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Melo Divertículo hipofaríngeo: classificação pela tomografia e tratamento cirúrgico da recidiva

Relato de caso

DIVERTÍCULO HIPOFARÍNGEO: CLASSIFICAÇÃO PELA TOMOGRAFIA E TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RECIDIVA

HYPOPHARYNGEAL DIVERTICULUM: TOMOGRAPHY CLASSIFICATION AND SURGICAL TREATMENT OF RECURRENCE

Giulianno Molina Melo, TCBC-SP 1 ; Paula Demetrio 1 ; Juliana Fernandes Melo Heleno, AsCBC-SP 1 ; Jessica Bocchi Bacco, ACBC-SP 1 .

RESUMO O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma projeção sacular das camadas mucosa e submuco- sa
RESUMO
O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma projeção sacular das camadas mucosa e submuco-
sa da hipofaringe através do triângulo muscular de Killian. Tem baixa incidência, é mais co-
mum em homens entre 60 e 70 anos de idade, e aumenta o risco de broncoaspiração. Entre
as opções terapêuticas dispõe-se, atualmente, da diverticulotomia endoscópica. Relatamos
dois casos de divertículos hipofaríngeos recidivados após tratamento endoscópico que foram
submetidos à diverticulectomia aberta e miotomia do músculo cricofaríngeo, e propomos uma
classificação do tamanho dos divertículos pela tomografia computadorizada, adequando o
tratamento a uma proposta de algoritmo.
Descritores: Divertículo de Zenker. Procedimentos Cirúrgicos do Sistema Digestório.
Terapêutica. Transtornos de Deglutição. Recidiva.
ABSTRACT
Hypopharyngeal diverticulum (Zenker) is a saccular projection of the mucosal and submuco-
sal layers of the hypopharynx through the Killian muscle triangle. It has a low incidence, is
more common in men between 60 and 70 years of age, and increases the risk of bronchoaspi-
ration. Therapeutic options currently available includes endoscopic diverticulotomy. We re-
port two cases of recurrent hypopharyngeal diverticula after endoscopic treatment that were
submitted to open diverticulectomy and cricopharyngeal muscle myotomy, and we propose a
classification of the diverticulum size by computed tomography, adapting the treatment to an
algorithm proposal.
Keywords: Zenker Diverticulum. Digestive System Surgical Procedures. Therapeutics. Deglu-
tition Disorders. Recurrence.

INTRODUÇÃO

O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é

uma projeção das camadas mucosa e sub- mucosa através da área de fragilidade entre a transição da direção das fibras muscula- res oblíquas da parte tireofaríngea com as fibras musculares da parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe, tam-

bém denominado triângulo de Killian, onde, nesta posição, o divertículo hipofaríngeo tem trajetória lateral 1 . Deve-se diferenciar do divertículo de Killian-Jamieson, localiza- do mais ínfero-lateralmente, próximo à en- trada do nervo laríngeo inferior, entre o músculo cricofaríngeo e a borda superior das fibras musculares do esôfago 2 .

A descoordenação repetitiva da fa-

ringe durante a deglutição, devido ao rela-

xamento inadequado do músculo cricofa-

ríngeo e da abertura incompleta do esfínc- ter esofágico superior, determina o aumen- to da pressão intraluminal na hipofaringe, originando a saliência da mucosa no triân- gulo de Killian que evolui para o divertícu- lo 1,3 . A incidência anual estimada é de 2/100.000 habitantes, com prevalência de cerca de 0,01% a 0,11%. São responsáveis por 1% a 3% de todos os sintomas de disfa- gia e estão presentes em até 4% dos pacien- tes com outras doenças da hipofaringe e do esôfago cervical. Predominam no sexo mas- culino, com pico entre a sexta e a nona dé- cadas de vida 1,4,5 . Os sintomas são disfagia orofaríngea progressiva, regurgitação de restos alimen- tares, dor cervical esquerda à deglutição, conhecido como sinal de Boyce, estase fa-

