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Cirurgia do Trauma

Condutas Diagnósticas
e Terapêuticas
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CLÍNICA CIRÚRGICA Outros livros
E CLÍNICA GERAL de interesse
Abaunza e Rasslan – Problemas Abdominales Complexos en Cirurgia (edição em Furtado – Transradial, Diagnóstico e Intervenção Coronária
espanhol) Galvão – O Choque – Etiofisiopatologia, Clínica e Terapêutica
Accyoli e Iglesias – (CBC – Colégio Brasileiro de Cirurgiões) – Complicações em Gama, Martinez e Del Grande – Afecções Cirúrgicas do Estômago e Intestino
Cirurgia –Prevenção e Tratamento Delgado
Alcidarta – Cirurgia Dermatológica em Consultório Garrido – Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica – Cirurgia da Obesidade
Alcino Lázaro – Tratamento do Câncer Reto-Anal Gayotto e Avancini – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.)
Almiro – Dessangramento e Garroteamento dos Membros Inferiores – Suas Aplicações Goffi – Técnica Cirúrgica 4a ed.
em Cirurgia Segmentar e Ortopédica Hospital Israelita Albert Einstein – Protocolos de Conduta do Hospital
Alves – Dicionário Médico Ilustrado Inglês-Português 2a ed. Israelita Albert Einstein
APM-SUS – O que Você Precisa Saber sobre o Sistema Único de Saúde Isac Filho – Cirurgia Geral – Pré e Pós-Operatório
Aun – Cirurgia Endócrina Josias de Freitas e Figueiredo – Atlas de Cirurgia de Ambulatório 2a ed.
Barbosa – Controle Clínico do Paciente Cirúrgico 6a ed. Knobel – Memórias Agudas e Crônicas de uma UTI
Birolini – Cirurgia de Emergência – Com Testes de Auto-Avaliação Macieira – Tratamento das Queimaduras
Birolini – Condutas em Cirurgia de Emergência Marcos Brasilino – Glândulas Tireóide e Paratireóides – Abordagem Clínico-
Bogossian – O Choque 3a ed. Cirúrgica
Bogossian – Choque Séptico Margarido – Técnica Cirúrgica Prática – Bases e Fundamentos
Bogossian – Traumatismo Torácico Marques Vieira, Pacheco e Marcus – Clínica Cirúrgica – Fundamentos Teóricos
Bonaccorsi – Disfunção Sexual Masculina – Tudo o que Você Precisa Saber e Práticos (2 vols.)
Bonno – Consulta em Cirurgia Vascular Marques Vieira e Rodrigues – Condutas em Cirurgia – Gástrica, Biliar,
Brasilino de Carvalho – Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Hepática, Pancreática, Endócrina, Esofagiana
Otorrinolaringologia (2 vols.) Martins – Avaliação do Risco Cirúrgico e Cuidados Perioperatórios (Série Livros de
Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Cardiologia de Bolso)
Burihan – Condutas em Cirurgia – Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Martins e Cury – Temas de Cirurgia Pediátrica
Medicina, UNIFESP Matos de Sá – Diagnóstico e Tratamento dos Tumores da Cabeça e Pescoço
Cabrera e Lacoste – Cirurgia da Insuficiência Cardíaca Grave Mattos – Urologia de Consultório
CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões) – Cirurgia Torácica Geral Morimoto e Birolini – Normas e Condutas em Cirurgia do Trauma – Hospital das
CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões) – Clínicas Brasileiras de Cirurgia Clínicas – FMUSP
Vol. 1/96 – Marcos Moraes – Princípios Gerais de Cirurgia Oncológica Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica – Manual de Sobrevivência 2a ed.
Vol. 2/96 – Fernando Barroso – Cirurgia da Doença Péptica Gastroduodenal Parra e Saad – Instrumentação Cirúrgica 3a ed.
Vol. 3/96 – João Marchesini – Doença do Refluxo Gastroesofágico Parra e Saad – Noções Básicas das Técnicas Operatórias
Vol. 1/97 – Alcino Lázaro – Hérnias da Parede Abdominal Perrotti-Garcia – Curso de Inglês Médico
Vol. 2/97 – Ximenes e Saad Jr. – Cirurgia Torácica Perrotti-Garcia – Dicionário Português-Inglês de Termos Médicos
Vol. 3/97 – Habr-Gama – Doença Inflamatória Intestinal Perrotti-Garcia – Grande Dicionário Ilustrado Inglês-Português de Termos
Vol. 2/98 – Savassi e Rodrigues – Complicações em Cirurgia do Aparelho Digestivo Odontológicos e de Especialidades Médicas
Vol. 1/99 – José Antonio – Cirurgia Ambulatorial Petry – Manual de Condutas em Cirurgia do Trauma
Vol. 2/99 – Margarido – Aspectos Técnicos em Cirurgia Pinotti – Acesso ao Esôfago Torácico por Transecção Mediana do Diafragma
Vol. 3/99 – Oliveira – Cirurgia Cardiovascular Pinotti – Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo (2 vols.)
Vol. 4/99 – Campos – Nutrição em Cirurgia Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura
CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões) – Hemorragias Rasslam – O Doente Cirúrgico na UTI
Cesaretti – Assistência em Estomaterapia – Cuidando do Ostomizado Rasslam – Emergências Traumáticas e Não Traumáticas – Manual do Residente e do
Condon e Nyhus – Manual de Diagnóstico e Terapêutica em Cirurgia Estudante
Crispi – Tratado de Videoendoscopia Ginecológica Rocha e Silva – Choque (Série Clín. Bras. Med. Intens.)
Dan – Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica 3a ed. (2 vols.) Saad – Atlas de Cirurgia do Fígado
Dancini – Noções Básicas para o Residente em Cirurgia Cardíaca Saad – Cirurgia Torácica Geral
Delta Madureira – Técnicas Avançadas em Cirurgia Laparoscópica Silva e Friedman – Sepse (Série Clín. Bras. Med. Intens.)
Drummond – Dor Aguda – Fisiopatologia, Clínica e Terapêutica Sociedade Brasileira de Queimaduras – Tratado de Queimaduras
Drummond – Medicina Baseada em Evidências 2a ed. Speranzini – Tratamento Cirúrgico das Hérnias das Regiões Inguinal e Crural –
Evandro Freire – Trauma: A Doença dos Séculos (2 vols.) Estado Atual
Fernando Paulino – Cirurgia das Vias Biliares Stolf e Jatene – Tratamento Cirúrgico da Insuficiência Coronária
Figueiró e Bertuol – Depressão em Medicina Interna e em Outras Condições Szego – Video Atlas of Obesity Surgery
Médicas – Depressões Secundárias Touloza – Metodologia Cirúrgica – Princípios Gerais de Racionalização do Ato Cirúrgico
Finamor – De Peito Aberto (Experiências e Conselhos de um Médico após sua Cirurgia Tozzi e Reina – Manual de Cirurgia do Hospital Universitário da USP – Diagnóstico
Cardíaca) e Tratamento
Fortuna – O Pós-Operatório Imediato em Cirurgia Cardíaca – Guia para Intensivistas, Vincent – Internet – Guia para Profissionais de Saúde
Anestesiologistas e Enfermagem Especializada

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Cirurgia do Trauma
Condutas Diagnósticas
e Terapêuticas

EDITORES
Hamilton Petry de Souza
Ricardo Breigeiron
Gémerson Gabiatti

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte

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PLANEJAMENTO GRÁFICO/CAPA: Equipe Atheneu

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Souza, Hamilton. Petry de


Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas.
— São Paulo: Editora Atheneu, 2003.

Vários colaboradores

1. Trauma — Cirurgia 2. Traumatologia. I. Título.

CDD-617.1
03-3004 NLM-WO 700

Índices para catálogo sistemático:


1. Cirurgia do Trauma: Manual de condutas: Medicina 617.1
2. Trauma: Cirurgia: Manual de condutas: Medicina 617.1

DE SOUZA, P.H.; BREIGEIRON, R.; GABIATTI, G.


Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto,
Belo Horizonte, 2003

iv © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.


Editores

HAMILTON PETRY DE SOUZA


Professor Adjunto e Coordenador do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUC-RS. Chefe do Serviço
de Cirurgia do Hospital São Lucas da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
Calólica do Rio Grande do Sul, PUC-RS. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Fellow do American College of Surgeons. Membro Sênior da SIS, Surgical Infection Society.
Membro da Sociedade Panamericana de Trauma. Membro da Associação Brasileira de Câncer
Gástrico. Membro da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado, SBAIT.
Doutor em Cirurgia, Universidade Estadual de Campinas, Unicamp. Cirurgião do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Instrutor do ATLS

RICARDO BREIGEIRON
Cirurgião-Geral do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul, PUCRS. Especialista em Cirurgia do Trauma do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Membro Titular
do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, TCBC. Membro da Sociedade
Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado. Instrutor do ATLS.
Instrutor do PHTLS. Médico do SAMU de Porto Alegre

GÉMERSON GABIATTI
Cirurgião-Geral da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Cirurgião do Trauma.
Especialista em Cirurgia pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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vi © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
Colaboradores

ALBERT VINCENT BERTHIER BRASIL


Neurocirurgião do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA.
Responsável pela Equipe de Trauma Raquimedular do Hospital de Pronto-Socorro Municipal
de Porto Alegre, HPS-POA. Neurocirurgião do Pavilhão São José da Santa Casa de Porto
Alegre, RS. Doutor em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP

AMARILIO VIEIRA DE MACEDO NETO


Cirurgião Torácico e Chefe da Residência em Cirurgia do Trauma do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Professor-Adjunto do Departamento
de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Pós-doutorado na Université Paris-Sud, Centre Chirurgical Marie Lannelongue, França

ÁTILA VARELA VELHO


Professor-Assistente da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas
de Porto Alegre, FFFCMPA. Mestre em Gastroenterologia
pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS.
Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS

AUGUSTO CASAGRANDE
Membro Especialista e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Cirurgião Plástico do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA.
Preceptor de Cirurgia Plástica da Residência em Cirurgia do Trauma do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA.

CARLA B. RYNKOWSKI
Médica. Ex-Residente em Emergência do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

CARLOS ALBERTO CABEDA FISCHER


Cirurgião-Geral do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Mestre
em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Preceptor da Residência
em Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. vii


CARLOS OTAVIO CORSO
Professor Adjunto do Departamento de Ciências Morfológicas da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, UFRGS. Professor do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Mestre em Ciências Biológicas,
Neuroanatomia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Doutor em Medicina,
Cirurgia, Universidade Ludwig Maximiliams, Munique. Titular do Colégio Brasileiro
de Cirurgiões, TCBC. Cirurgião do Hospital de Pronto-Socorro Municipal
de Porto Alegre, HPS-POA. Instrutor do ATLS

CLARISSA ALSTER
Pós-graduanda da Área de Concentração de Clínica Cirúrgica da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

CLODOALDO PINILLA
Médico Traumatologista Concursado AMB — SBTO. Preceptor de Traumatologia da Residência
de Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA.
Traumatologista do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

CRISTIANO FEIJÓ ANDRADE


Cirurgião Associado do Serviço de Cirurgia Torácica Pediátrica do Hospital
da Criança Santo Antônio, da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Mestre em Pneumologia
pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS

DANILO GONÇALVES COELHO


Ortopedista da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Mestre em Cirurgia
pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS

DARIO BIROLINI
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, FMUSP, Disciplina de Cirurgia do Trauma

DILMAR FRANCISCO LEONARDI


Cirurgião Plástico. Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Membro do Conselho Consultivo do Capítulo Queimaduras da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Plástica. Sócio Fundador da Sociedade Brasileira de Queimaduras.
Primeiro-Secretário da Sociedade Brasileira de Queimaduras. Membership of International
Society for Burn Injuries. Cirurgião Plástico da Unidade de Queimados do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

EDUARDO ESTEVÃO EGGERS


Doutor em Medicina, Clínica Cirúrgica pela Universidade de São Paulo, USP.
Mestre em Medicina, Cirurgia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS.
Especialista em Cirurgia Vascular pela SBCVA. Especialista em Cirurgia-Geral
pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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ELIANA STEINMAN
Doutora em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, USP.
Médica Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Pronto-Socorro do Hospital
das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

ERIC KUNCIR
Assistant Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”, Division of Trauma and Critical Care,
Instructor, Department of Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine,
LAC+USC Medical Center, Los Angeles, California, USA

EVANDRO COSTA DA SILVA FREIRE


Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Grande do Sul, UFRS. Membro Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Coordenador Regional do ATLS no Rio de Janeiro (“State Faculty”).
Presidente da Associação Grupo de Trauma do Rio de Janeiro. Livre-Docente da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ. Livre-Docente
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, UFF

FERNANDO E. FERNANDES
Residente do Segundo Ano da Residência de Emergência do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

FERNANDO LORENZI
Professor Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

GUILHERME PINTO BRAVO NETO


Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ

GUSTAVO PEREIRA FRAGA


Mestre em Cirurgia. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma
do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas, Unicamp e do Departamento de Cirurgia do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti,
Campinas, SP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

IMARA SILVA
Cirurgiã-Geral da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Especialista em Cirurgia
e Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

JAIRO OTHERO
Diretor Científico do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA.
Intensivista do Hospital Luterano de Porto Alegre, RS

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JOÃO VICENTE BASSOLS
Cirurgião-Geral Pediátrico e do Trauma. Chefe da Equipe de Cirurgia do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Titular do Colégio Brasileiro
de Cirurgiões. Diretor Técnico do Hospital da Criança Conceição.
Instrutor dos Cursos ATLS e PHTLS. Mestre em Medicina Departamento Cirurgia
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRS

JOSÉ ALFREDO DAL PRÁ


Cirurgião-Geral. Médico Emergencista do Hospital de Pronto-Socorro Municipal
de Porto Alegre, HPS-POA e do Hospital Cristo Redentor. Instrutor do ATLS

JOSÉ CARLOS FELICETTI


Professor-Assistente de Cirurgia Torácica, Departamento de Cirurgia,
Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, RS. Cirurgião Torácico
do Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre, RS. Coordenador do Serviço
de Endoscopia Respiratória da Santa Casa de Porto Alegre do Rio Grande do Sul.
Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS

JOSÉ GUSTAVO PARREIRA


Professor Instrutor. Assistente do Serviço de Emergência da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

JOSÉ IVAN DE ANDRADE


Professor Doutor Aposentado do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, FMRP-USP.
Fundador do Serviço de Cirurgia da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, FMRP-USP.
Fundador da Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo, FMRP-USP. Diretor Técnico do Hospital São Francisco,
Ribeirão Preto, SP. Professor de Técnica Cirúrgica do Curso de Medicina do Centro
Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, SP

JOSÉ ROBERTO GOLDIM


Biólogo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS. Professor de Bioética
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUC-RS e Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Doutor em Clínica Médica

JUAN C. ASENSIO
Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”, Division of Trauma and Critical Care, Department
of Surgery, Associate Professor, University of Southern California, Keck School of Medicine,
Senior Attending Surgeon, LAC+USC Medical Center, Los Angeles, California, USA

LUCIANE CARIAS
Cirurgiã-Geral e do Trauma do Hospital do Trabalhador
e Hospital Evangélico, Curitiba, PR

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LUCIANO SILVEIRA EIFLER
Cirurgião-Geral. Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Cirurgião do Trauma do Programa de Residência Médica em Cirurgia do Trauma
do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, RS. Instrutor ATLS,
Advanced Trauma Life Support. Instrutor PHTLS, Pre Hospital Trauma Life Support

LUÍS FERNANDO CORRÊA ZANTUT


Professor Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

LUIZ ALEXANDRE BORGES


Coordenador das Residências Médicas do Hospital de Pronto-Socorro Municipal
de Porto Alegre, HPS-POA. Coordenador Técnico da UTI Adulto do Hospital
Conceição, GHC. Intensivista Rotineiro do Hospital Luterano de Porto Alegre

LUIZ CARLOS VON BAHTEN


Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, UFPR.
Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas, Unicamp.
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Trauma, da Universidade
Federal do Paraná. Professor Adjunto de Morfologia Médica da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná. State Faculty, Instrutor do ATLS

MARCO A. TELÖKEN
Doutor em Cirurgia pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre,
FFFCMPA. Mestre em Ortopedia pela Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP

MARCOS ALPOIM FREIRE


Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, UFRJ. Chefe do Serviço de Emergência do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ. Membro Titular
do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor do ATLS do American College of Surgeons.
Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ

MARIO MANTOVANI
Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento
de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas, Unicamp. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Membro Titular do Comitê de Trauma do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Presidente
da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado, SBAIT

MAURO DE SOUZA SIEBERT JÚNIOR


Cirurgião-Geral. Cirurgião do Trauma. Médico do SAMU, Porto Alegre. Instrutor do PHTLS

MIGUEL ANGELO SPINELLI VARELLA


Cirurgião-Geral do Hospital de Pronto-Socorro Municipal
de Porto Alegre, HPS-POA. Mastologista e Cirurgião Oncológico
do Hospital Femina/GHC/MS, Porto Alegre, RS

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NATALINO RINALDI
Cirurgião-Geral da Santa Casa de Porto Alegre, RS

PATRIZIO PETRONE
Chief International Research Fellow, Division of Trauma and Critical Care, Department
of Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine,
LAC+USC Medical Center, Los Angeles, California, USA

PAULO EDUARDO PEIXOTO DE FREITAS


Neurocirurgião do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA.
Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital da Beneficência Portuguesa de Porto Alegre.
Mestre e Doutor em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP

PAULO FAVALLI
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUC-RS

PAULO RENATO MOTTA


Urologista do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA.
Membro da Equipe de Transplante Renal da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS

RAFFAEL ALENCASTRO BRANDÃO OSTERMANN


Especialista em Cirurgia-Geral pela Fundação Faculdade Federal de Ciências
Médicas de Porto Alegre, FFFCMPA

RAO R. IVATURY
Professor of Surgery, Emergency Medicine and Physiology Chief, Division of Trauma, Critical
Care & Emergency Surgery, Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia, USA

RAUL COIMBRA
Associate Professor of Surgery, Associate Director of Trauma, Division of Trauma
and Critical Care, Department of Surgery, University of California San Diego,
San Diego, California, USA. Professor Livre-docente pela Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

RAUL PRUINELLI
Médico Cirurgião do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal
de Porto Alegre, HPS-POA. Preceptor da Residência em Cirurgia do Trauma do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

RENATO SÉRGIO POGGETTI


Professor-Associado da Disciplina de Cirurgia do Trauma e Diretor do Serviço
de Cirurgia de Emergência da III Divisão de Clínica Cirúrgica do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

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RICARDO FERRADA
Profesor Titular de Cirugía, Jefe Sección Trauma e Quemados, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali, Colombia

RINA MARIA PEREIRA PORTA


Médica do Serviço de Atendimento Médico de Urgência, SAMU, de São Paulo
e Médica da III Divisão de Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP.
Pós-graduanda do Departamento de Radiologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

ROBERTO PELEGRINI CORAL


Professor da Disciplina de Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina
da Universidade Luterana do Brasil, ULBRA. Mestre e Doutor
em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS.
Cirurgião-Geral do Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA,
e da Santa Casa de Porto Alegre, RS

ROBERTO SAAD JUNIOR


Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica. Professor Livre-Docente
do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo. Presidente do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões no Biênio 2000-2001

ROGÉRIO FETT SCHNEIDER


Cirurgião-Geral. Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Cirurgião do Trauma do Programa de Residência Médica em Cirurgia do Trauma
do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Instrutor ATLS,
Advanced Trauma Life Support. Instrutor PHTLS do Pre Hospital Trauma Life Support

SAMIR RASSLAN
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento
de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

SANDRO SCARPELINI
Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia,
Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, FMRP-USP

SAVINO GASPARINI NETO


Cirurgião-Geral. Chefe de Cirurgia-Geral do Hospital Municipal
Miguel Couto, RJ. TCBC, Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Fellow do American College of Surgeons, FACS

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SERGIO ALBUQUERQUE FREDERES
Cirurgião do Trauma do Hospital Cristo Redentor. Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

TAMER KARSIDAG
International Research Fellows, Division of Trauma and Critical Care,
Department of Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine,
LAC+USC Medical Center, Los Angeles, California, USA

VIVIANE MENTZ DORNELLES


Ex-Residente em Emergência do Hospital
de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

YURI MASCARENHAS DE ANDRADE SOUZA


Neurocirurgião do Hospital São Rafael, Salvador, BA

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Prefácio

O trauma, por sua própria natureza, é uma doença muito peculiar. Freqüentemente aco-
mete, ao mesmo tempo, diferentes compartimentos corpóreos, fazendo-o sempre de forma
imprevisível. Não raramente, os ferimentos por arma de fogo ou por arma branca são múl-
tiplos e acometem tanto o tórax como o abdome. Uma queda de altura pode associar-se a
ferimentos penetrantes devidos ao impacto com objetos existentes no solo. Uma queima-
dura grave pode induzir a vítima a lançar-se para fora da janela de um prédio a fim de es-
capar do fogo, sofrendo contusões graves. Não há, por estes motivos, dois pacientes iguais,
e as lesões traumáticas, ainda que possam ser avaliadas de forma genérica através de es-
calas de gravidade, não obedecem a padrões definidos e previsíveis.
Não é incomum que, no prazo de poucos minutos, ocorram profundas agressões à
homeostase, devidas à hipóxia e à hipovolemia decorrentes das próprias lesões viscerais trau-
máticas. Além disso, por ocorrer, habitualmente, de forma inesperada, o trauma acomete ví-
timas indefesas e despreparadas, em condições ambientais adversas. São comuns, por isso,
as agressões secundárias, exemplificadas pela hipotermia, pela contaminação, pela libera-
ção de citoquinas e mediadores celulares. Umas e outras se somam, multiplicam-se e po-
dem resultar, quando não corrigidas prontamente, em catastróficas manifestações da
síndrome de resposta inflamatória sistêmica e em disfunções orgânicas múltiplas que resul-
tam em taxas elevadíssimas de mortalidade.
Por outro lado, à semelhança do que ocorre com determinadas doenças infectoconta-
giosas, os, por assim dizer, “agentes etiológicos” do trauma têm-se tornado cada vez mais
agressivos. Armas mais potentes, veículos mais rápidos, esportes mais radicais, por exem-
plo, têm modificado o perfil das lesões traumáticas. Ao mesmo tempo, a assistência mais
rápida e mais eficiente prestada às vítimas no local da ocorrência tem contribuído para man-
ter vivos doentes que, até há poucos anos, não chegariam em tempo ao hospital. Como con-
seqüência, o desafio assistencial tem aumentado, exigindo maiores recursos diagnósticos e de
suporte terapêutico e, mais do que qualquer outro recurso, profissionais mais preparados.
Por todas estas razões, o atendimento da vítima de traumatismos físicos passou a ser feito,
progressivamente, em obediência a uma sistemática própria, diferente daquela adotada em
cirurgia eletiva ou, mesmo, no tratamento de emergências não-traumáticas. Admite-se hoje
ser fundamental que, antes mesmo de concentrar esforços na correção das lesões viscerais
em si, das lesões “anatômicas”, o doente seja submetido a uma série de procedimentos cujo
objetivo primordial é a reanimação e a estabilização, ainda que em caráter temporário, das

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condições “fisiológicas”. O exemplo mais explícito desta abordagem é o assim denomina-
do “controle de danos”.
Há mais um fato a ser considerado. À semelhança do que ocorre em outros campos da
medicina e, particularmente, da cirurgia, os avanços tecnológicos têm determinado profun-
das modificações na assistência. Condutas consagradas através dos anos têm sido modifi-
cadas radicalmente, quando não abandonadas. Exemplos claros destas modificações têm sido
o tratamento não-operatório e a participação crescente da endoscopia e da radiologia
intervencionista. Um dos resultados desta verdadeira revolução foi a profunda reestrutu-
ração que se tornou necessária no treinamento dos futuros cirurgiões.
Estas reflexões são fruto da análise do que ocorreu, e está ocorrendo, em todos os paí-
ses do mundo, nas últimas quatro ou cinco décadas. No Brasil, a cirurgia do trauma, como
área de interesse acadêmico, tem uma história curta, de não mais de duas ou três décadas.
Tempo suficiente, entretanto, para que um grupo significativo de cirurgiões de todo o país
se interessasse pelo problema. Tempo insuficiente, infelizmente, para que o ensino da cirurgia
do trauma passasse a ser visto e inserido como um componente essencial do currículo de
graduação e do treinamento do cirurgião geral.
Daí a conveniência do livro Cirurgia do Trauma — Condutas Diagnósticas e Tera-
pêuticas, que tem como editores os Professores Hamilton Petry de Souza, Ricardo Breigeiron
e Gémerson Gabiatti, cirurgiões de destaque no país, com grande experiência em cirurgia
de emergência. O livro reúne as contribuições de mais de três dezenas de colaboradores
de prestígio, brasileiros e de outros países, muitos deles autores de livros de grande impac-
to. Por isso, ter sido convidado para escrever estas linhas é motivo de orgulho. Ler os ca-
pítulos que compõem esta obra será, sem dúvida, um investimento da maior importância para
todos os que estão envolvidos com o atendimento do traumatizado e por ele se interessam.
Uma rápida análise do índice e dos nomes dos colaboradores será suficiente para ratificar
minhas palavras.

São Paulo, junho de 2003

Dario Birolini

xvi © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.


Sumário

1. Epidemiologia do Trauma, 1
Dario Birolini

2. Atendimento Pré-hospitalar do Traumatizado, 7


Renato Sérgio Poggetti
Rina Maria Pereira Porta

3. Escores e Índices de Trauma, 19


Mario Mantovani
Gustavo Pereira Fraga

4. Atendimento Inicial ao Traumatizado Grave, 39


José Ivan de Andrade
Sandro Scarpelini

5. Via Aérea, 57
José Alfredo Dal Prá

6. Choque, 71
Carlos Otavio Corso
Hamilton Petry de Souza

7. Videotoracoscopia, 81
Amarilio Vieira de Macedo Neto

8. Trauma de Pulmão e Pleura, 87


José Carlos Felicetti
Cristiano Feijó Andrade

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. xvii


9. Trauma de Traquéia e Grandes Brônquios, 97
Roberto Saad Junior

10. Trauma Esofágico, 103


Roberto Pelegrini Coral
Gémerson Gabiatti
Natalino Rinaldi
Imara Silva

11. Lesões Cardíacas e dos Grandes Vasos Torácicos, 109


Juan A. Asensio
Patrizio Petrone
Eric Kuncir
Tamer Karsidag

12. Toracotomia na Sala de Emergência, 119


Raul Coimbra

13. Ferimentos Transfixantes de Mediastino, 127


Samir Rasslan
José Gustavo Parreira
Roberto Saad Júnior

14. Rotinas Diagnósticas e Terapêuticas no Trauma Abdominal, 141


Raul Pruinelli

15. Trauma do Estômago e do Intestino Delgado, 151


Luciano Silveira Eifler
Rogério Fett Schneider
Paulo Favalli

16. Trauma de Cólon, 159


Savino Gasparini Neto

17. Traumatismos Anorretais, 165


Sergio Albuquerque Frederes

18. Trauma Hepático, 173


Evandro Freire
Marcos Freire

19. Trauma Esplênico, 193


Carlos Alberto Cabeda Fischer
Mauro de Souza Siebert Júnior

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20. Trauma de Duodeno e de Pâncreas, 201
Ricardo Ferrada
Luciane Carias

21. Trauma da Transição Toracoabdominal (Videolaparoscopia), 211


Luís Fernando Corrêa Zantut
Clarissa Alster
Fernando Lorenzi

22. Síndrome Compartimental Abdominal, 223


Luiz Carlos Von Bahten

23. Trauma dos Grandes Vasos Abdominais — Lapatorotomia Abreviada (Controle de Danos):
“Damage Control”, 237
Rao R. Ivatury

24. Traumatismo do Trato Geniturinário, 245


Paulo Renato Motta

25. Trauma Pélvico — Fraturas da Pelve, 255


Marco A. Telöken

26. Trauma Pelviperineal Complexo, 277


Eliana Steinman

27. Traumatismo Craniencefálico, 283


Paulo Eduardo Peixoto de Freitas

28. Traumatismo Raquimedular, 291


Albert Vincent Berthier Brasil
Yuri Mascarenhas de Andrade Souza
Danilo Gonçalves Coelho

29. Trauma de Extremidades, 303


Augusto Casagrande
Clodoaldo Pinilla

30. Trauma Vascular Periférico, 321


Eduardo Estevão Eggers

31. Queimaduras, 331


Dilmar Francisco Leonardi

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32. Trauma no Idoso, 343
Átila Varela Velho
Raffael Alencastro Brandão Ostermann

33. Trauma na Gestante, 351


Miguel Angelo Spinelli Varella

34. Trauma Pediátrico, 357


João Vicente Bassols

35. Antibioticoterapia no Trauma, 365


Guilherme Pinto Bravo Neto

36. Nutrição no Trauma, 379


Ricardo Breigeiron
Gemerson Gabiatti
Hamilton Petry de Souza

37. Rotinas Básicas em UTI do Trauma, 387


Luiz Alexandre Borges
Jairo Othero
Fernando Esteves Fernandes
Carla B. Rynkowski
Viviane Meritz Dornelles

38. Bioética e Atendimento Emergencial, 395


José Roberto Goldim

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Epidemiologia do Trauma

Dario Birolini
1
INTRODUÇÃO e do Suporte de Vida em Trauma para Enfer-
meiros (Trauma Life Support for Nurses —
O trauma tem sido encarado como “doen- TLSN), o atendimento ao trauma tem sido
ça” há poucas décadas. Até hoje, entretanto, mais satisfatório e mais eficiente. A título de
quando se refere a uma colisão automobilís- exemplo, no Brasil, até fim de 2001, cerca de
tica, usa-se o termo “acidente”, ainda que, de 16 mil médicos, de quase todos os Estados,
fortuito e acidental, a colisão pouco ou nada haviam sido treinados através do programa
tenha. O marco histórico neste sentido foi a ATLS. É importante enfatizar que um dos
publicação, pela National Academy of resultados de grande impacto destas iniciati-
Sciences, nos Estados Unidos, no início dos vas tem sido a conscientização de uma gran-
anos 1960, de um texto denominado “Acciden- de população de profissionais de saúde a res-
tal Death and Disability: Neglected Disease of peito do significado do trauma como doença
Modern Society”. A partir deste momento, de e como desafio médico e social. Estes, por sua
forma progressivamente mais rápida, o con- vez, pela própria natureza de suas atividades,
ceito de trauma como doença se disseminou transformaram-se em multiplicadores, tanto
pelo mundo. Hoje, graças à implantação de junto a colegas de profissão como ao grande
sistemas de atendimento mais atuantes e mais público. Obviamente, o treinamento de pro-
resolutivos e, também, em decorrência da fissionais de saúde é apenas uma etapa em
crescente implantação de cursos compactos longo e complexo processo de aprimoramento
de reciclagem e atualização, como é o caso assistencial que está longe de ser totalmente
do Suporte Avançado de Vida em Trauma equacionado. Muito pelo contrário, enfrenta-
(Advanced Trauma Life Support — ATLS), se um período crítico, pois não somente a vio-
do Suporte Pré-hospitalar de Vida em Trauma lência tem aumentado de forma assustadora
(Pre Hospital Trauma Life Support — PHTLS) como o perfil das vítimas se tem modifica-

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do substancialmente. Até há poucos anos, cessário, o quanto antes, elaborar uma estra-
atendiam-se nos pronto-socorros os sobrevi- tégia assistencial voltada para este tipo de de-
ventes de um resgate improvisado e de uma sastre. Tudo indica, por estes motivos, que o
longa maratona de transporte que, não rara- trauma está transformando-se, progressiva-
mente, arrastava-se por longas horas. Hoje, mente, em um desafio crescente e cada vez
doentes que, até há poucos anos, não chega- mais complexo para os profissionais de saú-
riam com vida ao hospital são resgatados, de, médicos ou não, para o sistema público
reanimados com sucesso e transportados ra- de saúde e para a sociedade como um todo.
pidamente, chegando ao pronto-socorro em
condições de serem atendidos. Em decorrên- O TRAUMA NO MUNDO
cia, a demanda e o desafio assistencial nos
serviços de emergência têm aumentado de De acordo com dados da Organização
forma evidente. Ao mesmo tempo, os avanços Mundial de Saúde, os traumatismos, ou as
tecnológicos têm contribuído para modificar “causas externas” ocupam o quarto lugar en-
substancialmente a assistência ao trauma- tre as causas de morte, sendo responsáveis por
tizado. O tratamento não-operatório e a ra- cerca de 10% dos óbitos do mundo como um
diologia intervencionista, por exemplo, têm todo. Esta cifra, embora oscile de região para
revolucionado a abordagem terapêutica dos região, mantém-se razoavelmente estável, em
traumatismos de fígado e de outras vísceras. torno de 8% a 12%. Em termos “etiológicos”,
Estas modificações se refletirão, necessaria- as causas externas podem ser reunidas em
mente, no treinamento a ser oferecido aos fu- dois grandes grupos: as denominadas “não-
turos cirurgiões do trauma e implicarão a intencionais” (atropelamento, colisões, que-
disponibilização de equipamentos avança- das, afogamentos etc.) e as “intencionais”
dos e de infra-estrutura de suporte cada vez (suicídios, homicídios e violências, guerras).
mais sofisticada e mais cara. Outro desafio No mundo como um todo, entre as diferentes
assistencial inerente à vida moderna, particu- causas externas, os acidentes por veículos
larmente nas grandes cidades, têm sido os automotores, colisões e atropelamentos cons-
desastres com múltiplas vítimas, situações nas tituem-se na primeira causa de morte, segui-
quais os recursos assistenciais disponíveis são da pelos suicídios e pelos homicídios. Em ter-
rapidamente saturados, tornando-se necessá- mos qualitativos, entretanto, e diferentemen-
rio mobilizar recursos humanos e materiais te do que foi mencionado acima em termos
extraordinários. Tais situações são inerentes quantitativos, cada região do planeta tem um
aos modelos de habitação, de transporte, de perfil de mortes por causas externas que lhe
abastecimento e lazer adotados pela popula- é próprio. Assim, na África, a maioria das
ção que vive em grandes centros urbanos. mortes deve-se a homicídios e guerras. Já no
Como se não bastasse, uma nova ameaça tor- oeste do Pacífico os suicídios destacam-se em
na-se mais presente a cada dia. Trata-se dos primeiro lugar entre as causas externas, segui-
atentados, tanto em sua vertente, por assim dos, de perto, pelos acidentes por veículos
dizer, “convencional” (explosivos, por exem- automotores. No sudeste da Ásia, as diferen-
plo) como sob a forma de armas químicas tes causas externas distribuem-se mais eqüi-
(cianetos, sarin, mostarda nitrogenada, fos- tativamente, ainda que se destaquem os afo-
geno etc.), biológicas (antraz, brucelose, Yer- gamentos e as queimaduras, e na Europa pre-
sinia pestis, cólera, varíola, toxina botulínica dominam as mortes por acidentes envolvendo
etc.) e, até, nucleares (explosões, contamina- veículos automotores e os suicídios. Nos paí-
ção da água, dos alimentos e do ambiente ses do leste do Mediterrâneo, o perfil das
etc.). Nem os profissionais de saúde nem os mortes por causas externas reflete a instabi-
serviços de emergência e os hospitais estão lidade política da região. Em 1998, por exem-
preparados para enfrentar este desafio. É ne- plo, mais de um terço das mortes foi devido

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a atos de guerra. Na América, finalmente, disponíveis sejam escassas e não necessaria-
homicídios e acidentes por veículos automo- mente confiáveis, a maioria dos estudos a res-
tores disputam a primazia, seguidos, de per- peito estima o número de seqüelados defini-
to, pelos suicídios. Cumpre lembrar, entretan- tivos em três a quatro para cada vítima fatal.
to, que tais dados globais, por macrorregião, Em outras palavras, há uma verdadeira le-
resultam do somatório de parcelas às vezes gião de amputados, paraplégicos, cegos, para
totalmente díspares. Se analisarmos, a título mencionar somente algumas das seqüelas,
de exemplo, o que ocorre nas diferentes sub- que alcança cifras astronômicas, que implica
regiões da América, encontraremos países nos sofrimentos incalculáveis para as vítimas e em
quais se trava uma verdadeira guerra civil, inestimáveis custos diretos e indiretos para a
como é o caso da Colômbia, ao lado de sociedade. Dados da década de 1980 da Or-
outros, como alguns países do Cone Sul, ganização Mundial de Saúde demonstram
nos quais a proporção de violências inter- que cerca de 2% da população mundial esta-
pessoais é menor que a encontrada em paí- va incapacitada em decorrência da violência;
ses europeus. Finalmente, de país para país, que um terço de todas as internações hospi-
o perfil etiológico das mortes por causas ex- talares eram devidas a algum tipo de violên-
ternas modifica-se de acordo com a faixa cia e que os custos diretos e indiretos da vio-
etária. Desta forma, dependendo das carac- lência chegavam à astronômica cifra de US$
terísticas demográficas do país, a doença 500 bilhões por ano.
trauma assume apresentações díspares. O
grande ensinamento que se aufere desta bre- O T RAUMA NO BRASIL
ve análise é que a prevalência e o perfil das
causas etiológicas do trauma refletem, entre As causas externas ocupam o segundo
outros, aspectos geográficos, culturais, religio- lugar entre as causas de morte. Dados do
sos, econômicos, políticos do país estudado, SIM/MS de 1987 revelam que as causas ex-
quando não, como veremos a seguir, ao ana- ternas eram responsáveis por cerca de 12%
lisar o Brasil, diversidades locorregionais den- das mortes, sendo precedidas, apenas, pelas
tro de um mesmo país. Tais dados já permi- doenças do aparelho circulatório. Dez anos
tem prever que a definição de uma estratégia depois, em 1997, a proporção de mortes por
de prevenção ou de assistência às vítimas de- causas externas havia subido para mais de
verá ser elaborada localmente e poderá exi- 13% e elas mantinham o segundo lugar. Em
gir investimentos diferenciados tanto em re- outras palavras, o número total de mortos por
cursos materiais como em recursos humanos. causas externas, nestes 10 anos, havia subi-
Um breve comentário a respeito dos custos da do de aproximadamente 94 mil por ano
doença trauma. Há custos diretos, que de- para pouco menos de 120 mil por ano, refle-
correm das perdas materiais inerentes ao tindo um aumento muito maior do que o de-
acidente e dos custos da assistência às víti- corrente do crescimento numérico, vege-
mas, e há custos indiretos. Estes últimos, por tativo, da população. Esta tendência ascen-
serem menos aparentes, merecem comentá- sional podia ser observada em todas as regiões
rio. É fato inconteste que a grande maioria do país, particularmente nas mais pobres, o
das vítimas fatais situa-se em faixa etária jo- Norte e o Nordeste. Cabe assinalar, entretan-
vem, abaixo dos 40 anos. Em decorrência, to, que existem evidências claras de que, nes-
como resultado do trauma, perdem-se muitos tas regiões, os números oficiais não são total-
anos de vida produtiva. Neste sentido, as cau- mente confiáveis, por existir uma proporção
sas externas costumam ter um custo muito significativa de mortes por causa indetermi-
mais alto do que as doenças cardiovasculares nada. Em outras palavras, é bem provável
e o câncer. Mas há um outro custo elevado e que a situação de fato seja muito mais críti-
cruel: o das seqüelas. Embora as informações ca daquela delineada pelas estatísticas ofi-

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ciais. O que é, seguramente, mais contundente por veículos automotores. Já no estado de São
ainda é constatar a modificação do perfil Paulo, o coeficiente aumentava para cerca de
etiológico das mortes por trauma ao longo 95 e, na capital, 50% das mortes ocorriam
dos anos. De forma clara, as mortes por aci- por homicídio. No Espírito Santo, o coeficien-
dentes envolvendo veículos automotores, que te subia para mais de 100 e, em Vitória, quase
ocupavam o primeiro lugar até meados da 60% das mortes eram decorrência de homicí-
década de 1980, foram superadas pelas mor- dios e violências interpessoais. Em Pernam-
tes por homicídio que são, atualmente, as res- buco, ainda que o coeficiente de mortalidade
ponsáveis por mais de um terço do total das por 100 mil habitantes fosse de 93, mais de
mortes por causas externas no País. Outra 60% das mortes ocorridas em Recife eram
consideração a ser feita é a respeito da cor- devidas a homicídios. Tais informações evi-
relação entre o coeficiente de mortalidade denciam uma perspectiva preocupante, para
por causas externas por habitantes e a porcen- não dizer trágica, e perante dilemas cruciais
tagem de população urbana nos estados bra- quando se pretende delinear estratégias de
sileiros. Existe uma inquestionável correlação prevenção e assistência.
linear, positiva, entre estas variáveis. A uma
porcentagem de aproximadamente 50% de O QUE NOS ESPERA
população urbana corresponde um coeficiente
de mortalidade por 100 mil habitantes da or- Esta análise epidemiológica, ainda que
dem de 40. Quando a porcentagem de popu- sumária, permite concluir que, efetivamente,
lação urbana sobe para 80% a 90%, o coefi- o trauma representa um tremendo desafio,
ciente de mortalidade por 100 mil habitantes pois é a resultante final de uma série de ca-
duplica. Nas capitais de todos os estados do racterísticas inerentes ao Homo sapiens, par-
País, à exceção de uma ou duas, o coeficien- ticularmente no que tange a seus instintos, a
te de mortalidade por 100 mil habitantes su- seus hábitos de vida, a seus critérios de valor,
pera o do estado como um todo. Tais dados a suas ambições e perspectivas. Veículos au-
são particularmente preocupantes quando tomotores poderosos, trens de alta velocida-
se consideram as informações do IBGE que de, aviões supersônicos são instrumentos que
demonstram uma inequívoca ascensão da po- propiciam o agravamento do problema. Ao
pulação urbana nos últimos 50 anos, enquan- mesmo tempo, hábitos de vida, alguns legal-
to a rural se mantém inalterada ou, talvez, mente aceitáveis, como os esportes radicais,
com tendência a decrescer. Tem-se, pois, que outros claramente inaceitáveis, como o uso
a morte por causa externa é a resultante de exagerado de álcool e o consumo de drogas,
um grande e complexo conjunto de fatores aumentam o risco de lesões traumáticas. Não
capazes de interagir, modificando-se ou, não raramente, o cinema e a mídia encarregam-
raramente, amplificando-se. No Brasil, exis- se de divulgar informações equivocadas e de
tem contundentes diferenças regionais que promover exemplos pouco construtivos, influ-
podem refletir a interação de diversos fatores. enciando negativamente os ouvintes, particu-
Dados oficiais de 1997, por exemplo, de- larmente os jovens. Mas existem fatores muito
monstram que, em Tocantins, o coeficiente de mais complexos. A sociedade de consumo tor-
mortalidade por causas externas por 100 mil na mais flagrantes as diferenças que existem
habitantes era da ordem de 48, e que, em Pal- entre grupos populacionais e incentiva a luta
mas, mais de 50% das vítimas morriam em pela ocupação de um espaço maior por par-
decorrência de acidentes por veículos auto- te dos menos favorecidos. Parece inques-
motores. Em Santa Catarina, o coeficiente de tionável que o aumento das mortes por homi-
mortalidade por causas externas era de 75 cídio reflete esta problemática social, as
por 100 mil habitantes e, em Florianópolis, disparidades existentes e as limitadas perspec-
mais de 50% das mortes eram por acidentes tivas de futuro de uma parte significativa da

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população. Sobretudo, a espécie humana é a mas. A grande chave do sucesso é a preven-
única do planeta que mata por motivos ção. Programas efetivos de prevenção podem
conceituais e cria, intencionalmente, instru- ser imaginados e, dentro de limites, aplicados
mentos de agressão cada vez mais poderosos sem grandes dificuldades. Assim, pode-se in-
e perigosos. Assim, as religiões têm seus már- vestir na educação da população jovem e na
tires e as pátrias seus heróis, que sacrificam implantação de medidas legais adequadas
sua vida, e, direta ou indiretamente, a de mi- para reduzir os acidentes automobilísticos.
lhares de pessoas inocentes em prol de ideais, Ou, então, pode-se imaginar a elaboração e
ora aceitáveis e compreensíveis, ora clara- aplicação de normas que aumentem a segu-
mente inaceitáveis, muitas vezes embasados rança nas residências, nas escolas, nas fábri-
em argumentos transitórios e irracionais, que cas. Em síntese, as causas não-intencionais
se transformam em exemplos e estímulos são passíveis, de alguma forma, de controle
para as gerações mais jovens, gerando um em curto prazo, bastando, para tanto, a von-
nefasto círculo vicioso. Além disso, existe um tade política das autoridades e a motivação
outro fator, seguramente peculiar, a ser ana- e o esclarecimento da população. Infelizmen-
lisado. À semelhança de outras espécies ani- te, um panorama totalmente diverso se deli-
mais, a espécie humana conseguiu sobreviver neia quando são analisadas as causas inten-
ao longo do tempo, incorporando a seu cionais. Suicídios e homicídios representam o
genoma uma série de características que a resultado final de uma problemática, pes-
tornaram capaz de se defender contra a agres- soal ou social, extremamente complexa e
são. Dentro de limites, o homem consegue que, muitas vezes, transcende a capacidade
adaptar-se à perda de volume sangüíneo, con- resolutiva dos organismos públicos responsá-
segue compensar o jejum prolongado e a pri- veis pela saúde da população. Conflitos arma-
vação de água, é capaz de combater o ataque dos e atentados instigados por interesses po-
de microorganismos, consolida ossos fratura- líticos ou por convicções religiosas são, pelo
dos, cicatriza feridas. Diferentemente das de- menos no momento, incontroláveis. A globa-
mais espécies, entretanto, o homem foi capaz lização do planeta, se, por um lado, pode ser
de criar mecanismos artificiais de preserva- um instrumento excepcional de conscien-
ção da vida que, se não o tornam invul- tização e desenvolvimento, por outro tem um
nerável, tornam-no menos susceptível de mor- potencial imenso de expor as iniqüidades so-
rer. O animal, quando ferido, depende exclu- ciais que acometem o planeta e de facilitar o
sivamente de seus próprios recursos e, portan- crescimento do crime organizado. Por estas
to, torna-se, instintivamente, mais prudente. razões é difícil vislumbrar, em curto ou mes-
O homem não. Muitas vezes, ele tem cons- mo médio prazo, qualquer solução convin-
ciência das conseqüências catastróficas que cente para o problema. Medidas agressivas
poderão decorrer de determinados atos, mas, para conter a violência têm sido propostas e
ainda assim, não se abstém de correr os ris- defendidas: mais policiais nas ruas, leis mais
cos a eles inerentes, pois sabe que pode con- severas, cadeias de segurança máxima. Os
tar com uma estrutura assistencial capaz de resultados seguramente não são convincentes.
garantir-lhe, com razoável certeza, a recupe- Recente publicação analisa o impacto da le-
ração. Poder-se-ia concluir, por mais surpre- galização do aborto nos Estados Unidos, con-
endente que isto possa parecer, que o aprimo- cluindo ter sido tal medida a responsável
ramento da assistência é uma forma, ainda pelo declínio nas taxas de homicídios e de
que indireta e marginal, de incentivar as con- outros crimes, da ordem de 15% a 25%, ob-
dutas de risco e de aumentar a prevalência de servadas naquele país, e sugere que resultados
lesões traumáticas. Seja como for, não é au- equivalentes possam ser obtidos adotando-se
mentando a capacidade assistencial que se medidas alternativas como o controle de na-
reduzirão as mortes e as seqüelas por trau- talidade e a oferta de melhores condições de

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vida para as crianças pertencentes a grupos Report, 1999. Disponíveis no endereço
de risco. Volta-se, portanto, ao ponto inicial. www. who.int/.
A única vacina eficaz para as lesões traumá- 2. PAHO — Panamerican Health Organization.
ticas é a educação, através da qual se poderá Health Statistics from the Americas, eds.
1991,1992, 1994, 1998. Las condiciones de
iniciar uma profunda reestruturação social.
Salud en las Americas, eds., 1994. Health in
Neste ínterim, resta fazer o dever, divulgan- the Americas, ed. 1998. Disponíveis no en-
do fatos, educando os jovens e prestando as- dereço www.paho.org/.
sistência às vítimas de forma adequada. 3. IBGE — Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística. www.ibge.gov.br/.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4. MS/SIM — Ministério da Saúde/Sistema
de Informação de Mortalidade. www.saude.
As fontes mencionadas a seguir são apre- gov.br/
sentadas apenas como sugestões de pesqui- 5. Donohue III JJ, Levitt SD. The Impact of
sa e leitura. Os interessados poderão con- legalized Abortion on Crime. Working Paper
sultá-las através da Internet, acessando os 8004-2000. Disponível no endereço www.
endereços abaixo fornecidos. nber.org/papers/w8004.
1. WHO — World Health Organization. Global 6. The American College of Surgeons. www.facs.
Health Statistics, 1996. The World Health org/.

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Atendimento Pré-hospitalar
do Traumatizado

Renato Sérgio Poggetti


2
Rina Maria Pereira Porta

No Brasil, o atendimento pré-hospitalar de atendimento, a ativação do sistema, a res-


urbano encontra-se sob a responsabilidade de posta até o local do trauma, o atendimento
sistemas compostos por profissionais do Cor- no local, a comunicação com o hospital e o
po de Bombeiros e das Secretarias de Saúde transporte para esse hospital.
estaduais ou municipais. Em algumas cida- Esses serviços devem ter um sistema de
des existe a participação da Secretaria de Se- comunicação eficiente e, obrigatoriamente,
gurança Pública, com profissionais do Grupo devem conter uma regulação médica para
de Radiopatrulhamento Aéreo que trabalham que o tratamento do doente possa ter conti-
no resgate aéreo. Nas estradas que possuem nuidade. O atendimento pré-hospitalar do
atendimento pré-hospitalar, os serviços são traumatizado deve estar inserido no sistema
privados e, na sua maioria, encontram-se li- de saúde para que a vítima possa se benefi-
gados às concessionárias que controlam as ciar ao máximo, recebendo atendimento
estradas. As viaturas de atendimento são di- contínuo até o tratamento definitivo e a rea-
vididas em unidades básicas e avançadas. As bilitação.
unidades básicas possuem três socorristas e as
unidades avançadas trabalham com um HISTÓRIA
socorrista, um enfermeiro e um médico.
Esses sistemas são responsáveis pelo cuida- As primeiras informações sobre a existên-
do com o doente traumatizado desde o mo- cia de ambulâncias datam dos tempos de
mento do trauma até sua chegada ao hospi- Napoleão, quando seus cirurgiões Baron Percy
tal. O conceito básico desse tipo de atendi- e Dominique Jean Larrey organizaram esses
mento compreende a identificação da ocor- veículos rudimentares. As vítimas eram trans-
rência do trauma, a notificação do sistema portadas para unidades de atendimento pró-

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ximas aos campos de batalha. Na guerra da Pré-hospitalar de Vida no Trauma (PHTLS)
Criméia teve grande importância a figura de marcaram a participação importante do Co-
Florence Nightingale. A Cruz Vermelha, fun- mitê de Trauma do Colégio Americano de Ci-
dada em 1864, participou ativamente do aten- rurgiões na organização e sistematização do
dimento dos traumatizados de guerra. Duran- atendimento pré-hospitalar.
te a guerra civil americana também houve o No Brasil, os primeiros serviços de atendi-
desenvolvimento de sistemas de atendimento mento pré-hospitalar surgiram no início de
e transporte dos feridos. 1990, com a participação do Corpo de Bom-
Durante a Primeira Guerra Mundial o beiros, das Secretarias Estadual e Municipal
atendimento às vítimas era muito rudimentar da Saúde e da Secretaria de Segurança Públi-
e o tempo de transporte era muito longo, mas ca. Unindo-se esforços, conseguiu-se aglutinar
algumas medidas, como a imobilização de materiais e recursos humanos para dar início
fraturas de fêmur, reduziram em muito a a esse tipo de atendimento. Pode-se dizer
mortalidade. A transfusão de sangue em uni- que os serviços brasileiros surgiram sob a
dades móveis foi introduzida por Norman influência dos sistemas franceses e norte-
Bethune, na guerra civil espanhola, em 1930. americanos. Esses serviços foram criados ba-
Durante a Segunda Guerra Mundial houve sicamente para o atendimento urbano. No fi-
grande progresso, com melhora no tratamen- nal dos anos 1990, com a privatização de
to do choque, com administração endovenosa várias estradas brasileiras, surgiram os pri-
de líquidos, sangue e plasma, controle da he- meiros sistemas de atendimento pré-hospita-
morragia e estabilização de fraturas. Esses lar privados.
conhecimentos adquiridos durante a guerra
foram trazidos para a vida civil, dando ori- O AMBIENTE DO TRAUMA
gem, mais tarde, às salas de emergência dos
pronto-socorros. As condições de trabalho no local do trau-
O transporte aeromédico iniciou-se em ma são freqüentemente difíceis, hostis e insa-
1870, quando os prussianos transportaram, lubres. Os fatores que oferecem essas dificul-
em um balão de ar quente, 160 soldados fe- dades são relacionados com os problemas geo-
ridos. Os franceses modificaram aviões duran- gráficos, os problemas do terreno, as condi-
te a Primeira Guerra Mundial para transpor- ções atmosféricas e os problemas relaciona-
tar feridos. Durante a Segunda Guerra Mun- dos com as causas do incidente que provocou
dial ocorreu uma melhora significativa, com o trauma. Tudo isso faz com que o trabalho
o transporte de feridos em aviões preparados desse profissional fique ainda mais difícil.
para esse fim. No entanto, o grande avanço Para a segurança do profissional do atendi-
do transporte aéreo ocorreu durante os con- mento pré-hospitalar, é importante a utiliza-
flitos da Coréia e do Vietnã, com o uso de ção do equipamento de proteção individual.
helicópteros. Outro cuidado que deve ser tomado é com re-
O primeiro curso de trauma para profis- lação às doenças transmissíveis que oferecem
sionais de ambulância ocorreu no ano de riscos a todos os profissionais da saúde. As-
1962, em Chicago, organizado por J. D. sim, deve-se obedecer às precauções univer-
Farrington, considerado o pai dos serviços sais com todos os líquidos e secreções hu-
médicos de emergência modernos. manas. Devem ser utilizadas luvas, aventais,
Durante os anos de 1960 e 1970, com o máscaras e proteções para os olhos em todos
desenvolvimento do atendimento organizado os atendimentos de doentes vítimas de trau-
ao traumatizado nos Estados Unidos, houve ma. As doenças com riscos de transmissão são
também um grande avanço no atendimento as hepatites, a síndrome da imunodeficiência
pré-hospitalar. Cursos como o Suporte Avan- adquirida, a tuberculose e a meningite menin-
çado de Vida no Trauma (ATLS) e o Suporte gocócica.

