VALORACIÓN

1. DATOS INFORMATIVOS

Paciente: Padilla Delgado Lorenzo

Edad: 33 años
Género: Masculino
Estado Civil: Soltero
Hijos: Ninguno
C.I: 1703367837
Lugar de Nacimiento: Manabí (Manta)
Lugar de Residencia: Quito
Trabajo Anterior: Pescador
Religión: Católico
Dirección Actual: Cotocollao
Número de teléfono: 0989844102
Diagnóstico Clínico: Tuberculosis ganglionar y una
infección por VIH en estadio C2 con una carga vírica
plasmática del VIH elevada

H. Clínica: 67837

SITUACIÓN ACTUAL

Enfermedad actual:

Se trata de un varón de 33 años, procedente de Manabí. Fumador

activo de unos dos paquetes/día y enólico importante hasta hace
seis meses. Politoxicómano (cannabis, anfetaminas) durante varios
años y heroinómano por vía intravenosa de forma ocasional hasta
su ingreso en una comunidad terapéutica hacía seis meses. Desde
entonces sin tratamiento farmacológico y abstinente. No tiene
alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes refiere un
episodio de hepatitis aguda ictérica hace unos quince años.
Serología VIH conocida desde 1995 (20 años), nunca siguió
tratamiento antirretrovírico (TARV) ni realizó controles de forma
regular. No ha tenido enfermedades oportunistas hasta la fecha y en
una analítica realizada hacía un mes tenía unos valores de CD4 de
365 cel/mm3 y carga vírica (CV) de 329.000 copias/ml. La
enfermedad actual se inició hacía dos meses con la aparición de
una masa axilar izquierda con fiebre de hasta 38,5 °C sin
predominio horario ni otra sintomatología acompañante, junto con
pérdida de peso (12 kg) y anorexia. A manifestado dolor en
articulaciones y dolores musculares. Acudió a Urgencias, donde la
exploración física mostró una masa adenopática en la axila
izquierda de 4 cm de diámetro. No muguet. No visceromegalias. El
hemograma y bioquímica con función renal y hepática fueron
normales a excepción de unas LDH 594 UI/l y la radiografía de tórax
no mostró alteraciones. Se programó ingreso en sala para realizar
biopsia ganglionar. A su ingreso, en la exploración física no hubo
cambios. El resultado de la biopsia ganglionar mostró reacción
granulomatosa con presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR), siendo el cultivo de Lowenstein positivo para
Mycobacterium tuberculosis. La serología para los virus de las
hepatitis A, B y C mostró que estaba inmunizado de forma natural
frente a los virus de las hepatitis A y B, y tenía una serología
negativa para el VHC. El diagnóstico definitivo fue el de una
tuberculosis ganglionar y una infección por VIH en estadio C2 con
una carga vírica plasmática del VIH elevada (mayor de 100.000
copias/ml). El paciente inicio tratamiento antituberculoso con buena
tolerancia, quedando afebril, por lo que se dio de alta, remitiéndose
al Hospital de Día para inicio del tratamiento antirretrovírico.
Antecedentes Personales

o Patológicos
Clínicos: No refiere.
Quirúrgicos: No Refiere

o Hábitos:

Alimentación: 3 veces al día

Micción: 6veces al día
Defecación: BID
Sueño: 4 horas diarias.

o Perjudiciales:

Drogas: Si
Alcohol: Si
Tabaco: Si

o Medicamentos:
Rifater® 5 comp/día (1 comp= 50 mg isoniazida, 300 mg
pirazinamida, 120 mg rifampicina) más Myambutol® 3
comp/día (1 comp= 400 mg etambutol).

o Antecedentes Patológicos familiares:

Madre: diabetes tipo 2
Padre: fallece por Cirrosis hepática

2. VALORACIÓN (PATRONES FUNCIONALES)

 PATRÓN 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD cristian

 Paciente masculino de 33 años de edad
actualmente
 Fuma dos cajetillas de tabaco al dia
  Consumo de drogas por vías oral e intravenosa
desde los 14 años
 Difícit en su higiene personal
 No le gusta asistir a controles médicos
 No cumple con la terapia establecida

Exámenes complementarios:
LDH 594 UI/l
CD4 de 365 cel/mm3

Signos Vitales:
T: 36.2
T/A: 127/84
FC: 79
SAT: 96%
PULSO: 91x min

Medicación:
Rifater® 5 comp/día (1 comp= 50 mg isoniazida, 300
mg pirazinamida, 120 mg rifampicina) más
Myambutol® 3 comp/día (1 comp= 400 mg etambutol).

PATRÓN 2: NUTRICIONAL –METABÓLICO Cinty

 Paciente con una talla de 1.62m y peso de 47kg
presenta un IMC es de 18.35 kg/m2.
 No refiere haber tenido una dieta equilibrada en su
juventud.
 Actualmente no tiene una dieta fija y se alimenta 3
veces al dia
 Masa adenopática en la axila izquierda de 4 cm de
diámetro Piel reseca con presencia de escaras.
 No hay ingesta suficiente de líquidos al día.
 Pérdida de peso por enfermedad

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
 Paciente realiza diuresis abundante de
aproximadamente 5 veces.
  Orina muy amarillenta.
 Por el momento no hay molestias ni ardor al orinar.
 Presenta estreñimiento debido a la medicación

PATRÓN 4: ACTIVIDAD- EJERCICIO

 Con forme su enfermedad avanza paciente refiere tener
dolores musculares y articulares
 Problemas de deambulación
 Ha disminuido su actividad física, pues refiere cansancio
 Su empleo es independiente

PATRÓN 5: SUEÑO-DESCANSO blanquis

 Refeire tener en ocasiones insomnio y somnolencia por
lo que no duerme muy bien a menudo, sus horas de
sueño son 4
 Se le es dificil conciliar el sueño
Refiere fatiga a causa de no tener horas de sue

PATRÓN 6: COGNITIVO- PERCEPTUAL

KATHERINE
 Orientado en los tres espacios del tiempo
 Su nivel de instrucción es primaria y mitad de la
secundaria.
 Paciente refiere que se torna irritable cuando no fuma
un cigarrillo

 PATRÓN 7: AUTO PERCEPCIÓN- AUTO CONCEPTO

Alejandra

 La mayoria de veces se encuentra preocupado y

nervioso

 La mayor parte del tiempo tiene su autoestima baja, por

miedo
 Tiene miedo de enamorarse y que su pareja no lo
acepte por su enfermedad

 Le da miedo el rechazo si alguien se entera de su

enfermedad

PATRÓN 8: ROL- RELACIONES

 Paciente vive y trabaja en la cuidad vendiendo
mariscos
 Se mantiene por si solo
 Solo tiene relación con su madre y 2 primos que
también son pescadores
 Tiene poca interacción social

 PATRÓN 9: SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN josueth

 Su primera relación sexual fue a las 16 años sin
preservativo
 Mantenía relaciones sexuales sin preservativo la
mayoría de las veces
 No tiene una pareja sentimental
 VIH Sida
 Refiere haber tenido relaciones sexuales con sus
“amigos” bajo efectos de las drogas

 PATRÓN 10: ADAPTACIÓN- TOLERANCIA

 Se preocupa rara vez cuando no logra vender su
pescado pero se controla fácilmente.

 PATRÓN 11: VALORES- CREENCIAS

 Paciente de religión católica.
 Es fiel creyente que Dios nunca lo abandona a pesar
de lo sucedido