ABORDAJE DE MIEMBRO INFERIOR

En una artroscopia de rodilla, artroplastia de cadera y fractura múltiple con minuta. Cuando se
habla de miembro inferior es lo mismo que miembro superior.

En hombro tengo una enartrosica como la glenohumeral equivalente a la coxofemoral y el codo

es similar a la rodilla.

 Un deportista tiene un esguince de tobillo crónico, generando un bloqueo de peroné y

hubo una tendinopatia del peroneo lateral corto y largo, para saber que quiero
movilizar debo conocer la patología en sí.

Yo puedo tener una diferencia mesurativa de miembros inferiores, valgo de rodilla, esguince,
desgarro, una tendinopatia aquilina o una mesurativa con evidencia radiográfica. Lo que me
impresiona no es lo que tiene el paciente sino como llega el paciente.

 Paciente se somete a alargamiento óseo a los 34 años, después es sometido a una

artrolisis de rodilla (limpieza articular). Tiempo: Año y medio, encuentro restricción de
partes blandas, la rodilla alargada va estar flexa, porque las partes blandas crece en
relación al hueso 1:6.Le tengo que realizar terapia de estiramiento de todas las partes
blandas.
Objetivos de tratamiento de terapia manual: Reducir el acortamiento inducido de los
IQT, si ha sido un acortamiento inducido ¿Qué problema artrocinematico tengo? ¿Qué
problema osteocinematico tengo? La extensión de rodilla. Por ende si yo tengo un
problema de extensión de rodilla, el problema artrocinematica (si hay deslizamiento,
rodacion) será la rotación, ya que existe aún deslizamiento y rodamiento. La extensión
de 30 a 0 involucra deslizamiento, rotación y rodamiento Por ende con el peroné y la
tibia va a ver problemas de movilización. El musculo que estabiliza la rodilla en lateral
es el musculo tensor de la fascia lata, el cual va a estar tenso el cual se inserta en la
tuberosidad supero externa por lo tanto el peroné esta hacia arriba, el pie esta
pronado, por ende tendrá un supuesto pie plano postural.

Mi trabajo será:

 Primer objetivo: Acortamiento de IQT, POSICION DEL PACIENTE: Prono con

almohadilla en tobillo, primero normalizar después aumentar ¿Qué posición
colocas al paciente después del protocolo en decúbito prono? Decúbito supino
Después de ello realizo los estiramientos. En decúbito supino, pero que porción
es la que tú vas a ir aumentando en las 2-3 primeras semanas?Solo la proximal
y media.

El alargamiento se hace en el tercio medio y distal en el fémur, y en la tibia se hace en el tercio

proximal, uno nunca debe distracciones cercano al foco de fractura por más estable que este.

Que me indica que ya puedo estirar la porción distal, cuando la flexa de rodilla está casi en
cero.
  Paciente hiperlaxo tiene su flexa rodilla pero ya llego a 0 de extensión, mi
normal es la hiperextensión, si ya no puedo estirar más en la porción distal, el
recurso que empleo es el estiramiento palpable, posición: decúbito prono.
 Posición del paciente en decúbito supino, la fémur y tibia alineadas y deslizo la
tibia sobre el fémur.(Andy )Esto es para distender la capsula posterior
 Rodillas valgas, de hecho hiperlaxa y tono hipotónico, viene el paciente para una
reeducación muscular, pero genera una contractura del vasto externo, generándole
una flexa de rodilla. Posición del paciente: Primera opción Decúbito lateral
 Tendinopatia de Aquiles pero el paciente no flexiona más de 45 grados ni extiende más
de 30. Grados, porque tiene una artrosis severa de rodilla en 80 años. POSICIÓN:
Decúbito prono, Y NO en lateral (segunda opción), porque una tendinopatia involucra
el tríceps sural; es más fácil de tratar al tríceps sural.
 Tendinopatia de Aquiles pero el paciente no flexiona más de 45 grados ni extiende más
de 3. Grados, porque tiene una artrosis severa de rodilla en 80 años. Pero el paciente
pesa 180 kg. POSICIÓN: Decúbito lateral., decúbito prono porque me rompe la camilla
y va a tener dificultad de respirar
 Deportista esguince de tobillo izquierdo , tuvo un hematoma peri maleolar ,viene
después de una semana ,inmovilizado por una férula con sus dos
muletas .POSICION:Supino ,prono ,lateral ;la diferencia es que es deportista ,si es
supino porque no ha involucrado mucho tríceps sural pero si peroneos y tibial
anterior ,prono porque tiene un problema de soleo y triceps ,y decúbito lateral si está
complicado todo. La posición que favorece al retorno venoso es mejor en decúbito
prono.Si yo tengo un edema con inflamación y derrame linfático ,la mejor posición
seria en decúbito prono.

