ACTA DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

TESTIGO 1:
TESTIGO 2:
RESPONSABLE DE LA PRUEBA:
FECHA Y HORA

En la sede de trabajo __________ en la fecha y hora indicada arriba, se deja

constancia, entre las partes firmantes, a través del presente documento que:

1. Se practicó prueba no invasiva de alcoholemia al trabajador

_____________.

2. Que el resultado de la prueba fue positivo.

3. Que el resultado de la prueba debe interpretarse en el sentido de que el

trabajador se encuentra bajo el influjo de bebidas alcohólicas.

4. Que el trabajador tiene la oportunidad para practicarse una prueba

confirmatoria, de forma inmediata, a costa de ________ y que frente a ello
manifiesta: (Escribir aquí lo que desee manifestar el trabajador indicando su
intención o no de practicarse la prueba confirmatoria)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

5. Que el trabajador es informado nuevamente que presentarse a trabajar bajo

el influjo de bebidas alcohólicas puede acarrear sanciones graves de
 ACTA DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

acuerdo al Reglamento Interno de Trabajo de o la terminación con justa

causa de la relación laboral.

6. Que el trabajador será citado a descargos para que ejerza su derecho en

defensa frente a los hechos indicados en la presente acta.

Para constancia de lo ocurrido firman quienes participaron en ello a

continuación:

Firma del Trabajador:

Cedula

Firma Testigo 1:
Cedula

Firma Testigo 2:
Cedula

Firma del Responsable de la Prueba

Cedula:

OBSERVACIONES: