UNIDADE / EMPRESA: CNPJ:

FUNCIONÁRIO:

MATRÍCULA: CENTRO DE CUSTO:

CPF: RG: Nº CARTÃO VALE TRANSPORTE:

ENDEREÇO:

BAIRRO: CIDADE:

ESTADO: CEP:

( ) Não tenho interesse de utilizar o vale-transporte.

Sua despesa mensal com transporte urbano é superior a 6% de seu salário base?

( ) Sim ( ) Não
Se a resposta for SIM, você tem interesse em receber o vale-transporte para ser descontado em seu salário?
( ) Sim ( ) Não

Caso positivo, descreva abaixo, o serviço e meio de transporte coletivo utilizados por você, para o deslocamento residência-
trabalho e vice-versa.

RESIDÊNCIA – LOCAL DE TRABALHO

TIPO LINHA / EMPRESA TRANSPORTADORA DESPESA DIÁRIA

R$
R$
R$
R$

LOCAL DE TRABALHO – RESIDÊNCIA

TIPO LINHA / EMPRESA TRANSPORTADORA DESPESA DIÁRIA

R$
R$
R$
R$

Pelo presente termo de compromisso, nos termos da lei, declaro estar ciente de que deverei utilizar o vale-transporte exclusivamente para
meu efetivo deslocamento residência-trabalho e vice-versa, assim como comunicar de imediato qualquer alteração nas informações prestadas.

Declaro, ainda, que o não cumprimento do presente termo de compromisso além de acarretar na suspensão do benefício, sujeitar-me-á às
penalidades previstas no art. 171 do código penal e a rescisão do contrato de trabalho, por motivo de falta grave, nos termos do art. 482 da
CLT.
____/____/____

Assinatura do funcionário