Abordaje de caso desde el modelo cognitivo comportamental de una paciente con

diagnóstico de trastorno depresivo persistente.

Paola Andrea Calderón Carrascal*

Resumen
Desarrollo e intervención de un caso único en un paciente con diagnóstico de
trastorno depresivo persistente según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales DSM 5. En la fase de evaluación se emplearon la entrevista clínica,
la escala desesperanza de Beck (BHS); el inventario de Beck para la depresión BDI-II, el
cuestionario multimodal de Lazarus, el Cuestionario de esquemas Maladaptativos
Tempranos de Young (YSQ), el Inventario de Pensamientos Automáticos (IPA) y la
Escala de estrategias de afrontamiento modificadas (EEC – M). Se complementó con el
Inventario Multiaxial Clínico de Millon-MCMI-II. Lo anterior contribuyó al
planteamiento de los objetivos y blancos terapéuticos y al diseño de la intervención. La
formulación del caso se hizo bajo un modelo cognitivo, asentado en el enfoque general y
paradigmático del procesamiento de la información y se procedió́ a la implementación
del trabajo clínico a partir de la terapia cognitiva. La intervención se desarrolló́ durante
19 sesiones, en las cuales se utilizaron técnicas de psicoeducación, reestructuración
cognitiva, relajación, entrenamiento en habilidades sociales, prevención de recaídas. Al
finalizar el tratamiento se evidenció reducción considerable de los síntomas depresivos y
la ideación suicida y se reintegró a sus actividades cotidianas y ambientes sociales de la
paciente. Estos resultados son congruentes con la evidencia científica disponible que da
soporte a los altos niveles de eficacia de estas terapias para la intervención de este
trastorno.

Palabras Clave
Trastorno depresivo persistente-distimia; tratamiento cognitivo conductual;
psicología basada en la evidencia.

*Este articulo corresponde a una tesis de grado para obtener el título en magister en
psicoterapia basada en la evidencia.
Psicóloga. paola.calderon@upb.edu.co. Para citar este artículo: Calderón-P (2018)
Abstract

Development and intervention of a single case in a patient with a diagnosis of

persistent depressive disorder according to the Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders DSM 5. In the evaluation phase the clinical interview, the Beck
Hopelessness Scale (BHS), were used; the Beck inventory for BDI-II depression, the
multimodal Lazarus questionnaire, the Young Early Maladaptive Scheme Questionnaire
(YSQ), the Automatic Thinking Inventory (IPA) and the Modified Coping Strategies
Scale (EEC-M) . It was complemented with the Clinical Multiaxial Inventory of Millon-
MCMI-II. This contributed to the approach of therapeutic goals and targets and to the
design of the intervention. The formulation of the case was done under a cognitive model,
based on the general and paradigmatic approach to information processing and proceeded
to the implementation of clinical work based on cognitive therapy. The intervention was
developed during 19 sessions, in which techniques of psychoeducation, cognitive
restructuring, relaxation, training in social skills, prevention of relapses were used. At the
end of the treatment, considerable reduction in depressive symptoms and suicidal ideation
was evident and she was reintegrated into her daily activities and social environments of
the patient. These results are consistent with the available scientific evidence that supports
the high levels of effectiveness of these therapies for the intervention of this disorder.

Key Word

Persistent depressive disorder-dysthymia; cognitive behavioral treatment;

Evidence-based psychology.
Introducción

El análisis de caso presentado, parte de un diagnóstico desde los criterios de los

manuales universales, DSM 5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales versión 5) y CIE 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades),

entendiendo trastorno mental como un síndrome caracterizado por una alteración

clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el

comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos

psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental (APA,

2014).

Se describen los criterios y elementos relacionados con el diagnóstico de

trastorno depresivo persistente también conocido como distimia, definido según DSM 5

por un patrón crónico de alteración del comportamiento, caracterizado por un estado de

ánimo depresivo persistente experimentado de forma continua durante la mayoría de los

días y durante la mayor parte de los mismos y con una duración mínima de dos años,

durante ese periodo, el paciente debe tener los síntomas más de dos meses seguidos y no

presentar un episodio depresivo mayor. Los siguientes síntomas están presentes en

personas con este diagnóstico: a) pérdida o aumento de apetito; b) insomnio o

hipersomnia; c) falta de energía o fatiga; d) baja autoestima; e) pobre concentración; f)

dificultad para concentrarse o para tomar decisiones, y g) sentimientos de desesperanza

(APA, 2014).

Además, la afección no debe explicarse por la presencia de trastorno depresivo

mayor crónico, episodio maníaco, hipomaníaco o mixto, trastorno ciclotímico o por

abuso de sustancias. Asimismo, los síntomas no deben atribuirse a abuso de sustancias,

uso de medicamentos, enfermedades médicas, duelo o cualquier evento de la vida que

pueda causar tristeza.

 La concepción que actualmente existe acerca de los trastornos depresivos

proviene de los conceptos de la antigua Grecia, los cuales se han desarrollado a lo largo

de los siglos, dejando a aportes esenciales como las de Kraepelin, Freud y Schneider,

que son la base principal de la evolución de la psicología y psiquiatría. De los trastornos

afectivos, hoy se denominan depresivos, el trastorno depresivo persistente el cual es uno

de los menos estudiados, aunque paradójicamente es la entidad que puede presentar

mayor impacto negativo en la calidad de vida de las personas (Jiménez, Gallardo,

Villaseñor & González, 2012).

En países como España, la prevalencia vital media existente para dicho

trastorno, indica una frecuencia de alrededor del 3 por 100 y una tasa doble en las

mujeres respecto de los hombres, 4,6 por 100 vs 2,6 por 100. Dato que se confirma con

la revisión sistemática epidemiológica a nivel mundial realizada por Charlson, Ferrari,

Flaxman y Whiteford en el año 2013. A nivel mundial durante el 2010, hubo más de

298 millones de casos de distimia con la mayor proporción de casos entre los 25 y los

34 años. La prevalencia de puntos globales fue muy similar a lo largo del tiempo (4.4%

(95% de incertidumbre: 4.2-4.7%) en 1990, 4.4% (4.1-4.7%) en 2005 y 2010), pero

mayor en mujeres (5.5% (5.0-6.0%) en comparación con los varones (3,2% (3,0-3,6%)

en 2010.

Según la OMS, en el mundo en 2010 las enfermedades mentales fueron la

primera causa de años vividos con discapacidad y contribuyen al 7.4% de los años de

vida ajustados por discapacidad siendo solo menor que los producidos por las

enfermedades cardiovasculares, cáncer y todos los tipos de lesiones. Al discriminar por

los diferentes trastornos mentales, se estableció que el trastorno depresivo mayor fue la

segunda causa de los años vividos con discapacidad, al contribuir con el 8.2% de los

años globales y la distimia generaba el 1.4% de la carga adicional.

 En Colombia según se evidencia en la encuesta nacional es mayor el porcentaje

en mujeres que en hombres para el trastorno depresivo persistente en 0.2%, siendo la

prevalencia de vida tanto en hombres como en mujeres el 0.5%; la presencia en los

últimos 12 meses del 0.4% y en los últimos 30 días el 0.1% (Encuesta Nacional de

Salud Mental 2015). En Medellín- Antioquia este trastorno es uno de los más frecuentes

con alta prevalencia, afecta entre un 3,0 y un 5,0% de la población apareciendo con el

doble de frecuencia en las mujeres.

Presentar distimia incrementa los riesgos de padecer trastorno depresivo mayor,

conllevando a dificultades en las áreas sociales, laborales y familiares, por lo que es

importante identificarla de forma oportuna llevando a cabo una intervención adecuada.

Sin embargo, deben concebirse de modo diferente, siendo la distimia caracterizada por

un trastorno depresivo crónico que puede persistir toda la vida, con importantes

repercusiones en la calidad de vida, tanto del sujeto que la padece como de sus

familiares y no en un simple trastorno depresivo leve.

Según la observación los pacientes que se recuperan de la distimia tienen un alto

riesgo de recaer, lo que resalta la importancia de desarrollar estrategias o entrenamiento

en recaídas que contribuyan en la calidad de la vida del paciente. (Jiménez, Gallardo,

Villaseñor & González, 2012).

Los síntomas del trastorno depresivo persistente y el grupo de trastornos

depresivos, han sido comparados en relación a las repercusiones más graves dentro de

ciertos trastornos psiquiátricos, siendo el suicidio una de ellas, en especial en la

depresión mayor, en un 65-90% (OMS, 2011), con un riesgo veinte veces superior

respecto a la población general (Beaurais, Collings, & Ehrhardt, 2005). Aunque la

ideación autoliticas se convierte en un aspecto más del trastorno distímico (Rosique,

Sanz, 2013).
 Ahora bien, para la explicación etiológica de esta psicopatología se puede decir

que es multicausal, teniendo en cuenta los distintos factores biológicos, psicológicos y

sociales involucrados. Varias hipótesis buscan explicar la etiología del trastorno

depresivo persistente; se destacan la hipótesis genética que incluye además factores

ambientales y la hipótesis aminérgica, que apunta a una deficiencia de serotonina,

noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central o en la neurotransmisión de

alguno de ellos (Jiménez; Gallardo, Villaseñor & González, 2012).

