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ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA CRUZ VERMELHA PORTUGUESA

25.º CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

ENSINO CLÍNICO VII – ENFERMAGEM À PESSOA EM


SITUAÇÃO CRÍTICA

Estudo de Caso

Miriam Valente, nº 3949

Supervisor Pedagógico: Professora Filipa Araújo, Professora Leila Sales,


Professora Rita Marques

Supervisor clínico: Enfermeira Inês Sobral

ANO LETIVO 2018/2019


2

Índice

I. Introdução .................................................................................................................. 3

II. Histórico de Enfermagem .......................................................................................... 4

II.1. Colheita de Dados ................................................................................................. 4

II.2. História atual/ Avaliação Inicial ........................................................................... 4

II.3. Exame Físico ......................................................................................................... 5

II.4. Avaliação das Necessidades Humanas Básicas (NHB) ........................................ 7

III. Fundamentação Teórica........................................................................................... 10

IV. Plano de Cuidados ................................................................................................... 11

V. Conclusão ................................................................................................................ 12

VI. Referências .............................................................................................................. 13

VII. Apêndices ................................................................................................................ 14

VII.1. Apêndice A: Plano de Cuidados: Edema dos Membros Inferiores Atual ........ 15

VII.2. Apêndice B: Plano de Cuidados: Risco de Dor Aumentado ............................ 16

VII.3. Apêndice C: Plano de Cuidados: Hiperglicémia Atual .................................... 17

VII.4. Apêndice D: Plano de Cuidado: Autocuidado: eliminação vesical comprometida


em grau elevado .......................................................................................................... 18
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I. Introdução

No âmbito da Unidade Curricular Ensino Clínico VII, vertente de Enfermagem à


Pessoa em Situação Crítica, do quarto ano, segundo semestre do 25º Curso de
Licenciatura em Enfermagem, do corrente ano letivo 2018/2019 da Escola Superior de
Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa, foi proposto aos alunos a realização de um trabalho
escrito, o mesmo consiste num estudo de caso. Com a orientação da coordenadora
Professora Rita Marques, da supervisora pedagógica Professora Filipa Araújo e da
supervisora clínica Enfermeira Inês Sobral.

O estudo de caso tem como objetivo procurar compreender, explorar e/ou


descrever acontecimentos e contextos complexos, nos quais estão envolvidos diversos
fatores. É caracterizado como um estudo de uma entidade que podem ser indivíduos,
grupos, organizações ou comunidades.1

Neste estudo de caso está compreendido o Histórico de Enfermagem,


Fundamentação Teórica e Plano de Cuidados e é referente a um individuo. 2

Este ensino clínico teve a duração de 254 horas, sendo estas divididas em 24 horas
de Orientação Tutorial (OT) e 230 horas de Estágio (E).2

Este estudo de caso foi elaborado no Serviço de Urgências do Hospital Beatriz


Ângelo, que tem como área de abrangência os concelhos de Loures, Mafra, Odivelas
e Sobral de Monte Agraço.3

No serviço onde estou a realizar o Ensino Clínico a maioria das patologias que eu
contacto são do foro cardíaco emergente, no entanto neste caso específico para além
da parte cardíaca havia uma contraindicação (foco infecioso) para a realizar de um dos
tratamentos, e por isso achei pertinente desenvolver um estudo aprofundado sobre o
tema.

Este trabalho encontra-se estruturado em introdução, histórico de enfermagem,


fundamentação teórica, plano de cuidados, conclusão, referências bibliográficas e
respetivos apêndices.
4

II. Histórico de Enfermagem

II.1. Colheita de Dados

Sra. B.E., 84 anos de idade, género feminino, viúva há 8 anos, refere que não
tinham uma relação fácil e que era vítima de violência doméstica., tem quatro filhos e
sete netos. Analfabeta, trabalhou como empregada doméstica, nacionalidade portuguesa
e natural de Lisboa, vive sozinha com o cão na sua habitação húmida e muito fria, com
quintal em Loures. É independente nas Atividades de Vida Diárias, mas com algumas
dificuldades derivado ao cansaço a pequenos esforços, refere que se ampara nas paredes
e nos móveis para se deslocar da cama até às restantes divisórias da casa, tem auxílio de
bengala. Nega hábitos tabágicos, etanoicos ou consumos aditivos. Nega alergias
medicamentosas e alimentares. É católica não praticante.

