CAPITULO 16

FRACTURAS DE LA PIERNA
Dr. Alfredo Martínez R.

INTRODUCCION

La pierna esta conformada por dos huesos la tibia y fíbula, unidos por la
membrana interósea y articulados proximal y distalmente y estabilizados por los
ligamentos de las sindesmosis de la rodilla y tobillo. La tibia es un hueso par
asimétrico con una forma transversa triangular y un ápex anterior. La cara
anteromedial es subcutánea fácilmente palpable, favoreciendo las fracturas
abiertas.La longitud de la tibia varia de 30 a 47 centímetros de largo, su canal
medular tiene un diámetro de 8 a 15 milímetros.

Cada fractura de tibia o de la pierna, que incluye fractura de la tibia y la fíbula,

debe analizarse de acuerdo a las características del trauma, cerrado o abierto y
su grado de inestabilidad para escoger el tratamiento; las complicaciones de
infección, deformidad, retardo de consolidación y no unión son mas frecuentes
que en otro tipo de fracturas.

EPIDEMIOLOGÍA

Se calcula una incidencia de una fractura de la diáfisis tibial por 1.000 habitantes
por año en Suecia. En nuestro medio se atienden un promedio de 900 a 1000
fracturas por año para una cobertura de población de 2 millones, lo que genera
una incidencia de una fractura por cada 2000 habitantes. La tibia es la fractura
diafisaria mas común por la alta accidentabilidad de tránsito en motocicletas,
heridas por arma de fuego y traumas deportivos de contacto.

La edad de nuestros pacientes en 70% de los casos es menor de los 30 años.

Hay un predominio del sexo masculino en 75%, e igual variación de fracturas
entre el lado derecho e izquierdo.

Las causas de las fracturas de pierna son producto de un trauma de alta o baja
energía, en accidentes de tránsito, actividades deportivas, caída simple o de
altura y heridas por arma de fuego. 30% de los pacientes con fracturas de la
pierna, tienen trauma múltiple, y en 25% tienen otra fractura en la pelvis, fémur,
antebrazo o húmero.

EVALUACIÓN

El paciente con fractura de la diáfisis tibial se presenta como consecuencia de

un accidente de tránsito en 60% de los casos. El diagnóstico es relativamente
sencillo, el antecedente de un evento traumático, con dolor y edema en la
pierna, acortamiento, deformidad en rotación lateral de la extremidad afectada;

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movilidad anormal con crepitación de la pierna, e imposibilidad para la
movilización y deambulación, son signos y síntomas muy sugestivos de una
fractura de la diáfisis de la tibia o pierna. La radiografía de toda la pierna en dos
proyecciones confirma el diagnostico.

Al ingreso en urgencias el examen debe ser completo y riguroso. La presencia o

ausencia de un estado de shock debe confirmarse o descartarse. Deben
examinarse cuidadosamente la columna, cadera, pelvis, fémur, rodilla, tobillo y
pie, para descartar lesiones en estas regiones que con facilidad pueden pasar
desapercibidas.

Debe evaluarse el estado vascular y neurológico de la extremidad. El síndrome

de compartimiento puede estar asociado a las fracturas de la pierna de alta
energía. Los cuatro compartimientos de la pierna: anterior, lateral, posterior
superficial y posterior profundo contienen los diferentes grupos musculares y las
estructuras vasculonerviosas; cuando el trauma es severo en fracturas de la
pierna cerradas o abiertas, la presión del compartimiento por el edema de las
partes blandas aumenta ocasionando disminución en la irrigación distal de la
extremidad, que puede afectar su función y viabilidad según el tiempo de
isquemia. El dolor exagerado, la disminución de la percusión del pie, llenado
capilar pobre, disminución o ausencia de pulsos, frialdad, disminución de la
movilidad de los dedos del pie y trastornos sensitivos son los signos de alarma
de un síndrome de compartimiento de la pierna.

