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TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES

TRAQUEOSTOMIZADOS: UN ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR /
MULTIPROFESIONAL EN PROTOCOLOS DE DECANULACIÓN
Resumen
La eliminación segura de la cánula traqueal es un objetivo importante en la rehabilitación de
pacientes traqueostomizados para lograr la independencia progresiva del soporte mecánico y
reducir el riesgo de complicaciones respiratorias. Una cánula traqueal también puede causar
malestar significativo para el paciente, haciendo difícil la comunicación verbal. Particularmente con
cuff, la cánula traqueal reduce el movimiento normal de la laringe lo que puede comprometer aún
más el defecto básico de la deglución. Una estrecha relación entre respiración, fonación, deglución
y la alimentación de las habilidades que deben recuperarse, implica una integración estricta entre
los diferentes profesionales del equipo de rehabilitación. Un manejo adecuado de la cánula de
traqueostomía está estrechamente relacionado con la evaluación y el tratamiento de los trastornos
de la deglución con el fin de limitar el desarrollo de las complicaciones pulmonares y nutricionales
graves, pero en la actualidad no existen protocolos uniformes en la literatura científica. Por otra
parte, varios estudios reportan como un criterio esencial para decanulación la presencia de buena
conciencia del paciente, que a menudo se altera en pacientes con traqueostomía, pero un acuerdo
general es deficiente.

Palabras claves: Disfagia, deglución, cánula de traqueostomía.

Introducción
La colocación de una cánula de traqueostomía después de un episodio
agudo de insuficiencia respiratoria puede ayudar al tratamiento de los pacientes
que necesitan ventilación mecánica invasiva a largo plazo, lo que facilita la
aspiración de secreciones traqueales, la enfermería y la retirada del soporte
mecánico. Una vez que el sujeto es capaz de mantener la respiración espontánea,
los pasos principales del programa de rehabilitación incluyen la eliminación segura
de la cánula de traqueostomía
En el momento apropiado para la eliminación se debe tener en cuenta que:
1) la respiración espontánea se ha logrado indefinidamente.
2) el riesgo de infección del tracto respiratorio se reduce después de la
restauración de la barrera orofaríngea.
3) La tos efectiva es restaurada, se restablece la función del plano glótico.
4) En caso de un resultado negativo de rehabilitación, la alta médica o
transferir a las instalaciones de atención a largo plazo, son más difíciles de
implementar en presencia de una traqueostomía.
Desafortunadamente, en un porcentaje significativo de pacientes con lesiones
cerebrales adquiridas graves (23% en la población pediátrica, 20% en los adultos)
la cánula traqueal no puede ser eliminada o debe ser colocada de nuevo después
de un intento de eliminación.
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Es necesario el conocimiento de los riesgos para el paciente cuando la cánula

de traqueostomía se ha eliminado, se deben evaluar en particular 3 aspectos
antes de retirar:
1) la permeabilidad anatómica de las vías respiratorias
2) la eficacia de los mecanismos de defensa (en particular, la tos).
3) el manejo de las secreciones de la orofaringe del paciente y habilidades
para tragar.
Mientras que los dos primeros puntos son bastante simples para evaluar con la
broncoscopía, PCF (pico de flujo de tos) y mediciones MEP (presión espiratoria
máxima), el tercer punto es más complejo en términos de diagnóstico y
tratamiento.
Revisión
El objetivo de esta revisión es discutir los métodos para la evaluación de la
disfagia en el contexto de protocolos de decanulación.
Los métodos para la identificación de la mayoría de los estudios relevantes
incluyen la búsqueda sistemática de bancos de datos MEDLINE y EMBASE
utilizando los siguientes términos: disfagia, traqueostomía, decanulación, test de
evaluación para la deglución.
Existe una gran variabilidad en la práctica clínica, la falta de un
comportamiento uniforme y normas de referencia se derivan de un número
limitado de estudios en la literatura y la difusión limitada de conocimientos técnicos
entre el personal calificado. Como consecuencia, la disfagia es a menudo
subestimada y un screening en la población de riesgo no es una práctica habitual.
La presencia de un tubo endotraqueal o de traqueostomía,
independientemente de la enfermedad base, influye en la laringe, la fonación y las
funciones de deglución, aunque estudios recientes no siempre confirman una
relación tan estrecha. La experiencia clínica ha demostrado en repetidas
ocasiones que la eliminación de un tubo endotraqueal o la cánula de
traqueostomía no restauran automáticamente la función de la laringe. La ronquera
y la aspiración transglótica frecuentemente permiten la intubación traqueal y
traqueostomía. Un plano glótico sin protección es vulnerable a la aspiración de
secreciones, alimentos y contenido gástrico, y también para la colonización de la
flora oral. La frecuencia de los trastornos de la deglución en pacientes
traqueostomizados varía del 50 al 83% dependiendo de los métodos de
evaluación, que no están estandarizados y tienen diferente sensibilidad
diagnóstica. El manejo de todos modos debe ser llevado a cabo por un equipo
multiprofesional.

