ANGKET PENELITIAN

Judul Penelitian : “Prospek Peningkatan Status Desa Pulau Sewangi

Kecamatan Alalak Kabupaten Barito Kuala
Provinsi Kalimantan Selatan

Identitas Responden

(responden tidak perlu menuliskan nama)

1. No. Responden : _____ (diisi oleh peneliti)

2. Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) 3. Usia : _____tahun
3. Pekerjaan : _____________________________
4. Pendidikan Terakhir : _____________________________

PETUNJUK PENGISIAN :

Berdasarkan atas pengalaman Bapak/Ibu, berilah tanda centang () pada bobot
nilai alternative jawaban Bapak/Ibu pada setiap pertanyaan.

 Kesehatan
1. Pelayanan Kesehatan
1.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Apakah ada terdapat prasarana
kesehatan?
(....). Ada=> minta tolong disebutkan dan lanjut kepertanyaan kedua
(....). Tidak Ada
Jika ada, berapa lama waktu tempuh ke prasarana kesehatan tersebut?
(....) < 30 menit (....) > 30 menit

1.2 Menut Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia tenaga kesehatan?

(....). Ada=> minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
Tenaga kesehatan yang tersedia……………………………………………
……………………………………………………………………………...
2. Keberdayaan Masyarakat Untuk Kesehatan
 2.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Apakah tersedia Poskesdes,
Polindes dan Posyando ?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika ada, bagaimana akses menuju Poskesdes, Polindes dan Posyando?
(….). Mudah dan dekat (….). Sulit dan Jauh
2.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, bagaimana tingkat aktivitas
Posyando yang ada di Desa Pulau Sewangi ?
(....). Aktif=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada kegiatan, Pasif
Jika "Tidak Aktif", Minta tolong sebutkan kegiatan apa saja yang
biasa dilakukan di Posyando Desa Pulau Sewangi
a...........................................................................................................
b...........................................................................................................
3. Jaminan Kesehatan
3.1 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Memiliki Jaminan Kesehatan?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika "Ada/Memiliki", Jaminan Kesehatan seperti apa yang Bapak/Ibu
/Sdr/Sdri miliki (Minta tolong disebutkan)
a...........................................................................................................
b...........................................................................................................

 Pendidikan
1. Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah
1.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Apakah ada tersedia Sedokalh
Dasar/MI di Desa Pulau Sewangi?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, bagaimana akses menuju ke SD/MI tersebut?
(....) Dekat, < 3 KM (....) Jauh, > 3 KM
 1.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah ada tersedia Sekolah
Menengah Pertama (SMP)/Mts?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, bagaimana akses menuju SMP/Mts tersebut?
(....) Dekat, < 6 KM (....) Jauh, > 6 KM
1.3 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri , apakah ada tersedia Sekolah
Menengah Atas (SMA)/SMK ?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, bagaimana akses menuju ke SD/MI tersebut?
(....) Dekat, < 6 KM (....) Jauh, > 6 KM
2. Akses Pendidikan Non Formal
2.1 Menurut Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah ada Kegiatan Pemberantasan Buta
Aksara di Desa Pulau Sewangi ?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, kegiatan seperti apa yang dilakukan untuk pemberantasan buta
aksara di Desa Pulau Sewangi (Minta tolong disebutkan)
a………………………………………………………….
b…………………………………………………………
c………………………………………………………...
2.2 Menurut Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia PAUD di Desa Pulau
Sewangi?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, apa kegiatan PAUD di Desa Pulau Sewangi (Minta tolong
disebutkan)
a………………………………………………………….
b…………………………………………………………
c………………………………………………………...
 2.3 Menurut Bapak/Ibu/Sdr/Sdri , apakah tersedia Sekolah Paket A, Paket
B, ataupun Paket C?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, apakah ada kegiatan yang dilakukan di Sekolah Paket
tersebut ?
(....). Aktif berkegiatan pengajaran (....). Tidak ada kegiatan
3. Akses Kepengetahuan
3.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu Apakah Ada tersedia Taman Baca /
Perpustakaan Desa ?
(....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika “Ada”, bagaimana kondisi taman baca/ perpustakaan desa
tersebut?
(....). Memadai (....). Tidak Memadai

 Modal Sosial
1. Memiliki Solidaritas Sosial
1.1 Menurut Pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah ada kebiasaan
Gotong Royong di Desa Pulau Sewangi ?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, kapan biasanya kebiasaan Gotong Royong tersebut
dilaksanakan (Minta tolong disebutkan)
a………………………………………………………….
b…………………………………………………………
c………………………………………………………...
1.2 Menurut sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia Ruang
terbuka tidak berbayar ?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
 Jika Ada, Ruang terbuka seperti apa yang tersedia di Desa Pulau Sewangi
(Minta tolong disebutkan)
a………………………………………………………….
b…………………………………………………………
c………………………………………………………...
1.3 Menurut sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia fasilitas/
lapangan olahraga?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, bagaimana kondisi fasilitas/lapangan olahraga tersebut?
(....). Tidak Memadai (....). Memadai