El estado de las partes blandas no solo debe establecer si la fractura es abierta

o cerrada, sino la presencia de abrasiones, contusiones, hematomas, y en el
caso de heridas la contaminación y presencia de cuerpos extraños, y calidad de
los tejidos para un abordaje quirúrgico.

CLASIFICACIÓN
Las fracturas diafisarias de la tibia se clasifican en términos descriptivos según
su localización en el tercio proximal, medio o distal. Además según su rasgo en
transversa, oblicua, espiroidea, segmentaría o conminuta. La clasificación más
común es la alfanumérica de la AO (Asociación para la Osteosíntesis).

Es importante incluir el estado de la fíbula si esta o no fracturada, y el nivel de su

lesión; al mismo nivel de la tibia, o por encima o debajo de la fractura de la tibia.

En la clasificación AO las fracturas de la tibia le corresponde el número cuatro

(4), y a su región diafisaria el número dos (2). De esta forma las fracturas de la
diálisistibial son las número 42. Se distinguen tres tipos de acuerdo al patrón y
grado de conminución:

Tipo A: Fracturas simples, dos fragmentos.

Tipo B: Fracturas con un tercer fragmento.
Tipo C: Fracturas conminutas o segmentarías.

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Adicionalmente en cada tipo de fractura A, B, y C, se distinguen tres grupos, que
explicamos a continuación:

Fracturas tipo A:
Tipo A1: fractura en espiral por mecanismo de torsión.
Tipo A2: fractura oblicua, con angulación mayor de 30 grados por mecanismo
en flexión mixto.
Tipo A3: fractura transversa, con angulación hasta los 30 grado por flexión.

Fracturas tipo B:
Tipo B1: fractura en espiral con un tercer fragmento por torsión y flexión.
Tipo B2: fractura oblicua con un tercer fragmento por flexión, compresión y baja
energía.
Tipo B3: fractura con dos fragmentos adicionales por flexión, compresión y alta
energía.

Fracturas tipo C.
Tipo C1: fractura espiral conminuta por torsión y alta energía.
Tipo C2: fractura segmentaría por flexión en cuatro puntos.
Tipo C3: fractura segmentaría y conminuta por aplastamiento.
En la figura # 1. Ilustramos la clasificación AO de las fracturas diafisarias de la
tibia.

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Figura # 1. Clasificación AO de la fractura diafisaria de la tibia en tres Grupos A, B y C.

Estos nueve grupos de fracturas se dividen en tres subgrupos cada uno, dando
origen en total a 27 subgrupos según la fractura este localizada en la región
proximal, media o distal.

Las fracturas del tercio superior sin compromiso articular se clasifican de

acuerdo al número de fragmentos y rasgo de la fractura como se ilustra en la
figura # 2

Tipo A2.1 Tipo A2.1 Tipo A2.2 Tipo A2.3

Oblicua lateral Oblicua Medial Oblicua anterior Transversa

Tipo A3.1 Tipo A3.2 Tipo A3.3

Cuña intacta Cuña fragmentada Conminuta

Figura # 2. Fracturas del tercio superior de la tibia.

DIAGNÓSTICO

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Todo paciente con fractura de la diáfisis tibial debe tener una radiografía
completa de la pierna en las dos proyecciones, anteroposterior y lateral donde
puedan visualizarse en forma completa las articulaciones adyacentes, rodilla y
tobillo. La radiografía inicial debe tomarse en una placa grande de 14 por 17
pulgadas con dos imágenes perpendiculares que permitan visualizar toda la tibia
y la fíbula y las articulaciones de la rodilla y el tobillo.

En pacientes con trauma múltiple después de su evaluación inicial requieren de

radiografías: lateral de columna cervical, tórax, y pelvis, como estudios básicos
complementarios al examen físico de ingreso.

En caso de sospecha de fracturas ocultas o por fatiga debe tomarse otros

estudios como una escanografía, resonancia magnética nuclear o una
gamagrafía ósea.