Apresenta um padrão intestinal de uma vez a cada três dias.

Tem como antecedentes pessoais, Hipertensão arterial que é medicada com


Enalapril e Lasix, Diabetes Mellitus tipo 2 – Insulinotratada (mais de 50 anos de avolução,
medicada com Forxiga, Metformina e insulina Isofânica, refere que foi amputada do dedo
indicador da mão esquerda por micoses e consequência da diabetes, Retinopatia,
Nefropatia com disfunção, Hipoacusia, Hipotiroidismo e Obesidade Mórbida de
predomínio central.

Medicação de domicílio, timoptol, Sinvastatina, beta-histina, Lergonix,


Etoricoxib.

Não são conhecidos antecedentes familiares.

II.2. História atual/ Avaliação Inicial

Foi admitida no Serviço de Urgências, por dor torácica com 72h de evolução, tipo
peso após esforço que manteve em decrescendo até cerca de 24h. Desde a manhã de 16/03
com dispneia e cansaço a pequenos esforços, com edema dos membros inferiores com
três dias de evolução.

Manifestações à entrada: vem acompanhada pela filha em cadeira de rodas, vígil


e orientada em todas as vertentes. Pele e mucosas coradas e hidratadas. Normotensa com
tensão arterial de 139/67 mmHg, tendencialmente taquicárdica com frequência cardíaca
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de 98 bpm. Apirética com 36,7º, com dor 5 na escala analógica, eupneica em ar ambiente
com SpO2 97%.

À entrada fez ECG que revelou, Enfarte Agudo do Miocárdio com


Supradesnivelamento ST entre v2 a v6 em fase aguda e Fibrilhação Auricular com
Resposta Ventricular Rápida. Realizou análises e gasimetria, com alterações a nível da
Troponina 13.40 ng/ml, NT ProBNP >2000 pg/ml, Ureia 105 mg/dl, Creatinina 1.75
md/dl, PCR 17.33 mg/dl, e alterações gasimétrica pH 7.47, pO2 63 mmHg, HCO3 29
mEq/l e sO2 93%. Fez também um Rx tórax, que apresentou cardiomegália com
apagamento das bases pulmonares. Após realização dos Exames Complementares de
Diagnóstico e feita a avaliação médica, foi detetada também uma Pneumonia
Hipoxemiante. Foi contactada a Cardiologia do HSM, que após discussão com a equipa
hemodinâmica considerou não haver indicação para intervenção coronária percutânea
(ICP) primária/emergente, protelando-se para após resolução do quadro infecioso para
realizar estudo de viabilidade para decisão da estratégia futura.

Fica internada na Sala de Observação (SO), para vigilância, com monitorização


cardíaca, com ritmo cardíaco sugestivo de FA, com início de dupla agregação e
anticoagulação, feita analgesia e colocados óculos nasais com Oxigénio a 3 litros/minuto.
Iniciou antibioterapia para tratar a Pneumonia (Amoxicilina + Acido Clavulânico e
Azitromicina). No dia 18/03 por ainda apresentar os valores analíticos alterados, a ICP
fica adiada até estarem mais controlados.

II.3. Exame Físico

A Senhora B.E. consciente e orientada no tempo, espaço e pessoa, apresenta na


Escala de Coma de Glasgow um score de 15, inicialmente pensava-se que tivesse um
score de 13/14 por apresentar um discurso incompreensivo e confuso, mas após ser
colocado a prótese auditiva percebeu-se que o score era de 15. Passou a estar
comunicativa, com discurso adequado e compreensivo com humor eutímico.

Apresenta um traçado cardíaco sugestivo de FA, normotensa (120/52 mmHg),


normocárdica (65bpm), apirética (37,3º), com dor Ø na escala analógica, taquipneia
(22cpm) com SpO2 de 96% com aporte de oxigénio a 3 l/min.