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AVALIAÇÃO DO INCIDENTE DO TRAUMA CONTROLE MÉDICO
Os profissionais que chegam ao local do O atendimento pré-hospitalar envolve a
trauma são os olhos e os ouvidos do cirur- participação de vários profissionais, como os
gião de trauma e, portanto, são responsá- socorristas, que podem ser civis ou militares,
veis em coletar todas as informações impor- técnicos de enfermagem, enfermeiros e médi-
tantes para o atendimento à vítima. Halsted cos. É de vital importância que exista um
propôs, no início do século XX, que uma his- bom relacionamento entre todos os profissio-
tória completa e bem documentada da doen- nais e os médicos, tanto aqueles que traba-
ça é responsável por 90% do processo do lham no atendimento pré-hospitalar como
diagnóstico. No trauma, a história está no aqueles que trabalham nos hospitais. Desde
local da ocorrência e os primeiros profissi- que essa integração exista, pode-se conseguir
onais a chegarem são os responsáveis por atendimento rápido na cena e transporte rá-
coletar esses dados com a fidelidade neces- pido para o hospital a fim de que a vítima
sária. Atualmente a sistematização utilizada receba o tratamento definitivo adequado. Um
para avaliação do incidente recebe o nome, dos aspectos básicos do atendimento pré-hos-
na língua inglesa, de avaliação dos 3 Ss (Sa- pitalar ao trauma é que ele representa uma
fety, Scene, Situation), ou seja, segurança, extensão do atendimento hospitalar até a cena
cena e situação. do trauma. Assim sendo, para que a qualida-
• Segurança: o primeiro aspecto que deve de do atendimento pré-hospitalar possa ser
ser avaliado em um incidente é a segurança garantida, deve-se ter um controle médico ou
do local do trauma. O profissional de atendi- uma regulação médica. Essa regulação médi-
mento pré-hospitalar deve ter certeza de que ca deve orientar qual é o tipo de cuidado
aquele local não oferece nenhum risco para médico que vai ser dado à vítima e como esse
si e para sua equipe. Caso exista risco, o pro- cuidado deve ser oferecido. Genérica e uni-
fissional não deve aproximar-se da cena, pois versalmente, os controles podem ser de duas
corre o risco de ser mais uma vítima. O pro- modalidades: indireto e direto.
fissional que coloca em risco a sua própria • Controle indireto: envolve o desenvolvi-
vida não ajuda a vítima original e cria mais mento de protocolo e a verificação de sua
um problema, tornando-se mais uma vítima. aplicação. Os protocolos devem ser criados e
• Cena: depois que o local do trauma se supervisionados por médicos. Podem ser cria-
encontra seguro, não oferecendo mais riscos dos por sociedades médicas ou estruturados
para a equipe de atendimento pré-hospita- especificamente para um determinado siste-
lar, o profissional deve identificar o meca- ma. Como é muito difícil fazer o diagnóstico
nismo de trauma envolvido e observar todos preciso na cena do trauma, os protocolos de-
os detalhes desse mecanismo para que o di- vem tomar como base o mecanismo de trau-
agnóstico das lesões da vítima possa ser ma, as queixas, as condições e os sintomas
bem-feito. das vítimas. Usando essas informações de for-
• Situação: outras informações adicionais ma organizada, os protocolos orientam o ra-
importantes devem ser coletadas para auxi- ciocínio do profissional e o tratamento da ví-
liar no diagnóstico das lesões das vítimas. O tima na cena. Outra forma de controle indi-
exemplo clássico desse problema é a ocorrên- reto é através do estabelecimento de normas
cia de um infarto do miocárdio em um mo- e regulamentos de trabalho da equipe. As
torista que perde o controle de seu veículo e normas e regulamentos são regras simples
bate contra um poste. Outros exemplos são as que, uma vez estabelecidas, devem ser segui-
doenças preexistentes da vítima, as medica- das por todos os profissionais (um exemplo
ções em uso, alergias e o momento da última é a colocação obrigatória de colar cervical,
refeição4. na cena, em todas as vítimas de trauma).

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Comparando-se as duas modalidades, pode- ma. No Brasil são utilizados os números tele-
mos dizer que os protocolos possuem estrutu- fônicos 193 e/ou 192, dependendo da localida-
ra mais complexa do que as normas e regu- de do País. Infelizmente ainda existem muitas
lamentos. localidades que não possuem esse tipo de ser-
• Controle direto: esse tipo de controle re- viço e todos os esforços devem ser feitos para
quer a utilização de rádio e/ou telefone para que esse serviço cresça no País. Uma vez que
que a regulação médica possa dar instruções o sistema foi notificado, é necessário que ele
para o atendimento na cena ou durante o tenha a capacidade e a possibilidade de en-
transporte. O sistema de atendimento pré-hos- viar recursos para a vítima. Os profissionais
pitalar no Brasil utiliza os dois tipos de con- que recebem a chamada devem estar treina-
trole médico de acordo com a estrutura de dos para dar instruções adequadas aos soli-
cada região. citantes, e enviar o recurso necessário de acor-
do com o tipo de ocorrência, a gravidade e o
CONTROLE DE QUALIDADE número de vítimas.
O tempo de resposta é definido como o
Uma das formas de avaliar a qualidade tempo entre a notificação do sistema e a che-
do atendimento pré-hospitalar é avaliar como gada da unidade no local do incidente. Esse
o atendimento está sendo aplicado. Existem tempo possui os seguintes componentes: o re-
três formas básicas dessa avaliação: a pros- cebimento da chamada, a análise da chama-
pectiva, a simultânea e a retrospectiva. da e a decisão da resposta apropriada (o en-
A avaliação prospectiva é feita através da vio ou não de viaturas e o tipo de viaturas),
avaliação do treinamento, da educação con- o contato e a liberação da viatura e a saída
tinuada e do desempenho nos procedimentos da viatura do seu posto até a chegada na
padronizados. cena. Inúmeros fatores, como, por exemplo,
A avaliação simultânea dos profissionais o número de unidades disponíveis, o tráfego,
é aquela feita na cena, durante o atendimen- a veracidade do endereço, dentre outros, po-
to. Ela pode ser feita por instrutores, coorde- dem influenciar o tempo de resposta. O tem-
nadores ou por profissionais designados espe- po de resposta ideal deve ficar entre quatro e
cificamente para esse fim. Essa avaliação seis minutos, podendo chegar no máximo a 10
também pode ser feita durante treinamento minutos.
prático e durante controle médico direto. A O tempo na cena é definido como o tem-
vantagem dessa avaliação é que as medidas po entre a chegada da equipe de atendimen-
corretivas podem ser tomadas imediatamen- to no local do incidente e a sua saída com a
te após a identificação do problema. vítima do local em direção ao hospital de
A avaliação retrospectiva é aquela aplica- destino. Os fatores que podem influenciar esse
da após o atendimento da vítima. Essa ava- tempo são: as condições ambientais, a geo-
liação é a mais barata dos três e a mais uti- grafia do local, o acesso à vítima, o fato da
lizada. A melhora na qualidade do atendi- vítima estar presa, as lesões da vítima e a
mento é uma ação constante de utilização necessidade de imobilização e acondiciona-
das ferramentas de avaliação e aplicação dos mento.
resultados para estabelecer mudanças no sis- A hora de ouro é o período após o trau-
tema e nos profissionais, para melhorar o ma em que o traumatizado grave deve rece-
atendimento ao doente. ber o tratamento definitivo de suas lesões.
Outra forma de avaliar o serviço é através Essa hora inclui o tempo na cena. Por esse
da análise do tempo de notificação, tempo de res- motivo criou-se o conceito dos “10 minutos
posta, tempo na cena e tempo de transporte. de ouro” que seria o tempo máximo ideal de
O tempo de notificação do sistema depen- permanência na cena. Somente 15% dos
de da disponibilidade de contato com o siste- traumatizados são graves e exigem esse tipo

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de abordagem rápida. O ideal seria que o algumas cidades por profissionais dos servi-
tempo na cena do traumatizado grave fosse, ços das Secretarias de Saúde do Município ou
no máximo, 5 minutos. O controle de quali- do Estado. Esses profissionais são denomina-
dade deve incluir a monitorização do tempo na dos socorristas, porém não existe uma regu-
cena para que não se perca tempo com proce- lamentação profissional vigente que regula-
dimentos desnecessários nas vítimas graves. mente essa atividade. Nos Estados Unidos o
O tempo de transporte é o último pe- suporte básico de vida é feito por profissio-
ríodo do atendimento pré-hospitalar e pode nais do Corpo de Bombeiros e por técnicos
ser influenciado pela distância do hospital, básicos de emergência.
pelas condições climáticas e pelas condições O suporte avançado de vida tem como
de tráfego. Esse tempo pode ser usado para objetivo prestar tratamento avançado no lo-
se realizar procedimentos nas vítimas gra- cal do trauma. Esse tipo de suporte possui
ves, coletar dados das vítimas e realizar o custo mais elevado do que o suporte básico
exame secundário, sem que se perca tempo e requer treinamento constante e contínuo
na cena. A vítima deve ser transportada das equipes que nele atuam. Esse atendimen-
para o hospital correto mesmo que seja dis- to inclui procedimentos invasivos como co-
tante do incidente. A admissão da vítima em locação de cateteres venosos, cânulas de vias
hospital inadequado pode significar maior aéreas, drenos torácicos, utilização de equi-
perda de tempo com a mobilização de pro- pamentos como monitores cardíacos e oxí-
fissionais e recursos que não se encontram metros de pulso, dentre outros. No Brasil,
presentes no hospital naquele momento. esse tipo de atendimento é feito por médicos
Outro problema mais grave do encaminha- e enfermeiros que atuam em conjunto com os
mento para o hospital inadequado é a ne- socorristas em unidades avançadas aéreas e
cessidade de realização de um novo trans- terrestres. Nos Estados Unidos, esse tipo de
porte por inexistência de recursos para tra- suporte é feito por técnicos intermediários de
tar vítimas graves. emergência e paramédicos.
O envio de unidade básica ou avançada
TIPO DE SISTEMA aérea ou terrestre, depende do tipo e/ou lo-
cal da ocorrência, da gravidade e do núme-
A estrutura do sistema de atendimento ro de vítimas e das informações passadas
pré-hospitalar varia muito de cidade para ci- pelo solicitante. No Brasil, existem plantões
dade ou entre estados e principalmente entre con-troladores com médico, enfermeiro ou
diferentes países. No entanto em todos eles so-corrista. A decisão sobre o tipo de unida-
identificam-se dois tipos comuns de atendi- de a ser enviada e o controle da ocorrência
mento: o suporte básico de vida e o suporte são atribuições do médico. Uma vez identifi-
avançado de vida. cada a existência de vítimas graves ou de
O suporte básico de vida tem como prin- vítimas presas, a unidade avançada é sem-
cípio manter a respiração, a circulação, con- pre enviada.
trolar o sangramento externo, imobilizar a
coluna e os membros e transportar a vítima OS PROFISSIONAIS
sem provocar mais danos. Nesse caso não se
realiza procedimento invasivo, como a colo- No Brasil os serviços de atendimento
cação de cateter, cânula e administração de pré-hospitalar foram organizados no Corpo
medicamentos. O suporte básico também de Bombeiros. Esses profissionais receberam
compreende a ressuscitação cardiopulmonar, treinamento adequado de cerca de 200 horas
bem como a realização de parto normal. No para dar suporte básico de vida e iniciaram
Brasil, esse tipo de suporte é realizado pelos o atendimento sob regulação médica. Infeliz-
profissionais do Corpo de Bombeiros e em mente não ocorreu o acompanhamento da

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estruturação profissional do sistema e não dos para esse fim. Somente nos serviços de
houve a criação e regulamentação civil da helicópteros é que se encontram médicos tra-
profissão que contemplasse a atividade desse balhando no atendimento pré-hospitalar nos
profissional. Até hoje ainda existe um traba- Estados Unidos.
lho intenso para que ocorra a regulamenta- O diretor médico é peça muito impor-
ção profissional e exista uma denominação tante do sistema e deve possuir algumas qua-
adequada. Até o presente momento, a deno- lidades como conhecer e ter habilidade na
minação mais empregada é “socorrista”. Jun- operação do sistema pré-hospitalar, ter expe-
to com os Corpos de Bombeiros, as secreta- riência no atendimento de vítimas graves na
rias de saúde em nível estadual e municipal cena do trauma, ter experiência no treina-
e a secretaria de segurança pública participa- mento e na avaliação dos diferentes níveis de
ram da criação desses serviços no início da profissionais do sistema, saber atuar como
década de 1990. Médicos e enfermeiros pas- médico regulador do sistema e finalmente
saram a fazer parte do sistema. Esses profissio- possuir conhecimento administrativo e legis-
nais realizam o suporte avançado de vida no lativo nessa área. Para que essa figura possa
atendimento pré-hospitalar do traumatizado. atuar eficientemente é necessário que exista
Os médicos, na grande maioria, possuem for- esse cargo oficialmente e que ele seja reconhe-
mação em residência de cirurgia, anestesia cido dentro e fora do sistema, tanto por en-
ou terapia intensiva. Os policiais do Grupa- tidades de classe como por sociedades médi-
mento de Radiopatrulhamento Aéreo reali- cas. O diretor médico deve estar envolvido no
zam o atendimento aéreo avançado, em con- dia-a-dia do sistema de atendimento pré-hos-
junto com médicos e enfermeiros com treina- pitalar. Ele deve ser o promotor do funciona-
mento para atuação em aeronaves. Esses po- mento de todo o sistema.
liciais possuem treinamento de cerca de 200
horas. Com a formação dos serviços de aten- EQUIPAMENTO
dimento pré-hospitalar nas estradas, houve a
participação de técnicos e auxiliares de enfer- As unidades de atendimento pré-hospita-
magem. lar são equipadas de acordo com os proto-
Nos Estados Unidos, existem quatro níveis colos de cada serviço. Existem organizações
de profissionais que atuam nesse tipo de tra- médicas como o Comitê de Trauma do Co-
balho. O first responder, com formação bási- légio Americano de Cirurgiões que apresen-
ca, e o técnico básico de emergência, com tam publicações com listas de equipamentos.
110 horas de treinamento, faz suporte básico Exemplo dessa lista é a Essential Equipment
de vida sem realizar procedimentos invasivos. List for Ambulances, publicada em 1994. O
O técnico intermediário de emergência e o ideal é que cada serviço faça a sua lista
técnico de emergência paramédico, com 300 para que as necessidades locais sejam con-
e mil horas de treinamento, respectivamente, templadas.
fazem suporte avançado de vida através de
procedimentos invasivos como intubação, ATENDIMENTO DA VÍTIMA NA CENA
administração de drogas e tratamento de cho-
que com fluidos, sob licença médica. Nos Es- Tão importante quanto a abordagem das
tados Unidos, os enfermeiros necessitam trei- vias aéreas é a imobilização da coluna
namento extra para poderem atuar no aten- cervical. Na abordagem inicial das vítimas, a
dimento pré-hospitalar, sendo de grande uti- colocação do colar e o cuidado com a fixa-
lidade no treinamento e na realização de au- ção da coluna cervical são simultâneos à ava-
ditorias para controle de qualidade. São mui- liação inicial e à oxigenação do doente. A
to conhecidos os serviços de helicópteros com- retirada da vítima do veículo ou do local do
postos por enfermeiros especialmente treina- trauma é feita tomando-se todos os cuidados

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para não movimentar a região cervical e a meiros devem conhecer muito bem o proce-
coluna. Todas as manobras de avaliação e de dimento para que possam auxiliar com a
tratamento que se seguem incluem a proteção maior eficiência possível e a vítima seja be-
e a imobilização contínuas da coluna. neficiada. Nos Estados Unidos, alguns téc-
nicos de emergência podem realizar esse
Abordagem das Vias Aéreas procedimento sob a licença de um médico.
A intubação endotraqueal realizada com
A monitorização da oxigenação da vítima cuidado e com treinamento adequado é pro-
deve ser feita com parâmetros clínicos e com cedimento eficiente na cena do trauma e no
oxímetro de pulso. A primeira etapa na abor- hospital. A grande dificuldade da intubação
dagem das vias aéreas no ambiente pré-hos- realizada na cena é a abordagem da vítima
pitalar é a identificação de comprometimen- em situações de difícil acesso, como, por
to ou obstrução das vias aéreas seguida da exemplo, em ambiente confinado ou quan-
tomada de medidas para o seu tratamento. A do a vítima está presa nas ferragens. Nes-
limpeza manual da cavidade oral, a aspira- ses casos o treinamento e o trabalho em
ção com cânula rígida, a retirada de corpo equipe contribuem para o sucesso do proce-
estranho, a elevação do mento e a tração da dimento.
mandíbula são manobras básicas que podem Quando a vítima encontra-se agitada ou
desobstruir as vias aéreas. Para manutenção com “trismo” e necessita de uma via aérea
da permeabilidade das vias aéreas, a cânula definitiva, uma boa opção é a utilização da
orofaríngea pode ser utilizada nas vítimas seqüência rápida de intubação (sedação mais
que não apresentam reflexo da deglutição, curarização).
caso contrário a melhor escolha é a cânula A cricotireoidostomia também pode ser
nasofaríngea. Havendo sinais clínicos de sus- utilizada como boa opção para abordagem
peita de fratura de base de crânio, a cânula definitiva das vias aéreas quando não se con-
nasofaríngea está contra-indicada. segue realizar a intubação traqueal.

Oxigênio Suplementar Ventilação

Uma das etapas mais importantes no aten- Os problemas mais graves de ventilação
dimento do traumatizado é a oferta de oxigê- que exigem tratamento ainda na cena são o
nio. Quando a vítima está respirando espon- pneumotórax hipertensivo e o pneumotórax
taneamente deve-se usar uma máscara de oxi- aberto. O pneumotórax hipertensivo deve ser
gênio com válvula unidirecional e com reser- tratado com punção descompressiva, com
vatório. Dessa forma pode-se oferecer uma agulha revestida com cateter plástico, no se-
entrada de oxigênio em torno de 85%. Caso gundo espaço intercostal na linha hemicla-
a vítima tenha sido intubada com cânula vicular. A colocação de um dedo de luva aber-
traqueal, cânula faringotraqueal ou Combi- to na ponta e amarrado ao cateter plástico
tube, pode-se conseguir uma oferta de 100% permite a confecção de uma válvula unidi-
de oxigênio. recional, o que impede o restabelecimento do
pneumotórax hipertensivo. Desse modo, a ví-
Tratamento Avançado das Vias tima pode ser transportada com segurança. O
Aéreas pneumotórax aberto deve ser tratado com
curativo oclusivo fechado em três lados para
A intubação endotraqueal é o procedi- que funcione como válvula unidirecional.
mento padrão para a abordagem definitiva Quando as vítimas com pneumotórax
das vias aéreas. Somente médicos podem hipertensivo e pneumotórax aberto não me-
realizar esse procedimento, mas os enfer- lhoram com as medidas acima descritas ou

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em casos de pneumotórax não-hipertensivo, volumes, pode levar à hipernatremia. Apesar
hemotórax ou hemopneumotórax com com- disso, em nosso meio, o soro fisiológico é
prometimento importante da oxigenação, a uma das soluções mais freqüentemente utili-
drenagem de tórax pode ser realizada na zadas. A solução mais equilibrada hidroele-
cena. A punção e a drenagem de tórax só po- troliticamente é o Ringer lactato que é reco-
dem ser feitas por médicos. mendado pela maioria dos protocolos inter-
nacionais de atendimento ao traumatizado.
Circulação A punção de veias periféricas com cateter
curto e calibroso costuma ser a opção mais
A causa mais freqüente de choque na ví- utilizada para a reposição volêmica por ser
tima traumatizada é o sangramento. Atual- mais rápida e fácil. Em situações especiais em
mente tem-se dado maior importância para o que a vítima está presa nas ferragens ou
controle do sangramento mais precocemen- quando o transporte é demorado e não foi
te. Sempre que possível, deve-se controlar o possível obter um acesso periférico, pode-se
sangramento externo ainda na cena, utilizan- lançar mão da dissecção venosa da veia
do compressão dos ferimentos e imobilização safena ou da punção intraóssea em crianças
das fraturas. A reposição volêmica é impor- com idade inferior a seis anos.
tante, mas não é o único objetivo do tratamen-
to. Junto com a reposição volêmica, deve-se Avaliação Neurológica
fazer a interrupção do sangramento. Esse é
mais um motivo porque a vítima de trauma A avaliação neurológica deve ser feita
portadora de sangramento deve ser trans- usando-se o escore da Escala de Coma de
portada para um hospital tão logo seja pos- Glasgow que deve ser determinado ainda na
sível. Outra limitação da reposição volêmica cena do trauma. Nas vítimas portadoras de
no ambiente pré-hospitalar é que freqüen- trauma de crânio deve-se sempre suspeitar da
temente o volume total de líquido administra- possibilidade de existência de trauma de co-
do no curto espaço de tempo do atendimen- luna cervical. Os principais aspectos impor-
to pré-hospitalar não é suficiente para corri- tantes para o tratamento pré-hospitalar das
gir o choque. vítimas portadoras de lesões neurológicas são
Existe uma grande discussão sobre qual o a oxigenação adequada e a manutenção de
tipo de líquido que deve ser utilizado no uma boa perfusão cerebral. O uso de hiper-
atendimento pré-hospitalar. No entanto, há ventilação sem uma monitorização rigorosa
consenso de que ele deve ser administrado e criteriosa pode ser prejudicial para a vítima
aquecido. Existem defensores de todos os ti- de trauma de crânio e, devido à dificuldade
pos de líquidos existentes, como o soro fisio- de monitorização precisa na cena do trauma,
lógico, o Ringer lactato, a solução salina recomenda-se a ventilação com freqüência
hipertônica, os colóides e o soro glicosado a respiratória normal. As informações sobre o
5%. As soluções colóides e o soro glicosado escore da Escala de Coma de Glasgow, a exis-
a 5% não têm sido empregados com freqüên- tência ou não de déficit neurológico e o esta-
cia. A solução salina hipertônica parece ter do das pupilas na cena do trauma devem ser
algum benefício nos doentes portadores de anotadas para comparação com as ava-
trauma de crânio e pode reduzir o edema pul- liações subseqüentes.
monar de doentes traumatizados. No entanto,
apesar desses benefícios publicados na litera- Exposição da Vítima
tura, não existe uso regular dessa solução.
Sabe-se que o soro fisiológico a 0,9% apre- A exposição da vítima deve sempre ser fei-
senta uma concentração elevada de cloreto de ta com cuidado para não ferir a privacidade
sódio que, quando administrado em grandes dos indivíduos e para evitar a instalação da

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hipotermia. De preferência, esse procedimen- antichoque (PASG — Pneumatic Anti Shock
to deve ser feito na ambulância tomando-se Garment) pode ser colocada na vítima insu-
todo o cuidado para não movimentar a colu- flando-se o compartimento abdominal que
na do doente. Nessa etapa pode-se identificar comprime a pelve e reduz o sangramento.
outras lesões e ferimentos, principalmente na Esse dispositivo não é usado no Brasil, pois
região posterior da vítima. não se encontra à disposição dos serviços de
atendimento pré-hospitalar. Ele é usado em
Problemas Especiais outros países. Finalmente, não se deve palpar
repetidamente a pelve fraturada, pois essa
O trauma de extremidades é muito fre- manobra aumenta o sangramento. A melhor
qüente na vítima de trauma. Portanto, as le- conduta é transportar a vítima imobilizada o
sões de extremidades que comprometem a mais rápido possível para o hospital para ser
vida ou o membro devem ser reconhecidas tratada em sala de cirurgia.
na cena. Os sangramentos abundantes dos A empalação de objeto no tórax ou no
ferimentos extensos comprometem a vida e abdome é problema extremamente grave e
devem ser tratados com compressão e imobi- exige alguns cuidados especiais. Os objetos
lização do membro. Um problema que com- empalados nunca devem ser removidos em
promete o membro é a diminuição ou ausên- ambientes fora do hospital. Todo o cuidado
cia de pulso distal à lesão ou fratura que tra- deve ser tomado para que esses objetos não se
duz comprometimento vascular. A lesão movimentem e para que a vítima chegue ao
vascular também pode ser suspeitada quando hospital com o objeto no local da empalação.
existe um dos seguintes sinais: diminuição de A remoção desses objetos pode ser acompa-
perfusão, palidez, dor, parestesia ou paresia nhada de hemorragia importante e por esse
do membro acometido. A suspeita de lesão motivo o procedimento deve ser feito no cen-
vascular deve ser anotada e notificada à cen- tro cirúrgico, sob visão direta e com a equi-
tral de regulação para que a vítima seja en- pe de cirurgia pronta para a realização de
caminhada para atendimento em hospital operação.
adequado por equipe especializada. A demo- Outro problema grave é a evisceração. O
ra no tratamento definitivo dessas lesões pode mais freqüente é a evisceração de órgãos ab-
provocar perda da vida ou do membro. dominais. Os profissionais de atendimento
Outro problema crítico é a fratura de pré-hospitalar não devem tentar recolocar os
pelve. Ela possui diferentes graus de gravida- órgãos para dentro da cavidade abdominal.
de. Nos casos mais graves existe sangramento Essa manobra pode lesar ainda mais as
importante principalmente de veias retro- vísceras. A melhor conduta é a proteção des-
peritoneais. Esse sangramento é contínuo e ses órgãos com compressa estéril umedecida
volumoso o que leva a vítima ao choque he- em solução fisiológica a 0,9%. A vítima deve
morrágico. Algumas medidas podem ser ser removida rapidamente para o hospital e
tomadas durante o atendimento pré-hospita- encaminhada ao centro cirúrgico.
lar para diminuir o problema do sangra-
mento. A vítima deve ser imobilizada e fixa- Preparo da Vítima para Transporte
da à prancha longa; seus membros inferiores
devem ficar juntos e com uma leve rotação As vítimas de trauma devem ser adequa-
interna. Deve-se colocar uma faixa de pano damente acondicionadas para suportar o
como um lençol, ao redor da pelve apertan- transporte para o hospital de tal forma que
do-se as duas extremidades, uma contra a suas lesões sejam tratadas, que se evite a ins-
outra, para que a pelve fraturada fique fecha- talação de novas lesões e que se proteja o in-
da e aproximada. Essas medidas também di- divíduo contra a instalação de hipotermia. A
minuem o sangramento. A calça pneumática hipotermia associada ao sangramento e à

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politransfusão desencadeia coagulopatia, que e, portanto, agravar o estado do doente.
é extremamente grave para a vítima. O tra- Após a imobilização, devem ser palpados os
tamento da hipotermia é muito difícil; portan- pulsos distais à fratura. No caso de altera-
to, a melhor opção é a prevenção. ções, a imobilização deve ser refeita. Nas ví-
Toda vítima com mecanismo de trauma de timas graves, com alteração do nível de cons-
lesão cervical deve ser tratada como se fosse ciência e com alteração hemodinâmica, não
portadora dessa lesão até que se prove o con- se deve perder tempo no local do trauma.
trário. A imobilização cervical também pre- Esse tempo perdido na cena pode aumentar
vine o aparecimento de lesão medular nas ví- o sangramento, agravando o estado geral do
timas portadoras de lesão de coluna sem le- doente. Não se deve esquecer que a prancha
são de medula. A obtenção de imobilização longa pode ser uma ferramenta muito boa
completa da coluna cervical é uma tarefa mui- para a imobilização completa dos membros
to difícil. Colares cervicais utilizados isolada- fraturados. Basta para isso fixar a vítima à
mente no atendimento pré-hospitalar não são prancha longa. De nada adianta imobilizar
suficientes para promover imobilização com- cuidadosamente cada uma das várias fratu-
pleta desse seguimento da coluna. Eles permi- ras de membros da vítima se houver retardo
tem a movimentação lateral parcial, alguma no transporte.
rotação da cabeça e um pouco de movimen- Uma vez adequadamente preparada, a ví-
tação anteroposterior. Outro problema é que tima deve ser transportada de tal forma que
no ambiente pré-hospitalar nem sempre se receba pelo menos os mesmos cuidados ofe-
consegue a colocação e adaptação adequadas recidos na cena. Durante o transporte, os pro-
do colar, o que aumenta ainda mais a possi- fissionais de atendimento pré-hospitalar po-
bilidade de movimentação da coluna cervical. dem realizar o exame secundário avaliando
Assim sendo, a imobilização adequada da a vítima da cabeça aos pés. Esse exame fei-
coluna cervical só é conseguida utilizando-se to durante o transporte não retarda a chegada
o colar cervical junto com a fixação da cabe- da vítima ao hospital.
ça com coxins laterais na prancha longa. A necessidade de tratamento varia de
A imobilização de toda a coluna só é pos- acordo com a gravidade da vítima. Por esse
sível utilizando-se a prancha longa. A cabe- motivo existem unidades diferentes com recur-
ça deve estar imobilizada conforme comenta- sos diferentes que podem ser usadas.
do na imobilização cervical. Os membros in- O transporte terrestre é seguro para a ví-
feriores também devem estar imobilizados e tima de trauma quando o tempo não excede
fixados à prancha longa. Desta forma a arti- 35 a 40 minutos. Caso o tempo seja maior,
culação atlantooccipital e os quadris ficam acredita-se haver vantagem no uso do heli-
imobilizados e, conseqüentemente, toda a co- cóptero. O helicóptero mostrou-se muito efi-
luna. Outro ponto importante é que quando ciente em conflitos armados, principalmente
a vítima apresenta lesão de coluna ela tem a na Coréia e no Vietnã, porque ele transporta
probabilidade de 20% de apresentar outra le- as vítimas da cena até a unidade hospitalar
são na coluna que pode não ter sido ainda em um curto espaço de tempo. Esse fato me-
diagnosticada. lhorou a sobrevida das vítimas graves. A ex-
Para discutir a imobilização de fratura de periência de guerra foi aplicada em zonas ur-
membros as vítimas devem ser divididas em banas, repetindo o mesmo sucesso para o
dois grupos: graves e não-graves. Nas víti- atendimento pré-hospitalar. Em nosso meio,
mas não-graves, que se encontram hemodi- os helicópteros são unidades adequadamente
namicamente normais e sem alteração neu- equipadas, tripuladas por médico, enfermeiro
rológica importante, pode-se realizar a imo- e dois pilotos da polícia militar. Essa equipe
bilização de fraturas na cena do trauma sem multidisciplinar possui treinamento para dar
o perigo de retardar o tratamento definitivo suporte avançado na cena e durante o transpor-

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te para o tratamento definitivo. Os helicópte- mas que podem ocorrer na cena. O treina-
ros podem atuar com grandes vantagens so- mento preenche essas lacunas, uniformiza a
bre as unidades terrestres quando o transporte equipe, aprimorando a qualidade do serviço.
fica em um raio de cerca de 240km de distân- Existem também cursos teórico-práticos,
cia. Para transportes com distâncias superiores como o Suporte Pré-hospitalar de Vida no
a 240km pode-se utilizar transporte aéreo Trauma (PHTLS), que é atualizado periodica-
com aviões equipados com material e pesso- mente e pode ser oferecido em sua forma bá-
al para atendimento avançado. sica ou avançada.
Concluindo, pode se dizer com segurança
Triagem que para dar o melhor atendimento pré-hos-
pitalar à vítima de trauma, a equipe multi-
Triagem é uma palavra derivada da lín- disciplinar deve trabalhar em harmonia e em
gua francesa que significa “escolha”. Portan- conjunto, tratando rapidamente, no local do
to, ela é aplicada em situações com múlti- trauma, os problemas graves que colocam
plas vítimas, nas quais os profissionais do em risco a vida e transportando a vítima para
atendimento pré-hospitalar precisam fazer a o hospital mais apropriado para receber tra-
escolha das prioridades para determinar qual tamento definitivo. A demora desnecessária
vítima vai ser atendida em primeiro lugar,
na cena é contra-indicada e pode diminuir a
portanto, duas situações. A primeira é quan-
sobrevida das vítimas graves.
do os recursos materiais e humanos são sufi-
cientes para atender todas as vítimas. Nesse
caso deve-se atender em primeiro lugar a ví-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
tima mais grave. A segunda situação é quan-
1. American College of Surgeons Committee
do os recursos materiais e humanos não são on Trauma: Advanced Trauma Life Sup-
suficientes para atender todas as vítimas. Nes- port. 6th ed. Chicago, American College of
se caso, atende-se a vítima mais grave que Surgeons, 2001.
tem mais chance de sobrevida. 2. American College of Surgeons Committee
Existem vários critérios para determinar a on Trauma. Essential Equipment for Ambu-
gravidade das vítimas de trauma. Dentre eles, lances. Poster Publication. Chicago, Ame-
o sistema mais conhecido e mais utilizado é rican College of Surgeons Committee on
o START (Simple Triage And Rapid Treatment). Trauma, 1994.
Esse sistema utiliza um código de cores e usa 3. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life
critérios fisiológicos do nível de consciência, Support, PHTLS. 5th ed. Committee of Na-
da função respiratória e do sistema circulató- tional Association of Emergency Medical
Technicians in cooperation with the Com-
rio para classificação das vítimas.
mittee on Trauma of the American College
of Surgeons. St Louis, Mosby, 2003.
Educação e Treinamento Continuado 4. Frame SB. Pre-Hospital Care. In: Mattox KL,
Feliciano DV, Moore EE. Trauma. 4 th ed.
Para que a equipe de atendimento pré-hos- Stamford, Appleton & Lange, pp. 103-126,
pitalar trabalhe com eficiência e qualidade é 2000.
muito importante que exista a preocupação 5. Larrey DJ. Memoris of a Military Surgeon. In:
com a educação e o treinamento continuados. Willmott R (trans.). Classics of Surgery Li-
Todos os sistemas de atendimento pré-hospi- brary. Birmingham, Joseph Cushing, 1984.
talar devem possuir centros com recursos hu- 6. McSwain Jr. NE. Medical control in prehos-
manos e materiais para formação e treina- pital care. J Trauma 24: 172, 1984.
mento de seus profissionais. O treinamento 7. McSwain Jr. NE, Frame SB, Paturas JL (eds.).
precisa ser contínuo porque nem todos os Pre-Hospital Trauma Life Support. St. Louis,
profissionais são expostos a todos os proble- Mosby, 1998.

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8. Poggetti RS. Centro de atendimento ao trau- Médica e Científica MEDSI, pp. 237-246,
matizado: organização e requisitos mínimos. 2002.
In: Franco LS, Birolini D (eds.). O ortope- 10. Stewart RD. The history of emergency
dista e o politraumatizado. Clínica Ortopé- medical services. In: Kuehl AE (ed.). National
dica, v. 3: n. 2. Rio de Janeiro: Editora Médi- Association of EMS Physichians: EMS Medi-
ca e Científica MEDSI, pp. 227-236, 2002. cal Directors Handbook. St. Louis, Mosby, pp.
9. Rozolén PJ, Nigro S, Stefanelli. O atendi- 3-6, 1989.
mento pré-hospitalar e o transporte do 11. Treatment protocol for prehospital care ma-
traumatizado — PHTLS. In: Franco LS & nagement of the trauma patient. In: Re-
Birolini D (eds.). O ortopedista e o politrau- sources for Optimal Care of the Injured
matizado. Clínica Ortopédica v. 0, n. 2, Clí- Patients. Chicago, American College of Sur-
nica Ortopédica. Rio de Janeiro: Editora geons Committee on Trauma, 1990.

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Escores e Índices de Trauma

Mario Mantovani
3
Gustavo Pereira Fraga

INTRODUÇÃO tismo. Os objetivos com relação à importân-


cia dos Índices de Trauma estão resumidos na
Define-se como traumatismo o conjunto Tabela 3.1.
das perturbações causadas subitamente por Nos últimos anos foram criados diversos
um agente físico, de etiologia, natureza e ex- tipos de índices, sendo os mesmos divididos
tensão muito variadas, podendo estar situa- em três grandes grupos: fisiológicos, anatô-
das nos diferentes segmentos corpóreos. Ta- micos e mistos. Alguns índices são muito es-
manha heterogeneidade cria dificuldades pecíficos, outros são de aceitação univer-
para quantificar as lesões traumáticas e para sal, sendo periodicamente revistos e atuali-
mencionar a gravidade e o prognóstico des- zados a fim de se tornarem mais precisos.
tes traumatismos. Um dos problemas na Entre os inúmeros sistemas ou métodos pro-
abordagem do paciente traumatizado é que postos, cada um deles atende melhor ao es-
até mesmo numa pequena comunidade, gru- tudo de certas necessidades, porém são pre-
pos de pessoas lesadas diferem entre si quanto cários em sua totalidade, pois apresentam
à natureza e gravidade das lesões. Esta deficiências no sentido de englobar todos os
heterogeneidade e a dificuldade em ajustar ítens dos mais diversos tipos de pacientes
tais variações têm estimulado o estudo cien- traumatizados. Nos últimos anos, a literatura
tífico envolvendo as pessoas vítimas de está farta em artigos criticando a acurácia de
traumatismo. Por isto, foram criados os índi- tais índices, e novos índices de trauma têm
ces de trauma, que são valores matemáticos sido propostos, o que tem gerado muita po-
ou estatísticos, quantificados por escores nu- lêmica, abrindo perspectivas para novas dis-
méricos, que variam de acordo com a gra- cussões e adoção de um índice de sobrevida
vidade das lesões resultantes do trauma- ideal. O objetivo deste capítulo é apresentar

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Tabela 3.1
Índices de Trauma: Objetivos
• Avaliação simples e prática do estado clínico do paciente
• Quantificação da gravidade das lesões através das alterações fisiológicas e anatômicas
• Orientação da triagem, permitindo o encaminhamento dos pacientes para centros de complexidade diferentes
• Estabelecimento de forma genérica e aproximada do prognóstico, chegando até a inferir a probabilidade
de sobrevida
• Uniformização da linguagem
• Realização de estudos clínicos e epidemiológicos através da comparação dos resultados de diferentes
centros, ou no mesmo centro em períodos variados
• Possibilidade de uma constante reavaliação dos resultados a fim de melhorar o atendimento e a qualidade
do serviço prestado
• Orientação de campanhas de prevenção da violência

os índices de trauma mais utilizados na prá- para avaliar o nível de consciência dos paci-
tica diária em centros de trauma e analisar, entes. É empregada não só nos casos de
de maneira crítica, os resultados referentes à traumatismo craniencefálico, podendo estar
mortalidade e à eficácia destes índices, intro- alterada em outras situações, como hipóxia e
duzindo as limitações que têm sido difundi- choque hipovolêmico. Calcula-se o escore
das na literatura. através da soma de valores de três tipos de
resposta: abertura ocular, melhor resposta ao
ÍNDICES FISIOLÓGICOS comando verbal e melhor resposta motora
(Tabela 3.2).
Os índices fisiológicos quantificam a gra- O valor mínimo é 3 e o máximo 15, e
vidade da lesão baseados em parâmetros funcio- quanto maior o valor, menor será o nível de
nais, tais como resposta a estímulos, pressão gravidade e melhor será o prognóstico. Um
arterial sistólica, freqüência respiratória e outros. paciente em coma, por definição, não apre-
Geralmente incluem dados neurológicos, prin- senta abertura ocular (abertura ocular = 1),
cipalmente o nível de consciência, uma vez não tem capacidade para obedecer ao coman-
que o sistema nervoso central é o melhor mo- do (resposta motora = 1 a 5) e não verbaliza
nitor do estado clínico do doente, associado (resposta verbal = 1 a 2). Deste modo, paci-
aos parâmetros circulatórios e respiratórios. entes com escore menor que oito, e a maio-
Alguns índices fisiológicos levam em conside- ria daqueles com escore igual a oito, estão
ração a idade do traumatizado e outros incluem em coma.
também parâmetros laboratoriais.
Os principais índices fisiológicos calcula- Escore de Trauma (Trauma Score
dos no atendimento ao traumatizado são: Es- ou TS)
cala de Coma de Glasgow (GCS), Escore de
Trauma (TS), Escore de Trauma Revisado O Escore de Trauma foi criado a partir de
(RTS) e APACHE II. uma modificação do Índice de Triagem
(Triage Index) e publicado por Champion e
Escala de Coma de Glasgow col. em 1981. Surgiu a partir de uma análi-
(Glasgow Coma Scale ou GCS) se estatística e inclui parâmetros como fre-
qüência respiratória, esforço respiratório,
Descrita em 1974 por Teasdale e Jannett, pressão arterial sistólica, enchimento capilar
a Escala de Coma de Glasgow é utilizada e Escala de Coma de Glasgow (Tabela 3.3).

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Tabela 3.2
Escala de Coma de Glasgow
Avaliação Neurológica Tipo de Resposta Valor
Abertura ocular espontânea 4
ao comando verbal 3
a estímulo doloroso 2
sem resposta 1
Melhor resposta verbal orientado 5
confuso 4
palavras inapropriadas 3
sons incompreensíveis 2
sem resposta 1
Melhor resposta motora obedece aos comandos 6
localiza a dor — movimenta 5
• Ao comando verbal flexão normal — retira 4
• Ao estímulo doloroso flexão anormal 3
extensão anormal 2
sem resposta 1

Tabela 3.3
Escore de Trauma (TS)
Avaliação Fisiológica Variações Escala
Freqüência respiratória 10-24 4
(movimentos por minuto) 24-35 3
> 36 2
1-9 1
apnéia 0
Esforço respiratório ausente 1
presente 0
Pressão arterial sistólica > 90 4
(mmHg) 70-89 3
50-69 2
1-49 1
sem pulso palpável 0
Enchimento capilar normal 2
diminuído 1
ausente 0
Escala de Coma de Glasgow 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0

O valor mínimo é 0 e o máximo 15, sendo O TS foi utilizado por muitos anos, e pos-
este último obtido em doentes que não apresen- teriormente criticado pela dificuldade na
tam alterações fisiológicas dos parâmetros ci- mensuração objetiva do enchimento capilar e
tados. O TS é um bom índice preditivo para esforço respiratório, além de subestimar a
prognóstico, sendo considerados como trauma- gravidade de alguns traumatismos cranien-
tismos graves aqueles pacientes com TS < 12. cefálicos. A própria equipe de Champion e

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col. publicou, em 1989, o Escore de Trauma RTS é um prático índice fisiológico, porém
Revisado (Revised Trauma Score ou RTS), sen- não é um bom preditor para identificar, por
do uma versão para avaliação e clas-sificação exemplo, pacientes sujeitos a infecção, ou
da severidade das lesões com maior acurácia, para inferir resultados em traumatizados
e a outra, para triagem (T-RTS). graves internados em unidade de terapia
intensiva.
Escore de Trauma Revisado (Revised
Trauma Score ou RTS) APACHE (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation)
O Escore de Trauma Revisado foi obtido
através da avaliação dos resultados com com- Knaus e col. descreveram, em 1981, um
paração estatística de populações de trauma- sistema de avaliação clínica fisiológica deno-
tizados de diferentes instituições, ou na mes- minado APACHE (Acute Physiology and Chro-
ma instituição em períodos diferentes. Utili- nic Health Evaluation), que incluía também
zam-se para o cálculo a Escala de Coma de parâmetros laboratoriais, com boa aplicabi-
Glasgow (GCS), a pressão arterial sistólica lidade em pacientes em estado crítico de saú-
(PAS) e a freqüência respiratória (FR), e cada de. Após quatro anos, estes mesmos autores
um destes parâmetros foi dividido em cinco publicaram uma revisão do índice, o APACHE
valores (0 a 4), aproximados de acordo com II, sendo este usado freqüentemente nas uni-
a probabilidade de sobrevida em cada um dades de terapia intensiva até os dias de hoje,
deles. Após a combinação de resultados e apesar da introdução do APACHE III.
O APACHE II é um sistema de classifica-
função logística, foram obtidos pesos dife-
ção de gravidade das doenças. Não se trata de
rentes para cada um dos parâmetros, assim
um índice de trauma propriamente dito, po-
sendo:
rém sua grande aplicabilidade, principalmen-
te na evolução de doentes graves em unidade
RTS = 0.9368 x GCS + 0.7326 x PAS de terapia intensiva, justifica a sua apresen-
+ 0.2908 x FR, tação neste capítulo. O APACHE II utiliza um
escore de pontuação que é dividido em três
onde a GCS, PAS e FR representam cada um partes:
deles valores de 0 a 4, conforme a Tabela 3.4. • A — mensuração de 12 parâmetros fi-
O RTS varia de 0 a aproximadamente 8 siológicos, avaliados clinicamente (tempera-
(exatamente 7,8408), devendo ser calcula- tura, pressão arterial média, freqüência car-
do ao se admitir o paciente no hospital. O díaca, freqüência respiratória e Escala de

Tabela 3.4
Variáveis do Escore de Trauma Revisado (RTS)
Escala de Coma Pressão Arterial Freqüência Respiratória Valor
de Glasgow Sistólica (mmHg) (Movimentos por Minuto)
13-15 > 89 10-29 4
9 -12 76-89 > 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

0,9368 0,7326 0,2908 Constante

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Coma da Glasgow) ou laboratorialmente rias, renais e diabetes), e estas têm uma in-
(pressão parcial de oxigênio, pH arterial, fluência significativa na mortalidade dos
sódio sérico, potássio sérico, creatinina traumatizados.
sérica, hematócrito e leucograma). Utiliza-se
o pior resultado de cada parâmetro clínico- ÍNDICES ANATÔMICOS
laboratorial obtido nas primeiras 24 horas
após a admissão. Cada parâmetro recebe pon- Os índices anatômicos mais utilizados
tuação de 0 a 4, exceto a Escala de Coma de atualmente são: Escala Abreviada de Lesões
Glasgow que é pontuada de 0 a 12, e os ní- (AIS), Índice de Gravidade da Lesão (ISS),
veis de creatinina, que devem ter o valor do- Índice de Trauma Abdominal Penetrante
brado na vigência de insuficiência renal; (PATI), Índice de Trauma Abdominal (ATI),
• B — idade do paciente, com pontuação Índice de Trauma Torácico Penetrante (PTTI)
de 0 a 6; e Classificação da Lesão de Órgãos (Organ
• C — avaliação de doença crônica pré- Injury Scaling ou OIS). Porém, novos índices
existente, recebendo 5 pontos os doentes ope- têm sido desenvolvidos a fim de melhor ca-
rados de emergência, ou 2 pontos para os racterizar a extensão que as lesões traumáti-
doentes em pós-operatório de cirurgia eletiva. cas representam para o paciente, tais como o
O escore é obtido pela soma de pontos das Novo Índice de Gravidade da Lesão (NISS) e
partes A, B e C, conforme ilustra a Tabela 3.5. o ICISS (Índice de Gravidade da Lesão basea-
O APACHE II foi elaborado a partir de um do no CID-9).
estudo multicêntrico, com a análise de 5.815
casos clínicos e cirúrgicos, que necessitaram Escala Abreviada de Lesões
de cuidados intensivos. O escore mínimo do (Abbreviated Injury Scale ou AIS)
APACHE II é zero, e o máximo 71, e valores
mais elevados estão associados a uma maior A Escala Abreviada de Lesões é uma lista
mortalidade. No estudo original, nenhum pa- que contém centenas de lesões de todos os
ciente teve pontuação maior que 55. segmentos corpóreos, divididas pele gravida-
Rutledge e col., em 1993, compararam de. Cada lesão recebe um valor, com gravida-
o Apache II, o Escore de Trauma (TS) e o Ín- de crescente, que varia de 1 (lesão mínima)
dice de Gravidade da Lesão (ISS) como a 6 (lesão geralmente fatal). Foi publicado
preditores na evolução de doentes traumati- pela primeira vez em 1971, e complementado
zados graves. O APACHE II mostrou uma em 1972, sendo depois revisto em 1976,
maior acurácia, mas os autores concluíram 1980, 1985 e 1990. O AIS não é utilizado iso-
que estes índices devem ser utilizados apenas ladamente como índice de trauma, mas é
como coadjuvantes da avaliação clínica ao importante pois serve de base para outros ín-
estimar a gravidade dos pacientes e o risco de dices prognósticos. A última versão do AIS,
óbito. Wong e col. avaliaram 470 pacientes em 1990, detalha melhor as lesões da cabe-
traumatizados internados em unidade de te- ça, tórax e abdome, além de introduzir as le-
rapia intensiva no Canadá, com taxa de mor- sões vasculares do cérebro e diferenciar pre-
talidade de 13% (63 casos), e compara- cisamente a extensão das lesões. A extensão
ram os resultados do APACHE II e do TRISS. dos valores do AIS correlacionados com a
Ambos os métodos foram eficientes, com a mortalidade, tornando-se possível uma vali-
mesma acurácia, porém nenhum deles oferece dação numérica descritiva das lesões em pa-
uma suficiente confiança ao prever a evolu- cientes acometidos em diversos segmentos
ção de um paciente individualmente. Uma corpóreos, surgiu com o Índice de Gravidade
vantagem do APACHE II é que ele também da Lesão (Injurity Severity Score ou ISS), em
considera a presença de doenças crônicas pré- 1974, permitindo a comparação das taxas de
vias (hepáticas, cardiovasculares, respirató- óbito de grupos de traumatizados.