Lesiones más comunes:

 Traumáticas:
a) Partes osteoarticulares –hueso cartílago ,fractura ,condromalacia ,capsultis
adhesiva ,osteocondritis
b) Partes blandas. Lesiones tendinosas o ligamentarias ,esguinces

 No traumáticas:
a) Articulares-Plastias total de cadera, artrodesis artificial
b) Extrarticulares –Musculares, tendinosas, aponeuroticas,neuropaticas
(diabetes ,distrofia),contracturas ,quiste de Beicker que se forma en la zona
posterior

LESIONES DE PARTES BLANDAS –TIPOLOGIA DE MAITLAND

 Nuevo uso
 Mal uso (uso inadecuado)
 Sobreuso(uso excesivo)-Sé que tengo esa actividad o incremento la actividad
 Abuso(sobreesfuerzo)-Doblemente esa actividad
 Desuso(falta de uso)
Paciente entra por hombro doloroso derecho, ciada brusca y tiene desgarro
del supraespinoso, tres meses de tratamiento mejor pero después de eso le
duele el hombro izquierdo.(SOBREUSO ,NUEVO USO)
 Paciente policía de tránsito ,8 horas parado ,todos los días y comienza a
tener problemas en la fascia plantar y hormigueo en pantorrilla(ABUSO
,SOBREUSO)
Paciente taxista 180 kilos manejando un tico, llega con un HNP L5-S1
(Desuso) La hernia que es la ruptura discal, los ligamentos deben de coaptar,
pero si le someto a altas cargas se rompe más .Por ende el disco no está en
uso, ya que debe de estar en movimiento para que funcione mejor. En este
caso no usa el disco, por ende se daña aún más.

Terminología:

Desordenes por traumas acumulativos

Lesiones por esfuerzo repetitivo

Síndrome por sobreuso ocupacional

Desordenes de extremidades del miembro superior relacionadas al trabajo

 Los barrenderos que generan tendinitis de quervain y hombro doloroso(Sobreuso)

 Policías que paran parados(Sobreuso)

Lesiones por trauma acumulativo: Sobreuso de tejidos blandos, incluye lesiones por traumas
repetitivos y movimientos repetitivos

Lesiones originadas por exposición prolongada y repetida a la acción de fuerzas externas y que
interfieren con la función de los músculos, fascias, ligamentos, tendones.

 Un futbolista con 10 lesiones de esguinces de rodilla y tobillo

Disfunciones osteomusculares relacionadas al trabajo: Conjunto de dolencias que afectan al

sistema osteomuscular y neurovascular, a nivel de la columna vertebral regiones
cervicobraquial, mmss y mmii (rodilla y tobillo) y que tiene relación directa con las exigencias
de las tareas, ambiente físico y con la organización del trabajo.

 Los obreros de construcción civil que tiene que subir cemento y cargas, y que tiene n
probablemente lumbalgia mecánica

Trastornos musculoesqueleticas: Son lesiones de los músculos, tendones, bursas Tiene

diversa denominaciones (tendinitis, bursitis síndrome del túnel, constituyen un problema de
salud pública y su incidencia presentan grandes pérdidas económicas en los trabajos.

FACTORES DE RIESGO: TME

 Por cargas
 Movimientos repetitivos
 Sobresfuerzo

Por ejemplo. Las cajeras de los bancos:

 MMSS:Tunel del carpo

  MMII:Sindrome del piramidal por compresión permanente

Si yo tengo una compresión del ciático por compresión del piramidal, lo más adecuado para el
tratamiento es el uso de neurodinamia.