LESIONES ASOCIADAS

Las fracturas de la pierna son lesiones frecuentes en el paciente con trauma

múltiple. Las lesiones asociadas mas frecuentes en las fracturas de la tibia son:

1) Lesión Vascular. La literatura reporta una incidencia de 4%. Se presenta

tanto en fracturas cerradas como abiertas. Es mas frecuente en las fracturas
abiertas grado III y en las heridas por arma de fuego. Cuando clínicamente se
sospecha, por ausencia del pulso distal, disminución del llenado capilar, se debe
establecer la prioridad del tratamiento realizando una arteriografía o una
angiografía con escanografía para confirmar el diagnostico y determinar la
localización de la lesión. La reparación arterial y la restauración del flujo vascular
son necesarias para la viabilidad y función de la extremidad; adicionalmente
debe efectuarse una fijación interna o externa de la fractura de acuerdo a sus
características. La pierna es irrigada por tres arterias: la tibial posterior, la tibial
anterior y la peronea; cuando una de estas arterias está completamente sana, se
puede conservar la viabilidad de la extremidad. Las lesiones vasculares en la
pierna son generalmente de mal pronóstico, por la gravedad del trauma de
partes blandas, la presencia de un síndrome de compartimiento, y la complejidad
de la fractura; por esta razón muchas fracturas de la pierna con lesión vascular
terminan en amputación. Actualmente hay criterios que determinan cuándo
salvar una extremidad o amputar.

2) Fractura abierta. En la literatura el promedio de fracturas abiertas de la

pierna es de 15%. En nuestro medio es de 25%. Esta alta incidencia se atribuye
a las heridas por arma de fuego y la elevada frecuencia de accidentes en
motocicletas con fracturas de la pierna. De estas fracturas 80% son fracturas
abiertas Grado I y II. El tratamiento de las fracturas diafisarias de la tibia abierta
siempre es más exigente y con mayor posibilidad de complicaciones.

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3) Trauma múltiple. Algunos pacientes con fracturas diafisarias de la tibia
presentan trauma en otro sistema o extremidad. En estos pacientes la
estabilización precoz de las fracturas con fijación interna o externa según el caso
disminuye las complicaciones sistémicas. En los pacientes hemodinámica mente
inestables, es recomendado una fijación externa precoz de su fractura para
realizar el Control del daño Ortopédico.

4) Fractura ipsilateral del fémur. Su incidencia es alta, ocurre en 50% de los

pacientes con trauma múltiple. Esta lesión se conoce con el nombre de rodilla
flotante. Aumenta la gravedad de la lesión y la complejidad del tratamiento.

5) Síndrome de Compartimiento. Relativamente frecuente en las fracturas de

la pierna; ya hemos descrito su cuadro clínico.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento de las fracturas de la tibia es la consolidación en el

menor tiempo posible, sin deformidad ni acortamiento y con recuperación
completa de la función. Las fracturas cerradas de la tibia pueden tratarse en
forma ortopédica o quirúrgica.

Tratamiento Ortopédico.

Las fracturas diafisarias de la tibia con indicaciones de un tratamiento cerrado y

ortopédico, son las fracturas cerradas de baja energía, con mínima lesión de
partes blandas, patrón de fractura estable definido con angulación coronal menor
de 5°, sagital menor de 10° y rotacional menor de 5°; el acortamiento debe ser
inferior a 10-15 milímetros y el paciente debe tener la capacidad y actitud de
tolerar y deambular con un yeso durante el tiempo del tratamiento.