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Tabela 3.5
Escore APACHE II: A + B + C
A — Pontuação Conforme as Variáveis Fisiológicas:

Variável Fisiológica Níveis Acima do Normal Níveis Abaixo do Normal


Pontos +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura retal ≥ 41,0 39,0- 38,5- 36,0- 34,0- 32,0- 30,0- ≤ 29,9
(0C) 40,9 38,9 38,4 35,9 33,9 31,9
Pressão arterial média ≥ 160 130- 110- 70- 50- ≤ 49
(mmHg) 159 129 109 69
Freqüência cardíaca ≥ 180 140- 110- 70- 55- 40- ≤ 39
(bpm) 179 139 109 69 54
Freqüência respiratória ≥ 50 35- 25- 12- 10- 6-9 ≤5
(mpm) 49 34 24 11
pO2 fiO2 ≥ 0,5 ≥ 500 350- 200- <200
499 349
fiO2 <0,5 >70 61- 55- < 55
70 60
pH arterial ≥ 7,70 7,60- 7,50- 7,33- 7,25- 7,15- < 7,15
7,69 7,59 7,49 7,32 7,24
Na sérico ≥ 180 160- 155- 150- 130- 120- 111- ≤ 110
(mEq/l) 179 159 154 149 129 119
K sérico ≥ 7,0 6,0- 5,5- 3,5- 3,0- 2,5- < 2,5
(mEq/l) 6,9 5,9 5,4 3,4 2,9
Creatinina sérica ≥ 3,5 2,0- 1,5- 0,6- < 0,6
(mg%) 3,4 1,9 1,4
Hematócrito (%) ≥ 60 50,0- 46,0- 30,0- 20,0- < 20
59,9 49,9 45,9 29,9
Leucócitos ≥ 40 20- 15- 3- 1- <1
(mm3/1.000) 39,9 19,9 14,9 2,9
Escala de Coma de
Glasgow: 15-GCS

B — Pontuação Conforme a Idade (Anos):


Idade Pontuação
< 44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
> 75 6

C — Atribuição de Pontos à Doença Crônica Preexistente (0, 2 ou 5):


• Doença hepática: cirrose hepática, hipertensão portal, encefalopatia, coma por insuficência hepática
• Doença cardiovascular: classe IV — New York Heart Association
• Doença respiratória: DPOC, hipercapnia, policitemia ou hipertensão pulmonar
• Doença renal: diálise crônica
• Imunossupressão: quimioterapia, radioterapia, corticoterapia, leucemia, linfoma, AIDS

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Índice de Gravidade da Lesão (Injury serviço de Cali, na Colômbia, tiveram uma
Severity Score ou ISS) incidência de 90,1% dos casos secundários a
trauma penetrante. Afirmaram que naquele
O Índice de Gravidade da Lesão foi descri- país não era aconselhável o uso do ISS como
to por Baker e col., em 1974, sendo muito guia, uma vez que a maioria dos casos tem
utilizado para quantificar a gravidade das lesões em um ou dois sistemas (tórax e ab-
lesões em pacientes politraumatizados. Pelo dome), ao contrário do que é observado em
ISS o corpo humano é, de maneira prática, países onde predominam os traumatismos fe-
dividido em seis segmentos: cabeça e pesco- chados.
ço; face; tórax; abdome e órgãos da pelve;
extremidades e ossos da pelve; e superfície Novo Índice de Gravidade da Lesão
externa. Em cada um destes segmentos, toda (New Injury Severity Score ou NISS)
lesão presente recebe uma pontuação de 1 a
6, tendo como base os critérios do AIS. Em O escore denominado como Novo Índice
cada segmento considera-se apenas a lesão de Gravidade da Lesão (NISS) foi descrito por
mais grave. Posteriormente, seleciona-se os Osler, Baker e Long, em 1997, a fim de me-
três segmentos corpóreos que apresentaram lhorar a acurácia do ISS, que é o índice
lesão mais grave, ou seja, com maior pontua- anatômico mais adotado em centros de trau-
ção, e eleva-se cada um destes valores ao qua- ma. O NISS é obtido pela soma dos quadra-
drado, com a soma dos mesmos resultando o dos das três lesões mais graves apontadas
ISS. Em casos de lesão isolada em determina- pelo AIS, independentemente do segmento
do segmento, ou em pacientes em que só um corpóreo acometido. Ou seja, se um pacien-
ou dois segmentos corpóreos foram lesados, te apresentar lesões graves associadas no mes-
calcula-se o índice utilizando-se apenas a le- mo segmento corpóreo, o que é relativamen-
são presente. O ISS tem um valor mínimo de te freqüente em traumas penetrantes, estas
1 e máximo de 75, e, quanto maior o valor, lesões passam a ser consideradas para calcu-
provavelmente maior será a mortalidade. Os lar o NISS. No artigo original os autores fi-
pacientes que apresentam lesão geralmente zeram uma comparação entre o ISS e o NISS
fatal, correspondente a AIS 6, automatica- e concluíram que o NISS é um índice fácil de
mente terão um ISS de 75. ser calculado e com melhor predição de mor-
Somente lesões mais graves de cada seg- talidade do que o ISS, devendo ser utilizado
mento corpóreo são consideradas no cálculo como índice anatômico de referência.
do ISS, e lesões associadas no mesmo seg- Em outro estudo, Balogh e col. observa-
mento ou outras lesões menores, que também ram uma superioridade do NISS se compara-
contribuem para uma pior morbimortalidade, do com o ISS na predição de ocorrência de
não são consideradas, constituindo-se numa falência orgânica múltipla em pacientes
limitação deste índice. Também não é acon- traumatizados. Porém, ao avaliarem trauma-
selhável a adoção exclusiva do ISS em cen- tizados na faixa etária pediátrica, Grisoni e
tros onde predominam os traumatismos pene- col. não encontraram diferenças significativas
trantes, pois geralmente só um ou dois seg- nos resultados do ISS e do NISS, assim como
mentos corpóreos são acometidos, não sendo tem sido observado em adultos.
então um bom índice preditor de complica-
ções nestes casos. Isto é bem exemplificado Índice de Trauma Abdominal
nos pacientes com ferimento por projétil de Penetrante (Penetrating Abdominal
arma de fogo no abdome, o que geralmente Trauma Index ou PATI)
resulta em várias lesões em diferentes órgãos
e vísceras. Ordoñez e col., num estudo com O Índice de Trauma Abdominal Penetrante
621 pacientes traumatizados atendidos num é utilizado para quantificar o risco de com-

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plicações após traumatismo penetrante. com PATI < 25. O PATI tem como vantagem
Cada órgão intra-abdominal tem um fator de o fato de considerar todas as lesões intra-ab-
risco que varia de 1 a 5 e, em cada órgão, a dominais, independentemente da gravidade.
lesão é pontuada de acordo com a gravidade, Porém, não considera as lesões em outros seg-
recebendo valores também de 1 a 5. O esco- mentos corpóreos, que também contribuem
re de lesão de cada órgão é o produto do fa- para aumento da morbimortalidade. Além
tor de risco pela gravidade da lesão neste ór- disso, é empregado apenas para traumatismos
gão, e a soma dos escores de todos os órgãos penetrantes. Esta última limitação veio a ser
lesados representa o PATI, sendo: solucionada com a criação do Índice de Trau-
ma Abdominal (ATI), que passou a conside-
órgão 1: fator de risco x gravidade da lesão = escore 1 rar também os traumatismos fechados.
órgão 2: fator de risco x gravidade da lesão = escore 2 +
Índice de Trauma Abdominal
órgão X: fator de risco x gravidade da lesão = escore X
(Abdominal Trauma Index ou ATI)
Total = PATI escore
O Índice de Trauma Abdominal foi publi-
A Tabela 3.6 apresenta o fator de risco de cado por Borlase e cols., em 1990, sendo
cada órgão abdominal, na versão original, e considerado uma validação e revisão crítica
após ser revisto em 1990. do PATI. Para ser calculado utilizam-se os
O estudo original de Moore e col., e ou- mesmos princípios do PATI, porém pode ser
tros subseqüentes, mostraram que pacientes avaliado qualquer tipo de traumatismo abdo-
que apresentam PATI > 25 têm um risco mui- minal (penetrante ou fechado), e houve alte-
to elevado de desenvolverem complicações, ração do fator de risco de seis dos 15 órgãos
principalmente se comparado com pacientes intra-abdominais anteriormente descritos (Ta-

Tabela 3.6
Fator de Risco dos Órgãos Intra-abdominais conforme o Índice de Trauma Abdominal
Penetrante (PATI) e o Índice de Trauma Abdominal (ATI)
Órgão Lesado Fator de Risco Fator de Risco
Antigo (PATI) Revisado (ATI)
Pâncreas 5 5
Duodeno 5 4
Cólon 4 4
Fígado 4 4
Grandes vasos 4 5
Baço 3 3
Rim 3 2
Via biliar extra-hepática 3 1
Jejuno e íleo 2 1
Estômago 2 3
Ureter 2 2
Bexiga 1 1
Ossos (incluindo bacia) 1 1
Vasos menores 1 1
Diafragma 1 1

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bela 3.6). Os autores também avaliaram, em ICISS
conjunto, alguns critérios demográficos, fisio-
lógicos e imunológicos, que não foram signi- Nos últimos 20 anos o ISS tem sido o ín-
ficativos para o aumento da sensibilidade ao dice padrão para classificação das lesões
prever complicações intra-abdominais. Com o anatômicas. Suas limitações, tais como o fato
ATI também observou-se que o risco de desen- de ser derivado da Escala Abreviada de Lesões
volver sepse abdominal aumenta exponen- (Abbreviated Injury Scale ou AIS), a dificulda-
cialmente com escores maiores que 25. de em se incluir as lesões mais graves do pa-
ciente, independentemente do segmento cor-
Índice de Trauma Torácico Penetrante póreo atingido, além de outras, têm gerado
(Penetrating Thoracic Trauma Index críticas. Assim sendo, uma modificação do
ou PTTI) ISS com melhor acurácia e fácil de ser assi-
milada foi proposta em 1997. Paralelamen-
O Índice de Trauma Torácico Penetrante te, um outro índice tem sido difundido e tem
foi descrito por Ivatury e col., em 1987, cons- gerado polêmica na literatura: o ICISS, que
tituindo-se num índice semelhante ao PATI, só é o Índice de Gravidade da Lesão baseado no
que avalia somente as lesões torácicas. É ob- CID-9 (Código Internacional de Doenças, 9a
tido pelo produto do fator de risco de cada edição). Os trabalhos preliminares encabe-
estrutura ou órgão (valor 5 para coração e çados pelas equipes de Rutledge & Osler
grandes vasos, e 4 para pulmões e esôfago) mostraram que as informações anatômicas
pelo grau de lesão do órgão (1 a 5, confor- das lesões derivadas do CID-9 tinham um va-
me a gravidade), e a soma dos valores obtidos lor preditivo significativo quando estrati-
para todos os órgãos torácicos resulta o PTTI. ficada a gravidade das lesões. Vale ressaltar
que os códigos do CID-9 são designados para
Classificação da Lesão de Órgãos descrever doenças e estados de saúde com
(Organ Injury Scaling ou OIS) alguma acurácia, mas não especificamente
para trauma. A partir de bancos de dados
No encontro anual da Associação Ameri- com registros de milhares de pacientes trau-
cana de Cirurgia do Trauma (AAST), em matizados, foi feita uma série de modelos de
1987, foi nomeado o Comitê de Classifica- análise de regressão logística, sendo calcu-
ção da Lesão de Órgãos (Organ Injury Sca- lada a taxa de chance de sobrevida para
ling Committee ou OIS) a fim de dividir em cada um dos códigos do CID-9 relacionados
escores a gravidade das lesões, individual- com trauma (número 800 a 959.9). Assim,
mente, nos órgãos e estruturas corpóreas, fazia-se a divisão do número de pacientes de
com o objetivo de facilitar a pesquisa clíni- um determinado código que sobreviveram,
ca e melhorar a qualidade do tratamento. pelo número total de ocorrências daquele
Trata-se da descrição anatômica da lesão código, obtendo-se a probabilidade de sobre-
com gravidade crescente, dividida em graus vida para cada uma das lesões (códigos).
de I a VI, sendo neste último lesões pratica- Posteriormente, em cada paciente era multi-
mente fatais. O OIS não é propriamente um plicada a probabilidade de sobrevida de
índice de trauma, porém caracteriza deta- cada lesão ou código, até um total de dez,
lhadamente lesões de órgãos intraperito- obtendo-se o produto ou estimativa final de
neais, extraperitoneais, cervicais e torácicos, sobrevida. Isto faz com que, quanto maior o
sendo muito útil para a padronização das número de lesões graves, menor será o ICISS,
lesões. Os graus de lesão do OIS não corres- e que pacientes com múltiplas lesões também
pondem necessariamente aos escores do AIS, tenderão a ter um baixo valor de ICISS. O
além do que não é objetivo do OIS a predi- ICISS tem sido considerado um índice anatô-
ção de morbimortalidade. mico fácil de ser calculado e é acessível a

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qualquer hospital, uma vez que o CID-9 é usa- ainda o índice de maior aceitação na litera-
do em todo o mundo, podendo até ser obtido tura médica sobre trauma. Porém, se analisa-
por profissionais não especialistas em trauma, do isoladamente, este método pode ter limi-
sendo também um método com menor custo. tações, e nos últimos anos constantes revisões
Além de melhores resultados ao estimar a e novos índices têm sido divulgados. Através
probabilidade de sobrevida, o ICISS é um de análise estatística, com a associação dos
bom preditor do período de internação hospi- critérios e escores citados, foram obtidos va-
talar e dos gastos médico-hospitalares. Em lores que correspondem à probabilidade de
artigo publicado em 1998, Rutledge e col. sobrevida. Estes valores foram expressos
chegaram a propor o fim do ISS e do TRISS. numa carta, o TRISSCAN (Tabela 3.7). Pela
Recentemente, estes autores analisaram os intersecção do RTS e ISS obtém-se um “qua-
registros de 821.455 pacientes hospitalizados dro” com quatro valores, e cada um deles re-
após trauma em serviços da Carolina do Nor- presenta um tipo de traumatismo específico:
te, EUA, com uma mortalidade global de • esquerda superior: traumatismo fechado
2,9%. A estimativa de probabilidade de em paciente com idade < 54 anos;
sobrevida através do ICISS teve uma acurácia • direita superior: traumatismo penetrante
de 95,9%, sensibilidade de 97,2% e especifi- em paciente com idade < 54 anos;
cidade de 52,7%. • esquerda inferior: traumatismo fechado
Os resultados obtidos com o ICISS parecem em paciente com idade > 54 anos;
animadores, mas só o tempo e o aparecimen- • direita inferior: traumatismo penetran-
to de novos estudos na literatura poderão con- te em paciente com idade > 54 anos.
firmar o seu uso universal e a sua eficiência. Para uma maior eficiência do TRISS é fun-
Obs.: atualmente, já está disponível a edi- damental o reconhecimento e classificação
ção revisada e atualizada, o CID10. adequada de todas as lesões, seja através do
exame físico, de exames de imagem simples ou
ÍNDICES MISTOS complexos, ou através de cirurgia. Em casos de
autópsia as lesões podem ser reclassificadas
Com a combinação de índices fisiológicos para tornar mais preciso o resultado do TRISS.
e anatômicos surgiram os índices mistos. En- A necessidade de se criar um método ade-
tre os índices mistos, a Probabilidade de quado para quantificar a gravidade dos paci-
Sobrevida, ou TRISS, é o mais utilizado na entes vítimas de trauma fez com que cirurgiões
literatura médica. O Escore de Trauma Pediá- se reunissem a fim de desenvolver um teste
trico (PTS) também é um índice misto im- que estimasse a probabilidade de sobrevida
portante, principalmente para a triagem de de um traumatizado. O TRISS foi o índice
crianças traumatizadas para centros de aten- adotado, e sob a coordenação do Comitê de
dimento especializado. Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões
(American College of Surgeons Committee on
TRISS Trauma) foi desenvolvido um estudo para
avaliar os resultados de pacientes trauma-
Na década de 1980, estudos clínicos com tizados, denominado “Major Trauma Outcome
a análise de várias associações estatísticas Study” (MTOS). O objetivo inicial deste estu-
permitiram a criação de um método que do era desenvolver normas para o tratamen-
quantifica a Probabilidade de Sobrevida, o to do traumatizado que pudessem ser ado-
TRISS, que foi descrito por Boyd e col., em tadas nos hospitais a fim de garantir uma
1987. O TRISS é obtido após associar o RTS, qualidade nos sistemas de urgência. Com isso
o ISS, a idade do paciente (menor ou igual a seria possível aos hospitais compararem seus
54 anos ou maior que 54 anos) e o tipo de resultados em grupos de pacientes com a mes-
traumatismo (fechado ou penetrante), sendo ma gravidade, e identificar para posterior

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Tabela 3.7
TRISSCAN
ISS
RTS 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 RTS
1.0 .33 .15 .25 .27 .19 .15 .14 .08 .10 .04 .07 .02 .05 .01 .03 .00 .02 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 1.0
.07 .05 .05 .03 .03 .01 .02 .01 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00
1.5 .44 .59 .35 .40 .27 .24 .20 .13 .15 .06 .11 .03 .07 .02 .05 .01 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 1.5
.11 .07 .08 .04 .05 .02 .04 .01 .03 .01 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00
2.0 .56 .72 .47 .54 .37 .36 .29 .21 .22 .11 .16 .05 .11 .03 .08 .01 .06 .01 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .01 .00 2.0
.16 .15 .12 .08 .08 .04 .06 .02 .04 .01 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00
2.5 .67 .82 .59 .68 .49 .50 .40 .32 .30 .18 .23 .09 .17 .05 .12 .02 .09 .01 .06 .01 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 2.5
.24 .24 .17 .13 .13 .06 .09 .03 .06 .02 .04 .01 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00
3.0 .77 .69 .69 .79 .61 .64 .51 .45 .42 .28 .33 .15 .25 .28 .19 .04 .13 .02 .10 .01 .07 .00 .05 .00 .03 .00 .02 .00 .02 .00 3.0
.33 .35 .25 .21 .19 .11 .14 .05 .10 .03 .07 .01 .05 .01 .03 .00 .02 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00
3.5 .54 .93 .79 .87 .71 .76 .63 .59 .54 .40 .44 .24 .35 .13 .27 .07 .20 .03 .15 .02 .10 .01 .07 .00 .05 .00 .04 .00 .02 .00 3.5
.45 .49 .35 .31 .27 .18 .20 .09 .15 .05 .11 .02 .07 .01 .05 .01 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00

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4.0 .90 .96 .86 .92 .80 .85 .73 .72 .65 .55 .56 .36 .46 .21 .37 .11 .29 .06 .22 .03 .16 .01 .11 .01 .08 .00 .06 .00 .04 .00 4.0
.55 .63 .47 .45 .37 .27 .29 .15 .22 .08 .16 .04 .11 .02 .08 .01 .06 .00 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00
4.5 .93 .98 .91 .92 .87 .81 .82 .82 .75 .68 .67 .50 .58 .32 .49 .18 .39 .09 .31 .05 .23 .02 .17 .01 .12 .01 .09 .00 .06 .00 4.5
.68 .75 .59 .58 .47 .40 .40 .24 .31 .13 .23 .06 .17 .03 .12 .02 .09 .01 .06 .00 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00
5.0 .96 .99 .94 .97 .91 .95 .63 .89 .83 .79 .77 .63 .69 .45 .61 .28 .51 .15 .42 .08 .33 .04 .25 .02 .18 .01 .13 .00 .09 .00 5.0
.77 .84 .70 .72 .61 .54 .51 .36 .42 .21 .33 .11 .25 .05 .19 .03 .13 .01 .10 .01 .07 .00 .05 .00 .03 .00 .02 .00 .02 .00
5.5 .97 .99 .96 .97 .94 .97 .92 .93 .89 .87 .84 .76 .78 .59 .71 .41 .63 .24 .53 .13 .44 .07 .35 .03 .27 .02 .20 .01 .14 .00 5.5
.84 .91 .79 .82 .72 .68 .63 .50 .54 .32 .44 .18 .35 .09 .27 .05 .20 .02 .15 .01 .10 .01 .07 .00 .05 .00 .04 .00 .02 .00
6.0 .98 .99 .98 .99 .96 .98 .93 .96 .93 .92 .90 .85 .85 .72 .80 .55 .73 .36 .65 .21 .56 .11 .46 .06 .37 .03 .28 .01 .21 .01 6.0
.90 .94 .86 .83 .80 .79 .73 .64 .65 .45 .56 .28 .47 .15 .37 .08 .29 .04 .22 .02 .16 .01 .11 .00 .08 .00 .06 .00 .04 .00
6.5 .99 .99 .99 .99 .98 .99 .97 .98 .95 .95 .93 .91 .90 .82 .87 .68 .81 .50 .75 .32 .67 .18 .56 .09 .48 .05 .37 .02 .30 .01 6.5
.93 .97 .91 .93 .87 .87 .82 .76 .75 .59 .67 .40 .58 .24 .49 .13 .39 .07 .31 .03 .23 .02 .17 .01 .12 .00 .09 .00 .06 .00
7.0 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .98 .99 .97 .97 .96 .95 .94 .89 .91 .79 .88 .65 .83 .46 .77 .28 .69 .16 .60 .08 .51 .04 .41 .02 7.0
.96 .98 .94 .96 .91 .92 .88 .85 .83 .72 .77 .55 .69 .36 .61 .21 .51 .11 .42 .06 .33 .03 .25 .01 .18 .01 .13 .00 10 .00
7.5 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .98 .99 .97 .97 .96 .94 .91 .87 .92 .76 .89 .60 .84 .41 .78 .25 .71 .13 .62 .07 .53 .03 7.5
.97 .99 .97 .99 .94 .95 .92 .91 .87 .82 .84 .68 .78 .50 .71 .30 .83 .18 .54 .09 .44 .05 .35 .02 .27 .01 .20 .01 .14 .00
8.0 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .96 .98 .96 .96 .97 .92 .95 .85 .93 .72 .89 .55 .85 .37 .80 .21 .73 .11 .65 .06 8.0
.98 .99 .98 .99 .97 .97 .95 .95 .93 .89 .90 .79 .85 .64 .80 .45 .73 .28 .65 .15 .56 .08 .46 .04 .37 .02 .29 .01 .21 .00
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

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análise os pacientes que morreram inespera- • os dados têm de estar registrados ade-
damente, ou seja, probabilidade de sobrevida quadamente, e neste estudo 11,3% dos casos
ao calcular o TRISS maior que 50%, bem não foram considerados por estarem incom-
como identificar os traumatizados sobreviven- pletos, o que poderia falsear os resultados;
tes apesar de uma predição para morrer • os índices têm suas limitações, portan-
(TRISS < 0,50). A identificação destes paci- to são freqüentemente revisados. O ISS, por
entes cujos resultados desviem do padrão es- exemplo, baseia-se na Escala Abreviada de
tabelecido permite avaliar os óbitos evitáveis Lesões (Abbreviated Injury Scale ou AIS) e
ou possivelmente evitáveis, tentando identifi- considera apenas a lesão mais grave de um
car eventuais falhas no diagnóstico, interpre- segmento corpóreo, o que subestima a gravi-
tação ou aplicação de técnicas, motivando a dade dos pacientes com múltiplas lesões num
equipe médica de urgência à mudança de mesmo segmento, como em muitos dos
eventuais condutas. Champion e col. publi- ferimentos penetrantes.
caram em 1990 os resultados iniciais do A aplicação do TRISS em pacientes com
MTOS, e num período de cinco anos foram traumatismo penetrante foi analisada por
avaliados 80.544 traumatizados atendidos em Eisenberg, que avaliou 198 pacientes, sendo:
139 centros de trauma dos Estados Unidos e 162 casos de ferimento por arma branca, 26
Canadá. Os acidentes automobilísticos cons- por projétil de arma de fogo e 10 pacientes
tituíram-se no principal mecanismo de trau- com lesões por outros mecanismos de trau-
ma (34,7% dos casos), a média do ISS foi de ma. O autor observou que os resultados ob-
12,8 e a mortalidade global foi de 9%. A taxa tidos com o TRISS foram comparáveis a ou-
de mortalidade esteve associada à gravidade tros centros de trauma, sendo o método útil
da lesão craniencefálica, e pacientes com le- para a comparação entre diferentes serviços
são encefálica e AIS < 3 resultaram em 5% e identificação de casos que mereçam revi-
de mortalidade, enquanto ocorreu uma taxa sões. Porém, resultados semelhantes não fo-
de óbitos de 40% naqueles com traumatismo ram obtidos por Cayten e col., que em 1991
craniano e AIS > 4. Observou-se que 4,5% publicaram um trabalho mostrando as limi-
dos adultos vítimas de traumatismo fechado tações do método TRISS, e entre elas a falta
e 3,8% dos traumas penetrantes apresentaram de homogeneidade ao avaliar pacientes com
um resultado inesperado, principalmente no traumatismos penetrantes, principalmente no
que se refere aos denominados óbitos poten- que se refere a ferimentos por projétil de arma
cialmente evitáveis (TRISS > 0,50). Dos de fogo versus os ferimentos por arma bran-
7.247 traumatizados que evoluíram a óbito, ca. Foram avaliados 522 pacientes com
2.l38 (29,5%) foram óbitos inesperados. Des- ferimento por arma branca num estudo envol-
tes, 883 pacientes (41,3%) tinham uma pro- vendo oito hospitais da região de Nova York,
babilidade de sobrevida maior que 90%. e entre estes a mortalidade foi de 5,2%. Já
O MTOS permitiu a auto-avaliação das nos 613 pacientes vítimas de ferimento por
instituições participantes, porém levantou projétil de arma de fogo a mortalidade foi de
dúvidas e questionamentos sobre a aplica- 14,2%. Isto resultou numa limitação do
bilidade do índice de sobrevida, tais como: TRISS ao fazer comparação entre os hospi-
• o TRISS não tem o controle de outras tais, e a taxa de mortalidade num serviço
váriáveis, tais como o estado de saúde e pre- com elevada proporção de ferimentos por
sença de patologias prévias à lesão; projétil de arma de fogo seria nitidamente
• a faixa etária acima de 65 anos teve a maior que a taxa de óbitos de outro serviço
probabilidade de sobrevida superestimada, e em que houvesse predomínio dos traumas
dos 883 óbitos inesperados com TRISS > por arma branca. As diferenças de probabi-
0,90, em 27,8% dos casos os pacientes eram lidade de sobrevida utilizando o TRISS não
idosos com mais de 65 anos; seriam adequadas, e os autores sugeriram o

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desenvolvimento de coeficientes do TRISS se- equipes de trauma, porém a maioria deles
parando os dois principais tipos de trauma (80%) tinha lesão de grandes vasos, bem
penetrante. como múltiplas lesões abdominais associadas
Ainda no que se refere a traumas pene- em 90% dos casos. A média do Índice de
trantes, Pillgram-Larsen e col. aplicaram o Trauma Abdominal Penetrante (PATI) foi de
TRISS em 206 pacientes, sendo l49 feri- 40,3, enquanto a probabilidade de sobrevida
mentos por arma branca, com média global média estimada para estes 39 pacientes mor-
do ISS de 9 e função fisiológica satisfatória tos foi de 89%. A revisão crítica dos casos es-
(Escore de Trauma ou TS maior que 14) em timou que o óbito era não evitável em 38 pa-
85% dos casos. Três pacientes (1,5%) mor- cientes (97%) e potencialmente evitável em
reram e as probabilidades de sobrevida des- um caso (3%). Os autores concluíram que o
tes através do TRISS eram, respectivamente, TRISS é um método muito limitado para ser
0,92, 0,96 e 0,98. Estes três casos fatais usado em pacientes com ferimento por projé-
apresentavam doenças preexistentes, sendo: til de arma de fogo no abdome. Conclusões
doença pulmonar crônica, alcoolismo e dis- semelhantes foram obtidas por Ordoñez e
túrbio psiquiátrico; o que também não é ava- col.
liado pelo TRISS. Os autores concluíram que Apesar de suas limitações, o TRISS tem
em traumas penetrantes, o estado fisiológi- sido utilizado na maioria dos serviços que tra-
co do paciente no início do tratamento é tam de politraumatizados em todo o mundo.
mais importante na evolução do que a gra- O modelo foi estudado por Hill e col., em
vidade das lesões anatômicas. 1992, no sentido de estudar 24 mortes entre
Outra limitação do método TRISS é a ine- 81 pacientes gravemente lesados (ISS >16)
ficiência ao avaliar pacientes com múltiplas admitidos em unidade de trauma durante um
lesões graves no mesmo segmento corpóreo, ano. A análise dos casos permitiu relacionar
uma vez que estas não são somadas ao cal- ao método TRISS uma sensibilidade de 100%,
cular o ISS, o que geralmente resulta num porém apenas 42% de especificidade, conclu-
ISS de 25. Isto é bem exemplificado nos pa- indo que o método superestima a probabili-
cientes com ferimento por projétil de arma dade de sobrevida, particularmente em trau-
de fogo no abdome, o que geralmente resul- mas craniencefálicos. Resultados menos ani-
ta em várias lesões em diferentes órgãos e madores foram obtidos por Suarez-Alvarez e
vísceras. Em estudo publicado por Cornwell col., que em estudo realizado na Espanha e
3rd e col., foram avaliados 848 pacientes com publicado em 1995, avaliaram 404 pacientes
ferimento por projétil de arma de fogo no politraumatizados, com predomínio dos trau-
abdome atendidos num grande centro de matismos fechados (90% dos casos), média
trauma, em Los Angeles, num período de dois do ISS de 17 e mortalidade global de 19,6%.
anos. Entre os pacientes admitidos com al- Concordaram clinicamente com a maioria
gum sinal de vida a mortalidade foi de 12,7% dos resultados estimados pelo TRISS, porém
(108 casos). A fim de detectar as falhas do estatisticamente o método não foi validado, e
TRISS conforme tem sido proposto pelo Colé- mostrou uma acurácia de 88%, sensibilidade
gio Americano de Cirurgiões, foram revistos de 67% e especificidade de 93%.
os prontuários de 39 pacientes (36% dos ca- Na experiência nacional, Coimbra e
sos de óbito) considerados óbitos inesperados, col. avaliaram, retrospectivamente, 64 pa-
ou seja, com probabilidade de sobrevida es- cientes com traumatismo abdominal que ne-
timada maior que 50% (TRISS > 0,50). Es- cessitaram de internação em Unidade de Te-
tes pacientes eram predominantemente jovens rapia Intensiva no período pós-operatório.
(média de idade de 29 anos), foram socorri- Onze pacientes (38% dos óbitos) foram con-
dos rapidamente (tempo médio de resgate de siderados óbitos inesperados, com TRISS >
11 minutos) e prontamente atendidos por 0,50, sendo classificados como: evitáveis, po-

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tencialmente evitáveis ou inevitáveis, confor- Índice de Caracterização da Gravidade
me proposto por Davis e col. Vários fato- do Trauma ou ASCOT (“A Severity
res podem contribuir para a ocorrência de Characterization of Trauma”)
óbitos evitáveis, e a identificação de erros
durante todas as fases do tratamento é funda- Com a finalidade de tentar suprir as defi-
mental para uma educação continuada de ciências do TRISS, novos índices de trauma
toda a equipe de saúde que atende aos po- têm sido desenvolvidos. Em 1990, o próprio
litraumatizados. Mudanças no atendimento grupo de Champion e col., apresentaram
de casos de traumatismos graves através um novo índice fisiológico e anatômico, de-
da revisão das complicações e óbitos pode nominado Índice de Caracterização da Gravi-
levar a uma diminuição dos erros, melhoran- dade do Trauma ou ASCOT (A Severity
do a qualidade na assistência às vítimas de Characterization of Trauma). Assim como o
trauma. TRISS, o ASCOT também inclui a descrição
Em trabalho recente, Demetriades e col. das lesões anatômicas, do estado fisiológico
avaliaram a utilidade e as limitações do mé- do paciente na admissão, a idade do pacien-
todo em um grande centro de trauma urbano te e o tipo de traumatismo. As vantagens do
e concluíram que o TRISS apresenta limita- ASCOT sobre o TRISS é que a metodologia
ções em vários subgrupos de pacientes, prin- empregada para calculá-lo considera várias
cipalmente nos que sofreram traumas graves. lesões e caracteriza melhor a idade por haver
O TRISS foi avaliado comparando-se a maior divisão de grupos etários. Ao compa-
sobrevida esperada com a observada. Os au- rar o ASCOT com o TRISS, os autores iden-
tores observaram que nos pacientes de baixo tificaram melhores resultados nas estimativas
risco, o erro foi em torno de 4,3% dos paci- nos casos de traumatismo fechado, mas a su-
entes estudados. Entretanto, em pacientes que perioridade do ASCOT foi maior ainda nos
sofreram traumas graves, com ISS maior que traumas penetrantes. O ASCOT também foi
20, este percentual de erro elevou-se nas se- mais eficiente do que o TRISS no que se re-
guintes proporções: 34% em pacientes acima fere à descrição do estado fisiológico do pa-
de 54 anos, 29% nos pacientes com lesões por ciente, e ao descrever o número, localização
queda e naqueles com lesões em quatro ou e gravidade das lesões.
mais regiões do corpo, 26,4% de erro nos Markle e col. analisaram os dados de
pacientes em choque na admissão e 26,1% 5.685 pacientes atendidos em hospitais de
em pacientes que apresentaram complicações Nova York num período de dois anos. A aná-
durante a internação. Desta forma, além de lise dos índices nos pacientes que evoluíram
citarem estas limitações, enfatizaram que o a óbito mostrou que, dos 187 casos fatais
método deve ser mais bem interpretado nes- após trauma fechado, a probabilidade de
tas situações de gravidade, e o seu papel re- sobrevida seria maior que 50% em 46,2% dos
considerado e talvez até abandonado, sendo pacientes aplicando-se o TRISS, e em 38,8%
necessárias outras alternativas. dos casos utilizando-se o ASCOT. Já nos trau-
Isto posto, torna-se importante ressaltar mas penetrantes, esta disparidade ocorreu
que o TRISS pode ser útil quando aplicado em 28% dos casos, tanto para o TRISS quan-
em grupos de pacientes, e não é objetivo deste to para o ASCOT. Os autores concluíram
índice orientar a equipe a fim de tomar deci- que ocorreu uma discreta superioridade da
sões terapêuticas em pacientes individualmen- acurácia do ASCOT com relação ao TRISS,
te. O TRISS, atualmente, ainda é o método porém isto deve ser ponderado devido à com-
padrão para a avaliação de resultados de cen- plexidade para se obter o processamento dos
tros de trauma, indicando casos para revisões dados deste novo índice. Também afirmaram
e permitindo uma uniformização da lingua- que tanto o TRISS como o ASCOT têm limi-
gem em trauma. tações, sendo ainda necessário o desenvolvi-

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mento de novos modelos para poder avaliar parâmetro recebe um valor, podendo ser: +2,
a qualidade dos sistemas de trauma. +1 ou -1; e a soma dos valores de cada
Há na literatura outros artigos que ressal- parâmetro resulta o PTS, conforme ilustra a
tam a necessidade de se fazer uma revisão dos Tabela 3.8. O escore do PTS varia de -6 (le-
casos estimados pelo ASCOT e pelo TRISS, sões muito graves) até +12 (lesões com bom
principalmente no sentido de identificar os prognóstico).
óbitos inesperados para uma análise mais O PTS é apresentado nos cursos do
detalhada. Porém, a própria equipe de Cham- ATLSO, e crianças com PTS < +8 devem ser
pion e col. publicou, em 1996, uma extensa encaminhadas a centros de trauma com aten-
casuística em que concluíram que o ASCOT dimento especializado. O TRISS também
é definitivamente mais eficiente do que o pode ser utilizado como preditor de probabi-
TRISS para estimar a probabilidade de so- lidade de sobrevida em crianças, e, com esta
brevida. Resta-nos saber se, no momento, de- finalidade, deve-se utilizar no TRISSCAN os
vemos compreender melhor o método ASCOT, valores correspondentes a traumatismo fecha-
ou aguardar, uma vez que novos índices têm do e com idade < 54 anos.
sido criados. Isto posto, percebe-se que os índices de
trauma representam um importante e essen-
Escore de Trauma Pediátrico (Pediatric cial objeto de estudo para o cirurgião que
Trauma Score ou PTS) atende doentes traumatizados, pois auxiliam
a estratificação de amostragens de doentes e
O Escore de Trauma Pediátrico foi criado quantificam a intensidade do traumatismo,
em 1987 a fim de resolver o problema da di- tanto do ponto de vista anatômico como fun-
ficuldade em aplicar o RTS para crianças cional, oferecendo a possibilidade de carac-
traumatizadas, objetivando principalmente terizar mortes potencialmente evitáveis, e ain-
estabelecer critérios para triagem. Trata-se da permitindo a comparação de resultados
de um índice misto, com seis parâmetros: entre diferentes serviços de atendimento de
tamanho/peso; condições das vias aéreas; traumatizados, visando à qualidade na as-
pressão arterial sistólica; estado neurológico; sistência oferecida. A fim de resumir o con-
presença de traumatismo penetrante; e presen- teúdo apresentado sobre os diversos índices,
ça de trauma do sistema esquelético. Cada na Tabela 3.9 são descritos dois casos clíni-

Tabela 3.8
Escore de Trauma Pediátrico
Escore
Avaliação +1 +2 –1
Peso (kg) > 20 10-20 < 10
Via aérea normal mantida pela intubada ou
boca ou nariz traqueostomia
Pressão arterial (mmHg) > 90 50-90 < 50
Nível de consciência bem acordado obnubilado ou comatoso
inconsciente
Ferida aberta nenhuma menor grande ou
penetrante
Fraturas nenhuma menor exposta ou
múltiplas
Total

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Tabela 3.9
Exemplos para Cálculo dos Índices de Trauma
Exemplo 1 Exemplo 2

Sexo e idade do paciente Masculino, 22 anos Feminino, 57 anos

Mecanismo do trauma Acidente de motocicleta Ferimento por arma branca

Dados vitais na admissão GCS = 13 GCS = 15


PAS = 100mmHg PAS = 140mmHg
FR = 36mpm FR = 18mpm

RTS 0.9368 x 4 + 0.9368 x 4 +


0.7326 x 4 + 0.7326 x 4 +
0.2908 x 3 = 7.55 0.2908 x 4 = 7.84

Lesões anatômicas Trauma craniencefálico: Trauma de tórax:


• fratura do osso parietal (2) • hemotórax 800ml (3)
• hematoma subdural (4) • lesão diafragma grau II (3)

Trauma de tórax: Trauma de abdome:


• hemotórax 300ml (3) • lesão gástrica grau II (3)
• fratura de costelas (3) • lesão de corpo de
• contusão pulmonar (3) pâncreas grau III (3)
• lesão de cólon grau II (3)
(AIS) Trauma de abdome: • lesão de jejuno grau V (4)
• lesão de fígado grau IV (4)
• lesão de rim grau IV, sendo Ferimento na mão
realizada nefrectomia (4)

Trauma de extremidades:
• fratura de úmero (2)
• fratura exposta de tíbia (3)

ISS Cabeça e pescoço: 42 Cabeça e pescoço: —


Face: — Face: —
Tórax: 32 Tórax: 32
Abdome: 42 Abdome: 42
Extremidades: 32 Extremidades: 1
Externa: 1 Externa: —
= 41 = 26

NISS Hematoma subdural (4)2 Lesão diafragma grau II (3)2


Lesão de fígado grau IV (4)2 Lesão de jejuno grau V (4)2
Lesão de rim grau IV (4)2 Outra lesão abdominal (3)2
= 48 = 34

ATI Fígado: risco 4 x 3 = 12 Estômago: risco 3 x 2 = 6


Rim: risco 2 x 5 = 10 Pâncreas: risco 5 x 3 = 15
= 22 Cólon: risco 4 x 3 = 12
Jejuno: risco 1 x 5 = 5
= 38

TRISS Intersecção do RTS ≈ 7.5 e do Intersecção do RTS ≈ 8.0 e do


ISS ≈ 40, usando o valor da ISS ≈ 25, usando o valor da direita
esquerda (trauma fechado) e (trauma penetrante) e inferior (idade
superior (idade < 54 anos) > 54 anos)
= 0.94, = 0.89,
ou seja, probabilidade de ou seja, probabilidade de sobrevida
sobrevida estimada de 94% estimada de 89%

*NTRISS Se utilizar o NISS ≈ 50 a probabili- Se utilizar o NISS ≈ 35 a probabili-


dade de sobrevida é de 89% dade de sobrevida é de 64%

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cos exemplificando a maneira de se calcular 13. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ et al.
os escores mais adotados em centros de trau- Improved predictions from a Severity Cha-
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Atendimento Inicial
ao Traumatizado Grave

José Ivan de Andrade


4
Sandro Scarpelini

INTRODUÇÃO gramento mata em maior número, a insuficiên-


cia respiratória o faz mais rapidamente.
Nos casos letais de trauma, as vítimas A qualidade da assistência prestada na
morrem em circunstâncias bem definidas. abordagem inicial é de importância funda-
Um grupo sucumbe na cena do acidente ou mental na evolução final do traumatizado.
a caminho do hospital por apresentar lesões Como os desastres não têm lugar para
incompatíveis com a vida, tais como lace- acontecer, todo médico pode-se deparar com
rações dos grandes vasos, coração ou encé- um paciente traumatizado, requerendo a
falo. Outros pacientes apresentam lesões que adoção de manobras terapêuticas de exe-
implicam risco de morte (injúria dos ór- cução simples, mas que podem salvar-lhe a
gãos abdominais, dos ossos da pelve, das vida. É, pois, importante que os médicos se
vísceras torácicas ou hematomas dentro do qualifiquem para indicar e executar essas
crânio), mas que podem ser salvos desde que manobras.
socorridos de maneira apropriada nas pri- Nesse sentido, o American College of
meiras horas após o trauma. Os demais Surgeons desenvolveu, a partir da década de
morrem tardiamente devido a complicações 1980, o Advanced Trauma Life Support Pro-
geralmente de natureza infecciosa ou secun- gram (ATLS), cujo escopo básico é sistemati-
dárias à instalação da resposta inflamatória zar o primeiro atendimento prestado às víti-
sistêmica. mas de traumatismo. Tem sido comprovado
Um estudo realizado no Reino Unido mos- que a implantação da sistemática do ATLS
trou que a principal causa de morte após tem um impacto favorável, reduzindo drasti-
traumatismo é a hemorragia, seguida pela in- camente a mortalidade, o período de incapa-
suficiência respiratória. Entretanto, se o san- cidade e as seqüelas tardias.

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Em nosso meio, Campos Filho comparou ATENDIMENTO HOSPITALAR
dois grupos de pacientes socorridos em um
hospital universitário em dois períodos de A sala de atendimento ao trauma deve con-
tempo distintos: antes e após a adoção das ter equipamentos e material apropriado para
normas do ATLS. Os dois grupos foram simi- serem executadas todas as manobras de res-
lares com relação aos dados demográficos e suscitação. Assim sendo, devem estar à mão
gravidade do trauma. Foram consignadas di- material para abordagem das vias aéreas —
ferenças significativas, mostrando que o aten- aspiradores, cânulas orotraqueais (Guedel) e
dimento realizado em consonância com os de intubação, laringoscópios de vários tama-
preceitos do ATLS reduz a omissão de mano- nhos — soluções eletrolíticas e um dispositivo
bras básicas, a ocorrência de lesões desperce- para aquecê-las e o material cirúrgico. Um
bidas e as mortalidades global e precoce foco de luz móvel é também imprescindível.
(Figs. 4.1, 4.2 e 4.3). O laboratório de análises clínicas, a agên-
A instalação dos sistemas de atendimento cia transfusional e o serviço de radiologia —
pré-hospitalar ao trauma no Brasil tem resul- dispondo, no mínimo, de aparelhos de radio-
tado em melhora na qualidade da assistência logia convencional e ultra-sonografia — de-
prestada às vítimas de lesões. Assim, pacientes vem estar fácil e prontamente alcançáveis.
graves, que antes morriam no local do desas- Médicos e enfermeiros devem estar treina-
tre ou durante o transporte, chegam vivos ao dos e suas ações sincronizadas. O curso Mano-
hospital, aumentando a responsabilidade do bras Avançadas de Suporte ao Trauma (MAST),
médico e demandando conhecimentos especí- é uma modalidade de ensino e treinamento
ficos para a manutenção da vida, até que o para enfermeiros, que segue a mesma padro-
tratamento especializado possa ser instituído. nização do ATLS.
Entretanto, fora das grandes aglomerações Todos os dados atinentes ao atendimento
urbanas, o traumatizado usualmente é aten- e às condições do paciente devem ser rigoro-
dido em condições precárias, onde não exis- samente anotados. Ao final deste capítulo,
tem nem instalações nem recursos humanos será apresentada a ficha empregada na sala de
apropriados. trauma da Unidade de Emergência do Hospi-

120

100

80

Grupo A
60 Grupo B

40

20

0
Homens Mulheres Média de Contusão Média Média
(%) (%) idade ISS ECG

Fig. 4.1 — Dados demográficos de pacientes traumatizados atendidos antes (grupo A) e após (grupo B) a padro-
nização do Advanced Trauma Life Support. Não houve diferença significativa entre os dois grupos (In: Campos Filho).

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120

100

80

60
Grupo A
Grupo B
40

20

0
Intubação Estabilização Drenagem Propedêutica
endotraqueal cervical (%) torácica (%) abdominal (%)
(%)

Fig. 4.2 — Execução de manobras críticas na sala de trauma em pacientes traumatizados atendidos antes (grupo
A) e após (grupo B) a padronização do Advanced Trauma Life Support. Houve diferença significativa, entre os dois
grupos, com relação a todos os parâmetros analisados (In: Campos Filho).

60

50

40

Grupo A
30 Grupo B

20

10

0
Operações Lesões Média de Complicações Mortalidade
não-terapêuticas despercebidas hospitalização (%) (%)
(%) (%) (dias)

Fig. 4.3 — Resultados do tratamento de pacientes traumatizados atendidos antes (grupo A) e após (grupo B) a
padronização do Advanced Trauma Life Support. Houve diferença significativa, entre os dois grupos, apenas com
relação às lesões despercebidas (In: Campos Filho).

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tal das Clínicas da Faculdade de Medicina de dade das vias aéreas e estabilização da colu-
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. na cervical;
Ela poderá servir de modelo para os hospitais • B (Breathing and ventilation): Manuten-
que ainda não a possuam (Figs. 4.8A a 4.8D). ção da respiração e ventilação;
A comunicação entre as equipes pré-hospi- • C (Circulation with hemorrhage control):
talar e hospitalar permite que esta se prepare Estabilização circulatória com controle das
adequadamente para receber a vítima (Fig. 4.4). fontes externas de hemorragia;
A padronização proposta pelo ATLS con- • D (Disability — neurological status):
siste na sistematização do atendimento em Avaliação da incapacidade e exame neuroló-
fases sucessivas: 1. abordagem primária e gico sumário;
restabelecimento das funções vitais; 2. medi- • E (Exposure — Environment): Exposi-
das adicionais; 3. abordagem secundária; 4. ção: despir completamente a vítima e prote-
reavaliação; 5. tratamento definitivo. ger contra o frio.
Ao assumir o atendimento do acidentado,
ABORDAGEM PRIMÁRIA E RESTABELECIMENTO o examinador deve posicionar-se defronte a ca-
DAS F UNÇÕES V ITAIS beceira do paciente. Quando o doente é atendi-
do por uma equipe, o seu líder assume essa posi-
Consiste da avaliação do paciente segun- ção, define a necessidade e executa o acesso
do uma ordem de prioridades, procurando às vias aéreas e assume o comando das ações.
diagnosticar precocemente as condições que A filosofia da abordagem inicial implica
implicam risco de vida. A avaliação e as ma- avaliar rapidamente os itens acima mencio-
nobras de ressuscitação são executadas simul- nados. Entretanto, caso exista, durante a
taneamente. As prioridades do adulto e da avaliação, um fator que ponha a vida em ris-
criança são as mesmas. co, essa complicação deve ser tratada, antes
Para facilitar a memorização dos passos a de se abordar o item seguinte. Por exemplo,
serem adotados na avaliação inicial, o ATLS ao executar a avaliação do item A e se cons-
usa o seguinte método mnemônico:
tatar que o paciente tem a via aérea desobs-
• A (Airway maintenance with cervical
truída e a coluna cervical estabilizada, pas-
spine control): Manutenção da permeabili-
sa-se para o passo seguinte e assim sucessiva-
mente. Se, por outro lado, houver necessidade
de desobstrução da via aérea, executam-se as
manobras apropriadas antes de se preocupar
com o item seguinte.

Manutenção da Permeabilidade
das Vias Aéreas e Estabilização
da Coluna Cervical
A patência das vias aéreas deve ser avalia-
da de imediato. Se necessário, a permea-
bilidade deve ser prontamente assegurada.
Toda vítima de trauma múltiplo, sobretudo
na vigência de lesões situadas acima da cla-
vícula, deve ser considerada como portadora
Fig. 4.4 — Equipe de trauma preparando-se para re- de lesão da coluna cervical. A mobilização da
ceber vítima. Após a implantação da regulação médica,
a equipe de plantão na sala de trauma é comunicada coluna cervical pode desalinhar uma fratura
com antecedência sobre a chegada do paciente e as sem repercussão neurológica, acarretando
informações obtidas na cena e durante o transporte. dano grave da medula e tetraplegia. Merece

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especial atenção o fato de que o exame neu- tabilizando a cabeça e o pescoço, outra o
rológico inicial geralmente não exclui lesões tronco e os membros superiores e a terceira
medulares. Portanto, a cabeça e o pescoço os membros inferiores, girando o paciente
devem permanecer alinhados e imobilizados em bloco, como se fora um tronco de uma
durante toda a abordagem inicial, sem flexão árvore.
ou extensão da coluna cervical. Muitos óbitos de traumatizados podem ser
Muitos dos pacientes admitidos na sala de evitados pela instituição precoce de assistên-
trauma são conduzidos pelo Sistema de Res- cia ventilatória apropriada. A insuficiência
gate e estão adequadamente imobilizados por respiratória pode ser aguda, insidiosa, pro-
meio de um colar cervical. Mas ainda exis- gressiva ou recorrente. Isto requer estreita vi-
tem aqueles que são recolhidos por circuns- gilância sobre e respiração durante toda a
tantes, portando, inclusive, capacetes. fase inicial do atendimento. A prevenção da
Em tais situações, o capacete deve ser re- hipercarbia é vital em vítimas de trauma-
movido a quatro mãos. Enquanto um membro tismos, sobretudo nos portadores de dano
da equipe de atendimento estabiliza a cabe- neurológico.
ça e o pescoço, o outro retira cuidadosamente Podem desenvolver insuficiência respirató-
o capacete. ria os pacientes inconscientes por trauma
A obstrução das vias aéreas decorre, em craniencefálico, obnubilados pelo uso de dro-
grande parte dos pacientes inconscientes, da gas — um estudo demonstrou que mais de
queda da língua sobre a hipofaringe ou da 50% das vítimas de trauma contuso atendidas
obstrução por corpos estranhos. A elevação da na Unidade de Emergência do Hospital das
língua e a remoção dos corpos estranhos ge- Clínicas de Ribeirão Preto apresentavam
ralmente solucionam o problema. Tais obje- alcoolemia anormal — em choque hipovo-
tivos podem ser alcançados pelas manobras lêmico e na vigência de lesões torácicas como
de elevação do mento (chin lift) e de tração pneumotórax hipertensivo, pneumotórax
da mandíbula (jaw thrust). aberto e tórax instável. Nestas circunstâncias,
A primeira consiste da colocação dos de- a intubação endotraqueal tem por objetivos
dos de uma das mãos do examinador sob o prover uma via aérea permeável e possibili-
mento, o qual é suavemente tracionado para tar a instalação de suporte ventilatório.
cima e para a frente. O polegar da mesma A decisão de se intubar o paciente na sala
mão deprime o lábio inferior para abrir a de emergência é baseada exclusivamente em
boca. A palma da outra mão é mantida sobre dados clínicos: agitação denuncia hipóxia,
a região frontal do paciente para impedir a obnubilação sugere hipercarbia, roncos e gar-
mobilização da coluna cervical. garejos relacionam-se com obstrução da
A manobra jaw thrust é executada com as faringe e disfonia resulta da obstrução da la-
duas mãos. Os dedos indicador e médio em- ringe. Nos traumas da região cervical, a po-
purram o ângulo da mandíbula para a fren- sição da traquéia deve ser pesquisada pela
te e os polegares deprimem o lábio inferior, palpação do pescoço.
abrindo a boca. O acesso à traquéia pode ser conseguido
O passo seguinte consiste da aspiração da pela intubação orotraqueal ou nasotraqueal
orofaringe, introdução da cânula de Guedel ou pela cricotireoidostomia. A traqueostomia
e, se necessário, ventilação manual com más- é normalmente contra-indicada em situações
cara e ambu. Essas atitudes salvam a vida de de emergência, por ser um procedimento, às
numeroso contingente de traumatizados, por- vezes, de execução difícil e demorada e que
tadores de obstrução das vias aéreas. pode resultar, em alguns casos, em sangra-
Caso ocorra vômito, o paciente deve ser mento profuso. Deve ser reservada aos casos
virado para o decúbito lateral. A manobra de injúria da laringe e executada por mãos
deve ser executada por três pessoas, uma es- experientes.

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Nunca é demais repetir que, durante as da, prescindindo de exames radiológicos. O
manobras de acesso às vias aéreas, deve-se quadro clínico inclui dificuldade respiratória,
evitar a hiperextensão do pescoço, pela imo- desvio da traquéia, hipertimpanismo e ausên-
bilização da região cervical pelas duas mãos cia de murmúrio respiratório no hemitórax
de um auxiliar. afetado. O diagnóstico é confirmado pela in-
Quando falham as tentativas de intubação trodução de agulha calibrosa (um cateter de
naso e orotraqueal ou na vigência de edema punção venosa) no segundo espaço intercos-
de glote, lesão da faringe e hemorragia pro- tal (linha hemiclavicular). A saída de ar con-
fusa da cavidade oral, está indicada a crico- firma a suspeita clínica. A seguir, executa-se
tireoidostomia. a toracostomia com drenagem pleural fechada.
A intubação endotraqueal pode demandar O cateter é mantido nesta posição e o tó-
várias tentativas, o que pode resultar em dano rax é drenado no quinto espaço intercostal
para o encéfalo. Entre uma tentativa e outra, (na projeção do mamilo) entre as linhas axi-
o paciente deve ser ventilado por alguns mi- lares média e anterior.
nutos. Caso não esteja disponível um oxí- O pneumotórax aberto resulta de perfurações
metro de pulso para monitorizar a função res- acidentais da parede torácica. Pequenos orifí-
piratória, deve-se adotar a seguinte regra prá- cios tendem a ser ocluídos espontaneamente
tica: ao iniciar a intubação, o médico deve pela musculatura do tórax. Caso a perfuração da
inspirar profundamente; quando sentir neces- parede torácica tenha diâmetro igual ou maior
sidade de respirar novamente, a tentativa deve que dois terços do diâmetro da traquéia, o ar
ser interrompida e o paciente ventilado por tende a penetrar pelo ferimento, ocasionando
meio de máscara e ambu. dificuldade respiratória. O ferimento é pron-
tamente ocluído por meio de curativo e a ca-
Ventilação e Respiração vidade pleural deve ser drenada em um pon-
to remoto com relação ao local da perfuração.
A ventilação visa, em última análise, ga- O tórax flácido ou instável decorre de
rantir o aporte adequado de oxigênio para as múltiplas fraturas dos arcos costais. Como
células. A administração de oxigênio por ca- resultado das fraturas pode-se observar respi-
teter nasal ou máscara facial é insuficiente ração paradoxal (retração de parte da pare-
para atender à demanda inicial de uma víti- de torácica durante a inspiração). A respira-
ma de trauma múltiplo. Somente a ventila- ção paradoxal às vezes está ausente durante
ção com ambu com um fluxo de 10 a 12 li- a abordagem inicial em virtude de contração
tros/minuto é capaz de prover as necessida- dos grandes músculos da parede torácica que
des iniciais do paciente. Caso necessário, ins- estabilizam as fraturas.
tala-se a ventilação mecânica. É importante A hipóxia é a principal complicação do
lembrar que a ventilação mecânica pode re- tórax flácido. Ela resulta da contusão pulmo-
sultar em pneumotórax por barotrauma ou nar subjacente ou da dor decorrente das fra-
converter um pneumotórax sem tensão em turas múltiplas. O tratamento consiste de
pneumotórax hipertensivo. suplementação de O2 — nem sempre a intu-
A manutenção da permeabilidade das vias bação endotraqueal e a ventilação mecânica
aéreas não é por si só garantia de ventila- são necessárias — reposição volêmica judicio-
ção efetiva. Outras condições comprometem sa e alívio da dor. A dor é mais bem tratada
a respiração e devem ser identificadas e tra- pela infiltração anestésica dos nervos intercos-
tadas imediatamente: pneumotórax hiperten- tais. Como o tórax flácido é freqüentemente
sivo, pneumotórax aberto, tórax instável e associado a outras lesões extratorácicas, a ad-
hemotórax maciço. ministração de analgésicos deve ser realiza-
O pneumotórax hipertensivo é potencial- da após descartada a possibilidade de lesões
mente letal e sua identificação deve ser rápi- do sistema nervoso central e do abdome.

