
Cerca de 40% dos trabalhos de pesquisas publicados sobre acupuntura estão relacionados ao tratamento de dor músculo-esquelética. Na
prática, poucos doentes procuram ou são encaminhados para acupuntura como o primeiro método de tratamento, talvez por falta de informação adequada,
ou devido a barreiras culturais e profissionais. Em geral, a maioria dos doentes faz uso de diversos analgésicos que são mantidos durante o tratamento.
Estes podem ser reduzidos quando há melhora da dor. Deve-se solicitar o acompanhamento do médico que fez o encaminhamento para ajustar os
medicamentos. Após o tratamento com a acupuntura, os analgésicos passam a atuar melhor, provavelmente porque há redução da intensidade da dor e do
processo inflamatório. A redução do uso dos analgésicos possibilita detectar melhor os pontos sensíveis que podem ser escolhidos para tratar a dor.
Quando a dor músculo-esquelética é associada à dor neuropática, os medicamentos geralmente são mantidos, pois o tratamento medicamentoso
potencializa a acupuntura. Segundo pesquisa realizada no Centro de Dor do HCFMUSP, o tratamento com acupuntura clássica proporciona resultados
mais satisfatórios que a inserção de agulhas nos pontos de acupuntura e fora deles, com profundidade inadequada (tratamento de Shan). Nestes últimos
casos, apenas 35% dos resultados foram satisfatórios aparente ao tratamento da dor miofascial, o valor equivalente ao efeito placebo, contra 75% de
resultados satisfatórios quando o tratamento foi realizado conforme as técnicas corretas de acupuntura. Portanto, o agulhamento com técnicas corretas,
aliado a outros procedimentos como ventosas, eletroestimulação e ETC, pode melhorar a eficácia da acupuntura. Quando não há melhora da dor crônica
após cinco sessões de acupuntura ou redução de menos 50% da sua intensidade, deve-se associar a ela antidepressivos tricíclicos, neurolépticos,
anticonvulsivantes e ou miorrelaxantes, na dependência da condição clínica. Em casos de dor neuropática, a medicação deve ser mantida desde o início do
tratamento. Os analgésicos podem ser prescritos desde que haja real necessidade de seu uso; com o transcorrer do tratamento pode-se reduzir
progressivamente a dosagem dos analgésicos, à medida em que há melhora dos sintomas.

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Médicos do Ambulatório de Acupuntura do Centro de Dor da Clínica Neurológica do HC-FMUSP: Drs.:Prof. Dr. Luiz Biella Souza Valle, Hong Jin Pai, Carlos
R. Babá, Célia Y. Portiolli, Elenice K. Bassit, Esmeralda Suda, Jorge Hossomu, Motomu Aracava, Ricardo Yamamoto, Samuel Abramavicus, Sérgio M. R.
Lessa e Telma R. Mariotto. Zakka.

FONTE : http://smbasp.org.br/artigos.htm

http://pt.wikipedia.org/wiki/Hist%C3%B3ria_da_acupuntura

DIAgNósTICO DA DOR segUNDO A MeDICINA TRADICIONAl ChINesA


Na Medicina Tradicional Chinesa a dor é compreendida como conseqüência da interrupção de processos biológicos. A normalidade desses
processos depende das duas substâncias (concepções fisiológicas) Qi e sangue, fundamentais para as operações do organismo, e a dor sinaliza a sua
disfunção. Qi e Sangue têm sido tomadas como correspondentes às funções do sistema nervoso e do sistema circulatório, respectivamente. Para
Meng Zhaoweii[21] os dois aspectos Qi e Xue, representam nervos e vasos sangüíneos. Uma das suas características básicas é fluir, estar em movimento.
Quando fluem livremente, não há dorii[22]. Quando sofrem interrupção, seja por causa de deficiência das funções orgânicas que garantem o movimento de
Qi e sangue, ou devida à presença de fatores patogênicos operantes, manifesta-se a dor.
A sensação de dor é diferente, quando devida a estagnação do Qi ou a estase do sangue. A estagnação do Qi provoca sensação de distensão
ou de traumatismo, que varia no tempo – em intensidade e localização. É geralmente uma comorbidade de alterações emocionais importantes.
A estase do sangue, por outro lado, se caracteriza por uma sensação de tumefação dolorosa, ou dor aguda, em pontada, cortante, com
localização bem definida. Mas o fluxo de Qi e sangue também pode estar inibido por causa de deficiência de cada uma ou das duas substancias. Nesse
caso, a dor não é intensa como a do excesso, mas é continuada e duradoura. A dor que piora depois de repouso, e melhora depois de exercício leve, é
devida a deficiência simultânea de Qi e de sangue, porque durante o repouso ou a imobilidade não há Qi sangue suficientes para circular, enquanto o
movimento em si mesmo promove a movimentação de Qi e sangue, trazendo alívio para esse tipo de dor Quando é devida a deficiência do Qi, a dor é pior
no final do dia, ou depois de atividade intensa, porque o uso consumiu o Qi, tornando-o ainda mais deficiente. A dor devida a deficiência do sangue tende a
ser pior à noite.

Padrões de dor
Deficiência
Excesso
Meridianos
Orgãos Internos
De acordo com os Fatores Patogênicos

Aspectos importantes a serem identificados para o diagnóstico da dor


• Sinais de excesso ou deficiência;
• No caso de excesso:
Distinção entre estagnação do Qi ou estase do Sangue; As causas do excesso;

A dor músculo-esquelética crônica na Medicina Tradicional Chinesa


A síndrome bi corresponde, na Medicina Tradicional Chinesa ao quadro clínico de dor músculo-esquelética crônica. A principal manifestação
clínica é a dor, à qual podem se associar sensações de peso e parestesia, impotência funcional de estruturas músculo-esqueléticas (tendões, músculos,
ossos e articulações), assim como aumento de volume articular e da temperatura do local.
O seu mecanismo básico é interrupção do fluxo de Qi e de Sangue nos meridianos, pela presença duradoura de um Fator Patogênico1 . A
fisiopatologia inclui uma deficiência dos aspectos nutritivo e defensivo das funções orgânicas (Ying - Wei Xü), o que favorece a ação nociva dos fatores
patogênicos.
A síndrome pode se apresentar de modo continuamente progressivo, ou intermitente. Em geral sua evolução é lenta, e em alguns casos pode
ocorrer um quadro inicial de sudorese, febre, sede, dor e edema de faringe, e desconforto generalizado, como a dor que ocorre na gripe comum,
chamada na Medicina Tradicional Chinesa de Feng-Han (Vento- Frio).
Para a maioria dos pacientes, o início da doença é mal definido, a dor é migratória ou é persistentemente localizada, ou se apresenta como dor
em agulhada, ou com sensação de parestesia, ou com edema.
A síndrome bi é categorizada segundo o fator patogênico, nos tipos Vento (Feng), Frio (Han), Umidade (Shi) e Calor (Re).
A dor é classificada clinicamente em tipos Móvel (Xing Bi), Doloroso (Tong Bi) e Fixo (Zhuo Bi). O tipo Vento (Feng Bi) também é chamado de
tipo Móvel (Xing Bi), o tipo Frio (Han Bi) de Doloroso (Tong Bi) e o tipo Umidade (Shi Bi) de Fixo (Zhuo Bi).
A patologia pode se localizar na Superfície ou na Profundidade. Biao, a Superfície, é a zona do corpo que compreende os membros e as
estruturas envolvidas com a sustentação e com o movimento, que é a dos chamados Meridianos (Jing Luo). Li, a Profundidade, é a região dos Orgãos
Internos (Zang Fu).

Identificação do padrão sindrômico de dor conforme as teorias da Medicina Tradicional Chinesa


O diagnóstico das condições clínicas dolorosas é efetuado, segundo a práxis da Medicina Tradicional Chinesa, através da avaliação, da história,
do interrogatório e do exame físico do paciente. O conjunto de dados obtidos, interpretados segundo as teorias médicas clássicas chinesas, compõe
um quadro que conduz a um diagnóstico sindrômico, a partir do qual é determinada a escolha da terapêutica, e é possível formular
prognósticos. A Semiologia da Medicina Tradicional Chinesa reconhece sinais e interpreta sintomas de modo a lhes conferir um nexo, o que permite a
composição de quadros sindrômicos, a serem comparados com os padrões de desarmonia descritos na literatura. A cada diagnóstico, elaborado por
meio dessa identificação de padrões, corresponde uma prescrição, que inclui a escolha dos pontos e técnicas a serem utilizados no tratamento. As
manifestações clínicas dos quadros sindrômicos são compreendidos no âmbito da fisiopatologia, que explica os fenômenos observados no exame
do paciente, apontando as medidas terapêuticas indicadas para a situação, de acordo com a experiência dos médicos chineses antigos, registrada em
obras magistrais.

A AVALIAÇÃO DA DOR
A dor pode ser classificada genericamente segundo critérios:
Qualitativos – descreve variações de acordo com o Fator Patogênico
Quantitativos – define Deficiência ou Excesso (Qi Ortodoxo versus Fator Patogênico)
Topográficos – situa o processo doloroso, como relacionado aos órgãos internos (Zang Fu), ou ao sistema músculo- esquelético (Jing Luo)
As categorias de parâmetros semiológicos para o diagnóstico da dor na Medicina Tradicional Chinesa são: Sensorial, Temporal, Topográfico,
Fatores de agravação e melhora, e Fisiopatológico.
Sensorial
Esse critério dá significado clínico às diferentes modalidades sensoriais de dor. Por exemplo, dor ou algia surda indica
Deficiência; dor em pontada, intensa, é devida a Excesso. Diferentes tipos de dor segundo a modalidade sensorial:

Dolorimento
Dor surda que em geral acomete os membros ou o tronco. Atribuída a uma condição do tipo Deficiência. Dor com sensação de peso
Dor surda com sensação de peso ocorre em geral nos membros, na cabeça ou em todo o corpo. Indica a presença do fator patogênico Umidade,
ou Mucosidade.

Parestesias
Bilateral, nas extremidades, indica Deficiência do Sangue. Unilateral, hemiparestesia, pode representar um início de
AVC, com Vento Interno e Mucosidade.

Dor em distensão
Em geral ocorre no abdome, com sensação de aumento de volume, e é tipicamente atribuído a “Estagnação do Qi”, especialmente do
Fígado, podendo ocorrer com outros órgãos, principalmente Estômago, Baço e Pulmões. Localizada na cabeça, expressa “Subida de Fogo – Calor”.

Dor com sensação de plenitude


Ocorre em geral no epigástrio e abdome inferior. É o mesmo tipo de sensação descrita pela pessoa que ingeriu refeição copiosa. Às vezes se
acompanha de náusea, e a região está enrijecida à palpação. A plenitude é diferente da distensão porque esta última é visível e palpável, e a primeira
apenas palpável.

Cólicas
Dor em pontada, de natureza espástica, ocorre no epigástrio e abdome inferior. Em geral indica a presença do fator patogênico Frio nas
vísceras, ou Estase do Sangue. A dor é do tipo Excesso.

Dor espástica / em tração


Dor em pontada, com sensação de espasmo (geralmente ocorre nos membros, nos tendões) e se relaciona com o Fígado.
É atribuída a Vento do Fígado, associado a Deficiência do Sangue, Estagnação do Qi do Fígado, ou Subida do Yang do Fígado.
Tendões é expressão usada na Medicina Tradicional Chinesa, que designa um conjunto particular de estruturas que compõem o
sistema músculo-esquelético – sinóvias, fáscias, aponeuroses, ligamentos, tendões.

Dor com ansiedade


Dor epigástrica ou torácica, acompanhada de inquietude, ansiedade e eventualmente palpitações. Atribuída em geral a uma síndrome de
Retenção de Mucosidade no epigástrio afetando o coração.

Topográfico
Considera a região do corpo aonde se localiza a dor, a fixidez ou mobilidade da sensação de dor e a sua irradiação, para identificar o padrão de
dor.

Dor localizada
Em geral é devida a Mucosidade ou Estase de Sangue.

Dor móvel
Atribuída a Estagnação do Qi, exceto quando devida a presença do fator patogênico Vento nas articulações.

Dor articular migratória


Vento.

Dor nos membros superiores ao caminhar


Estagnação do Qi do Fígado.

Dor muscular com sensação de calor na superfície corporal


Presença de calor no Estômago.

Dor lombar de início súbito, fixa, em pontada, duradoura, com rigidez


Representa Estase do Sangue

Fatores de agravação e melhoria


Através de testes, os efeitos da pressão e da temperatura sobre a sensação de dor são interpretados.
Agravação pela pressão
Condição de Excesso, que pode ser relacionada a Umidade, Mucosidade, Estagnação de Qi, Estase de Sangue, ou
Estagnação da digestão.
Melhoria pela pressão
Indica condição de Deficiência
Alívio pelo calor
Revela condição devida a Frio ou Deficiência de Yang, assim como a dor agravada pelo frio.
Alívio pelo frio
Tanto pela aplicação de frio local, quanto pela ingestão de comidas frias, indica a presença de Calor, da mesma forma que a dor agravada pelo
calor.
Agravação por frio e umidade, alívio pelo calor
Invasão de Frio e Umidade no plano músculo-esquelético (Meridianos).
Fisiopatológico
Superfície e Profundidade
As dores podem ter origens diferentes: interna (órgãos e vísceras), ou externa (músculo-esquelética). As dores devidas a entorses, traumas ou
síndrome bi envolvem apenas a região chamada Biao na MTC (superfície, em oposição a Li – profundidade), onde estão os Meridianos, ou seja, o plano
músculo-esquelético.
Outros tipo de dor envolvem os órgãos internos (Zang Fu). Por exemplo, uma dor abdominal associada a constipação ou diarréia, naturalmente é
devida a distúrbios intestinais. Quando a dor tem origem em perturbações dos órgãos internos, sempre aparecem sintomas desses distúrbios, permitindo
uma distinção.
Entre as síndromes Bi de evolução prolongada, a mais freqüente é a modalidade atribuída à deficiência de Qi e sangue.
O mecanismo subjacente é a deficiência do Qi Correto (Zheng Qi). O resultado é dor articular persistente, de tratamento difícil. O paciente se
apresenta fatigado, sem brilho da face, com dor lombar, sensação de frio e dificuldade para movimentar os membros.

Diferenciação das síndromes bi segundo o fator patogênico


As categorias principais de síndromes Bi são do tipo Frio (Han Bi) e do tipo Umidade (Shi Bi). A presença de água nos nódulos fibrocísticos e
das faixas musculares tensas palpáveis, achados típicos da dor miofascial crônica, assim como as sensações descritas pelos pacientes com essa
patologia, como peso, parestesia, e disestesia, coincidem com a descrição da Medicina Tradicional Chinesa das síndromes Han e Shi Bi.
1. Tipo Vento (Feng)
O paciente apresenta aversão ao vento, sensação de calor, dor ou dolorimento articular ou no corpo, com dificuldade para movimentar as
articulações É mais freqüente nos membros superiores e ombros.
2. Tipo Frio (Han)
A dor intensa e fixa melhora com o calor e piora com o frio, e há dificuldade para movimentar as articulações. O revestimento lingual
é esbranquiçado.
3. Tipo Umidade (Shi)
O quadro é de dor fixa, com sensação de peso e com impotência funcional, parestesia de membros, sensação de peso nas mãos e nos pés.
4. Tipo Vento e Umidade (Feng Shi)
É uma combinação de Síndromes Bi dos tipos Vento e Umidade .
5. Tipo Vento, Umidade e Frio (Feng Han Shi)
Dor articular, parestesia dos membros, lassidão lombar e dos joelhos, dificuldade para andar. A presença de parestesia indica um quadro de
Umidade.

6. A prescrição da Acupuntura

Pontos locais e regionais


São os pontos tradicionais ou os pontos-gatilho miofasciais mais importantes da área de que se trata. Seguem alguns dos pontos de Acupuntura
mais usados na prática, conforme a região:
Dentes E6, E7
Pré-cordial Ren17
Hipocôndrio F13
Epigástrio Ren12, E21, B21
Abdome E25, B25
Pelve Ren3, Ren4, B32
Ombro IG15
Cotovelo IG11, TA10
Punho TA4, TA5
Lombar B23
Coxo-femoral VB30
Joelho E35, BP9
Tornozelo VB40, BP5
Pé E41, B60

Pontos à distância
Pontos correspondentes

Um dos métodos utilizados é a estimulação “em espelho”, como punho-tornozelo, em que a um ponto na região da dor, corresponde um outro
ponto, na região análoga:
Ombro BP9 contra-lateral
Ombro IG15 Coxofemoral E31
Ombro TA14 Coxofemoral VB30
Ombro ID10 Coxofemoral B36
Cotovelo IG11 Joelho E36
Cotovelo TA10 Joelho VB34
Cotovelo ID8 Joelho B40
Punho IG5 Tornozelo E41
Punho TA4 Tornozelo VB40
Punho ID5 Tornozelo B60
Punho Pc7 Calcâneo

Pontos especiais
Cefaléia temporal VB38
Cefaléia no vértice F3
Epigástrio BP9
Abdome E39
Tórax Pc6
Abdome E36
Dentes IG4
Cervical ID3
Lombar B40

Uma prescrição clássica de Acupuntura para o tratamento da dor crônica


O tratamento por Acupuntura envolve a punção de pontos sistêmicos, pontos locais e regionais, de localização pré- definida, e pontos
dolorosos, que são identificados pela palpação. Os pontos dolorosos (Ah Shih) preferencialmente utilizados são os que apresentam as
características de pontos gatilho - neles se localizam nódulos, faixas musculares rígidas, e a pressão sobre eles desperta reação intensa, além de dor
referida. No tratamento dos pontos dolorosos (Ah Shih) ou pontos gatilho, a punção em geral deve ser acompanhada de aplicação de calor, a fim de
eliminar os fatores patogênicos Frio e Umidade. A eletro-estimulação tem sido empregada com êxito. Síndromes Bi
Tipo Vento (Feng Bi)
Localmente, aplica-se um número maior de agulhas, sem aprofundar. Geshu (B17), Xuehai (BP10) são dois pontos de efeito sistêmico
importantes.

Tipo Frio (Han Bi)


Para tratar Han Bi, as punções são em menor número, mais profundas, e as moxas são aplicadas diretamente no ponto indicado. Uma
prescrição clássica inclui os pontos Dazhui (Du14), Houxi (ID3), Kunlun (B60). Também está indicada moxibustão em Shenshu (B23) e Guanyuan (Ren4).

Tipo Umidade (Shi Bi)


Para o tratamento de Shi Bi, recomenda-se agulhas aquecidas, o que se pode fazer aplicando moxa no cabo da agulha. Usam-se os pontos
Zusanli (E36) e Shangqiu (BP5). Também estão prescritos os pontos Zhongwan (Ren12), Sanyinjiao (BP6)3 .

7. Terapêutica por Acupuntura


Os principais objetivos do tratamento das condições dolorosas são:
• aliviar a dor;
• melhorar as funções orgânicas;
• prevenir ou minimizar as possíveis seqüelas da condição, incluindo a cronicidade;
• no caso da dor crônica, tratar simultaneamente, sempre que possível, os componentes sensorial e afetivo;
• participar na educação do paciente, para que este possa auto-gerenciar a sua condição de modo eficiente;
• recomendar medidas profiláticas.
A identificação dos pontos-gatilho miofasciais sistematiza o método preconizado pela Medicina Tradicional Chinesa – a terapia por agulhamento
dos pontos dolorosos, pontos Ahshi, relacionados com o quadro clínico tratado. A escolha dos métodos e técnicas empregadas para o agulhamento desses
pontos obedece as diretrizes preconizadas pela MTC. O princípio básico do tratamento na Medicina Tradicional Chinesa é restaurar á harmonia. O Nei Jing
recomenda que se uma doença é devida a excesso, deve ser drenada; se for devida a deficiência, deve ser reforçada; se for devida ao calor, deve ser
resfriada; se for devida ao frio, deve ser aquecida; se for devida a secura, deve ser umidificada; se for devida a umidade, deve ser secada. Dois pacientes
com o mesmo diagnóstico nosológico ocidental podem receber tratamentos diferentes na Medicina Tradicional Chinesa. A escolha dos métodos e
técnicas se faz com base na natureza e na causa do padrão de desarmonia em particular, elucidados pelos métodos de diagnóstico.

Os instrumentos da Acupuntura
As Agulhas
As agulhas utilizadas atualmente – filiformes cilíndricas, são feitas de aço inoxidável de alto grau, com conteúdo reduzido de níquel,
minimizando possíveis reações alérgicas A espessura varia entre 0,22 mm a 0,45 mm. Desde o início da década de 1990 se utilizam agulhas estéreis
e descartáveis, o que é recomendável, por razões de segurança. A esterilização com óxido de etileno é recomendada. O uso de condutores
descartáveis para facilitar a introdução da agulha (que só é possível com as agulhas de cabo simples), torna a aplicação mais livre de
contaminação, porque elimina o contato manual direto, e é recomendável, mas não obrigatório.

Tipos de Agulhas
Filiforme, composta de cabo, ponta e corpo. Triangular, para efetuar sangria; Martelo de sete agulhas: reunião de sete agulhas curtas, fixas em
um cabo flexível; Intradérmicas ou de retenção, para tratar doenças crônicas e dolorosas.
Esterilização
Recomenda-se o uso de agulhas descartáveis, ou na impossibilidade, seguir as normas determinadas pelo Ministério da Saúde.

Métodos e técnicas
Reforço (Tonificação), e Redução (Sedação)
Os métodos de Reforço ou Tonificação são empregados para incrementar as capacidades do organismo, nos casos de Deficiência, com o
objetivo de restaurar a normalidade nos casos de hipofunção. Os de Redução, Dispersão ou Sedação são indicados nos quadros de Excesso, para
eliminar fatores patogênicos, remover obstruções e normalizar as hiperatividades funcionais. Ambos são aplicados depois de observada, ou referida pelo
paciente, a reação da agulha, ou a percepção da sensação Deqiiii[24].
Método próximo-distante
O método, usado desde tempos muito antigos e ainda hoje, consiste no tratamento de pontos locais e próximos da região dolorosa – pontos
Ahshi, ou pontos-gatilho, combinado com a Acupuntura de pontos distantes, com efeito analgésico e simpaticolítico, situados distalmente ao cotovelo e ao
joelho.

Técnicas Bu
A agulha é introduzida de modo indolor, e depois manipulada suavemente, até a obtenção da sensação “De Qi”, que representa a ativação de
fibras nervosas sensoriais de grande diâmetro. A conseqüência dessa estimulação aferente é a inibição da atividade das fibras finas (portal de controle
da dor), relaxamento do tônus muscular segmentar (portal muscular), e inibição da atividade simpática segmentar (portal simpático). O efeito da
estimulação dos pontos analgésicos distantes (que são ao mesmo tempo pontos motores ou que apresentam densa inervação cutânea / muscular) tem sido
bem investigado. É mediado por opióides endógenos, assim como outros neurotransmissores e moduladores, incluindo serotonina e noradrenalina. O efeito
simpaticolítico da Acupuntura também está bem estabelecido, e tem sido demonstrada a sua associação com a redução dos níveis de dor, tanto em
estados dolorosos simpaticamente mantidos, quanto relacionados com pontos- gatilhoiv[25]. Em muitos tratamentos, está indicado o procedimento de
manipular as agulhas periodicamente, ao longo da sessão. Moxibustão A técnica terapêutica que aplica calor em determinados pontos de Acupuntura ou
região do corpo é tradicionalmente associada à Acupuntura, constando do nome da especialidade na Medicina Tradicional Chinesa – Chen Jiu, Agulhas e
Moxas. É utilizada para o tratamento de doenças relacionadas aos fatores patogênicos Frio, Vento, Umidade – e para tratar deficiências (de Yin, de Yang,
de Qi e de Sangue). O método clássico utiliza a combustão de folhas de Artemisia vulgaris para gerar calor, a fim de obter efeitos terapêuticos,
como a restauração do fluxo de Qi e sangue, o fortalecimento do organismo, a manutenção da saúde e a prevenção das doenças. A moxibustão pode ser
aplicada de modo direto sobre a pele, ou indireta, através das agulhas ou sobre materiais como fatias de gengibre, de alho ou sal. Para a estimulação
direta, são usados o bastão ou os pequenos cones de Artemísia a granel. A moxibustão está contra-indicada nas síndromes de excesso, de calor, e
no abdome e região sacra de mulheres grávidas.

Aparelhos de estimulação elétrica


Instrumentos elétricos são utilizados para estimular os pontos de Acupuntura, alguns simultaneamente com as agulhas. Através de dois
eletrodos, faz-se passar uma pequena quantidade de energia elétrica entre duas agulhas, cada uma em um ponto de Acupuntura. Os aparelhos permitem
regulagem de intensidade da corrente, e muitos permitem selecionar formas de onda e freqüências diferentes, que podem ser aplicadas
alternadamente. Controles digitais fornecem maior constância na emissão da corrente, com as características escolhidas pelo médico. A intensidade da
corrente é em geral ajustada para a sensibilidade do paciente, de modo a não gerar desconforto. As freqüências fornecidas pelo aparelho devem estar
numa faixa de menos de 1 até 100 Hz. O método mais utilizado, porque baseado em características neurofisiológicas, é a alternância de baixa
com alta freqüência, em salvas, com intervalos de 5 a 10 segundos entre as duas. Os instrumentos atuais são capazes de medir variações na
condutividade elétrica do ponto de Acupuntura durante a aplicação, ajustando a saída para esse parâmetro. A eletroacupuntura não deve ser empregada
em cardiopatias graves, uso de marca-passo, pacientes debilitados. As regiões muito próximas da medula espinal e do coração devem ser
evitadas. Recomenda-se seguir as normas de segurança ao manusear aparelhos de eletroestimulação.

Micro-sistemas
O pavilhão auricular, o couro cabeludo e as mãos são regiões utilizadas para a aplicação de Acupuntura, em pontos previamente
selecionados. Estão publicados diversos gráficos e mapas que ajudam a localizar esses pontos correspondentes, cuja estimulação, via
conexões no sistema nervoso central, resulta em efeitos terapêuticos na região ou função alvo. O princípio fisiológico é a existência de projeções
somatotópicas nessas micro-regiões, conectadas a sítios do sistema nervoso central, por sua vez ligados a eferências para as regiões correspondentes do
corpo. Em cada orelha aplicam-se até três agulhas por sessão, podendo-se utilizar eletroacupuntura. Como meio de estimulação continuada, o uso de
sementes, colocadas com adesivo em contato com o ponto (pressionadas periodicamente para intensificar o efeito) é mais seguro do que o de
agulhas de permanência, que expõe o paciente a um risco potencial de lesão da cartilagem.

As sessões de tratamento
O paciente
O médico deve se assegurar, antes de proceder à aplicação de Acupuntura, das condições do paciente. Diante de um estado emocional muito
alterado – como os casos de síndrome do pânico aguda, ou de ira intensa, é preciso em primeiro lugar promover a calma. O caso dos pacientes com medo
das agulhas, pode eventualmente inviabilizar a execução do procedimento. Pode-se tentar reduzir a sensibilidade dolorosa exacerbada, através
de massagem prévia dos pontos a serem estimulados. O insucesso dessa manobra pode impedir a utilização da Acupuntura na ocasião.

Postura do paciente
O paciente deve estar na posição a mais confortável possível, e que permita acesso aos pontos escolhidos, assim como a manipulação das
agulhas. Muitas vezes é necessário que, na mesma sessão, o paciente seja colocado em posições diferentes, a fim de permitir acesso a pontos
situados nas diferentes regiões do corpo. As posições mais freqüentemente utilizadas são:
Decúbito dorsal, com os joelhos levemente fletidos, é utilizada para estimular pontos da face, da cabeça, do tórax, do abdome, e das faces
anterior e lateral dos membros.
Decúbito ventral é uma posição adequada para puncionar pontos localizados na cabeça, no pescoço, na face posterior dos membros, nas
nádegas, e na região lombar. Está contra-indicada para pacientes com hiperlordose e lombalgia, cuja dor pode ser agravada nesta posição, sendo que
uma almofada sob o abdome pode corrigir a postura imprópria. Recomenda-se cuidado com a posição da cabeça no decúbito ventral – o ideal é que
na maca haja uma fenda para que a cabeça fique alinhada com o corpo, e não flexionada lateralmente.
Decúbito lateral – indicado para os casos de lombalgia que se agravam pelo decúbito ventral. A posição mais confortável para o
paciente costuma ser aquela em que o membro inferior que fica para cima está flexionado, e o joelho apoiado, para evitar torção do tronco. A cabeça deve
ser mantida no mesmo plano da coluna.
Sentado, nos casos de dificuldade do paciente para ficar nas outras posições, com atenção para a possibilidade de lipotímia, que
ocorre mais em homens do que em mulheres, mas é uma eventualidade relativamente freqüente, principalmente em conseqüência da punção de
pontos situados entre pescoço e ombro.

Freqüência
Os casos agudos ou as agudizações de situações crônicas podem requerer diversas sessões, repetidas periodicamente no mesmo dia, ou em
dias subseqüentes. A reavaliação deve ser feita seguidamente. Os casos crônicos costumam exigir tratamento prolongado. Recomenda-se seguir um
protocolo em que depois de dez sessões, realizadas uma ou duas vezes por semana, seja procedida uma reavaliação, que indicará a necessidade e a
conveniência de programar outra série de sessões.

Duração
O tempo de permanência das agulhas recomendado para a maioria dos casos é de 15 a 20 minutos, depois da obtenção da sensação
chamada Deqi, típica da Acupuntura, que varia segundo o tipo de fibra nervosa estimulada. O mesmo padrão de tempo é usado para a
eletroestimulação. Em alguns casos o tempo de permanência é menor, como no paciente debilitado, crianças e idosos. Nas condições crônicas,
especialmente dolorosas, com contraturas e espasmos, é habitual uma permanência maior. A duração total de uma sessão de Acupuntura é aumentada
quando se aplicam, na mesma sessão, pontos situados na face anterior do corpo e extremidades, e pontos situados na região dorsal. Muito
freqüentemente se acrescentam às agulhas o emprego de moxa e de eletroestimulação, que contribuem para a longa duração de uma sessão de
Acupuntura.

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http://www.MedicineAustralia/coverpage.html, 1997

ACUPUNTURA e DOR CRôNICA


Dr. Carlos Daniel Christ Orientador: Dr. Wu Tu Hsing

Introdução:
A acupuntura tem recebido grande destaque na mídia nas últimas décadas como uma modalidade terapêutica alternativa aos tratamentos
convencionais.6 Muitas teorias tem sido elaboradas sobre os possíveis mecanismos fisiológicos com liberação de substâncias analgésicas e
antiinflamatórias. Dor é a principal queixa dos pacientes e estima-se que nos EUA são gastos anualmente cerca de um milhão de dólares somente com a
acupuntura.2 Revendo na literatura, a questão dos verdadeiros efeitos da acupuntura no tratamento das dores crônicas permanece não resolvida. O
objetivo deste trabalho é de ascender a questão do tratamento das dores crônicas pela acupuntura fazendo uma revisão bibliográfica sobre o assunto.
Desenvolvimento:
Com o avanço da tecnologia e pesquisa no campo da medicina, hoje se sabe as bases fisiológicas envolvidas no tratamento das dores crônicas
pela acupuntura. Várias teorias foram elaboradas com o intuito de explicar os efeitos analgésicos da acupuntura, como por exemplo a teoria das comportas,
“do processo semelhante à memória”, dentre outras.5 Trabalho de neurofisiologia revela que através da inserção de agulhas há estimulação de fibras
sensitivas A, de condução mais rápida (mielínica) e C, de condução mais lenta (amielínica) as quais levam os estímulos até o corno posterior da medula e
este ascende pelo trato espino-talâmico. As fibras do tipo A, em especial as fibras Ab são responsáveis pela persepção mais fina (tato) e as fibras do tipo C
pela condução da dor, em especial de característica difusa e em queimação.5 Na medula, em especial nas laminas I, II, III e V do corno posterior são
liberadas substâncias analgésicas como a substância P, somatostatina e encefalina e no tálamo são liberadas substâncias, através de mecanismos
neurohumorais, como a endorfina, encefalina e neurotransmissores, além do efeito analgésico, consegue-se grande relaxamento muscular através de
reflexo viscero – somáticos e interseguimentares.5 Mas isto, é apenas parte de um complexo sistema que ainda permanece não totalmente compreendido,
pois o tratamento pela acupuntura tradicional chinesa revelou ser mais eficaz que o simples agulhamento em pontos pré-estabelecidos.1 No tratamento
específico das dores obtém-se melhores resultados através de estimulação intensa dos pontos, do que com estimulação menos intensa, devido maior
estímulo e com isso, maior liberação serotoninergica.3 Todos os tipos de terapia possuem um efeito placebo e a acupuntura não é uma exceção.5
Trabalho de meta-análise revelou que a acupuntura quando comparada ao tratamento convencional foi mais favorável e quando comparada ao placebo, foi
inconclusiva.7,2 Vários trabalhos mostraram que a maioria dos pacientes obtém uma diminuição significativa da dor logo nas primeiras sessões ( média de
50% de diminuição da dor na primeira sessão)1, porém há a necessidade de um tratamento mais prolongado para um melhor resultado. 1,4,6. Quanto aos
efeitos colaterais ou a piora das dores com o uso da acupuntura, estes foram muito baixos.1,4,6,7 A acupuntura no manejo do tratamento de certas
patologias crônicas mostra melhores resultados em umas em detrimento de outras. Levitt and Walker observaram em seu trabalho que pacientes com
artrite reumatóide responderam melhor do que pacientes portadores de seqüelas de neurectomias, revelando assim, que a tratamento da pela acupuntura,
assim como o tratamento tradicional, apresentam melhores resultados quanto menos graves forem as patologias.6
Conclusão:
A maior dificuldade dos trabalhos , principalmente os trabalhos de mata-analise, foram quanto a padronização, a classificação e a comparação
entre os diversos estudos, trabalho este, que muitas vezes foram inconclusíveis quanto a eficácia da acupuntura no tratamento das dores crônicas.8 Pelos
trabalhos vistos, concluímos que a acupuntura vem evoluindo muito nas últimas décadas, principalmente através do interesse científico dado ao assunto na
tentativa de desmistifica-la e usá-la como mais uma arma terapêutica em benefício do paciente. Hoje já evoluímos bastante em entender as bases
neurofisiológicas da analgesia pela acupuntura, mas compreendemos que não é apenas isto, e que o tratamento pela medicina tradicional chinesa é muito
mais que a simples colocação de agulhas. A acupuntura mostra-se como uma forma eficaz de tratamento das dores crônicas, embora, assim como nos
tratamentos tradicionais, tenha melhores respostas em certas patologias em detrimento de outras. No futuro novos trabalhos deveram ser realizados na
tentativa de desfazer as falhas dos atuais.
Bibliografia:
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Mao W; Ghia JN; Scott DS; Duncan GH; Gregg JM. High versus low intensity acupunture analgesia for treatament of chronic pain: effects on
platelet serotonin. Pain; 8(3):331-42, 1990 Jun.
Yuen RW, Vaughan RJ, Dyer H, Giles KE. The response to acupuncture therapy in patients with chronic disabling pain. Med J August 1976 Jun
5;1(23):862-5.
Lewith GT, Kenyon JN. Physiological and psychological explanation for the mechanism of acupunture as a treatment for chronic pain. Soc Sci
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Levitt EE, Walker FD. Evaluation of acupunture in the treatment of chronic pain. J Chronic Dis 1975;28(5-6):311-6.
Patel M, Gutzwiller F, Paccaud F, Marazzi ª A meta-analysis of acupunture for chronic pain. Int J Epidemiol 1989 Dec; 18(4):900-6.
Ter Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. Acupunture and chronic pain: a criteria-based meta-anlysis. J Clin Epidemiol 1990; 43(11):1191-9.
www.saudetotal.com

ACUPUNTURA y DOlOR
Dirección de esta página: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002064.htm
Nombres alternativos
Alivio del dolor por medio de la acupuntura; la hipnosis y el dolor; medicina alternativa: alivio del dolor
Información
Para muchas personas, la acupuntura es un medio efectivo para aliviar el dolor y esto es particularmente válido en el caso de dolor de espalda y
dolores de cabeza. Otros tipos de dolor que se pueden mitigar con la acupuntura incluyen la artritis (tanto osteoartritis como artritis reumatoidea), lesiones
musculoesqueléticas (como en el cuello, los hombros, la rodilla o el codo), fibromialgia, síndrome del túnel carpiano, dolor de parto y dolor relacionado con
cáncer. La forma como la acupuntura alivia el dolor aún no está completamente clara, pero hay muchas teorías basadas en principios científicos.
La hipnosis es un estado de concentración enfocada. La autohipnosis (en la cual la persona repite una declaración positiva una y otra vez) o la
técnica de imágenes guiadas (una técnica para crear imágenes relajantes en la mente) pueden ser formas simples pero efectivas para reducir el dolor en
muchas personas. Se está estudiando la hipnosis para aliviar el dolor después de una cirugía o durante un parto, al igual que para el dolor causado por
cáncer (incluso en niños), síndrome del intestino irritable, fibromialgia, dolores de cabeza (por tensión y migraña), artritis y otras condiciones.
Tanto la acupuntura como la hipnosis a menudo están incluidas en las clínicas o centros de manejo del dolor a lo largo de los Estados Unidos.
Otros métodos no farmacológicos que se utilizan en dichos centros abarcan fisioterapia, retroalimentación, masajes y entrenamiento en relajación.
TRATAMeNTO DOs DIsTúRbIOs DO sONO RelACIONADOs à ResPOsTA AO
sTRess
Os distúrbios do sono muitas vezes fazem parte do amplo conjunto de manifestações da resposta ao stress, e uma maneira razoável de abordar
o problema é considerar os seus mecanismos neurobiológicos. Entre os medicamentos indicados para tratar os distúrbios do sono decorrentes da resposta
crônica ao stress, há diversas opções além dos hipnóticos, cujos efeitos adversos e resultados insatisfatórios impedem o seu uso em muitos casos. Entre
elas encontram-se os antidepressivos com efeito sobre a ansiedade (como sertralina) os estabilizadores do humor (como os anticonvulsivantes
gabapentina e carbamazepina), e também o beta-bloqueador propanolol, que tem sido usado para reduzir o impacto de experiências traumáticas. Os
métodos de estimulação neural periférica se constituem num dos recursos mais importantes para trata conseqüências da resposta sustentada ao stress.
Entre outros fatores que decorrem da resposta sustentada ao stress (como a hiperatividade adrenocortical e adrenomedular), a alteração do sistema de
alerta (amídala temporal) que desemboca nas vias simpáticas, mantém essas saídas adrenérgicas em ação permanente. E uma das virtudes da
estimulação neural periférica é reduzir o tônus simpático, produzindo um incremento na atividade parassimpática. Isso por si representa uma mudança
importante em direção ao retorno à normalidade dos ritmos do organismo. Além disso, comprovou-se que a estimulação de ramos dos nervos mediano,
fibular e tibial posterior (onde se encontram os principais pontos tradicionais de Acupuntura, de ação genérica), promove inibição da atividade das amídalas
temporais e do córtex insular, reduzindo assim a influência desorganizadora causada pelo excesso de impulsos provenientes desses centros. Outros
nervos têm sido utilizados como alvo da eletro-neuro-estimulação, com resultados promissores, como alguns dos 12 pares cranianos. Ramos e terminações
do nervo trigêmeo, tanto da parte motora quanto sensorial. A estimulação do sistema trigeminal tem um grande potencial como restauradora da
normalidade funcional do sistema nervoso central, o que certamente é uma contribuição importante para melhorar o sono do paciente. A psicoterapia é
igualmente importante. Alguns importantes sítios de acesso a ramos de nervos no crânio.
Postado por Norton Moritz Carneiro
Quinta-feira, 8 de Maio de 2008
ACUPUNTURA, UMA TeRAPêUTICA AlTeRNATIvA NO TRATAMeNTO DA
FIbROMIAlgIA
Autor: Thaisa Hirakui - Artigo Concl. Grad. UNIBAN – SP
I - Introdução
A Fibromialgia caracteriza-se por ser uma síndrome dolorosa crônica, apresentando dores em diferentes pontos e distúrbios do sono entre vários
outros sintomas. Ocorre em cerca de nove mulheres para cada homem em idades variadas. É uma síndrome dolorosa, crônica, não inflamatória,
caracterizada por uma dor difusa, referida no sistema músculo-esquelético, acompanhada por fadiga, distúrbios do sono e pontos dolorosos
pré-determinados. É considerada uma síndrome porque é identificada mais pelo número de sintomas do que por uma má função específica. Porém não
necessariamente deverá apresentar todos os sintomas, mas outros de origem disfuncionais podem estar presentes, como: parestesias, síndrome do cólon
irritável, fenômeno de Raynaud, disminorréia, disuria, cefaléia e artralgias, rigidez matinal, inchaço subjetivo e distúrbio psicológico como: ansiedade e
depressão (Wolfe, 1997). Esta síndrome está sendo vista como uma das queixas reumáticas mais comuns, afetando 2% da população onde o predomínio
é pelo sexo feminino cuja idade varia de 25 a 50 anos (Pereira, 1998). As opções de tratamento tem aumentado o índice de controle dessa patologia. A
Acupuntura é uma técnica milenar na qual vem ganhando mais espaço na Medicina Ocidental como tratamento alternativo em diversas patologias; dentre
elas está a Fibromialgia. A terapia da Acupuntura dedica-se ao tratamento de doenças e distúrbios no que refere-se à sua etiologia, diferenciação da
patologia, princípio e método de tratamento e prescrição dos pontos. Seus efeitos sobre a atividade cerebral têm sido demonstrados através de
eletroencefalografia, de potenciais evocados, de ressonância magnética, e sua eficácia no tratamento da dor de diversas etiologias estão bem
demonstrados; em especial para a síndrome de dor, em que o conceito de pontos-gatilho apresenta correlações importantes com o de pontos de
Acupuntura, e para a qual é imprescindível uma ação terapêutica direta sobre os músculos cronicamente lesados. ( Bossy, 2001) A base de tratamento da
Acupuntura é o reequilíbrio energético através de canais que se encontram distribuídos no organismo humano por onde passa a energia vital ou Qi. O
tratamento é feito através de inserção de agulhas introduzidas nos pontos os quais estão localizados nos canais energéticos também chamados
meridianos. Segundo a teoria da Acupuntura, todas as estruturas do organismo se encontram em equilíbrio pela atuação das energias Yin e Yang. Desse
modo, se as energias Yin e Yang estiverem em perfeita harmonia, o organismo estará com saúde; por outro lado, um desequilíbrio gerará doença
(Yamamura, 1995). A ação da Acupuntura nos quadros de dores crônicas podem promover a redução dos sintomas álgicos e dolorosos alcançando em
restabelecimento mais precoce e assim o breve retorno às atividades; a noção de ação integrada do SNC, ampliada com o conhecimento da interação das
diversas vias aferentes explica a ação hipoalgésica da Acupuntura. De acordo com estudos e pesquisas para comprovar a eficácia, a arte da Acupuntura
visa através da sua técnica, estimular os pontos reflexos que tenham a propriedade de restabelecer o equilíbrio alcançando assim, resultados terapêuticos
e diminuindo o quadro álgico para uma melhor qualidade de vida e retorno às atividades diárias. É importante ressaltar atividade física leve e regular como
parte fundamental no tratamento, (estimula a produção de serotonina).
Fisiopatogenia
Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem desencadear a Fibromialgia. Alguns tipos de estresses como doenças, traumas emocionais
ou físicos, mudanças hormonais, etc., podem gerar dores ou fadiga generalizadas que não melhoram com o descanso e que caracterizam a Fibromialgia
(Cantarelli, 2001). O mecanismo que regula a sensação da dor é uma substancia chamada serotonina. A serotonina é um importante neurotransmissor que
entre outras coisas, regula e afeta o sono, o humor e percepção sensorial. A serotonina é produzida no nível delta do sono, que é constantemente
interrompido na Fibromialgia (Haun, 1998). Alguns pacientes são capazes de identificar alguns fatores que precipitam ou agravam seu quadro doloroso
entre eles, os quadros virais, traumas físicos (acidentes automobilístico), traumas psíquicos (problemas com filhos, divórcios e outros), mudanças climáticas
(especialmente o frio e a umidade), sedentarismo e a ansiedade são os mais relatados. Porém, o único achado relevante ao exame físico é a presença dos
pontos dolorosos ou "tender points" (Goldenberg, 2001).
Quadro clínico
Além da dor, a Fibromialgia pode ocasionar rigidez generalizada no corpo, pela manhã e edema nas mãos e nos pés onde também são notadas
paresias, principalmente nas mãos. Outra alteração é o cansaço extremo que se mantém durante quase todo o dia, semelhante à fadiga crônica (Haun,
1998). Acredita-se que devido a este sintoma, os pacientes com Fibromialgia não tenham tolerância ao esforço físico, sentindo-se como se tivessem
esgotado toda a energia; tendo como resultado a diminuição do esforço e o nível de tolerância ao exercício reduza ainda mais (Souza, 2001). Ocorre
também cefaléias de caráter tensional ou do tipo enxaqueca, sensibilidade ao frio referindo que suas dores pioram no inverno, vertigem, dificuldade de
concentração, boca e olho secos, batedeira no peito, tensão pré-menstrual e irritabilidade; os distúrbios de humor são comumente encontrados nestes
pacientes, particularmente a ansiedade e a depressão (Goldenberg, 2001). Uma característica marcante da Fibromialgia é o distúrbio do sono,
caracterizados por um sono não reparador, ou seja, os pacientes reclamam que dormem , acordam cansados e com dores pelo corpo todo, ou que não
encontra uma posição confortável para dormir. Essas manifestações variam de acordo com o horário do dia, intensidade dos esforços físicos realizados,
condições climáticas, aspectos emocionais e ligados ao padrão do sono.
Diagnóstico
O critério para o diagnóstico é puramente clínico, observando a sintomatologia. Embora o exame físico do paciente pareça normal, o exame
minucioso revela áreas bastante sensíveis e dolorosas em determinados locais. De acordo com o critério de 1990 do Colégio Americano de Reumatologia
(American College of Rheumatology - ACR) podemos dizer que um paciente tem Fibromialgia se forem satisfeitos os critérios descritos. Os pacientes
devem ter os dois critérios abaixo, com a duração da dor de pelo menos 3 meses. Se o paciente já tem uma outra doença clínica, não impede de ter um
diagnóstico de fibromialgia associado. (Nery, 1999 ; Knoplich, 2001) Critérios para classificação de Fibromialgia - ACR, 1990
1) História de dor disseminada (> 3 meses)
A dor é considerada disseminada quando apresentar:
- dor no hemicorpo esquerdo;
- dor no hemicorpo direito;
- dor acima dor punho;
- dor abaixo do punho.
E se, em adição, apresentar dor no esqueleto axial:
- coluna cervical;
- parede anterior do tórax;
- coluna torácica;
- coluna lombar.
Dor no ombro e nádegas é considerada como dor para cada segmento envolvido. Lombalgia é considerada como dor no segmento da coluna
lombar.
2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos à palpação digital ("tender points")
- região occiptal: bilateralmente, nas inserções dos músculos;
- coluna cervical (inferior): bilateralmente, nos espaços intertransversos de C5 a C7;
- músculo trapézio: bilateralmente, no ponto médio da borda superior;
- músculo supra-espinhoso: bilateralmente, nas origens e acima da espinha escapular e da borda medial da escápula;
- segunda costela: bilateralmente, no 2º espaço intercostal e articulação condrocostal;
- epicôndilo lateral: bilateralmente, 2 cm abaixo dos epicôndilos;
- região glútea: bilateralmente, nos quadrantes superolaterais e abaixo do músculo piriforme;
- trocanter maior: bilateralmente, posterior à proeminência trocantérica;
- joelho: bilateralmente nas interlinhas mediais e no local de inserção dos músculos da pata de ganso.
· A palpação digital deve ser feita com a força de aproximadamente 4 kg.
· Considera-se positivo um "tender point" quando o paciente reclama de dor à palpação.
· "Tender" não pode ser considerado doloroso.
Fonte: Nery, 1999
Fibromialgia sob o ponto de vista da medicina tradicional chinesa
"Toda Fibromialgia é doença do Qiao Mai, mas nem toda doença do Qiao Mai é Fibromialgia." (Cantarelli, 2001) É proposto 2 tipos de
tratamento pelo canal de energia curioso e outra pela teoria dos 5 elementos.
Canais de Energia Curiosos
Na concepção da Medicina Tradicional Chinesa, as dores tendino musculares, articulares e periarticulares são consideradas de característica
Yang, pelo fato de se situarem na parte exterior do corpo. A Fibromialgia, caracterizada pela presença de pontos dolorosos (tender points), espalhados pelo
corpo, sugere tratar-se de uma condição energética relacionada com alterações globais de toda a energia Yang do corpo, que ascende, podendo, então,
provocar distúrbios do sono; além do mais, o quadro da Fibromialgia é crônico (Yamamura et al., 1996). Como parte da síndrome do Qiao mai, a
Fibromialgia se caracteriza por apresentar dores músculo-esqueléticas difusas, articulares, periarticulares, tendinosas e musculares, manifestando-se de
maneira crônica, acompanhadas por diversos sintomas subjetivos e disfunções orgânicas. A maioria dos pacientes portadores de Fibromialgia apresenta
sintoma típico de sono não reparador, contraturas musculares matinais, fadiga persistente no decorrer do dia, dores que pioram com os esforços físicos e
quadros depressivos e ansiosos, além de sintomas relacionados ao cólon irritável, parestesias, sensação de inchaço nas extremidades, cefaléia tensional,
tensão pré-menstrual, dismenorréia, síndrome uretral feminina, fenômeno de Raynaud, dor facial e Síndrome do Túnel do carpo, estando em relação com o
canal Du-Mai que recebe energia de todos os canais Yang, denominado "Yang do corpo" que une a parte alta com a baixa do corpo (Yamamura, 1996). O
sinal essencial do ataque do Yang Qiao Mai é a insônia, na qual estão englobados os distúrbios de sono, insônia, sono agitado, sono entrecortado e sono
não reparador, sendo que se relaciona com a síndrome fibromialgica (Inada, 2000). A Fibromialgia pode ser de característica Yang quando os distúrbios se
referem ao Canal de Energia Curioso Yang Qiao Mai, ou de característica Yin, quando os distúrbios se referem ao Canal de Energia Curioso Yin Qiao Mai,
ou sejam decorrentes de vazio de Yin e falso calor (Cantarelli, 2001). Devido os sintomas da Fibromialgia se assemelhar com os sintomas da disfunção
desses canais, a fadiga persistente e a origem dos pontos dolorosos (tender points) são explicados, pela Medicina Tradicional Chinesa, como sendo
manifestação do falso calor oriundo da deficiência do shen-rins, (fadiga persistente), e sintomas de caráter Yang (dores difusas pelo sistema
músculo-esquelético, sono não reparador, ansiedade). Associa-se a essa deficiência do shen-rins a agressão pelo frio (dores que pioram com o frio e a
umidade, acompanhadas por sensação de inchaço nas extremidades e intolerância ao frio). O sono não reparador é provocado, segundo a Medicina
Tradicional Chinesa, pelo excesso de Yang que atinge o canal curioso Yang Qiao Mai (Yamamura, 1996). O aparecimento de pontos dolorosos miofasciais
é explicado, segundo a teoria dos Jing Lou (canais e colaterais), pela presença de Qi perverso calor ou umidade-calor, nos canais de energia.
Tratamento
Russel, 1989, mostrou a existência de aspectos neuro-humorais da Fibromialgia, relacionando-a com a serotonia, substância P, endorfinas e
hormônios do eixo hipotálamo-hipófise, entre outros. Estes aspectos neuro-humorais são os mesmos considerados no mecanismo de ação de Acupuntura.
Por isso, a maioria dos pontos utilizados no tratamento da Fibromialgia está relacionada com os nervos plurissegmentares, tanto do membro superior, como
do inferior, que tem efeitos predominantemente sobre o sistema nervoso central ( Yamamura et al., 1996; Cantarelli, 2001). Foi escolhido este tratamento
com os Canais de Energia Curisos (Du Mai/ Yang Qiao Mai e Ren Mai/ Yin Qiao Mai), devido seus sintomas de disfunção ser semelhante com os sintomas
da Fibromialgia ( Yamamura et al., 1996). Na Fibromialgia há 2 sistemas de Qiao comprometidos, o Yang Qiao ou Yin Qiao, de acordo com a natureza, se
Yang ou Yin. Se Yang, tratar Yang Qiao Mai / Du Mai, com pontos de abertura, respectivamente B62 e ID3; se Yin, tratar Yin Qiao Mai / Ren Mai com
pontos de abertura, respectivamente R6 e P7 (Inada, 2000). Cantarelli (2001) descreve que sempre cuidar, tonificar o órgão deficiente, no caso Shen dos
Rins, esquema de acordo com Yamamura:
Céu: Canais de Energia Distintos
- CS/TA = CS1, TA16, VG20
- F/VB = F5, VB30, VB1
Homem: R2, R3, R7, BP6, E36, IG4, TA2, VB34, VB43
Terra: Canal de Energia Curioso Yang Qiao Mai - B62/ID3
Canal de Energia Curioso Yin Qiao Mai - R6/P7
Ambos canais de energia possui uma ação específica sobre a patologia - Fibromialgia.
O tratamento da Fibromialgia de característica Yang é realizado punctuando o ponto Bexiga 62, do canal de energia principal da bexiga, constitui
o ponto de abertura do canal Yang Qiao Mai que situa 1 tsun distalmente à ponta do maléolo lateral, numa profundidade de 1 tsun. Este ponto possui uma
ação específica sobre a patologia dos membros e demartoses. A seguir os pontos sintomáticos, tais como: VG2, B43, B40 e, por fim ID3, para constituir o
sistema "anfitrião-hóspede" (Cantarelli, 2001). Para a abertura do canal de energia Yin Qiao Mai, deve-se punctuar em primeiro o ponto R6, do canal de
energia principal dos rins, que se situa numa reentrância óssea localizada a 1 tsun distal à margem inferior do maléolo medial, numa profundidade de 8 a 12
mm. Este ponto possui ação específica sobre sonolência excessiva. A seguir deve-se punctuar os pontos E36, R3, R4, IG2 e por fim, o ponto P7 seu
associado (Cantarelli, 2001).
Os Cinco Elementos
O tratamento também pode ser realizado com a utilização da teoria dos cinco. Através dos sintomas e síndromes no diagnóstico. A aplicação da
teoria dos cinco elementos está na classificação em diferentes categorias como emoção humanas e fenômenos naturais externos do corpo como as
condições climáticas. No caso da Fibromialgia destacamos uma desarmonizarão principal no excesso de fígado (Zang - muscular e tendão) e deficiência
de rins (Fu - ossos). Através do tratamento feito pela teoria do cinco elementos observamos também com o ciclo de dominação que o fígado, coração, rim,
pulmão, necessitam de tratamento simultaneamente. Um dano no fígado pode influenciar também o coração e acontece que a dominação da mãe atinge o
filho pode influenciar o pulmão, pode influenciar os rins, o que resulta em a dominação do filho atinge a mãe. Portanto a lei Produção-D - Agresso- V"são
métodos de tratamento exatos. Reforçar a Terra para produzir Metal, Umedecer a Água para manter a Madeira irrigada, sustentar a Terra para conter a
Madeira e fortificar a Água para conter o Fogo". Água em deficiência, tonificar a mãe Rim que é o pulmão + rim + baço. Fígado em excesso, sedar o filho
que é coração + Fígado. Fígado em excesso, o rim não consegue guardar energia essencial.
II - Materiais e métodos
Foram estudados 2 pacientes durante 3 meses, do sexo feminino, com 33 e 49 anos, e diagnóstico de Fibromialgia que realizam terapia no
Ambulatório de Acupuntura da UNIFESP, 1 vez por semana, às 5º feiras. O diagnóstico de ambas foi realizado por reumatologistas, segundo sua avaliação
clínica usual, utilizando os critérios clínicos do American College of Rheumatology. E durante a avaliação do médico acupunturista utilizou-se o método
aplicado pela UNIFESP. Ambas as pacientes, no momento da avaliação e entrevista, apresentavam dor.
1) Paciente P.W., 49 anos -Paciente relata estar de licença médica há 5 anos com diagnóstico de LER por um médico ortopedista, trabalhava em
período integral numa empresa como secretária executiva há 29 anos. O que mais a incomodava era a licença médica e em 2000 o médico lhe avisou que
não voltaria mais à trabalhar. Estava em plena ascensão no trabalho quase para assumir a gerência, de repente estava impossibilitada, isso a abalou muito,
disse que chorou muito, entrou em depressão. Sentia que as dores estavam aumentando, outros sintomas começaram a aparecer como: ATM - usa
aparelho para dormir pois range os dentes, comentou que às vezes a coluna "trava" na altura da escápula deixando dolorido pescoço, ombro e MMSS,
mãos inchadas ao acordar, formigamento em MMSS, dores no corpo todo principalmente em MMSS, mas que dorme bem. O tratamento desta paciente de
acordo com a Medicina Chinesa é direcionado para o quadro de deficiência de Rim, Baço-Pancreas e Fígado - é o reequilíbrio energético de Rim,
Baço-Pancreas e Fígado baseado nos cinco elemento para diagnóstico e tratamento, com abertura dos canais de energia Yang Qiao Mai/Du Mai,
completando com os pontos Ashi e queixas direcionadas. Como tratamento auxiliar foi utilizado a moxa.
2) Paciente H.M.C., 33 anos - desde 28/03/2002 totalizando 13 sessões até 22/08/2002: Paciente relata que sofre de dores pelo corpo desde os
12 anos. Começou com dores nas costas, procurou um ortopedista que diagnosticou escoliose mas que não justificava a dor pela característica da
escoliose. E somente há 1 ano atrás foi diagnosticado Síndrome da Fibromialgia pela reumatologista. A fisiotapogenia desse caso é de fundo emocional
pois tudo começou após ter sido assediada sexualmente. Seus principais sintomas são: sono não reparador, dores generalizadas, disminorréia, olhos e
boca secas, fadiga, instabilidade de humor, vertigens, dor de cabeça, formigamento de mãos e pés pela manhã, problema no ovário, cansaço matinal. Faz
análise há 9 anos, faz aulas de alongamento (leve) no qual refere melhora e a dor exacerba quando faz qualquer esforço (limpar casa, varrer). Não faz
condicionamento físico, fez fisioterapia, fez aulas de yoga, natação. O tratamento desta paciente de acordo com a Medicina Chinesa é direcionado para o
quadro de deficiência de Rim - é realizado a tonificação do Rim e a harmonização de Fígado, com abertura dos canais de energia Yin Qiao Mai/Ren Mai,
completando com os pontos Ashi e queixas direcionadas. Foi receitado pelo Dr. um fitoterápico que ajudou na diminuição dos sintomas.
III - Resultados
Paciente P.W., 49 anos - Paciente refere melhora do quadro clínico do hemicorpo esquerdo e MMII direito, persistindo o quadro algico no trajeto
do pescoço, ombros e MMSS direito não com a mesma intensidade tanto que não administra medicamentos periódicos, o formigamento melhorou, a
ansiedade também e que controla melhor a instabilidade de humor e o nervosismo. Evidenciou que dependendo do esforço físico do dia a dor tende a
exacerbar não alterando os outros sintomas. Paciente H.M.C., 33 anos -Paciente refere melhora do sono, cansaço, dor na sola do pé, da disminorréia, do
formigamento, mas deixa claro que sempre tem recaídas. No dia 21/08/2002 - 4º feira, procurou o serviço de Pronto Atendimento com crises de dores
generalizadas. Deixou de administrar medicamentos periódicos, apenas de extrema necessidade.
IV - Discussão
As características clínicas (sintomas e sinais) da Fibromialgia podem ser correlacionadas com as manifestações clínicas da patologia de canais
de energia curiosos, da Medicina Tradicional Chinesa. Na concepção desta Medicina, as características da Fibromialgia podem ser classificadas em dois
tipos: o primeiro, com características eminentemente Yang, relaciona-se com o canal Yang Qiao Mai e deve ser tratado pelo sistema Yang Qiao Mai/Du
Mai; o segundo, com manifestações de deficiência de Yin e de Falso-Calor, relacionar-se com o canal Yin Qiao Mai e deve ser tratado pelo sistema Yin
Qiao Mai/Ren Mai (Yamamura et al., 1996). O tratamento local - pontos Ashi consiste na desativação dos pontos gatilhos (tender points), e relaxamento
das bandas musculares e contraturas musculares dolorosas à palpação. Vários procedimentos de medicina física podem ser empregados na desativação
destes pontos (Yamamura, 1993). Pode ser utilizado a teoria dos cincos elementos, como tratamento e no diagnóstico, através da classificação dos
sintomas e síndromes, afim de buscar o reequilíbrio energético. Todo o processo fisiopatológico das algias periféricas e viscerais é decorrente do
desequilíbrio entre o Yang e o Yin. Por isso, antes de se iniciar o tratamento das algias periféricas e viscerais, deve-se procurar harmonizar o Yang e o Yin.
Um dos recursos é a utilização dos pontos de Acupuntura que promovem a ligação Yang/Yin, Alto/Baixo, Exterior/interior; estas ligações são obtidas à
custa das funções energéticas de quatro pontos de Acupuntura: o IG4 (Hegu), IG11 (Quchi), F3 (Taichong) e o E36 (Zusanli), distribuídos bilateralmente
(Yamamura, 1993). Os pontos empregados são detectados à palpação e baseando-se também no critério de diagnóstico de 1990 do American College of
Rheumatology e áreas de dor referida, já que o diagnóstico da Fibromialgia é puramente clínico. As agulhas de Acupuntura devem ser introduzidas nestes
pontos com profundidade que varia de acordo com a anatomia local e complementada pelo método escolhido de tratamento. Observou-se que para a
Medicina Tradicional Chinesa, a Fibromialgia ocorre devido à desarmonização com excesso de Fígado e uma deficiência de Rins e uma manifestação de
Falso-Calor oriunda da deficiência do Shen (Rins), apresentando sintomas característicos ao da Síndrome da Fibromialgia.
V - Referências
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PONTOs-gATIlhO COMO AlvOs DOs MéTODOs DA ACUPUNTURA