Paciente para poder tratar el síndrome del piramidal: Decúbito lateral, en esta posición en
semiflexion de cadera el glúteo se elonga, disminuye la profundidad del piramidal .En decúbito
prono no, porque el glúteo se encuentra en contracción debido a que no voy a poder
manipular el piramidal.

Factores causales de las lesiones traumáticas:

 Ejercitación repetida o fuerte de una estructura

 Cambios posturales ,edema e inflamación
 Posiciones incorrectas o anti gravitacionales en MMSS
 Articulaciones o músculos por fuera de los ángulos de mayor actividad mecánica o en
una posición que deban vencer la gravedad, SE CONSUMIRA MAS ENERGIA, se
involucran estructuras secundarias en el movimiento.
 Estrés mecánico
 Vibración, por el compromiso neurovascular potencian los efectos dañinos de la
actividad física (síndrome de vibración de la mano, síndrome del túnel carpal,
osteoartritis, Teno sinovitis de Quervain,aponeurositis palmar por Dupuytren.
 Golpear o ser golpeado

Factores no ocupacionales: Son con respecto a lo que no es orgánico netamente.

No es lo mismo tener una tendinitis aquiliana de un policía del tránsito que una de una
secretaria que usa tacos. Porque en el policía su tendón esta tenso, mientras que en la
secretaria esta acortado (en este caso sería por desuso), pero se dio la tendinitis porque uso un
zapato plano, el tendón pierde elasticidad .Si yo de golpe lo elongo, se va inflamar o se puede
desgarrar. Mientras que el policía tiene una tendinitis por sobreuso. La diferencia es la acción
mecánica de la lesión, uno es por incapacidad isométrica por todo el día, mientras que el otro
es por un estiramiento prolongado (elongación brusca).

Un paciente contador que jamás ha pisado una cancha de futbol, y se pone a jugar una
pichanga, y llega con un deportista de la segunda división los dos con grados 2, el deportista
viene caminando mientras que el contador viene en ambulancia, los dos tienen rotura del
ligamento peroneo astragalina.El deportista es por sobreuso mientras que el contador por
nuevo uso .El deportista responderá mejor al tratamiento.

POSICION: DEPORTISTA: decúbito prono, EL CONTADOR va a estar más comprometido

muscularmente.

Factores extrínsecos:

Si viene un señor de 80 años con bastón en el lado derecho y le comienza a doler la pierna
derecha y usa unos zapatos rígidos, ¿Qué haces? ¡QUE ES LO primero que hago? Le doy
confort, que cambie de calzado, segundo punto: le cambio la posición del bastón
Si yo tengo un espolón calcáneo tendré una fascitis plantar.

EFECTOS DE LA LESION SOBRE EL CONTROL NERUOMUSCULAR:

Si yo tengo una lesión de ligamento lateral me da va a dar un déficit propioceptivo eso me a

dar una disfunción del control neuromuscular, en el tobillo no funciona OTG, si el OTG no
funcioná ¿a donde va a mandar la información? La mandara al musculo y este le dirá que haga
un espasmo protector, si tengo un espasmo protector (problema miocinematica), tengo un
problema osteocinematico (no hago una buena plantiflexion, dorsiflexion y extensión y flexión
de rodilla), tercero tengo un bloqueo artrocinematica, se pierde la rodacion, por ende los
huesos del tarso se van a encoger, por lo cual el arco plantar se hace más cavo porque el
peroné se va hacia arriba (asciende)

Que pasa con un esguince de tobillo crónico-si el peroné subió y nunca bajo, y yo quiero seguir
pisando, voy a caminar pie en eversión o pronado para no abrir más el ligamento, aquí si
desciende el arco, El esguince es diferente en agudo y crónico. Tanto los dos tiene
inestabilidad, tiene déficit propioceptivo, reducción muscular, inestabilidad funcional, Lesión
repetitiva no porque, la lesión repetitiva seria cuando se da un desgarro. Que condiciona a una
lesión repetitiva, que se dio una falsa recuperación y después de un tiempo se lesiona de
nuevo .En otras palabras tiene que ser una nueva lesión. Se dice esguince cuando está roto, y
se deja de ser esguince cuando deja de estar roto.