El tratamiento ortopédico más utilizado y mejor en la actualidad es el descrito por

el Doctor Augusto Sarmiento. La base científica de este tratamientoes la
conservación del hematoma de la fractura, que se constituye en el mejor
substrato biológico para favorecer la consolidación de la fractura. El
cabalgamiento de la fractura debe ser menor a 1.5 centímetros y representa el
grado específico de la lesión de las partes blandas que sostienen los fragmentos
en su sitio. Para que aumente el acortamiento, la lesión de partes blandas debe
aumentar. La presión hidráulica incompresible de las partes blandas contribuye a
mantener la longitud de la extremidad más allá del acortamiento inicial.

En general, el tratamiento de las fracturas de la tibia consiste en reducir la

fractura con anestesia local o general e inmovilización con un yeso
inguinopedio, descartando previamente la posibilidad de un síndrome de
compartimiento. Este yeso debe inmovilizar la rodilla en extensión completa, y
el tobillo debe inmovilizarse a 90°; el objetivo es buscar la alineación de los
fragmentos, restaurando el eje anatómico y mecánico de la tibia. En las

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fracturas simples o estables después de dos semanas, previo control
radiográfico que confirme una reducción adecuada de la fractura, y disminución
significante del dolor y edema, se procede a cambiar el yeso inguino pedio, y
colocar una inmovilización funcional o yeso de Sarmiento. Este yeso funcional
deja la articulación de la rodilla libre y el paciente inicia una marcha con apoyo
progresivo y sin dolor.

A B
Figura # 3.A: Método funcional de Sarmiento B: Dos casos de fracturas cerrada de la tibia
tratadas con yeso funcional tipo Sarmiento con buen resultado.

El yeso funcional se coloca en tres etapas: a) se coloca el yeso hasta 5

centímetros por encima del tobillo en neutro, moldeando los maléolos; b) se
enyesa la pierna hasta la tuberosidad anterior de la tibia con una tensión que
permita mantener una presión hidrostática uniforme, se moldea de acuerdo a
las estructuras anatómicas y es el momento de corregir alguna deformidad; c)
Se coloca el yeso en la rodilla con flexión de 40° hasta 2,5 centímetros por
encima del polo proximal de la patela , se moldean los cóndilos femorales y se
ejerce cierta firmeza de moldeo sobre el tendón patelar, igualmente se
contornean con suavidad los condilos tibiales, permitiendo la flexión y extensión
completas de la rodilla. En la figura # 3 ilustramos dos casos de fracturas
diafisarias de tibia tratados con yeso funcional tipo Sarmiento con buen
resultado.

Cuando el yeso funcional se deteriora o afloja, debe cambiarse. Cuando el

paciente está completamente asintomático y el proceso de consolidación de la
fractura es evidente en la radiografía, se puede cambiar el yeso a un aparato de
forma y moldeo similar en polipropileno, hasta la consolidación completa de la
fractura.

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En fracturas abiertas tratadas inicialmente con fijación externa, cuando las
partes blandas han cicatrizado, la fractura ha iniciado su proceso de
consolidación y la posición de los fragmentos es de estabilidad, se recomienda
continuar el tratamiento con un yeso funcional hasta la consolidación.

La atrofia muscular y la rigidez articular se presentan con frecuencia; cuando se

retira el yeso funcional y la fractura ha consolidado, se recomiendan ejercicios
de estiramiento y fortalecimiento para recuperar la fuerza y función.

Tratamiento Quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) de la tibia, está indicado para las

fracturas diafisarias de alta energía; moderada lesión de partes blandas;
fracturas inestables con angulación coronal mayor de 5 grados, sagital mayor de
10° y rotacional mayor de 5°; y acortamiento mayor a 15 milímetros; fracturas
abiertas; síndrome de compartimiento, fractura asociada ipsilateral de fémur;
imposibilidad de obtener y mantener una reducción adecuada; y para algunos
autores cuando la fíbula está intacta.

El tratamiento más seguro y efectivo para las fracturas cerradas e inestables de

la pierna es el quirúrgico, mediante osteosíntesis con un clavo intramedular
bloqueado o una placa de compresión. Figura 6

Osteosíntesis con clavo intramedular.

