HISTORIA CLÍNICA HEMATOLÓGICA

ESTUDIO DEL PACIENTE

Como todo en la práctica médica, lo más importante es la Historia Clínica. Debe realizarse un
interrogatorio exhaustivo y bien orientado de los Síntomas o manifestaciones de una
alteración orgánica o funcional apreciada por el enfermo. Una buena exploración física para
buscar Signos clínicos, datos objetivos que produce una enfermedad

Agrupar el conjunto de Signos y Síntomas que existen a un tiempo y definen un estado

morboso determinado: “Síndrome clínico”. El resultado final al conjuntar los síndromes, es el
diagnostico de una o más enfermedades

Un apoyo notable es el estudio morfológico de la sangre periférica, de la medula ósea y los

exámenes de laboratorio. Esto hace a la Hematología un área médica altamente objetiva

Historia clínica hematológica

1. Ficha de identificación

Nombre y apellidos: Deficiencia de glucosa -6- fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD) en Judíos

Sexo: Hemofilia en hombres

Edad: Enfermedades hereditarias, leucemias (niños), síndromes linfoproliferativos o

mielodisplásicos; mieloma múltiple, linfomas en adultos y ancianos

Ocupación: Exposición a tóxicos, radiación

Lugar de residencia: Uncinariasis

Escolaridad: Nivel educativo

Estado civil: Anemia de embarazadas

Religión: Testigos de Jehová

Domicilio: Condiciones sanitarias

Teléfono

Informante

Fecha de Ingreso

Hora y Fecha de la Entrevista

2. Síntoma Principal: Pérdida de peso, ictericia, dolor abdominal, etc.

3. Enfermedad actual
 4. Relato cronológico

Formas de presentación de las hemopatías

Las enfermedades de la sangre pueden afectar, básicamente, elementos celulares (hematíes,

leucocitos, plaquetas), plasmáticos (inmunoglobulinas, factores de la coagulación), órganos
hematopoyéticos (médula ósea) y órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo). Debido a las
diversas funciones que tales elementos llevan a cabo (transporte de oxígeno, defensa frente a
infecciones, coagulación), sus trastornos darán lugar a una serie de manifestaciones que
pueden englobarse en diversos síndromes. En la actualidad, una forma nada infrecuente de
presentación de las enfermedades hematológicas es la práctica, por motivos diversos, de
análisis que de forma totalmente inesperada ponen de manifiesto una anomalía que conduce
al diagnóstico de una enfermedad todavía asintomática.

El intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y el momento

en el que el enfermo busca atención médica es orientativo del proceso. Como norma general,
en todas las hemopatías agudas (leucemias agudas, aplasia medular, agranulocitosis, crisis
hemolíticas) este intervalo suele ser breve. Por el contrario, en las hemopatías crónicas
(anemias por déficit de los factores de maduración eritrocitaria, linfomas de bajo grado de
malignidad, leucemias crónicas) dicho intervalo puede ser largo, de meses o incluso años.

5. Funciones orgánicas generales

Apetito

Sed

Micción

Deposiciones

Sueño

6. Revisión de sistemas

Síntomas generales: astenia, pérdida de peso, fiebre, cefalea

Sistema Nervioso central: traumas, parálisis, temblores, cefalea, mareos, convulsiones,

paresias, parestesias, problemas de coordinación.

Piel y anexos: palidez, ictericia, diaforesis, cicatrices, erupciones, ulceraciones, prurito,

enfermedades de las uñas.

Cabeza: trauma, cefaleas, masas, alopecia, ectoparásitos.

Ojos: uso de lentes, ardor en los ojos, dolor, diplopía, lagrimeo, secreciones, fotofobia,
prurito.

Oídos: hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, acufenos, dolor de mastoides, deformaciones,

operaciones, uso de dispositivos auxiliares.

Nariz y senos paranasales: rinorrea, epistaxis, prurito, trauma, obstrucción nasal, alteraciones
del olfato.

