HISTORIA CLINICA DEL ADULTO

I. OBJETIVOS:
Conocer la historia clínica de admisión del adulto.
Conocer la referencia de anamnesis.
Determinar la enfermedad actual del paciente
Reconocer la forma de inicio de la enfermedad
Determinar y conocer los antecedentes fisiológicos y
generales.
Conocer los hábitos de higiene bucal.
Conocer la importancia de los antecedentes familiares.
Determinar y conocer los beneficios del cumplimiento y
motivación del paciente.

II. MARCO TEORICO:

La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación mas personal con
el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos, es
una forma de hacer contacto con el paciente e ir entrando en lo más
profundo de su vida personal. También, nos ayuda a establecer el
diagnóstico ya que gracias a ésta conocemos el estado general de
salud de nuestro paciente.
Es importante realizar la historia clínica del paciente porque eso nos
va a ir ayudando poco a poco a ver más claro cuál es el problema del
paciente y con eso ir planteando un tratamiento correcto ya que a
veces los pacientes vienen con un diagnóstico incorrecto, por ejemplo,
un niño que manifiesta tener TDA (trastorno de déficit de atención)
puede que en realidad tenga un trastorno de sueño, y eso únicamente
lo podremos comprobar con la historia clínica.
Para realizar una historia clínica correcta es indispensable, en caso
de tratar con niños, tener una entrevista con los padres que nos
puedan proporcionar información acerca del desarrollo del niño, cómo
ha ido evolucionando y si es que ha pasado por acontecimientos que
hayan generado un trauma y que puedan influir en su vida actual.
Cuando el tratamiento es con adultos, hay que tratar de sacar toda la
información posible durante las dos primeras sesiones y si es
 necesario usar la tercera sesión para completar la historia clínica, se
usa ya que gracias a esa información el psicólogo podrá darse cuenta
de qué tipo de tratamiento va a utilizar con ese paciente y cuales
serán las estrategias adecuadas que permitirán un buen desarrollo
para éste.
La historia clínica debe contener información detallada acerca del
paciente, información acerca de su familia, la historia de su
desarrollo, examen mental y al final va el diagnóstico y tratamiento.
Es necesario tener la información detallada de cada paciente para
llevar un control.
III. MATERIAL E ISNTRUMENTAL:
Historia clínica
Lapicero azul
IV. DESCRPCION DE LA PRACTICA:

En la práctica se desarrolló brevemente la historia clínica, desarrollando los

datos clínicos, llenando los datos personales del paciente, y saber el motivo
de la consulta luego pasamos a la enfermedad actual es la parte de la
historia clínica, ésta recoge las molestias del paciente desde el inicio de la
enfermedad hasta el momento seguimos con la parte de Antecedentes:
Antecedentes personales, hábitos nocivos bucales y también desarrollamos
cuales son los hábitos de higiene bucal, luego tratamos sobre los
antecedentes personales patológicos; lo que implica en cuanto a los
antecedentes médicos a la estimación de su salud general, los tratamientos
médicos, si ha sufrido operaciones, algún tipo de traumatismos accidentes,
sobre sus alergias y las enfermedades que ha padecido, entre otras.
También tocamos el tema de los antecedentes odontológicos terminamos
analizando detenidamente que las enfermedades pueden ser de orden u
origen: Congénito y Hereditarios.

-En el caso de Enfermedades Congénitas se tiene “el labio leporino”

-En el caso de Enfermedades Hereditarias tenemos: La progenia

(Mandibular) o Clase de III de Angle, La mordida Abierta y la mordida
Cubierta – Sobremordida.

-El paciente que presente esta última alteración (sobremordida) es de tipo

Braquifacial.

-El ángulo goniaco es de 1300

V. CONCLUSIONES:
La historia clínica nos ayuda a conocer mejor a nuestro paciente para así
poder llegar a un mejor trato
La historia clínica nos ayuda a obtener un diagnóstico del paciente
La enfermedad actual o anamnesis próxima, es la parte más
fundamental de la historia clínica, en esta sección se precisa la
enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Una enfermedad insidiosa o gradual se refiere a cualquier enfermedad
que comienza lentamente, y que no tiene síntomas obvios al principio.
Con los antecedentes personales podremos saber si tuvo
inmunizaciones y vacunas.
Podremos saber si posee hábitos nocivos, también podremos ver si
tiene hábitos bucales
Los antecedentes médicos y odontológicos de la historia clínica nos
ofrecen información si nuestro paciente sufre alguna enfermedad
alterna o si ya ha tenido un tratamiento odontológico antes, con la
ayuda de todos estos datos podemos dar a conocer la enfermedad
actual de nuestro paciente y realizar un correcto plan de tratamiento.
VI. BIBLIOGRAFIA:
 https://es.wikipedia.org/wiki/Anamnesis
 http://es.slideshare.net/yukijenn/motivo-de-consulta
 http://es.slideshare.net/medicz/anamnesis-2310538
 http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologi
a/07_HriaClinica.html
 http://es.slideshare.net/adonay24/historia-clinica-2508363
 http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/025LaHistoriaClinica.htm
 http://es.slideshare.net/rociof_2011/semio-historia-clinica-presentation
 http://coimsa.es/7-habitos-para-una-buena-higiene-bucal/
 http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf
 http://www.semiologiaclinica.com/index.php/biblioteca-virtual/historia-
clinica/83-redaccion-de-historia-clinica
 http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/ExperienciaClinicaPrecoz/SEGUNDO/
ATENEO_historia_clinica.pdf