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Introdução

A título de conceituação, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode ser traduzida como o aumento dos níveis
pressóricos acima do recomendado para uma determinada faixa etária e condição clínica. Para o seu diagnóstico,
deverão ser realizadas no mínimo duas medidas da pressão arterial com intervalo de 1 a 2 min entre elas. Dessa
maneira, o achado de medida da pressão arterial sistólica maior que 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica maior
que 90 mmHg para o indivíduo adulto, com base na média de duas ou mais medidas em diferentes visitas, com técnica
e aparelho calibrado (ver adiante) e com o indivíduo em posição sentada define o diagnóstico.1
A HAS é indiscutivelmente um dos problemas de saúde pública mais importantes no mundo. Apresenta alta
prevalência (no Brasil, de 22 a 44%)2,3 e uma baixa porcentagem de controle com os tratamentos adotados (nos EUA,
em torno de 30%) quando se considera o limite superior de 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão
diastólica.4 Ainda existe uma grande porcentagem de indivíduos que desconhecem sua condição de portadores da
doença, e, dos que têm conhecimento, 40% ainda não estão em tratamento. Dentre as causas desse desconhecimento,
podem ser destacados o fato de a doença ser assintomática e a ausência de um contínuo esforço que vise à divulgação,
ao conhecimento e à facilitação do acesso da população ao Sistema de Saúde. Anualmente há um gasto médio no
Brasil de hospitalizações por hipertensão e suas complicações da ordem de 400 milhões de dólares.5 Dados americanos
mostram que a HAS, isoladamente, justifica cerca de 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% das
doenças coronarianas. Desse modo, o diagnóstico e o tratamento adequados da doença hipertensiva causam impacto
importante na morbidade e mortalidade cardiovasculares.
A prevalência da HAS aumenta com a idade, com a maior ingestão de sal e a elevação de peso corpóreo. Em
mulheres, a prevalência da HAS apresenta um aumento significativo após os 50 anos, sendo essa mudança relacionada
com alterações hormonais da menopausa. Assim, a relação mulher/homem passa de 0,6 a 0,7 na idade dos 30 anos
para 1,1 a 1,2 na idade de 65 anos. A HAS, além de ser mais comum, é mais grave e apresenta maior taxa de
mortalidade na raça negra.6 Sabe-se que fatores genéticos estão estreitamente envolvidos na HAS, porém ainda não se
sabe com clareza como esses fatores interferem na etiopatogênese da hipertensão. Sendo uma doença complexa, é
predominantemente poligênica e tem interação direta com fatores ambientais. Casos de hipertensão monogênica –
descritos neste capítulo – são raros e geralmente subdiagnosticados.

Medida da pressão arterial


Apesar de muito praticada, a medida da pressão arterial é geralmente realizada de maneira inadequada. Os erros,
que começam na posição do paciente e no tamanho do manguito utilizado, podem ser evitados com o preparo
adequado do paciente e o uso de técnica padronizada e de equipamento calibrado. O método mais utilizado é o
indireto, mediante técnica auscultatória. Nesse sentido, tanto o esfigmomanômetro de coluna de mercúrio quanto o
aparelho aneroide são adequados para uma medida confiável. Os esfigmomanômetros devem ser periodicamente
testados e devidamente calibrados a intervalos de 6 a 12 meses.5 Para a correta medida da pressão arterial, deve-se
(Figura 57.1):
• Explicar o procedimento ao paciente, orientando-o a não falar. Deixá-lo em repouso por 5 a 10 min em ambiente
calmo, com temperatura agradável
• Certificar-se de que o paciente não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou não fumou até 30 min antes das
medidas, de que não está com a bexiga cheia e não praticou exercícios físicos cerca de 60 a 90 min antes do
procedimento
• Utilizar manguito adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa
de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do
braço, e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do perímetro braquial
• Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e o
cotovelo ligeiramente fletido
• Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide
• Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, para a estimativa da pressão sistólica;
desinsuflar rapidamente e aguardar 1 min antes de insuflar novamente
• Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando
compressão excessiva
• Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da pressão sistólica.
Proceder à desinflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após a identificação do som
que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto
para o paciente
• Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase 1 de Korotkoff), seguido de
batimentos regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica
no desaparecimento do som (fase 5 de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa
• Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do
manguito e o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados
em zero ou cinco
• Esperar 1 a 2 min antes de realizar novas medidas
• O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de
acompanhamento.

Dimensões do manguito
Como já mencionado, o manguito deve ser adequado ao braço do paciente. A largura da bolsa de borracha deve
corresponder a 40% da circunferência do braço, e o seu comprimento, envolver pelo menos 80% do perímetro
braquial. Internacionalmente, utilizam-se diferentes padrões de manguito, para criança até adulto jovem, para adultos
de tamanhos diferentes e manguito para coxa (Tabela 57.1).

Classificação da hipertensão
A medida da pressão arterial é comprovadamente o elemento-chave para o estabelecimento do diagnóstico da
HAS. As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial classificam os níveis de pressão arterial, conforme a Tabela
57.2. Essa mesma classificação é a adotada pela Sociedade Europeia de Hipertensão.8
O VII Joint National Committee (JNC) fornece uma classificação da HAS um pouco diferente, introduzindo novos
conceitos para sua abordagem (Tabela 57.3).1

Classificação segundo a etiologia


De acordo com a etiologia, cerca de 90 a 95% dos pacientes hipertensos são considerados portadores de
hipertensão primária, ou seja, de hipertensão cuja causa é desconhecida. Porém, sabe-se que os fatores ambientais e
genéticos envolvidos são fisiopatogênicos da HAS. Em 5% dos pacientes acometidos, a hipertensão é secundária, ou
seja, são identificadas doenças responsáveis pela gênese da hipertensão. A HAS também pode ser classificada quanto
aos níveis de pressão arterial e a ocorrência de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doenças associadas (Tabelas
57.2 e 57.3).
Rotina de seguimento
O intervalo para o seguimento dos pacientes pode variar conforme a gravidade da hipertensão e das lesões de
órgãos-alvo (ver intervalos entre consultas sugeridos na Tabela 57.4).1

Lesão de órgãos-alvo
Consideram-se como lesões de órgãos-alvo aquelas decorrentes diretamente das alterações provocadas pela
hipertensão. A importância dessa designação reflete a gravidade da doença e alerta o médico para a necessidade de um
tratamento intensivo visando ao controle pressórico. Dentre as várias lesões de órgãos-alvo, podem-se destacar: a
hipertrofia de ventrículo esquerdo, o acidente vascular cerebral, a encefalopatia hipertensiva, a retinopatia hipertensiva
e a nefropatia hipertensiva, conforme descrito a seguir.

Hipertrofia do ventrículo esquerdo


A hipertrofia ventricular esquerda é um complexo fenômeno de adaptação do miocárdio ao aumento crônico da
pressão arterial sistêmica.9 Outros fatores são responsáveis pelo desencadeamento da hipertrofia, a exemplo do que
acontece nas condições de sobrecarga de volume. Os mecanismos precisos pelos quais se dá a hipertrofia ainda não
são conhecidos, mas sabe-se que inúmeros fatores humorais, como catecolaminas, angiotensina II e endotelinas, estão
envolvidos.
Histologicamente, há um aumento da massa dos miócitos e do depósito da matriz extracelular. A importância da
hipertrofia ventricular esquerda justifica-se por ser um fator de risco independente para morbimortalidade
cardiovascular, com comprometimento da hemodinâmica, aumento da vulnerabilidade do miocárdio para o
surgimento de arritmias, morte súbita, predisposição para as disfunções ventriculares sistólica e diastólica, bem como
aceleração da aterosclerose coronariana. Ela está associada a aumento da tensão da parede ventricular e consequente
aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, disfunção endotelial, redução da reserva de fluxo coronariano e
quadros de angina de peito, que podem se manifestar independentemente de doença aterosclerótica coronariana (placa
de ateroma).
A reversão da hipertrofia e consequentemente das repercussões cardiovasculares descritas embasam-se no controle
da pressão arterial. Diversas classes de medicamentos podem ser utilizadas e são, em linhas gerais, semelhantes uma
vez que o controle pressórico for obtido. Entretanto, a hidralazina, um vasodilatador direto, promove taquicardia
reflexa e, nesse sentido, não promove a reversão da hipertrofia.
Acidente vascular cerebral
A HAS é o fator de risco mais importante para a ocorrência da doença cerebrovascular, contribuindo diretamente
para o acidente vascular cerebral por pelo menos três vias: lesão focal das artérias intracerebrais (lipo-hialinólise), que
provoca em última análise a oclusão arterial; necrose isquêmica com consequente surgimento de pequenas cavitações
cerebrais (infartos lacunares); ruptura das pequenas artérias intracerebrais, causando hemorragias cerebrais. A HAS
também promove hipertrofia e espessamento da camada média das pequenas artérias intracerebrais, o que favorece
uma difusa hipoperfusão e rarefação isquêmica da substância branca. Essas alterações ocorrem na maioria dos
indivíduos hipertensos de longa data e sua progressão pode determinar o aparecimento de uma síndrome demencial
chamada de doença de Binswanger.10