CONTeMPORâNeA - O PAPel DOs ReCePTORes POlIMODAIs
Tem sido demonstrado que acupuntura ou agulhamento seco de um ponto-gatilho miofascial resulta em alívio imediato da dor relacionada com
pontos-gatilho miofasciais, e que o agulhamento profundo (a inserção profunda afeta diferentes estruturas teciduais) tem efeitos significativamente
superiores do que o agulhamento superficial e do que nos chamados "pontos de Acupuntura" da medicina tradicional chinesa. [Ceccherelli F. 2002;
Ishimaru K. 1995]. Um dos grupos de componentes neurais presentes nos pontos-gatilho, e que se encontram sensibilizados na condição definida como
síndrome dolorosa miofascial, são os receptores polimodais.O fato de receptores multimodais estarem distribuídos tanto nas fáscias e músculos quanto na
pele, não exclui a possibilidade de que o agulhamento superficial ative esse tipo de terminações sensoriais, produzindo efeitos analgésicos. Os receptores
polimodais, que respondem a estimulação química, elétrica e mecânica, e cuja estimulação gera efeitos analgésicos, são alvos dos métodos de modulação
neural periférica. Receptores sensibilizados nas fáscias são elementos cruciais na dor relacionada com pontos-gatilho miofasciais [Kawakita K. 1993; Itoh
K. 2002]. O agulhamento em pontos-gatilho miofasciais produz grande ativação de receptores polimodais sensibilizados, resultando em alívio da dor, por
hiperpolarização, além de acionar mecanismos antinociceptivos endógenos, como o portão medular de controle da dor, bem como antinocicepção
supra-segmentar descendente [Itoh K. 2004].
ACUPUNTURA: OS FATOS
de Dr. Stephen Basser
Introdução
A prática da acupuntura é bastante difundida na Austrália e ela é usada tanto por pessoas com e sem treinamento médico. A técnica é baseada
na crença de que o corpo humano adoece quando existem desequilíbrios nos níveis de forças vitais invisíveis. O equilíbrio pode ser restabelecido usando
agulhas finas ou outros meios para estimular diversos pontos do corpo. As agulhas geralmente são inseridas e giradas e podem ser deixadas por períodos
curtos. Os pontos escolhidos para estímulo dependem dos sintomas dos pacientes, da estação do ano, do tempo e do resultado da tomada de pulso do
paciente. A acupuntura é uma terapia baseada na filosofia chinesa antiga e foi descrita pela primeira vez em 90AC em um texto de Shih-chi. Nenhuma
fonte chinesa anterior a essa data se refere à técnica da acupuntura.1 Autores modernos (e.g., Needham2) propuseram visões da acupuntura que não são
consistentes com as descrições dos textos chineses antigos. Isso é claramente inadequado. Qualquer avaliação da acupuntura envolve tomar aqueles
textos como os documentos históricos que são e não somente reinterpretá-los para servir algum outro fim. Quando se faz isso é claro que frequentemente
existirá uma pequena conexão entre a forma ocidental moderna e o entendimento da acupuntura no passado. Somente através de referências precisas a
materiais-fonte é que os interessados na acupuntura podem determinar se seus conceitos são aplicáveis de uma maneira que faça sentido nos tempos
modernos. A objetividade é um princípio científico importante que dá proteção contra a influência de crenças ou idéias pré-existentes.3
História da Acupuntura
Os primeiros textos médicos chineses são os descobertos nos túmulos Ma-wang-tui em 1973, datados como sendo de 168 A.C.4-6 Eles
fornecem um panorama da medicina chinesa do terceiro ao segundo século A.C. A acupuntura não é mencionada nesses textos, que registram todas as
formas de tratamento em uso na época.1 Os textos Ma-wang-tui descrevem onze mo ou vasos, que se acreditava conterem, além de sangue, uma força
vital conhecida como chi ou pneuma.6 Não se fazia distinção entre os vasos baseada em seus conteúdos e não se fornecia nenhuma informação sobre
como o sangue e o chi circulavam nos vasos, que não compunham um sistema conectado.1 No fim do primeiro século A.C. se acreditava que havia doze
vasos e que eles eram conectados em uma rede. Além disso, se desenvolveu uma imagem do chi fluindo através de vasos separadamente do sangue.1,4,6
O texto mais importante desas época - o Huang-ti nei-ching - menciona doze vasos conectados com diferentes caminhos aos onze antes mencionados.7
Eles eram chamados de "condutores" (ching) ou "vasos condutores" (ching-mo). Ele também registra um grande número de buracos localizados ao longo
do corpo nesses vasos. A maior parte dos autores modernos se refere a esses vasos como meridianos.8,9
Chi
As doenças eram intimamente ligadas ao sistema vascular e inicialmente eram tratadas causando sangramento de um vaso com pedras afiadas
ou agulhas.6 Mais tarde se desenvolveu o conceito de agente causador de doenças - o hsieh. Acreditava-se que ele poderia se armazenar nos vasos e
interferir em seu fluxo. O conceito de chi veio do termo hsieh-chi, ou más influências, que por suas vez provieram de uma época anterior da história chinesa
onde se pensava que os agentes causadores de doenças eram demônios (hsieh-kuei).1 O vento era inicialmente visto como um demônio e portanto
causador de doenças. Mais tarde, tornou-se somente um fenômeno natural, embora fosse considerado um aviso de eventos futuros. Sendo um espírito ou
demônio, acreditava-se que o vento morava em cavernas ou túneis. O termo para 'cavernas' é usado na literatura da acupuntura para designar buracos na
pela pelos quais o chi pode fluir livremente para dentro ou para fora do corpo - hsueh. Acreditava-se que através da inserção de diferentes tipos de agulhas
nesses buracos o fluxo de chi opderia ser aumentado ou diminuído para se atingir um estado de saúde mais normal. O chi flutuaria no ar e fluiria com o
sangue. O caractere chinês usado para representar o chi é lido literalmente como vapores saindo da comida.1 Os proponentes da acupuntura gostam de
usar a palavra 'energia' em associação com a palavra chi, mas é claro que: "o conceito fundamental de chi não tem nenhuma semelhança com o conceito
ocidental de energia (seja ele emprestado das ciências físicas ou do significado coloquial)."4(p5)
Influência Celestial
Ao longo do tempo, a conexão entre dar agulhadas e o chi, que formava a base da acupuntura, foi descrita no contexto de uma emergente visão
cosmológica do mundo, que não era evidente nas primeiras descrições das sangrias médicas. A medicina orgânica foi incluída nesse sistema emergente
de correspondências cosmológicas.1,6 Por exemplo, as agulhas foram agrupadas em nove tipos devido ao significado cosmológico desse número.
Quando o sistema de aberturas ou buracos ao longo dos vasos foi inicialmente descrito, havia 365 deles, não porque esse número havia sido identificado
anatomicamente, mas porque isso correspondia ao número de dias em um ano. Os primeiros textos não fazem nenhuma referência às aberturas - eles são
descritos sem aviso, e existem 365 deles. A ausência de qualquer base objetiva para as aberturas é mostrada no fato de que muitos textos descrevem
números diferentes de aberturas.10
Elementos Contraditórios
Os vasos, e não as aberturas, eram a característica central da acupuntura 'antiga', enquanto na prática moderna os pontos é que parecem ser de
primeira importância. Com o tempo, os vasos perderam sua associação com o sistema vascular6 e no ocidente são vistos primariamente como vias
funcionais ligando as aberturas. O uso do termo 'meridiano', ao invés de 'vaso', serve somente para deixar a questão menos clara. Outro problema mais
profundo é uma contradição aparente no fato de que a prática moderna de acupuntura parece estar baseada nos conceitos de pré e pós-circulação. Ou
seja, os vasos são espetados como se constituíssem unidades separadas, enquanto ao mesmo tempo a maior parte dos praticantes da medicina tradicional
chinesa também usam a palpação do pulso, o que só faz sentido se o fluxo pelos vasos é contínuo. Se o fluxo não era contínuo (i.e., os vasos não são
conectados), então cada vaso precisaria ser palpado para se sentir sua pulsação. De fato, é isso que foi originalmente descrito, e parece que esse
contradição básica surgiu da uma aceitação parcial e uma rejeição parcial da história.4 Não é claro por que isso ocorreu e como se decidiu o que manter e
o que descartar.
Yin, Yang e os Cinco Elementos
A maior parte das pessoas já ouviu falar de yin e yang, que descrevem conceitos que formam uma parte importante da história da medicina
chinesa e da acupuntura. Considerava-se que uma pessoa doente estava em desequilíbrio com a natureza e essas duas forças opostas. Originalmente, os
termos se referiam aos lados sombreado (yin) e ensolarado (yang) de uma montanha.1 A crença nessas forças era baseada na visão de que a maior parte
do mundo consistia de eventos cíclicos, que eram portanto causados pela ascensão e queda de forças opostas mas complementares. Também havia um
elemento da crença antiga em uma forma específica de mágica - que semelhante corresponde a semelhante. Em outras palavras, acreditava-se que
danificar a imagem de uma pessoa resultaria em dano real à pessoa, ou que ingerir alimentos parecidos com um certo órgão seria benéfico a ele. Outra
importante filosofia natural na história da medicina chinesa foi a doutrina das cinco fases ou elementos (wu-hsing), que envolvia a categorização dos
fenômenos naturais em água, fogo, metal, madeira e solo, cinco linhas separadas de correspondência.11 Um sexto componente, grãos, também é descrito.
A aplicação inicial dessas filosofias à medicina era caracterizada por várias escolas diferentes com diferentes teorias, muitas delas mutuamente exclusivas
(e.g., os proponentes da doutrina das cinco fases rejeitavam o conceito de yin/yang).7 Num mesmo livro, virtualmente lado a lado, poderia haver diretrizes
baseadas em padrões de conhecimento mutuamente exclusivos. Com o tempo, houve certa conciliação mas nenhuma padronização formal dessas visões
conflitantes foi tentada. Por exemplo, os termos hsin (coração), kan (fígado) e p'i (baço) se referem a estruturas anatômicas ou sistemas funcionais
abstratos? Na literatura médica chinesa existe referência a ambos e portanto nenhum é 'correto'. Esses problemas surgiram porque originalmente havia
uma dependência nas percepções subjetivas e nenhum sistema para adquirir e registrar informações objetivamente.
O Poder das Histórias
O primeiro entendimento de saúde e doença na China provinha quase inteiramente de conclusões analógicas e não de evidências
anatômicas.1,4,6 Só no século dezoito que se começou a reconhecer que a idéia de função é inútil sem compreensão da estrutura de fato. As cirurgias
foram proibidas por muito tempo na China, pois era inaceitável abrir o corpo dessa maneira.1 É importante perceber que a acupuntura surgiu em uma
época em que não havia conhecimento de fisiologia, bioquímica ou mecanismos de cura modernos. Se uma pessoa estava doente, era tratada com
acupuntura e melhorava, assumia-se que era o tratamento que causava a melhora. Não havia estudo formal das doenças e sua história natural e nem se
efetuou alguma tentativa de determinar se a pessoa teria melhorado sem o tratamento. Sem uma base científica para determinar o sucesso ou fracasso, os
dois eventos - o tratamento e a melhora - eram associados causalmente e esses tratamentos específicos permaneceram não testados até hoje.
O Início do Século XX
No começo do século vinte, a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) era vista como uma cuiriosidade histórica e seu uso estava restrito a áreas
rurais.12-14 Em seus primeiros tempos, o partido comunista chinês tinha considerável antipatia contra a MTC e a ridicularizava por sua visão supersticiosa,
irracional e retrógada, alegando que ela estava em conflito com a dedicação do partido à ciência como um caminho do progresso.13 A acupuntura foi
incluída nessa crítica. A pessoa que se tornaria o primeiro secretário-geral do partido comunista afirmou, em 1919: "Nossos homens de conhecimento não
entendem a ciência; assim, fazem uso dos sinais de yin e yang e das crenças dos cinco elementos para confundir o mundo... Nossos médicos não
entendem a ciência: eles ignoram não somente completamente a anatomia humana, mas também a análise dos medicamentos; pois envenenamento por
bactérias e infecções é novidade para eles... Nunca entenderemos o chi mesmo que procuremos em todo o universo. Todas essas coloridas noções e
crenças irracionais podem ser corrigidas na raiz pela ciência."15(p135)
Mao Tse-Tung e a Revolução Cultural
Ficou a cargo de Mao Tse-Tung salvar a MTC, incluindo a acupuntura, ao lançá-la na arena política.12,14,16,17 A era de Mao viu uma
ressurgência do interesse na MTC como resultado:
(1) Do envolvimento pessoal de Mao;
(2) Da necessidade de utilizar todos os recursos disponíveis para prestar serviços de saúde em áreas rurais. Quando a República Popular da
China foi criada, em 1949, a China era um lugar pouco saudável e as áreas rurais tinham serviços de saúde especialmente pobres. Um dos objetivos
principais de Mao era mudar essa situação;
(3) Do desejo do partido por poder e controle. Em 1968 o ministro de saúde pública havia se tornado essencialmente irrelevante e a maior parte
dos líderes da revolução cultural tinha sido removida e substituída por militares. O poder decisório estava quase que inteiramente nas mãos dos líderes dos
partido.
A acupuntura e outras terapias tradicionais como a medicina de ervas eram poderosas ferramentas políticas, utilizadas para apoiar a revolução
cultural.1,14 Em um dado ponto, o chefe do comitê de saúde pública do noroeste foi denunciado por expressar oposição à MTC e o primeiro vice-ministro
que havia sido o mentor dos serviços de saúde desde os anos 30 'confessou' no Diário Popular também ter se oposto. A razão para sua oposição era se
"divórcio da liderança do partido".14(p47) Médicos e pacientes também sofreram considerável pressão para usar as técnicas tradicionais, e os críticos
foram tratados duramente. Em outubro de 1966, o Jornal Chinês de Medicina foi substituído por uma publicação claramente política - Medicina Chinesa -
cujo banner incluía as palavras 'órgão oficial da Associação Médica Chinesa'.17 O editorial da primeira edição proclamava: "Teremos em conta ainda mais
alta a grande bandeira vermelha do pensamento de Mao Tse-Tung, estudaremos criativamente e aplicaremos os trabalhos do chefe Mao e continuamente
desenvolveremos a revolucionização de nossa ideologia e trabalho para que melhor possamos servir o povo chinês e os povos revolucionários do
mundo."17(p112) Depois que o Jornal Chinês de Medicina foi reiniciado em 1973, essa política de publicar material de natureza política continuou.18,19
Somente depois da queda do 'Grupo dos Quatro' em 1976 que essa ênfase foi abandonada e apareceram pela primeira vez revelações sobre o impacto do
clima político na China sobre as práticas médicas. Em 1987, em um trabalho sobre a história do JCM, esse período foi descrito assim: "É triste lembrar os
dias sombrios da 'Revolução Cultural', que durou 10 anos a partir de 1966. O que aconteceu ao jornal? o LCM foi substituído pelo Medicina Chinesa, que
durou de 1966 a 1968, repleto de documentos políticos e com poucos trabalhos médicos... embora nosso jornal tenha recomeçado em 1975, muitos autores
ainda começavam seus artigos científicos com slogans políticos supérfluos... Trabalhos de baixa qualidade também eram aceitos. Felizmente, a
normalidade foi gradualmente restituída no jornal depois de 1979".20(p438-39)
A Era Moderna
Na China de hoje, a medicina adotou um enfoque mais científico e enquanto alguns elementos da MTC são mantidos, existe uma demanda
crescente por avaliações científicas de alegações passadas.12,21 A medicina ocidental e a ciência biomédica dominam, e geralmente se admite que se a
MTC mantiver algum papel, será somente através da pesquisa científica.. Isso é consistente com os ensinamentos de Mao, pois ele conclamava à
modernização da MTC12 e chamava os chineses a "descobrir a casa de tesouros e elevar seus padrões".1(p252) Dos aproximadamente 46 grandes
publicações médicas da Associação Médica Chinesa, nenhuma é dedicada à acupuntura ou suas variações. Em outras partes da Ásia, como o Japão, a
acupuntura foi completamente rejeitada.22 No Japão, a medicina ocidental foi apresentada como alternativa à MTC pela primeira vez no século dezoito23
e no fim do século seguinte assumiu a posição dominante.24 Proclamações de 1875 e 1883 restringiam a prática da medicina do estilo Chinês e os
médicos eram chamados a descartar a MTC e mudar para a medicina ocidental.24
Fatos e Ficção
Temos hoje um conhecimento mais detalhado do corpo humano do que quando a acupuntura foi originalmente descrita, e desde aquela época
muitas crenças foram examinadas com cuidado. Podemos agora afirmar com confiança que:
(a) O conceito de chi não se baseia na fisiologia humana.
(b) A existência dos vasos, ou meridianos, ao longo dos quais os pontos para as agulhas são localizados, não foi demonstrada e não se
relaciona ao conhecimento humano de anatomia.
(c) Também não se mostrou que existam pontos específicos de acupuntura. Como afirmado acima, diferentes mapas de acupuntura dão
números e localizações diferentes de pontos.
As evidências favoráveis à acupuntura precisam apoiar a visão de que ela é uma entidade distinta e separada. Ou seja, devem apoiar a
alegação de que a acupuntura tem efeito como resultado da introdução de agulhas em pontos específicos do corpo que correspondem aos vasos descritos
historicamente. No entanto, antes que essa alegação seja testada precisamos saber qual descrição histórica está sendo usada como a 'verdadeira'. Qual
descrição dos vasos está sendo usada - onze ou doze, conectados ou não conectados - e quantos pontos existem? Por que esse modelo em particular está
sendo usado em detrimento das alternativas? A avaliação científica da acupuntura só pode prosseguir quando essas informações forem fornecidas e suas
fontes identificadas. Nenhum trabalho em acupuntura deveria ser publicado sem essas informações vitais.
Avaliando a Acupuntura: As Questões Cruciais
Muitos dos aparentes benefícios da acupuntura provêm de relatos não sistematizados e ao avaliar essa técnica é importante quantificar o valor
objetivo conferido. Ou seja, é importante excluir a história natural e o efeito placebo para que se possa associar com confiança qualquer benefício à
terapia.25 É preciso que haja claras evidências de uma distinção entre técnicas contra-irritantes sensoriais que se sabe terem efeito analgésico - como
Estimulação Nervosa Trans-Elétrica (ENTE) - e a acupuntura. O efeito analgésico ou a estimulação contra-irritante são vistos como fenômenos fisiológicos
nos quais a transmissão de sinais de dor de uma área é inibida pela aplicação de outro estímulo em área separada, que pode estar distante do primeiro
local.26-30 Além disso deve haver evidência de que a inserção de agulhas em pontos aleatórios no corpo não produz o mesmo efeito que agulhas
introduzidas em pontos específicos. Essa questão é crucial. Os proponentes da MTC alegam que é preciso muitos anos de treinamento especializado para
identificar os pontos específicos de acupuntura. Se existe efeito equivalente quando uma agulha é inserida da mesma maneira em qualquer lugar longe do
local específico requerido pela teoria, então isso refuta a teoria. Aqueles que continuam a afirmar que a acupuntura tradicional chinesa é uma modalidade
específica precisam enfrentar os estudos científicos existentes que refutam essa crença e não somente citar estudos ou histórias favoráveis.
Acupuntura e Perda de Audição: Uma Lição Aprendida
A importância de testes objetivos é muito bem ilustrada no review do uso de acupuntura em perdas auditivas sensorineurais.31 Essa publicação
descreve bem quão facilmente um remédio não testado pode ser promovido sem questionamentos e como a avaliação científica geralmente acontece
somente depois. Ele descreve o seuginte processo:
(a) Uma visita à China de um conhecido e respeitado otorrinolaringologista.
(b) Demonstrações para essa pessoa de curas aparentes efetuadas pela acupuntura. Nenhuma busca se faz para descobrir se os pacientes
foram 'curados' passaram por testes audiométricos antes e depois do tratamento.
(c) Retorno aos Estados Unidos, depois do qual relatos de curas começam a chegar ao público pela mídia, em especial através jornais e revistas
populares.
(d) Como resultado dos relatos na mídia e das aparentemente altas taxas de sucesso alcançadas por praticantes locais, vem o pedido da
sociedade para que o tratamento seja disponibilizado.
(e) A ausência de evidências científicas objetivas é assinalada com preocupação, e pesquisas são feitas.
(f) Estudos formais mostram que a acupuntura não tem efeito nos níveis de audição de indivíduos com perda auditiva sensorineural.
O especialista que viajou à China e escreveu sobre as notávies demonstrações que lá viu escreveu o seguinte três anos depois: "...é um erro
trágico levar uma criança - ou um adulto, que seja - ao tratamento por acupuntura de surdez neurosensosial a um dos chamados centros de acupuntura.
Não houve um único caso de melhora demonstrada audiometricamente, quando um paciente foi testado audiometricamente antes e depois do tratamento
por um otologista de respeito. Houve somente testemunhos pouco confiáveis e talvez plantados.31(p433)
Do Leste ao Oeste
No começo dos anos 70 houve um período durante o qual as visitas à China eram populares e geralmente incluíam demonstrações da eficácia
quase miraculosa da acupuntura. Essas visitas eram então descritas em publicações médicas mais como textos jornalísticos do que como reviews
científicos críticos.32-34 O rápido ganho de popularidade da acupuntura no Oeste se seguiu aos relatos dessas visitas e capturou a imaginação do público
bem antes dos estudos científicos começarem a questionar a validade dos relatos.
Pesquisas em Acupuntura
Estudos científicos cuidadosamente planejados e conduzidos mostraram que a acupuntura tradicional chinesa é tão eficaz no alívio da dor
quanto placebo ou estímulos contra-irritantes como ENTE.35-58 Muitos desses estudos compararam a acupuntura 'real' (agulhas inseridas de acordo com
a teoria tradicional) com a acupuntura 'falsa' [sham] (agulhas inseridas em outros lugares, que, em alguns casos, eram aqueles que a teoria tradicional
indicava como os menos prováveis a reduzir a dor) - e não se encontraram diferenças na eficácia.36,39,40-42,44 Uma vez que muitos estudos foram
conduzidos com a cooperação e participação de profissionais treinados na acupuntura tradicional, não é suficiente desacreditar esses estudos como parte
de alguma conspiração anti-alternativa imaginária. Aceita-se que existem teorias modernas que cobrem parte da explicação da ação analgésica das
técnicas contra-irritantes como ENTE27-29,59-65, embora deva se notar que nem todos os estudos confirmam que eles tenham um efeito acima do
placebo.66-68 Presentemente não existem evidências para apoiar a visão de que a acupuntura tem uma ação ou efeito além dessas técnicas. Alguns
proponentes modernos, em face dessas evidências, abandonaram as teorias antigas, incluindo vasos/meridianos e mesmo pontos de acupuntura. O
acupunturista inglês Felix Mann já acusou ironicamente que, a se acreditar nos textos modernos, "não há nenhum ponto da pele que não seja ponto de
acupuntura".69 A dor é um sintoma subjetivo e sua percepção é afetada por outros fatores, incluindo estado psicológico.70 Há evidências de considerável
efeito placebo em testes de muitas condições dolorosas71 e qualquer avaliação científica da acupuntura deve incluir uma tentativa de descobrir se ela pode
aliviar a dor ou outros sintomas melhor do que o placebo. Como afirmado no relatório de 1989 do Conselho de Pesquisa Médica e Saúde Nacional
(NHMRC, na sigla inglesa): "...pode muito bem ser que a eficácia clínica da acupuntura na redução da dor seja devida mais a fatores psicológicos do que
físicos".65(p46) Certamente não existem evidências apoiando a visão de que a acupuntura deve ser usada em diversas patologias sistêmicas (e.g.
asma49,58 e artrite38,40,55) e é praticamente fraudulento sugerir isso.
Efeitos Colaterais
A acupuntura tem seus riscos72-76 e se técnicas disponíveis igualmente efetivas não envolvem a perfuração da pele então é difícil justificar esse
procedimento invasivo. "Vista dessa maneira, a acupuntura é um meio elaborado mas desnecessariamente complicado de alcançar analgesia quando um
método clinicamente mais seguro e mais simples está disponível."65(p15)
Acupuntura Animal
Proponentes da acupuntura às vezes apontam estudos em animais afirmando que eles claramente demonstram efeito analgésico e que como
animais não são sugestionáveis, o efeito placebo fica excluído. Animais precisam ser imobilizados para receber acupuntura e está bem descrito que
nessas condições eles podem desenvolver anestesia devido ao medo e catalepsia, -- a chamada 'reação parada'.5,77 Além disso, os estudos não
comparam a acupuntura 'real' e a 'falsa' e não fornecem detalhes sobre a fonte dos pontos de acupuntura utilizados. Onde está a descrição da acupuntura
em animais na literatura chinesa histórica?
Um Desejo de Diálogo?
Deve-se expressar preocupação a respeito das visões de alguns proponentes da acupuntura sobre a necessidade de cooperação mais próxima
com a medicina científica. Por exemplo, conselhos dados a acupunturistas por um proeminente autor incluíam uma recomendação de minar a fé pública na
medicina e ciência modernas e de educar a sociedade quanto à necessidade de medicina alternativa.78 Tentativas de obter comentários de diversas
organizações de acupuntura sobre os originais deste trabalho da ACSH receberam silêncio ou sarcasmo. Nenhuma das organizações procuradas forneceu
sequer um único comentário específico a qualquer parte deste trabalho. Isso é particularmente curioso dado que o relatório de 1989 do NHMRC foi
condenado por acupunturistas por: "...não convidar acupunturistas tradicionais a um debate aberto em que tivessem oportunidade de escutar e desafiar os
argumentos postados contra eles."79(p51)
Conclusões
O Conselho Australiano de Ciência e Saúde (ACSH, na sigla inglesa) [e a Sociedade da Terra Redonda] afirma[m] que:
(1) Deve-se divulgar ao público o corrente status científico da acupuntura. Existe uma diferença patente entre as alegações dos acupunturistas e
os resultados das pesquisas com ensaios clínicos.
(2) O ônus da prova pertence àqueles que afirmam que a acupuntura tradicional é eficaz, e pertence a uma entidade à parte, o ônus de
estabelecer essa afirmação por meio de ensaios bem controlados e submetidos à avaliação de seus pares.
(3) Existe a necessidade de estudos cientificamente rigorosos sobre a eficácia da acupuntura em uma variedade de condições.
(4) Até que tal evidências básicas estejam disponíveis a acupuntura não deve ser oferecida sem o total consentimento informado - os pacientes
devem ser avisados do status de não-comprovação da acupuntura e de seus possíveis efeitos adversos.
(5) Não se deve fazer com que o público pague por essa terapia não comprovada através de descontos do sistema de saúde (Medicare).
A necessidade de mais pesquisas e de padrões mais altos foi enfatizada por autores de reviews de acupuntura anteriores.54-58,80-82

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síNDROMe De FIbROMIAlgIA & ACUPUNTURA


Tratamento da dor na fibromialgia com acupuntura
Dra. Rosa Alves Targino de Araujo - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Postado por Norton Moritz Carneiro
Terça-feira, 26 de Fevereiro de 2008

As síNDROMes DOlOROsAs MIOFAsCIAIs


O tratamento de dor associada a pontos-gatilho tem algumas características muito especiais. Por exemplo, como os resultados podem, pelo
menos em parte, ser verificados imediatamente, não resta dúvida sobre a eficácia ou não das intervenções. Outro aspecto importante é que o tratamento
usual (ou, em geral, a falta de tratamento) das síndromes dolorosas em geral, e miofasciais em particular, revela uma falha importante no modelo atual de
atenção à saúde. Os princípios do tratamento de dor relacionada com pontos-gatilho ou neuropática ainda são incrivelmente pouco conhecidos.
Dor de cabeça relacionada com atividade neuro-muscular cervical
Na verdade, o sistema nervoso periférico como campo da manifestação de sintomas, e ao mesmo tempo um painel apto para responder
prontamente aos estímulos externos, ainda não chegou às faculdades, nem ao raciocínio médico comum. Talvez porque seja tão nova a descoberta dos
diversos papeis desempenhados pela rede neural somática, ainda não foi incorporada ao pensamento majoritário.
Relações neurais entre a zona de dor referida e a musculatura cervical.
Esses quadros dolorosos auto-perpetuantes, que poderiam ter sido manejados de modo a prevenir a cronificação, podem ser tratados com altas
taxas de eficiência (às vezes com uma única intervenção, como Melzack observou e há décadas relatou no Textbook of Pain). Uma vez identificadas as
alterações que se manifestam nos músculos, estreitamente vinculadas aos componentes neurais, diversos tipos de intervenção produzem no mínimo
alguma melhora. Com a aplicação dos métodos mais eficazes, que são os que se baseiam nas propriedades fisiológicas do sistema nervoso periférico, os
resultados costumam ser muito melhores e mais consistentes. As abordagens terapêuticas mais eficazes são as que contemplam os diversos aspectos
fisiopatológicos, com base nos conhecimentos da neurobiologia da dor somática crônica. Isso inclui a aplicação de intervenções que visam não somente
provocar reflexos medulares auto-reguladores, e restaurar a normalidade dos que se encontram alterados, mas também acionar a antinocicepção
descendente, e modular a atividade global do sistema nervoso central e as respostas autonômicas, contribuindo assim para reduzir a sensibilização
neuronal periférica e central. Assim como o raciocínio neurobiológico, é imprescindível que se contemple a anatomia funcional e a anatomia dos nervos
periféricos, que fornecem um mapa mental essencial para o exame e para a aplicação dos procedimentos.
Elementos do sistema nervoso periférico.
A aplicação desse raciocínio, e as práticas decorrentes, é a base da Acupuntura Médica Contemporânea, cuja principal vocação é o tratamento
de condições clínicas dolorosas como a síndrome dolorosa miofascial e outras modalidades de dor (neuropática, inflamatória, visceral, especialmente na
ocorrência de hiperalgesia) e de distúrbios funcionais em geral.
Infiltrações de anestésico local para desativação de pontos-gatilho.
Os métodos da Acupuntura Médica Contemporânea levam seguramente a resultados superiores aos dos estudos clínicos que utilizaram os
pontos da acupuntura chinesa tradicional em tratamento de cefaléia. Esses estudos (de alta confiabilidade, de acordo com os melhores critérios
metodológicos) mostraram cerca de 50% de melhora da dor de cabeça crônica, e que agulhamento mínimo em locais sem nenhuma correlação (segundo o
arcabouço teórico que sustentou os critérios para escolha dos pontos) com o quadro tratado também promoveu melhora de cerca de 50%.
Postado por Norton Moritz Carneiro
Domingo, 24 de Fevereiro de 2008

síNDROMe De FIbROMIAlgIA 2.
Síndrome é o nome que se dá a um conjunto de sintomas, conectados entre si, que quando aparecem isoladamente podem ser causados por
uma doença específica. A síndrome de fibromialgia é uma condição clínica que afeta primariamente o sistema nervoso, e as manifestações clínicas são
decorrentes de alterações nos complexos processos de auto-regulação do organismo. Dor disseminada, perturbações de ordem emocional (depressão,
ansiedade), fadiga crônica e distúrbios do sono são aspectos fundamentais para caracterizar a síndrome de fibromialgia:
Dor
Dor músculo-esquelética (muscular, articular) e relacionada com os nervos periféricos.
Dolorimento comparável ao dos estados gripais.
Hipersensibilidade à dor (hiperalgesia) e a outros estímulos ambientais, como ruídos e mudanças climáticas.
Fadiga
Sensação de falta de força muscular, e de cansaço generalizado, desproporcional com relação às atividades, manifestando-se mesmo ao
despertar de noite de sono, e podendo se intensificar periodicamente ao longo do dia.
Perturbações do sono
Sono não-reparador. Fase profunda do sono de pequena duração. Interrupções do sono, e também insônia.
Perturbações emocionais
Depressão, ansiedade.
Dificuldades cognitivas
Dispersão da atenção; queixas de falta de memória, “mente enevoada”; variações do humor. Dificuldades ocasionais com a expressão verbal.
Distúrbios digestivos
Síndrome do colo irritável. Distensão abdominal, refluxo gastro-esofágico, alterações do esvaziamento intestinal. Intolerâncias alimentares.
Distúrbios urinários
Bexiga hiperativa ou irritável, cistite intersticial.
Cefaléia
Enxaqueca (migrânia), cefaléia tensional, cefaléia crônica diária.
Disfunções autonômicas e hormonais
Perturbação da regulação térmica – dificuldades de adaptação às mudanças de temperatura ambiental; Febre persistente e discreta ou
temperatura corporal sistematicamente baixa.
Prolapso da válvula mitral.
Alterações no ciclo menstrual. Hipotiroidismo. Disfunção das supra-renais.
Alergias e imunidade
Aumento da sensibilidade a substâncias presentes no ambiente.
Suscetibilidade a infecções virais, recuperação lenta de doenças ou traumas.
Gânglios aumentados, faringite e rinite.
DIstúrbios neuro-musculares
Contraturas, câimbras e tremores, mioclonia.
Distúrbios sensoriais
Dormências, formigamentos (parestesias). Zumbido.
Postado por Norton Moritz Carneiro

síNDROMe De FIbROMIAlgIA 1.
As pessoas com dor crônica, dor disseminada ou síndrome de fibromialgia apresentam muitos outros sintomas além da dor músculo-esquelética,
como
- fadiga, distúrbios do sono, sensação de aumento de volume dos tecidos corporais e de falta de forca muscular, parestesia (formigamento,
dormência);
- disfunção cognitiva (atenção, memória), vertigens (tontura, “cabeça leve”), e
- sintomas de disfunções concomitantes, como síndrome do colo irritável, enxaqueca, cefaléia tensional e síndrome das pernas inquietas.
Manifestações de resposta ao stress, ansiedade e depressão estão presentes em 30 a 45% dos pacientes, e fatores como distúrbios hormonais,
trauma físico e perturbação do sono contribuem para piorar a situação. A avaliação do paciente com dor crônica disseminada inclui história clínica e exame
físico, para diagnosticar a síndrome de fibromialgia e as condições associadas ou concomitantes. A ocorrência concomitante de síndrome dolorosa
miofascial ou doença reumática e síndrome de fibromialgia é um achado freqüente. Avalia-se que 20 a 30% dos pacientes com artrite reumatóide e lupus
eritematoso têm síndrome de fibromialgia associada, o que requer uma abordagem terapêutica diferente. Locais mais comuns de máxima sensibilidade
dolorosa. Entre as medidas terapêuticas indicadas para tratar os pacientes com síndrome de fibromialgia, destacam-se os métodos de estimulaçao neural
periférica, capazes de modificar o estado funcional dos diversos componentes neurais da captação, transmissão, percepção e respostas à dor.
Postado por Norton Moritz Carneiro
Quinta-feira, 21 de Fevereiro de 2008
As síNDROMes DOlOROsAs MIOFAsCIAIs
Na década de 1970, Charles Gunn descreveu o processo pelo qual a sensibilização das raízes nervosas espinais gera mudanças sensoriais,
motoras e autonômicas em todo o território do nervo. Uma hiperatividade nos efetores musculares é explicada pela redução nos sinais transmitidos pelo
nervo, segundo a Lei de Cannon-Rosenbluth, ou da ‘desnervação’. A supressão dos impulsos nervosos gera aumento da sensibilidade dos efetores, no
caso os terminais de placa motora (junção neuro-muscular). Essa privação de sinais pré-sinápticos leva a um incremento na expressão de receptores de
membrana, deixando a membrana pós-sináptica sensibilizada. O aumento de sensibilidade para fatores no ambiente molecular da membrana, inclui as
aminas excitatórias, acetilcolina, e também noradrenalina e adrenalina circulante, pH, hipóxia, e pró-inflamatórios em geral. Quando existe patologia neural,
a taxa de caos no sistema aumenta, porque o agente e o sujeito do processo são o mesmo – a rede neural. A redundância parece gerar eventos
não-lineares, não previsíveis com base na função normal da rede. Isso pode justificar um dos enigmas da síndrome dolorosa miofascial – o fato de as
bandas tensas musculares não serem homogeneamente distribuídas no músculo. Encontram-se nas regiões onde há maior concentração de terminais de
placa motora, e essa concentração permite que os estímulos atinjam um ponto critico, mobilizando miofibrilas em alguns sarcômeros (células musculares),
de modo auto-sustentado. Microfotografia eletrônica de terminais de placas motoras A cronificação da contratura leva a fibrose (substituição das fibras
musculares normais por cicatriciais) e encurtamento do músculo, a entesopatia (alteração na estrutura de tendões) e a modificações articulares (inflamação,
alteração da forma). Então, na ocorrência de sensibilização radicular (das raízes nervosas) – que na maioria dos casos é causada ou mantida por distúrbio
miofascial para-vertebral (em todos os planos de profundidade), o tratamento na região paravertebral é necessário e eficaz. Mas muitos casos de síndrome
dolorosa músculo-esquelética de origem periférica, não dependem da existência de bandas tensas em pontos-gatilho para existir, na fase aguda. Ocorre,
por exemplo, logo após trauma articular, quando os músculos da região têm o seu tônus reflexamente aumentado, como numa intenção de ‘proteger’ a
articulação. O reflexo nocifensivo pode ser útil, mas pode se tornar nocivo, frequentemente agravando as conseqüências do trauma, criando um padrão de
contratura que não se restringe a uma banda estreita, mas abrangendo todo o músculo. Processo idêntico acontece na dor miofascial que ocorre como
resposta reflexa a uma anomalia visceral - o músculo somático conectado ao órgão interno via reflexo medular se torna hiperalgésico. Da escolha do local
apropriado de acesso intramuscular para fazer a estimulação dependerá o resultado da terapêutica. Os alvos do tratamento podem ser primariamente as
conexões sensório-motoras, promovendo relaxamento do músculo e desativação do circuito que mantém a perturbação. Na dor lombar baixa, os alvos mais
importantes costumam se localizar acima do local da dor referida. A dor que se origina em L5-S1, por exemplo, costuma responder bem ao se tratar os
músculos eretores da coluna, localizados na altura da transição tóraco-lombar. Além disso, os componentes centrais, incluindo a sensibilização dos
diversos componentes da rede neural relacionada com a transmissão e percepção da dor, e os aspectos emocionais e cognitivos da dor estão sempre
atuando, e a atenção a estes fatores pode ser crucial para a obtenção dos melhores resultados do tratamento.
Postado por Norton Moritz Carneiro
Domingo, 2 de Março de 2008
INTeRAções ClíNICAs - DOR e sONO 1
Mais da metade dos pacientes com dor sofre de distúrbios do sono. Além disso, afirmam pesquisadores, a principal causa de perturbação
secundária do sono é a ocorrência de dor. Por outro lado, a restrição do sono na maior parte das pessoas provoca o aparecimento de dores, com destaque
para a cefaléia, e os distúrbios do sono reduzem a tolerância à dor. Frequentemente fica difícil definir o sentido da causalidade entre dor e distúrbios do
sono.
As principais fases do sono
A resposta ao stress, com suas conseqüências sobre os mais diferentes sistemas funcionais do organismo, como o sistema nervoso autônomo,
o sistema endócrino, o sistema muscular, é uma causa de distúrbios do sono, ansiedade e eventual depressão, que podem se tornar causas
auto-sustentadas de dor crônica. Portanto, para um tratamento mais eficiente das síndromes dolorosas, é importante identificar e tratar os distúrbios do
sono. Os distúrbios do sono mais comuns são a insônia inicial, as interrupções freqüentes do sono, redução da duração do período de sono, fadiga diurna
e sono não-restaurador. Em geral, esses problemas têm causas múltiplas. Alguns fatores relevantes são depressão e ansiedade, e efeitos de
medicamentos; incluem-se as causas comportamentais, como a alteração do ciclo sono-vigília, aumento do tempo de permanência na cama, incluindo
atividades como ler e assistir TV e falta de atividades físicas. É comum encontrar-se em pessoas com síndrome de fibromialgia, artrite reumatóide,
lombalgia, cefaléia, o aparecimento de registros eletroencefalográficos de ondas alfa intrusas. A anomalia da fase profunda do sono está correlacionada
com as interrupções do sono e com o sono não-restaurador. A redução da duração e a má qualidade da fase profunda do sono trazem diversas
repercussões nocivas para o organismo. Neuro-hormônios, como os relacionados com a reparação de desgastes somáticos, especialmente dos músculos,
(somatotrofina), por exemplo, são liberados nessa fase do sono, e baixos níveis dessas substâncias se correlacionam com a fadiga e a dor
músculo-esquelética associada às perturbações do sono. Voluntários saudáveis submetidos a interrupção do sono não-REM (REM = movimento rápido dos
olhos – nome da fase do sono em que se sonha), depois de poucas noites, ou em muitos casos depois da primeira noite, apresentaram dolorimento
corporal, que se resolveu depois de duas noites de sono continuado. Deduz-se o efeito salutar que a normalização do sono pode ter para os pacientes com
dor.
Postado por Norton Moritz Carneiro
Quinta-feira, 6 de Março de 2008
DOR AbDOMINAl e PélvICA
A dor de origem visceral é uma das razões mais freqüentes de consulta nos serviços de clínica geral e gastroenterologia, com uma taxa de
incidência anual de 15 para 1000 pessoas. As dores viscerais podem ser causadas por processos inflamatórios de origem infecciosa ou química (como
gastrenterites, colites, pancreatite entre outras), isquemia e alterações estruturais, como neoplasias em órgãos internos, mas nem sempre. Os distúrbios
funcionais de vísceras torácicas, abdominais ou pélvicas, são as causas mais freqüentes das síndromes dolorosas de origem visceral, que nem sempre
está associada a alguma lesão. Por exemplo, um estímulo de baixa intensidade pode provocar ativação de aferentes sensoriais da víscera, como a pressão
gasosa no interior do tubo digestivo. Por outro lado, alterações estruturais importantes de um órgão interno podem não causar sensação de dor, enquanto a
distensão na parede muscular das vísceras ocas e na cápsula das vísceras sólidas são causas comuns de dor visceral. Alguns setores das vísceras não
dispõem de receptores sensoriais e, portanto, não geram dor, ou são dotadas de terminais sensitivos relacionados com a captação de sinais provenientes
de lesões, mas que não evocam percepção consciente, embora provoquem reações autonômicas. Não há no córtex cerebral, região cuja ativação
proporciona (entre muitas outras coisas) percepções sensoriais corporais precisas, uma representaçao para as vísceras, ou órgãos internos. Nos córtices
sensorial e motor (nas duas margens da fissura de Rolando) que sediam, respectivamente, percepções somáticas discriminativas e os processo de
comandos motores que dão início ao movimento corporal, os mapas são completos, mas não incluem coração, pulmões, estômago, intestinos, fígado, rins
e outras estruturas intratorácicas ou abdominais.
Organização topográfica do córtex motor
Organização topográfica do córtex sensorial

Áreas de Penfield
"Homúnculo" de Penfield - as proporções da anatomia na representação do corpo no córtex cerebral.
A dor de origem visceral é difusa e fracamente localizada, devido à organização das vias sensoriais viscerais no sistema nervoso central, que
ascendem conjuntamente com as de origem somática. É referida em outros locais, por meio de convergência das fibras nervosas viscerais e somáticas, ao
se conectarem no corno dorsal da medula espinhal. Acompanha-se de reflexos autonômicos e motores, que frequentemente são os sinais que apontam
para um quadro de origem visceral, distinguindo-o dos de origem músculo-esquelética, permitindo que se deduza que uma dor lombar acompanhada de
vômitos e sudorese seja causada por alteração interna, e não muscular. A participação autonômica (dos sistemas simpático e parassimpático) também
cumpre outras funções, além de sinalizar a origem visceral do quadro clínico, como sistema mantenedor e facilitador da transmissão dolorosa.
Reflexos somático-visceral e víscero-somático
Os distúrbios viscerais dolorosos se manifestam à consciência sob a forma de dor somática, através de reflexos víscero-somáticos, que ativam
pontos-gatilho miofasciais. A dor resultante não pode ser discernida de uma dor miofascial, apresentando, entretanto, características especiais. São
diferentes da dor somática aguda, que é bem localizada, aguda e definida. A dor somática de origem visceral é difusa, surda, difícil de descrever, e pode se
associar com sintomas gerados pelo sistema nervoso autônomo, como náusea, vômitos, sudorese.
Convergência de informações visceral e somática resulta na percepçao da dor visceral.
Os músculos esqueléticos também podem contribuir para a dor e disfunção visceral, por indução de arcos reflexos espinais. Aferências
simpáticas viscerais convergem sobre os mesmos neurônios do corno dorsal que as aferências nociceptivas somáticas. Atividade reflexa de eferências
simpáticas, assim como de nociceptores cutâneos podem produzir espasmo de esfíncteres viscerais. O músculo reto do abdome é especialmente sujeito
ao desenvolvimento de pontos-gatilho em associação à dor visceral. Pontos-gatilho no quadrante direito superior podem ser observados em distúrbio da
vesícula biliar; do quadrante superior esquerdo em doença do esôfago e úlcera do estômago; do quadrante inferior direito em dismenorréia, e do quadrante
inferior esquerdo em distúrbios intestinais. O espasmo do esôfago geralmente se associa a pontos-gatilho no tórax posterior esquerdo, nos níveis de T3 a
T6.
Tratamento por modulação neural periférica.
O tratamento de pontos-gatilho dos músculos da parede abdominal pode promover alívio significativo de dores somáticas e viscerais. Essa
terapia deve ser considerada sempre que manobras como palpação e extensão dos músculos provocam desconforto visceral. Pontos-gatilho abdominais
dolorosos são acompanhados de pontos-gatilho ativos na musculatura paravertebral. Essas 'zonas reflexas' são importantes para o tratamento da dor de
origem visceral, assim como outros sítios localizados em viscerótomos, na parede abdominal. A sensibilidade dolorosa à palpação é um elemento crucial
na escolha desses sítios para a eletro-neuro-estimulação. A estimulação dos nervos sacrais ou dos plexos lombo-sacros é benéfica para condições
dolorosas resultantes de síndromes abdominais, pélvicas, genitais e anais. Condições específicas que têm sido tratadas incluem cistite intersticial,
coccigodinia, pielonefrite, pancreatite e vulvodinia. Essas síndromes que muitas vezes causam perplexidade podem ser difíceis de tratar, em grande parte
por causa do desconhecimento dos fatores perpetuantes da situação. O tratamento inclui a aplicação de infiltração de anestésicos locais, agulhamento e
eletro-neuro-estimulação transcutânea e percutânea. Além de reduzir o desconforto e a dor, contribui para a normalização funcional visceral, por meio da
estabilização das funções autonômicas e centrais do sistema nervoso.
Postado por Norton Moritz Carneiro
Sábado, 10 de Maio de 2008

TRATAMeNTO INTegRATIvO De PACIeNTes COM DOR


A experiência comum confirma um dado de conhecimento adquirido nas últimas cinco décadas - os melhores resultados em muitos casos de
pacientes com dor podem ser obtidos pela combinação de recursos terapêuticos desenhados para modificar padrões fisiológicos ou patológicos nos
diversos setores anátomo-funcionais do organismo. Cada um desses setores, pelas suas características próprias, requer uma abordagem específica.
Assim, os componentes cognitivo, afetivo-emocional e comportamental implicados nos quadros de dor crônica requerem métodos desenvolvidos na esfera
da Psicologia. Um dos benefícios desse métodos é a aquisição, por parte do paciente, da capacidade de dissociar os aspectos sensorial e afetivo da dor.
Há um grande beneficio também por proporcionar a vivência da ausência de dor – isso ajuda a desfazer a sensação de nunca melhorar. Além disso, a
interiorização é um aprendizado útil para a saúde em geral. Para atuar sobre os processos neurais, que são componentes cruciais das síndromes dolorosas
crônicas, usam-se meios farmacológicos e métodos de neuromodulação induzida por intervenções aplicadas na periferia corporal. Entre os recursos
farmacológicos, dispõe-se de analgésicos de ação periférica e central, e moduladores da atividade neural, incluindo-se os medicamentos reguladores das
membranas neuronais e os que atuam sobre neurotransmissores relacionados com a comunicação nociceptiva e a percepção da dor. Entre os recursos
neuromoduladores de uso ambulatorial, destacam-se os anestésicos locais, o agulhamento e a eletro-neuro-estimulação. As intervenções, que têm como
objetivo a correção de anomalias nas redes neurais implicadas no quadro clínico, atuam controlando os fatores geradores de dor, inibindo a transmissão
das informações nociceptivas (relacionadas com a dor), prevenindo e revertendo a sensibilização periférica e central. A necessidade de restauração das
funções somáticas implicadas nos quadros dolorosos é atendida pelos recursos da Fisioterapia. Destacam-se os métodos de reeducação postural, e a
terapia manual ou quiropraxia.
Postado por Norton Moritz Carneiro

O UsO De ANesTésICOs lOCAIs NO TRATAMeNTO DA DOR


Algumas condições clínicas de alta prevalência na população em geral – entre as quais se destacam as cefaléias, as síndromes dolorosas
miofasciais (como cervicalgia e lombalgia) as dores articulares (capsulite, bursite, tendinite, osteoartrite) e as neuropáticas, frequentemente são refratárias
aos tratamentos farmacológicos e físicos mais usuais. Coincidindo com uma demanda crescente por tratamentos mais eficazes e seguros para o controle
da dor, desenvolveram-se recursos terapêuticos minimamente invasivos, capazes de proporcionar resultados satisfatórios em muitas condições dolorosas
de manejo relativamente difícil por outros meios. Incluem-se entre esses recursos as infiltrações de anestésicos locais. Pacientes com dor, seja como
queixa primária (dor músculo-esquelética crônica, pós-operatória, cefaléias primárias) ou associada a outros diagnósticos (dor visceral aguda, oncológica,
dentária, relacionada com doenças inflamatórias, neuropática), são beneficiados pela aplicação de procedimentos de eficácia e segurança plenamente
reconhecidas. A sua utilização representa um incremento significativo nas taxas de bons resultados no tratamento de quadros dolorosos de diversas
naturezas, agudos ou crônicos, a um custo compensador, com relação aos benefícios. Tornaram-se imprescindíveis na atenção ao paciente com dor. A
CBHPM (Classificação Brasileira de Hierarquizada de Procedimentos Médicos) contempla os seguintes procedimentos envolvendo infiltração de
anestésicos locais, cuja aplicação não é privativa de alguma especialidade médica:
Infiltração de ponto-gatilho (por músculo) 2.01.03.30-1;
Infiltração articular (por unidade) 3.07.13.13-7;
Infiltração extra-articular (por unidade) 3.07.13.14-5;
Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) 2.01.03.54-9.
A Agência Nacional de Saúde Complementar classifica os procedimentos 3.07.13.13-7 - Infiltração articular (por unidade), 3.07.13.14-5 -
Infiltração extra-articular (por unidade), e 2.01.03.30-1 - Infiltração de ponto-gatilho (por músculo) como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Postado por Norton Moritz Carneiro
Domingo, 8 de Junho de 2008

TeRAPIA NeUROMODUlADORA PARA DOR PélvICA e PROsTATITe CRôNICA


A síndrome de dor pélvica e prostatite crônica (DPPC) é um problema bastante comum na prática urológica, e representa um impacto
significativo na qualidade de vida. Os autores do artigo Acupuncture for chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome revelam que os tratamentos
padronizados em geral não conseguem uma melhora sustentada dos sintomas. Demonstram que um tratamento neuromodulador na forma de
eletroacupuntura, minimamente invasivo, é eficaz para a DPPC que não responde aos outros tratamentos. Afirmam que o sucesso da terapia
neuromoduladora fornece sustentação à hipótese de que, no seu estágio avançado, a DPPC seja uma síndrome de dor neuropática.
Richard C. T. Chen1 and J. Curtis Nickel
Acupuncture for chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome Current Prostate Reports Vol. 2, N. 3 / September, 2004
Postado por Norton Moritz Carneiro
NeUROMODUlATORy TheRAPy FOR heADAChe
Regardless of the significant advances seen in the last decade, the pharmacologic therapy of primary headaches still is unsatisfactory. A large
number of cases remain without suitable solution. Nevertheless, other modalities of headache therapy are available. Medical interventions which are
directed to the neurobiological mechanisms underlying the medical condition represent a real possibility of resolution of this highly prevalent health problem.
Still underestimated, the techniques designed to promote changes in the activity of the nervous system by means of peripheral neuromodulatory
interventions - because targets of these techniques are the causal and perpetuating components of the headache syndromes, beside the secondary ones,
use to be highly effective for the treatment of pain in general, and to produce amazing results for headache. Based on the physiological properties of the
peripheral nervous system, that allows it to react in predictable ways to specific stimulus, generating adaptive changes locally and at the central nervous
system level, the neuromodulatory therapy produces different results, which are decisive for the reversion of the condition, like:
- Decrease of the sensitization of nociceptors (painful stimulus receptors);
- Normalization of altered reflexes that sustain the central neurons sensitization and the dysregulation of pain processing and mechanisms that
control muscle tonus;
- Repair pain related central nervous processes, involving limbic, hypothalamic, endocrine and autonomic systems.
- Activate descendent inhibitory pathways that modulate the pain signals.
In the case of headache, the anomalous activation of the trigeminal-vascular, autonomic and neuromuscular systems, which are crucial for the
development of the pain syndrome, can be – often promptly – repaired by the use of an association of techniques that includes intradermal and/or deeper
injections of local anesthetics, puncture with acupuncture needles and electrical neural stimulation (either transcutaneous or percutaneous). The changes
induced by the neuromodulatory techniques of Contemporary Medical Acupuncture on the function of the nerve terminals and fibers are immediate, and
resonate over the central nervous system, leading to recovery of normal functioning. Branches of the 5th cranial (Trigeminal), the occipital, the accessory
and the Vagus nerves, all of them involved in headache, are reached across specific sites that provide access to the nerve fibers or terminals under the skin.

Postado por Norton Moritz Carneiro

TeRAPIA NeUROMODUlADORA PARA CeFAléIA (CeRvICOgêNICA, TeNsIONAl,


eNxAqUeCA)
Apesar dos importantes avanços verificados nos últimos anos, a terapêutica farmacológica das cefaléias primárias ainda é insuficiente. Um
grande número de casos permanece sem solução satisfatória. Entretanto, outras modalidades de tratamento das cefaléias, que têm como alvo os
mecanismos neurobiológicos causadores e mantenedores da condição clínica estão disponíveis, e representam uma possibilidade real de resolução desse
problema médico muito comum. Avalia-se que as síndromes de cefaléia afetam 15% da população em geral. Entre as pessoas com distúrbio de ansiedade,
a incidência sobe para quase 70%. Ainda subutilizadas, as técnicas de modulação da atividade do sistema nervoso por meio de estimulação neural
periférica são altamente eficazes no tratamento das dores em geral, e no caso das cefaléias costumam produzir resultados surpreendentes. Baseada nas
propriedades fisiológicas do sistema nervoso periférico, de responder de maneira previsível a estímulos específicos, gerando mudanças adaptativas
localmente e no nível do sistema nervoso central, a terapêutica por modulação neural periférica produz diversos efeitos que são cruciais para a reversão do
quadro clínico, incluindo:
- Redução da sensibilização dos nociceptores (receptores de estímulos dolorosos);
- Normalização de reflexos alterados, que mantêm a sensibilização neuronal central e subsidiam a dor e a desregulação dos mecanismos de
manutenção do tônus muscular;
- Normalização de processos neurais centrais (límbicos, hipotalâmicos, endócrinos e autonômicos).
- Ativação da antinocicepção descendente (mecanismos fisiológicos que promovem analgesia).
No caso das cefaléias, a ativação anômala dos sistemas trigemino-vascular, autonômico e neuromuscular (envolvendo músculos cervicais e
dorsais) é um componente crucial no desenvolvimento da síndrome dolorosa, pode ser revertida muito rapidamente com o uso de técnicas da Acupuntura
Médica Contemporânea, que incluem: injeções intradérmicas e/ou mais profundas de anestésico local, punção com agulhas de acupuntura, e
eletro-neuro-estimulação trans ou percutânea. As mudanças induzidas pelas técnicas neuromoduladoras na função das fibras e terminais nervosos é
imediata, e ressoa no sistema nervoso central, levando à recuperação da normalidade funcional. Ramos dos nervos trigêmeo, occipitais, acessório e vago,
todos envolvidos de algum modo com a cefaléia, são alcançados através de locais específicos que fornecem acesso às fibras e terminais situados por
baixo da pele.
Postado por Norton Moritz Carneiro
Quinta-feira, 5 de Junho de 2008
TRATAMeNTO De DOR De CAbeçA "INTRATável" POR eleTRO-NeURO-esTIMUlAçãO
PeRIFéRICA CRANIANA.
Praticamente todo mundo tem, ocasionalmente, alguma dor de cabeça, e uma parcela significativa da população sofre de cefaléia crônica,
recorrente ou diária. A OMS (Organização Mundial da Saúde) estima que em todo o mundo, um em cada 20 indivíduos sofre desse problema. Um dos
distúrbios mais comuns do sistema nervoso, a cefaléia crônica se manifesta de modo simétrico em todo o mundo, e em muitos casos acompanha a pessoa
durante toda a vida. Quando os pacientes não encontram alívio com os tratamentos farmacológicos, os seus casos de cefaléia têm sido classificados como
“intratáveis”. As cefaléias crônicas costumam afetar negativamente a vida pessoal, familiar e profissional das pessoas, implicando em custos consideráveis
com tratamentos, e com as perdas de produtividade no trabalho. Pesquisadores da Northwestern University, dos EUA, analisaram os efeitos da estimulação
craniana em 32 pacientes com cefaléia “intratável”, e os resultados desse estudo, “Estimulação neural periférica craniana para cefaléia intratável: resultados
prospectivos de dois anos de seguimento” (Cranial Peripheral Nerve Stimulation for Intractable Headache: Prospective Two Year Follow-Up Results) foram
apresentados recentemente. Relatos anteriores revelaram que a estimulação dos nervos occipitais é eficaz para o tratamento de dores de cabeça na região
da nuca e do pescoço, e nos casos de cefaléia cervicogênica, e nesse estudo os pesquisadores aplicaram os mesmos princípios para tratar cefaléias
localizadas em outras regiões da cabeça. Nesses casos, os nervos selecionados para a estimulação são os que apresentam distribuição paralela à área em
que os pacientes referem as dores, e os locais onde se aplicam as intervenções variam, dependendo da região dolorosa.
Nervos da superfície cervical e do crânio
No estudo da Universidade Noroeste dos EUA, os 32 pacientes receberam preliminarmente estimulação temporária, a fim de verificar a sua
responsividade ao tratamento, de três a quatro dias. Os que apresentaram mais de 50% de alívio da dor durante esse experimento receberam implantes de
até 4 eletrodos conectados a um gerador de pulsos. Somente três dos 32 pacientes (9%) não relataram alívio suficiente para serem incluídos na segunda
etapa. Para avaliar a eficácia da estimulação prolongada num prazo longo, os pacientes foram acompanhados por período de no mínimo dois anos. Os
dados dos desfechos para 22 pacientes estão disponíveis: Dezessete desses 22 (77%) obtiveram alívio da dor qualificado como bom ou excelente. Três
pacientes (14%) deixaram de obter alivio duradouro da dor, e por causa disso foram removidos os eletrodos implantados. Foi necessário efetuar ajustes no
sistema de eletroestimulação em nove dos 22 pacientes (41%), devido a problemas como mau funcionamento do aparelho ou movimentação de eletrodos.
Entretanto, a taxa de defeitos foi reduzida com a adoção de novas técnicas cirúrgicas, e novos componentes para os aparelhos. Outros tipos de
complicação que apareceram foram dois casos de erosão dos eletrodos (9%), e um de infecção relacionada com a erosão. Segundo declarou o dr. Robert
M. Levy, responsável pela pesquisa, “os resultados gerais do estudo de dois anos indicaram que a eletro-neuro-estimulação periférica craniana é
promissora para o tratamento de cefaléias intratáveis em pacientes selecionados, que já tentaram sem sucesso outros métodos conservadores para o alívio
da dor”. O trabalho foi apresentado no 76º Encontro Anual da Associação Americana de Neurocirurgiões em Chicago, EUA, 2008.
Postado por Norton Moritz Carneiro
Terça-feira, 22 de Abril de 2008
INFIlTRAçãO De ANesTésICOs lOCAIs eM PONTOs-gATIlhO MIOFAsCIAIs
Critérios para a utilização do procedimento CBHPM 2.01.03.30
Infiltração de Anestésicos Locais em Pontos-Gatilho Miofasciais
Norton Moritz Carneiro
A síndrome dolorosa miofascial é caracterizada por dor originada em estruturas músculo-esqueléticas, movimentos associados, e reprodução da
dor pela palpação de pontos-gatilho bem localizados nos músculos afetados. Pontos-gatilho são definidos como bandas tensas distintas ou nódulos nos
músculos afetados, que causam dor localmente e em local distante do sítio de palpação. A síndrome dolorosa miofascial pode ser um distúrbio primário, ou
pode ser secundária a outros distúrbios dolorosos, como espondilopatia facetária ou radiculopatia, ou a afecções músculo-esqueléticas de naturezas
diversas, como artríticas, neuropáticas ou visceropáticas. A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma das causas mais comuns de dor
músculo-esquelética. Acomete músculos, tecido conectivo e fáscias, principalmente a região cervical, cintura escapular e lombar, assim como os membros.
A dor e a incapacidade geradas pelas SDMs podem ser bastante significativas. Várias denominações têm sido utilizadas para essas condições: mialgia,
miosite, miofasceíte, miofibrosite, miogelose, fibrosite, reumatismo muscular ou de partes moles e tensão muscular. Apesar de a SDM ser uma das causas
mais comuns de dor e incapacidade em doentes que apresentam algias de origem músculo-esquelética, muitos profissionais da área de saúde e doentes
não a reconhecem, pois o diagnóstico depende exclusivamente da história clínica e dos achado do exame físico. Muitos destes doentes são tratados como
bursite, artrites, tendinites ou doenças viscerais, sem haver melhora significativa do quadro clínico. Infiltração de anestésicos locais ou agulhamento seco
de pontos-gatilho miofasciais são procedimentos utilizados no tratamento de síndromes dolorosas regionais [2] .
Condições nas quais as síndromes dolorosas miofasciais podem estar associadas ou ser a causa de dor [3].
Cefaléia tensional ou cefaléia cervicogênica
Radiculopatias (distribuição miomérica dos PGs)
Ciatalgia (síndrome do m. piriforme, m. glúteo mínimo, m. glúteo médio)
Doença degenerativa discal
Síndrome do desfiladeiro torácico
Dor torácica não visceral
Distúrbios ósteo-musculares relacionados ao trabalho (DORT): epicondilites, tendinites e tenossinovites
Distrofia simpático-reflexa (síndrome complexa de dor regional)
Osteoartroses
Síndromes do impacto do ombro, bursite subacromial e subdeltoídea (PGs e pontos dolorosos no músculo deltóide)
Bursite trocantérica: PGs e pontos dolorosos nos m. glúteos
Dor abdominal e pelviperineal não visceral
Dor pós-operatória
Recomendações com base em critérios técnicos [4]
- Em cada sessão, são injetados 2 a 4 pontos-gatilho miofasciais, em músculos diferentes.
- O procedimento não deve ser repetido antes de 3 dias depois da primeira injeção.
- Não é recomendado aplicar a infiltração no mesmo ponto-gatilho mais do que 3 vezes, num período de seis meses.
1] CRM-SC 1621. Clínica Sistema – Rua Prof. Belarmino Correa 139, Trindade – Florianópolis. Fone 3233 2533; e-mail
nortonmc@acupunturatual.com.br
[2] Kim P.S. Role of injection therapy: review of indications for trigger point injections, regional blocks, facet joint injections, and intra-articular
injections. Current Opinion in Rheumatology: Volume 14(1) January 2002 pp 52-57. http://www.co-rheumatology.com/pt/re/corheum/fulltext.html
3] Lin Tchia Yeng, Helena Hideko Seguchi Kaziyama, Manoel Jacobsen Teixeira. Síndrome Dolorosa Miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80 (ed.
esp. pt.1):94-110, 2001. http://www.revistademedicina.com.br/Artigos/80s_05.pdf
[4] Alvarez D.J., Rockwell P.G. Trigger Points: Diagnosis and Management. American Family Physicians, Feb 2002.
http://www.aafp.org/afp/20020215/contents.html
Postado por Norton Moritz Carneiro
Domingo, 30 de Março de 2008
ACUPUNTURA é eFICAz PARA ReDUzIR A DOR e A DIsFUNçãO CONseqüeNTe A DIsseCçãO
CeRvICAl | ACUPUNCTURe IN PAIN AND DysFUNCTION AFTeR NeCk DIsseCTION
Um estudo apresentado no 44º congresso anual da Sociedade Norte-americana de Oncologia Clínica, que comparou Acupuntura com os
tratamentos usuais depois de cirurgia com dissecção cervical e da cabeça, mostrou que a Acupuntura é mais eficaz para reduzir a dor músculo-esquelética
crônica, a xerostomia (boca seca) e a disfunção. Segundo o responsável pelo estudo, Dr. David Pfister, chefe do Serviço Médico de Oncologia de Cabeça
e Pescoço do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em New York, “Dor e disfunção do ombro são ocorrências comuns depois de dissecção abrangente
de pescoço ... Embora fisioterapia, exercícios e drogas antiinflamatórias sejam amplamente prescritas depois da cirurgia, os benefícios desses tratamentos
é geralmente limitado ... Há espaço para progressos.” A co-autora do estudo, Dra. Barrie Cassileth (chefe do Serviço de Medicina Integrativa da mesma
instituição), declarou que “Como qualquer outro tratamento, Acupuntura não funciona igual para todos, mas pode ser extraordinariamente útil para muitos ...
Acupuntura não trata [nesse caso] a doença em si, mas pode controlar muitos sintomas desgastantes, como dispnéia (respiração ofegante), ansiedade,
depressão, fadiga crônica, dor, neuropatia e osteoartrite.” Os resultados do estudo foram muito bem recebidos pela comunidade médica, como relata o Dr.
Nicholas Petrelli, diretor médico do Helen F. Graham Cancer Center: “Enquanto têm sido feitos grandes progressos na pesquisa do câncer, tanto a doença
quanto o tratamento podem ser penosos para o paciente, e portanto é crucial que continuemos a buscar por novos meios de diminuir o desconforto e
melhorar a qualidade de vida.”
Postado por Norton Moritz Carneiro
Quarta-feira, 4 de Junho de 2008
PAIN AND ACUPUNCTURe IN eAsTeRN AND WesTeRN MeDICINe
Biology 202
2001 Third Web Report
On Serendip
http://serendip.brynmawr.edu/bb/neuro/neuro01/web3/Lauber.html
Kate Lauber
Acupuncture is an ancient medicinal art that has been practiced for thousands of years. Acupuncture today is mainly seen by Western medicine
as a "new alternative" medicine (2). This basically means that while Western medicine acknowledges the value and positive medical research supporting
acupuncture in many realms of medicine, for the most part it is not a practice that has been incorporated into 'modern' medical practices. One of the most
consistently supported uses of acupuncture therapy is in pain treatment (14). Western medicine has often come up short when it comes to treatment of
chronic pain. The dichotomy that is often suggested is that Western medicine is better at emergency situations and stabilizing patients in crisis, while
Eastern medicine has more success with more long-term chronic issues such as pain (2). This difference mainly stems from the philosophy of both methods
of practicing medicine. Eastern medicine, for the most part, is more interested in treating the whole person and finding the organic root of the problem
instead of just treating the symptoms. While chronic pain is reaching epidemic proportions in Western society, few people are employing the benefits this
type of medicine can bring. How does pain effect the nervous system? How does acupuncture help to alleviate this symptom? Is it possible to explain the
effects of acupuncture through the language of Western medicine?

