BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia
produktif khususnya di negara berkembang. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang
tinggi di kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di
jalan masih rendah disamping penanganan pertama yang belum benar benar rujukan yang
terlambat.
Cedera pada otak bisa berasal dari trauma langsung atau tidak langsung pada kepala.
Trauma tidak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang merobek
terkena pada kepala akibat menarik leher. Trauma langsung bila kepala langsung terluka.
Semua itu berakibat terjadinya akselerasi-deselerasi dan pembentukan rongga.. trauma
langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kekuatan itu bisa terjadi
seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan atau tekanan.
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung maupun
tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik,
kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

1.2 TUJUAN

LBM III “Collateral Damage” Page 1

 1. Mahasiswa Dapat Menjalaskan Tentang Definisi & Jenis-Jenis Gangguan Afektif.
2. Mahasiswa Dapat Menjalaskan Tentang Gejala & Tanda Gangguan Afektif.
3. Mahasiswa Dapat Menjelaskan Tentang Terapi Gangguan Afektif.
4. Mahasiswa Dapat Menjelaskan Tentang Pedoman Diagnosis Gangguan Afektif.

1.3 MANFAAT
Manfaat dari penyusunan laporan Pleno LBM III yang berjudul “COLLATERAL
DAMAGE” agar mahasiswa FK Unizar mampu memahami dan menjelaskan bagaimana
mekanisme keluhan pada skenario bisa terjadi, apa diagnosa banding yang bisa
didapatkan, apa diagnose kerja dan penatalaksanaanya.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 DATA TUTORIAL

Hari/tanggal sesi 1 : hari senin,06 November 2017

Hari/tanggal sesi 2 : hari rabu,08 November 2017
Tutor : dr.Cheryl (Nama panjang?)
Moderator : Made Bagus Cahaya Maha Putra
LBM III “Collateral Damage” Page 2
 Sekretaris : Muhlisin Amin

2.2 SKENARIO LBM

LBM III
“COLLATERAL DAMAGE”
Skenario

Tn Y,25 tahun dibawa ke IGD RS setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas akibat tertabrak pembalap liar.Lokasi kejadian
berjarak 30 menit dari IGD .Tn.Y tidak memakai helm saat dibawa dan
diketahui sempat tidak sadar selama 10 menit,ketika sadar ia kembali
mengeluh kepalanya terasa nyeri dan tubuh bagian bawah mati
rasa.Setelah muntah sebanyak 3 kali,kemudian kembali tidak sadarkan
diri .Saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan racoon eyes dan
batlesign + .Pada tulang belakang terdapat jejas kebiruan setinggi
vertebrae thoracal 5.

Tn.Y saat dirangsang nyeri mampu menggerakkan kelopak

mata,namun mata pasien tidak terbuka,menunjukkan fleksi abnormal
pada sisi kanan dan tidak dapat digerakkan pada sisi kiri.TD : 70/50
mmHg,pernafasan : cheynes stokes,Nadi : 132x/menit T : 38,8 C
tampak jejas dengan ukuran 5 x 10 cm pada parietal kanan.Pupil
mengalami dilatasi ipsilateral dan refleks cahaya pada kedua pupil
menurun.Respon verbal hanya berupa erangan.Segera setelah primary
survei,dilakukan pemasangan ET pada pasien dan dipasang double line
intravenous fluid drainage untuk mencegah hipovolemia.

Apakah yang terjadi pada pasien ini?

2.3 PEMBAHASAN LBM

I. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Racoon eyes?
Racoon eyes atau ekimosis periorbital : warna gelap atau bercak
kehitaman sekitar orbital yang merupakan indikator untuk menilai
adanya fraktur pd basis cranii yang terjadi ketika fraktur mengenai
meningen.

2. Cheynes stokes

LBM III “Collateral Damage” Page 3

 Cheynes stokes adalah pernafasan abnormal yg ditandai dengan
osilasi antara apneu dengan hiperapneu yang mengompensasi
perubahan tekanan parsial O2.

3. Batle sign
Batle sign adalah warna kehitaman dibelakang telinga diatas os
mastoid yg disebabkan oleh fraktur yg merusak sinus sigmoid yg
merupakan tanda cedera kepala.

4. Double line intravenous fluid

Pemberian cairan dua jalur di lengan secara IV.

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Bagaimana mekanisme terjadinya keluhan pasien?
2. Tanda dan gejala dari brain injury?
3. Klasifikasi cidera kapitis?
4. Bagaimana penanganan pre-hospital pasien?
5. Jelaskan hasil dari interpretasi pada skenario?
6. Indikasi pemasangan double line intra venous fluid dan ET.?
7. Ciri-ciri peningkatan TIK dan penyebab?