Encefalopatia hipertensiva
É uma condição própria de uma HAS grave, caracterizada por uma disfunção cerebral e dano neurológico agudo.
O diagnóstico diferencial pode causar dúvidas pela similaridade principalmente com o acidente vascular cerebral,
porém a rápida melhora neurológica com a redução da pressão arterial sugere o diagnóstico de encefalopatia
hipertensiva. Entretanto, em uma pequena parcela dos casos, a melhora dos sintomas neurológicos pode só ocorrer
dias após o controle pressórico.
Do ponto de vista fisiopatológico, a encefalopatia hipertensiva ocorre por perda da autorregulação cerebral frente
aos aumentos da pressão arterial, ocasionando vasodilatação das artérias e arteríolas, comprometimento da barreira
hematencefálica e aumento da permeabilidade, especialmente nas vênulas pós-capilares. Outros mecanismos
envolvidos englobam a desregulação neurovascular e o transporte anormal de íons, especialmente dos canais de
potássio cálcio-dependente. O aumento do fluxo cerebral durante um aumento agudo da pressão arterial associado ao
rompimento da barreira hematencefálica promove o surgimento de edema cerebral focal. O edema e as alterações
iônicas descritas contribuem para o surgimento da encefalopatia.
Clinicamente, a encefalopatia hipertensiva é caracterizada por uma elevação significativa da pressão arterial
(frequentemente acima de 180/120 mmHg), associada a sintomas de cefaleia, náuseas, tonturas, confusão, convulsão,
borramento visual e até mesmo cegueira. A encefalopatia hipertensiva está frequentemente associada à hipertensão
maligna (ver adiante). Em decorrência disso, papiledema, em geral com hemorragia retiniana e exsudatos, pode ser
observado, apesar de não ser uma condição sine qua non da encefalopatia hipertensiva.11
Os exames de imagem (p. ex., tomografia computadorizada) mostram sinais de compressão dos ventrículos
laterais, edema cerebral e particularmente cerebelar, bem como áreas hipodensas na substância branca secundárias ao
edema. A cegueira cortical decorrente de edema nos lobos occipitais é um tipo particular de encefalopatia hipertensiva
conhecida como síndrome da leucoencefalopatia posterior. Para o tratamento dessa condição, faz-se necessário
considerá-la uma emergência hipertensiva e tratá-la como tal.

Nefropatia hipertensiva
O efeito da HAS sobre o rim é marcante, de tal modo que aproximadamente 10% das mortes causadas pela HAS
resultam diretamente da insuficiência renal. Ao mesmo tempo, a HAS constitui a principal causa de doença renal
terminal, especialmente em negros. Embora haja significativas reduções na morbidade e mortalidade do acidente
vascular cerebral e da doença coronariana, o tratamento anti-hipertensivo não trouxe uma acentuada redução na
doença renal terminal. Um fato que chama a atenção é que a verdadeira incidência de nefropatia hipertensiva pura é
difícil de quantificar, já que é frequente a coexistência de outros fatores.
As alterações vasculares renais que ocorrem na HAS são resultantes basicamente da perda do papel protetor de
vasoconstrição da arteríola aferente frente às elevações da pressão arterial, elevando a pressão capilar e a isquemia
glomerular.
Macroscopicamente, o rim é reduzido de tamanho, com aspecto fibrótico e de contorno granular.
Microscopicamente, a HAS promove o surgimento de lesões ateroscleróticas nos capilares glomerulares
(glomeruloesclerose focal), que consequentemente diminuem a taxa de filtração glomerular e a disfunção tubular.
Essas alterações são indistinguíveis daquelas observadas em outros tipos de glomeruloesclerose. Eventualmente, a
glomeruloesclerose pode se tornar mais generalizada, com envolvimento dos túbulos que se tornam atróficos ou
fibróticos. Essas lesões promovem o surgimento de proteinúria e hematúria microscópica. A proteinúria persistente
pode acelerar as lesões glomerular e tubular, acelerando consequentemente o processo de glomeruloesclerose, como
um verdadeiro ciclo vicioso. Daí os esforços dos grandes estudos para a adoção de estratégias terapêuticas que visem à
redução da proteinúria. Por outro lado, a microalbuminúria em hipertensos tem sido correlacionada com resistência à
insulina e disfunção endotelial, dois importantes marcadores de risco cardiovascular.12
O diagnóstico clínico da nefropatia hipertensiva é frequentemente difícil de ser realizado, já que um único achado,
como a detecção de microalbuminúria, não confirma o diagnóstico. Muitas vezes, é feito apenas um diagnóstico
presuntivo, desde que outras causas de insuficiência renal crônica estejam excluídas. Entretanto, alguns achados são
úteis quando há suspeita de nefropatia hipertensiva:
• Pacientes da raça negra
• História familiar de HAS
• Início da HAS entre os 25 e 45 anos
• HAS grave ou de longa data
• Evidência de outras lesões de órgãos-alvo, tais como a retinopatia hipertensiva e a hipertrofia ventricular esquerda
• Início da hipertensão antes do desenvolvimento de proteinúria
• Ausência de uma causa primária para a hipertensão
• Achados na biopsia renal (raramente solicitados na prática clínica) de isquemia glomerular e fibrose compatíveis
com lesões de arteríolas e capilares glomerulares.

Retinopatia hipertensiva
É uma condição caracterizada por um espectro de sinais vasculares retinianos em resposta à elevação dos níveis
pressóricos. Na fase inicial, apresentam-se o vasospasmo e o aumento do tônus arteriolar, evoluindo posteriormente
para espessamento intimal, hiperplasia da parede média e degeneração hialina, hemorragias, exsudatos e papiledema,
este último na hipertensão maligna.1
Para a análise de fundo de olho na hipertensão, a classificação de Keith e Wegener é muito utilizada para a
definição da gravidade das lesões encontradas. Ela envolve quatro graus, descritos a seguir:
• Grau I: sinais retinianos mínimos, consistindo em discreto estreitamento ou esclerose dos vasos retinianos
• Grau II: sinais acentuados de esclerose, reflexo dorsal aumentado, compressão das veias nos cruzamentos arteriais e
estreitamentos arteriolares focal e generalizado. A pressão arterial é geralmente mais alta que nos pacientes de grau I e
seu prognóstico é pior
• Grau III: edema de retina, exsudatos algodonosos e hemorragias, com arteríolas focal ou difusamente estreitadas
(Figura 57.2). A HAS geralmente mostra valores de pressão arterial sistólica ≥ 180 mmHg e/ou pressão arterial
diastólica > 110 mmHg)
• Grau IV: são os achados encontrados no grau III mais o edema de papila.

A ocorrência da retinopatia hipertensiva é um indicativo para o início do tratamento anti-hipertensivo, até mesmo
em pessoas com hipertensão de estágio I ou que não tenham outras evidências de lesões de órgãos-alvo.13
Essas observações são respaldadas por fortes evidências de que a retinopatia hipertensiva está associada a outras
lesões de órgãos-alvo, destacadamente o acidente vascular cerebral, no qual a circulação retiniana tem características
embriológicas, anatômicas e fisiológicas semelhantes às da circulação cerebral. 11Apesar da recomendação da
oftalmoscopia para o paciente hipertenso, muitos médicos não realizam a oftalmoscopia como parte da avaliação
global da HAS, tanto por desconhecimento da conduta quanto da técnica.
Avaliação inicial de rotina para todos os pacientes hipertensos
Todos os pacientes hipertensos devem realizar a avaliação laboratorial mínima. Outros exames complementares
poderão ser solicitados, quando houver alguma indicação clínica. A avaliação laboratorial mínima é composta pelos
seguintes exames:
• Urina tipo 1
• Dosagem de potássio e creatinina e estimativa do ritmo de filtração glomerular
• Glicemia de jejum
• Colesterol total, LDL, HDL, triglicerídios e ácido úrico
• ECG.