El enclavijamiento intramedular cerrado, fresado y bloqueado, está indicado en

la mayoría de las fracturas diafisarias de la tibia en el adulto. Se considera un
tratamiento seguro por la baja incidencia de infección y no unión, tiene ventajas
biomecánicas, evita el daño de los músculos, el postoperatorio es relativamente
sencillo y se presenta una baja incidencia de consolidación con deformidad.

Las contraindicaciones para la fijación de una fractura diafisaria de la tibia con

un clavo intramedular bloqueado dependen del estado general del paciente. Los
pacientes a los que no debe practicarse este tipo de tratamiento son pacientes
hemodinámicamente inestables, pacientes con trauma de cráneo y presión
intracraneana alta e inestable, pacientes con dificultad respiratoria,
contaminación severa del canal medular, canal medular estrecho menor de 7
milímetros, fracturas abiertas Grado III con lesiones complejas de partes
blandas, deformidad del canal intramedular por trauma antiguo, pacientes con
artrodesis o anquilosis de la rodilla, pacientes con prótesis total de rodilla, y
fracturas con infección activa o reciente.

Para fijar las fracturas diafisarias de la tibia se prefieren los clavos fresados y
bloqueados, pues permiten implantes de un mayor diámetro favoreciendo el

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apoyo precoz y menor posibilidad de ruptura, asociado a una fijación mas
estable.

La planeación de la osteosíntesis con un clavo intramedular, además de la

indicación del tratamiento, incluye la escogencia del implante en longitud,
diámetro, número de bloqueos. La medida del diámetro del canal intramedular
en el tercio medio de la diáfisis determina el diámetro del clavo. La longitud de la
pierna del lado sano desde la tuberosidad anterior de la tibia hasta 3 centímetros
por encima del maléolo medial es la longitud aproximada del implante. Los
diámetros de los clavos más usados y aconsejados para estas fracturas varían
de 9 a 13 milímetros. Se recomienda realizar el bloqueo proximal y distal, en
todas las fracturas diafisarias independiente de su rasgo.

Los enclavijamientos intramedulares de la tibia se pueden realizar en una mesa

de fracturas u ortopédica o en mesa convencional sin ningún tipo de tracción.
Cuando se utiliza la mesa ortopédica ésta debe permitir la tracción longitudinal
necesaria para reducir la fractura, y generar el espacio suficiente para el
abordaje quirúrgico y la colocación del intensificador de imagen. El uso de un
distractor en una mesa radiolucida, es una ayuda para facilitar la reducción de la
fractura.

La reducción de la fractura siempre debe intentarse en forma cerrada. El

abordaje se realiza a través del tendón patelar, o paratendinoso, se determina el
punto central por encima y lateral a la tuberosidad anterior de la tibia, se pasa la
guía intramedular, se fresan ambos fragmentos, hasta encontrar alguna
resistencia. Se escoge un clavo un milímetro menor al diámetro fresado, y se
realizan los bloqueos proximal y distal de acuerdo al modelo de clavo escogido.
En fracturas del tercio proximal de la tibia el punto de inserción debe ser lo mas
alto posible en la región anterior y articular, para evitar deformidades en flexión
en el foco de fractura. En fracturas abiertas, y en pacientes con fracturas por
trauma de alta energía el fresado debe ser mínimo o fijar la fractura con clavos
no fresados pero bloqueados. En la figura # 4 ilustramos una fractura de la tibia
tratada con un clavo intramedular bloqueado.

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Figura # 4. Fractura inestable de la pierna tratada con un clavo intramedular bloqueado.

En las fracturas del tercio superior de la pierna se recomienda realizar el

enclavijamiento de la tibia por un abordaje suprapatelar como se ilustra en la
figura # 5.

Con este abordaje se modifica el punto de inserción un poco más alto y se evitan
deformidades en flexión y varo a nivel del foco de fractura. Con esta técnica
debe tenerse precaución con no lesionar la cara articular de la patela y el
ligamento inter meniscal.

