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♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA


CÂNCER DE COLO UTERINO

- introdução
O câncer do colo do útero, também chamado de câncer cervical, é em geral
causado pela agressão persistente por alguns tipos de vírus do Papilomavírus
Humano – HPV (grupo de vírus chamados de oncogênicos) como co-fator tumoral. A
infecção genital por este vírus é muito frequente e não causa doença na maioria das
vezes. Entretanto, em alguns casos, podem ocorrer alterações celulares que poderão
evoluir para o câncer.
É o segundo câncer mais comum entre as mulheres, perdendo apenas para o
câncer de mama em frequência. Tem pico de incidência entre 40-60 anos.

- fatores de risco
O fator de risco mais importante para desenvolvimento de lesões pré-
neoplásicas e de carcinoma invasor do colo é a infecção pelo papiloma vírus humano
(HPV). Aqui importante é entender a associação do vírus como um co-fator tumoral, eu
seja, ele participa, tem importante ação determinante, mas não obrigatoriamente, sua
infecção irá causar o câncer. A infecção pelo HPV é muito frequente, sendo a doença
venérea mais comum no mundo, atingindo quase 15% da população. Em geral, a
infecção é transitória, regredindo espontaneamente na maioria das vezes. Num
pequeno número de casos, a infecção persiste, e especialmente as causadas por vírus
oncogênicos, tem potencial em determinar lesões precursoras que podem evoluir para
o câncer de colo uterino.
Existem centenas de vírus HPV, sendo 13 deles com potencial oncogênico de
alto, médio ou baixo risco. Os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de
câncer de colo uterino. Já as formas 6 e 11 são encontrados em 90% doas condilomas
genitais e papilomas laríngeos, sendo considerados não oncogênicos.
Outros fatores de risco secundários, são o início de atividade sexual precoce,
grande número de parceiros, baixo nível socioeconômico. O tabagismo também tem
influência porque a nicotina altera ou diminuí a ação da IgA relacionada com a
proteção de mucosas. Fatores como carências alimentares de vitamina C, caroteno e
folato. O uso de anticoncepcional hormonal oral foi aventado como fator de risco,
contudo, talvez a mudança de comportamento sexual da mulher em não utilizar o
condom durante a atividade sexual, dada à proteção contraceptiva da pílula, seria o
real fator de risco.

- quadro clínico
Mulheres com câncer de colo de útero em estágio inicial geralmente não
apresentam sintomas. Os sintomas muitas vezes não começam até que o câncer se
torne invasivo e invada os tecidos próximos.
Os sintomas mais comuns de displasia de colo de útero cervical ou do câncer
de colo de útero são: sangramento vaginal anormal (sintoma mais comum),
sangramento menstrual mais longo que o habitual, secreção incomum vaginal
podendo ser sanguinolenta e sinusiorragia (sangramento na relação sexual). Menos
frequentemente, pode apresentar-se como sangramento após a menopausa ou
dispareunia.
Nos estágios avançados, evoluiu com dor pélvica (pela invasão dos tecidos
vizinhos), sangramento vaginal em grande quantidade, caquexia, dor lombar (por
invasão do paramétrio e obstrução ureteral), sangramento vesical ou intestinal
(quando ocorre invasão destes órgãos), insuficiência renal (obstrução renal bilateral).

- diagnóstico
A história clínica e o exame físico criterioso são fundamentais para o
diagnóstico. O exame de citologia oncológica do colo uterino deverá ser associado à
colposcopia e biópsia no caso de presença de lesão no colo uterino.
O exame especular poderá demonstrar lesão exofítica, endofítica, ulcerativa ou
polipóide, porém, se o tumor se origina do epitélio glandular no canal cervical, a
ectocérvice pode parecer macroscopicamente normal. O tamanho da cérvice é melhor
determinado pelo toque retal, o qual também é necessário para detecção da extensão
da doença ao paramétrio.
A citologia oncótica é o principal método de rastreamento do câncer cervical,
embora o tecido necrótico, sangramento e células inflamatórias possam prejudicar a
visualização de células neoplásicas. A taxa de falso negativo da citologia pode
ultrapassar 50%. Assim, um esfregaço negativo em uma paciente sintomática nunca
deve ser considerado como resultado definitivo.
Na presença de lesão, deve ser feita colposcopia para localizar a lesão e
biópsia dirigida, tendo a primeira a finalidade de localizar e delimitar a extensão da
doença no colo e na vagina e a segunda, a confirmação do diagnóstico.
A biópsia torna-se relevante quando o exame histopatológico confirma lesões
francamente invasivas, porém, necessitará complementação toda vez que a
profundidade de invasão for menor do que 5 mm e a extensão inferior a 7 mm
(microinvasão). Nesses casos, estará indicada a biópsia alargada, a conização ou a
exérese da zona de transformação (EZT), na dependência do aspecto macroscópico
e/ou colposcópico.