Monitoramento ambulatorial da pressão arterial


A pressão arterial varia em função das interações de fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais. Em
decorrência disso, observa-se uma variação contínua no comportamento fisiológico da pressão arterial em 24 h.
Entender esse comportamento é importante em determinadas circunstâncias para o estabelecimento de estratégias
terapêuticas e prognósticas. Em condições normais, há uma queda de cerca de 10% da pressão arterial durante o sono
(descenso noturno – padrão dipper). Quando a queda é inferior a 10%, esse indivíduo é considerado como nondipper.
Apesar de muito questionado, esse padrão tem sido correlacionado com um pior prognóstico cardiovascular em
relação aos indivíduos que apresentam o descenso noturno. As principais indicações do monitoramento ambulatorial
da pressão arterial são:
• Hipertensão de consultório ou do avental branco
• Avaliação da HAS resistente
• Suspeita de episódios de HAS sintomática
• Avaliação da eficácia da terapia anti-hipertensiva.

Fisiopatologia da hipertensão arterial


Como dito anteriormente, por se tratar de uma doença complexa, nenhum mecanismo isolado é responsável pelo
surgimento da HAS na maioria dos indivíduos. Os inúmeros fatores envolvidos vão promover alterações que
modificarão a conhecida equação da pressão arterial: pressão arterial = débito cardíaco × resistência vascular
periférica.
Entretanto, deve-se ter em mente que o desenvolvimento da doença é lento e gradual: à medida que a pressão
arterial vai tornando-se mais elevada, inúmeros mecanismos compensatórios atuam na tentativa de normalizar as
alterações, impedindo muitas vezes que os fatores iniciais sejam prontamente reconhecidos. Os principais mecanismos
compensatórios são descritos a seguir.
Sistema nervoso simpático
O sistema nervoso simpático é um mediador fundamental nas mudanças agudas da pressão arterial e na frequência
cardíaca, podendo contribuir para o início e a manutenção da HAS. A ativação simpática promove o aumento da
pressão arterial, contribuindo para o desenvolvimento e a manutenção da HAS mediante estimulação do coração, dos
vasos periféricos e dos rins, levando a aumento do débito cardíaco, aumento da resistência vascular e da retenção de
fluidos. Os mecanismos envolvidos no aumento da atividade simpática na HAS são complexos e envolvem alterações
no barorreflexo e nos quimiorreflexos central e periférico. Entretanto, outros mecanismos estão envolvidos, como
aumento na retenção de sódio e anormalidades no transporte iônico. A consequência da estimulação simpática crônica
envolve remodelamento vascular, hipertrofia ventricular esquerda por estimulação direta e indireta da norepinefrina,
além de vários fatores de crescimento.15

Sistema renina-angiotensina-aldosterona
O sistema renina-angiotensina-aldosterona tem uma participação destacada na gênese da HAS. A renina é uma
enzima secretada pelas células justaglomerulares do rim cujo principal determinante para sua liberação é volumétrico,
particularmente relacionado com mudanças na ingestão de sal. O produto da ação da renina sobre o seu substrato
(angiotensinogênio) é a angiotensina I, que se converte no peptídio ativo angiotensina II pela ação da enzima
conversora de angiotensina. A angiotensina II exerce uma série de efeitos biológicos por meio da ligação sobre os
receptores AT1. No sistema cardiovascular, a angiotensina II promove vasoconstrição com aumento da liberação de
catecolaminas, hipertrofia e hiperplasia vascular, disfunção endotelial e aumento da contração ventricular com
hipertrofia; no sistema nervoso central, há uma ativação dos centros vasopressores, alteração no barorreflexo,
liberação de hormônio antidiurético, sede e liberação de prostaglandinas. A atuação da angiotensina II sobre os rins
leva à retenção tubular de sódio, bem como à vasoconstrição da arteríola eferente, um potente estímulo para a
liberação de mais renina. Além disso, esse sistema é o estímulo primário para a secreção de aldosterona na região
glomerulosa da glândula adrenal, mediando as respostas do mineralocorticoide às variações na ingestão de sal e
água.14 Do que foi exposto, compreende-se que o sistema renina-angiotensina-aldosterona torna-se um dos principais
alvos para o tratamento da HAS (ver adiante).

Sensibilidade ao sal
A sensibilidade ao sal é uma situação clínica caracterizada pelo aumento da pressão arterial com uma ingestão
maior de sal ou pela queda dos níveis pressóricos com a restrição do mesmo. A relação entre sal e hipertensão é antiga
e provém de dados epidemiológicos que mostram menor incidência de HAS e de consequências cardiovasculares em
populações que ingerem pouco sal (menos de 100 mEq/dia).
Entretanto, essa é uma característica que não é vista em todos os hipertensos. Diversos fatores podem estar
relacionados com essa característica, tais como fatores genéticos, obesidade, idade avançada, raça, baixos níveis
plasmáticos de renina, aumento da atividade simpática e a ocorrência de doenças concomitantes, como diabetes e
insuficiência renal.
Vale a pena salientar que, do ponto de vista genético, vários polimorfismos genéticos têm sido estudados em
relação à sensibilidade ao sal. Dentre eles, podem-se citar o polimorfismo do gene da alfa-aducina Gly460Trp, da
ECA I/D, do angiotensinogênio M235T, da proteína G beta 3 C825T, da aldosterona sintase e da 11-beta-
hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 G534A15. Até o momento, dois genes têm se mostrado promissores como
marcadores da sensibilidade ao sal: genes da alfa-aducina e do angiotensinogênio. O gene da alfa-aducina tem sido um
dos mais bem estudados no momento. A alfa-aducina é uma proteína relacionada com a regulação da transdução
celular, agindo no túbulo renal proximal, modulando a reabsorção de sódio. Estudos genéticos têm demonstrado que a
substituição do triptofano por glicina no resíduo aminoácido 460 tem se correlacionado com a sensibilidade ao sal.
Indivíduos hipertensos, portadores do alelo triptofano (Trp/Trp ou Trp/Gly), são mais sensíveis ao sal que os pacientes
homozigóticos Gly/Gly.16

Disfunção endotelial
A disfunção endotelial é um achado frequente nos pacientes hipertensos, que apresentam uma redução na resposta
vasodilatadora para vários estímulos de liberação do óxido nítrico. Isso promove remodelamento vascular anormal,
servindo como um marcador futuro de eventos. Por outro lado, o tratamento anti-hipertensivo restaura as propriedades
vasodilatadoras mediadas pelo óxido nítrico.16
Vale destacar que esse comportamento é independente da origem da hipertensão e da existência ou não de
alterações estruturais do vaso.
Resistência à insulina
A associação entre a HAS e a hiperinsulinemia não é recente, tendo sido reconhecida há muitos anos não apenas
em indivíduos obesos, mas também em cerca de 20% dos hipertensos não obesos. Da mesma maneira que na
obesidade, a hiperinsulinemia ocorre como consequência da resistência aos efeitos da insulina na utilização periférica
da glicose.
Particularmente no sistema cardiovascular, a insulina promove o equilíbrio entre uma resposta vasodilatadora
direta, mediada pelo aumento da síntese de óxido nítrico e por efeitos pressóricos marcantes, caracterizados por uma
ativação do sistema simpático, ação trófica sobre a musculatura do vaso e aumento da reabsorção de sódio nos
rins.17 No caso de resistência à insulina, sabe-se que há uma falha na vasodilatação para antagonizar os efeitos da
elevação da pressão arterial promovida pela ativação do sistema simpático.
O mecanismo exato pelo qual a resistência à insulina contribui para a elevação da pressão arterial não está muito
claro. Sabe-se que existe uma relação direta da resistência à insulina com o peso corpóreo. Também se sabe que os
pacientes com obesidade central são mais resistentes à insulina e apresentam mais doenças cardiovasculares (incluindo
a HAS).18,19 Outro ponto a ser enfatizado é que a obesidade central está associada a várias alterações metabólicas, como
aumento de citocinas e dos ácidos graxos livres, principais componentes do tecido adiposo. Os ácidos graxos livres
estão relacionados diretamente com a resistência à insulina e o aumento agudo desses ácidos na circulação, resultando
em elevação da pressão arterial, elevação esta atenuada por uma dieta rica em antioxidantes.20

Suscetibilidade genética
A evidência da influência genética na HAS vem de várias fontes: estudos em irmãos mostram maior concordância
da pressão arterial em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos. Estudos populacionais mostram maior
similaridade da pressão arterial dentro das famílias do que entre famílias. Sabe-se, também, que indivíduos normais,
filhos de pais hipertensos, têm pressão arterial mais elevada que os filhos de pais normotensos.21
Como exposto anteriormente, a HAS primária é uma doença complexa, envolvendo a participação de fenômenos
ambientais e genéticos que frequentemente interagem entre si. Do ponto de vista genético, sabe-se que a doença é
poligênica, ou seja, múltiplos genes estão envolvidos, cada qual contribuindo para exercer pequenos efeitos sobre a
pressão arterial. Isso significa que, isoladamente, as variantes genéticas alteram a pressão modestamente. A procura
por genes candidatos comparou os níveis de pressão arterial entre indivíduos de genótipos diferentes com os locais
cromossômicos sabidamente envolvidos na regulação da pressão arterial. Um dos achados mais promissores, neste
sentido, está relacionado com os genes do sistema renina-angiotensina-aldosterona, tais como a variante M235T do
gene do angiotensinogênio, que está associada a aumento nos níveis circulantes de angiotensinogênio, e variantes do
gene da enzima conversora da angiotensina.22
Apesar de a grande maioria dos pacientes ser portadora do tipo poligênico, existem também os tipos monogênicos
de hipertensão, que serão descritos adiante.

