Annexe jointe a Parrété royal du modifiant l'arrété royal du 8 octobre 1981 sur Paccés au territoire, le séjour, l’établissement et I'éloignement des étrangers. Annexe bis de larrété royal du 8 octobre 1981 sur lacoés au territoire, le séjour, 'établissement et Iéloignement des étrangers. Royaume de Belgique / Kingdom of Belgium ANNEXE 3BIS Province / Province: ANNEX 3BIS Arcondissement / District Commune ‘Municipality ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE / FORMAL OBLIGATION (Souseritconformément Martie 3s de a décembre 1980 sur Pacetsau teritoire,le séjour, Fétablisement et loignement des rangers, c-aprsla loi du 15 décembre 1980, et article 172 de arrét royal du8 octobre 1981 sur aces au terrtore,lesjour, etablissemeat et Goignement des erangers,c-apris Varettéroyal du octobre 1981)/ (Endorsed accordance with acl bis ofthe law of 15 December 1980 regarding the acces the testy. the stay, he residence ‘nde removal of oregners, hereafter called the law of 18 December 1980, an ln accordance with alte 172 ofthe Rayal Decree of & October 1981 regarding the acces tothe territory, the stay, the residence and the removal of foreigners, hereafter called the Royal Decree of 8 October 1981). Partie 1: Engagement jriserve dla personne physique gu souseri I egagonend de prise on charge)/ Part Fe Formal obligation (reserved othe natal person endorsing he foveal obligation) Natonalité/Nadowal [N* document didenttéon N° ttre de sour /Ldentiy document n® or residence permit Adresse Address + "Numéro de tléphone/ Telephone number Profession / Occupation: LLecas échéantlenom ot adrese de Is personne morale au nom ou sous mandat de laquelle engagement et sousrit/Ifmecessary, the name and addres of the ‘moral person in whose namte or with whose mandate the formal ligaon Is endorsed: Nom Name: Adresse / Address (Ceapris «le garant»/ Hereafter « the guarantor » engage a gard de "Etat bege, de tout C.P-A.S. compétent et d (ea) nommé() ci-dessous, & prendre en charge les soins de santé ls frats de séjour et de ‘apatriement de/commir myself with regard othe Belgian State teach competent socal service department andthe person mentoned below to account for hivher ast of healthcare, say and reparation cose: Nom Name: Prénom / Fest name(s): Date de maissance/ Date of birt: Hew de nassance Place of birth» National et sexe Nationality and ses. I? passeport N° passport. ‘Adresse dans le pays dorgine ou de vésidencehabitulle/ Address in the country of origin or the country where one usualy says:Ciaprts «Métrangee/ Hereafter «the foreigner » ‘Objet du stlour de etranger / Object ofthe stay of the forclger. Durée du stjour de Vétranger/ Duration ofthe sty ofthe foreigner... . Lien de parent éventuel de Pétranger avec le garant/ Eventual relationship ofthe forelgner withthe guarantor: En signantle présent engagement, le gera ellowing: 1. Parleprisentengayement,e garaot est ten, slidalement avec 'eranger, a paiement de ss fai de wolns de sant de skjour et derapatiement pendant une durée de deux ans, partir du Jour oi Uéranger estentrérégullérement sur le teritire des Ktats membres de I'Espace Schengen. Le cas €ehéant, le remboursement de ces fas est poursuls par "Fiat et le CP-A.S. compltentconformément aux articles 17/7 17/9 de Varrét royal du 8 octabre 198). reconnait re inform de cequi suit! By signing his formal obligation, the guarantor recognizes to belnformed of the By means ofthis formal oigation the guaramtr, together with he foreigner, during a period of rw yeare several Habe for paying hvher cos for heoihcere, tay ‘and reparation costs, from he day the foreigner legally entered the terrary of the Member States ofthe Schengen area. As the oceason arses, the reimbursement of ‘these cost is claimed by the Sate and the competent social serie department, in acardance with the articles 17/7 to 1749 of the Royal Decree of 8 Ocwber 1981 2 Legarant est exonéré de sa reaponsabillés' prove que P'ranger a quit le terrtoire des tats membres de "Espace Schengen ‘The guarantor is exempt of his Bally ihe proves that the forelgmer has eft the territory ofthe Member Stotes ofthe Schengen area ‘3. Legarant peut se désister du présent engagement de prise en charge uniguementsi un nouvel engagement de prise n charge souseritpar une autre personne est ‘accepié conformément a article 1772 de Parreté royal du 8 octobre 1981 ou si 'étranger ext autoris ov admis i sdjourner sur le terrtaire un anette. ‘The guarantor can only renounce his formal obligation fa new formal eblgation, signed by another person hasbeen accepted, in accordance with article 17/2 ofthe Rapal Deere of 8 October 1981, or if the foreigner is authorzed or approved in another capac for a stay the trio. 44 ‘Siengagement de prise en charg est souscrit dans le cadre d'une demande de vst les coordonnées du garant (nom, prénom et adresse) ainsi