Deglución en situaciones normales y patológicas.

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Fisiología de la deglución.
La deglución es un proceso neuromuscular complejo que permite la progresión y
el transporte del bolo, ya sea líquido o sólido, de la cavidad oral hacia el tracto
digestivo inferior. Esta acción puede ser volitiva, al comer, o refleja después de la
estimulación por la saliva. Se ha calculado que, en promedio, 590 acciones de la
deglución se llevan a cabo en un solo día (145 durante las comidas, 395 entre las
comidas cuando está despierto, 50 durante el sueño).
La deglución se clasifica en cuatro fases sucesivas y distintas, de acuerdo con la
región anatómica donde se encuentra el bolo alimenticio:
1.- preparatoria oral.
2.- fase oral.
3.- fase faríngea.
4.- fase esofágica.

Las dos primeras fases, en las que los músculos milohioideo se contraen
rápidamente, induciendo el comienzo de la deglución, están bajo control
voluntario. En la siguiente fase la faríngea los músculos constrictores faríngeos
superior y medial se contraen involuntariamente. La última fase, involuntaria,
concluye en el esófago con la contracción del músculo constrictor faríngeo inferior.
Con el fin de desencadenar este componente al tragar, las señales aferentes de la
cavidad oral convergen en el sistema trigeminal espinal del fascículo solitario y
conducen al centro de la deglución en el núcleo del tracto solitario y en la
sustancia reticular.
Durante la fase de preparación oral a la comida se le da una consistencia
adecuada para la deglución. En la "fase oral," la lengua realiza movimientos
ascendentes y hacia atrás, en una acción de compresión secuencial y
desenrollado la acción hacia el paladar, por lo tanto, se empuja el bolo a la faringe,
a través de la acción coordinada, sinérgica y progresiva de los músculos linguales,
intrínsecos y extrínsecos. La acción de la lengua también tiene un papel
predominante en el desencadenamiento de la siguiente fase faríngea.
La "fase faríngea" tiene lugar entre el istmo de las fauces, y la parte en
frente del esfínter esofágico superior. Este es un momento crítico en el proceso de
deglución cuando el bolo se mueve a través del cruce aerodigestivo. La
estimulación de reflejos de la faringe conduce a la apertura del esfínter esofágico
superior, lo que permite que el bolo entre en el esófago, comenzando la etapa
esofágica. Inmediatamente después, se contrae el esfínter y se vuelve a cerrar
para prevenir el reflujo gastroesofágico.

Patología de los trastornos de la deglución.

Durante la preparación oral del bolo pueden ocurrir alteraciones significativas por
diferentes causas (ver tabla 1).

Alteración consecuencia
Reducido cierre de labios Sialorrea, y escape de la comida desde
la boca.
Movimientos limitados de la Disfunción total o parcial de la
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mandíbula
Trastornos de sensibilidad de labios,
mejillas y los 2/3 anteriores de la
lengua.
Alteraciones en los movimientos
anteroposterior, lateral y vertical de
la lengua.
Reducido rango de movimiento del
paladar blando.
masticación.
Estancamiento de alimento entre las
mejillas y las encías y la dificultad en el
manejo del bolo
Dificultad en la formación del bolo con
una posible caída y consiguiente
aspiración
Posible escape de alimento en la
faringe y la introducción en las vías
respiratorias

En la "fase oral," puede ser un movimiento reducido vertical u

anteroposterior de la lengua o la coordinación alterada con una reducción de
propulsión y un aumento en el tiempo de tránsito por vía oral. Se requerirá un
incremento de acciones al deglutir para liberar la cavidad oral del bolo con un alto
riesgo de aspiración, estando el tracto respiratorio todavía abierto. En cuanto a la
"fase faríngea", un retraso en el desencadenamiento de activación conduce a la
pérdida del control del bolo, antes de que la actividad muscular prepare su entrada
en la faringe. La viscosidad, densidad y uniformidad del bolo afectan a la
probabilidad de su penetración en el tracto respiratorio. Los alimentos líquidos y no
homogéneas suelen facilitar la aspiración, desde su posición en la vallécula gloso-
epiglótica o en los senos piriformes o directamente en la laringe. Una vez que la
fase faríngea se ha activado, puede haber diversas alteraciones a los eventos
neuromusculares, como se indica en la Tabla 2.
Los defectos de la deglución difieren acorde al mecanismo que se ha
comprometido y puede causar diversos síntomas (Tabla 3).