Hipertensão secundária
As causas secundárias correspondem a aproximadamente de 5 a 10% de todos os casos de HAS. Na prática, essa
porcentagem provavelmente é maior, graças à melhora crescente da investigação diagnóstica e do reconhecimento de
novas causas de HAS secundária, tais como a obesidade e a síndrome da apneia obstrutiva do sono.

Doença renal crônica


As doenças do parênquima renal respondem por aproximadamente metade dos casos de hipertensão de causa
conhecida. No passado, as glomerulonefrites eram responsáveis pela maioria das doenças renais crônicas que levavam
à HAS, sendo atualmente superadas pela nefropatia diabética, o que, em parte, decorre do aumento da sobrevida dos
pacientes diabéticos. As principais doenças renais relacionadas com a HAS estão descritas na Tabela 57.5.
Múltiplos são os mecanismos envolvidos no desencadeamento da HAS, dos quais destacam-se a retenção de sal,
com aumento do volume intravascular, a hiperatividade do sistema nervoso simpático e sistema renina-angiotensina-
aldosterona, a diminuição da síntese do óxido nítrico e o aumento na produção de endotelina, entre outros.23
Para o diagnóstico desse tipo de hipertensão secundária, devemos ter em mente que pacientes com doença que
compromete o parênquima renal geralmente apresentam diminuição da função renal, muitas vezes acompanhada de
hematúria e proteinúria. Entretanto, alterações similares também podem ocorrer em pacientes com HAS primária que
desenvolvem nefropatia hipertensiva. Essa diferenciação pode não ser simples, mas é de importância clínica
significativa, já que, dependendo do agente etiológico, a terapia e o prognóstico serão completamente diferentes.

Hipertensão renovascular
A estenose da artéria renal é considerada a segunda causa de HAS secundária, apresentando uma prevalência
significativa no subgrupo de hipertensos refratários, com hipertensão acelerada e em idosos. A causa mais comum de
hipertensão renovascular é a estenose da artéria renal por aterosclerose, correspondendo a aproximadamente 90% dos
casos. Outras etiologias englobam displasia fibromuscular e arterites (destacadamente a arterite de Takayasu).

Vale destacar que a doença é frequentemente subdiagnosticada, e que 25 a 30% dos pacientes portadores de
doença coronariana e doença vascular periférica apresentam estenose significativa de artéria renal.24
O diagnóstico definitivo é dado pela existência de estenose em artéria renal por meio de angiografia. Entretanto,
esse não é obviamente um bom método de screening da doença. Considerando a baixa prevalência da hipertensão
renovascular, em geral o rastreamento deve ser inicialmente conduzido a partir dos dados da anamnese e do exame
físico. De acordo com a probabilidade de hipertensão renovascular em um paciente, podem ser utilizados exames não
invasivos para verificação de obstrução renal, tais como cintigrafia renal, Doppler de artérias renais, angiorressonância
e angiotomografia de artérias renais. A arteriografia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico da hipertensão
renovascular.
No tratamento da hipertensão renovascular, algumas considerações são importantes: o tratamento clínico com
inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e outros anti-hipertensivos é apropriado para pacientes
idosos que são de alto risco para intervenção ou recusem qualquer tratamento invasivo. A angioplastia percutânea é o
tratamento de escolha para a displasia fibromuscular, mas na aterosclerose unilateral os estudos clínicos não têm
demonstrado um claro benefício para a realização de procedimentos invasivos. A cirurgia é geralmente superior à
angioplastia no tratamento da aterosclerose. Entretanto, na decisão de tratamento devem-se pesar outros fatores, como
o tamanho renal, já que rins com menos de 8 cm em geral não se beneficiam de revascularização. Nesses casos, pode
ser cogitada a realização de nefrectomia, se a HAS estiver refratária ao tratamento medicamentoso.

Hiperaldosteronismo primário
O hiperaldosteronismo primário é um tipo secundário de HAS, caracterizado por hipopotassemia, alcalose
metabólica, supressão da atividade plasmática da renina e níveis elevados de aldosterona plasmática e urinária.
Entretanto, alguns casos de hiperaldosteronismo primário não são acompanhados de hipopotassemia, o que tem
provocado muita discussão na literatura sobre o valor desse achado.25 Mais recentemente, a relação aldosterona:renina
plasmática vem se tornando um screening mais sensível para a detecção do hiperaldosteronismo primário. Assim,
hipertensos com valores maiores ou iguais a 25 devem prosseguir a investigação diagnóstica. Dentre os exames
recomendados, existe uma série de testes de supressão, como a infusão de salina, a fludrocortisona e a sobrecarga oral
de sódio, que não serão detalhadas aqui. A autonomia da secreção de aldosterona, nos casos suspeitos de
hiperaldosteronismo primário, deve ser comprovada pela ausência de resposta a esses testes de supressão.
A doença deve ser suspeitada em qualquer paciente hipertenso que se apresenta com quadro de fraqueza muscular,
desânimo, nictúria e parestesias, que são sugestivos de hipopotassemia. A hipertensão do paciente com
hiperaldosteronismo primário não difere em linhas gerais das outras etiologias. Sinais de Chvostek e Trousseau podem
existir e serem indicativos de alcalose hipopotassêmica. Alterações eletrocardiográficas podem também sugerir
hipopotassemia.
O hiperaldosteronismo primário pode resultar tanto de um adenoma produtor de aldosterona (responsável por
cerca de 60% dos casos) como de hiperplasia adrenal bilateral. A diferenciação das duas condições é importante, uma
vez que implicam tratamento diferenciado. Alterações bioquímicas são mais pronunciadas no adenoma, como maior
elevação do nível sérico de aldosterona basal (geralmente acima de 25 ng/dℓ), bem como de seus precursores. As
respostas aos testes de restrição de sódio, administração de diuréticos e de espironolactona também são distintas: em
todos eles, há um aumento da aldosterona plasmática na hiperplasia, não apresentando resposta no adenoma. Dos
exames de imagem, a tomografia computadorizada de adrenais constitui o método de escolha, pois mostra uma
sensibilidade próxima a 95%.
Para o tratamento da hiperplasia de adrenal, a administração de espironolactona (50 a 400 mg/dia) por quatro ou
mais semanas resulta na normalização da pressão arterial e nos níveis de potássio séricos. Já o adenoma requer a
ressecção cirúrgica da lesão, que atualmente é realizada por meio de técnicas de videolaparoscopia e laparotomia.