La hipótesis genética, propone que hay una transmisión genética, que genera una

vulnerabilidad a la depresión y esta se debe a un modo poligénico de herencia, que

también involucra factores ambientales. Hasta ahora se han identificado algunos

marcadores genéticos potenciales en ciertos cromosomas para los trastornos depresivos,

sin embargo, no se ha logrado distinguir algún patrón específico.

Así mismo se ha señalado que las experiencias estresantes producen una serie de

cambios neuroquímicos que incrementan la vulnerabilidad de padecer los trastornos

depresivos. En especial, las experiencias que tienen alguna relación con situaciones o

eventos adversos durante la infancia, que pueden asociarse con el curso y el pronóstico

del trastorno distímico, pudiendo afectar tres de los grandes sistemas a nivel cerebral, el

eje hipotálamo-pituitario-adrenal, el sistema del factor liberador de corticotropina

(CRF); el hipocampo y el sistema noradrenérgico.

Todos estos cambios hacen más sensibles los circuitos de CRF ante la presencia

de estrés leve en la edad adulta, lo que a su vez genera una respuesta exagerada al

estrés. De manera que, ante una exposición persistente al estrés en la edad adulta, estas

vías del estrés ya sensibles se vuelven hiperactivas, lo que determina un incremento

persistente en el CRF y la secreción de cortisol, que causa alteraciones en los receptores

glucocorticoideos y, en consecuencia, trastornos del estado de ánimo (Moch, 2011).

 En el primer estudio poblacional de salud mental de Medellín 2011-2012, se

describe que en la etiología de la distimia hay factores de tipo genético-hereditario y que

en su desarrollo influyen factores psicosociales como el desarraigo, la falta de estímulos

y premios en la infancia, entre otros. Dentro de los factores de riesgo psicosociales se

encuentran: enfermedades graves; otros trastornos psiquiátricos como trastornos de

ansiedad y trastornos de personalidad; épocas de cambios hormonales embarazo y

menopausias; historias de intento de suicidio; sedentarismo y alteraciones cognitivas.

(Encuesta de salud mental Colombia. 2015).

En el abordaje del trastorno depresivo persistente, existe un reto porque a

menudo los síntomas llegan a experimentarse como algo normal, inherente a la propia

persona, sin embargo, dada su condición de posible cronicidad, investigaciones se han

centrado en establecer los parámetros más adecuados de su tratamiento. Si bien los

resultados hallados son menos concluyentes que los obtenidos para otros trastornos

como la depresión si se evidencian beneficios de las terapias combinadas farmacológica

y psicológica.

En el tratamiento estudios muestran que un 50-60% de los pacientes responden a

antidepresivos; de ellos, se ha comprobado la eficacia de los tricíclicos, los IMAO y los

ISRS. Actualmente, se considera más eficaz la combinación de farmacoterapia y

psicoterapia (Pérez & García, 2003). Como estrategia de tratamiento óptima entonces

se ha considerado la terapia combinada con efectos mayores a cualquiera de esos

tratamientos por separado. Dentro de las psicoterapias, la cognitiva ha demostrado

mayor eficacia con una reducción de la sintomatología depresiva prácticamente

equivalente a muestras tratadas con antidepresivos, como la fluoxetina. Dentro de estas

terapias, cuentan con suficiente apoyo empírico la terapia de conducta, la terapia

cognitiva de Beck y la psicoterapia interpersonal de Klerman (Pérez & García, 2003).

 Carro y Francisco (2015), describen en su artículo que algunos meta-análisis han

mostrado como la Terapia Cognitiva y la Terapia de Conducta, son más eficaces que la

medicación en pacientes con depresión media o moderada. Siendo relevante entonces en

este sentido la psicología basada en la evidencia, en el aspecto de intervención, puesto

que, se ha obtenido evidencia científica importante para el tratamiento de los trastornos

depresivos.

La psicología basada en la evidencia ha contribuido en la recopilación de

evidencia empírica y de datos relevantes sobre los niveles de efectividad de las terapias

psicológicas de diferentes psicopatologías entre las cuales se encuentran los trastornos

depresivos.

Un panorama relevante de la investigación en Psicología ha promovido un

pensamiento sobre algunos elementos centrales relacionados con tres asuntos que

generan discusión, si se cuenta con los insumos necesarios para dotar de consistencia y

veracidad a las explicaciones que las teorías dan a los fenómenos psíquicos; por el otro,

contar con algún tipo de certeza para orientar la búsqueda de formas de intervención,

según ciertas condiciones antecedentes. Un tercer tema es la profusión de información

sobre intervenciones, instrumentos, procedimientos profesionales, etc. de que se dispone

en la actualidad (Daset & Cracco, 2013)

En el tiempo se ha mostrado la concentración de esfuerzos que permiten contar

hoy con algunos productos, tanto para profesionales como para investigadores, entre los

que destacan los de orden metodológico, las formas para obtener evidencia y los que

tienen un carácter más operativo como las Guías de Práctica Clínica, Guías de

Tratamiento y Protocolos; así como planes y programas de formación.

Las prácticas psicológicas basadas en la evidencia según la Asociación

Americana de Psicología (APA) tienen como objetivo esencial utilizar la mejor

evidencia científica disponible, integrando los datos obtenidos de la investigación básica

y aplicada, junto a la experiencia del profesional, para dirigirla a mejorar la atención de

los pacientes a partir de un enfoque contextualizado de acuerdo a sus características

socioculturales y las preferencias.

Es así que desde la APA se sugirió evaluar y determinar la eficacia de los

tratamientos psicológicos para diferentes tipos de trastornos, y proponer herramientas

para el diseño y la evaluación de guías de tratamiento para maximizar la calidad de la

atención clínica (Moriana & Martinez, 2011).

Cabe precisar que hay diferencia entre las guías prácticas y las guías de

tratamiento. Las guías prácticas son recomendaciones dirigidas a profesionales que

tratan sobre su conducta ante diversos problemas en las principales temáticas de

actuación, para ser consideradas en algunas áreas o ámbitos específicos de intervención.

Las guías de tratamiento son recomendaciones sobre cuáles son los mejores

tratamientos que pueden utilizarse y sus condiciones específicas de aplicación.

En ese sentido como es descrito por Moriana y Martinez (2012), un tratamiento

psicológico es una intervención especializada, que contribuye al mejoramiento o

atención en el sufrimiento de las personas, ayuda a identificar o potencializar

habilidades para afrontamiento los problemas de la vida diaria. Por tanto, un mejor

tratamiento será aquel entonces que cumpla con procedimientos de evaluación,

diagnóstico e intervención que hayan pasado por una experimentación que compruebe

el éxito y permita ver las evidencias científicas que certifican que es eficaz, efectivo o

eficiente para una situación problemática o psicopatologías específicas.

Describen además que los tratamientos pueden ser: Eficaces, si realmente han

obtenido resultados positivos para los usuarios, efectivos, si son útiles en la práctica
clínica habitual y eficientes, si su aplicación obtiene los mayores beneficios y menores

costes que otras alternativas al problema.

La terapia cognitiva de la depresión fue desarrollada por Aaron Beck a finales de

los años cincuenta, quedando asociada la terapia a su nombre; siendo uno de los

tratamientos con evidencia empírica efectiva para la depresión disponiendo de una

teoría que lo respalda, la evaluación, el diagnóstico y procedimiento terapéutico,

organizado y estructurado (Pérez & García, 2003).

El objetivo de este estudio de caso es comprobar la eficacia de la terapia

cognitivo conductual, ampliamente aplicada y probada para la depresión, en un caso de

trastorno depresivo persistente (distimia), teniendo además presente la historia personal

relevante para resaltar pautas de apego significativas y esquemas maladaptativos

tempranos.