Cada tejido recupera su máxima capacidad funcional y se vuelve a lesionar (lesión repetitiva)

 Tengo un paciente con desgarro de soleo, que es lo primero que debo hacer, para que
se recupere al máximo y no pierda su funcionabilidad. El soleo es un estabilizador y se
activa cuando estamos parados mayormente, entonces que truco puedo hacer para
que el paciente no pierda funcionabilidad: ponerle un taco, con lo cual disminuyo la
tensión.
 Subluxación de hombro ,no le pongo cabestrillo si no un vendaje funcional
 Fractura tibio peroné distal, placa tornillo operado 3 semanas, y lo mandan después de
una semana a terapia y le dicen que no pise. ¿Cómo hacen ustedes para que se
incremente la reparación ósea sin perjudicar la lesión de la fractura y ganar control
neuromuscular gracias a la propiocepción?

Coloco al paciente en sedente y que pise, y va a estar sometido al peso segmentario que será
termitente, mientras que cuando se pare y camine con la muleta esa fuerza ya no seguirá.

NOTA: En un esguince de tobillo jamás se inmoviliza porque pierdes regeneración.

Aspectos biomecánicos:

 Tendón: Transmisión de fuerzas

 Capsula: Coaptación
 Ligamento: Estabilidad
 Musculo: Fuerza
 Fascia: Todas las anteriores

Estadios clínicos:
1. Dolor de la estructura comprometida durante el trabajo que mejora durante la noche y el fin
de semana-Relacionado con el reposo

o Signos clínicos negativos –Epicondilitis o túnel del carpo

2. Dolor que interfiere en el proceso laboral y persiste más tiempo durante la noche y que
puede interrumpir el sueño

o Signos clínicos positivos: Hombro doloroso, condromalacia(MMII)

3. Dolor persistente con limitación del desempeño laboral no se atenúa con el reposo ya altera
el sueño

o Neuralgias o neuritis (circunflejo o ciática)

Tengo un estadio temprano, medio y crónico, al inicio tengo dolor pero a medida que hago
actividad esta desaparece pero si me sigue doliendo quiere decir que estoy yendo de una fase
aguda o crónica, y esto significa un cambio estructural la cual se da por adecuación del
organismo al dolor.

LESIONES MAS FRECUENTES EN CADERA:

o Artroplastia de cadera
o Cadera en resorte
o Síndrome del piramidal
 Directo :POR COMPRESION
 Indirecta. Radiculopatia Por HNP
o Bursitis trocanterica

LESIONES MAS FRECUENTES EN RODILLA:

o Meniscopatia
o Tendinitis
 Cuadricipital:En forma de abanico y aplanado (miotendinosa)Estabilidad
 Rotuliano: Es ovoide y aplanado(tendinosa)contractilidad
 Patelar:Plano ,engrosado y muy rico en colágeno (osteotendinosa)Regulación

Es peor una tendinitis patelar porque mientras más concentración de colágeno

que hay en un tendón tendrá menos elastina por ende va a ser menos factible para
la maleabilidad .La que tiene más elastina tiene más maleabilidad

o Plastias: Reemplazos óseos, tendinosas o ligamentarias

o Esguinces( el medial es más frecuente)
o Sinovitis
o Fracturas supracondileas y de platillos tibiales

LESIONES MÁS COMUNES EN TOBILLO PIE:

o Tenorafia de Aquiles, a tajo abierto o percutánea

o Tendinitis aquiliana
o Fracturas del quinto metatarsiano
 o Espolón calcáneo
o Fascitis plantar
o Hallux Valgus
o Caídas del arco interno

Posición del paciente: Decúbito prono

Decúbito supino con una almohadilla para que coloque el pie hacia arriba

Sindrome de sobreuso en MMII en cadera y en rodilla

o Tenosinovitis del TFL

o Cadera en resorte
o Tendinitis cuadricipital
o Bursitis trocanterica
o Tendinitis aquiliana