Protocolo de decanulación

Para un proceso de decanulación exitoso, la evaluación de la deglución se debe

combinar con un estudio fisiopatológico de la función respiratoria. El protocolo
debe incluir varias evaluaciones:

Nivel basal de saturación de oxígeno (SaO2)

La SaO2 debe ser más del 92% respirando el aire ambiental o con la
administración de suplementos de oxígeno en pacientes con trastornos
pulmonares previos, tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), con el fin de asegurar una adecuada oxigenación de los tejidos.

Necesidad de aspiración mecánica

Se puede evaluar a través del número de aspiraciones traqueales durante
24 horas; no se ha establecido un tiempo límite. Broncorrea abundante, y
necesidad de la aspiración frecuente se consideran una contraindicación relativa
para decanulación.
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Tabla 2. Alteraciones que se pueden encontrar en la fase faríngea de la

deglución.
Alteración Consecuencia.
Paladar blando no se cierra Escape del bolo a las vías nasales
Contracción faríngea asimétrica Si el daño es bilateral el bolo no
progresará en ambos lados y habrá
comida acumulada.
Rango laríngeo reducido Alimentos acumulado alrededor de la
abertura laríngea y aspiración post-
deglución
Cierre laríngeo incompleto Aspiración y acumulación del bolo.
Reducido rango de ascenso de la Acumulación del bolo y aspiración.
laringe
Disfunción del esfínter esofágico Bloqueo de bolo y posible retorno al
superior tracto respiratorio.

Evaluación de los reflejos protectores

Esto significa en particular evaluar la eficacia del reflejo de la tos, mediante
la evaluación de la intensidad de la tos, ya sea espontáneo o inducido por
aspiración traqueal. La ausencia de una tos eficaz es una contraindicación para
descanulación. Un PCF sobre 160 L / min, eventualmente con técnicas auxiliares
tales como tos asistida de forma manual o mecánica, está a favor de la
decanulación.

Radiografía de tórax.
La presencia de anomalías en la radiografía de tórax, como la neumonía o
derrame pleural, puede contraindicar la decanulación.

La fibrobroncoscopia
Esencial para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales y la
permeabilidad traqueal. La Parálisis de cuerdas vocales en aducción no permite
que el paciente sea decanulado.

Tapando la cánula con cuff desinflado con monitorización de la saturación.

Este procedimiento tiene por objeto evaluar la capacidad del paciente para
respirar a través de su propia capacidad glótica; además proporciona información
indirecta sobre la permeabilidad traqueal. Pocos estudios han evaluado la relación
entre los cambios en la SaO 2 (medidos de forma no invasiva con un
pulsoxímetro) y aspiración. Los resultados son contradictorios pero los episodios
notables de desaturación se asocian a la alimentación en pacientes con accidente
cerebrovascular. Un estudio destacó que la SaO2 cae del 2% y 4% en el 52% y
14%, respectivamente, de las personas de edad avanzada que no presentaron
disfagia. Por lo tanto, la variación SaO2 arterial puede atribuirse a varias causas y
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en la actualidad hay pruebas suficientes para establecer una correlación directa

con disfagia o aspiración.
En algunos casos las dimensiones de la cánula son excesivas para el
lumen traqueal y cuando la cánula se cierra el paciente puede experimentar
dificultad para respirar. Después de comprobar la permeabilidad del lumen
traqueal con fibrobroncoscopía, la cánula puede ser sustituida por una más
pequeña y repetir el ensayo.
La siguiente declaración fue hecha en la conferencia del consenso III sobre
las lesiones cerebrales adquiridas graves: «Se recomienda proceder con
decanulación en sujetos con un nivel adecuado de la conciencia, después de la
evaluación clínica de la tolerancia para la progresiva limitación de la cánula (hasta
al menos 48 horas consecutivas) y cuando se cumplan los siguientes criterios:
- SaO2> 92% en aire ambiente de respiración (FiO2 0,21),
- Tos efectiva con la reducción y / o la capacidad de automanejo de sus
secreciones,
- Ausencia de infecciones,
- No hay alteraciones significativas en la radiografía de tórax,
- Al menos eficacia parcial de la deglución
- Ausencia de obstrucción de las vías respiratorias superiores,
- Satisfactorias condiciones nutricionales.

