ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1 DS :
 Pasien mengeluh batuk
 Pasien mengeluh sesak
DO :
 Auskultasi bunyi ronchi di
lapang paru
 Hasil pemeriksaan AGD
(16/03/2019) : alkalosis
respiratory terkompensasi
Gangguan pertukaran gas
sempurna
 Hasil foto thorax
(05/03/2019) : ada tanda-
tanda bendungan paru
 Hasil foto thorax
(15/03/2019) : ada edema
paru dan efusi pleura
sinistra
 RR: 26 x/mnt
2 DS : Klien mengeluh lemas
DO :
 Klien nampak lemah
 Klien bedrest
 Bartel index : 6
(ketergantungan berat)
 EKG (1/03/2019 pukul
Intoleransi aktifitas
06.00)
Hasil : Sinus ritme, ST
Elevasi, HR : 75 x/menit
 Kekuatan otot 5 5
4 5

3 Faktor risiko :
 TTV:
TD: 107/66 mmHg
N: 82 x/menit Resiko penurunan curah
S: 36,4 0 C jantung
P: 24 x/menit
 Irama jantung reguler
 Hasil Echo : Ejeksi fraksi
 50,1 %
 Gangguan irama jantung :
paroxymal atrial fibrliasi
 Post vasicural extrasystole
 Post cardiogenik shock
4 Faktor risiko
 Keletihan
 Skor Fall Risk Assesment :
70 (risiko jatuh tinggi)
 Agen farmaseutikal Risiko jatuh
 Gangguan mobilitas
 Kekuatan otot 5 5
4 5
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor pernapasan
3 x 24 jam, gangguan pertukaran gas dapat 2. Anjurkan posisi yang nyaman
Domain 3 : teratasi dengan kriteria hasil : 3. Terapi oksigen
Eliminasi dan pertukaran  Frekuensi pernapasan dalam batas normal 4. Interpretasi hasil laboratorium (hasil AGD)
 Saturasi oksigen dalam batas normal
Kelas 4 :  PCO2 dalam batas normal
Fungsi pertukaran gas  pH arteri dalam batas normal

2 Intoleransiaktivtas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji toleransi terhadap aktivitas
3 x 24 jam, toleransi aktivitas klien membaik 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat
Domain 4 : dengan kriteria hasil : 3. Monitor tanda-tanda vital
Aktivitas/Istirahat  Saturasi oksigen dalam kisaran normal saat 4. Bantu ADL klien
beraktivitas
Kelas 4 :  Tanda-tanda vital dalam kisaran normal
Respon Kardiovaskular/
Pulmonal
3 Risiko penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor tanda-tanda vital
3 x 24 jam, risiko penurunan curah jantung 2. Monitor EKG
Domain 4 : dapat teratasi dengan kriteria hasil : 3. Cek nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu
Aktivitas/Istirahat  Tekanan darah sistol dalam kisaran normal ekstremitas
 Tekanan darah diastole dalam kisaran 4. Pastikan tingkat aktivitaspasien yang tidak
Kelas 4 : normal membahayakan curah jantung atau memprovokasi
Respon Kardiovaskular/  CRT < 3 detik serangan jantung
Pulmonal  Nadi teraba kuat 5. Instruksikan pasien tentang pentingnya untuk
segera melapor bila merasakan nyeri dada.
6. Lakukan terapi relaksasi
7. Terapi oksigen
4 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji risiko jatuh
3 x 24 jam, risiko jatuh klien berkurang 2. Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko jatuh
Domain 11: dengank riteria hasil :
Keamanan/Perlindungan  Lingkungan aman