III. BRAIN STORMING

1. Bagaimana mekanisme terjadinya keluhan pasien?
- Racoon eyes
Disebabkan oleh f.basis cranii,seringkali dikaitkan robekan
dengan duramater

- Mekanisme terjadinya keluhan pada pasien berawal dari trauma

hingga penekanan bagian-bagian kepala yang mengakibatkan
tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dijelaskan dalam
bagan sebagai berikut :

TRAUMA

LBM III “Collateral Damage” Page 4

 Darah Parietal dan Temporal

Arteri meningen media robek

Terjadi perdarahan (sedikit-sedikit) diantara tulang tengkorak dan duramater

Hematoma epidural

Mendesak dan melepaskan duramater lebih lanjut dari tulang kepala

Hematoma bertambah besar

Menekan lobus otakke bawah dan dalam

Bagian medial lobus mengalami herniasi dibawah pinggiran tentorium

Yang juga akan menekan bagian-bagian otak

MO Mesensefalon
- Mengandung banyak - Ujung atas tungkai
nucleus saraf cranial otak/batang otakyang Lobus Parietal
yang berhubungan sempit
tengan td vital.(regulasi - Memiliki 2 nucleus  Tertekan
denyut nadi dan nafas) n.cranial(nucleus n.iii &
- Terletak didalam fossa n.iv
cranii dibawah
tentorium cerebrii dan Jikaterjadi trauma atau desakan
diatas foramen pada n.iii
magnum
Paralisis M.levator Malfungsi
Terdesak dan cenderung ke
Palvebra ipsilateral nucleus
arah bawah yg resistensinya
rendah parasimpatikus
n.iii
TIK meningkat
Dilatasi pupil yg
Herniasi medulla kebawah tidak sensitif
terhadap cahaya
melalui foramen magnum dan tidak
LBM III “Collateral Damage” kontraksi saat Page 5
- Sakit kepala akomodasi
- Gg pernafasan
- Gg vital
 2. Tanda dan gejala dari brain injury?
Jawab :
Tanda dan gejala berdasarkan efek segera dan efek lambat
adalah sebagai berikut :
• Segera :
- Bingung
- Agitasi
- Somnolen
- Nyeri kepala hebat
• Efek lambat :
- Bradikardi
- Penurunan GCS
- Hipertensi
- Dilatasi pupil

Tanda dan gejala berdasarkan efek terhadap fisik,Kognitif

dan emosional serta kepribbadian pasien adalah sebagai berikut :
• Fisik :
- Nyeri kepala
- Nausea
- Vomitus
• Kognitif
- Gg memori dan perhatian
• Emosional dan kepribadian
- Iritable

3. Klasifikasi cidera kapitis?

Jawab :
Berdasarkan GCS :
- CKB = 3-8
- CKS = 9-13
- CKR = 14-15
CKB : >24 Jam,kontusio cerebral,hematoma dan laserasi.
Post Conclusive syndrome (diplopia,emosi labil,dll)
CKS : >30 menit, amnesia retrograd, fraktur tengkorak.
CKR : <30 Menit,amnesia retrograt, fraktur tengkorak(-)

4. Bagaimana penanganan pre-hospital pasien?

Penanganan Pre-Hospital pada pasien adalah sebagai berikut :
Call for help
• A = Cek jalan nafas, stridor dll. Long spine board.

LBM III “Collateral Damage” Page 6

 • B = Mempertahankan nafas.
• C = Cek suhu,nadi.
• D = Cidera leher(collar neck)
5. Jelaskan hasil dari interpretasi pada skenario?
- Nadi = meningkat
- Temperatur = meningkat
- GCS = E2V2M3 (CKB)
- Suhu = Menigkat
- TD = Hipotensi
- Pernafasan = Cepat dangkal dan ireguler akibat dari
kompensasi kekurangan O2 jaringan

6. Indikasi pemasangan double line intra venous fluid dan ET.?

• ET :
- Kemungkinan obstruksi jalan nafas atas
- Anastesi
- Ventilasi mekanik
• DLIVF
- Nadi >120
- Nadi <80
- Perdarahan hebat
- CKB
- Syok

7. Ciri-ciri peningkatan TIK?

- Mengalami gelisah
- Iritabilitas
- Penurunan GCS
- Pupil ptosis
- Diplopia
- Penurunan ketajaman pengelihatan
- Penurunan dari kekuatan genggam.
- Penurunan respon pada sentuhan
- Sakit kepala
- Mual muntah
- Adanya sedikit gangguan memori
IV. RANGKUMAN PERMASALAHAN

LBM III “Collateral Damage” Page 7

 V. LEARNING ISSUE
1. Anatomi fisiologi kepala
2. Tanda spesifik, penanganankegawat daruratan serta
komplikasidanefek pada hematom :
- Epidural
- Subdural
- subarachnoid
3. Algoritma syok hipovolemik.
4. Pada f.basis cranii,bolehkah pasang NGT?
5. Diagnosis pada skenario?