Acupuncture Theory
Acupuncture, very basically, is the insertion of very fine needles, sometimes in conjunction with electrical stimulus, on the body's surface, in order
to influence physiological functioning of the body (1). At the basis of acupuncture, is the theory that the body has a constant energy force running through it.
This energy force is known as Qi. The Qi consists of all essential life activities which include the spiritual, emotional, mental and the physical aspects of life
(5). People who practice an receive acupuncture therapy believe that a person's health is influenced by the flow of Qi in the body. It is believed that energy
constantly flows up and down pathways in the body called Meridians. When these pathways become obstructed, deficient, excessive, or just unbalanced,
Yin and Yang (positive and negative energy in every person) are said to be thrown out of balance (4). This causes illness. Acupuncture is said to restore the
balance (1). Meridians are described as special pathways of energy. The Meridians, or channels, are the same on both sides of the body. The acupuncture
points for each disorder are specific locations where the Meridians come to the surface of the skin, and are easily accessible by "needling." (6) (3). The
method of acupuncture usually used for pain relief and prevention is electro-acupuncture, which funnels very small electrical impulses through the
acupuncture needles (1). For anyone who knows something about pain perception, the concept of Meridians is intriguing. It is also interesting how this Qi
energy can be justified by the nervous system. Could it be equivalent to the constant flow and cycle of action potentials? Is it just how we describe these
events in Western medicine as having a definite beginning and end that prevents us from seeing the body as an endless cavern of energy? How do pain
pathways as described by modern medicine relate to acupuncture's effects?

Western Pain Pathway


Noxious stimuli such as pain, for the most part, activates nociceptors in the skin. Nociceptors are specialized sensory receptors that provide
information about tissue damage. Not all activation of nociceptors is necessarily perceived as pain (11). Pain is a subjective experience that doesn't
necessarily allow for a perfect correlation between nociception and pain perception. However, nociceptor activation is thought to be the first step in the
process of pain perception (13). Nociceptors are the least differentiated of the sensory receptors in the skin. They exist as free nerve endings that don't have
a peripheral structure. Pain is mediated by several different nociceptive fibers. A-delta fibers are small and myelinated, while C fibers are unmyelinated. It is
the C polymodal nociceptor that is thought to be most sensitive to a variety of painful stimuli including thermal and mechanical. Both A-delta and C fibers are
distributed in the skin and deep tissue of humans. A noxious stimulus activates the nociceptor by depolarizing the membrane of the sensory ending. The
exact mechanism by which different types of noxious stimuli depolarize a nerve ending and activate an action potential is not known (11). The afferent fibers
of nociceptors terminate on projection neurons in the dorsal horn of the spinal cord. Both A-delta and C fibers branch into two sections upon entering the
dorsal horn. Branches of these axons ascend and descend for a few segments before their collateral's synapse primarily in the superficial dorsal horn of the
spinal cord, which comprises the marginal zone (lamina I) and the substantia gelatinosa (lamina III). Nociceptive fibers then form connections with three
classes of neurons in the dorsal horn: projection neurons that relay sensory information, excitatory interneurons that relay sensory input to projection
neurons, and inhibitory interneurons that regulate nociceptive information to higher regions of the central nervous system. It is possible that acupuncture
works by activating these inhibitory interneurons in the dorsal horn of the spinal cord (13). Painful input to the dorsal horn is relayed to higher brain centers
by projection neurons. Once in the thalamus, two major subdivisions of thalamic nuclei receive inputs from spinal projection neurons, the medial nuclear
group and the lateral nuclear group. The response properties of the neurons in these two subdivisions are similar to those of the spinothalamic neurons that
synapse on them. Therefore, some neurons in the lateral thalamus respond only to noxious stimuli, while others are able to respond to a wide range of
somatosensory information. Neurons in the lateral thalamus project to several regions of the ipsilateral cortex and the somatosensory cortex where they are
perceived as pain (13). Now that we have discussed the descending pain pathway we should examine suggestions as to how acupuncture causes analgesia
in this pathway. Does it target the nociceptors? Is the dorsal horn and inhibitory interneuron the point of acupuncture analgesia? How can we try to relate a
Western medicinal pathway with an Eastern medicinal philosophy that somehow has remarkable effects?
Acupuncture in Analgesia
A study performed by Malzack in 1977 showed a 71% correlation between trigger points for painful stimuli and acupuncture points used in pain
therapy. In addition, observations in cadavers in China revealed that among the 324 points studied: 99% were within .5mm from innervation of a cranial
spinal nerve such as the ones involved in descending pain pathways, and 96% were this closely related the peripheral nerves used in exogenous pain
perception (12). These findings indicate a close relationship between the nervous systems pain pathways and acupuncture. There are many theories as to
how acupuncture has its analgesic effects. One theory of acupuncture analgesia suggests that acupuncture generates its analgesic effects through afferent
sensory stimulation (14). According theories in pain stimulation, large A-Beta fibers which mainly carry touch sensation will inhibit transmission of small A-
Beta C fibers which have been found to transmit pain (13). There is also a suggestion that acupuncture analgesia is caused through endogenous opioids
that are released from the anterior pituitary such as Beta-endorphin. Beta-endorphin has been found to bind to analgesic receptors in the dorsal horn of the
spinal cord causing pain inhibition (14). Additionally, acupuncture's analgesic effects have found to be diminished by administration of naloxone, a
pharmaceutical substance that blocks they effects of Beta- endorphin in the spinal cord (10) (8). Another theory of analgesia mediated through acupuncture
suggests that Meridians that are so full of energy are closely related to the gap junctions of neurons (7). It is thought that these synapses that connect
neurons are the places of highest energy in the nervous system and thus the place when Meridians must lie (9). This suggestion links acupuncture to
pharmacology. Many drugs, including psychotropic and pain relievers have their effects at the synapses of neurons as a re-uptake mechanism or prolonging
effect. This theory would suggest that acupuncture works on the nervous system by a similar mechanism to create analgesia. The question that can be
asked of all these theories and pathways is, is it possible? Is it possible to attempt a connection of a Western medicinal pathway that is as well established
as the pain pathway and insert an Eastern medicinal philosophy based on energy and balance. Will the two ever connect? Or, is it simply typical of Western
medicine to find something that works and attempt to explain it through or own mechanisms. It is possible that acupuncture cannot be explained by Western
medicine? It is possible that we may just have to accept the Eastern explanation. When you think about it, the entire basis of explanation is in error when you
attempt to remove a medical philosophy from it's original context. In Western society, for the most part, we do not believe that there is such a things as Qi
and that diseases are caused by the lack of balance between the positive and negative energies residing in every person. Therefore, it makes it difficult to
use another medical basis, such as a pain inhibitory pathway to describe the effects of this phenomenon that is based on another belief system. I believe at
its core it is arrogance and cannot be done. While Eastern and Western medicine are often described as equal and opposite sides of the same coin, I
question whether it is only our arrogance as a Western society that causes us to feel the need to explain everything from out own set of guidelines (2).
Perhaps neurons and synapses can't be related to pressure points and Meridians and perhaps we should stop trying to always make it fit. In a time of great
neuronal discovery where neuroscience seems to always be the 'hot topic' in medicine I think we may be getting a little ahead of ourselves. Yes, the brain
may totally equal behavior and biology may totally equal disease in our culture, but these are our rules and methods of understanding and until Western
medicine can speak intelligently about things such as energy and mindfulness and stress and all these things that seem to be keeping other cultures healthy,
we have no right to say things such as acupuncture cannot be explained. They just cannot be explained RIGHT now by US. In my opinion, this is an
important distinction to make.
WWW Sources
1)A Breif Introduction to Acupuncture http://www.acupuncture.com/Acup/Acupuncture.htm
2)A Comparision of Eastern and Western Medicine http://www.acupuncture.com/Acup/Comparison.htm
3)Clinical Point Explanation http://www.acupuncture.com/Clinical/Explain.htm#1
4)A Reappraisal of Acupuncture http://www.medical-acupuncture.co.uk/articles/white1.shtml
5)Acupuncture and Oriental Medicine Alliance http://www.acuall.org/faq.htm
6)The Mechanism of Acupuncture http://www.acupuncture.com/Acup/Mech.htm
7)Neuronal Possibilities , Neuronal Diagram http://dubinserver.colorado.edu/prj/kcr/p07.html
8)Beyond Endorphins , Endorphins in Pain Mediation http://www.chiro.org/places/ABSTRACTS/Beyond_endorphins.shtml
9)Mechanism of Acupuncture: Beyond Neurohumoral Theory http://users.med.auth.gr/%7Ekaranik/english/articles/mechan.html
10)Dr. L. Soh , Beyond Endorphins in Acupuncture Analgesia http://www.ozacupuncture.com/drlsohs.htm
11)Pain Perception http://www.mhhe.com/biosci/ap/saladin/nervous/reading10.mhtml
12)Chronic Pain Solutions The Scientific Basis Of Acupuncture http://www.chronicpainsolutions.com/acupuncture.htm
13)Molecular Insights into the Problem of Pain http://www.painstudy.ru/pe3/molecular.htm
14)What We Know About Pain http://www.nidr.nih.gov/slavkin/pain.htm

ACUPUNTURA y DOlOR
Dirección de esta página: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002064.htm
Nombres alternativos
Alivio del dolor por medio de la acupuntura; la hipnosis y el dolor; medicina alternativa: alivio del dolor
Información
Para muchas personas, la acupuntura es un medio efectivo para aliviar el dolor y esto es particularmente válido en el caso de dolor de espalda y
dolores de cabeza. Otros tipos de dolor que se pueden mitigar con la acupuntura incluyen la artritis (tanto osteoartritis como artritis reumatoidea), lesiones
musculoesqueléticas (como en el cuello, los hombros, la rodilla o el codo), fibromialgia, síndrome del túnel carpiano, dolor de parto y dolor relacionado con
cáncer. La forma como la acupuntura alivia el dolor aún no está completamente clara, pero hay muchas teorías basadas en principios científicos. La
hipnosis es un estado de concentración enfocada. La autohipnosis (en la cual la persona repite una declaración positiva una y otra vez) o la técnica de
imágenes guiadas (una técnica para crear imágenes relajantes en la mente) pueden ser formas simples pero efectivas para reducir el dolor en muchas
personas. Se está estudiando la hipnosis para aliviar el dolor después de una cirugía o durante un parto, al igual que para el dolor causado por cáncer
(incluso en niños), síndrome del intestino irritable, fibromialgia, dolores de cabeza (por tensión y migraña), artritis y otras condiciones. Tanto la acupuntura
como la hipnosis a menudo están incluidas en las clínicas o centros de manejo del dolor a lo largo de los Estados Unidos. Otros métodos no farmacológicos
que se utilizan en dichos centros abarcan fisioterapia, retroalimentación, masajes y entrenamiento en relajación.

MEDICINA TRADICIONAL CHINESA E ACUPUNTURA


Antes de falar sobre a Acupuntura é preciso citar a Medicina Tradicional Chinesa, pois a 1ª é parte integrante da 2ª assim como a
Fitoterapia, a Moxabustão, Ventosas e Sangria, Massagens ( Tui Ná ); exercícios (Lian Gong, Qi Gong, entre outros); alimentação e modo de encarar
a vida ( filosofia de vida). A Medicina Tradicional Chinesa baseia –se na observação dos fenômenos da natureza e compreensão da
harmonia nela existente pois, acreditam que o Universo e o homem estão sob as mesmas influências, então observar a natureza por comparação é
observar a fisiologia humana. As 3 vertentes da filosofia chinesa da qual se baseia toda a Medicina tradicional Chinesa são:
1- Teoria do Yin e Yang: onde estes são o principio da matéria e energia respectivamente, são opostos e ao mesmo tempo
complementares, não podendo existir um sem o outro, assim como dia e noite; frio e quente; seco e molhado; entre outros. Conceito básico e
fundamental de todas as ciências orientais.
2- Conceito dos 5 movimentos: através destes tentam explicar os processos de evolução da natureza e da saúde/doença.
3- Conceito de Zang Fu (Órgãos e Vísceras): que explica a fisiologia energética dos órgãos e vísceras na visão da Medicina Tradicional
Chinesa.
Assim, a Acupuntura é uma técnica dentre outras da Medicina Tradicional Chinesa, tendo como característica específica o uso de
agulhas na terapia , sendo que a agulha é o instrumento usado para alcançar um ponto no corpo que agira energeticamente harmonizando – o. A
Acupuntura também pode, e deve, ser preventiva ( na China Antiga era basicamente preventiva e o médico era pago pelas pessoas que mantinham
sua saúde e não pelas consultas dos que adoeciam) ajudando na harmonia e equilíbrio do ser humano. O tratamento com qualquer técnica da Medicina
Tradicional Chinesa não visa tratar uma doença específica assim como é conhecida no Ocidente, ela trata sinais e sintomas de desarmonia energética
dos órgãos e vísceras que podem ter como características dores de cabeça; rinite; sinusite; gripe; asma; bronquite; dor no tórax; problemas de
pele; dor nas costas e articulações; obesidade; problemas menstruais; e muito mais. Desta forma a Acupuntura , através dos três eixos da
Medicina Tradicional Chinesa olha o ser humano como um todo e procura trata – lo como o vê.

eFICáCIA DA ACUPUNTURA sObRe A DOR e A


qUAlIDADe De vIDA eM MUlheRes COM FIbROMIAlgIA
Caroline Miranda Mendonça
Orientador Jean Vrabic
Resumo
A fibromialgia é definida como uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, caracterizada pela presença de dor músculoesquelética difusa,
“tender points” à palpação, associada a uma dificuldade de relaxamento muscular importante e de distúrbio do sono. Tratamentos medicamentosos não
oferecem um benefício satisfatório, indicando a necessidade de outras intervenções não farmacológicas, tal como a acupuntura. A acupuntura define-se
como uma técnica da medicina tradicional chinesa utilizada no tratamento de doenças por meio de inserção de agulhas. Este trabalho objetiva verificar a
eficácia da acupuntura sobre a dor, e a qualidade de vida em mulheres com fibromialgia. A amostra foi composta por quatro pacientes do sexo feminino,
de uma clínica-escola em Osasco. Os resultados alcançados no presente estudo 75 demonstraram que a acupuntura se mostrou um método eficaz
para o tratamento coadjuvante na fibromialgia, uma vez que provoca o alivio da dor, melhorando o cansaço, sono, rigidez, ansiedade e depressão,
favorecendo assim uma melhora da qualidade de vida. A técnica também se mostrou satisfatória quanto à diminuição dos níveis dolorosos e da contagem
dos “tender points”.
Palavras-chave: Fibromialgia. Acupuntura. Questionários.

1 Introdução
A fibromialgia (FM) é uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, caracterizada pela presença de dor músculoesquelética difusa e
múltiplos pontos dolorosos ou “tender points” à palpação, associada a uma dificuldade de relaxamento muscular importante, e muitas vezes de distúrbio do
sono (MARTINEZ et al., 1998; SKARE, 1999; CARVALHO et al., 2001; BOZAL, 2002; MARQUES et al., 2002; WEIDEBACH, 2002; PEREA, 2003;
ANTONIO, 2004). A dor manifesta-se ao repouso prolongado, após exercícios, durante a noite interrompendo o sono ou em situações de tensão ou
angústia. O paciente pode relatar também fadiga, rigidez matinal. Acomete principalmente as mulheres, em uma faixa etária variável entre 30 e 50 anos
de idade, sem preferência de raça, 76 tendo uma tendência à agregação familiar (PAIVA, 2003, PEREA, 2003; CANOSO, 2004). O diagnóstico é clínico.
Não há evidências de alterações nos exames físicos, laboratoriais e radiológicos. O colégio Americano de Reumatologia, (ACR) em 1990, definiu
um critério diagnóstico da FM que consiste na história clínica de dor difusa (definido como bilateral acima e abaixo da cintura, e dor no eixo axial), por mais
de três meses e que apresenta pelo menos 11 de 18 pontos específicos de “tender points”, determinados no exame físico (MARTINEZ, 1997;
HAUN,1999; VALIN, 2001; YASHINARI, 2001). A avaliação da qualidade de vida (QV) tem sido cada vez mais utilizada na área da saúde,
principalmente depois que suas propriedades de medida foram comprovadas como um parâmetro válido e reprodutível (CICONELLI, 2003). O
indivíduo com dor crônica freqüentemente sofre modificações no seu estilo de vida, como resultado do sofrimento persistente provocado pela dor. Há
também as frustrações dos tratamentos sem resultado, a multiplicidade de exames pouco esclarecedores e das explicações insatisfatórias de seus médicos
quanto à inexistência de um diagnóstico preciso e de que pouco pode ser feito, causando uma repercussão sobre a QV da pessoa (BURCKHARDT
et al. , 1999; FERREIRA, 2002). A acupuntura (ACP) consiste em uma técnica da medicina tradicional chinesa (MTC), utilizada para o tratamento
de doenças, por meio de inserção de agulhas em pontos específicos. As áreas da pele correspondentes aos pontos de acupuntura apresentam uma
maior concentração de terminações nervosas livres e encapsuladas, principalmente A-delta e C (CHONGHUO, 1993; MACIOCIA, 1996; YAMAMURA,
1996; DAVID, 1998; BERMAN, 1999; COSTA, 2001; HOPWOOD, 2001; ROSS, 2003; WEN, 2004). Os autores Sprott e Cols (2000) concluíram que o
tratamento com ACP proporciona um aumento do fluxo sanguíneo nos “tender points” e um aumento dos níveis de endorfina, serotonina e uma diminuição
dos níveis de substância P, reduzindo a dor e perpetuação da mesma nestes pontos (SPROTT, 1998). Sabe-se que tratamentos medicamentosos não
oferecem um benefício satisfatório, por isso a importância de se buscar um método coadjuvante como a ACP para o tratamento desta doença específica.
A resposta insatisfatória a um único tratamento indica a necessidade de se procurar novas intervenções e juntamente com isso, pesquisas mais
aprofundadas que provem a sua eficácia (COSTA, 2001).

2 Método
Compuseram a amostra quatro pacientes do sexo feminino, portadoras de fibromialgia, pertencentes à faixa etária de 30 a 50 e provenientes
de uma clínica-escola de fisioterapia ligada à atividade universitária em Osasco. Esse estudo é do tipo intervencionista, realizado com aplicação de
acupuntura e também por dados indiretos, através da aplicação de escalas, visando mensurar a dor através da EVA (escala visual analógica de dor) e
a qualidade de vida, utilizando o FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) no período de agosto de 2005 a novembro de 2005. Os critérios de inclusão
foram: laudo médico com diagnóstico de fibromialgia, e os de exclusão foram: pacientes com distúrbios psiquiátricos, gestantes e pacientes com
hipersensibilidade ao metal (agulha). Desenvolveu-se uma anamnese contendo dados das voluntárias tais como: nome, idade, estado civil, número de
filhos, ocupação atual e/ou profissão, diagnóstico médico, início, tempo e freqüência da dor, condições que melhoram ou pioram esta dor, qualidade do
sono e período do dia em que a dor é mais intensa. A sessão dura 20 minutos, período em que a estimulação da agulha foi feita duas vezes com
movimentos rotacionais repetitivos. O procedimento ocorreu durante três meses, duas vezes por semana.

3 Análise de dados
A análise dos dados foi feita de forma quantitativa através da comparação dos escores FIQ e EVA antes e após o período de tratamento. Depois
desta comparação, poderá ser observado se a acupuntura realmente exerce efeito sobre a fibromialgia. Também serão investigados quais os sintomas
encontrados com maior freqüência.

4 Resultados
Os dados apresentados são referentes a quatro voluntárias do sexo feminino, com idade entre 35 e 50 anos de idade. Os resultados alcançados,
no presente estudo, demonstraram que houve uma melhora significativa da qualidade de vida mensurada através do FIQ total (1 a 19) após o período de
acupuntura, porém no quesito capacidade funcional não aconteceu melhora satisfatória, uma vez que este é muito subjetivo. Em todos os outros
aspectos do FIQ foram demonstradas diferenças significativas.

4.1 FIQ total


O FIQ total é composto pela somatória de todas as variáveis do questionário (capacidade funcional, dias que se sentiu bem, dificuldade de
trabalhar, dor, cansaço, sono não reparador, rigidez, ansiedade e depressão). Este índice apresentou uma queda significativa, o que demonstra que a
paciente se tornou capaz de realizar tarefas antes não alcançadas em decorrência de dor ou outro sintoma da fibromialgia. Soma-se o fato de que a
qualidade de vida da paciente é mais efetiva.

4.2 Média das variáveis do FIQ


Este índice mostra as variáveis separadamente, tornando assim melhor a visualização de cada quesito e em qual deles ocorreu uma melhora
mais significativa antes e após o período de tratamento.

4.3 Análise da EVA


A análise da EVA foi utilizada como controle diário (antes e após as sessões) e o índice aplicado durante todo o período de tratamento com
acupuntura. Percebeu- se uma melhora gradual a cada semana, havendo “picos” ou recidivas, porém a dor se manifestou sempre de forma mais branda.

5 Discussão
No presente estudo, a faixa etária das pacientes variou de 35 a 50 anos. De acordo com a maioria dos estudos esta é a faixa de maior
acometimento, diferente de outros grupos, cuja faixa etária variou de 6 a 67 anos, e também de 9 a 15 anos, de acordo com Roizenblatt et al. (1997) e
Liphaus et al. (2001), respectivamente. Todas as voluntárias eram do sexo feminino, como se apresenta na maioria dos estudos, já que esta é uma
característica de acometimento da doença. Observamos que todas as voluntárias indicaram diagnóstico tardio (2 a 5 anos, após início dos sintomas).
Não foram encontradas diferenças quanto ao acometimento e intensidade da dor, comparando-se cor, estado civil, profissão e escolaridade. Das quatro
pacientes, apenas uma tem formação superior, e os sintomas dela não diferem daqueles manifestados pelas outras. Quanto aos sintomas, a dor difusa foi a
característica mais freqüente, seguida de sono não reparador, fadiga, parestesia, ansiedade, boca e olhos secos, dados também demonstrados no estudo
de Huan et al. (1999) e Costa (2001). A acupuntura se mostrou efetiva no tratamento da fibromialgia, uma vez que segundo a literatura e o presente
estudo, esta prática proporciona o alivio da dor, aumentando o limiar doloroso, diminuindo a rigidez muscular matinal e melhorando a qualidade do sono.
Também se mostrou satisfatória quanto à diminuição dos níveis dolorosos e da contagem dos “tender points”, porém não se pode comprovar a duração dos
benefícios. Por outro lado, estudos quanto ao tratamento medicamentoso sintomático e relativamente pouco eficaz, tem por objetivo aumentar a
analgesia central e periférica, melhorar os distúrbios do sono e assim melhorar a qualidade de vida dos indivíduos afetados. Porém as voluntárias
relataram que nem sempre este tratamento consegue alcançar seus objetivos, além de muitas vezes causar efeitos colaterais. Segundo Yamamura (1996),
a FM pode ser dividida em yin e yang e esta classificação está diretamente relacionada à escolha da seleção de pontos, o que pode causar uma
alteração no resultado final do trabalho. Isto porque os pontos possuem diferentes funções dificultando assim o trabalho comparativo, entretanto no
presente estudo todas as voluntárias receberam uma única seleção de pontos, o que facilitou na comparação final do resultado. Quanto à análise da dor,
queixa principal das pacientes, feita através da EVA, observamos uma melhora importante a partir da primeira semana. O alívio aumentou no
decorrer do tratamento e depois se manteve até o final, sem grande melhora adicional. A diminuição da dor é rápida, não necessita de longos períodos de
terapias e não causa dependência física ou mental, demonstrando que a acupuntura auxilia e acelera o bem- estar da paciente. Na literatura não
existem relatos sobre o declínio dos sintomas depressivos em pacientes com fibromialgia tratados com acupuntura. Entretanto no presente estudo
podemos observar uma melhora da depressão, avaliada por meio do FIQ a partir da terceira semana, resultados semelhantes aos de Costa (2001). Isto se
deve à liberação da serotonina, importante neurotransmissor envolvido na depressão, que está diretamente ligado ao efeito da acupuntura. Quando
avaliado o FIQ como um todo, demonstrou-se que o grupo tratado se beneficiou em todos os domínios, porém quando avaliado separadamente, cada
variável mostrou-se pouco eficaz no quesito “capacidade funcional”, devido à não-adequação do questionário à população. Todas as voluntárias relataram
que a depressão era decorrente da dor excessiva, da não-objetividade dos tratamentos,da incredibilidade das pessoas quanto à veracidade da doença
(“são tidas como dramáticas”). Soma-se ainda o aumento diário de todos os sintomas. Após o tratamento, a melhora mostrou-se muito grande, uma vez que
o quadro clínico foi controlado. De forma geral, todas as voluntárias relataram que a exarcebação do quadro era causada por uma alteração emocional
intensa (“nervosismo”), eventos estressantes (“perda de entes queridos, brigas familiares, doença de alguém próximo”), variações climáticas (“clima frio,
umidade”), esforço físico exagerado ou exesso de movimentos, e períodos do dia (“dói mais à noite”). amostra utilizada nesta pesquisa obteve um
número de voluntárias relativamente baixo (N=4), motivo para que não fosse realizada análise estatística. O questionário proposto também pode ter
limitado os resultados do presente estudo, uma vez que não foram abordados outros aspectos das voluntárias, como, por exemplo, aqueles sugeridos pelo
questionário Mcgrill, visando objetivar o tipo de dor e sensações. Pode-se explicar a ausência de alterações na capacidade funcional demonstrada
pelas quatro voluntárias como conseqüência do tipo questionário proposto, uma vez que este era muito subjetivo, além de pouco adaptado à população
estudada.

6 Conclusão
Através da análise dos resultados obtidos no presente estudo, concluímos que houve uma diminuição da pontuação obtida no FIQ e na EVA,
melhorando a capacidade funcional, dias de alívio, dificuldade de trabalhar, dor, cansaço, sono não reparador, rigidez, ansiedade e depressão. Os
resultados demonstraram também que todas as pacientes apresentavam alterações psicossociais, sendo a sensação de depressão a mais freqüente.
Após o tratamento, todas mostraram melhora do quadro. O presente estudo nos permite concluir que a acupuntura é um método eficaz para o
tratamento coadjuvante na fibromialgia, melhorando a capacidade funcional, dias em que se sentiu bem, dificuldade de trabalhar, dor, cansaço, sono não
reparador, rigidez, ansiedade e depressão, favorecendo assim uma melhora da qualidade de vida. A acupuntura traz rápido alívio à dor, além de
eliminar longos períodos de terapia. Vale registrar outro dado muito importante, relativamente à ausência de dependência física ou mental, assim
demonstrando a eficácia da acupuntura no auxílio para se obter, mais rapidamente, alívio de sintomas dolorosos

Referências
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DOR, seNsCIêNCIA e beM-esTAR eM ANIMAIs


Pequenos Animais
1
Nilza Dutra ALVES
Ciênc. vet. tróp., Recife-PE, v. 11, suplemento 1, p. 22 -25 abril, 2008

A International Association for the study of Pain (IASP) definiu dor nos animais como “Uma experiência sensorial de aversão causada por
uma lesão tecidual real ou potencial que provoca reações motoras e vegetativas de proteção, ocasionando uma aprendizagem de um comportamento
de esquiva, podendo modificar o comportamento especifico da espécie, incluindo o comportamento social”. Já sensciência é defenida no
dicionário do Aurélio, como a característica dos seres vivos, capazes de pensar, possibilitando-lhes equilibrar instinto e razão para tomar decisões,
percepção inteligente das coisas ao redor, bem como a capacidade de sentir dor e prazer, enquanto que bem estar significa condição de satisfação das
necessidades, conscientes ou inconscientes, naturais ou psicossociais, implica na satisfação das necessidades biológicas, psicológicos e sociais, e não
apenas satisfeitas todas essas necessidades, mas perfeitamente atendidas, como explica a Organização Mundial da Saúde.
Neste contexto dor, sensciência e bem estar animal, estão intrinsecamente ligados, pois não existe bem estar onde existe dor. Aliviar a dor e o
sofrimento dos animais parece, diante de algumas pessoas, futilidade, considerando que há no mundo milhões de pessoas que sofrem, tem doenças
incuráveis, passam fome, convivem com as guerras. Porém a dor presente na maioria das doenças é acompanhada do sofrimento levando a
graves alterações deletérias. Devemos considerar que ao utilizar animais, a sociedade deve eliminar o máximo possível a dor e o sofrimento,
elevando a condição legal e moral dos animais. Na verdade pouco se sabe sobre dor e sofrimento dos animais, portanto muitas vezes a dor não é
identificada e por sua vez não é tratada. Na maior parte do século XX, os veterinários foram mal preparados, em termos de educação e ideologia, para
tratar da dor animal, da mesma forma que o controle da dor não foi historicamente uma propriedade para os clínicos humanos. Na realidade a teoria e a
pratica moral relativa aos animais foi ignorada durante grande parte da história da humanidade, sendo a crueldade imposta, e a dor e o sofrimento
deliberado. Porém, a imposição da sociedade e o comprimento de leis de proteção dos animais têm feito com que sejam adotadas medidas de
controle da dor.
No inicio do século XXI, acumulou-se um grande conjunto de conhecimentos básicos e de critérios neuroanatômicos e
neurofisiológicos do homem e dos animais, assim como a compreensão da fisiologia da dor. Dessa forma, a dor não controlada não é apenas, moralmente
problemática, mas ela é biologicamente prejudicial. Afeta numerosos aspectos da saúde física, portanto prejudica a saúde e o bem estar dos animais e
pode até mesmo, se for grave e suficiente, provocar a morte.

1 Profa de Clinica Medica de Pequenos animais e Terapêutica Veterinária da Universidade Federal Rural
do Semi-Árido, Mossoró/RN

A dor induz à mudança de comportamento, incluindo comporta- mento social, que pode ser específico a cada animal ou espécie. O
paradigma moderno da dor sustenta que ela é uma experiência multidimensional. Com base em estudos fisiológicos e comportamentais, existem
três dimensões psicológicas importan- tes: sensitiva-discriminativa, motiva- cional-afetiva e cognitiva-avaliatória. As dimensões sensitiva-discrimi- nativa
e cognitiva-avaliatória envol- vem a identificação dos eventos sensitivos em termos de locali- zação, tempo, intensidade e modali- dade. O
componente motivacional- afetivo está associado a mecanis- mos motivacionais e emocionais aversivos, que conduzem a compor- tamentos
planejados para o “escape” da fonte da dor.
É importante considerar que embora o limiar da percepção da dor pareça ser constante interespécies, a real tolerância de um estímulo
doloroso pode variar amplamente dentro de uma mesma espécie, podendo alguns animais tolerar um nível mais elevado de dor que os outros. Devido
à sua natureza subjetiva, é difícil quantificar a dor. Além disso, em comparação com os seres huma- nos, a avaliação da dor em animais é mais
complexa e subjetiva, devido à incapacidade dos animais comunicarem verbalmente sua dor. A dor pode ser descrita de acordo com o local de
origem em dor somática originada na pele, músculos, ossos e outros tecidos; dor visceral que origina-se nos órgãos internos, como trato gastrintestinal,
trato respiratório, dentre outros e dor neuropática originada no sistema nervoso, manifestando-se como uma desor- dem de processamento da
atividade neuronal. Ainda de acordo com sua intensidade e duração podem ser divididas em dor aguda e crônica. A dor aguda é útil e cumpre
uma função de preservação, pode causar sofrimento e gerar grande limitação funcional. Esta associada aos sinais físicos do sistema nervoso auto-
nomo, como taquicardia, hiperten- são, ansiedade, sudorese, agitação psicomotora, dilatação da pupila e palidez, tem a função de alerta, vem em
seguida a uma lesão tecidual, é rápida, permite ao indivíduo evitar lesões graves e apresenta uma terapêutica eficiente. A dor crônica gera acentuado
estresse, é inútil e incapacitante, não apresenta trata- mento eficiente, causa sofrimento e gera limitação
funcional, espe- cialmente de longa duração e com componente central dominante.
Na maioria das vezes a dor crônica está associada com alterações graves das vias de condução fisiológica normal que originam a
hiperalgesia e alodinia, ou espasmos espontâneos. Leva os pacientes a mudanças emocionais e vegetativas. Os sinais são muda- nças no
comportamento e dispo- sição funcional, depressão, perda da libido, perda de peso, interfe- rência no sono. Do ponto de vista orgânico a dor
crônica pode envol- ver estruturas somáticas (dor nociceptiva) ou sistema nervoso periférico e central ou ambos, dor neuropática. A dor neuropática
tem sintomas diversas e etiologias variadas incluindo câncer, artrite, doenças vasculares, etc. É circundada por variadas síndromes, no entanto,
tem em comum a presença de hiperalgesia e/ou alodinia, dor espontânea e paraestesia. Os pacientes com esse tipo de dor parecem não responder
aos opióides.
Os animais respondem de formas diferentes aos diversos tipos dedor. Os comportamentos de alimentar-se, beber, dormir, lamber- se, coçar-se e
comportamentos sexuais são dados que dá condições para análise das funções normaisdos animais. Mudanças produzidas em animais que
apresentam dor severa e persistente. Os animais podem apresentar reações de defesa, respostas significativas nesses comportamentos podem ser
ameaça, estresse, luta, fuga, imobilidade e vocalização. Apresentam ainda choromingos, uivos ou gemidos, desuso membro afetado,
relutância em se deslocar, redução da atividade, presença do comportamento de limpar-se e lamber-se. Na maioria das espécies, esses
comportamentos têm carac- terísticas fásicas, são rápidos e repetidos várias vezes durante o período de atividade e tem como objetivo diminuir
a estresse. Os animais podem apresentar vocalizações espontâneas, porém esse comportamento não muito fiel, pois a vocalização é um indicador
bastante insensível, existe ainda preferência por liquido analgésico, além do aumento significativo do comportamento de coçar-se. Autonomia tem
sido relatada nos animais que apresentam dor neuropática crônica.
A dor é umaexperiência individual, e o quanto dessa experiência se traduz em um comportamentoobservável e mensurável depende de vários
fatores. O consenso geral entre os pesquisadores que usam métodos para aferir a dor é que a observação comportamental é uma ferramenta útil
para distinguir entre a ausência de dor e dor moderada ou grave. A indução da atividade anormal é observada e estes podem mostrar- se reclusos,
abandonando seu ambiente. Mostram-se inativos, prestam pouca atenção aos estímulos ambientais,
e podem estar apáticos, letárgicos ou deprimidos. No outro extremo, alguns animais parecem estar intranquilos, agitados ou mesmo delirantes,
embora estes animais pareçam estar desinteressados com relação ao seu ambiente imediato. O ciclo normal de sono-vigília sofre rompimento.
Na realidade quantificar a dor é muito difícil, a mensuração clínica da dor depende das observações dos pacientes e das informações dos
proprietários. Pesquisas têm demonstrado que os pacientes que experimentam dor grave estão imunossuprimidos, o que estabelece condições para
a sepse. Podem estar sujeitos a um maior catabolismo, metabolismo intensificado, atraso na ingestão de alimentos, retardo na cicatrização de
ferimentos, atelectasia, deambulação tardia e retardo na recuperação.
Tratar a dor é um dever moral e ético, essa traz graves efeitos negativos nos sistemas cardiopulmonar, gastrointestinal,
neuroendócrino e imunológico; além disso, os proprietários adquirem mais segurança e confiança. O tratamento da dor proporciona qualidade de vida
para o animal e o proprietário, além de prevenir alterações comportamentais impor- tantes. Atualmente existem vários protocolos terapêuticos que
objeti- vam propiciar o alívio da dor e restaurar as funções órgão afetado. São utilizadas modalidades terapêu- ticas desde a clínica à cirúrgica. Os
medicamentos analgésicos utiliza- dos são os analgésicos narcóticos, antagonistas narcóticos, anestésicos locais, anticonvulsivantes,
antidepressivos triciclicos e medi- camentos antiinflamatórios não- esteróides e esteroidais. A administração de medicações analgésicas baseia-se
numa “es- cadaanalgésica”. O primeiro a usado um analgésico não opióide e um antiinflamatório não-hormonal. Depois um opióide fraco é somado
e em seguida um opióide forte. A acupuntura é uma modalidade terapêutica que pode ter aplicação na dor.
Porém, a terapêutica das dores neuropáticas é um desafio e para essas tem sido utilizada terapia múltipla. Os principais instrumentos
terapêuticos são constituídos de cirurgia descompressiva, anticonvul- sivantes (carbamazepina, ácido val- próico, fenitoína, a vigabatrina,
gabapentina e lamotrigina,), bloqueio simpático, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina ou notriptilina) e fenotiazínicos. É provável que o
conceito de “anal- gesia multimodal balanceada” pro- porcione o alívio mais abrangente. A analgesia profilática é um impor- tante aspecto a se
considerar nas cirurgias eletivas. Essa minimiza o desenvolvimento de hipersensibilidade periférica e do Sistema Nervoso Central em resposta à dor e
previnea hiperalgesia e a alodinia.
Devemos considerar ainda que como profissionais, Médicos Vete- rinários, somos promotores da ética, os proprietários estão comprome-
tidos e tem grande interesse na dor animal e em seu controle. Nesse contexto é importante o conheci- mento sobre as drogas utilizadas no controle
da dor animal. Portanto, o alívio da dor e do sofrimento nos animais é um ato de nobreza. Os animais, assim como os homens, sentem medo,
solidão, monotonia e dor. Atualmente, existe uma conscientização evidente da presença potencial da dor e de suas conseqüências negativas para o
bem-estar e o estado geral da saúde.

bleeDINg PeRIPheRAl POINTs:


An Acupuncture Technique
by Subhuti Dharmananda, Ph.D., Director, Institute for Traditional Medicine, Portland, Oregon
Piercing a vein or small artery at the tip of the body-finger tips, toes, or top of the ears-is a technique well-known among acupuncturists. To the
uninitiated Westerner, this therapy may seem even stranger than standard needling that is explained as a method of adjusting the flow of qi in the vessels. In
this case, a few drops of blood let out from one or more peripheral points by quickly stabbing the skin with a lance is said to have significant effects. As
mentioned in Fundamentals of Chinese Acupuncture (1), "The procedure should be thoroughly explained to the patient before it is performed to allay his
or her fears."
Letting out blood is among the oldest of acupuncture techniques. Indeed, it has been speculated that acupuncture started as a method of pricking
boils, then expanded to letting out "bad blood" that was generated by injuries or fevers, and finally allowing invisible evil spirits and perverse atmospheric qi
(most notably "wind") escape from the body (2). Only later, perhaps as the needles became more refined and as scholars developed of a more subtle
theoretical framework, were thin filiform needles used as the primary acupuncture tools for the purpose of adjusting the flow of qi and blood, without
necessarily releasing something from the body.
The Lingshu (Spiritual Pivot) and its companion volume, the Suwen (Simple Questions), written around 100 B.C., established the
fundamentals of traditional Chinese medical ideas and acupuncture therapy (3, 4). Originally, there was a set of 9 acupuncture needles, which included the
triangular lance, sword-like flat needles, and fairly large needles (see Figure 1). In the Lingshu (3) these ancient needles are numbered and the needle
designs and qualities are associated with what the numbers represent. Regarding the fourth needle, which has a tubular body and lance-like tip, the text
states: "This can be used to drain fevers, to draw blood, and to exhaust chronic diseases." The seventh needle is described as being hair fine
(corresponding in form to the most common of the current needles); it is said to "control fever and chills and painful rheumatism in the luo channels." In
modern practice, using the lance as a means to treat chronic diseases has been marginalized (except to treat acute flare-ups of chronic ailments), while the
applications of the hair-fine needle has been greatly expanded beyond malarial fevers and muscle and joint pain.
The Lingshu has several references to the use of blood-letting. In the chapter on hot diseases, it states:
For a hot disease with frequent frights, convulsions, and madness, treat the blood channels. Use the number four lance needle. Quickly disperse
when there is an excess. When there is insanity and a loss of hair, treat the blood and the heart.
The use of the lance needle to treat the blood channels is a reference to blood-letting. The indications of blood-letting for alleviating heat,
convulsions, and mental distress has persisted to modern times. For example, when treating the jing (well) points at the beginning or end of the meridians,
the general indication that has come down to us today is for fevers and mental illness.
The lance needle is also recommended, in the same chapter of the Lingshu, for treatment of a hot disease where the whole body feels heavy
and the center of the intestines is hot, and when there are spasms around the navel, and the chest and ribs are full. Among the points suggested to be bled
are "those points on the cracks of the toes." Drawing blood, which is mentioned repeatedly in this chapter of the Lingshu, is usually accompanied by
instructions that one should drain it from the luo vessels, which are described in this text as visible vessels, apparently corresponding to veins. For example,
it is said that one should examine above the anklebone to see if the luo channels are full; if so, drain until blood is seen.
An entire chapter of the Lingshu is devoted to the luo vessels in which questions are answered about blood-letting therapy. It is said that: "When
the blood and qi are both abundant and the yin qi is plentiful, the blood will be slippery so that needling will cause it to shoot out." On the other hand, "When
much bleeding takes place with needling, but the color does not change and there are palpitations and depression, it is because needling the luo channel
causes the channel to empty." The change in color that is anticipated occurs when the bad blood, which is described as thick and black, has been eliminated
and normal red blood appears.
The Suwen (4) also has a chapter on treating the luo vessels. It makes three references to blood-letting, all in association with the point ranggu
(KI-2); in general, the ranggu point is needled, and then the capillary in front of the point is to be bled. This is used in treatment of swollen throat and for
abdominal swelling and fullness that accompanies either heart pain or injury. Similarly, in the Lingshu chapter on water swelling, a case of abdominal
swelling-where the skin is tight like a drum-is described; the therapy recommended is to draw blood from the luo channels. The location of blood-letting is not
specified, though it is stated that the problem should be treated in the lower part of the body.
In the Suwen chapter about needling of the channels properly, it is said that:
When one administers acupuncture during the spring, it is appropriate to needle shu (stream) points. In fact, bloodletting is a preferred
technique....In the summer, one can also practice bloodletting, but it is preferable to use superficial luo points. Allow the bleeding to stop by itself, so that the
pathogen will be completely eliminated."
In the Suwen chapter on seasonal organ pathology, blood-letting is mentioned for excess conditions, and the key therapeutic technique is usually
to address an entire channel, which is sometimes done at or near its peripheral points. Thus, it says, for excess of the liver, bleed the jueyin and shaoyang
channels; for excess of the spleen, one is instructed to bleed points of the taiyin, yangming, and shaoyin; for excess of the lung, bleed the shaoyin channel;
for excess of the kidney, bleed the shaoyin and taiyin channels. Only the excess of the heart is treated somewhat differently: one is instructed to needle and
bleed points under the tongue (jinjin and yuye) and at yinxi (HT-6).
The Suwen chapter on malaria-like illnesses has an interesting instruction for needling the finger tips:
When malaria begins to flare-up, it will start at the extremities. If the yang has already been injured, the yin will be affected as well. Before the
flare-up, therefore, one should tie the ten fingers with string. This way, the pathogen cannot enter more deeply and the yin cannot come out. After tying the
fingers, observe the luo channels. Where purple stagnation appears in the channels, perform blood-letting.
Thus, one looks for those specific veins that are congested in order to apply this therapy, rather than picking certain points or channels
theoretically. The particular practice described here, of trying to avert the flare-up by locating the stagnation and draining the blood is described as
"ambushing the enemy before being confronted." The approach to making the veins stand out is one that is still mimicked today, with massaging and
pressing to assure that when the vein is lanced blood will flow out, though the original purpose was also diagnostic-determining which vessel had the
pathogen to be let out.
The most comprehensive traditional text on acupuncture is the Jia Yi jing (Systematic Classic of Acupuncture), published in 1601, though
attributed to work originally done by Mi Huangfu in the 3rd century (5). It includes an extensive explanation of the #4 needle used for blood-letting:
The number four pertains to the four seasons. When a person, after having been struck by one of the winds of the eight directions and four
seasons, develops a chronic illness where the evil has invaded and penetrated the channels and connecting vessels [luo], then this condition is treated by
the sharp needle....It has a cylindrical body and a pointed end of three blades and is one cun and six fen in length. It is used to drain heat and let out blood to
dissipate and drain chronic diseases. Accordingly, it is said that, if the disease is securely housed within the five viscera, the sharp needle should be
selected and draining technique applied to the well [jing] and brook [shu] points according to the seasons.
As with the earlier texts, blood-letting is mainly recommended in Jia Yi jing for conditions of abdominal swelling, malarial-type diseases with
alternating fever and chills (Chinese: nue), and certain painful conditions, particularly lower back pain. The main idea is to eliminate bad blood, as in this
case of treating an injury:
The unraveled vessel causes people to suffer from splitting lower back pain with irascibility....Needle the unraveled vessel at weizhong (BL-40),
pricking the binding connecting vessel there which is like a millet grain. Upon being pricked, the vessel will ejaculate black blood and, once the blood turns
red, the treatment may be stopped.
In sum, for excess type syndromes, bleeding is recommended because it can drain the excess, alleviate congestion and stasis, and remove the
pathogens. As described in Fundamentals of Chinese Acupuncture, the function of blood-letting therapy is "to drain heat or quicken the blood and qi and
relieve local congestion." The method of carrying out blood-letting is described:
This procedure is done by first applying pressure to restrict the blood flow of the area, to increase the visibility of the veins and to cause the blood
to flow out more easily when the vein is pricked. The point is then swiftly and decisively pricked to a superficial depth of about 0.1 cun and a few drops of
blood are allowed to escape. Lastly, the point is pressed with sterile cotton until the bleeding ceases.
The last instruction, which is a modern practice, differs from the ancient one in which the bleeding is allowed to continue until it stops on its own.
In the Jia Yi jing, there is a discussion of treating alternating chills and fever, in which blood-letting is recommended and the amount of blood to be let out is
"appropriate to the fatness or thinness of the patient," thus a relatively larger amount for heavier persons.
In Essentials of Acupuncture (6), the use of the three-edged needle (lance) is said to be used for high fever, mental disorders, sore throat, and
local congestion or swelling. As to technique, the point to be bled is pricked superficially, just 0.05-0.1 cun (inches) deep, which should be light and
superficial and the amount of bleeding to be "determined by the pathological condition." Vigorous pricking is not permissible. In general, acupuncturists are
cautioned about using bleeding therapy for persons who have weakness of their yin or yang qi, because the treatment can "strip" away these essences.
Virtually all acupuncture texts mention contraindications for blood-letting therapy in persons who have already suffered from hemorrhage (including
post-partum) and for those who are quite weak. This method is not recommended for pregnant women. Today, blood-letting is most often recommended for
peripheral points.
PERIPHERAL POINTS BLOOD-LETTING
Peripheral blood-letting today is mainly carried out at the fingers and toes (7). At the tips of the toes, for example, are the qiduan points, located
0.1 cun behind the nails (see Figure 2). These are said to be useful for emergency treatment for stroke or for numbness of the toes, also for redness,
swelling, and pain of the instep of the foot. Near the toe webbing, there is another set of points, the bafeng (eight wind) points, four on each foot (see Figure
2). These can be needled either by standard procedure with shallow oblique insertion, or they can be pricked to cause bleeding. The points are indicated for
swelling of the legs, toe pain, snake bite to the foot or lower leg, and swelling and pain of the dorsum of the foot.
Similarly, at the tips of the fingers are the shixuan points, located 0.1 cun behind the nails (see Figure 3). Pricking these points to let out blood is
said to be useful for coma, epilepsy, high fever, and sore throat. A little further down, at the finger creases (the lower of the two creases along the finger
joints), are the sifeng points (four wind points; the thumb, which has only the one crease, is not included; see see Figure 4). Pricking these to let out plasma
fluid that is yellowish white, is said to treat malnutrition and indigestion in children and whooping cough. Finally, points between each pair of fingers, at the
top of the webbing joining the fingers, are the baxie points (see Figure 5). These can be acupunctured with shallow insertion of 0.5-0.8 cun depth or pricked
to cause bleeding, used to treat snakebite of the hand.
The terminal jing points, known by some as ting points, are also pricked to let out blood. These "well" points, of which there are 12, are mainly
located at the tips of the fingers and toes (the exception is KI-1); below are some of the indications for bleeding these points:
 Shaoshang ) LU-11: thumb, radial side): sore throat, epistaxis, pain of fingers, febrile disease, mental disorders, loss of consciousness.
 Shangyang (LI-1: index finger, radial side): toothache, sore throat, numbness of fingers, febrile disease, loss of consciousness.
 Zhongchong (PC-9: middle finger, at fingertip): cardiac pain, irritability, loss of consciousness, aphasia with tongue stiffness, febrile disease, heat
stroke, infantile convulsions, feverish sensation of the palm.
 Guanchong (TB-1: ring finger, ulnar side): headache, redness of eyes, sore throat, stiffness of the tongue, febrile disease, irritability.
 Shaochong (HT-9: little finger, radial side): cardiac pain, pain in chest, mental disorder, febrile disease, loss of consciousness.
 Shaoze (SI-1: little finger, ulnar side): febrile disease, loss of consciousness, sore throat, corneal disease.
 Yinbai (SP-1 : big toe, medial side): abdominal distention, uterine bleeding, mental disorder, dream disturbed sleep, convulsions.
 Dadin (LV-1: big toe, lateral side): prolapse of uterus, hernia, uterine bleeding, enuresis.
 Lidui (ST-45: 2nd toe, lateral side): facial swelling, toothache, distending sensation of chest and abdomen, cold in leg and foot, febrile disease, dream
disturbed sleep, mental confusion.
 Yonguqan (KI-1: sole of foot, between metatarsals 2-3): pain in vertex of the head, dizziness, blurring of vision, sore throat, aphonia, dysuria,
dyschesia, infantile convulsion, loss of consciousness, feverish sensation in the sole.
 Qiaoyin (GB-44: 4th toe, lateral side): one-sided headache, ophthalmalgia, deafness, pain in the hypochondriac region, dream disturbed sleep, febrile
disease
 Zhiyin (BL-67: little toe, lateral side): headache, nasal obstruction, epistaxis, ophthalmalgia, feverish sensation in the sole.
Finally, there is pricking of the ear apex (tubercle) to let out blood, as a similar basic technique. All these peripheral point bleeding treatments are
used for heat and excess syndromes. As an example, treating the ear apex by bloodletting has been recommended to treat hordeolum, an eye infection (8).
Peripheral blood-letting is distinguished from a practice of pricking the skin to release blood prior to applying cups, that provide an additional
stimulus to the area and cause more blood to be extracted. However, like the peripheral point bleeding, it is used to let out pathogens and heat. A report on
treatment of acute diseases with blood-letting followed by cupping suggested that the technique would remove toxic heat from the interior (9). In general, the
author believed that:
The combination of bleeding and cupping aims at eliminating the toxic factors and removing stagnation, promoting resuscitation, and clearing
heat, activating qi and blood circulation in the meridians and collaterals, relieving swelling and pain in order to facilitate the elimination of pathogenic qi and
the restoration of good health.
He gave examples of blood-letting and cupping at dazhui (GV-14), taiyang (Extra-2), and weizhong (BL-40). Weizhong, at the back of the knee, is
probably the most frequently mentioned non-peripheral point for bleeding therapy, with or without cupping; quze (PC-3), at the corresponding point in the
crease of the elbow, is next most frequently used. Dazhui (GV-14), the meeting point of all six yang channels with the governing vessel, is treated for many
acute heat syndromes, with standard acupuncture, blood-letting, and cupping.
Some of the peripheral blood-letting applications are easy to understand, at least theoretically, from the basic concept of letting out tainted blood;
for example, to treat a poisonous snake bite where venom has been injected into the nearby portion of the limb. Similarly, swelling and pain of the foot by
letting out blood at the toes is conceptually understandable within this paradigm. The treatment of stroke (apoplexy), coma, mental dysfunctions, and
epilepsy by this method may be related to the concept that a vicious wind penetrates to the center and causes severe disruption to the normal brain function;
the wind turbulence generates heat in the blood; alternatively, a disease with high fever can cause these damaging sequelae. This heat may be released by
causing bleeding from these points, under the concept that the blood is a vehicle for carrying out the excess heat. In the English-Chinese Encyclopedia of
Practical Traditional Chinese Medicine (10) under the condition called wind-stroke, in addition to several acupuncture points to be treated by standard
needling, the authors mention using a three-edged needle to cause bleeding at the jing-well points. The Encyclopedia states that "pricking the 12 jing-well
points helps to eliminate heat and bring resuscitation."
The problems of high fever, bleeding, sore throat, and headache might also be understood in terms of being treated by letting out heat via the
removal of bad blood or excess blood. In the English-Chinese Encyclopedia, pricking the jing-well point shaoshang (LU-11), is mentioned as one of the
treatments for severe cough due to wind-heat affecting the lungs; the jing-well point zhongchong (PC-9), as well as the non-peripheral points at the limb
joints, quze (PC-3) and weizhong (BL-40), are indicated for pricking to release blood for treatment of high fever with heat in the ying and blood levels.
shixuan points at the fingertips, as well as PC-3 should be pricked, the book suggests, for treatment of heat stroke (summer heat disturbing the heart and
requiring resuscitation). Bleeding at the jing-well point zhongchong (PC-9) is also suggested for treatment of syncope of the excess type, while pricking of
the 12 jing-well points is part of the therapy for severe sun stroke. Another recommendation for treating sunstroke is the combination of quze (PC-3),
weizhong (BL-40), and dazhui (GV-14) as well as the 12 jing-well points all being pricked to cause bleeding.
MODERN VIEWS
Blood-letting is a method of therapy that is difficult to explain in modern terms. Aside from the traditional theoretical basis for these treatments in
letting out heat and excess factors, a key issue is whether it actually produces the claimed effects. Many Western acupuncturists have stated informally that
they get dramatic results from this treatment method, but, unfortunately, there is no evidence presented to support such contentions. Despite the frequent
mention of treating peripheral points by blood-letting in both ancient and modern Chinese medical texts, there is little reference to this technique in Chinese
medical journal reports. Very few articles focus specifically on use of this technique. Further, descriptions of therapies for the disorders that peripheral
blood-letting is supposed to successfully treat rarely include that method. Instead, standard acupuncture techniques without blood-letting, as well as herbal
therapies, are described. Therefore, the effectiveness of the technique must be questioned, at least until further evidence has accumulated.
When the method of peripheral blood-letting is used, it is usually combined with other therapies (e.g., standard acupuncture or even Western
drugs) that might be sufficient to explain the claimed beneficial effects. In a report on treating hordeolum by bleeding the ear tubercle mentioned in the
previous section, the eyes were also treated with antibiotics. In an article on treatment of patients with persistent hiccup (1 to 15 days) with bleeding of
jing-well points, the treatment was accompanied by standard acupuncture at several points (BL-13, BL-17, BL-21, ST-44, ST-45, LI-1, and LI-4). It was
reported that 95 out of 131 patients were cured after one treatment (9). It is difficult to know how much of a contribution was made by the peripheral
blood-letting.
A Chinese physician who has used the blood-letting at the hand jing-well points extensively for emergency cases wrote a report on his experience
(see Appendix 1). In his general analysis of treatment strategies and in two case presentations, he described use of standard acupuncture therapy,
particularly needling of LI-4, along with bleeding the hand jing-well points bilaterally. It was not possible to tell whether the same results could have been
attained without the blood-letting portion of the treatment. One of the claims commonly made by Western acupuncturists is that blood-letting at the jing-well
points or at the ear can rapidly decrease blood pressure. Yet, in a clinical study conducted in Beijing with patients carefully monitored for responses to
acupuncture therapy for hypertension, blood-letting was not a technique employed (10). The author claimed a good effect with standard acupuncture, using
such points as LI-4, LI-11, GB-20, LV-3 and BL-17. In all these cases, hegu (LI-4) was needled; it is possible that this is the most effective point. Blood-letting
at the ear apex was mentioned only in passing as one ear acupuncture technique in the book Traditional Chinese Treatment of Hypertension (14), but
was reported to be highly effective for hypertension in a single case report (15).
Today, we know that the peripheral blood has the same content as the rest of the blood that circulates in the body, and that there is no reason to
expect that the blood let out by this method is "bad blood," other than in a purely symbolic role. While standard acupuncture therapy is depicted as being
effective, in part, by releasing various transmitter substances (e.g., endorphins), by stimulating local blood flow (e.g., by dilating vessels), and by producing
changes in the brain that may have both systemic and highly specific effects, letting out a small amount of blood (usually just a few drops) remains without a
suitable explanation for the potent effects claimed. The technique used to let out the blood is one of quick and light pricking to pierce the skin and vein.
Unlike standard acupuncture, this method does not involve getting a qi reaction or other evidence that the body is responding on a deep level.
Blood-letting occurs in numerous contexts in the modern world. Millions of people donate a pint of blood, sometimes regularly; millions more prick
fingertips every day to get a blood sample for diabetes testing. While these experiences are not as specific as aiming for certain acupoints to release blood,
the large number of points at the periphery indicated for blood-letting in the Chinese literature, often with overlapping indications, suggests that the technique
does not necessarily require a high degree of specificity for the location. Do diabetics and blood donors suffer substantially less from syndromes of heat and
excess?
Therefore, acupuncturists should be somewhat cautious in making claims of effectiveness and should request clinical trials to evaluate the
method, especially now that funding for acupuncture trials is being provided in the U.S. Since many of the applications of this method are for acute
syndromes or disorders easily measurable, it should be possible to compare the effects of blood-letting at acupoints versus non-acupoints, or blood-letting
by pricking versus pricking without releasing blood, as well as to compare standard acupuncture to blood-letting for treating a particular disorder.
SUMMARY
Blood-letting is an ancient therapy that was an essential part of traditional acupuncture practice described in the original texts and which persists
today, particularly for treatment of emergency cases, such as loss of consciousness, high fever, and swellings. Most of the blood-letting therapy relies on
treating peripheral points of the fingers and toes. Its purpose is to alleviate excess conditions, particularly heat syndromes and fluid swelling, and to promote
resuscitation. A traditional concept was that the release of blood would draw out the excess. This therapy is somewhat difficult to explain in modern terms,
and, therefore, requires some investigation and research before any substantial claims of effectiveness can be made. Practitioners often note what appear to
be prompt and dramatic results from the therapy, suggesting that its efficacy should be easy to confirm using short-term trials. In most cases, peripheral
blood-letting (or other blood-letting therapy) is accompanied by standard acupuncture, especially with points that are not far from the blood-letting points,
such as the hand/wrist points LI-4, LU-7, and PC-6 and the foot/ankle points LV-2, LV-3, and KI-3, suggesting that these other points may contribute
significantly to the observed therapeutic outcome. As a symbolic therapy-of letting out excess, bad blood, toxins, or heat-blood-letting is a potent technique
for both the practitioner and the patient, and its use represents a continuation of the earliest traditions of acupuncture.
APPENDIX 1. Clinical Application of Twelve Well Points by Duan Gongbao.
The following brief report (12) was edited slightly for readability and to avoid repetition:
In many years' clinical practice, I used blood-letting method of "Twelve Well-Points" to treat emergencies such as coma, syncope, acute infantile
convulsion, wind-stroke syndrome, hysteria, epilepsy, etc., and have achieved immediate results. Twelve Well-Points refer to bilateral hand well points:
shaoshang (LU-11), shangyang (LI-1), zhongchong (PC-9), guanchong (TB-1), shaochong (HT-9) and shaozhe (S-I 1) which belong to the three yin and
three yang meridians of the hand and are located at the finger tips. The 6 well-points of the yang meridians belong to metal and are the beginning points of
the three yang meridians of the hand, while the other 6 well-points of the yin-meridians belong to wood and are the ending points of the three-yin meridians
of the hand.
The indications of the Twelve Well-Points are acute febrile diseases, cerebrovascular diseases, wind-stroke syndrome, syncope, acute infantile
convulsion, manic and depressive psychosis, etc. The Twelve Well-Points can be used for eliminating heat, resolving phlegm, restoring consciousness, and
promoting resuscitation. It is recorded in the classic book Lingshu that psychiatric diseases are related to the five zang-organs, so, the well-points are often
used. It also says that blood diseases are related to the heart, thus, blood-letting can eliminate pathogenic heat and cause resuscitation. Therefore, pricking
for bleeding and twirling-reducing or twirling-pricking of the well-points can be used to treat mental disorder, excess type of wind-stroke syndrome, acute
infantile convulsion resulting from attack of pericardium by heat, heart disturbed by phlegm-fire, or mental confusion due to phlegm, syncope due to high
fever, etc. After routine sterilization with 75% alcohol, hold a sterilized three-edge needle to prick these well-points rapidly, then squeeze the local point
forcefully to let a few drops of blood out.
When the patient falls into sudden mental changes, loss of consciousness or mental disorder, the Twelve Well-Points are treated to induce
resuscitation, as follows:
1. Accumulation of phlegm-heat in the lung and heart confused by phlegm: in case of invasion of the pericardium by pathogenic factors, it is
treated by ventilating the lung and resolving phlegm, clearing away pathogenic heat from the heart to cause resuscitation. The 12 well-points are used in
combination with chize (LU-5), shenmen (HT-7) and daling (PC-7), which are punctured and stimulated with the reducing method.
2. Attack of the pericardium by pathogenic summer-heat: in case of heatstroke due to accumulation of pathogenic heat to block qi flow, it is
treated by clearing away pathogenic heat from the heart to cause resuscitation, restoring the consciousness. The well-points are selected in combination
with reducing shenmen (HT-7) and pricking quze (PC-3) to let a bit blood out.
3. Wind-stroke: in case of excess syndrome of stroke, it is treated by clearing away heat, inducing resuscitation and waking up the patient from
unconsciousness. The 12 well-points are punctured in combination with needling by the reducing method yongquan (KI-1) and hegu (LI-4).
4. Interior heat-syndrome: in case of acute infantile convulsion due to high fever and wind stirring inside, it is treated by clearing away heat and
toxic materials, eliminating pathogenic heat from the heart, calming the liver to stop the wind, and by using well-points combined with needling by the
reducing method hegu (LI-4) and taichong (LV-3).
As an example, Mr Wang, aged 58 years, a farmer, suddenly fell into coma; he had flushed complexion, lockjaw, deviation of the eyes, rigidity of
both hands, rattling sound in the throat due to phlegm, full and taut pulse. His syndrome was heart stirred by phlegm-fire, producing an excess type of
wind-stroke syndrome. Therapeutic principles applied were eliminating heat, resolving phlegm, causing resuscitation, and restoring consciousness. Acupoint
selection included the Twelve Well-Points pricked to let a bit of blood out; hegu (LI-4) and taichong (LV-3) were punctured and stimulated with reducing
method (needles retained for 10 minutes). After treatment, the patient was restored to consciousness immediately, accompanied with slight deviation of the
mouth and eyes, weakness of the upper and lower limbs on the left side. Thereafter, acupoints on the face and limbs were punctured continuously. Half a
month later, he returned to normal.
As another case, a male baby, aged 2 1/2 years, experienced high fever, convulsion, lockjaw, muscular spasm of the four limbs, and loss of
consciousness. Differentiation of syndromes indicated acute infantile convulsion due to excessive interior heat and wind stirring inside. Therapeutic
principles applied were dispelling wind and removing heat, calming the internal wind and relieving convulsion and spasm. Acupoint selection included the
Twelve Well-Points which were pricked to let a bit of blood out, combined with puncturing and stimulating hegu (LI-4), taichong (LV-3), and jiexi (ST-41) with
the reducing method. After treatment, the baby was restored to consciousness immediately. Half an hour later, his fever abated and he spoke and laughed
as usual.
The effects of the Twelve Well-Points in causing resuscitation, clearing away heat from the heart and tranquilizing the spirit, ventilating the lung,
and regulating yin and yang are derived mainly from the combined application of the Three Yin and Three Yang Meridians of the hand. Shaoshang (LU-11)
and shangyang (LI-1) serve to ventilate the lung, remove heat from the throat, regulate the wei qi to relieve the exterior syndrome, and reduce fever.
Zhongchong (PC-9) can function in clearing away heart-fire and accumulated heat of the pericardium, tranquilizing, inducing resuscitation and restoring
consciousness. Guanchong (TB-1) can clear away the pathogenic fire of the upper-jiao and remove the accumulated heat in the shaoyang meridian.
Shaochong (HT-9) is used to clear away heart fire, tranquilize, and regulate heart qi. Shaozhe (SI-1) serves to remove heart fire, ease mental anxiety, and
eliminate accumulation of heat in the taiyang meridian. The aforementioned acupoints are only suitable for recuperating depleted yang and rescuing the
patient from collapse, rather than for prostration (deficiency) syndrome due to sudden exhaustion of yang of emergence or due to exhaustion of qi from
chronic disease because of excessive weakness of the primordial qi. Therefore, the Twelve Well-Points should be used according to differentiation of
syndromes. Otherwise, erroneous application of these acupoints will bring the patient with unfavorable influence and even miss the opportunity for
emergency treatment because of delay.
APPENDIX 2. Clinical Application of Blood-Letting Therapy by Yang Haixia
The following report (15) includes the full text of the physician's instructions on treatment, and then his case reports, which are shortened
considerably for presentation here.
The operator needs to massage the determined area for blood-letting to cause local congestion, and clean the skin area for disinfection according
to the routine procedure. Fix the acupuncture point or vein in the blood-letting area with one hand, and hold a sterilized three-edged needle with the other
hand to prick the point or vein 1-3 mm deep quickly and then remove the needle immediately. Press and squeeze the muscle around the pricked point or
vein to cause bleeding. The amount of bleeding caused for each treatment varies from a few drops to several milliliters of blood according to the individual
cases, the areas for blood-letting, and the patients' conditions. Clinical practice has proved that this therapy has the functions of inducing resuscitation,
reducing heat, invigorating blood, removing stagnation and obstruction in the channels, and can be mainly applied to treat excess, heat, and acute
syndromes.
Case 1. Chronic headache caused by hyperactivity of yang. Extra points taiyang and yintang were pricked to let out a few drops of blood. Shortly
after treatment, the pain disappeared suddenly, without relapse.
Case 2. Apparent small stroke, causing sudden deviation of mouth, left eye being closed, and chewing dysfunction. An obviously distended vein
in the mouth was pricked to cause bleeding, once per week. Body acupuncture with electric stimulation was used additionally, every other day. After 30 days
treatment, facial muscles returned to near normal.
Case 3. Apparent small stroke with rigidity, pain, and numbness of tongue accompanied by dysphasia. Extra points jinjin and yuye of the lingual
vein were pricked for bleeding. Two treatments resolved the disorder.
Case 4. Intermittent dizziness, tinnitus, and heaviness of the head due to hypertension. Blood-letting was done on the ear apex on both sides and
the groove on the back of the ears to let out a few drops of blood. After five treatments, the blood pressure was stabilized at a lower level with relief of
symptoms.
APPENDIX 3. Summary of Major Blood-Letting Points
The following tables are derived from the Advanced Textbook on Traditional Chinese Medicine and Pharmacology (13).
Summary of Peripheral Points for Blood-Letting
This table does not include the jing-well points, which are manly used for the same indications as the other points listed
here, except for the unique pediatric therapy of the sifeng points.
Point Name Distribution of Blood Vessels Indications
shixuan at the fingertips, network of the proper palmar digital fever, coma, sunstroke, unconsciousness,
arteries and veins numbness of the hands and feet
Shierjing behind the corner of the fingernails, network of the fever, coma, sore throat, tonsillitis
proper palmar digital arteries and veins
sifeng network of the proper palmar digital arteries and infantile malnutrition, dyspepsia, pertussis (squeeze
veins out yellowish-white fluid)
Yuji (LU-10) reflux branch of the cephalic vein in the thumb fever, sore throat, tonsillitis
Bafeng and qiduan dorsal venous network of the foot swelling, pain and numbness of the foot, snakebite
baxie dorsal subcutaneous network of hand swelling, pain and numbness of the hand, snakebite