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Figura # 5. Abordaje suprapatelar para las fracturas del tercio superior de la pierna.

Placa de compresión.
Algunas fracturas diafisarias de la tibia cerradas o abiertas se estabilizan con
placa de compresión. En la actualidad, disponemos de numerosas placas
especiales o anatómicas que nos permiten estabilizar las diferentes fracturas de
la tibia. Placas de menor contacto buscan evitar la osteoporosis y necrosis por
debajo del implante, y las placas bloqueadas mejoran la fijación en fracturas muy
conminutas o huesos con osteoporosis.

A B C
Figura 6: Métodos de osteosíntesis en fracturas de pierna: A: clavo endomedular. B: Placa de
compresión y C: Fijador externo

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La localización excéntrica de la placa en relación con el hueso genera que las
líneas de fuerza del peso pasen mas por la placa que por el hueso, esto origina
una gran fuerza de flexión sobre la placa. Los progresos más importantes en la
estabilización de una fractura con una placa, es la fijación biológica interna
estable, y los nuevos diseños. Cuando la fractura diafisaria se reduce en forma
cerrada e indirecta, y se logra restaurar de la longitud, y la alineación adecuada,
se utiliza un menor número de tornillos; no es necesario exponer el foco de
fractura; obteniéndose la ganancia de conservar las condiciones biológicas
óptimas de la fractura cerrada, denominando esta técnica como MIPO
(Osteosíntesis con placa mínimamente invasiva). Los nuevos diseños de placas
de compresión llamada LCP: placa de compresión bloqueada; son sistemas de
estabilización menos invasivos, con guías especiales que facilitan la reducción y
fijación de la fractura en forma cerrada y percutánea; y tornillos con rosca en su
cabeza que se atornilla a la placa para una mayor estabilidad.

En pacientes con fractura de tibia cerrada y lesión arterial, se requiere una

fijación estable y rápida que puede brindar una placa, y disminuye el riesgo del
síndrome de compartimiento en relación con los clavos bloqueados. En
pacientes con múltiples fracturas de huesos largos, la fijación con placas es una
buena opción por lo más simplificado y rápido del procedimiento. Las fracturas
abiertas grado I o II, con mínima contaminación y que se pueden estabilizar en
las primeras 6 horas de ocurrido el evento, la fijación con una placa es una
buena alternativa. Figura 6B

El abordaje para estabilizar una fractura diafisaria de la tibia con una placa de
compresión, se realiza en la cara anterolatetral de la pierna. El periostio debe
tratar de conservarse; el foco de fractura debe limpiarse y lavarse en sus bordes;
deben retirarse todos los tejidos blandos adheridos. Se procede a la reducción
de la fractura, se puede utilizar un distractor, que facilita recuperar la longitud del
hueso, o se puede reducir la fractura con la ayuda de pinzas de hueso.
Las fracturas estables de dos fragmentos exigen una reducción anatómica y la
colocación de tornillos con compresión dinámica para una mejor reducción y
fijación. La placa previamente moldeada debe adaptarse a la estructura
anatómica la tibia en su cara antero medial o antero lateral. Debe escogerse una
placa estrecha de ocho o más agujeros, donde el borde posterior de la placa
debe quedar paralelo al borde posterior de la tibia. En cada fragmento debe
quedar un mínimo de 3 a 4 tornillos tomando al menos 6 a 7 corticales, si el
paciente presenta sobrepeso la fijación debe ser mayor. Cualquier defecto óseo
alrededor del foco de fractura debe colocarse injertos corticoesponjosos. En la
figura # 7 ilustramos una fractura de la tibia tratada con una placa.

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Figura # 7. Fractura inestable del tercio distal de la pierna tratada con una placa de tibia distal.