VI. REFERENSI
Maslim Snell S., Richard. Neuroanatomi Klinik. Edisi Ke-Lima.
Jakarta: EGC. 2006. Hal: 235-239

Widjoseno-Gardjito. Trauma Kepala. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah.

Edisi Ke-Dua. Editor:R. Syamsurijat dan Wim De Jong. Jakarta: EGC.
2004. Hal: 337-342

Hafid A. Epidural Hematoma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi

Ke-Dua. Editor: R.Syamsurijat dan Wim De Jong. Jakarta: EGC 2004.
Hal: 818-819

Anderson S. McCarty L. Cedera Susunan Saraf Pusat. Dalam

Patofisiologi. Edisi Keempat. Anugrah P. Jakarta: EGC. 1995. Hal:
1014-1016

Irwana, Olva. Cedera Kepala. Dalam: Files DrsMed Fakultas

Kedokteran Universitas Riau.2009.

LBM III “Collateral Damage” Page 8

 Price D. Epidural Hematoma. Http://www.emedicine.com

VII. PEMBAHASAN LEARNING ISSUE

1. Anatomi Kepala
a. Kulit Kepala (Scalp)
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP
yaitu : 1. Skin atau kulit 2. Connective Tissue atau jaringan
penyambung 3. Aponeurosis atau galea aponeurotika 4. Loose areolar
tissue atau jaringan penunjang longgai 5. Perikranium jaringan
penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikranium
dan merupakan tempat tertimbunnya darah (hematoma subgaleal).
Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi
perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak
kehilangan darah, terutama pada bayi dan anak-anak.

Gambar 1. Lapisan kranium

B. Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis
kranii. Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun
disini dilapisi oleh otot temporalis.Basis kranii berbentuk tidak rata
sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses
akselerasi dan deselerasi.tengkorak

LBM III “Collateral Damage” Page 9

 Dasar dibagi atas 3 fosa yaitu anterior, fosa media dan fosa
posterior, a anterior adalah tempat lobus frontalis,fosa adalah tempat
lobus temporalis dan fosa posterior adalah ruang bagi bagian bawah
otak dan serebelum.

C. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan dan terdiri dari
3 lapisan yaitu:dura mater,arakhnoid dan pia mater. Dura mater adalah
, selaput yang keras,terdiri atas jaringan ikat yang melekat erat pada
permukaan dalam dari kranium.Pada otak,pembuluh-pembuluh vena
pada permukaan otak menuju sinus superior di garis tengah atau
disebut Bridging Veins,dapat mengalami robekan dan dapat terjadi
perdarahan subdural. Pada otak, pembuluh-pembuluh vena yang pada
permukaan otak menuju sinus superior di garis tengah atau disebut
Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan perdarahan subdural.
Pada beberapa tempat tertentu duramater membelah 2 lapis
membentuk sinus venosus besar mengalirkan darah vena dari
otak.Sinus superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan
sinus sigmoideus.
Sinus moideus umumnya lebih dominan di sebelah nan.
Laserasi dari sinus-sinus ini dapat Higakibatkan perdarahan hebat.
Arteri-arteri meningeal terletak antara duramater in permukaan dalam
dari kranium (ruang dural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat
menyebabkan laserasi pada arteri-arteri dapat menyebabkan
perdarahan epidural. ing paling sering mengalami cedera adalah ten
meningea media yang terletak pada fosa nporalis (fosa media).
Di bawah dura mater terdapat lapisan kedua yaitu meningen,
yang tipis dan tembus pandang tebut selaput arakhnoid. Lapisan
ketiga ialah pia mater yang melekat erat pada mukaan korteks serebri.
Cairan serebrospinal bersirkulasi dalam ruang subarakhnoid.
Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.

D. Otak

LBM III “Collateral Damage” Page 10

 Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum dan batang otak.
Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh
falks serebri, yaitu lipatan duramater dari sisi inferior sinus sagitalis
superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia
yang bekerja dengan tangan kanan, dan juga pada lebih dari 85%
orang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering
disebut sebagai hemisfer dominan. Lobus frontal berkaitan dengan
fungsi emosi, fungsi motorik dan pada sisi dominan mengandung
pusat ekspresi bicara (area bicara motorik). Lobus parietal
berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.Lobus
temporal mengatur fungsi memori tertentu. Pada semua orang yang
bekerja dengan tangan kanan dan sebagian besar orang kidal, lobus
temporal kiri bertanggungjawab dalam kemampuan penerimaan
rangsang dan integrasi bicara.Lobus oksipital bertanggungjawab
dalam proses penglihatan. Batang otak terdiri dari mesensefalon
(midbrairi), pons dan medula oblongata.Mesensefalon dan pons
bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam
kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat
kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medula spinalis di
bawahnya. Lesi yang kecil saja pada batang otak sudah dapat
menyebabkan defisit neurologis yang berat Serebelum
bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan
keseimbangan,terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan
medula spinalis, batang otak dan juga kedua hemisfer serebri.