Método

Identificación y áreas de funcionamiento del paciente

N es una mujer de 30 años de edad, soltera y sin hijos, comerciante

independiente, estudiante de tecnología contable, nació en Rionegro Antioquia, vive en

Medellín con sus dos hermanas. Es primera vez que consulta al psicólogo. Actualmente

recibe tratamiento psiquiátrico complementario, inicialmente medicada con

Mirtazapina, sin embargo, por los efectos secundarios principalmente aumento de la

ingesta alimentaria y disminución del apetito sexual, la modifican por Wellbutrin,

aunque de igual manera le genera malestares físicos, y por último intentan con

fluoxetina.
 Área familiar

Proviene de una familia conformada por padres y 5 hijos (2 hombres y 3

mujeres), ella es la mayor. Los hermanos viven con la madre en un barrio cercano de la

Ciudad de Medellín. Su padre no es conocido por ella. Vivió hasta los 16 años con su

madre, padrastro y hermanos con cambios de residencia y zonas frecuentemente,

aunque la mayor parte del tiempo vivió en el Municipio de Santa Helena bajo el cuidado

adicional de familiares de su padrastro cuando ambos se iban a trabajar. La persona que

considera significativa es su hermana menor quien considera de gran apoyo y con la que

comparte la mayor parte del tiempo distintas actividades.

No refiere tener Antecedentes familiares de enfermedad mental.

A continuación, se muestra en la ilustración 1 el genograma familiar de la paciente

Área personal.

Se describe así misma como una “persona desconfiada”, indecisa, insegura, con

una valoración negativa del mundo, sin mayores motivaciones frente a la vida,
autoexigente, con un “personalidad obsesiva”, le cuesta hacer nexos sociales por la

dificultad de trabajar en grupo.

Objetivos personales, y expectativas:

Sus expectativas son llegar a ser una profesional en el área contable o

administrativa, continuar las actividades deportivas como parte de su vida diaria,

construir una familia casarse o tener pareja con quien pueda planear sus hijos;

realizar viajes familiares a distintos destinos, señalando la importancia de poder

compartirlos, adquisición de bienes materiales como vivienda.

Valores y virtudes: religiosidad y espiritualidad

De creencia religiosa católica de origen, sin embargo, ha explorado otras

formas de sentir y vivir su espiritualidad a través de la metafísica y otras

doctrinas religiosas de tipo protestantes.

Considera que ha pasado por esas distintas búsquedas para lograr entender

la existencia, ya que la figura de Dios impuesta en su niñez, la ha cuestionado a

partir de su experiencia adversa.

Los valores trascendentes en su vida son la lealtad, el amor, paciencia,

considera que es fundamental poder confiar en los demás aun cuando manifiesta

dificultad para hacerlo, dar sin esperar nada a cambio, poder vivir para servirle a

otros sin buscar el propio bienestar sino el común.

La familia es el eje fundamental en su vida

Motivaciones y necesidades personales y sociales

Para la paciente es muy significativo su mascota, a la cual le dedica

tiempo, cuidado y le expresa afecto abiertamente verbalizando que le da sentido a

 su vida. Desea nuevamente realizar una carrera profesional la cual no culmina

por múltiples paros en la institución donde estudiaba.

Área social e interpersonal:

Refiere ser de pocas amistades, de poco contacto con ellos, resaltando una amiga

que frecuenta de manera ocasional con quien comparte algunos espacios. Tiene

dificultades para trabajar en equipo tanto en lo académico como lo laboral. Algunas de

las actividades en tiempo libre son leer; práctica deportes como caminar, trotar, clases

de natación en el estadio y caminatas con su perro.

Para la paciente es importante que sus pares sean tranquilos dificultándole

compartir con personas “problemáticas”. Le agrada salir a comer.

Área afectiva.

Sostiene una relación de noviazgo hace un año y medio, vida sexual activa,

aunque con algunas dificultades en ciertos momentos por la desconfianza que tiene

hacia los demás. Aunque verbaliza que su pareja tiene aspectos positivos que antes no

los percibía, como sentirlo presente y cercano a ella.

Tuvo una relación anterior con la que se mantuvo por 6 años, de la cual refiere

que hubo abandono por parte de él, abuso de confianza, aprovechamiento de sus

condiciones socioeconómicas “estaba conmigo por interés”. La define como una

experiencia dolorosa, que le dejó una decepción.

Área académica.

Terminó su secundaria a la edad de 19 años, con adecuado desempeño, pero con

muchos cambios en las instituciones educativas por asuntos de traslado de lugar de

residencia. Aunque en octavo grado debió interrumpir sus estudios por un tiempo

debido a la inestabilidad de la familia.

Actualmente cursa técnica contable en una institución superior con énfasis

tecnológico.

Área laboral.

A largo de su vida ha tenido oportunidades de trabajar como empleada al

cuidado de niños, vendedora en tiendas de ropa. Actualmente refiere ser comerciante

independiente, y tener una vida deseada en términos de su ingreso y estabilidad

económica.

Historia personal relevante

Al indagar en la paciente su infancia, dice no acordarse mucho, expresa haber

sido “solitaria, a veces alegre, jugaba, estudiaba, apartada de amigos de la misma edad,

con la responsabilidad del cuidado de otros hermanos menores”, describe que desde

entonces aparece un pensamiento o idea de querer morir.

El embarazo de su madre fue producto de una relación temporal, nunca conoció

a su padre.

A la edad de 3 años, la madre se vincula afectivamente con una pareja

(padrastro), de la cual nacen cuatro hijos. Su padre biológico no ha estado presente en

su vida y no tiene ninguna información de él.

Durante su niñez recuerda que era común tener pesadillas, temores o angustias

tales como miedo a la oscuridad, a los perros, al padrastro, a la muerte de su mamá y al

maltrato. Verbaliza: “no era capaz de hablarle, era bastante grosero, era más fuerte
conmigo”. Igualmente, expresa: “Me angustiaba cuando mi mamá me dejaba encerrada

con mis hermanos”.

Su padrastro la maltrató verbalmente con alta frecuencia y la amenazaba con

estilo autoritario y de imposición y parte de su adolescencia se le acercaba con intención

de cortejos manifestados en aparentes cuidados, control de amigos y salidas.

Cuando tenía 7 años hay un hecho de abuso, del cual expresa: “No sé si mi

cerebro lo haya borrado, un hermano de mi padrastro abusó de mí”. Aunque se esfuerza

por recordarlo dice no lograrlo y con el tiempo ha sentido que menos información puede

procesar de este. Refiere un lugar apartado sin casas, donde fue tocada en sus partes

íntimas, con acceso a su cuerpo con las manos (“Me metió sus dedos por la vagina”).

También verbaliza que otro familiar del padrastro abusa de ella. Estos episodios fueron

expuestos a su madre, sin embargo, no parece que hubo respuesta ni alternativas a lo

sucedido.

La relación entre su madre y el padrastro expresa haber sido “muy destructiva” y

en general la dinámica familiar en su infancia y adolescencia complicadas, con maltrato

permanente de su madre, descuido y abandono, además de sentir que fue ignorada,

Entre los 9 y 12 años de edad la familia cambiaba frecuentemente de residencia,

también la madre se ocupaba en otras labores fuera de casa, oficios y actividades de

trabajo, dicha situación la llevó además de cuidar la mayor parte del tiempo sus

hermanos menores, a quedar en reiterados momentos y por algunos períodos de tiempo

al cuidado de familiares del padrastro; vivieron gran parte del tiempo en el

corregimiento de santa helena; refiere que en esas edades intentó suicidarse con una

cuerda en la habitación donde dormía mientras los padres no se encontraban en casa,

pero de este hecho no hay alguna referencia clara para sus padres según lo define la
paciente, expresa además que desde entonces aparecen deseos de morir de forma

frecuente.

En su época escolar participó en eventos culturales como teatro y canto, sin

embargo, desde su infancia y hasta la adolescencia recuerda que recibió burlas por tener

problemas con los piojos, razón por la cual su madre le hacía estilos de cabello muy

corto, que ella describe como masculinos o de niño, implementando conductas

evitativas como utilización de gorras y gafas para no estar expuesta a las críticas.

Estudió con patrocinio de las instituciones educativas facilitando un avance en

sus metas formativas que durarían poco tiempo, por la continua inestabilidad familiar y

cambios de residencia y escuela. Una persona que define como importante en dicho

momento fue una profesora que le acompaña mucho desde lo pedagógico, que le

orientaba, motivaba en seguir educándose, le brindaba así mismo afecto.

A los 13 años sale de casa, buscando opciones para continuar estudiando y

trabajando, sin embargo, expresa que fue difícil, por no contar con recursos para sus

necesidades básicas diarias (comida, vivienda) acudiendo en algunas ocasiones a amigas

y conocidas dentro de las que recuerda ser acogida por una señora que tenía un burdel,

aunque no hacía parte de actividades de esa índole.

En su adolescencia fue común las respuestas irritables y agresivas con otros

compañeros del colegio, dice “pude ser capaz de llegar a matar a alguno de ellos, poco

socializaba, triste, muchas soledades”. Vida social escasa “tuve uno o dos amigos con

los que poco jugaba, prefería estar sola”. Igualmente recuerda que sus compañeros

esperaban a las niñas del colegio en sitio especifico, haciéndoles gestos obscenos,

semejantes a animales percibiéndolo como terrible, por lo que evitaba pasar por ahí.