Feocromocitoma
O feocromocitoma é um tumor neuroendócrino caracterizado por tecido cromafim e composto de grânulos
neurossecretores contendo catecolaminas. São localizados predominantemente na medula adrenal, mas também podem
ser encontrados nos gânglios do sistema nervoso simpático. A hipertensão encontrada no feocromocitoma pode ser
sustentada ou ter caráter paroxístico. Ela resulta da secreção aumentada de catecolaminas, principalmente a
norepinefrina. O tumor na maioria das vezes (90%) encontra-se na topografia de adrenal. Porém, ele pode ser
localizado em qualquer local onde seja encontrado tecido cromafim. Ele pode ser isolado ou múltiplo; na maioria das
vezes é de caráter benigno, mas pode ser maligno, sendo mais comum nesses casos em localizações extra-adrenais.26
Múltiplas alterações genéticas têm sido associadas ao feocromocitoma. Embora esses tumores frequentemente
ocorram de maneira esporádica, não herdada, alguns feocromocitomas apresentam características genéticas marcantes,
podendo ser subdivididos em uma variedade de grupos: neoplasia endócrina múltipla (NEM 2), doença de von Hippel-
Lindau (VHL), neurofibromatose tipo 1, paraganglioma hereditário, tumores relacionados com o gene da succinato
desidrogenase (SDHD, succinate dehydrogenase), subunidade D e feocromocitomas hereditários com genes ainda não
identificados. Em geral, feocromocitomas determinados geneticamente acometem pacientes mais jovens que nos tipos
esporádicos.27
Dentre os genes que têm sido implicados na iniciação e na progressão dos feocromocitomas estão os oncogenes,
genes supressores tumorais, genes do complexo mitocondrial II e SDHD.
As manifestações clínicas do feocromocitoma são variadas, sendo a HAS a mais comum, principalmente como os
clássicos paroxismos hipertensivos. Além disso, podem aparecer sintomas como cefaleia, sudorese, palidez,
palpitações, ansiedade, náuseas e vômitos. A tríade composta por cefaleia, sudorese profusa e palpitações apresenta
sensibilidade de 67% no diagnóstico de feocromocitoma.
No diagnóstico, a pesquisa por feocromocitoma deve ser iniciada pelas dosagens basais de catecolaminas séricas e
de seus metabólitos na urina (metanefrinas e ácido vanilmandélico) e no sangue.26 Para a detecção do tumor, podem ser
utilizadas a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética e a cintigrafia com
metaiodobenzilguanidina, sendo a ressonância nuclear magnética o método com maior sensibilidade para detectar o
tumor. O tratamento cirúrgico é a conduta terapêutica definitiva, sendo o preparo clínico prévio de fundamental
importância para o sucesso da cirurgia. Deve-se proceder ao uso de bloqueadores alfa1-adrenérgicos pelo menos por 2
semanas antes do procedimento cirúrgico, para promover uma redução na vasoconstrição sistêmica e dos riscos de
hipotensão após a remoção da neoplasia. Os paroxismos hipertensivos podem ser tratados com nitroprussiato de sódio
intravenoso, na dose de 0,5 a 10 mg/kg/min. O uso de betabloqueadores só deve ser iniciado após o alfabloqueio. Nos
feocromocitomas malignos com metástases irressecáveis, impõem-se medidas como controle pressórico,
quimioterapia, embolização de tumores, radioterapia e analgesia.

Coarctação da aorta
A coarctação da aorta é caracterizada pelo estreitamento de seu lúmen em qualquer segmento. Porém, na
hipertensão resultante da coarctação da aorta, na maioria das vezes ocorre o estreitamento desta após a origem da
artéria subclávia esquerda, abaixo da inserção do ligamento arterioso. A hipertensão do paciente com coarctação da
aorta ocorre na extremidade superior, e o pulso femoral pode estar diminuído ou reduzido. 28 A coarctação da aorta
detectada na infância está frequentemente associada a alterações cardíacas graves. A mortalidade é alta em recém-
nascidos com coarctação da aorta, porém as técnicas cirúrgicas e de dilatação com balão têm melhorado com a
consequente diminuição da mortalidade. Os pacientes que nascem com coarctação menos grave evoluem bem, porém
desenvolvem doença cardiovascular no decorrer da vida, principalmente na terceira década.28
A hipertensão na coarctação resulta de obstrução ao fluxo sanguíneo e de ativação de mecanismos
vasoconstritores que resultam em aumento da resistência sistêmica após a estenose. Os sintomas e sinais mais
frequentes são: cefaleia, sensação de frio nos pés, dor nos membros inferiores durante atividade física, hipertensão,
impulso apical hiperdinâmico, sopros na face anterior ou posterior do tórax, pulsação no pescoço e pulso femoral
fraco. O diagnóstico da coarctação da aorta embasa-se fundamentalmente na clínica. A pressão alta nos membros
superiores e pulsos femorais diminuídos em um indivíduo jovem sugerem fortemente o diagnóstico. A hipertrofia
ventricular é geralmente detectada no eletrocardiograma, e a existência do sinal do 3, em decorrência de dilatação da
aorta acima e abaixo da constrição, bem como a lesão de arcos costais pelo aumento da pressão nas colaterais
(intercostais) podem ser vistas na radiografia de tórax. O tratamento cirúrgico na criança deve ser precoce, se a
coarctação estiver associada a outra anomalia cardíaca e evoluir com insuficiência cardíaca. Se o estado da criança não
for muito grave, a cirurgia pode ser feita de modo eletivo entre o sexto e o 12o mês de vida. Se a estenose é discreta e a
criança não apresenta nenhum problema na infância, a cirurgia pode ser realizada antes de 9 anos. 29 A maioria dos
pacientes apresenta elevação transitória da pressão arterial no pós-operatório ou após a angioplastia, em razão de
hiperatividade dos sistemas simpático e renina-angiotensina. O betabloqueio antes do procedimento é recomendado
para evitar a elevação da pressão arterial.

Síndrome da apneia obstrutiva do sono


A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) constitui uma causa recentemente identificada de hipertensão
secundária, sendo o seu diagnóstico fundamental para a instituição da terapia. Assim, o relato de roncos frequentes,
sonolência diurna e observação de paradas respiratórias durante a noite deve levar o médico a pensar no diagnóstico,
sendo a polissonografia o exame padrão-ouro para tanto. O tratamento da SAOS, embasado no uso da pressão positiva
contínua das vias respiratórias (CPAP), promove diminuição significativa da pressão arterial pela retirada do estímulo
simpático persistente desencadeado pela hipoxia.30 O efeito pressórico do CPAP é mais evidente em pacientes com
SAOS e HAS resistente.31 A redução do peso deve ser considerada em todos os pacientes com SAOS que tenham
sobrepeso ou sejam obesos.

Quando investigar hipertensão secundária


Durante a avaliação de um paciente hipertenso, alguns achados da anamnese e do exame físico servem como
indício de possíveis causas secundárias. Nesses casos, uma abordagem direcionada e criteriosa possibilita um correto
diagnóstico, evitando os exames muitas vezes desnecessários e caros na investigação de hipertensão secundária.
Indícios de hipertensão secundária:
• Início de hipertensão antes dos 30 anos ou após os 50 anos de idade
• HAS refratária à terapia
• Tríade de feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaleia de aparecimento concomitante e em crises
• Uso de fármacos que podem elevar a pressão arterial (Tabela 57.6)
• Fácies ou biotipo de doença concomitante à hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de
Cushing
• Sopros abdominais
• Assimetria de pulsos femorais
• Aumento de creatinina sérica
• Hipopotassemia espontânea (< 3 mEq/ℓ)*
• Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).

Tipos monogênicos de hipertensão arterial sistêmica


A utilização de técnicas de biologia molecular tem trazido uma enorme contribuição para a compreensão de
fenômenos biológicos complexos. Essas técnicas favorecem a identificação de casos em que mutações genéticas são
responsáveis pelo surgimento da hipertensão. Tais casos, chamados de mendelianos, são causados por mutações
específicas que resultam em ganho de função de transportadores do néfron distal, bem como de vários componentes
do sistema renina-angiotensina-aldosterona que provocam excessiva retenção de sal. Essas síndromes podem ser
caracterizadas pelo aumento da produção da atividade dos mineralocorticoides.

Aldosteronismo suprimível por glicocorticoide


O aldosteronismo suprimível por glicocorticoide é um tipo mendeliano de hipertensão no qual a herança de uma
única alteração genética é responsável pelo surgimento da hipertensão. Tem característica autossômica dominante,
caracterizada pelo início precoce de hipertensão, mediado por receptor mineralocorticoide. Bioquimicamente, associa-
se a hipopotassemia variável, supressão da atividade plasmática de renina e altos níveis dos esteroides 18-
hidroxicortisol e 18-oxocortisol. A característica desse tipo mendeliano de hipertensão é o controle aberrante da
aldosterona e dos esteroides pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) de modo mais intenso que a supressão pela
angiotensina II. Consequentemente, a secreção de aldosterona pode ser suprimida pela administração de
glicocorticoides. Daí o nome desse tipo monogênico de hipertensão, aldosteronismo suprimível por glicocorticoides.
Vale destacar que fazer o diagnóstico de aldosteronismo suprimível por glicocorticoide é importante por duas
razões principais: primeiro, pacientes com aldosteronismo suprimível por glicocorticoide são muitas vezes refratários
ao tratamento anti-hipertensivo convencional e respondem de maneira efetiva a uma terapia direcionada à
anormalidade genética; segundo, muitos casos podem ser diagnosticados a partir de um caso índice, contribuindo para
uma abordagem e terapia precoces. Esses pacientes apresentam alta frequência de lesões de órgãos-alvo, como
acidente vascular cerebral. O diagnóstico pode ser feito por meio da dosagem de esteroides 18-hidroxilados, teste de
supressão pela dexametasona ou análise genética do sangue.32 A análise genética pode ser feita gratuitamente pelo
International Registry for Glucocorticoid-Remediable Aldosteronism. O tratamento é feito por meio de dose de
supressão de dexametasona ou outro glicocorticoide. O médico deve ficar atento para sinais de excesso de
glicocorticoide.