Dados Antropométricos: Peso, 80 kg; Altura, 155 cm. Apresenta Obesidade grau
II porque se encontra com um IMC de 33,3. Sem variação de peso nos últimos meses.
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Tem alteração da audição, com acusia no lado esquerdo, e com hipoacusia no lado
direito, com a utilização de prótese auditiva. Assim como alterações na visão, apresenta
miopia e estigmatismo, com uso de óculos.

Num estado geral com boa aparência, o exame físico será descrito Céfalo-Caudal:

Pele, Pelos e Unhas: Tem ausência de pelos no corpo. Unhas dos pés com, com
tendência a ter micoses e onicocriptoses (Já fez duas intervenções cirúrgicas e é seguida
na Cirurgia Geral)

Cabeça: Sem alterações aparentes.

Face: À Observação corada. Olhos simétricos com pupilas isocóricas e isoreativas,


esclerótica branca. Apresenta óculos nasais a 3 l/min. Em relação à cavidade oral,
coloração rosada, a mucosa apresenta-se ligeiramente desidratada, com alguma dentição
própria e língua esbranquiçada.

Pescoço: Pele integra, traqueia sem desvio, e sem ingurgitamento das jugulares.

Tórax: À observação sem aparentes alterações. À auscultação pulmonar com


murmúrio vesicular diminuído nas bases. Respiração superficial, simétrica e com
expansão pulmonar. Não apresenta toracalgia.

Membros Superiores: Presença de equimoses em ambos os braços, derivado à


tentativa de colheita de sangue. Tem um acesso venoso periférico em cada membro, que
estão permeáveis e obturados. Local de inserção sem presença de sinais inflamatórios, e
penso integro. Tem amputação do dedo indicador da mão esquerda. Tem oxímetro para
avaliação das saturações periféricas. Presença de pulso radial e braquial em ambos os
membros, e pulso arrítmico e cheio.

Abdómen: Muito distendido, timpanizado, mole e depressível, sem dor à


palpação. Região umbilical impercetível derivado ao abdómen volumoso. Refere que já
o teve mais volumoso. A respiração predominantemente abdominal.

Região Genital e Anal: Sem alterações aparentes. Meato urinário com presença de
cateter urinário com presença de urina concentrada com vestígios de conteúdo hemático
na tubuladura e saco de drenagem.

Membros Inferiores: Presença de edema dos membros inferiores bilateralmente,


com sinal de Godet (+++), com depressão de 6mm, com recuperação de 1 min. desde a
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zona poplítea até ao dorso do pé em ambas os membros, que melhora com a elevação dos
mesmos.

II.4. Avaliação das Necessidades Humanas Básicas (NHB)

Anteriormente a este episódio em que recorreu ao SU, a utente era independente


nas Atividades de vida diárias, referindo o cansaço a pequenos esforços. No internamento
está dependente nas seguintes NHB, as restantes é independente.

Avaliação das NHB


Derivado à patologia cardíaca, cansa-se a pequenos esforços.
Movimentar-se e Utente sedentária. Com edema nos membros inferiores que
manter a postura também a deixa desconfortável e dificulta a marcha assim como
correta a obesidade. É feito levante para o cadeirão com ajuda parcial, e
alternados decúbitos no leito. Comprometido em grau moderado
Utente permanece maioritariamente no leito, e por se cansar a
Cuidar da higiene pequenos esforços, tem dificuldade em realizar a sua higiene.
pessoal e proteção Pelo que é realizado cuidados de higiene no leito, aplicado creme
da pele hidratante e realização da higiene oral. Comprometido em grau
moderado
Tem um cateter vesical e saco de drenagem, para controlo da
diurese. Apresenta urina com coágulos de sangue. Mas sem
Eliminação queixas do foro urinário.
Não evacua há dois dias, sendo que o padrão habitual é evacuar
de 3 em 3 dias. Comprometido em grau elevado.
Necessita de repouso na maior parte do tempo no leito. No
entanto para melhorar o seu estado faz-se levante para o
Ocupar-se de forma
cadeirão, e recebe visitas dos familiares que ficam com a Sra.
útil
B.E. nas horas totais da visita. Comprometido em grau
moderado.