Boca y faringe: uso de prótesis dental, halitosis, xerostomía, queilitis, queilosis, gingivitis,
resequedad de los labios, gingivorragia, lesiones en la lengua, odinofagia, disfonía.
Cuello: dolor, rigidez, adenopatías o masas.

Aparato Respiratorio: disnea, tos, expectoración, cianosis, hemoptisis, sudoración, sibilancias.

Aparato cardiovascular: sincope, disnea, cianosis, ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor
precordial, hipertensión arterial.

Aparato digestivo: hiporexia e ictericia, disfagia, odinofagia, estreñimiento, hematoquezia,

diarrea, acolia, esteatorrea, flatulencias excesivas, proctorragia, hemorroides, hematemesis,
nauseas, melena.

Aparato urinario: anuria, hematuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, nicturia, piuria, disuria,
tenesmo, incontinencia, dolor lumbar.

Genitales: secreciones, purito, úlceras, enfermedades de transmisión sexual.

Sistema músculo esquelético: artralgia, mialgia, rigidez, lumbalgia, dolor de espalda

deformidad articular y fracturas

7. Antecedentes Hereditarios

Ligados al cromosoma X: Anemia sideroblastica hereditaria, hemofilia A y B, deficiencia de

glucosa -6- fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD)

Autosómico dominantes: Porfiria cutánea tardía, esferocitosis hereditaria, eliptocitosis

hereditaria, anemia drepanocitica congénita, talasemia

Autosómico recesivos: Deficiencia de factores de coagulación X, XI, V, von Willebrand, anemia

de células falciformes, agamaglobulinemia, anemia diseritropoyetica congénitos tipos I y II

8. Antecedentes personales no patológicos

Comidas: Anemias carenciales por deficiencias nutricionales (Hierro, ácido fólico, vitamina
B12)

Toxicomanías: Alcoholismo crónico (cirrosis), drogas intravenosas relacionadas con SIDA,

neutropenia, anemia.

9. Antecedentes personales patológicos

Gastritis erosiva, gastritis atrófica: Déficit de hierro o de Vitamina B12

Hepatitis por virus B y C: Aplasia medular

Infecciones faríngeas en niños: Púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI), púrpura de

Henoch-Schonlein

Septicemias o enfermedades graves: Anemias, púrpuras, Coagulación intravascular

diseminada (CID).

Tratamientos previos con Quimioterapia o Radioterapia: Aplasia medular, neutropenias

Yatrogenia o automedicación: Aplasia por cloranfenicol, agranulocitosis por metamizol

10. Quirúrgicos, traumáticos, transfusiones

Esplenectomía: Microesferocitosis hereditaria, Púrpura trombocitopénica inmunitaria,

hiperesplenismo
Gastrectomía: Anemia por déficit de hierro o de Vitamina B 12

Yeyunostomía: Deficiencia de acidofólico

Ileostomía: Deficiencia de vitamina B12

Fracturas patológicas: Mieloma múltiple

Transfusiones: Anemia hemolítica, hepatitis viral B o C, paludismo

11. Antecedentes ginecológicos

Hipermenorrea

Embarazos de alto riesgo

Eclampsia

Síndrome de HELLP

Anemia hemolítica

Púrpura trombocitopénica

Síndrome de hipercoagulabilidad

12. Signos vitales

Temperatura corporal

Pulso

Frecuencia respiratoria (ritmo respiratorio)

Presión arterial

13. Habitus Exterior

El habitus exterior se define como el grado de correlación entre el aspecto físico y el sexo del
paciente, así como la relación entre la longitud de las extremidades y la del tronco.