1.4 Menurut sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat kelompok

kegiatan olahraga di Desa Pulau Sewangi
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, kelompok kegiatan olahraga apa yang terdapat di Desa Pulau
Sewangi (Minta tolong disebutkan)
a………………………………………………………….
b…………………………………………………………
c………………………………………………………...
2. Toleransi
2.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, warga desa Pulau Sewangi terdiri dari
berbagai suku/ etnis ?
(....). Ya => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ya, Suku/ etnis apa saja yang terdapat di Desa Pulau Sewangi
(Minta tolong disebutkan)
a………………………………………………………….
b…………………………………………………………
c………………………………………………………...
 2.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, warga desa Pulau Sewangi
berkomunikasi sehari-hari menggunakan bahasa berbeda?
(....). Ya => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ya, bahasa apa saja yang digunakan oleh warga desa untuk
berkomunikasi sehari-hari (Minta tolong disebutkan)
a………………………………………………………….
b…………………………………………………………
c………………………………………………………....
2.3 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, agama yang dianut sebagian besar
penduduk desa Pulau Sewangi?
(….). Islam (….). Agama/Kepercayaan Lainnya
3. Rasa Aman Penduduk
3.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, Apakah ada Poskamling di
Desa ?
(....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika Ada, apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri terlibat dalam membangun
Poskamling desa tersebut?
(....). Ya (....). Tidak
3.2 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri ikut berpartisipasi dalam mengadakan
siskamling desa ?
(....). Ya (....). Tidak
3.3 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah pernah terjadi
perkelahian massal di desa?
(....). Pernah => lanjut kepertanyaan 3.4
(....). Tidak Pernah
Perkelahian massal apakah yang terjadi di desa Pulau
Sewangi (Minta tolong disebutkan)
a...........................................................................................................
b...........................................................................................................
 3.4 Jika “Pernah”, menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri bagaimana
penyelesaian/perdamaian perkelahian massal di desa ?
(....). Damai (....). Dengan Cara lainnya, minta
disebutkan
a......................................................................................................
b.......................................................................................................
4. Kesejateraan Sosial
4.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdr/Sdri, apakah tersedia Sekolah Luar
Biasa (SLB) di Kabupaten/Kota?
(....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika “Ada”, bagaimana akses menuju ke Sekolah Luar Biasa tersebut?
(....). Dekat, < 10 KM (....). Jauh, > 10 KM
4.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat penyandang
kesejahteraan sosial di desa?
(....). Ada => minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
Penyandang kesejahteraan yang terdapat didesa Pulau Sewangi,
(….). Anak Jalanan
(….). Pekerja Seks Komersial
(….). Pengemis
4.3 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat penduduk desa yang
bunuh diri ?
(....). Ada (....). Tidak Ada

 Permukiman
1. Akses Ke Air Bersih Dan Air Minum Layak
1.1 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri memiliki sumber air minum layak ?
(....). Ada => minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
 Sumber air minum layak penduduk desa,
a……………………………………………………..
b……………………………………………………..
1.2 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Memiliki Air untuk Mencuci dan Mandi ?
(....). Ada => minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
Sumber air untuk mencuuci dan mandi warga desa,
a……………………………………………………
b……………………………………………………
2. Akses Ke Sanitasi
2.1 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Memiliki Jamban / WC pribadi dirumah ?
(....). Ada
(....). Tidak Ada =>lanjut kepertanyaan selanjutnya
Jika “Tidak Ada”, apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri masih menggunakan
jamban di sungai ?
(….). Ya (….). Tidak
2.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah ada tersedia Tempat
Pembuangan Sampah (TPS) di desa?
(....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika “Ada”, bagaiamana Kondisi/ Keberadaan Tempat Pembuangan
Sampah (TPS) Desa ?
(....). Tidak Memadai (....). Memadai
3. Akses Ke Listrik
3.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, seluruh warga desa bagaimana
sudah memiliki Aliran Listrik?
(....). Ya (....). Hanya Sebagian
4. Akses Informasi Dan Komunikasi
4.1 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Memiliki Telepon Seluler / HP ?
(....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
 Jika “Ada”, bagaimana kekuatan sinyal telepon/HP di desa?
(….). Kuat, Semua jaringan
(….). Lemah, hanya untuk jaringan telkomsel
4.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat siaran televisi
didesa?
(....). Ada => minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
Siaran Televisi yang ada di desa Pulau Sewangi,
(....). Siaran Televisi Lokal
(....). Siaran Televisi Nasional
(....). Siaran Televisi Asing
4.3 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat akses Internet
didesa?
(....). Tidak Ada (....). Ada