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A presença de 1.500ml de sangue ou Por ser impossível a canulação venosa, dá-
mais na cavidade pleural é definida como se preferência à flebotomia (a dissecção da
hemotórax maciço. O paciente apresenta-se veia safena magna ao nível do maléolo me-
em estado grave, com hipotensão arterial e dial é o método de escolha).
dificuldade respiratória. As veias do pescoço Nas crianças com idade inferior a seis
podem estar ingurgitadas ou em colapso. O anos, a dissecção venosa em situações de co-
tratamento inicial consiste da drenagem lapso circulatório apresenta grande risco de
torácica e reposição volêmica vigorosa. O lesão acidental, mesmo quando executada
sangue coletado da cavidade pleural pode ser por mãos experientes. Em tais circunstâncias,
infundido por via venosa (autotransfusão), está fartamente documentado que a punção
desde que seja assegurada a ausência de intra-óssea — geralmente executada na face
contaminação por conteúdo das vísceras ab- anterior da tíbia, 2 a 3cm abaixo do “plateau
dominais. tibial” — para a infusão de volume é um pro-
A drenagem de volume sanguíneo supe- cedimento de extremo valor.
rior a 200ml/hora nas horas subseqüentes à A cateterização percutânea de veia cen-
drenagem indica a toracotomia exploradora. tral está sujeita a complicações freqüentes
em um paciente com hipovolemia e colapso
Estabilização Circulatória e Controle venoso e está contra-indicada nesta fase do
da Hemorragia atendimento.
Tão logo seja puncionada ou canulada a
A hemorragia é a principal causa de mor- veia, coletam-se amostras de sangue para de-
te nas primeiras horas após o trauma. Todo terminação do hematócrito, tipagem, prova
esforço deve ser envidado com o objetivo de cruzada e contraprova.
restaurar a volemia o mais rapidamente pos- Hemorragias externas devem ser identi-
sível. Hipotensão arterial em paciente trau- ficadas e controladas por compressão direta
matizado deve ser sempre considerada como do foco de sangramento. O garroteamento é
decorrente de hipovolemia. contra-indicado. O pinçamento dos vasos
Uma rápida avaliação do estado circula- sangrantes durante o atendimento inicial é
tório pode ser obtida pela análise do estado procedimento perigoso, que pode resultar em
de consciência: pacientes conscientes e ori- agravamento das lesões vasculares e trauma
entados têm perfusão cerebral adequada. de tecidos vizinhos.
Por outro lado, a má perfusão/oxigenação do O tamponamento cardíaco resulta com
encéfalo é a causa mais comum de incons- maior freqüência em vítimas de ferimentos
ciência. penetrantes, embora possa estar presente nas
Outros parâmetros para a avaliação clíni- contusões torácicas. O saco pericárdico tem
ca são: coloração da pele e mucosa, tempe- constituição fibrosa e é pouco distensível. Por-
ratura cutânea, enchimento capilar e freqüên- tanto, pequenos volumes de sangue são capa-
cia e amplitude do pulso. zes de comprometer a atividade cardíaca.
No mínimo, duas veias periféricas calibro- A tríade de Beck (elevação da pressão ve-
sas devem ser prontamente puncionadas para nosa central, hipotensão arterial e “abafamen-
a infusão rápida de lactato de Ringer (dois to” das bulhas cardíacas) vem sendo classica-
litros no adulto e 20ml/kg de peso na crian- mente considerada como de valor diagnósti-
ça). Recomenda-se o aquecimento das solu- co. Entretanto, é difícil ou quase impossível a
ções eletrolíticas em dispositivo apropriado ou percepção de alteração dos ruídos cardíacos
em forno microondas até a temperatura de em um paciente traumatizado, atendido em
39oC. Soluções contendo glicose, plasma e local freqüentemente tumultuado e barulhento
outros hemoderivados não podem ser aqueci- como uma sala de admissão de um pronto-
dos por este utensílio. socorro.

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Suspeita-se de tamponamento cardíaco na (orifícios de penetração de projéteis, por
vigência de hipotensão arterial e ingurgita- exemplo) devem ser preservadas.
mento das jugulares na ausência de pneu- Como a hipotermia exerce efeitos deleté-
motórax hipertensivo. A punção subxifóidea rios sobre o organismo traumatizado (altera-
do saco pericárdico pode ser diagnóstica e ções da coagulação e arritmias cardíacas, por
aliviar temporariamente o tamponamento. exemplo), o paciente deve ser protegido con-
Todavia, ocorrem taxas elevadas de resulta- tra o frio tão logo o exame físico pormeno-
dos falso-positivos. Ocorrendo punção nega- rizado seja complementado (Fig. 4.5).
tiva, procede-se à execução da “janela
pericárdica” (acesso cirúrgico subxifóideo ao MEDIDAS ADICIONAIS
saco pericárdico).
A introdução de cateteres no estômago e
Avaliação da Incapacidade e Exame na bexiga é importante durante o atendimen-
Neurológico Sumário to inicial. Durante a ventilação com ambu, o
paciente deglute ar que distende o estômago
O trauma craniencefálico é, depois da he- e pode desencadear o vômito (Fig. 4.6). A
morragia, a principal causa de morte durante sondagem gástrica previne o vômito. A intro-
a abordagem inicial (ocorre um trauma de dução da sonda pelo nariz em um paciente
crânio a cada 15 segundos e, em conseqüên- com fratura da base do crânio pode ter con-
cia, um paciente morre a cada 12 minutos). seqüências funestas.
Uma breve avaliação neurológica pode ser A sondagem vesical permite a medida do
obtida pela análise do diâmetro e reatividade volume urinário — e, indiretamente, a perfu-
pupilar, pelo estado de consciência (paciente são dos tecidos periféricos — e a avaliação
alerta ou não) e pela resposta motora a co- macroscópica da urina (hematúria macros-
mandos verbais ou estímulos dolorosos. cópica está geralmente associada a lesões
Alterações do estado de consciência podem urológicas importantes).
ser devidas à má oxigenação ou lesão direta Fraturas pélvicas podem ser acompanha-
do encéfalo. A ingestão de drogas também das de lesões de bexiga e uretra. Lesões ure-
pode alterar o estado de consciência. Entre- trais contra-indicam a sondagem. A introdu-
tanto, afastada a possibilidade de hipóxia, a ção da sonda deve ser precedida de exame do
lesão do sistema nervoso deve ser considera-
da como causa de inconsciência, mesmo me-
diante evidências de intoxicação por álcool
ou outras drogas.
Inconsciência, resposta motora laterali-
zada e alteração da função pupilar estão ge-
ralmente relacionadas com aumento da pres-
são intracraniana e implicam a necessidade
de avaliação precoce por um neurocirurgião.

Exposição: Despir Completamente


a Vítima e Proteger Contra o Frio
A vítima de trauma múltiplo deve ser com-
pletamente despida. Para se evitar movimen-
Fig. 4.5 — Criança traumatizada ao final da aborda-
tos e eventual mobilização de fraturas ou
gem primária. Paciente submetido à intubação orotra-
luxações, as vestes devem ser cortadas antes queal, recebendo infusão de soluções salinas por dois
da sua remoção. As evidências médico-legais acessos venosos e monitorizado e protegido contra o frio.

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períneo e toque retal. Uretrorragia, hemato-
mas e equimoses perineais e desvios de posi-
ção da próstata sugerem lesão de uretra. Nes-
sas circunstâncias, está indicada a realização
de uretrocistografia.
A monitoração da oximetria de pulso deve
ser iniciada nesta fase. O oxímetro de pulso
mede a saturação da hemoglobina por O2 e
não a pO2. Níveis adequados de oxigenação
traduzem eficiência das vias aéreas, da respi-
ração e circulação (A, B e C).
O eletrocardiograma deve ser cuidadosa-
mente monitorizado em toda vítima de
traumatismo. Arritmias tais como alterações
do segmento ST, extra-sístoles ventriculares,
fibrilação atrial e taquicardia sem causa apa-
rente podem ser devidas à contusão miocár-
dica.

ABORDAGEM SECUNDÁRIA
A abordagem secundária não deve ser ini-
ciada até que a avaliação primária e as me- Fig. 4.6 — Radiografia não contrastada do abdome de
didas de ressuscitação tenham sido completa- paciente ao final da abordagem inicial. Observe a gran-
das. Durante a abordagem secundária, os de distensão do abdome após a ventilação com más-
cara e ambu.
itens da abordagem inicial (ABCs) devem ser
reavaliados periodicamente.
A abordagem secundária consiste de exa- do veículo, direção do impacto, ocorrência
me clínico minucioso. Lesões despercebidas de morte entre os demais ocupantes do veícu-
podem ocorrer na avaliação de portadores de lo, dano provocado ao carro), por implicarem
trauma múltiplo hemodinamicamente instá- em aumento da possibilidade de dano grave.
veis e com alteração do estado de consciên- Nos traumas abertos são relevantes os da-
cia. Nesta fase, são executados os exames dos atinentes ao calibre, trajetória e velocida-
radiológicos e outros procedimentos diag- de do projétil, distância e número de dispa-
nósticos. ros, perda sangüínea na cena do acidente,
comprimento e tipo de arma branca.
História Clínica As queimaduras podem ser associadas a
explosões, quedas e inalação de gases tóxi-
É desejável a obtenção de história por- cos. Por outro lado, a exposição ao frio sem
menorizada de todas as circunstâncias que proteção adequada pode resultar em dano
envolveram o trauma, pois as lesões apre- grave. Mesmo temperaturas ambientes de 15
sentadas são influenciadas pelo tipo de aci- a 20oC podem acarretar lesões em pacientes
dente. inadequadamente vestidos e que tenham inge-
Os traumas fechados resultam de aciden- rido drogas que aumentem a perda de calor,
tes com veículos motorizados, quedas e agres- como, por exemplo, o álcool.
sões interpessoais. Nos acidentes com automó- Informações sobre a vítima (alergias, me-
veis algumas informações são importantes dicação em uso, última refeição e anteceden-
(uso do cinto de segurança, ejeção para fora tes mórbidos) são também de grande valia.

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Exame Físico Pacientes com trauma crânio e maxilofa-
cial devem ser considerados como portadores
Corpos estranhos cravados em qualquer de trauma da coluna cervical e o pescoço
parte do corpo só podem ser removidos com mantido imobilizado até que uma lesão seja
segurança no centro cirúrgico. excluída com segurança por meio de exame
radiológico apropriado. A ausência de mani-
Cabeça e Pescoço festações neurológicas não exclui trauma da
coluna cervical.
Todo o couro cabeludo e o crânio devem
ser cuidadosamente examinados em busca de Tórax
fraturas, lacerações.
Os olhos devem ser reexaminados quanto As paredes torácicas anterior e posterior
ao diâmetro e reatividade das pupilas, acui- devem ser inspecionadas para identificar mo-
dade visual, hemorragias conjuntivais, presen- vimentos paradoxais, feridas penetrantes, con-
ça de lentes de contacto (que devem ser re- tusões e hematomas. A palpação de todas as
movidas), lesões penetrantes e deslocamento costelas e da clavícula é obrigatória. A com-
do cristalino (Fig. 4.7). pressão do esterno resulta em dor na vigência
A posição da traquéia deve ser averigua- de fratura ou de disjunção costocondral. A aus-
da. Desvios da traquéia da posição mediana culta do tórax pode trazer informações valiosas.
podem estar relacionados com pneumotórax “Abafamento” das bulhas e achatamento
hipertensivo. da pressão de pulso podem indicar tampona-
Desde que não resultem em obstrução da mento cardíaco.
Abolição do murmúrio respiratório e cho-
via aérea e hemorragia profusa, os traumas
que podem ser o único indício de pneu-
maxilofaciais devem ser tratados por especia-
motórax hipertensivo e da necessidade de
lista, após a estabilização completa do paci-
descompressão imediata do tórax.
ente. Os traumas penetrantes do pescoço so-
mente podem ser adequadamente examinados
Abdome
no centro cirúrgico.
As veias do pescoço podem estar disten-
Está comprovado que as lesões intra-abdo-
didas na presença de tamponamento cardía-
minais continuam a ser as mais comumente
co e pneumotórax hipertensivo. Entretanto, despercebidas, resultando em óbitos evitáveis
na vigência de hipovolemia, elas estão geral- ou complicações graves. É mais importante
mente colabadas. determinar se há necessidade de laparotomia
do que o diagnóstico de lesão específica de
uma víscera intra-abdominal.
Geralmente a reavaliação clínica freqüen-
te — de preferência pelo mesmo examinador
— é que leva à definição da conduta, pois o
exame praticado no momento da admissão
quase sempre é normal.
Pacientes com comprometimento do esta-
do de consciência, hipotensão arterial sem
causa aparente e exame físico duvidoso são
candidatos à lavagem peritoneal diagnós-
tica. Fraturas da pelve e dos arcos costais in-
feriores comprometem o exame físico pela
Fig. 4.7 — Traumatizado com anisocoria. ocorrência de dor.

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O exame do períneo já foi realizado du- do estado neurológico. Uma queda de três pon-
rante a execução das medidas adicionais, tos significa uma alteração catastrófica, que
antes do cateterismo vesical. Na mulher, o exige tratamento imediato. Todo paciente com
exame do períneo deve incluir o toque vagi- escore igual ou inferior a 13 deve ser submeti-
nal, à procura de hemorragia vaginal ou do à avaliação neurocirúrgica especializada.
lacerações da vagina. Recomenda-se a execu- Outras situações indicativas de trauma do
ção sistemática de testes de gravidez em toda encéfalo e que carecem de avaliação especia-
mulher traumatizada em idade fértil. lizada são: anisocoria, ferimentos abertos
com perda de líquido cerebrospinhal ou expo-
Sistema Musculoesquelético sição de encéfalo, fraturas de crânio com
afundamento e resposta motora assimétrica.
Recomenda-se o exame minucioso das extre-
midades. As fraturas podem ser diagnostica- Exame do Dorso
das pela palpação cuidadosa de todos os ossos.
A compressão, com as palmas das mãos, As faces posteriores do tronco e membros
das espinhas ilíacas anteriores e da sínfise podem sediar lesões importantes. É, pois, ne-
púbica possibilita o diagnóstico de instabili- cessário que o paciente seja rodado em blo-
dade pélvica. co (com o auxílio de três pessoas) para a ins-
Todos os pulsos periféricos devem ser peção desta parte do corpo.
palpados.
Outras lesões importantes das extremida- Exames Radiológicos
des podem ser detectadas no exame físico. A
instabilidade articular pode ser secundária à Nesta fase, caso tenha sido alcançada a esta-
ruptura de ligamentos. A perda da contração bilidade cardiorrespiratória, o paciente pode
voluntária de grupos musculares é devida à ser encaminhado para exame radiológico. É
lesão nervosa periférica ou à isquemia, inclu- recomendada em todos os portadores de trauma
indo a decorrente da síndrome de comparti- múltiplo a realização de, no mínimo, radiogra-
mento. Esta síndrome é uma das seqüelas do fias da coluna cervical em perfil — os mem-
trauma freqüentemente despercebidas, sobre- bros superiores devem ser tracionados no sen-
tudo nos pacientes inconscientes. tido caudal para que seja possível a visualiza-
Fraturas da coluna torácica e lombar po- ção das sete vértebras cervicais e da primeira
dem ser “mascaradas” por outros sinais e torácica — do tórax (ântero-posterior) e da pelve.
sintomas. Convém manter o paciente comple-
tamente imobilizado até que um ortopedista REAVALIAÇÃO
ou neurocirurgião seja consultado e as radio-
grafias apropriadas sejam obtidas. Situações que põem a vida em risco não
identificadas durante as abordagens primária
Exame Neurológico e secundária podem ser agora detectadas. É
necessário manter uma atitude de suspeição
Consiste da reavaliação dos reflexos e diâ- e vigilância contínuas. Durante o período de
metro pupilares e das respostas verbal e observação podem surgir novos sinais e sin-
motora. A determinação da escala de coma tomas ou a situação clínica pode-se agravar.
de Glasgow é de grande valia para a detec- É difícil estimar a quantidade total de flui-
ção precoce de alterações do estado neuroló- dos a ser reposta durante a fase inicial. Ge-
gico. Portanto, o exame deve ser repetido a ralmente são utilizados três mililitros de so-
pequenos intervalos. lução eletrolítica para a reposição de um mi-
Uma redução de dois pontos na Escala de lilitro de sangue perdido. É, contudo, de fun-
Coma de Glasgow é indicativa de deterioração damental importância que a resposta circula-

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FICHA DE ATENDIMENTO
SALA DE TRAUMA I/II

FASE PRÉ-HOSPITALAR EXAME PRIMÁRIO


TRANSPORTE (A) VIAS AÉREAS
[ ] SAMU Unidade Suporte: Básico Avançado [ ] Pérvias [ ] Rouquidão [ ] Obstruídas*
[ ] Resgate *[ ] Coirpo estranho [ ] Secreção
[ ] Polícia HORA DO FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA/min
[ ] Ambulância TRAUMA: h [ ] 10-29 [ ] >29 [ ] 6-9 [ ] 1-5 [ ]0
[ ] Carro privado SALA DE TRAUMA: h
(B) RESPIRAÇÃO Sat. O2 %
Médico que envia o paciente:
Traquéia [ ] Centrada [ ] Com desvio
Serviço de origem:
Crepitação [ ] Hemitórax direito [ ] Esquerdo
Timpanismo [ ] Hemitórax direito [ ] Esquerdo
OBS:
Submacicez [ ] Hemitórax direito [ ] Esquerdo
MURMÚRIO VESICULAR
CENÁRIO DO ACIDENTE
Direito: [ ] Normal [ ] Ausente [ ] Diminuído
[ ] Urbano [ ] Rodovia
Esquerdo: [ ] Normal [ ] Ausente [ ] Diminuído
[ ] Óbito(2) [ ] Nº de feridos
Estetores [ ] Hemitórax direito [ ] Esquerdo
Estado do veículo:
OBS: (C) CIRCULAÇÃO PA mmHg
FC: bpm Ritmo:
SITUAÇÃO DO PACIENTE Pele/mucosas [ ] Pálidas [ ] Cianóticas [ ] Coradas
[ Consciente [ ] Inconsciente [ ] TURGÊNCIA JUGULAR Temperatura ºC
[ ] Com capacete [ ] Roupa de proteção
[ ] Fora do veículo [ ] ejetado metros (D) NEUROLÓGICO - Glasgow:
[ ] Deambulando ADULTOS CRIANÇAS
[ ] Retirado com auxílio* M Melhor resposta motora *Resposta verbal
[ } Dentro do veículo [ ] Cinto Obedece comandos 6 0-23 meses
[ ] “Air bag” inflado Localiza dor 5 Espontânea ou
[ ] Preso nas ferragens* Flexão normal (retirada) 4 Sorri, balbucia, chora 5
* Tempo de retirada: Flexão anomrla (decort.) 3 Chora 4
OBS: Extensão (descerebração) 2 Choro inapropriado 3
Sem resposta 1 Gemidos 2
PROCEDIMENTOS ANTES DA CHEGADA V Resposta verbal* Nenhuma 1
[ ] Proteção coluna [ ] Colar [ ] Prancha longa Orientado 5
[ ] Via aérea orofaríngea [ ] Nasofaríngea Confuso 4 2-5 anos
[ ] Sonda orotraqueal [ ] Nasotraqueal Palavras inapropriadas 3 Frases e/ou
[ ] Seqüência rápida Sons incompreensíveis 2 Palavra apropriada 5
[ ] Cricotireoidostomia O2 l/min Via: Sem resposta 1 Palavras inaprop. 4
[ ] Drenos Tórax (ml) D: E: O Abertura ocular Choros, gritos 3
[ ] Acessos venosos: [ ] Periféricos [ ] Intra-ósseo Esponânea 4 Gemidos 2
Fluidos EV: 1 2 3 4 /l Sangue: 1 2 3 /U A estímulo verbal 3 Nenhuma 1
[ ] Reanimação cardiopulmonar A estímulo doloroso 2
[ ] Sonda urinária [ ] Sonda gástrica Sem resposta 1
[ ] Talas: Tipo Membros: 2 3 4 5 6 7 8 9
Medicamentos: Reação pupilar
Direita: [ ] Rápida [ ] Lenta [ ] Arreativa
mm [ ] Miótica [ ] Midriática
OBS: Esquerda: [ ] Rápida [ ] Lenta [ ] Arreativa
mm [ ] Miótica [ ] Midriática

Fig. 4.8A — Ficha de atendimento.

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EXAME SECUNDÁRIO
HISTÓRIA EXAME FÍSICO
Alergias: IDENTIFIQUE O LOCAL
DA LESÃO PELO NÚMERO
Medicamentos: 1. Ferimento corto-contuso
Passado médico/cirurgias: 2. Abrasão
3. Hematoma
[ ] HIV [ ] Drogas 4. Contusão
5. Deformidade
[ ] Hepatite [ ] Antitetânica anos 6. Fratura exposta
[ ] HAS/diabetes [ ] Gravidez DUM: 7. Ferimento/arma de fogo
8. Ferimento/arma branca
[ ] Etilismo agudo [ ] Sedação [ ] Intoxicação aguda 9. Queimadura por calor
10. Queimadura por frio
11. Edema
Líquidos/alimentos ingerido: h 12. Amputação
Ambiente/evendos (mecanismo) do trauma: 13. Avulsão
14. Dor
[ ] TRAUMA FECHADO CABEÇA [ ] NORMAL
[ ] Automóvel* * Velocidade:
[ ] Motocicleta* km/h
[ ] Bicicleta* FACE [ ] NORMAL
[ ] CONDUTOR [ ] PASSAGEIRO
Banco DIANTEIRO TRASEIRO D/E CARROCERIA
[ ] CAPOTAMENTO [ ] COLISÃO** PESCOÇO [ ] NORMAL
**FRONTAL TRASEIRA LATERAL D/E
[ ] Pedestre vs. veículo*
[ ] Outros: COLUNA VERTEBRAL [ ] NORMAL

[ ] QUEDA [ ] Própria altura [ ] m TÓRAX [ ] NORMAL


DORSO CABEÇA EM PÉ À CAVALEIRO
[ ] ESPANCAMENTO
[ ] QUEIMADURA
Agente: [ ] Inalação ABDOME/Conteúdo pélvico [ ] NORMAL
Toque retal [ ] NORMAL
[ ] TRAUMA PENETRANTE
[ ] ARMA DE FOGO [ ] ARMA BRANCA
EXTREMIDADES [ ] NORMAL
Nº disparos Tipo:
Superiores:
[ ] Outros:
OBS:
Inferiores:

EQUIPE ASSISTENCIAL (N) Normal Pulsos D E Pulsos D E


Supervisor(a): h (D) Diminuído Radial Pedioso
Residente - Trauma: h (A) Ausente Ulnar Tibial post.

[ ] Cirurgia [ ] Ortopedia [ ] Cabeça e pescoço


EXTERNO/Outros
[ ] Neurologia [ ] Pediatria [ ] Neurocirurgia
[ ] Otorrino [ ] Urologia [ ] Oftalmologia
[ ] Tórax [ ] Vascular [ ] Queimados Queimaduras (Grau/% superfície corporal
Enfermeiro(a): h [ ] 1º/ [ ] 2º/ [ ] 3º/

Fig. 4.8B — Ficha de atendimento (Cont.).

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FICHA DE ATENDIMENTO
SALA DE TRAUMA I/II

MEDIDAS TOMADAS NA REANIMAÇÃO INTRA-HOSPITALAR


PROCEDIMENTOS
[ ] Oxigênio CATETER MÁSCARA l/min
[ ] Intubação ORAL NASAL
[ ] Seqüência rápida:
[ ] Criocorireoidostomia [ ] Punção [ ] Cirúrgica
[ ] Respirador:
[ ] Drenagem tórax [ ] AUTOTRANSFUSÃO
[ ] Direito º Espaço intercostal ml/ h
[ ] Esquerdo º Espaço intercostal ml/ h
[ ] Pericardiocentese ml
[ ] Toracotomia
[ ] Acesso venoso [ ] Punção [ ] Dissecção [ ] MMSS [ ] MMII
[ ] Sondagem gástrica ORAL NASAL ml Aspecto:
[ ] Diurese Sondagem Espontânea ml Aspecto:
[ ] Lavado peritoneal [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Duvidoso
[ ] Suturas:
[ ] Imobilizações:
[ ] Outros:

EXAMES EXAMES
RADIOLÓGICOS Incidência/ Normal RESULTADOS ALTERADOS LABORATORIAIS
Região
[ ] Rx. coluna ( ) perfil [ ] [ ] Hb: Ht:
cervical ( ) nadador Plaquetas:
( ) Transoral
[ ] Rx. tórax [ ] [ ] Contra prova
Tipo sanguíneo:
[ ] Rx. bacia [ ] [ ] Amilase
[ ] Rx. abdome [ ] [ ] Glicemia
[ ] Rx. outros [ ] [ ] Gravidez
[ ] CT ( ) Crânio [ ] [ ] Gaso arterial
( ) Tórax pH: pCO 2
( ) Abdome pO2 HCO3
[ ] US ( ) Pelve [ ] [ ] Alcoolemia/tóxico
( ) Abdome
[ ] Arteriografia [ ] [ ] Urina tipo I
[ ] Urografia ( ) Excretora [ ] [ ] Lavado peritoneal
[ ] Outros: [ ] [ ] Outros:

Fig. 4.8C — Ficha de atendimento (Cont.).

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CONDUTA BALANÇO HÍDRICO ml h

[ ] Cristalóides ml GANHOS ml PERDAS ml


[ ] Colóides ml Vol. total pré-hospitalar ml Urina ml
[ ] Sangue (Tipo ) U ml Vol. total Sala de trauma ml SNG ml
[ ] Antibióticos Papa hemácias ml Drenos ml
[ ] Analgésico [ ] Antitetânica Plasma ml Sangue ml
[ ] Manitol [ ] Corticóide ml ml

ANOTAÇÕES/EVOLUÇÃO:

HORA h
PA mmHg
FC bpm
FR lpm
Temperatura ºC
Sat O2 %
Débito urinário ml/h
Drenos D/E ml/h
Sonda gástrica ml

Glasgow
Pupilas D/E iso/foto

Valores/roupas: Evidências forenses:

DIAGNÓSTICOS: ESCORES:
1. Trauma revisado RTS
2. Gravidade das lesões anatômicas ISS
3. Probabilidade de sobrevida inicial TRISS inicial

DESTINO: [ ] Centro cirúrgico Especialidade: [ ] ALTA h


[ ] Centro de Terapia Intensiva ( ) Adulto ( ) Pediátrico [ ] ÓBITO h
[ ] Enfermaria:
[ ] Outro:

Assinatura do Médido e CRM:

Fig. 4.8D — Ficha de atendimento (Cont.).

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tória à infusão de volume seja permanente- do hospital para o qual a vítima está sendo
mente avaliada. A normalização da pressão referida.
arterial e da freqüência cardíaca é um sinal
de restauração hemodinâmica apropriada. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Tais parâmetros, no entanto, não nos permi-
tem avaliar a perfusão dos tecidos periféricos. 1. Anderson ID, Woodford M, de Dombal FT,
O volume urinário dá uma idéia aproxi- Irving M. Retrospective study of 1000
mada do fluxo sangüíneo renal e, por exten- deaths from injury in England and Wales. Br
Med J 296:1305-8, 1988.
são, dos demais órgãos periféricos. As deci-
sões terapêuticas subseqüentes são tomadas 2. Andrade JI. Atendimento inicial ao trauma-
com base na resposta à reposição volêmica tizado. In: Savassi Rocha PR, Andrade JI,
Souza C. Abdômen agudo: diagnóstico e tra-
inicial.
tamento. Rio de Janeiro: Medsi, pp. 517- 26,
Deve-se executar a monitorização contí-
1993.
nua da oximetria de pulso, da pressão arte-
3. Andrade JI. Lavagem peritoneal diagnóstica
rial e do débito urinário.
no trauma abdominal. In Petroianu A. Tera-
pêutica cirúrgica. Rio de Janeiro: Guana-
TRATAMENTO DEFINITIVO bara-Koogan, pp. 628-31, 2001.
4. Andrade JI. Noções básicas de atendimento
O tratamento definitivo pode ser realiza- ao politraumatizado. In: Petroianu A. Urgên-
do na mesma instituição em que foi prestado cias clínicas e cirúrgicas. Rio de Janeiro:
o atendimento inicial ou em outra instância Guanabara Koogan, pp. 352-8, 2002.
(centro de trauma ou hospital de nível ter- 5. Andrade JI, Jorge Filho I. Complicações do
ciário). trauma abdominal. In: Freire E. Trauma: a
Cerca de 70% dos traumatizados podem doença dos séculos. São Paulo: Atheneu, pp.
ser completamente tratados em um hospital 2627-34, 2001.
de nível primário. Quando o paciente requer 6. Andrade JI, Stracieri LDS, Morais EN. Lava-
tratamento que ultrapassa os recursos huma- do peritoneal ou punção simples? In Paula
Castro L, Savassi Rocha PR, Carvalho DG.
nos, materiais e físicos da instituição ele deve
Tópicos em gastroenterologia 3. Rio de Janei-
ser transferido para um centro de maior com- ro: Medsi, pp. 419-30, 1992.
plexidade.
7. Campos Filho WO. Impacto da implantação
A necessidade de transferência deve ser de um programa de treinamento de recur-
estabelecida precocemente. Antes do encami- sos humanos (Advanced Trauma Life Sup-
nhamento, o paciente deve ser completamente port) sobre a qualidade da atenção presta-
examinado e a transferência somente será da às vítimas de traumatismo, no âmbito
processada após a identificação e tratamen- hospitalar. Dissertação de mestrado. Ribei-
to inicial das condições que impliquem risco rão Preto: Faculdade de Medicina de Ribei-
de morte. rão Preto da Universidade de São Paulo,
1999.
É imperativa a comunicação prévia entre
o médico que encaminha e aquele que vai re- 8. Committee on Trauma. Advanced Trauma
Life Support for Doctors. Instructor Course
ceber o paciente. Todos os dados atinentes à
Manual. Chicago: American College of
historia do trauma e às abordagens primária Surgeons, 1997.
e secundária devem ser informados ao médi- 9. Espada PC. Álcool e trauma. Dissertação de
co que receberá o acidentado. Durante o mestrado. Ribeirão Preto: Faculdade de Me-
transporte o paciente será acompanhado por dicina de Ribeirão Preto da Universidade de
médico e suas condições clínicas continua- São Paulo, 2001.
mente monitorizadas. 10. Gwinnutt CL, Driscoll PA. Advanced trauma
Comunicação permanente deve ser manti- life support. Eur J Anaesthesiol 13:95-101,
da entre o pessoal que transporta e a equipe 1996.

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11. Muckart DJJ, Thomson SR. Undetected inju- va Adulto e Pediátrico, p. 122. Salvador, 5 a
ries: a preventable cause of increased mor- 8 de outubro de 1997.
bidity and mortality. Am J Surg 162:457-60, 16. Sawyer RW, Bodai BI, Blaisdell FW, McCourt
1991. MM. The current status of intraosseous
12. Mullins RJ, Veum-Stone J, Helfand M, Zim- infusion. J Am Coll Surg 179:353-60,
mer-Gembeck M, Hedges JR, Southard PA, 1994.
Trunkey DD. Outcome of injured patients 17. Scarpelini S. Estudo da atenção às vítimas de
after institution of a trauma system in a acidentes de transporte em um hospital
urban area. JAMA 271:1919-24, 1994. universitário de emergências no Brasil. As-
13. Orlowski JP. Emergency alternatives to pectos epidemiológicos, de gravidade e de
intravenous access: intraosseous, intratra- mortalidade. Tese de doutorado. Ribeirão
cheal, sublingual or other-site drug admi- Preto, Faculdade de Medicina de Ribeirão
nistration. Pediatr Clin North Am 41:1183- Preto da Universidade de São Paulo, 2002.
99, 1994. 18. Trunkey DD. History and development of
14. Pereira Jr. GA. Avaliação do trauma renal: trauma care in the United States. Clin Or-
dados demográficos e o papel da tomografia thop 374:36-46, 2000.
computadorizada como exame de escolha no 19. Vestrup JA, Stormorken A, Wood V. Impact of
diagnóstico e tratamento. Dissertação de advanced trauma life support training on
mestrado. Ribeirão Preto: Faculdade de Me- early trauma management. Am J Surg 155:
dicina de Ribeirão Preto da Universidade de 704-7, 1988.
São Paulo, 2002. 20. West JG, Williams MJ, Trunkey DD, Wolferth
15. Pereira Jr. GA, Andrade JI. Análise retros- Jr. CC. Trauma systems. Current status —
pectiva de 21 casos de tórax flácido. Anais do future challenges. JAMA 259:3597-600,
VIII Congresso Brasileiro de Terapia Intensi- 1988.

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Via Aérea

José Alfredo Dal Prá


5
INTRODUÇÃO tas são as condições que trata este capítulo.
Os médicos expostos ao atendimento nessas
Nos pacientes vítimas de trauma, a avalia- situações deverão, portanto, estar também
ção da via aérea, sua obtenção e manutenção familiarizados com a anatomia do pescoço
seguras são tarefas precedentes sobre o aten- e das vias respiratórias, dos equipamentos,
dimento à ventilação, circulação e de altera- drogas e materiais necessários e conhecer ro-
ções neurológicas do paciente, pois estes sis- tinas, técnicas de procedimentos e suas in-
temas não podem ser avaliados ou tratados dicações e desvantagens, assim como desen-
adequadamente com a via aérea ainda com- volver habilidades na sua correta execução,
prometida. tendo em mãos sempre uma alternativa segu-
Não é demais lembrar que, no trauma, o ra e salvadora.
comprometimento da via aérea e da ventila- Durante o atendimento primário, em que
ção é a causa mais rápida da morte da víti- é visada a identificação de lesões ameaçado-
ma, sendo, portanto, a obtenção de uma via ras à vida com seu imediato tratamento, es-
aérea pérvia com ventilação adequada os pri- pecialmente no manejo da via aérea, vítimas
meiros objetivos do sistematizado, correto e de trauma contuso e às vezes penetrante,
eficiente atendimento. principalmente aquelas com nível de consci-
Às vezes, a atuação sobre a via aérea da ência alterado, serão consideradas como por-
vítima necessita ser realizada em condições e/ou tadoras de lesão na coluna cervical até defi-
situações adversas, antes da possibilidade de nitiva exclusão desta possibilidade. Todos os
uma completa e definitiva avaliação do paci- esforços serão despendidos com o objetivo de
ente, na própria cena do acidente, a caminho proteger a coluna vertebral, especialmente a
ou já na sala de emergência do hospital. Es- cervical, particularmente vulnerável à movi-

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mentação acidental durante a atuação sobre • Na inspeção: agitação, podendo signifi-
a via aérea, evitando assim catastrófico dano car uso de drogas/álcool, TCE, hipóxia, ten-
adicional por agravamento de lesão não sus- tativa de livrar-se de secreções; torpor, poden-
peitada. do significar álcool/drogas, TCE, narcose por
retenção de CO2; taquipnéia, respiração super-
A AVALIAÇÃO DA V IA AÉREA ficial, retrações supraclaviculares, supra-
externais e intercostais, significando obstru-
O comprometimento da via aérea, no ção; deformidades e ferimentos de face e pes-
trauma, pode-se dar de maneira rápida e to- coço, sangue, secreções e corpos estranhos;
tal, lenta e gradualmente, de maneira pro- cianose, que é sinal tardio.
gressiva ou recorrente. Contudo, duas situa- • Na palpação: fraturas, deformidades,
ções, quando presentes no primeiro exame, hematomas, por trauma local; enfisema sub-
advertem da ameaça e talvez já do seu com- cutâneo de face e pescoço significando infil-
prometimento. São elas: tração de ar por lesão da via aérea; desvio da
• Alteração do nível de consciência — traquéia e/ou laringe por hematomas ou le-
principalmente quando próxima do coma são direta.
(Glasgow 8 ou menor), provoca relaxamen- • Na ausculta: ruídos respiratórios e ron-
to na musculatura de sustentação da língua, cos, significando obstrução ou líquidos na via
fazendo com que a mesma, no paciente sen- aérea; rouquidão, estridor, disfonia, signifi-
do atendido em decúbito dorsal, caia sobre a cando obstrução, compressão e/ou lesão da
parte posterior da faringe, obstruindo-a. Exis- faringe, laringe e cordas vocais.
te também diminuição e até perda dos meca- O paciente falante, coerente, com voz
nismos espontâneos e reflexos de defesa da normal, não tem urgência com relação à via
via aérea, possibilitando então a aspiração de aérea. O paciente consciente, com compro-
corpos estranhos, secreções e ou vômito. metimento da via aérea, reage demonstran-
• Trauma sobre a face e/ou pescoço — si- do isto e posiciona-se melhor com objetivo
tuação em que se alteram as relações ana- de desobstruir-se e expelir melhor as secre-
tômicas normais da face e do pescoço. É pro- ções. O de sensório deprimido não pode re-
vocado por fraturas, deformidades, perda da agir adequadamente. Atenção! Uma vez sus-
sustentação das estruturas da maxila e man- peitado ou identificado o problema, parte-se
díbula, hematomas e edemas, que causam para o manejo da via aérea.
obstruções, tanto quanto pelas lesões térmicas
da via aérea ocorridas pela inalação de ga- MANEJO B ÁSICO DA VIA AÉREA
ses aquecidos. Existe risco de aspiração de
corpos estranhos (próteses dentárias e seus A abertura das vias aéreas é o primeiro
fragmentos, sujeiras etc.), sangue dos feri- procedimento indicado quando identificado
mentos, secreções e vômito, principalmente problema. Além de permeabilizá-las, serve
em paciente com sensório deprimido em também para possibilitar a inspeção da cavi-
decúbito dorsal. dade bucal e faringe, sempre com atenção à
A detalhada história do trauma nos adver- coluna cervical. São técnicas de abertura das
te para possibilidade de ameaça ou de com- vias aéreas:
prometimento da via aérea. Alto grau de sus- • Tração do mento — feita puxando-se o
peita e reavaliação contínua são sinônimos queixo anteriormente seguro pelo polegar e o
de detecção precoce de problemas. O exame indicador do socorrista (Fig. 5.1 A). Também
físico e a monitorização com oxímetro de pode ser tracionado com o polegar por den-
pulso (se possível) demonstram a real situa- tro do lábio inferior (Fig. 5.1 B), e no paci-
ção da via aérea. São sinais e sintomas de ente não-reativo (sem risco de morder), com
alarme encontrados no exame físico: o polegar por dentro da boca, segurando os

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A B

C D

Fig. 5.1 — Mostra manobras de tração do queixo (A, B, C) e ventilação com ambu por uma pessoa (D), conforme
referido no texto.

dentes incisivos inferiores (Fig. 5.1 C). Há Com a via aérea aberta, deve ser realiza-
tendência de estender o pescoço da vítima. da sua inspeção, procurando por corpos es-
Cuidado! Alguém deverá conter o pescoço até tranhos, ferimentos, secreções, sangue ou vô-
ser imobilizado com colar cervical ou outro mito, que serão explorados e removidos com
modo seguro. Esta manobra retirará a língua os próprios dedos do socorrista, se paciente
caída sobre a faringe posterior, desobstruin- não-responsivo, ou com emprego de abai-
do-a. Uma das mãos do socorrista fica livre xador de língua, foco luminoso e aspirador
e poderá ser usada para retirar corpos estra- rígido (Fig. 5.2 C). Após, é fundamental a
nhos, utilizar aspirador, colocar máscara oferta de altas concentrações de O2, prefe-
facial com O² etc. rencialmente em máscara facial com reser-
• Projeção da mandíbula — pode ser fei- vatório, maneira rápida de melhorar a
ta abordando o paciente pela cabeceira, com hipóxia celular até que outras medidas se-
as mãos contendo a cabeça enquanto o ter- jam tomadas.
ceiro, o quarto e o quinto dedos de ambas as Caso a vítima começar a melhorar com os
mãos, apoiados nos ângulos mandibulares, procedimentos até aqui descritos, pode-se
projetam-na para cima, protuindo-a sobre a prosseguir na seqüência do atendimento. Em
maxila, retirando a língua da faringe poste- caso contrário, será preciso sustentar a mes-
rior e abrindo também a boca do paciente, se ma aberta, temporariamente, com as cânulas
necessário (Fig. 5.2 A). Esta manobra pode oro ou nasofaríngeas:
ser feita pelo lado ou pela frente (Fig. 5.2 B). • Cânula orofaríngea ou Guedel — ins-
Como, neste caso, o socorrista utiliza as duas trumento semicircular que tem a finalidade
mãos, é possível conter perfeitamente o pes- de apoiar a língua e quando de tamanho
coço do paciente. adequado e colocado corretamente impede

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A B

C D
Fig. 5.2 — Mostra as manobras de projeção da mandíbula (A, B), uso do aspirador rígido (C) e ventilação com
ambu por duas pessoas (D), conforme descritas no texto.

que a mesma caia sobre a parede posterior • Cânula nasofaríngea: é um tubo curvo
da faringe, obstruindo-a. O tamanho ade- de borracha ou plástico macio. É introduzida
quado à face do paciente é medido pela dis- pelo nariz e, como as cânulas orofaríngeas,
tância entre o centro da boca e o ângulo da tem por finalidade evitar a obstrução da
mandíbula ou entre o canto da boca e o faringe posterior. Tem a vantagem de ser to-
lobo da orelha. Não é tolerada por pacien- lerada por pacientes semiconscientes e pode
tes conscientes nem semiconscientes pois ser colocada em quem não abre a boca ou
provoca-lhes reflexo de engasgo, vômito e apresenta trismo. Pode provocar sangramento
até laringoespasmo. nasal indesejável.
— Técnica de colocação: com auxílio de — Técnica de colocação: o tubo escolhi-
um abaixador que comprime a língua, per- do é aquele de maior diâmetro capaz de ser
mitindo sua colocação diretamente com a aceito sem trauma pela narina em melhores
concavidade voltada para a língua do pacien- condições do paciente. Esta é testada, obstru-
te (Fig. 5.3 A). Pode ser colocada de manei- indo uma e outra narinas, avaliando-se então
ra inversa com a concavidade voltada para o por qual o fluxo aéreo se dá mais facilmen-
palato (Fig. 5.3 B), por onde desliza gentil- te. A cânula também pode ser escolhida com-
mente sua extremidade e quando esta penetra parando-a com a falange distal do 5o dedo do
profundamente na boca a cânula é então gi- paciente. A cânula é lubrificada com gel
rada a 180º acomodando-se contra a língua, anestésico e introduzida na narina, de prefe-
firmando-a e impedindo que caia sobre a rência com o bisel contra o septo nasal, evi-
faringe posterior (Fig. 5.3 C, D). Se a cânu- tando trauma nos cornetos. É então progredi-
la deslocar a língua posteriormente, aumen- da gentilmente, paralela ao palato em dire-
tará a obstrução. ção à orelha do paciente, com curtos movi-

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Tabela 5.1
Equipamentos de Oxigenação com Fluxos Variáveis e as Concentrações
Aproximadas de O² Conseguidas (FiO²)
Equipamento Fluxo — L/min Concentração de O²-FiO² Obtidas
Cânula nasal 1a6 24%-44%
Máscara facial simples 8 a 10 40%-60%
Máscara facial com reservatório 6 60%
Ambu sem reservatório 8 a 10 40%-60%
Ambu com reservatório 10 a 15 90%-100%
Máscara facial com válvulas
direcionais e reservatório 10 a 15 90%-100%
Máscara facial tipo Venturi 3 a 15 Concentrações conhecidas fixas
conforme fluxo. 24%-50%

mentos de rotação num e noutro sentidos se, pode ser que a extremidade da cânula es-
(Fig. 5.3 E, F, G, H). Encontrando resistência teja tocando a entrada da glote ou a epiglote,
firme, o procedimento é interrompido e ten- estando muito profunda, devendo, então, ser
tado na outra narina ou com cânula de me- tracionada um pouco e depois fixada.
nor calibre. Se no final da introdução, o pa- Muitas vezes, as manobras até agora mos-
ciente apresenta reflexo de engasgo ou de tos- tradas, de abertura, limpeza e sustentação da

A B C D

E F G H
Fig. 5.3 — Manobras de colocação das cânulas oro (A, B, C) e nasofaríngeas (E, F, G) e seu posicionamento final
com relação à língua (D e H).

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via aérea pérvia, ainda não são suficientes com ambas as mãos. Não há vazamentos e
para melhorar a oxigenação, pois o pacien- não se movimenta o pescoço (Fig. 5.2 D).
te por dano sobre o sistema nervoso central
(encéfalo ou medula) não gera ou não trans- OXIMETRIA DE PULSO
mite adequadamente os comandos para pro-
porcionar ventilação eficiente. Outras vezes, Desde o atendimento pré-hospitalar, du-
trauma direto sobre o tórax acarreta lesões rante a avaliação inicial e, posteriormente,
que alteram a mecânica normal da ventilação. na fase do tratamento definitivo e recupera-
Nesses casos, o apoio à ventilação com ambu ção do paciente, a medida da saturação de
auxilia momentaneamente, até que o pacien- oxigênio da hemoglobina (% SaO2) permite,
te melhore ou que seja indicado outro proce- de maneira fácil, não-invasiva e contínua,
dimento. O ambu é uma unidade autônoma avaliar a oxigenação do paciente, auxilian-
composta de uma bolsa auto-inflável de tama- do no diagnóstico, detectando hipóxia e
nho variável (1.600ml no adulto), válvulas mensurando o resultado das medidas ressus-
direcionais e uma máscara (que deverá ser citadoras adotadas. Leva em conta apenas
transparente para visualizar secreções ou vô- a hemoglobina funcional (oxiemoglobina e
mito) que adapta-se à face. Pode possuir uma desoxiemoglobina). A oximetria não serve,
válvula desativável que limita a pressão do portanto, para diagnosticar situações em
fluxo ejetado em 40cm de água. Quando que se formam hemoglobinas não-funcio-
nais, como nas intoxicações por monóxido
conectado a um reservatório ligado à rede de
de carbono e nas que formam metemo-
O2 com alto fluxo (12-15L min), fornece con-
globinas.
centrações de O2 próximas a 100%.
A baixa perfusão periférica (choque, va-
soconstrição, hipotermia) afeta ou impede
TÉCNICAS DE EMPREGO a medida. Luz excessiva, hiperpigmentação
da pele e esmalte nas unhas podem prejudi-
• Por uma pessoa: enquanto o socorrista, car a medida correta.
com uma das mãos, abre a via aérea, tra- A relação entre a % SaO2 (dada pela oxi-
cionando o queixo do paciente com o quinto, metria) e a PaO2 (dada pela gasometria arte-
quarto e terceiro dedos, com o primeiro e o rial) altera-se conforme a curva de disso-
segundo dedos segura a máscara, comprimin- ciação da oxiemoglobina desviando-se para a
do-a contra a face do paciente. Com a outra esquerda (com o > do PH, < da temperatu-
mão, aperta ritmadamente a bolsa do ambu. ra, < PaCO2) ou para a direita (na < do PH,
Haverá vazamento no contato da máscara > da temperatura, > da PaCO2).
com a face, pois é difícil com uma mão man-
ter o acoplamento perfeito e o paciente difi- MANOBRAS AVANÇADAS SOBRE
cilmente receberá o volume corrente adequa- AV IA A ÉREA
do. Há também grande probabilidade de
movimentar o pescoço da vítima ventilando Quando as técnicas até agora vistas não
deste modo (Fig. 5.1 D); são suficientes para o adequado controle, ou-
• Por duas pessoas: enquanto um socor- tros procedimentos mais invasivos são neces-
rista contém a cabeça, com as mãos ao longo sários para obter, proteger e garantir a via
da face da vítima, impedindo sua movimenta- aérea. Quando o paciente é intubado adequa-
ção, com o quinto, o quarto e o terceiro dedos damente e recebe ventilação assistida com
de ambas as mãos, projeta a mandíbula, mistura enriquecida de O2, tem-se a via aérea
abrindo a via aérea e com o primeiro e o se- definitiva. Suas indicações são:
gundo dedos das mãos segura a máscara com- • impossibilidade de obter e ou manter a
primindo-a na face do paciente, o outro via aérea permeável por outros meios (obs-
socorrista ventila apertando a bolsa do ambu trução);

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Tabela 5.2
Relação Aproximada entre a % da SaO2 Lida no Oxímetro e a PaO2 Inferida
% SaO2 Curva com Desvio à E PaO2 Curva com Desvio à D
100% + de 90
95% 80
90% ↓ 60 60 ↑ 60
80% ↓ 50 50 ↑ 50
60% ↓ 30 30 ↑ 30

Nota: os valores reais da PaO2 inferida serão piores ou melhores, dependendo do desvio para esquerda (E)
ou direita (D) da curva de dissociação da oxiemoglobina.
Valores menores que 90% de oximetria indicam hipoxemia (PaO2 menor que 60mmHg).

• proteger a via aérea da aspiração de Posição do paciente: no trauma, posição


sangue e secreções; neutra do pescoço. Quando houver absoluta
• garantir a via aérea no manejo e trans- certeza de exclusão de lesão cervical, é pos-
porte de pacientes instáveis; sível adotar a posição melhorada (posição de
• proteger da obstrução potencial nas le- farejar), em que os eixos oral, faríngeo e
sões por traumas graves sobre a via aérea; laríngeo tendem a ser alinhados. Isto é feito
• ventilar adequadamente pacientes em colocando um coxim sob a região occipital,
apnéia prolongada; fletindo levemente o pescoço e depois esten-
• tratar a hipóxia e hipercapnia incon- dendo um pouco a cabeça.
troláveis de outro modo; Materiais: tubo traqueal de diâmetro 8,5-
• no tratamento do TCE que exija hiper- 9 no homem e 8,0-8,5 na mulher. Na crian-
ventilação; e ça, o diâmetro do tubo é semelhante ao da
• paciente em coma (Glasgow 8 ou menor). sua narina ou da falange distal do quinto
O local, as condições, o material e equi- dedo e em crianças com menos de 8 anos usa-
pamentos disponíveis, as características e con- mos tubo sem balonete; laringoscópio de lâ-
dições do paciente, a urgência da necessida- mina curva (McIntosh) ou reta (Miller ou
de de solução, a habilidade e confiança do Jackson), que deverá ser de tamanho adequa-
médico indicarão a opção de tratamento mais do à face do paciente, pois se for curta não
adequada para a situação. Conhecer procedi- exporá adequadamente a glote e se for longa
mentos alternativos para a primeira indica- demais poderá adentrar no esôfago ou defor-
ção é mandatório, assim como contar com o mar, por compressão, a anatomia esperada
material necessário para todos os procedimen- da região. Com a lâmina curva é mais fácil
tos, uma vez que nunca se sabe de antemão controlar a língua do paciente. A lâmina cur-
quando um procedimento evoluirá para outro va toca menos na epiglote e na glote, estimu-
por impossibilidade de sua execução. Equipa- lando-as menos e produzindo então menos
mento previamente testado, funcionante, com reflexos e menor reação. A intensidade da luz
opção de tamanhos variados e número dobra- é primordial para identificação das estruturas
do, é tranquilizador. de referência.
Outros acessórios importantes: estilete
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL metálico que, colocado dentro do tubo, per-
mite moldá-lo quando necessário, dando-lhe
É o método menos lesivo, mais simples, também resistência, porém nenhuma de suas
direto e rápido de colocar um tubo na tra- partes deverá obstruir completamente o fluxo
quéia. de ar pelo tubo. Deve ser lubrificado para fa-

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cilitar sua retirada. Cuidado para que sua após, colocar uma cânula de Guedel atraves-
extremidade não ultrapasse o orifício distal sada entre os dentes molares do lado esquer-
do tubo nem saia pelo olho de Murphy (ori- do, impedindo assim que o paciente morda a
fício lateral próximo ao distal); aspirador rí- lâmina do laringoscópio, que será introduzi-
gido com alto fluxo de aspiração e que não do, seguro com a mão esquerda, pelo lado
obstrua com secreções espessas; ambu para direito da boca, retirando a língua desta re-
ventilar o paciente após intubado; gel lubri- gião e comprimindo-a com a lâmina, en-
ficante, seringas e pinça de Magill. quanto avançamos o laringoscópio. Localiza-
Auxiliares: um, apenas para conter a ca- se a epiglote na posição de 12 horas. Com a
beça, controlar e evitar qualquer movimenta- lâmina curva, posiciona-se sua extremidade
ção do pescoço não liberado; outro, para al- na valécula (união da base da língua com a
cançar material previamente testado, manu- epiglote) (Fig. 5.4B). Com a lâmina reta,
sear o aspirador, comprimir a laringe, expon- coloca-se sua extremidade sob a epiglote
do-a, quando solicitado, fazer a manobra de (Fig. 5.4E). O próximo passo é expor a en-
Sellick, comprimindo a cartilagem cricóide e trada da glote e, se possível, as cordas vo-
obstruindo o esôfago quando indicado, en- cais. Isto é conseguido projetando o cabo do
cher o balonete do tubo, conectá-lo ao ambu laringoscópio em um ângulo menor com a
para ventilar o paciente; e mais um auxiliar lâmina curva (Fig. 5.4A) e maior com a reta
para a medicação. (Fig. 5.4D) com relação ao eixo do corpo do
Técnica: abre-se a boca do paciente com paciente. Faz-se assim um movimento de
os dedos da mão, cruzando o polegar sobre projeção da mandíbula, expondo a laringe
o indicador e apoiando-os, respectivamente, (Fig. 5.4C e F), sem apoiar ou alavancar nos
nos incisivos inferiores e superiores. Pode-se, dentes.

A B C

D E F
Fig. 5.4 — Mostrando as manobras para visualização da laringe com o uso da lâmina curva (A, B e C) e com a
lâmina reta (D, E e F).