Tabla 3 clasificación de la disfagia, descripción de los trastornos y síntomas.

Tipo de disfagia Trastornos Síntomas.
Disfagia neurogénica en Típico de los pacientes
el estado vegetativo que presentan un estado
vegetativo permanente
Disfagia neurógena de Pacientes cuyos déficits
déficit cognitivo / cognitivos / conductuales
conductual tienen un efecto decisivo
en su capacidad de
alimentarse por vía oral
Disfagia neurógena Los pacientes son Estos pacientes
para líquidos capaces de comer por la presentan disfagia para
boca con una dieta libre líquidos y es esencial
para introducir líquidos
espesos, con Aquagel, a
través de la terapia
parenteral o enteral (NG-
tubo o PEG).
Disfagia neurógena Los pacientes no son Pacientes que se
Mixta capaces de deglutir más alimentan con una dieta
de una consistencia de semisólida y toman
forma segura líquidos espesos, con
Aquagel o a través de la
terapia parenteral o
enteral (sonda
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nasogástrica o PEG)
entran en esta categoría.
Disfagia neurógena Los pacientes son El sujeto no puede comer
para sólidos alimentados con una alimentos con una
dieta semisólida y los consistencia sólida
líquidos se administran debido a la incapacidad
por vía oral de masticar, dificultad
para formar el bolo o
inhalación. La disfagia
debe ser determinada por
un déficit neurológico y
no mecánico.

La evaluación de la disfagia en pacientes traqueostomizados

Un protocolo de evaluación de la disfagia debe incluir: 1. una historia clínica

detallada, 2. análisis de factores de riesgo. 3 ejercicios de lengua, boca y cara, 4.
Evaluación del manejo de las secreciones orales y nasofaríngeas, 5. Pruebas de
deglución, y 6. Indicaciones de funcionamiento.

Historia de un caso.

Los "Datos Personales" y el diagnóstico clínico tienen que ser registrados.

"Los datos sobre las modalidades de alimentación" debe recogerse especificando
si el paciente se alimenta por vía oral con una cánula con manguito o no. Al
ingreso, el paciente debe continuar con el sistema de alimentación utilizado
durante la etapa de la hospitalización anterior hasta que una evaluación completa
es hecha por el equipo de expertos de la disfagia.
Los "Episodios de aspiración", ya sean reales o sospechosos deben ser
registrados. Los "Episodios de desaturación arterial" son muy importantes y en
circunstancias precisas en las que podría haber ocurrido deben ser
documentadas, por ejemplo, durante o después de la administración de las
comidas, o durante la desinflación de la cánula.

Factores de riesgo.

La identificación temprana de los factores de riesgo para la disfagia es

particularmente importante, por lo que implica la evaluación de: 1) vigilancia, 2)
reflejos patológicos (por ejemplo, picadura, succión, trismo, reflejo de mordida,
bruxismo, lo que podría dificultar o, en algunos casos evitar la administración del
protocolo), 3) la presencia de deglución espontánea; 4) Presencia de reflejos
irritación; 5) posibilidad para mantener una postura adecuada, 6) deficiencias de
los nervios craneales, y 7) la presencia de tos voluntaria y refleja.
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Antes de la decanulación, es obligatoria una evaluación precisa de la

eficacia del reflejo de la tos para evitar la retención de secreciones con un mayor
riesgo de infección y fatiga respiratoria. La tos es una señal de alarma importante
para la inhalación; cuando es generada, es importante la información indirecta que
se puede obtener en el riesgo de aspiración. La presencia de reflejo de la tos debe
ser evaluada durante broncoaspiración en diferentes momentos del día y en
diferentes posturas. Cuando la tos no puede ser generada puede producirse la
inhalación en silencio, con un riesgo potencial de desaturación arterial grave e
infección del tracto respiratorio inferior. La Inhalación silenciosa se puede
demostrar fácilmente en un paciente con una cánula de traqueostomía, coloreando
las secreciones o alimentos con azul de metileno.
Las deficiencias cognitivas, comunicativas y de comportamiento también se
deben evaluar: se puede observar inadecuada atención focalizada y dividida, con
fácil distracción y agotable. Pueden ocurrir trastornos de la conducta o de la
comunicación significativa (afasia, disartria, apraxia), por lo que es difícil de
administrar comidas.
Los pacientes con trastornos neurológicos o disfagia post-traumáticas son a
menudo inconscientes de su propia condición y no son capaces de controlar el
consumo de alimentos y / o adoptar medidas compensatorias.