II.5. Medicação
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Grupo Efeitos Secundários


Fármaco Indicação Prescrição Via Horário
Farmacológico
Amoxicilina + Acido Náuseas e vómitos;
Anti-Infeccioso Infeção Respiratória 1,2g EV 22h
Clavulânico 1,2g Rash cutâneo
Beclometasona Processo inflamatório Rouquidão, disfonia,
Glucocorticoide 2 Ina. Inal 19h
100 μg nos pulmões e alvéolos tosse.
Epistáxis, tosse,
Brometo ipatropico Anti-colinérgicos
Broncospasmo 6 Ina. Inal 19h broncospasmo,
20 μg de curta ação
hipotensão, palpitações
Heparina de Baixo Tratamento do EAM c/ Hematoma e dor no
Enoxaparina 80 mg Peso Molecular - SST e prevenção de 80mg SC 19h local de injeção,
Anticoagulante tromboembolismo hemorragia
Hipotensão,
Edema devido a
Furosemida 40mg/2ml Diurético de Ansa 40mg EV 17h desidratação,
cardiopatia
hipocaliemia.
8 UI,
Controlo de
Insulina Ação Curta 100 U Antidiabético Glicémia 334 SC 19h Hipoglicémia
hiperglicémia
mg/dl
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Amoxicilina + Acido Clavulânico: Estes dois têm diferentes mecanismo de


ação, a Amoxicilina, atua por inibição da síntese da parede celular, não são resistentes às
β-Lactamases, pelo que se associa o Acido Clavulânico que inibe a quebra da amoxicilina
pela enzima betalactamase. Cuidados de Enfermagem: O fármaco deve ser
reconstituído em 20 ml de Appi e administrado EV direto até 1,2g, após reconstituição
tem estabilidade de 20 min; vigiar possíveis efeitos secundários.

Beclometasona, tem como mecanismo de ação, controlar a inflamação dos


pulmões, reduzindo o inchaço e a secreção exagerada de fluidos, diminuindo a dispneia.
Cuidados de Enfermagem: Administrar com câmara expansora; bochechar a boca após
administração; idealmente administrar este fármaco após 10/15min do Brometo
Ipatrópico, para potencializar o efeito do mesmo. vigiar possíveis efeitos secundários.

Brometo Ipatrópico, tem como mecanismo de ação atuar a nível do trato


respiratório provocando broncodilatação, derivado às propriedades anticolinérgicas.
Cuidados de Enfermagem: Administrar com câmara expansora, bochechar a boca após
administração; vigiar possíveis efeitos secundários.

Enoxaparina, tem como mecanismo de ação, potencializar o efeito da


antitrombina no fator Xa e na trombina, prevenindo a formação de trombos e da extensão
de já existentes. Cuidados de Enfermagem: Administrar num ângulo de 90º sem
desfazer a prega, não massajar; alternância do local da injeção; vigiar possíveis efeitos
secundários; Antidoto: Sulfato de Protamina;

Furosemida, tem como mecanismo de ação, inibir a reabsorção dos iões Na+, K+
e 2Cl-aumentando a secreção de urina. Cuidados de Enfermagem: Avaliar tensão
arterial antes da administração; administrar EV direto até 80 mg; vigiar possíveis efeitos
secundários;

Insulina Ação Curta, tem como mecanismo de ação, a diminuição da glicémia


através da estimulação da captação da glicose pelo músculo esquelético e pelo tecido
adiposo, assim como inibe a produção de glicose pelo fígado. Cuidados de
Enfermagem: Antes da administração avaliar glicémia; administrar num ângulo de
45/90º sem manter a prega aquando da administração, antes de retirar esperar cerca de 5
segundos; vigiar possíveis efeitos secundários;
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III. Fundamentação Teórica

O termo enfarte agudo do miocárdio (EAM) deve ser utilizado quando existe
evidência de lesão no miocárdio (definida como uma elevação dos valores da troponina
cardíaca) com necrose num contexto clínico compatível com isquemia do miocárdio, com
dor torácica persistente ou com outros sintomas sugestivos de isquemia e de elevação do
segmento-ST em pelo menos duas derivações contíguas por enfarte do miocárdio com
elevação do segmento – ST.4

