PENDAFTARAN PESERTA KOMPETISI FORMULIR

GALA SISWA INDONESIA A1

NAMA TIM
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
NAMA

JABATAN Manager

Dengan ini mendaftarkan sebagai Tim Peserta, untuk:

KOMPETISI GALA SISWA INDONESIA
MUSIM KOMPETISI 2019

Serta menyatakan kesanggupan dan komitmen untuk mematuhi segala Peraturan-Peraturan dan
Ketentuan-Ketentuan PSSI/ GSI yang berlaku , dan dengan ini juga menyertakan Keterangan
Resmi Tim *, sebagai berikut:
*) semua wajib diisi

Nama Sekolah / Tim Kota /

Kabupaten / Propinsi

Alamat Sekolah / Tim

NOMOR TELEPON

NOMOR FAXIMILE

WEBSITE RESMI

E-MAIL RESMI

NO. REKENING BANK RESMI

NAMA TEMPAT LATIHAN

ALAMAT TEMPAT LATIHAN

Demikian pernyataan ini dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN
KA SEKOLAH / KA DINAS :
dan
STEMPEL
NAMA JELAS :