En la secundaria, tuvo otra situación de abuso por parte de un docente “hubo un

profesor que intentó en distintas ocasiones pasarse conmigo, él me encerró en un salón,

no recuerdo que pasó, entonces yo le temía, pero lo denuncie con otra profesora, luego

el pidió disculpas”.

A los 16 años tuvo su primera relación de noviazgo mayor que ella 10 años,

aunque sentía que era una relación de abuso por parte de su pareja. Queda en embarazo

y decide interrumpirlo, justificándolo desde su condición de vulnerabilidad actual

(“vivir prácticamente en la calle, desorientada y con mucho miedo”). Cuando vive este

suceso relata: “Después del aborto tuve depresión, mucha tristeza de lo que había hecho

sentía vergüenza”. Dicha experiencia que define como traumática.

Tuvo su segunda pareja estable a los 23 años, con quien permaneció por seis

años y se rompe porque este tiene otra pareja alterna. Describe abuso de confianza,

aprovechamiento de sus condiciones socioeconómicas y verbaliza: “estaba conmigo por

interés”. Refiere también una experiencia dolorosa, que le dejó una decepción.

Motivo de Consulta

Queja del paciente:

Verbaliza “Vi que podía hacerme daño”, “pensé que si nadie me ayuda me

suicido”, “ya no puedo con eso”. La paciente refiere sentimientos de tristeza, soledad,

desesperanza desde su niñez, angustia por el futuro, pensamiento negativo generalizado

y preocupación por sus ideas de muerte a lo largo de su vida

Demanda del paciente

N, asiste al proceso terapéutico con el propósito de entender sus problemas de

inseguridad, miedo, ideas suicidas y mejorar sus estados de ánimo que le están

impidiendo asumir ciertas actividades que le gustaría continuar.

 Observaciones Clínicas Del Terapeuta

Su apariencia física y comportamiento general es adecuado, introspectiva. Se

muestra motivada, colaboradora y con expectativas positivas ante el proceso

psicológico, se percibe un cuadro de estado de ánimo disfórico.

Descripción y clasificación taxonómica (diagnóstico DSM 5 y CIE 10)

Según el Manual diagnóstico Estadístico DSM versión 5 el cuadro clínico de la

paciente N se nombra como Trastorno depresivo persistente con el código 300.4

Para la Clasificación Internacional de las enfermedades CIE versión 10 en la

categoría de trastornos del humor (afectivos) persistentes, nombrado como distimia con

el código F34.1

Estado actual e histórico del problema

N Inicia tratamiento psicológico hace 5 meses, al mismo tiempo recibe apoyo

por psiquiatría quien le medica inicialmente Mirtazapina, luego Wellbutrin y

actualmente fluoxetina. Los cambios en la medicación son debidos a la poca adherencia

a la farmacoterapia, por los efectos adversos que le generan.

Inicia su proceso clínico por el estado de ánimo deprimido presente hace cuatro

meses la mayor parte del tiempo, con falta de apetito, insomnio, baja autoestima,

sentimientos de soledad, desesperanza, culpa, miedos, falta de motivación e ideación

suicida. Los síntomas actuales han estado presentes varias veces a lo largo de su vida,

describiendo que es “una característica normal en ella”

 La culpa y sensación de haber cometido un acto equivocado como fue el aborto

provocado aparecen una y otra vez, así como los recuerdos por la ausencia de su madre

y la responsabilidad que asumió desde muy pequeña con sus hermanos. Igualmente, el

tener que salir de su casa siendo una adolescente y haber estado expuesta a distintas

formas de abuso.

El estado de ánimo disfórico se ha desencadenado por su relación afectiva

actual, quien es inestable en la permanencia, ambivalente en sus sentimientos y

aprovechado del dinero de ella. Igualmente, por el deseo de ser madre, tener una familia

y no poder formalizarla. Presenta pensamientos recurrentes de muerte e insomnio.

Actualmente con dificultades en el área académica, ha abandonado las clases de

su carrera tecnológica, dice tener poca atención y memoria, se preocupa por síntomas

físicos asociados como gastritis, dolores de cabeza.

En lo social tiene pocos amigos, evita salir de casa, piensa que puede intimidar a

los demás y por otro lado no cree en las amistades y piensa que no sería aceptada y que

sería incapaz de iniciar nuevas relaciones con pares, a pesar de que la incluyen e invitan

a algunas actividades especialmente el grupo con el que practica natación.

A nivel familiar perciben sus estados frecuentes de tristeza e ideación de muerte,

con una alta preocupación de su hermana por esta condición.

La situación con su relación de pareja de inestabilidad y el deseo de conformar

una familia, tener hijos y no poder llevarlo a cabo, generan en la paciente un

sentimiento de abandono persistente y una perpetuación de manifestaciones depresivas.

Conceptualización del caso

N es una mujer de 30 años de edad, actualmente realiza su carrera tecnológica en

la universidad. Llega a consulta psicológica debido a que hace cuatro meses y durante
los dos últimos años ha experimentado emociones de tristeza, con llanto frecuente, falta

de apetito, insomnio, baja autoestima, sentimientos de soledad, desesperanza, culpa,

miedos, falta de motivación e ideación suicida. Los síntomas actuales han estado

presentes varias veces a lo largo de su vida, describiendo que es “una característica

normal en ella”. Estas manifestaciones sintomáticas le han generado dificultades

académicas por falta de concentración, problemas interpersonales, evita salir, pocos

amigos, su relación de pareja es inestable produciendo sus estados disfóricos.

Con el propósito de valorar su estado de ánimo, se aplicaron la escala de

depresión de Beck, lo cual confirma los resultados del diagnóstico relacionado con

estado de ánimo depresivo moderado, con ideación suicida, así mismo se trabajó con la

escala de desesperanza de Beck que facilitó confirmar sus ideas autoliticas y el riesgo.

Se puede evidenciar de acuerdo a la historia personal relevante, según la teoría

de John Bowlby, el cual define las experiencias de la infancia a partir de patrones en la

interacción familia, una pauta de apego ansioso resistente, sustentada en la no presencia

de la figura paterna biológica, la relación con su padrastro mediada por el temor y

postura autocrática, una relación con la madre distante, poco afectiva, con abandonos

recurrentes y difusas normas y pautas de crianza, aspectos que le generaron a N

inseguridad de acceder a sus padres y recibir ayuda de ellos.

Así mismo desde sus vínculos tempranos según Jefrey Young, desarrolló

esquemas maladaptativos de Desconfianza/abuso y Abandono/Inestabilidad; las cuales

son formas de codificar e interpretar la conducta siendo esta una de las causas de las

interpretaciones negativas injustificadas, creencias y sentimientos incondicionales que

tiene acerca de sí misma y del ambiente. Estos esquemas se originan en los primeros

años de vida, pero su influencia continua hasta la edad adulta. La relación entre el

entorno afectivo en el cual creció la paciente interviene en el desarrollo de los EMT, por
la exposición al maltrato por parte de su madre y padrastro, además el consecuente

miedo a la soledad y la alta responsabilidad desde joven hacia sus hermanos.

El esquema de Desconfianza/Abuso, se ha originado en ella, porque el ambiente

familiar se caracterizó por el desapego, la frialdad, el rechazo, la soledad, vivió con

pocas demostraciones de afecto y cuidados confiables por parte de su madre; fue

abandonada por su padre y frecuentemente era dejada sola por su madre; repetidamente

recibió críticas en su época escolar; fue víctima de abuso en varias ocasiones por

familiares del padrastro y un profesor. Aparece la creencia en la paciente de que los

otros lo lastimarán, se aprovecharán de ella o la harán víctima de sus abusos, engaños, o

mentiras.

El EMT de Abandono/Inestabilidad que se origina por los factores antes

mencionados, generan la percepción de que aquellos que la rodean son inestables e

indignos de confianza; que los otros significativos no podrán continuar proporcionado

apoyo emocional, conexión, fortaleza o protección, porque son emocionalmente

inestables e impredecibles, lo que se ve reflejado en la relación de pareja, puesto que

cree que su novio es no confiable y su presencia es irregular; además que podría

abandonarla para estar con alguien mejor, como se lo muestra su pareja anterior.