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Se forem visualizadas as cordas vocais (o bios, língua, laringe pelo mau uso do larin-
que é desejável), coloca-se o tubo gentilmen- goscópio. Lesão de corda vocal, cartilagens
te entre elas (este é o momento de retirar o aritenóides e seio piriforme pelo mau uso do
estilete guia se estiver sendo usado), fazendo próprio tubo ou estilete. Complicações rela-
o balonete ultrapassá-las um pouco. No entan- cionadas ao balonete: muito inflado, com
to, em situações não-ideais, com pacientes pressão maior que 35cm de água, leva à
não-relaxados e com pescoço na posição neu- necrose da mucosa traqueal. Excesso de
tra, muitas vezes vislumbra-se apenas o con- pressão também pode obstruir o tubo por
junto aritenóideo, cartilagens, na entrada da desviar a extremidade do mesmo contra a
glote. Como elas se encontram na posição de parede da traquéia. O balonete deve ser
7 e 5 horas com relação às cordas vocais, com enchido inicialmente o suficiente para evitar
a extremidade do tubo levemente dobrado, vazamentos quando ventilamos com AMBU.
com o estilete dando-lhe forma aproximada O mesmo se perfurado e ou vazio leva à as-
de “j”, progride-se o tubo, deslizando na piração.
face inferior da epiglote, escutando a movi-
mentação do ar respirado pelo paciente, per- Seqüência Rápida para Intubação
cebendo então onde está a extremidade do
tubo, efetuando a mesma técnica da intuba- O uso de sedativos e ou relaxantes muscu-
ção nasotraqueal descrita adiante. Quando lares para conseguir a intubação endotra-
colocado adequadamente, os ruídos respira- queal não é desprovida de riscos, pois trans-
tórios se darão somente através do tubo. forma um paciente com via aérea comprome-
Progride-se mais um pouco o tubo e enche-se tida, que respira mal, num que respira pior
o balonete. Ausculta-se o epigástrio e o tórax ou não respira. Traumas graves de face e de-
ventilando com ambu para confirmar sua formidades importantes da mesma, sangue e
posição. O “suor” que condensa na parede secreções abundantes na via aérea assim
interna do tubo na expiração avisa que o como outras situações que impeçam a venti-
mesmo está na traquéia. Capnografia e RX de lação com ambu após relaxamento contra-
tórax serão úteis para definitiva confirmação indicam curarização do paciente.
de posição. • Técnica da Seqüência Rápida de Intu-
As tentativas de intubação não deverão bação:
demorar mais que o tempo que o intubador 1. estar preparado para realizar aborda-
conseguir conter sua respiração, logo após o gem cirúrgica se necessária;
paciente deverá ser ventilado e oxigenado 2. pré-oxigenar o paciente com O 2 a
adequadamente antes de nova tentativa. A 100%;
numeração de extensão do tubo dentro da via 3. aplicar pressão sobre a cricóide (mano-
aérea deve, no nível da comissura labial, fi- bra de Sellick);
car no homem no no 23 e na mulher no no 21. 4. administrar 1 a 2mg/kg de succinilco-
Uma cânula orofaríngea deverá ser colocada, lina endovenosa;
impedindo que o tubo seja mordido e obstruí- 5. intubar o paciente após relaxado;
do. Fixar adequadamente o tubo. Pacientes 6. inflar o balonete e conferir a posição do
recebidos já intubados devem ter a posição tubo;
do mesmo confirmada, assim como a condi- 7. relaxar a pressão sobre a cricóide; e
ção do balonete verificada. 8. ventilar o paciente.
Complicações: agravamento de lesão cer- Observação: é apropriado sedar o paciente
vical. Hipóxia pela demora na realização ou acordado antes da paralisação. Outras dro-
pela má colocação do tubo (seletivo no gas podem ser usadas para diminuir os efei-
brônquio fonte direito ou no esôfago) ou tos cardiovasculares e sobre a pressão intra-
aspiração de vômito. Lesões nos dentes, lá- craniana, provocados pela intubação.

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Farmacologia na Intubação ção, diminui os efeitos cardiovasculares e so-
bre a pressão intracraniana provocados pela
Tanto para auxiliar na intubação em situa- intubação orotraqueal;
ções indicadas, quanto para possibilitar o • Atropina: na dose de 0,01mg/kg endove-
atendimento de pacientes combativos e não- nosa, atenua os efeitos vagais em crianças,
cooperadores que põem em risco a equipe e adolescentes e adultos vagotônicos;
a si próprios, pode-se, com precaução, utili- • Fentanila: analgésico opióide, sedativo.
zar sedativos, analgésicos, relaxantes mus- Reversível com antídoto (Naloxona). Dose: 2
culares e ou outras drogas com indicações es- a 4mg/kg. Administrado lentamente. Início
pecíficas. Estas devem ter curto período de de ação em 1 a 2 minutos e duração de 40
ação, ser reversíveis em seus efeitos, e com minutos. Reduz a pressão intracraniana. Pa-
mínimas repercussões deletérias sobre o esta- raefeitos: bradicardia, rigidez muscular, depres-
do hemodinâmico e sobre a pressão intracra- são respiratória. Pode dar hipotensão. Doses
niana do paciente. Há necessidade de obter- fracionadas minimizam estes paraefeitos.
se e registrar previamente dados de história e
exame físico, pois serão alterados depois do INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
uso das drogas. São algumas medicações uti-
lizadas: É alternativa em uma situação de amea-
• Midazolam: benzodiazepínico, sedativo, ça à vida, principalmente quando o paciente
hipnótico, produz amnésia anterógrada. É apresenta trismo ou não é conseguido o aces-
reversível com Flumazinil. Pode apresentar so do tubo pela boca. Pode ter indicações
depressão respiratória e hipotensão em ido- eletivas, quando o paciente sofrerá interven-
sos. Dose: 0,1mg/kg, com início de ação em ções cirúrgicas intra-orais e intubações pro-
1 minuto. Pode ser repetida a dose inicial, se longadas. É procedimento mais demorado e
pouco resultado inicial. Pode, por si só, potencialmente mais traumático (às cegas). É
sedando, facilitar a intubação, ou precederá possível fazê-lo com menor risco de movi-
a aplicação do relaxante. Duração aproxima- mentação inadvertida da coluna cervical.
da de 30 minutos; Contra-indicação: absoluta — ausência de
• Flumazinil: antagonista de benzodia- ventilação espontânea necessária para orien-
zepínico. Dose 0,2mg endovenoso, pode ser tar o procedimento; relativa — traumas gra-
repetida esta dose. Por ter meia-vida curta, ves sobre a face e o nariz, discrasias sangüí-
dependendo da dose e do tipo de benzodia- neas sérias e anticoagulação. Não deve ser re-
zepínico antagonizado, o paciente pode apre- alizada em criança traumatizada.
sentar ressedação; Técnica: se não excluída lesão cervical, o
• Succinilcolina: bloqueador muscular pescoço deverá ser contido por auxiliar em
despolarizante de mais rápido início (60 se- posição neutra; se excluída lesão cervical,
gundos) e curta ação (5 minutos). Paraefei- pode adotar-se a posição melhorada (posição
tos: fasciculações musculares, elevação das de farejar). É escolhida a melhor narina pela
pressões intragástrica, craniana e ocular. Con- inspeção com lanterna, pela percepção de
tra-indicações: insuficiência renal crônica, melhor fluxo, ocluindo uma e outra e ou lu-
paralisias crônicas, doenças musculares crô- brificando o 5o dedo enluvado do examina-
nicas, grande-queimados com horas de evolu- dor, que explorará, se possível, ambas as na-
ção e pacientes com graves lesões musculares rinas, escolhendo a de melhor passagem. As-
por esmagamento podem desencadear hiper- pergir anestésico e vasoconstritor na narina
calemia fatal. Pode provocar hipertermia ma- escolhida. Tubo 8 ou 7,5 no homem e 7,5 ou
ligna. Dose de 1 a 2mg/kg endovenoso; 7 na mulher, em geral, são tolerados. Bem
• Lidocaína: usada endovenosa, na dose lubrificados com gel, são introduzidos para-
de 1,5mg/kg, 2 a 3 minutos antes da intuba- lelos ao palato, de preferência com o bisel

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contra o septo para fugir da saliência do rea de outro modo mais rápido e seguro.
corneto inferior, evitando lesá-lo. É progredi- Fora do ambiente hospitalar, às vezes, em
do gentilmente, com discretos movimentos de casos de pacientes retidos em escombros ou
rotação num e noutro sentido, entre os dedos ferragens, é a única maneira de abordá-los e
do intubador. Se encontrada resistência firme, obter-se via aérea definitiva. Será sempre rea-
deverá ser escolhido menor calibre ou tenta- lizada em situação de emergência e esta con-
da a outra narina. Passando por certa com- dição dificulta sua execução e aumenta a pro-
pressão nos cornetos, o tubo, então com sua babilidade de complicações. Nos traumas
curvatura côncava voltada anteriormente, com lesão direta sobre a laringe, está indi-
progredirá facilmente pela naso e orofaringe, cada a traqueostomia, a ser realizada por ci-
aproximando-se cada vez mais da glote. Isto rurgião experiente.
é percebido pela passagem de ar, cada vez Técnica de execução: paciente em decúbito
mais intensa, através do tubo. dorsal com pescoço contido por auxiliar. O
Quando entra através das cordas vocais, o médico destro aborda pela direita, segurando
paciente tosse, expira forçado e logo inspira a laringe com o primeiro e o terceiro dedos
novamente, sendo esta movimentação de ar da mão esquerda. Com o segundo dedo loca-
ouvida pelo tubo. Enche-se o balonete, para liza e mantém identificada a depressão cor-
fazer os procedimentos de confirmação. Se o respondente ao local da membrana crico-
tubo não penetrou na traquéia, ele poderá ter tireóidea entre as cartilagens tireóide e cri-
desviado lateralmente à direita ou à esquer- cóide (Fig. 5.6 A, B, C). Após, anti-sepsia e
da, em direção aos seios piriformes. Será, anestesia local, com bisturi lâmina 15, reali-
então, sentida uma protuberância (e, às vezes, zam-se curtos movimentos de incisão trans-
vista) na face lateral do pescoço, correspon- versal sobre a pele e subcutâneo. À penetra-
dente à parte alta da laringe (Fig. 5.5B). Re- ção através da resistência característica da
trocede-se um pouco o tubo, gira-se para cor- membrana cricotireóidea, aparecerão bolhas
rigir o desvio apresentado e é introduzido de ar no local anunciando o ingresso na la-
em novo esforço inspiratório. Se o desvio for ringe do paciente. Amplia-se um pouco mais
posterior em direção ao esôfago, caso a co- a incisão com o bisturi e prossegue-se com
luna cervical esteja liberada, a extensão do pinça hemostática (Fig. 5.6 D) ou tesoura.
pescoço orienta o tubo anteriormente, sendo Com a extremidade do quinto dedo, testa-se
repetida a introdução na próxima inspiração. o diâmetro da abertura obtida e após insere-se
Se o pescoço tiver que ser mantido em posi- a cânula adequada (Fig. 5.6 E, F) ou fino
ção neutra, a compressão com o polegar e o tubo endotraqueal e enche-se o balonete até
indicador da laringe, posteriormente, aproxi-
marão a entrada da glote da extremidade do
tubo, que será novamente introduzido. Movi-
mento contrário se fará se a ponta do tubo se
alojar anteriormente contra a epiglote.
Complicações: as mesmas da intubação
orotraqueal mais epistaxe. Esta ocorre com
freqüência, sendo, neste caso, muito impor-
tante o enchimento adequado do balonete
para impedir aspiração do sangue.

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA A B
Fig. 5.5 — Mostrando a colocação do tubo pelo nariz
Indicada como alternativa salvadora quan- (A) e a palpação do pescoço para sentir eventual des-
do não é possível acessar e garantir a via aé- vio de posicionamento do mesmo (B).

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A B C

D E F
Fig. 5.6 — Mostra a seqüência de manobras, localizando a membrana cricotireóidea (A (MC) e B), incisando com
bisturi enquanto mantém identificado o local correto (C), aumentando a incisão e colocando a cânula (D, E e F).

parar o vazamento de ar em torno do mes- finitiva mais adequada seja implementada.


mo. O máximo diâmetro externo da cânula Não é via aérea definitiva, pois não tem
de traqueostomia aceito em adultos, para não balonete vedando a traquéia de sangue, secre-
danificar o local, é de nove milímetros, que ções e vômito.
corresponde a uma cânula de nº 6,5 (o núme- Técnica de execução: identificada a mem-
ro de calibre da cânula de traqueostomia, brana cricotireóidea, o local é puncionado
assim como do tubo endotraqueal, corres- em um ângulo de 45º no sentido craniocau-
ponde ao seu diâmetro interno em milíme- dal com cateter-sobre-agulha no 14 adaptado
tros). Cânulas menores devem ser usadas em à seringa de 10ml. Ao penetrar na laringe,
pacientes menores. Este procedimento é con- aspira-se a seringa e entrará ar na mesma. A
tra-indicado em crianças menores de 12 anos. seguir, introduz-se um pouco mais o conjun-
Complicações: dissecção dos tecidos tan- to (Fig. 5.7 A, B) e depois apenas o cateter.
gente à laringe, não penetrando na mesma, Retira-se a agulha, deixando-se aproxima-
sangramento, aspiração de sangue e secre- damente 2cm dele dentro da laringe. Fixa-se
ções, lesão de esôfago, traquéia e cordas vo- o cateter no pescoço, com faixas largas de
cais, hematomas e estenoses. esparadrapo, para que não dobre ou torça,
obstruindo-se. Conecta-se o cateter com o
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO látex da linha de O2, regulamos o fluxômetro
para 15L/mim. Faz-se um orifício no látex
É indicada em crianças menores de 12 que funcionará como “gatilho” próximo à sua
anos no lugar da cricotireoidostomia cirúrgi- conexão com o cateter (Fig. 5.7 D). Fechan-
ca e em adultos com obstrução da via aérea, do o orifício por um segundo, injeta-se apro-
para manter oxigenação até que solução de- ximadamente 250ml de oxigênio a 100%. Li-

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A B C

D E F
Fig. 5.7 — Procedimento de punção da membrana cricotireóidea (A e B), fixação do cateter e ventilação com Ayre,
com orifício “gatilho” no látex da rede de O2 e com ambu (C, D e E), exemplos de possibilidades de conexões para
ventilação (F).

Necessidade imediata de via aérea definitiva


Coluna cervical não liberada

Oxigenar e ventilar

Não respira Respira

# intubação naso
Trauma maxilofacial grave ou orotraqueal
Intubação orotraqueal
Não conseguida

Não conseguida Não conseguida


intubação
Auxílio farmacológico

Não conseguida

Cricotireoidostomia

Observação: Manter sempre imobilização e alinhamento do pescoço.


# Proceda conforme seu julgamento clínico, sua habilidade e experiência.
Fluxograma recomendado pelo ATLS do Colégio Americano de Cirurgiões.

Fig. 5.8 — Fluxograma da via aérea definitiva, tomada de decisão.

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berado o orifício por quatro segundos have- “Airway Management and Ventilation”, pp.
rá expiração (cuidado com barotrauma). A 57-73, 1999.
manobra de projeção da mandíbula poderá 4. Danzi DF. Tracheal Intubation and Mecha-
facilitar a expiração em pacientes obstruídos. nical Ventilation. In: Judith Tintinalli J, Kelen
Usando-se um conector de tubo endotraqueal G, Stapczynski JS (eds.). Emergency Medi-
cine. 5th ed. New York: McGraw-Hill, pp. 85-
infantil no 3 ou 3,5, é possível ligar o cateter
96, 1999.
a um ambu adulto ou infantil ou a um co-
nector tipo Ayre (Fig. 5.7 E, C). Deste modo, 5. Kaur S, Heard S. Airway Management and
Endotraqueal Intubation. In: Irwin R, Cerra
é possível ventilar o paciente por cerca de 30
F, Rippe J (eds.). Intensive Care Medicine.
minutos. Haverá, neste período, acentuada Philadelphia: Lippincott & Wilkins, pp. 3-15,
retenção de CO2 com desenvolvimento de 1999.
hipercapnia, sendo necessária solução defini-
6. Mori ND. Procedimentos de Reanimação
tiva neste tempo. Ventilatória. In: Evandro Freire (ed.). Trau-
Complicações: as mesmas da cricosti- ma, a Doença do Século. São Paulo: Athe-
reoidostomia cirúrgica mais o barotrauma. neu, pp. 705-716, 2001.
7. Mulder DS. Airway Manangement. In: Fe-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS liciano, Moore, Mattox (eds.). Trauma. 3th ed.
Stanford: Appleton & Lange, pp. 141-155,
1. Advanced Trauma Life Support-American 1996.
College of Surgeons for Doctors. Instructor 8. Oliveira AL, Gonçalves JJ. Preparo para In-
Course Manual. 6th ed. Chapter 2, “Airway and dução e Manejo das Vias Aéreas. In: Manica
Ventilatory Manangement”, pp. 61-96, 1997. J et al. Anestesiologia: princípios e técnicas.
2. Butterworth J (ed.). Controle da Via Aérea. 2a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, pp. 168-
Atlas de Procedimentos em Anestesia e Te- 193, 1997.
rapia Intensiva. Rio de Janeiro: Revinter, 9. Rolf Bub RMA, Campos JR. Intubação Tra-
pp. 3-67, 1995. queal e Traqueostomia. In: Knobel E (ed.).
3. Committee of the National Association of Condutas no Paciente Grave. 2a ed. São Pau-
Emergency Medical Technicians in Coope- lo: Atheneu, pp. 1409-1421, 1998.
ration with the Committee on Trauma of the 10. Stehling LC. Manuseio das vias aéreas. In:
American College of Surgeons. Basic and Barash P, Cullen B, Stoelting R (eds.). Tra-
Advanced Pre-Hospital Trauma Life Sup- tado de Anestesiologia Clínica. São Paulo:
port. 4th ed. St. Louis: Mosby, Chapter 3, Manole, pp. 657-677, 1993.

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Choque

Carlos Otavio Corso


6
Hamilton Petry de Souza

INTRODUÇÃO ma, agudamente devido à perda sangüínea


maciça, ou tardiamente, na seqüência de
Choque é definido como uma circulação uma depressão metabólica e imunológica,
inadequada do sangue que resulta em hipóxia que favorece o desenvolvimento de sepse e/ou
celular. A persistência do estado de má falência orgânica múltipla. O seu reconhe-
perfusão e hipóxia conduz à disfunção celu- cimento e tratamento imediato são funda-
lar, que pode levar à falência orgânica, com mentais, pois quanto maior a sua duração,
conseqüências graves e potencialmente fatais, mais intensos serão os danos decorrentes da
se o choque não for revertido com a maior isquemia dos tecidos e da conseqüente re-
brevidade possível. perfusão.
A causa mais comum de choque no paci-
ente traumatizado é a hemorragia e, parale- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO CHOQUE
lamente à identificação do choque, é funda- HEMORRÁGICO
mental determinar a sua origem. Freqüente-
mente, a lesão que determinou o choque Todo paciente traumatizado grave que se
hemorrágico se mantém como uma fonte ati- encontra hipotenso, pálido e frio é virtualmen-
va de sangramento por ocasião da avaliação te um paciente em choque hemorrágico, e o
inicial. Assim, é imprescindível o envolvi- tratamento deve ser instituído sem demora.
mento precoce de um cirurgião qualificado no Todavia, é importante lembrar que, embora
atendimento do trauma, conforme preconiza incomuns, existem outras causas de choque
o ATLS. que devem ser verificadas no atendimento ini-
O choque hemorrágico continua sendo cial do trauma, mesmo quando existam si-
uma das maiores causas de morte após trau- nais de hemorragia.

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Choque Neurogênico Choque Séptico
O choque neurogênico resulta de trauma É bastante raro no paciente traumatizado,
medular sobre os segmentos cervicais ou sendo factível apenas após muitas horas do
torácicos com perda do tônus simpático. Ge- traumatismo e necessitando de uma fonte de
ralmente, estes pacientes não têm perda volê- contaminação, como em ferimentos abdomi-
mica significativa, mas, sim, uma despropor- nais com extravasamento de conteúdo intes-
ção entre o volume circulatório normal e o tinal. Nos estágios iniciais a pressão arterial
leito vascular dilatado, resultando hipotensão esta preservada, existe taquicardia mínima com
arterial. Devido à lesão do simpático, a vaso- pulso amplo e pele quente e rósea. Quando há
constrição periférica e a taquicardia reflexa perda volêmica simultânea, o diagnóstico
estão abolidas, a pele apresenta-se quente e diferencial com o choque hemorrágico pode
de coloração normal e a freqüência cardíaca ser muito difícil, já que a reposição volêmica
se mantém inalterada. Entretanto, deve ser geralmente não restitui a normalidade circu-
lembrado que o trauma contuso capaz de latória. Embora o paciente em choque sépti-
produzir lesão medular é suficientemente in- co se beneficie da restituição hídrica, freqüen-
tenso para produzir lesão em outros órgãos e temente haverá necessidade do emprego de
ser causa também de hemorragia. No trauma drogas vasopressoras, e o uso de antibióticos
de amplo espectro é mandatório.
penetrante a possibilidade de hemorragia si-
multânea ao trauma medular sempre deve ser
avaliada de forma crítica, determinando-se
Choque Cardiogênico
com precisão o trajeto do agente agressor e
A característica marcante do choque
possíveis lesões associadas. Na vigência de
cardiogênico é a disfunção miocárdica, deter-
lesão medular o exame físico do abdome é
minando insuficiência circulatória e hipoten-
inconfiável.
são arterial. Entre suas causas destacam-se a
No choque neurogênico a perda volêmica contusão miocárdica e o tamponamento car-
concomitante determinada pelo trauma pode díaco, e, mais raramente, infarto do miocár-
aprofundar a hipotensão e a reposição hí- dio concomitante ao evento traumático e em-
drica deve ser efetuada de forma cuidadosa, bolia gasosa.
preferencialmente com a monitorização da Em vítimas de trauma torácico fechado ou
pressão venosa central. A maioria dos pacien- que sofreram grande desaceleração e que es-
tes com choque neurogênico clássico respon- tejam hipotensas, deve-se pensar na possibili-
de bem à infusão de 2 litros de cristalóides. dade de contusão e disfunção miocárdica. A
A pressão arterial acima de 90mmHg, débi- contusão miocárdica é bem mais comum do
to urinário acima de 1ml/kg/h, sem acidose que se imagina, ocorrendo entre 5% e até 40%
metabólica e sensório preservado, são crité- dos pacientes com trauma torácico contuso,
rios que indicam que a reposição hídrica foi porém o comprometimento hemodinâmico é
adequada. pouco freqüente. No paciente idoso, o choque
O trauma craniencefálico isolado não é cardiogênico geralmente está associado à
causa de choque e, portanto, todo paciente descompensação de patologia cardiológica
com trauma craniano e hipotenso tem que preexistente. Em pacientes portadores de do-
ser cuidadosamente examinado em busca da ença coronariana, não raro o infarto agudo
causa da perda volêmica. Por outro lado, o do miocárdio pode ser tanto a causa que de-
choque hipovolêmico agrava dramaticamen- terminou um acidente ou queda, ou pode ser
te o trauma encefálico, aumentando sensivel- induzido no período pós-trauma pelo estresse,
mente a lesão secundária e a morbimorta- dor ou hipovolemia. A monitorização eletro-
lidade. cardiográfica contínua pode demonstrar

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arritmias ou mesmo evidências de lesão e diminuição do débito cardíaco, dilatação
estabelecida. Embora não tenha grande utili- das veias cervicais e queda da pressão arte-
dade no atendimento inicial, a dosagem da rial. Todavia, diferentemente do tampona-
CPK-MB também pode indicar sinais de lesão mento cardíaco, existe hipertimpanismo e até
e servir para o acompanhamento posterior. A mesmo aumento de volume no hemitórax
monitorização da pressão venosa central é atingido, abolição do murmúrio vesicular,
importante para que a reposição volêmica desvio da traquéia para o lado oposto e insu-
seja realizada de forma controlada, sem ex- ficiência respiratória grave, com óbito imi-
por o coração à sobrecarga hídrica, principal- nente se não for feita a descompressão
mente em cardiopatas. torácica imediata.
É digno de nota o fato de que o tamanho
Tamponamento Cardíaco do pneumotórax não tem relação com a mag-
nitude da instabilidade cardiovascular. Em
O tamponamento cardíaco raramente pacientes idosos, portadores de DBPOC ou
ocorre no trauma fechado, devendo todavia com seqüelas de patologia pleural, a perda
ser excluído em todos os pacientes trauma- da elasticidade ou a adêrencia de parte do
tizados de tórax que apresentem um ou mais pulmão à parede torácica impedem um co-
dos sinais da tríade de Beck: hipotensão ar- lapso completo, e muitas vezes constata-se
terial, hipofonese de bulhas e ingurgitamento apenas um pneumotórax discreto ou loculado.
das veias cervicais. Também se acompanha Portanto, independentemente do seu volu-
de taquicardia e, caracteristicamente, a repo- me, o pneumotórax associado à insuficiência
sição volêmica pode produzir uma melhora ventilatória e circulatória grave necessita tra-
inicial, tanto mais importante quanto maior tamento urgente.
a perda volêmica, porém não reverte o qua-
dro clínico de forma substancial, podendo FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE HEMORRÁGICO
inclusive acentuar a dilatação venosa cervi-
cal. Seu diagnóstico pode ser confirmado na Após uma hemorragia grave ocorre uma
própria sala de emergência com a utilização redistribuição do débito cardíaco, visando
do ultra-som. Por outro lado, o tampona- preservar a circulação encefálica, cardíaca e
mento cardíaco é freqüente em pacientes com renal. Como conseqüência, estabelece-se uma
ferimentos penetrantes precordiais e deve ser intensa vasoconstrição cutânea, muscular e
sempre lembrado quando os sinais acima des- esplâncnica, com baixa velocidade do fluxo,
critos estiverem presentes. redução na perfusão capilar e perda da va-
somoção arteriolar espontânea. A microcir-
Pneumotórax Hipertensivo culação nos tecidos está reduzida e compro-
mete as trocas celulares de nutrientes e me-
Pode ocorrer tanto no trauma contuso tabólitos, resultando em acidose, diminuição
quanto penetrante, embora seja mais comum da viscosidade sangüínea, edema das células
na contusão. Caracteriza-se por um mecanis- endoteliais e dos tecidos extravasculares, for-
mo valvular unidirecional, com saída de ar mação de microtrombos e ativação de ma-
do pulmão lesado e acúmulo progressivo no crófagos, neutrófilos e células endoteliais. Es-
espaço pleural. Em questão de minutos o au- tas células ativadas liberam radicais livres do
mento da pressão intrapleural pode levar ao oxigênio e uma grande variedade de media-
colapso completo do pulmão afetado e des- dores tóxicos e citocinas, tendo o potencial de
vio do mediastino para o lado oposto. Em estabelecer um ciclo vicioso.
conseqüência, resulta angulação e compressão Atualmente o choque hemorrágico e o seu
das veias cavas superior e inferior, com redu- tratamento são reconhecidos como uma for-
ção gradativa do retorno venoso ao coração ma de isquemia/reperfusão de abrangência

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Choque hemorrágico

Perfusão tecidual diminuída

Hipóxia tecidual

Metabolismo anaeróbico Redistribuição circulatória

Acidose Isquemia/reperfusão

Disfunção celular

SIRS

Falência orgânica múltipla

Fig. 6.1 — Representação esquemática da fisiopatologia do choque hemorrágico, com possibilidade de progres-
são para falência orgânica múltipla.

sistêmica. Portanto, os mecanismos fisiopa- matórios de maior magnitude e complexida-


tológicos intrinsecamente letais desencadea- de, originando um quadro clínico de maior
dos pela hemorragia têm o potencial de serem gravidade, e que se manifesta com toda inten-
agravados na fase de reposição volêmica, sidade a partir da restituição volêmica.
mantendo a falência da microcirculação e a
isquemia tecidual. Existe hoje o consenso de IDENTIFICAÇÃO DA ORIGEM DA HEMORRAGIA
que o tempo em que o paciente permanece em
choque, mais do que a sua intensidade, é de- Após ser feita a constatação do choque
cisivo para a sua recuperação. Assim, o prin- hemorrágico e ter sido iniciado o seu trata-
cipal objetivo do tratamento do choque he- mento, duas questões salientam-se: Qual a
morrágico é a pronta reversão das alterações causa da hemorragia? Persiste sangramento
microcirculatórias e celulares, que só é pos- ativo? Mullins chama a atenção para cinco
sível com a restauração rápida do volume cir- possíveis fontes de origem da hemorragia: 1.
culatório. externa; 2. pleural; 3. peritoneal; 4. extremi-
É necessário também enfatizar que o cho- dades; e 5. retroperitoneal.
que hemorrágico que acontece em um trau- A hemorragia externa pode ser bastante
matizado com múltiplas contusões de partes evidente e de fácil acesso. A maior parte das
moles e fraturas de ossos longos é muito mais lesões pode ser controlada com a compressão
grave do que o choque hemorrágico isolado. direta, evitando-se o pinçamento às cegas,
O choque hemorrágico-traumático determina sob pena de se produzir um agravamento da
uma ativação da cascata de mediadores infla- lesão. Pacientes com sinais de sangramento

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externo abundante e sem hemorragia ativa ao das as variações individuais, considera-se que
exame inicial podem ter sofrido uma hemor- o volume sangüíneo de um adulto equivale a
ragia maciça, requerendo abordagem ime- cerca de 7% do seu peso ideal (cerca de 5 li-
diata e agressiva. Tanto a cavidade pleural tros para um homem de 70 kg), enquanto na
quanto a cavidade peritoneal podem conter criança este valor é de 8% a 9%. Embora do
grande volume de sangue sem que existam ponto de vista prático a estimativa do volume
sinais óbvios. A ruptura de grandes vasos de perda sangüínea nem sempre seja fácil,
pode ser rapidamente fatal, enquanto o existe uma correlação importante entre a per-
sangramento de lesões viscerais ou das pare- da volêmica e o conjunto de sinais e sintomas
des freqüentemente se manifesta de forma pro- resultantes, o que permite uma estratificação
gressiva. O exame clínico acurado, RX de tó- didática em quatro classes. Esta classificação
rax, ecografia abdominal e o lavado perito- abrange desde uma perda discreta, equivalen-
neal são a chave do seu diagnóstico. te à doação de uma unidade de sangue, até
As lesões de extremidades, particularmen- uma situação de hemorragia maciça e de ex-
te quando associadas a fraturas de ossos trema gravidade, rapidamente fatal se não
longos, podem ser causa de hipovolemia ex- tratada agressivamente (Tabela 6.1). De
pressiva. Além da hemorragia propriamente qualquer forma, a estimativa da perda tem a
dita, estas lesões se caracterizam por uma intenção específica de alertar o socorrista
grande perda plasmática devido ao edema para a maior ou menor gravidade do choque,
traumático das partes moles, o que na práti- sem que isso signifique qualquer protelação
ca é quase equivalente ao volume do hema- do atendimento.
toma. A redução das fraturas e alinhamento
do membro reduz a perda sangüínea. Os tor- AVALIAÇÃO INICIAL
niquetes devem ser usados excepcionalmente,
apenas quando o sangramento for inacessível A avaliação inicial do paciente em choque
à compressão direta e por um período de tem- é idêntica à de todo traumatizado grave. Co-
po limitado a duas horas, sob risco de acen- meça pela via aérea e ventilação, e pela ex-
tuar a isquemia distal. Lesões irreparáveis de clusão daquelas situações que podem ser mais
extremidades, com sangramento profuso e in- rapidamente fatais. O estabelecimento e ma-
dicação de amputação primária, possivel- nutenção da via aérea definitiva e a adminis-
mente sejam a sua indicação mais clara. tração de oxigênio por máscara a 10-12L/min
As fraturas complexas de bacia têm o po- são as prioridades iniciais. O controle de san-
tencial de produzir hemorragias exsangüi- gramentos externos e a avaliação clínica da
nantes, e mesmo após reposição de volumes perfusão tecidual são o passo seguinte. Even-
imensos de fluidos, não raro estes pacientes tuais distúrbios neurológicos são detectados
evoluem para choque irreversível e óbito. por um exame sucinto, focalizado no nível de
Fraturas pélvicas expostas são tratadas inici- consciência, diâmetro da pupila e sua resposta
almente com curativos compressivos e à estimulação luminosa, integridade da mo-
packing. A fixação externa da bacia e/ou a tricidade e sensibilidade. A ampla exposição
embolização de vasos sangrantes é geralmen- e o exame físico completo são obrigatórios e
te o tratamento definitivo para cessar ou di- podem detectar a presença de lesões insus-
minuir o sangramento destas graves lesões. peitas. A descompressão gástrica alivia uma
possível causa de hipotensão e previne a pos-
QUANTIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA sibilidade de aspiração pulmonar, principal-
mente em pacientes inconscientes. O catete-
A hemorragia e seus efeitos deletérios se rismo vesical, na ausência de contra-indicação
manifestam de maneira distinta de acordo formal, permite a identificação da presença
com o volume de sangue perdido. Respeita- eventual de hematúria e oferece uma possi-

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Tabela 6.1
Sinais e Sintomas do Choque Hemorrágico, com Base no Volume da Perda Volêmica,
para um Adulto de 70kg (Adaptado do ATLS1)
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda em ml < 750 750-1.500 1.500-2.000 > 2.000
Perda porcentual < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frequência cardíaca < 100 100-120 120-140 > 140
Frequência respiratória Normal ou < 20 20-30 > 30 > 35
Diurese em ml/h Normal ou > 30 20-30 < 20 Mínima ou 0
Pressão sistólica Normal Normal/pouco Diminuída Muito
diminuída diminuída
Pressão de pulso Normal Diminuída Diminuída Muito
diminuída
Estado mental Normal/ Ansiedade Ansiedade grave/ Letargia/
ansiedade leve moderada confusão inconsciência
Enchimento capilar Normal Diminuído Muito diminuído Ausente

bilidade excepcional de avaliação da perfusão O cateterismo percutâneo de veias centrais


tecidual, eis que a produção de urina reflete é contra-indicado no atendimento inicial,
diretamente o grau de perfusão do rim. A pelo grande risco de realizar uma punção em
manutenção de um ambiente aquecido é um um paciente muitas vezes agitado e pouco
aspecto muito importante do atendimento ao cooperativo. Apenas na impossibilidade de
traumatizado em choque, que naturalmente outra alternativa poderá ser tentado o acesso
tem a tendência à hipotermia e está despido. central. É importante lembrar que o volume
A hipotermia severa é um grave complicador de fluxo destes cateteres é muito menor que
do choque, pode induzir arritmias cardíacas o de um cateter periférico, pois são menos
e contribuir para tornar o choque irreversível. calibrosos e mais longos.
Na criança abaixo dos 6 anos a punção
Acesso Venoso e Exames Laboratoriais intra-óssea no terco superior da diáfise da tí-
bia é uma excelente alternativa, já que permi-
Dois cateteres intravenosos curtos e cali- te a infusão de volume idêntico ao de uma
brosos (#14 ou #16) são introduzidos prefe- veia periférica calibrosa.
rencialmente em veias do antebraço ou bra- A canulação de uma veia é seguida pela
ço. Alternativamente, a veia jugular externa coleta de sangue para tipagem sangüínea e
é freqüentemente acessível no adulto. Na im- provas cruzadas, teste de gravidez em mulhe-
possibilidade de punção percutânea, a opção res em idade gestacional, testes toxicológicos
é a realização de flebotomia na veia basílica se indicados, gasometria arterial, hematócrito
ou safena magna. Ambas são superficiais e e hemoglobina.
de dissecção fácil e rápida. A basílica, ou seu
afluente, mediana basílica, se localiza no sub- REPOSICÃO VOLÊMICA
cutâneo da fossa cubital, cerca de 2cm ante-
rior e cranial ao epicôndilo medial. A safena Cristalóides
magna caracteristicamente é encontrada 1-
2cm anterior ao maléolo medial. O catete- A reposição volêmica inicial no choque
rismo venoso não deve ser feito em membros hemorrágico é feita com cristalóides, preferen-
com lesões graves ou possíveis fraturas. cialmente Ringer lactato, já que grandes vo-

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lumes de solução salina isotônica podem in- do-se a reposição exagerada e desnecessária,
duzir acidose hiperclorêmica. Um bolo de 2 e o risco de sobrecarga hídrica. Dificilmente
litros no adulto, ou 20ml/kg na criança, em irão precisar sangue, todavia a avaliação ci-
10 a 15 minutos, é suficiente para expandir rúrgica se impõe.
o leito vascular de forma significativa. O vo- 2. Melhora transitória. Após a melhora
lume de cristalóides requerido pelo paciente inicial se segue uma piora circulatória, man-
com hemorragia grave é de três a quatro ve- tendo a necessidade da infusão de um alto
zes o volume do sangue perdido. Todos os lí- volume de cristalóides na tentativa de manter
quidos a serem infundidos devem ser aqueci- os sinais vitais. A mensagem é clara: A per-
dos a 39°C. da volêmica é expressiva (20-40%), e com
isso a reposição é insuficiente e/ou existe he-
Resposta à Infusão Inicial morragia em andamento, possivelmente agra-
vada pela expansão transitória do volume cir-
A monitorização dos sinais vitais, do dé- culatório. A consultoria cirúrgica é funda-
bito urinário e de sinais clínicos, serão os mental, simultaneamente com a infusão de
determinantes da reposição subseqüente e da um segundo bolo de cristalóides. A possibili-
necessidade do uso de sangue. Assim, a dade da transfusão de sangue é muito gran-
diurese do adulto deve ser superior a 50ml/h, de. A maior parte dos pacientes em choque
na criança pelo menos 1ml/kg/h e no lac- encontra-se neste grupo, e uma parcela signi-
tente 2ml/kg/h. A acidose metabólica que se ficativa vai estabilizar somente com cirurgia.
segue à reposição inicial não precisa trata- 3. Nenhuma melhora. Este grupo apresen-
mento, porém a acidose sustentada signifi- ta uma perda volêmica maciça (>40%), vai
ca reposição insuficiente e necessidade de necessitar de cristalóides e sangue em gran-
maior aporte líquido. A reposição de bicarbo- de volume e é muito provável que o controle
nato só estará indicada com a manutenção de da hemorragia somente seja obtido com cirur-
um pH arterial abaixo de 7,2 após reposição gia. Nesta categoria se incluem também os
hídrica adequada. A redução da freqüência pacientes com tamponamento cardíaco e cho-
cardíaca e respiratória é sinal positivo, bem que cardiogênico por contusão miocárdica,
como a melhora do estado mental e da colo- que não tenham sido ainda corretamente diag-
ração da pele. nosticados.
A elevação da pressão arterial como sinal A conseqüência adversa da restauração
de melhora deve ser vista com cautela e no volêmica antes que a hemostasia seja obtida
contexto do conjunto de sinais e sintomas. A é o aumento da hemorragia devido à eleva-
sua subida nem sempre tem necessariamente ção da pressão arterial. Nesse sentido tem
relação direta com o grau de perfusão sido sugerido que a indicação de cirurgia seja
tecidual, pois pode estar elevada pelo aumen- definida precocemente, e que apenas após o
to da resistência vascular periférica, sem que início da cirurgia seja continuada a reposição
efetivamente envolva aumento do débito car- volêmica vigorosa.
díaco.
Sao identificados três grupos de pacientes Sangue
de acordo com a resposta à infusão inicial
(Fig. 6.2): A indicação de transfusão sangüínea já foi
1. Melhora rápida. Estes pacientes sofre- descrita anteriormente de forma geral e está
ram uma hemorragia discreta, inferior a 20% esquematizada na Fig. 6.2. O sangue total,
da volemia e o bolo inicial é praticamente fresco, é o produto ideal de reposição no
suficiente para restaurar a normalidade da traumatizado em choque, entretanto a neces-
circulação. O cristalóide é mantido em infu- sidade de maximizar a utilização das doa-
são moderada (~150ml/h no adulto), evitan- ções sangüíneas faz com que o sangue seja

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Choque hemorrágico

Avaliação inicial
ABCDE — Tipagem sangüínea
RL 2 lts

Avaliação cirúrgica

Melhora rápida Melhora transitória Nenhuma melhora

“Manutenção”
RL 2 lts RL 2 lts
RL — 150ml/h
+ +
CHAD tipo específico CHAD tipo específico
CHAD com ou tipo O
provas cruzadas*

Cirurgia? Cirurgia? Cirurgia?


Possível Provável Muito provável

Fig. 6.2 — Representação esquemática da reposição volêmica no choque hemorrágico e da probabilidade de ci-
rurgia, conforme a resposta do paciente ao tratamento. * Normalmente não está indicada a infusão de sangue,
utilizar apenas em caso de necessidade bem estabelecida.

fracionado e com freqüência esteja disponível cluídas, a sua disponibilidade quase imedia-
como concentrado de hemácias (CHAD). A ta faz com que seja a primeira escolha nas
transfusão sangüínea, em maior ou menor hemorragias graves.
volume, geralmente será indicada nas hemor- O sangue tipo O é indicado naqueles pa-
ragias classe III e IV, ou seja, pacientes que ti- cientes com hemorragia grave, na ausência
veram uma perda superior a 30% do seu vo- do sangue tipo específico ou na necessidade
lume circulatório. A solução de Ringer lactato de uso emergencial. Idealmente deverá ser
é mantida após o início da infusão do sangue, infundido o fator Rh-negativo em meninas e
procurando-se manter uma proporção de vo- mulheres em idade fértil, para evitar a possi-
lume de 3:1 entre cristalóide e sangue. bilidade de uma sensibilização e complica-
O sangue com todas as provas cruzadas é ções gestacionais futuras. No sexo masculino
a melhor escolha, todavia a sua preparação pode ser infundido o fator Rh-positivo sem
exige cerca de uma hora, e portanto, ideal- problemas.
mente só poderá ser utilizado no paciente que Tradicionalmente, o objetivo da transfusão
está hemodinamicamente normal, e que ne- sangüínea é a manutenção do nível mínimo
cessita da transfusão para aumentar o volu- de hemoglobina acima de 10g/% e hemató-
me de hemácias. crito acima de 30%, e estes valores são váli-
A compatibilidade ABO e Rh caracteriza dos para pacientes nos extremos da faixa
o sangue tipo específico, cujos testes necessi- etária, com doenças preexistentes e politrau-
tam de apenas cerca de 10 minutos. Embora matizados. Em indivíduos jovens, previamen-
nem todas as incompatibilidades sejam ex- te sadios e sem politrauma, existe boa tole-

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rância para níveis de hemoglobina até 7g/% 250ml no adulto — small-volume resuscita-
e hematócrito em 24%. tion) em apenas 2-5 minutos, promovendo
Embora seja incomum na primeira hora quase instantaneamente um aumento signifi-
de tratamento, naqueles pacientes que são cativo da pressão arterial e do débito cardía-
submetidos à transfusão maciça de sangue e co. O seu mecanismo de ação se baseia no
cristalóides, a ocorrência de alterações graves aumento súbito da osmolaridade plasmática,
da coagulação é muito freqüente. A causa é que atrai para a luz da microcirculação líqui-
atribuída à diluição e consumo dos fatores de do das células endoteliais, dos eritrócitos e do
coagulação. Embora existam fórmulas que interstício, equivalendo a uma “transfusão
determinem a transfusão de plasma fresco e interna” de três a quatro vezes o volume in-
componentes do sangue baseadas no volume fundido. A diminuição do volume das células
de unidades de glóbulos transfundidas, pare- endoteliais propicia um aumento do diâme-
ce mais razoável e prático que sejam utiliza- tro dos capilares, e, conseqüentemente, me-
dos quando o sangramento microvascular lhora do fluxo microvascular, por isso é tam-
devido à coagulopatia for evidente ou as pro- bém denominada terapia microcirculatória
vas de coagulação assim o indicarem. do choque. Embora disponível para uso em
muitos países europeus e no Brasil, ainda não
Autotransfusão tem aceitação ampla, devido ao temor de que
a rápida melhora das condições hemodi-
A autotransfusão está indicada em situa- nâmicas possa levar ao aumento da perda
ções de hemorragia maciça, uma vez que o volêmica em uma hemorragia não-controla-
sangue estará disponível mais rapidamente da, e agravamento do choque.
que o sangue homólogo do banco de sangue.
Além disso, cada unidade de sangue autólogo PACIENTES ESPECIAIS
transfundida é uma unidade a menos que en-
cerra o risco de exposição à contaminação Alguns grupos de pacientes em choque
pelo paciente. O método mais simples é a apresentam características de maior vulne-
coleta diretamente em um reservatório con- rabilidade, e devem ser tratados com cuida-
tendo anticoagulante e a reinfusão imediata dos redobrados. Assim, cardiopatas em uso
através de um equipo com filtro específico de betabloqueadores e antagonistas do cálcio
(160 micrômetros), que retêm coágulos e podem ter a resposta hemodinâmica à hemor-
microfragmentos. É especialmente indicado ragia alterada e não demonstrarem claramen-
em hemotórax. O segundo processo permite te a intensidade do choque. De forma seme-
que o sangue coletado seja lavado, as he- lhante, os portadores de marca-passo perdem
mácias são separadas, ressuspendidas e infun- a taquicardia reflexa compensatória. A medi-
didas. Evita a infusão de fatores tóxicos e par- da da PVC nestes pacientes traz pouca contri-
tículas presentes no sangue, porém além de buição, sendo preferível a monitorização do
necessitar de um equipamento especial, é um débito urinário e outros sinais clínicos.
método caro, relativamente demorado e não- Pacientes na faixa etária acima de 60
disponível no atendimento inicial. anos apresentam freqüentemente doença
aterosclerótica avançada com reserva cardio-
Solução Salina Hipertônica vascular mínima, sendo particularmente sus-
cetíveis a complicações isquêmicas graves.
A solução de NaCl a 7,5%, isolada ou as- Nestes pacientes, a reposição volêmica deve
sociada a um colóide, também tem sido uti- ser agressiva e a indicação cirúrgica definida
lizada no tratamento inicial do choque o mais breve possível.
hemorrágico. Uma de suas vantagens é a in- Os atletas têm uma capacidade de com-
fusão de um pequeno volume (4ml/kg, ou pensar perdas volêmicas bastante aumentada,

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devido à expansão do volume circulatório e REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
da excepcional performance cardiovascular
desenvolvida pelo exercício continuado. 1. Carrico CJ, Mileski WJ, Kaplan HS. Trans-
Como conseqüência, quando ocorrem as fusion, Autotransfusion, and Blood Subs-
manifestações clínicas do choque hemorrá- titutes. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore
EE. Trauma. 4th ed. MGraw-Hill, pp. 233-
gico, a perda sangüínea é muito maior que 243, 2000.
a esperada e, portanto, nesta classe de paci-
2. Committee on Trauma, American College of
entes, a infusão de líquidos deve ser preco- Surgeons. Advanced Trauma Life Support.
ce, antes que se estabeleçam sinais claros de Chicago, 1997.
choque. 3. Kreimeier U, Prueckner S. Small-Volume
Todo paciente em choque está potencial- Resuscitation from hemorrhagic shock by
mente exposto à hipotermia, o que pode de- Hypertonic Saline Dextran-Conceptional
terminar uma resposta hemodinâmica precá- basis and historical background. Eur Surg
ria à reposição hídrica, e também favorecer Res 34:138, 2002.
o desenvolvimento de alterações da coagula- 4. Mullins RJ. Management of Shock. In: Mat-
ção. A manutenção de um ambiente aqueci- tox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds.). Trau-
ma. 4th ed. McGraw-Hill, pp. 195-231, 2000.
do, o uso de colchões térmicos e a infusão de
líquidos a 39°C normalmente é suficiente para 5. Peitzman AB, Billiar TR, Harbrecht BG et al.
Hemorrhagic shock. Curr Prob Surg 32:925,
o reaquecimento do paciente. Em circunstân-
1995.
cias excepcionais, principalmente em pacien-
6. Reed RL II, Johnston TD, Hudson JD et al.
tes expostos ao frio ou resgatados da água, The disparity between hypothermic coagu-
pode haver necessidade de reaquecimento lopathy and clothing studies. J Trauma
ativo, através da irrigação das cavidades 33:465, 1992.
pleurais e peritoneal com solução fisiológica 7. Sauaia A, Moore FA, Moore EE et al. Epide-
aquecida ou mesmo circulação extracor- miology of trauma deaths: a reassessment. J
pórea, se disponível. Trauma 38:185, 1995.

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Videotoracoscopia

Amarilio Vieira de Macedo Neto


7
As primeiras toracoscopias couberam a son e Ferreira e Jones, respectivamente, em
Hans Christian Jacobaeus, na Universidade de 1976 e 1981.
Estocolmo. Desde 1910 esse médico empre- Entretanto, foi no início dos anos 1990 que
gava o método para a lise de aderências a literatura a propósito da toracoscopia no
pleurais, biópsia de tumores torácicos, drena- trauma teve seu incremento, motivada pelo
gem de empiemas e para o diagnóstico e tra- avanço tecnológico em vídeo-imagens e ins-
tamento de derrames pleurais tuberculosos. trumental endoscópico. Nessa época a cole-
Esta é uma análise histórica que resgata a cistectomia videolaparoscópica firmou-se
importância da toracoscopia com relação a como tratamento ideal, impulsionando outras
outras endoscopias cavitárias. Paradoxalmen- aplicações em videocirurgia.
te a disseminação do método foi, e de certa O trauma torácico está presente em pelo
forma ainda é, acanhada. menos 25% dos pacientes hospitalizados por
A utilização da toracoscopia no trauma trauma. O tratamento das lesões torácicas
também tem um referencial histórico remo- varia da observação/drenagem torácica
to, devendo-se a Branco, no ano de 1946, tubular, que perfazem 80 a 85% dos casos,
sua aplicabilidade. Este cirurgião apontou o até a toracotomia de urgência (sangramento,
potencial terapêutico da toracoscopia, tendo ruptura traqueobrônquica, tamponamento
descrito cinco casos do uso de eletrocoagu- cardíaco etc.).
lação em hemorragias secundárias à lesão Outro dado importante é que muitas le-
de vasos intercostais. O papel da toracos- sões torácicas não são reconhecidas na sua
copia no trauma toracoabdominal, em que apresentação inicial, vindo a manifestar-se
a possibilidade de lesão diafragmática é tardiamente com significativa morbimorta-
grande, não passou despercebida por Jack- lidade.

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ONDE ENTRA, ENTÃO, A VIDEOTORACOSCOPIA? CONSIDERAÇÕES GERAIS
Diagnóstica A videotoracoscopia deve ser realizada em
bloco cirúrgico e com o paciente sob anes-
O papel da videotoracoscopia está na ava- tesia geral. O emprego de um tubo endotra-
liação de pacientes estáveis e com suspeita de queal de duplo-lúmen facilita o adequado
lesões diafragmáticas, esofagianas e vas- colapso pulmonar e uma conveniente visua-
culares. lização da cavidade pleural. Na falta, o tubo
simples pode ser guiado até um brônquio-fon-
Terapêutica te, mediante uma fibrobroncoscopia. Devem
ser monitorizados a pressão arterial, a satu-
Especialmente na remoção de coágulos ração do oxigênio e o CO2 no final da expi-
retidos, mas também no tratamento da fase ração.
fibrinopurulenta inicial nos empiemas pleu- O posicionamento do paciente na mesa
rais, frenorrafias em hérnias diafragmáticas cirúrgica é questão de suma importância, e
não-complicadas e para controlar hemorra- quando bem executado facilita o desenrolar
gias não-fatais. do ato cirúrgico. Na Fig. 7.1 é possível apre-
Dito de outra forma, pode-se dividir a vi- ciar o correto posicionamento do doente.
deotoracoscopia no trauma quanto ao mo- São equipamentos necessários durante
mento de seu emprego: uma videotoracoscopia:
• inicial — pacientes estáveis com suspei- • toracoscópio de 0° com aumento de
ta de lesões diafragmáticas, esofagianas ou 16X;
vasculares. No caso de hérnia diafragmática • fonte de luz de xenônio;
não-complicada (na dependência do treina- • monitor de vídeo de alta resolução;
• portais para tórax (thoracoports) de 10,
mento do cirurgião) é possível a frenorrafia
12 e 15mm;
por toracoscopia;
• aspirador/irrigador endoscópico;
• tardia — nos hemotóraces retidos e
• dissectores rombos endoscópicos;
empiemas pleurais.
• aspirador de Yankauer;
A fase tardia é definida como aquela que
• instrumentos standard de videocirurgia
ocorre após 48 horas do trauma e que, em al-
(tesoura, pinças, afastadores etc.);
guns casos, avança por muitos dias ou mes-
• grampeadores lineares cortantes endos-
mo semanas. Evidentemente, quanto maior o
cópicos;
intervalo, mais organizada estará a coleção
• pinças de anel curvas e retas;
e mais intenso será o fibrotórax subjacente, • drenos de tórax;
diminuindo as chances de resolução unica- • bandeja de toracotomia convencional
mente toracoscópica. Nestas situações, deve- em compasso de espera, na sala cirúrgica;
se converter o procedimento a uma toraco- • fonte de aspiração da sala cirúrgica com
tomia convencional. ótima sucção.
Sabe-se que coleções pleurais residuais Na Fig. 7.2 pode-se observar a disposição
após o trauma torácico são complicações que ideal do material e equipamentos numa sala
ocorrem em 5% a 30% dos pacientes. A uti- cirúrgica pronta para uma videocirurgia.
lização freqüente da tomografia computado- Nas Tabelas 7.1 e 7.2 encontram-se as
rizada de tórax vem possibilitando, cada vez principais indicações da videotoracoscopia no
mais, o manejo objetivo e rápido das seqüe- trauma. Sabe-se que a videocirurgia vem ga-
las pleurais. A experiência no Hospital de nhando força e aceitação no cenário do trau-
Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre cor- ma torácico. No futuro, com o ultra-som
robora este dado. endoscópico, o desenvolvimento de imagens

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Fig. 7.1 — Posicionamento do paciente. Observe o coxim e a flexão da mesa cirúrgica, visando maior amplitude
nos espaços intercostais. O braço ipsilateral à abordagem cirúrgica é fletido a 90° na altura do ombro, e o cotovelo
deve ser suportado adequadamente. Após a incisão sempre deve ser feita uma exploração digital para descartar
ou desfazer aderências pleurais.

Instrumentadora
Monitor

Anestesista

Mesa auxiliar

Monitor
Equipamento de
videocirurgia

Fig. 7.2 — Organização de uma sala cirúrgica para videotoracoscopia com dois monitores. A posição da equipe
varia de acordo com a localização da lesão. Neste caso, inspeciona-se o mediastino ântero-superior e o ápice da
cavidade pleural esquerda. Se houver apenas um monitor, este deve estar disposto na cabeceira, com o anestesista
colocando-se ao lado do paciente.