Kelas 2 :
Cedera Fisik
 IMPLEMENTASI& EVALUASI

Diagnosa keperawatan : gangguan pertukaran gas

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin/ Pukul 09.00 Pukul 13.45
01 April 2019 Melakukan BHSP S:
Hasil: klien mengenal perawat dan perawat mengetahui  Klien mengeluh batuk
pasien serta keluhan kliennya  Klien mengeluh sulit tidur karena batuk
 Klien mengatakan sesak sudah berkurang
Pukul 09.10 O:
Memonitor TTV  Klien nampak lemah
Hasil : P = 24 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 107/66 mmHg, N:
 RR = 20 x/menit
82 x/mnt, S: 36,4o C
 SaO2 = 99%
Pukul 09.15 Memonitor terapi oksigen  CRT < 3 detik
Hasil : klien terpasang oksigen 3 liter/ menit melalui nasal  pH = 7,436
kanul dan FiO2: 33 %  PCO2 = 28,2
 Hasil AGD 16/03/2019 : Alkalosis respiratorik terkompensasi
Pukul 10.15 Meinterpretasi hasil laboratorium (hasil AGD
16/03/2019) sempurna
Hasil : pH = 7,436, PCO2 = 28,2. HCO3 = 19,2 (Alkalosis A : gangguan pertukaran gas belum teratasi
respiratorik terkompensasi sempurna) P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pernapasan
Pukul 12.00Memonitor TTV 2. Terapi oksigen
Hasil : P = 18 x/menit, SaO2 = 99%, TD: 103/66 mmHg, N: 3. Anjurkan posisi yang nyaman bagi pasien
86 x/mnt, S: 36,1o C 4. Interpretasi hasil laboratorium (hasil AGD)
 Selasa/ Pukul 09.00 Memonitor TTV Pukul 13.45
02 April 2019 Hasil : P = 21 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 95/58 mmHg, N: S :
76 x/mnt, S: 36,1o C  Klien mengeluh masih batuk
 Klien mengatakan semalam masih terbangun-bangun
Pukul 09.03 Memonitor terapi oksigen
Hasil : klien terpasang oksigen 3 liter/ menit melalui nasal
 Klien mengatakan sesak sudah berkurang
kanul dan FiO2: 33 % O :
 Klien nampak lemah
Pukul 10.15 Meinterpretasi hasil laboratorium (hasil AGD  RR = 20 x/menit
16/03/2019)  SaO2 = 99%
Hasil : pH = 7,436, PCO2 = 28,2. HCO3 = 19,2 (Alkalosis  CRT < 3 detik
respiratorik terkompensasi sempurna)
 pH = 7,436
Pukul 10.25  PCO2 = 28,2
Menganjurkan klien untuk meninggikan posisi kepala  Hasil AGD 16/03/2019 : Alkalosis respiratorik terkompensasi
Hasil: kleuarga klien menaikkan posisi tempat tidur klien sempurna
dank lien nampak lebih tenang A : gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pukul 12.00Memonitor TTV 1. Monitor pernapasan
Hasil : P = 22 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 96/55 mmHg, N:
2. Terapi oksigen
83 x/mnt, S: 36,5o C
3. Anjurkan posisi yang nyaman bagi pasien
4. Interpretasi hasil laboratorium (hasil AGD)
Rabu/ Pukul 15.00 Pukul 20.30
03 April 2019 Memonitor TTV S : Klien mengeluh lemas
Hasil : P = 24 x/menit, SaO2 = 99%, TD: 113/71 mmHg, N: O :
84 x/mnt, S: 36,0o C  Klien nampak lemah
 P = 22 x/menit
 Pukul 15.03 
SaO2 = 99%
Memonitor terapi oksigen 
CRT < 3 detik
Hasil : klien terpasang oksigen 3 liter/ menit melalui nasal

Hasil AGD 16/03/2019 : Alkalosis respiratorik terkompensasi
kanul
sempurna
Pukul 15.05  Hasil MSCT Thorax 29/03/2019 :pneumonia bilateral, cardiomegaly
Meinterpretasi hasil laboratorium (hasil AGD) disertai atherosclerosis aortae, efusi pleura bilateral, emphysema
Hasil : Tidak ada hasil AGD terbaru, hasil AGD terakhir pulmonum bilateral, observasi multiple noduler suspek tumor
16/03/2019 adalah alkalosis respiratorik terkompensasi metastasis ke paru (primer?)
sempurna)
A : gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pukul 15.15
1. Monitor pernapasan
Meinterpretasi hasil MSCT thorax (28/03/2019)
Hasil : pneumonia bilateral, efusi pleura bilateral, 2. Terapi oksigen
emphysema pulmonum bilateral, observasi multiple noduler 3. Anjurkan posisi yang nyaman untuk klien
suspek tumor metastasis ke paru 4. Interpretasi hasil laboratorium (hasil AGD)

Pukul 18.00
Memonitor TTV
Hasil : P = 24 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 118/71 mmHg, N:
84 x/mnt, S: 36,0o C
Kamis/ 4 22.00 Pukul 08.15
April 2019 Memonitor TTV S:
Hasil : P = 26 x/menit, SaO2 = 99%, TD: 97/60 mmHg, N:  Klien mengeluh lemas
86 x/mnt, S: 36,5o C  Klien mengeluh batuknya sudah tidak seperti beberapa hari yang
lalu
Pukul 22.45
Memonitor terapi oksigen O:
 Klien nampak lemah
Hasil : klien terpasang oksigen 3 liter/ menit melalui nasal  P = 24 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 105/87mmHg, N: 88 x/mnt, S: 36,2o
kanul C SaO2 = 99%
 CRT < 3 detik
Pukul 23.00
Meinterpretasi hasil laboratorium (hasil AGD)  Hasil AGD 16/03/2019 : Alkalosis respiratorik terkompensasi
Hasil : Tidak ada hasil AGD terbaru, hasil AGD terakhir sempurna
16/03/2019 adalah alkalosis respiratorik terkompensasi  Hasil MSCT Thorax 29/03/2019 :pneumonia bilateral, cardiomegaly
sempurna) disertai atherosclerosis aortae, efusi pleura bilateral, emphysema
pulmonum bilateral, observasi multiple noduler suspek tumor
Pukul 23.15 metastasis ke paru (primer?)
Meinterpretasi hasil MSCT thorax (28/03/2019)
Hasil : pneumonia bilateral, efusi pleura bilateral, A : gangguan pertukaran gas belum teratasi
emphysema pulmonum bilateral, observasi multiple noduler P : Lanjutkan intervensi
suspek tumor metastasis ke paru 1. Monitor pernapasan
2. Terapi oksigen
Pukul 06.00 3. Anjurkan posisi yang nyaman untuk klien
Memonitor TTV 4. Interpretasi hasil laboratorium (hasil AGD)
Hasil : P = 24 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 105/87mmHg, N:
88 x/mnt, S: 36,2o C
Diagnosa keperawatan : risiko penurunan curah jantung
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin/ 01 Pukul 09.10 Pukul 13.50
April 2019 Memonitor TTV S : Klien mengeluh lemah
Hasil : P = 24 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 107/66 mmHg, N: 82 O :
x/mnt, S: 36,4o C  Klien nampak lemah
 Tanda-tanda vital :
Pukul 09.15
Memonitor terapi oksigen TD = 103/66 mmHg, N = 86 x/menit, S = 36,10C, P = 24 x/menit,
Hasil : klien terpasang oksigen 3 liter/ menit melalui nasal kanul dan SaO2 = 98%SaO2 = 99%
FiO2: 33 %  CRT < 3 detik
 Warna kulit tidak pucat dan tidak sianosis
Pukul 09.25  Akral hangat
Mengecek nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu ekstremitas
Hasil : nadi perifer teraba kuat, edema tidak ada, CRT < 3 detik,  Tidak ada edema
warna kulit tidak pucat atau sianosis, akral hangat  Tida ada nyeri
 Hasil EKG : ST elevasi di lead III dan AVF
Pukul 09.40 A : Penurunan curah jantung belum teratasi
Menginstruksikan klien tentang pentingnya untuk segera melapor P : Lanjutkan intervensi
bila merasakan nyeri dada 1. Monitor tanda-tanda vital
Hasil : klien mengatakan tidak ada nyeri dada 2. Monitor terapi oksigen
3. Cek nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu ektremitas
Pukul 09.50
Memastikan tingkat aktivitas klien yang tidak membahayakan curah 4. Instruksikan klien tentang pentingnya untuk segera melapor bila
jantung atau memprovokasi serangan jantung merasakan nyeri dada
Hasil : klien bed rest, ADL klien dibantu 5. Pastikan tingkat aktivitas klien yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi serangan jantung
Pukul 10.00 Memonitor EKG
 Hasil : sinus ritme, ST Elevasi di lead III dan AVF, HR : 76 x/menit

Pukul 12.00Memonitor tanda-tanda vital

Hasil : TD = 103/66 mmHg, N = 86 x/menit, S = 36,10C, P = 24
x/menit, SaO2 = 98%
Selasa/ 02 Pukul 09.10 Pukul 13.50
April 2019 Memonitor TTV S : Klien mengeluh lemah
Hasil : P = 21 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 95/58 mmHg, N: 76 x/mnt, O :
S: 36,1o C  Klien nampak lemah
 Tanda-tanda vital :
Pukul 09.15
Memonitor terapi oksigen TD = 96/55 mmHg, N = 83 x/menit, S = 36,50C, P = 24\2 x/menit,
Hasil : klien terpasang oksigen 3 liter/ menit melalui nasal kanul dan SaO2 = 98%CRT < 3 detik
FiO2: 33 %  Warna kulit tidak pucat dan tidak sianosis
 Akral hangat
Pukul 09.25  Tidak ada edema
Mengecek nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu ekstremitas
Hasil : nadi perifer teraba kuat, edema tidak ada, CRT < 3 detik,  Tida ada nyeri
warna kulit tidak pucat atau sianosis, akral hangat  Hasil EKG : ST elevasi di lead III dan AVF
A : Penurunan curah jantung belum teratasi
Pukul 09.40 P : Lanjutkan intervensi
Menginstruksikan klien tentang pentingnya untuk segera melapor 1. Monitor tanda-tanda vital
bila merasakan nyeri dada 2. Monitor terapi oksigen
Hasil : klien mengatakan tidak ada nyeri dada 3. Cek nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu ektremitas
4. Instruksikan klien tentang pentingnya untuk segera melapor
Pukul 09.50
Memastikan tingkat aktivitas klien yang tidak membahayakan curah bila merasakan nyeri dada
5. Pastikan tingkat aktivitas klien yang tidak membahayakan
 jantung atau memprovokasi serangan jantung curah jantung atau memprovokasi serangan jantung
Hasil : klien bed rest, ADL klien dibantu

Pukul 10.00
Memonitor EKG
Hasil : sinus ritme, ST Elevasi di lead III dan AVF, HR : 75 x/menit

Pukul 12.00
Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD = 96/55 mmHg, N = 83 x/menit, S = 36,50C, P = 24\2
x/menit, SaO2 = 98%
Rabu/ 03 Pukul 15.00 Pukul 21.10
April 2019 Memonitor TTV S : Klien mengeluh lemah
Hasil : P = 21 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 95/58 mmHg, N: 76 x/mnt, O :
S: 36,1o C  Klien nampak lemah
 Tanda-tanda vital :
Pukul 15.05
Memonitor terapi oksigen  TD = 118/71 mmHg, N = 84 x/menit, S = 36,00C, P = 24 x/menit,
Hasil : klien terpasang oksigen 3 liter/ menit melalui nasal kanul dan SaO2 = 98%
FiO2: 33 %  Warna kulit tidak pucat dan tidak sianosis
 Akral hangat
Pukul 15.15  Tidak ada edema
Mengecek nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu ekstremitas
Hasil : nadi perifer teraba kuat, edema tidak ada, CRT < 3 detik,  Tida ada nyeri
warna kulit tidak pucat atau sianosis, akral hangat  Hasil EKG : ST elevasi di lead III dan AVF
A : Penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pukul 16.00
Menginstruksikan klien tentang pentingnya untuk segera melapor
bila merasakan nyeri dada
Hasil : klien mengatakan tidak ada nyeri dada
Pukul 16.15
Memastikan tingkat aktivitas klien yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi serangan jantung
Hasil : klien bed rest, ADL klien dibantu
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor terapi oksigen
3. Cek nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu ektremitas
4. Instruksikan klien tentang pentingnya untuk segera
melapor bila merasakan nyeri dada
5. Pastikan tingkat aktivitas klien yang tidak membahayakan
curah jantung atau memprovokasi serangan jantung

Pukul 17.00
Memonitor EKG
Hasil : sinus ritme, ST Elevasi di lead III dan AVF, HR : 68 x/menit

Pukul 18.00
Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD = 118/71 mmHg, N = 84 x/menit, S = 36,00C, P = 24
x/menit, SaO2 = 98%
Kamis/ 04 Pukul 22.00 Pukul 08.15
April 2019 Memonitor TTV S:
Hasil : P = 26 x/menit, SaO2 = 99%, TD: 97/60 mmHg, N: 86 x/mnt,  Klien mengeluh lemah
S: 36,5o C  Klien mengeluh semalam mengalami nyeri dada sebelah kiri
O:
Pukul 23.00
 Klien nampak lemah
Memonitor terapi oksigen
Hasil : klien terpasang oksigen 3 liter/ menit melalui nasal kanul dan  Tanda-tanda vital :
FiO2: 33 %  P = 24 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 105/87mmHg, N: 88 x/mnt, S:
36,2o C
Pukul 23.15  Warna kulit tidak pucat dan tidak sianosis
Mengecek nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu ekstremitas  Akral hangat
Hasil : nadi perifer teraba kuat, edema tidak ada, CRT < 3 detik,
 Tidak ada edema
warna kulit tidak pucat atau sianosis, akral hangat
 Tida ada nyeri
 Hasil EKG : ST elevasi di lead III dan AVF
Pukul 23.30 A : Penurunan curah jantung belum teratasi
Menginstruksikan klien tentang pentingnya untuk segera melapor P : Lanjutkan intervensi
bila merasakan nyeri dada 1. Monitor tanda-tanda vital
Hasil : klien mengatakan tidak ada nyeri dada 2. Monitor terapi oksigen
3. Cek nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu
Pukul 23.45
ektremitas
Memastikan tingkat aktivitas klien yang tidak membahayakan curah
jantung atau memprovokasi serangan jantung 4. Instruksikan klien tentang pentingnya untuk segera
Hasil : klien bed rest, ADL klien dibantu melapor bila merasakan nyeri dada
5. Pastikan tingkat aktivitas klien yang tidak
Pukul 06.00 membahayakan curah jantung atau memprovokasi
Memonitor EKG serangan jantung
Hasil : sinus ritme, ST Elevasi di lead III dan AVF, HR : 79 x/menit