E. Cairan Serebrospinalis
Cairan serebro spinal (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus
(terletak di atap ventrikel) dengan kecepatan produksi sebanyak 20
ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen Monro
menuju ventrikel III, akuaduktus dari Sylvius menuju ventrikel IV.
Selanjutnya CSS keluar dari sistim ventrikel dan masuk ke dalam
ruang subarakhnoid yang berada di seluruh permukaan otak dan
medula spinalis. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena
melalui granulasio arakhnoid yang tardapat pada sinus sagitalis

LBM III “Collateral Damage” Page 11

 superior. Adanya darah dalam. CSS dapat menyumbat granulasio
arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan
kenaikan tekanan intrakranial (hidrosefalus komunikans pasa trauma).

F. Tentorium
Tentorium serebeli mernbagi rongga tengkorak menjadi ruang
supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media)
dan ruang infratentorial(berisi fosa kranii posterior). Mesensefalon
(midbrain) menghubungkan hemisfer serebri dengan batang otak
(pons dan medula oblongata) dan berjalan melalui celah lebar
tentorium serebeli yang disebut insisura tentorial.

2. Tanda spesifik, penanganan kegawat daruratan serta

komplikasi dan efek pada hematom :
- Epidural Hematom
Terjadiperdarahan pada ruang tengkorak dan
duramater.akibat robeknya arteri meningen media.
Ditandai dengan :
• Lusit interval. Adanya fase sadar antara 2 fase tidak sadar.
• Keluar darah dari telinga
• Mual
• Pusing
• Kesadaran menurun secara progresif
• Memar disekitar mata dan belakang telinga
• Ditmeukan hematomsubkutan pada kepala
• Gejala lateralisasi.
• Refleks patologis spesifik.

Penanganan

Terapi medikamentosa

Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak

ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik
untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan
drainase vena.(9)

LBM III “Collateral Damage” Page 12

 Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala
adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg
kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 1-
3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema
cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam
memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan
terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam
pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan
untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan
karbamazepin.

Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan

suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan
secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal
ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat
dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan
mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan
iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10
mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5
mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk
mencapai kadar serum 3-4mg%.(8)

Komplikasi :

- Terjadi edema cerebri

- Kompresi batang otak.

Adverse effect :
- Peningkatan TIK
- Distorsi struktur otak
- herniasi

LBM III “Collateral Damage” Page 13

LBM III “Collateral Damage” Page 14
 - Subdural Hematom
Dibagi menjadi 3.
1. Akut, timbul segera setelah beberapa jam setelah
trauma. <5mm
2. subakut, timbul beberapa hari setelah trauma. >5mm
3. Kronis
Lebih dari 10 hari,dan hematoma membentuk kapsul yang
sewaktu-waktu pecah sehingga bisa memicu tumor cerebri.

Penanganan :
- Lihat penurunan TIK
- Berikan manitol 0,52/KgBB
Tindakan operatif :
- Craniotomi. Dibuka >3cm
- Minimal Craniotomi : dengan sistem vakumdrainasidan
irigasi dengan cairan sodium clorida. Dibuka <3cm
- Single twice drill trepanasi.

Komplikasi :
- Hemiparise
- Afasia
- Epilepsi
- Hidrocephalus
- Subdural empiema

LBM III “Collateral Damage” Page 15

LBM III “Collateral Damage” Page 16
 - Subarachnoid Hematoma
Subarachnoid hemorrhage adalah pendarahan ke dalam
ruang (ruang subarachnoid) diantara lapisan dalam (pia mater)
dan lapisan tengah (arachnoid mater) para jaringan yang
melindungan otak (meninges).
Gejala dan tanda subarachnoid hematoma adalah :
- Sakit kepala ringan -> berat
- Gangguan kesadaran.
- Defisit neurologis
- Fungsi lumbal : CSF berdarah.
- Menimbulkan kaku kuduk

Prognosis :
Sekitar 35% orang meninggal ketika mereka mengalami
subarachnoid hemorrhage yang menyebabkan aneurysm
karena hal itu mengakibatkan kerusakan otak yang luas. 15%
orang yang lainnya meninggal dalam beberapa minggu karena
pendarahan dari pecahan kedua. Orang yang bertahan untuk 6
bulan tetapi yang tidak melakukan operasi untuk aneurysm
memiliki 3% kemungkinan mengalami pecahan lainnya setiap
tahun. Kelihatannya adalah baik ketika penyebabnya adalah

LBM III “Collateral Damage” Page 17

 arteriovenous malformation. Kadangkala, pendarahan
disebabkan oleh kerusakan kecil yang tidak terdeteksi oleh
cerebral angiography karena kerusakan telah tertutupi dengan
sendirinya. Dalam beberapa kasus, kelihatannya adalah sangat
baik.