De acuerdo a los esquemas cognitivos según la teoría de Aaron Beck, que en el

caso de N son desamparo e indeseabilidad , puede explicarse por qué se mantiene en la

paciente su trastorno depresivo con actitudes que le hacen sufrir y son

contraproducentes, incluso aun cuando ha podido tener la evidencia en contra, lo cual

debería hacerla más objetiva, teniendo en cuenta que existen factores positivos en su

vida. Situaciones del ambiente donde ella ha atendido de forma selectiva esos estímulos

el abandono de su padre, el maltrato y el abuso, los combina y conceptualiza

considerando un creencia muy estable como lo es cuando afirma que “todos los
hombres me engañan y tiene una doble intención; la gente me abandona”, siendo estos

patrones cognitivos que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones

acerca de su vida, en especial las relaciones interpersonales, centrada en el desamparo y

la incapacidad de ser amada, eso es lo que Beck define como “esquema”.

Cuando N se enfrenta a circunstancias adversas, son esos esquemas la base para

transformar los datos en cogniciones, para localizar, diferenciar y codificar los

estímulos situacionales, lo que se hace evidente en las dificultades con sus relaciones de

pareja y el patrón de desconfianza hacia los demás. Aunque para N lo interpersonal, es

importante, le implica esperar ser amada, protegida, aceptada que cuando no es posible

lograrlo en términos de desamor y desaprobación se perpetúa y dispara el estado de

ánimo disfórico.

Los esquemas de Desamparo e Indeseabilidad, asociados con la imposibilidad

de ser amada, sintiéndose no valiosa, indeseable y de no recibir el amor porque la

abandonarán o se quedará sola, activan la triada cognitiva en términos de visión

negativa de sí mismo, el mundo y el futuro. Resaltando que malinterpreta los hechos

enfocándose en aspectos negativos de cualquier situación, con expectativas pesimistas y

sin esperanza sobre el futuro. Además, de las atribuciones que realiza por su estado de

ánimo disfórico en relación a la culpabilidad a partir de su experiencia compleja de

vida, sentimientos de desesperanza, miedos, dejando como resultado pocas expectativas

futuras y baja autoestima.

Al mismo tiempo en N según Beck existen distorsiones cognitivas representadas

como sesgos, es decir, determinantes en la conclusión para conformar sus creencias

centrales; los cuales se convierten en errores sistemáticos que se dan en el pensamiento

de la persona con depresión y le mantienen la creencia en la validez de sus conceptos

negativos, incluso a pesar de la existencia de evidencia contraria.

 Los errores que se evidencian en N son: Pensamiento polarizado donde se da

tendencia a clasificar todas las experiencias según una o dos categorías opuestas, como

es el caso del juicio de valor hacia las personas como malas o buenas, sin existir

siempre evidencia que pueda respaldarlas, pero las anticipa a partir de su historia

personal relevante y la lleva a concluir que no será amada satisfactoriamente, los demás

son poco confiables y la vida es un fracaso.

Culpabilidad, atribuyéndose a sí misma la culpa de todo lo que le pasa,

considerando en algún momento que podría merecer lo vivido. Sobregeneralización

presentando una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados, donde considera

las cosas que hace le salen mal, pensar que no podrá salir de una situación aun cuando

no está relacionada con el hecho real o que se pueda validar.

Deberías, N mantiene reglas rígidas sobre el cómo tienen que suceder las cosas,

siendo intolerante y afectada sus estados emocionales por los deberías, “debería ser

menos confiada, debería estar prepara para cuando se vayan; debería aceptar lo que he

que vivido; Debo no cometer errores”.

Como resultado de su procesamiento de información N saca conclusiones que

provienen de sus esquemas o estructuras de creencias centrales, las cuales son evidentes

en las auto verbalizaciones atribuciones, conductas, inferencias que son tanto de tipo

adaptativas o desapatativas y pueden conllevar al desarrollo y mantenimiento del

trastorno.

Así mismo N, realiza esfuerzos comportamentales y cognitivos que varían y se

desarrollan buscando enfrentar las demandas externas e internas que como lo denomina

Lazarus (1999) son estilos y estrategias de afrontamiento, que dependen de las

habilidades o los recursos para encarar situaciones, sumado a la vulnerabilidad y la

disponibilidad de la red social de apoyo que son determinantes ante dichos momentos

adversos o estresores.

En la paciente las estrategias más comunes son el Conformismo, representado en

la tendencia a no tomar decisiones, dado que se considera que hay poca posibilidad de

cambio o de control de la situación, tolerando la situación estresante y resignándose más

que modificándola. Control Emocional, en el que N entiende que no puede cambiar

algunas situaciones estresantes por lo que no busca modificar la situación estresante,

sino las reacciones emocionales que se generan cuando se enfrenta el problema.

Búsqueda de alternativas, buscando identificar las posibilidades valorando alternativas

negativas y positivas, aun cuando manifiesta dificultades para tomar decisiones.

Sistema interactivo e intracognitivo de respuestas

Situaciones Emociones Conductas

Salida con mi pareja, discusión Tristeza, miedo, enojo, desilusión Llorar, encerrarme en
casa
Esperando a mi novio para salir, no Rabia, tristeza Llorar
llegó
Encuentro con una amiga que tiene Tristeza, inseguridad, miedo Hablar con mi pareja
hijo, deseo de ser madre

Creencia Central
Desconfianza/Abuso

“La gente quiere hacerme daño. Los hombres siempre tienen una intención de aprovecharse de mí, no creo
en casi nadie, siempre siento miedo a que eso pase, el mundo es difícil”.

Creencias intermedias

Supuestos Reglas
“Si no estoy atenta me engañarán” “Debo esforzarme y mostrarme
segura”
“Es horrible equivocarme con los
demás” “Debo estar atenta y no cometer
errores”
“Es dificil encontrar buenas parejas”
 Pensamientos Automáticos

“He sido muy “¿Porque no puedo “Los hombres siempre “Merezco que alguien
pendeja” creer en nadie?” me engañan, buscan algo me quiera y este
de mí” conmigo de verdad”

Distorsiones Cognitivas

Pensamiento polarizado Sobregeneralización Debería

Ilustración 2. Sistema interactivo e intracognitivo de respuesta, creencia central de desconfianza/abuso.

Situaciones Emociones Conductas

Recibo una llamada de mi novio, como Angustia. Indecisión Estar sola en casa
siempre no llega
En casa, mi hermana se va de viaje a Tristeza, soledad Llorar
México

Discusión con mi pareja, nos dimos un Tristeza, decepción Llorar

tiempo en la relación

Creencia Central
Abandono/Inestabilidad

“Soy alguien a quien pueden dejar fácilmente, tengo miedo a continuar repitiendo mi historia de soledad con
algun hijo, no es fácil encontrar el papá de mis hijos, temo que cuando esten los hijos el papá se vaya, me
quedo madre soltera. La vida es dura”.

Creencias intermedias

Supuestos Reglas
“¿Y si pierdo control y me hago daño?”
“Debo esforzarme en mi vida para no
“Siento que poco les intereso” se vayan”

“No veo un futuro para mí, no tengo nada “No puedo esperar nada de nadie”
porque vivir”

“Me siento culpable y es porque hice algo “Debo preparme por si la gente que me
malo” rodea se va”
 Pensamientos Automáticos

”No quiero seguir ”No estoy “¿Que hago para ¡No me puedo quedar sóla¡ ¡A
con mi novio, viviendo, estoy encontrarle sentido a mi veces siento que no pertenezco
prefiero estar sola” sobreviviendo” vida, todos se van?” a este planeta!

Distorsiones Cognitivas

Pensamiento polarizado Sobregeneralización Culpabilidad Los debería

Ilustración 3. Sistema interactivo e intracognitivo de respuesta, creencia central de abandono/inestabilidad

Instrumentos y pruebas psicométricas utilizadas

La evaluación psicológica llevada a cabo permitió la elaboración de un modelo

explicativo y un plan de tratamiento con objetivos terapéuticos concretos. La principal

técnica empleada fue la entrevista clínica individual semiestructurada, el cuestionario

multimodal de lazarus, la escala desesperanza de Beck (BHS); el inventario de Beck para

la depresión BDI-II, el Cuestionario de esquemas Maladaptativos Tempranos de Young

(YSQ), el Inventario de Pensamientos Automáticos (IPA) y la Escala estrategias de

afrontamiento modificadas (EEC – M), Además otras pruebas psicométricas para

complementar la recolección de información como el Inventario Multiaxial Clínico de

Millon-MCMI-III. A continuación se describen las instrumentos utilizados:

 Entrevista clínica

Se realizó́ una entrevista clínica semiestructurada, la cual facilitó la identificación

de la problemática de la paciente, sus síntomas, intensidad, génesis. Durante cada sesión

se indagó por la percepción subjetiva de la paciente acerca de su evolución en el

tratamiento, buscando identificar variabilidades en la intensidad y manifestación de los

síntomas.

Cuestionario Multimodal (Lazarus, 1999 )

La evaluación multimodal, permite examinar cada una de las modalidades;

representadas del siguiente modo: Interpersonal Conducta; Cognición/Imaginación;

Afecto; Sensaciones; Modalidad biológica, así́ como sus efectos interactivos.

