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PT – 005/2019

PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA


Vigência: 02/03/2019
Tipo de Documento: Área Emissora:
Revisão: 00
Formulário SESMT

Executante: Gilberto Neves de Jesus Data: 02/03/2019 Incio : 07h00min Fim: 16h00min
Outras Permissões que utilizarei para trabalho em Altura:

Plataforma Elevatória Cadeira Suspensa Escada

x Andaime Telhado

Localização do Serviço: SETOR DA MASSEIRA Requer Observador: X SIM NÃO

Descrição da Atividade: Limpeza do teto do referido setor, parte interna.

Mão de Obra: X Interna Externa N. de Pessoas

Lista de Verificação - Pessoas e Equipamento de Proteção Individual - EPIS


Capacete com Jugular Cabo guia (aço) Talabarte Simples
X
Calçado de Segurança Trava Quedas 8mm e 12mm (aço) Talabarte Duplo Y
X X
Óculos de Segurança Trava Quedas 8mm e 12mm (corda) Ponto de conexão talabarte
X
Protetor Auditivo Absorvedor de energia Mosquetões encaixa rápido
X
Luva de Segurança Mosquetão Rosca
X
Cabo guia (corda) Cinto de Segurança Paraquedista
X X
X Os EPIs foram pessoalmente verificados e estão em boas condições para realização do trabalho

Lista de Verificação - Ambiente de Trabalho pelo Executante SIM NÃO N/A


Existem instruções claras para execução do trabalho em altura? X
O trabalhador é treinado e esta autorizado a realizar o serviço? X
A área ao redor do trabalho está bem isolada, identificada e seca, evitando passagem
X
de pessoas e veículos?
A proximidade dos pontos de energia (elétrica, mecânica, pneumática, térmica etc) foi
X
analisada?
A base de apoio para escadas, andaime, rampa, plataformas, etc., possui condições
X
adequadas?
Os meios de acesso elevados possuem resistência suficiente para aguentar a carga de
X
trabalho a qual estariam sujeitos?
Os meios de acesso elevados apresentam condições adequadas para uso? X

O ponto onde o talabarte do cinto de segurança está preso é resistente e seguro? X

Existe rede de proteção quando há o risco de queda de objetos? X

Existem cabos de aço para colocação de talabarte do cinto de segurança? X


Os cabos de aço utilizados possuem bitolas adequadas para a atividade que será
X
utilizado?
As placas de advertência estão nítidas? X
Os cabos elétricos visíveis estão em boas condições, existem proteções para evitar
X
contato?
Todos os colaboradores estão de acordo para a execução do serviço? X

Lista de Verificação - Ambiente de Trabalho pelo Executante SIM NÃO N/A


A equipe foi treinada para o trabalho, esta consciente do risco e possuem ASO com
X
aptidão para a atividades?
Existem número suficiente de EPI's para todos os executantes do trabalho? X

Os distanciamentos recomendados estão sendo seguidos? X


Existe ponto de conexão para o cinto de segurança que está independente da
X
estrutura?
Existe cabo guia para colocação de talabarte? X
Energias perigosas que estejam relacionadas com o serviço foram desligadas ou estão
X
protegidas por anteparos?
O local designado para o Monitor do serviço é seguro e permite que o mesmo
X
acompanhe o serviço por todo o tempo?
Os equipamentos de resgate e emergência estão disponíveis? X

O local é classificado como Espaço Confinado? X

Haverá trabalho a quente no local? X


Todos os campos preenchidos pelo executante foram checados e estão atendendo as
X
normas de seguridade, conforme assinalado?

Trabalhadores que participarão da Tarefa

NOME MATRÍCULA VISTO NOME RG VISTO


Gilberto Neves de 1286
Jesus
Josivaldo Dias de 99
Jesus

Nome Encarregado/Operador do Serviço: LENÍLSON PIRES DE Nome Responsável do SESMT pela emissão da PT: JUAREZ
QUEIROZ NASCIMENTO DE SANTANA

Assinatura: Assinatura:

Devolução/Encerramento Data 02/03/2019 Hora: 16h00min

Nome Operador do Serviço: GILBERTO NEVES DE JESUS Nome Responsável de SESMT: JUAREZ SANTANA

Assinatura: Assinatura:

Nome Operador do Serviço: JOSIVALDO DIAS DE JESUS

Assinatura:

Observação: nenhuma a fazer


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