Ear apex, supratragic posterior auricular artery and vein fever, tonsillitis, red and swollen eyes, hypertension
apex, and earback
Summary of Body Points for Blood-letting
This table does not include the point dazhui (GV-14), which is also often used in blood-letting, especially accompanied
by cupping. Dazhui has he indications of treating various heat syndromes and fevers, and epilepsy.
Point Name Distribution of Blood Vessels Indications
Chizi (LU-5) cephalic vein sunstroke, acute vomiting and diarrhea
Quze (PC-3) cephalic vein sunstroke, suffocating feeling in the chest, fidgets
Weizhong (BL-40) great and small saphenous veins of the popliteal sunstroke, acute vomiting and diarrhea, systremma
fossa
Yintang branches of the medial frontal artery and vein headache, dizziness, red and swollen eyes, rhinitis
Taiyang venous plexus inside temporal fascia headache, red and swollen eyes
Baihui (GV-20) anastomotic network of the left and right superficial fever, tonsillitis, red and swollen eyes, hypertension
temporal artery and vein and occipital artery and
vein
jinjin and yuye lingual vein apoplexy, stiff tongue, and stuttering
REFERENCES
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11. Long Zhixian (general chief editor), Acupuncture and Moxibustion, 1999 Academy Press, Beijing.
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14. Xu Xiangcai (chief editor.), The English-Chinese Encyclopedia of Practical Traditional Chinese Medicine, (volume 6)
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15. Tian J, Acupuncture treatment of 135 cases with hiccup, World Journal of Acupuncture and Moxibustion 1999; 9(l):54-55.
16. Duang Gongbao, Clinical application of twelve well points in emergency treatment, World Journal of Acupuncture and
Moxibustion 2000; 10(2).
17. State Administration of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy, Advanced Textbook on Traditional Chinese
Medicine and Pharmacology, volume 4, 1997 New World Press, Beijing.
18. Hou jinglun, Traditional Chinese Treatment for Hypertension, 1995 Academy Press, Beijing.
19. Yang Haixia, Clinical application of blood-letting therapy, Journal of Traditional Chinese Medicine 2002; 22 (1): 26-28.
August 2002
Figure 1: The nine original acupuncture needles. Figure 2: The qiduan and bafeng points.
Figure 3: The shixuan points. Figure 4: The sifeng points.
Figure 5: The baxie points.
seDAçãO e ANAlgesIA eM CRIANçAs - FIsIOlOgIA DA DOR
R.S. Miyake, A.G. Reis, S. Grisi Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, SP.

FISIOLOGIA DA DOR
A Associação Internacional do Estudo da Dor (IASP) definiu a dor como "uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a dano tissular presente ou potencial". A dor é transmitida a partir de nociceptores localizados na pele e
vísceras que podem ser ativados por estímulos mecânicos, térmicos e químicos, cuja responsividade pode ser modulada por meio
da ação de prostaglandinas, cininas, catecolaminas, íons H+, K+ e substância P (um neurotransmissor específico das fibras
condutoras do estímulo doloroso). Tais edestímulos são conduzidos através de dois tipos de fibras nervosas (fibras A- C) até o
corno dorsal da coluna espinal, onde realizam sinapses com interneurônios medulares, podendo ser modulados por peptídeos
opióides. Da medula espinal, os estímulos dolorosos percorrem os tratos espinotalâmicos e espinorreticulares, alcançando
estruturas nervosas centrais (formação reticular, tálamo, sistema límbico, córtex cerebral), onde são modulados novamente via
receptores opióides. A interpretação do estímulo doloroso é individual e sofre influência dos padrões culturais, do grau de medo e
ansiedade e das experiências dolorosas prévias. A partir dessa percepção da dor pelo SNC, são obtidas as respostas motoras,
autonômicas e comportamentais diante do estímulo doloroso. A dor desencadeia uma série de respostas neuroendócrinas e
cardiovasculares com o objetivo de preparar o organismo contra a agressão, em um tipo de resposta de "luta ou fuga". Assim,
ocorre aumento do catabolismo e bloqueio do anabolismo no intuito de se mobilizar todas as reservas metabólicas para a
produção de energia, por meio da secreção de hormônios contra-reguladores como glucagon, hormônio de crescimento,
catecolaminas e corticosteróides, além de elevação da resistência periférica à insulina. Essas alterações levam à hiperglicemia e a
aumento dos níveis de ácido lático e corpos cetônicos, com conseqüente acidose metabólica e outras alterações hidroeletrolíticas.
No que diz respeito ao metabolismo protéico, o balanço nitrogenado negativo, decorrente do bloqueio do anabolismo, impossibilita
a incorporação adequada de proteínas aos tecidos, levando o paciente a um processo consumptivo, podendo chegar até à
desnutrição, na dependência da duração do estímulo nocivo e da dor decorrente deste estímulo. Esse balanço nitrogenado
também causa uma diminuição da produção de anticorpos, predispondo ao desenvolvimento de infecções. Paralelamente a essas
alterações neuroendócrinas, há, também, alterações hemodinâmicas decorrentes da secreção aumentada de aminas
simpatomiméticas, no objetivo de preservar a circulação em órgãos nobres, como coração e cérebro, em detrimento dos outros
órgãos. Dessa forma, ocorre aumento da resistência vascular periférica, com conseqüente aumento da pós-carga e maior trabalho
cardíaco, levando a maior consumo de oxigênio pelo miocárdio. Demonstrou-se que crianças sob sedação e analgesia
adequadas, após procedimentos cirúrgicos, apresentaram diminuição de complicações pós-operatórias certamente decorrentes do
bloqueio dessas reações fisiopatológicas diante da dor, recuperando-se com maior rapidez.
AVALIAÇÃO DA DOR
A dificuldade na avaliação da dor no paciente pediátrico é inversamente proporcional à sua idade, de forma que uma
criança maior é capaz de expressar verbalmente sua experiência dolorosa, até mesmo quantificando-a. Já na criança menor, a
avaliação depende de uma observação atenta e sensível de quem lhe presta assistência. Nos pacientes inconscientes, incapazes
de demonstrar suas respostas dolorosas, a avaliação da dor depende da observação de reações fisiológicas, como sudorese,
taquicardia, reflexo pupilar, alteração de oximetria, eletroencelografia etc. Tais alterações fisiológicas e sua relação com a
intensidade do estímulo doloroso ainda não está completamente definida, impossibilitando seu uso como uma avaliação confiável.
Além do mais, essas respostas fisiológicas diante da dor ocorrem em eventos agudos, não sendo encontradas em pacientes já
adaptados ao estresse de uma estimulação dolorosa crônica. Exemplo desse tipo de avaliação é a escala de avaliação da
sedação CONFORT, que se utiliza de parâmetros clínicos, como pressão arterial média e freqüência cardíaca, além da avaliação
da consciência, resposta respiratória, movimentos, tônus muscular e tensão facial. Esse tipo de avaliação por meio de parâmetros
biológicos pode ser, ainda, utilizado em lactentes, nos quais a dor também pode ser avaliada mediante observação de alterações
comportamentais, como respostas motoras (movimentos do tronco e dos membros), expressões faciais e choro, como, por
exemplo, a Tabela CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), que se utiliza desses parâmetros para avaliar a
intensidade da dor em pacientes pediátricos, em períodos pós-operatórios4, e o escore de analgesia do Departamento de
Anestesia do Necker-Enfants-Malades. Sendo a dor uma experiência essencialmente subjetiva, a avaliação de sua intensidade
pode ser baseada na percepção dessa experiência pelo próprio paciente. Crianças com mais de 3 anos são capazes de
compreender o conceito de dor e seus variados graus, e quando são ensinadas, de forma adequada, a utilizar os instrumentos
para avaliar a intensidade da dor são capazes de determiná-la com objetividade. Baseados nessa capacidade, foram criadas
escalas de intensidade de dor para utilização em pré-escolares e escolares, como a escala de Oucher, a escala de intervalos de
Nove-Faces e a escala linear de dor4. Essas tentativas de avaliação, porém, são dificultadas pela necessidade de colaboração
pelo paciente ou do julgamento subjetivo do observador. Dessa forma, diante das dificuldades de avaliação da dor na criança,
devemos encarar o ambiente hospitalar e, sobretudo, os procedimentos invasivos como potencialmente dolorosos e danosos,
devendo sempre ser precedidos de sedação e analgesia.

e UN PROTOCOlO De TRATAMIeNTO CON ACUPUNTURA


Del DOlOR eN ReUMATOlOgíA (eMPleO De lOs vAsOs
MARAvIllOsOs)
Dr Jean-Marc STÉPHAN
Jmstephff@aol.com

Resúmen : El dolor reumatológico es un motivo muy frecuente de las consultas de acupuntura. Este estudio tiene por
interés el estudiar un protócolo estándar, aplicable en la mayoría de los enfermos. Los puntos han sido elegidos con mucho
cuidado según la enseñanza sacada de los Textos. Se trata del Shenmai (62 V), Houxi (3 ID), Waiguan (5 SJ), Zulinqi (41 VB),
Yanglingquan (34 VB), Xuanzhong (39 VB) y los Huatuojiaji (EX-E-2; PC 15). De antemano, el síntoma “dolor” está analizado en el
contexto de la Medicina Tradicional China, integrando las nociones de energías perversas (Xie) y de energía defensiva (Wei) en el
concepto de los niveles energéticos y de los grandes canales. Setenta y siete observaciones, tratando de las algias encontradas
más corrientemente en práctica de ciudad, permitieron evaluar la eficacidad del tratamiento. Los resultados objetivan un fracaso
total del protocolo sólo en el diez por ciento.

Palabras llaves : acupuntura, reumatología, dolor, yangqiaomai, dumai, yangweimai, daimai, xie, taiyang, shaoyang,
vasos maravillosos

En el año mil novecientos setenta y dos, después de una visita en China del presidente de los Estados Unidos, Richard
Nixon, la acupuntura china suscitó en el medio médico un interés vivó en razón de la realización de intervención quirúrgica bajo
analgesia acupuntural. Los resultados resultaban satisfechos en, aproximadamente, el cincuenta por ciento de los casos. El
recurso a la acupuntura se ha intensificado entonces particularmente en la gente padeciendo dolores. A partir de unas setenta y
siete observaciones clínicas, este estudio casos – testigos tiene por objeto la valuación de la eficacidad de un protocolo tratando
unas algias de clase reumatológica. El interés es tratar de demostrar que un protocolo standardizado puede dar unos resultados
muy interesantes en una patología reumatológica corriente, sin necesitar por eso de seguir un tratamiento específico e
individualizado del enfermo.

I) El dolor reumatológico según la Medicina Tradicional China

Las enfermedades en la Medecina China provienen de una rotura del equilibrio entre el Yin y el Yang. El dolor es
esencialemente una disminución, incluso un estancamiento de la circulación de la energía que tiene por etiología una origen
externa : el Viento, el Frío, la Humedad o el Calor.

Qi Bo en el Su Wen, capítulo treinta y nueve explica :


“las canales son la sede de una corriente incesante en un circuito cerrado. Si entra el Frío en un canal, resulta una
disminución y luego una congelación que bloquea la circulación. Si se instala afuera del canal, hay una falta de Sangre. Si se aloja
adentro, la interrupción de la circulación del Qi causa un dolor agudo.” Las manifestaciones del clima van a volverse unas
energías perversas (Xie) patológicas y entrando en el organismo humano. Las diferentes capas del cuerpo entonces están
alcanzadas por unos canales, pasando del canal más superficial hacia lo más profundo. Por ejemplo, el Frío provoca el dolor
trabando la circulatión del “Qi” et cétera.. Serán realizados entonces los cuadros de los Bi : “Bi errante” para el alcance por el
viento, “Bi fijo” o “”doloroso” por alcance del Frío, “Bi humedad” y por fin “Bi calor”. En el capítulo cuarenta y tres del Su Wen,
Huang Di pregunta : ¿ Cómo occurren las reumas (Bi) ¿” Qi Bo contesta “el Rong es la esencia de los alimentos.. El Wei es el
ardor de los alimentos.. Mientras no está mezclados con Viento, Frío o Humedad, no hay Bi.” Así confirmamos que el Bi tiene por
etiologia una pertubación de la circulación de la energía Rong y Wei y una penetración de energía perversa o patógena (el Xie Qi).
La energía Rong (Rong Qi) es la energía nutricia, Yin, profunda que corre por todos los canales en veinticuatro horas. A partir del
canal de Hígado esta energía va a penetrar en la pequeña circulación interesante los canales Extraordinarios dumai y renmai. La
energía Wei (Wei Qi) es la energía defensiva, Yang y superficial, circulando igualmente por todos los canales según diferentes
ritmos, mensual en la pareja de las vasos maravillosos dumai y chongmai ; jornalero en los canales principales, y por fin anual,
estacional en función de los órganos (Hígado en la primavera, corazón en verano etcétera).

Ahora podemos preguntarmos cómo el Xie alcanza el Wei Qi y el Rong Qi.


Es necesario saber que las energías perversas (Xie) tienen varias vías de penetración :
- los canales Luo y Principales, los canales Distintos, Tendinomusculares y los vasos Maravillosos (Curiosos o Extraordinarios)
que les están conectados.
- Los canales Luo transversales, esencialmente el Luo del zutaiyang (Vejiga) o del zushaoyang (Vesícula biliar)
- Por fin el Feng Fu (16 VG) y todos los puntos Shu de Vejiga, asiociados del dorso.

En efecto, la vía preferencial de penetración de la energía perversa o patógena es el Feng Fu (16VG) y los puntos del
raquis. El papel del chongmai es también fundamental porque transporta el Wei Qi que circulaba primero en el dumai. Qi Bo dice :
“ Puesto en el cogote, el Xie baja a lo largo del raquis, pero unas variaciones de lleno y de vacío, da golpes en sitios diferentes y
no siempre en el punto Feng Fu. Si golpa en el cogote, el cogote padece cuando el Qi lo consigne. Además cuando golpea la
espalda, los lumbares, las manos y los pies. Así pues en el sitio está donde está el Wei y cuando se combina con el Xie que
ocurre el dolor” (Su Wen). Ya hemos visto que cuando el Xie entra en el organismo, primero lo invade por las capas externas. La
primera capa alcanzada, corresponde al Gran Canal (Canal Unitario) taiyang (asociación de los canales Intestino Delgado y
Vejiga) luego, la segunda capa es el shaoyang (Sanjiao-Vesícula biliar) luego le toca al yangming (Intestino Grueso-Estómago).
Este sistema de clasificación de los Canales Unitarios objectiva la evolución de las enfermedades de origen externa en la relación
Exterior-Interior, de los canales superficiales hacia los órganos Yin (Zang) y los Visceras Yang (Fu).

Así corresponde el esquema que sigue y que se conoce muy bien.

TAIYANG ID--------------------------------------V Superficie


SHAOYANG SJ________________________VB
YANGMING IG --------E
TAIYIN P_________________ B
JUEYIN PC-----------------------------------H
SHAOYIN C -------R Profundidad
En caso del alcance del taiyang por el Feng (Viento), ocurriría una rigidez y dolores en el cuello. Si el Frío penetra, los
dolores, las agujetas sobre todo el cuerpo y las artralgias se encontrarán en el primer plano. Por otra parte, el canal taiyang está
reunido con los dos Canales Extraordinarios Yang que “energetican” el raquis y las medulas : el yangqiaomai de trayecto dorsal
que el Shenmai (62 V) en el zutaiyang (Vejiga) abre y el dumai que el houxi (3 ID), punto del shoutaiyang (Intestino Delgado) abre.
Dicha “energetización” del taiyang explica su importancia en la patología huesosa centrada alrededor del raquis. Así a menudo, en
los dolores que vienen de un Xie Viento-Frío-Humedad se tratará de desviar la energía del taiyang abriéndo el dumai y el
yangqiaomai, vías de derivación del Xie cuando está en abundancia. Por lo mismo, cuando la invasión masiva del Frío del taiyang,
la apertura de los Canales Extraordinarios dumai y yangqiaomai queda el gesto primordial otro tanto más recomendado que la
sintomatología causada por la energía patógena es aguda y brutal : pinchar houxi (3ID) asociado con shenmai (62 V). Sin
embargo, si el taiyang está pasado la sintomatología se agravará porque el shaoyang, segundo nivel enérgitico superficiel estará
a su vez alcanzado. Las señales clínicas sobreañadidas serán los dolores en el pecho, en los lados, y en la caderas. Notemos que
como el taiyang tiene por vías de derivación los dos Vasos Maravillosos dumai y yangqiaomai, el shaoyang tiene por vías de
derivación, otras dos Canales Extraordinarios el daimai y el yangweimai. El yangming es el tercer nivel alcanzado. Se combina
muchas veces con los síndromes de los dos precedentes. Una evolución de la sintomatología de afuera hacia adentro
corresponde, por eso, con una agravación de la enfermedad, mientras que un movimiento inverso significará una mejoración.
Luego, tendremos un alcance de los diferentes órganos y vísceras si los niveles están pasados. Consideraremos que las algías
reumatológicas agudas sólo se refiere a los dos o tres primeros niveles energéticos superficiales.

II) Método
a) material: Usamos agujas de longitud variable y de diámetro comprendisos entre cero coma veinticinco (0,25) y cero
coma treinta y cinco (0,35) mm. Todas las agujas son de acero inoxidable de uso único. Un detector estimulator en el estándar
europeo CE permitirá una electroacupuntura.
b) los puntos usados: 62 V : Shenmai, 3 ID : Houxi, 5 SJ : Waiguan, 41 VB : Zulinqi, 34 VB : Yanglingquan, 39 VB :
Xuanzhong,
EX-E-2; PC 15 : Huatuojiaji.
Cuando la implantación, las agujas serán manipuladas por rotación manuel, de modo que “estén cogidas” por la piel y
que ya no podemos hacerlos girar, buscando el fenómeno acupuntural de la “llegada del de qi”. Luego, las agujas se quedarán en
sitio sin otra manipulación durante un período de veinte minutos aproximadamente. Sólos, los puntos huatuojiaji serán estimulados
por la electroacupuntura. Las localizaciones de los huatuojiaji serán elegidas según el nivel de los reumas. La electroacupuntura
será percutanéa. Se trata de una estimulacón eléctrica dada por entre unas agujas y aplicada en una frecuencia baja de dos a
cinco hertzio, luego elevada de cincuenta a cien hertzio, en alternación, para evitar una costumbre.

III) Observaciones clínicas


Setenta y siete enfermos que padecieron algias de tipo reumatológico durante los tres últimos años, han sido
estudiados. En cada caso, una etiología occidental ha sido llevada. Las anomalías radiológicas, la duración de la evolución de las
algias antes del principio de la primera sesión de acupuntura, el número de las sesiones antes de un fracaso, una majoría o una
curación completa, la cronocidad posible de las sesiones, por fin, los puntos diferentes de los descritos, son los diferentes criterios
del cuadro. Notemos que el espacio entre cada sesión es de una semana.
Etiologia Nº Idade Evolução Radiografia Outros Pontos Cura Melhora Fracasso Cronicidad
Usados e
Em números de sessões
1. 79 24 meses 3 1/mês
2. 59 24 meses 3 1/mês
3. 57 1 mês 2 1/mês
4. 66 8 dias Lombartrose 1 1/2 meses
5. 69 2 meses 2
6. 74 7 dias 1
7. 42 15 dias 1
Lombalgia 8. 67 2 meses Pinchazo discal 3 1/mês
9. 53 2 meses 4
10. 39 7 dias 2 1
11. 61 7 dias 2 1
12. 34 7 dias Hemivertebra, basculc pelviano 2 1
13. 80 12 meses Lombartrose, coxartrose 4
14. 46 1 dia yanagiva 1
15. 29 7 dias 3 2
16. 63 24 meses Lombartrose 4 1/mês
17. 48 1 mês 3 2
18. 41 3 dias Hernia discal operada 1
19. 74 10 dias lombartrose 2 1 1/mês
20. 64 1 mês Artrose e canal lombar pinchazo 4 1/mês
21. 17 7 dias 4 3
22. 25 15 dias 3 1
23. 50 5 dias lombartrose 1
Lombociáticas 24. 62 12 meses lombartrose 3 1/mês
25. 69 21 dias lombartrose 3
26. 71 21 dias lombartrose 2
27. 60 12 meses lombartrose 3
28. 40 15 dias 2 1
29. 51 6 meses Hernia discal MTC 4
30. 46 7 dias lombartrose 2 1
31. 48 3 dias Lombartrose 2 1
32. 57 3 dias Artrose e pincement discal 2 1
33. 58 4 dias lombartrose 3 1/mês
34. 82 24 meses Lombartrose 3 1/mês
35. 85 12 meses Lombartrose e assentamento
36. 70 1 mes Lombartrose 3
37. 63 8 meses lombartrose 3
38. 64 8 dias 2
39. 39 7 dias 5
Ciáticas 40. 63 18 meses Hernia discal, canal pinchazo 4
41. 33 4 meses Hernia discal 3 2
42. 56 9 meses Coxartrose 3
Coxalgia 43. 26 12 meses Coxartrose Ashi 4 1/mês
44. 64 12 meses Coxartrose e gonartrose 4 1/15 dias
Gonalgia 45. 59 24 meses Terra 3 2
46. 72 24 meses gonartrose Ashi 3 1/mês
Cervicalgia 47. 54 2 meses 4
48. 70 15 dias Cervicartrose 2
49. 61 30 dias 2
50. 49 1 mês Cervicartrose 3
51. 54 24 meses Cervicartrose 2
52. 66 24 meses Cervicartrose 4 1/mês
53. 83 24 meses Cervicartrose 3
54.
55.
56.
57. 4 2
58. 4 3
59. MTC 2 1
60. 66 1 mês MTC 2 1
61. 53 1 mês MTC 3
62. 52 1 mês MTC 3 2
63. 46 1 mês 4 2
64. 8 meses 4 1/mês
65. 1 mês MTC 2 1
66. 12 meses omartrose MTC 4
67. 38 7 dias Cervicartrose MTC 2 1

IV) comentarios sobre la elección de los puntos

1) El Shenmai

El Shenmai (62 V) es el punto de comando o punto de confluencia del Vaso Maravilloso yangqiaomai, punto llave que
permite su apertura. El canale yangqiaomai está cargado de energía wei, energía Yang superficial y defensiva. En caso de alcance
del yangqiaomai, llamado también vaso acelerador del Yang, notaremos, según Bossy, unos síntomas de orden reumatológico y
neurológico.
“ - parestesia de los miembros,
- hemiplejía,
- paresia,
- dolor sin localización fija,
- movimientos difíciles, falta de agilidad,
- algias del raquis (cervical, dorsal y lumbar)
- lumbalgia con turbaciones del equilibrio,
- espasmos, contracciones, turbaciones en la mobilidad de las articulaciones.”

Recordemos que el Canal Unitario taiyang (Vejiga e Intestino Delgado) es un canal de defensa abriéndose afuera. La
energía defensiva Wei Qi que circula en ello tiene un papel innegable para proteger el organismo de la penetración de las energías
perversas (Xie). El yangqiaomai tiene el mismo papel y cuando está pasado, la energía patógena entrará en ello por el shenmai
por el luo de Vejiga. El raquis presenterá entonces alcances de tipo cervicalgias, tortícolis, lumbagos, lumbo-ciáticas. Soulié de
Morant indica el shenmai en “entumecimiento de los miembros inferiores, no puede quedarse mucho tiempo de pie,...” Según la
topografía, la ciática puede ser de tipo S1 con un alcance del zutaiyang (Vejiga) o de tipo L5, conforme al canal zushaoyang
(Vesículo biliar). Podemos así tratar este alcance del zutaiyang de diferentes modos pero también usando el yangqioamai, en
derivación en el zutaiyang, por la puntura del shenmai (62 V). “El yangqioamai, (canal de la fuerza del equilibrio del Yang)
commienzá en el talón (Nan Jing dificultad n°28). Es pues interesante la utilización del shenmai (62V) en los bi del tobillo así com
en todas las talalgias.
2) El Houxi

El houxi (3 Intestino Delgado ) es el punto llave o punto de comando del Vaso Maravilloso dumai, llamado también Vaso
Gobernador. El dumai está aparrejado con el yangqiaomai. De dónde el interés de pinchar junto 3 ID y 62V. En caso de alcance
del dumai, volveremos a encontrar en la sintomatología reumatológica :
“- rigidez y dolor de la columna vertebral,
- contracción de los miembros,
- neuralgia maxilar,
- cervicalgia, tortícolis,
- neuralgia cervico-braquial,
- dolor intercostilla unilateral que impide el respirar y el dormir “ [4]

Abrir el dumai por el houxi va a permitir la desobstrucción del Canal Unitario taiyang, sabiendo que el dumai es también
de ello una vía de circulación desviada. No olvidemos que el Canal Unitario taiyang unido al yangqioamai, lo es también al dumai.
El taiyang es el canal de defensa por exelencia protegiendo el organismo de las energías patólogicas xie. El houxi es un punto
privilegiado que usar en los tortícolises, las cervialgias agudas, los lumbagos, las lumbociáticas, así como el shenmai (62 V) con el
cual está aparejado. El houxi (3 ID) es un punto shu (iu), punto Viento que permite triunfar de la Humedad. Qi Bo dice en el Su
Wen “Cuando el taiyin está en el manancial, la vegetación se abre muy temprano, la humedad monta... La gente padece
ordinariamente de catarro, dolores, del corazón ..., acceso de cefalea, sensación de arrancamiento de los ojos, tirones en el
cogote, dolor profundo en los riñones, imposibilidad en girarse en las caderas, rodillas atadas, pantorrillas como destacadas.”
“Cuando el taiyin preside en el cielo, la humedad monta, el cielo está cubierto mucho, la lluvia estropea la vegetación. La gente
padece de edemas, de dolores huesosos.. dolores de los lumbares, del raquis, de la cabeza, del cogote... “ (Su Wen) Así gracias a
estas diferentes citaciones, podemos notar la acción de la energía perversa (xie) de tipo Humedad en los huesos y las
articulaciones. De donde el interés de los puntos Viento para que huya la Humedad usando el ciclo de interdominancia, en el
sistema de autocontrol fisiológico de los Cinco Elementos.
3) El Waiguan

El waiguan (5 San Jiao) es el punto llave del Vaso Maravilloso yangweimai y el punto luo del zushaoyang. Está
considerado como el punto de comando de los dolores de la muñeca. En caso de alcance del yangweimai, llamado también Vaso
regulador de Yang, los síntomas de la esfera reumatológica o neurológica son :
“- neuralgias en general,
- dolores en los lados del cuerpo y del pecho,
- algia cervico-facial
- cervicalgias,
- parálisis de los cuatro miembros,
- inflamación del brazo y del ante-brazo con artralgias, -artralgias del miembro superior, de los dedos,
- dolor de la articulación coxo-femoral,
- dolor y contracción del lado lateral del miembro inferior y del maléolo lateral,
- dolor e inflamación de los talones,
- dolores lumbares con inflamación. “[4]

El Canal Extraordinario yangweimai está en derivación en el Canal Unitario shaoyang (asociación de los canales San
Jiao y de Vesícula Biliar). Pasa lo mismo para el Canal Extraordinario daimai. Por eso, en caso de desequilibrio energético del
shaoyang, el waiguan (5 SJ) y el zulinqi (41 VB) tienen que estar abiertos. Efectivamente, el alcance del shaoyang ocasiona en el
plano osteoarticular unas artralgias erráticas así como turbaciones osteoporoticas que ocurren con la edad. En todos los alcances
de la mañuca, de metacarpianas y de las articulaciones metacarpo-falangianas, para luchar contra la energía perversa y patógena
Viento-Frío-Humedad, restablecer el curso del Ronq Qi y del Wei Qi, usaremos de modo preferente el waiguan (5SJ). En los bi
errantes que llevan artralgias fugaces erráticas, el waiguan será igualmente imprescindible. El waiguan es el punto luo del
shoushaoyang, es decir el punto de origen de los canales luo transversal y longitudinal del San Jiao. El luo transversal reune el
canal San Jiao al canal Pericardio.

El luo longitudinal es una sístema de derivación profunda que va directamente de la superficie al órgano o la viscera.
Luego los canales luo son muy prácticos para que pase un exceso de energía doloroso en el canal aparejado o en la profundidad.
En el caso del canal shoushaoyang, las energías perversas podrán así ser derivadas hacia los tres “combustiones” (Jiao Superior,
Medio y Inferior), es decir hacia las reservas de las energías adquiridas : Jinq Qi adquirido , Zong Qi, pero sobre todo Rong Qi y
Wei Qi. Todas estas energías son, en efecto, procedentes de los tres nivels del Jiao. De dónde, pinchar el weiguan permitirá la
lucha contra el Xie y usado par mejorar la circulación del Rong y Wei Qi.

4) El Zulinqi

El zulinqi (41VB) es el punto llave del Vaso Maravilloso daimai, llamado también vaso de cintura porque envuelve los
seis canales : zutaiyang (Vejiga), zushaoyang (Vesícula Biliar), zuyangming (Estómago), zutaiyin (Bazo), zujueyin (Hígado) y
zushaoyin (Riñón). Por eso, el daimai tiene una acción en todos los canales de los miembrios inferiores que reune. Está
considerado como la cintura de los canales Yin y Yang del miembro inferior. El alcance del daimai ocasiona una sintomatología
reumatológica y neurolórica con las señales siguientes :
“- artralgias generalizadas,
- dolores erráticos (reuma circulando de tipo Feng),
- algia cervico-escapulo-braquial,
- dolor, parestesia, contracción del miembro superior,
- dolores lumbares irradiantes en cintura en el nivel del ombligo,
- dolores de los lumbares y de los miembros inferiores,
- dolor, parestesia, debilidad, contracción del miembro inferior,
- contracción de los dedos del pie [4]”

El daimai es un Canal Extraordinario importante en las coxartrosis y las cíaticas de typo L5. Tiene que estar abierto por
el zulinqi para desviar el Xie, sobre todo si existe un alcance del zushaoyang que lleva a una cíatica. El zulinqi es el tercer shu
antiguo del canal zushaoyang, es decir el punto shu (iu), punto que, en el ciclo ko de interdominancia, permite luchar contra la
Humedad. En efecto, el Viento triunfa de la Humedad.

5) El Yanglingquan

El yanglingquan (34 VB) es el punto Ba Hui, gran reunión de los músculos y de los tendones. El yanglingquan es
también el punto He con acción especial en la Vesícula Biliar y un punto de los doce Puntos Estrella Celeste de Ma Danyang. En
el capítulo cuarenta y uno del Su Wen : acupuntura de las lumbalgias : “ la lumbalgia del canal de la Vesícula Biliar parece a un
pinchazo de aguja en la piel, se propaga estorbando los movimientos del tronco : flexión, extensión, y torsión. Pinchamos en la
sangre el canal en la extremidad dónde se vuelve huesoso, en la prominencia huesosa aislada de la cara externa de la rodilla
(punto yanglingquan). No ensangrentar por el verano.” Una otra indicación del 34 VB es la gonalgia tan bien en relación con una
gonartrosis como a una coxartrosis. “Si, en la posición sentada, padecemos como de un cuerpo extranjero articular, tratamos la
barrera. La barrera esquelética (Hai Guan) está en la solución de continuidad del rodilla : punto Yang Guan de Vesículo Biliar (Su
Wen). Soulié de Morant escribe en las indicaciones del yanglingquan : “ debilidad de los músculos, sentado, no puede levantarse..
frío de los músculos.. falta de resistencia al cañosancio, dolores de los músculos, calambres, contracciones, corea.” Interés pues
del 34 VB en toda la patología neuro-muscular. El yanglingquan es también el punto He del canal de la Vesícula Biliar, quinto
punto Shu antiguo. Eb el capítulo cuarenta y tres del Su Wen que trata de los bi, Huang Di pregunta : ¿ Cómo tratarlos con las
agujas ?” Qi Bo contesta : “ existen los puntos Shu (iu) de los miembros para las visceras y los puntos He para los receptáculos.
Están repartidos en los vasos. Allí es donde pasan, se manifiestan y se curan las enfermedades.” En efecto, el punto He
corresponde para los canales Yang con la logia Tierra, con la Humedad y ya lo hemos visto el papel de la humedad en las
patologias osteo-articulares (poliartritis y artrosis). Entonces punturar el 34 VB corresponde en desparramar la Humedad del
mismo modo que los puntos Viento lo hacen en el ciclo de interdominancia (ver el cuadro precedente).

6) El Xuanzhong

El xuanzhong (39 VB) es el punto Ba Hui, gran reunión de las médulas. Soulié de Morant propone el xuanzhong en la
indicación siguiente : “todas las turbaciones de los huesos, fracturas : la sutura está obtenida en el tercer o la mitad del tiempo
habituado e impide los dolores y las inflamaciones.” Está interesante entonces punturar el xuanzhong en los problemas de artrosis,
de artritis y de osteoporosis. En resumen, se trata de un punto que favoriza la consolidación huesosa y que permite la
recalcificación. El xuanzhong es también el punto luo de grupe de los canales Yang de los miembros inferiores. Por este razón,
posee propiedades fisiológicas importantes. Así, el 39 VB responde a la semiologia : “sensación de la energía que se alza a la
parte superior del cuerpo, paraplejía, epilepsia, parálisis de los pies.” (Chamfrault [5]) Atacado por la energías perversas (xie), el
xuanzhong permitirá desviarlas entonces hacia la profundidad o recharzarlas gracias al flujo energético que viene de los tres
canales Yang (Vejiga, Vesícula Biliar y Estómago). La elección del xuanzhong en el zushaoyang (Vejíga Biliar) es primordial
porque el Canal Unitario shaoyang es el centro entre los otros dos Canales Unitarios Yang (taiyang y yangming). El shaoyang es el
lugar de convergencia, de cruce de los tres Yang. Y estos cruces van a efectuarse en el miembro superior en el sanyanluo (8 SJ) ;
y el otro en el miembro inferior : en el xuanzhong (39VB). En conclusión, el xuanzhong puede ser el llugar de penetración del
Viento Frío-Humedad. Su estimulación puede oponerse a esta penetración y favorecer la consolidación de las fracturas, de los
alcances huesosos, de las demineralizaciones. Interés pues del 39VB en cada problema artrósico que lleva una inflamación, dolor
e impotencia funcional, en las osteoporosises y en todos los dolores neurálgicos de tipo ciático.

7) Los Huatuojiaji

Los huatuojiaji (EX-E-2; PC 15 ; en Francia HM21 ) son los puntos extraordinarios de la región cervico-dorso-lumbar.
Están fuera de los canales y situados en los dos lados del raquis en aproxidativamente cero coma cinco (0,5) cun de la línea
mediana, de la primera vértebra cervical a la cuarta vértebra sacra. En el capítulo sesenta y tres del Su Wen consagrado al
pinchazo Miu, podemos leer : ”Si el Xie se instala en la conexión de la vejiga causando una anquílosis dolorosa de la espalda con
irradiaciones en el tórax, hacemos tres pinchazos en los puntos dolorosos en la presión por cada lado del raquis a partir del cogote
y en seguida cesa la enfermedad.” Se trata pues de puntos locales, puntos “centro-dolor” que podemos comparar con los puntos
Ashi. Sin embargo, aquí estos puntos están bien sistematizados. Y uno los usará allá donde se situa el bloqueo que provoca el
conflicto entre el Xie y la energía Wei defensiva del cuerpo.

8) Cabalgar los Vasos Maravillosos y atacar el Xie

Para concluir, se revela que cuatro puntos elegidos son los puntos llaves, los puntos de comando o los puntos de
apertura de los Canales Extraordinarios. Soulié de Morant escribe “les trescientos sesenta puntos de todo el cuerpo tienen sus
órdenes en los sesenta y seis puntos de los pies y de las manos. Estos 66 puntos a sus vez tienen sus órdenes en estos ocho
puntos.” Los 66 puntos de los piez y de las manos son los puntos Shu antiguos ; los ochos puntos son claro los puntos llaves de
los Vasos Maravillosos. Por eso, punturar los puntos de apertura de los Qi Jing Ba Mai ( Canales Irregulares o Extraordinarios)
vuelve a controlear y a regularizar directamente el Yin y el Yang. Los dolores reumatológicos corresponden la mayoría del tiempo
con el alcance de los dos primeros niveles energéticos taiyang y shaoyang, en los que están atados el yangqiaomai, el dumai, el
yangweimai y el daimai. El dumai tiene un papel de mando y de contróleo de todos las canales Yang, es el acelerador del Yang. El
yangqioamai que le está aparejado, es también un acelerador del Yang y regula sobre todo de modo cuantitativo los canales Yang
del miembro inferior. Y en el opuesto, tenemos un sistema que frena el Yang : el daimai y el yangweimai. Así se realiza un sistema
doble de frenos y de acceleradores : 5 SJ y 41 VB, 3 ID y 62V. Por otra parte, la regulación de la energía se hace en el sistema de
los Cinco Movimientos con los dos puntos Shu “Viento” : 3 ID y 41 VB que expulsan la Humedad. Tenemos también dos puntos
Luo : 5TR y 39VB, importantes para oponerse a la entrada del Xie, así como el punto He 34 VB lo será por la Humedad. Por fin,
los huatuojiaji disiparon las energías patógenas y perversas de modo local.

Esquema recapitulativo do mecanismo de entrada dos principias XIE que levam à algias reumatológicas

XIE: FRIO - VENTO


UMIDADE
↓ ↓
Du Mai → ID - - - - - - - - - -Tai Yang - - - - - - B - - - - - - - - ← B58 Luo---------------------
VG16 ID3 ↓ ↓ B62 ←----Yangqinomai----------------------↓
↓----------------------------------→ TA5 - - - - - - - - - Shao Yang- - - -VB41 ↓
↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑---VB37----Luo------------------------------←
→ Yang Wei Mai------------------------↑ ↓ ↓ ↑--Daí Mai----------------↑
↓---------------------------IG-------------------Yang Ming----------------E
↓ ↓ ↓
↓ P------------------Tai Yin----------------B
↓ ↑
↓-----------Chong Mai-------------------------------------↑

V) Resultados
Media sesiones Media sesiones Media sesiones

Etiología % Curación Media evolución % mejoría Media evolución % échecs Media evolución
Media de edad Media de edad Media de edad
2 sesiones 3 sesiones 4 sesiones
Lumbalgias 50% 7 días 44% 13 meses 6% 2 meses
49 años 68 años 53 años
2 sesiones 3 sesiones 4 sesiones
Lumbo-ciáticas 54% 12 días 31 % 6 meses 15 % 100 días
42 años 64 años 60 años
2 sesiones 3 sesiones
Lumbo-cruralgias 56% 5 días 44% 11 meses 0%
55 años 75 años
3 sesiones 5 sesiones
Ciáticas 33 % 4 meses 0% 66% 18 meses
33 años 51 años
4 sesiones
Coxalgias 0% 100% 11 meses 0%
49 años
3 sesiones 3 sesiones
Gonalgias 50% 24 meses 50% 24 meses 0%
59 años 72 años
3 sesiones 2 sesiones
Cervicalgias 0% 86% 9 meses 14% 24 meses
64 años 54 años
3 sesiones 4 sesiones
Périartritises 71 % 21 días 29% 7 meses 0%
escapulo-humerales 50 años 62 años
4 sesiones
Poliartralgias 0% 100% 10 meses 0%
De los dedos 60 años
3 sesiones 2 sesiones
Epicondilitises 75% 45 días 25% 30 días 0%
46 años 51 años
1 séance 5 sesiones
Neuralgias 50% 2 días 0% 50% 12 meses
Intercostilleras 59 años 88 años
4 sesiones
Poliartritis 0% 100% 24 meses 0%
Reumatoides 71 años

Etiología % curacion % mejoría % fracaso


Algias raquís lumbar
Algias miembros inferiores 48% 41% 11 %
Algias raquís cervical
Algias miembros superiores 48% 48% 4%
Algias raquís dorsal
Otras patologías 25% 50% 25%
Reumatismales

Protócolo estándar con uso de otros puntos


Curación Mejoría Fracaso
46,75 % 44,15 % 9,10%
Protócolo puro sin el uso de otros puntos
Curación Mejoría Fracaso
40,67 % 49,15 % 10,16 %

VI) Análisis de los resultados


A ver los diferentes resultados, podemos objectivar que no existe más que diez coma dieciséis (10,16%) por ciento de
fracasos, lo que es muy poco, si tomamos en cuenta que el protócolo es estándar y que no es específico al enfermo. Aplicando el
protócolo asociado con un método más adaptado al enfermo (técnica de los Canales Tendones-musculares (jing jin), regulación de
la logia Tierra, puntos Ashi), el porcentaje de fracasos baja aproximativamente de uno por ciento (1%), lo que es desdeñable.
Globalmente, el índice de las mejorías y de las curaciones gira alrededor de los noventa por ciento. Otra vez, no hay una
diferencia significativa entre las dos. Sin embargo, podemos observar que el protócolo puro ofrece un índice de curación inferior al
cinco por ciento por él asociado con otros puntos. Se explica la diferencia por el modo de tratar las periartritises
escapulo-humerales. En efecto, esta patología es más sensible a la técnica de los Canales tendones-musculares (jing jin). Esto no
quiere decir que no existe una curación con el protócolo puro. Pero, intervendrá a lo mejor al final de cuatro semanas mientras que
el mismo protócolo asociado con la técnica de los jing jin llevará a una mejoría espectacular al final de solo dos semanas. De
donde el interés de asociar la técnica de los jing jin con el protócolo estándar en esta patología. Los fracasos atañen a las cíaticas
o lumbo-ciáticas esencialmente. Generalmente, el fracaso se constata en la sesión cuarta, es decir al final de un mes, y
practicamente en cada vez, la causa es una hernia discal, por la que, la acupuntura es casi totalmente ineficaz. Sóla la cirurgía o
otra técnicas similares puede descomprimir la raíz nerviosa alcanzada. Lefevre [13] consideraba por otra parte que, si al final de
tres o cuatro sesiones la acupuntura se revela ineficaz, podíamos entonces decir sin duda alguna que se trataba de una hernia
discal. Otra observación trata de la duración de la evolución de la patología, desde los primeros síntomas en la primera sesión de
acupuntura. Podemos objectivar que más una algia está tratada temprano más tiene suertes para ceder con un número de
sesiones limitadas. Así, unas lumbo-cruralgias, lumbares, lumbo-cíaticas, tratadas en un plazo de quinze días después de sus
aparición, están aliviadas generalmente en el cincuenta por ciento de los casos, después de dos sesiones. Hablemos par contra,
más se acumulan los meses, y más serán necesarias sesiones para llegar al mismo resultado. La explicación puede ser dada por
la clasificación de los dolores según el origen Yin, Yang. Así, sabemos que un dolor de tipo Yin es antiguo, crónico, en evolución
desde hace numeros meses. Es de localización profunda, fija, huesosa, y se acompaña de anquilosis, edema, atrofia. Es pued un
dolor que ha franqueado todas las defensas superficiales Yang, que ha podido montar en el Vaso Maravilloso chongmai y entrar
en el taiyin. Muchas veces, estos dolores se asocian con alcances viscerales. Ejemplos : la poliartritis reumatoide y todas las
artritises en general. Al contrario, el dolor Yang es agudo, nueve, fulgurante, lancinante y superficial en su topografía. Está
acompañada de contracciones, de hiperestesias cutáneas. En resumen, es un dolor que pone en acción las defensas Yang del
organismo, cargadas en energía defensiva (Wei Qi). Es pues más fácil y sobre todo más rápido expulsar una energía patógena
superficial que tratar en un Xie que ha tenido tiempo para enquistarse profundamente.

VII) Conclusión
Los resultados de este estudio casos – testigos permite apreciar la eficacidad de un protócolo estándar, aplicable en
cada enfermo. Claro, esto no se integra enteramente en el pensar chino que preconisa un tratamiento especial del enfermo, según
las informaciones sacadas de la interrogación, del examen clínico, de la tipologia, de las relaciones cronobiológicas, y de las
variaciones de las estaciones. Sin embargo, el interés de un protócolo estándar ofrece la posibilidad de mostrar su eficacidad en el
medio hospitalero, según los metodos científicos, como lo hacemos para cualquiera medicina. Por ejemplo, sería juicioso así
estudiar los efectos de este protócolo en un servicio de geriatría, gran reclutador de algias reumatolólogicas con unas sesiones
acaso más próximas y más cronicas, en razón de lo antiguo Yin de los dolores en las personas que tienen edad y realizar por esto
un gran ensayo clínico controlado y randomizado.

Bibliografía :
1. ACADÉMIE DE MÉDECINE TRADITIONNELLE CHINOISE (Pékin) : Précis d'acupuncture chinoise. Dangles,
Saint-Jean-de-Braye, 1977.
2. BESSON J.-M., CHAOUCH A. : Peripheral and spinal mechanisms of nociception. Physiol rev. 1987,67,67-183.
3. BORSARELLO J. : Acupuncture. Masson, Paris, 1981.
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5. CHAMFRAULT A. : Traité de médecine chinoise, tome 2. Éd. Coquemard, Angoulême, 1973.
6. CHOAIN J. : Analyse structurelle du système des " huit Vaisseaux .', Méridiens, 1980, 51-52, 61-82.
7. CIER J.-F. : Acupuncture et médecine, Bull. Acad. Natle. Méd., 1987,171, n° 7,937-944, séance du 27/10/1987.
8. FOURMONT D. : Quelques considérations pratiques sur le traitement étiopathologique de la névrite cervico-brachiale et de la
périarthrite scapulo-humérale, Méridiens, Paris, 1980, 1981,49-50, p. 133-171,55-56, p. 155-183.
9. GUILLAUME G. : Les problèmes de l'évaluation en acupuncture, Rev. fr. d'acup., 1988, 53, 17-19.
10. HUSSON A. : Huang di Nei Jing Su Wen. Éd. A.S.M.A.F., Paris, 1973.
11. LAFONT J.-L. : La notion de Bi. Médidiens, 1981,55-56, p. 185-195.
12. LEFEVRE B. : Acupuncture et rhumatologie. Méridiens, Paris, 1978, 43-44, p. 117-164.

esTUDIO D

RevIsTA De PsICOFIsIOlOgIA, 1(1), 1997 vOlUMe 1 - A DOR e O CONTROle


DO sOFRIMeNTO (II)
http://www.icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor_controle_(II).htm

SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
2. NEUROFISIOLOGIA DA DOR
3. DIVERSOS TIPOS DE DOR
3.1. Dor aguda ou em pontada e lenta ou em queimação
3.2. Dor visceral direta e referida
4. A DOR NO TEMPO
4.1. A dor transitória
4.2. A dor crônica
4.3. A dor do membro fantasma
5. ANALGESIA E HIPERALGESIA
6. SISTEMAS AUTO-ANALGÉSICOS SUPRAMEDULARES
7. A TEORIA DO PORTÃO
7.1. A aplicação da teoria do portão
8. ANESTESIA EXÓGENA
9. CARACTERÍSTICAS SECUNDÁRIAS E TERCIÁRIAS DA DOR
10. NEUROCIRURGIA E CONTROLE DA DOR
10.1.A acupuntura
11. ASPECTOS COGNITIVOS DA DOR
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
13. COMENTÁRIOS DO EDITOR
1) INTRODUÇÃO
A dor é uma entidade sensorial múltipla que envolve aspectos emocionais, sociais, culturais, ambientais e cognitivos.
Essa "entidade" possui um caráter muito especial, que vai variar de pessoa para pessoa, sob influência do aprendizado cultural,
do significado atribuído à situação em experiências anteriores vividas e recordações destas , bem como nossa capacidade de
compreender suas causas e conseqüências. A dor invoca emoções e fantasias, muitas vezes incapacitantes , que traduzem o
sofrimento , incerteza , medo da incapacidade , da desfiguração e da morte , preocupação com perdas materiais e sociais são
alguns dos diferentes componentes do grande contexto dos traços que descrevem a relação doente com sua dor .
Por sofrer dessas várias e essencialmente individuais influências, não se pode traçar uma relação
constante e previsível entre a dor e lesão orgânica, apesar de essa relação parecer, geralmente, tão evidente. Há
muitas situações onde a relação entre a intensidade da dor e a gravidade de uma lesão não existe, ou a lesão pode
ocorrer sem dor ou a dor sem lesão orgânica notável. Observa-se casos , por exemplo , de lesões sem dor onde o
valor adaptativo da dor é perdido , porque não se consegue assegurar as reações necessárias para se prevenir
inflamações e/ou infecções . Pacientes que não sentem dor adicionam freqüentemente novas agressões às suas
lesões, chegando não raro a mostrar quadros clínicos extremamente graves.
Apesar do grande desenvolvimento observado, nos últimos anos, no campo do conhecimento sobre a
fisiopatologia da dor , alguns estudos revelam que , em várias situações clínicas , o fenômeno doloroso não é
adequadamente controlado pois , freqüentemente , muitos dos componentes não-nociceptivos do sofrimento (
limitações nas atividades diárias , profissionais , sociais e familiares , o comprometimento do ritmo do sono, do
apetite e do lazer) não são enfocados e tratados.
Vários estudos psicológicos e antropológicos têm demonstrado que a sensação da dor não depende apenas da lesão
orgânica, mas , por outro lado , o meio cultural desempenha um papel fundamental na sensação de dor . Há casos em que mesmo
em estado de vigília, pessoas de várias culturas sentem de forma consideravelmente diferente a dor perante um estímulo
agressivo. Em vários casos constatou-se a ausência da percepção dolorosa, não havendo ao menos transmissão de estímulos até
o nível cerebral. Indivíduos envolvidos em vários ritos característicos de suas culturas são capazes de suportarem agressões
orgânicas sem ao menos esboçarem sensação de dor. Afirma-se freqüentemente, que as variações da experiência dolorosa entre
pessoas devem-se a "limiares de dor" diferentes. Após essa análise dos dados obtidos em experiências, demonstrou-se, que
todos os indivíduos, sem distinção de origem cultural, tem um limiar de sensações uniforme. Em outras palavras, o aparelho de
condução sensitivo parece ser essencialmente o mesmo, em todos os nervos, sendo que um determinado nível de estimulação
desencadeia sempre uma sensação sob condições experimentais. Por outro lado , o limiar da dor pode ser alterado de acordo com
o ambiente social e a história cultural do indivíduo; como também pelo sentimento de poder controlar a dor são importantes na
modulação de seu limiar. A administração de placebos a pacientes com dor tem uma eficiência de drogas de praticamente 50%
comparada com a eficiência de drogas anestésicas na capacidade de aliviar a dor . Sobre a suposta ação da hipnose na
modulação da dor, especula-se que há uma ação consciente do hipnotizador sobre parte da mente do hipnotizado , pois, ao nível
cerebral as mensagens de dor são registradas, apesar de se poder fazer com que não sejam sentidas .
A atenção, a ansiedade e distração são fatores que influenciam na percepção da dor . Concentrar a atenção em uma
situação potencialmente dolorosa gera uma tendência a se sentir dores mais intensas que o normal, enquanto que se distrair pode
diminuir a sensação dolorosa ou até mesmo aboli-la. Um atleta, por exemplo , se apercebe, às vezes, de uma dor só após o
término de uma competição em que estava envolvido e em que foi ferido. A distração, porém, só é eficaz quando a dor é constante
ou se intensifica lentamente. Dores que surgem súbita e intensamente não são suficientemente influenciadas por este tipo de fator
psicológico.
No caso da chamada dor aguda, que comumente está associada a dano tecidual, a percepção da sensação da dor atua
como um sinal que induz a pessoa a adotar comportamentos que objetivam afastar , reduzir ou eliminar a causa da dor. Essas
reações são significativamente influenciadas pelo contexto sócio- cultural no qual ocorreu a lesão e a dor, pelo estado psicológico
do indivíduo no início da experiência dolorosa e pela personalidade pré-mórbida do mesmo . As reações afetivas predominantes
associadas à dor aguda são a ansiedade e a resposta de estresse com as manifestações de hiperatividade simpática
concomitantes.
Em contraste com a dor aguda, a dor crônica tem função biológica diferente e associa-se à muita hiperatividade
autonômica. Os doentes com dor crônica, geralmente, exibem sintomas neurovegetativos como alterações nos padrões de sono ,
apetite, peso e libido , associados à irritabilidade, alterações de energia ,diminuição da capacidade de concentração, restrições
nas atividades familiares, profissionais e sociais . Há geralmente , maior expressão de sinais somáticos da doença orgânica e
manifestações emocionais de depressão, ansiedade e hostilidade. Neste caso é importante perceber que existem dores tais que
não têm nenhum significado útil e que a dor crônica pode ser muito prejudicial ao homem.
Assim, a dor engendra vários desafios: para o doente, que deve muitas vezes aprender a suportá-la; para o médico,
que deve procurar exaustivamente os meios necessários para aliviar o sofrimento deste doente; para os cientistas, que tentam
compreender os mecanismos fisiológicos que a originam e os terapêuticos que possam controlar e finalmente, para a sociedade,
que deve apontar meios médicos , científicos e financeiros, para definir e controlar, da melhor forma possível, a dor e o sofrimento
, para atingir uma comunidade humana no sofrimento e nas formas terminais de vida.