El análisis del Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus,

1991), frecuentemente es útil para elaborar un Perfil de Modalidad que incluye las

principales molestias en cada modalidad y los tratamientos propuestos. El formato

multimodal permite emplear diversos procedimientos discretos que favorecerán la

evaluación y la terapia. Este posee 12 ítems que evalúan desde un orden jerárquico los

datos acerca de la historia de vida del paciente.

El objetivo profundizar en los aspectos más importantes de la vida de la paciente

a través de un grupo de preguntas. Dicho cuestionario se utilizó como medio para

conocer la historia de la paciente, para ahondar en los primeros datos obtenidos a través

de la entrevista clínica, y para precisar el relato de algunas situaciones problemáticas

concretas.

A partir de la información recogida en el cuestionario, se pueden destacar los

siguientes datos: el interés de la paciente por seguir un tratamiento psicológico para

resolver sus problemas es alto. La paciente refiere que desde su infancia ha tenido

sentimientos de tristeza, soledad, abandono por parte de sus padres, depresión, ideas de
suicidio, dificultades en su relación de pareja, llanto frecuente, sentimientos de culpa,

pesadillas, insomnio, tensión emocional.

Escala de desesperanza de Beck (BHS). González Cifuentes (2009)

En pacientes colombianos con suicidabilidad presenta unas dimensiones

similares a la versión original, con adecuada confiabilidad y moderada validez, tanto

concurrente como predictiva. Siendo este un dato importante pues pocas escalas se han

validado en castellano para el riesgo suicida y en ninguna de ellas se había hallado la

validez predictiva. La importancia de la validación de la escala para Colombia radica en

que mide un constructo de gran interés teórico para las conceptualizaciones cognitivo -

conductuales de los trastornos afectivos. Es decir que la escala tiene una relevancia

investigativa tanto como en la práctica clínica como en la predicción del potencial

suicida.

En la versión en español adaptada para el Perú́ (n=782) se encontró́ un alfa de

0,76 y un coeficiente test – restest de 0,68 en un lapso de dos meses (Tovar, 2006); los

autores reportaron además una estructura factorial de seis componentes que explican el

49,32 de la varianza.

Se halló́ que la prueba tiene un buen coeficiente de confiabilidad alfa de

Crombach dentro del rango de coeficientes reportados para la Escala de Desesperanza

de Beck en la literatura científica internacional. La evaluación de la validez convergente

y divergente, mediante la correlación con otras pruebas que miden constructos

emocionales y afectivos, la Escala de Desesperanza de Beck correlaciona de manera

significativa con el Cuestionario de Estilo Atribucional que mide un constructo similar e

incluye una subescala de indefensión – desesperanza. Esto puede entenderse en la

medida que el estilo atribucional es un constructo más bien distinto al pesimismo que
plantea la escala de Beck. En cuanto a los otros cuestionarios, se encuentra que la

Escala de Desesperanza de Beck efectivamente está más asociada con depresión que

con cualquier otro constructo de los medidos en este estudio.

La Escala de Desesperanza de Beck contiene veinte 20 reactivos, se trata de una

escala auto administrada. Las instrucciones para el paciente son: Por favor, señale si las

siguientes afirmaciones se ajustan o no a su situación personal. Las opciones de

respuestas son verdadero o falso. Se puntúa 1 las repuestas "Verdadero" de los ítems (2,

4, 7, 9, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20) y el resto de las respuestas "Falso". El punto de corte

más adecuado se sitúa en 8, una puntuación igual o superior indica un grado de

desesperanza alto. Los resultados para N, fueron de 4. Indicando así que no presentó un

grado de desesperanza alto.

Inventario de Depresión de Beck en su segunda versión en español (BDI - II;

Sanz & Vásquez et al., 2011).

Este inventario está basado en la versión original y revisada propuesta por Beck,

Rush, Shawn y Emery (1979). Desarrollado para evaluar la gravedad de la depresión,

tomando en cuenta la intensidad sintomática del paciente. La versión adaptada al

español (Sanz & Vázquez, 1997) es una escala auto aplicada de 21 reactivos que

evalúan un amplio rango de síntomas depresivos en las áreas cognitiva, somática,

vegetativa y emocional. Cada ítem propone 4 alternativas de respuesta, presentando en

cada una de estas opciones respuestas ordenas de menor a mayor las cuales indican la

gravedad del síntoma evaluado. El paciente debe seleccionar, para cada ítem, la

alternativa de respuesta que mejor refleje su situación durante la última semana. La

puntuación total se obtiene sumando los valores de las frases seleccionadas, que van de

0 a 3, el rango de la puntuación obtenida es entonces de 0-63 puntos. En la

interpretación del test se debe ubicar el puntaje del paciente en las siguientes categorías:
No depresión 0-9 puntos, Depresión leve 10-18 puntos, Depresión moderada 19-29

puntos y Depresión grave más de 30 puntos. N, obtuvo 22 puntos en este inventario,

alcanzando con esto un puntaje que la sitúa en una depresión moderada. Y en lo

referente a la confiablidad del inventario, se encontró́ que presenta una “consistencia

interna de alfa de Cronbach de 0.76 – 0.95. Y la fiabilidad del test oscila alrededor de r

= 0.80”. los resultados de la paciente 19, depresión moderada.

YSQ L2 Young Schema Questionnaire-Short Form (YSQ-SF; Londoño et al.,

2010):

Este instrumento auto aplicado que contiene 75 ítems y 15 componentes. Las

opciones de respuesta son de tipo Likert y oscilan entre 1 y 6: 1= totalmente falso; 2 =

la mayoría de las veces falso; 3 = más falso que verdadero; 4 = más verdadero que falso;

5 = la mayoría de las veces verdadero y 6 = me describe perfectamente. Estos 15

componentes hacen referencia a los esquemas mal adaptativos tempranos, definidos

como creencias y sentimientos incondicionales acerca de uno mismo en relación con el

ambiente, significativamente disfuncionales, extremadamente estables y duraderos. Se

desarrollan durante la infancia, se elaboran a lo largo de la vida y sirven como marcos

para el procesamiento de las experiencias posteriores (Young, 1999). Presenta 0.957 de

alfa de Cronbach y, para cada uno de los 15 factores, los valores oscilaron entre 0.74 y

0.89 de los 15 esquemas, 11 muestran un alfa aproximado o superior a 0.8. En la

paciente los resultados mostraron puntajes altos para los esquemas de

Desconfianza/Abuso; Abandono/inestabilidad; Vulnerabilidad al daño y Auto sacrificio.

 Inventario de pensamientos automáticos (IPA; Ruiz & Lujan, 1991):

Este instrumento de aplicación individual, grupal o auto-administrada evalúa 15

distorsiones cognitivas a través de 45 preguntas que se puntúan de 0 a 3, siendo la

puntuación más baja la que corresponde a la afirmación nunca pienso en eso y la más

alta con mucha frecuencia lo pienso. La sumatoria de los ítems se realiza de acuerdo con

las distorsiones cognitivas; una puntuación de dos o más para cada pensamiento

automático suele indicar que le está afectando actualmente de manera importante ese

tema. Una puntuación de 6 o más, en el total de cada distorsión, puede ser indicativa de

cierta tendencia a padecer determinada forma de interpretar los hechos de su vida. En el

caso de N, fueron Pensamiento polarizado, Sobregenaralización, Culpabilidad y

deberías.

Escala estrategias de afrontamiento modificadas (EEC – M; Londoño et al.,

2001):

El cuestionario contiene 98 ítems, con opciones de respuesta tipo Likert, en un

rango de frecuencia de 1 a 6 desde Nunca hasta Siempre. Se construyeron 14 escalas

que miden modos de afrontamiento dirigidos a la emoción y a la resolución de

problemas. Búsqueda de alternativas (19 ítems), Conformismo (16 ítems), Control

emocional (16 ítems), Evitación emocional (21 ítems), Evitación conductual (12 ítems),

Evitación cognitiva (14 ítems), Reevaluación positiva (12 ítems), Reacción depresiva

(13 ítems), Reacción agresiva (16 ítems), Religión (12 ítems, Búsqueda de apoyo social

(13 ítems), Búsqueda de apoyo profesional (13 ítems), Preocupación (13 ítems),

Refrenar el afrontamiento (6 ítems) y Espera (8 ítems). De los 14 componentes, 12

obtuvieron una Alfa de Crombach superior a 0,7 exceptuando: Control emocional (Alfa

= 0,428) y Expresión emocional abierta (Alfa = 0,292). En N los resultados fueron:

Conformismo 40; Control Emocional 29; Búsqueda de alternativas 31.