En las fracturas conminutas se prefiere realizar una reducción indirecta. No se

abre el foco de fractura; se realizan dos incisiones de 4 a 6 cm, una proximal y
otra distal al foco de fractura. Se utilizan placas estrechas de compresión
dinámica. o placas bloqueadas de compresión, largas, generalmente de 10 a 18
agujeros; la placa se desliza de un fragmento al otro, comprobada la reducción
con el intensificador de imagen se colocan tres o cuatro tornillos en cada
fragmento. En la figura # 7 ilustramos el caso de una fractura inestable distal de
la pierna tratada con una placa de compresión bloqueada, en estos casos es
necesarios reducir y estabilizar primero la fíbula.

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Figura # 8 Fractura distal de la pierna reducida en forma indirecta y fijada con una placa de
compresión bloqueada.

La reducción inadecuada de una fractura, sin restaurar los ejes y longitud de la

extremidad, así como los defectos óseos en el foco de fractura favorecen una
pérdida de la reducción o estabilización de la fractura que puede llevar a una no
unión, o consolidación en mala posición.

Fijación Externa.

La fijación externa se utiliza frecuentemente en el tratamiento de las fracturas

abiertas Grado III de la pierna, en fracturas infectadas, y en fracturas tratadas
inicialmente con osteosíntesis y que han presentado alguna complicación. Figura
6C

Una fractura abierta de la tibia es una urgencia quirúrgica. El tratamiento

primario es un desbridamiento, exploración de la herida, lavado exhaustivo,
remoción de cuerpos extraños, de los tejidos desvitalizados y estabilización del
hueso fracturado generalmente con un fijador externo. En la figura # 9 ilustramos
una fractura abierta tratada con fijación externa e injertos óseos.

El desbridamiento comienza en la piel y debe comprometer todos los tejidos; el

tejido muscular debe conservar su color, consistencia, contractilidad y capacidad
de sangrar. Los fragmentos óseos completamente desvitalizados o muy
contaminados es recomendable retirarlos para disminuir el riesgo de infección.

Terminada limpieza y lavado de las partes blandas y del hueso fracturado; se

pasa a la estabilización o fijación de la fractura. El tratamiento más utilizado en
nuestro medio para las fracturas abiertas es la fijación externa; se deben colocar
tres clavos de Schanz en cada uno de los fragmentos, perpendiculares al borde
anterior o lado anteromedial de la tibia, reducir la fractura con buen alineamiento
y unir los clavos con dos barras paralelas. Existen diferentes formas para colocar
un fijador externo de acuerdo a las características óseas del hueso fracturado y
el tamaño y localización de la herida.

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En las fracturas abiertas complicadas, con infección severa, necrosis o pérdida
ósea, es necesario utilizar fijadores externos que permitan realizar un transporte
óseo para recuperar lentamente el hueso perdido. Estos tratamientos son largos
costosos, y pueden dejar secuelas que comprometen la función de la
extremidad.
Las heridas de las fracturas abiertas deben dejarse abiertas; los casos
complejos de fracturas Grado III requieren varios desbridamientos, y
posteriormente realizar un cubrimiento óseo con colgajos locales o a distancia o
cierre de la herida, según cada caso.
Todos los pacientes deben recibir tratamiento con antibióticos por vía parenteral
en las primeras 48-72 horas, se prefiere una cefalosporina de primera
generación asociado a un aminoglucosido. Adicionalmente los pacientes deben
recibir una profilaxis contra el tétano, así como inmunoglobulina tetánica.

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Figura # 9. Fractura abierta Grado III de la pierna tratada con fijación externa y posteriormente
injertos óseos hasta obtener la consolidación de la fractura .

COMPLICACIONES

Las complicaciones que se presentan están relacionadas con el manejo inicial

de la fractura y las dificultades relacionadas con el tratamiento que se realizó.