- exames para o estadiamento


Além dos exames básicos de hemograma, glicose, ureia, creatinina, eletrólitos,
urina rotina, coagulograma completo, são feitos o raio x de tórax e urografia excretora.
A avaliação de função hepática deve ser feita na suspeita de alterações.
Como o co-fator causal do câncer do colo, frequentemente é o vírus do HPV, a
pesquisa de outras doenças venéreas (VDRL e HIV) são indicadas em alguns
serviços. Da mesma forma, pesquisa de marcadores virais de hepatites B e C é
opcional.
A extensão da doença é primordial para planejamento do tratamento. Por isso,
os exames de imagem são preconizados para definição mais acurada da avaliação da
extensão da doença ou estadiamento, principalmente nos estádios mais avançados.
Quando, na avaliação inicial, suspeita-se de doença avançada, possibilidade
de hidronefrose, comprometimento linfonodal paraaórtico ou se há dúvida quanto ao
comprometimento parametrial, pode-se complementar a propedêutica de acordo com
cada caso.
A ultrassonografia abdominopélvica não permite avaliação linfonodal, portanto,
está indicada somente nos estádios iniciais até IB1 ou quando não houver
possibilidade de outro exame de imagem.
Tomografia computadorizada abdominopélvica é um exame opcional que
permite avaliação hepática, do trato urinário, de estruturas ósseas, bem como
avaliação de linfadenomegalias. Se disponível, deve ser solicitada a partir do estádio
IB2.
Já a ressonância magnética: é capaz de determinar o tamanho tumoral, status
linfonodal, extensão parametrial e profundidade de invasão estromal. É um exame
opcional, nem sempre disponível nas unidades de saúde.
Uretrocistoscopia e retossigmoidoscopia são exames opcionais, estando
indicados quando houver suspeita de envolvimento, respectivamente, da bexiga ou do
reto.
- estadiamento
O câncer de colo de útero é uma doença com estadiamento clínico. O
estadiamento da FIGO (federação internacional de ginecologia e obstetrícia) é o
padrão atual, sendo aplicado a todos os tipos histológicos de câncer cervical. O
estadiamento é importante para planejar o tratamento e determinar o prognóstico.

Estadio I: carcinoma rigorosamente limitado ou restrito ao colo, sendo


subdividido em:
IA: microinvasor, em geral, sub-clínico, feito diagnóstico por colposcopia e biópsia:
IA1: possui até 3 mm de profundidade e 7 mm de extensão.
IA2: possui de 3 a 5 mm de profundidade e 7mm de extensão.
IB: paciente pode ter sangramento após relação sexual:
IB1: restrito ao colo, possuindo até 4 cm maior diâmetro.
IB2: ainda restrito ao colo, sendo maior que 4 cm.

Estadio II – o carcinoma estende-se além do colo, mas não há extensão para a


parede pélvica.
IIA: envolve a vagina, no terço superior, mas não envolve o paramétrio.
IIB: envolve o paramétrio, mas não chega à bacia.

Estadio III – o carcinoma estendeu-se até a parede pélvica:


IIIA: atinge a vagina até o terço inferior, pode pegar o paramétrio, mas não a
bacia, sendo uma evolução do IIA.
IIIB: atinge paramétrio e ureter, paciente pode apresentar insuficiência renal,
pós renal por obstrução, ou retenção urinária.

Estadio IV: o carcinoma estendeu-se além da pelve verdadeira ou há


acometimento visível da mucosa da bexiga ou reto, ou ainda, metástase à distância:
IVA: acomete a mucosa da bexiga ou reto (metástase local).
IVB: metástase fora da pelve, verdadeiramente à distância.

- classificação de histerectomia segundo Piver e Rutledge


Histerectomia tipo I: histerectomia extrafascial.
Histerectomia tipo II: extirpação da metade medial dos ligamentos cardinais,
paramétrios, útero-sacros e terço superior da vagina.
Histerectomia tipo III: extirpação dos ligamentos cardinais e útero-sacros e
terço superior da vagina.
Histerectomia tipo IV: extirpação de todo tecido peri-ureteral, artéria vesical
superior e três quartos da vagina.
Histerectomia tipo V: extirpação de parte do ureter distal e da bexiga.