Inventario Multiaxial Clínico de Millon-MCMI-III. (Autor: Theodore Millon

Adaptación española: Violeta Cardenal & Ma. Pilar Sánchez).

El Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-III; Millon, Davis y Millon,

1997). El MCMI-III es una escala de auto informe con 175 ítems que evalúa 14

patrones de personalidad, y 10 síndromes clínicos. Está basado en las anteriores

versiones de MCMI-I y MCMI-II. Los ítems tienen dos opciones de respuesta

(verdadero-falso). Los patrones de personalidad evaluados por el MCMI-III son los

siguientes: esquizoide, evitativo, depresivo, dependiente, histriónico, narcisista,

antisocial, agresivo-sádico, compulsivo, pasivo-agresivo, autodestructivo, esquizotípico,

limite y paranoide; siendo estos tres últimos considerados patrones de personalidad

graves.

El MCMI-III posee cuatro escalas de validación. La escala de Sinceridad indica

si la persona es franca y reveladora o reticente y reservada. Si la puntuación directa es

menor que 34 o mayor que 178, se invalida la prueba. La escala Validez es altamente

sensible a respuestas descuidadas, confusas o al azar, siendo la puntuación 2 la que

invalida la prueba.

El índice de Deseabilidad Social evalúa el grado en que los resultados pueden

verse afectados por la tendencia de la persona a mostrarse socialmente atractiva,

moralmente virtuosa, o emocionalmente estable. Puntuar por encima de 75 indica esta

tendencia a presentarse favorable, ocultando dificultades psicológicas o interpersonales.

Por último, el índice de Devaluación refleja tendencias opuestas a las mostradas en la

escala de Deseabilidad Social. Si presenta puntuaciones por encima de 75, la persona se

está́ despreciando o devaluando en sus dificultades emocionales y problemas

interpersonales.

Tiene buenas propiedades psicométricas, con una fiabilidad test-retest entre 0,84

y 0.96 y una consistencia interna superior a 0,80. Analizando la consistencia interna de

cada escala, observamos que la validación del cuestionario tiene una fiabilidad

adecuada, superando en más de 21 escalas el valor de coeficientes alfa 0,75. La

consistencia interna de las escalas que oscilan entre 0,66 y 0,75 son las escalas

compulsiva (0,66) narcisista (0,70), y esquizoide (0,75); entre 0,76 y 0,85, las demás

escalas de personalidad: antisocial (0,76), evitativo (0,85), depresiva (0,85), dependiente

(0,79), agresivo- sádica (0,79), histriónica (0,80), negativista (0,81), autodestructiva

(0,83), límite (0,82), paranoide (0,82), esquizotípica (0,85). La fiabilidad de los

síndromes clínicos también es adecuada: oscila entre 0,71 y 0,75 las escalas de

dependencia del alcohol (0,71), trastorno bipolar (0,72) trastorno delirante (0,75); y por

encima de 0,75 todas las demás escalas: dependencia de sustancias (0,80), trastorno de

ansiedad (0,83), trastorno somatomorfo (0,83), trastorno de estrés postraumático (0,86),

trastorno del pensamiento (0,86) trastorno distímico (0,87) y depresión mayor (0,88).

Las escalas que evalúan sinceridad muestran la siguiente consistencia interna:

deseabilidad social (0,80), y devaluación (0,92).

Después de lograr estabilizar en la paciente la sintomatología depresiva se

complementó con el Inventario Multiaxial Clínico de Millón-MCMI-III como

instrumento de evaluación de la personalidad con el objetivo de explorar las dificultades

emocionales y personales. La paciente contestó a los siguientes aspectos que sugieren

áreas problemáticas específicas que confirman los hallazgos iniciales, tales como:

Preocupación por la Salud; Alienación Interpersonal; Descontrol Emocional; Potencial

Autodestructivo; Abuso Infantil. Los resultados fueron para la escala de validez de 70

frente a la prevalencia, lo cual indica que es confiable, demuestra que fue valido el tipo

de instrumento, fue sincera; con patrones de personalidad depresivo, ansioso, síndromes

clínicos un puntaje de 75 para la distimia, lo cual confirma el diagnóstico.

Blancos y metas terapéuticas

Blancos terapéuticos

Síntomas depresivos; creencias centrales, creencias intermedias; distorsiones

cognitivas e ideación suicida.

Metas terapéuticas

Disminuir el estado de ánimo depresivo, disminuir la ideación suicida. Identificar

la cadena pensamiento-emoción-conducta, reestructurar creencias centrales y creencias

intermedias, Mejorar autoestima y Prevenir recaídas, identificando posibles estresores

futuros y formas de afrontamiento.

Diseño terapéutico

La intervención se diseñó́ a través de un plan que se ejecutó́ teniendo en cuenta

los blancos y las metas terapéuticas que se plantearon de manera conjunta con la paciente,

teniendo en cuenta la información recolectada en la entrevista, e instrumentos como

cuestionarios y escalas aplicadas durante el proceso de evaluación y teniendo en cuenta

la hipótesis explicativa del caso, basado en la propuesta de Beck et al., (2012).

El objetivo principal de la intervención fue la mejora del estado de ánimo, la

reducción de la sintomatología depresiva y de la ideación suicida de “N”. Los objetivos

secundarios fueron disminuir la culpa, aumentar la motivación y el disfrute de actividades

que mejoren el aislamiento social y el rendimiento académico en cuanto a la interacción

y trabajo con grupos.

Plan de tratamiento
Se realizó un tratamiento desde el enfoque cognitivo comportamental, el cual fue

una combinación de los aspectos básicos de la terapia cognitiva para la depresión de Beck

(2012), la terapia cognitiva ha sido aplicada a diferentes patologías, siendo la depresión

la que más ha llamado la atención debido a su eficacia, teniendo en cuenta además los

esquemas mal adaptativos tempranos presentes y las pautas de apego instauradas.

La intervención consistió en 19 sesiones de aproximadamente una hora de

duración. En las tres primeras sesiones se llevó a cabo la entrevista clínica

semiestructurada, recolectando la información necesaria para la comprensión y análisis

funcional del caso, y se estableció la alianza terapéutica, también se le pidió al paciente

que auto aplicara las pruebas de evaluación pertinentes: la Escala de desesperanza de

Beck (BHS), (BDI-II), y el Inventario de Pensamientos Automáticos (IPA) de Ruiz y

Lujan, (1991).

En la cuarta sesión se realizó psicoeducación sobre la depresión, el papel de los

pensamientos y el modelo cognitivo comportamental, se le explicó la relación que existe

entre lo que se piensa, siente y se hace, se psicoeducó sobre el registro de pensamientos

automáticos y su importancia a lo largo del proceso terapéutico. De esta forma se continuó

hasta la sesión décimo segunda con la Técnica de Debate Socrático, y la Reestructuración

Cognitiva, donde se identificaron sus creencias principales; se le explicó al paciente la

formulación del caso. Posteriormente se realizó un trabajo para la modificación de su

creencias intermedias y nucleares respectivamente; se continuó con las técnicas ya

mencionadas para que el paciente cuestionara sus pensamientos negativos, generando

disminución del malestar en su estado de ánimo, especialmente la ideación suicida y

propiciando pensamientos alternos más adaptativos.

Reestructuración cognitiva, consiste en enseñar la relación entre pensamiento-

emoción- conducta para que, a continuación, la persona logre identificar los procesos

cognitivos desajustados, sustituyéndolos por pensamientos alternativos más adaptativos.

En este caso en particular, las técnicas se enfocaron en reestructurar esencialmente las

preocupaciones académicas, así́ como a corregir creencias irracionales, sesgos cognitivos

y el estilo Atribucional, produciéndose cambios en las emociones y la conducta de la

paciente. Tras enseñar a la paciente a identificar los errores de pensamiento que cometía,

se asignaban compromisos para la casa, un auto registro dónde debía anotar: situación,

pensamiento, error de pensamiento cometido, emoción y pensamiento alternativo a dicho

error.

En consulta, se procedía a la revisión de los compromisos o tareas y a la discusión

de aquellos pensamientos y creencias irracionales o distorsiones cognitivas que se

presentaban de manera más habitual. Para ello, se utilizaron una serie de preguntas que

hacen cuestionar a N., aspectos esenciales de dichas cogniciones como por ejemplo:¿Qué

evidencia y pruebas hay de ese pensamiento?; ¿Es un pensamiento cierto al 100%?; ¿Eso

es así́ para todo el mundo?; ¿Qué evidencia o pruebas tengo en contra de mi

pensamiento?; ¿En qué ocasiones el pensamiento ha mostrado no ser cierto?; ¿Qué

ventajas tiene mi modo de pensar?; ¿Consigo algo pensando así́?; ¿Me ayuda a solucionar
mis problemas y a sentirme mejor pensar así?; ¿Hay otra forma de ver e interpretar las

cosas?