1 Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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ríngea de secreção, tosse crônica, aspiração crônica, halitose, rouquidão e pneumonia secundária à aspiração 2,4,5 . Com o objetivo de nortear o trata- mento, diversas classificações foram cria- das. A classificação de Morton Bartney ba- seou-se somente na esofagogastroduodeno- grafia contrastada com bário, e divide os divertículos em pequenos (menor do que 2cm), médio (de 2 a 4 cm) e grandes (maio-

res de 4cm) 1 . Van Overbeek Grote classifi- cou o divertículo em pequeno quando me- nor que uma vértebra cervical e grande

quando maior do que três vértebras cervi-

cais 6 . Na classificação de Tsikoudas et al. 7

relacionou-se o colo do divertículo com o tecido mole entre a bolsa e o esôfago, cri- ando-se um triângulo cuja relação entre o comprimento do divertículo (NP) com a quantidade de tecido em partes moles (ST) era preditora de complicações pós- operatórias.

O tratamento normalmente é cirúrgi-

Relato de caso

As contraindicações para cirurgia endoscópica são: pacientes com pescoço curto, diminuição da distância hiomental, IMC elevado, mucosa redundante. Nestes casos deve-se pensar na abordagem aberta, pois a dificuldade de exposição endoscópica torna o procedimento difícil de se realizar. O objetivo deste relato é descrever dois casos de divertículos de Zenker recidi- vados após tratamento endoscópico, sub- metidos à diverticulectomia via aberta com uso de grampeador linear como tratamento definitivo. Propomos uma classificação mais precisa dos divertículos baseados na tomografia computadorizada (TC) e um mo- delo de fluxograma para orientar o tipo de técnica de tratamento a ser utilizado nos diversos tamanhos do divertículo de Zen- ker.

RELATO DO CASO Caso 1

Homem de 64 anos, com divertículo

co,

quando o divertículo se apresenta gran-

de

Zenker, foi submetido, em janeiro de

de e sintomático, ou conservador, quando

2011, à esofagodiverticulotomia endoscópi-

são pequenos (menores do que 1cm) e as-

cos

empregados atualmente está a esôfago-

ca

com grampeador devido a queixas de

sintomáticos. Entre os métodos terapêuti-

halitose, tosse, disfagia e regurgitação. Após um ano, evoluiu com recidiva dos sin-

diverticulotomia endoscópica, para marsu- pializar o divertículo na luz esofágica. A

tomas de regurgitação e com abaulamento cervical esquerdo. Nova endoscopia, esofa-

taxa de recorrência nas cirurgias endoscó-

gograma e CT cervical constataram recidiva

picas com laser varia de 5% a 25% e com

do

divertículo, que media 5,5 cm na régua

grampeador varia de 0 a 22%, maior do que

de

escala da TC (Figura 1). Foi indicada e

na técnica aberta e relacionada à secção

incompleta do músculo constritor inferi-

or 1,2,8,9 .

A técnica aberta, através de cervico-

tomia com miotomia do músculo cricofarín- geo, reduz a pressão intraluminal dimi- nuindo a recidiva da doença, podendo ser acompanhada da diverticulectomia. É indi- cada para divertículos maiores do que 5 a 6

cm

e em pacientes jovens, devido ao risco

de

0,4% a 1,5% de degeneração maligna

(carcinoma escamoso) pela presença de in-

flamação crônica. As recidivas, quando so- mente é realizada a miotomia, variam de

3% a 10% 1,4,8 .

A técnica da diverticulopexia, via aberta, em que se faz a fixação do divertícu-

lo na fáscia pré-vertebral, é aconselhável para os divertículos menores de 4cm; para casos menores de 1cm é indicada apenas a miotomia ou observação. O índice de recidi- va dos sintomas para diverticulopexia iso- lada varia de 2% a 7% 1,3,8 .

realizada a diverticulectomia com grampea- dor linear via cervicotomia aberta com re- missão total dos sintomas. O laudo anato- mopatológico evidenciou divertículo de 4,5

cm x 3,5cm x 2,0cm com processo inflama-

tório. O paciente evoluiu sem intercorrên- cias, sem recidivas dos sintomas clínicos e

do divertículo no período de quatro anos.

dos sintomas clínicos e do divertículo no período de quatro anos. Figura 1. TC de pescoço:

Figura 1. TC de pescoço: recidiva do divertículo.