 Ekonomi
 Keragaman Produksi Masyarakat Desa
1.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat Lebih Dari
Satu Jenis Kegiatan Ekonomi Penduduk di Desa?
(....). Ya => minta tolong disebutkan
(....). Tidak, hanya sebagai pengrajin
Jenis Kegiatan Ekonomi penduduk Desa Pulau Sewangi,
a…………………………………………………………
b…………………………………………………………
c…………………………………………………………
 Tersedia Pusat Pelayanan Perdagangan
2.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia Pusat Perdagangan
(Pertokoan) ?
(....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
 Jika Ada, Bagaimana akses menuju ke pusat perdagangan ?
(....). Tidak Memadai (....). Memadai

2.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat sektor perdagangan

di desa?
(....). Ada => minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
Sektor Perdagangan yang terdapat di Desa,
(....). Warung (....). Minimarket
 Akses Distribusi/ Logistik
3.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat jasa Logistik ?
(....). Ada => minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
Jasa Logistik yang ada di Desa maupun kecamatan,
(....). Kantor Pos
(....). Jasa Logistik Lainnya, JNE, TIKI, J&T,….
 Akses Ke Lembaga Keuangan dan Perkreditan
4.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat Lembaga
Perbankan Umum baik Pemerintah maupun Swasta ?
(....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika “Ada”, menurut pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri seberapa jarak
menuju Lembaga Perbankan Umum tersebut ?
(....). Jauh < 10 KM (....). Dekat > 10 KM
4.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat Badan
Penkreditan Rakyat (BPR) ?
(....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
4.3 Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri seberapa jauh akses menuju
Pengkreditan baik dari BPR ataupun Pengkreditan lainnya ?
(....). Jauh < 10 KM (....). Dekat > 10 KM
 Lembaga Ekonomi
5.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ib/Sdr/Sdri, apakah terdapat Lembaga
Ekonomi Rakyat (Koperasi) ?
(....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika “Ada”, menurut pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri seberapa jarak
menuju Lembaga Perbankan Umum tersebut ?
(....). Jauh < 10 KM (....). Dekat > 10 KM
5.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat usaha kedai
makanan seperti Rumah Makan ?
(....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Ada
Jika “Ada”, menurut pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri seberapa jarak
menuju Lembaga Perbankan Umum tersebut ?
(....). Jauh < 10 KM (....). Dekat > 10 KM
Menurut bapak/ibu adakah tersedia Kedai Makanan/ Warung Makan ?
(....). Tidak Ada (....). Ada
 Keterbukaan Wilayah
6.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat transportasi
umum di desa?
(....). Ada => Minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
Transportasi Umum yang terdapat di desa,
(....). Angkutan Umum
(....). Angkutan Laut, Ferry Penyeberangan
6.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah jalan desa dapat dilalui
oleh Kendaraan Bermotor Roda Empat atau lebih ?
(....). Ya (....). Tidak
6.3 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, bagaimana kualitas jalan desa
saat ini ? ( Diobservasi langsung oleh peneliti)
(....). Beraspal
(....). Kerikil
 (....). Tanah
 Ketahanan Ekologi
1. Kualitas Lingkungan
1.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah pernah terjadi Pencemaran di
Desa?
(....). Pernah => Minta tolong disebutkan
(....). Tidak Pernah
Pencemaran apa yang pernah terjadi di desa,
(....). Pencemaran Air
(....). Pencemaran Tanah
(....). Pencemaran Udara
1.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat sungai yang terkena
limbah di desa ?
(....). Ada, Pernah terjadi => lanjut kepertanyaan selanjutnya
(....). Tidak Pernah
Jika “Ada”, menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri mengapa sungai
dapat terkena limbah? (Minta tolong dijelaskan)
a………………………………………………………………….
b…………………………………………………………………
c………………………………………………………………….
2. Potensi/ Rawan Bencana Alam
2.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah pernah terjadi bencana
alam di desa ?
(....). Pernah => Minta tolong disebutkan
(....). Tidak Pernah
Jika “Pernah”, kejadian Bencana Alam yang terjadi didesa,
(....). Banjir
(....). Tanah Longsor
(....). Kebakaran Hutan
 2.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat Upaya/
Tindakan terhadap potensi bencana alam di desa ?
(....). Ada => Minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
Upaya/Tindakan terhadap potensi bencana alam di desa,
(....). Pelatihan Tanggap Bencana
(....). Membuat Jalur Evakuasi
(....). Menyediakan Fasilitas Peralatan Penanganan Bencana
2.3 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat upaya
antisipasi atau mitigasi bencana alam yang ada di desa ?
(....). Ada => Minta tolong disebutkan
(....). Tidak Ada
Jika “Ada”, Upaya Antisipasi/Mitigasi bencana alam yang biasa
dilakukan di desa?
a……………………………………………………………
b……………………………………………………………
c……………………………………………………………

Saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan Bapak/Ibu yang

telah meluangkan waktu untuk menjawab semua pertanyaan dalam kuisioner ini.

Hormat saya :

Muhammadnor Fitri