Resulta da rutura de uma placa aterosclerótica, levando à formação de um trombo


com subsequente oclusão completa do vaso e necrose celular miocárdica por Hipóxia.
Existem alguns fatores de risco cardiovasculares modificáveis que podem estar
associados, tais como a hipertensão, o colesterol, a dislipidémia, a obesidade, a diabetes
Mellitus, o tabagismo e o sedentarismo.5

O tratamento está dependente do primeiro contacto médico, após o diagnóstico de


EAM com SST. Com um intervalo de tempo de 10 minutos para iniciar estratégias de
reperfusão para maximizar a eficiência.4

O objetivo fundamental no tratamento é desobstruir a artéria ocluída (reperfusão


miocárdica) o mais precocemente possível, para proporcionar uma nutrição miocárdica
adequada e assim limitar a extensão da necrose. Deve-se levar em conta o início e duração
dos sintomas, o estado hemodinâmico do utente e a disponibilidade de recursos versus
possibilidade de deslocação para um centro de hemodinâmica com capacidade de realizar
ICP. Na reperfusão coronariana utilizam-se métodos farmacológicos (fármacos
fibrinolíticos), e/ou mecânicos (a ICP primária com balão e/ou stent coronariano). 4,6,7

A realização do cateterismo durante a fase aguda também vai depender da equipa de


hemodinâmica, se inicialmente não for viável a realização da ICP por alguma
contraindicação relativa, devido a haver mais riscos aquando da sua realização em vez de
benefícios, como é o caso da presença de infeção, idade avançada, insuficiência renal
progressiva entre outros, é sugerido ICP eletiva que é realizada a qualquer tempo em
utentes estáveis submetidos ou não à trombólise prévia. Estes utentes passam a ser
seguidos em cardiologia e quando for indicado é realizado o procedimento. 4,6,7

Pericardite
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IV. Plano de Cuidados

O plano de cuidados é o resultado da análise do diagnóstico de enfermagem,


examinando os problemas de enfermagem, as necessidades humanas básicas afetadas e o
grau de dependência do utente.

Pelo que levantei os seguintes diagnósticos de enfermagem:

- Autocuidado: capacidade para cuidar da higiene pessoal comprometida em


grau moderado;
- Autocuidado: eliminação intestinal comprometida em grau moderado;
- Autocuidado: eliminação vesical comprometido em grau elevado;
- Cansaço atual;
- Défice de conhecimentos sobre Diabetes Mellitus;
- Edema dos membros inferiores atual;
- Hiperglicémia atual;
- Risco de dor;
- Risco de infeção por cateter venoso periférico;
- Risco de queda;
- Risco de úlcera por pressão;

Em apêndice irei dispor apenas os Planos de Cuidados, com as respetivas


intervenções e avaliações dos problemas mais relevantes e mais prioritários da utente
tendo em conta a história atual e os problemas levantados. Os diagnósticos foram
formulados segundo a linguagem CIPE.
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V. Conclusão

São inúmeras as pessoas que recorrem ao Serviço de Urgências (SU) com a queixa
principal de dor torácica, sendo que este sintoma nos pode alertar para diferentes
patologias com diferentes níveis de gravidade. O utente com dor torácica aguda, após
estabilização hemodinâmica, requer intervenções que promovam o alívio da dor e
proporcionem o tratamento mais adequado de acordo com a etiologia. A gestão da dor e
do bem-estar da pessoa em situação crítica é uma das competências do enfermeiro que
mais se evidencia no SU, pois a dor é o denominador comum e transversal nas queixas
das pessoas que aí recorrem.

O tratamento preconizado está dependente de cada utente, da sua sintomatologia, do


tempo de evolução, assim como da disponibilidade de recursos.