Ejercicios de lengua, labios y cara.

Se le pide al paciente que abra la boca, que junte los labios y sonría; se
evidencian defectos de movimiento, junto con alteraciones morfológicas debido a
esquisis u operaciones quirúrgicas. Entonces se le solicita al paciente que realice
algunos ejercicios de lengua para evaluar limitaciones del movimiento o fuerza.
Se continúa evaluando el esfínter velofaríngeo, solicitando al paciente inflar
sus mejillas; donde se puede comprobar que hay fugas de aire a través de la nariz
al colocar un pequeño espejo en la nariz del paciente. Finalmente, se evalúa la
función velar en reposo y durante la fonación, registrando cualquier déficit de
ascenso o selle inadecuado.

Los ejercicios son realizados a través de instrucciones verbales y/o por

imitación; si el paciente presenta dificultades con el funcionamiento de
movimientos voluntarios los que al contrario son realizados correctamente de
forma automática o refleja, se puede suponer la presencia de apraxia bucofacial.
Después del factor de riesgo y la evaluación objetiva se pueden obtener
dos consideraciones generales:
- Es razonable comenzar la nutrición por boca sólo en pacientes conscientes y
cooperativos.
- El alimento debe ser administrado con gran precaución en pacientes que son
incapaces de abrir la boca, sacar su lengua o carecen de control voluntario de
reflejos que protegen la vía aérea como el aclaramiento de garganta y la tos. Sin
embargo, en algunos casos una evaluación cuidadosa puede permitir al logopeda
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comenzar a administrar pequeñas cantidades de alimento para objetivos de

rehabilitación (estimulaciones gustativas).
Evaluación del manejo de secreciones oronasofaríngeas.
A la deflación del cuff, se evalúa el manejo espontáneo de secreciones,
variaciones en la saturación y los síntomas respiratorios, los que deben ser
registrados.
Un procedimiento bastante común es que en esta etapa se debe teñir las
secreciones con azul metileno. Se ponen unas gotas en la boca y se pide al
paciente que trague; después de unas degluciones el reflejo de tos es
comprobado con el azul metileno que sale por la cánula de la traqueostomía
(aspiración inmediata). Una broncoaspiración es realizada para comprobar que
existe azul metileno en la tráquea (aspiración). La prueba normalmente se realiza
al menos dos veces al día pidiendo al personal de asistencia médica relatar
cualquier presencia de azul metileno en las secreciones espontáneamente
expulsadas por el paciente durante la aspiración mecánica (aspiración tardía).
La supervisión de la saturación se recomienda durante toda la prueba. En la
presencia de signos de aspiración, la importancia clínica debe ser definida por
datos instrumentales (ej. la severidad y la duración de desaturación); si la
aspiración es leve, no existe desaturación arterial ni ningún otro signo de
complicaciones respiratorias (tos, chocking, etc.), la evaluación puede ser
realizada al mismo tiempo, es posible comenzar a dejar el cuff desinflado durante
períodos crecientes (primero durante el día, después durante la noche) para
comprobar los episodios de desaturación arterial e infecciones de vías
respiratorias inferiores ocasionales o reiteradas. Si la aspiración de saliva ocurre
en ausencia de estas dos complicaciones, el protocolo de evaluación de deglución
puede ser realizado para una posible decanulación. Las pruebas de aspiración de
saliva son significativas, implicando un riesgo específico para el paciente, pero no
siempre de importancia clínica, ya que pacientes disfágicos pueden ser
observados con aspiración de saliva demostrada con el azul metileno, pero sin los
episodios de desaturación arterial o complicaciones pulmonares [35]. Ellos son por
lo general los pacientes que mantienen la eficacia de tos y pueden protegerse de
la aspiración. En estos casos, después de un período conveniente de observación
clínica con el cuff desinflado, es posible continuar con el protocolo de
decanulación. Por el contrario, si la aspiración de secreciones ocurre con
episodios frecuentes de desaturación o infecciones reiteradas de las vías
respiratorias, es necesario mantener el cuff inflado y en algunos casos abandonar
el protocolo de weaning.
Prueba de deglución.
La evaluación de deglución con azul metileno es un método importante para
descubrir cualquier forma de disfagia antes de la decanulación [31,35]. La
presencia de la cánula hace que la evaluación sea más fácil de realizar (en
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particular para identificar una aspiración silenciosa) y para el tratamiento de la

disfagia (con o sin alimento) con seguridad relevante para el paciente.
Capacidad para deglutir líquidos.

