Você está na página 1de 1

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONRORITA KECAMATAN BIRINGBULU
ALAMAT : Jln. Lapangan – Kel. Tonrorita Kec. Biringbulu Kab. Gowa 92175
Email:Pkm.Tonrorita@gmail.com

SURAT KETERANGAN KONSELING KESEHATAN PRANIKAH


NOMOR: 440.1 / /PKM-TR/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, sepasang


Calon pengantin Yaitu:

Nama : ANDI

Tempat / Tanggal lahir : BAE BAE / 10 NOVEMBER 1998

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Alamat : Bae Bae Desa Pencong Kec.Biringbulu Kab.Gowa

Sebagai calon suami :

Nama : RISA

Tempat / Tanggal lahir : KATIJONG / 01 JULI 1997

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Alamat : Pencong Desa Pencong Kec. Biringbulu Kab. Gowa

Sebagai Calon Istri :

Menerangkan bahwa yang tersebut namanya di atas telah diberikan konseling pranikah Di Puskesmas
Tonrorita Kec. Biringbulu Kab. Gowa.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tonrorita, 09 April 2019

Kepala UPT Puskesmas Tonrorita

H. S A I D I,S.KM
Nip. 19670807 198812 1 001

Você também pode gostar