Pukul 06.20
Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : P = 24 x/menit, SaO2 = 98%, TD: 105/87mmHg, N: 88
x/mnt, S: 36,2o C
Diagnosa keperawatan : intoleransi aktivitas
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin/ 01 Pukul 08.15 Pukul 13.45
April 2019 Membantu ADL klien : kebersihan diri S : Klien masih mengeluh lemas
Hasil : klien merasa lebih segar setelah badan dibersihkan menggunakan O :
wash lap, pakaian dan seprei diganti dengan yang baru.  Klien nampak lemah
 Tanda-tanda vital :
Pukul 09.00 TD = 103/66 mmHg, N = 86 x/menit, S = 36,10C, P = 24
Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD = 107/66 mmHg, N = 82 x/menit, S = 36,40C, P = 24 x/menit, x/menit, SaO2 = 98%
SaO2 = 98%  ADL klien masih dibantu oleh perawat dan keluarga
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
Pukul 09.10 P : Lanjutkan intervensi
Mengkaji toleransi terhadap aktivitas 1. Monitor tanda-tanda vital
Hasil : klien masih mengeluh lemas dan belum bisa melakukan aktivitas 2. Kaji toleransi terhadap aktivitas
sehari-hari secara mandiri, seluruh kegiatan masih dibantu oleh perawat 3. Bantu ADL klien
dan keluarga. 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat
Pukul 12.00
Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD = 103/66 mmHg, N = 86 x/menit, S = 36,10C,
P = 24 x/menit, SaO2 = 98%

Pukul 13.15 Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat

Hasil : Klien merasa nyaman dan dapat berstirahat dengan baik
Selasa/ 02 Pukul 08.20 Pukul 13.45
April 2019 Membantu ADL klien : kebersihan diri S : Klien masih mengeluh lemas
Hasil : klien merasa lebih segar setelah badan dibersihkan menggunakan O:
 wash lap, pakaian dan seprei diganti dengan yang baru.  Klien nampak lemah
 Tanda-tanda vital :
Pukul 09.00 TD = 96/55 mmHg, N = 83 x/menit, S = 36,50C, P = 24
Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD = 95/58 mmHg, N = 76 x/menit, S = 36,50C, P = 21 x/menit, x/menit, SaO2 = 98%
SaO2 = 98%  ADL klien masih dibantu oleh perawat dan keluarga
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
Pukul 09.10 P : Lanjutkan intervensi
Mengkaji toleransi terhadap aktivitas 1. Monitor tanda-tanda vital
Hasil : klien masih mengeluh lemas dan belum bisa melakukan aktivitas 2. Kaji toleransi terhadap aktivitas
sehari-hari secara mandiri, seluruh kegiatan masih dibantu oleh perawat 3. Bantu ADL klien
dan keluarga. 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat

Pukul 12.00
Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD = 96/55 mmHg, N = 83 x/menit, S = 36,50C,
P = 24 x/menit, SaO2 = 98%