3. Algoritma syok hipovolemik.

4. Pada f.basis cranii,bolehkah pasang NGT?

Tidak boleh memasang NGT pada frakur basis cranii, dikarenakan
akan menyebabkan

5. Diagnosis pada skenario?

EPIDURAL HEMATOM
DEFINISI
Epidural hematom adalah suatu akumulasi darah yang terletak diantara meningen
(membran duramter) dan tulang tengkorak yang terjadi akibat trauma. Duramater merupakan
suatu jaringan fibrosa atau membran yang melapisi otak dan medulla spinalis. Epidural
dimaksudkan untuk organ yang berada disisi luar duramater dan hematoma dimaksudkan
sebagai masa dari darah.
Hematoma epidural adalah suatu hematoma yang terjadi diantara duramater dan tulang.
Hematoma ini timbul karena terjadi sobekan pada A. Meningea media atau pada salah satu
cabangnya. (A. Meningea media berasal dari A. Carotis eksterna dan masuk ke dalam rongga
tengkorak melalui foramen spinosum).
Di Amerika Serikat, 2 % dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural
dan sekitar 10 % mengakibatkan koma. Secara internasional frekuensi kejadian epidural
hematom hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat.
Orang yang berisiko mengalami EDH adalah orang tua yang sering mengalami masalah
berjalan dan sering jatuh. 60% dari penderita hematoma epidural adalah berusia di bawah 20
tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian
meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih
banyak pada lelaki di banding perempuan dengan perbandingan 4 : 1.

ETIOLOGI
Epidural hematom terjadi akibat suatu trauma kepala, biasanya disertai dengan fraktur
pada tulang tengkorak dan adanya laserasi arteri. Epidural hematom juga bisa disebabkan
akibat pemakaian obat – obatan antikoagulan, hemophilia, penyakit liver, penggunaan

LBM III “Collateral Damage” Page 18

aspirin, sistemik lupus erimatosus, fungsi lumbal. Spinal epidural hematom disebabkan akibat
adanya kompresi pada medulla spinalis. Gejala klinisnya tergantung pada dimana letak
terjadinya penekanan.

PATOFISIOLOGI
Cedera kepala yang berat dapat merobek, meremukkan atau menghancurkan saraf,
pembuluh darah dan jaringan di dalam atau di sekeliling otak. Bisa terjadi kerusakan pada
jalur saraf, perdarahan atau pembengkakan hebat. Perdarahan, pembengkakan dan
penimbunan cairan (edema) memiliki efek yang sama yang ditimbulkan oleh pertumbuhan
massa di dalam tengkorak. Karena tengkorak tidak dapat bertambah luas, maka peningkatan
tekanan bisa merusak atau menghancurkan jaringan otak.
Karena posisinya di dalam tengkorak, maka tekanan cenderung mendorong otak ke
bawah, otak sebelah atas bisa terdorong ke dalam lubang yang menghubungkan otak dengan
batang otak, keadaan ini disebut dengan herniasi. Sejenis herniasi serupa bisa mendorong
otak kecil dan batang otak melalui lubang di dasar tengkorak (foramen magnum) kedalam
medulla spinalis. Herniasi ini bisa berakibat fatal karena batang otak mengendalikan fungsi
fital (denyut jantung dan pernafasan).
Cedera kepala yang tampaknya ringan kadang bisa menyebabkan kerusakan otak yang
hebat. Usia lanjut dan orang yang mengkonsumsi antikoagulan, sangat peka terhadap
terjadinya perdarahan di sekeliling otak.
Perdarahan epidural timbul akibat cedera terhadap arteri atau vena meningeal. Arteri
yang paling sering mengalami kerusakan adalah cabang anterior arteri meningea media.
Suatu pukulan yang menimbulkan fraktur kranium pada daerah anterior inferior os parietal,
dapat merusak arteri. Cidera arteri dan venosa terutama mudah terjadi jika pembuluh
memasuki saluran tulang pada daerah ini. Perdarahan yang terjadi melepaskan lapisan
meningeal duramater dari permukaan dalam kranium. Tekanan ntracranial meningkat, dan
bekuan darah yang membesar menimbulkan tekanan ntra pada daerah motorik gyrus
presentralis dibawahnya. Darah juga melintas kelateral melalui garis fraktur, membentuk
suatu pembengkakan di bawah m.temporalis.
Apabila tidak terjadi fraktur, pembuluh darah bisa pecah juga, akibat daya kompresinya.
Perdarahan epidural akan cepat menimbulkan gejala – gejala, sesuai dengan sifat dari
tengkorak yang merupakan kotak tertutup, maka perdarahan epidural tanpa fraktur,
menyebabkan tekanan intrakranial yang akan cepat meningkat. Jika ada fraktur, maka darah
bisa keluar dan membentuk hematom subperiostal (sefalhematom), juga tergantung pada
arteri atau vena yang pecah maka penimbunan darah ekstravasal bisa terjadi secara cepat atau
perlahan – lahan. Pada perdarahan epidural akibat pecahnya arteri dengan atau tanpa fraktur

LBM III “Collateral Damage” Page 19

linear ataupun stelata, manifestasi neurologik akan terjadi beberapa jam setelah trauma
kapitis.