Son administrados 10 mL de agua con azul metileno, luego 50 ml. Esta prueba
evalúa, en particular:
1- La fase preparatoria oral que en caso de la deglución de líquidos,
comprende la capacidad de prensión de los labios y su fuerza, la presencia
de sellado labial, acanalamiento de lengua y el control oral del líquido.
2- La fase de propulsión oral que incluye el movimiento anteroposterior de la
lengua y el mantenimiento del tono muscular de los orbiculares necesario
para prevenir que el líquido se caiga en el espacio vallecular.
3- Evaluación de la sensibilidad faríngea refleja. La coordinación de deglución-
respiración debe ser evaluada; si hay signos de dificultades de
coordinación, la activación de mecanismos de defensa debe ser verificada.
Es también necesario observar si existe un movimiento adecuado de la
laringe que considera la presencia de la cánula de la traqueostomía, lo cual
representa en sí un obstáculo mecánico. En esta prueba de observación,
una escala semicuantitativa debería ser utilizada la cual mida el daño de
estas etapas.
4- La presencia de la caída prematura del líquido y los signos indirectos de
penetración (voz con gorgojos) o la aspiración en las extensiones nasales
(regurgitación nasal) debería ser observada.
5- La presencia de tos refleja debe ser verificada con la salida del azul
metileno por la cánula (apiración inmediata). Es importante evaluar si el
reflejo de tos se presenta antes (tos de predeglución), durante (tos de
intradeglución) o después de tragar (tos de postdeglución). "La calidad" de
la tos refleja también debe ser evaluada, p. ej. si es eficaz, débil o con
gorgojos. La ausencia de tos refleja puede ser interpretada como un signo
positivo (si en broncoaspiración subsecuente no hay ningún rastro de azul
metileno) o como un signo de pronóstico negativo de aspiración silenciosa
(si en broncoaspiración subsecuente hay rastros de azul metileno). Figura
1A y B.

La prueba de deglución líquida normalmente es realizada al menos dos veces

durante el día, pidiendo al personal de asistencia médica relatar cualquier
presencia de azul metileno espontáneamente eliminado por el paciente o durante
la aspiración (aspiración subsecuente). Durante la prueba es útil supervisar la
SaO2.

Capacidad para deglutir alimentos semisólidos.

Esta prueba debe ser realizada un día diferente a la prueba anterior para no
confundir síntomas tempranos con tardíos que son las posibles consecuencias de
una aspiración con líquidos. Se administra por el logopeda un alimento semisólido
con el azul metileno utilizando una cuchara. Se toman en cuenta los mismos datos
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que son recogidos en la evaluación con líquidos, agregando la presencia de

residuos en la cavidad oral.

Se siguen los mismos procedimientos anteriores: la prueba es realizada dos

veces al día y se pide al personal relatar cualquier presencia de azul metileno
eliminado espontáneamente por el paciente o durante la aspiración (aspiración
subsecuente).

Capacidad para deglutir alimentos sólidos.

Esto es realizado sólo si el paciente no presenta aspiración con líquidos ni

con alimentos semisólidos. Si el paciente sólo presenta disfagia para líquidos, se
recomienda una dieta semisólida durante unos días y luego la capacidad de
deglutir alimentos sólidos es evaluada. La evaluación de alimentos sólidos sólo es
realizada después de comprobar que el paciente es capaz de comer una comida
completa sin dificultades.

En general es utilizado el mismo protocolo de evaluación, administrando un

alimento de consistencia sólida (por ejemplo, pastas, pan, bizcochos, etc.).
Durante y al final de la administración del alimento se realiza broncoaspiración
para comprobar si existe aspiración. Después de excluir el diagnóstico de disfagia,
es posible continuar con el protocolo de decanulación; si el paciente es disfágico,
hay dos posibilidades:

- Si la disfagia puede ser resuelta en escalas de tiempo razonables (4-6

meses), la decanulación puede ser aplazada manteniendo la cánula, que como se
sabe, es útil para objetivos de rehabilitación.
- Si la disfagia es severa y probablemente no puede ser resuelta en dos
meses, el paciente pueden ser decanulado de todos modos, aplazando la nutrición
por boca hasta que el paciente se haya mejorado neurológicamente.

La figura 2 muestra un organigrama para decanulación del paciente en relación a

las alteraciones de la deglución.