2) NEUROFISIOLOGIA DA DOR
O fenômeno sensitivo doloroso é a transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que, das fibras
periféricas, são transferidos para o Sistema Nervoso Central (SNC). Todo estímulo intenso, exceto o vibratório, de qualquer
modalidade energética, poderá produzir dor. O agente nocivo é detectado pelas ramificações periféricas das fibras nervosas mais
finas e numerosas do corpo. As fibras que enervam toda a pele, os músculos, as artirm fish exposed to carbon dioxide,
conductivity and pH changes. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 21(1):119-121.23). PIMENTEL-SOUZA F.,
SCHALL V.T., BARBOSA N.D.C., SCHETTINO M. & LAUTNER-JR., 1988. Influence of experimental illumination and seasonal
variation on crossbreeding mating in the vector snail B. glabrata. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 83(1): 79-85.24).
PIMENTEL-SOUZA F., BARBOSA N.D.C. & RESENDE D.F., 1990. Effect of temperature on the reproduction of the snail B.
glabrata. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 23:441-449.25). PIMENTEL-SOUZA F & SIQUEIRA AL, 1992.
Effect of external carbon dioxide concentration on the electric organ discharge frequency in the gymnotiform fish Apteronotus
albifrons. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 25(2inina, leucitrieno, substância P, tromboxina, fator de ativação
plaquetário, radicais ácidos, íons potássio.
A substância P contribui para sensibilizar os receptores nociceptivos diretamante na periferia ou na membrana
pós-sináptica ou através da interação com outros elementos algiogênicos. Por exemplo, a substância P promove vasodilatação e
liberação de histamina do interior dos mastócitos, que liberada num ambiente tecidual, resulta em permeação dos vasos
sangüíneos presentes no seu interior. Atualmente, admite-se que o Sistema Nervoso pode contribuir de modo expressivo para
acentuação ou desencadeamento de processos inflamatórios teciduais. Os nociceptores, que constituem os receptores
farmacológicos dos axônios de células nervosas , desencadeiam a condução elétrica , levando a informação dolorosa de sua
origem periférica à medula espinhal por via específica No cérebro, a informação é identificada e se transforma em sensação de
dor. Entre os receptores periféricos e o cérebro, existem duas vias mediadoras dos estímulos dolorosos: a paleo-espinotalâmica e
a neo-espinotalâmica.

a) Via Paleo-espinotalâmica:
Também denominada espino-reticulodiencefálica, faz conexões com a formação reticular (FR) e está muito relacionada
aos componentes afetivos da dor. Além da FR, essa via se conecta também com outras áreas do cérebro: hipotálamo medial,
substância cinzenta que margeia o aqueduto de Sylvius (periaquedutal) e ao terceiro ventrículo do diencéfalo. Essas áreas
comandam o comportamento de defesa e de fuga pela ação no sistema límbico. Conduz a dor lenta e pouco definida, de
localização difusa, devido respectivamente a neurônios mais curtos (com maior número de sinapses) e falta de somatotopia ,
devido a difusão inespecífica da FR. Os sinais passam por inter-neurônios de fibras curtas nos próprios cornos dorsais antes de
chegarem, em sua maioria, às lâminas I e II da medula. O último neurônio da série dá origem a longos axônios que , passando
pela comissura anterior para o lado oposto da medula e, depois, subem até o encéfalo propriamente dito pela mesma via
ântero-lateral. Apenas de um décimo a um quarto das fibras seguem todo o trajeto até o tálamo. Em lugar disso, elas terminam em
áreas do bulbo, ponte e mesencéfalo e se conectam com a FR. Essa região inferior do encéfalo parece ser muito importante para
a avaliação dos tipos de dor sofridos, pois animais com apenas seu tronco cerebral funcionante ainda apresentam inegáveis
evidências de sofrimento quando qualquer parte do corpo é traumatizada.
b) Via Neo-espinotalâmica:
É formado por uma cadeia de três neurônios. O primeiro neurônio (aferente) tem suas terminações na periferia e
aloja-se em gânglios situados próximos ao SNC. Conduz a informação da periferia para o SNC. Tem forma de T no próprio
gânglio, sendo que um ramo se dirige à superfície e outro às vísceras; o outro ramo, estabelece contato com o segundo neurônio
(aferente secundário) que, por sua vez, faz sinapse com o terceiro neurônio (aferente terciário), localizado no tálamo. Algumas
fibras do feixe neo-espinotalâmico terminam em áreas reticulares do tronco cerebral, porém muitas delas seguem até o tálamo, em
sua maior parte no complexo ventrobasal. Dessa área, os sinais são transmitidos a outras áreas basais do encéfalo e ao córtex
sensorial somático. Por ser direta, rápida, fidedigna e específica para cada unidade sensorial, esta via permite boa discriminação
do local e da intensidade da dor (somatotopia), e é responsável pela dor aguda, transmitindo principalmente dores em pontadas e
térmicas.

c) Função da Formação Reticular, Tálamo e Córtex Cerebral na avaliação da DOR


A remoção total das áreas sensoriais somáticas no córtex cerebral e do complexo ventro-basal no tálamo não destrói a
capacidade de percepção de dor do indivíduo , pelo contrário , estas lesões não sendo específicas nas projeções de dor podem
liberar a dor de inibição dos sistemas fibras-grossas que pensa-se funcionar identicamente ao sistema de Portão medular de
Melzack e wall. É provável que impulsos de dor que cheguem à FR, tálamo e outros centros inferiores possam ocasionar a
percepção consciente da dor. Mas , isso não significa que o córtex cerebral nada tenha a ver com a apreciação normal da dor ,
pelo contrário , acredita-se que o córtex tenha um papel importante na interpretação da qualidade da dor , ainda que a detecção
emocional da dor seja , principalmente , função dos centros inferiores.

3) DIVERSOS TIPOS DE DOR


Classificação quanto a região fonte de emissão da dor:
A dor pode ser somática ou visceral
Dor somática ocorre quando os estímulos que vão produzir a sensação de dor provêm da periferia do corpo (pele,
músculos, periósteo, articulações) ou de tecidos de suporte do organismo.
A dor somática pode ser: Superficial Profunda / \ / inicial atrasada câimbras musculares, / \ cefaléias, dores de
articulações dor em pontada ou aguda dor em queimação / PELE TECIDO CONJUNTIVO, OSSOS, ARTICULAÇÕES,
MÚSCULOS
A dor somática é sentida com alto grau de discriminação, sendo amplamente representada na área somatosensorial
(áreas 1 e 2 ). É transmitida de acordo com a distribuição anatômica das vias nociceptivas e pode ser SUPERFICIAL CUTÂNEA e
PROFUNDA de acordo com a estrutura envolvida na lesão.
3.1) Dor aguda ou em pontada e lenta ou em queimação
A dor aguda, ou dor em pontada, é intensa e decresce e desaparece, normalmente, pis não há esperança de alívio. Dor
lenta caracteriza-se pela combinação de lesão tecidular,dor e ansiedade. É um período transitório entre o afrontamento com a
causa do ferimento e a preparação para o restabelecimento. A dor lenta alia pois, o desagradável do ferimento passado à
esperança do restabelecimento futuro. Ela é sempre acompanhada por ansiedade, que pode ir de depressão à angústia
indeterminada. A ansiedade é uma das características fundamentais do estado transitório, indo do ferimento ao começo do
r e s t a b e l e c i m e n t o .
As dores somáticas são causadas por lesão tecidual decorrente de cortes, traumatismos diversos ou isquemias.
3.2) Dor visceral direta e referida
Dor visceral ocorre quando os estímulos que vão produzir a sensação de dor provêm das vísceras.
Ela pode ser: / \ representada ou direta referida \ / dor de cálculos renais, vesiculares, de úlceras e de apendicites
(vísceras). Ao contrário da dor somática, a dor visceral é causada quase unicamente por distensão ou estiramento dos órgãos.
Dor visceral referida - É transmitida pela via visceral propriamente dita , que leva à percepção da sensação dolorosa em
regiões distantes do órgão de origem da dor no ponto do segmento medular onde ela se insere no corno posterior da medula. É
sentida como se fosse superficial , porque esta via faz sinapse na medula espinhal com alguns dos mesmos neurônios de
segunda ordem que recebem fibras de dor da pele. Assim, quando as viscerais para a dor são estimuladas, os sinais de dor das
vísceras são conduzidos por pelo menos alguns dos mesmos neurônios que conduzem sinais de dor procedentes da pele.
Freqüentemente, a dor visceral referida é sentida no segmento dermatotópico do qual o órgão visceral se originou
embriologicamente. Isso se explica pela área que primeiro codificou a sensação de dor no córtex cerebral. Um exemplo, seria o
caso do infarto do miocárdio onde a dor é sentida na superfície do ombro e face interna do braço esquerdo. Um outro caso é a
cólica de origem renal que é comum o paciente sentir dor na face interna da coxa.
Dor visceral direta - É transmitida pela via parietal, a partir do peritôneo parietal , pleura ou pericárdio, que leva à
percepção da dor diretamente sobre a área dolorosa.
4.1) Dor transitória
Geralmente, as dores de curta duração são tidas como insignificantes e exigem pouca atenção. Uma queimadura
ligeira, provoca uma dor que dura alguns segundos ou minutos, e acaba por se dissipar. O dano real é quase inexistente e
raramente se acompanha de ansiedade. Estas dores momentâneas, transitórias, são muitas vezes sentidas como duplas. Colocar
a mão em um fogão quente, suscita normalmente uma primeira dor relativamente ligeira e bem localizada. Uma segunda dor vai
despontar um pouco mais tarde acompanhada de uma ardidura desagradável que desaparece com a diminuição da injúria. Pode
rapidamente baixar de intensidade e finalmente esfumar-se gradualmente.
Todas essas dores são características de ferimentos ligeiros.
4.2) Dor crônica
A dor crônica, subsiste depois que cessou de cumprir uma função necessária, não é mais simples sintoma de ferimento
ou doença. É uma verdadeira síndrome; um problema médico que exige atenção constante.A dor crônica conduz à debilidade e
gera, muitas, uma depressão profunda , pois não há esperança de alívio Um sentimento de impotência, de desespero invade o
doente. A dor torna-se odiosa: intolerável e inútil. Dor e queixas persistem sem abrandar, e muitas vezes, a atividade do doente se
limita à procura cada vez maior de um tratamento adequado. O doente apresenta todos os sinais de uma depressão evolutiva.
Muitas vezes,examina-se, então, o indivíduo para determinar se o seu comportamento mórbido tem uma causa psicológica. Na
busca de alívio, esses infelizes tornam-se quase sempre dependentes de narcóticos que amenizam a dor.
A dor crônica raramente deriva de uma única causa,mas é antes, o resultado de múltiplos fatores agindo uns sobre os
outros. Uma variedade de elementos -físicos e psicológicos - entram em interação e favorecem o desenvolvimento da dor crônica.
4.3) Dor do membro fantasma
A dor do membro fantasma é uma das mais terríveis e fascinantes de todas as síndromes clínicas dolorosas , e é um
dos exemplos mais relevantes de dor crônica.
Ambroisé Paré a descreveu de forma brilhante:
"Na verdade é uma coisa maravilhosamente estranha e prodigiosa, que seria difícil acreditar (salvo por aqueles
que a viram com seus próprios olhos e a ouviram com os seus próprios ouvidos ), que os pacientes se queixem
amargamente, vários meses, após a amputação, de ainda sentirem uma dor excessivamente forte no membro já
amputado."
A maioria dos amputados menciona a percepção de um membro fantasma, quase imediatamente depois da amputação
do membro. Ele é geralmente descrito como uma forma precisa do membro real desaparecido.
Este "fantasma" deve ser produzido pela ausência de impulsos nervosos do membro. Quando um nervo é seccionado,
produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras. Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado
torna-se silencioso, até que novas terminações nervosas comecem a crescer. Isto implica que o sistema nervoso central dá conta
da falta de influxo normal.
Alguns amputados têm tão pouca dor ou sentem-na tão esporadicamente, que negam padecer de um membro
fantasma doloroso. Outros sofrem dores periódicas, variando de alguns crises quotidianas, a uma só por semana ou
quinzena.Ainda outros têm dores contínuas que variam em qualidade e intensidade. Ela é descrita como ardente ou esmagadora.
Pode começar imediatamente após a amputação ou semanas, meses e até anos mais tarde. Sente-se em pontos precisos do
membro fantasma.
Se a dor persiste por longo tempo , outras regiões do corpo podem tornar-se sensíveis e o simples toque destas "zonas
de gatilho" pode provocar dores intensas no membro fantasma. Além disso a dor é muitas vezes causada por impulsos viscerais
resultantes da micção e defecação. Mesmo as perturbações emotivas podem aumentar notavelmente a dor. Pior ainda , é que os
métodos cirúrgicos convencionais muitas vezes não conseguem dar alívio permanente , sendo que estes doentes podem recorrer
a uma série de operações, sem diminuição da intensidade de dor. Entretanto, a descoberta da "teoria do portão" para controle de
dor aferente ou central desenvolve numa nova tecnologia neurocirúrgica, a microcirurgia, capaz de lesar só as fibras finas, sem
com esta comprometer a inibição das fibras grossas.
Características da dor fantasma:
A dor pode subsistir por muito tempo , após a cicatrização dos tecidos lesados, uma vez que a dor está relacionada
com uma regeneração defeituosa dos nervos do coto o que pode formar neuromas. Por vezes, a dor pode assemelhar-se à que
estava presente antes da amputação
As "zonas -gatilho" podem estender-se a regiões do mesmo lado ou do lado oposto do corpo. A dor numa zona distante
do coto pode suscitar sofrimento no membro fantasma.
Diminuições temporárias de influxo somático podem levar a um alívio prolongado da dor. ( O tratamento mais óbvio
,consiste em reduzir os influxos, por infiltração de um anestésico local, em pontos sensíveis ou em nervos do coto.)
O aumento do influxo sensitivo pode originar um alívio prolongado da dor. A injeção de pequenas doses de uma
solução salina hipertônica no tecido invertebral dos amputados produz uma dor localizada e aguda que irradia par o membro
fantasma, dura cerca de 10 minutos e pode produzir um alívio por horas, semanas, por vezes indefinidamente.Entretanto, esta
teoria é apenas um controle temporário e precário, que foi gradualmente substituída pela microcirugia.
5) ANALGESIA E HIPERALGESIA
Analgesia é a abolição da sensibilidade à dor sem supressão das outras propriedades sensitivas, nem perda de
consciência. A dor ortodoxa pode ser considerada como um mecanismo de proteção do organismo contra lesões. Ela é
geralmente aversiva, o que gera uma grande urgência no sentido de evitá-la, e produz comportamento de fuga da situação em que
ela está presente. A preservação do organismo tem na dor seu mais eficaz mecanismo de preservação do ponto de vista
neurofisiológico, pois gera respostas de evitação mais permanentes. Ela é para o cérebro, a informação mais "clara"de que o
organismo deve está sendo lesado, gerando um comportamento de evitação da dor.
Existem indivíduos com ausência de sensibilidade à dor, que pode ser genética ou adquirida. A nível de seleção
evolutiva, essa característica tende a gerar a extinção das espécies deficientes na percepção, uma vez que é extremamente
prejudicial ao organismo. Ao nível do indivíduo com analgesia há tendência à morte prematura. Podemos citar como exemplo,
casos de sujeitos portadores do Mal de Hansen, onde 95% das lesões do organismo advém da incapacidade de sentir dor. Esta
analgesia ocorre em função da Mycobacterium leprae, agente causador deste mal, que lesa as fibras finas impedindo a
transmissão do estímulo doloroso. Nos casos citados no livro "Deus sabe que sofremos", onde um portador de Hanseníase teve
os pés deformados por usar sapatos que lesavam seus pés, mesmo percebendo visualmente que os pés estavam sendo lesados,
ele se recusava a usar outro tipo de sapato pois, sem a dor, essa percepção não era suficientemente discriminativa para gerar um
comportamento de preservação do organismo.
Pessoas portadoras dessas deficiências têm grande dificuldade em se adaptar à vida cotidiana pois, sensações
dolorosas com função adaptativa e de alarme contra estímulos agressivos não são percebidos por elas, ou apenas percebidos
parcialmente. Assim, essas pessoas que não sentem dor acrescentam graves agressões à quaisquer lesões que vir a sofrer e
muitas vezes são vítimas de quadros clínicos drásticos que geralmente levam à morte precoce desses pacientes.Uma destas
formas é de origem genética chamada analgesia congênita. Hiperalgesia é o aumento da sensibilidade aos estímulos nociceptivos.
Por exemplo, na síndrome de Lesch-Niehman, geralmente registrado em crianças que dificilmente chegam à vida
adulta, ocorrem períodos de auto-mutilação motivados possivelmente pela sensação de dores intoleráveis. Em casos de avulsão
do plexo braquial, normalmente em decorrência de acidentes automobilísticos ou de motocicletas, observa-se quadros de paralisia
e insensibilidade acrescidas de uma sensação de dor em queimação. Esta dor em queimação ocorre devido ao seccionamento, na
mesma altura, no local da lesão, das fibras finas e das fibras grossas- sendo que as fibras finas dispersam mais do que as grossas
no nível da entrada da medula, inervando segmentos da medula que impossibilita a inibição da dor pelo mecanismo do portão. Isto
também ocorre no caso da dor do membro fantasma.
6) SISTEMAS AUTO-ANALGÉSICOS SUPRAMEDULARES
O mais eminente sistema modulador supramedular tem sua origem na substância cinzenta periaquedutal (em sua
região ventro lateral) se conectando com o núcleo magno da rafe (bulbo). Vias descendentes se formam daí e seguem pelo
funículo dorsolateral da medula indo desembarcar na substância gelatinosa do nervo trigêmeo e do corno posterior A estimulação
através de impulsos elétricos dessa região(substância cinzenta periaquedutal) provoca uma forte analgesia em cobaias e no ser
humano. Uma injeção local de morfina nesta região também causa analgesia e esta reação é bloqueada pela naloxona que é o
antagonista específico da morfina. A lesão do núcleo da rafe ou das vias descendentes na medula também impede esses efeitos.
É conhecido que o núcleo da rafe possui muitos neurônios serotoninérgicos que si ligam à medula através de longos axônios. Ao
ministrar drogas que se prendam aos receptores 5-HT (precursor da serotonina no organismo), ou minimizem sua síntese nos
neurônios, ocorrem a inibição da analgesia obtida através da estimulação elétrico-química da substância cinzenta periaquedutal. A
aplicação direta de 5-HT no corno dorsal da medula, diminui a freqüência dos disparos nos neurônios transmissores da dor
situados na lâmina V, sem eliminar completamente. Isso indica que outros neurotransmissores além das encefalinas, também
fazem parte da modulação da dor.
Modo dos procedimentos analgésicos
A morfina e outros opioídes exógenos imitam o efeito das endorfinas, associando-se aos seus receptores
pós-sinápticos especializados, impedindo a chegada de informação dolorosa ao sistema nervoso central. Métodos não
farmacológicos de controle da dor são explicados através da atuação de mecanismo auto-analgésicos . Ex: A acupuntura, cuja
anestesia é bloqueada pela naloxona, portanto mediada pela morfina. A analgesia obtida através da hipnose pode ser causada por
mecanismo analgésicos não opíoides pois é resistente á aplicação de naloxona. Exemplo de outro medidor possível:
Neurotensina. Em situações de estresse, os mecanismos de auto-analgesia funcionam como uma defesa do organismo. Eles
preparam o corpo para resistir a dor, para poder lutar ou fugir melhor. Um desses mecanismos pode ser exemplificado com o fato
de uma situação de perigo, não haver percepção imediata de sensação dolorosa de uma lesão, provocada por um agressor. Este
mecanismo é extremamente adaptativo , já que permite uma melhor fuga, evitando uma possível destruição total do organismo
pelo agressor. Outro tipo de estresse, é provocado por uma prática excessiva de atividade física, cuja recompensa, além do
condicionamento físico, é a liberação de endorfinas que produzem sensação de prazer. As endorfinas promovem o alívio da
própria situação de estresse.É por isto que muitos atletas acabam se lesando profundamente sem se perceberem , além de
sofrerem efeitos mentais e psicológicos do estresse.
7) A TEORIA DO PORTÃO
A teoria do portão foi elaborada, em 1965, por P.D. Wall e r. Melzack, para explicar a influência da estimulação cutânea
tátil no alívio da dor. Ela admite, essencialmente, existir nos cornos posteriores medulares - CPME - um mecanismo neural que se
comporta como portão, que pode controlar a passagem dos impulsos nervosos transmitidos desde as fibras periféricas até SNC,
através da medula.
O portão regula o influxo de impulsos nociceptivos, mesmo antes de se criar uma percepção à dor. A variação na
passagem dos potenciais de ação (nociceptivas) que o portão produz é determinada pela atividade das fibras grossas (A-alfa e
A-beta) e finas (A-delta e C), e também por influências cognitivas.
Quando há lesão tecidual, os estímulos nociceptivos são transmitidos por fibras finas, que penetram nos cornos
posteriores da medula, ativando células de transmissão presentes na substância Gelatinosa (SG). A atividade das fibras grossas
excita interneurônios que libera encefalina na conexão pré-sinática com célula T, inibindo a liberação de substância P, ou seja,
inibindo a transmissão para as células dos influxos procedentes das fibras finas (da dor), ao mesmo tempo que se projeta
ascendentemente no tronco encefálico para as estimulações táteis. As fibras finas necessitam de fortes "estímulos" para transmitir
os impulsos até as células T. Nas células T convergem fibras vindas de todo corpo (fibras da pele, das vísceras e de outras
estruturas) que com suas influências, facilitador e inibidor, determinam um fluxo resultante maior ou menor conforme a modulação
do portão da dor. Quando esta resultante ultrapassar um limiar, as zonas neurais responsáveis pela experiência dolorosa e sua
reação, são ativadas. As fibras grossas funcionam como mecanismo de inibição da dor. Elas provocam uma descarga intensa nas
células da lâmina V (responsáveis pela percepção da dor) onde se segue um período de inibição.
A substância gelatinosa (SG) constitui o portão de controle ( é o veículo do mecanismo do portão).
As células SG "comportar-se-iam como moduladores na transferência dos influxos que circulam dos nervos periféricos
para as grandes células do corno posterior, cujos axônios transmitem a informação ao corno anterior, ao cérebro e aos segmentos
distantes". Um sistema especializado de fibras A de condução rápida (fibras c/ bainha de mielina) ativa processos seletivos
cognitivos, que influenciam as propriedades moduladoras ao mecanismo do controle espinhal, por meio das fibras descendentes.
Sabemos que neurotransmissores atuam nas terminações das fibras finas, diminuindo a liberação da substância P o que
caracteriza uma inibição do tipo pré-sináptica. Talvez isso explique a razão para o reflexo de massagear um local contundido, uma
vez que a massagem estimula as fibras grossas do tato, excitando as células do CPME, produzindo encefalina e inibindo a
transmissão da dor. A circulação de informações nociceptivas, do CPME até níveis supra-segmentares, sofre grandes alterações
devido a participação de um grande número de influências facilitatórias e inibitórias atuando em circuitos locais ou à distância.
Demonstra-se que estruturas encefálicas, em especial de núcleos localizados na formação reticular ao tronco
encefálico, exercem atividade inibitória sobre interneurônios do CPME, fenômeno confirmado pela demonstração de que a
estimulação elétrica da substância cinzenta periaquedural mesenfálica em animais, resulta em depressão da atividade dos
neurônios das lâminas I e V do CPME ou cornos posteriores medulares e produz analgesia, sem comprometer outras formas de
sensibilidade. A morfina é o principal neutransmissor de inibidor da dor no cérebro.A demonstração da existência de receptores de
morfina em várias regiões do sistema nervoso supramedular e a constatação de que a injeção de morfina na substância
periaquedutal messencefálica provoca anestesia prolongada devido à ativação de tratos descendentes inibitórios, foram marcos
importantes para consolidar os conceitos modernos sobre os mecanismos de supressão da dor.
Foram identificados peptídeos com função morfínica em várias regiões do SNC, nas fibras dos núcleos magno e dorsal
da rafe, na substância cinzenta periaquedutal, no tálamo e na amígdala, além de nas células do CPME. Em células da porção
anterior e intermediária da hipófise, no núcleo arqueado do hipotálamo, no núcleo do trato solitário e em fibras que, do núcleo
arqueado se projetam no septo, tálamo, mesencéfalo e substância periaquedutal do mesencéfalo, na substância negra, estruturas
do sistema límbico. Estas substâncias neurotransmissoras ligará-se a subtipos de receptores de morfina envolvidos no mecanismo
de supressão da dor.
A integridade das vias descendentes localizadas no funículo dorso lateral da medula é fundamental na supressão da
atividade nociceptiva da medula espinhal. Foi proposto que a morfina atue na substância cinzenta mesencefálica por meio de uma
desinibição, provinda dos núcleos bulbares ventromediais.
Também foi evidenciada a presença em neurônios e em terminações nervosas, de GABA, provavelmente com função
supressora, na substância periaquedutal mesencefálica, núcleo magno da rafe e no núcleo gigantocelular. Parece que as vias
noradrenérgicas, colinérgicas e dopaminérgicas também participam da analgesia induzida pelo GABA. A neurotensina, que se
encontra presente na substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, atua nas vias descendentes supressoras do núcleo da
rafe. A dopamina e seus agonistas e antagonistas noradrenérgicos têm atividade supressora quando administrados no núcleo da
rafe. GABA exerce atividade sobre os neurônios do internúncio presentes no CPME. Parece que a calcitonina tem uma atividade
excitatórias sobre o CPME, e, a substância P, atividade excitatória e inibitória.
A analgesia induzida pela administração de morfina na amígdala parece ser dependente da atividade celular do CPME.
Hoje se conhece pouco a respeito do mecanismo da modulação da dor no telencéfalo. Colaterais do trato córtico-espinhal, que
partem do córtex motor e das áreas sensitivas primária e secundária, exercem atividade inibitória sobre os núcleos das lâminas
V,VI e VII do CMPE, a as vias vestíbulo espinhais exercem atividade sobre neurônios das lâminas V e VI, por via dos tratos
presentes no funículo anterior da medula espinhal.
O efeito inibidor tônico descendente sobre a nocicepção parece ser influenciado por vários mecanismos. A modificação
dos paradigmas comportamentais parece influenciar as respostas das células do CPME. A atividade das unidades celulares
supressoras segmentares também é influenciada pela atividade do sistema nervoso periférico. Com frequência, os indivíduos não
percebem imediatamente a dor causada por traumatismos, como no caso de atletas no caso de uma competição em que estejam
envolvidos. Enquanto que, em outras situações, o estímulo nociceptivo é percebido com intensidade exagerada. Estes
mecanismos de controle da nocicepção parecem atuar rapidamente, mesmo antes que haja percepção de um estímulo
nociceptivo.
Em caso de dor crônica surgem alterações da fisiologia de vários órgãos e sistemas do indivíduo, como por exemplo, a
ativação simpática que envolve constante estado de alerta do organismo. Sendo o sistema analgésico intrínseco parte de um
mecanismo regulador complexo, ativado pela estimulação discriminativa, nociceptiva ou não, atenua a dor.
Em cobaias, este sistema inibe neurônios polimodais presentes nas lâminas superficiais do CPME e também nos
núcleos do trato espinhal do nervo trigêmeo, sendo ativado por estímulos álgicos discriminativos aplicados em qualquer região do
corpo, mesmo distante do campo de distribuição do neurônio nociceptivo estudado. A inibição resultante da ativação perdura por
vários minutos, enquanto o sistema difuso parece ser bloqueado pela morfina e é dependente da atuação de estruturas
supra-espinhais. Sua ação parece permitir que os neurônios multimodais reconheçam sinais nociceptivos e atenuem a atividade
de outros neurônios convergentes vizinhos aos ativados, aperfeiçoando, deste modo, o caráter discriminativo dos estímulos
processados por essas unidades sensitivas. Este é o mecanismo de atenuação da dor pelo método da contra irritação. A
estimulação nociceptiva intensa resulta em elevação dos níveis basais de serotonina, noradrenalina e encefalina no líquido
cefalorraquidiano e encefalinas no CPME. Em caso de dor crônica, o aumento da serotonina vai produzir um círculo vicioso da dor,
provocando alterações no ciclo sono-vigília, comumente na forma de insônia. Essas alterações, por sua vez, vão aumentar ainda
mais a produção de serotonina que, enquanto substância algiogênica, contribuirá para o incremento dos níveis de dor sentida.
Estímulos nociceptivos liberam neurotransmissores que estarão envolvidos na modulação segmentar da aferência nociceptiva. Os
neurônios da substância cinzenta periaquedutal mesencefálica e da formação reticular bulbar ventro-medial são ativados por
estímulos discriminativos e pelo despertar, sugerindo que a atenção e o alerta estejam envolvidos na sua atividade.
O estímulo nocivo é um dos mais susceptíveis para a produção da analgesia, talvez por atuar de modo expressivo
sobre o sistema supressor descendente. Tanto nos seres humanos como animais esse mecanismo atua apenas na supressão da
dor em queimação, sugerindo que a duração da dor e o estresse são importantes para a ativação de sistemas moduladores
através de fatores ambientais complexos de atenção, e de condicionamento.
Disto se pode concluir que as unidades neuronais, dos canais sensoriais e os neurotransmissores envolvidos no
mecanismo de supressão e a ativação das vias nociceptivas, parecem atuar conjugadamente. Assim, a ativação dos receptores de
morfina no tronco, a estimulação do tálamo e da substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, entre outras estruturas, podem
bloquear os reflexos nociceptivos espinhais, através da excitação das vias bulbo-espinhais inibitórias. A substância P parece
liberar encefalinas nas terminações do CPME. A supressão do mecanismo de modulação resulta em aumento aparente da
intensidade do estímulo, tal como ocorre em situações de bloqueio da ação do GABA, ou após a administração de bicuculina.
Isso tudo sugere que existia atividade tônica inibitória intensa que é desencadeada por estímulos aferentes de variados
limiares.
A atuação desse sistema resulta na interpretação de um estímulo ser ou não ser nociceptivo, o que irá determinar toda
e qualquer percepção da dor ao nível do córtex cerebral, ou seja, toda a integração da percepção da dor com outras atividades
cognitivas.
7.1) A Aplicação da Teoria do Portão
A teoria do portão permitiu integrar as dimensões sensoriais, afetivas e cognitivas, da dor; proporcionando uma
compreensão de vários fenômenos antes inexplicáveis. De acordo com Melzack e Casey, as três categorias de atividades
(seleção e modulação de influxo sensitivo, motivação ou afeto negativo, e processos neocorticais) "atuam umas sobre as outras
para fornecer uma "informação perceptiva" relativa ao sítio, à amplitude e as propriedades temporoespaciais do estímulo
nociceptivo, uma "tendência" (motivação) à fuga ou ao ataque e uma informação cognitiva repousam na análise da multímoda, da
experiência anterior e da probabilidade de sucesso das diferentes estratégias de respostas. Estas 3 formas de atividades
poderiam, pois influenciar os mecanismos motores responsáveis por esquemas ("patterns") complexos de reações manifestas,
características da dor". A dor da lesão de nervos periféricos talvez pode ser explicada, através da teoria do portão, pela somação
excessiva das fibras que convergem para as células T; e pela degenerescência das fibras nervosas. E a explicação, também de
acordo com a teoria do portão, para a persistência dessa dor durante vários anos depois da agressão, talvez esteja relacionada ao
fato de que a perda de todo tipo de fibra abre a portar à dor patológica. Quando não há queixa de dor após a lesão de nervos
periféricos, sugere-se que o organismo solicitaria uma espécie de mecanismo de compensação : fibras descendentes inibitórias
seriam ativadas para conservarem abaixo do nível crítico necessário para surgir dor em caso de descargas excessivas das células
T.
Dor fantasma : "A perda excessiva de fibras poderia ser origem de descargas centrais tão maciças que nenhuma
inibição descendente lograria controlar". A quantidade de fibras preservadas é relevante para que haja descargas, e quando se
amputa algum membro, por exemplo, todas as fibras não são, necessariamente, reativadas.Também os fatores genéticos são
considerados para explicar as influências noradrenérgicas sobre as fibras lesadas. Segundo o mecanismo do portão, as células
diferenciadas possuem propriedades fisiológicas anormais (o que explica o fato de nem todos doentes sofrerem com este tipo de
dor) e as influências inibidoras não são suficientes para impedir a somação dos influxos. É como se o "portão ficasse aberto",
criando condições necessárias para o aparecimento da somação, das latências, da irradiação dolorosa e das outras
características das síndromes patológicas da dor.
A teoria do portão também oferece explicação para a dor espontânea e somação temporo-espacial. Uma maneira para
explicar a dor espontânea seria o fato de que a convergência dos impulsos nervosos nas células T contribuiria para o débito total,
e na falta de um inibidor que opere depois da descarga inicial das células. T, estímulos sucessivos produziriam cada vez mais e
intensamente impulsos dolorosos.
Outra forma de explicar é através da lógica entre a perda das fibras periféricas e o tempo de percepção e reação. Com
o número reduzido de fibras periféricas, as células T podem demandar mais tempo para atingir o nível de descarga necessária
para desencadear dor. Por isso a percepção da dor e sua conseqüente reação aparecerem depois da lesão.
"Além das influências sensitivas que atuam no controle do portão, existe também uma influência tônica, inibitória
cerebral ". Quando a lesão reduz o débito descendente normal dos impulsos para o sistema de controle do portão, isto contribui
para a sua abertura.
Estes métodos que utilizam da teoria do portão para controle da dor evidenciam que existe vários fatores desde a lesão
à percepção e reação à dor. Processos psicológicos podem ter um influência sobre a percepção da dor e a reação consecutiva,
atuando no mecanismo espinhal do portão. Algumas atividades psicológicas podem fechar ou abrir o portão. Além dos processos
psicológicos, fatores genéticos também podem explicar porque pessoas sentem mais ou menos dor.
A teoria do portão tem mostrado que muitas técnicas antigas para diminuir a dor não são só superstições, têm
fundamentos fisiológicos e psicológicos. Ela se aplica aos casos de cognição, tal qual o tratamento pré-natal e assistência
psicológica à doentes. Ao reduzir a ansiedade ou angústia dos pacientes, é possível que ele distraia sua atenção e pare de
concentrar-se na dor ou lesão. Baseado na atenção distração, também podemos explicar porque a dor noturna é mais intensa, na
noite o ambiente de distração é bem menor. Também através da teoria do DO-IN :
estimulações táteis, inibindo a abertura do portão, através de zonas de gatilho (sítios distantes).
Quando é possível estabelecer um "clima" tranqüilo (psicologicamente) reduzem-se os influxos de fibras finas. O
contrário acontece se um clima de intranqüilidade, insegurança, angústia, prevalecer; isto provocará a entrada de influxos
proporcionando a somação e suscitando dor.
Sabemos que as lesões no sistema central também produzem irradiação dolorosa; e a dor de uma "ferida" que não
existe mais (mecanismo pela alteração neuronal.
A hipnose pode provocar analgesia pela inibição das fibras finas ou excitação das fibras grossas; não se pode afirmar
ser um ou outro, talvez ocorra os dois em níveis diferentes. A sugestão hipnóticas ajuda os doentes a adquirirem controle sobre
certos tipos de dor lambálgica, oncológica e fantasma. Ela proporciona o relaxamento de diversos grupos musculares e atuam
como reforço do ego. A hipnose desvia a concentração da pessoa na dor, para partes saudáveis, para o exercício de recuperar-se.
Tais fatores contribuem para fechar o portão.
É certo que a dor é muito mais que apenas reflexo biológico. Existe uma infinita espécie de fatores, ambientes, estados
emocionais, cognitivos e psicológicos, que podem atuar com estimuladores ou inibidores da dor. A teoria do portão nos deu uma
visão das várias maneiras existentes para minimizar ou abolir a dor. Que na vida saudável está relacionada com o saber sobre nós
mesmos.
É preciso conhecer nosso mecanismo corporal, orgânico e psíquico, para podermos usufruir de todas as facilidades do
nosso corpo e ambiente, e vivermos cada dia melhor.
8) ANESTESIA EXÓGENA
A palavra ANESTESIA traduz um estado de insensibilidade geral que pode levar a inconsciência, ao pé da letra,
significa perda dos sentidos; pode ser produzida através da ingestão de drogas ou pode ser sintoma determinante de moléstia.
A principal diferença entre os termos ANESTESIA e ANALGESIA é que nesta última ocorre inibição da sensibilidade
dolorosa sem perda da consciência.
Métodos anestésicos podem ser reduzidos a apenas analgésicos, dependendo do tipo de técnicas, doses e/ou
concentrações das drogas utilizadas.
Os narcóticos e outros tipos de anestésicos, em alguns casos, produzem efeitos secundários, principalmente se
administrados em doses muito altas, provocando adormecimento de uma parte do corpo ou inconsciência, enjôos e dificuldade
respiratória causada por depressão no centro respiratório da formação reticular. Em muitos partos a anestesia geral provoca
dificuldades respiratórias como efeito secundário, por isso deve-se dar preferência para as anestesias local ou peridural. Por esse
motivo, a manutenção de boas condições respiratórias é necessária para êxito de qualquer procedimento anestésico. Uma
anestesia deve ser sempre precedida da medicação pré-anestésica que tem por finalidade: sedação, analgesia, redução do
metabolismo basal e redução do consumo de oxigênio, bloqueio do sistema nervoso parassimpático a fim de que secreções
salivares e brônquicas sejam reduzidas para não produzir asfixia, diminuição de quantidade de anestésicos administrados durante
o ato cirúrgico, combate de determinadas reações alérgicas, etc. As ações descritas a cima explicam porque, logo após a ingestão
de drogas, o paciente sente sono, boca seca e o pulso mais rápido, tornando-se mais calmo.
A profundidade da anestesia pode ser avaliada através de uma série de sinais que são pesquisados e registrados a
curtos intervalos de tempo. Os principais são : reflexo palpebral, ciliar e corneano, movimentação dos olhos, profundidade, ritmo e
freqüência dos movimentos respiratórios,comportamento da pressão arterial e do pulso, tônus muscular e óxido nitroso.
Entre os métodos de aplicação de anestesia, o mais utilizado é por via endovenosa, através de drogas como propanida,
quetanina (neurolépticos, diazepínicos) e analgésicos potentes; contudo os tiobarbituratos são mais utilizados por uma série de
vantagens, mas principalmente porque permitem uma indução anestésica agradável. O paciente passa por um estado de
inconsciência rápida, mas suave, sem desconforto, nem mal estar. A anestesia por via retal é pouco utilizada atualmente. A
anestesia por via inalatória pode ser conseguida através do emprego de agentes gasosos, ou líquidos voláteis como o éter e o
tridotileno. O éter como anestésico tem caído em desuso porque é de difícil dosificação e seu uso em excesso o torna perigoso
para o organismo.
A anestesia pode ser dividida em dois tipos: a geral ou sistêmica, e a loco-regional ou parcial.
A anestesia geral tem efeito sobre todo o corpo, deixando o paciente com total insensibilidade e inconsciente.
A anestesia loco-regional pode ser dividida em local, limitada a pequenas áreas; e regional, quando atinge porções
maiores do corpo. Como qualquer droga, os anestésicos locais são difundidos do local da injeção pela circulação sanguínea e
passam a agir em todo o organismo de maneira subliminar.
Os anestésicos locais do grupo de tidotileno, que são a maioria empregados bloqueiam o canal de sódio. Para a
redução da velocidade de absorção , muitas vezes associam-se ao anestésico local drogas vasopressoras como a adrenalina, que
atua retendo por maior tempo o agente, na zona anestesiada, e prolongando a ação de seus efeitos. Os anestésicos locais mais
empregados são: a xilocaína , a marcaína , a lidocaína, a tetracaína e a novocaína. Os principais tipos de anestesia regional são:
a raqueanestesia, anestesia peridural, o bloqueio dos plexos nervosos e a anestesia endovenosa regional.
A raqueanestesia consiste no bloqueio de raízes nervosas por drogas anestésicas (anestesias locais) introduzidas no
espaço subaracnóideo; colocado aí, o agente difunde-se pelo líquido cefalorraquidiano e produz interrupção nervosa, tanto
sensitiva quanto motora. A anestesia regional bloqueia o impulso quando este atinge o interneurônio.
A anestesia peridural é conseguida pela introdução da solução anestésica no espaço peridural (ao redor da dura-máter)
e pode ser executada desde a região do pescoço até a sacra. Pela introdução de um catéter no espaço peridural, anestesia pode
ser mantida durante horas ou dias. Sua eficiência tem se revelado no tratamento de dores que não são aliviadas pelos analgésicos
comuns. A anestesia endovenosa regional constitui outro exemplo de anestesia regional e consiste na introdução de um
anestésico local na veia de um membro, inferior ou superior, previamente exanguinado e garroteado com faixa de borracha. Desse
modo, a droga difunde-se por toda a região situada distalmente do garrote, e assim mantendo a anestesia pelo tempo que durar o
garroteamento. Neste caso, o potencial de ação não é transmitido. Esse tipo de anestesia permite a realização de diversos tipos
de operações naquelas regiões como , por exemplo, redução de fraturas e amputações.
9) CARACTERÍSTICAS SECUNDÁRIAS E TERCIÁRIAS DA DOR
A dor é o principal motivo que leva o indivíduo a procurar um médico, especialmente quando se torna insuportável. É
uma experiência muito pessoal e diversificada, variando segundo às aprendizagens ligadas à cultura, atenção, significado da
situação e outros processos cognitivos. A dor é, primeiramente, um mecanismo protetor do organismo, sinaliza a lesão de algum
tecido corporal, porém, pode persistir anos depois da lesão tecidual e da recuperação dos nervos lesados.
Ferida em uma dimensão
A arranhadela é uma lesão da pele que acontece quando um indivíduo passa a unha com força e rapidamente sobre a
pele. Isso não causa muita dor. Porém, se essa manobra for realizada por outra pessoa, verifica-se que a dor é maior. Assim, não
depende exclusivamente do ferimento. Ao observar uma arranhadela, primeiro surge uma linha branca, logo sendo substituída por
uma cor avermelhada. Nada acontecerá se a arranhadela for pouco profunda ou se a pele for dura. No entanto, se for aplicada
uma intensidade maior pela unha, a linha vermelha se empolará e ficará pálida: é a bolha de edema (ou pápula). Nesse estágio, o
arranhão pode doer, ocorrendo uma vermelhidão que se estenderá de cada lado da pápula de edema: o eritrema. Eritrema é uma
vasodilatação acompanhada ou não de tumefação, com sensibilidade bem estabelecida, estes três componentes constituem o que
se chama reação de Lewis.
A dor sentida tem uma causa complexa. A pressão resultante do edema contribui para a dor, mas não e suficiente para
explicá-la. Um ferimento representa tal perturbação, que no momento da lesão, todas as fibras nervosas dão origem a impulsos
nervosos. Mesmo quando o ferimento é ligeiro, certas fibras continuarão a emitir impulsos, o que origina a dor aguda. Com a
finalidade de explicar a longa duração da sensibilidade e sua extensão à zonas que não foram lesadas, são propostas quatro
explicações:
(1) Mudanças primárias das terminações nervosas: o ferimento destrói as terminações nervosas dos axônios tubulares,
que, nesse momento, produzem uma salva de impulsos de alta freqüência que são transmitidos ao cérebro, como dor transitória.
Até a sua recuperação, tornam-se insensíveis e não dão nenhuma outra descarga. Terminações mais grossas ou mais distantes
do local da lesão podem ser lesadas, sem se tornarem completamente inativas, ao contrário, tornam-se muito mais excitáveis
facilmente. As terminações das fibras tornam-se muito mais sensíveis ao ponto de produzirem, doravante, impulsos que,
provavelmente, originam a dor difusa e a dor aguda, presente nesses quadros;
(2) Substâncias algiogênicas (produtoras de dor): substâncias comuns presentes em todas as células, como os íons
potássio ou trifosfato de adenosina (ATP), são liberadas pelas células lesadas e produzem dor, enquanto outras substâncias são
segregadas pelos tecidos inflamados, como a histamina e a bradicinina, igualmente geradoras de dor, mas ainda inoperantes A
bradicinina, parece ser o composto químico mais doloroso de todos, por isso muitos pesquisadores sugeriram que ela poderia ser
o agente individual mais responsável para provocar o tipo de dor de lesão tecidual. Algumas substâncias provenientes do exterior
do organismo também podem provocar dor, como por exemplo a capsaicina, encontrada na páprica (tempero);
(3) Ação dos nervos sobre os nervos: as fibras nervosas individuais, localizadas na pele, se subdividem em várias
ramificações, se dispondo como os ramos de uma árvore: é a árvore terminal. Uma lesão na extremidade de um dos ramos,
desencadeia impulsos que vão até a medula espinhal. Contudo, o influxo que chega até uma ramificação sobe ao SNC, mas
também envia impulsos à periferia, descendo ao longo dos ramos circunvizinhos, cessando nos finos ramos terminais, secretando
substância P, que sensibiliza outras terminações nervosas afastadas do local lesado;
(4) Sensibilização via SNC: quando se trata de lesões duradouras, como por exemplo um abscesso, a sensibilidade
propaga-se a regiões tão diversas, que se torna impossível supor a existência de uma ramificação das terminações nervosas que
unisse, entre elas, as zonas afastadas e o local próprio da lesão. Então, supõe-se, necessariamente, que a atividade
desencadeada pela lesão inicial excita as regiões vizinhas, através de uma mediação do SNC, aumentando a sensibilidade geral.

Ferida em três dimensões: dor que ocupa espaço


Ao considerar as estruturas profundas, como as vísceras, deve-se levar em conta: a importância da inervação e a
localização das terminações nervosas; o estado dos tecidos; o tipo de estímulo capaz de excitar os membros.
Para fins de ilustração, o ureter só produz sensação quando é estirado, como na expulsão de cálculos renais. O
intestino só manifesta-se se produz estiramento por tração, dilatação ou espasmo, o caso das cólicas. A bexiga é sensível ao
processo de estiramento, percebido nas necessidades fisiológicas (urinar); quando há inflamação (cistite), é diminuída a
capacidade de estiramento sem dor, dando também cólicas.
As vísceras, portanto, reagem especificamente, a estiramento de seus tecidos. Por isso, o cuidado que se deve ter em
manipulá-las durante uma cirurgia.
No caso dos músculos, aqueles que acionam os membros e o dorso (músculos estriados), são abundantemente
inervados por vários tipos de nervos sensitivos, sendo raramente dolorosos, exceto no quadro de isquemia muscular. É assim
também nos músculos lisos e no músculo estriado cardíaco (como por exemplo a angina).
Nas articulações normais, a pressão nos tendões, nas bainhas tendinosas, nas cápsulas articulares, no periósteo é
causa de dor. Na artrite, a destruição de tecidos e a inflamação concomitante que se produz aumenta a sensibilidade das fibras
enervadoras da articulação. Pequenas mudanças de pressão provocam fortes crises de dor.
No cérebro, a camada interna do crânio é insensível, podendo manipulá-lo sem acionar sensação de dor. Os dois
terços da dura-máter no ser humano, são completamente desprovidos de inervação sensitiva. As partes basais da dura-máter e os
grandes vasos sanguíneos são inervados por ramos do V par craniano. Uma vez exposto o cérebro, o córtex pode ser cortado em
profundidade, sem que o paciente sinta qualquer sensação de dor. Estímulos elétricos intensos, localizados profundamente no
cérebro, foram produzidos no homem consciente, sem produzirem queixas dolorosas, desde que o tronco cerebral não fosse
tocado.
Por outro lado, trações sobre os seios venosos, lesões do tentório ou distensões da dura-máter na base do encéfalo
podem ocasionar dores intensas reconhecidas como cefaléias.
Assim também, quase todo tipo de estímulo traumático, esmagamento ou distensão dos vasos sanguíneos da
dura-máter pode produzir cefaléias. Uma estrutura muito sensível é a artéria meníngea média, e os neurocirurgiões tomam todo o
cuidado de anestesiar essa artéria, especialmente ao realizar operações no encéfalo sob anestesia local.
Uma das mais fortes dores de cabeça é a conseqüente à meningite, que ocasiona a inflamação de todas as meninges,
é a cefaléia da meningite.
A cefaléia tipo enxaqueca decorre supostamente de fenômenos vasculares anormais, embora não se conheça seu
mecanismo exato. Uma das teorias quanto `a causa da enxaqueca é que a emoção ou a tensão prolongada causa espasmo
reflexo de algumas artérias da cabeça. O vasoespasmo teoricamente produziria isquemia de partes do cérebro, e isso seria
responsável pelos sintomas prodrômicos ( náuseas, perda da visão em parte do campo visual, etc).
A cefaléia alcoólica segue, geralmente, qualquer excesso alcoólico. É provável que o álcool, por ser tóxico aos tecidos,
irrite diretamente as meninges e cause dores intracranianas.
Outros tipos de cefaléias são conseqüente a espasmo muscular, onde a tensão emocional ocasiona, com freqüência,
espasmos dos músculos da cabeça; causada pela irritação das estruturas nasais e acessórias do nariz; causadas por distúrbios
oculares, onde a contração excessiva dos músculos ciliares pode produzir cefaléia retro-orbital.
Há o caso especial da dor associada ao câncer ( cancro). As células cancerosas são praticamente constituídas pelos
mesmos elementos químicos que as células corporais, sendo difícil detectar a doença nos primeiros estágios. A causa da dor é
essencialmente mecânica. O câncer atinge tamanhos consideráveis na fase terminal, e começa obstruir mecanicamente a
circulação do sangue e dos líquidos corporais, provocando o aumento da pressão e estiramento dos nervos. Por isso causa dor
por sua compressão mecânica e por isquemia tecidual.
10) NEUROCIRURGIA E CONTROLE DA DOR
Às vezes, a dor crônica atinge níveis tão excruciantes que os pacientes e médicos optam por um bloqueio permanente
ou destruição dos nervos periféricos, que ocasionam um adormecimento da região afetada ou paralisada. Essas operações
consistem em uma intervenção periférica ou em uma operação maior que seciona as raízes sensitiva dos nervos. No entanto, já
vimos anteriormente que os métodos convencionais são incapazes de controle da dor, com recidivas constantes, explicadas pela
teoria do portão e pela maneira que há a entrada de neurônios aferentes nas raízes dorsais.

MICRONEUROCIRURGIA
Operações mais eficientes podem ser efetuadas através de técnicas que permitem atingir os nervos por meio de
agulhas, por injeção de uma substância tóxica que destruirá as fibras nervosas ou através da transmissão de uma corrente de alta
freqüência ou de laser ou rádio, sendo a estimulação feita pela ponta da agulha desenvolvendo uma temperatura de
aproximadamente 70º C. O calor produzido destrói apenas as fibras que transmitem a sensação dolorosa (fibras C ou as fibras
A-delta) que não são mielinizadas e preservam as fibras que transmitem a sensação de tato (A-alfa e A-beta) que são
mielinizadas. A necrose seletiva ocorre devido ao fato de que as fibras finas dissipam menos calor do que as fibras grossas. Este
tipo de cirurgia é apoiada pelo mecanismo do portão, porque a preservação das fibras de tato é importante para a inibição da
transmissão da sensação de dor.
Outra classe de intervenção são as operações cerebrais para a diminuição da dor. Essas cirurgias foram muito
utilizadas em conseqüência dos pressupostos a seguir:
A) podendo vir as dores da parte alta do tórax, da cabeça e do pescoço, pensou-se que as cordotomias (seção dos
feixes na medula espinhal),mesmo bilaterais, não tinham êxito senão para provocar uma analgesia temporária nestas regiões; pois
a passagem da dor se fazia posteriormente por novas vias pelo feixe próprio da medula, que constituem um conjunto de
interneurônios,
B) face ao fracasso real ou suposto das cordotomias em produzir uma ação duradoura, julgou-se que seções mais
radicais das presumíveis vias da dor, situadas no cérebro, poderiam levar a uma analgesia mais profunda e persistente;
C) acreditava-se então na existência de um centro de dor especializado, esperava-se que este centro estivesse
localizado no tálamo ou no córtex, e que sua destruição erradicaria a dor. Mas isso não deu certo e mais vezes o efeito foi o
contrário, como foi narrado por Birman no caso dum soldado da primeira guerra mundial.
Também é usada a estimulação elétrica de nervos, medula e cérebro como medida para abrandar a dor crônica. No
caso dos nervos, a estimulação elétrica transcutânea (TENS) provoca uma redução da dor ou o seu controle permanente. No caso
da estimulação cerebral, faz-se a implantação estereotáxica de eletrodos na substância cinzenta periaquedutal nas partes
superiores do tronco cerebral ou ainda em outras áreas do cérebro proporcionando uma melhoria da dor. Essa técnica é mais
eficiente que lesões cirúrgicas pois não implica em nenhuma destruição do tecido cerebral.
Outra técnica usada para obter a analgesia é a hiperestimulação. Esta hiperestimulação pode ser atingida através da
estimulação elétrica transcutânea intensa que é um método capaz de aliviar vários tipos de dor patológica. Este tipo de técnica já
foi comparada à acupuntura. Ela utiliza aplicações tanto em pontos-gatilho quanto os da própria acupuntura. O principio é a
estimulação elétricas de fibras grossas que têm o limiar mais baixo por este estímulo (princípio do portão-ação periférica). Já a
acupuntura pode ser aplicada por laser, procurando penetrar no corpo e liberar morfina endógena, que agiriam centralmente pelo
princípio do portão. A estimulação elétrica transcutânea é simples, podendo ser efetuada por pessoal paramédico ou até mesmo
pelo próprio doente a partir da identificação dos pontos de estimulação. Outro método de hiperestimulação muito utilizado é a
massagem com gelo, que provoca uma constrição local dos vasos sangüíneos dando uma sensação de adormecimento, atingindo
primeiro as fibras finas. O método de ativação é a retenção dos mediadores químicos periféricos locais, evitando a excitação das
fibras da dor, ou sua anulação pelos seus antagonistas como no caso da histamina pelo fenergam.
São três as características principais da analgesia por hiperestimulação:
A) influxo sensitivo aplicado na superfície do corpo para acalmar a dor;
B) tal influxo é aplicado algumas vezes distante da zona dolorosa, quando se trata de dor referida;
C) muitas vezes este influxo é de breve duração mas tem a capacidade de melhorar uma dor crônica durante dias,
semanas ou até indefinidamente
10.1) A Acupuntura e sua ocidentalização
Por outra parte, podem ser feitas desde cirurgias de grande porte até analgesias de traumatismos localizados apenas
com a inserção de umas poucas agulhas muito finas, flexíveis e maciças, de ouro, prata ou aço inoxidável, em pontos localizados
precisamente (por uma tradição milenar que nada sabia de sofisticações tecnológicas) sobre a trajetória de linhas verticais
"imaginárias" do corpo.
A acupuntura, "arte milenar de curar as doenças e promover a saúde por meio do manejo da energia do corpo",
consegue produzir anestesias e analgesias que por muitas décadas permaneceram inexplicadas e inexplicáveis para a ciência
ocidental. Fez-se de tudo até dissecações variadas e múltiplas de corpos em busca da existência anatomorfológica dos
meridianos, os canais condutores do Chi, mal sucedidas.
O interesse cada vez mais aguçado do Ocidente em relação a esta milenar arte/ciência de curar, anestesiar e
analgesiar sem recurso a nada além da mobilização da própria energia vital, o Chi, de pessoas e animais, aliado ao avanço
tecnológico ocidental (que permitiu o registro de medições cada vez menos grosseiras) está se conseguindo desvendar, para a
forma de pensar e apreender os fenômenos no Ocidente, alguns dos mecanismos de ação da acupuntura. A evidência de sua
eficácia anestésica/analgésica com procedimentos pouco invasivos, a torna uma das formas mais seguras, práticas e de baixo
custo para proceder até às intervenções cirúrgicas de grande porte.
Os japoneses, em meados da década de 50, provaram que existe uma variação na eletrocondutividade da pele, e ela é
maior nos locais correspondentes aos chamados "pontos de acupuntura" (localizados sobre meridianos) descritos pelos antigos
chineses. A descoberta permitiu avaliar a energia dos meridianos com um aparelho simples: um medidor de microampères.
Entretanto, por aí não se consegue uma explicação compatível com a ciência que fazemos. A acupuntura, na aplicação da ciência
ocidental, funciona em caso de dor porque ela ajuda o cérebro a liberar endorfina, o analgésico natural do organismo. Isto foi
comprovado experimentalmente mediante a punção de amostra sangüínea de um sujeito após tratamento de acupuntura, a qual
evidenciou presenças de endorfinas, como no caso das experiências da Dra. Maria Lico na USP-Ribeirão Preto, estimulando a
polpa dentária de ratos.
Descobriu-se também correlações das estimulações das agulhas com ativação das fibras grossas que fecham a porta
da dor. Hoje, com suporte das novas tecnologias, a técnica sofreu alterações. Além das agulhas, utilizam-se eletrodos cutâneos
através dos quais se faz circular uma corrente elétrica, ou aplicação de raio laser.
Outra alteração introduzida no uso ocidental da acupuntura, consiste na preferência do uso da técnica considerada
mais rudimentar pelo acupunctures tradicionais, a saber, o uso da acupuntura local e não a sistêmica.
A local consiste em colocar o estímulo (agulhas ou eletrodos) na região dolorida ou que se quer anestesiar. No caso da
ação sistêmica, mesmo a estimulação de pontos distantes do nervo correspondente à região dolorida produz o alívio da dor.
Explica-se esse fato supondo que a estimulação (com ou sem agulha) exerce uma ação dupla. A primeira, local, poderia ser
atribuída à liberação local de algum tipo de endorfina, pelas terminações dos nervos sensitivos. A segunda, geral, decorreria da
liberação da mesma ou de outra endorfina no SNC, ativando regiões analgésicas do sistema da rafe. Além disto há a ação em
locais distantes explicadas pelo efeito da teoria do portão, particularmente no caso de dor referida. Por outro lado, sabe-se que a
acupuntura não produz profunda analgesia, o que consiste uma vantagem operatória para os médicos chineses, ao ponto que
podem orientar a cirurgia, mostrando os pontos mais dolorosos.
11) ASPECTOS COGNITIVOS, CULTURAIS E EMOCIONAIS DA DOR
As representações no imaginário de cada cultura contam uma história particular a respeito das universais com que se
defronta a ser ao longo de sua histórica passagem pela Terra. Cada uma dessas histórias particulares, sejam lendas , mitos ou a
própria forma de se conhecer e se falar a respeito da experiência, isto é, algo como a ciência , é vivida por cada grupo de
indivíduos ou comunidades culturais enquanto padrão e referência para se interpretar significativamente a experiência,
modulando, assim, a consciência e a ação.
Dessa forma, a percepção e o significado da dor, enquanto experiência universal do ser humano, também é modulado
pela cultura. O próprio meio cultural onde se é criado desempenha um papel essencial na maneira como se sente e reage à dor.
É uma constatação do cotidiano , não haver uma relação constante e previsível entre dor e lesão. Diversos estudos
psicológicos e antropológicos demonstram que a dor não depende exclusivamente da lesão orgânica, pelo menos nas espécies
superiores. Em vez disso, que a intensidade e o caráter da dor que se sente são também influenciados pelas experiências
anteriores, as recordações que delas temos e a capacidade de compreender as suas causas e conseqüências.
Estudos revelam que a dor é muito variável e modificável, diferindo de pessoa para pessoa e de cultura para cultura.
Estímulos que suscitam uma dor intolerável num indivíduo podem ser suportados sem queixas por outro. Por exemplo, em certas
culturas as cerimônias de iniciação e outros rituais incluem provas de que se pensam serem dolorosas , contudo, diversos
observadores referem que essas pessoas parecem sofrer pouca ou até nenhuma dor. A percepção da dor não pode, então , ser
definida apenas em termos de tipos particulares de estímulos . Trata-se de mais uma experiência pessoal que depende da
aprendizagem cultural, do significado atribuído à situação, e também de outros fatores essencialmente individuais.
Afirma-se , muitas vezes que as variações da experiência dolorosa entre as pessoas se devem a "limiares de dor"
diferentes . Dados de experiência demonstram , sem distinção de origem cultural , haver um 'limiar de sensação" . Isto é , o
aparelho de condução sensitivo parece ser essencialmente o mesmo, em todos os povos, pelo que para um determinado nível de
estimulação se desencadeia sempre uma sensação.
Contudo, os antecedentes culturais exercem uma influência considerável sobre o "limiar de percepção à dor" . Por
exemplo : os povos de origem mediterrânea acham dolorosos níveis de calor radiante que os Europeus do Norte descrevem como
simplesmente quentes.
Influência bem mais acentuada da origem cultural verifica-se sobre os "níveis de tolerância da dor" . As diferenças de
tolerância refletem as diversas atitudes étnicas em face da dor . Segundo Zborowski (1952) os americanos têm uma atitude
contida e de aceitação perante a dor, enquanto que judeus e italianos, tendem a ser exuberantes em suas queixas e pedem
abertamente apoio e simpatia.
Com relação as experiências anteriores, resultados de estudos sugerem que o significado atribuído aos estímulos do
meio, no decurso das primeiras experiências, desempenha um papel importante na percepção da dor. Melzack e Scott (1957)
isolaram cães de certa raça, do nascimento à maturidade, privando-os por isso dos estímulos ordinários do meio, incluindo os
ataques e ferimentos que os jovens animais sofrem durante o crescimento. Os experimentadores ficaram surpreendidos , ao
constatar que quando adultos, estes cães não reagiam normalmente aos diversos estímulos nociceptivos. Por outro lado, não se
pode determinar em que medida as primeiras experiências influenciam o comportamento.
Verifica-se, também, nas pessoas que tem uma interpretação diferente das situações evocadoras de dor, são
determinantes no grau e tipo de dor sentida. Por exemplo, no decorrer da Segunda Guerra Mundial, (Beecher,1959), observou-se
o comportamento de soldados que tinham sofrido ferimentos graves. E, constatou-se que somente um em cada três feridos
internados no hospital, se queixava de dores suficientemente fortes para que se tivesse de recorrer à morfina. Sendo que a maior
parte recusava admitir que seus ferimentos lhe causavam dor. Segundo Beecher, essa reação aos ferimentos manifestava-se por
um alívio e satisfação de ter saída vivo do campo de batalha. No entanto, mais tarde na vida ele pode constatar que as pessoas
ficavam estritamente sensitivas à dor de pequenas cirurgias, mesmo sendo submetidas a intensa anestesia.
No que diz respeito à percepção da dor, sabe-se que a atenção é um dos fatores cognitivos mais importantes. Se uma
pessoa concentra a atenção numa situação potencialmente dolorosa, tende a sentir dores mais intensas do que o normal. Em
contraste com o efeito amplificador da atenção sobre a dor, a distração pode diminuí-la ou aboli-la. Constata-se comumente, a
possibilidade de diminuir a dor, quando a atenção é voluntariamente focada noutras situações, como jogos, filmes ou livros
interessantes, tem proporcionado um remédio caseiro simples para a dor. Entretanto, a distração da atenção, só é eficaz se a dor
for constante ou se intensifica lentamente.
Convém ressaltar um pouco da importante participação do sistema límbico no processo doloroso. As estruturas
límbicas fornecem uma base neuronal para a tendência repulsiva e para o afeto que compreende a dimensão motivacional da dor.
Uma vez que a ressecção do feixe do cíngulo, que liga o córtex frontal ao hipocampo, leva a uma perda do "afeto negativo", que,
nos homens corresponde à dor intolerável.
Interações complexas nas estruturas hipotalâmicas e límbicas, explicariam , talvez, porque é possível bloquear a
reação de repulsa provocada pelos estímulos nociceptivos, ativando as zonas de "compensação" no hipotálamo lateral.
O papel das estruturas límbicas é complicado e delicado. As lesões sofridas pelos animais superiores produzem-se
num contexto espacial e social exigindo, freqüentemente, reações complexas. Assim, o hipocampo parece proporcionar uma carta
cognitiva em que as relações espaciais entre os objetos constituindo o ambiente, determinam a modalidade de certas reações de
fuga ou busca de um esconderijo diante predadores perigosos ou rivais. A amígdala fornece, aparentemente, uma "orientação
afetiva" , confrontando a informação atual e a experiência anterior, de tal maneira, que quer animais quer homens são capazes de
reagir adequadamente aos estímulos, segundo lhes são familiares ou não.
O sistema somestésico é uma estrutura unitária e integrada constituída por componentes especializados.
Vários sistemas paralelos procedem a uma análise simultânea do influxo, para fazer ressaltar a variedade e a
complexidade da dor e da reação que esta provoca. Algumas zonas especializam-se na seleção da informação sob o aspecto
sensação - discriminação, outras intervêm na dimensão afetividade - motivação da dor. Estes sistemas paralelos de tratamento de
informação relacionam-se mutuamente, mas devem igualmente inter - relacionar-se e as atividades corticais subjacentes, no que
diz respeito à experiência passada, a atenção e aos outros fatores cognitivos determinantes na dor. Estes processos de interação
determinam os inumeráveis esquemas de atividade que suportam os diversos tipos de experiência dolorosa.
A exemplo disso, é o deslocamento da atenção que permite ao faquir, num estado de concentração absoluta, deitar-se
numa cama de pregos e meditar, não se aperceber do estímulo normalmente doloroso provocado pelos pregos. Permite, também,
em várias culturas "primitivas" , rituais de iniciação onde indivíduos se penduram ou furam a pele com agulhas, não sentindo a dor
decorrente das lesões ou andam sobre brasas incandescentes sem sofrer lesão alguma. Rituais semelhantes são feitos por
algumas tribos indígenas americanas.
Finalmente, levando-se em consideração a relação dor/glândulas endócrinas, lembraremos que parte das substâncias
envolvidas na dor ou em sua modulação, tais como a serotonina, adrenalina, noradrenalina , prostaglandina, estão intimamente
vinculadas ao sistema endócrino e à ativação dos sistemas simpáticos. A prática da yoga , por exemplo, procura controlar esses
dois sistemas através do sistema endócrino, resultando , provavelmente em uma ação sobre a dor.
Apesar de ser universal, a dor pode adquirir significados diferentes para povos, culturas e indivíduos diferentes. E assim
, tanto sua percepção quanto sua terapêutica são muito variadas. Entretanto, parece que não há ser humano insensível à dor, nem
corpo de conhecimento que não se ocupe dela.

12) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


CINTRAC, M. Curso Rápido de Acupuntura, São Paulo, 1987.
COSENZA, R. M.. Fundamentos de Neuroanatomia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990.
GRAEFF, F. Neurofisiologia da Dor. In: Drogas Psicotrópicas e seu modo de ação. São Paulo, EDUSP, 1984.
GUYTON, A. Fisiologia Humana e o Mecanismo das Doenças. In: Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro, GuanAbara, 1993.
KANDEL, E. & SCHWARTZ, J. Principles of neural science. Elsevier, Amsterdam, 1985.
FERREIRA, A. B. H. Novo Dicionário da Língua Portuguesa, 1978
LICO, M. C. Modulação da Dor . Ciência Hoje, 4(21):66-75, 1985
LOPES, M. Semiologia Médica.
MACBRIDE, C. M. Sinais e Sintomas.
MELZACK, R. & WALL, P. O Desafio da Dor. Fundação Calouste Gulbenkian, Lisboa, pp425.
PACIORNIK, R. Dicionário Médico, Rio de Janeiro, The Random House Dictionary of the English Language. The Unabriedged
Edition, 1985
PORTO, Celmo C. Superinteressante, 2(10), 1994.
ROCHA E SILVA, Maurício. Fundamentos de Farmacologia, vol. 2, EDUSP, São Paulo, 1969.
TEIXEIRA, Manoel Jacobsen, et al. 1º Estudo Master sobre a Dor, São Paulo, 1994.
WALLIS, C. et al. Desvendando os Segredos da Dor. In: Time, pp. 40-47, 11/06/1984.
YANCEY, P. Deus Sabe que Sofremos. Miami, Editora Vida, 1988.

13) COMENTÁRIOS DO EDITOR


Esta monografia é de grande valor para se ler pela densidade, diversidade e síntese de diversos aspectos da dor, que
contribuem muito para a maior elucidação, sobretudo ao leitor leigo, pois a linguagem é bastante acessível, tanto quanto possível.
Mas creio que vai também suscitar a atenção dos especialistas, que não têm muito tempo para estudar pela profundidade em que
foram abordados alguns pontos modernos e de grande extensão cultural, psicológica e cognitiva.
Sempre sobra algum espaço para se explorar mais a criatividade, para apresentar sugestões próprias, usando-se da
metaciência com as precauções necessárias a todo ato de generalização, que foi objeto de orientação na disciplina. Faltou a
abordagem de alguns tópicos, que fariam o trabalho mais completo, a saber, a descrição da: tríade das dores centrais, embora
alguma referência à nociceptiva (Ver Graeff e Brandão), melhor exploração da teoria do portão para explicar acupuntura, melhor
organização e classificação dos diversos aspectos da dor, com descrição anátomo-fisiológica dos diversos tipos da dor, uma
definição e conceituação mais clara da dor convencional. Parece que aspectos cultural, psicológica e cognitiva seduzem mais os
alunos de psicologia, uma ênfase maior poderia ser dada aos aspectos psicossomáticos da dor.
O índice geral precisava duma reorganização, por isto algumas modificações foram feitas. Outras observações
específicas foram feitas diretamente no texto. Há alguns textos longos e muito bem estruturados e técnicos que parecem ter
origem em outros autores, que precisam ser citados. Deveriam acrescentar na bibliografia outras referências consultadas. Gostaria
de exortá-las a continuar atualizando seus conhecimentos nesta área em plena expansão, pois estamos no século de pesquisas
no cérebro e manter o trabalho em dia, pois com um pouco mais ficaria bem completo. Para isto é preciso manter-se em contacto
com fontes de divulgação científica ou de publicação de trabalhos originais, mas cujo esforço lhes renderá muitos benefícios pelos
avanços de se manter à par. Quanto à dor especificamente a humanidade irá aprender muito e mais ainda poderá desfrutar se
souber aproveitar disto, pois estamos numa quase idade média neste assunto. Vocês podem se aproveitar profissionalmente e
pessoalmente ao dominar o assunto.
Professor Fernando Pimentel de Souza

Oliveira, C.C.; Cyntia Maugin, C.; de Oliveira, E.C.F.; de Melo, F.D.P.; Silva, F.C.A.; Dias, F.E.J.; Parreira, G.S.; Sérvulo, J.A.;
Santos, R.P.; A Dor e o controle do sofrimento. Professor-orientador; Fernando Pimentel-Souza. REVISTA DE
PSICOFISIOLOGIA, 1(1), 1997
Laboratório de Psicofisiologia do Departamento de Fisiologia e Biofísica do Instituto de Ciências Biológicas da UFMG.
http://www.icb.ufmg.br/lpf

bAses NeUROFIsIOlógICAs DA ACUPUNTURA NO


TRATAMeNTO DA DOR
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Orientadora: Prof M.s. Karen Andréa Comparin. TCC: Ronny Carlos Onetta

RESUMO
Desde a antigüidade remota chinesa, a acupuntura, método que utiliza a inserção de agulhas no corpo para o tratamento de
desequilíbrios deste, vem se constituindo num recurso terapêutico extremamente eficaz. Mas, a despeito de bem aceita nas
culturas orientais, no meio ocidental, ainda, não é levada muito a sério como método terapêutico genuíno, sendo até associada a
misticismos e método alternativo mais psicológico e de efeito placebo. Além desse fato, o relato de que o desequilíbrio entre o Yin
e o Yang determinava o aparecimento dos processos de adoecimento também não era muito aceito e entendido. Somente depois
de 1950 e, principalmente, depois de 1970, é que os trabalhos científicos chineses começaram a ser creditados no Ocidente,
mostrando que a acupuntura poderia conseguir efeitos analgésicos importantes em pacientes submetidos a cirurgias. Mais
modernamente, as pesquisas estão sendo direcionadas no sentido de comprovar o mecanismo neuroquimico da acupuntura,
utilizando, para isso, também, conhecimentos obtidos através da neurofisiologia da dor. Esses estudos têm permitido, além de
uma compreensão maior dos mecanismos de ação da acupuntura, fazer com que esta se torne mais aceitável nos meios
acadêmicos ocidentais, ainda, de concepção filosófica linear-cartesiana predominantes. Dessa forma, esse estudo tem como
objetivo mostrar, do ponto de vista teórico, a partir de uma revisão dos mecanismos de percepção da dor, a eficácia terapêutica da
acupuntura no tratamento da dor, condizentes com o mecanismos neuro-humorais desta técnica milenar. Com relação à coleta de
materiais, foi realizado um levantamento bibliográfico, no acervo da biblioteca da Universidade Estadual do Oeste do Paraná
-UNIOESTE, em acervos particulares de profissionais relacionados à área e uma busca no sistema Medline, Google, Bireme,
CAPES e Cochane.
PALAVRAS CHAVES: Acupuntura, Dor e Neurofisiologia.
1. INTRODUÇÃO
A dor representa um grave problema de saúde pública, com repercussões socioeconômicas comparáveis às das doenças
cardiovasculares e oncológicas.
A alta morbidade causada pela dor explica porque ela se tem tornado um sério problema de saúde pública em nossa sociedade
moderna e competitiva.
O uso da acupuntura como um método de alívio da dor está baseado num grande número de ensaios clínicos e não há dúvida de
que a acupuntura tem um efeito potente e confirmado no tratamento da dor.
No Ocidente, a acupuntura ganhou credibilidade principalmente por seu efeito no alívio da dor, seja ela de várias origens. Esta é
uma das razões para a ênfase atual da pesquisa no estudo dos mecanismos analgésicos da acupuntura. O foco de atenção tem
sido o papel dos opióides endógenos neste mecanismo. Ao longo de sua evolução, o cérebro desenvolveu sistemas complexos de
modulação (aumentar ou diminuir) da percepção da dor. Em especial o sistema opióide (semelhante à morfina) e o sistema não
opióide de analgesia (os neurotransmissores) que suprimem a percepção da dor.
A aceitação do efeito da acupuntura no alívio da dor foi facilitada pela descoberta dos opióides endógenos. Essa descoberta
trouxe uma explicação lógica em termos ocidentais para o efeito sobre a sensibilidade à dor. Além de aliviar a dor, a acupuntura é
comumente usada na MTC (Medicina Tradicional Chinesa) para tratar várias doenças (HOPWOOD, 2001).
Sendo assim, a acupuntura não causa apenas um efeito analgésico, ela provoca múltiplas respostas biológicas. Estudos em
animais e humanos mostram que o estímulo por acupuntura pode ativar o hipotálamo e a glândula pituitária, resultando num amplo
espectro de efeitos sistêmicos, aumento na taxa de secreção de neurotransmissores e neurohormônios, melhora do fluxo
sanguíneo, e também a estimulação da função imunológica são alguns dos efeitos já demonstrados.
Na China, a acupuntura é utilizada rotineiramente para o tratamento de diversas afecções. A eficácia dessa técnica levou, em
1979, especialistas de 12 países presentes no Seminário Inter-Regional da Organização Mundial da Saúde a publicarem uma lista
provisória de enfermidades que podem ser tratadas pela acupuntura e que inclui, dentre outras, sinusite, rinite, amidalite, bronquite
e conjuntivite agudas, faringite, gastrite, duodenite ulcerativa e colites agudas e crônicas e outras, num total de 43 enfermidades.
Essa resolução demonstra claramente que a terapia acupuntural e da moxa originada da China é bem conhecida e creditada em
todo o mundo (BANNERMAN, 1979; CHONGHUO, 1993).
Essa terapia apresenta bons resultados diante de muitas enfermidades e possui vantagens acentuadas sobre outras, por exemplo,
os instrumentos utilizados são simples e de fácil domínio, econômicos, seguros e não há efeitos colaterais. É por essa razão que a
Acupuntura e a Moxa desempenham um papel cada vez mais importante e são muito procuradas pelo povo chinês e também têm
obtido respeito, confiança e consideração nos diversos países (CHONGHUO, 1993).
Recentes pesquisas neurofisiológicas sobre o mecanismo de ação da analgesia por acupuntura trouxeram grandes subsídios ao
entendimento do modo de ação geral da acupuntura. Isto fez com que as milenares teorias filosóficas chinesas do Yin e do Yang,
dos cinco elementos, dos Zang Fu e dos Jing Luo passassem a ter um fundamento científico (SMITH, 1992; YAMAMURA et al.,
1993). Assim, muitos dos conceitos intuitivamente preconizados pela Medicina Tradicional Chinesa podem ser explicados à luz da
neuroanatomia e da neurofisiologia.
Por ser um tratamento de baixo custo econômico e praticamente isento de efeitos colaterais, poderá vir a ser um recurso de
primeira linha no tratamento da dor. Para demonstrar sua eficácia, é preciso estuda-lá do ponto de vista ocidental, utilizando a
metodologia científica clássica.
A pesquisa em acupuntura é importante não apenas para elucidar os fenômenos associados ao seu mecanismo de ação, mas
também pelo potencial para explorar novos caminhos na fisiologia humana ainda não examinados de maneira sistemática.
O presente estudo tem o objetivo de mostrar, do ponto de vista teórico, a partir de uma revisão dos mecanismos de percepção da
dor, a eficácia terapêutica da acupuntura no tratamento da dor, condizentes com os mecanismos neuro-humorais desta técnica
milenar.
2. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
A acupuntura é apenas uma das técnicas terapêuticas que compõem um conjunto de saberes e procedimentos culturalmente
constituídos, e dos quais não pode ser dissociada. Além das agulhas, a medicina tradicional utiliza ervas, massagens, exercícios
físicos, dietas alimentares, e prescreve normas higiênicas de conduta. Sua lógica é a mesma que orientou toda a vida social da
China, no período em que foi desenvolvida: o calendário agrícola, as festas coletivas, os princípios de comportamento social, as
regras de etiqueta no trato com as autoridades, a religião, a música, a arquitetura... Os princípios teóricos a partir dos quais as
doenças são entendidas, classificadas e tratadas são os mesmos que servem para entender, classificar e lidar com as coisas do
mundo, a natureza, o espaço e o tempo (GRANET, 1968).
Achados arqueológicos da Dinastia Shang (1766 -1123 a.C.) incluíam até agulhas de acupuntura e carapaças de tartarugas e
ossos, nos quais estavam gravadas discussões sobre patologia médica. Mas o primeiro texto médico conhecido e ainda utilizado
pela Medicina Tradicional Chinesa é o Tratado de Medicina Interna do Imperador Amarelo (Nei Jing Su Wen), escrito na forma de
diálogo entre o lendário Imperador Amarelo (Hwang-Ti) e seu ministro, Qi Bha, sobre os assuntos da medicina, segundo alguns
autores durante a Dinastia Chou (1122 – 256 a.C.). Outros textos clássicos surgiram posteriormente, entre eles a Discussão das
Doenças Causadas pelo Frio, O Clássico sobre o Pulso, O Clássico das Dificuldades (Nan Ching) e o Clássico sobre
Sistematização da Acupuntura e Moxa (CHONGHUO, 1993).
A Acupuntura e a Moxa são uma parte importante do grande tesouro da Medicina e Farmacopéia da China. Tem uma história que
remonta há mais de dois mil anos. Durante longo tempo de prática, os médicos de diversas dinastias chinesas enriqueceram,
desenvolveram e aperfeiçoaram esta especialidade da Medicina Tradicional Chinesa, que abrange diversas teorias básicas, tais
como o Yin-Yang, os cinco Movimentos, Zang-Fu (órgãos e Vísceras), Qi-Xue (Energia e Sangue), Jing Luo (Canais e colaterais),
assim como vários métodos de manipulação de agulhas e experiências clínicas importantes do tratamento segundo os sintomas e
sinais, fazendo com que a Acupuntura seja uma terapia muito eficaz da China (CHONGHUO, 1993).
Antigamente, antes de criar e dominar a técnica de Acupuntura e de Moxa, durante longo período de tempo quando alguém se
sentia indisposto, fazia-se massagem ou apalpava-se e golpeava instintivamente as áreas do corpo afetadas, fazendo com que
aliviassem ou desaparessem os sintomas da indisposição. Através da prática, chegou-se ao conhecimento de que quando se
sentia dor ou indisposição em alguma parte do corpo, devia-se fazer massagens ou apalpar esta área, inclusive beliscá-la ou
pressioná-la com objetos agudos para aliviar os sintomas e fazê-los desaparecer. Isto constitui a origem da Acupuntura, essas
partes onde se aplicavam ou se apalpavam converteram-se, posteriormente, na base para achar os "pontos" acupunturais
(CHONGHUO, 1993).
No período inicial de tratamento pela Acupuntura, nossos antepassados curavam as enfermidades com agulhas de pedra
denominadas Bian, Chan e Zhen. Na idade neolítica, além de agulhas de pedra artificialmente polidas, usavam-se também
agulhas polidas de osso e de bambu como instrumento para a Acupuntura. Depois de nossos antepassados terem criado a técnica
de cozer utensílios de barro, também foram usadas agulhas de barro (CHONGHUO, 1993).
Com o desenvolvimento social e com o advento da metalurgia apareceram, sucessivamente, agulhas de diferentes metais, por
exemplo, as agulhas de ferro, prata e de ligas metálicas, e, hoje em dia as agulhas de aço inoxidável muito finas e de fácil manejo
(CHONGHUO, 1993).
O uso das agulhas metálicas levou o tratamento pela Acupuntura a uma nova etapa de desenvolvimento. A metalurgia não só
proporcionou a base do material para a fabricação de agulhas metálicas, como também condicionou possibilidades de fabricar
instrumentos para Acupuntura para os diferentes usos e formas. À medida que foi aumentando e acumulando experiências no
tratamento acupuntural, foram surgindo novas exigências no tocante às formas das agulhas (CHONGHUO, 1993).
As "Nove Agulhas" da Antigüidade eram fabricadas em nove formas distintas, segundo os diferentes usos. O aparecimento das
"Nove Agulhas" constitui um símbolo do desenvolvimento da técnica e teoria da Acupuntura. As "Nove Agulhas" são: Chan, para
puncionar superficialmente a pele; Yuan, com cabeça redonda, para aplicar massagens; Chi, para pressionar; Feng, para sangrar;
Pi, para extrair pus; Yuanli, com corpo redondo e ponta aguda, para casos de urgências; filiforme, de amplo uso; longa, para inserir
profundamente nas regiões de muita musculatura, e grande, para tratar doenças das articulações (CHONGHUO, 1993).
Em 1968, encontraram na tumba de matrimônio de Liu Sheng com o príncipe fing, de Zhongshan, da dinastia Han do Oeste
(século II a.C.), nove agulhas para Acupuntura: quatro de ouro e cinco de prata. Era a primeira vez que se descobriu agulhas de
metal para Acupuntura usadas nos tempos antigos. Uma dessas agulhas tem ponta triangular, ou seja, tem três faces, parecendo
ser uma agulha Feng, e duas são filiformes. O uso das "Nove Agulhas" não só enriqueceu os métodos de tratamento e ampliou as
indicações da Acupuntura, como também melhorou os resultados desse tratamento. Ao longo de sua prolongada evolução,
algumas das "Nove Agulhas" desenvolveram-se e outras ficaram fora de uso. Os instrumentos acupunturais mais utilizados
atualmente são os derivados da agulha filiforme e da agulha de três faces para sangrar que é equivalente à uma agulha Feng de
antigamente (CHONGHUO, 1993).
A Medicina Chinesa é um vasto campo de conhecimento, de origem e de concepção filosófica abrangendo vários setores ligados à
Saúde e à Doença. Suas concepções são voltadas muito mais ao estudo dos fatores causadores da doença, a sua maneira de
tratar conforme os estágios da evolução do processo de adoecer, e principalmente, aos estudos das formas de prevenção, na qual
reside toda a Essência da Filosofia e da Medicina Chinesa (YAMAMURA, 1993).
Para tanto, a Medicina Chinesa enfatiza os fenômenos precursores das alterações funcionais e orgânicas que provocam o
aparecimento de sintomas e de sinais. O fator causal destes processos nada mais é do que o desequilíbrio da Energia interna,
ocasionado pelo meio ambiente, origem externa, ou pela alimentação desregrada, emoções retidas, fadigas, de origem interna
(YAMAMURA, 1993).
O pensamento chinês -"esperar ter sede para cavar um poço, pode ser muito tarde" -reflete toda a filosofia preventiva, sob todos
os aspectos, principalmente da área da Saúde. Com este intuito, a Medicina Chinesa aborda vários setores, desde o modo pelo
qual o indivíduo possa crescer e desenvolver-se de maneira normal até os casos extremos do processo de adoecer. Assim,
destacam-se cinco setores essenciais: a alimentação, o Tai Chi Chuan, a Acupuntura, as Ervas Medicinais e o Tao Yin,
treinamento interior, além do estudo sobre a fisiologia e fisiopatologia energética dos Zang Fu (YAMAMURA, 1993).
A Acupuntura foi idealizada dentro do contexto global da Filosofia do Tao e das concepções filosóficas e fisiológicas que
nortearam a Medicina Chinesa. A concepção dos Canais de Energia e dos pontos de Acupuntura, o diagnóstico e o tratamento
baseiam-se nos preceitos do Yang e do Yin, dos Cinco Movimentos, da Energia (Qi) e do Sangue (YAMAMURA, 1993).
2.1 Substâncias Vitais
A Medicina Chinesa considera a função do corpo e da mente como o resultado da interação de determinadas substâncias vitais.
Essas substâncias manifestam-se em vários níveis de "substancialidade" de maneira que algumas delas são muito rarefeitas e
outras totalmente imateriais. Todas elas constituem a visão chinesa antiga do corpo-mente. O corpo e a mente não são vistos
como um mecanismo, portanto, complexo, mas como um círculo de energia e substâncias vitais interagindo uns com os outros
para formar o organismo (ROSS, 1994).
A base de tudo é o Qi, todas as outras substâncias vitais são manifestações do Qi em vários graus de materialidade, variando do
completamente material, tal como os Fluidos Corpóreos (Jin Ye), para o totalmente imaterial, tal como a Mente (Shen) (ROSS,
1994).
A base do entendimento das Substâncias é o entendimento de Yin e de Yang. Primeiramente, o conceito de Yin e Yang são
relativos, por exemplo, o Jing é Yin em relação ao Qi, porém é Yang em relação ao Xue (Sangue), e em segundo lugar, todos os
fenômenos em relação ao conceito de Yin ou de Yang apresentam sempre um aspecto Yin assim como o Yang. Por exemplo,
embora o Qi tenha característica Yang, energético e não material, ele pode ter aspectos Yang ou Yin, dependendo da situação,
como ocorre na sua subdivisão em Wei Qi e Young Qi (ROSS, 1994).
A Energia (Qi) é a forma imaterial que promove o dinamismo, a atividade do ser vivo. Manifesta-se sob dois aspectos principais,
um de característica Yang, que representa a Energia que produz o calor, a expansão, a explosão, a ascensão, a claridade, o
aumento de todas as atividades, e o outro de característica Yin, a Energia que produz o frio, o retraimento, a descida, o repouso, a
escuridão, a diminuição de todas as atividades (YAMAMURA, 1993).
Estas diversas formas de Energia, algumas com características Yang, outras, Yin, são as mantenedoras das atividades do corpo.
A sua mobilização colocá-las em ação, fortalecê-las e retirar as Energias Perversas são as finalidades das técnicas da inserção da
acupuntura (YAMAMURA, 1993).
2.1.1 CONCEITO DO QI NA FILOSOFIA CHINESA
O conceito do Qi absolveu os filósofos chineses de todas as épocas, desde o início da civilização chinesa até os tempos atuais. O
caractere para Qi indica alguma coisa que possa ser material e imaterial ao mesmo tempo (ROSS, 1994).
É muito difícil traduzir a palavra Qi, sendo que muitas traduções diferentes foram propostas, mas nenhuma delas se aproxima da
Essência (Jing) exata do Qi. Tem sido traduzida de várias maneiras como "energia", "força material", "éter", "matéria",
"matéria-energia", "força vital", "força da vida", "poder vital", "poder de locomoção". A razão da dificuldade em traduzir a palavra Qi
corretamente consiste em sua natureza fluida, pela qual o Qi pode assumir manifestações diferentes e ser diferentes coisas nas
mais diferentes situações (ROSS, 1994).
O Qi é à base de todos os fenômenos no universo e proporciona uma continuidade entre as formas material e dura e as energias
tênues, rarefeitas e imateriais. A variedade infinita de fenômenos no universo é o resultado do contínuo englobamento e dispersão
do Qi para formar os fenômenos de vários graus de materialização. (ROSS, 1994).
LIE ZI, um filósofo taoísta que viveu por volta de 300 a.C. disse que os mais puros e os mais leves elementos tendem a ascender,
como o céu; os mais grossos e mais pesados tendem a descender, como a terra. Assim, “céu" e "terra" são freqüentemente
utilizados para simbolizar os estados extremos da rarefação e dispersão, ou da condensação e agregação do Qi respectivamente
(ROSS, 1994).
ZHANG ZAI (1020-1077 d.C.) foi quem mais desenvolveu o conceito do Qi. Ele propôs que o Grande Vazio não era um mero
vazio, mas o Qi no seu estado contínuo. Disse ainda que o Grande Vazio é constituído de Qi. Ele também desenvolveu a idéia de
condensação e dissipação do Qi dando origem aos muitos fenômenos do universo. Ele afirmou que a agregação extrema do Qi
originou a forma atual, Xing, ou seja, a substância material. ZHANG ZAI disse que o Grande Vazio consiste do Qi. O Qi
condensa-se para transformar-se em muitas coisas. Coisas necessariamente se desintegram e retomam ao Grande Vazio. Além
disto, se o Qi se condensa, sua visibilidade se toma efetiva e a forma física aparece (ROSS, 1994).
É importante notar que ZHANG ZAI viu nitidamente a indestrutibilidade da matéria-energia. Ele disse que o Qi em dispersão é
substância, assim como em condensação. A vida humana também é apenas uma condensação do Qi, e a morte é a dispersão do
Qi. Ele também relata que todo nascimento é uma condensação, toda morte uma dispersão. Nascimento não é um ganho, a morte
não é uma perda... Quando condensado, o Qi transforma-se em seres vivos, quando disperso, é o substrato das mutações
(ROSS, 1994).
WANG FU ZHI (1619-1692) reafirmou o conceito da continuidade de energia, e da matéria e da condensação do Qi disperso em
formas físicas. Ele afirmou que a vida não é uma criação do nada, e a morte não é dispersão e destruição completas. Também
disse que apesar da condensação e dispersão do Qi sua substância original não pode ser adicionada nem diminuída. Outras
citações dos seus escritos evidenciaram a natureza do Qi. Tudo que é vazio está cheio de Qi que, no seu estado de condensação,
portanto visível, é chamado de ser, mas no seu estado de dispersão, portanto invisível, é chamado de não-ser.Quando o Qi
disperso cria o Grande Vazio, somente recupera sua característica nebulosa original, mas não perece; quando condensado,
torna-se a origem de todas as coisas (ROSS, 1994).
De acordo com estes filósofos antigos, vida e morte não são nada em si mesmas, mas uma agregação e dispersão do Qi. WANG
CHONG (27-97 d.C.) descreve que o Qi produz o corpo humano assim como a água se torna gelo. Assim como a água se
transforma em gelo, o Qi coagula-se para formar o organismo humano. Quando o gelo derrete, toma-se água. Quando uma
pessoa morre, toma-se espírito {Shen} novamente. Isto se chama espírito, assim como o gelo derretido se chama água (ROSS,
1994).
Os filósofos e médicos chineses observaram o relacionamento entre o universo e os seres humanos, e consideraram o Qi dos
seres humanos como resultado da interação do Qi do Céu e da Terra. "O ser humano resulta do Qi do Céu e da Terra... A união
do Qi do Céu e da Terra é chamada ser humano". Isto enfatiza a interação entre o Qi dos seres humanos e as forças naturais. A
Medicina Chinesa enfatiza o relacionamento entre os seres humanos e seu meio ambiente, e leva isto em consideração para
determinar a etiologia, o diagnóstico e o tratamento (ROSS, 1994).
De acordo com os chineses, há muitos "tipos" diferentes de Qi humano variando do tênue e rarefeito ao mais denso e duro. Todos
os tipos de Qi, todavia, são na verdade um único Qi, que simplesmente se manifesta de diferentes formas. É importante, portanto,
observar a universalidade e a particularidade do Qi simultaneamente. Por um lado, há somente uma energia Qi que assume
diferentes formas, mas por outro lado, na prática, também é importante apreciar os diferentes tipos de Qi (ROSS, 1994).
O Qi modifica-se em sua forma de acordo com sua localização e função. Embora seja fundamentalmente o mesmo, o Qi coloca
"diferentes vestimentas" em diversos lugares e assume inúmeras funções. Por exemplo, o Qi Nutritivo existe no Interior do
organismo. Sua função consiste em nutrir, sendo mais denso que o Qi Defensivo, o qual localiza-se no Exterior e protege o
organismo. O desequilíbrio tanto do Qi Defensivo como do Qi Nutritivo originará diferentes manifestações clinicas as quais irão
exigir diferentes tipos de tratamento. Finalmente, embora não sejam nada, e sim duas manifestações da mesma energia Qi. A
circulação debilitada pode resultar na condensação excessiva do Qi, o que significa que o Qi se transforma patologicamente em
denso, formando tumores, massas ou calombos (ROSS, 1994).
Na Medicina Chinesa, o Qi apresenta dois aspectos principais. Inicialmente, indica a Essência (Jing) aprimorada produzida pelos
Sistemas Internos, os quais apresentam a função de nutrir o organismo e a mente. Esta Essência (Jing) aprimorada empreende
várias formas dependendo da sua localização e função. O Qi Torácico, por exemplo, localiza-se no tórax e nutre o Coração (Xin) e
o Pulmão (Fei). O Qi Original está localizado no Aquecedor Inferior (Jiao Inferior) e nutre o Rim (Shen). Posteriormente, o Qi indica
a atividade funcional dos Sistemas Internos. Quando utilizado nesse sentido, não indica uma substância aprimorada como a
descrita anteriormente, mas simplesmente o complexo de atividades funcionais de qualquer sistema. Por exemplo, quando
falamos do Qi do Fígado (Gan), isto não significa a porção do Qi residente no Fígado (Gan), mas o complexo das atividades
funcionais do Fígado (Gan), ou seja, assegurando o fluxo suave do Qi neste sentido, podemos falar de Qi do Fígado (Gan), Qi do
Coração (Xin), Qi do Pulmão (Fei), Qi do Estômago (Wei), (ROSS, 1994).
2.1.2 ESSÊNCIA (JING)
Jing é usualmente traduzido como "Essência". O caractere chinês dá uma idéia de alguma coisa derivada de um processo de
refinamento ou destilação, isto é, uma Essência (Jing) destilada, refinada, extraída de alguma base mais dura. Este processo de
extração de uma Essência (Jing) refinada a partir de uma substância mais dura e volumosa implica que a Essência (Jing) é uma
substância muito preciosa para ser cuidada e guardada (ROSS, 1994).
O aspecto Yang de Jing corresponde, aproximadamente, ao aspecto Yang dos Rins (Shen) ou a Yuan Qi que é o responsável
pelas funções Yang de aquecimento, ativação, transfonnação e movimentação, tal como ocorre nas transformações envolvidas na
formação de Qi, Xue e Jin Ye, e aquelas envolvidas no crescimento, desenvolvimento e reprodução. O Yuan Qi (Qi Fonte) é um
termo, às vezes, usado como sinônimo de aspecto Yang de Shen Jing (Essência dos Rins), Shen Yang Qi (Yang dos Rins)
(ROSS, 1994).
A fração Yin do Jing fornece a base material para as atividades dinâmicas do Yang, enquanto a fração do Yin fornece substrato
para a formação dos materiais associados com o Jing que são a medula, Xue, etc., mostrando que os aspectos Yin e Yang são
complementares e inseparáveis.
O Jing pré-natal é derivado do Jing dos pais, enquanto o Jing pós-natal é formado da fração purificada da transfonnação de
produtos dos alimentos e das bebidas (ROSS, 1994).
2.1.2.1 Essência (Jing) Pré-Celestial
A concepção é uma harmonia das energias sexuais do homem e da mulher para formar aquilo que os antigos chineses chamavam
de "Essência (Jing) Pré-Celestial" do ser humano recentemente concebido. Esta Essência (Jing) nutre o embrião e o feto durante a
gravidez, sendo dependente da nutrição derivada do Rim (Shen) da mãe. A Essência (Jing) Pré-Celestial é o único tipo de
Essência (Jing) presente no feto, uma vez que este não apresenta atividade fisiológica independente. Esta Essência (Jing)
Pré-Celestial é o que determina a constituição básica de cada pessoa, força e vitalidade. É o que faz cada indivíduo ser único
(ROSS, 1994).
Uma vez que é herdada dos pais na concepção, a Essência (Jing) Pré-Celestial raramente pode ser influenciada durante a vida
adulta. Pode-se dizer que esta Essência (Jing) é "fixa" em quantidade e qualidade. Todavia, ela pode ser positivamente afetada,
mesmo se não houver acréscimo quantitativo. A melhor maneira de afetar positivamente a Essência (Jing) Pré-Celestial de um
indivíduo consiste em se esforçar para conseguir um equilíbrio das atividades na vida deste: equilíbrio entre trabalho e descanso,
vida sexual pausada e dieta balanceada. Qualquer irregularidade ou excesso em alguma destas três esferas está sujeita a diminuir
a Essência (Jing) Pré-Celestial. O caminho direto para influenciar positivamente a Essência (Jing) de alguém é através de
exercícios respiratórios, entre eles o Tai Ji Quan e o Qi Gong (ROSS, 1994).
2.1.2.2 Essência (Jing) Pós-Celestial
Esta é a Essência (Jing) refinada e extraída dos alimentos e dos fluidos pelo Estômago (Wei) e Baço (Pí) após o nascimento. Após
o nascimento, o recém-nascido começa a se alimentar, beber e respirar, seu Pulmão (Fei), Estômago (Wei) e Baço (Pí)
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 começam a funcionar para produzir o Qi a partir dos alimentos, dos líquidos e do ar. A Essência
(Jing) Pré-celestial origina-se dos pais, a Essência (Jing) Pós-celestial origina-se dos alimentos. O complexo de Essências (Jing)
refinadas e extraídas dos alimentos é conhecido como "Essência (Jíng) Pós-Celestial". Pelo fato do Estômago (Wei) e do Baço
(Pí) serem os responsáveis pela digestão dos alimentos e pelas funções de transformar e transportar as Essências (Jíng)
alimentares, além de resultar na produção do Qi, a Essência (Jíng) Pós-Celestial está intimamente relacionada ao Estômago (Wei)
e ao Baço (Pí). A Essência (Jíng) Pós-Celestial não é, portanto, um tipo específico de Essência (Jíng), mas um termo genérico
para indicar as Essências (Jíng) produzidas pelo Estômago (Wei) e Baço (Pí) após o nascimento, ao contrário da Essência (Jíng)
Pré-Celestial, que é formada antes do nascimento (ROSS, 1994).
2.1.2.3 Essência (Jing) do Rim (Shen)
A Essência (Jíng) do Rim (Shen) é mais um tipo específico de energia, que desempenha um papel muito importante na fisiologia
humana. Deriva tanto da Essência (Jíng) Pré-Celestial como da Pós-Celestial. Assim como a Essência (Jíng) Pré-Celestial é uma
energia hereditária que determina a constituição do indivíduo. Diferente da Essência (Jíng) Pré-Celestial a Essência (Jíng) do Rim
(Shen) apresenta uma interação com a Essência (Jíng) Pós-Celestial e é reabastecida por ela. A Essência (Jíng) do Rim (Shen),
portanto, compartilha de ambas as Essências (Jíng), Pré-Celestial e Pós-Celestial. Esta Essência (Jíng) é estocada no Rim
(Shen), mas apresenta um fluido natural, além de circular por todo o organismo. A Essência (Jíng) do Rim (Shen) determina o
crescimento, reprodução, desenvolvimento, maturação sexual, concepção e gravidez (ROSS, 1994).
2.1.3 QI ORIGINAL (YUAN QI)
Este tipo de Qi está intimamente relacionado à Essência (Jing). Na verdade, Qi Original não é nada mais do que a Essência (Jing)
na forma de Qi, em vez de fluido. Isso pode ser descrito como a Essência (Jing) transformada em Qi. Esta é uma forma dinâmica e
rarefeita da Essência (Jing) apresentando sua origem no Rim (Shen). Diz-se com freqüência que o Qi Original inclui o "Yin
Original" (Yuan Yin) e o "Yang Original" (Yuan Yang), isto significa que o Qi Original é o fundamento de todas as energias Yin e
Yang do organismo (MACIOCIA, 1996).
2.1.4 QI DOS ALIMENTOS
É chamado de Gu Qi, que significa "Qi dos Grãos" ou "Qi dos Alimentos". Ele representa o primeiro estágio na transformação dos
alimentos em Qi. O alimento penetra no Estômago (Wei), é "decomposto" e "amadurecido" inicialmente, sendo depois
transformado em Qi dos Alimentos pelo Baço (Pi). O Qi dos Alimentos é produzido pelo Baço (Pí), o qual apresenta uma função
importante de transformação e transporte de vários produtos extraídos dos alimentos. Embora o Qi dos Alimentos represente o
primeiro estágio crucial na transformação dos alimentos em Qi, ainda é uma forma dura do Qi e não pode ser utilizado pelo
organismo uma vez que é a base para a transformação em formas mais refinadas do Qi. A partir do Aquecedor Médio (Jiao
Médio), o Qi dos Alimentos origina-se no tórax e vai para o Pulmão (Fei) onde, combinando com o ar, forma o Qi Torácico
chamado em chinês de Zong Qi e depois para o Coração (Xin), onde é transformado em Sangue (Xue). Esta transformação é
auxiliada pelo Qi do Rim (Shen) e pelo Qi Original (ROSS, 1994).
2.1.5 QI TORÁCICO
Como mencionamos anteriormente, o Qi Torácico deriva da interação do Qi dos Alimentos com o ar. O Baço (Pi) envia o Qi dos
Alimentos em ascendência para o Pulmão (Fei) onde, reagindo com o ar, é transformado em Qi Torácico. O Qi Torácico é uma
forma mais sutil e refinada do Qi do que o Qi dos Alimentos, sendo útil para o todo o organismo. Suas funções principais são,
nutrir o Coração (Xin) e o Pulmão (Fei), aumentar e promover a função do Pulmão (Fei) para controlar o Qi e a respiração, e a
função do Coração (Xin) de governar o Sangue (Xue) e os vasos sanguíneos, controlar a fala e a força da voz, e promover a
circulação sangüínea para as extremidades (ROSS, 1994).
O Qi Torácico está intimamente relacionado com as funções do Coração (Xin) e do Pulmão (Fei). Auxilia o Pulmão (Fei) e o
Coração (Xin) em suas funções de controlar o Qi, a respiração, o Sangue (Xue) e os vasos sangüíneos respectivamente. Isto
significa que o Qi Torácico auxilia o Coração (Xin) e o Pulmão (Fei) a empurrarem
o Qi e o Sangue (Xue) para os membros, especialmente as mãos. Se o Qi Torácico não descender, o sangue se estagnará nos
vasos. Então, se o Qi Torácico estiver debilitado, os membros e, especialmente, as mãos ficarão frios (ROSS, 1994).
O Qi Torácico também se acumula na garganta e influencia a fala [que está sob o controle do Coração (Xin) e fortalece a voz que
está sob o controle do Pulmão (Fei). Assim, se o Qi Torácico estiver debilitado, a fala pode ser impedida, ou a voz pode se tomar
fraca e fina. Na prática, pode-se medir o estado do Qi Torácico a partir da saúde do Coração (Xin) e do Pulmão (Fel), assim como
da circulação e da voz. Uma voz fraca mostra debilidade do Qi Torácico e desse modo circulação fraca das mãos (ROSS, 1994).
Sendo o Qi Torácico a "energia" do tórax, também é afetado por alterações emocionais, tais como tristeza e lamento, os quais
debilitam o Pulmão (Fel) e dispersam
o Qi Torácico (ROSS, 1994).
2.1.6 XUE (SANGUE)
A Essência dos alimentos ou Qi, derivada dos alimentos e das bebidas, é transformada em Xue no tórax, pela ação do Coração
(Xin) e Pulmão (Fei). O aspecto Yin do Jing, armazenado nos Rins (Shen) produz a medula óssea que produz o Sangue (Xue).
Além disso, o aspecto Yang do Jing ou o Yuan Qi, ativa as transformações executadas pelo Coração (Xin) e pelo Pulmão (Fei) no
Aquecedor Superior e pelo Baço/Pâncreas (Pi) e pelo Estômago (Wei) no Aquecedor Médio (ROOS, 1994).
2.1.7 QI VERDADEIRO
Este é chamado em chinês de "Zhen Qi", o que literalmente significa "Qi Verdadeiro". É o último estágio de transformação do Qi. O
Qi Torácico é transformado em Qi Verdadeiro sob a ação catalítica do Qi Original. O Qi Verdadeiro é o estágio final do processo
de refinamento e transformação do Qi é o Qi que circula nos Meridianos e nutre os sistemas. Assim como o Qi Torácico, o Qi
Verdadeiro também se origina do Pulmão (Fei), daí a função do Pulmão (Fei) de controlar o Qi em geral (ROSS, 1994).
O Qi Verdadeiro assume duas formas diferentes: o Qi Nutritivo (Ying Qi) e o Qi Defensivo (Wei Qi) (ROSS, 1994).
2.1.7.1 Qi Nutritivo (Ying Qi)
Como seu nome diz, este tipo de Qi apresenta a função de nutrir os Sistemas Internos e todo o organismo. O Qi Nutritivo (Ying Qi)
está intimamente relacionado com o Sangue (Xue) e flui com este para os vasos sangüíneos, assim como, naturalmente, para os
Meridianos (ROSS, 1994).
ROSS (1994), afirma que “... o Qi Nutritivo (Ying Qi) é extraído dos alimentos e da água, regula os Cinco Sistemas Yin, umedece
os Seis Sistemas Yang, penetra nos vasos sanguíneos circula nos Meridianos acima e abaixo, conecta-se com os Cinco Sistemas
Yin e com os seis Yang".
2.1.7.2 Qi Defensivo (Wei Qi)
Esta é outra forma assumida pelo Qi Verdadeiro, comparado com o Qi Nutritivo (Ying Qi), apresenta uma forma menos densa de
Qi. É Yang em relação ao Qi Nutritivo (Ying Qi), uma vez que flui para todas as camadas externas do corpo, enquanto o Qi
Nutritivo (Ying Qi) flui para todas as camadas e sistemas internos do mesmo (ROSS, 1994).
Segundo ROSS (1994):
O ser humano recebe o Qi dos alimentos: estes penetram no Estômago (Wei), são transportados para o Pulmão (Fei), (ou seja, o
Qi dos Alimentos)... são transformados em Qi, a parte refinada transforma-se em Qi Nutritivo (Ying Qi), a parte dura transforma-se
em Qi Defensivo (Wei Qi). O Qi Nutritivo (Ying Qi) flui nos vasos sangüíneos (e Meridianos), e o Qi Defensivo flui para o exterior
dos Meridianos.
ROSS (1994), também relata que "... o Qi Defensivo é derivado da parte dura dos alimentos e da água, é de natureza
escorregadia, portanto não pode penetrar nos Meridianos. Circula sob a pele, entre os músculos, vaporiza-se entre as membranas
e difunde-se para o tórax e abdome".
A principal função do Qi Defensivo consiste em proteger o organismo do ataque de fatores patogênicos exteriores, tais como
Vento, Calor, Frio e Umidade. Além disso, aquece, hidrata e nutre parcialmente a pele e os músculos, ajusta a abertura e o
fechamento dos poros (e, portanto regula a sudorese), além de regular a temperatura corpórea (principalmente através do controle
da sudorese) (ROSS, 1994).
O Qi Defensivo aquece os músculos, revigora a pele, penetra no espaço entre a pele e os músculos, abre os poros (ROSS, 1994).

Sendo disperso por baixo da pele, o Qi Defensivo está sob o controle do Pulmão (Fei). O Pulmão (Fei) regula a circulação do Qi
Defensivo para a pele, assim como a abertura e o fechamento dos poros. Assim, a debilidade do Qi do Pulmão (Fei) pode resultar
na debilidade do Qi Defensivo. Isto pode proporcionar a vulnerabilidade do indivíduo a gripes freqüentes. Um indivíduo tenderá
sempre a contrair gripes, uma vez que o Qi Defensivo toma-se inábil para aquecer a pele e os músculos (ROSS, 1994).
O Qi Defensivo circula do lado externo dos Meridianos, na pele e músculos, estes são chamados de Exterior do corpo, ou também
"Porção do Qi Defensivo do Pulmão (Fei)". O Pulmão (Fei) dispersa os Fluidos Corpóreos (Jin Ye) para a pele e músculos. Estes
fluidos misturam-se com o Qi Defensivo de maneira que qualquer Deficiência do Qi Defensivo possa causar sudorese espontânea
diurna, porque se o Qi Defensivo estiver debilitado, toma-se inábil para manter os fluidos no interior. Isto também explica a razão
em promover a sudorese quando o organismo é invadido pelo Vento-Frio exterior. Nestes casos de invasão do Vento-Frio, ocorre
uma obstrução do Qi Defensivo na pele e nos músculos, bloqueando os poros e dificultando a função dispersora do Pulmão (Fei).
Através da restauração da função dispersora do Pulmão (Fei), assim como da função promotora da sudorese, os poros serão
desbloqueados, os fluidos sairão como suor e o Vento-Frio misturado a eles será expelido. Portanto, diz-se que o Qi Defensivo se
dispersa no Aquecedor Superior (Jiao Superior) (ROSS, 1994).
Todavia, o Qi Defensivo também se espalha nos Aquecedores Médios e Inferior (Jiao Médio e Inferior), uma vez que se origina do
Qi dos Alimentos produzidos pelo Estômago (Wei) e Baço (Pi). Por outro lado, a Essência (Jing) e o Qi Original estocados no Rim
(Shen) também desempenham um papel na resistência aos fatores patogênicos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste

n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 exteriores, como já foi explicado anteriormente. Desta forma, o Qi Defensivo origina-se também da
Essência (Jing) e do Qi Original, sendo transformado a partir do Yang do Rim (Shen). Esta é outra razão pela qual a resistência
aos fatores patogênicos exteriores é determinada não somente pela força do Qi do Pulmão (Fei) , mas também pelo Yang do Rim
(Shen) (ROSS, 1994).
O Qi Defensivo circula 50 vezes em 24h, 25 vezes durante o dia e 25 vezes à noite. Durante o dia, circula no Exterior do
organismo, e à noite circula nos órgãos Yin. 36 Durante o dia, circula no Exterior nos Meridianos superficiais Yang, a partir do
Yang Máximo ao mínimo para os Meridianos Yang Brilhante. Este é o fluxo do Qi Defensivo do Interior em direção ao Exterior,
emergindo do canto interno dos olhos encontrando os Meridianos Máximo do Yang do Intestino Delgado (Xíaochang) e da Bexiga
(Pangguang), que abre os olhos e desperta de manhã. À noite, o Qi Defensivo flui internamente para os sistemas Yin, inicialmente
ao Rim (Shen), após ao Coração (Xin), ao Pulmão (Fei), ao Fígado (Gan) e ao Baço (pi) (ROSS, 1994).
2.1.8 SHEN (ESPÍRITO, CONSCIÊNCIA)
O Shen pré-natal é derivado dos pais e Shen pós-natal derivado ou manifestado pela interação de Jing e Qi, enquanto o Sangue
do Coração (Xin Xue) e Yin do Coração (Xin Yin) fornecem a moradia para o Shen (espírito), visto que, na concepção da Medicina
Tradicional Chinesa, a consciência não reside tanto no cérebro, mas sim no Coração (Xin). O Shen (espírito) vitaliza o corpo e a
consciência e fornece a força da personalidade. Assim, o Jing, o Qi e o Shen juntos formam o San Bao ou os Três Tesouros
(ROSS, 1994).
Esta concepção de Shen (espírito) implica na existência material de Shen (espírito) que é diferente da idéia ocidental de espírito;
na Medicina Tradicional Chinesa, Shen (espírito) é uma parte integral do corpo, não um aspecto separado dele (ROSS, 1994).
2.2 Yin/Yang
Os chineses acreditam que todo universo seja ativado por dois princípios, Yin e Yang, o negativo e o positivo, e consideram que
tudo o que se vê exista em virtude da constante influência mútua dessas duas forcas, sejam seres animados ou inanimados
(MANN, 1994).
O conceito de Yin/Yang é provavelmente o mais importante e distinto da Teoria da Medicina Chinesa. Pode-se dizer que toda
fisiologia médica chinesa, patologia e tratamento podem, eventualmente, ser reduzidos ao Yin/Yang. O conceito de Yin/Yang é
extremamente simples, ainda que profundo. Aparentemente, pode-se entendê-lo sob um nível racional, e ainda, achar novas
expressões na prática clínica e na vida (MACIOCIA, 1996).
O conceito de Yin/Yang, juntamente com o do Qi, tem permeado a filosofia chinesa há séculos, sendo radicalmente diferente de
qualquer idéia filosófica ocidental. Em geral a lógica ocidental é baseada na oposição dos contrastes, sendo esta a premissa
fundamental da lógica aristotélica. De acordo com essa lógica, os opostos (tais como “a mesa é quadrada” e “a mesa não é
quadrada”) não podem ambos ser verdadeiro. Isso tem dominado o ocidente por mais de 2.000 anos. O conceito chinês do
Yin/Yang é radicalmente diferente deste sistema de pensamento. Yin e Yang representam qualidades opostas, mas também
complementares. Cada coisa ou fenômeno poderia existir por si mesma ou pelo seu oposto. Além disso, Yin contém a semente do
Yang e vice-versa, de maneira que, contrariando a lógica aristotélica, A pode também ser o ANTI-A (MACIOCIA, 1996).
O conceito de Yin e de Yang é à base da Medicina Chinesa. A tendência ocidental é de ver os opostos como absolutos; o
significado das palavras preto e branco dão esta impressão. Este fato deriva da tendência de ver o mundo feito de partículas e do
desejo de ser tão preciso quanto possível. Por isso, a situação é: a ou b, enquanto o pensamento chinês vê o mesmo fenômeno
como dois extremos de algo contínuo. Isso traz uma conotação de que os termos são relativos: não preto e branco, mas sim, mais
preto e mais branco, assim como a polaridade nunca é estática, ela está em contínua mudança, o mais preto ficando branco e
vice-versa. Esta concepção tem ramificações importantes em todas as áreas (ROSS, 1994).
Tudo o que existe apresenta uma polaridade. Nada é só Yin ou só Yang. Nada é só positivo ou negativo. Forcas antagônicas são
complementares e necessárias. No Su Wen, livro básico da medicina chinesa, destacam-se diagramas cuja tradução é a seguinte:
“O céu é o acúmulo de Yang. A terra é o acúmulo de Yin”. O fogo é Yang a água é Yin. Yang é a agitação. Yin é a serenidade. O
céu e o sol são Yang. A terra e a lua são Yin. Dentro do Yang tem Yin. Dentro do Yin tem Yang (CURVO, 1998).
Quando notamos que alguém é calmo, é porque temos referência do que é ser agitado. Se falarmos de calor é porque
conhecemos o frio. Todos nós temos nosso lado generoso e nosso lado mesquinho, duas faces complementares, por vezes
equilibradas,por vezes tendendo mais para um lado do que para o outro (CURVO, 1998).
A mais antiga origem do fenômeno Yin/Yang deve ter se originado da observação de camponeses sobre a alternância cíclica entre
o dia e a noite. Desta maneira, o Dia corresponde ao Yang e a Noite ao Yin e, por conseguinte, a Atividade refere-se ao Yang e o
Descanso ao Yin. Isto conduz à primeira observação da alternância contínua de todo fenômeno entre os dois pólos cíclicos, um
corresponde à Luz, Sol, Luminosidade e Atividade (Yang), e o outro à Escuridão, Lua, Sombra e Descanso (Yin). A partir deste
ponto de vista, Yin e Yang são dois estágios de um movimento cíclico, sendo que um interfere constantemente no outro, tal como
o dia cede lugar para a noite e vice-versa (MACIOCIA, 1996).
Assim, sob este ponto de vista, Yin e Yang são essencialmente uma expressão de dualidade no tempo, uma alternância de dois
estágios opostos no tempo. Cada fenômeno no universo se altera por meio der um movimento cíclico de altos e baixos, e a
alternância do Yin e Yang é a forca motriz desta mudança e desenvolvimento. O dia se transforma em noite, o verão em inverno,
crescimento em deteriorizacão e vice-versa. Desta maneira, o desenvolvimento de todos os fenômenos no universo é resultado de
uma interação de dois estágios opostos, simbolizados pelo Yin e Yang, e cada fenômeno contém em si mesmo ambos os
aspectos em diferentes graus de manifestação. O Dia pertence ao Yang, mas após alcançar o seu pico ao meio-dia, o Yin, dentro
dele, começa gradualmente a se desdobrar e a se manifestar. Portanto, cada fenômeno pode pertencer ao Yin ou Yang, mas
sempre conterá a semente do estágio oposto em si mesmo (MACIOCIA, 1996).
Os princípios do Yin e Yang estão presentes em todos os aspectos da teoria chinesa, são utilizados para explicar a estrutura
orgânica do corpo humano, suas funções fisiológicas, as leis referentes às causas e evoluções das doenças (COSTA, 2003).
O corpo humano é um todo organizado, composto de duas partes ligadas estruturalmente, porém opostas Yin/Yang, são eles os
dois pólos que estabelecem os limites para os ciclos de mudanças (COSTA, 2003).
A Medicina Chinesa baseia-se no equilíbrio destas duas forcas no corpo humano, a doença é vista como um rompimento desse
equilíbrio. As duas partes Yin/Yang do corpo devem estar em equilíbrio relativo para que se mantenham normais as suas
atividades fisiológicas, o equilíbrio é destruído por fatores de adoecimento, podendo ocorrer o predomínio ou a falta de uma das
duas partes, se transformando em processos patológicos (COSTA, 2003).
A relação interdependente e complementar da Energia e da Matéria é o meio indissolúvel de se manter a Vida (YAMAMURA,
1993).
2.3 Cinco Elementos Da Natureza
A Teoria do Yin-Yang originou-se antes da Teoria dos Cinco Elementos. A primeira referência ao Yin-Yang é encontrada na
Dinastia Zhou (por volta de 1000-770 a.C.), enquanto a primeira referência registrada dos Cinco Elementos é do período de guerra
entre os Estados (476-221 a.C.) (MACIOCIA, 1996).
Pode-se dizer que a Teoria dos Cinco Elementos e sua aplicação na medicina marcam o início do que nós podemos chamar de
"medicina cientifica" e o início da partida do Shamanismo. Os curadores não mais procuravam uma causa sobrenatural para as
patologias, agora eles observam a Natureza e, com uma combinação dos métodos indutivo e dedutivo, começam a achar os
padrões dentro disto e, por extensão, os aplicam na interpretação das patologias (MACIOCIA, 1996).
O SHANG SHU, escrito durante a Dinastia Ocidental Zhou (1000 -771 a.C.) relatou que os Cinco Elementos são Água, Fogo,
Madeira, Metal e Terra. A Água umedece em descendência, o Fogo chameja em ascendência, a Madeira pode ser dobrada e
esticada, o Metal pode ser moldado e endurecido, a Terra permite a disseminação, o crescimento e a colheita (MACIOCIA, 1996).
A Teoria dos Cinco Elementos foi desenvolvida pela mesma escola filosófica que desenvolveu a Teoria do Yin-Yang, ou seja, a
"Escola do Yin-Yang", algumas vezes chamada de "Escola Naturalista". O expoente principal desta escola foi ZOU YAN (350-270
a.C.). Os Cinco Elementos representam cinco qualidades diferentes do fenômeno natural, cinco movimentos e cinco fases no ciclo
das estações (MACIOCIA,1996).
2.3.1 INTER-RELACIONAMENTOS DOS CINCO ELEMENTOS
São essenciais para o conceito dos Cinco Elementos os vários inter-relacionamentos entre eles. Diversos filósofos enfatizaram os
inter-relacionamentos diferentes entre os Cinco Elementos.
2.3.1.1 Seqüência da Geração
Nesta seqüência cada Elemento gera outro, sendo ao mesmo tempo gerado. Assim, a Madeira gera o Fogo, o Fogo gera a Terra,
a Terra gera o Metal, o Metal gera a Água e a Água gera a Madeira. Desta forma, por exemplo, a Madeira é gerada pela Água, que
por sua vez gera o Fogo (MACIOCIA, 1996).
2.3.1.2 Seqüência do Controle
Nesta seqüência cada Elemento controla o outro ao mesmo tempo em que é controlado. Assim, a Madeira controla a Terra, a
Terra controla a Água, a Água controla
o Fogo, o Fogo controla o Metal e o Metal controla a Madeira. Por exemplo, a Madeira controla a Terra, mas é controlada pelo
Metal. A seqüência de controle assegura que um equilíbrio seja mantido entre os Cinco Elementos. Há, também, um
inter-relacionamento entre as seqüências da Geração e do Controle. Por exemplo, a Madeira controla a Terra, mas a Terra gera o
Metal que controla a Madeira. Além disto, a Madeira controla a Terra, mas por outro lado a Madeira gera o Fogo que, por sua vez,
gera a Terra. Conseqüentemente, um equilíbrio de autocontrole é sempre mantido (MACIOCIA, 1996).
Os relacionamentos de geração e controle mútuos entre os Elementos são um bom modelo de alguns processos auto-reguladores
de equilíbrio que podem ser encontrados na Natureza e no organismo NEEDHAM cita muitos exemplos interessantes que ilustram
claramente os princípios anteriormente referidos (M ACIOCIA, 1996).
2.3.1.3 Seqüência de Excesso de Trabalho
Esta segue a mesma seqüência do Controle, mas neste caso, cada Elemento controla excessivamente o outro, de maneira que
provoca a sua diminuição. Isto acontece quando o equilíbrio é quebrado e, sob tais circunstâncias, o relacionamento quantitativo
entre os Elementos é afetado, de maneira que, em determinado tempo, um Elemento é excessivo em relação ao outro
(MACIOCIA, 1996).
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Retomando a uma comparação com os fenômenos naturais, as ações destrutivas dos seres humanos em relação à Natureza,
especialmente neste século, provocam numerosos exemplos desta seqüência (MACIOCIA, 1996).
2.3.1.4 Seqüência da Lesão
Esta seqüência é literalmente chamada de "lesão" em chinês. Acontece na ordem inversa da seqüência do Controle. Assim, a
Madeira lesa o Metal, o Metal lesa o Fogo,
o Fogo lesa a Água, a Água lesa a Terra e a Terra lesa a Madeira. Isto também acontece quando o equilíbrio é afetado
(MACIOCIA, 1996).
Desta forma, as duas primeiras seqüências lidam com o equilíbrio normal entre os Elementos, enquanto as duas segundas
referem-se aos relacionamentos anormais entre os Elementos que ocorrem quando o equilíbrio é quebrado (MACIOCIA, 1996).
2.3.2 CORRESPONDÊNCIAS DOS CINCO ELEMENTOS
O sistema de correspondências é uma parte importante da Teoria dos Cinco Elementos. Este sistema é típico do pensamento
chinês antigo, conectando muitos fenômenos diferentes e qualidades dentro do microcosmo e o macrocosmo sob a proteção de
um determinado Elemento. Os antigos filósofos chineses encontraram uma relação entre fenômenos aparentemente não
conectados como um tipo de "ressonância" entre os mesmos. Vários tipos de fenômenos estariam unificados por uma qualidade
comum (MACIOCIA, 1996).
Um dos aspectos mais típicos da Medicina Chinesa é a ressonância comum entre os fenômenos da Natureza e do organismo.
Algumas destas correspondências são amplamente verificadas e experimentadas o tempo todo na prática clínica. Há um grupo de
correspondências para cada um dos Cinco Elementos (MACIOCIA, 1996).
Estes grupos de correspondências, especialmente aqueles pertinentes ao corpo humano, mostram como os órgãos e seus
fenômenos relacionados formam um todo integrado e indivisível. Assim, a Madeira corresponde ao Fígado (Gan), olhos, tendões e
fúria (MACIOCIA, 1996).
2.4 Zang Fu
O conceito de órgãos e de vísceras da Medicina Chinesa difere do conceito da Medicina Ocidental. Órgãos (Zang) e as Vísceras
(Fu), na concepção chinesa, representam a integração dos fenômenos energéticos, que agem tanto nas manifestações somáticas
como na mental. Estas duas manifestações aliadas à matéria constituem os Zang Fu, ou o conceito de Energia (Qi) dos Órgãos e
das Vísceras. Assim, o Qi do Fígado é o responsável por todas as atividades fisiológicas conhecidas do Fígado e também pela
atividade mental, raciocínio, decisão, julgamento, emoções do tipo raiva, ódio, ira, tensão, agitação psíquica (YAMAMURA, 1993).
Os Zang Fu constituem a essência da Medicina Tradicional Chinesa, situando-se no centro da estrutura organizacional do corpo.
Os Zang Fu da Medicina Tradicional Chinesa são um conjunto de conceitos completamente diferente dos órgãos da Medicina
Ocidental e não devem ser confundidos com eles. A medicina ocidental vê cada órgão somente sob o aspecto anatómico-material,
enquanto a Medicina Chinesa os analisa como um sistema complexo incluindo o aspecto anatômico e suas emoções, tecidos,
órgãos dos sentidos, atividades mentais, cor, clima e demais correspondentes. (MACIOCIA, 1996).
A Teoria dos Sistemas Internos é freqüentemente descrita como o centro da Teoria médica chinesa, porque é a que melhor
expressa a visão da Medicina Chinesa do organismo como um todo integrado. Esta teoria representa um cenário amplo dos
relacionamentos funcionais que proporcionam uma total integração das funções do organismo, emoções, atividades mentais,
tecidos, órgãos dos sentidos e influência ambiental (MACIOCIA, 1996).
A função dos Zang Fu é a de receber o ar, os alimentos e as bebidas do ambiente externo e transformá-los em Substancias e em
produtos supérfluos, estes são excretados e as Substancias são circuladas por todo o corpo, mesmo sobre a superfície dele, e, no
corpo, as Substancias circulam tanto dentro como fora da rede dos Canais e Colaterais, para abastecer todas assuas estruturas;
além disso, os Zang Fu são também responsáveis por manter uma interação harmoniosa entre o corpo e o ambiente externo
(ROSS, 1994).
Os Zang apresentam características Yin, são mais sólidos e internos e os responsáveis pela formação, transformação,
armazenamento, liberação e regulação das Substáncias puras que são o Qi, Sangue (Xue), Essência (Jing), Fluídos (Jin Ye) e
Shen (espírito) (ROSS, 1994).
Assim, os sistemas Yin estocam as Substâncias Vitais, ou seja, Qi, Sangue (Xue), Essência (Jing) e Fluidos Corpóreos (Jin Ye).
Eles somente estocam substâncias refinadas e puras que recebem dos seus correspondentes Yang após a transformação dos
alimentos (MACIOCIA, 1996).
Os Fu apresentam características Yang, são mais ocos e externos (ROSS, 1994).
Os sistemas Yang, ao contrário, não estocam, mas estão constantemente repletos e vazios. Transformam e refinam os alimentos
e os líquidos para extrair as Essências (Jing) puras que serão armazenadas pelos sistemas Yin. Assim como realizam o processo
de transformação, os sistemas Yang também excretam produtos decompostos. A Essência (Jing) dos sistemas Yang consiste,
portanto em "receber", "mover", "transformar", "digerir" e "excretar" (MACIOCIA, 1996).
Os Cinco Sistemas Yin estocam a Essência (Jing) e o Qi, mas não excretam, podem estar completos, mas não em excesso. Os
Seis Sistemas Yang transformam e digerem, mas não estocam, podem estar em excesso, mas não completos. De fato, após os
alimentos terem penetrado na boca, o estômago está repleto e os intestinos vazios; quando os alimentos descem, os intestinos
estão repletos e o estômago vazio (MACIOCIA, 1996).
Há um íntimo relacionamento entre os sistemas Yin e Yang estes dois grupos de sistemas apresentam funções diferentes, mas
esta diferença é somente relativa, o relacionamento entre os sistemas Yin e Yang é de caráter estrutural-funcional. Os sistemas
Yin correspondem à estrutura e ao armazenamento das Substâncias Vitais, enquanto os sistemas Yang correspondem à função. A
estrutura e a função são interdependentes e podemos observar cada sistema Yang como um aspecto funcional do seu sistema Yin
correspondente. Por exemplo, pode-se observar a Vesícula Biliar (Dan) como um aspecto funcional do Fígado (Gan). O Fígado
(Gan) é uma estrutura e a Vesícula Biliar (Dan) a sua expressão funcional (MACIOCIA, 1996).
Na Teoria Chinesa dos Sistemas os sistemas Yin são o centro, são mais importantes que os sistemas Yang em termos de
patologia e fisiologia. Os sistemas Yin são mais importantes porque estocam todas as Substàncias Vitais, enquanto os sistemas
Yang são o seu aspecto funcional (MACIOCIA, 1996).
2.4.1 ZANG FU E AS SUBSTÃNCIAS VITAIS
Uma das principais funções dos Sistemas Internos consiste em assegurar a produção, manutenção, abastecimento, transformação
e movimento das Substâncias Vitais. Cada uma destas Substâncias Vitais Qi, Sangue (Xue), Essência (Jing) e Fluidos Corpóreos
(Jin Ye) está relacionada a um ou mais destes Sistemas. O Coração (Xin) governa o Sangue (Xue), o Fígado (Gan) armazena o
Sangue (Xue), o Pulmão (Fei) governa o Qi e influencia os Fluidos Corpóreos (Jin Ye), o Baço (Pi) governa o Qi dos Alimentos,
mantém o Sangue (Xue) e influencia os Fluidos Corpóreos (Jin Ye) e o Rim (Shen) armazena a Essência (Jing) e influencia os
Fluidos Corpóreos (Jin Ye) (MACIOCIA, 1996).
2.4.2 ZANG FU E OS TECIDOS
Cada sistema influencia um dos tecidos do organismo, isto significa que há um relacionamento funcional entre certos tecidos e
cada sistema, de maneira que o estado do sistema pode ser deduzido pela observação do tecido a ele relacionado. Desta forma o
Coração (Xin) controla os Vasos Sangüíneos (Xue Mai), o Fígado (Gan) controla os tendões e manifesta-se nas unhas, o Pulmão
(Fei) controla a pele e manifesta-se nos pêlos do corpo, o Baço (Pi) controla os músculos e manifesta-se nos lábios e o Rim
(Shen) controla os ossos e manifesta-se no cabelo (MACIOCIA, 1996).
2.4.3 ZANG FU E OS ÓRGÃOS DOS SENTIDOS
Cada sistema está relacionado funcionalmente a um dos órgãos dos sentidos. Isto significa que a saúde e a acuidade de um
determinado órgão do sentido dependem da nutrição de um sistema interno. Assim, o Coração (Xin) controla a língua e o paladar,
o Fígado (Gan) controla os olhos e a visão, o Pulmão (Fei) controla o nariz e o olfato, o Baço (Pi) controla a boca e o paladar e o
Rim (Shen) controla o ouvido e a audição (MACIOCIA, 1996).
2.4.4 ZANG FU E AS EMOÇÕES
Este é um aspecto extremamente importante da Teoria Chinesa dos Sistemas Internos que ilustra a unidade do corpo e da mente
na Medicina Chinesa. O mesmo Qi que é à base de todos os processos fisiológicos, também o é para os processos mental e
emocional, uma vez que o Qi, como já vimos, existe em diversos estados de refinamento. Enquanto no Ocidente a fisiologia
emocional e os processos mentais são atribuídos ao cérebro, na Medicina Chinesa eles são parte da esfera de ação dos Sistemas
Internos (Zang Fu). A relação entre cada sistema e uma emoção em particular é mútua, o estado do sistema afetará as emoções e
as emoções afetarão o estado do sistema. O Coração (Xin) relaciona-se à alegria, o Fígado (Gan) à fúria, o Pulmão (Fei) à tristeza
e à preocupação, o Baço (Pi) ao pensamento e o Rim (Shen) ao medo. Estas emoções somente se tomam uma causa de
desequilíbrio quando são excessivas e prolongadas. Por meio do tratamento de um sistema específico, podemos influenciar
determinada emoção relacionada ao sistema em questão e auxiliar a pessoa a alcançar um estado de equilíbrio emocional
(MACIOCIA, 1996).
2.4.5 ZANG FU E OS FATORES EXTERNOS
A Medicina Chinesa considera que as diferentes condições climáticas influenciam determinados sistemas. O Calor influencia o
Coração (Xin), o Vento influencia o Fígado (Gan), a Secura influencia o Pulmão (Fei), a Umidade influencia o Baço (Pi) e o Frio
influencia o Rim (Shen). Um excesso destes fatores externos por um período prolongado pode afetar adversamente os Zang Fu
(MACIOCIA, 1996).
3. ACUPUNTURA
Derivada dos radicais latinos acus e pungere, que significam agulha e puncionar, respectivamente, a acupuntura visa à terapia e
cura das enfermidades pela aplicação de estímulos através da pele, com a inserção de agulhas em pontos específicos chamados
acupontos (WEN, 1989; JAGGAR, 1992; SCHOEN, 1993).
A palavra acupuntura origina-se do latim, sendo que acus significa agulha e punctura significa puncionar. A acupuntura se refere,
portanto, à inserção de agulhas através da pele nos tecidos subjacentes em diferentes profundidades e em pontos estratégicos do
corpo para produzir o efeito terapêutico desejado. Mas, na verdade, acupuntura é uma tradução incompleta da palavra chinesa Jin
Huo (ou Tsen Tsio) que significa metal e fogo. Os pontos de acupuntura distribuídos pelo corpo podem ser puncionados com
agulhas ou aquecidos com o calor produzido pela queima da erva Artemisia vulgaris, (mais conhecida como moxa ou
moxabustão). Podem ainda ser estimulados por ventosas, pressão, estímulos elétricos e, mais recentemente, lasers
(CHONGHUO, 1993).
A Acupuntura trata as doenças por meio de agulhas. Consiste em inserir uma agulha metálica de corpo longo e ponta fina em
determinados lugares (pontos), aplicando certos meios de manipulação para produzir sensações no paciente, intumescimento,
distensão e sensação de peso, com a finalidade de curar uma enfermidade (CHONGHUO, 1993).
A Acupuntura visa restabelecer, em princípio, a circulação da Energia ao nível dos Canais de Energia e dos Órgãos e das
Vísceras e, com isso, levar o corpo a uma harmonia de Energia e de Matéria (YAMAMURA, 1993).
O reconhecimento dos principais pontos de Acupuntura não foi um mero achado experimental, mas deriva-se de todo o conceito
do Yang e do Yin e dos princípios dos Cinco Movimentos, os alicerces da Filosofia Chinesa. Assim, a origem dos pontos Shu
Antigos, situados nos Canais Principais de Energia e nada mais representa que a relação Yang/Yin, Alto/Baixo,
Superficial/Profundo e Direita/Esquerda, enquanto que o dinamismo desses pontos de Acupuntura está recalcado nos princípios
dos Cinco Movimentos (YAMAMURA, 1993).
A Acupuntura, uma forma de Medicina Energética, não somente aborda os aspectos funcionais dos pontos de Acupuntura, mas
principalmente o estudo das diferentes funções dos Canais de Energia, que são sem dúvida o mais importante sistema de
consolidação e de comunicação dos Zang Fu com o meio exterior, formando na sua trajetória a forma física do Homem.
Reconhecer as alterações produzidas na forma física pelos Canais de Energia é saber reconhecer o estado energético dos Órgãos
e das Vísceras e, por conseguinte, o meio mais adequado para o tratamento (YAMAMURA, 1993).
As deficiências de Energia ou a penetração de Energias Perversas são fatores condicionantes do processo de adoecer, que pode
ir desde uma interrupção na circulação de Energia através dos Canais de Energia, provocando dor ou impotência dos músculos,
até processos alternativos de funcionamento de estruturas internas, levando a uma lesão anatômica (YAMAMURA, 1993).
A palavra acupuntura, entretanto, pode ter sentido mais amplo, o do estímulo do acuponto segundo as várias técnicas disponíveis,
além do sentido restrito de agulhamento, como alterações da temperatura e pressão, por exemplo, (ALTMAN, 1997).
A acupuntura faz parte de um conjunto de conhecimentos teórico-empíricos, a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) que inclui
técnicas de massagem (Tui-Na),exercícios respiratórios (Chi-Gung), orientações nutricionais (Shu-Shieh) e afarmacopéia chinesa
(medicamentos de origem animal, vegetal e mineral) (ALTMAN,1997).
As origens da acupuntura perdem-se na pré-história chinesa, de fato, agulhas de pedra e de espinha de peixe foram utilizadas na
China durante a idade da Pedra (cerca de 3000 anos a.C.), e têm suas raízes na mitologia do pensamento Taoísta e da China
antiga. O texto mais antigo é o Clássico de Medicina Interna do Imperador Amarelo (Huang Ti Nei Ching), texto clássico e
fundamental da Medicina Tradicional Chinesa, que descreve aspectos anatômicos, fisiológicos, diagnósticos e terapêuticos das
moléstias à luz da medicina ocidental, e que provavelmente foi ampliado, ao longo de vários séculos, até sua versão definitiva por
volta do século I a.C. Ele abrangeu todas as formas de medicina, incluindo a moxabustão, a acupuntura e as ervas. Na segunda
descrição sistemática no O Clássico da Acupuntura (Zhen Jiu Jia Jing), por volta de 259 d.C., foram estabelecidos os nomes e as
supostas funções de todos os pontos (MA, 1992).
Os antigos médicos chineses desenvolveram, inicialmente, o sistema da acupuntura dentro da estrutura filosófica e cultural do
Taoísmo, um sistema que significa submeter-se aos impulsos espontâneos da natureza essencialmente própria de uma pessoa e
alcançar a unidade com o Tao (direção), o padrão-base do universo, uma força abstrata responsável pela criação, interligação,
mudança e desenvolvimento em todas as coisas. Essa filosofia de “ir com o fluxo” é muito tentadora para as pessoas que se
sentem presas no ambiente de grande pressão do Ocidente, o que em parte explica o crescimento da popularidade de terapias
como a acupuntura, que são consideradas como de “volta à natureza” (ERNST, 2001).
Os pontos de Acupuntura são os locais específicos do corpo onde se aplica a Acupuntura ou a Moxa e que podem causar certas
reações em outras regiões ou em algum órgão, de forma a obter resultados medicinais. Segundo a teoria dos Canais e colaterais
da Medicina Tradicional Chinesa, os pontos podem transmitir a função e as mudanças dos órgãos do interior do corpo para a
superfície e, ao mesmo tempo, comunicar os fatores exógenos da superfície até o interior. Por este motivo, acredita-se que os
pontos tenham a delicada função de "transmissão" (CHONGHUO, 1993).
No princípio, os pontos não possuíam locais determinados, nem nomes próprios, tão pouco eram os pontos conhecidos. A
descoberta de novos pontos tem muito a ver com o desenvolvimento do tratamento pela Acupuntura e pela Moxa. Após um longo
tempo de prática, descobriram que massagear, beliscar, pressionar ou cauterizar certos locais da pele poderia causar reações
nesses lugares e em outros locais correspondentes, de modo que, poderia fazer desaparecer ou aliviar certos sintomas. Pouco a
pouco, a localização e a função de cada ponto foram se definindo. Para facilitar a recordação e memorizar suas indicações, os
pontos foram denominados segundo as características da região de onde se encontram cada ponto e a sua função particular
(CHONGHUO, 1993).
Os acupontos foram empiricamente determinados no transcorrer de milhares de anos de pratica médica chinesa (RISTOL, 1997).
Por outro lado, através de constantes práticas, constatou-se que uma pessoa ao padecer de certa enfermidade, aparecem, em
determinado ponto da pele ou em alguns pontos que se encontram em regiões diferentes, fenômenos anormais, tais como dor,
distensão ou calor. Isto conduziu ao conhecimento do princípio de relação entre os pontos e as enfermidades e, por conseguinte,
foi possível chegar ao diagnóstico por observação dos pontos de Acupuntura (CHONGHUO, 1993).
3.1. Acupuntura No Ocidente
O relato de curas, muitas vezes espetaculares, com o uso da acupuntura, tem sido recurso freqüente. O sucesso da anestesia
com acupuntura, em diferentes cirurgias, tem produzido um grande impacto no ocidente desde a década de 70; os casos
observados por Bland foram, nas suas próprias palavras, "suficientes para provar o valor da acupuntura como tratamento e como
anestésico” (BLAND, 1979).
Verifica-se, no entanto, que a demonstração empírica dos resultados obtidos com a acupuntura, por si só, tem se mostrado
insuficiente para o reconhecimento da sua eficácia terapêutica, pois tais resultados são interpretados pelos céticos como embuste
ou, na melhor das hipóteses, como conseqüência de pura sugestão; segundo estes, as agulhas agiriam, no máximo, como
placebo (BLAND, 1979).
A preocupação de mostrar que os resultados obtidos com a acupuntura não se devem a sugestão está presente no discurso de
Huan Xiang Ming (vice-diretor do Instituto de Pesquisa Médica Chinesa, em Xangai), em um seminário patrocinado pela OMS na
China, em 1979 onde diz que o êxito da anestesia por acupuntura e a cura da disenteria bacilar pela acupuntura abalaram a
opinião de que o efeito desse procedimento não passa de uma ilusão psicológica (Huan Xiang Ming, 1979), ou, nas palavras de
Bland que questiona se a função anestésica da acupuntura é puramente mental, como explicar que as agulhas parecem ser
igualmente eficientes na veterinária? (BLAND, 1979).
Se, por um lado, o ceticismo continua presente no ocidente, de outro, muitos autores ocidentais já compartilham da opinião de que
o número de casos estudados fornece alguma indicação da presença de um fenômeno que requer investigação adicional (PATEL,
1987).
A tentativa de demonstrar a cientificidade da acupuntura é tarefa a que vêm se dedicando inúmeros acupuntores, desde o início do
século. As páginas preliminares de “L'Acupuncture Chinoise", publicada na França por Soulié de Morant, em 1939, e que marcou o
renascimento do interesse pela acupuntura no ocidente, já mostram certa preocupação neste sentido. Os trabalhos de Noboyet,
demonstrando a diferença da resistência elétrica da pele nos pontos de acupuntura, que permitiu a detecção dos pontos por
multivoltímetros (CINTRACT, 1982).
Entre 1912 e 1949, mesmo na China, verificaram-se tentativas de eliminar a prática da medicina tradicional, sob a alegação de que
não tinha bases científicas. Antes da fundação da Nova China, em 1949, o conflito entre a medicina tradicional chinesa e a
medicina ocidental foi, basicamente, a luta do sistema tradicional em continuar existindo, contra a idéia reacionária e subjetiva de
que o sistema tradicional era retrógrado e não-científico (FENG, 1988).
A pesquisa científica voltou (com Hua Kuo Feng) a ser chamada a desempenhar uma atividade fundamental em nossa construção
socialista e para nossas quatro modernizações; o campo da pesquisa acadêmica volta a recender a doçura da primavera (Huan
Xian Ming, 1979), e Bland (1979) fala dos estudos desenvolvidos na China "envolvendo o emprego de aparelhos eletrônicos
altamente complexos... que estão se aprofundando nos mistérios das endorfinas”.
Aos poucos, a resistência inicial ao emprego da acupuntura, no ocidente, vai sendo substituída pela opinião de que é vantajosa a
integração entre os dois sistemas, o "progresso da integração do conhecimento tradicional com o método científico" é visto por
alguns representantes da academia ocidental como "uma grande promessa" (KAO,1979).
Os estudos publicados no ocidente, na maioria dos casos ensaios clínicos onde se busca avaliar a eficácia da acupuntura no
tratamento de dores crônicas de diferentes etiologias e localizações anatômicas, em geral, têm apresentado importantes
deficiências metodológicas (LEWITH, 1984 E PATEL, 1987).
O uso de metodologia é absolutamente essencial para o esclarecimento das bases científicas da terapêutica com acupuntura.
Pesquisas na fisiologia da acupuntura contribuem para o desenvolvimento da neurociência, desde o nível molecular até ao
comportamental. Questões que surgem na prática clínica são fontes valiosas para a pesquisa básica dos mecanismos de ação da
acupuntura. Estudos de alta qualidade científica irão certamente pavimentar os caminhos para a aceitação do seu uso em
benefício do paciente que sofre de dor crônica assim como de outros distúrbios funcionais. (HAN, 1984).
Muitos estudos foram realizados com pequeno número de pacientes, prejudicando a aplicação de testes de significância
estatística. Em muitos casos, os critérios para a seleção inicial dos pacientes a serem incluídos no estudo são imprecisos ou
maldefinidos; em outros, os critérios para a definição do que deve ser considerado sucesso ou falha do tratamento não foram bem
estabelecidos desde o início do estudo.
Queiroz (1986) fala de uma "crise profunda" da prática e do saber da ciência médica moderna, que "... refere-se à crise de seu
paradigma dominante... o positivismo", e cujo sintoma principal é "... produzir serviços extremamente caros e ineficazes" mostra
que "... historicamente, o desenvolvimento da medicina “científica” implicou a perda de uma visão unificadora do paciente, e deste
com seu meio ambiente físico e social" e que este é "... um fenômeno recente e sem similar, quando confrontado com sistemas
médicos não-ocidentais. Nesses sistemas médicos alternativos... o fator social existe como componente fundamental, ao contrário
do que ocorre com o paradigma dominante da medicina ocidental moderna".
Capra (1986) também reconhece, na "influência do paradigma cartesiano sobre o pensamento médico" a origem dos problemas da
moderna medicina científica:
"... ao reduzir a saúde a um funcionamento mecânico, (a medicina moderna) não pode mais se ocupar com o fenômeno da cura...
a prática médica, baseada em tão limitada abordagem (a cartesiana) não é muito eficaz na promoção e manutenção da boa
saúde. De fato, essa prática, hoje em dia, causa freqüentemente mais sofrimento e doença, segundo alguns autores, do que a
cura".
O mesmo autor, no capítulo em que trata do "Holismo e Saúde", acredita que "... podemos aprender com os modelos médicos
existentes em outras culturas". Embora não seja seu objetivo apresentar a medicina chinesa como prática ideal, e apesar de
advertir que "as comparações entre sistemas médicos de diferentes culturas devem ser feitas com todo o cuidado", reconhece que
"... a noção chinesa do corpo como um sistema indivisível de componentes intercalados está, obviamente, muito mais próxima da
abordagem sistêmica do que o modelo cartesiano clássico". Ressalta que, para a medicina chinesa, "... a doença não é
considerada um agente intruso, mas o resultado de um conjunto de causas que culminam em desarmonia e desequilibro... (e)
será, em dados momentos, inevitável no processo vital... a saúde perfeita não é o objetivo essencial... o papel principal dos
médicos chineses sempre foi o de evitar o desequilíbrio de seus pacientes". Observa que as diferentes técnicas terapêuticas da
medicina chinesa visam "... estimular o organismo do paciente de tal modo que ele siga sua própria tendência natural para voltar a
um estado de equilíbrio”. (CAPRA, 1986).
4. DOR NA MEDICINA OCIDENTAL
Apesar do conhecimento sobre a fisiopatologia da dor, alguns estudos revelam que, em várias situações clínicas, o fenômeno
doloroso não é adequadamente controlado, pois muitos dos componentes não nociceptivos do sofrimento não são enfocados e
tratados. Outros problemas, ditos não clínicos, podem acontecer por conta de problemas e efeitos da dor prolongada, como
desenlace familiar e desemprego temporário e definitivo. É freqüente haver diagnóstico errôneo e descrédito pelos médicos,
levando o tratamento inadequado e múltiplas cirurgias. Há grande queda na qualidade de vida e aumento nos custos com a saúde
(DORETO, 1996).
4.1 Conceito
Dor é uma qualidade sensorial complexa, puramente subjetiva, difícil de ser definida e freqüentemente difícil de ser descrita ou
interpretada. É, atualmente, definida, como resposta desagradável a estímulos associados com real ou potencial dano tecidual. É
extensivamente influenciada por ansiedade, depressão, expectativa e outras variáveis psicológicas. É uma experiência
multifacetada, um entrelaçamento das características físicas dos estímulos com as funções motivacionais, afetivas e cognitivas do
indivíduo. Desempenha o papel de alerta, comunicando ao indivíduo que algo está errado. Gera acentuados estresse e
incapacidade. É sem sombra de dúvida, a maior causa de afastamento do trabalho, gerando um enorme ônus para a nação
(BRUNO, 2001).
Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, podendo ser conseqüente a um estímulo virtual ou potencial lesivo
aplicado aos nociceptores (dor nociceptiva ou somática), à lesão do sistema nervoso (dor por injúria neural, neuropática), a
fenômenos de natureza puramente psíquica (dor psicogenética) ou a uma associação desses mecanismos (dor mista). É,
essencialmente, uma manifestação subjetiva, variando sua apreciação de indivíduo para indivíduo. Dependendo de sua duração,
pode ser ela também classificada em aguda ou crônica (SMITH, 1986; VILELA FILHO, CORRÊA, 1999).
Dor é a experiência sensorial e emocional desagradável, acompanhada de lesão tecidual. Durante toda a história do homem, a dor
tem sido uma das suas maiores preocupações (GONÇALVES, 1976; OLIVEIRA et al., 2003).
A dor é um sinal de alerta que ajuda a proteger o corpo de danos nos tecidos. Sherrington (1947) definiu a dor como um adjunto
psicológico a um reflexo protetor, cuja finalidade é fazer com que o tecido afetado se afaste de estímulos potencialmente nocivos e
lesivos.
4.2 Dor Nociceptiva
Dor nociceptiva é aquela que vivenciamos a todo instante, depende da ativação dos nociceptores por estímulos mecânicos,
térmicos ou químicos tóxicos, fenômeno este transmitido pelas vias periféricas e centrais intactas da dor (VILELA FILHO,
CORRÊA, 1999).
A excitação dos nociceptores, fenômeno inicial imprescindível para o aparecimento da dor nociceptiva, pode ser breve ou
prolongada, continuada. Nesta última eventualidade, a dor torna-se crônica. É o que ocorre, por exemplo, na osteoartrite crônica,
na dor oriunda da coluna por problemas mecânicos, na artrose, na invasão óssea por câncer, na lombociatalgia provocada por
uma hérnia discal ou na neuralgia do trigêmeo. A remoção do fator causal usualmente elimina a dor; infelizmente isso nem sempre
é possível. Vários termos são utilizados pelos pacientes para descrevê-la, todos eles sugerindo lesão tissular: aguda, em facada,
em pontada, em choque, latejante, lacerando, esmagando, etc. A dor nociceptiva é usualmente responsiva aos antiinflamatórios,
analgésicos comuns e opióides, a acupuntura, a fisioterapia e a interrupção transitória (bloqueios analgésicos) ou permanente
(cirúrgica) das vias da dor em algum ponto do sistema nervoso periférico ou central (SMITH, 1986, VILELA FILHO E CORRÊA,
1999).
4.3 Dor Por Injuria Neural
Dor por injúria neural é aquela que decorre da lesão do sistema nervoso periférico ou central, tendo como principais causas: lesão
traumática de nervo periférico, polineuropatia, amputação, traumatismo raquimedular e doença cerebrovascular. Nesses casos, a
dor surge em uma área de dormência, iniciando-se comumente dias, meses ou mesmo anos após a atuação do fator causal, o
qual, usualmente, não pode ser removido (SMITH, 1986, VILELA FILHO E CORRÊA, 1999).
4.4 Dor Aguda
Dor Aguda é um sintoma biológico de um estímulo nociceptivo aparente, como dano tecidual devido à doença ou trauma. A dor
pode ser altamente localizada e pode irradiar. É descrita em caráter de pontadas e persiste enquanto houver patologia tecidual. A
dor aguda tem função de alerta, é autolimitada e, geralmente, desaparece com a resolução do processo patológico. Nos casos em
que o controle do processo patológico não é satisfatório, a dor pode tornar-se crônica (SMITH, 1986, VILELA FILHO, CORRÊA,
1999).
4.5 Dor Crônica
Dor Crônica é um processo de doença. Difere significativamente da dor aguda por ter duração maior que o curso usual de uma
doença aguda ou lesão. Essa dor pode estar associada com a continuação da patologia ou pode persistir após a recuperação da
doença ou lesão. Como ocorre na dor aguda, se a dor crônica for devido à doença orgânica, ela é efetivamente curada ao se tratar
à desordem de base. Geralmente não é bem localizada e tende a ser maciça, dolorida, contínua ou recorrente (SMITH, 1986,
VILELA FILHO, CORRÊA, 1999).
Dor crônica não é meramente uma sensação física. No componente afetivo da dor crônica, muitos pacientes demonstram irritação
e ansiedade, como resultantes de algum grau de depressão. Dor crônica e concomitante depressão levam a extensivos períodos
de produtividade limitada e/ou inatividade. A maioria dos pacientes demonstra um comportamento característico que inclui
dificuldades no trabalho, nas atividades de vida diária, nas atividades de lazer, na função sexual, no desempenho vocacional, crise
familiar levando até ao suicídio (OLIVEIRA, 2000).
Vários são os fatores que causam, perpetuam ou exacerbam a dor crônica. Dentre eles situa-se a crença do paciente ter doença
incurável, como câncer, por exemplo. Fatores neurais e somáticos também concorrem para a perpetuação de dor, mesmo após a
resolução da doença; nesses se incluem danos em nervos sensoriais e contratura muscular reflexa a dor. Finalmente, múltiplas
condições psicológicas como trauma emocional, abuso sexual ou uso físico, consumo não orientado de fármacos pode exacerbar
ou mesmo causar dor (BARSKY, 1999).
4.6 Percepção Dolorosa
Para que haja a percepção dolorosa, os estímulos ambientais são transformados em potenciais de ação que são transferidos das
fibras nervosas periféricas para o sistema nervoso central. Os receptores nociceptivos são representados por terminações
nervosas livres. Sua atividade é modulada pela ação de substâncias químicas algiogênicas, liberadas nos tecidos em decorrência
de processos inflamatórios, traumáticos ou isquêmicos. A liberação retrógrada de neurotransmissores pelas terminações nervosas
livres contribui para sensibilizar os receptores nociceptivos, diretamente ou através da interação com outros elementos
algiogênicos (DORETO, 1996).
Entre as substâncias algiogênicas estão incluídas: acetilcolina, prostaglandinas, histamina, serotonina, leucotrieno, substância P,
tromboxana, fator de ativação plaquetária, radicais ácidos, íons potássio e colecistoquinina. Entre os neurotransmissores estão
incluídas: substância P e calcitonina (DORETO, 1996).
Dor crônica de origem periférica envolve mecanismos inflamatórios ou neuropáticos. Na inflamação, há ativação de fibras
aferentes C e A, com indução de reflexo axonal e liberação de substância P, neurocitonina A e peptídeo relacionado a calcitonina.
Estes alteram a excitabilidade de fibras sensoriais e autonômicas simpáticas, ativando células imunitárias e liberando outras
substâncias através de extravasamento plasmático. Bradicinina, citocinas (interleucinas e fator de necrose tumoral),
prostaglandinas, serotonina, oxido nítrico, opióides endógenos em sítios periféricos e fator de crescimento neural participam na
recepção e na transmissão de estímulos dolorosos de origem inflamatória. A dor neuropática relaciona-se à atividade anormal de
canais de sódio que se acumulam em sítios de dano neural e a receptores N-metil-aspartato, responsáveis por produzir
hiperexcitabilidade central, além de liberação excessiva de ácido glutâmico que medeia a excitotoxicidade, preponderante sobre a
ação de interneurônios inibitórios. Mediante estímulos de baixa intensidade, evoca-se sensação de intensa dor (BLOOM, 1996;
VILELA FILHO, CORRÊA, 1999; BRUNO, 2001).
Dor crônica de origem central provém da hiperexcitabilidade da medula espinhal e das vias de transmissão central. Nesses
processos têm importância, receptores medulares N-metil-aspartato e de taquicininas, ácido glutâmico e aspartático, substância P,
dinorfina (opióide endógeno) e colecistocina (BLOOM, 1996; BESSON, 1999).
Reconhecendo alterações morfológicas e neuroquímicas do sistema nervoso, encontram-se numerosos alvos em fibras sensoriais
e simpáticas, medula espinal e centros nervosos encefálicos para onde direcionar abordagens terapêuticas eficazes no controle da
dor crônica (BESSON, 1999).
4.6.1 NOCICEPTORES
A presença de receptores sensoriais que são sensíveis de maneira seletiva a estímulos específicos facilita nossa capacidade de
discriminar vários tipos de sensações cutâneas. Essa especificidade dos receptores sensoriais depende, sobretudo da estrutura
da terminação periférica do neurônio sensorial primário. Embora as estruturas dos receptores periféricos que transmitem
qualidades diferentes do tato variem consideravelmente, a sensibilidade térmica e a sensibilidade dolorosa são ativadas por
terminações nervosas livres, não capsuladas, denominadas termorreceptores e nociceptores, respectivamente. Embora as
terminações nervosas dessas duas modalidades pareçam similares, as membranas dos receptores em torno deles apresentam
diferentes propriedades de resposta que são responsáveis por sua especificidade (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
A sensação de dor origina-se na ativação dos aferentes nociceptivos primários por estímulos térmicos, mecânicos ou químicos
intensos. Os nociceptores são pequenos terminais nervosos livres, localizados em vários tecidos corporais (CAILLIET, 1999).
Pode evocar-se dor com um grande número de estímulos diferentes, como frio ou calor excessivos, podendo-se aumentá-la com a
presença simultânea de excesso de ruído ou de luz intensa (CAILLIET, 1999).
Os nociceptores respondem preferencialmente aos estímulos nocivos. As terminações sensoriais nociceptivas são terminações
nervosas livres localizadas na pele, músculos, articulações e vísceras, as quais servem como um sistema de alarme do organismo
em relação aos estímulos que podem ou ameaçam causar uma lesão. Cada nociceptor é especificamente ativado por um dos
vários tipos de informação sensorial, incluindo a informação mecânica, a térmica e a polimodal. Os nociceptores mecânicos são
excitados por estímulos mecânicos que lesam a pele e, por essa razão, servem como receptores da dor e não como
mecanorreceptores. Os nociceptores térmicos, como foi previamente indicado, são diferentes dos termorreceptores pelo fato de
serem ativados por temperaturas extremas. Assim como com os termorreceptores, as terminações nervosas livres que transmitem
o calor são diferentes daquelas que transmitem o frio. Os nociceptores polimodais são ativados por várias formas diferentes de
estímulos nocivos, incluindo os mecânicos, os térmicos ou os químicos (CAILLIET, 1999).
O mecanismo através do qual uma variedade de estímulos diferentes tem a capacidade de induzir atividade nas terminações
nervosas nociceptivas está apenas parcialmente esclarecido. No caso de muitas condições patológicas, a lesão tecidual constitui
a causa imediata da dor, havendo conseqüente liberação local de uma variedade de agentes químicos que se supõe irão atuar
sobre as terminações nervosas, ativando-as diretamente ou potencializando sua sensibilidade a outras formas de estimulação
(BLOOM, 1996; BESSON, 1999).
4.6.2 NEUROTRANSMISSORES
Os tecidos lesados liberam ou sintetizam mediadores químicos. Quando esses mediadores, também conhecidos como
substâncias algiogênicas, acumulam-se em quantidade suficiente, ativam os nociceptores (CAILLIET, 1999).
Entre esses mediadores químicos estão os fosfolipídeos, originados da lise da molécula de ácido araquidônico, formando
prostaglandinas. Também são liberados pelo trauma mediadores inflamatórios, denominados leucotrienos (CAILLIET, 1999).
O trauma também produz destruição das plaquetas com liberação de serotonina (CAILLIET, 1999).
Os neurônios aferentes não mielinizados contém diversos neuropeptídeos, particularmente a substância P e o peptídeo
relacionado com o gene da calcitonina. Esses neuropeptídeos são liberados como mediadores nas terminações centrais ou
periféricas e têm importante atividade na patologia da dor (BLOOM, 1996; BESSON, 1999).
Entre as substâncias químicas atualmente identificadas como estimulantes dos nociceptores estão os íons potássio e hidrogênio,
a histamina, a bradicinina e a substância P (CAILLIET, 1999).
Há outros mediadores químicos nociceptivos além da histamina, a substância P e muitos outros leucotrienos reportados na
literatura. A substância P, a somatoquinina, os polipeptídeos vasoativos e a colecistoquinina estão presentes em um pequeno
diâmetro não-mielinizado de aferentes primários que terminam no corno dorsal superficial. A substância P é a mais estudada
destes peptídeos, e seu papel em relação à dor é bem estabelecido (HOKFELT, JOHANNSSON, LJUNGDAHL, 1980; HUNT,
KELLY, EMSON, 1981).
A inibição na transmissão da substância P e a emissão periférica podem aumentar o armamentário terapêutico no controle da dor
(CAILLIET, 1999).
4.6.3 NEURÔNIOS AFERENTES NOCICEPTIVOS PRIMÁRIOS
Tipos específicos de fibras nervosas transmitem sensações que podem ser consideradas "dor". Na maioria das vezes, elas são as
fibras pequenas mielinizadas A-delta e as não-mielinizadas C. Isso foi confirmado pelo registro dos potenciais de ação, quando se
aplica um estímulo doloroso (ZOTTERMAN, 1939).
Mais de 80% dos nervos aferentes, que transmitem impulsos dolorosos, são não-mielinizados (fibras C). A condução dessas fibras
é muito lenta, e elas entram na coluna dorsal e fazem imediatamente sinapse com os neurônios que cruzam a comissura anterior,
ascendendo ao tálamo pelos tratos espinotalâmicos. Todos os nervos sensoriais remanescentes, que conduzem estímulos
nocivos, são mielinizados de pequeno diâmetro (fibras A-delta) (CAILLIET, 1999).
Todos os receptores sensoriais do organismo apresentam seu corpo nos neurônios dos gânglios espinhais dorsais. Essas células,
as primeiras a receber informações da periferia, são, por essa razão, denominadas neurônios de primeira ordem. A sua morfologia
é única pelo fato de essas células serem pseudo-unipolares, apresentando um axônio que se divide em dois ramos, um que se
estende para a periferia e outro, o ramo central, que se estende para a medula espinhal. O terminal do ramo periférico transduz a
energia do estímulo de um receptor sensorial. O sinal é então transmitido como um potencial de ação ao longo do ramo periférico
e de sua continuação no ramo central. Em conjunto, esses ramos são denominados fibra aferente primária. A fibra aferente
primária termina num neurônio sensorial do corno posterior da medula espinhal (neurônio de segunda ordem) (TEIXEIRA,
FIGUEIRÓ, 2001).
Dois tipos de fibras aferentes primárias transmitem a dor e a temperatura à medula espinhal, as fibras A-delta e as fibras C. Essas
fibras podem ser classificadas de acordo com, a velocidade de condução do potencial de ação ao longo da fibra até o sistema
nervoso central, os aspectos do estímulo que devem estar presentes para produzir uma resposta, por exemplo, intensidade,
duração, qualidade, e as características das respostas do nociceptor aos estímulos naturais, por exemplo, adaptação lenta versus
adaptação rápida (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
As fibras A-delta são fibras de pequeno diâmetro, levemente mielinizadas, de condução relativamente rápida e que propagam um
potencial de ação numa velocidade de 5 a 30 metros/segundo. As fibras C não são mielinizadas, possuem um pequeno diâmetro,
uma condução lenta e transmitem a informação à medula espinhal numa velocidade de aproximadamente 1 m/s (TEIXEIRA,
FIGUEIRÓ, 2001).
As fibras A-delta são estimuladas por receptores superficiais de limiar baixo funcionalmente associados à dor do tipo aguda
perfurante. Esse tipo de dor pode ser localizado na superfície corpórea e regride rapidamente. Ela foi denominada dor rápida, dor
inicial ou primeira dor. As fibras C não-mielinizadas são estimuladas por receptores de limiar alto. Elas transmitem a dor difusa e
persistente que sentimos como uma dor intensa, latejante ou em queimação que é mal localizada. Esta dor foi denominada dor
lenta, dor retardada ou segunda dor. Os nociceptores térmicos ao frio são conectados à medula espinhal por fibras A-delta,
enquanto as sensações dolorosas originadas pelo calor são resultantes da ativação das fibras C. Finalmente, os nociceptores
polimodais que respondem a uma variedade de energias de estímulo (química, mecânica e muito quente ou muito frio) estão
associados às fibras C (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
Em condições normais, a dor está associada a uma atividade elétrica nas fibras aferentes primárias de pequeno diâmetro dos
nervos periféricos. Esses nervos possuem terminações sensoriais nos tecidos periféricos e são ativados por estímulos de vários
tipos mecânicos, térmicos e químicos (BLOOM, 1996; BESSON, 1999).
Os registros de atividade em fibras aferentes isoladas no ser humano mostraram que os estímulos suficientes para excitar essas
pequenas fibras aferentes também produzem uma sensação dolorosa. Muitas dessas fibras são fibras C não-mielinizadas com
baixas velocidades de condução; este grupo é conhecido como nociceptores polimodais. Outras consistem em delicadas fibras
mielinizadas A-delta, que conduzem mais rapidamente, mas que respondem a estímulos periféricos semelhantes (BLOOM, 1996;
BESSON, 1999).
Apesar da existência de algumas diferenças entre espécies, as fibras C estão associadas, em sua maioria, a terminações
nociceptivas polimodais. Os aferentes dos músculos e das vísceras também conduzem à informação nociceptiva. Nos nervos
desses tecidos, as pequenas fibras mielinizadas estão conectadas com mecanorreceptores de limiar elevado, enquanto as fibras
não mielinizadas estão conectadas a nociceptores polimodais, como ocorre na pele (BLOOM, 1996; BESSON, 1999).
Experiências realizadas no ser humano, em que são aplicados eletrodos de registro ou de estimulação a nervos sensoriais
cutâneos, demonstraram que a atividade nas fibras mielinizadas causa uma sensação de dor aguda e bem localizada, enquanto a
atividade das fibras C provoca uma vaga queimação dolorosa (BLOOM, 1996; BESSON, 1999).
A velocidade do impulso determina seletivamente o tipo de dor transmitida. As fibras A-delta transmitem mais rápido e transportam
a dor "cortante", enquanto as fibras C são mais lentas e transportam a dor "surda", de maior duração (CAILLIET, 1999).
Nas fibras sensoriais periféricas, as fibras C não-mielinizadas são mais numerosas que as A-delta, que continuam cefalicamente
de maneira diferente. As fibras A-delta fazem necessariamente uma sinapse neuronal, enquanto que as fibras C, penetrantes,
fazem sinapse com vários neurônios curtos intersegmentares, que ascendem, cefalicamente, por sistemas ascendentes múltiplos
(SAM) em trajetos sinápticos. Alguns desses trajetos ascendentes estão nas colunas dorsais e também nas colunas
ântero-laterais. Pelo menos dois trajetos principais da medula espinhal estão envolvidos na projeção rostral da mensagem de dor,
os tratos espinotalâmico e espinorreticular. Ambos ascendem pelo mesmo tracto da medula espinhal, mas o tracto espinorreticular
separa-se no tronco cerebral, fazendo sinapse com os neurônios do sistema reticular. A atividade deste último trajeto parece
provocar dor mais difusa e, emocionalmente, mais perturbadora (MELZACK, CASEY, 1968).
A participação das fibras nervosas como uma via de ação da acupuntura fica evidente, quando demonstrado que bloqueio
anestésico nos pontos de acupuntura inibe sua ação, devido a sua atuação nos canais iônicos das plasmalemas das fibras
nervosas que conduzem sensação de dor, provável sítio de atuação também do estímulo da acupuntura (WU, 1990).
4.6.4 TERMINAÇÃO DAS FIBRAS AFERENTES NOCICEPTIVAS PRIMÁRIAS NO CORNO POSTERIOR DA MEDULA
ESPINHAL
O estímulo da acupuntura, ao chegar à coluna posterior da medula espinal, é conduzido por sinapses interneuronais. Dependendo
da condução, através de fibras A delta ou C, diferentes modalidades de interneurônios são excitados ou inibidos, e diferentes
sinapses com neurônios somáticas motores, neurônios autonômicos ou Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265neurônios de projeção são ativados, conduzindo o estímulo em direção ao encéfalo,através do trato
espinotalâmico (GUYTON, 1992), ou do trato espinoreticular(AMMONS, 1987; HARBER, 1982).
Na zona de entrada da medula espinhal, fibras delta-A e fibras C se ramificam e passam caudal e rostralmente sobre um ou vários
segmentos que formam o trato dorsolateral. Finalmente, as fibras terminam na parte superior do como posterior, na substância
gelatinosa (lâminas I e II), onde foram identificadas células excitáveis por estímulos nociceptivos (HOPWOOD, 2001).
A região em que terminam as fibras delta-A e fibras C no como posterior corresponde à distribuição de substância P, sugerindo
que essa substância é um transmissor do trajeto da dor; entretanto a nocicepção é mediada também por outros transmissores.
Nessa área, foram igualmente identificados os locais de ligação de opiáceos. Esses locais de ligação estão situados em neurônios
de axônios curtos que inibem a transmissão dos aferentes nociceptivos para o trajeto da dor, bem como para os neurônios
motores locais e o sistema simpático. A inibição é aumentada pela acupuntura e por outros métodos que excitam fibras aferentes
que não as de dor (HOPWOOD, 2001).
Os corpos celulares das fibras aferentes nociceptivas medulares situam-se nos gânglios das raízes dorsais, terminando na
substância cinzenta do corno dorsal. As fibras aferentes nociceptivas terminam, em sua maioria, na região superficial do corno
dorsal; as fibras C e algumas fibras mielínicas inervam os corpos celulares, enquanto outras fibras A penetram mais
profundamente no interior do corno dorsal (BLOOM, 1996; BESSON, 1999).
As fibras destinadas tanto à coluna dorsal quanto às vias ântero-laterais separam-se ao penetrarem na medula espinhal. Quando
elas passam através da zona de Lissauer, as fibras aferentes nociceptivas primárias pequenas A-delta e C encontram-se
posicionadas lateralmente. Em geral, as vias que conduzem esses estímulos permanecem separadas à medida que ascendem
pelo sistema nervoso central em direção ao córtex (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
As fibras A-delta e C que provêem a informação sensorial predominante conduzida pelas vias ântero-laterais separam-se ao
entrarem na medula espinhal. Os ramos axonais sobem e descem até aproximadamente quatro segmentos a partir do segmento
de entrada como parte do tracto dorsolateral de Lissauer. Os axônios desse tracto enviam fibras colaterais para os neurônios
sensoriais do corno posterior da medula espinhal. As células do corno posterior que recebem estímulos aferentes de fibras
aferentes sensoriais primárias são denominadas neurônios sensoriais de segunda ordem. As fibras aferentes primárias A-delta e C
fazem conexões sinápticas diferentes no corno posterior, as quais resultam na divisão do sistema ântero-lateral nas vias
espinotalâmica e espinoreticular (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
O corno posterior da medula espinhal possui seis camadas celulares, ou lâminas anatomicamente definidas. Essas lâminas não
possuem margens distintas nem as células em seu interior desempenham as mesmas funções. A função pode estar relacionada
mais à morfologia das arborizações dendríticas do que à localização dos corpos celulares em si (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
Uma apreciação da organização do estímulo aferente às lâminas do corno posterior é fundamental para a compreensão das
síndromes clínicas relacionadas à dor. Os neurônios do corno posterior de qualquer lâmina não atuam simplesmente como um
simples condutor de informações da periferia ao córtex. Ao contrário, eles recebem e integram informações de outras lâminas e
vias antes de transmitir suas informações aos centros mais altos (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
O corno dorsal divide-se em cinco lâminas. As fibras nociceptivas terminam nas lâminas de I a V. As áreas do corno dorsal da
medula espinhal são inervadas tanto por fibras somatossensoriais como por fibras viscerais autônomas (LIGHT, PERL, 1979;
BOWSHER, 1983).
A lâmina I é a porção mais dorsal do corno posterior. Os neurônios dessa lâmina respondem à dor perfurante aguda e ao frio
transmitidos pelos nociceptores A-delta e termorreceptores A-delta, respectivamente. Os axônios dos neurônios da lâmina I
cruzam a linha média da medula espinhal, na comissura ventral, e sobem como parte da via espinotalâmica. Esses neurônios são
denominados neurônios de projeção por possuírem axônios longos que transmitem informações de uma região do sistema
nervoso central a outra. A informação sensorial também é transmitida dos neurônios da lâmina I para a lâmina V com uma série de
conexões sinápticas com interneurônios com axônios curtos com projeções locais. Ao contrário dos neurônios de projeção que
possuem axônios longos, os interneurônios apresentam axônios curtos e sinapses com os neurônios vizinhos. Finalmente, a
lâmina I é o local onde terminam os axônios de segunda ordem que transmitem informações da fibra C, relacionadas à dor difusa,
e cujos neurônios estão localizados na lâmina II (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
A lâmina II (também conhecida como substância gelatinosa) apresenta neurônios que são primariamente ativados pelos
nociceptores, termorreceptores e mecanorreceptores de fibra C que transmitem estímulos mecânicos e térmicos nocivos.
Informações mecânicas inócuas das fibras A excitam alguns neurônios da lâmina II, embora esses estímulos pareçam ocorrer por
meio de projeções polissinápticas indiretas. Como foi observado anteriormente, alguns neurônios da lâmina II enviam axônios que
terminam na lâmina I e conduzem principalmente informações nociceptivas térmicas de fibras C ao tracto espinotalâmico
contralateral. A maioria dos neurônios da lâmina II envia axônios que entram novamente no trato de Lissauer para terminar alguns
segmentos acima ou abaixo na medula espinhal. Por meio de uma série de conexões sinápticas com interneurônios, a informação
é transmitida da lâmina II aos neurônios de projeção da lâmina V. A informação sobre a dor em queimação e difusa é então
transmitida da lâmina V, através da linha média, até o trado espinoreticular contralateral. Os axônios da lâmina II em si
provavelmente não enviam contribuições diretas às vias sensoriais ascendentes. Ao invés disso, através de conexões locais com
a lâmina I e a lâmina V (por meio de interneurônios), os neurônios da lâmina II atuam como defesa de primeira linha para
determinar se os estímulos sensoriais estão transmitindo sensações dolorosas (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
A lâmina V responde tanto à estimulação nervosa cutânea como a viscerais (SELZER, SPENCER, 1969). Uma forte estimulação
cutânea pode afetar a atividade dos neurônios autônomos pré-ganglionares dos cornos laterais da medula espinhal (AIHARA et
al., 1979). Essas conexões entre os sistemas somático e simpático (autônomo) são de grande importância clínica na determinação
dos trajetos neurológicos da dor (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
As lâminas V e VI estão localizadas na porção ventral do corno posterior. De modo similar ao da lâmina I, as fibras aferentes
nociceptivas cutâneas formam sinapses diretamente com neurônios de projeção de segunda ordem da lâmina V, os quais, então,
enviam axônios através do tracto espinotalâmico contralateral. As informações álgicas e térmicas transmitidas pelas fibras C que
terminam na lâmina II são conduzidas, através de uma série de sinapses até os neurônios de projeção da lâmina V, os quais por
sua vez as transmitem através da linha média até o tracto espinoreticular contralateral (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
Os neurônios de projeção das lâminas I e V contribuem com o maior número de fibras para as vias ântero-laterais. As outras
lâminas (isto é, lâminas II-IV) atuam primariamente como centros de integração das informações sensoriais. As informações
sensoriais são, por essa razão, avaliadas e, moduladas antes de serem transmitidas aos neurônios de projeção das lâminas I e V.
Fibras aferentes de estruturas viscerais também são importantes na nocicepção. Por meio de conexões com neurônios do corno
posterior, fibras aferentes viscerais e somáticas dos mesmos segmentos medulares podem associar-se e produzir dor referida
(TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
4.6.5 TEORIA DA COMPORTA DE CONTROLE DA DOR
A teoria da comporta de controle da dor foi proposta como um modelo conceitual para explicar os mecanismos neurais associados
à dor. Essa teoria também sugeriu que mecanismos psicológicos específicos (isto é, a comporta) poderiam influenciar a percepção
da dor pelo indivíduo. Melzack e Wall postularam que nesses locais, no corno posterior, onde as fibras aferentes grandes e
pequenas entram em contato, as fibras A (tato e propriocepção), grandes e mielinizadas, exercem um controle inibidor sobre as
fibras C (dor), pequenas e não-mielinizadas. Conseqüentemente, o equilíbrio entre a atividade das fibras aferentes mielinizadas e
não-mielinizadas nesses locais de convergência poderia modular o sinal aos centros cerebrais superiores (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ,
2001).
A teoria da comporta de controle envolve as seguintes classes de células do corno posterior, fibras C aferentes, fibras A
nociceptivas, interneurônios inibidores e neurônios de projeção do corno posterior que, quando ativados, transmitem a dor ao
tracto espinotalâmico ascendente do sistema ântero-lateral. A atividade das fibras C nociceptivas é transmitida ao tracto
espinotalâmico através de axônios de neurônios de projeção da porção contralateral da medula espinhal. O neurônio de projeção
usualmente é inibido pelo interneurônio, o qual encontra-se espontaneamente ativo. Isso significa que o interneurônio inibidor
normalmente atua sobre o neurônio de projeção para reduzir a intensidade do estímulo doloroso das fibras C. Em teoria, a fibra C
inibe a atividade do interneurônio e, dessa maneira, libera o neurônio de projeção da supressão inibidora. Essa "abertura da
comporta" resulta numa melhor percepção da dor que é transmitida às estruturas cerebrais superiores. Em contraste, a fibra A
nociceptiva excita
o interneurônio inibidor e, dessa forma, tenta suprimir ou "fechar a comporta" da percepção da dor. Por isso, quando você esfrega
o local de seu corpo que acaba de ferir, você estará estimulando fibras aferentes A nociceptivas para aliviar o desconforto
(TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
A inibição segmentar da nocicepção é empiricamente bem conhecida e descrita como a teoria de controle por comporta, por
Melzack e Wall (1965). Os aferentes de grande diâmetro de mecanoceptores de baixo limiar, que ascendem na coluna dorsal,
emitem cola ter ais no nível segmentar. Terminais desses colaterais excitam os interneurônios que contêm receptor de opiáceos
de axônio curto, os quais inibem a transmissão de impulsos em aferentes nociceptivos e produzem alívio da dor. O efeito
analgésico está disposto estritamente do ponto de vista topográfico e o alívio efetivo da dor pode ser obtido pela estimulação de
receptores de baixo limiar, principalmente na área de dor. A eficácia dessa inibição pode ser demonstrada friccionando-se a pele
ou pela massagem da área dolorosa. A transmissão pelos trajetos de dor e pelos reflexos motores e simpáticos é neutralizada
pelos interneurônios inibidores que são excitados pela entrada aferente não-nociva. Conseqüentemente, o equilíbrio entre as
entradas inibidoras e excitadoras vai determinar o grau de atividade no trajeto de dor, assim como nos reflexos locais
(HOPWOOD, 2001).
Se as fibras mielinizadas forem interrompidas, são desinibidas as fibras de impulsos nociceptivos, tornando a dor mais intensa.
Isso indica que um estímulo periférico seja ele nocivo ou inócuo, atinge o corno dorsal, onde é modulado. Como os estímulos
nocivos são transmitidos por todas as fibras sensoriais, não-mielinizadas e mielinizadas, essas sensações precisam ser
moduladas no nível da medula espinhal. Isso é conhecido como teoria do portão de modulação da dor, de Wall-Melzack.
Pensava-se que a modulação ocorria ao nível do corno dorsal, mas agora se sabe que ela ocorre ao nível da raiz dorsal e também
nos níveis mais centrais, na área do mesencéfalo (CAILLIET, 1999).
4.6.6 VIAS DO SISTEMA ÂNTERO-LATERAL
Como seu nome indica, as vias do sistema ântero-lateral estão localizadas no quadrante correspondente da medula espinhal, mais
adequadamente referido como o quadrante ventro-lateral. Duas vias sensoriais ascendentes principais do quadrante ventro-lateral,
o tracto espinotalâmico e o tracto espinorreticular, transmitem estímulos dolorosos, térmicos e da sensação de toque suave da
periferia à medula espinhal através de fibras aferentes A e C. Elas originam-se de axônios de neurônios de segunda ordem do
corno posterior contralateral. Um pequeno número de axônios permanece ipsilateral à medida em que ascende. Entre as
estruturas nas quais as fibras desses tractos terminam encontram-se a formação reticular do tronco cerebral e o tálamo
(TEIXEIRA,FIGUEIRÓ, 2001).
Cada um desses tratos termina em diferentes locais do tálamo. O tracto espinorreticular é mais medial e o tracto espinotalâmico se
projeta para os lobos lateral, ventral e caudal. As duas regiões talâmicas se projetam para diferentes áreas corticais (CAILLIET,
1999).
As fibras ascendentes do sistema ascendente múltiplo formam sinapses com os neurônios dos aspectos talamocorticais do tálamo
continuando depois até o sistema reticular do mesencéfalo, que processa as fibras difusas de todos os nervos cranianos e dos
sistemas cerebrais moto-sensoriais, inclusive do córtex. O sistema reticular também está relacionado aos sistemas hipotalâmico e
límbico, onde se interpõem as emoções ao sistema sensorial. O sistema reticular relaciona-se a outra estrutura, localizada no
assoalho do quarto ventrículo, o lócus ceruleus, que parece estar relacionado, diretamente, às emoções de medo e ansiedade,
estando também envolvido na modulação da dor (CAILLIET, 1999).
4.6.6.1 O Tracto Espinotalâmico
Esse tracto origina-se predominantemente de neurônios de projeção das lâminas I, IV e V. Essa via transmite estímulos através de
fibras A-delta (dor aguda e frio) e de fibras C. Além disso, algumas células do corno posterior que recebem informações sobre a
sensação do toque suave por meio de estímulos transmitidos pelas fibras A de grande diâmetro as transmitem ao tracto
espinotalâmico. Essa contribuição do estímulo tátil ao tracto espinotalâmico protege contra a perda total de sensação tátil após
lesões da coluna dorsal (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
O tracto espinotalâmico e o lemnisco medial da coluna dorsal, que transmitem informações sobre o tato discriminador e a
propriocepção, ascendem muito próximos até o tálamo. No momento em que atingem o mesencéfalo, os dois tractos
encontram-se justapostos, mas suas fibras permanecem separadas. Tanto o tracto espinotalâmico quanto o lemnisco medial
terminam no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo, onde continuam a manter a separação. A informação, em ambos os tractos,
permanece organizada somatotopicamente na sua progressão da periferia ao núcleo ventral póstero-lateral e, finalmente, às áreas
somatossensoriais do córtex. Dessa maneira, o núcleo ventral póstero-lateral atua como uma estação de retransmissão, passando
a informação de maneira rápida e acurada ao córtex cerebral (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
Embora o núcleo ventral póstero-lateral seja o local de término de todas as informações da coluna dorsal antes de sua
transmissão para as regiões corticais somatossensoriais, ele é um dos vários núcleos talâmicos que recebem informações sobre a
dor, a temperatura e a sensação do toque suave. No entanto, essa inervação dos neurônios do núcleo ventral póstero-lateral pelo
tracto espinotalâmico, com a retransmissão da informação de maneira organizada ao córtex somatossensorial, é essencial para
nossa capacidade de perceber e localizar os estímulos dolorosos (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
As terminações adicionais do tracto espinotalâmico incluem os núcleos intralaminares do tálamo, pequenos e localizados
centralmente. Os axônios desses núcleos talâmicos fazem conexões disseminadas no córtex cerebral, que não são
somatotopicamente organizadas. Dessa forma, informações sobre a dor e a temperatura são transmitidas do tálamo a uma área
mais ampla do córtex cerebral do que as regiões corticais somatossensoriais às quais o sistema da coluna dorsal projeta
(TEIXEIRA,FIGUEIRÓ, 2001).
4.6.6.2 O Tracto Espinorreticular
Esse tracto transmite a dor surda, em queimação, associada às fibras aferentes C, para as regiões disseminadas da formação
reticular do tronco cerebral. Esse tracto origina-se após uma série de sinapses no corno posterior através das quais a informação
passa dos neurônios da lâmina II aos neurônios de projeção das lâminas profundas. Embora algumas fibras não se cruzem, a
informação transmitida nesse tracto é, em grande parte, da medula espinhal contralateral. O tracto espinotalâmico também
contribui com ramos colaterais para o tracto espinorreticular, à medida que ele progride pelo tronco cerebral. Dessa maneira, fibras
aferentes transmitindo diferentes tipos de informações sensoriais fazem conexões com neurônios da formação reticular. Essa
convergência de informações sensoriais em neurônios da formação reticular contribui para sua diversidade de funções. Esse
também é um fator que o leva a ser uma importante estação de retransmissão do sistema ascendente não-específico. Células da
formação reticular projetam axônios que, em última instância, terminam de uma forma não-somatotópica nos núcleos
intralaminares do tálamo. Estes se projetam para áreas amplas do córtex cerebral. Essa via difusa encontra-se mais
provavelmente envolvida na consciência da dor e nas respostas afetivas aos estímulos dolorosos. Sua distribuição disseminada
sugere que ela não contribui com a discriminação do local de origem da dor (TEIXEIRA, FIGUEIRÓ, 2001).
4.6.7 O TÁLAMO
O tálamo é uma grande massa cinzenta ovóide localizada em cada um dos lados do terceiro ventrículo. O tubérculo anterior é fino,
situando-se perto da linha média. A porção posterior é conhecida como pulvinar (CAILLIET, 1999).
O tálamo divide-se em dois sistemas principais: o sistema ascendente múltiplo e o ventrobasal. Este último consiste nos núcleos
laterais e posterior, que recebem os impulsos de condução rápida. Este sistema é organizado topograficamente, significando que
as sensações recebidas se relacionam a locais específicos da face, da cabeça e do corpo. Os neurônios do sistema múltiplo
ascendente não são organizados especificamente. Estas últimas fibras irradiam-se para todo o córtex cerebral e para o sistema
límbico, que está envolvido com a memória e as emoções (CAILLIET, 1999).
4.6.8 VIAS DESCENDENTES DA MODULAÇÃO DA DOR