Causas neurovasculares compartimenta, síndrome simpático reflejo es cuando hay un trauma

directo y la recuperación no se da y hay cambios vegetativos evidentes: hipoxia, cianosis distal,
dolor extremo (el simpático no funciona, pero el parasimpático si)

o Si yo tengo un paciente con un esguince medial de rodilla dolor de 3EVA camina

normal sin usar ningún aditamento pero ligera claudicación y tiene una molestia en la
zona medial de rodilla y se compromete con una pata de ganso(tendinitis),viene por
primera vez: Posición del paciente: Decúbito supino con rodillo por debajo de zona
poplítea. Dirección del trabajo del tejido blando: De cadera hacia rodilla. Terapeuta al
frente de la pierna a tratar. Una tendinitis de pata de ganso que involucra?, pero si
tiene una pata de ganso puede ser el sartorio ,recto interno ,semitendinosa ,por ende
para trabajar es ideal en decúbito supino con entrada del terapeuta es homolateral ,u
al técnica es estrujamiento próximo distal con amasamiento plano angulado en 30
grados .No Escurrimiento porque no tiene mucho volumen el recto interno. Entrada
para tratar el semitendinoso es homolateral. El estiramiento palpable si hago pero
bidigital unidireccional próximo distal para el recto interno. Qué movimiento está
restringido está limitado en una tendinitis de pata de ganzo?la extensión y rotación
interna. ¿qué posición haría para trabajar movilizaciones artrocinematicas? Decúbito
supino, posición de manos; fijo fémur, deslizo tibia anterior.

Abordaje fisioterapéutico pertinente:

Posición del paciente: Decúbito supino, prono y lateral ,contralateral a la lesión.Almohada

en la cara lateral de cabeza y cuello.mmSS en triple flexion,MMII extendidas con rodilla en
zona poplítea .En decúbito lateral con almohadilla entre los cóndilos mediales.

CONSIDERACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO:

o Realizar las manipulaciones del tejido blando hacia la dirección de la lesión

o Realizar las manipulaciones del tejido blando de menos a más presión palmar
o No intentar manipulaciones extras o repetitivas (1Hz
o Realizar las manipulaciones articulares con el mayor cuidado durante su ejecución
 o Realizar los deslizamientos osteocinematicos respetando los planos y ejes
correspondientes para la recuperación de la lesión
La referencia es el alineamiento entre el trocánter, cóndilo y maléolo externo

¿Yo puedo estirar en soleo en dec.lateral? En semiflexion de rodilla, y llevo a una dorsiflexion
de tobillo.

o Si yo te pongo paciente operado con material de osteosíntesis en el lado derecho

MMss y tiene un problema de ciática izquierdo. Lo más óptimo sería colocarlo en
decúbito lateral derecho. Posición a tratar: No se puede trabajar.

Supino con rodilla flexionada, almohada entre las piernas inclinada hacia la derecha
ligeramente

o Paciente con mastectomía derecha,45 años,6 meses de evolución ,cicatriz ,encima

tiene un esguince de rodilla medial izquierda, le duele el hombro derecho ;su oncólogo
le dice que no trabajen el hombro y esta con su cabestrillo. ¿Cómo lo trabajo?
POSICIÓN: Sedente largo con almohadilla debajo de rodilla.
o Fractura de clavícula con material de osteosíntesis en el lado izquierdo cabestrillo,
paciente de 20 años con su fractura de hace 3 semanas y encima tiene rotura de
tendón de Aquiles ,le suturan y viene después de 3 semanas más. POSICIÓN A
TRABAJAR:Supino ,sedente larga
o Paciente con desgarro de aductor derecho usa muslera 3 semanas de
evolucion,posición:Decubito lateral derecho con rodilla flexionada y la otra en
extensión
o Paciente CON UNA HNP L5-S1, no quiere operarse utiliza andador para movilizarse,
claudica y a la pisada le genera dolor de 7 y encima tiene tres semanas de artroplastia
de rodilla. Primero posición del paciente: Decúbito lateral izquierda, almohada en su
cabeza y entre sus dos rodillas. El paciente va por el dolor de la hernia, así que la
dirección es hacia la hernia
o Paciente con 4 hernias lumbares.78 años un síndrome piramidal ,hipotrofia en MMII y
cadera en resorte;

Si el paciente tiene escala de 10 EAV y ha pasado por un especialista neurólogo, si lo trato

.Mientras que si no tiene un diagnostico conocido no lo trato porque no sé si esta medicado.

Pero si viene el paciente y tiene 10 EVA y te dice que te duele, no lo trabajas. Pero si lo viste
después de tres meses ahí si lo trabajas. Otra cosa es que el dolor referido no este medicado