Pukul 13.15 Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat

Hasil : Klien merasa nyaman dan dapat berstirahat dengan baik
Rabu/ 03 Pukul 15.00 Pukul 21.15
April 2019 Memonitor tanda-tanda vital S : Klien masih mengeluh lemas
Hasil : TD = 113/71 mmHg, N = 84 x/menit, S = 36,00C, P = 24 x/menit, O:
SaO2 = 100%  Klien nampak lemah
 Tanda-tanda vital :
Pukul 16.00 TD = 118/71 mmHg, N = 84 x/menit, S = 36,00C, P = 24
Mengkaji toleransi terhadap aktivitas
Hasil : klien masih mengeluh lemas dan belum bisa melakukan aktivitas x/menit, SaO2 = 98%
sehari-hari secara mandiri, seluruh kegiatan masih dibantu oleh perawat  ADL klien masih dibantu oleh perawat dan keluarga
 ataupun keluarga pasien A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pukul 18.00 1. Monitor tanda-tanda vital
Memonitor tanda-tanda vital 2. Kaji toleransi terhadap aktivitas
Hasil : TD = 118/71 mmHg, N = 84 x/menit, S = 36,00C, 3. Bantu ADL klien
P = 24 x/menit, SaO2 = 98% 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat
Pukul 18.45
Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat
Hasil : Klien merasa nyaman dan dapat berstirahat dengan baik
Kamis/ 04 Pukul 22.00 Pukul 08.20
April 2019 Memonitor tanda-tanda vital S : Klien masih mengeluh lemas
Hasil : TD = 97/60 mmHg, N = 86 x/menit, S = 36,50C, P = 26 x/menit, O:
SaO2 = 99%  Klien nampak lemah
 Tanda-tanda vital :
Pukul 23.00 TD = 105/87 mmHg, N = 88 x/menit, S = 36,20C, P = 24
Mengkaji toleransi terhadap aktivitas
Hasil : klien masih mengeluh lemas dan belum bisa melakukan aktivitas x/menit, SaO2 = 99%
sehari-hari secara mandiri, seluruh kegiatan masih dibantu oleh perawat  ADL klien masih dibantu oleh perawat dan keluarga
ataupun keluarga pasien A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pukul 06.00 1. Monitor tanda-tanda vital
Memonitor tanda-tanda vital 2. Kaji toleransi terhadap aktivitas
Hasil : TD = 105/87 mmHg, N = 88 x/menit, S = 36,20C, 3. Bantu ADL klien
P = 24 x/menit, SaO2 = 99% 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat

Pukul 07.15
Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat
Hasil : Klien merasa nyaman dan dapat berstirahat dengan baik
Diagnosa keperawatan : risiko jatuh
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin/ Pukul 10.00 Pukul 13.45
01 April 2019 Mengkaji risiko jatuh S:-
Hasil : Klien memiliki risiko jatuh yang tinggi dengan skor = O:
70 dari hasil pengkajian fall risk  Skor pengkajian risiko jatuh = 70 (risiko jatuh tinggi)
 Safety rail terpasang
Pukul 10.05
 Klien dijaga oleh satu anggota keluarga
Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko jatuh yaitu
safety rail A : Risiko jatuh belum teratasi
Hasil : risiko jatuh dapat dicegah P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji risiko jatuh
2. Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko jatuh
Selasa/ Pukul 10.00 Pukul 13.45
02 April 2019 Mengkaji risiko jatuh S:-
Hasil : Klien memiliki risiko jatuh yang tinggi dengan skor = O:
70 dari hasil pengkajian fall risk  Skor pengkajian risiko jatuh = 70 (risiko jatuh tinggi)
 Safety rail terpasang
Pukul 10.05
 Klien dijaga oleh satu anggota keluarga
Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko jatuh yaitu
safety rail A : Risiko jatuh belum teratasi
Hasil : risiko jatuh dapat dicegah P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji risiko jatuh
2. Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko jatuh
Rabu/ Pukul 16.00 Pukul 21.15
03 April 2019 Mengkaji risiko jatuh S:-
Hasil : Klien masih memiliki risiko jatuh yang tinggi dengan O:
skor = 70 dari hasil pengkajian fall risk  Skor pengkajian risiko jatuh = 70 (risiko jatuh tinggi)
 Pukul 14.15  Safety rail terpasang
Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko jatuh yaitu  Klien dijaga oleh satu anggota keluarga
safety rail A : Risiko jatuh belum teratasi
Hasil : risiko jatuh dapat dicegah P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji risiko jatuh
2. Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko jatuh

Kamis/ 04 Pukul 23.00 Pukul 08.15

April 2019 Mengkaji risiko jatuh S:-
Hasil : Klien masih memiliki risiko jatuh yang tinggi dengan O :
skor = 70 dari hasil pengkajian fall risk  Skor pengkajian risiko jatuh = 70 (risiko jatuh tinggi)
 Safety rail terpasang
Pukul 23.15
 Klien dijaga oleh satu anggota keluarga
Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko jatuh yaitu
safety rail A : Risiko jatuh belum teratasi
Hasil : risiko jatuh dapat dicegah P : Lanjutkan intervensi
3. Kaji risiko jatuh
4. Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko jatuh