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Tabela 7.1
com solução salina, buscando melhorar as
Principais Indicações de Videotoracoscopia condições de visualização das estruturas
no Trauma — Ano 2003 como mediastino e vasos, diafragma, peri-
• Hemorragia torácica persistente que não ponha cárdio e parede torácica. Nesse momento pro-
em risco a vida do paciente cura-se alguma fonte de sangramento ativo.
• Hemotórax coagulado Quando houver necessidade de decorticar,
• Empiema que não responde à drenagem
deve-se começar por dissecção delicada com
torácica tubular aplicação posterior de dissectores tipo “to-
• Suspeita de lesão diafragmática rundinha” e pinças de anel. Algumas vezes é
• Diagnóstico de fístulas broncopleurais
preciso uma minitoracotomia para instru-
mentalização convencional, porém vídeo-
• Diagnóstico de anormalidades cardíacas
ou mediastinais
assistida. No final, é aconselhável a passagem
de dois drenos tubulares de grosso calibre
(mínimo 32 F em adultos), um anterior e ou-
tro posterior.
Tabela 7.2
Contra-indicações de Videotoracoscopia
no Trauma — Ano 2003
LESÕES DIAFRAGMÁTICAS
• Instabilidade hemodinâmica
Muitas vezes discute-se qual o melhor pro-
• Cavidade pleural obliterada cedimento, toracoscopia ou laparoscopia.
— infecção
Simon e Ivatury favorecem a videotoracos-
— cirurgia prévia
— trauma prévio copia nos casos de trauma penetrante de lo-
— pleurodese calização posterior, entre a linha axilar pos-
— tuberculose/destruição pulmonar terior e a coluna vertebral.
• Impossibilidade de ventilação monopulmonar Por outro lado, nos ferimentos penetrantes
• Insuficiência respiratória aguda ou crônica anteriores com pneumo ou hemopneumo-
• Ventilação mecânica, com parâmetros elevados tórax, a videotoracoscopia fornece as seguin-
de diátese hemorrágica tes vantagens: a) se o procedimento for ne-
gativo evita-se uma laparotomia; b) remo-
ção completa de sangue e coágulos da cavi-
tridimensionais e novos toracoscópios, as in- dade pleural; c) se o reparo videocirúrgico da
dicações da videotoracoscopia irão se expan- hérnia for tentado é mais fácil pela via
dir para algumas ressecções pulmonares, torácica (Fig. 7.3).
pericardioscopias e reparos no esôfago e na A videolaparoscopia é vantajosa nos fe-
árvore traqueobrônquica. rimentos penetrantes anteriores mais baixos e
nos tangenciais, pois se o exame for negati-
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS vo evita-se a inserção de um dreno torácico.
Deve-se atentar para o fato de haver um “ab-
O procedimento inicia-se pela escolha do dome intratorácico”, como pode ser visto na
espaço intercostal adequado para a coloca- Fig. 7.4. Ferimentos nessa área vão acometer
ção do toracoscópio, e freqüentemente isso mais a cavidade abdominal do que a cavida-
pode ser feito pelo local da drenagem tubular de torácica.
prévia. Preconiza-se o emprego de dois por-
tais: um para a colocação da câmera (tora- HEMORRAGIA PERSISTENTE
coscópio); outro para a instrumentalização
da cavidade. Após a inspeção inicial, sangue É útil nos pacientes estáveis hemodina-
e/ou coágulos são removidos da cavidade micamente, que tenham uma taxa de sangra-
pleural e então se procede a uma irrigação mento lenta, porém persistente (100-150ml/h).

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Fig. 7.3 — Abordagem e orientação dos instrumentos para a avaliação do diafragma esquerdo. Observe que o
cirurgião, o instrumental, o local da possível patologia e o monitor de vídeo estão alinhados. Este fato impede mo-
vimentos erráticos (swimming), que ocorreriam se o cirurgião estivesse olhando em outra direção que não a do campo
operatório (imagem em espelho).

Após a colocação do toracoscópio, geralmen-


te no local da prévia drenagem torácica, o
foco hemorrágico é localizado e clipado ou
eletrocoagulado. A vantagem adicional é a
remoção completa dos coágulos. Isso leva à
expansão pulmonar total e ausência de com-
plicações infecciosas pleuropulmonares.

FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS
É mais empregada como uma ferramenta
diagnóstica, e não deve ser antecipada a uma
correta avaliação fibrobroncoscópica pelo ci-
rurgião. Uma grande limitação do método
nos quadros de escape aéreo maciço é o em-
prego da ventilação monopulmonar que “es-
conde” o local da ruptura e fuga aérea. O
procedimento deve ser precoce, pelo risco do
estabelecimento de aderências pleuropul-
monares após alguns dias.

ACESSO AO MEDIASTINO
Fig. 7.4 — A videolaparoscopia no trauma penetran-
A videotoracoscopia proporciona uma ex-
te do diafragma é mais indicada para detectar lesões do
“abdome intratorácico”, que está enquadrado na área celente visão de estruturas como traquéia,
acima demarcada. esôfago, coração/pericárdio e grandes vasos

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torácicos. Em pacientes estáveis, é uma alter- 2. Heniford BT, Carrillo EH, Spain DA et al. The
nativa que pode ser usada especialmente em role of thoracoscopy in the management of
ferimentos transfixantes do mediastino. retained thoracic collections after trauma.
Ann Thorac Surg 63:940-943, 1997.
As complicações relativas ao procedimen-
to incluem sangramento, laceração pulmonar 3. Jackson AM, Ferreira AA. Thoracoscopy as an
aid to the diagnosis of diaphragmatic injury
iatrogênica, falsos-negativos (missing lesions),
in penetrating wounds of the lower chest.
neurite intercostal, infecção de ferida opera- Injury 7:213-217, 1976.
tória e outras condições referentes a ventila-
4. Jacobæus HC. The practical importance of
ção, oxigenação e ao tipo de anestesia empre- thoracoscopy in surgery of the chest. Surg
gada. Heniford e col. estudaram 25 pacientes Gynecol Obstet 34:289-293, 1922.
vítimas de traumatismo torácico e que se 5. Jones JW, Kitahama A, Webb WR. Emer-
apresentavam com hemotórax retido ou cole- gency thoracoscopy: A logical approach to
ção infectada. Em 19 casos (76%) o proble- the chest trauma management. J Trauma
ma foi resolvido por videotoracoscopia, evi- 21:280-284, 1981.
denciando que se o manejo toracoscópico pre- 6. Mancini M, Smith LM, Nein A, Buechter KJ.
coce do coágulo retido for efetuado (primei- Early evacuation of clotted hemothorax
ros sete dias), não haverá desenvolvimento de using thoracoscopy: Case reports. J Trauma
empiema. 34:144-147, 1993.
A videotoracoscopia no trauma torácico 7. Ochsner MG, Rozycki GS, Lucente F et al.
deve ser o tratamento inicial quando há co- Prospective evaluation of thoracoscopy for
diagnosing diaphragmatic injury in thora-
leções torácicas retidas. Indicada em pacien-
coabdominal trauma: A preliminary report.
tes estáveis, é um método seguro e confiável, J Trauma 34:704-710, 1993.
reduzindo o tempo de hospitalização e as
8. Simon RJ, Ivatury RR. Current concepts in
possíveis complicações, como por exemplo o the use of cavitary endoscopy in the evalua-
empiema. tion and treatment of blunt and penetrating
truncal injuries. Surg Clin North Am 75: 57-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 176, 1995.
9. Sosa JL, Puente I, Lemasters L et al.
1. Branco JMC. Thoracoscopy as a method of Videothoracoscopy in trauma: Early expe-
exploration in penetrating injuries of the rience. J Laparoendosc Surg 4:295-300,
chest. Dis. Chest 12:330-335, 1946. 1994.

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Trauma de Pulmão e Pleura

José Carlos Felicetti


8
Cristiano Feijó Andrade

INTRODUÇÃO O pneumotórax hipertensivo (Fig. 8.1)


ocorre quando o espaço pleural virtual passa
As lesões pulmonares e pleurais, decorrentes
a ter pressão positiva pelo aumento rápido de
do trauma torácico penetrante ou fechado, cos-
ar coletado na cavidade pleural. Esse aumento
tumam ter apresentação clínica e radiológica
da pressão no espaço pleural causa compres-
que podem ser definidas como intercorrências
são e deslocamento das estruturas mediasti-
pleurais ou pulmonares. Algumas situações
nais para o lado oposto. Quando o espaço pleu-
podem-se traduzir em fatos emergenciais que
ral está livre de aderências, o desvio do me-
necessitam de tratamento imediato. A inter-
diastino desloca o coração para o lado oposto,
pretação destes fatos orientará a terapêutica a
angulando a junção cavo-atrial e, conseqüen-
ser instituída, levando em consideração a
temente, diminuindo o retorno venoso. Quan-
apresentação clínica ou radiológica e, menos
do a pressão na câmara de pneumotórax chega
freqüentemente, os dados laboratoriais.
a 20cmH2O, o retorno venoso está nitidamen-
A identificação do trauma pleuropulmonar
te comprometido. Se o pulmão está colabado,
e a forma de priorizá-lo resultará no sucesso
tem-se, além da repercussão hemodinâmica
do tratamento.
de diminuição do retorno venoso, um déficit
respiratório pelo colapso pulmonar. O diag-
TRAUMA PLEURAL nóstico desta condição é clínico, e a toracocen-
tese descompressiva deve ser imediata. Esse
Pneumotórax Hipertensivo procedimento deve ser efetuado com o auxí-
Prioridades terapêuticas: lio de uma agulha, de preferência calibrosa,
• toracocentese descompressiva; inserida na linha axilar média. É injustificável
• drenagem pleural fechada. qualquer demora nessa atitude emergencial.

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• promover a reexpansão pulmonar, atra-
vés da drenagem tubular.

Quando uma brecha traumática comuni-


ca as pleuras com a atmosfera e o pulmão
colaba, caracteriza-se um pneumotórax aber-
to. A perda súbita da negatividade pleural é
incompatível com a vida. O risco está direta-
mente relacionado com o tamanho desta co-
municação. Se a abertura da parede torácica
é de aproximadamente dois terços do diâme-
tro da traquéia, durante a respiração o ar irá
Fig. 8.1 — Pneumotórax hipertensivo com colapso pul- passar preferencialmente pela lesão da pare-
monar total e desvio de mediastino (setas brancas) de torácica, por ser o local de menor resistên-
cia. As dificuldades maiores estão relaciona-
das com as alterações hemodinâmicas, por
Em geral, esta intercorrência pleural ocor- impedirem o retorno venoso, e respiratórias,
re em paciente traumatizado grave, hipoten- por provocarem colapso pulmonar com con-
so, sem perda sangüínea, com turgência seqüente hipóxia e hipercarbia.
jugular, apresentando disfunção respiratória Existem pelo menos três maneiras para
significativa e, freqüentemente, cianose. No fazer o pneumotórax passar de aberto a fe-
exame físico, há assimetria do hemitórax aco- chado e normotenso. A técnica mais difundi-
metido, que fica timpânico e com ausência de da é a colocação de gaze vaselinada sobre a
murmúrio vesicular. Quando há fratura costal brecha traumática ou a colocação de curati-
pode ocorrer enfisema subcutâneo, sendo esse vo quadrangular estéril, de tamanho suficien-
dado nem sempre valorizado no exame físi- te para encobrir todo o ferimento. A fixação
co. No entanto, o enfisema predomina, via de deste curativo é realizada através da coloca-
regra, no lado acometido. ção de fita adesiva em apenas três dos seus
O radiograma de tórax é dispensável, mas lados para produzir o efeito de válvula unidi-
quando efetuado mostra sinais de hipertensão recional durante a respiração. Outra possibi-
na cavidade pleural, ou seja, abaixamento do lidade é a utilização dos próprios retalhos
diafragma, desvio do mediastino contrala- traumáticos num curativo oclusivo tempo-
teral e ampliação dos espaços intercostais do rário. Deve-se ter o cuidado para não criar
lado acometido. Nos pacientes idosos e com uma situação hermética permanente, de mo-
pneumopatias associadas é comum que o pul- do a facilitar a saída de ar se houver hiper-
mão não mostre colapso tão evidente e que a tensão nas cavidades pleurais. Esse ar coleta-
caracterização clínica seja o dado mais im- do, sob pressão, se exteriorizará através do
portante. Na dúvida, é preferível descomprimir curativo proposto.
o pulmão por toracocentese e depois drenar. Depois da fase emergencial, o tratamento
Essa drenagem pleural, precedida de toraco- definitivo será estabelecido. Quando o per-
centese, pode ser feita de maneira eletiva e tuito da parede é pequeno e na certeza de que
após raios X de tórax convencional. o pulmão está íntegro, a drenagem pre-
cedida de lavagem do espaço pleural com
Pneumotórax Aberto sutura da parede torácica será suficiente.
Quando as lesões são mais extensas, a tora-
Prioridades terapêuticas: cotomia permitirá a exploração da cavidade
• torná-lo imediatamente fechado e pleural, tratando as lesões pulmonares asso-
normotenso; ciadas, removendo corpos estranhos eventuais

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ou mesmo espículas ósseas. A lavagem exaus- Após diagnosticado o hemotórax e estima-
tiva da cavidade e o desbridamento das estru- do o volume de sangue coletado, o tratamen-
turas traumatizadas da parede, com auxílio to dependerá da combinação de duas variá-
ou não de retalhos miocutâneos, precedido de veis: volume coletado e tempo de evolução.
drenagem dupla da cavidade pleural, consti- As variáveis são inversamente proporcionais.
tuem rotinas para o pneumotórax aberto. Por exemplo, quando se está diante de um
hemotórax volumoso que ocupa praticamen-
Hemotórax Traumático te todo o hemotórax, com tempo de evolução
de 10 dias, conseqüente a trauma fechado,
Prioridades terapêuticas: certamente a solução se dará por toracocen-
• monitoração do sangramento; tese. Por outro lado, se esse hemotórax tem
• reposição preferencial por autotrans- evolução de uma hora, terá indicação de
fusão; toracotomia de imediato (Tabela 8.1). Um
• tratamento da exsangüinação ou cole- hemotórax pode conter três quartos da vole-
ção pleural. mia de um indivíduo e, nesse caso, o determi-
nante da perda volêmica aguda sugere lesão
A quantidade de sangue acumulada na de grande vaso ou de cavidade cardíaca e
cavidade pleural depende da estrutura precisa ser reparado rapidamente, antes que
torácica lesada, da magnitude do trauma e o paciente sofra uma exsangüinação.
da duração da hemorragia. O hemotórax Mais de 80% dos casos de hemotórax são
constitui a intercorrência pleural mais fre- solucionados com a drenagem tubular sim-
qüente no traumatizado de tórax. Tanto nos ples e cerca de 10% necessitam toracotomia.
ferimentos penetrantes quanto nos fechados, Apenas 10% deixam resíduos que necessita-
a freqüência cumulativa é superior a 70%. A rão procedimentos complementares para sua
mortalidade nos traumatismos fechados é dez completa evacuação. Após a inserção do dre-
vezes maior que nos penetrantes. A razão des- no torácico, a simples reexpansão pulmonar
sa desproporcionalidade decorre da maior funciona como um fator limitante do sangra-
magnitude do trauma fechado necessária mento. O parênquima pulmonar tem san-
para produzir um hemotórax. Freqüentemen- gramento autolimitado, que é determinado
te, as estruturas lesadas são os grandes vasos, pela baixa pressão na circulação pulmonar.
hilo pulmonar e cavidades cardíacas. No en- Em qualquer forma recente de hemotórax
tanto, a causa mais comum de hemotórax no que, num adulto, represente radiologicamente
trauma fechado é a fratura de costela com 500ml ou mais (seio costofrênico velado), um
lesão de vaso intercostal. dreno tubular deve ser inserido com a finali-
As manifestações clínicas estão diretamen- dade de monitorar o sangramento e autotrans-
te relacionadas com o volume de sangue per- fundir o sangue coletado. O aproveitamento
dido e ao tempo de sangramento. O hemotórax do sangue por autotransfusão, no hemotórax
é a causa mais freqüente de choque por hipo- traumático, deve ser rotina incorporada na
volemia. O radiograma de tórax é o meio mais terapêutica. A praticidade e a disponibilida-
fidedigno para estimar as perdas sangüíneas de imediata são vantagens indiscutíveis, além
coletadas nas pleuras, muito embora, volumes de tornar nulo o risco de doenças transmis-
de até um litro possam passar despercebidos síveis e de incompatibilidade sangüínea. São
num radiograma em decúbito. Nestes casos, seguras as auto-transfusões praticadas até 24
a ultra-sonografia de tórax ou exame radio- horas decorridas do trauma.
lógico com o paciente em inclinação de 45º A toracocentese serve para obter-se o diag-
podem auxiliar no diagnóstico. Outra vanta- nóstico de certeza do hemotórax e ser identi-
gem da radiografia é a identificação de lesões ficado o local da presumível drenagem. Co-
associadas e definir a prioridade em tratá-las. leções pleurais pequenas, geralmente inferio-

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res a 500ml, para um adulto, com evolução sociada a fratura de costela. Nesses casos a
longa poderão ter seu diagnóstico e o próprio toracotomia faz-se necessária, muito embora,
tratamento apenas com a toraconcetese. em casos selecionados, a videotoracoscopia
Não é recomendável proceder-se à drena- tenha se mostrado muito eficaz, com boa re-
gem das pleuras com base simplesmente na solução e menor morbidade com relação à
informação radiológica. A toracocentese deve toracotomia convencional.
precedê-la. É bom lembrar que o estudo ra-
diológico do tórax fornece uma informação Hemotórax Traumático Maciço
estática. O radiograma é obtido com o paci-
ente em ortostatismo ou decúbito. Se a drena- O hemotórax maciço (Fig. 8.2) está, qua-
gem for realizada em decúbito, a hemicúpula se invariavelmente, associado ao choque
diafragmática assumirá uma posição diferen- hipovolêmico, com perdas de 50% ou mais
te nas duas situações. Assim, a inserção aci- da volemia. Os ferimentos penetrantes são os
dental de drenos no espaço subdiafragmático maiores causadores de hemotórax maciço e
pode ocorrer, tomando-se por base a imagem neles, freqüentemente, estão envolvidas lesões
radiológica simplesmente. Nessa situação, a do coração, aorta e outros grandes vasos, ar-
toracocentese que precede a drenagem do tó- térias sistêmicas como a mamária, intercos-
rax assegura, além do diagnóstico, a aborda- tais e diafragmáticas. No entanto, as lesões
gem mais declive possível. de maior gravidade ocorrem nos trauma-
tismos não-penetrantes com mortalidade su-
Hemotórax com Sangramento Intrapleural perior a 50%.
Continuado O hemotórax maciço é facilmente reco-
nhecido na avaliação inicial, uma vez que a
Num pequeno porcentual dos hemotórax hemodinâmica e a ventilação estão muito
traumáticos observam-se, tardiamente, resí- comprometidas. Radiologicamente se traduz
duos pleurais. Alguns casos, geralmente sob por coleção pleural que desvia o mediastino
drenagem, evoluem com sangramento conti- para o lado oposto, por vezes retificando a
nuado. Nesses, o dreno previamente inserido hemicúpula diafragmática.
serve para monitorar o sangramento na fase A toracotomia exploradora é prioritária
ini-cial, aproveitar o sangue para reinfundir no tratamento do hemotórax maciço agudo.
e contribuir na indicação de toracotomia con- O tratamento concomitante requer reposição
forme o débito pelo sistema de drenagem. volêmica que, inicialmente, poderá ser feita
Os pacientes representados por esse grupo
são aqueles em que a estabilidade hemodi-
Tabela 8.1
nâmica pode persistir ou podem tornar-se Indicações de Toracotomia
hipotensos. A perda inicial é levemente supe- em Hemotórax Traumático
rior a 1.000ml ou cerca de 20% da volemia. • Sangramento de aproximadamente de 1.500ml
Essa perda inicial pode ser reinfundida por em menos de uma hora após drenagem pleural
autotransfusão, com recuperação dos parâ- • Sangramento constante maior que 300ml/h nas
metros hemodinâmicos. Num adulto, quando três primeiras horas após a drenagem pleural
há sangramento continuado pelo dreno, aci- • Identificação de coágulos volumosos, após
ma de 5% da volemia por hora, ou, na prá- esvaziamento inicial e que mantém sangramento
tica, acima de 300ml/hora durante mais de pelo dreno, mesmo menor que 200ml/h
(considerar síndrome do coágulo)
duas horas de observação e reposição, é indí-
cio de baixa probabilidade de cessação espon- • Na suspeita de lesão da aorta torácica
(alargamento mediastinal com hemotórax à
tânea. A causa mais freqüente de sangra-
esquerda), independentemente do volume e da
mento continuado, com fluxo mais ou menos velocidade do sangramento
constante, é a lesão de artéria intercostal as-

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com soluções iso ou hipertônicas, seguidas de a abordagem por toracotomia lateral, no
reposição de sangue que é, obviamente, a per- hemotórax maciço, precipita o choque hipo-
da efetiva. volêmico, freqüentemente irreversível, se man-
Uma maneira rápida de repor é a utiliza- tido o posicionamento em decúbito lateral.
ção do sangue do próprio hemotórax, através
da autotransfusão, enquanto o paciente é ra- Tórax Instável com Envolvimento
pidamente preparado para intervenção cirúr- Pleural Pulmonar
gica. Essa drenagem prévia, no hemotórax
maciço, é motivo de controvérsia, por atri- Prioridades terapêuticas:
buir-se perda de pressão exercida sobre o vaso • tratamento da dor;
sangrante e conseqüente aumento do san- • tratamento das intercorrências pleurais;
gramento. No entanto, a descompressão com • tratamento da insuficiência ventilatória;
retirada de um litro de sangue nesses casos di- • atenção para a contusão pulmonar.
minui muito pouco a pressão hidrostática
intrapleural, quando comparada à pressão Tórax instável é definido como fratura de
dentro do vaso sangrante. pelo menos quatro costelas consecutivas em
Na abordagem cirúrgica identifica-se fre- dois ou mais lugares (Fig. 8.3), entretanto a
qüentemente a origem do sangramento como definição funcional é representada como
proveniente de lesão do coração, grandes va- sendo um segmento da parede torácica gran-
sos, hilo pulmonar, artérias sistêmicas da pa- de o suficiente para impedir os movimentos
rede do tórax e diafragma. Obviamente, nesses respiratórios do paciente. O movimento que
casos está contra-indicada qualquer aborda- acontece após a fratura do arcabouço costal
gem intermediária à toracotomia, por exem- é chamado de paradoxal quando ocorre in-
plo, a videotoracoscopia ou a toracoscopia coordenação dos movimentos inspiratórios e
convencional, pela necessidade de se conter, expiratórios. Fraturas costais isoladas não cos-
rápida e eficazmente, a exsangüinação. Para tumam instabilizar a parede torácica.
o controle imediato das condições hemodi-
nâmicas, convém ressaltar que o posiciona-
mento para toracotomia lateral precipita a já
desfavorável condição circulatória, exercida
pelo peso da coluna hidrostática sobre o se-
tor de drenagem da veia cava superior. Assim,

Fig. 8.3 — Tórax instável com várias fraturas costais à


direita (setas) em associação a contusão pulmonar do
Fig. 8.2 — Hemotórax maciço à direita. mesmo lado.

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O diagnóstico da instabilidade torácica é O tratamento da dor é de fundamental im-
determinado pelo exame físico da parede portância para pacientes com tórax instável
torácica durante a respiração, presença de e pode ser realizado por bloqueios anestésicos
fraturas costais ao radiograma de tórax e di- intercostais repetidos, duas a três vezes ao
ficuldade de movimentos respiratórios pelo dia, utilizando-se bupivacaína com vaso-
paciente. constritor. A analgesia peridural contínua
É aconselhável internar todo paciente com com morfina tem sido muito utilizada nestes
duas ou mais costelas fraturadas durante pacientes.
pelo menos 24 horas para observação, espe- A ventilação mecânica (estabilização
cialmente se as duas primeiras costelas esti- pneumática com pressão positiva) é utilizada
verem fraturadas. É comum a associação de para até que ocorra uma estabilização apa-
lesões graves acompanhando a fratura da pri- rente da parede torácica (Tabela 8.2). A es-
meira e da segunda costelas: ruptura da ár- tabilização cirúrgica da parede torácica é
vore brônquica, lesão da aorta torácica e das baseada na experiência e julgamento do ci-
estruturas neurovasculares das extremidades rurgião. O objetivo de reduzir o tempo de
superiores. A mortalidade é 17% maior com intubação e pela fixação interna das costelas
trauma da primeira costela do que as decor- fraturadas não tem sido prova efetiva em es-
rentes de fraturas de outras costelas. Quando as tudos randomizados, entretanto naqueles pa-
lesões costais estão abaixo da nona costela, cientes com dificuldade de extubação ou
15% dos pacientes terão lesão intra-abdominal. que apresentam deformidade persistente da
As fraturas do esterno são menos freqüen- parede torácica podem-se beneficiar do trata-
tes, porém, desestabilizam a parede torácica, mento cirúrgico. Crianças e asmáticos podem
traduzindo traumas graves. A avaliação ini- necessitar de fixação cirúrgica pela maior
cial de um tórax instável pode ser dificulta- dificuldade de adaptação à ventilação mecâ-
da pela contratura muscular decorrente da nica, quando esta se faz necessária. Nos pa-
dor ou pela presença de enfisema subcutâneo, cientes que são submetidos à toracotomia por
em especial nos pacientes obesos. A fratura do outros motivos, como, por exemplo, pneu-
esterno vem, seguidamente, acompanhada de motórax aberto ou laceração pulmonar, po-
contusão pulmonar e miocárdica. Quando dem também ser submetidos à fixação costal.
isso ocorre determina instabilidade hemodi- Por algum tempo, para o paciente trauma-
nâmica com comprometimento do retorno tizado grave, incluindo os que apresentavam
venoso e traduz-se clinicamente por hipoten- tórax instável, era recomendada traqueosto-
são e disfunção respiratória.
A contusão pulmonar é conseqüência indi-
Tabela 8.2
reta do trauma sobre a víscera, causa curto- Indicações Imediatas de Ventilação
circuito veno-arterial, levando à hipóxia e Mecânica em Tórax Instável
insuficiência respiratória.
• Idade superior a 65 anos
A contusão miocárdica ocorre em 20% dos
• Mais de cinco costelas fraturadas
pacientes com trauma fechado. Com freqüên-
cia se estabelece taquicardia supraventicular • Contusão pulmonar extensa

e fibrilação atrial. Ambas, contusão pulmo- • Pneumopatia prévia


nar e miocárdica, quando ocorrem, precipi- • Disfunção respiratória grave (PaO2 < 60mmHg,
tam instabilidade hemodinâmica com choque PaCO2 > 55mmHg, com O2 por cateter
ou máscara)
e insuficiência respiratória.
O tratamento do tórax instável deve ser • Trauma craniano associado

fundamentado em toalete pulmonar agres- • Anestesia geral mesmo para outros


procedimentos que envolvam tratamento inicial
sivo, devido a sua associação a contusão pul-
do trauma
monar e tendência à retenção de secreções.

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mia a partir do quinto dia, com o propósito A tomografia computadorizada define, lo-
de reduzir as seqüelas laringotraqueais decor- caliza e quantifica as áreas de contusão pul-
rentes da prótese respiratória. Atualmente, a monar além de definir locais de laceração
traqueostomia é protelada para depois da ter- pulmonar que normalmente não são identifi-
ceira semana do início da ventilação mecânica. cados aos radiogramas de tórax. A progres-
são das lesões pulmonares depois de 48 horas
TRAUMA PULMONAR pode ser resultado da presença de aspiração,
desenvolvimento de pneumonia ou apareci-
Contusão Pulmonar mento da síndrome da distrição respiratória
aguda. Quando o espaço aéreo apresentar
Prioridades terapêuticas: acima de 30% de área consolidada, poderá
• internação e monitorização ventilatória ser necessária ventilação mecânica, tomando
(risco de insuficiência respiratória); por base somente a contusão pulmonar.
• ventilação adequada; A contusão pulmonar ocorre principal-
• manter via aérea permeável; mente em pacientes vítimas de traumatismo
• tratamento das intercorrências pleurais. torácico fechado, resultante de quedas de al-
tura, acidentes automobilísticos e explosões.
É a lesão parenquimatosa mais comumen- Os achados clínicos mais comuns são: disp-
te observada em associação a trauma torá- néia ou taquipnéia, hemoptise, cianose e hi-
cico, ocorrendo em 30% a 75% dos pacientes. potensão. O exame físico algumas vezes
Ocorre mais freqüentemente em trauma fe- pode não ser útil para o diagnóstico, entre-
chado, mas também é observada em trau- tanto na presença de severa contusão pulmo-
matismos penetrantes onde a velocidade é o nar podem ser auscultados estertores inspi-
fator determinante. As contusões mais severas ratórios e diminuição do murmúrio vesicular.
são observadas naqueles casos onde não há Ausência de murmúrio vesicular ou timpa-
fratura costal. A conseqüência direta aconte- nismo podem indicar a presença de pneumo-
ce no alvéolo que se rompe por aumento da tórax associado e macicez sugere a presen-
pressão intra-alveolar. Hemorragia e infil- ça de hemotórax.
trado intersticial são vistos na primeira hora Os pacientes com contusão pulmonar de-
decorrida ao trauma. vem ser hospitalizados e monitorados, devido
O edema e a proliferação de polimorfo- à possibilidade de evoluírem para insuficiên-
nucleares fazem com que o espaço aéreo pul- cia respiratória. É importante uma ventilação
monar fique obliterado originando os acha- adequada, mesmo que espontânea; o uso de
dos radiológicos vistos logo após o trauma. As suplementação de oxigênio pode ser neces-
imagens radiológicas, geralmente, são assi- sário para manter-se uma PaO2 acima de
métricas e regridem na primeira semana 60mmHg. Analgésicos intravenosos ou mes-
(quatro a seis dias). Os achados radiológicos mo analgesia peridural controlada pelo paci-
estão diretamente relacionados com a inten- ente (PCA) devem ser utilizados para controle
sidade do trauma. Em áreas não afetadas da dor. Deve-se lembrar que a contusão pul-
pela contusão pulmonar, podem ser observa- monar exsuda, sangra e com isso favorece a
dos locais de atelectasia e consolidação, de- formação de tampões. Fisioterapia deve ser
vido a um aumento da produção de muco e instituída precocemente, entretanto o melhor
presença de sangue e líquido de edema na método para manter a via aérea limpa e per-
árvore brônquica, associada à diminuição meável em pacientes criticamente doentes é
das concentrações de surfactante e aumento a fibrobroncoscopia. As intercorrências pleu-
da permeabilidade capilar. Dentro de seis rais devem ser manejadas pela apropriada
horas, normalmente, o sangramento intrapul- drenagem torácica. Quando a ventilação me-
monar alcançou sua intensidade máxima. cânica for instituída dura em média sete dias.

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A mortalidade varia de 10 a 50%. O baro-
trauma é freqüente na vigência de ventilação
mecânica. A utilização de corticosteróides e
antibióticos ainda é controversa, alguns auto-
res preconizam o uso de altas doses de
corticosteróides durante um curto período de
tempo, enquanto outros não vêm indicação
para seu uso, no entanto existe consenso da
sua utilidade em pacientes com queimaduras
na via aérea concomitante com a contusão
pulmonar. Antibióticos profiláticos podem ser
utilizados por algumas instituições, enquan-
to em outras eles são utilizados somente na Fig. 8.4 — TC de tórax com laceração pulmonar à di-
vigência de infecção. reita e contusão à esquerda.

Laceração Pulmonar
mento é a drenagem torácica, com o trata-
mento cirúrgico reservado para os casos em
Prioridades terapêuticas:
• tratamento das intercorrências pleurais; que o sangramento ou seqüelas infecciosas
• atenção para associação com contusão não tiverem sido resolvidos por medidas con-
pulmonar; servadoras. Toracotomia de emergência está
• diagnóstico e tratamento imediato quan- indicada naqueles casos de rompimento de
do presença de lesão de grandes vasos ou brônquios principais e grandes vasos pulmo-
brônquios principais. nares, sendo a ressecção pulmonar raramen-
te necessária.
A laceração pulmonar ocorre normalmen-
te em traumas penetrantes, mas também é Hematoma Pulmonar
observada em traumas fechados, principal-
mente naqueles de maior intensidade. Embo- Prioridades terapêuticas:
ra ocorra o rompimento de vasos pulmonares • monitorização ventilatória;
e vias aéreas, na maioria das vezes o princi- • monitorização de sangramento da via
pal problema é o pneumotórax e o sangra- aérea.
mento uma conseqüência de menor importân-
cia. A laceração pulmonar pode acontecer A ocorrência de hematoma pulmonar está
dentro da estrutura parenquimatosa do pul- relacionada com trauma severo, que poderá
mão ou ter solução de continuidade com a ser contuso ou penetrante. A sua incidência va-
pleura visceral. Na primeira situação ela de- ria de 4% a 11%. O hematoma resulta do san-
pende de um trauma mais intenso e é acom- gramento de um vaso maior para dentro do
panhada, invariavelmente, de contusão pul- parênquima pulmonar. Os hematomas costu-
monar. Na segunda situação, a intercorrência mam ser assintomáticos, mas os pacientes
pleural por hemotórax ou hidropneumotórax, podem apresentar dor e hemoptise, que, quan-
é identificada no RX de tórax. A tomografia do moderada, costuma desaparecer dentro de
computadorizada de tórax é o método mais uma semana. Febre e taquipnéia também po-
preciso de diagnóstico (Fig. 8.4). A lacera- dem ser observadas quando há a associação
ção pulmonar pode evoluir para cisto pós- a infecção do hematoma. A TC faz o diagnós-
traumático com resolução espontânea, ou tico diferencial da contusão pulmonar e per-
abscesso pulmonar. A complicação mais fre- mite uma avaliação mais bem-feita do hema-
qüente é a hemoptise. Normalmente o trata- toma que os radiogramas convencionais. A

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cirurgia está reservada para aqueles que se logia. 1a ed. Rio de Janeiro: Revinter, vol. 2,
infectarem ou apresentarem sangramento pp. 1053-1075, 2001.
persistente. A reabsorção é lenta, eles desa- 4. Feliciano D, Rozycki G. Advances in the
parecem normalmente entre dois e seis me- diagnosis and treatment of thoracic trauma.
ses após o trauma. Caso não existam radio- Surg Clin North Am 1999:1417-1425, 1999.
gramas ou tomografias anteriores ao trau- 5. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F et al.
ma torácico, existe a necessidade de exames Role of videothoracoscopy in chest trauma.
Ann Thorac Surg 63:327-340, 1997.
radiológicos de rotina para verificar a evo-
lução do hematoma e determinar a exata 6. Mansour K, Bongiorno P. Blunt trauma:
etiologia de nódulos ou lesões de natureza Chest wall, lung, pleura, heart, great vessels,
thoracic duct, and esophagus. In: Pearson F,
indefinida que podem sugerir a presença de
Cooper J, Deslauries J et al. Thoracic surge-
neoplasia. Se um nódulo permanece estável ry. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Linvig-
depois de quatro semanas, não demonstran- stone, pp. 1832-1849, 2002.
do nenhuma evidência de resolução, biópsia 7. Mayberry J, Trunkey D. The fractured rib in
pulmonar com agulha fina ou excisão cirúr- chest wall trauma. Chest Clin North Am
gica devem ser realizadas para determinar a 7:239-261, 1997.
etiologia da lesão. 8. Nishiumi N, Maitani F, Tsurumi T, Kaga K,
Iawasaki M, Ionue H. Blunt chest trauma
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2. Felicetti J. Traumatismo torácico. In: Filho D, 10. Stewart K, Urschel J, Nakai S, Gelfand E, Ha-
Cardoso P, Pinto J, Schneider A. 1a ed. Ma- milton S. Pulmonary resection for lung trau-
nual de cirurgia torácica. Rio de Janeiro: ma. Ann Thorac Surg 63:1587-1588, 1997.
Revinter, pp. 341-356, 2001. 11. Svane S. Multiple persistent circunscribed pul-
3. Felicetti J, Camargo J. Trauma torácico. In: monary hematomas due to a blunt chest trau-
Corrêa da Silva L. Condutas em pneumo- ma. Ann Thorac Surg 72:1752-1753, 2001.

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Trauma de Traquéia
e Grandes Brônquios

Roberto Saad Junior


9
INTRODUÇÃO fumaça e os traumas traqueais pós intubação
prolongada que podem levar à estenose da
A árvore brônquica, por possuir grande mesma.
elasticidade e mobilidade, por estar natural- Ao considerar as lesões traqueais, faz-se
mente protegida anteriormente pela mandíbu- necessário dividir a traquéia em suas porções:
la, esterno e cintura escapular, posteriormente cervical e torácica.
pela coluna vertebral e lateralmente pelos Nos traumatismos fechados, as lesões da
ossos e músculos do gradeado costal, rara- árvore traqueobrônquica ocorrem pela disten-
mente é atingida nos traumas torácicos. Nos são lateral, rápida desaceleração e aumento da
Serviços de Emergência, constata-se uma in- pressão intratraqueal.
cidência que varia de 0% a 1%. A distensão lateral por impacto direto
Apesar de raras, essas lesões ganham im- no tórax provoca diminuição do diâmetro
portância por serem acompanhadas por altas anteroposterior e aumento do diâmetro
taxas de mortalidade. Entre os doentes que transversal. Os pulmões permanecem em
exibem tais lesões e que chegam ao pronto- contato com a parede torácica como re-
socorro com vida, 20% morrem apesar do tra- sultado da pressão intrapleural negativa.
tamento instituído. Deste modo, os pulmões afastam-se pro-
O mecanismo de trauma, nesta situação, duzindo tração da traquéia ao nível da
também deve ser discutido, pois, a sintoma- carena. Se esta força exceder a elasticida-
tologia, a localização e o diagnóstico depen- de da árvore traqueobrônquica, ocorrerá a
dem do tipo de trauma: ferimento (aberto) ou ruptura.
contusão torácica (fechado). Há ainda as A rápida desaceleração do pulmão tam-
queimaduras por inalação de gases tóxicos ou bém cria condições de ruptura, principalmente

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em locais de maior fixação deste órgão, ou tórax e nem mesmo enfisema subcutâneo. Ao
seja, cartilagem cricóide e carina. contrário, se estes tecidos se romperem, have-
Um terceiro mecanismo é o da glote fe- rá escape de ar para aqueles espaços e, por-
chada no momento do impacto. Se a traquéia tanto, o pneumotórax e o enfisema subcutâ-
ou brônquio forem comprimidos entre o neo farão parte da sintomatologia. Se apenas
esterno e a coluna (glote fechada), um au- um dos lados da caixa torácica estiver com-
mento súbito de pressão intrabrônquica será prometido, a dispnéia será menos grave, po-
produzido pela compressão do ar no interior rém, se ambos os lados estiverem lesados ou
da árvore respiratória, causando, portanto, ainda ocorrer também lesão traqueal, have-
ruptura da mesma. rá cianose e insuficiência respiratória.
Nos traumas abertos, as lesões são causa- De modo geral, a sintomatologia presen-
das, principalmente, por projéteis de arma de te neste tipo de trauma inclui pneumotó-
fogo ou arma branca, assim como, por son- rax, fraturas de arcos costais superiores,
das orotraqueais (iatrogenias). O ferimento da enfisema subcutâneo e mediastinal, hemoptise
traquéia ou de um brônquio é muito raro. A e dispnéia.
traquéia cervical é a mais freqüentemente Em 10% dos casos esses doentes são
comprometida quando comparada com a tra- assintomáticos e em apenas 11% o quadro
quéia torácica. clínico é bastante grave, facilitando o diag-
No trauma fechado o local mais atingi- nóstico e impondo a terapêutica imediata.
do é a região próxima à carena, sendo aco- No restante, os sintomas variam entre estes
metidos a traquéia torácica e/ou o brôn- dois extremos (79%). Na maioria (89%), por-
quio. Em 80% dos casos as lesões estão en- tanto, o diagnóstico da lesão brônquica não
tre 1 e 2 centímetros da carena. Os brôn- é de fácil realização. A sintomatologia é se-
quios são os sítios mais comuns destas lesões melhante a doentes que sofreram trauma
sendo o lado direito ligeiramente mais atin- torácico sem a presença de lesão brônquica.
gido do que o do esquerdo. A traquéia cer- Os doentes pertencentes a este grupo são tra-
vical, devido à proteção fornecida pela man- tados como se não apresentassem lesão
díbula e o esterno anteriormente e pelas vér- brônquica (lesão despercebida). Destes, 21%
tebras posteriormente, raramente é compro- não respondem ao tratamento rotineiro (dre-
metida. Rupturas brônquicas bilaterais e rup- nagem pleural), isto é, o pulmão e o dreno
turas de brônquios lobares são bastante in- pleural evidenciam saída constante de ar.
comuns. Nestes casos, outras medidas para o diagnós-
tico serão realizadas (broncoscopia) e deste
DIAGNÓSTICO modo a lesão será evidenciada. Sessenta e
oito por cento dos doentes que se submetem
Lesões Brônquicas a um tratamento rotineiro de trauma toráci-
co, apesar de apresentarem lesões de brônquio,
O quadro clínico de doentes portadores de respondem bem a esse tratamento inicial,
lesões brônquicas é muito variável porque as assim o diagnóstico somente será feito quan-
condições com que estes se apresentam depen- do aparecerem complicações.
dem do estado do tecido conjuntivo peribrôn- Para estes doentes é mister que se “pense”
quico, da pleura mediastinal e do grau de na possibilidade de lesão brônquica, pois só
comprometimento torácico, isto é, se apenas com a atenção voltada para esta lesão é que
um hemitórax ou ambos estão envolvidos e o cirurgião poderá fazer o diagnóstico. A as-
ainda se há ou não lesão concomitante da tra- sociação entre ruptura de brônquios e fratu-
quéia. Quando, após o trauma brônquico, o ras de arcos costais, principalmente os três
tecido conectivo e a pleura mediastinal se primeiros, é freqüente. Em crianças e adultos
mantiverem intactos, não ocorrerá pneumo- jovens, por possuírem gradeado costal com

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maior elasticidade, esta associação não é tão ram um trauma fechado do tórax. Quando o
freqüente. Assim, para doentes com trauma trauma é penetrante, normalmente teremos
violento de tórax, sem evidências ou sintomas um quadro clínico que possibilita um diag-
de uma lesão brônquica, mas que apresentem nóstico mais fácil. Isto acontece porque a
fraturas de arcos costais superiores, é obriga- arma branca ou o projétil de arma de fogo
tória a realização de broncoscopia com a fi- criam soluções de continuidade nos tecidos
nalidade de afastar ou confirmar uma lesão que circundam o brônquio, impossibilitando
brônquica. Não muito freqüente, mas que o tamponamento destas lesões e daí o escape
deve ser lembrado, é um sinal radiológico que precoce e abundante do ar da árvore respira-
pode ocorrer neste tipo de trauma: ausência tória, causando os transtornos já descritos.
de ar no parênquima pulmonar, em conseqü-
ência de uma obstrução brônquica que even- Lesões Traqueais
tualmente se instala (enfisema pulmonar) ou
mesmo uma atelectasia total ou parcial, con- O enfisema subcutâneo e mediastinal, a
forme nível de ruptura brônquica. hemoptise, a dispnéia e o pneumotórax ca-
A Fig. 9.1 resume a sintomatologia que racterizam o quadro clínico. Geralmente, o
acompanha a lesão brônquica. diagnóstico de lesões traqueais é mais fácil de
Doentes portadores de lesões brônquicas ser realizado do que o de lesões nos brôn-
que apresentam pouca ou nenhuma sintoma- quios, pela maior freqüência de aparecimento
tologia são, quase sempre, aqueles que sofre- dos sintomas. No entanto, algumas vezes o

Lesões brônquicas
100%

Grandes sintomas Sintomas semelhantes a um trauma


Diagnóstico fácil torácico sem lesão brônquica
11% 89%

Assintomáticos 10%
Fraturas, enfisemas, hemoptises 49%
Fraturas de costelas 13%

21% 68%

Não respondem Respondem ao


ao tratamento inicial tratamento inicial

Broncoscopia Sem diagnóstico

Pensar no diagnóstico

Diagnóstico Complicações

Fig. 9.1 — Sintomatologia e diagnóstico das lesões brônquicas.

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doente pode também não apresentar sinto- Tabela 9.1
matologia importante (trauma fechado) e isto Momento do Diagnóstico
ocorre quando as rupturas são parciais e os
Momento do N° de Doentes %
cotos distal e proximal mantêm-se unidos pelos Diagnóstico
tecidos peritraqueais ou, então, são lesões li- Após o Trauma
neares na parte membranosa da traquéia e o 24 horas 24 60
escape de ar não é tão grande. Para estes casos, 1-15 dias 05 12,5
valem os mesmos comentários feitos anterior-
15-30 dias 05 12,5
mente quando tratamos de rupturas brônquicas.
20-60 dias 02 5
Alguns sinais importantes foram descritos
para os casos de ruptura de traquéia cervical Mais de 6 meses 04 10

e que, eventualmente, poderão auxiliar no seu Total 40 100


diagnóstico:
a) deformidade externa da conformação
da laringe; quio podem ser tratados conservadoramente.
b) presença de cartilagem perdida no Esta conduta, no entanto, é contestada por
lúmen durante a laringoscopia; autores que preferem realizar a sutura deste
c) dispnéia posicional pós-traumática ferimento ou sutura e traqueostomia acima
quando o doente hiperestende o pescoço, que do mesmo, desde que possível. Outros, ainda,
desaparece na posição normal; são adeptos da realização apenas da tra-
d) elevação do osso hióide. queostomia.
Normalmente, o osso hióide localiza-se Evidentemente, a drenagem pleural é rea-
(radiografia de perfil cervical) no nível da 3a lizada na presença de pneumotórax. Aqueles
vértebra cervical. Quando ocorre secção da que defendem a traqueostomia, com ou sem
traquéia em conseqüência de um trauma, a sutura do ferimento, acreditam que assim
musculatura infra-hióidea rompe-se e a ocorrerá menor pressão na luz da árvore
musculatura supra-hióidea puxa o osso hiói- traqueobrônquica, pois o ar passará com
de em direção cefálica, colocando-o acima mais facilidade para o meio ambiente, sem
da 38a vértebra cervical. Desta maneira, mes- obstáculos, fato que evitaria o enfisema sub-
mo quando assintomático, um paciente por- cutâneo, além de propiciar fechamento mais
tador destes sinais deve ser submetido a cer- rápido e seguro da lesão.
vicotomia exploradora. Opções de tratamento das lesões na tra-
As rupturas de traquéia ou de brônquio, quéia cervical:
nem sempre se apresentam com um quadro • observação — tratamento clínico;
rico em sinais e sintomas e por isso mesmo, • traqueostomia no próprio ferimento;
muitas vezes, o diagnóstico não é realizado no • traqueostomia acima do ferimento;
momento do trauma. Uma análise da literatu- • cervicotomia e sutura do ferimento;
ra (Tabela 9.1) mostra que em 40% dos casos, • cervicotomia, sutura do ferimento e tra-
o diagnóstico foi feito tardiamente, 24 horas queostomia acima da lesão.
após o trauma. É preferência do autor, entre todas as op-
ções apresentadas, realizar a cervicotomia
TRATAMENTO com sutura do ferimento sem traqueostomia.
Caso o ferimento esteja em situação de difícil
Pequenas Lesões Traqueais acesso, então, opta-se pela traqueostomia, sem
ou Brônquicas a sutura do ferimento, pois assim ocorrerá cica-
trização espontânea do mesmo em poucos dias.
Ferimentos que acometem menos de um Opções de tratamento das lesões na tra-
terço da circunferência da traquéia ou brôn- quéia torácica:

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• observação — tratamento clínico; em situação extraluminal. Não é necessária a
• traqueostomia; realização de traqueostomia.
• toracotomia direita, sutura e traqueos- Situações raras:
tomia; • lesões que necessitam de ressecções de
• toracotomia póstero-lateral direita e su- segmentos traqueais;
tura sem a traqueostomia. • lesões brônquicas, que necessitam de
O autor dá preferência, entre estas opções, lobectomias.
à traqueostomia. Oferece ótimos resultados e Nestes casos, recomenda-se que, na urgên-
é um tratamento de fácil realização, com bai- cia, apenas se realize uma sutura provisória que
xa morbidade e mortalidade nula. impeça o escape de ar e estabilize-se a con-
Opções de tratamento das lesões no dição respiratória do doente e, em um segun-
brônquio: do tempo, com cirurgião que tenha experiên-
• observação — tratamento clínico; cia neste tipo de operação seja feito o prepa-
• traqueostomia; ro definitivo.
• toracotomia póstero-lateral direita ou Acredita-se que, por enquanto, não há in-
esquerda e sutura do ferimento. dicação da videotoracoscopia para o trata-
Pequenas lesões brônquicas muitas vezes mento destas lesões.
passam despercebidas, portanto, não são tra-
tadas e os doentes evoluem satisfatoriamen- COMPLICAÇÕES DO DIAGNÓSTICO TARDIO
te. Este fato indica que o tratamento clínico
tem o seu lugar. No entanto, naqueles doen- Não raras vezes, o diagnóstico dos feri-
tes em que há sintomatologia (enfisema, mentos traqueobrônquicos só é realizado tar-
pneumotórax, desconforto respiratório), pre- diamente. O tecido peribrônquico ou peri-
fere-se a sutura direta do ferimento, pois esta traqueal e as respectivas cartilagens mantêm
conduta, além de permitir a cura rápida dos o lúmen aberto e são capazes de tamponar o
doentes, ainda previne complicações como a escape de ar pela lesão, impedindo o apare-
estenose brônquica. cimento de sintomas e assim dificultando o
Deve-se lembrar que se a intubação destes diagnóstico. Com o passar do tempo ocorre-
doentes for necessária no pré-operatório, de- rá a cicatrização da lesão, porém o abundan-
verá ser feita sob visão direta (broncofibros- te tecido de granulação que se desenvolverá
copia), pois só assim pode-se ter certeza de levará a uma estenose parcial ou completa do
que o ferimento traqueal não sofrerá um trau- órgão comprometido.
ma pela própria sonda de intubação, levan- O tratamento da estenose traqueal consiste
do a uma complicação indesejável. na ressecção do segmento alterado com pos-
terior anastomose. Para as estenoses brôn-
Grandes Lesões Traqueais ou Brônquicas quicas, é mister verificar o grau de compro-
metimento pulmonar. Estando o parênquima
Nesta situação a cervicotomia ou a tora- pulmonar preservado, procede-se à bronco-
cotomia estarão indicadas, dependendo da plastia, caso contrário, é indicada a pneumo-
sede do ferimento. Quando a lesão situa-se na nectomia. O aspecto macroscópico e funcio-
traquéia, brônquio-fonte direito ou porção nal do pulmão, durante o ato operatório, de-
proximal do brônquio-fonte esquerdo a via de finirá a conduta ideal.
acesso ideal é a toracotomia póstero-lateral Quando a obstrução é completa e total, o
direita. Para as porções distais do brônquio- segmento pulmonar secreta muco até que a
fonte esquerdo, recomenda-se a toracotomia pressão intraluminar atinja níveis capazes de
póstero-lateral esquerda. Uma vez isolado o bloquear esta secreção. Deste modo, a única
ferimento, utiliza-se para a sua reparação conseqüência desta estenose é a atelectasia.
fios inabsorvíveis, com os nós, de preferência, Nestas condições, o pulmão apresenta plena

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capacidade de readquirir suas funções quan- and results. J Thorac Cardiovasc Surg 109:
do a estenose for adequadamente tratada. Por 486, 1995.
outro lado, a obstrução brônquica incompleta 3. Júdice LF. Trauma de laringe, traquéia e
favorece o desenvolvimento de infecção na brônquios. ln: Freire E. A doença do século.
árvore distal e bronquiectasias (contínua pro- 1 a ed. Rio de Janeiro: Atheneu, pp. 1377-
1387, 2001.
dução de muco). Não corrigida precocemen-
te, esta situação leva à irreversibilidade das le- 4. Saad Jr. R, Aguiar Neto JR, Dorgan Neto V,
Rasslan S. Trauma de tórax: análise de 114
sões e a ressecção pulmonar toma-se inevitável.
doentes. Classificação, indicação operatória,
mortalidade. Jornal de Pneumologia 21:79,
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1995.
5. Saad Jr. R, Dorgan Neto V, Aguiar Neto JR.
1. Chagnon ND, Mulder DS. Laryngotraqueal Análise crítica do tratamento videocirúrgico
trauma. Chest Surg Clin North Amer 6:732, para os traumatismos torácico. In: Margarido
1996. NF, Saad Jr. R, Cecconello I, Martins JL, De
2. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ. et al. Paula RA. Videocirurgia. 1a ed. São Paulo:
Posintubation traqueal stenosis. Treatment Robe Editorial, pp. 317-321, 1994.

