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FICHA DE ANAMNESE

O histórico do paciente é uma ficha desenvolvida pelo setor de psicologia e tem como
objetivo conhecer e entender melhor a paciente/adolescente, e isso só podemos obter
através de informações fornecidas pelos senhores. Suas informações serão
importantes e valiosas para que juntos, possamos desenvolver um bom trabalho. Certo de
sua colaboração agradeço desde já.

1- Nome da paciente: _
Idade: _ Data de nascimento:
Sexo: ( )M ( )F Cor:
Nacionalidade: _
Escola que frequenta: _ Série:
Nome do pai: _ Idade:
Profissão: _
Nome da mãe: _ Idade:
Profissão:_
Nº de filhos, idade, sexo e escolaridade de cada um:
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Algum filho adotivo:
-Houve algum aborto? ( )Sim ( )Não / ( )Natural ( )Provocado
-Morreu algum filho? ( ) Sim ( ) Não Quando? Idade: _
Causa:_ _
-O paciente foi planejado? ( )Sim ( )Não
-Qual sexo desejado pela mãe: ( )M ( )F
-Qual sexo desejado pelo pai: ( )M ( )F
-Qual as condições da família durante a gravidez:
-Saúde _
-Econômica: _
-Emocional: Mãe:
Pai: _
Filhos:
-Relacionamento do casal:
-Houve alguma interferência de outros parentes durante o período de gestação?
( )Sim ( )Não De quem? _ _
-A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?
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-Existia algum pensamento ruim em relação à mãe ou algum fato durante a
gravidez? _
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-E em relação ao parto?
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-Em que local ocorreu? _
-O médico estava presente? ( )Sim ( )Não
-O pai estava presente? ( )Sim ( )Não
-Qual a duração do trabalho de parto?
-Rompeu a bolsa antes do nascimento? ( )Sim ( )Não
-Houve dilatação? ( )Sim ( )Não
-O parto foi: ( )Natural ( )Fórceps ( )Cesariana
-Chorou logo ao nascer? ( )Sim ( )Não
-Ficou roxo? ( )Sim ( )Não
-Precisou de oxigênio? ( )Sim ( )Não
-Como a mãe reagiu ao nascimento do filho?
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-E o pai?
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-Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?
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-Como foram as primeiras reações do pai?
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-Houve dificuldade nos primeiros cuidados com o paciente? Quais?
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-Foi auxiliada (mãe)? ( ) Sim ( ) Não. Por quem?
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-Dormiu no quarto dos pais? ( )Sim ( )Não Quanto tempo? __
-Por quê?
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-Perturbou a relação do casal?
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-Durante quanto tempo após do parto foi amamentado? _
-O paciente pegou rápido no seio?
-Sugava? ( )Sim ( )Não
-Até que idade mamou no seio? _
-Como foi a retirada do seio? _
-Tomou mamadeira? ( )Sim ( )Não Até quando? _
-Como a aceitou? _
-Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação? __
-Qual foi a alimentação?
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-Qual foi a reação do paciente?
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-Quem alimentava o paciente?
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-O paciente rejeitou a alimentação? ( )Sim ( )Não
-Nessa ocasião, qual atitude tomada pelos pais?
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-Atualmente o paciente se alimenta bem? Come pouco ou demais?
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-Quando era bebê, dormia bem? ( )Sim ( )Não
-E atualmente? ( )Sim ( )Não
-Quando dorme se mexe muito? ( )Sim ( )Não
-Baba? ( )Sim ( )Não
-Fala? ( )Sim ( )Não
-Grita? ( )Sim ( )Não
-Range os dentes? ( )Sim ( )Não
-Anda (sonambulismo) ? ( )Sim ( )Não
-Acorda várias vezes? ( )Sim ( )Não / Procura os pais? ( )Sim ( )Não
-Tem pesadelos constantes? ( )Sim ( )Não
-Transpira muito? ( )Sim ( )Não
-Tem cama individual? ( )Sim ( )Não
-Com que idade sustentou a cabeça?
-Com que idade sentou? _
-Com que idade engatinhou? _ _
-Com que idade andou?
-Alguém ensinou a andar? _
-Depois que aprendeu, deixou de fazer em alguma ocasião? ( )Sim ( )Não
-Qual?
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-Quando falou as primeiras palavras?
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-Fala corretamente?
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-Trocava ou troca letras?
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-Gaguejou ou gagueja?
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- Os pais tinham hábito de falar com o paciente mesmo quando ele não falava?
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-Falavam naturalmente ou em linguagem infantil?
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-Depois de aprender a falar, não o fez em alguma ocasião? ( )Sim ( )Não
-Qual?
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-Com que idade controlou a urina durante o dia? _ E a noite? __
-Com que idade controlou as fezes durante o dia? _ E a noite? _
-Como foi feito o controle?
-Quem fez?
