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2016

MÓDULO III

Choque - Geral

Choque séptico
Choque Obstrutivo e
Tamponamento Cardíaco no DE
Choque cardiogênico
Etiologias, Diferenciais e Manuseio
Choque obstrutivo Aula 4
Dr. Herlon S. Martins
Choque e embolia
• Médico Emergencista HC-FMUSP
Choque: outros e • Supervisor do Pronto-Socorro
casos clínicos do Hospital das Clínicas da FMUSP
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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 de qualque r parte de sse conte údo sem a expre ssa autorização.
Objetivos *
Aulas + Vídeos Complementares +
Casos Clínicos + Questões (comentadas)
• Mostrar a importância do diagnóstico rápido do
choque obstrutivo
• Entender que a chance de complicações é alta, exceto
se a desordem hemodinâmica de base for resolvida
• Compreender que as medidas habituais para choque
(O2, IOT, volume, drogas vasopressoras) são
insuficientes
• Discutir quando pensar e como tratar as principais
condições relacionadas ao choque obstrutivo
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Choque obstrutivo: dois grandes “grupos”

Choque Hipotensão Taquicardia


Obstrutivo

Redução do Aumento da • Mal estar intenso


“enchimento” pós-carga • Inquietação
ventricular ventricular • Confusão e RNC
• Dispneia, taquipneia
• Desconforto respiratório
• Palidez, cianose
Manifestações Clínicas
de Choque • Extremidades frias
• êTREC
• Oligúria
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Mecanismos “anatômicos”

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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 de qualque r parte de sse conte údo sem a expre ssa autorização.
Quatro grandes “mecanismos”...

é Pressão
é Pós-carga
intra-
de VD
torácica

Enchimento
ê Pré-carga ventricular
prejudicado

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Quatro grandes “mecanismos”...
Hipotensão/choque na Vídeos
Embolia Pulmonar complementares

é Pressão
Aula 5 é Pós-carga Pneumotórax
intra-
de VD espontâneo no DE
torácica

Enchimento Aula Atual


ê Pré-carga ventricular Tamponamento
prejudicado cardíaco

VD
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Pistas clínicas....
Quais dos achados não sugere choque obstrutivo?

A) Turgência venosa jugular 3+/4+

B) Pressão arterial de 85 x 30 mmHg

C) Bulhas cardíacas muito hipofonéticas

D) AP com marcante redução do MV em um dos hemitórax

E) AP com crepitações em > ½ hemitórax bilateralmente

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Pistas clínicas...
• Paciente hipotenso e taquicárdico
• Com turgência venosa jugular
• Mas sem ausculta de edema
pulmonar agudo

AP quase normal

AP: êêêMV e timpanismo à percussão


êPA e éFC
AP: êêêMV e macicez à percussão

Desvio de traqueia
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Derrame pericárdico e tamponamento

• Acúmulo de líquido
exsudativo/inflamatório, pus,
sangue, coágulo ou gás levando
à prejuízo no enchimento
diastólico.

• é Pressão intra-pericárdica
pode levar à redução do débito
cardíaco e choque.
Tamponamento Cardíaco
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Tamponamento cardíaco
Causas Comuns
Pericardite

Tuberculose

Hemopericárdio iatrogênico

Trauma (direto ou irradiação)

Câncer metastático
2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015; 36: 2921–64
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Tamponamento cardíaco
Causas Incomuns
Autoimune (LES, AR, esclerod)

Induzido por radiação

Pós IAM

Uremia

Dissecção de aorta

Infecção bacteriana
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Precipitantes do tamponamento cardíaco

Desidratação

Anticoagulantes Infecções

Antihipertensivos Diuréticos

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Choque obstrutivo: tamponamento cardíaco
Espectro hemodinâmico do
tamponamento:

• Incipiente (pré-clínico)

• Inicial

• Moderado

• Avançado

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Pressão

AE e PDFVE

Direitas

Intra-
pericárdica Volume de líquido pericárdico crescente

Débito
Cardíaco

Volume de líquido pericárdico crescente


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Acúmulo de líquido: agudo vs. crônico

Morte

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Choque obstrutivo: tamponamento cardíaco
• Espectro hemodinâmico:

Ø Incipiente (pré-clínico)

Ø Tamponamento inicial Pressão pericárdica = pressão em AE.

Ø Tamponamento moderado • Pressão pericárdica


maior que 10 a 12 mmHg.
Ø Tamponamento avançado. • Compressão de câmaras
cardíacas direitas.

• Taquicardia sinusal.
• Significativa redução do volume
sistólico e da pressão arterial.

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Choque obstrutivo: tamponamento cardíaco

• Espectro hemodinâmico:
Ø Incipiente (pré-clínico).

Ø Tamponamento inicial.

Ø Tamponamento moderado.

Ø Tamponamento avançado.

• Pressão pericárdica
maior que 10 a 12 mmHg.
• Compressão de câmaras
cardíacas direitas.

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Volume acumulado vs. Manifestações
Velocidade de acúmulo é o mais relevante
Manifestações clássicas

• Dispneia è ortopneia, taquipneia,


taquicardia e dor torácica.

Inespecíficos

• Tosse, fraqueza, fadiga, anorexia,


palpitações, febre.