MANIFESTASI KLINIS
1. Saat awal kejadian, pada sekitar 20% pasien, tidak timbul gejala apa – apa.
2. Tapi kemudian pasien tersebut dapat berlanjut menjadi pingsan dan bangun bangun
dalam kondisi kebingungan.
3. Beberapa penderita epidural hematom mengeluh sakit kepala.
4. Muntah – muntah
5. Kejang – kejang
6. Pasien dengan epidural hematom yang mengenai fossa posterior akan menyebabkan
keterlambatan atau kemunduran aktivitas yang drastis. Penderita akan merasa
kebingungan dan berbicara kacau, lalu beberapa saat kemudian menjadi apneu,
koma, kemudian meninggal.
7. Respon chusing yang menetap dapat timbul sejalan dengan adanya peningkatan
tekanan intara kranial, dimana gejalanya dapat berupa : Hipertensi, Bradikardi,
bradipneu.
8. Kontusio, laserasi atau tulang yang retak, dapat diobservasi di area trauma.
9. Dilatasi pupil, lebam, pupil yang terfixasi, bilateral atau ipsilateral kearah lesi,
adanya gejala – gejala peningkatan tekanan intrakranial, atau herniasi.
10. Adanya tiga gejala klasik sebagai indikasi dari adanya herniasi yang menetap, yaitu:
Coma, Fixasi dan dilatasi pupil, Deserebrasi.
11. Adanya hemiplegi kontralateral lesi dengan gejala herniasi harus dicurigai adanya
epidural hematom.

DIAGNOSIS
Adanya gejala neurologist merupakan langkah pertama untuk mengetahui tingkat
keparahan dari trauma kapitis. Kemampuan pasien dalam berbicara, membuka mata dan
respon otot harus dievaluasi disertai dengan ada tidaknya disorientasi (apabila pasien sadar)
tempat, waktu dan kemampuan pasien untuk membuka mata yang biasanya sering
ditanyakan. Apabila pasiennya dalam keadaan tidak sadar, pemeriksaan reflek cahaya pupil
sangat penting dilakukan.
Pada epidural hematom dan jenis lainnya dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intra
kranial yang akan segera mempengarungi nervus kranialis ketiga yang mengandung beberapa
serabut saraf yang mengendalikan konstriksi pupil. Tekanan yang menghambat nervus ini
menyebabkan dilatasi dari pupil yang permanen pada satu atau kedua mata. Hal tersebut
merupakan indikasi yang kuat untuk mengetahui apakah pasien telah mengalami hematoma
intrakranial atau tidak.

LBM III “Collateral Damage” Page 20

 Untuk membedakan antara epidural, subdural dan intracranial hematom dapat dilakukan
dengan CT – Scan atau MRI. Dari hasil tersebut, maka seorang dokter ahli bedah dapat
menentukan apakah pembengkakannya terjadi pada satu sisi otak yang akan mengakibatkan
terjadinya pergeseran garis tengah atau mid line shif dari otak. Apabila pergeserannya lebih
dari 5 mm, maka tindakan kraniotomi darurat mesti dilakukan.

Gambaran Radiologi
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah
dikenali. Foto Polos Kepalapada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti
sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang
mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus
arteria meningea media.
a. Computed Tomography (CT Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara
intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula
terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah
temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong
ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang
tinggi pada stage yang akut ( 60 – 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari
pembuluh darah.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

LBM III “Collateral Damage” Page 21

 MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi
duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan
batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk
menegakkan diagnosis.
Pada pasien dengan epidural spinal hematom, onset gejalanya dapat timbul dengan
segera, yaitu berupa nyeri punggung atau leher sesuai dengan lokasi perdarahan yang terjadi.
Batuk atau gerakan -gerakan lainnya yang dapat meningkatkan tekanan pada batang tubuh
atau vertebra dapat memperberat rasa nyeri. Pada anak, perdarahan lebih sering terjadi pada
daerah servikal (leher) dari pada daerah toraks.
Pada saat membuat diagnosa pada spinal epidural hematom, seorang dokter harus
memutuskan apakah gejala kompresi spinal tersebut disebabkan oleh hematom atau tumor.
CT- Scan atau MRI sangat baik untuk membedakan antara kompresi pada medulla spinalis
yang disebabkan oleh tumor atau suatu hematom.