-Depois de aprender a controlar a urina e as fezes, não o fez em alguma
ocasião? ( )Sim ( )Não. Quando_
-É destro ou canhoto? _ _
-Usou chupeta? ( )Sim ( )Não. Por quê?_
-Quando foi retirada?_ _
-De que maneira?
-Chupou o dedo? ( )Sim ( )Não Até quando? _
-Roeu ou rói as unhas?
-Morde os lábios?
-Puxa os cabelos? _ _
-Tem algum tique? _
-Qual a atitude dos pais frente a qualquer um desses hábitos?
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-Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
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-Que tipo de brincadeira prefere?
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-Cuida dos brinquedos/ jogos? _
-Tem amigos? _ _
-Normalmente, esses amigos são da mesma idade? _
-Faz amizades facilmente? _
-Lidera nas brincadeiras?
-Como se comporta em festas?
-Costuma frequentar a casa dos amigos?
-Recebe amigos em casa?
-Tem curiosidade sexual?
-Faz perguntas sobre:
-Nascimento ( )Sim ( )Não
-Órgãos genitais ( )Sim ( )Não
-Qual atitude dos pais frente a essas perguntas?
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-Mexe ou mexeu muito no órgão genital? ( )Sim ( )Não
-Com qual idade? _ Qual atitude dos pais? _ _
-Já soube de alguma brincadeira sexual? ( )Sim ( )Não
-Que tipo? _ _
-Quando começou a frequentar a escola? _ _
-Como se adaptou a mesma?
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-Quem levava/leva a escola? _
-Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem? ( )Sim ( )Não
-Que tipo? _ _
-Em que ano?
-Vai bem/ ia bem na escola?
-Geralmente gosta(va) dos professores? ( )Sim ( )Não
-Tem/Tinha dificuldade em:
-Matemática ( )Sim ( )Não / Que tipo: _
-Português ( )Sim ( )Não / Que tipo: _
-Estudos Sociais ( )Sim ( )Não / Que tipo: _
-É (era) inquieto na sala? _
-Briga muito com os amigos? _
-Na escola fica(va) isolado de outras crianças? _
-Foi reprovado alguma vez na escola? ( )Sim ( )Não / Quando?_ _
-Por quê _
-Mudou de escola? ( )Sim ( )Não / Por quê?
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-Como os pais reagem/reagiam quando tira(va) nota baixa?
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-Alguém auxilia/auxiliava o paciente nos estudos?
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-Quais doenças já teve, com qual idade e qual gravidade?
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-Sofreu algum tipo de operação? ( )Sim ( )Não / Qual? / Qual idade?
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-Teve convulsão? / Quando?
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-A convulsão apareceu após febre alta? ( )Sim ( )Não
-Teve desmaios? ( )Sim ( )Não / Quando?
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-Já sofreu algum tombo de maior consequência? ( )Sim ( )Não / Como?
O que foi feito?
-Sofreu algum tipo de acidente? ( )Sim ( )Não / Como?
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2- Situação familiar
-Como é a casa onde moram?
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-Moram com algum parente? ( )Sim ( )Não / Quem?
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-Algum filho mora com outras pessoas? ( )Sim ( )Não / Com quem?
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-Quem trabalha na casa?
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-Quem contribui com as despesas da casa?
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-Qual a renda mensal familiar? (optativo) _ __
-Sentem-se satisfeitos no trabalho? ( )Sim ( )Não / Por quê?
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-Possuem alguma crença religiosa? ( )Sim ( )Não / Qual? _
-Frequentam-na? ( )Sim ( )Não
-Qual a orientação religiosa dada aos filhos? _
-Qual a reação dos filhos? _
-Qual grau de escolaridade do pai e da mãe? _ _
-Estudam atualmente? ( )Sim ( )Não
-Quais os hábitos da família?
( ) Assistir TV
( ) Ler revista
( ) Ler jornais
( ) Ler livros
( ) Ouvir música
( ) Ir ao cinema
( ) Ir ao teatro
( ) Ir a parques
( ) Usar aparelhos eletrônicos (celular, vídeo games, computador)

-Qual expectativa com relação a escolaridade dos filhos?


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-Há costumes e tradições familiares mantidos atualmente? ( )Sim ( )Não/ Quais?
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-Mudaram de residência? ( )Sim ( )Não / Quantas vezes? _ _
-Por quê?
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-Há algum deficiente/doente mental na família? ( )Sim ( )Não / Quem?
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-Há algum internado na família? ( )Sim ( )Não / Quem?
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-Houve alguma tentativa de suicídio na família? ( )Sim ( )Não / Quem?
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-Houve alguma tentativa de homicídio na família? ( )Sim ( )Não / Quem?
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-Há alguém com asma ou problema alérgico na família? ( )Sim ( )Não / Quem?
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-Há algum viciado na família? ( )Sim ( )Não / Quem e em quê?
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