Tipo: pacientes emaciados por cáncer

Conformación: Pacientes con linfoma y masa voluminosa

Actitud: Forzada en pacientes con mieloma múltiple o en hemofílicos con hemartrosis

Anormalidades externas: Cráneo turricéfalo en pacientes con talasemia

Estado de funcionalidad

14. Exploración física

Cabeza: pelo seco, quebradizo, conjuntivas, petequias, equimosis bucales, hipertrofia gingival

Cuello: adenomegalias (linfomas, leucemias)

Tórax: Petequias, equimosis, teleangiectasias, derrames pleurales, dolor en columna lumbar,

tumores en región costal o clavículas, adenomegalias axilares

Abdomen: Esplenomegalia, hepatomegalia, tumoraciones

Genitales: Infiltración testicular

Extremidades: Cambios en la uñas, petequias, equimosis, sensibilidad deficiente, vasculitis

SÍNDROMES CLÍNICOS

Síndrome anémico: Disminución de la masa de eritrocitos

Síndrome infiltrativo: Hipertrofia, gingival, amígdalas, adenoides, adenomegalias,

esplenomegalia, hepatomegalia, hipertrofia testicular, tumor mediastinal

Síndrome hemorrágico o purpúrico: Alteraciones de la hemostasia

Síndrome febril: Actividad tumoral, hemolítica, neutropenia, fiebre de origen desconocido

(FOD), leucemias, linfomas

Síndrome hipercatabólico o consuntivo: Pérdida de peso, sudoración nocturna

Síndrome hemolítico: Anemia, ictericia, esplenomegalia

Trombosis

INTERRELACIÓN CON OTRAS ÁREAS DE LA MEDICINA

a) Enfermedades Endocrinológicas

Anemia de la insuficiencia hipofisiaria

Anemia de la enfermedad tiroidea

Anemia de la enfermedad suprarrenal

Anemia de la enfermedad gonadal

Anemia de la enfermedad paratiroidea

b) Enfermedades Reumatológicas

Activación del sistema inmunológico e inflamatorio

Mecanismos autoinmunes

Efectos secundarios del tratamiento de las enfermedades reumatológicas

Misceláneos

c) Enfermedades Gastroenterológicas

Enfermedad inflamatoria intestinal: Anemia secundaria a hemorragia crónica, baja ingesta de

hierro, mala absorción de VitB12

Enfermedades hepáticas: hiperesplenismo (leucopenia, trombocitopenia), deficiencia de

vitamina K y factores de coagulación

Alcoholismo: Leucocitosis, leucopenia, trombocitosis, trombocitopenia, anemia

 d) Enfermedades infecciosas

Anemia: Hemolítica, hipoplásica, de la infección crónica.

Alteraciones de los leucocitos: Leucocitosis, leucopenia, neutrofilia (inmediata, aguda, crónica),

reacción leucemoide, cambios morfológicos de los neutrófilos (granulaciones tóxicas),
neutropenia, linfocitosis, linfocitopenia, eosinofilia, eosinopenia,monocitosis

Plaquetas y hemostasia: Trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada (CID),

disminución en la síntesis de factores de coagulación

e) Manifestaciones dermatológicas de las enfermedades hematológicas

Anemias: piel seca, descamación, perdida de pelo, quebradizo, uñas con coiloniquia,
ulceraciones bucales, lengua con atrofia de papilas y sensación de quemadura, ictericia.

Púrpuras: Petequias, equimosis, vibices

Porfirias: Fotosensibilidad, fragilidad de la piel, ampollas, hiperpigmentacion en sitios

expuestos

Policitemia vera: Facie rubicunda, eritema asociado con teleangiectasias, eritema, cianosis,
síndrome de los dedos azules

Leucemia o Linfoma: Infiltrados cutáneos, nódulos, pápulas, púrpura

f) Enfermedades Hematológicas en la mujer embarazada

Neoplasias: Enfermedad de Hodgkin, linfomas malignos

Leucemias

Alteraciones hemostáticas: Trombocitopenia, Púrpura Trombocitopénica Inmunitaria, púrpura

gestacional, Preeclampsia, eclampsia, Síndrome de HELLP

Trombosis durante el embarazo

Trombosis de vena ovárica, síndrome de anticuerpos antifosfolipidos, deficiencia de

antitrombina III, proteína C y proteína S
Bibliografía

https://www.faseh.edu.br/biblioteca_/arquivos/acervo_digital/Hematologia.pdf

https://es.scribd.com/doc/8743768/Semiologia-en-Hematologia#logout

https://es.scribd.com/document/271527638/Historia-Clinica-Hematologia#logout