La refractura, o fractura que se vuelve a presentar en el mismo sitio, sucede

después de haber retirado el material de osteosíntesis, probablemente cuando la
fractura no había consolidado completamente, en otros casos se puede
presentar en las áreas donde estaban los implantes, tornillos o clavos de fijación
externa que debilitan el hueso. El material de osteosíntesis clavos
intramedulares o placas de compresión no deben retirarse antes de dos años, y
se debe tener evidencia clínica y radiológica de consolidación completa de la
fractura.

Una de las complicaciones más frecuentes es la ruptura o desanclare del

implante. El apoyo precoz, la fijación inestable, reducción inadecuada y no unión
de las fracturas son las causas que contribuyen a la ruptura del implante; en
estos casos debe realizarse una nueva osteosíntesis, corregir las deformidades
existentes y generalmente se recomienda colocar injertos óseos.

La localización excéntrica de la placa predispone a unas fuerzas de flexión

grandes con un mínimo movimiento del paciente. La técnica de colocación de
algunos implantes como las placas exige una disección amplia que aumenta las
áreas mal irrigadas del hueso, haciendo muy lento el proceso de consolidación y
predisponiendo a una fatiga de la placa en el foco de fractura. Cuando un
implante se ha quebrado, doblado o soltado, implica que el material de
osteosíntesis se ha fatigado antes de que la fractura haya consolidado, y exige
una nueva osteosíntesis.

La no unión es una de las complicaciones más frecuentes de las fracturas

diafisarias de la tibia del 12-20%. Su incidencia depende de varios factores:
método de tratamiento, fractura abierta y estabilización abierta. Otras causas
potenciales de la no unión son la fijación inestable, pérdida ósea, falta de
contacto entre los fragmentos óseos, infección. Cada caso debe individualizarse
para su tratamiento; generalmente hay necesidad de cambiar o mejorar la
fijación interna y colocar injertos óseos. En la figura # 10 ilustramos una no unión
de la tibia tratada con clavo intramedular bloqueado.

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Figura # 10. No unión fractura diáfisis de la tibia tratada con clavo intramedular obteniéndose la
consolidación de la fractura.

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La consolidación en posición viciosa o mala unión se considera cuando la
fractura ha cicatrizado con un acortamiento mayor de un centímetro, deformidad
rotacional lateral o medial mayor de 20° y deformidades angulares mayores de
10°. Los tratamientos con reducciones cerradas, las fijaciones con reducción
indirecta o con pobre estabilidad de los fragmentos favorecen la consolidación
con deformidad. Cuando clínicamente hay síntomas es aconsejable realizar una
osteotomía correctora.

La infección generalmente se presenta después de la reducción cerrada o

abierta de la fractura con fijación interna o externa. La infección interfiere con el
tratamiento, afecta el proceso de consolidación y compromete la función de la
extremidad. El tratamiento de una fractura con infección es exigente, largo y
muy costoso. Deben realizarse varios desbridamientos hasta lograr controlar la
infección; los antibióticos deben administrarse por vía parenteral durante largo
tiempo y de acuerdo al cultivo del germen y antibiograma. La fijación interna se
debe cambiar cuando hay inestabilidad en el foco de fractura; el método mas
utilizado en estos casos es la fijación externa.

Las lesiones neurológicas producto del trauma inicial y en pocos casos por el
exceso y prolongada tracción en las mesas ortopédicas durante la estabilización
de la fractura; también son signos de un síndrome de compartimiento o de la
severidad del trauma que ocasiono una lesión del nervio perineo que es el mas
frecuentemente afectado.

El síndrome de compartimiento en la pierna es muy frecuente, especial

precaución debe tenerse en pacientes con trauma múltiple, lesiones de alta
energía, fracturas abiertas, y en los casos donde el tratamiento de estabilización
de la fractura fue con un clavo intramedular fresado. En pacientes con lesión
vascular, lesiones de atrapamiento con prolongada compresión externa y
coagulopatías, se debe realizar una fasciotomia profiláctica para evitar el
síndrome de compartimiento.

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