No estudo de caso que abordei aconteceu exatamente isso, os cuidados foram


adaptados e personalizados à situação atual da utente, sendo que no meu ponto de vista,
deveria ter sido feito a trombólise em conjunto com a terapêutica feita, pois não havia
nenhuma contra-indicação.4

Em relação a não se ter realizado a ICP primária, percebe-se o porquê, pois o EAM já
estava com 72 horas de evolução e após realização de morfina à entrada, não voltou a ter
dor torácica. Assim como o foco infecioso poderia comprometer o sucesso da ICP, havia
mais riscos que benefícios.

Sem dúvida com este caso consegui aprofundar o tratamento do EAM com SST, as
indicações e contraindicações.

Atingindo assim o objetivo do estudo de caso, pois compreendi, explorei e descrevi os


acontecimentos e o contexto complexo da utente que elegi.

Aspetos abordados, Sugestões, Do que é recomendado, Ganhos para aprendizagens,


Coisas relevantes, O que não se devia ter sido feito e o que está correto
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VI. Referências

1) Figueiredo. O estudo de caso como método de investigação em enfermagem. Ver.


da UIIPS [Internet]. 2018 [Citado em 25 mar. 2019]; VI (2): 107-102. Disponível
em: https://revistas.rcaap.pt/uiips/article/view/16137/13102
2) Regulamento do 25º Curso da Licenciatura em Enfermagem, do Ensino Clínico
VII- Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica;
3) Hospital Beatriz Ângelo [página inicial na Internet] [citada 2018 mar 25].
Disponível em: http://www.hbeatrizangelo.pt
4) European Society of Cardiology. Recomendações para o Tratamento do Enfarte
Agudo do Miocárdio nos Doentes que se apresentam com Elevação do Segmento
ST. Traduzido por Ribeiro I.. Sociedade Portuguesa de Cardiologia [internet].
2017 [citado em 27 mar 2019]. Disponível em:
https://spc.pt/documents/20143/157572/EAM_STEMI+2017.pdf/90b5f29e-ff00-
051d-4358-67c776743299
5) Mendes. A pessoa com Enfarte Agudo do Miocárdio no Serviço de Urgência: da
triagem ao tratamento. Coimbra. Dissertação [Enfermagem Médico-Cirúrgica] –
Escola Superior De Enfermagem de Coimbra; Nov 2017.
6) Cantarelli, Campos, Amorim. Cateterismo Cardíaco. Portal São Francisco
[internet]. [citado em 27 mar 2019]. Disponível em:
https://www.portalsaofrancisco.com.br/saude/cateterismo-cardiaco
7) Feres, Costa , Siqueira, Costa, Chamié, Staico. Diretriz da sociedade brasileira de
cardiologia e da sociedade brasileira de hemodinâmica e cardiologia
intervencionista sobre intervenção coronária percutânea. Arq. Bras. Cardiol.
[Internet]. 2017 Julho [citado em 27 mar 2019]. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-
782X2017001000001&lng=en
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VII. Apêndices
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VII.1. Apêndice A: Plano de Cuidados: Edema dos Membros Inferiores Atual

Início Diagnóstico de Enfermagem Fim

Foco: Edema dos Membros Inferiores Juízo: Atual


18/03/2019 Edema dos Membros Inferiores Atual 18/03/2019
Resultado esperado: Que no fim do turno apresente diminuição do edema dos membros inferiores

Início/ R EE
Intervenções de Enfermagem Horário Avaliação
Fim S N ESSCVP
1. Apresenta edema dos membros inferiores bilateralmente,
com sinal de Godet +++. Com depressão de 6mm, com
recuperação de 1 min. (grau 3);
1. Avaliar e vigiar edema S/ horário X
2. Foi feita a elevação da parte inferior da cama; massageados
2. Aplicar medidas de retorno S/ horário X
I: 16h os membros inferiores de modo a melhorar o retorno venoso,
venoso S/ horário
e de modo ascendente e com movimentos circulares; Miriam
3. Administrar medicação X
F:23h30 3. Antes da administração da Furosemida (40mg) foi avaliada Valente
4. Avaliar evolução da S/horário X
a TA com 130/80 mmHg. Administrado EV Direto; Não
resposta à medicação
apresentou efeitos secundários inerentes à medicação;
5. Avaliar balanço hídrico 19h X
4. Houve uma diminuição do edema relativamente ao dia
anterior;
5. Balanço hídrico positivo de 200 ml.
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VII.2. Apêndice B: Plano de Cuidados: Risco de Dor Aumentado