Indicaciones operacionales.

Después de la evaluación del manejo de secreciones oronasofaríngeas y

las pruebas de deglución, las indicaciones sobre el paciente son registradas en un
informe escrito accesible para el médico, la enfermera y el personal sanitario. El
informe indica si: 1. Requieren a la logopeda o es necesario hacer una
observación sistemática; 2. El paciente puede ser alimentado por la boca y con la
consistencia permitida (dieta libre, dieta semisólida o semilíquida); 3. Los líquidos
pueden ser administrados por boca; 4. El paciente debe ser alimentado con
supervisión y quién debe supervisar (el logopeda, la enfermera profesional o el
operador técnico, el pariente, etc.); 5. Comenzar la estimulación gustativa por el
logopeda, en caso que el paciente no sea alimentado por boca; 6. Finalmente, se
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requiere la consulta del médico especialista y la derivación para realizar la

videofluoroscopia.

Evaluación de la disfagia en pacientes traqueostomizados

Deflación del cuff

Test con azul metileno

4. Aspiración de secreciones 1. No aspirac secreciones.

5. Episodios de desaturación. 2. No presenta episodios de desaturación.
6. Complicaciones respiratorias. 3. No presenta complicaciones respiratorias.

DETENER protocolo de decanulación.

Mantener con cuff inflado. Prueba de deglución (Líquidos, semisólidos y sólidos).
No decanular.

PACIENTE SIN DISFAGIA

PACIENTE CON DIFAGIA
Decanulación
Posponer decanulación para intervenir disfagia.

Evaluación instrumental.
La evaluación clínica instrumental debe determinar la integridad de las
estructuras involucradas en la deglución, así como el estado fisiológico de las
estructuras orales, la faringe, laringe y esófago durante el paso del bolo.

La indicación clínica para una evaluación instrumental es necesaria si los

procedimientos de selección (en particular Bedside Swallowing Evaluation, B.S.E.)
no son exhaustivos [36] especialmente si hay alguna habilidad neuropsicológica
comprometida y el paciente se encuentra en alto riesgo de disfagia. La evaluación
instrumental puede ser aplazada en caso de presentar condiciones clínicas
inestables (como el compromiso del intercambio gaseoso), la falta de cooperación
o si el plan de tratamiento no puede ser cambiado [37,38].

La evaluación instrumental permite una definición diagnóstica de los

síntomas [28] y una estratificación de la severidad clínica por la progresión de las
secreciones o bolo en las vías respiratorias inferiores, la penetración (progresión a
las cuerdas vocales) y la aspiración (progresión debajo de las cuerdas vocales)
[39-41].

En este momento, no hay ningún patrón instrumental para predecir

complicaciones en pacientes con disfagia [42]. La endoscopia y evaluaciones
radiológicas con un estudio dinámico y la grabación en vídeo pueden ser
consideradas el equivalente a la evaluación de deglución [43,44]. Mientras tenga
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la sensibilidad similar, la especificidad y el valor profético en la identificación de la

aspiración [45]. La videofluoroscopia (VFSS) u otras investigaciones digitales con
el método " deglución con bario modificado " (MBS) [36-38] permiten estudiar la
acción de la deglución, desde la cavidad oral hacia el estómago, sin otra
información sobre la sensibilidad de los distritos individuales.

La evaluación endoscópica por fibra óptica de la deglución (FEES) [46-48]

emplea un nasofaringoscopio que se introduce en la cavidad faríngea por la fosa
nasal. Esto permite estudiar la fase faríngea al deglutir, obteniendo información
indirecta sobre la fase oral y la esofágica. Los FEES permiten estudiar el esfínter
laríngeo, la sensibilidad y dirección del manejo y retención de secreciones. Es
menos invasivo que el broncoscopio y puede ser realizado en la cama incluso en
pacientes en condiciones inestables [49].
Preferentemente debe ser realizado por un otorrinolaringólogo [50] o por
personal de salud de especialistas en fisiopatología y rehabilitación de la
deglución. Existen otros métodos dinámicos que son menos comunes como los
siguientes:
– FEESST (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing),
combina la evaluación endoscópica con un estudio de la sensibilidad mediante la
entrega de estímulos pulsátiles de aire [51].
- Manofluorografia, combina la evaluación radiológica con la detección de los
cambios de presión al pasar el bolo por la laringe [52,53].
- Escintigrafía, evalúa la progresión del bolo marcado con un marcador radiactivo
(evaluación cuantitativa) [54].
- Auscultación Cervical, se realiza utilizando un fonendoscopio para escuchar el
paso del bolo. La técnica debe ser reestudiada en términos de ensayos clínicos
[55,56].

