Tài liệu học tập

I. Hành chính:
1. Tên môn học: Ngoại khoa bệnh lý 1
2. Tên tài liệu học tập: áp xe gan Amíp
3. Bài giảng: Lý thuyết
4. Đối tượng: Sịnh viên Y4
5. Thời gian: 2 tiết
6. Địa điểm giảng: Giảng đường
II. Mục tiêu:
1. Nêu cơ chế bệnh sinh của áp xe Amíp
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe gan amíp
3. Trình bày được các phương pháp điều trị áp xe gan Amíp
III. Nội dung:
1. Đại cương:
- áp xe gan Amíp là bệnh có triệu chứng khá điển hình: Đau, sốt, gan to
- áp xe gan Amíp thường tập chung gan phải và thường chỉ có một ổ mủ và ổ mủ
thường vô trùng.
- áp xe gan Amíp có thuốc điều trị đặc hiệu là Emétin
2. Cơ chế bệnh sinh
Kén amíp vào ruột gặp điều kiện thuận lợi biến thành amíp hoạt động khu trú ở manh
tràng để tìm đường tới gan cơ chế đi tới gan có nhiều giả thuyết nhưng có 2 giả thuyết
tương đối hợp lý.
2.1. Bằng con đường trực tiếp
Sau khi loét hành manh tràng Amibe lách qua các thớ cơ và thanh mạc vào ổ bụng rồi
trực tiếp tới gan.
2.2. Bằng đường tĩnh mạch cửa:
Người ta tìm thấy Amíp trong các đoạn tĩnh mạch cửa bị nghẽn: Amíp sau khi gây loét
thành manh tràng theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào hệ thống cửa. Hệ thống
cửa vào gan có hai nhánh cho gan phải và gan trái.
Nhánh vào gan phải to hơn, ngắn hơn, thẳng hơn, lưu lượng chậm hơn nên amíp
thường khu trú ở gan phải rồi gây tắc nghẽn các nhánh cửa nhỏ, gây nhồi máu và amíp
tiết ra độc tố gây huỷ hoại tế bào gan.
Từ một điểm phát triển thành ổ áp xe hoặc nhiều nốt tổn thương tạo thành áp xe lớn.
Trong ổ áp xe chứa mủ đặc gồm hồng cầu, bạch cầu, tế bào gan hoạ tử tạo nên mủ có
màu cà phê sữa. Trong ổ mủ thường là vô trùng, ít khi tìm thấy amíp hoạt động, lâu
ngày bội nhiễm mủ biến thành đục, thối.
3. Triệu chứng lâm sàng
3.1. Cơ năng:
- Sốt: Thường bệnh nhân sốt cao 39 - 400 C
Đặc điểm sốt cao liên tục đường diễn nhiệt độ là hình cao nguyên.
Đau: Bệnh nhân có cảm giác đau căng tức, đau liên tục, đau như ấn ép gan. Vị trí đau
thường bắt đầu từ đáy ngực rồi dần dần đau lan ra toàn bộ gan, đau xuyên ra sau lưng,
lên bả vai phải kiểu đeo giải quần chặt, đau tăng lên khi vận động, thở hí sâu, khi ho
hoặc khạc mạnh.
3.2. Toàn thân: Bệnh nhân biểu hiện hội chứng nhiễm trùng rõ: Da khô xanh tái, lưỡi
bẩn, thở hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, lâu ngày có thể phù.
3.3. Thực thể:
Khám bụng: Có phản ứng mạnh hạ sườn phải
Gan to: Bờ dưới vượt quá bờ sườn 2 - 3 khoát ngón tay, mặt bờ nhẵn, bờ tù, mật độ
chắc, ấn đau, bờ trên vượt qúa liên sườn 5.
Nếu các ổ áp xe ở sát thành ngực làm khe liên sườn dãn rộng sát với thành bụng nhìn
thấy khối u nổi gồ lên dưới làn thành bụng.
Nếu làm các nghiệm pháp: ấn khẽ liên sườn (+), Rung gian (+)
4. Cận lâm sàng:
X quang: chiếu, bóng gan to, cơ hoành bị đẩy lên cao, mất di động, góc sườn có phản
ứng tiết dịch, góc sườn hoành phải tù hoặc mờ đải phổi phải.
Chụp: Chụp theo hệ thống tĩnh mạch cửa qua lách thuốc dừng lại ở thân tĩnh mạch
cửa, vùng áp xe không ngấm thuốc.
Siêu âm: Biết được vị trí, kích thước và ảnh hưởng xung quanh của ổ áp xe.
CT: Thấy rõ được nội dung và tính chất của ổ áp xe
Xét nghiệm:
- Cấy hoặc soi tươi mủ để tìm amíp hoạt động chỉ thấy được khoảng 10%
- Công thức máu thấy bạch cầu tăng cao nhất là bạch cầu đa nhân trung tính tăng tới
75 - 80%.
- Xét nghiệm tốc độ lắng máu giờ thứ nhất tăng 75 - 120mm.
5. Tiến triển và các biến chứng
Khi viêm gan amíp không được phát hiện, không được điều trị kịp thời hoặc điều trị
không đúng sẽ chuyển thành áp xe, từ áp xe này sữ gây nên các biến chứng nguy hiểm.
5.1. áp xe gan vỡ vào ổ bụng gây nên viêm phúc mạc toàn thể, trên bệnh nhân áp xe
gan + hội chứng viêm phúc mạc = áp xe vỡ.