Início Diagnóstico de Enfermagem Fim

Foco: Dor Juízo: Risco


18/03/2019 Risco de Dor 18/03/2019
Resultado esperado: Que durante o turno mantenha-se sem dor

R EE
Início/Fim Intervenções de Enfermagem Horário Avaliação
S N ESSCVP

1. Avaliar dor 2/2 horas X


1. Não apresenta dor, segundo a escala analógica;
I: 16h 2. Implementar medidas de conforto S/ horário X
2. Foram alternados decúbitos, elevados os membros
e 3. Administrar medicação para a dor S/ horário X Miriam
inferiores, e colocado cobertor para aquecer a utente.
F:23h30 4. Avaliar efeitos secundários da S/ horário Valente
medicação X
5. Avaliar controlo da dor S/ horário X
17

VII.3. Apêndice C: Plano de Cuidados: Hiperglicémia Atual

Início Diagnóstico de Enfermagem Fim

Foco: Hiperglicémia Juízo: Atual


18/03/2019 Hiperglicémia atual 18/03/2019
Resultado esperado: Que durante o turno apresente glicémias inferiores a 200 mg/dl

Início/ R EE
Intervenções de Enfermagem Horário Avaliação
Fim S N ESSCVP
1. Medida a glicémia com glicosímetro, glicémia de 334 mg/dl;
2. Não apresenta alterações neurológicas, nem da visão. Sem
1. Medir glicémia 1/1 hora X náuseas, vómitos, dispneia, hálito cetónico ou boca seca.
2. Gerir sintomas de S/ horário X 3. Foi administrada Insulina Ação Curta, 8 UI, via SC. Foi
I: 16h hiperglicémia e hipoglicémia reavaliada glicémia com 250 mg/dl.
e 3. Administrar insulina 19h X 4. Alimentou-se no leito em posição fowler, da totalidade da Miriam
F:23h30 4. Providenciar dieta diabética 16h e 19h X dieta tendo tolerado. Valente
5. Avaliar risco de desidratação 1 x turno 5. Apresenta urina concentrada, sem mais nenhum outro sinail
6. Promover hidratação S/ horário X de desidratação (mucosas secas, olhos encovados, prega
7. Avaliar balanço hídrico 1x turno X cutânea positiva)
6. Foi lhe fornecido durante o turno cerca de 300 ml de líquidos
7. Balanço hídrico positivo de 200 ml
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VII.4. Apêndice D: Plano de Cuidado: Autocuidado: eliminação vesical comprometida em grau elevado

Início Diagnóstico de Enfermagem Fim

Foco: Eliminação Vesical Juízo: Comprometida


18/03/2019 Autocuidado: eliminação vesical comprometida em grau elevado 18/03/2019
Resultado esperado: Que no fim do turno apresente balanço hídrico positivo, sem queixas urinárias.

Início/ R Avaliação EE
Intervenções de Enfermagem Horário
Fim S N ESSCVP
1. Fechadas cortinas da box; foi exposto a área do períneo
quando estritamente necessário;
1. Providenciar privacidade S/ horário X
2. Não tem indicação para retirar sonda vesical, por necessitar
2. Gerir cateter urinário 1x turno X
de balanço hídrico rigoroso;
I: 16h 3. Executar cuidados ao cateter S/ horário X
3. O saco coletor manteve-se sempre conectado, e com fluxo
e urinário Miriam
livre de urina sem dobras no circuito de drenagem, assim
F:23h30 4. Realizar higiene do períneo S/ horário X Valente
como manteve-se abaixo do nível da bexiga, sem tocar o
5. Avaliar características da 1x turno X
chão, em circuito fechado; Sem urina extra sonda vesical;
urina
4. A higiene foi feita com água e sabão;
6. Avaliar balanço hídrico 1x turno X
5. Urina concentrada com vestígios de conteúdo hemático
6. Balanço hídrico positivo de 200 ml.