Você está na página 1de 1

PEMERINTAH KOTA ......................

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. ……………… Nomor 2. Tlp. ……………. Fax : ………………… ………….. ………………….

NOMOR : …………………..
TANGGAL : ………………………..

KEPADA :
Yth. …………………………………….

Di –
Tempat