5.2. Vỡ vào màng vào phổi phải:
Do các ổ áp xe ở sát với cơ hoành, kích thích làm dính vào cơ hoành rồi vỡ lên màng
phổi, gây tràn mủ màng phổi. Thường bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực, khó
thở, X quang có hình ảnh tràn dịch màng phổi phải nếu không kịp thời bệnh nhân sẽ
chết do suy hô hấp cấp
5.3. áp xe vỡ lên phổi phải
ổ áp xe vỡ lên qua màng phổi gây tổn thương nhu mô phổi và phế quản làm thông ổ áp
xe với phế quản.
Bệnh nhân gây kích thích phổi, đau ngực ho nhiều, ho khạc ra mủ đặc màu cà phê sữa.
Trường hợp này gây thông ổ áp xe ra ngoài theo đường tự nhiên (dẫn lưu tự nhiên)
5.4. Vỡ vào màng tim: Thường là ổ áp xe trên đỉnh gan vỡ qua vơ hoành trái tràn mủ
vào tim, thường bệnh nhân chết đột ngột, nhưng cũng có trường hợp còn kéo dài một
thời gian gây nên các triệu chứng.
- Thường gây ra tức ngực, khó thở
- Nghe tiếng tim mờ, xa xăm
- X quang: Bóng tim to và không co bóp
5.5. Vỡ vào các tạng khác:
- Vỡ vào dạ dày - ruột: Bệnh nhân nôn + ỉa ra mủ màu và phê sữa (ít gặp)
- Vỡ qua thành bụng gây huỷ hoại thành bụng gây nên amíp da là thể rất nặng
- ổ áp xe sát thành bụng sau vỡ vào khoang sau phúc mạc thường nhầm với viên tấy
quanh thận phải.
6. Chẩn đoán:
6.1. Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân đau + sốt + gan to + tiền sử lỵ
Xét nghiệm: Bạch cầu tăng cao- tốc độ lắng máu tăng cao
X quang: Bóng gan to, cơ hoành đẩy lên cao mất di động.
Phản ứng ở đáy ngực phải, góc sườn hoành phải tù
6.2. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư gan: Trường hợp áp xe gan thể lạnh dễ nhầm với ung thư gan vì bệnh nhân
không sốt, không đau, có thể suy sụp rất nhanh, có gan to, phù, cổ chướng. Điều trị
bằng Emétin không thuyên giảm.
X quang có khi không rõ hình ảnh ổ áp xe, ngày nay siêu âm phân biệt được dễ dàng
- áp xe gan mật do sỏi triệu chứng không điển hình.
Xét nghiệm bilirubin máu tăng cao, ure trong máu tăng cao. Điều trị bằng kháng sinh,
lợi mật, giãn cơ, giảm đau, bệnh sẽ giảm rất nhanh.
7. Điều trị:
áp xe gan Amíp điều trị nội là cơ bản nếu phát hiện sớm. Khi đã hình thành áp xe phải
kết hợp điều trị ngoại khoa.
7.1. Điều trị nội: Thuốc điều trị đặc hiệu của áp xe gan amip là Emetin.
Emetin diệt amíp tại gan và đào thải qua thận nhưng lưu trong cơ thể rất lâu tới 45
ngày, rất độc với thần kinh tim nên trong khi điều trị luôn luôn phải theo dõi tim mạch
bằng điện tâm đồ nếu có dấu hiệu nhiễm độc phải ngừng ngay.
Hơn nữa gây nhược cơ nên phải kết hợp với Stricnin + Vitamin B1 và phối hợp với
kháng sinh chống bộ nhiễm.
Tổng liều của Ematin = 1ctg/1kg thể trọng
Trong một - hai ngày đầu cho liều gấp đôi
Những ngày sau dùng liều bình thường
Có thể kết hợp đồng thời với Metronidazol đào thải kén amíp
7.2. Điều trị ngoại khoa
* Chọc hút mủ của ổ áp xe:
Gây tê tại chỗ dùng kim dài d = 10/10 và dài 10 - 12 cm có sự hướng dẫn và theo dõi
của siêu âm. Hút hết mủ đồng thời bơm Emetin hoặc kháng sinh điều trị tại chỗ phải
lưu kim 24 giờ.
* Chích dẫn lưu
- Về chọc hút có hạn chế: ổ áp xe ở sâu khó vào được ổ mủ, mủ lại đặc khó hút được
hết nên phải thực hiên phương pháp chích dẫn lưu.
* Mổ dẫn lưu: Do ổ áp xe ở sâu và quá lớn nguy cơ vỡ không thể thực hiện được bằng
phương pháp chích dẫn lưu, phải mổ để dẫn lưu ổ áp xe.
Kết luận:
áp xe gan Amíp cần được phát hiện sớm điều trị bằng Emetin đủ liều, tiến triển nhanh.
Khi đã thành áp xe phải kết hợp ngoại khoa. Sau dẫn lưu phải được điều trị bằng
Emetin đủ liều, kết hợp với Metronidazon để tránh tái phát, kháng sinh chống bội
nhiễm.
Phòng: Cơ chế bệnh sinh là Amíp đường ruột chuyển thành lỵ phải được điều trị triệt
để phòng tránh các biến chứng.
IV. Tài liệu tham khảo:
- Triệu chứng học ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học 2000
- Bệnh học ngoại khoa - Nhà xuất bản Y học 1999
- Bài học ngoại khoa Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 1998
- Điều dưỡng ngoại khoa - Nhà xuất bản Y học 2000