Compressivos • Hipotensão
• é Pressão venosa jugular
• Soluço: frênico. • Coração pequeno e quieto
• Rouquidão: laríngeo recorrente.
• Disfagia: esôfago. JAMA 1935; 104; 714-716

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Sensibilidade do exame físico

Does This Patient With a Pericardial Effusion


Have Cardiac Tamponade?
JAMA. 2007;297:1810-1818

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Eletrocardiograma (1)
ECG: taquicardia sinusal é o mais frequente

QRS < 0,5 mV nas periféricas. Sensibilidade: 40 a 61%.


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Eletrocardiograma (2)

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Baixa voltagem + alternância de RS

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Eletrocardiograma (3)

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Eletrocardiograma (4)

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Eletrocardiograma - Resumo

Does This Patient With a Pericardial Effusion


Have Cardiac Tamponade?
JAMA. 2007;297:1810-1818

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Radiografia de tórax (1)

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Radiografia de tórax (1)

• Derrame de rápida evolução: pode ter silhueta cardíaca normal


• Rx: alta sensibilidade para suspeita de derrame
Ø Não determina a “urgência” da pericardiocentese
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Resumo: radiografia de tórax

Does This Patient With a Pericardial Effusion


Have Cardiac Tamponade?
JAMA. 2007;297:1810-1818

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Ecocardiografia point-of-care
Presença de derrame pericárdico

Pouco? Muito? (tamanho)

Significado hemodinâmico

Guiar pericardiocentese

“Exame físico” adicional no paciente em choque

Fundamental na suspeita de choque obstrutivo

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Ecocardiografia point-of-care

Paraesternal

Apical

Subcostal

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US point-of-care - ”Cai como uma luva”

AD

AE
VE
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Subcostal (subxifoide) - Câmaras direitas

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VD

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US point-of-care
Tamanho do derrame na diástole

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Paraesternal longitudinal (Swinging Heart)

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Coração e ingurgitação venosa…

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Coração e ingurgitação venosa…

Variação com a respiração


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E o manuseio no
departamento de emergência?
1

Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society
of Cardiology. Eur Heart Journal. 2014; 35: 2279-84.
2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015; 36: 2921–64
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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 de qualque r parte de sse conte údo sem a expre ssa autorização.
E o manuseio no
departamento de emergência?

DRENAGEM EM 12 a 48 HORAS

• Tamponamento cardíaco e o paciente está


hemodinamicamente estável.
• Avaliar contraindicações, exames laboratoriais, plaquetas,
coagulo etc.

Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society
of Cardiology. Eur Heart Journal. 2014; 35: 2279-84.
2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015; 36: 2921–64

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E o manuseio no
departamento de emergência?
3

PERICARDIOCENTESE IMEDIATA (ESC 2015).


• Instabilidade hemodinâmica
• Escore > 6; na ausência de contraindicação

Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society
of Cardiology. Eur Heart Journal. 2014; 35: 2279-84.
2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015; 36: 2921–64
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Escore – Guia para decisão de drenagem

Escore para Triagem de Pacientes que Requerem


Pericardiocentese.

Soma dos
Etiologia Clínica Imagem
pontos

Pericardiocentese imediata. > 6 pontos

Pericardiocentese pode ser adiada (12 a 48 h) < 6 pontos


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Passo 1 - Etiologia

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Passo 2 – Apresentação clínica

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Passo 3 – Apresentação clínica

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(1) Etiologia + (2) Apresentação + (3) Imagem

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Hipotensão/Choque ou Escore > 6
• Pericardiocentese imediata!!!
Ø “a minimum of five pericardiocentesis procedures should
be incorporated in the training curriculum for
specialization in emergency medicine”.
ESC; Eur Heart J 2013;34:2381–2411.

• E como proceder no departamento de emergência?

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European Society of Cardiology 2015

• 14º Curso Nacional de Atualização em Emergências Clínicas 2015


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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 de qualque r parte de sse conte údo sem a expre ssa autorização.
Materiais necessários
• Técnica absolutamente asséptica!
• Localizar maior “bolsa” de líquido.
• Moderada elevação do tórax
pode facilitar (subxifoide) ou
supina com leve dec. lateral esq.)
• Generosa anestesia….
• Agulhas longas (8 a 12 cm) e tamanho 16 ou 18G.
• Torneirinha de 3 vias, introdutor, fio guia….
• Cateter (p.ex pigtail).

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Materiais necessários
• Técnica absolutamente asséptica!
• Localizar maior “bolsa” de líquido.
• Moderada elevação do tórax
pode facilitar
• Generosa anestesia….
• Agulhas longas (8 a 12 cm) e tamanho 16 ou 18G.
• Torneirinha de 3 vias, introdutor, fio guia….
• Cateter (p.ex pigtail).

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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 de qualque r parte de sse conte údo sem a expre ssa autorização.
Materiais necessários
• Técnica absolutamente asséptica!
• Localizar maior “bolsa” de líquido.
• Moderada elevação do tórax
pode facilitar
• Generosa anestesia….
“Any room that can be accessed by critically ill patients
• Agulhas longas (8 a 12 cm) e tamanho 16 ou 18G.
should be provided with a pericardial set that is readily
• Torneirinha de 3 vias, introdutor, fio guia….
available.
• Cateter (p.ex pigtail).
Kits for pericardiocentesis are currently available, but they
can also be put together individually.”
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CRONOGRAMA DO MÓDULO III

Slides das aulas – 1 dia antes do evento


2016
Reprise das aulas: a partir de 30/Junho

Vídeos adicionais: 04 a 13/Julho

Obrigado
Casos clínicos: 06 a 15/Julho

Questões (quizzes): a partir de 18/Julho

Prova do módulo: a partir de 22/Julho Tudo ficará disponível


até 28/02/2017