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Trauma Esofágico

Roberto Pelegrini Coral


10
Gémerson Gabiatti
Natalino Rinaldi
Imara Silva

INCIDÊNCIA E MECANISMOS DE TRAUMA Em função da íntima relação existente


com a traquéia, é comum, independentemen-
O trauma esofágico (TE) pode ser causa- te do mecanismo, a coexistência de lesões
do por ferimentos de arma de fogo (FAF), por traqueoesofágicas, embora sua incidência es-
arma branca (FAB) e, menos freqüentemente, timada seja inferior a 1% no total.
por contusões. A literatura acerca das lesões
penetrantes estima entre 3,9% e 5,5% a inci- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
dência de lesões esofágicas, especialmente no
segmento cervical. Os sintomas variam em função do tama-
O trauma contuso seria responsável por nho e do local da lesão, podendo o paciente
menos de 0,1% das lesões. A topografia estar completamente assintomático ou severa-
mais comum destas lesões é cervicotoráci- mente enfermo em função da mediastinite
ca, em que 82,3% ocorrem proximalmente associada. Dor é o sintoma mais comum e
à carena traqueal e 13,5% estão associadas sua localização varia em função do local da
a trauma da coluna cervical. Os mecanis- perfuração, podendo ser epigástrica, torácica
mos de hiperextensão e hiperflexão (coli- ou cervical. Febre, rouquidão, disfagia ou
sões automobilísticas em alta velocidade), dispnéia são sintomas associados comuns (Ta-
associadas à presença de fragmentos ósse- bela 10.1).
os estão associados ao TE contuso. Outros
mecanismos descritos incluem as lesões DIAGNÓSTICO
iatrogênicas por intubação, instrumen-
tação e pós-fixação ortopédica da coluna A suspeita clinica é feita em função dos
cervical. sinais e sintomas descritos acima e pode ser

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Tabela 10.1
Topografia do TE, Quadro Clínico, Achados dos Raios X Simples
Topografia Quadro Clínico Raios X Tórax/Cervical
Cervical Dor local, enfisema subcutâneo Enfisema subcutâneo, alargamento
mediastinal, hidro/pneumotórax,
alargamento do espaço pré-vertebral
Torácico Dor torácica, enfisema cervical,
dispnéia, choque
Abdominal Dor epigástrica, defesa abdominal

corroborada pelos achados dos raios X sim- usado tanto o contraste hidrossolúvel ou,
ples (Fig. 10.1 A) da região cervical e tórax preferencialmente, o baritado, assim que a
demonstrando alargamento mediastinal, condição clinica do paciente permitir. Deve-
enfisema subcutâneo ou mediastinal, hidro e/ou se obter imagens frontais e laterais durante e
pneumotórax e aumento da distância entre as após a injeção do contraste à procura de
vértebras e a traquéia (Tabela 10.1). extravasamentos.
Nos traumas contusos, o diagnóstico pode Nas situações clínicas em que a condição
ser difícil especialmente porque o quadro clí- do paciente impede a realização do estudo
nico também pode ser devido a lesões contrastado, deve-se realizar a esofagoscopia
coexistentes de outros órgãos e o estudo radio- (Fig. 10.2). Estima-se que, isoladamente, tan-
lógico simples pode não demonstrar qual- to a endoscopia quanto o esofagograma têm
quer alteração. Alto grau de suspeição em sensibilidade de 89%, enquanto sua associa-
pacientes com trauma fechado significativo ção torna a avaliação 100% sensível. A en-
das regiões cérvico-tóraco-abdominais é ne- doscopia rígida é preferida nas lesões cer-
cessário. Por esta razão um estudo contras- vicais altas, pois, diferentemente do instru-
tado (Fig. 10.1 B) deve ser feito em todos os mento flexível, não tem passagem cega pela
pacientes com traumas contusos ou penetran- faringe e esôfago proximal. A associação dos
tes justaesofágicos e naqueles em que o métodos complementares endoscópicos e ra-
ferimento transfixa o mediastino. Pode ser diológicos aumenta a sensibilidade da inves-

A B

Fig. 10.1 A e B — Esofagograma demonstrando enfisema subcutâneo, edema pré-vertebral e extravasamento


de contraste na região cervical.

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ção nasogástrica, uso de antibióticos de lar-
go espectro e ressuscitação volêmica.
A inspeção transoperatória determinará o
grau da lesão (Tabela 10.2). Importante prin-
cípio terapêutico consiste no fechamento do
esôfago, quando possível, o que geralmente é
feito pelo reparo primário da lesão. Nas le-
sões cervicais o acesso é feito por incisão oblí-
qua ou transversa (colar), enquanto nos
ferimentos torácicos deve-se realizar a tora-
cotomia póstero-lateral direita para lesões dos
segmentos superior ou média e esquerda para
lesões distais. Deve-se realizar uma dissecção
cuidadosa a fim de evitar lesões iatrogênicas
das estruturas associadas, como o nervo larín-
Fig. 10.2 — Tomografia de tórax demonstrando cole-
ção pleural direita devida a perfuração do esôfago geo recorrente. As lesões devem ser debri-
torácico. dadas, suturadas idealmente em dois planos,
cobertas com retalho de pleura, pericárdio ou
músculo parietal e amplamente drenadas.
tigação do TE. Nos pacientes instáveis que
Nas lesões do esôfago torácico distal e abdo-
serão submetidos à exploração por outras le-
minal pode-se utilizar como reforço o retalho
sões, pode-se realizar a endoscopia transope-
de diafragma e a fundoplicatura gástrica,
ratória e/ou exploração cirúrgica para des- respectivamente. Uma jejunostomia deve ser
cartar o trauma esofágico. instalada a fim de proporcionar uma alimen-
Eventualmente, os exames iniciais poderão tação precoce no pós-operatório e também
ser negativos, não devendo excluir a possibi- como terapia na possibilidade de fístulas. Dre-
lidade de lesão. Taxas de falsos-negativos de nagem isolada do TE cervical é outra opção.
5% a 14% ocorrem com os estudos radiológicos A remoção cirúrgica de fragmentos ósseos,
contrastados. Reavaliações freqüentes em bus- corpos estranhos e fixadores com lesões
ca de novos sinais e sintomas ou mesmo ex- iatrogênicas é mandatória.
ploração cirúrgica nos casos de alta suspeição Nas situações com extenso dano tecidual,
são as opções ante o quadro duvidoso. Estu- apresentação tardia (além de 24 horas) e
dos tomográficos (Fig. 10.2) contrastados na mediastinite (Fig. 10.3) é alto o índice de
avaliação do TE oculto são úteis quando o complicações relacionadas com o reparo pri-
esofagograma é negativo, sendo os achados mário e recomenda-se, portanto, a desfuncio-
indicativos de presença de ar ou líquido pe- nalização esofágica (esofagostomia cervical),
riesofágico e espessamento do órgão. Esta é
indicada nos casos sem óbvia necessidade ci-
rúrgica imediata para avaliação de lesões Tabela 10.2
Classificação das Lesões
potencialmente transfixantes do mediastino
(FAF), pois elucida a trajetória do projétil e Grau Descrição da Lesão
elimina a necessidade de exames adicionais. I Contusão/hematoma
Laceração parcial (sem abertura)
TRATAMENTO II Laceração <50% circunferência
III Laceração >50% circunferência
Deve ser iniciado o mais precocemente IV Perda tecidual ou desvascularização <2cm
possível, assim que o diagnóstico for suspei- V Perda tecidual ou desvascularização >2cm
tado. Consiste na suspensão da via oral, suc-

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História do trauma
e/ou
quadro clínico
e/ou
achados dos raios X simples

Sim Não

Raios X contrastados Não Reavaliações


e/ou freqüentes
endoscopia novos S/S
e/ou Sim
tomografia
Não

Sim
Descarta TE

Lesões associadas
Exploração cirúrgica Reparo
específico
+
retalho
Sepse local/medistinite muscular
Lesões grau I a IV
Desvascularização (grau V) interposto
Evolução >24 horas

Debridamento local Debridamento local


Esofagostomia cervical Reparo primário
Cerclagem distal Retalho tecidual
Drenagem ampla Drenagem
Jejunostomia Jejunostomia

Fig. 10.3 — Algoritmo do trauma esofágico (TE).

cerclagem do coto distal, debridamento dos Naqueles casos de extrema condição clínica,
tecidos necróticos e drenagem ampla. Em si- em que o paciente não toleraria bem a inter-
tuações de extrema destruição do órgão, a venção cirúrgica para tratamento de lesões
ressecção esofágica pode ser a melhor opção estabelecidas com complicações, pode-se fa-
para controle da infecção local. A reconstru- zer uso da drenagem percutânea guiada por
ção do trânsito deve ser feita em um segun- tomografia. Em alguns casos selecionados de
do tempo, tardiamente, após a resolução da lesões por FAB, de apresentação tardia, espe-
infecção, podendo utilizar o estômago ou o cialmente da transição hipofaringe-esôfago,
cólon para tal. A antibioticoterapia empírica com pequeno extravasamento ou coleção lo-
deve incluir cobertura para anaeróbios e nos cal, na ausência de outras lesões ou complica-
casos de infecção estabelecida esta deve ser ções infecciosas locais ou sistêmicas, pode-se
estendida para germes Gram-positivos e nega- considerar, embora seja controverso, o trata-
tivos até a obtenção de culturais que possam mento conservador, somente com antibiotico-
definir melhor o esquema antimicrobiano. terapia e jejum.

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Lesões múltiplas envolvendo esôfago, tra- 3. Cordero JA, Kuehler DH, Fortune JB. Distal
quéia e grandes vasos não são incomuns. esophageal rupture after external blunt trau-
Além dos reparos necessários, deve-se interpor ma: report of two cases. J Trauma 42:321-
2, 1997.
entre estes um retalho muscular, a fim de evi-
tar fístulas e suas devastadoras complicações 4. Demetriades D, Asensio JA, Velmahos G,
Thal E. Complex problems in penetrating
no pós-operatório, cuja incidência chega a
neck trauma. Surg Clin North Am 76:661-
74% em algumas séries. Estes têm o objetivo 83, 1996.
de reforçar os reparos individuais, melho-
5. Flowers JL, Graham SM, Ugarte MA, Sartor
rando o suprimento sangüíneo e aportando WM, Rodriguez A, Gens DR et al. Flexible
maior número de leucócitos em áreas conta- endoscopy for the diagnosis of esophageal
minadas, promovendo melhor controle da in- trauma. J Trauma 40:261-6, 1996.
fecção e cicatrização. 6. Hanpeter DE, Demetriades D, Asensio JA,
Berne TV, Velmahos G, Murray J. Helical
PROGNÓSTICO computed tomographic scan in the evalua-
tion of mediastinal gunshot wounds. J Trau-
Fístula e infecção são as complicações ma 49:689-95, 2000.
mais graves após a perfuração esofágica e se 7. Lew WK, Darby J, Marion DW. Candida
manifestam por abscessos localizados, mediastinitis and septic shok following occult
mediastinite, empiema, pericardite purulenta, esophageal perforation in a patient with
posttraumatic quadriplegia. J Trauma 39:
abscesso pré-vertebral e osteomielite. Estas
805-8, 1995.
complicações podem ser a primeira manifes-
8. Losken A, Rozycki GS, Feliciano DV. The use
tação do TE e assim que identificadas deve-
of the sternocleidomastoid muscle flap in
se iniciar um busca por lesões ocultas do combined injuries to the esophagus and
esôfago. A mediastinite é a complicação mais carotid artery or trachea. J Trauma 49:815-
grave com mortalidade de 38%, sendo os óbi- 7, 2000.
tos por sepse polimicrobiana, em geral, inclu- 9. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni M, Jur-
indo Estreptococos, Pseudomonas e Candida, kovich GJ, Champion HR. Organ Injury
tendo esta última o pior prognóstico: 75% a Scaling VI Extrahepatic Biliary, Esophagus,
90% de fatalidade. Stomach, Vulva, Vagina, Uterus (Nonpreg-
Os resultados do tratamento descrito são nant), Uterus (Pregnant), Fallopian Tube,
excelentes nos casos de lesões cervicais tra- and Ovary. J Trauma 39:1069-70, 1995.
tadas precocemente (90% a 100% de sobre- 10. Meredith JW, Riley RD. Trauma. 4 th ed.
vida), enquanto as lesões torácicas e aque- McGraw-Hill, pp. 507-521, 2000.
las tratadas tardiamente apresentam um ris- 11. Richardson JD, Miller FB, Carrilo EH, Spain
co de complicações bem maior com sobre- DA. Complex thoracic injuries. Surg Clin
North Am 76:725-48, 1996.
vida de 67%.
12. Shin DD, Mathew JW, Mattox KL. Com-
bined penetrating injury of the innomi-
BIBLIOGRAFIA nate artery, left common carotid artery,
trachea, and esophagus. J Trauma 49:780-3,
1. Asensio JA, Berne J, Demetriades D, Murray
2000.
J, Gómez H, Falabella A et al. Penetrating
esophageal injuries: time interval of safety 13. Stanley RB, Armstrong WB, Fetterman BL,
for preoperative evaluation — how long is Shindo ML. Management of external pene-
safe? J Trauma 43:319-24, 1997. trating injuries into the hypopharingeal-
2. Back MR, Baumgartner FJ, Klein SR. Detec- cervical esophageal funnel. J Trauma 42:
tion and evaluation of aerodigestive tract in- 675-9, 1997.
juries caused by cervical and transme- 14. Victorino GP, Porter JM, Henderson VJ. Use
diastinal gunshot wounds. J Trauma 42: of a gastric pull-up for delayed esophageal
680-6, 1997. reconstruction in a patient with combined

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traumatic injuries of the trachea and eso- 17. Yugueros P, Sarmiento JM, Garcia AF, Ferra-
phagus. J Trauma 49:563-4, 2000. da R. Conservative management of pene-
16. Weiman DS, Walker WA, Brosnan KM, Patê trating hypopharyngeal wounds. J Trauma
JW, Fabian TC. Noniatrogenic esophageal 40:267-9, 1996.
trauma. Ann Thorac Surg 59:845-50, 1995.

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Lesões Cardíacas e dos
Grandes Vasos Torácicos

Juan A. Asensio
11
Patrizio Petrone
Eric Kuncir
Tamer Karsidag

LESÕES CARDÍACAS lo XVII, Hollerius, um cirurgião francês, foi


o primeiro a adiantar a idéia de que as fe-
INTRODUÇÃO ridas do coração podiam ser curadas e não
eram obrigatoriamente fatais. Em 1829,
As lesões cardíacas permanecem entre as Larrey descreveu um caso de uma ferida no
mais desafiantes de todas as lesões que se pericárdio que foi tratada satisfatoriamente
apresentam nos centros de trauma urbanos. pela introdução de um cateter através de uma
Na maioria dos casos seu tratamento exige ferida no peito por estocada para drenar o
intervenção cirúrgica imediata, técnica cirúr- tamponamento pericárdico.
gica e a capacidade de fornecer cuidados in- Jobert, em 1839, observou que a mortali-
tensivos a esses pacientes na fase pós-opera- dade oriunda de feridas cardíacas está rela-
tória. cionada com a quantidade de sangue contida
no pericárdio e advogou a passagem de cate-
PERSPECTIVA HISTÓRICA teres para evacuar o sangue do pericárdio.
Fischer, em 1868, coligiu 452 casos da litera-
Hipócrates costumava afirmar que todas tura e comunicou um índice de 10% de sobre-
as feridas cardíacas eram mortais. Ovídio, vivência. Em 1883, Billroth afirmou enfatica-
Paracelso, Plínio, Aristóteles e Galeno consi- mente: “O cirurgião que tentasse suturar uma
deravam todas as feridas cardíacas como fa- ferida no coração deveria perder o respeito
tais. Fallopius detalhou as diferenças entre as dos seus colegas.”
feridas dos ventrículos direito e esquerdo. A primeira tentativa de reparar uma lesão
Ambroise Paré descreveu a apresentação clí- cardíaca foi feita por Cappelen, que reparou
nica de lesões cardíacas. Entretanto, no sécu- uma lesão ventricular direita em 1896. O

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paciente veio a falecer por complicações sép- A fisiologia do tamponamento pericárdico
ticas. A primeira tentativa vitoriosa é credi- está relacionada com a natureza fibrosa do
tada a Rehn, que, também em 1896, tratou pericárdio, que o torna relativamente sem
satisfatoriamente uma ferida do ventrículo elasticidade e não-complacente a qualquer
direito que resultou na sobrevivência do pa- aumento súbito na pressão intrapericárdica.
ciente. A partir desse momento, nasceu a era A perda aguda no volume sanguíneo intracar-
da cirurgia cardíaca. Outras contribuições díaco leva a um aumento agudo da pressão
importantes para este campo foram feitas intrapericárdica e compressão do ventrículo
por Duval, que em 1897 descreveu a esterno- direito finamente revestido. Isto diminui sua
tomia mediana. Spangaro, cirurgião italia- capacidade de enchimento, resultando em di-
no, descreveu em 1906 a toracotomia ante- minuição subseqüente no enchimento ven-
rolateral esquerda, ainda, a escolha para le- tricular esquerdo e na fração de ejeção, dimi-
sões cardíacas que se apresentam com para- nuindo o rendimento cardíaco. Uma hemor-
da cardíaca. ragia lenta e gradativa é muito mais bem to-
Matas descreveu os perigos de se aliviar de lerada quando pode ser gradativamente aco-
maneira muito rápida um tamponamento modada pelo pericárdio.
pericárdico, que pode resultar em uma he-
morragia intensa. Pool, em 1912, coligiu ca- MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
sos em sua própria série, concluindo que “o
tratamento das feridas cardíacas deverá ser Janela Pericárdica Subxifóide
cirúrgico”.
A técnica original para criar uma janela
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS LESÕES pericárdica foi descrita por Larrey em 1800.
CARDÍACAS Está indicada para qualquer paciente que
apresente lesão penetrante na área inferior às
A apresentação clínica das lesões cardía- clavículas, superior às margens costais e me-
cas penetrantes oscila da estabilidade diana às linhas mesoclaviculares. As vanta-
hemodinâmica completa a colapso vascular gens dessa técnica estão em sua segurança e
agudo e parada cardiopulmonar evidente. A confiabilidade em detectar hemope-ricárdio.
“tríade de Beck”, consistindo em distensão Sua desvantagem consiste em ter de submeter
das veias do pescoço, sons cardíacos abafa- o paciente à anestesia geral e a procedimen-
dos e hipotensão, representa a apresentação to cirúrgico.
clássica. Muito embora a tríade de Beck seja
um dado relativamente raro, o “sinal de Kuss- Ecocardiografia Bidimensional
maul”, ou distensão inspiratória paradoxal
das veias do pescoço na expiração é outro si- A ecocardiografia surge como a mais nova
nal clássico atribuído ao tamponamento técnica para o diagnóstico das lesões cardía-
pericárdico, também raramente observado. cas penetrantes. Horowitz, em 1974, definiu
Pacientes que têm lesões com destruição os limites da sensibilidade e especificidade
tecidual maciça, que chegam tarde ao centro para esta técnica, concluindo que 50ml de lí-
de trauma, aqueles que experimentaram pa- quido são necessários para evidenciar uma
rada cardiopulmonar durante prolongados efusão. Em Los Angeles, no Centro de Trauma
períodos de tempo e aqueles que perderam a da University Southern California, a eco-
maior parte do seu volume sangüíneo, desen- cardiografia é empregada agressivamente,
volvem invariavelmente parada cardiopul- tanto em pacientes hemodinamicamente está-
monar, tendo diminuídas suas possibilidades veis como em instáveis, permitindo aos cirur-
de sobrevivência e exigem imediata interven- giões do trauma proceder diretamente à
ção cirúrgica restauradora da vida. esternotomia mediana e eliminando, em um

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número significativo de casos, a necessidade no bordo lateral da junção esternocostal e in-
de uma janela pericárdica subxifóide. ferior ao mamilo, é realizada e estendida la-
teralmente ao latissimus dorsi. O pulmão es-
TORACOTOMIA NO DEPARTAMENTO querdo é suspenso medialmente, e a aorta
DE E MERGÊNCIA (TDE) torácica é localizada imediatamente quando
penetra no abdome. A aorta pode ser tempo-
A toracotomia no Departamento de Emer- rariamente comprimida, digitalmente, contra
gência (TDE) permanece uma ferramenta ex- os corpos das vértebras torácicas, até poder
traordinária para os cirurgiões de trauma. ser clampeada.
Em virtude das grandes melhorias nos siste- Para clampear a aorta, uma dissecção co-
mas dos serviços médicos de emergência meçando no bordo superior e inferior da
(SME), muitos pacientes são atendidos criti- aorta deverá ser realizada, de maneira que a
camente. A chegada desses pacientes in aorta possa ser cercada entre os dedos pole-
extremis tem inspirado muitos cirurgiões a gar e indicador, a fim de que o clampe seja
tentar este procedimento na esperança de sal- colocado com segurança. Cirurgiões sem ex-
var alguns desses pacientes. Este procedimento periência, muitas vezes, erroneamente clam-
deverá ser somente realizado por cirurgiões peiam o esôfago, que está localizado supe-
experientes. riormente à aorta. Um tubo nasogástrico pre-
A toracotomia no Departamento de Emer- viamente colocado pode servir como guia útil
gência está indicada para o tratamento de para diferenciar o esôfago de uma aorta
lesões cardíacas penetrantes que exijam de torácica parcialmente vazia.
imediato cardiorrafia, junto com clampea- Os cirurgiões deverão então expor o
mento da crossa da aorta e massagem pericárdio enquanto identificam o nervo
cardiopulmonar aberta. Esse conjunto pode frênico. O pericárdio é, então, aberto ante-
salvar aproximadamente 10% de todas as le- riormente ao nervo frênico e o sangue e o co-
sões cardíacas penetrantes. A massagem águlo são evacuados. As lacerações dos átrios
cardiopulmonar aberta, após reparo definiti- podem ser controladas com clampes tipo
vo de lesões cardíacas penetrantes, é mais Satinsky antes da cardiorrafia definitiva. O
eficaz em produzir uma fração de ejeção (FE) tampona-mento utilizando-se uma sonda de
maior. Caso o reparo definitivo seja realiza- Foley pode sustar temporariamente a hemor-
do, um controle temporário da lesão, junta- ragia, e permitir a cardiorrafia definitiva ou
mente com o uso de medidas adicionais, tais ganhar tempo de maneira que o paciente pos-
como tamponamento por balão pode tam- sa ser transferido urgentemente para procedi-
bém ser eficazmente instituído. De maneira mentos cirúrgicos mais definitivos.
semelhante, as lacerações dos vasos sangüí- A recuperação do ritmo cardíaco pode
neos torácicos maiores podem também ser necessitar manipulação farmacológica,
controladas. acoplada com desfibrilação direta usando 20
Ausência de sinais vitais, pupilas dilatadas a 50 joules. Caso o ritmo não possa ser res-
e fixas, ausência de movimento nas extremi- taurado, apesar de todas as tentativas, o prog-
dades são fatores de mau prognóstico. De nóstico é grave e os resultados são invariavel-
maneira semelhante, a ausência de pulso mente pobres.
palpável na presença de uma parada cardio-
pulmonar é também previsão de um resulta- TÉCNICA DE REPARO DA LESÃO CARDÍACA
do pobre. A DE deverá ser realizada simulta-
neamente com os protocolos de ATLS. Incisões
Geralmente, os pacientes são transferidos
de maca para DE logo à chegada. Uma tora- A esternotomia mediana, ou incisão de
cotomia anterolateral esquerda, começando Duval, é a incisão de escolha em pacientes

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admitidos com feridas precordiais penetran- acidótico e isquêmico pode não ser capaz de
tes. A toracotomia anterolateral esquerda ou tolerar esta manobra e fibrila ou para.
incisão de Spangaro permanece como a inci-
são de escolha para o tratamento de pacien- Reparo das Feridas Atriais
tes com lesões cardíacas penetrantes, que che-
gam in extremis. A incisão é mais freqüen- As lesões atriais podem ser controladas
temente usada no departamento de emergên- por oclusão parcial com um clampe vascular
cia para finalidades de ressuscitação. A Satinsky. A oclusão da ferida irá permitir a
toracotomia anterolateral esquerda pode ser realização de um reparo rápido utilizando um
estendida através do esterno como toraco- fio monofilamentar com Prolene 2-0 ou 3-0.
tomia anterolateral bilateral. Esta é a incisão
de escolha para um paciente que é hemodina- Reparo das Feridas Ventriculares
micamente instável ou para lesões que atra-
vessaram o mediastino. As feridas ventriculares podem ser repara-
das primeiramente fechando digitalmente a
Manobras Adicionais laceração, enquanto se colocam as suturas
simples. As lesões por projéteis de arma de
A oclusão do fluxo total do coração é fogo causam dificuldades na realização do
indicada para o tratamento das lesões laterais reparo. Lesões, inicialmente suturadas e con-
do átrio direito e/ou a junção atriocaval su- troladas, podem retrair secundariamente, tor-
perior ou inferior. Esta manobra, realizada nando-se progressivamente mais fracas e
pelo clampeamento tanto da veia cava supe- friáveis. Isto freqüentemente exige múltiplas
rior como inferior intrapericárdicas, resulta suturas, juntamente com o uso de material
no esvaziamento imediato do coração. A to- bioprotético, como teflon, para suporte e re-
lerância do coração lesionado, acidótico e forço da linha da sutura.
isquêmico a esta manobra é bastante limita-
da. Freqüentemente, este procedimento resul- Tratamento das Lesões da Artéria
ta em parada cardiopulmonar da qual o pa- Coronária
ciente pode não ser salvo. É estimado que o
período de segurança para esta manobra os- O cirurgião especialista em trauma deverá
cile de 1 a 3 minutos. sempre ter em mente que a colocação impru-
O clampeamento do hilo pulmonar é ou- dente de suturas pode estreitar ou fechar a ar-
tra manobra válida indicada para o tratamen- téria coronária, ou um dos seus ramos. Por
to das lesões pulmonares associadas que se isso, recomenda-se que as suturas sejam colo-
apresentam com rápida hemorragia. A fina- cadas na parte inferior da artéria coronária. A
lidade desta manobra é deter a hemorragia laceração das artérias coronárias distais, par-
do pulmão e evitar que embolia aérea atinja ticularmente do terço distal do vaso, deverá ser
a circulação sistêmica. Entretanto, aumenta tratada por ligadura. As lesões da artéria co-
consideravelmente a pós-carga do ventrículo ronária proximal e porção mediana são fre-
direito, quando metade da circulação pulmo- qüentemente ligadas, resultando em enfartes do
nar não está mais disponível para perfusão. miocárdio imediatos, na mesa de cirurgia. Esses
É recomendado que o “desclampeamento” pacientes podem-se beneficiar de balão intra-
seqüencial do hilo pulmonar seja realizado o aórtico e imediato bypass aortocoronariano.
mais rápido possível, controlando simultanea-
mente os vasos pulmonares intraparenqui- CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
matosos responsáveis pela hemorragia. Isto
alivia a pós-carga maciça imposta sobre o A Associação Americana para Cirurgia
ventrículo direito. Freqüentemente, o coração de Trauma (AAST) desenvolveu uma escala

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de lesões cardíacas para descrever essas le- submetidos à toracotomia DE e 54% foram
sões de maneira o mais uniforme possível admitidos em assistolia. A partir desses da-
(Tabela 11.1). dos, os autores concluíram que o registro fi-
siológico prospectivo foi útil nos resultados
VISÃO GERAL DAS FILOSOFIAS CORRENTES indicadores. A probabilidade de ressusci-
QUE INFLUENCIAM O TRATAMENTO DAS tação satisfatória estava significativamente
LESÕES CARDÍACAS PENETRANTES relacionada com o mecanismo da lesão e
condição fisiológica na chegada, mas o tam-
Até agora, existem apenas três estudos ponamento pericárdico não foi constatado
prospectivos na literatura que lidam com le- como indicador independente da sobrevi-
sões cardíacas penetrantes. No primeiro des- vência precoce.
ses estudos, Buckman e Asensio utilizaram Asensio, no segundo estudo prospectivo
dados respiratórios e cardiovasculares do sobre lesões cardíacas penetrantes, analisou
registro do trauma, na admissão e, pros- 60 pacientes consecutivos admitidos durante
pectivamente, analisaram 68 lesões cardía- estudo de um ano em Centro Urbano de
cas consecutivas durante um período de dois Trauma Nível I. Havia 35 (58%) pacientes
anos. Neste grupo de pacientes, 44 (70%) feridos por projéteis de arma de fogo (PAF) e
apresentavam ferimentos por projéteis de 25 (42%) feridos por arma branca (FAB). O
arma de fogo. Quarenta e sete (71%) foram Registro da Gravidade da Lesão (RGL) foi su-

Tabela 11.1
Associação Americana para Cirurgia de Trauma —
Classificação da Lesão do Órgão (AAST-OIS) Escala de Lesão Cardíaca
Grau Descrição da Lesão
I Lesão cardíaca contusa com anormalidade eletrocardiográfica menor (alterações da onda T ou ST
não específicas, contração atrial ou ventricular prematura, ou taquicardia do sinus persistente
Ferida pericardiana contusa ou penetrante, sem lesão cardíaca, tamponamento cardíaco,
ou herniação cardíaca)
II Lesão cardíaca contusa com bloqueio cardíaco (ramo feixe direito ou esquerdo, fascicular anterior
esquerda, ou atrioventricular) ou alterações isquêmicas (depressão ST ou inversão da onda T)
sem insuficiência cardíaca
Ferida do miocárdio tangencial penetrante até, mas não se estendendo através do endocárdio,
sem tamponamento
III Lesão cardíaca contusa apresentando > 5 batidas/minuto ou contrações ventriculares multifocais
Lesão cardíaca contusa ou penetrante com ruptura septal, insuficiência pulmonar ou valvular tricúspide,
disfunção da musculatura papilar, oclusão arterial coronariana distal sem insuficiência cardíaca
Laceração pericardiana contusa com herniação cardíaca
Lesão cardíaca contusa com insuficiência cardíaca
Ferida miocardiana tangencial penetrante até mas não através do endocárdio com tamponamento
IV Lesão cardíaca contusa ou penetrante com ruptura septal, insuficiência pulmonar ou valvular
tricúspide, disfunção da musculatura papilar ou oclusão arterial coronariana distal produzindo
insuficiência cardíaca
Lesão cardíaca contusa ou penetrante com insuficiência da válvula aórtica ou mitral
Lesão cardíaca contusa ou penetrante do ventrículo direito, átrio direito, ou átrio esquerdo
IV Lesão cardíaca contusa ou penetrante com oclusão arterial coronariana proximal
Perfuração ventricular esquerda contusa ou penetrante
Ferida estrelada com < 50% de perda tecidual do ventrículo direito, átrio direito, ou átrio esquerdo
VI Avulsão contusa do coração
Ferida penetrante produzindo > 50% de perda tecidual de uma câmara
Avançar um grau para feridas penetrantes múltiplas para câmara única ou envolvimento múltiplo de câmaras.

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perior a 30 em 22 pacientes. A sobrevivên- LESÕES DOS GRANDES VASOS
cia total foi de 22 entre 60 (36,6%); a so- TORÁCICOS
brevivência de feridos por PAF foi de cinco
em 35 (14%); e sobreviventes de feridas INCIDÊNCIA E MECANISMO DA LESÃO
por estocada (FE) foram 17 de 25 (68%).
A toracotomia no departamento de emer- A lesão dos grandes vasos pode ser o re-
gência foi realizada em 37 dos 60 pacientes sultado de trauma penetrante ou contuso e
(61,7%), com seis sobrevivências de 37 responde por 8-9% das lesões vasculares ob-
(16%). servadas nos centros de trauma. A maioria
No terceiro estudo prospectivo, Asensio e das lesões ocorre como conseqüência de um
col. estudaram 105 pacientes que apresenta- mecanismo penetrante, como, por exemplo,
vam lesões penetrantes durante um período de 90% das lesões dos vasos inominados. Em
dois anos. Havia 68 pacientes (65%) que termos absolutos, lesões nas subclávias e
apresentavam feridas por PAF e 37 pacientes vasos axilares geralmente ocorrem em 3% de
apresentavam feridas por FAB. O registro mé- todos os pacientes que apresentam feridas
dio da gravidade da lesão foi 36, mostrando PAF no pescoço e no tórax. As feridas por
uma população de pacientes anatômica e FAB nas mesmas regiões causam lesões
gravemente ferida. Dos 105 pacientes, 23 nesses vasos entre 1% e 2%. Em aproxima-
damente 20% dos casos, tanto a artéria
(22%) apresentavam lesões múltiplas. O índi-
subclávia como a veia são lesionadas simul-
ce total de sobrevivência foi de 35 entre os
taneamente. As lesões dos vasos subclávios
105 pacientes (33%). A sobrevivência das fe-
secundárias às fraturas claviculares ocorrem
ridas por PAF foi de 11 entre 68 pacientes
com uma incidência de 0,4%. A incidência
(16%), e o índice de sobrevivência para feri-
chega entre 5,5% e 14% quando a primei-
da por FAB foi de 24 entre 37 pacientes
ra costela está associada à fratura. A disso-
(65%). A toracotomia no Departamento de ciação escapulotorácica é uma entidade
Emergência foi realizada em 71 dos 105 pa- rara resultando de hiperextensão extrema
cientes (68%), com 10 sobreviventes (14%). da extremidade superior. Quando isto ocor-
A presença de ritmo sinusal quando o re, a lesão nos vasos subclávios é freqüen-
pericárdio foi aberto indicava sobrevivência, te. Por exemplo, a lesão do plexo braquial
embora o ponto anatômico da lesão e da pre- ocorre em aproximadamente 30-33% dos
sença de um tamponamento não o fizesse. A pacientes que apresentam lesões penetrantes
análise de regressão logística identificou feri- nos vasos subclávios e axilares. A lesão do
das por PAF, exsangüinação e não-restauração ducto torácico também ocorre, embora ra-
da pressão sangüínea como as variáveis mais ramente, como resultado de lesão penetran-
indicadoras para a mortalidade. Resultados te envolvendo a veia subclávia proximal es-
como restauração de um ritmo regular e pres- querda.
são sangüínea avaliável, foram também extre-
mamente fortes indicadores de sobrevivência. CLASSIFICAÇÃO INICIAL E AVALIAÇÃO
A mortalidade para a lesão atrial direita
nesse estudo foi de 62,5%, para as lesões Os pacientes que se apresentam com le-
ventriculares direitas, 48,7%, lesões atriais sões periclaviculares deverão ser imediata-
esquerdas, 80%, e para as lesões venticulares mente avaliados após estabilização das vias
esquerdas, 76,9%. A mortalidade correla- aéreas e da respiração. Os sinais “maiores” de
cionou-se bem com o grau das lesões. Nesse lesão vascular incluem hemorragia ativa, cho-
estudo, 99 de 105 pacientes (94%) apresenta- que inexplicado, hematoma expansivo, pulsa-
vam lesões grau IV-VI. A mortalidade para os ções periféricas diminuídas ou ausentes (mui-
graus IV, V e VI foi 56%, 76% e 91%, respec- to embora a presença de um pulso não ex-
tivamente. clua uma lesão) e ruídos sobre a área da le-

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são. Os sinais “menores” incluem hemato- ciado, o que exige drenagem torácica. Caso
ma estável local, pequeno sangramento con- não exista hemorragia ativa, o cirurgião de-
tínuo, leve hipertensão e proximidade de verá considerar que a hemorragia não está
uma lesão penetrante. localizada intratoracicamente, e pode utilizar
Todos os pacientes deverão ser tratados, esta informação para planejar sua abordagem
utilizando-se protocolos ATLS. Para os paci- operatória. A pressão digital deve ser apli-
entes que se apresentam hemodinamica- cada e o paciente imediatamente transporta-
mente estáveis, o exame físico inclui avali- do à sala de cirurgia.
ação da carótida, axilar, braquial, radial e Se o paciente apresentar parada cardio-
pulsações ulnares. Uma tentativa deverá ser pulmonar, toracotomia ressuscitativa ante-
feita para palpar o pulso subclávio direta- rolateral esquerda deverá ser imediatamente
mente sob a clavícula, muito embora isto não realizada para restaurar o ritmo cardíaco com
possa ser possível caso exista um hemato- ressuscitação cardiopulmonar aberta. Se a le-
ma associado. Os vasos deverão ser ausculta- são estiver localizada na cavidade torácica
dos para determinar a presença de ruídos, direita, a extensão da toracotomia anterola-
com atenção particular dada à ausculta da teral esquerda deverá ser realizada, a fim de
fossa supraclavicular. O Eco-Doppler deverá controlar o sangramento até que o paciente
ser utilizado para investigar os vasos a fim de possa ser transportado para a sala de cirurgia.
determinar a existência de sinal de fluxo
trifásico nas artérias e se os sons venosos au- ESTRATÉGIAS OPERATÓRIAS PARA OS VASOS
mentam apropriadamente com a elevação da SUBCLÁVIOS E INOMINADOS
extremidade superior e/ou compressão.
Um índice braquial-braquial (IBB) deve Na chegada à sala de cirurgia, o pacien-
ser obtido para comparar as pressões sangüí- te é colocado na posição supina. O cirurgião
neas sistólicas tanto nas extremidades afeta- deve realizar a abordagem adequada para
das como nas contralaterais. Um IBB inferior esses vasos. Se uma lesão é suspeita tanto nos
a 0,95 é sugestivo de lesão. Os raios X de tó- vasos inominados como nos vasos subclávios
rax devem ser obtidos para se pesquisar alar- proximais, uma esternotomia mediana torna-
gamento mediastinal, hematomas e hemop- se a incisão de escolha com a extensão come-
neumotórax. çando na junção esternoclavicular e estenden-
Nos pacientes estáveis, a proximidade de do-se lateral e infraclavicularmente em dire-
trajetória junto aos vasos subclávios ou ino- ção à região deltopeitoral.
minados, mesmo sem qualquer sinal eviden- A dissecção mediastinal, na maioria dos
te de lesão, é indicação para angiografia. A casos, é difícil se existir algum hematoma.
angiografia permanece como o “padrão- Por isso, a metade medial da clavícula fre-
ouro”, pois é capaz de delinear a anatomia e qüentemente exige remoção. Isto é obtido cor-
as variações, permitindo a intervenção do ra- tando-se os ligamentos musculares do pla-
diologista para embolizar pequenos ramos tisma e do esternoclidomastóideo superior-
dos grandes vasos. mente e dos peitorais maior e menor inferior-
No paciente que se apresenta hemodina- mente. A clavícula dividida é girada para
micamente instável e/ou com sangramento cima e removida caso necessário.
ativo das áreas supraclavicular e/ou infra- Após a porção mediana da clavícula ter
clavicular, é exigida a intubação imediata. A sido removida para facilitar a exposição, o
infusão com Ringer lactato deverá ser imedia- espaço retrovascular é penetrado. A dissecção
tamente instituída com acesso periférico inse- nesse espaço revelará a veia subclávia ante-
rido na extremidade oposta da lesão suspei- rior à artéria, sendo a artéria o vaso mais
ta. Freqüentemente, esses pacientes se apre- profundo. A pulsação do vaso pode ser usada
sentarão com hemo ou pneumotórax asso- como guia durante essa dissecção. O contro-

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le proximal e distal deverá ser obtido com É desnecessário dizer que todos os pacien-
clampes vasculares. tes que apresentam lesões na artéria subclávia
Se a lesão dos vasos subclávios for extra- ou veia deverão ser avaliados intra-operato-
torácica, pode ser abordada por meio de uma riamente para a presença de síndrome com-
incisão infraclavicular seccionando-se os mús- partimental. Medidas objetivas de pressões
culos peitorais maior e menor no espaço compartimentais deverão ser tomadas. Caso
deltopeitoral. Esta abordagem pode ser modi- as pressões estejam elevadas, fasciotomias de-
ficada tanto pela ressecção da clavícula verão ser realizadas. Indicações bem conhe-
como pela extensão da dissecção supracla- cidas para fasciotomia também se aplicam às
vicular com a secção do escaleno anterior. A extremidades superiores: período de isquemia
artéria axilar é exposta usando-se uma inci- superior a seis horas, lesão arterial subcla-
são semelhante seccionando os tendões do viana e/ou venosa e lesão associada. As fascio-
músculo peitoral aproximadamente 2cm de tomias podem ser bastante consideradas caso
sua ligação ao úmero e retraindo-o infra- exista lesão ortopédica concomitante.
medianamente. A clássica “escotilha ou to- A esternotomia mediana é a incisão de
racotomia em livro”, descrita por Steenburg escolha para exposição dos vasos inomina-
e Ravitch, está sendo pouco utilizada. dos. A extensão tanto para a direita como
O reparo primário da artéria subclávia é para as regiões subclaviculares direita podem
geralmente possível nas pequenas lacerações ser adicionadas ao controle proximal da
secundárias às FAB. Geralmente, as lesões carótida e/ou vasos subclávios.
resultantes de FAB ou qualquer lesão que Para as pequenas lesões, o reparo primá-
cause secção do vaso irão exigir colocação rio pode ser algumas vezes praticável. Mais
ou de um enxerto safenoso autógeno (geral- freqüentemente, a lesão na artéria inominada
mente obtido da parte mediana superior da pode ser realizada usando-se enxerto da aorta
coxa) ou um enxerto protético de polifluorote- ascendente para a artéria inominada distal,
traetileno (PTEE). Os princípios clássicos do bem próximo à bifurcação.
tratamento da lesão vascular incluindo con- A lesão na veia inominada é freqüente-
trole distal e proximal dos vasos lesionados, mente tratada com ligadura. Mesmo assim,
prevenção da criação de bordas íntimas e todo esforço deverá ser feito para realizar um
anastomose livre de tensão são fundamentais. reparo primário. Estreitamento até 50% é
A irrigação dos segmentos distal e proximal aceitável.
do vaso seccionado com soro fisiológico
heparinizado é obrigatória. Caso o fluxo re- MORBIDEZ E MORTALIDADE
trógrado esteja ausente, a passagem de cate-
teres para embolectomia com Fogarty também A mortalidade nas lesões dos vasos san-
se faz necessária. A avaliação com Doppler é güíneos maiores é alta, com 66% dos paci-
essencial para controle, bem como a realiza- entes sucumbindo antes de chegar ao centro
ção de angiografia pode ser importante para do trauma devido à exsangüinação. Algu-
verificar o sucesso da cirurgia. mas séries descrevem mortalidade que osci-
As lesões nas veias subclávias deverão ser la de 20% a 60% para lesões arteriais isola-
reparadas sem criar estenoses significativas. das, e 50% a 82% para lesões venosas isola-
Os princípios de tratamento da lesão vas- das. É bem conhecido que as lesões venosas
cular também se aplicam, incluindo desbri- subclávias tendem a sangrar mais devido às
damento do vaso. Geralmente, a maioria paredes finas das veias subclávias.
dessas lesões será submetida à ligadura, pois, A mortalidade pode também resultar de
freqüentemente, são encontradas irrepará- embolia aérea. O índice de sobrevivência au-
veis. A ligadura da veia subclávia é bem to- menta para os pacientes com rápido transpor-
lerada. te para o centro de trauma ou aqueles nos

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Toracotomia na Sala
de Emergência

Raul Coimbra
12
INTRODUÇÃO lhos falta a uniformização das amostras, bem
como das definições e indicações. Muitos tra-
Com a crescente organização dos sistemas balhos incluem doentes submetidos à TSE e
de trauma e do transporte pré-hospitalar, um doentes submetidos à toracotomia de urgên-
número cada vez maior de doentes gravemen- cia, dois procedimentos distintos e com indi-
te traumatizados, que ora morriam antes de cações diferentes. A maioria dos trabalhos é
chegar ao hospital, chegam agora com vida, retrospectiva, com pequeno número de casos,
porém em estado crítico, necessitando muitas e omite os dados vitais iniciais ou o estado fi-
vezes de medidas agressivas de reanimação. siológico à admissão.
O controle da hemorragia é parte funda- O presente capítulo tem por objetivo des-
mental da reanimação do doente trauma- crever as indicações, os objetivos e os resul-
tizado, uma vez que a principal causa de óbi- tados atuais da TSE.
to nos doentes críticos que chegam com vida
ao hospital é a exsangüinação. Dentro desse DEFINIÇÕES E O BJETIVOS DA TSE
contexto, a Toracotomia na Sala de Emergên-
cia (TSE) passou a ser usada como ferramenta É de extrema importância compreender
auxiliar e fundamental na reanimação de que TSE não é sinônimo de toracotomia
doentes traumatizados com hemorragias ma- ressuscitativa no centro cirúrgico ou de to-
ciças. racotomia de urgência.
Entretanto, quando se analisam os resul- A TSE é definida como toracotomia es-
tados da TSE, nota-se grande variação nas ta- querda realizada na sala de emergência como
xas de sobrevida. Muitos dos problemas de- medida adjuvante da reanimação de doente
correm do fato de que na maioria dos traba- traumatizado que esteja em iminência de ou

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que tenha sofrido parada cardíaca. Os prin- de massagem cardíaca interna dependendo
cipais objetivos da TSE são controle da he- da etiologia e do mecanismo de trauma e,
morragia e manutenção da perfusão miocár- portanto, a TSE com objetivo de realizar mas-
dica e coronariana. Alguns autores ainda in- sagem cardíaca interna tem seu lugar.
cluem como objetivo secundário o controle da Outro objetivo da TSE é o alívio do
embolia aérea e da fístula broncopleural ma- tamponamento cardíaco. Cabe ressaltar que
ciça (Fig. 12.1). doentes com tamponamento cardíaco de ori-
Cada cavidade pleural pode acomodar 2,5 gem traumática apresentam-se, na maioria
a 3 litros de sangue sem alterações significa- das vezes, em estado de “compensação
tivas da pressão arterial. Doentes vítimas de hemodinâmica” relativa, fato que dá ao mé-
ferimentos penetrantes torácicos, hemodina- dico do serviço de emergência ou ao cirur-
micamente instáveis e que apresentam subse- gião menos experiente sensação de seguran-
qüente deterioração hemodinâmica e risco ça. Entretanto, os doentes que evoluem para
iminente de exsangüinação devem ser subme- parada cardíaca decorrente de tampona-
tidos à TSE. mento cardíaco geralmente não respondem a
Da mesma forma, doentes com ferimentos nenhuma medida convencional de reanima-
penetrantes da parede torácica anterior que ção cardiopulmonar, necessitando de massa-
evoluem para parada cardíaca na sala de gem cardíaca interna após alívio do tampo-
emergência devem ser submetidos à TSE para namento pericárdico. A fisiopatologia do au-
massagem cardíaca interna. Sabe-se que a mento da pressão intrapericárdica divide-se
massagem cardíaca externa em doente em três fases. A fase 1 caracteriza-se por dis-
normovolêmico gera somente 30% do débito creto aumento da pressão intrapericárdica,
cardíaco normal e 10% a 20% do fluxo san- suficiente, porém, para causar diminuição do
güíneo cerebral e coronário. No doente trau- enchimento ventricular diastólico com conse-
matizado grave, já na maioria das vezes qüente diminuição do fluxo sangüíneo sub-
hipovolêmico e hipotérmico, a massagem car- endocárdico. Nessa fase o débito cardíaco é
díaca externa é tentativa fútil e não deve ser mantido pelo aumento da freqüência car-
realizada. Doentes que evoluem para parada díaca e da resistência vascular periférica. A
cardíaca pós-traumática podem beneficiar-se fase 2 caracteriza-se por maior deterioração

• Sutura
Coração • Foley
• Grampeador
Controle da hemorragia
• Torácicos
Outros órgãos • Compressão
• Abdominais • Clampeamento
da aorta torácica

Alívio do tamponamento cardíaco


Manutenção perfusão
coronariana e cerebral • Massagem cardíaca interna
Restauração ritmo cardíaco
• Desfibrilação

Controle embolia aérea/fístula broncopleural maciça (questionável)

Fig. 12.1 — Objetivos da TSE.