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Caso 2 Homem de 58 anos, com história de divertículo faringoesofagiano tratado por diverticulotomia endoscópica com grampe- ador há um ano e meio, queixava-se de re- cidiva do abaulamento cervical, com borbo- rigmo, halitose e tosse noturna. Na TC cer- vical, em corte sagital, o divertículo recidi- vado media 5cm (Figura 2). Foi submetido à diverticulectomia com grampeador linear via cervicotomia aberta, sem intercorrên- cias. No seguimento de quatro anos apre- senta-se assintomático.

No seguimento de quatro anos apre- senta-se assintomático. Figura 2. TC de pescoço: recidiva de divertículo

Figura 2. TC de pescoço: recidiva de divertículo (5cm) corte sagital.

DISCUSSÃO O divertículo hipofaríngeo (Zenker) é uma doença pouco frequente, sendo difícil

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encontrar serviços com grandes séries de casos tratados por cirurgia convencional ou endoscópica, com uso de laser, grampeador ou bisturi harmônico. Atualmente a prefe- rência é a via endoscópica quando há uma boa visualização e exposição do segmento faringo-esofágico 3,4,10 . Silveira et al. 9 em meta-análise de estudos do tratamento en- doscópico versus cirúrgico para divertículo de Zenker, constataram não haver evidên- cias de que a abordagem endoscópica seja melhor do que os procedimentos cirúrgicos convencionais (cervicotomia com ressecção do divertículo ou diverticulopexia, associa- das à miotomia do músculo cricofaríngeo) 9 . Ou seja, os tratamentos endoscópicos e cirúrgicos têm resultados comparáveis quanto à segurança e efetividade, sendo necessários novos trabalhos que propiciem um maior nível de evidência. Nestes casos apresentados, prova- velmente a recidiva ocorreu na intervenção endoscópica por se tratar de divertículos de colo curto, que pode ter sido subestimado durante a avaliação endoscópica. A técnica de esofagodiverticulotomia endoscópica res- tabelece a continuidade de escoamento do segmento faringoesofágico, podendo ser realizado com grampeador linear, porém este método deixa uma bolsa residual de cerca de 1,5 a 3cm, sendo adequado para divertículos entre 3 e 5 cm. Do contrário, caso a linha de grampeamento seja curta, a recidiva pode ocorrer, provavelmente como nos presentes relatos. O procedimento en- doscópico pode ser realizado também com bisturi Harmônico e laser de CO2, eficazes para os divertículos de, no máximo, 3cm. A altura aproximada do músculo cricofarín- geo é de 2cm e, desta forma, divertículos menores que 2cm não conseguem ser tra- tados com o grampeamento endoscópico como primeira abordagem 2 . Nas recidivas do divertículo, esta avaliação endoscópica da altura do cricofaríngeo acaba sendo pre- judicada e, assim, caso haja a tentativa de novo procedimento endoscópico em divertí- culos menores de 3cm, a taxa de recidiva descrita na literatura, com retorno dos sin- tomas, acaba sendo de cerca de 50% em cinco anos e de 33,3% em dez anos 4,8 . A taxa de conversão do tratamento endoscó- pico para a via aberta, no entanto, é pe- quena, de cerca de 5%, provavelmente de- vido à uma seleção criteriosa dos pacien- tes 2,3 . Em divertículos maiores do que 6cm, o tratamento endoscópico representa uma

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contraindicação relativa pois a cavidade residual pode ser muito grande dificultando

o esvaziamento e ocasionando a persistên-

cia dos sintomas 4,5 . Alguns autores apre- sentam taxa de recidiva no procedimento endoscópico de cerca de 6,6% e no conven- cional em torno de 5% 2,8 . As complicações após o tratamento podem ocorrer em até 30%, com mortalida- de podendo chegar a 3% 4 . São descritas como complicações menores o enfisema subcutâneo, fistulas cutâneas e paresia de pregas vocais, chegando a 5%, 19% e 12%, respectivamente. Entre as complicações maiores são descritas as fístulas faríngeas,

abscessos, mediastinite, estenose esofágica

e sangramento, chegando a índices de 7% a

9,5% 4,5 . Na abordagem endoscópica, as complicações podem ocorrer em cerca de 4% a 27% dos pacientes, variando confor- me os estudos, sendo o sangramento no intraoperatório o principal (até 5%) e a per- furação do divertículo vindo a seguir, com

4% 1,3,5 .