que e eas ‘ant, les coordaanées dela personne morale (nom et adresse) au nom ou sous mandat de laquelle engagement estsouserit doivent re recuellies aux fin de imen de I demande de visa, conformément au Replement (CE) n” 7672008 da Parlement européen et du Consi du 9 juillet 2008 concernant le syste ‘information sur les visas (VIS) et échange de données entre les Etats membres sur les visas de court sijour (Réglement VIS) ‘Ces données sont sass et conservées dans le systtme d'information sur les ists (VIS) pendant une période maximale de cing ans dueunt laquelle eles sont accesibles aux autortés chargées des visas, aux autortés compttentes charges de contbler es vists aux fromtitrsextfrieures et dans les tats membres, ax utoritéscompétentes en mater immigration et asl dans et Ftats membres aux fins dea vérifation dv respect des conditions dente ct desjourrégliees sure teritoire des Etats membres, aux fas de Pidenlification des personnes qul ne remplssent pas ou plus ces conditions, aux fins de examen une demande ‘Fase et dela deerminaton de autorit responsable de cet examen. Davscertalnes conditions, ces données seront aussi accessbles avs antorites signer des Etats membres et Europol sux Wau fins des cenguétes en la mater. En vertu de article 38 du Réglement VIS, le garant ale doit: ~ @oblenircommusicaton des données le concernant qui sont enrepattes dans le VIS ainsi que de Pkdenié de Etat membre ques a transmises au V = de tie ectier Tes danaées le concernant qui soatnexactes = de fire etfacer les données le concernant qui son stockes également * eobteair des informations concernant les procédurts Asay pour exercer ls droits préits ainsi que les coordannées des autorités de contre mationales qui ‘Peuvent dre salsies des réclamations relatives la protection des données caractére personnel. Lautoriébelg responsable du traitement de ces données est le Service publi fédéral Intrieur- Office des Btrangers- Direction Aces et SHfou, ssc adresse 591, Chaussée dAnvers 1000 ‘Bruxelles {GIQUE in the data ofthe guarantor (aime, fist name and addres), aswell asa the ceased tecey henlpeace tmead edie) inten encore vhne mandate formal eigaonedse, cele bolted ee ‘fthe examination of thevisu apcatin, in accordance withthe Regulation (EC) n° 767/200 of the European Parliament andthe Council of 9 July 2008 concerning ‘he Visa Informaaion stem (VIS) and the exchange of daa beoween Member States om shortstay visas (VIS Regaladion). ‘These data wil be collected and toed during a maximum period of five years i the Visa Information System (VIS) During this period the data are accessible forthe authorities charged wlth the vic, forthe competent aushorites charged wih the contol ofthe viva ath external borders and in the Member Stats, for he authoies ‘hatare competenfor immigration and asain tke Member Stas, i view of the contro ofthe compliance withthe conditions forthe rightful eniry and the righal ‘say an te terrtary ofthe Member State, i lew ofthe identification ofthe persons who d no longer comply with these conditions, n view ofthe examination of an ‘plum application and the determination ofthe authority thats responsiie for this examination, Under certain conditions these data wil also be accessible forthe ‘emhories hat are indicated bythe Member Staus and Europol, in lew ofthe prevention and he detection of terrorist crimes and other Serious criminal offences, also Inve ofthe investigations on the subject ‘In accordance with aril 38 ofthe VIS Regalaton the guarantor has the right: "to obtain communication of the daca relating 1 him recorded in the VIS, and ofthe Member State which transmitted them tothe VIS; * to request data relating to hie which are inacurate be corrected; * to request thet data relaing to hon recorded unlawfully be deleted: * to ota information explaining the seps he can take 0 exercise the rights mentioned above, aswell as the data of the national supervisory authorities where ‘complains regarding he protection of private dae can be introduce. ‘The Belgian authority responsible forthe treatment ofthese data isthe Federal Public Service Home Affairs - Directorate genero! Foreigners Ofiee~ Directorate Acces ad Stay, which i siaated onthe following addres: “ntnrscecanee S78 ‘Brussels becows S. Ladécivion par laquelle engagement de prise en charge est déclaréiretevable ou est refusé est susceptible dun recours en annulation auprés de Conseil duContentions des Etrangersen vertu de "article 397, §2, dela loi du 15 décembre 1980, lequel doit tre intro ‘notification de ett déeision. Une demande de sus ‘rgence, a demande de suspension et erecours ena , par vole de requée, dans es trene jours dele sion peut Ere introdulte conformément4I'artcl 3982 de aol du 1S décembre 1980, Sanflecas @extréme lation doivent re introdults par un seul et méme ace. ‘Sans préjudice des