Síndrome do excesso aparente de mineralocorticoide


Trata-se de uma síndrome com característica autossômica recessiva, caracterizada por início precoce de
hipertensão, hipopotassemia, alcalose metabólica acompanhada de supressão da atividade da renina plasmática e
ausência virtual de aldosterona circulante. Nesse tipo de hipertensão, antagonistas do receptor mineralocorticoide
promovem a diminuição da pressão arterial, sugerindo que exista outro mineralocorticoide circulante. Estudos
demonstraram que pacientes com essa síndrome têm um defeito na conversão de cortisol em cortisona devido à
ausência da enzima 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (11-beta-HSD). O significado desse achado permaneceu
obscuro até a clonagem do receptor mineralocorticoide. In vivo, sabe-se que o cortisol circulante apresenta
concentração 100 vezes maior que a aldosterona; contudo, quase toda a ativação do receptor mineralocorticoide é
mediada pela aldosterona. Essa observação, combinada com os achados bioquímicos da síndrome do excesso aparente
de mineralocorticoide, sugere que a especificidade do receptor mineralocorticoide pela aldosterona sofre influência da
11-beta-HSD, a qual protege o receptor mineralocorticoide do cortisol, metabolizando-o em cortisona, que não ativa o
receptor. Na síndrome do excesso aparente de mineralocorticoide, a ausência dessa enzima possibilita ao cortisol
ativar o receptor mineralocorticoide, resultando em hipertensão mediada pelo aumento da atividade dos canais
epiteliais de sódio. A confirmação da patogênese da síndrome veio com a clonagem da 11-beta-HSD. O gene é
expresso nas mesmas células do néfron que expressam o canal epitelial de sódio, mostrando uma mutação
homozigótica com perda de função em paciente com síndrome do excesso aparente de mineralocorticoide.
Em outras condições específicas, como na ingestão crônica de grandes quantidades de alcaçuz, o que foi descrito
anteriormente também está envolvido na gênese desse tipo de hipertensão, com supressão de renina e aldosterona
graças à ação do metabólito do alcaçuz, o ácido gliceretínico. Esse metabólito é um potente inibidor da 11-beta-
hidroxiesteroide, produzindo uma fenocópia da síndrome do excesso aparente de mineralocorticoide. De maneira
similar, a superprodução de cortisol por adenomas nas adrenais ou hipófise, bem como por perda herdada do receptor
de glicocorticoide, os altos níveis de cortisol suplantam a capacidade da 11-beta-hidroxiesteroide de converter o
cortisol em cortisona, resultando na ativação do receptor mineralocorticoide.33
Além disso, outros esteroides, como a desoxicorticosterona e a corticosterona, são potentes ativadores do receptor
mineralocorticoide, mas normalmente os níveis séricos são muito baixos. Deficiências herdadas de 11-beta-hidroxilase
e 17-alfa-hidroxilase prejudicam a biossíntese do cortisol, resultando em maior produção de desoxicorticosterona e
corticosterona, com consequente hipertensão e outras anormalidades.

Hipertensão exacerbada pela gravidez


Uma mutação no domínio ligante do receptor mineralocorticoide causa um tipo autossômico dominante de
hipertensão que caracteristicamente é acelerado durante a gravidez. Em condições normais, a progesterona liga-se ao
receptor de mineralocorticoide, mas não o ativa. Porém, nas mulheres com mutação no domínio ligante do receptor de
mineralocorticoide, o estímulo do receptor mutante resulta em aumento da pressão arterial. Uma vez que os níveis de
progesterona elevam-se cerca de 100 vezes durante a gestação, as pacientes portadoras da mutação desenvolvem HAS
grave nesse período.

Síndrome de Liddle
A síndrome de Liddle é caracterizada por uma transmissão autossômica dominante de penetrância variável que
promove o aparecimento de mutações nas subunidades beta e gama do canal epitelial de sódio, deletando a terminação
C citoplasmática. Essas mutações resultam no incremento da atividade do canal epitelial de sódio, atribuído em grande
parte a aumento na quantidade de canais da superfície celular. Esse aumento decorre de alargamento da meia-vida
com consequente redução no clearance dos canais epiteliais de sódio nas células de superfície.
O aumento da quantidade dos canais epiteliais de sódio é suficiente para produzir hipertensão em seres humanos.
O quadro clínico característico é de início precoce de hipertensão associada a alcalose hipopotassêmica, atividade
suprimida da renina plasmática e baixos níveis de aldosterona. Por meio de uma coletânea de casos e de análises de
ligação (linkage analysis), os achados de hipertensão precoce foram atribuídos à participação de um segmento do
cromossomo 16. Paralelamente, a determinação do gene codificador da subunidade beta do canal epitelial de sódio
localizado precisamente no mesmo lugar motivou os estudos como gene candidato à síndrome de Liddle.34
A consequência das mutações, assim como em outros tipos mendelianos de hipertensão, envolve o aumento
preferencial no balanço de sal, por meio de uma excessiva reabsorção de sódio pelo canal epitelial de sódio no túbulo
renal distal, podendo ser frequente o achado de hipopotassemia. Neste sentido, o tratamento com inibidores
específicos desses canais, como o triantereno e a amilorida, pode reverter tanto a hipopotassemia quanto a hipertensão,
mas o mesmo não acontece com a espironolactona, um inibidor do receptor mineralocorticoide. Têm sido descritos
casos isolados de pacientes com a síndrome de Liddle que se submeteram ao transplante renal como tratamento.

Tratamento da hipertensão arterial sistêmica


O objetivo primordial do tratamento da HAS é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. A
decisão terapêutica é tomada a partir de um diagnóstico preciso, embasado em boa anamnese, exame físico e exames
complementares. Na avaliação inicial do paciente hipertenso e na decisão terapêutica devem ser levados em conta não
só os níveis de pressão arterial, mas todos os fatores de risco associados que possam aumentar o risco cardiovascular
global desse paciente, a lesão em órgãos-alvo e/ou a doença cardiovascular estabelecida. Os valores de pressão arterial
a serem alcançados com o tratamento são: pressão arterial < 140/90 mmHg na população geral e pressão arterial <
130/80 mmHg para pacientes com hipertensão, diabetes ou nefropatia. Para alcançar essa meta, em termos de nível de
pressão arterial, devem ser consideradas as medidas não farmacológica (mudanças do estilo de vida) e farmacológica.

Tratamento não farmacológico


O tratamento não farmacológico da HAS tem sido implementado com muito entusiasmo por alguns profissionais,
sendo algumas vezes visto até com certo ceticismo por outros. O fundamental é a estratificação do risco
cardiovascular do paciente com hipertensão pelo médico mediante história clínica, exames físico e complementares.
Na estratificação do risco deve ser pesquisado: hábito de fumar, dislipidemia, diabetes melito, idade acima de 60 anos,
sexo (homem e mulher pós-menopausa), história familiar de doença cardiovascular (homem < 55 anos e mulher < 65
anos), hipertrofia de ventrículo esquerdo, angina, infarto do miocárdio prévio, revascularização coronária prévia,
insuficiência cardíaca, acidente vascular ou acidente isquêmico transitório prévios, nefropatia, doença vascular
periférica e retinopatia. Uma vez caracterizado o risco cardiovascular do paciente, se baixo, intermediário ou alto, o
médico deve tomar a decisão terapêutica de acordo com esse risco.
Sabe-se que cada uma das medidas não farmacológicas, tais como redução do peso, consumo de dieta rica em
frutas e vegetais, consumo de bebidas alcoólicas com moderação, parar de fumar, redução no consumo de sódio e
realização de exercícios físicos regularmente, resulta em queda da pressão arterial. A combinação dessas medidas
resulta em maior queda da pressão arterial. Dentre essas medidas não farmacológicas, a perda de peso resulta na
redução de 5 a 20 mmHg de pressão arterial sistólica (para cada 10 kg de perda de peso), o consumo de dieta rica em
frutas e verduras resulta na redução de 8 a 14 mmHg na pressão arterial sistólica, a redução do consumo de bebidas
alcoólicas resulta na redução de 2 a 4 mmHg na pressão sistólica, o abandono do tabagismo e o uso de dieta
hipossódica resultam na redução de 2 a 8 mmHg de pressão sistólica, a realização de exercício físico com regularidade
resulta na redução de 4 a 9 mmHg de pressão sistólica (para atividade aeróbica regular). As medidas não
farmacológicas (mudanças do estilo de vida) reduzem a pressão arterial, melhoram a eficácia dos fármacos e
diminuem a possibilidade de morte por causa cardiovascular. Essas medidas devem ser recomendadas para todo
paciente com HAS. Vale mencionar também o papel da equipe multiprofissional para uma abordagem integral,
possibilitando maior compreensão da doença pelo paciente, bem como facilitando a adequação e o envolvimento no
tratamento.
Como já mencionado, na tomada de decisões para o tratamento da hipertensão, algumas considerações com base
no risco do paciente, tendo em vista o nível pressórico e outros fatores de risco associados, devem ser avaliadas
(Tabela 57.7).1,5

Tratamento farmacológico
Diferentes estudos demonstraram que a redução da pressão arterial per se por meio de diferentes agentes anti-
hipertensivos resulta na redução da morbimortalidade cardiovascular e renal. As informações do estudo multicêntrico
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) mostraram que o uso de
diuréticos, IECA ou antagonistas de cálcio controla adequadamente a pressão arterial e diminui similarmente a
morbidade e a mortalidade cardiovasculares.35 Entretanto, existem condições clínicas que, pela sua particularidade,
impõem um tratamento diferenciado em relação às orientações gerais de pacientes com HAS.