- tratamento
Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero estão a
cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença,
tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos.

a. estádio IA1
No estádio IA1, a profundidade de invasão estromal é menor do que 3 mm e a
extensão superficial é de até 7 mm. O diagnóstico, estadiamento e tratamento será
feito pela conização clássica à bisturi a frio. O uso de bisturi de alta frequência (CAF)
não é recomendado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.
Caso o estudo histopatológico da peça de conização mostre margens
comprometidas por neoplasia intraepitelial, é indicada a histerectomia, uma vez que a
lesão mais grave, na maioria dos casos, origina-se na zona de transformação. Se há
comprometimento de margens por carcinoma com invasão, deverá ser indicada a
reconização, a fim de afastar a possibilidade de doença invasora mais extensa (IA1 e
IA2).
Nos casos IA1 com margem comprometida, complementa-se com
histerectomia total em geral, sem linfadenectomia, porque o risco de comprometimento
linfonodal nestes casos é de 1,2%. Na suspeita de linfonodos aumentados, eles
devem ser obrigatoriamente avaliados. Na histerectomia, caso não tenha havido
comprometimento do espaço vascular no estudo da peça da conização, não é
necessária a linfadenectomia seletiva.
No caso de prole já constituída, e na presença de outra patologia uterina como
miomatose ou adenomiose, pode-se optar por histerectomia tipo I.
A ooforectomia é opcional na dependência da idade da mulher, tendo ainda
uma indicação duvidosa. A braquiterapia está indicada em caso de contraindicação
absoluta de tratamento cirúrgico.

b. estadio IA2
No estádio IA2, a profundidade de invasão estromal é de 3 a 5 mm e a
extensão superficial é de até 7 mm.
Histerectomia radical modificada (tipo II de Rutledge e Piver), que envolve
colpectomia do terço superior de vagina, ressecção de metade dos ligamentos útero-
sacros e paramétrios, associando-se à linfadenectomia pélvica. Em pacientes jovens,
pode se optar por conservação dos ovários, deslocando-os para acima da pelve (não
os mantendo na posição original).
Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica pode ser indicada em
pacientes que manifestam o desejo de gestar.
Radioterapia exclusiva está indicada em casos de pacientes não-elegíveis para
cirurgia.
A maior radicalidade do procedimento cirúrgico, nesses casos, se deve ao fato
de que a incidência de comprometimento linfonodal pode chegar a 6%, 8%, ou até
índices de 13,8%, assim como a invasão parametrial proximal microscópica pode
chegar a 5%.

c. estadios IB e IIA
O tamanho do tumor é fator relevante na escolha do tratamento inicial.
1. lesões menores do que 4 cm nos estádios IB1:
Histerectomia abdominal radical tipo III. Atualmente, vem sendo indicada a
histerectomia radical tipo II para lesões menores do que 2 cm.
Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica: para pacientes sem prole
definida e com tumor até 2 cm.
Histerectomia radical vaginal com linfadenectomia pélvica: para casos
selecionados.
Radioterapia externa e braquiterapia: para pacientes com contraindicação
clínica para cirurgia. Nos casos de obesidade mórbida, em que a eficiência da
radioterapia isolada pode ser comprometida, pode-se considerar o tratamento
quimiorradioterápico concomitante.
São indicações da radioterapia associada ou não à quimioterapia (pós-
operatória):
- margens cirúrgicas da vagina comprometidas por carcinoma: braquiterapia de cúpula
vaginal.
- metástase ovariana.
- metástase para linfonodos pélvicos.
- invasão do tecido parametrial.
- tumor maior do que 4 cm, achado na peça operatória.
- adenocarcinoma, principalmente G III, invasão do estroma cervical no terço externo
e invasão do espaço linfovascular são considerados critérios de alto risco e a
complementação radioterápica pode ser indicada.
Se houver comprometimento das margens da vagina por neoplasia
intraepitelial, é indicada a realização de propedêutica adequada para colpectomia.
As pacientes que apresentarem linfonodos pélvicos ou paraaórticos
comprometidos não deverão ser submetidas à histerectomia, e sim à quimioterapia +
radioterapia. A cirurgia, se realizada, aumentará a morbidade.
Nos casos IIA selecionados, ou seja, tumores que invadem o terço superior da
vagina mas são de pequeno tamanho, pode-se proceder tratamento semelhante ao
IB1.

2. lesões maiores do que 4 cm nos estádios IB2 ou IIA


Quimiorradioterapia concomitante: a droga indicada pelo Serviço de Oncologia
Clínica do INCA é a cisplatina, na dose semanal de 40mg/m2, durante o curso da
radioterapia externa.
Radioterapia exclusiva: quando houver contraindicação ao uso de agentes
quimioterápicos.
Nos casos de IB2 pode proceder a radioterapia com histerectomia. Já no
estádio II, em geral, evita-se a cirurgia

d. estadios IIB, IIIA, IIIB e IVA


Nos estádios IIB, IIIA, IIIB e IVA, a quimiorradioterapia concomitante será feita
da mesma forma que para o estádio IB2.
Tratamento cirúrgico paliativo para estádio IVA: derivações intestinais ou
urinárias podem ser indicadas.
Pacientes, em estádio clínico IVA, com fístula vésico-vaginal ou retovaginal,
podem ser candidatas à exenteração pélvica, na dependência do estado geral e PS da
paciente ou receber radioterapia paliativa.