DIAGNOSIS BANDING

1. Perdarahan subarachnoid
2. Subdural hematom

PENATALAKSANAAN

Perawatan sebelum ke Rumah Sakit

1. Stabilisasi terhadap kondisi yang mengancam jiwa dan lakukan terapi suportiv dengan
mengontrol jalan nafas dan tekanan darah.
2. Berikan O2 dan monitor.
3. Berikan cairan kristaloid untuk menjaga tekanan darah sistolik tidak kurang dari 90
mmHg.
4. Pakai intubasi, berikan sedasi dan blok neuromuskuler

LBM III “Collateral Damage” Page 22

Perawatan di bagian Emergensi
1. Pasang oksigen (O2), monitor dan berikan cairan kristaloid untuk mempertahankan
tekanan sistolik diatas 90 mmHg.
2. Pakai intubasi, dengan menggunakan premedikasi lidokain dan obat – obatan sedative
misalnya etomidate serta blok neuromuskuler. Intubasi digunakan sebagai fasilitas untuk
oksigenasi, proteksi jalan nafas dan hiperventilasi bila diperlukan.
3. Elevasikan kepala sekitar 30O setelah spinal dinyatakan aman atau gunakan posis
trendelenburg untuk mengurangi tekanan intra kranial dan untuk menambah drainase
vena.
4. Berikan manitol 0,25 – 1 gr/ kg iv. Bila tekanan darah sistolik turun sampai 90 mmHg
dengan gejala klinis yang berkelanjutan akibat adanya peningkatan tekanan intra kranial.
5. Hiperventilasi untuk tekanan parsial CO2 (PCO2) sekitar 30 mmHg apabila sudah ada
herniasi atau adanya tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial (ICP).
6. Berikan phenitoin untuk kejang – kejang pada awal post trauma, karena phenitoin
tidak akan bermanfaat lagi apabila diberikan pada kejang dengan onset lama atau
keadaan kejang yang berkembang dari kelainan kejang sebelumnya.

Pemeriksaan dan penatalaksanaan cedera kepala

 Dilakukan oleh Dokter yg pertama kali melihat:

 Primary survey:
o A : Airway + C-spine control
o B : Breathing
o C : Circulation
o D : Disability →Mini Neurologis
 Secondary survey:
o Head to toe examination

Primary surey

Airway + C-spine Control

• Jaga kelancaran jalan nafas:

– Sementara :
• Bersihkan/Suction
• Chin lift
• Jaw thrust
– Definitif :

LBM III “Collateral Damage” Page 23

 • Mayo
• Endo tracheal tube/ETT
• Krikotirotomi
Breathing+Ventilasi
 Frekuensi nafas (Respirasi Rate) dan Saturasi O2
 Inspeksi,Palpasi,Perkusi,Auskultasi:
o Pneumothorax
o Hematothorax
o Flail chest
o Kontusio paru
 Terapi Oksigen lembab 4-6 l/m
 Kalau perlu Chest Tube Thorakostomi (CTT)
 Ambu bag untuk ventilasi
 Pertahankan saturasi O2 95-100% !

Circulation+Bleeding Control

 Tekanan Darah, Nadi :

o Hipotensi
o Takikardia
 Atasi Syok hipovolemia :
o Kontrol perdarahan eksternal
o IVFD 2 line Kristaloid 2-3 liter
 Pertahankan TD Sistolik > 100mmHg!

Disability

• Mini Neurologis:
o GCS: EMV
o Pupil :
 Bulat isokor/an isokor,
 Reflek cahaya +/-
o Motorik: Parese +/-

Secondary survey

• Anamnesis lengkap
o Mekanisme trauma?
 Harus ditanyakan untuk memperkiran besarnya trauma dan
kemungkinan organ mana saja yang terluka oleh trauma itu.
o Kehilangan kesadaran (+/-)?
 Nilai GCSnya
o Pusing, mual, muntah, kejang?
 Ada tanda peningkatan intrakranial

LBM III “Collateral Damage” Page 24

 o Perdarahan dari THT?
 Bila perdarahan bercampur liquor  fr. Basis cranii
• Head to toe
• Pemeriksaan neurologis lengkap
o GCS  menentukan beratnya trauma kapitis
 < 8 trauma kapitis berat
 9-12 trauma sedang
 13-15 trauma ringan
o Pupil  dilatasi pupil (60%), ipsilateral (85%)
o Motorik
• Pemeriksaan penunjang
o Foto polos kepala: untuk melihat fraktur tapi tidak dapat mendiagnosa
EDH
o CT-Scan kepala: Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi,
volume, efek, dan potensi cedara intrakranial lainnya. Pada epidural
biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada
kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah
temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas
tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral.