Para o início da terapia medicamentosa, procure seguir os passos propostos na Figura 57.3, baseada nas
orientações das IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
A introdução no mercado dos primeiros fármacos para tratar a HAS foi na década de 1920. Apesar disso, na
década de 1930 os médicos ainda pensavam que não se devia reduzir a pressão arterial do paciente com HAS, pois a
pressão arterial elevada era essencial para irrigar os órgãos do paciente, principalmente aqueles na meia-idade. Apesar
de esse conceito ter sido divulgado na década de 1930, ocorreu grande evolução no arsenal terapêutico da hipertensão
nos últimos 70 anos. As várias classes de medicamentos, nome genérico, mecanismo de ação e posologia são
mostrados a seguir.

Diuréticos
Os diuréticos foram os primeiros anti-hipertensivos utilizados no tratamento da HAS. Esse grupo de fármacos é
efetivo e bem tolerado e atualmente são considerados como medicamentos de primeira linha no tratamento da HAS.
Após muitos anos de uso e da realização de vários estudos, incluindo o ALLHAT,35ficou clara a importância dos
diuréticos no tratamento da HAS. Os vários estudos na literatura foram importantes no sentido de definir a dose ideal
para o controle pressórico com menos efeitos colaterais (Tabela 57.8).1
Vasodilatadores diretos
São substâncias que agem diretamente na musculatura lisa do vaso e provocam a vasodilatação. Eles diferem de
outros fármacos que também provocam vasodilatação por mecanismo de ação diferente, como é o caso dos inibidores
da enzima conversora da angiotensina, dos antagonistas do cálcio e dos alfabloqueadores (Tabela 57.9).

Bloqueadores dos canais de cálcio


Os bloqueadores dos canais de cálcio, também chamados de antagonistas do cálcio, foram introduzidos no
mercado na década de 1970 como antianginosos e na década de 1980 como anti-hipertensivos. Eles tornaram-se o
grupo de anti-hipertensivos mais prescrito para pacientes com HAS nos EUA na década de 1990. Dispomos de três
grupos: fenilalquilaminas, benzodiazepínicos e di-hidropiridinas, sendo as di-hidropiridinas as mais prescritas no
tratamento da HAS (Tabela 57.10).

Inibidores da enzima conversora da angiotensina


Os inibidores da enzima conversora agem inibindo a conversão do decapeptídio angiotensina I, que é inativo, em
angiotensina II, que é um potente vasoconstritor. Esse grupo de fármacos tem sido usado largamente no tratamento da
HAS (Tabela 57.11).

Bloqueadores do receptor da angiotensina II


Esse grupo de fármacos também reduz a atividade do sistema renina-angiotensina pelo bloqueio competitivo dos
receptores AT1 da angiotensina II. Esses anti-hipertensivos vêm sendo largamente investigados, e os vários fármacos
testados têm sido efetivos e bem tolerados. São usados com frequência naqueles pacientes em uso de inibidores da
enzima conversora de angiotensina que apresentam tosse (Tabela 57.12).

Inibidores adrenérgicos
Os inibidores adrenérgicos agem em nível central (agonistas dos receptores alfa 2) e perifericamente (bloqueio dos
receptores alfa 1) e são considerados fármacos de segunda escolha no tratamento da HAS. São frequentemente
associados a outros considerados de primeira linha no tratamento da HAS, tais como diuréticos, inibidores da enzima
conversora de angiotensina, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e os antagonistas do receptor de
angiotensina, nos pacientes com hipertensão grave (Tabela 57.13).

Bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos


Os fármacos desse grupo já foram e têm sido largamente usados no tratamento da HAS. Além da propriedade anti-
hipertensiva, os betabloqueadores têm outras funções, como ser antianginosos e oferecer cardioproteção após infarto
agudo do miocárdio (Tabela 57.14).
Associações
Existem algumas associações de anti-hipertensivos que constituem um atrativo para facilitar a adesão do paciente
por diminuírem a quantidade de comprimidos ao dia. Contudo, essas associações fixas dificultam a titulação de doses
de cada medicamento e pode-se optar por elas após a estabilização da pressão arterial. No Brasil, as associações fixas
disponíveis estão expostas na Tabela 57.15.

Perspectivas de novas classes


Pesquisas com animais e humanos vêm destacando o papel do alisquireno, o primeiro de uma nova classe de
agentes anti-hipertensivos conhecidos como inibidores da renina. Como o sistema nervoso simpático desencadeia a
liberação de renina das células justaglomerulares nos rins, a inibição da renina impede que essa enzima converta
angiotensinogênio em angiotensina I. Os dados dos estudos de fases II e III confirmaram sua eficácia como
monoterapia e também seus benefícios em combinação com os bloqueadores dos receptores de angiotensina. 36,37 A dose
habitual é de 150 a 300 mg/dia. Os benefícios dessa nova classe em relação aos inibidores da ECA e aos antagonistas
do receptor AT1 da angiotensina II ainda não são claros. É importante ressaltar, no entanto, que não se deve utilizar o
inibidor de renina associado aos inibidores da ECA ou antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II pela detecção
em um grande estudo de um excesso de eventos adversos, como hiperpotassemia, hipotensão e acidente vascular
cerebral isquêmico.38

Novas perspectivas no tratamento da hipertensão arterial sistêmica


A denervação renal por meio de diferentes cateteres e a estimulação do barorreceptor por meio de dispositivo
específico são procedimentos que têm se mostrado efetivos no controle da pressão arterial a curto e longo prazo em
pacientes portadores de HAS resistente. A recomendação atual desses procedimentos, de acordo com documento da
Sociedade Europeia de Hipertensão, é que, até que mais evidências estejam disponíveis em relação à denervação renal
e à estimulação dos barorreceptores em termos de segurança e eficácia, a longo prazo, a implementação desses
procedimentos deve ser feita por profissionais experientes.39 É importante destacar que a indicação deve ser restrita aos
pacientes com HAS resistente confirmada na ausência de estenose de artérias renais.
Avaliação para pacientes de subgrupos específicos1
Negros
A prevalência e a gravidade da hipertensão são maiores em negros, o que pode estar associado a fatores étnicos e
socioeconômicos. Eles apresentam maior acometimento renal, mesmo com o tratamento efetivo da pressão arterial. O
mecanismo predominante de hipertensão parece ser o de excesso de volume, com alta prevalência de pacientes com
níveis baixos de renina e uma excelente resposta aos diuréticos. Entretanto, não há evidências claras de ação
diferenciada dos anti-hipertensivos em nossa população.

Idosos
Estima-se que 65% dos idosos brasileiros sejam hipertensos. A maioria apresenta pressão arterial sistólica isolada
com consequente aumento da pressão de pulso. Para o tratamento desse grupo, além da estratificação de risco, é
fundamental a avaliação de comorbidades e do uso de medicamentos. As recomendações de tratamento para os
indivíduos idosos, englobando aqueles com hipertensão sistólica isolada, seguem os mesmos princípios gerais, ou seja,
obtendo a redução gradual da pressão arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito
elevados de pressão sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160 mmHg. No idoso, dois achados
refletem as mudanças do sistema cardiovascular induzidas pela idade:
• Pseudo-hipertensão, em que a rigidez arterial proporcionada pela aterosclerose impede o colapso da artéria, quando é
realizada a insuflação do manguito, resultando na necessidade de pressões maiores para sua oclusão superior ao que
realmente se esperaria dentro dos vasos. Nesses casos, uma terapia agressiva poderia levar à hipotensão iatrogênica.
Em casos de suspeita de pseudo-hipertensão, pode-se confirmar o diagnóstico pela comparação da medida obtida pelo
manguito com a medida intra-arterial
• Hipotensão postural ou pós-prandial, observada em 20 a 30% dos idosos. Em geral, reflete a perda progressiva do
barorreflexo com a idade. É recomendável que a medida da pressão arterial em posição supina seja realizada em todos
os pacientes com mais de 65 anos.