Etiquetas diagnósticas de disfagia.

Las disfagias pueden provenir de múltiples causas, sin embargo su definición varía
según el estado clínico del paciente. Las etiquetas diagnósticas pueden ser
clasificadas de la siguiente manera [57]:
1) Disfagia neurogénica en estado vegetativo: típico de pacientes en un
estado permanente vegetativo o con grado mínimo de sensibilidad.
2) Disfagia neurogénica con déficit cognitivo/conductual: los pacientes son
incapaces de comer por la boca por dificultades cognitivas y de conducta.
3) Disfagia neurogénica para líquidos: los pacientes son capaces de comer
por boca con una dieta libre, pero con prohibición de beber líquidos. En estos
pacientes es esencial introducir líquidos espesados en la dieta por vía oral, por vía
parenteral, por vía enteral por sonda nasogástrica (NG) o por gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG).
ALERTA: ARTICULO TRADUCIDO POR ESTUDIANTES.

4) Disfagia neurogénica mixta: los pacientes no son capaces de alimentarse

de forma segura con más de una consistencia, por ejemplo, los pacientes que son
alimentados con una dieta semisólida y con líquidos espesados.
5) Disfagia neurogénica para alimentos sólidos: los pacientes son
alimentados con una dieta semisólida y los líquidos son administrados por boca; el
sujeto no puede comer alimentos con una consistencia sólida debido a dificultades
en la masticación, en la formación del bolo o por la aspiración.

La disfagia debe ser por causa neurológica y no por un déficit mecánico p.

ej.: pacientes que no pueden comer alimentos sólidos sólo porque no andan con la
prótesis dental no entran en esta categoría. Por lo tanto, debe estar claro que el
inicio del déficit neurológico ha provocado la pérdida de una función que era
normal antes. En algunos casos, existen pacientes que pueden ser clasificados en
más que un tipo de disfagia (por ejemplo disfagia mixta cognitiva/conductual); en
estos casos se etiqueta el tipo de disfagia según el desorden más frecuente.

Así como la definición de disfagia, el grado de severidad también debe ser

descrito, por ejemplo mediante la escala DOSS (Dysphagia Outcome and Severity
Scale) [58].

Conclusiones.

El retiro de la cánula traqueostómica es un objetivo de rehabilitación

importante, pero no siempre puede ser realizado [59,60]. En realidad, la
decanulación es un proceso complejo y multidisciplinar, que considera varios
aspectos cognitivos relacionados a condiciones críticas como la protección de la
vía respiratoria. La deglución representa un aspecto fundamental en este proceso.
Existen actualmente pocos documentos que indiquen protocolos compartidos para
la evaluación de la deglución en el proceso de decanulación.

El documento final de la reciente Consensus Conference relacionada al

daño cerebral severo adquirido promovido por el SIMFER (Sociedad Italiana de
Medicina Física y Rehabilitación) [31] representa un resumen de varias
experiencias adquiridas en Italia que se podrían aplicar no sólo a daños cerebrales
severos, sino también a otros desórdenes. Los estudios sobre este aspecto
también son escasos. Una prueba recientemente presentada fue realizada en 54
pacientes donde se concluyó que el protocolo fue indicado como recomendación
por el SIMFER, la decanulación fue posible en 42 de 54 casos (el 77.9 %).

La dificultad en el manejo de saliva y la disfagia representan uno de los

principales motivos que enlentecen o no permiten realizar el proceso de
decanulación, aunque ello no represente una contraindicación absoluta para la
decanulación. Otro estudio anterior muestra como un acercamiento multidisciplinar
en una evaluación de deglución puede conducir a un alto porcentaje de
decanulación (el 99.5 %), aún más rápidamente (48 días después de la inserción)
comparado a un acercamiento sin un protocolo multidisciplinar (88 % con intervalo
de 94 días de la inserción a la decanulación) [61]. Sin embargo, la severidad del
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estado clínico y neurológico parecen tener una influencia significativa sobre el

fracaso en la decanulación [62].

La decanulación es también posible en casos particulares de pacientes en

estado vegetativo o con un grado mínimo de conciencia después de la verificación
de la eficacia de la tos y deglución espontánea. En cualquier caso, la rehabilitación
de pacientes con traqueostomía requiere la integración de varios profesionales
con un respeto particular a la evaluación de la disfagia.