Tem havido muito interesse na investigação de sistemas, no cérebro, que controlam a transmissão de impulsos nociceptivos.
Experimentos em ratos mostraram que a estimulação elétrica em certos locais do tronco cerebral poderiam produzir uma analgesia
completa, sem qualquer alteração na resposta à estimulação de baixo limiar. Outros experimentos mostraram que vários sistemas
de controle descem do tronco cerebral para a medula espinhal e controlam a transmissão dos impulsos nervosos dos aferentes
nociceptivos para os reflexos e as vias ascendentes (HOPWOOD, 2001).
A microinjeção de morfina ou a estimulação elétrica da substância cinzenta periaquedutal no mesencéfalo suprime as reações
nociceptivas comportamentais em animais e produz uma inibição profunda, na medula espinhal, das respostas neuronais aos
estímulos nocivos (HOPWOOD, 2001).
As fibras nervosas da substância cinzenta periaquedutal descem ao núcleo magno da rafe, que é um dos núcleos da linha
mediana na medula oblonga. As células no núcleo magno da rafe enviam seus axônios, pelo funículo dorso lateral da medula
espinhal, para o nível segmentar espinhal. As fibras terminam na substância gelatinosa do corno posterior. Um grupo de fibras
descendentes é serotoninérgico e parece ativar os interneurônios encefalinérgicos na medula espinhal, inibindo a transmissão dos
nociceptores natureza endorfinérgica desse sistema descendente demonstrada pela inversão de seu efeito pela administração de
naloxona. Essa droga pode inverter a inibição descendente da substância cinzenta periaquedutal e agir diretamente nos
interneurônios espinhais. A ligação entre fibras descendentes serotoninérgicas e interneurônios endorfinérgicas sugere que os
inibidores de captação de serotonina deveriam potencializar o efeito da acupuntura (HOPWOOD, 2001).
Tanto a acupuntura quanto o exercício muscular liberam opióides endógenos que parecem ser essenciais na indução de
alterações funcionais de diferentes sistemas de órgãos. As endorfinas produzem efeitos ao ligarem-se os receptores a opióides.
Vários tipos de opióides endógenos foram identificados e verificou-se que têm diferentes afinidades com diferentes receptores de
opióides. Destinou-se um interesse particular à endorfina. Essa substância tem uma grande afinidade com o receptor Mi e é
importante no controle da dor, assim como na regulação da pressão arterial e na temperatura do corpo (BASBAUM E FIELDS,
1984, GANTEN et al., 1981; HOLADAY, 1983).
Ela é liberada por dois sistemas diferentes. Um sistema abrange o hipotálamo e uma rede neuronal que se projeta para os núcleos
do mesencéfalo e do tronco cerebral; por essa via ela pode influenciar a sensibilidade à dor, assim como as funções autônomas
(BLOOM, 1983; CUELLO, 1983; SMYTH, 1983).
Há evidências de que os núcleos hipotalâmicos, particularmente o núcleo arqueado, têm um papel central na mediação dos efeitos
da acupuntura. Lesões nesse núcleo eliminam os efeitos analgésicos da baixa freqüência, mas não os da eletroacupuntura de alta
freqüência (WANG, MAO E HAN, 1990).
Observou-se um aumento no nível de B-endorfina no tecido cerebral de animais depois da acupuntura e de exercícios musculares.
Essa substância é liberada, provavelmente, nos terminais nervosos num sistema B-endorfinérgico, projetando do hipotálamo para
a substância cinzenta periaquedutal (PAG) no tronco cerebral. Além do alívio da dor, a produção aumentada de endorfinas pode
dar a sensação de satisfação (HOPWOOD, 2001).
Atualmente, considera-se que as células nervosas sintetizam substâncias opiáceas endógenas. Essas substâncias são
denominadas endorfinas (encefalinas) (CAILLIET, 1999).
Como se tornaram aparentes os sítios neurológicos, as pesquisas elucidaram os aspectos químicos e fisiológicos desses
processos de modulação da dor no hipotálamo, no mesencéfalo, na área cinzenta periaquedutal e no bulbo rostral, onde atuam as
encefalinas. Os primeiros neuropeptídeos descobertos foram as encefalinas leucina e metionina (FIELDS, BASBAUM, 1978).
5. BASES NEUROFISIOLÓGICAS DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA DOR
Acuponto é uma região da pele em que é grande a concentração de terminações nervosas sensoriais, essa região está em relação
íntima com nervos, vasos sangüíneos, tendões e cápsulas articulares (WU, 1990).
Estudos morfofuncionais identificaram plexos nervosos, elementos vasculares e feixes musculares como sendo os mais prováveis
sítios receptores dos acupontos (HWANG, 1992).
Os acupontos possuem propriedades elétricas diferentes das áreas teciduais adjacentes como a condutância elevada, menor
resistência, padrões de campo organizados e diferenças de potencial elétrico e por esse motivo são denominados pontos de baixa
resistência elétrica da pele (ALTMAN, 1992).
Com base em pesquisas realizadas no campo da eletrofisiologia, sabe-se, hoje, que algumas áreas da pele, comparadas com
regiões adjacentes, apresentam um aumento de condutibilidade e diminuição da resistência elétrica, e que estas áreas são
coincidentes com a descrição clássica dos pontos de acupuntura (WEI, 1979; BROWN, VLETT, STERN, 1974;
IONESCU-TIRGOVISTE, 1975).
Os pontos de acupuntura são áreas onde histologicamente existem maiores quantidades de receptores nervosos como
terminações livres, fusos musculares, órgão tendinoso de Golgi, mastócitos e capilares, quando comparadas com áreas
circunjacentes tornando o potencial elétrico destas áreas diferente, quando comparadas com o das áreas vizinhas. Isso facilita o
potencial de ação nas fibras nervosas locais, que conduzem os estímulos para o sistema nervoso central, principalmente através
das fibras A delta e C (DORNETE, 1975; ZONGLIAN, 1979; YAMAMURA et al., 1993; LONGSHUN et al., 1986).
A combinação das características descritas torna o acuponto extremamente reativo ao pequeno estímulo causado pela inserção
da agulha (KENDAL, 1989).
Um exemplo é a existência de pontos de acupuntura definidos anatomicamente, pelo menos alguns deles localizam-se próximo de
nervos ou em regiões com densa inervação, o que facilita a geração de impulsos nervosos em resposta à estimulação mecânica
ou elétrica, ocasionando uma sensação subjetiva (chamada em chinês de Deqi). Essa sensação é produzida, indubitavelmente,
pela atividade nas fibras nervosas aferentes finamente mielinizadas A-delta e não-mielinizadas C. (HOPWOOD, 2001).
As fibras A-delta, e as fibras C, são os principais tipos de fibras correlacionadas com a condução do estímulo da agulha de
acupuntura. As fibras A-delta são dominantes ao mediar a Acupuntura, seguidas pelas fibras C e, em menor proporção, pelas
fibras do grupo A gama (YAMAMURA, 1993; DORNETTE, 1975; SMITH, 1992; GUOWEI et al., 1981; XINZHONG, 1986).
A inserção da agulha no ponto de Acupuntura pode provocar uma série de reações sensitivas concomitantes -dor, queimação,
choque-constituindo o que se chama "Te Qi" ou "sensação de acupuntura", que, neurofisiologicamente, depende do estímulo dos
vários tipos de receptores nervosos, correlacionados ao ponto de acupuntura e à profundidade da inserção. O estímulo das fibras
A-delta superficiais pode promover sensação de dor; das fibras nervosas de localização mais profunda, no nível dos músculos e
dos tendões, provocar sensação de peso, e o das fibras C provocar, predominantemente, reações autônomas, como formigamento
e parestesia (DORNETTE, 1975; GUOWEI et al., 1981; WENZHU et al., 1986; THOMAS, 1986).
Na acupuntura, muitos mecanismos diferentes podem estar envolvidos e resultados semelhantes podem ser obtidos com outros
tipos de estimulação mecânica, elétrica e térmica, como a massagem, estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) e os
exercícios físicos. Os estímulos excitam os receptores ou fibras nervosas no tecido estimulado. De acordo com a MTC, a
estimulação por agulha deveria produzir uma sensação específica de agulha, Deqi ou 'atingindo o Qi', que é vivenciada como
entorpecimento, peso e parestesia irradiante, uma sensação semelhante à dor muscular profunda quando os pontos musculares
são estimulados. A sensação é um sinal de ativação das fibras nervosas finamente mielinizadas, presumivelmente as fibras
A-delta e, possivelmente, as fibras C (HOPWOOD, 2001).
A agulha de acupuntura é formada por cabo, corpo e ponta: o cabo, geralmente, é feito de cobre ou alumínio, e o corpo/ponta
podem ser feitos de aço inoxidável, prata, ouro, ferro, alumínio ou cobre. A diversidade na constituição metálica do cabo e
corpo/ponta da agulha tem a finalidade de estabelecer uma diferença de potencial entre os dois extremos da agulha, o que é da
ordem de 1.800 micro V, elevando-se para níveis em torno de 140.000 micro V, quando a agulha é fixada entre os dedos do
acupuntor (YAMAMURA, 1993).
O potencial elétrico formado na ponta da agulha, além da diferença de constituição metálica do cabo e corpo/ponta, depende,
também, dos efeitos de ondas eletromagnéticas do ambiente, que agem sobre a agulha de acupuntura, transformando-a em uma
espécie de antena receptora (ROMODANOV et al., 1985).
O potencial elétrico das agulhas de acupuntura constitui um estímulo que age sobre as terminações nervosas livres existentes nos
pontos de acupuntura (YAMAMURA, 1993; DORNETTE, 1975; GUOWEI et al., 1981; XINZHONG, 1986;ZONGLIAN, 1979),
alterando o potencial da membrana celular, desencadeando opotencial de ação e a condução do estímulo nervoso que é
conduzido principalmentepelas fibras A delta e C (SMITH, 1992; KANDELL, SCHARWARTZ, JESSEL, 1991;GUYTON, 1991).
Os efeitos da agulha de acupuntura dependem da profundidade de sua inserção, pois os tipos de receptores nervosos são
distribuídos de modo diferente, de acordo com os planos da estratigrafia (WENZHU et al., 1986; LONGSHUN et al., 1986). A
inserção superficial atingirá, predominantemente, os receptores nervosos associados às fibras A-delta, que fazem a mediação
para as dores agudas e termocepção, enquanto a inserção profunda estimulará as fibras nervosas do fuso muscular e as fibras
A-delta e C, que estão localizadas mais profundamente (ZONGLIAN, 1979; WENZHU et al., 1986; XINZHONG, 1986), e devem
ser utilizadas nas doenças de instalação mais consolidada ou "doenças profundas".
Os estímulos provocados pela agulha em diferentes receptores nervosos levam a múltiplos efeitos, uma vez que o sistema
nervoso dá uma resposta específica conforme a via de condução do estímulo. A técnica de manipulação da agulha quanto à
intensidade, no sentido de rotação (horário ou anti-horário), freqüência e inclinação, torna-se muito importante, pois diferentes
neurotransmissores são liberados, excitando ou inibindo, resultando em interpretações cerebrais distintas e diferentes respostas
(YAMAMURA, 1993; SMITH, 1992).
Assim, compreende-se por que os chineses preconizavam que, para se tonificar um ponto de acupuntura, dever-se-ia fazer
movimento giratório da agulha inserida no sentido horário ou direcioná-la obliquamente no sentido da corrente de energia no canal
e, para sedar, dever-se-ia proceder de modo inverso. Essas formas específicas de manipulação do ponto de acupuntura e as
respostas diversas obtidas (tonificação ou sedação dos órgãos internos) encontram respaldo científico, uma vez que, em última
instância, cada forma de estímulo gerado pela manipulação de agulha pode liberar neurotransmissores específicos, que podem
inibir ou excitar as várias sinapses no nível do sistema nervoso e, com isto, promover respostas também específicas
(YAMAMURA,1993; LEUNG, 1975).
A inserção das agulhas de acupuntura determina três efeitos locais: elétrico (conforme descrito acima), neuroquímico por ação
mecânica e misto, este correspondendo a uma associação dos dois primeiros.
A inserção e a manipulação da agulha de acupuntura causam lesões celulares que provocam, em nível local, o aparecimento de
substâncias bioquímicas, como a substância P, e transformação do ácido araquidônico em leucotrienos, em tromboxano dos tipos
A2, B2 e prostaglandinas PGE2, PGD2. Essas substâncias algógenas estimulam os quimiorreceptores (HAN, TERENIUS, 1987;
KENDALL, 1989; BONICA et al., 1990), e a substância P, em especial, sendo um neurotransmissor, ativa os mastócitos (que
segundo HWANG (1992), junções específicas mastócito-célula nervosa foram observadas nos acupontos, bem como relatos de
degranulacao de mastócitos no acuponto após sua estimulação com agulha), a liberarem histamina, estimulando as fibras C e
promovendo vasodilatação no nível capilar. Além da histamina, são liberados a bradicinina, serotonina, íons potássio e
prostaglandinas, que também vão estimular os quimiorreceptores, diminuindo o limiar de excitação. O potencial de ação da
membrana, desencadeado pela inserção de uma agulha de acupuntura metálica, em última análise, deve-se a um efeito elétrico
peculiar à agulha associado à ação das substâncias liberadas pela lesão traumática celular local (SMITH, 1992; HAN et al., 1986;
XIE, HAN, 1986).
Quando o estímulo chega ao corno posterior da medula espinal, se espraia através do trato de Lissauer, promovendo associações
segmentares acima e abaixo do nível medular da estimulação primária (BONICA, 1990), ocorrendo, no nível das lâminas de Rexed
da medula espinal, sinapses com interneurônios, intermediadas pela substância P, que foi o primeiro neurotransmissor identificado
no nível do sistema nervoso central, no mecanismo de ação da acupuntura (HE, 1987; SMITH, 1992; HAN, 1986). A substância P,
em quantidade normal, é um mediador sináptico; no entanto, quando presente em quantidade excessiva, passa a ser algógena,
promovendo algias de origem nervosa (BONICA, 1990).
Conduzidos por fibras aferentes somáticas, tanto os estímulos nociceptivos quanto os da acupuntura chegam ao corno posterior
da medula espinal, podendo estabelecer sinapses com neurônios motores homolaterais e/ou contralaterais, para formar o arco
reflexo somato-somático (SMITH, 1992; KANDELL, SCHARWARTZ, JESSEL, 1991), e com neurônio pré-ganglionares simpáticos,
para formar o arco reflexo somato-visceral (WEI, 1979; O’CONNOR, BENSKY, 1975; THIES, 1985). Esta última é uma das vias
pela qual a estimulação dos pontos de acupuntura, localizados em nível somático, provavelmente, tem ação sobre os órgãos
internos.
A analgesia para uma dor muito intensa pode ser obtida fazendo-se a inserção seguida de estímulos fortes, os quais,
provavelmente, terão ação sobre as fibras A-delta e sobre o tracto neo-espinotalâmico, produzindo, então, um efeito analgésico
por liberação de substâncias opióides (HE, 1987; SMITH, 1992; ZONGLIAN, 1979; WENZHU et al., 1986; HAN et al., 1986; XIE,
HAN, 1986).
Os estímulos da Acupuntura são conduzidos, em grande parte, por meio dos tratos espinotalâmicos, e sua modalidade de ação
depende do tipo de fibras nervosas estimuladas (HAN, TERENIUS, 1987; HAN, 1986; SMITH, 1992; O’CONNOR, BENSKY,
1975). As fibras A-delta projetam seus estímulos, principalmente, pelo tracto neoespinotalâmico, fazem a mediação da dor aguda,
têm velocidade de condução mais rápida e estão, predominantemente, ligadas aos mecanismos de defesa, enquanto as fibras C
projetam seus estímulos, principalmente, pelo tracto paleoespinotalâmico, conduzem mais lentamente e estão associadas, entre
outros, aos estímulos viscerais (SMITH, 1992; KANDELL, SCHARWARTZ, JESSEL, 1991; GUYTON, 1991).
Na projeção dos estímulos da medula espinal até o encéfalo, as vias nervosas fazem conexões com várias partes do sistema
nervoso central (HAN, TERENIUS, 1987; HAN, 1986; HE, 1987; SMITH, 1992; O’CONNOR, BENSKY, 1975; ERNST, LEE, 1985),
de modo que o ativar da Acupuntura, por meio destas conexões nervosas, pode estimular estruturas como a formação reticular, a
substância cinzenta periaquedutal, o hipotálamo, o sistema límbico e áreas corticais. Portanto, uma inserção de agulha na parte
somática pode interagir diretamente no nível do sistema nervoso central, constituindo uma modalidade de tratamento para
afecções deste setor (WEI, 1979; SMITH, 1992; O’CONNOR, BENSKY, 1975), como é o caso, por exemplo, de alterações
emocionais do tipo ansiedade, tensão, medo e pânico, que respondem bem ao tratamento pela Acupuntura. Han et al. (1986) e Xie
(1986), em 1987, demonstraram que os melhores resultados da Acupuntura sobre o sistema límbico são obtidos quando se fazem
estímulos com freqüências baixas, nos pontos de acupuntura relacionados às fibras nervosas do tipo C.
Por outro lado, os efeitos analgésico e anestésico da Acupuntura são, hoje, concebidos a partir de pesquisas científicas, como um
processo de excitação que libera endorfinas (HU, 1975), em resposta a estímulos intensos e vigorosos sobre a agulha inserida nos
pontos de acupuntura, que agem no nível das fibras A-delta, situadas em nível mais superficial, (HAN, TERENIUS, 1987; HAN,
1986; YAMAMURA et al., 1993; XINZHONG, 1986). Experimentalmente, foi determinado que estímulos numa freqüência em torno
de 100Hz promovem efeito de analgesia, enquanto numa freqüência em torno de 300Hz promovem efeito de anestesia. Este
comportamento deve-se ao fato de que estímulos nestas diferentes freqüências induzem à liberação de substâncias opióides
específicas, tanto no nível da substância gelatinosa, como do núcleo magno da rafe (WEI, 1979; HAN et al., 1986; XIE, HAN,
1986; XINZHONG, 1986; HU, 1975).
As respostas corticais aos estímulos da acupuntura são projetadas, principalmente, por meio da via serotoninérgica e da via
encefalinérgica; esta, na sua porção terminal no nível do corno posterior da medula espinal, libera encefalina, excitando o
interneurônio inibitório da substância P no nível da lâmina II de Rexed, bloqueando a condução do estímulo da dor e promovendo
o estado de analgesia no nível medular (WANCURA, KÖNIG, 1974; WEI, 1979; HAN, 1986; HE, 1987; HAN et al., 1986; XIE, HAN,
1986; XINZHONG, 1986; KANDELL, SCHARWARTZ, JESSEL, 1991; O’CONNOR, BENSKY, 1975).
Nas últimas décadas, muitos estudos foram realizados para esclarecer os mecanismos de ação e os fenômenos neuroquímicos
que ocorrem durante a analgesia e anestesia por acupuntura, o que levou à compreensão da importância dos reflexos espinais
como importante mecanismo de ação desta modalidade de tratamento (WU, 1990).
Assim, fica clara a relação da fisiologia das fibras nervosas e arcos reflexos como um dos mecanismos de ação da acupuntura. O
reflexo somato-somático é o arco reflexo que ocorre, quando um estímulo excita as fibras somáticas aferentes, provocando
contração dos músculos flexores e relaxamento dos extensores na região do estímulo, explicando a sensação de Te Qi, ou seja,
uma sensação de inchaço ou adormecimento, que acompanha o estímulo da acupuntura e é associado aos melhores efeitos do
tratamento (NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984).
Observa-se que muitos pontos tradicionalmente selecionados e usados no tratamento de uma determinada doença localizam-se
no tecido somático inervado dos mesmos segmentos espinhais que o órgão visceral tido como causador da doença
(HOOPWOOD, 2001).
Nos casos dos ponos de acupuntura localizados nos nervos unissegmentares, o efeito sobre os órgãos internos é direto. Os
nervos plurissegmentares apresentam muitas inter-relações em nível medular, explicando estímulos e ações em níveis diferentes,
através do sistema simpático, que se conecta com vários segmentos espinais através dos gânglios do tronco simpático, ou através
do trato de Lissauer ou do trato próprioespinal. Graças às sinapses da medula espinal, os estímulos podem agir via víscerovisceral
homolateral, víscero-somático cruzada ou atingir o encéfalo via trato ascendente, no nível de formação reticular (HABER, MOORE
& WILLIS, 1982; AMMONS, 1987), tálamo, sistema límbico e córtex cerebral.
O arco reflexo somato-visceral ocorre, quando um estímulo periférico, desencadeando um potencial de ação nas fibras nervosas,
principalmente as fibras C, é conduzido até a medula espinal; neste nível, através de interneurônios, as fibras nervosas fazem
sinapses com neurônios autonômicos pré-ganglionares, localizados na coluna medular lateral, entre os segmentos T1 e L2 e,
através de fibras pósganglionares, alcançam as vísceras internas e vasos sangüíneos. Por este mecanismo, os pontos de
acupuntura localizados na região somática podem afetar os órgãos internos. Em sentido inverso, por meio do reflexo
víscerosomático, alterações em órgãos internos podem se manifestar, por exemplo, no aparelho locomotor como dor
(YAMAMURA & TABOSA, 1995).
O efeito analgésico da Acupuntura abole, também, os arcos reflexos patológicos que promovem contraturas musculares
causadoras de alterações biodinâmicas intra e extra-articulares, que constituem estímulos para um ciclo vicioso de perpetuação da
dor (YAMAMURA, 1993; YAMAMURA et al., 1993; LONGSHUN et al., 1986; BONICA et al., 1990; BONICA, 1990).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não se pode mais duvidar da eficácia terapêutica da acupuntura, principalmente no tratamento da dor, bem como da ação
neuroquímica da aplicação das agulhas. Para isso, as pesquisas feitas muito têm contribuído para a compreensão e a evolução
desta clássica terapia e da neurofisiologia também, agora consideravelmente interligadas. Dessa forma, a acupuntura tem sido
mais bem aceita no Ocidente, melhorando o nosso arsenal e potencialidade terapêutica. Entretanto, parece prudente considerar
que isso ainda não é tudo, devendo ressaltar que temos muito a aprender e elucidar sobre os complexos caminhos percorridos
pelo estímulo gerado desde a punção da agulha até o efeito a que se destina. Esse mecanismo explicado pode ser só parte do
grande mecanismo geral de ação dessa milenar Medicina Energética.

Jerusa Martins Garcia


TRATAMENTO DA DOR PELA ACUPUNTURA

Campinas

2008
Jerusa Martins Garcia

TRATAMENTO DA DOR PELA ACUPUNTURA

Monografia apresentada ao Instituto


Homeopático Jacqueline Peker como
parte integrante do curso d e
Acupuntura Veterinária

Orientadora: Profa. Dra. Márcia Valéria Rizzo Scognamillo-Szabó

Campinas

2008
AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos que colaboraram direta ou indiretamente para a realização


não só deste trabalho mas também de todo o curso em Campinas.

Agradecimento especial reservo aos meus pais, por tudo, e ao Fábio


pela paciência e finais-de-semana sozinho.

Aos colegas de curso Priscilla, Vanessa, Sula, Artur, Salma, Ângela, Anna e
Patrícia.

À todos os professores pelo conhecimento precioso compartilhado conosco.

Ao Dr Prata e Renata pela dedicação.

À Márcia Valéria pela ajuda, atenção e dedicação, mesmo ao ser comunicada


tão em cima da hora desta missão (obrigada!!).
RESUMO

GARCIA, JM. Tratamento da dor pela acupuntura. Campinas, 2008. 27p. Trabalho

de conclusão do curso em Acupuntura Veterinária – Instituto Homeopático

Jacqueline Peker.

A dor, especialmente a crônica, resulta em disfunções físicas e psicológicas.

Nove entre dez doenças produzem dor, sendo este o maior motivo pelo qual

a acupuntura vem sendo cada vez mais procurada no Ocidente. Sua

característica mais conhecida é o controle da dor e essa função analgésica é

o aspecto mais estudado desta técnica. Os efeitos analgésicos da acupuntura

e eletroacupuntura envolvem mecanismos centrais e periféricos. Os

mecanismos periféricos são gerados pela própria lesão causada pela agulha,

enquanto os mecanismos centrais ativam os sistemas nervoso, imune, endócrino

e cardiovascular. Muitas pesquisas continuam sendo realizadas para elucidar

os mecanismos da indução analgésica, que em alguns aspectos ainda permanece

indefinido.

Palavras-chave: acupuntura – dor – analgesia – eletroacupuntura


LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Trajeto ascendente da dor dentro da medula espinal..................................7


LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Classificação fisiopatológica das principais características da dor............9

Quadro 2. Pontos de acupuntura usados no manejo da dor aguda e crônica..........22


vii

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO…………………………………………………………… 1

2. REVISÃO DA LITERATURA…………………………………………… 5
2.1. Fisiologia da dor………………………………………………… 5

2.2. Dor Segundo a Medicina Tradicional Chinesa......................... 1


1
2.3. Bases neurofisiológicas da acupuntura.................................... 1
2
2.4. Analgesia por eletroacupuntura................................................ 1
7
2.5. Acupontos analgésicos............................................................. 2
2

3. CONCLUSÃO...................................................................................... 24

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................... 25
1. INTRODUÇÃO

A acupuntura vem sendo exercida há cerca de 5.000 anos na China e

em outros países asiáticos. Ao longo desses milênios,

os antigos terapêutas desenvolveram muitos conceitos elaborados e

sistemas que refletiam as crenças religiosas e as tradições médicas e

socio-culturais de seus tempos (MA et al., 2006).

A terapia com acupuntura chegou ao século XXI arrastando consigo

uma coleção de fatos empíricos que, embora valiosos, se encontram

indissoluvelmente combinados com antigos conceitos e métodos e com todas as

más interpretações que surgiram durante sua longa história (MA et al., 2006).

A acupuntura veterinária é, provavelmente, tão antiga quanto a história

da acupuntura, acompanhando-a pari passu. Estima-se em 3000 anos a idade de

um tratado descoberto no Sri Lanka sobre o uso de acupuntura em elefantes

indianos (ALTMAN, 1992 Apud SCOGNAMILLO-SZABÓ & BECHARA, 2001).

No Brasil, um dos principais precursores da acupuntura veterinária foi o

Professor Tetsuo Inada, da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, que em

meados da década de 1980 ensinava a transposição da técnica a partir de humanos

para animais. O primeiro Simpósio Brasileiro de Acupuntura Veterinária ocorreu em

1994 com a vinda do Professor Oswald Kothbauer, pioneiro da hipoalgesia cirúrgica

na Faculdade de Veterinária da Universidade de Viena, Áustria e Prof Wang Qing

Lan, Vice-Reitor da Faculdade de Veterinária da Universidade de Pequim,

China. Em 1999, durante o primeiro Congresso Brasileiro de Acupuntura

Veterinária foi fundada a Associação Brasileira de Acupuntura Veterinária

(ABRAVET), responsável por agregar médicos veterinários acupunturistas e

promover seu aperfeiçoamento técnico (SCOGNAMILLO-SZABÓ et al., 2006).


A medicina tradicional chinesa não é baseada em evidências

anatômicas, fisiológicas ou bioquímicas; desta forma, tais evidências não

podem ser utilizadas como base para o entendimento dos princípios da

acupuntura. As teorias ocidentais são baseadas primariamente na presunção de que

a acupuntura induz estímulos em nervos aferentes que modulam a transmissão dos

sinais pela medula espinhal e a percepção da dor pelo cérebro (WANG et al.,

2008a).

O objetivo da acupuntura é reestabelecer o harmonioso equilíbrio do


corpo

quando este encontra-se em estado de desequilíbrio. A acupuntura apresenta

diversos efeitos fisiológicos em todos os sistemas do corpo, sendo o principal

desafio determinar como estes efeitos são estimulados e por quais vias. Diferentes

teorias surgiram, nenhuma delas esclarecendo totalmente os variados

efeitos observados. Sabemos que os efeitos da acupuntura resultam

principalmente do sistema nervoso. Nervos são estimulados, a circulação

sanguínea aumenta, espasmos musculares são aliviados e hormônios, como

endorfinas e cortisol endógeno, são liberados (WANG et al., 2008a).

Diversas técnicas são usadas pelos acupunturistas. Elas incluem:

1) Acupressão: realizada com os dedos na forma de massagem ou em

pontos determinados. Esta é a mais antiga forma de

acupuntura (HALTRECHT, 1999).

2) Acupuntura com agulhas (agulhamento): o comprimento das agulhas

depende da espécie a ser tratada e tamanho do animal, bem como

a localização e profundidade do ponto (HALTRECHT, 1999).

3) Aquapuntura: injeções de solução salina nos pontos de acupuntura, sendo

que a vitamina B12 também pode ser utilizada. Este método é bastante útil
em animais que não toleram a permanência das agulhas por muito tempo

(gatos), ou como complemento ao agulhamento (HALTRECHT, 1999).

4) Eletroacupuntura: este método consiste na transmissão de energia elétrica

sob diferentes intensidades e frequências aos pontos de acupuntura. Com

este método, o nível de analgesia pode ser aumentado e o efeito

da acupuntura prolongado pelo aumento da estimulação do ponto

tratado. Este método é usado principalmente para dor crônica e, na

maior parte dos casos de osteoartrite é extremamente útil quando

usado em pontos locais ao redor da articulação afetada (HALTRECHT,

1999).

5) Implante: vários materiais podem ser implantados no tecido próximo

ao ponto de acupuntura para obter um estímulo mais prolongado. Catgut

ou outros materiais de sutura podem ser implantados nos pontos

de acupuntura para promover uma estimulação prolongada. O material

mais utilizado nestes casos é ouro em forma de contas esterilizadas. A

técnica pode ser utilizada para tratamento de osteoartrite (especialmente

displasia coxo-femural), epilepsia e doença do disco intervertebral

(HALTRECHT,

1999; JÆGER et al., 2007).

São múltiplos os processos patológicos que são tratados com

acupuntura, assim como numerosos os usos que lhe são atribuídos na prática

médica diária. Sem dúvidas, muitos efeitos terapêuticos que produz são

questionados, a exceção

do efeito analgésico que provoca, amplamente utilizado para o alívio da dor e que

constitui a característica mais sobressalente da acupuntura, levando os

pesquisadores a estabelecer a hipótese de utilizá-la para a realização


de intervenções cirúrgicas. A primeira delas foi realizada ao final da década

de 50, consistindo em uma amigdalectomia com êxito (SALAZAR & REYES, 2004).
A despeito da disseminação do uso da acupuntura para o controle da dor, o

mecanismo pelo qual a acupuntura induz a analgesia ainda permanece

obscuro (WANG et al., 2008a).

Estudos realizados com indivíduos que sofrem de dor crônica cervical e nos

ombros mostraram que aqueles que receberam acupuntura apresentaram uma

qualidade melhor do sono, menos ansiedade e dor, menos depressão e uma maior

satisfação com a vida comparados ao grupo que recebeu falsa

acupuntura. Entretanto, também existem estudos que indicam que não há diferenças

subjetivas

ou objetivas entre verdadeira ou falsa acupuntura para dor crônica cervical. Estudos

adicionais são necessários para determinar a duração e potência do alívio da

dor gerados pela acupuntura em comparação a outras terapias existentes bem como

o mecanismo fisiológico, ainda obscuro, da analgesia induzida pela acupuntura em

dor crônica cervical (WANG et al., 2008b).

Qualquer discussão que envolva pesquisas em acupuntura não é


completa

sem atentar a problemas metodológicos nesta área. Similar a outros estudos

clínicos, alguns estudos em acupuntura são obstruídos por amostras de tamanhos

inapropriados, variáveis confusas, resultados probremente definidos, resultados com

medidas inválidas e inadequado acompanhamento dos resultados. Apesar do uso de

grupos controle de falso tratamento ser amplamente recomendado na literatura, esta

técnica apresenta diversos problemas. A inserção da agulha em ``falsos pontos´´ de

acupuntura podem resultar em reações fisiológicas inesperadas, como mudanças no

limiar de dor e liberação involuntária de endorfinas (WANG et al., 2008b).

Este trabalho tem como objetivo compilar dados sobre o uso da acupuntura

para alívio e controle da dor, bem como, elucidar os mecanismos pelos quais este

controle ocorre, através da análise de publicações existentes sobre o assunto.


2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Fisiologia da dor

A dor é uma percepção e não é uma entidade quantificável. Não é de todo

correto referir-se a estímulos dolorosos, receptores para a dor ou vias da dor. É mais

preciso falar de estímulos nociceptivos (noxa significa lesão ou dano), nociceptores

(receptores periféricos que respondem a estímulos nocivos) e vias nociceptivas

(KELLY, 1995).

Os nociceptores estão associados às fibras A-delta de pequeno diâmetro e às

fibras nervosas aferentes C, que transmitem os impulsos nervosos à medula

espinhal em velocidades de 6 a 30m/s e 0,5 a 2m/s, respectivamente

(STEISS,

2006).

O trajeto da dor pode ser resumido da seguinte forma: o impulso

somatossensorial vindo do corpo é processado no corno dorsal da medula espinhal

ou, vindo da cabeça, no núcleo espinhal do trato trigeminal. Depois da lesão

os impulsos, das fibras nociceptivas A-delta e C dentro dos nervos periféricos,

viajam através das raízes dorsais e ascendem ou descendem de um a três

segmentos no trato de Lissauer. Os terminais centrais desses neurônios sensoriais

fazem sinapse com neurônios de projeção e interneurônios (inibitórios ou

excitatórios) no corno dorsal da medula espinhal. A substância cinzenta do corno

dorsal é dividida em dez lâminas, chamadas de “lâminas de Rexed” (STEISS, 2006).

As fibras A-delta transmitem principalmente as dores mecânica e térmica

e terminam principalmente na lâmina I do corno dorsal, ativando então os neurônios

do trato neoespinotalâmico. Esse neurônios tem axônios longos que

cruzam imediatamente para o lado oposto da medula espinal e ascendem ao


cérebro nas colunas ântero-laterais. A maioria dos axônios faz sinapse no tálamo no

complexo
ventrobasal. Algumas fibras do trato neoespinotalâmico terminam nas

áreas reticulares do tronco cerebral e no grupo nuclear posterior do tálamo. Dessas

áreas

os sinais são transmitidos para outras regiões basais do cérebro e ao córtex

somatossensorial. Ao contrário, as fibras C que transmitem as

informações dolorosas terminam nas lâminas II e III do corno dorsal, área

também conhecida como substância gelatinosa. A substância gelatinosa é

digna de nota porque desempenha um papel na teoria do portão para controle da

dor. Os sinais passam através de um ou mais neurônios adicionais de fibras curtas

dentro do corno dorsal e depois penetram principalmente na lâmina V do corno

dorsal. Os neurônios desta região têm axônios longos que se ligam às fibras

do trajeto A-delta, de condução mais rápida. Algumas dessas fibras viajam

homolateralmente em direção ao cérebro.

As fibras nesse sistema terminam amplamente no tronco cerebral. Menos da metade

alcança o tálamo, terminando, em vez disso, nos núcleos reticulares de

medula, ponte e mesencéfalo, na área tectal do mesencéfalo e na substância

cinzenta periaquedutal (SCP), que rodeia o aqueduto de Sylvius. Da área reticular do

tronco cerebral, os neurônios de fibras curtas retransmitem os sinais dolorosos

para os núcleos intralaminares do tálamo e para certas partes do hipotálamo

e outras regiões do cérebro basal. A localização da dor dentro desse sistema é

insignificante (STEISS, 2006).

É provável que os impulsos dolorosos que penetram na formação

reticular, tálamo e outros centros inferiores causem percepção da dor. Os

animais com cérebros seccionados acima do mesencéfalo ainda fornecem

evidências de sofrimento quando estímulos dolorosos são aplicados ao corpo.

O córtex cerebral provavelmente possui uma função na interpretação da qualidade


da dor, mesmo que

a percepção da dor seja papel dos centros inferiores (STEISS, 2006).


Figura 1. Trajeto ascendente da dor dentro da medula espinal (STEISS,

2006)
.

A dor informa o indivíduo sobre o perigo real ou potencial para sua integridade
física. A dor fisiológica é aquela que induz respostas protetoras, como o reflexo de

retirada e/ou a reação de fuga. Ocasionalmente, podem gerar-se

respostas neuroendócrinas, como o aumento da secreção de glicocorticóides e a

ativação do sistema simpático. Este sinal é típico da dor aguda produzida por

estímulos intensos

na superfície corporal (PISERA, 2005).

A dor visceral e a dor somática profunda são causadas por estímulos

inevitáveis e apresentam respostas adaptativas específicas, como a inibição da

atividade motora, desinteresse, hipoatividade, hipotermia, bradicardia e

contração muscular protetora. Geralmente é subaguda e pode vir acompanhada de

respostas autônomas ou comportamentais específicas como anorexia, vômitos,

diarréia, etc. Estes sinais, chamados ortodrômicos por serem conduzidos desde a

periferia até o SNC, podem estar acompanhados de sinais antidrômicos, nos

quais a informação
conduzida pelos neurônios aferentes primários volta à periferia por

ramificações eferentes dos mesmos neurônios, induzindo a liberação de

neuropeptídeos e outras substâncias que produzem uma grande

quantidade de respostas locais denominadas em conjunto inflamação

neurogênica. Geralmente isto aumenta a resposta inflamatória local, acelerando a

recuperação dos tecidos. No entanto, se a resposta é exagerada e prolongada há

efeitos deletérios, como no caso da artrite com degeneração articular (PISERA,

2005).

Embora a inatividade temporária e o comportamento protetor como resposta à

dor subaguda possam trazer benefícios, a dor persistente pode levar a um estado de

depressão semelhante ao desencadeado por estímulos estressantes e, por

consequência, não pode ser considerada uma resposta adaptativa. Além disso,

durante estados dolorosos prolongados a estimulação persistente dos aferentes

nociceptivos induz alterações tanto centrais como periféricas, que aumentam

os efeitos deletérios da dor crônica (PISERA, 2005).

A dor persistente pode ser dividida segundo sua origem em nociceptiva

e neuropática. A dor nociceptiva resulta da ativação direta de nociceptores da pele e

outros tecidos em resposta a uma lesão tecidual e normalmente é acompanhada de

inflamação (por isso, às vezes é denominada dor inflamatória). A dor neuropática ou

neurogênica origina-se devido a lesões ou doenças degenerativas de nervos

periféricos (amputações, neuropatia diabética, etc.) ou do SNC e, normalmente, vem

acompanhada de parestesia (PISERA, 2005).


Quadro 1. Classificação fisiopatológica das principais características da dor

(PISERA, 2005):

Tipo Duração Características Classe Exemplo

Aguda Segundos Instantânea, Nociceptiva Contato com

simultânea, superfície

proporcional à quente

causa

Subaguda Horas a dias Resolve-se Principalmente Ferida

depois da nociceptiva inflamada

recuperação mas também

neuropática

Crônica Meses a anos Persistente, Neuropática, Artrite,

pode exceder nociceptiva metástases

a resolução d a

lesão

Mediadores químicos da dor como histamina, serotonina, prostagladinas,

substância P e complemento são liberados de várias estruturas celulares durante o

curso do processo inflamatório causando o início e a continuação da dor (PISERA,

2005).

Nos organismos superiores foram desenvolvidas duas estratégicas básicas de

transferência da informação no sistema nervoso a longa distância. Por um lado, a

diferenciação de células que liberam mensageiros químicos para a

corrente circulatória (células endócrinas, células imunoprotetoras) e, por

outro lado, o desenvolvimento de células com prolongamentos que transferem

a informação ao
longo delas através de sinais elétricos (neurônios). No entanto, os sistemas

de sinalização humoral e nervosa compartilham muitas características

comuns e encontram-se estreitamente inter-relacionados. Portanto, a

comunicação entre células nervosas e entre estas e os tecidos efetores

(transmissão sináptica) é, na maioria dos casos, de natureza química. Além

disso, existe uma constante intercomunicação entre ambos os sistemas. A

informação nervosa é transformada em informação endócrina nos chamados

transdutores neuroendócrinos (eminência média do hipotálamo, adrenal medular,

neurohipófise, glândula pineal, sistema gastrointestinal, entre outros), enquanto os

hormônios modulam de forma constante

a atividade do sistema nervoso (transdução neuroendócrina) (PISERA, 2005).

Existem áreas analgésicas tanto nos cornos dorsais da medula espinhal como

no cérebro que, quando estimuladas eletricamente ou pela administração local

de opióides, causam inibição das vias da transmissão da dor. As áreas analgésicas

são estimuladas por substâncias opióides naturais no cérebro, as quais

possuem funções neurotransmissoras analgésicas. Substâncias chamadas

encefalinas tem sido isoladas e sintetizadas. Estas encefalinas produzirão

analgesia quando injetadas intraventricularmente em ratos. Há evidências que

peptídeos similares à morfina possuem função neurotransmissora. Endorfinas, que

também são peptídeos similares à morfina, são encontradas na pituitária e possuem

função analgésica. As encefalinas tem sido observadas no cérebro e trato

gastrointestinal de várias espécies. O termo “endorfina” é usado como termo

genérico para peptídeos com sequências opiáceas, incluindo a encefalina

penta-peptídeo e alfa, beta e gama- endorfinas. As regiões periaquedutal cinza,

rafe medular e corno dorsal da medula espinhal contêm altas concentrações de

peptídeos opiáceos endógenos, bem como


receptores opióides. As teorias correntes sugerem que a área periventricular é

o centro de integração do sistema analgésico mediado por endorfinas (KELLY, 1995).

As diferentes estratégias empregadas na terapêutica farmacológica da

dor perseguem basicamente dois objetivos: a inibição da condução da

informação nociceptiva e/ou a estimulação da condução de sinais

antinociceptivos . Por exemplo, os anestésicos locais bloqueiam a condução

dos impulsos nervosos, os antiinflamatórios não esteroidais (AINES) reduzem a

síntese de transmissores algésicos como as prostaglandinas, e é provável que

certos efeitos analgésicos dos anestésicos voláteis, dos barbitúricos e dos

benzodiazepínicos envolvam sua interação com receptores para

neurotransmissores inibitórios como o ácido γ- aminobutírico. Por outro lado os

opióides como a morfina e seus derivados, atuam estimulando receptores para

substâncias antinociceptivas endógenas (PISERA,

2005).

2.2. Dor segundo a Medicina Tradicional Chinesa:

Do ponto de vista da Medicina Tradicional Chinesa, a dor pode

ser consequência de uma condição de excesso causando obstrução da circulação do

Qi

e do Sangue. Exemplos de condições de excesso que contribuem para a dor são

invasão de fatores patogênicos externos, Frio ou Calor interior, estagnação do Qi ou

do Sangue, obstrução por Fleuma e retenção de alimentos (KLIDE &


GAYNOR,

2006).

A dor também pode ser causada por condições de deficiência, por exemplo,

deficiência de Qi e do Sangue e consumo de Líquidos Corporais em razão de uma


deficiência de Yin. Essas condições causam desnutrição dos canais e, então, dor. A

estagnação do Qi causa distensão acompanhada de dor sem localização fixa.

A
estase de Sangue provoca dor intensa em pontada em uma pequena área definida

(KLIDE & GAYNOR, 2006).

O princípio pelo qual baseia-se a terapia com acupuntura é restaurar o

equilíbrio no corpo. As agulhas de acupuntura, quando colocadas em pontos

proximais apropriados, locais e distais podem resolver as causas de base. Isso, em

última instância, normaliza a circulação do Qi e do Sangue. Sem obstrução, não há

dor (KLIDE & GAYNOR, 2006).

2.3. Bases neurofisiológicas da acupuntura:

Por ser de origem empírica, a acupuntura nem sempre teve

crédito. Entretanto, os trabalhos realizados pelo mundo nas últimas décadas

comprovaram a eficácia da técnica no tratamento da dor. Deste modo, a acupuntura

está cada vez sendo mais utilizada como intervenção terapêutica nos Estados

Unidos e na Europa (ARAUJO, 2007).

Todos os anos muitas pessoas utilizam a acupuntura primariamente visando o

controle da dor. A acupuntura está disponível como uma opção de tratamento

na maioria das clínicas para controle de dor crônica. Há muitas evidências

científicas a respeito dos efeitos da acupuntura e moxabustão. Apesar de evidências

laboratoriais documentando bases biológicas para analgesia por acupuntura, o

aumento do uso

da acupuntura para controle da dor, e a grande difusão da disponibilidade da

acupuntura em clínicas de controle de dor crônica, a efetividade da acupuntura para

alívio da dor crônica permanece em questionamento (ITOH & KITAKO, 2007).

Os mecanismos da dor e do seu alívio na analgesia por acupuntura são

complexos e a ciência ainda não mostrou nenhuma explicação fisiológica


convincente. Apesar da acupuntura ser utilizada por muitos séculos, ainda não foram

estabelecidas evidências científicas para a fisiologia e a eficácia do tratamento da

dor. Embora as explicações científicas rigorosas sejam raras e outras

evidências sejam principalmente experimentais, há relatos de que a acupuntura

consegue obter êxito no tratamento de muitas classes de doenças e de que é

especialmente eficaz para o controle da dor (MA et al., 2006).

Uma das primeiras explicações que o mundo ocidental apresentou diante dos

bons resultados da acupuntura foi atribuir a sua ação ao sugestionamento do

paciente. Porém, ao observar esses mesmos resultados em animais, torna-se óbvio

que seu mecanismo de ação não se baseia na auto-sugestão (BOTEY

& RODRIGUEZ, 2005).

No entanto, é correto afirmar que o estado mental do paciente influi no

sucesso do tratamento. Nem todos os cães e gatos respondem igualmente a

um tratamento com acupuntura. Aqueles animais que se mostram muito

inquietos na presença do veterinário acupunturista, ou então necessitam ser

imobilizados de forma enérgica, elevam seus níveis de epinefrina e podem

não responder a esta terapia (BOTEY & RODRIGUEZ, 2005).

O controle da dor pela acupuntura pode ser explicado pelas

teorias neurológicas da “comporta” e “controle de entrada”. A percepção da

dor está modulada por vias do SNC. Em circunstâncias normais, a entrada está

“aberta” e os impulsos dolorosos passam livremente, porém quando as agulhas

são inseridas, parte um segundo impulso do ponto de inserção. Este chega à

porta de entrada, bloqueia esses impulsos dolorosos e origina o fechamento

da entrada, ou seja, existe uma competição entre o impulso doloroso e o não

doloroso, assim o cérebro deixa de registrar a dor (BOTEY & RODRIGUEZ, 2005).
Também possuem uma função importante o sistema nervoso simpático

e parassimpático, pois existem evidências que as fibras nervosas localizadas ao

redor dos vasos arteriais enviam ao cérebro e à medula espinhal os impulsos

originados pelas agulhas (BOTEY & RODRIGUEZ, 2005).

Como apoio às teorias nervosas que explicam a analgesia pela acupuntura,

sabe-se que esta técnica produz liberação de endorfinas hipofisárias, as quais

inibem de forma pré-sináptica a transmissão de impulsos dolorosos, tarefa em que

também participam outros neurotransmissores inibidores, como GABA (inibidor

neuronal) e serotonina (BOTEY & RODRIGUEZ, 2005).

Tem-se demonstrado que os impulsos nervosos que chegam ao tálamo por

estimulação da acupuntura inibem os estímulos da dor no núcleo contralateral

e parafascicular do tálamo. Esses impulsos de dor somente podem ser

bloqueados com morfina, endorfinas e a ação da acupuntura sobre as fibras

sensoriais de certos pontos distribuídos pela pele (BOTEY & RODRIGUEZ, 2005).

A extirpação do tálamo, hipotálamo e hipófise inibe os efeitos analgésicos da

acupuntura, assim como a administração da naloxona prévia à inserção das agulhas

(antagonista dos receptores da morfina e, portanto, das endorfinas) (BOTEY &

RODRIGUEZ, 2005).

Todas essas colocações experimentais mostram que a acupuntura

também atua mediante endorfinas β-hipofisárias. Do ponto de vista da

medicina científica, têm sido propostos e identificados numerosos mecanismos

de ação e embora nenhum possa explicar todos os efeitos fisiológicos observados

sempre se incluem: inibidores da dor, resposta hormonal e resposta do sistema

nervoso autônomo (BOTEY & RODRIGUEZ, 2005).


Em 1987, Pomeranz propôs que a estimulação através da acupuntura ativa as

fibras aferentes musculares do tipo A-Delta e C, causando sinais que

são transmitidos para a medula espinhal, causando então a liberação local de

dinorfina e encefalinas. Estes estímulos propagam-se ao cérebro, dando início a

uma sequência

de estímulos inibitórios e excitatórios na medula espinhal. A consequente liberação

de neurotransmissores, tais como serotonina, dopamina e norepinefrina na medula

espinhal leva a inibições pré e pós-sinápticas, com consequente supressão da

transmissão da dor. Quando estes sinais alcançam o hipotálamo e a pituitária, eles

desencadeiam a liberação de hormônios adrenocorticotrópicos (ACTH) e endorfinas.

A teoria de Pomeranz foi confirmada por uma grande série de experimentos

realizados por seu laboratório de pesquisas e outros pesquisadores (WANG et al.,

2008a).

Esta estrutura conceitual da indução da analgesia pela acupuntura também

foi pesquisada em uma série de estudos neurofisiológicos e também através

de imagens, nas últimas três décadas (WANG et al., 2008a).

Em 1973, o professor Han e seus colaboradores aplicaram estimulação

através de acupuntura durante 30 minutos em coelhos a fim de obter efeito

analgésico. O fluido cérebroespinhal (CSF) foi então removido e infundido no

ventrículo lateral de um coelho não submetido à acupuntura. O experimento resultou

em um aumento no limiar da dor do animal que recebeu a infusão.

Os pesquisadores concluíram que a analgesia induzida pela acupuntura

estava associada com a liberação de substâncias neuromodulatórias no

CSF. Os pesquisadores também notaram que não houve aumento no limiar

da dor quando solução salina ou CSF de animais que não foram submetidos à

acupuntura foram
infundidos em coelhos não-submetidos a acupuntura (WANG et al., 2008a;

SALAZAR & REYES, 2004).

Diversos estudos subsequentes dão suporte à teoria de que a

acupuntura dispara a liberação de endorfinas e outros opióides endógenos no

sistema nervoso central (SNC), o que parece ser o responsável pelas propriedades

analgésicas da acupuntura. Estudos recentes com eletroacupuntura (EA) também

indicam que EA em baixas frequências induzem a liberação de encefalina e

β-endorfinas, enquanto que EA em altas frequências induzem a liberação de

dinorfinas (WANG et al.,

2008a).

A estimulação por acupuntura, com efeitos periféricos e centrais, obviamente

ativa os processos fisiológicos dos mecanismos complexos de

sobrevivência inerentes ao organismo para restaurar e manter a homeostase. Os

efeitos periféricos envolvem criação de lesões induzidas por

agulha, microcorrentecutânea, transdução do sinal mecânico através dos

tecidos conectivos, alívio local de encurtamento e contratura musculares e

outras reações locais neuroendócrinas e imunes. Os efeitos centrais são

respostas do SNC que resultam da estimulação sensorial periférica. Essas

respostas incluem interação imune neural, trajetos humorais e do sistema

nervoso autonômico (especialmente do nervo vago) e eferentes neurais

hipotalâmicos. Deve-se enfatizar que os efeitos periféricos e centrais da

estimulação por acupuntura são fisiologicamente inseparáveis (MA et al.,

2006).

Instrumentos de imagens moleculares disponíveis, como tomografia com

emissão de pósitrons de imagem molecular de alta sensibilidade (PET)

e ressonância magnética funcional de alta fidelidade (RMf), nos capacita a investigar

os mecanismos do cérebro humano, especialmente sua porção mais alta


(córtex),
assim como as respostas neuroquímicas e hemodinâmicas in vivo decorrentes

da estimulação por acupuntura. As informações obtidas por estes

instrumentos promovem melhor compreensão dos mecanismos da acupuntura

e ajudam a selecionar os procedimentos clínicos mais eficazes (MA et al., 2006).

Os efeitos centrais da estimulação por acupuntura ativam quatro linhas

de frente da homeostase: (1) os sistemas nervoso, (2) imune, (3) endócrino e

(4) cardiovascular controlado pelos trajetosneurais, como

o sistema nervoso autonômico, principalmente o trajeto do nervo

vago (MA et al., 2006).

2.4. Analgesia por eletroacupuntura:

A eletroacupuntura foi usada pela primeira vez na China, na década de 30.

Foi investigada com mais critério a partir da década de 50, juntamente com

o desenvolvimento da anestesia por acupuntura, tornando-se popular na

década de

70. Atualmente é amplamente usada para tratar dor e transtornos físicos e

para induzir analgesia em procedimentos cirúrgicos (ALTMAN, 2006).

As indicações para o uso da eletroacupuntura, ao contrário das técnicas

simples com agulhas, são paralisia (existem controvérsias sobre isto em casos

agudos, por exemplo, ruptura intervertebral de disco), condições dolorosas crônicas

graves (como neoplasia), condições dolorosas que não respondem à

estimulação manual e indução da analgesia cirúrgica por acupuntura. As

contra-indicações são: arritmias cardíacas, epilepsia, choque, febre, fraqueza,

hipotensão e gravidez. O uso

da eletroacupuntura em animais ansiosos, agitados ou rebeldes também pode


ser um problema. A corrente elétrica não deve passar através da área

cardíaca (ALTMAN, 2006).


A estimulação elétrica ativa os mecanismos de auto-cura do corpo ao

equilibrar os processos fisiológicos. A liberação dos peptídeos opióides (conhecidos

como endorfinas) pelo SNC é uma atividade fisiológica desta modalidade,

sendo essas substâncias os inibidores da tensão fisiológica, cuja liberação

pode ser deflagrada por estimulação elétrica, inserção de agulhas, exercícios,

manipulação física e massagem (MA et al., 2006).

Existem quatro diferentes endorfinas (endorfina-β, encefalina, dinorfina e

endomorfina), sendo que a endorfina a ser estimulada depende da frequência

da estimulação elétrica (MA et al., 2006).

Analgesia induzida por eletro-estimulação em baixas frequências é mediada

por β-endorfina e encefalina interagindo com receptores µ- e δ-opióides, enquanto a

analgesia produzida por altas frequências é mediada por meio da dinorfina

pela ativação de receptores κ-opióides (TAGUCHI & TAGUCHI, 2007).

Sugere-se que a frequência baixa ou média (2 a 4Hz ou 15 a 20Hz,

respectivamente) e a alta frequência (100Hz) sejam usadas de forma alternada para

se obter o efeito sinérgico máximo dos peptídeos opióides do SNC com

liberação total das quatro endorfinas, induzindo efeitos analgésicos sinérgicos,

havendo, assim, mínima liberação de antagonistas antiopióides (MA et al., 2006).

Em ratos, o uso de baixa ou alta freqüência no estímulo dos pontos

de acupuntura 36E e 06BP durante 30 minutos leva a respostas humorais distintas.

O efeito analgésico da EA 2Hz (HAN, 1999) ou 4Hz (POMERANZ, 1989)

pode ser bloqueado com baixas doses de naloxano

(0,5mg/Kg) ou naltrexona, respectivamente. Naloxano bloqueia receptores 

mas não os , demonstrando que

o efeito da EA 2Hz é mediado por receptores . Em contraste, efeitos analgésicos da

EA 100Hz só podem ser bloqueados com altas doses de naloxano (20mg/Kg),


indicando o envolvimento de receptores  da mediação da EA 100Hz (HAN, 1999).

Entre os quatro oióides endógenos conhecidos, endomorfinas, encefalinas e

beta- endorfina são provavelmente liberados com estimulação periférica de

baixa freqüência (2Hz), enquanto a dinorfina pode apenas ser liberada com alta

freqüência

de estimulação (100Hz) (HAN, 1999). Além disso, EA nesta mesma freqüência

aumenta os níveis plasmáticos de oxitocina e a inibição de nocicepção

resultante pode ser revertida por antagonistas de oxitocina, sugerindo o

envolvimento de mecanismos oxitocinérgicos no alívio da dor gerado por este

tipo de estimulação somatosensitiva (ÜVNAS-MOBERG et al., 1993).

Segundo trabalho publicado por Chiu et al. (2003), o qual avaliou as

diferentes manifestações centrais em resposta à eletroacupuntura utilizando

ressonância magnética funcional, observou-se que quando eletroacupuntura

é aplicada em acupontos analgésicos, uma resposta primária no

hipotálamo é alcançada, também havendo uma tendência a ativação de áreas de

modulação da dor no cérebro.

Em trabalho realizado por Zhang et al. (2004), observou-se

que eletroacupuntura aplicada a 10Hz combinada a uma sub-dose de morfina, que

age nos mesmos receptores de opióides, interagem aditivamente para inibir

hiperalgesia, enquanto que a eletroacupuntura aplicada a 100Hz, também

combinada a uma sub- dose de morfina, interage sinergicamente. Os autores citam

ainda, que num estudo anterior com ratos, demonstrou-se que a combinação de

eletroacupuntura e fentanil melhora e prolonga a

analgesia quando comparado ao tratamento com eletroacupuntura

isoladamente. Os opióides são os principais medicamentos utilizados para

aliviar dor aguda e crônica, moderada ou severa. Entretanto, os efeitos


colaterais se tornam um grande problema a ser contornado. Os autores
sugerem que eletroacupuntura combinada com baixas doses de opióides pode

melhorar o controle da dor com redução significativa dos efeitos colaterais (ZHANG

et al., 2004). Este mesmo grupo de autores demonstrou, em 2007, qu e

eletroacupuntura à 10Hz, 2mA diminuiu de maneira significativa a hiperalgesia

causada por neoplasia óssea induzida em ratos. O autor menciona também que o

tratamento por eletroacupuntura aliviou significantemente a dor em 68%-83%

dos pacientes com metástase óssea, bem como reduziu as necessidades de

uso de analgésicos (ZHANG et al., 2007).

Taguchi & Taguchi (2007), em seu trabalho avaliando efeito da variação de

frequência e duração de eletroacupuntura em hiperalgesia causada por inflamação

induzida pela aplicação de carragena em ratos, concluiram que é de extrema

importância a seleção correta da frequência e do tempo a ser utilizada a técnica para

que se obtenha a indução analgésica desejada. Observaram que dentre

as frequências testadas 3Hz durante 60 minutos foi a que obteve melhor

resultado analgésico e por um período mais prolongado (24 horas).

Xie et al. (2005) obtiveram melhores resultados com eletroacupuntura do que

com administração oral de fenilbutazona para alívio de dor crônica em coluna tóraco-

lombar de equinos. Após 3 sessões (realizadas a cada 3 dias) houve um

alívio satisfatório da dor, perdurando por até 2 semanas.

HAYASHI et al. (2007), utilizaram com sucesso eletroacupuntura

para tratamento de doença do disco intervertebral cervical em um cão. Para

tanto foi preconizado o tratamento com frequência de 3HZ alternado com 100Hz

durante 20 minutos.

O desenvolvimento de tolerância a analgesia produzida pela eletroacupuntura

foi descrito primeiramente em 1979, após a observação de que a duração do efeito


analgésico da acupuntura não estava diretamente relacionada à duração

da administração da acupuntura. Em um estudo posterior, este grupo de

pesquisadores descreveu que a eletroacupuntura aplicada em ratos por um período

de 30 minutos elevou o limiar da dor destes animais em

89%. Entretanto, quando a eletroacupuntura foi repetida durante seis

sessões consecutivas com 30 minutos de intervalo entre cada sessão, o efeito

analgésico diminuiu progressivamente, eventualmente retornando aos seus

valores basais. Esta tolerância a analgesia induzida pela acupuntura é creditada

a dessensibilização dos receptores a opióides

do sistema nervoso central, bem como a liberação de antiopióides tais como

colecistoquinina. Subsequentemente, Han et al reverteram esta tolerância através de

uma aplicação intraventricular de colecistoquinina antisoro num grupo de ratos que

recebera estimulação contínua por eletroacupuntura (WANG et al., 2008a).

Dados provenientes de animais mostram que o efeito analgésico


das

endorfinas diminui em decorrência da liberação de antagonistas

antiendorfina (peptídeos antiopióides), quando a eletroestimulação é prolongada

por mais de 3 horas (MA et al., 2006).

A estimulação de baixa frequência (2 a 15 Hz) deflaga a liberação de

endorfina, encefalina e as principais endorfinas-β, mas essas frequências

também causam a liberação de seus peptídeos antagonistas, substância P,

angiotensina II e octapeptídeo colecistocinina. A estimulação de alta frequência

(100 Hz) aumenta significativamente a liberação de antagonistas

angiotensina II e octapeptídeo colecistocinina (MA et al., 2006).

Deve-se atentar para o fato de que a estimulação de baixa frequência (2 Hz)

induz apenas marginalmente a liberação de substância P e octapeptídeo

colecistocinina, 50% menos do que ocorre com a estimulação de alta


frequência.
Desta forma, conclui-se que a estimulação de alta frequência libera mais peptídeos

antiopióides do que a estimulação de baixa frequência devido ao cérebro perceber

as altas frequências (100 Hz) como uma modalidade mais artificial e estranha

do que as baixas frequências (2 a 15 Hz). Desde o nascimento a estimulação

elétrica periférica de baixa frequência é uma experiência comum ao cérebro devido

ao fato que eventos tais como toque, pressão, atrito, inserção de agulhas,

soluções de continuidade e as pequenas lesões transmitem impulsos

elétricos de baixa frequência ao cérebro por meio dos receptores nervosos

periféricos (MA et al.,

2006).

2.5. Acupontos analgésicos

Quadro 2. Pontos de acupuntura usados no manejo da dor aguda e crônica

(WANG et al., 2008b):

Pontos de acupuntura

Dor em coluna lombar IG 4, IG11

B23, 24, 25, 26, 28, 31, 32, 34, 40, 51,

57, 60

VG3, 4

BP6

Dor cervical ID3

R27

P7

B60
VC21

VG14, 20

IG4

Osteoartrite do joelho VB34, 39

BP6

E35, 36

R3

B60

Analgesia cirúrgica E36

BP6, 9

IG4

PC6

F3

B60

Dor pós-operatória E34, 36

IG4

VG2, 4

B18-26 e B32

BP6, 9, 10

Segundo trabalho realizado por Araújo (2007) em pacientes humanos


com

fibromialgia, o tratamento convencional associado à acupuntura nos pontos

VB34, IG4, PC6, F3, BP6 mostou-se muito mais benéfico no controle da dor,

melhora da vitalidade e da capacidade funcional nos indivíduos que receberam este

tratamento

do que no grupo que recebeu somente o tratamento convencional.


3. CONCLUSÃO

Através da literatura consultada pode-se concluir que a acupuntura é

uma técnica extremamente útil e eficaz para o controle da dor aguda ou

crônica de diversas etiologias, quando utilizada isoladamente ou em conjunto com

as terapias convencionais.

Entretanto, os trabalhos disponíveis até o momento são bastante divergentes

ao que diz respeito à metodologia utilizada para a comprovação dos efeitos

analgésicos da acupuntura bem como, no caso da eletroacupuntura, muitos autores

obtêm resultados diferenciados com relação às frequências e tempo para utilização

da técnica.

Nota-se que ainda é necessário que novos estudos continuem

sendo realizados para que a acupuntura e eletroacupuntura tenham um maior

respaldo técnico-científico perante a sociedade médica e veterinária.


4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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