TERAPI OBAT – OBATAN

1. Gunakan Etonamid sebagai sedasi untuk induksi cepat, untuk mempertahankan
tekanan darah sistolik, dan menurunkan tekanan intrakranial dan metabolisme otak.
Pemakaian tiophental tidak dianjurkan, karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik.
Manitol dapat digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki
sirkulasi darah. Phenitoin digunakan sebagai obat propilaksis untuk kejang – kejang pada
awal post trauma. Pada beberapa pasien diperlukan terapi cairan yang cukup adekuat
yaitu pada keadaan tekanan vena sentral (CVP) > 6 cmH 2O, dapat digunakan
norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah sistoliknya diatas 90 mmHg.

2. Berikut adalah obat – obatan yang digunakan untuk terapi pada epidural hematom:
 Diuretik Osmotik
Misalnya Manitol : Dosis 0,25 – 1 gr/ kg BB iv.
Kontraindikasi pada penderita yang hipersensitiv, anuria, kongesti paru, dehidrasi,
perdarahan intrakranial yang progreasiv dan gagal jantung yang progresiv.
Fungsi : Untuk mengurangi edema pada otak, peningkatan tekanan intrakranial, dan
mengurangi viskositas darah, memperbaiki sirkulasi darah otak dan kebutuhan
oksigen.
 Antiepilepsi
Misalnya Phenitoin : Dosis 17 mg/ kgBB iv, tetesan tidak boleh lebihn dari 50
(Dilantin) mg/menit.

LBM III “Collateral Damage” Page 25

 Kontraindikasi; pada penderita hipersensitiv, pada penyakit dengan blok sinoatrial,
sinus bradikardi, dan sindrom Adam-Stokes.

Fungsi : Untuk mencegah terjadinya kejang pada awal post trauma.

KOMPLIKASI

1. Kelainan neurologik (deficit neurologis), berupa sindrom gegar otak dapat terjadi
dalam beberapa jam sampai bebrapa bulan.
2. Kondisi yang kacau, baik fisik maupun mental.

3. Kematian.

PROGNOSA

Prognosa biasanya baik, kematian tidak akan terjadi untuk pasien –pasien yang belum
koma sebelum operasi. Kematian terjadi sekitar 9% pada pasien epidural hematom dengan
kesadaran yang menurun. 20% terjadi kematian terhadap pasien – pasien yang mengalami
koma yang dalam sebelum dilakukan pembedahan.

BAB III

LBM III “Collateral Damage” Page 26

 PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pada pasien tuan Y, berdasarkan kronologis kejadian dan gejala yang dikeluhkan
beserta pemeriksaan fisik yang di dapat kami mendiagnosa pasien mengalami cedera kepala
berat karna pada pemeriksaan fisik terdapat racoon eyes dan batle sign (+) yakni epidural
hematom karna berdasarkan gejala pada epidural terdapat lucid interval sesuai dengan
keluhan pasien yang tidak sadar selama 10 menit kemudian kembali tidak sadarkan diri.

DAFTAR PUSTAKA

Anderson S. McCarty L. Cedera Susunan Saraf Pusat. Dalam Patofisiologi. Edisi Keempat.
Anugrah P. Jakarta: EGC. 1995. Hal: 1014-1016

Anonymous. 2009. Epidural Hematom. Diakses tanggal 20 April 2013 dari

http://dokmud.wordpress.com/2009/10/23/epidural-hematom/.

Astaqauliyah. 2007. Referat : Epidural Hematom. Diakses tanggal 20 April 2013 dari
http://astaqauliyah.com/2007/02/referat-epidural-hematoma/#_.

LBM III “Collateral Damage” Page 27

Gunawan. 2008. Ilustrasi Otak. Diakses tanggal 20 April dari
http://www.ahliwasir.com/page.php?Ilustrasi_otak.

Hafid A. Epidural Hematoma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Ke-Dua. Editor:
R.Syamsurijat dan Wim De Jong. Jakarta: EGC 2004. Hal: 818-819
Irwana, Olva. Cedera Kepala. Dalam: Files DrsMed Fakultas Kedokteran Universitas
Riau.2009.
Maslim Snell S., Richard. Neuroanatomi Klinik. Edisi Ke-Lima. Jakarta: EGC. 2006. Hal:
235-239

Ngoerah, I Gst. Ng. Gd. 1991. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya: Airlangga
University press.

Ngoerah, I Gst. Ng. Gd. 1991. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya: Airlangga
University press.

Price D. Epidural Hematoma. Http://www.emedicine.com

Widjoseno-Gardjito. Trauma Kepala. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Ke-Dua. Editor:R.
Syamsurijat dan Wim De Jong. Jakarta: EGC. 2004. Hal: 337-342

LBM III “Collateral Damage” Page 28