e. estadio IVB
O câncer do colo do útero em estádio IVB é uma doença incurável. São
controversos os tratamentos do câncer avançado do colo uterino, sendo a
quimioterapia, radioterapia e cirurgia consideradas paliativas e indicadas de acordo
com cada caso. Deve-se avaliar a necessidade da radioterapia anti-hemorrágica.
Como tratamento, a quimioterapia e radioterapia devem ser consideradas somente
quando incluídas em protocolo.
As pacientes não serão submetidas à quimioterapia, principalmente na
insuficiência renal.

- contraindicações para tratamento cirúrgico


Doenças que contraindiquem cirurgia de grande porte (idade avançada, doenças
terminais, discrasias sanguíneas, doenças severas descontroladas).
Obesidade mórbida.

- restrições para radioterapia


Obesidade mórbida.
Massa pélvica anexial.
Hemoglobina <10g/dl.
Colagenoses.
Processo inflamatório pélvico agudo.
Histerectomia prévia.

- câncer de colo durante a gestação


O tratamento do câncer do colo do útero na gestante depende do estadiamento
e idade gestacional.

a. estadio IA1
Se o estádio IA1 foi definido pela conização com margens livres, seguir a
gravidez até seu termo. A histerectomia (abdominal ou vaginal), dois meses após o
parto, ficará condicionada ao desejo da paciente à nova gestação.
Se a invasão em profundidade na peça de conização for menor do que 3mm
com margem comprometida, é razoável o seguimento com colposcopia e
colpocitologia da gestante até a viabilidade fetal, indicando reconização para definir
conduta.

b. estadios IA2 e IB1


Em casos IA2 selecionados, pode tratar igual ao quadro anterior. Nos demais
casos Até a 24ª semana de gestação: histerectomia radical e linfadenectomia pélvica
com feto in situ. Recentemente, tem sido utilizada a traquelectomia radical com
linfadenectomia pélvica por via abdominal na tentativa de salvar o concepto ou após a
24ª semana de gestação: aguardar a viabilidade fetal, cesariana e, posteriormente,
histerectomia radical mais linfadenectomia pélvica.

c. estadios IB2, II, III e IVA


Radioquimioterapia: conforme a idade gestacional e a viabilidade fetal. Se o
tratamento inicial proposto for a radioquimioterapia com o concepto in loco, a
braquiterapia só pode ser iniciada após o esvaziamento do conteúdo uterino.
Gestação até a 24ª semana: decisão, pela mulher ou pelo casal, de interrupção ou
continuidade da gestação até a viabilidade fetal.
Gestação com feto viável: cesariana antes da radioquimioterapia.

d. estadio IVB
Tratamento paliativo, com condutas individualizadas, tanto do ponto de vista do
câncer como da gestação.

- exames de seguimento
No primeiro ano, o seguimento é trimestral, e depois, semestral.
Exame físico geral.
Exame ginecológico, incluindo a colpocitologia e colposcopia.
Exames laboratoriais e de imagens (RX de tórax, ultrassonografia endovaginal e
abdominopélvica, tomografia computadorizada abdominal e pélvica, de acordo com a
indicação clínica e disponibilidade).

- recidivas
A conduta depende do tratamento prévio, tamanho da lesão e local da recidiva.
Recidiva central (cúpula vaginal)
Se o tratamento inicial foi cirúrgico, deve-se indicar radioterapia.
Se o tratamento inicial for a radioterapia, pode ser realizada exenteração pélvica ou
histerectomia simples ou radical, dependendo da extensão da doença e localização.
Recidiva pélvica não-central ou linfonodal
Se a cirurgia radical foi o tratamento primário, indica-se quimiorradioterapia
combinada ou radioterapia, caso haja contraindicação para quimioterapia.
Se a radioterapia foi tratamento primário, é necessário realizar avaliação
individualizada de aumento de dose radioterápica, se possível, ressecabilidade de
massas paliativamente e/ou quimioterapia paliativa, caso tenha sido esgotada a dose
de radioterapia.

- recidiva a distância
Na recidiva a distância, o tratamento é paliativo com abordagem idêntica ao
estádio IVB. Nas recidivas no eixo central da pelve, poderá realizar a exenteração
pélvica, enquanto na recidiva lateral, cirurgias paliativas de desvio do trajeto ureteral.
Considerar a possibilidade de paciente estar fora de possibilidade terapêutica
atual (FPTA).