Obesidade e síndrome metabólica


A obesidade (índice de massa corpórea > 30 kg/m2) é um conhecido e prevalente fator de risco para o surgimento
da hipertensão e da doença cardiovascular. O National Cholesterol Evaluation Program/Adult Panel Treatment III
(NCEP/ATP III)36 considera como portador de síndrome metabólica o paciente que apresenta três ou mais dos
seguintes critérios: obesidade central (circunferência abdominal > 102 cm nos homens e > 88 cm nas mulheres),
glicemia de jejum alterada (> 110 mg/dℓ), pressão arterial > 130/85 mmHg, triglicerídios elevados (> 150 mg/dℓ) ou
HDL-colesterol baixo (< 40 mg/dℓ nos homens, < 50 mg/dℓnas mulheres). Deve-se dar ênfase à redução do excesso de
peso, à prática de atividade física regular e à restrição de sal para se obter o controle pressórico, além de essas ações
atuarem favoravelmente sobre a tolerância à glicose e o perfil lipídico nesses pacientes. Os inibidores da enzima
conversora da angiotensina são benéficos para o obeso, pois aumentam a sensibilidade à insulina. Os bloqueadores dos
canais de cálcio demonstram neutralidade sobre os metabolismos lipídico e glicídico. Na síndrome metabólica, a
terapia medicamentosa apropriada deve ser instituída para cada componente da síndrome.

Gravidez
Dois tipos de hipertensão podem complicar a gravidez, a chamada hipertensão preexistente (crônica) e a
hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclâmpsia), que se apresentam de modo isolado ou associado. A
hipertensão preexistente (crônica) ocorre antes da gravidez ou é diagnosticada antes da 20 a semana de gestação. A
alfametildopa é o fármaco preferido, por ser o mais bem estudado e não haver evidência de efeitos deletérios para o
feto. Opções alternativas englobam os betabloqueadores (podem estar associados a crescimento fetal restrito), outros
bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos. Não usar inibidores da enzima conversora
de angiotensina e os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II. Na pré-eclâmpsia/eclâmpsia ocorre o
desenvolvimento gradual de hipertensão e proteinúria. A interrupção da gestação é o tratamento definitivo da pré-
eclâmpsia e deve ser considerada em todos os casos de maturidade pulmonar fetal assegurada. A HAS grave na
grávida é tratada com hidralazina intravenosa, na dose de 5 mg. O nifedipino também pode ser usado; porém, sua
associação com o sulfato de magnésio (que é o fármaco de escolha) pode provocar queda súbita e persistente da
pressão arterial.
Diabetes melito
A prevalência de hipertensão em diabéticos é pelo menos duas vezes maior que na população em geral. No
diabetes tipo 1 a hipertensão associa-se à nefropatia diabética; o controle da pressão arterial é crucial para retardar a
perda da função renal. No diabetes tipo 2, a hipertensão associa-se à resistência à insulina e ao alto risco
cardiovascular. O controle do nível glicêmico contribui para a redução do nível de pressão.
Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a 130/80 mmHg.5 Cabe ressaltar que todos os anti-hipertensivos
podem ser usados no paciente diabético. Destaca-se, também, que os inibidores da enzima conversora de angiotensina
não interferem no metabolismo glicêmico, reduzem a resistência à insulina e o risco de eventos cardiovasculares em
pacientes hipertensos ou de alto risco cardiovascular, além de exercerem proteção renal em diabéticos tipo 1 com
nefropatia diabética. Os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II mostraram nefroproteção em diabéticos tipo
2.

Acidente vascular cerebral


A redução da pressão arterial deve ser gradual e cuidadosa em idosos com acidente vascular cerebral ou ataque
isquêmico transitório (AIT) pelo risco de redução da perfusão cerebral. Na fase aguda, manter os níveis pressóricos
em torno de 160/100 mmHg até que o quadro clínico estabilize é recomendável. Posteriormente, devem ser seguidas
as mesmas recomendações já mencionadas para o controle da hipertensão. O uso de diuréticos no tratamento da
hipertensão está associado a menor incidência de acidente vascular cerebral na evolução.

Doença renal crônica


Em pacientes com insuficiência renal crônica, os objetivos terapêuticos são diminuir a deterioração da função
renal e evitar o surgimento de doenças cardiovasculares. Nesse sentido, deve-se controlar a hipertensão, sendo
frequente a associação de medicamentos visando manter os valores de pressão arterial próximos de 130/80 mmHg. Os
inibidores da enzima conversora de angiotensina e os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II têm
demonstrado efeitos benéficos na progressão da lesão renal em pacientes diabéticos e não diabéticos. Um aumento de
até 35%, aproximadamente, da creatinina basal em pacientes que estão em uso desses medicamentos é aceitável, não
havendo necessidade de suspensão. Quando o clearance de creatinina é menor que 30 mℓ/min, é necessária a
utilização de diuréticos de alça, muitas vezes associados a outros medicamentos. O nível sérico de potássio deve ser
monitorado regularmente (mensalmente) em pacientes com insuficiência renal crônica e em uso de antagonistas do
receptor A da angiotensina II ou IECA. Se os níveis de potássio sérico forem maiores do que 6 mEq/ℓ, o fármaco deve
ser suspenso.

Insuficiência cardíaca
A HAS pode promover alterações estruturais no ventrículo esquerdo, contribuindo para o desenvolvimento e a
progressão da insuficiência cardíaca. Deve-se estabelecer o tratamento padrão, com base no uso de inibidores da
enzima conversora de angiotensina, diuréticos (entre os quais a espironolactona) e betabloqueadores (destacadamente
o carvedilol, metoprolol e bisoprolol).

Anticoncepcionais orais
A hipertensão é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as
mais idosas e obesas. O aparecimento de HAS em usuárias dessas medicações impõe a interrupção imediata da
medicação. A reposição estrogênica após a menopausa pode ser usada por mulheres hipertensas, pois tem pouca
interferência sobre a pressão arterial. Casos selecionados de elevação da pressão arterial devem ser monitorados
periodicamente após o início da reposição.

Crise hipertensiva
A crise hipertensiva pode aparecer em qualquer idade e representa a manifestação do desenvolvimento súbito de
hipertensão de diferentes causas. Na maioria das vezes, essa situação reflete o controle inadequado da hipertensão
primária.

Urgências hipertensivas
São situações em que ocorrem elevações importantes nos níveis pressóricos, sem apresentar quadros clínicos que
sejam de risco imediato à vida ou de dano imediato a órgãos-alvo. Nesses casos, o controle da pressão arterial deve ser
feito em até 24 h, com monitoramento inicial por 30 min. Podem ser utilizados, por via oral, diurético de alça,
betabloqueador, inibidor da enzima conversora da angiotensina, clonidina e bloqueador dos canais de
cálcio. Não utilizar o nifedipino sublingual para esse fim, já que pode causar hipotensão acentuada e por vezes
refratária, com casos descritos de acidente vascular cerebral com o seu uso.

Emergências hipertensivas
São situações clínicas que demandam redução mais rápida das cifras pressóricas, em período inferior a 1 h. Esses
casos resultam de uma elevação abrupta da pressão arterial com quebra da autorregulação do fluxo cerebral e
evidências de lesões vasculares e de órgãos-alvo (encefalopatia, infarto do miocárdio, angina instável, edema
pulmonar, eclâmpsia, acidente vascular cerebral, sangramentos arteriais importantes e dissecção de aorta), requerendo
hospitalização e tratamento anti-hipertensivo parenteral. A hipertensão acelerada/maligna é caracterizada por pressão
arterial muito elevada (em geral, a pressão arterial diastólica [PAD] > 120 mmHg) e ocorrência de hemorragias,
exsudatos e/ou papiledema no fundo de olho. A existência de papiledema caracteriza uma situação mais grave
(hipertensão maligna) e deve ser considerada uma emergência hipertensiva. Qualquer tipo de hipertensão pode evoluir
para a acelerada/maligna. Podem ser usados o nitroprussiato de sódio, a hidralazina, o diazóxido e a nitroglicerina
(Tabela 57.16). Deve ser feita a titulação do fármaco para que se evitem quedas bruscas da pressão arterial. Depois de
obtida a redução da pressão arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva por via oral e interromper a via
parenteral. Não usar a hidralazina na suspeita de síndromes coronarianas agudas e dissecção de aorta, por indução de
atividade simpática, taquicardia e aumento da pressão de pulso.

LOPES, Carlos, A. Tratado de Clínica Médica, 3ª edição. [Minha Biblioteca].


Retirado de https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2832-
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