autres modalitts légales etréglementares, le recurs et la demande vistsc-desss sont formés par vole de requéte,laqule dit remplir les ‘conditions mentionn és dan article 3978 de a oid 1S décembre 1980 et dans article 37 du Réglement de practdure du Conseil du Contenteuxdes Etvangers Us sat introduitsauprés du Conseil par pl recommandé sous réserve des dérogations prévues par Vartcle 3, § 1" lindas 2 et 4 du RP CCE, au Premier Président du Coovell du Contenteux des Etrangers, rue Gaucheret 924, 31030 Bruxelles, ‘Sous réserve de application de Particle 39/79 del oi du 15 décembre 1980, introduction pour effet de suspendre 'exéeution de a présente mesure. recours en annulation et d'une demande de suspension na pas ‘The decision by means of which the formal obligation is declared insuscepible ors refused, n accordance with article 392, § 2, ofthe law of 15 December 1980 is subjection appeal for anmulment atthe Coxe for Aliens Disputes, that needs to be introduced within hit days after the ntfictin of ths decision. A claimfor “suspension ean be introduced in accordance with article 39/82 ofthe law of 18 December 1980. Excepfr the case af rey urgent neces bo the lam or suspension ‘and the appea for annulment need t be Inroduced n one and the same deed Whousprejadice to other legal and regulator terms, the appeal mentioned above andthe claim mentioned above er introduced by means of en application, tht neds to meet ke roquirements mentioned in atc 38/78 of the aw of 15 December 1980 andin article 32 ofthe procedure regulation Councilfor Allens Disputes, They are Iaurodueed a the Councit by means of ¢ registered leter, under the retricton ofthe der gas provided for by are 3, § I, subsection 2 and 4 ofthe procedure ‘regulation Council for Aliens Disputes, to the First President ofthe Council for Aliens Dispuses, Gauchertstraat 92-04, 1030 Brussels Unter the restriction ofthe application of are 38/74 ofthe aw of 1S December 1980, the inroducton ofan appeal for annulment andof a claim for suspension does rot expend the exeeuion ofthe present measure. Falta In Signature du garam Signature ofthe guaramor: Partie I. Légalisation (Réssrsde V'adnirstration commnale du low de résience du garand) / Part I. Legalization (Reserved othe city council ofthe place of residence ofthe guarantor) ‘Vo pour ta égalisation del signature du garant/ Seen forthe egalizaon ofthe sgnature ofthe guarento: Faith eto. Signature du bourgmestre ou de son déégué Signature ofthe mayor or hisfber depuy SCEAU/STAMP Partie IIL Décision (verde au Minsire ox vow dlégedetaupoue diploma ox conslare bese) Part IIL. Decision (earrvedio the Miner or isan dpa ‘and othe Belgian ciplomatc ov consular post) ‘Leengagement de prise en charge souscrit parle garant égard deVtrangeretégalisé est) The forma obligation endorsed by the guarantor with regard tothe foreigner an legaiced is: 0 déctaréirrecevableen vertu de article 1723, § 2, alia 2article 174, § 2, alingn 2 de Varrété royal du 8 octobre 1981 sur Paces au territoie, le séjour, Petablssement et oignement des érangers au motif que/ under article 173, § 2 paragraph Yaricle 174 §2, paragraph 2 ofthe Royal Decree of October 198) regording the acess tthe terior, the stay, the residence andthe removal of foreigners, declared insuscepthe forthe following reason: (0 engagement de priseen charge es pradit au-del du délai de sx mois compter dela date des alisation mentionnge dans Ia partic the format obligation is submited after the ter of ix months, counting from the date of legalization mentioned in pare 2, expired: © tes documents requis suivants ne sont pas produits 'appui de engagement de prise en charge/ th following required documents arewotsubmited 0 substantiate the formal obligation: . 0 eefuséenvertu de Parise 17,2, 3a 74, § 2, linda 3, de Parrté royal du 8 octobre 1981 sur Maced au territire, te sjour,établissement et VPloignement des rangers au mottquelegarant ne dispose pas de ressources suMsantes under are 17, §2 paragraph Stardcte 174 §2, paragraph 3 ofthe Royal Deere of 8 October 1981 regarding the acess tthe weritory, the sty, the residence andthe remaval of foreigners, refused, because the guarantor doesnot ‘spose of sufficient means of edstence: )Xacemtcontormément aarti 172 ert road 8 oabe 196s ccs re esto abingmen Sige strange andr 172 of the Royal Decree of & October 1981 regarding the access fo the territers, the tay, the residence and the remaval of foreigners, accepted. 1 Cocheria case adéquat ete cas échnt,biffer es mentions nubiles. Encas 'iecevablité a de refus de engagement de pis en charg, indiquerles motifs de ft de droit en bilan es metions nudes et en completa / Check af he righ ax and. fneded, delete needless mentions case of mstscepitity or of refasal ofthe format ‘obligation, mention the mesves in law oF fat, by dele the neces rons a ing oud