Esta forma favoreció el proceso de reestructuración, el cual buscaba pensamientos

alternativos más adaptativos que la condujeran finalmente a reevaluar el pensamiento.

Manejo de Autoestima. Enseñar qué son los auto esquemas, principalmente la

autoestima y la importancia de la autovaloración así como que la paciente entienda que

la baja autoestima está relacionada, en gran medida, con una distorsión del pensamiento.

Se trabajó́ en los siguientes aspectos: Convertir lo negativo en adaptativo: pensando en

términos realistas, invertir los pensamientos negativos por otros más adaptativos; no

generalizar: no generalizar a raíz de aquellas experiencias negativas en ciertos ámbitos de

la vida y aceptando el haber cometido errores en ciertos aspectos; centrarse en lo positivo:

observación de los aspectos buenos que N, tiene y de los que puede sentirse orgullosa;

aceptarse a sí misma: aceptar que, con sus cualidades y defectos, es ante todo, una persona

capaz y valiosa.

Así mismo se emplearon técnicas de respiración y relajación muscular según la

Técnica de Relajación Progresiva de Jacobson. En las últimas sesiones se realizó el cierre,

revisando el refuerzo de logros a través de la hoja de creencias y fichas de aviso; para

finalizar se llevaron a cabo dos sesiones más de seguimiento.

La terapia cognitiva descrita por Beck cuenta con dos características específicas:

la estructura de las sesiones y el tipo de problemas en los que se centra. Las sesiones están

estructuradas de tal manera que el paciente paulatinamente vaya adquiriendo una actitud

activa ante el tratamiento, la terapia generalmente tiene una duración de 15 a 20 sesiones.

Respecto a la problemática central, la terapia cognitiva tiene como propósito trabajar el

“aquí́ y el ahora”, prestando atención a las emociones y cogniciones que se generan

durante las intervenciones y posterior a ellas, lo que se busca con esto es validar o poner
a prueba las creencias que va construyendo el individuo acerca del entorno de una manera

sistemática y metódica (Beck, 2010).

La síntesis de las tareas, estrategias y técnicas de acuerdo al orden de intervención

se puede ver a continuación: (Ilustración 3).

Tareas Estrategias Técnicas Sesión

Evaluación inicial
Dar información
relevante a la
problemática con un
enfoque científico.
Alianza terapéutica Instruir al
paciente sobre la terapia
cognitivo conductual.
Psicoeducar acerca de la
depresión.
Lecturas recomendadas acerca
de esquemas maladaptativos.
Entrevista semiestructurada 1, 2, 3, 4
Evaluación clínica
(inventarios, cuestionarios y
escalas) Auto registros de
pensamientos automáticos.
Auto registros de 5, 6
pensamientos automáticos
Termómetro del estado de
ánimo.

Hoja de creencias y fichas de

Disminuir el estado de
ánimo depresivo.
Disminuir la ideación
suicida.
Reestructurar creencias
aviso.
Revisar de manera detallada Programación de actividades 7, 8, 9
los síntomas depresivos. placenteras. (dominio y
Observación de autorregistros agrado).
para identificar factores Auto registros, Autobiografía.
causales y de mantenimiento
de la depresión.
Identificar los factores
estresores a lo largo de la vida
del paciente. Identificar las
razones para vivir.
Explicación de la formulación Reestructuración cognitiva 10, 11, 12
del caso clínico. Debate socrático.
Biblioterapia
Trabajo para modificación de
creencias y disminución de los
pensamientos que generan
malestar.

Mejorar autoestima Técnicas Autoestima Intervención positiva, 13, 14

Prevenir recaídas,
identificando posibles
estresores futuros y
formas de afrontamiento
Seguimiento
cognitivo-conductual para
mejorar el bienestar subjetivo
y psicológico.
Biblioterapia
Promoverr la continuación de Ejercicios de respiración y
las tareas y la práctica de las Relajación muscular
distintas estrategias; repaso de progresiva. 15, 16, 17
técnicas y estrategias
aprendidas.
Citas cada 15 días, para
validar sus estados de ánimo.
18, 19

Ilustración 3. Síntesis de las tareas, estrategias y técnicas usadas durante la aplicación del tratamiento.
Evaluación de la eficacia del tratamiento

La paciente N, presentaba síntomas depresivos moderados, se hizo necesario

confirmar su diagnóstico con la aplicación del inventario de Depresión de Beck (BDI-

II), el cual se aplicó́ en tres momentos del durante el tratamiento. Se pudo evidenciar en

el BDI II teniendo en cuenta los reactivos que mide la prueba, que presentó una mejora

en su estado de ánimo y sintomatología asociada, con una disminución de la mayoría de

los reactivos.

Desde la terapia cognitiva se hizo el abordaje del estado de ánimo a través de un

proceso organizado, estructurado y efectivo, enfocado en la psicoeducación,

reestructuración cognitiva, debate socrático y la programación de actividades

placenteras. Durante el proceso terapéutico mediante el método inductivo se buscaba

que la paciente, descubriera sus pensamientos, identificara los errores en su

procesamiento de información y que los reemplazara por pensamientos más adaptativos,

lo cual como técnica facilitó la disminución de los síntomas del estado de ánimo.

Frente a sus esquemas, creencias de Desconfianza/abuso y

Abandono/inestabilidad, se hizo una intervención basada en la técnica de

reestructuración cognitiva, debate socrático y psicoeducación con bibliotecaria a través

del texto Reinventa tu vida de Young y Klosko (2001). Esto permitió la disminución del

malestar emocional asociado a la activación de estas creencias, una capacidad de

reconocimiento, comprensión de sí misma, evidenciada en cambios positivos

significativos a nivel comportamental en sus relaciones interpersonales e

intrapersonales.

En cuanto a sus relaciones familiares e interpersonales, N manifiesta que las

estrategias asertivas de comunicación hubo un aumento, lo cual favoreció el

mejoramiento de la relación con su pareja, madre, familia, compañeros de estudio;

también favoreció en la disminución de la ideación suicida, que fue a su vez un blanco

terapéutico a intervenir debido a que fue una de las metas establecidas con la paciente y

pues le estaba generando dificultades familiares, en especial en casa con su hermana,

miedo ante la posibilidad de poder llevar a cabo el acto.

De manera general, se puede decir que los resultados obtenidos en el tratamiento

fueron muy positivos, evidenciable no solo a través de los inventarios y test aplicados,

sino también por las manifestaciones o reportes de la paciente, describiendo una mejora

significativa en su bienestar y calidad de vida, expresando sus alcances en términos de

activación de uso de espacios y nuevas relaciones sociales, en el rendimiento

académico, concentración, atención, memoria, mejoramiento en la situación conflictiva

y ambivalente con su pareja, finalmente establecieron compromiso de convivencia y

deseos de casarse y conformar un hogar con hijos.

El seguimiento del tratamiento se llevó́ a cabo con dos citas cada quince días, y

posteriormente se hizo seguimiento a través del contacto telefónico, con llamadas y

mensajes escritos, los cuales favorecieron de forma relevante la posibilidad de realizar

algunas asesorías, escuchar y leer algunas situaciones donde la paciente relataba

encontrase con algún evento estresor.

Obstáculos

El principal obstáculo presentado en el proceso terapéutico fue la relación

ambivalente con su novio, se presentaron dos momentos de ruptura, esto le generó

estados cambiantes emocionales durante el tratamiento, sobre todo en la fase intermedia

del mismo. Además algunas temas financieros produjeron mucha tensión y

preocupación, lo cual hizo que modificara algunos horarios de las citas, aunque siempre

asistió a las citas previstas.

Observaciones

En este proceso de intervención con N, hubo una buena alianza terapéutica, lo

que favoreció una adherencia al proceso adecuada, obteniendo compromiso en todo el

plan, con la implementación de estrategias usadas durante el mismo y en las tareas

designadas para el hogar, su hermana que motivó la continuidad en las citas, cada

aspecto positivo del proceso mismo incentivó la participación activa de N,

contribuyendo al avance de su estado.

Cabe destacar que la paciente asistió a todas las citas propuestas sin cancelar

ninguna, se encontraba en contacto permanente por medio del uso de tecnología como

correos electrónicos, llamadas y mensajes de textos, estos recursos fueron productivos

para el logro del proceso como para complementar el acompañamiento en algunos

momentos necesarios.

Consideraciones Éticas

Garantizando el ejercicio ético y respeto por la confidencialidad de los datos, en

los procesos psicoterapéuticos se llevó a cabo la firma de un consentimiento informado

el cual se encuentra en el marco legal de la ley 1090 del 2006, el cual protege la

identidad del paciente y la información obtenida en su historia clínica. (Ver anexo 1.

Consentimiento informado)
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