Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
3. Perjalanan
Justifikasi Jumlah
Material Volume Harga Satuan
Pemakaian Biaya (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota
4. Lain-lain
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan III Fakultas (sebutkan)