Anamnesa

Pemeriksa : :

Tanggal :

TD : TFU :

BB : Letak Janin :

TB : Umur kehamilan :

LILA : HB :

HPHT : Protein Urine :

HTP :

Keluhan :

Fungsi Reproduksi
G P A

Jumlah anak hidup : P L

Jumlah Lahir Mati : P L

Jarak persalinana terakhir :

Pertolongan persalinan terakhir :

Cara Persalinanan terakhir : Buatan Spontan

Penggunaan Kontrasepsi sebelum kehamilan ini , sebutkan :

Pemeriksaan Khusus
TT , TT I TT II

Deteksi Resiko : ya

: Tidak

Penyebab Komplikasi :

Resep Obat :
AKSEPTOR BARU

Jumlah anak hidup : L P

Umur Anak Terkecil :

Status peserta KB :

Cara KB terakhir :

Anamnesa

K/u :

TD : S: N: BB :

Hamil /di duga hamil : ya , tidak

Tanggal haid terakhir :

Keluhan :

Keadaan Pasien :

IUD : PEMERIKSAAN DALAM

MOP & MOW : Tanda Diabetes

Tgl kembali :

Keterangan

- Status peserta KB : (baru pertama kali),( sesudah bersalin/keguguran sebelum perna pakai
alat kb), (pindah tempat pelayanan, ganti cara ), ( pindah tempat pelayanan, cara sama), (
tempat pely tetap,ganti cara ).
- Keadaan peserta : sakit kuning , keputihan yang lama,IMS/HIV/AIDS, tumor
payudara,perdarahan pervaginam, tomur rahim,tumor indung telor,dll