Na cirurgia convencional, as compli- cações podem ocorrer em 5% a 35%, sendo

a principal a deiscência da sutura manual,

fato que vem diminuindo com o advento de grampeadores. Estudos comparando as duas técnicas de fechamento mostram in- cidência de 15,1% contra 4,1% respectiva- mente 5 . No presente relato, para as recidi- vas, foi utilizada sutura mecânica com grampeador, sem complicações. A ausência de complicações e de recidivas, mesmo na reintervenção pela recidiva do divertículo, em nossos casos, se deve à somatória de fatores, entre eles o uso de grampeador pa- ra a sutura e a adequada seleção dos paci- entes que, no entanto, são em número pe- queno. A utilização da TC para mensurar o tamanho do divertículo, mais precisa do que os exames de imagem anteriormente utilizados, facilitou a seleção destes pacien- tes para a técnica aberta. A classificação proposta por Tsikou- das et al. 7 relacionou o colo do divertículo com as partes moles entre a bolsa e o esô- fago, sendo que o colo curto tem mais chance de complicações pós-operatórias para a técnica endoscópica. No entanto, esta mensuração foi feita baseando-se ape- nas na medição por comparação à uma vér- tebra cervical, ocorrendo desvios de aferi- ção pelo biotipo e comorbidades. Atualmen- te as medidas do divertículo podem ser fei- tas de maneira mais precisa quando feitas

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pela TC em cortes sagitais, utilizando-se o duplo contraste, como o realizado por nós nestes casos (Figura 2). Assim, evitamos os erros mais grosseiros de medição. Conside- ramos este parâmetro da TC mais preciso devido à utilização de aparelhos modernos, rápidos, de alta resolução e fácil aquisição de imagens, somados à experiência adqui- rida pelos radiologistas de grandes centros na interpretação destas imagens. Para nortear a escolha do tratamento mais adequado, os autores criaram uma classificação baseada nos sintomas e no tamanho do divertículo e do seu colo medi- dos pela TC (Tabela 1). Os divertículos fo- ram classificados em A1, A2, B, C e D (Fi- gura 3) e foi criado um fluxograma para a sugestão da melhor abordagem terapêutica (Figura 4).

Tabela 1. Classificação: tamanho e colo medida pela TC.

Tamanho

Colo curto

Colo longo

<2cm

A1

A2

2 a 4 cm

B

>4cm

C

Recidiva

D

A2 2 a 4 cm B >4cm C Recidiva D Figura 3. Diagrama dos divertículos pela

Figura 3. Diagrama dos divertículos pela TC (cm). A) <2cm; B) 2 a 4cm; C) >4cm; D) recidiva.

Até o momento ainda não existem ensaios randomizados prospectivos compa- rando as duas técnicas (endoscópicas e via aberta), devendo a seleção de pacientes pa- ra as duas técnicas, na prática clínica, ser baseada em dados de estudos retrospecti- vos e em estudos de casos selecionados, porém, ainda a adequada seleção está ba- seada em parâmetros sujeitos a muitas va- riações. A proposta da classificação basea- da na TC pelos autores tem o intuito de diminuir estas dúvidas, procurando uni- formizar os parâmetros. No entanto, mais estudos com inserção de número maior de pacientes e utilizando esta classificação pela TC e pelo fluxograma proposto, em um

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período maior de acompanhamento, são necessários para validação e consolidação destes achados.

Relato de caso

validação e consolidação destes achados. Relato de caso Figura 4. Fluxograma: orientação de tratamento baseado na

Figura 4. Fluxograma: orientação de tratamento baseado na TC e nos sintomas.

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