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do enchimento ventricular diastólico e conse- torácico que: a) evoluam para parada cardía-
qüente diminuição da fração de ejeção ven- ca no hospital ou durante o transporte ao
tricular, perfusão coronariana e débito cardía- hospital, mas com sinais vitais no local do
co. A fase 3 caracteriza-se por pressão in- acidente; b) apresentem exsangüinação ou
trapericárdica mais elevada que a pressão de hemorragia maciça pelo dreno de tórax com
enchimento ventricular, o que determina sig- risco iminente de parada cardíaca (in extre-
nificativa redução no débito cardíaco, hi- mis); c) doente com suspeita de tampona-
potensão e iminente parada cardíaca. Duran- mento cardíaco com hipotensão grave (pres-
te as fases 1 e 2 ainda se observa moderada são arterial sistólica < 60mmHg) e bra-
resposta à infusão de cristalóides. Na fase 3, dicardia (iminência de parada cardíaca).
a descompressão pericárdica de emergência Constituem indicações relativas: a) para-
é mandatória. da cardíaca no hospital ou durante transporte,
O clampeamento da aorta torácica tem com sinais vitais no local do acidente em do-
por objetivo manter o débito cardíaco para o entes com ferimentos penetrantes extratorá-
território vascular proximal ao local do cicos e b) parada cardíaca no hospital em
clampeamento, além de propiciar a redis- doente com trauma fechado de tórax.
tribuição de sangue para o coração e cérebro As contra-indicações da TSE são: a) au-
no doente hipovolêmico. Tem ainda, como sência de sinais vitais no local do acidente (os
objetivo secundário, diminuir a perda san- que estão mortos continuam mortos!); b) re-
güínea infradiafragmática. As conseqüên- animação cardiopulmonar pré-hospitalar >
cias do clampeamento da aorta para o doente 15 minutos sem resposta clínica ou restaura-
traumatizado são sérias, uma vez que há au- ção de ritmo cardíaco; c) assistolia à admis-
mento do metabolismo anaeróbico e conse- são não relacionada a tamponamento car-
qüente acidose lática decorrente do extenso díaco (trauma fechado ou penetrante); d) le-
território vascular submetido à isquemia após são cerebral extensa, idade avançada e doen-
o clampeamento proximal. O tempo de dura- ça terminal.
ção do clampeamento também é um fator Obviamente que há exceções quanto às
limitante nessa manobra, uma vez que indicações e contra-indicações da TSE. Os
clampeamento prolongado, por mais de 30 a doentes com melhor prognóstico são aqueles
45 minutos, determina acidose grave muitas vítimas de ferimentos cardíacos por arma
vezes irreversível e com conseqüente impossi- branca. Os de pior prognóstico são os que apre-
bilidade de retirada do clampe em função de sentam parada cardíaca após trauma fecha-
hipotensão grave (síndrome do desclampea- do. Na Universidade da Califórnia, em San
mento aórtico). Estudos experimentais com- Diego, doentes com traumatismos fechados ou
provaram que o clampeamento da aorta politraumatizados que evoluem para parada
torácica aumenta em duas vezes o débito car- cardíaca e que são submetidos à massagem
díaco de animais hipovolêmicos, melhorando cardíaca externa durante o transporte ao hos-
a perfusão cerebral e miocárdica pelo au- pital são submetidos a uma rápida avaliação
mento da pressão diastólica aórtica e caro- das vias aéreas, drenagem de eventual pneu-
tídea. Entretanto, o fluxo sangüíneo para os motórax hipertensivo e monitorização cardía-
órgãos abdominais reduz-se em aproximada- ca. Se não houver ritmo cardíaco compatível
mente 90%. com sobrevida, a TSE não é realizada e o do-
ente é considerado “morto ao chegar”.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA TSE
ASPECTOS TÉCNICOS
As indicações da TSE dividem-se em abso-
lutas e relativas. As indicações absolutas in- A incisão cirúrgica preferida para reani-
cluem doentes com ferimento penetrante mação do doente traumatizado é a toraco-

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tomia anterolateral esquerda no quarto ou ralisia diafragmática esquerda. Os coágulos
quinto espaço intercostal, realizada com o sangüíneos são aspirados, o sangramento pro-
doente em decúbito dorsal. Especial atenção veniente do coração é geralmente controlado
deve ser tomada nos doentes do sexo femini- colocando-se o dedo sobre o ferimento ou
no quanto à identificação do local exato a ser pela colocação de sonda de Foley através do
realizada a incisão cirúrgica. Uma manobra ferimento. Alguns autores propuseram a uti-
útil é levantar a mama esquerda e fazer a in- lização de grampeadores para controle tem-
cisão ao nível da prega inframamária esquer- porário do sangramento proveniente de le-
da. As vantagens dessa incisão incluem rápi- sões cardíacas; entretanto, devido à grande
do acesso a cavidade torácica esquerda com variabilidade na extensão e localização des-
possibilidade de extensão para o lado direi- ses ferimentos, essa técnica tem utilização li-
to através de esternotomia transversa, fácil mitada. As eventuais lesões cardíacas são re-
acesso ao pericárdio e coração para massa- paradas com pontos separados em forma de
gem cardíaca interna e drenagem do tampo- U, usando-se fio inabsorvível (prolene ou nái-
namento pericárdio e fácil acesso à aorta lon) nas lesões ventriculares e sutura contínua
descendente para eventual clampeamento. nas lesões atriais. No caso de parada cardía-
Uma vez seccionados a pele, o tecido ce- ca deve-se proceder inicialmente ao reparo
lular subcutâneo e a musculatura da parede das lesões cardíacas antes da desfibrilação e
torácica, os músculos intercostais são expos- massagem cardíaca interna.
tos e incisados juntamente com a pleura No caso de lesão pulmonar extensa com
parietal ao longo da borda superior da cos- conseqüente embolia aérea, deve-se realizar o
tela a fim de evitar-se lesão dos vasos e ner- clampeamento do hilo pulmonar, seguido de
vos intercostais. Ao término da abertura da massagem cardíaca interna vigorosa para re-
pleura parietal, um afastador retrátil e auto- tirar o ar das artérias coronárias, além de
estático do tipo Finochietto é colocado com a aspiração do ar contido no ventrículo esquer-
parte da manivela voltada para a superfície do colocando o doente em posição de Trende-
posterior do tórax, deixando livre o aspecto lenburg.
mais medial da incisão caso seja necessário A massagem cardíaca interna deve ser
ampliar a mesma em direção ao hemitó-rax bimanual e a compressão dos ventrículos deve
direito. Uma manobra importante após a iniciar-se no ápice do coração, em direção
abertura da cavidade pleural esquerda é a aos vasos da base. A massagem cardíaca uni-
abertura da pleura mediastinal direita, o manual não deve ser realizada em função do
que pode ser feito passando o dedo indica- risco de perfuração ventricular anterior com
dor anteriormente ao pericárdio em direção o polegar.
ao hemitórax direito e “perfurando” digital- O clampeamento da aorta é uma mano-
mente a pleura para eventual alívio de pneu- bra crítica e que deve ser realizada por indi-
motórax direito. A seguir uma avaliação com- víduos experientes a fim de minimizar as le-
pleta da causa da hipotensão ou parada car- sões iatrogênicas do hilo pulmonar, esôfago
díaca é feita, bem como tomada a decisão de e vasos intercostais. Inicialmente, o pulmão
estender a incisão para o lado direito. Caso esquerdo é mobilizado anteriormente, a fim
seja necessária a extensão da incisão para o de obter-se exposição adequada da coluna
lado direito, deve-se realizar a ligadura da vertebral, aorta e esôfago. A colocação de son-
artéria e veia mamária interna bilateralmen- da nasogástrica auxilia na identificação do
te a fim de evitar hemorragia tardia. esôfago e deve ser realizada antes de incisar
No caso de tamponamento cardíaco o a pleura mediastinal. A aorta é separada do
pericárdio é aberto através de incisão longi- esôfago anteriormente e da fáscia pré-verte-
tudinal e anterior ao nervo frênico a fim de bral posteriormente através de dissecção
prevenir lesão desse nervo e conseqüente pa- romba. Não se deve tentar circundar a aorta,

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pois essa manobra é causa freqüente de ção de grande heterogeneidade nas séries clí-
avulsão dos vasos intercostais. Um clampe do nicas com relação ao mecanismo de trauma,
tipo Satinsky (de compressão lateral) é usa- presença de sinais vitais, local e duração da
do preferencialmente. parada cardíaca (pré-hospitalar ou intra-hos-
A toracotomia direita exclusiva está reser- pitalar), local anatômico do ferimento, indi-
vada para doentes com lesões penetrantes do cações etc. Ainda com relação à dificuldade de
hemitórax direito associadas a sangramento interpretação dos resultados publicados, há
abundante (hemotórax maciço) ou embolia que se acrescentar a ausência de uniformida-
aérea decorrente de lesão pulmonar extensa, de na definição de “prognóstico”. Alguns le-
não sendo considerada TSE. vam em consideração sobrevida simples, ou-
Técnica cirúrgica adequada é de extrema tros consideram a função neurológica como
importância não só para se alcançar os me- mais importante que a taxa de sobrevida sim-
lhores resultados, mas também para a prote- ples e outros excluem doentes que sobrevive-
ção da equipe cirúrgica. A TSE é realizada ram em estado neurológico vegetativo.
quase sempre em condições pouco ideais com Os fatores relacionados com o prognóstico
elevado risco de lesões cutâneas na equipe e identificados em vários trabalhos científicos
cirúrgica e conseqüente exposição ao sangue são: a) mecanismo de trauma; b) localização
do doente, aumentando o risco de transmis- da lesão; c) presença de sinais vitais durante
são de doenças infectocontagiosas, parti- transporte ou à admissão precedendo parada
cularmente hepatite B, C e HIV. Independen- cardíaca.
temente de qualquer outro aspecto, precau- A taxa de sobrevida, em geral, para feri-
ções universais (gorro, mascara, óculos de mentos penetrantes de tórax varia de 18% a
proteção, avental com manga longa e dois 33%. Lesões por arma branca têm taxas de
pares de luvas) devem ser utilizadas. sobrevida maiores que lesões causadas por
As complicações mais freqüentes da TSE arma de fogo. Lesões cardíacas únicas por
relacionadas com problemas técnicos estão arma branca têm taxas de sobrevida de apro-
relacionadas na Tabela 7.5.1. ximadamente 70%. A taxa de sobrevida da
TSE após trauma fechado varia de 0% a 2,5%.
RESULTADOS DA TSE Em sua grande maioria, os doentes que
sobrevivem após a TSE são vítimas de feri-
Os resultados da TSE relatados na litera- mentos penetrantes torácicos. Os resultados
tura são difíceis de ser interpretados em fun- não são tão animadores nos doentes com
ferimentos penetrantes múltiplos ou naqueles
em que a hemorragia secundária a ferimento
Tabela 12.1
Complicações “Técnicas” da TSE
por arma de fogo encontra-se no abdome ou
na pelve.
• Incisão inadequada (local, extensão etc.)
Com relação à presença de sinais vitais, há
• Lesão de nervos e vasos intercostais discordância na literatura sobre quais sinais
• Lesão do nervo frênico vitais deveriam ser considerados importantes
• Obstrução coronariana após reparo de na determinação do prognóstico. Atividade
ferimento cardíaco elétrica miocárdica, esforço respiratório e res-
• Lesão miocárdica (ruptura) durante massagem posta pupilar são os sinais vitais usados com
cardíaca interna maior consistência, entretanto, alguns ainda
• Lesão esofágica e avulsão de vasos intercostais consideram a presença de pulso no local do
durante isolamento e clampeamento da aorta acidente como mandatório para a realização
torácica
da TSE. A taxa de sobrevida de doentes com
• Contaminação da equipe cirúrgica com sangue
ferimentos cardíacos penetrantes foi de 0%
do doente
no grupo que apresentou parada cardíaca no

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local do acidente, 4% quando a parada acon- foi de 9,5%. Os sobreviventes sem sinais vitais
teceu durante o transporte para o hospital, no local do acidente secundário a trauma fe-
19% quando a parada cardíaca ocorreu no chado tiveram lesão neurológica permanente.
serviço de emergência e 27% no grupo de A taxa de sobrevida dos doentes vítimas de
doentes que estavam hipotensos mas que não ferimentos penetrantes com e sem sinais vitais
apresentaram parada cardíaca. A taxa de no local do acidente foi 16% e 3%, respecti-
sobrevida de doentes vítimas de ferimentos vamente. Os autores desse estudo propuseram
penetrantes sem sinais vitais, em geral, varia que a TSE não deve ser realizada após trau-
de 0% a 5%, enquanto após trauma fechado ma fechado sem sinais vitais no local do aci-
é menor que 0,5%. É seguro afirmar que o dente ou com assistolia à admissão. Para
prognóstico dos doentes sem sinais vitais no ferimentos penetrantes os autores recomenda-
local do acidente (pulso, movimento respi- ram que, na ausência de sinais vitais no lo-
ratório ou atividade pupilar) é ruim indepen- cal do acidente, desde que o tempo de trans-
dentemente da realização da TSE. A taxa de porte para o hospital seja curto, a TSE deve
sobrevida no subgrupo de doentes com sinais ser realizada. Um fator importante e que se-
vitais no local do acidente porém sem sinais guramente influi nos resultados desse grupo
vitais à admissão hospitalar varia de acordo de doentes é a obtenção de via aérea pérvia.
com o mecanismo de trauma e com a loca- Durham e col. demonstraram que o controle
lização da lesão. Considerando-se todas as adequado da via aérea duplica o período to-
lesões (trauma fechado e penetrante) a so- lerável da reanimação cardiopulmonar de
brevida varia de 0% a 30%. 4,2 para 9,4 minutos.
Quando há sinais vitais presentes à admis- Rhee e col. revisaram a literatura de 25
são hospitalar a sobrevida é significativamen- anos sobre TSE com o objetivo de estabelecer
te melhor, particularmente em lesões cardía- os fatores determinantes de sobrevida. Anali-
cas penetrantes, podendo chegar até 65%. sando 4.620 casos, os autores relataram taxa
Três trabalhos merecem menção por ana- de sobrevida global de 7,4%, e 92% dos so-
lisarem conjuntamente vários trabalhos pu- breviventes não sofreram danos neurológi-
blicados na literatura a respeito da TSE. cos. Os fatores que influíram no prognósti-
Branney e col. analisaram retrospectivamen- co foram o mecanismo de trauma, a locali-
te a experiência com TSE em um centro de zação da lesão e presença de sinais vitais
trauma nível 1 por período de 23 anos in- antes do procedimento. As taxas de sobrevida
cluindo 868 doentes. A sobrevida global foi após ferimentos por arma branca e arma de
de 5%, e 4% tiveram recuperação neurológi- fogo foram de 16,8% e 4,5%, respectivamen-
ca e funcional. Dos 385 doentes vítimas de te. Com relação à localização da lesão, a
traumatismo contuso, oito (2%) sobrevive- taxa de sobrevida nos ferimentos torácicos
ram, sendo quatro com déficit neurológico foi de 10,7%, nos ferimentos abdominais de
incapacitante e permanente. Dos 483 doentes 4,5%, e 0,7% nos politraumatizados. Nas le-
vítimas de ferimentos penetrantes, 33 (7%) sões cardíacas a sobrevida foi de 19,4%.
sobreviveram, 12 (4%) após ferimento por ar- Quando sinais vitais estavam presentes à ad-
ma de fogo e 21 (14%) após ferimento por missão, a sobrevida foi de 11,5% em compa-
arma branca. Dos 33 sobreviventes após ração a 2,6% quando os sinais vitais estavam
ferimentos penetrantes, 30 tinham função neu- ausentes.
rológica normal. Nesse estudo os sinais vitais Também, recentemente, um grupo de tra-
considerados foram presença de pulso palpá- balho do Comitê de Trauma do Colégio Ame-
vel ou pressão arterial possível de ser ricano de Cirurgiões realizou uma tentativa de
mensurada. A sobrevida no subgrupo de do- estabelecer “linhas mestras” (management gui-
entes sem sinais vitais no local do acidente foi delines), baseadas em evidência relacionadas
de 1,9%, enquanto naqueles com sinais vitais com TSE. Questões importantes como quais

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doentes deveriam ser submetidos a esse pro- study of variables predicting outcomes. J Am
cedimento, parâmetros fisiológicos que iden- Coll Surg 186:24-34, 1998.
tificados poderiam predizer os doentes que 2. Biffl W, Moore EE. Resuscitative Thoraco-
seriam beneficiados pela TSE, e até ques- tomy. Operative techniques in General Sur-
tionamentos sobre a qualificação técnica mí- gery 2:168-175, 2000.
nima do profissional realizando o procedi- 3. Boyd M, Vanek VW, Bourguet CC. Emergency
mento tentaram ser respondidas com base na room resuscitative thoracotomy: when is it
indicated? J Trauma 33:714-721, 1992.
literatura, mas infelizmente muitos aspectos
ainda permanecem indefinidos e sem respos- 4. Branney SW, Moore EE, Feldhaus KM et al.
Critical analysis of two decades of experience
ta. A análise incluiu 7.035 TSE. A sobrevida
with post injury emergency department
global foi de 7,8%; sendo 11,2% e 1,6% após thoracotomy in a regional trauma center. J
ferimentos penetrantes e trauma fechado, res- Trauma 45:87-95, 1998.
pectivamente. Os autores puderam concluir 5. Brown SE, Gomez GA, Jacobson LE et al.
que as indicações da TSE na população Penetrating chest trauma: should indications
pediátrica são as mesmas que na população for emergency room thoracotomy be limi-
adulta. ted? Am Surg 62:530-534, 1996.
6. Casaroli AA, Silva LE, Coimbra RSM et al.
COMENTÁRIOS FINAIS Controle e tratamento cirúrgico do choque.
Clin Bras Med Intens 3:225-233, 1996.
Com base nos aspectos acima expostos, 7. Coimbra R, Hoyt D, Winchell R et al. The
parece apropriado afirmar que: ongoing challenge of retroperitoneal vas-
• A TSE após trauma contuso está reser- cular injuries. Am J Surg 172:541-545, 1996.
vada somente para os doentes que evoluem 8. Coimbra R, Pinto MCC, Razuk A et al.
para parada cardíaca súbita na sala de emer- Penetrating cardiac wounds: Predictive
value of trauma indices and the necessity of
gência. Doentes sem atividade elétrica mio-
terminology standardization. Am Surg
cárdica e sem sinais vitais à admissão não 61:448-452, 1995.
devem ser submetidos a esse procedimento.
9. Corsi PR, Kowes I, Rasslan S. Toracotomia
• A TSE após traumatismo torácico pene- Imediata. In: Freire E (ed.). Trauma — A
trante esta indicada no subgrupo de doentes doença dos séculos. Rio de Janeiro: Atheneu,
com sinais vitais no local do acidente e que pp. 745-756, 2001.
evoluem para parada cardíaca durante o 10. Durham LA III, Richardson RJ, Wall MJ Jr et
transporte e naqueles sem sinais vitais no lo- al. Emergency center thoracotomy: impact
cal do acidente mas que são transportados of prehospital resuscitation. J Trauma 32:
rapidamente ao hospital com via aérea 775-779, 1992.
pérvia. 11. Hoyt DB, Coimbra R, Potenza BM et al.
• Nos doentes com hemorragia abdominal Anatomic exposures for vascular injuries.
maciça que apresentem risco iminente de pa- Surg Clin N Am 81:1299-1330, 2001.
rada cardíaca, a TSE pode ser usada com o 12. Hoyt DB, Coimbra R, Winchell RJ. Mana-
gement of Acute Trauma. In: Townsend,
objetivo de clampear-se a aorta e manter fluxo
Beauchamp, Evers, Mattox (eds.) Sabiston
sangüíneo cerebral e coronariano além de di- Textbook of Surgery. 16th ed. pp. 326-331,
minuir o sangramento abdominal. Entretan- 2000.
to, a taxa de sobrevida nessa situação clíni- 13. Luna GK, Paulin EG, Kirkman J et al. Hemo-
ca é baixa. dynamic effects of external cardiac massage
in traumatic shock. J Trauma 29:1430-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1433, 1989.
14. Pinto MCC, Coimbra RSM, Tomasich FS, Pin-
1. Asensio JA, Murray J, Demetriades D et al. to LECC, Rasslan S. Análise do papel do
Penetrating cardiac injuries: a prospective atendimento pré-hospitalar na mortalidade

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de doentes operados vítimas de trauma- tória e mortalidade. J Pneumologia 1995;
tismos contusos. Rev Col Bras Cir 23:181- 21:79-83.
185, 1996. 17. Tyburski JG, Astra L, Wilson RF et al. Factors
15. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A et al. Sur- affecting prognosis with penetrating wounds
vival after emergency department thora- of the heart. J Trauma 48:587-591, 2000.
cotomy: review of published data from the 18. Working group, Ad Hoc Subcommittee on
past 25 years. J Am Coll Surg 190:288-298, Outcomes, American College of Surgeons —
2000. Committee on Trauma. Practice mana-
16. Saad Jr. R, Aguiar Neto JR, Dorgan Neto gement guidelines for emergency depart-
V et al. Trauma de tórax: análise de 114 ment thoracotomy. J Am Coll Surg 193:303-
doentes. Classificação, indicação opera- 309, 2001.

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Ferimentos Transfixantes
de Mediastino

Samir Rasslan
13
José Gustavo Parreira
Roberto Saad Júnior

INTRODUÇÃO gia interna, com indicação de toracotomia


imediata, é a única forma de mudar a evolu-
O mediastino contém vários órgãos que, ção dos pacientes instáveis hemodinamica-
se lesados, podem pôr em risco a vida. São mente. Portanto, o estudo dos ferimentos
exemplos as estruturas vasculares, árvore transfixantes de mediastino é fundamental,
traqueobrônquica, esôfago e mesmo o cora- pois traz uma ampla gama de possibilidades
ção. Assim, uma alta mortalidade acompa- diagnósticas e terapêuticas com impacto im-
nha os ferimentos transfixantes de mediastino portante no prognóstico.
(FTM). Por muito tempo, a toracotomia
mandatória foi aceita como única forma de ANATOMIA/CLASSIFICAÇÃO
tratamento nestes casos. Entretanto, com o
desenvolvimento dos métodos diagnósticos, O mediastino é o espaço de amplitude va-
uma conduta mais seletiva foi sendo empre- riável com o biótipo, localizado entre os sa-
gada. Atualmente sabe-se que, dos que che- cos pleurais dos pulmões direito e esquerdo,
gam vivos e estáveis hemodinamicamente ao e que se estende do esterno anteriormente aos
hospital, a toracotomia é necessária em apro- corpos das vértebras torácicas posteriormen-
ximadamente 40% a 50%. te. Seu limite cranial é a abertura torácica
A conduta adequada depende do diagnós- superior, enquanto o caudal é o diafragma.
tico preciso e alto índice de suspeita para le- Se atingirem este segmento corporal, os
sões internas. Mesmo lesões cardíacas ou ferimentos podem ser classificados como pe-
vasculares tamponadas podem passar desper- netrantes de mediastino.
cebidas na avaliação inicial. Por outro lado, O mediastino é dividido em superior e in-
a identificação precisa e precoce da hemorra- ferior por um plano que passa pelo ângulo

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esternal e a quarta vértebra torácica. O me-
diastino superior contém os grandes vasos da
4a vértebral
base cardíaca, como também a traquéia, o
dorsal
esôfago e o ducto torácico. O mediastino in-
Superior
ferior, por sua vez, é dividido em anterior, Aorta
médio e posterior. O espaço entre a face pos- Vasos da base
terior do esterno e o pericárdio é denomina-
do mediastino anterior. Normalmente é maior Médio
em crianças e contém o timo. O mediastino Anterior
médio contém o coração, envolto pelo peri- Coração
cárdio, bem como estruturas adjacentes como Traquéia
os vasos da base cardíaca sua porção proxi- Brônquios Anterior
mal, brônquios principais e nervos frênicos.
O compartimento posterior do mediastino lo- Diafragma Esôfago
caliza-se posteriormente ao pericárdio e an- Aorta
teriormente aos corpos vertebrais, e contém
tanto a aorta torácica descendente como o
esôfago, veia ázigo e ducto torácico.
Deve-se lembrar que todas estas estruturas
estão em íntimo contato, o que contribui para
a alta freqüência de lesões associadas quan-
do da violação desta cavidade por algum Mediastino
agente agressor (Fig. 13.1).
Superior

DEFINIÇÃO E MECANISMO DE TRAUMA


Mediastino
Define-se FTM como: médio
(área cardíaca)
• Orifício de saída do projétil está no lado
oposto ao da entrada.
• A radiografia de tórax demonstra o pro- Mediastino
jétil localizado no mediastino, ou no lado anterior
oposto ao da entrada (Fig. 13.2). Mediastino
• Ferimentos pré-cordiais penetrantes. posterior
Outra possibilidade mais rara é o empa-
lamento torácico, quando o agente agressor
permanece incrustado e fixo ao corpo da ví- Goteira costo-vertebral
tima (Fig. 13.3).
Em nosso meio, estima-se que cerca de
17,5% dos ferimentos torácicos penetrantes Figs. 13.1 A e B — Mediastino: estruturas vitais em um
sejam classificados como transfixantes de pequeno espaço, contribuindo para alta freqüência de
lesões em ferimentos transfixantes.
mediastino.

AVALIAÇÃO INICIAL tamento das lesões que ameaçam a vida imi-


nentemente. A padronização proposta pelo
É de grande importância lembrar a condu- Colégio Americano de Cirurgiões no curso
ta inicial nas vítimas de ferimentos transfi- Advanced Trauma Life Support (ATLS) é ampla-
xantes de mediastino. Neste primeiro momen- mente aceita, e deve ser seguida. A seqüên-
to o objetivo principal é o diagnóstico e tra- cia inclui uma avaliação primária realizada

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Fig. 13.2 — Radiografia de tórax de vítima de feri-
mento transfixante de mediastino. Nota-se a lesão em Fig. 13.3 — Empalamento torácico por arma branca.
pulmão direito pela passagem do projétil, que se locali-
zou em hemitórax esquerdo.
pode ser dificultada. Os doentes com dimi-
nuição do nível de consciência, muitas vezes
simultaneamente a procedimentos de reani- relacionados com a presença de choque e
mação, e, somente com a estabilização do hemorragia grave, também são candidatos
doente, a avaliação secundária é completada. à via aérea definitiva. Oxigênio deve ser ofere-
O valor desta priorização é especial nas cido a todos os traumatizados, quer seja sob
vítimas de FTM, uma vez que grande parte máscara a 12 litros por minuto ou pela cânu-
apresenta lesões graves em órgãos torácicos, la traqueal. Lembrar que ferimentos por pro-
cerca de 70% são admitidos em choque jéteis de arma de fogo podem determinar le-
hemorrágico, e a maioria necessita de inter- sões em coluna vertebral, e sua imobilização
venções como drenagem de tórax ou toraco- deve ser a regra até a avaliação definitiva.
tomia imediata para estabilização.
B (Breathing): Ventilação
Avaliação Primária e Reanimação
Os FTMs podem determinar lesões toráci-
Nesta fase a avaliação tem por objetivo cas rapidamente letais, como o pneumotórax
diagnosticar e tratar as lesões que ameaçam hipertensivo, hemotórax maciço e contusões
a vida iminentemente, quer seja por hipóxia, pulmonares extensas. A presença de déficit na
hipoventilação, ou hemorragia. Segue-se a expansibilidade torácica, macicez ou timpa-
seqüência do “ABCDE”, conforme descrito nismo à percussão, como também a diminui-
abaixo. ção do murmúrio vesicular à ausculta, de-
manda uma conduta imediata quando houver
A (Airways): Vias Aéreas e Imobilização sinais de insuficiência respiratória. A toraco-
da Coluna Vertebral centese aliviadora, realizada no segundo es-
paço intercostal, linha hemiclavicular, está
As vítimas de FTM podem apresentar-se indicada nos casos de pneumotórax hiperten-
com sinais de comprometimento da via aérea, sivo. A drenagem de tórax no quinto espaço
como a respiração ruidosa, estridor ou intercostal, linha axilar média, é freqüente-
cornagem. Neste momento, a obtenção de via mente necessária, e deve ser realizada na sala
aérea definitiva é indicada, preferencialmente de emergência na presença de insuficiência
pela intubação orotraqueal. Cuidado deve ser respiratória. Nas vítimas de FTM, muitas ve-
tomado com a possibilidade de lesões da tra- zes a drenagem de tórax bilateral é requerida
quéia, quando a passagem da sonda traqueal para a estabilização, o que ajuda na avalia-

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ção da presença de sangramento ativo pelo arma branca, e o paciente apresente sinais de
débito dos drenos. Caso a insuficiência respi- vida à admissão.
ratória não melhore, uma via aérea definiti-
va deve ser obtida para a adequada oxige- D (Disability): Avaliação Neurológica
nação e ventilação.
É importante anotar o nível de consciên-
C (Circulation): Circulação e Controle cia, Escala de Coma de Glasgow e resposta
da Hemorragia Externa motora em todos os doentes. Alterações de-
vem ser secundárias à hipóxia e ao choque,
Um dos problemas mais comuns nos FTM mas sempre devemos lembrar que o mecanis-
é o choque. Freqüentemente está na dependên- mo de trauma pode ter lesões associadas não-
cia de lesões de órgãos torácicos, como vasos evidentes, como traumatismo craniencefálico
ou coração, mas também é válido lembrar fechado ou penetrante.
que o projétil pode acometer vísceras abdomi-
nais, caso seu trajeto seja em sentido caudal. E (Exposure): Exposição e Controle
O tamponamento cardíaco é outra possibili- da Hipotermia
dade. Uma avaliação minuciosa é importan-
te. Hemotórax maciço significa grave sangra- Nos momentos iniciais é possível que al-
mento torácico. Atenção deve ser dada para gum ferimento não seja notado, principal-
a ausência de bulhas cardíacas e estase ju- mente aqueles em áreas menos evidentes.
gular para o diagnóstico das lesões cardíacas. Deve-se expor totalmente o doente, avaliar a
A presença de dor abdominal chama a aten- presença de lesões posteriores, como também
ção para a possibilidade de ferimentos tóraco- em outras regiões. A palpação de projéteis
abdominais. A reposição volêmica está em subcutâneo pode ajudar na identificação
indicada através de acessos venosos periféri- do trajeto e determinar conduta posterior.
cos, com Ringer lactato aquecido a 39oC. A monitorização cardíaca pode chamar a
Hemoderivados são necessários amiúde. atenção para complexos de baixa amplitude,
É fundamental ter em mente que, em trau- freqüentes nos ferimentos cardíacos. A presen-
ma penetrante, muitas vezes é mais importan- ça de sangue na sonda gástrica, mesmo que
te a hemostasia definitiva à infusão de gran- rara, alerta para a presença de lesões esofá-
des volumes de cristalóides e hemoderivados. gicas ou gástricas.
Alguns estudos sugerem que a reposição de Um dos maiores temores no traumatizado
líquidos pode, na verdade, piorar o sangra- em choque é a hipotermia. Freqüentemente
mento, uma vez que o aumento da pressão iatrogênica, pode determinar alterações na
arterial levaria ao destamponamento das le- cascata de coagulação, o que resulta em mais
sões. Nos com resposta transitória ou ausen- sangramento e persistência do choque. Este
te à reposição volêmica, o tratamento opera- ciclo vicioso é letal. Desta forma, já no pri-
tório se impõe sem demora. meiro momento devemos preveni-la, com in-
Também deve estar na mente do cirurgião fusão apenas de líquidos aquecidos e a pro-
as indicações de toracotomia de reanimação teção com cobertores térmicos.
na sala de emergência, que pode ser necessá-
ria já na primeira avaliação. Os doentes com Avaliação Secundária
ferimentos penetrantes de tórax que apresen-
tam sinais de vida no transporte e desenvol- A avaliação secundária é composta por
vem parada cardiorrespiratória na sala de exame físico minucioso, envolvendo, além do
admissão devem ser submetidos à toraco- segmento torácico, outras regiões. Vários si-
tomia. Melhores resultados são esperados nais podem ser encontrados demonstrando
caso o ferimento seja torácico exclusivo, por lesões em órgãos mediastinais.

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Nos ferimentos com lesão de via aérea Um dado que deve ser levado em conside-
pode-se encontrar enfisema subcutâneo (fre- ração é a presença de sinais de lesão raqui-
qüentemente de grandes proporções), voz medular. Apesar de não estar localizado no
anasalada, tosse, hemoptise, cornagem, es- mediastino propriamente dito, o canal medu-
tridor, dispnéia, tiragem intercostal e hemo/ lar pode ser acometido. Este dado permite ao
pneumotórax. médico uma informação importante sobre o
Lesões do segmento torácico do esôfago trajeto do projétil. Portanto, atenção à pre-
raramente determinam grandes alterações ao sença de paralisia e paresia em membros in-
exame físico, mas deve-se ressaltar: odino- feriores, parestesia e anestesia, priapismo, e
fagia, perda de ar ou saliva pelo ferimento, hipotonia anal.
hemotórax, pneumotórax, como também per-
da de alimentos pelo dreno de tórax. Tratamento Definitivo
Cerca de 80% das vítimas de ferimentos
cardíacos morrem antes do tratamento hospi- Ao término da avaliação inicial, o trata-
talar, e, dos que são admitidos, aproximada- mento deve ser definido. Por muito tempo a
mente 60% apresentam-se estáveis hemodina- conduta nos ferimentos transfixantes de
micamente. Apenas 30% demonstram a clás- mediastino foi a exploração cirúrgica man-
sica tríade de Beck (hipotensão, abafamento datória da cavidade torácica. Um dos primei-
de bulhas cardíacas e estase jugular). Nos ros relatos de manejo seletivo foi de Ri-
com estabilidade hemodinâmica, a suspeita chardson e col., em 1981. Estes autores des-
clínica é fundamental para o diagnóstico de creveram uma casuística de 76 vítimas de
lesões cardíacas. Outros sinais são hemotó- FTM, e, dos estáveis hemodinamicamente,
rax, aumento da pressão venosa, pulso pa- 37% não foram operados.
radoxal, sinal de Kusmaull, arritmias e dimi- Com o advento de melhores recursos para
nuição da amplitude dos complexos no o diagnóstico, uma ampla gama de possibi-
eletrocardiograma. Somente a presença do lidades foi aberta. Atualmente, em centros
ferimento no precórdio é um fator significa- que dispõem dos recursos necessários, o tra-
tivo para a suspeita de ferimentos no coração. tamento seletivo dos FTM pode ser emprega-
São descritas áreas de maior risco, como a do. Doentes instáveis hemodinamicamente
área de Ziedler, Evans ou Suer-Murdax, con- ou com lesões específicas diagnosticadas por
tudo, a simples presença do ferimento torá- exames complementares são levados à tora-
cico, seja onde estiver localizado, já levanta cotomia, os demais, estáveis e sem lesões,
a suspeita. não são operados. Um alerta deve permane-
As lesões vasculares nos FTM geralmen- cer: o tratamento seletivo não é sinônimo de
te são evidentemente notadas. A instabilidade “observação clínica”. A avaliação completa
hemodinâmica e hemotórax maciço são a das vítimas de FTM inclui, mesmo nos assin-
regra quando o vaso se rompe para a cavi- tomáticos, a investigação com exames com-
dade pleural. Entretanto, uma porcentagem plementares direcionados ao sistema respi-
destes doentes pode ter uma lesão bloquea- ratório, esôfago, coração e grandes vasos.
da, um pseudo-aneurisma contido no me- Neste cenário, Renz e col., em 2000, re-
diastino. Nestes casos pode haver estabilida- lataram 68 casos de FTM tratados desta forma.
de hemodinâmica, e o diagnóstico fica de- Operações foram necessárias em 70% dos
pendente de exames complementares. Deve- admitidos em choque, enquanto isto ocorreu
se lembrar das tromboses arteriais nas le- em apenas 40% dos estáveis hemodinamica-
sões parciais, com manifestações como aci- mente. Saad e col. propõem a classificação
dente vascular cerebral isquêmico (a. caró- didática das toracotomias por trauma em:
tida) ou isquemia aguda de membros supe- • Toracotomia de reanimação: realizada
riores (a. subclávia). na sala de emergência ou não, em situações

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de iminência de parada cardíaca ou frente à sitam de tratamento operatório, seja laparo-
mesma. tomia, toracotomia ou ambos.
• Toracotomia de emergência: no centro
cirúrgico, nos casos de choque hemorrágico Via de Acesso
persistente e sem melhora com reposição
volêmica. Na emergência, as toracotomias anterola-
• Toracotomia de urgência: nos estáveis terais são mais rápidas e dão acesso à maio-
hemodinamicamente, que apresentam lesões ria das possíveis fontes de sangramento. De-
diagnosticadas nos exames complementares, vem ser realizadas no quinto espaço intercos-
como, por exemplo, lesões esofágicas. tal esquerdo na suspeita de ferimentos cardía-
Esta divisão pode informar a freqüência e cos. A toracotomia direita está indicada se o
prognóstico. Dentre os doentes operados, maior hemotórax estiver deste lado. Na suspei-
50% necessitam de toracotomias de emergên- ta de ferimentos de vasos subclávios, a tora-
cia. A mortalidade dos submetidos à tora- cotomia é no 3o espaço intercostal do lado aco-
cotomia de reanimação alcança 90%, en- metido, em associação a cervicotomia ou não.
quanto é de 30% nas toracotomias de emer- Incisões complementares podem ser reali-
gência e 4% nas toracotomias de urgência. zadas, como a bitoracotomia, extensão para
Desta forma, após a avaliação inicial, os
esternotomia ou cervicotomia. Se o ferimento
próximos passos serão definidos pela respos-
violar o abdome, a laparotomia mediana deve
ta ao tratamento.
ser realizada, evitando-se, no entanto, as to-
racofrenolaparotomias.
Instáveis Hemodinamicamente
A necessidade de tratamento operatório
Manobras Técnicas
nas vítimas de FTM admitidos com pressão
Em vigência de sangramento ativo, algu-
arterial sistólica abaixo de 60mmHg é próxi-
mas manobras podem ser empregadas para a
ma a 100%. Cerca da metade dos com pres-
são arterial sistólica entre 60 e 100mmHg ne- hemostasia temporária. Estes passos interme-
cessita de toracotomia. Portanto, é justificada diários permitem a estabilização do doente,
a preocupação com estes casos, e, muitas ve- preparação de materiais especiais, exposição
zes, a reanimação na sala de operação. Após de estruturas vasculares por incisões associa-
a rápida avaliação na sala de emergência, das e a chegada de equipes especializadas, se
com obtenção de via aérea, descompressões necessário.
torácicas e início da infusão de Ringer lac- Em lesões graves de pulmão, ou mesmo
tato, o doente é encaminhado para a sala de em vasos centrais, o clampeamento do hilo
operações, mesmo que a toracotomia não es- pulmonar está indicado. Esta manobra con-
teja indicada no primeiro momento. Isto per- trola o sangramento efetivamente e evita a
mite que o tempo entre admissão e hemos- embolia aérea. Contudo, não pode ser pro-
tasia definitiva diminua, tornando melhor o longada por muito tempo, sob risco de ne-
prognóstico. Se houver estabilização hemodi- crose pulmonar, edema pulmonar e lesão agu-
nâmica, os exames pertinentes tomam seu da de pulmão. Nos casos de embolia aérea
lugar, e, caso a instabilidade permaneça, a confirmada com a presença de ar em vasos,
toracotomia está indicada. além do clampeamento do hilo pulmonar, o
paciente deve ser colocado em posição de
Indicação Operatória Tredelenburg, para a punção dos ventrículos
e aspiração do ar.
Pacientes que após a reanimação inicial O sangramento cardíaco e em grandes
permanecerem com hipotensão arterial sis- vasos pode ser rapidamente letal. Muitas ve-
têmica e sinais de sangramento ativo neces- zes a exposição não é ideal para o tratamen-

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to definitivo. A compressão digital é efetiva paraplegia. É fundamental desclampeamento
em muitos casos, e pode controlar o sangra- da aorta assim que o ritmo cardíaco seja re-
mento até o momento da abordagem defini- cuperado. O clampe deve ser retirado paula-
tiva. Em ferimentos cardíacos, o controle da tinamente, enquanto o anestesiologista infun-
hemorragia pela insuflação de sondas de de volume para manter a pressão arterial
Foley é uma alternativa. É necessário cuida- sistêmica e manitol para a preservação renal.
do para não lesar a estrutura com a exagera- O monitoramento dos níveis de potássio e pH
da insuflação. São descritos casos de hemos- está indicado pelo fenômeno da reperfusão.
tasia cardíaca com grampeadores de pele, Em casos de parada cardíaca, a massagem
para o controle temporário da hemorragia. A cardíaca interna é mantida até a recuperação
hemorragia proveniente de ferimentos em do ritmo, associada ao clampeamento da
aurículas pode ser controlada com clampes aorta. O tratamento definitivo das lesões só
vasculares, tipo Satinsky. deve ser iniciado após o retorno do ritmo car-
Há descrição de algumas opções para o díaco e retirada do clampe da aorta.
controle do sangramento proveniente do co-
ração. A manobra de Sauerbruch consiste na Estáveis Hemodinamicamente
elevação do ápice do coração com a mão di-
reita, posicionamento do terceiro dedo da Caso a estabilidade hemodinâmica seja
mão esquerda no seio transverso e do quarto atingida após a reanimação inicial, há tem-
e quinto dedos posteriormente. A compressão po para uma avaliação completa e minucio-
digital leva a obstrução do fluxo das veias sa com exames complementares, antes da
vaca superior e inferior, bem como das veias decisão terapêutica. Todas as possíveis lesões
pulmonares, com diminuição do sangra- de tratamento cirúrgico precisam ser conside-
mento. radas, incluindo investigação invasiva de sis-
Outra possibilidade é a oclusão total do tema digestivo, respiratório, grandes vasos e
influxo cardíaco através do clampeamento coração.
das veias cava superior e inferior. O tempo de A conduta padrão nos doentes estáveis em
tolerância para este procedimento é de três que os projéteis penetraram o mediastino en-
minutos, caso contrário, a parada cardíaca volve, normalmente, endoscopia digestiva e
irreversível pode ocorrer. Trata-se de uma respiratória, angiografia e janela pericárdi-
medida extrema, em casos de sangramento ca. Os doentes com suspeita de ferimentos
profuso de ferimentos posteriores e de difícil tóraco-abdominais são submetidos à vídeo-
acesso. toracoscopia.
Uma consideração muito valiosa é o
clampeamento da aorta torácica descenden- Evolução do Exame Físico e Monitorização
te. Não há necessidade de circular o vaso,
apenas a dissecção lateral para inserção do Atenção para modificações no exame físi-
clampe vascular. Este recurso deve ser empre- co e dados vitais. O atendimento a trauma-
gado com cautela e apenas nos casos de tizados graves é dinâmico, e, a qualquer mo-
hipotensão grave ou parada cardíaca. Há o mento, a pressão arterial pode cair, mudan-
represamento do sangue, direcionando o flu- do a conduta a ser tomada.
xo para artérias coronárias e carótidas, o
que permite melhor irrigação cerebral e car- Exames Complementares
díaca. Todavia, a obstrução prolongada do
fluxo pode ter complicações sérias, como a Avaliação do Trajeto
incapacidade de manter a pressão arterial
após o clampeamento, a insuficiência renal O trajeto pode ser estabelecido com base
aguda, isquemia de órgãos abdominais e a em exame físico, radiografias ou até tomo-

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grafia computadorizada. Muitas vezes é pos- em órgãos específicos, como estruturas vas-
sível estabelecer quais são os orifícios de en- culares, esôfago e vias aéreas.
trada e saída, ou mesmo palpar o projétil sob
a pele. Toda vez que o projétil ultrapassar a Avaliação do Esôfago
linha média, deve-se considerar FTM.
A radiografia de tórax é mandatória. Este A endoscopia digestiva alta é indicada
exame, por simples e rápido que seja, pode amiúde para o exame esofágico. Normalmen-
demonstrar o trajeto do projétil. São coloca- te o endoscópio flexível é empregado. Há ser-
dos objetos metálicos (moedas, eletrodos) nos viços que incluem como rotina o esofago-
ferimentos, para podermos visualizá-los na grama com contraste iodado, visto que a sen-
radiografia. São realizadas incidências de sibilidade da endoscopia é questionada em
frente e perfil. Freqüentemente, pela imprevi- ferimentos esofágicos altos. A busca ativa
sibilidade do trajeto, também se estuda o ab- destas lesões é muito importante, já que sin-
dome e região cervical. tomas e sinais devido a lesões esofágicas são
Não de deve confiar apenas no trajeto dos raros. A taxa de falsos negativos associados
projéteis para se prever lesões. Isto ocorre à endoscopia digestiva flexível é estimada em
porque a dissipação de energia relacionada aproximadamente 1%, ocorrendo principal-
com a passagem de um projétil de arma de mente no segmento cervical.
fogo não se restringe ao trajeto. Há os fenô-
menos de cavitação temporária, fragmenta- Avaliação da Árvore Traqueobrônquica
ção, rolamento e formação de projéteis secun-
dários, o que aumenta o dano tecidual. Con-
Também a endoscopia ganha espaço para
tudo, é possível notar a correlação entre tra-
a avaliação das vias aéreas. A fibroscopia fle-
jeto e vísceras lesadas em um número signi-
xível examina toda a árvore traqueobrônqui-
ficativo dos casos.
ca. Também há considerações quanto à falta
Há algumas alterações à radiografia de
de sensibilidade em pequenas lesões lineares,
tórax que podem ser observadas. O alarga-
mas não se emprega a broncografia para a
mento de mediastino (maior que 8cm, em
posição supina) associa-se às lesões vascula- avaliação como rotina. Alguns autores pre-
res. Pneumomediastino, ao traumatismo eso- conizam o encapamento do fibroscópio com
fágico ou às vias aéreas. O enfisema subcutâ- cânula traqueal, que pode ser introduzida
neo de grandes proporções é visto em casos assegurando a via aérea se alguma lesão for
de ruptura de vias aéreas. encontrada. Como nos casos de ferimentos
Nos casos de dúvida quanto ao trajeto do esofágicos, um alto índice de suspeita é a cha-
projétil, pode-se lançar mão da tomografia ve para o correto diagnóstico nesses casos.
axial computadorizada (TAC) (Fig. 13.4). O
emprego deste exame vem ganhando adep- Avaliação Vascular
tos. É pouco invasivo e rapidamente realiza-
do com os aparelhos de última geração. Em A angiografia digital persiste como pa-
um estudo prospectivo de doentes com FTM drão-ouro para o diagnóstico de lesões de
estáveis hemodinamicamente analisados por aorta e grandes vasos. Com o desenvolvi-
TAC espiral, cerca de 25% não necessitou mento da radiologia intervencionista, há
angiografia e o estudo esofágico não foi rea- também opções terapêuticas, como a passa-
lizado em 75%. Todavia, considerações pre- gem de stents revestidos. Há certa discussão
cisam ser feitas. A TAC é indicada para a de- quanto ao melhor momento para a realiza-
finição do trajeto e exploração seletiva do ção deste exame. Alguns autores priorizam a
mediastino. Ressaltamos que este exame não angiografia, pois consideram que 42% dos
tem sensibilidade suficiente para avaliar lesão doentes com lesões vasculares maiores apre-

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A B

Fig. 13.4 — Ferimento transfixante de mediastino. A: Radiografia de tórax (entrada no hemitórax direito e projétil em
hemitórax esquerdo). B: Tomografia de tórax demonstrando o trajeto do projétil.

sentam-se estáveis à admissão. Outros levan- O emprego da ultra-sonografia na sala


tam que a angiografia somente atrasaria o de admissão vem ganhando defensores.
diagnóstico e tratamento de lesões esofágicas, Trata-se de exame rápido e não-invasivo,
piorando o prognóstico. A opção dos autores com sensibilidade e especificidade ra-
é da rápida e efetiva avaliação completa no zoáveis. O próprio cirurgião pode realizar
pré-operatório, para se evitar surpresas duran- o exame se devidamente treinado, com sen-
te a cirurgia. sibilidade de 100% e especificidade de
Outros métodos complementares como a 97,3% para a detecção de líquido pericár-
ultra-sonografia transesofágica ou tomografia dico. Entretanto, são descritas algumas li-
computadorizada, indicada para investigação mitações para a avaliação ultra-sonográ-
da aorta em casos de trauma fechado, não fica transparietal. A presença de hemotó-
encontram indicação na avaliação vascular rax pode dificultar o reconhecimento de
dos ferimentos penetrantes. líquido pericárdico, diminuindo a sensibi-
lidade a 56%.
Avaliação Cardíaca
Avaliação Óssea/Raquimedular
Por muito tempo, o padrão-ouro para a
avaliação cardíaca nos estáveis hemodina- Apesar de não serem integrantes do me-
micamente foi a janela pericárdica. Através diastino, o canal medular e outras estruturas
de incisão mediana próxima ao processo posteriores podem ser acometidas pelo pro-
xifóide, se ganha acesso ao espaço retroes- jétil. O alto limiar de suspeita é necessário
ternal. O pericárdio é pinçado e aberto para para o diagnóstico destas lesões antes da ins-
a avaliação da presença de sangue no seu in- talação de déficits neurológicos.
terior. Este exame tem índices de sensibilida-
de e especificidade muito altos. Entretanto, Tratamento Específico
é invasivo e necessita ser realizado no cen-
tro cirúrgico sob anestesia geral. A janela Após os exames complementares pertinen-
pericárdica pode ser subxifoidéa, como já tes, o tratamento específico das lesões encon-
descrito, ou mesmo transdiafragmática (du- tradas precisa ser definido. A freqüência de
rante laparotomias) ou por videotoracos- órgãos lesados varia de acordo com a série
copia. em questão (Tabela 13.1).

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ALGORITMO mica e ferimentos causados por projéteis de
arma de fogo. Alguns acreditam que o tampo-
Na Fig. 13.5 é apresentado um esquema namento cardíaco tenha um papel protetor,
de atendimento das vítimas de FTM em for- evitando a exsangüinação. Estudando as víti-
ma de algoritmo. Cabe ressaltar que a es- mas de ferimentos penetrantes de tronco ad-
colha do melhor tratamento depende tam- mitidas em choque, observou-se uma morta-
bém dos recursos disponíveis, não podendo lidade de 30% nos que apresentavam feri-
ser unificada para todos os doentes e hos- mentos cardíacos.
pitais. A maioria dos estudos demonstra a alta
letalidade das lesões vasculares, principal-
COMPLICAÇÕES/LETALIDADE mente as que se apresentam não bloqueadas
(Sirinek e col., 1983). Até 92% dos admitidos
A letalidade das vítimas de ferimentos trans- com lesões de aorta torácica por ferimentos
fixantes de mediastino é alta, dependendo, penetrantes não sobrevivem. Certamente, do-
principalmente, do estado hemodinâmico à entes admitidos estáveis hemodinamicamente
admissão. Em 1981, Richardson e col. relataram ou com lesões tamponadas apresentam me-
36% mortalidade geral nas vítimas de FTM. lhor prognóstico.
Aproximadamente duas décadas após, Renz e A mortalidade em doentes com ferimentos
col. demonstraram uma mortalidade de 10% esofágicos é 20%. A grande maioria morre
nos admitidos estáveis hemodinamicamente, pelas lesões vasculares concomitantes. Contu-
comparada a 84% nos com hipotensão arte- do, cerca de 25% dos sobreviventes apresen-
rial. Neste estudo, todos os doentes submeti- tam complicações relacionadas com o trata-
dos à toracotomia para reanimação em sala mento das lesões esofágicas. Um dos fatores
de emergência morreram. Em geral, os feri- mais importantes no prognóstico é o tempo
mentos por projéteis de arma de fogo têm pior até o tratamento definitivo. Contribuem para
prognóstico, com o dobro da mortalidade das esta evolução a maior chance de deiscência
vítimas de ferimentos por arma branca. de suturas e, também, a mediastinite secun-
Especificamente para as lesões cardíacas, dária ao tempo prolongado até o reparo.
os fatores relacionados com a maior mortali- Atualmente as lesões de vias aéreas apre-
dade estão bem estabelecidos. Nos que alcançam sentam melhor prognóstico. A mortalidade
o hospital com vida, a letalidade oscila entre está em 30% dos que são admitidos em cen-
25% e 70% e depende muito da amostra ana- tro de emergência. Entretanto, vale lembrar
lisada. Os principais fatores prognósticos des- a má evolução dos que necessitam ressec-
critos são a exsangüinação, choque, estado ções pulmonares. Devido ao aumento da
hemodinâmico refratário à reposição volê- pressão na circulação pulmonar, a insuficiên-

Tabela 13.1
Freqüência de Lesões nas Vítimas de Ferimentos de Mediastino
Órgão Instáveis Hemodinamicamente Estáveis Hemodinamicamente
Pulmão 25% a 93% 25% a 96%
Coração 40% a 45% 5% a 22%
Grandes vasos 25% a 46% 15% a 42%
Esôfago 5% a 27% 4% a 34%
Vias aéreas 6% a 27% 0% a 24%
Hilo pulmonar 10% a 25% 0%
(Adaptado de Richardson e col., 1981; Saad e col., no prelo; Renz e col., 2000.)

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cia cardíaca direita se instala e determina morragia, reanimação com líquidos e supor-
a evolução. te intensivo.
Finalmente, é importante lembrar que a
exsagüinação está presente em grande par- COMENTÁRIOS FINAIS
te das vítimas de FTM. Geralmente esta si-
tuação se associa a lesões de estruturas car- • Ferimentos transfixantes de mediastino
diovasculares e, portanto, está correlacio- são graves pela possibilidade de lesão de es-
nada com um mau prognóstico. A única truturas vitais.
maneira de melhorar a evolução destes do- • O ferimento transfixante de mediastino
entes é a atuação precoce no controle da he- pode ser látero-lateral, ântero-posterior ou

Ferimentos transfixantes de mediastino

Instáveis Estáveis
hemodinamente hemodinamente

Toracotomia de
reanimação Reanimação volêmica e
drenagem torácica

Investigação
diagnóstica
Estabilidade Sim
hemodinâmica

Não
RX tórax
Pan-endoscopia
Arteriografia
Toracotomia de Janela pericárdica
emergência

Lesão Lesão
presente ausente

Toracotomia de Obsevação
urgência clínica

Fig. 13.5 — Algoritmo nos ferimentos transfixantes de mediastino.

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látero-lateral com penetração abdominal no (ATLS). Instructor course manual. 6. ed.
lado contralateral. Chicago, American College of Surgeons,
• O agente etiológico mais freqüente é o 990p, 1997.
projétil de arma de fogo. 2. Asensio J. Exsanguination from penetrating
• A maioria dos doentes com ferimentos injuries. Trauma Q 6:1-25, 1990.
transfixantes de mediastino tem lesões inter- 3. Asensio JA, Stewart BM, Murray J, et al.
Penetrating cardiac injuries. Surg Clin N Am
nas, contudo, até 50% dos doentes estáveis
76:685-724, 1996.
hemodinamicamente à admissão não necessi-
4. Asensio J, Berne T, Demetriades D et al. One
tam de toracotomia.
hundred five cardiac injuries: a 2 year
• A ausência de sinais e sintomas não ex- prospective evaluation. J Trauma 44:1073-
clui a possibilidade de lesão. 82, 1998.
• Nos doentes admitidos em choque e que 5. Asensio J, Chahwan S, Forno W et al. Pene-
não respondem rapidamente a infusão de vo- trating esophageal injuries: multicenter
lume, a toracotomia de reanimação ou emer- study of the American Association of the
gência se impõe. Surgery of Trauma. J Trauma 50:289-296,
• Os doentes estáveis devem ser submeti- 2001.
dos a uma investigação minuciosa para ex- 6. Back MR, Baumgartner FJ, Klein SR. Detec-
cluir lesão. tion and evaluation of aerodigestive tract in-
• A investigação envolve radiografia de juries caused by cervical and transmedias-
tinal gunshot wounds. J Trauma 42:680-
tórax, endoscopia digestiva e respiratória, 686, 1997.
angiografia e janela pericárdica.
7. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Imme-
• Em algumas situações estão indicadas diate versus delayed resuscitation for hy-
a tomografia computadorizada e ecocar- potensive patients with penetrating torso in-
diografia. juries. N Engl J Med 331:1106-1109, 1994.
• Não está documentado o papel da vi- 8. Biffl WL, Moore EE, Harken AH. Emergency
deotoracoscopia na avaliação dos ferimentos department thoracotomy. In: Mattox K,
transfixantes de mediastino. Feliciano D, Moore EE. Trauma. 4th ed. New
• Nos doentes instáveis a via de acesso York: McGraw-Hill, pp 245-259, 2000.
geralmente é a toracotomia anterolateral es- 9. Coimbra R, Pinto MC, Razuk A et al. Pene-
querda, e, se necessário, a bitoracotomia ou trating cardiac wounds: predictive value of
toracotomia transversa. trauma indices and necessity of terminology
• A toracotomia direita na emergência standardization. Am Surg 61:448-452, 1995.
pode ser utilizada quando a penetração do 10. Cornwell EE, Kennedy F, Ayad IA et al.
projétil e o maior hemotórax são à direita, Transmediastinal gunshot wounds. Consi-
derations on the role of aortography. Arch
podendo a incisão ser ampliada como uma
Surg 1996, 13:949-53, 1996.
bitoracotomia se necessário.
11. Corsi PR, Prado PA, Rasslan S. Emergency
• O esôfago e traquéia são abordados por
department thoracotomy. Rev Paul Med
toracotomia póstero-lateral direita, e o cora- 111:466-471, 1993.
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12. Degiannis E, Benn CA, Leandros E et al.
• O prognóstico está relacionado com a Transmediastinal gunshot wounds. Surgery
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Rotinas Diagnósticas e Terapêuticas
no Trauma Abdominal

Raul Pruinelli
14
O grande desafio que permanece no aten- ainda o denominador final fatal nestes paci-
dimento de paciente vítima de trauma abdo- entes. Esta atitude deve estar calcada funda-
minal é o diagnóstico de uma possível lesão mentalmente na experiência e vivência do ci-
abdominal oculta que pode levar à instabili- rurgião que deve estar treinado para atendi-
dade hemodinâmica e, conseqüentemente, à mento de situações de emergência, como são
demanda de uma atitude agressiva pelo mé- requeridas nos casos de traumatismos. É des-
dico atendente. O que realmente interessa ao necessário dizer que os sentidos aguçados do
Médico que está avaliando um paciente cirurgião aliados ao seu preparo constituem
traumatizado é escolher a direção certa na a maneira como a situação será contornada.
encruzilhada diagnóstica: Infelizmente, a omissão, a falta de conheci-
Qual paciente deve ser encaminhado ao mento e o despreparo podem levar a conse-
bloco cirúrgico para a realização de laparo- qüências funestas no desfecho desta aborda-
tomia? gem, mesmo que o paciente esteja no local
Qual paciente deve ser observado? adequado para o seu tratamento.
Diante desta escolha, o médico precisa ter Na escolha de outro caminho, o da obser-
em mente: vação, os mesmos princípios acima delinea-
Qual o tempo necessário para realização da dos na proficiência do cirurgião devem ser
cirurgia? Todos os esforços necessários para seguidos. Fundamental, após a decisão de ob-
a avaliação precisa e sem delongas devem ser servar um paciente traumatizado hemodina-
empregados nos pacientes que necessitem de micamente estável, é não considerá-lo po-
intervenção imediata, pois sabe-se que o so- tencial portador de uma patologia intra-abdo-
matório de hemorragia + hipovolemia + sepse minal existente que ainda não tenha se evi-
+ falência de múltiplos sistemas constitui denciado.

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Esta omissão pode ser cara mais tarde. se entre o sexto espaço intercostal até a cris-
Preferencialmente, o mesmo examinador deve ta ilíaca.
realizar as reavaliações subseqüentes, sempre • Dorso: esta área estende-se desde uma
registrando temporalmente quando da reali- linha entre as escápulas posteriormente até
zação das mesmas no prontuário, assim cristas ilíacas inferiormente, delimitadas la-
como o registro de todos os exames solicita- teralmente pela linha axilar posterior. Pode-
dos com seus resultados. se considerar um acréscimo nesta área até
Neste capítulo estão abordadas as rotinas uma linha paralela às curvas glúteas, para os
diagnósticas necessárias diante destas duas ferimentos penetrantes por arma de fogo.
situações do status hemodinâmico do pacien-
te: instável ou estável. Anatomia Interna do Abdome
É importante ter em mente que o momen-
to exato para a avaliação do trauma abdomi- • Cavidade peritoneal: do ponto de vista
nal está diretamente relacionado com: didático para o conhecimento no trauma,
• Mecanismo da lesão. pode-se dividi-la em superior e inferior. O
• Local da lesão (orifícios de entrada e “abdome superior” ou toracoabdominal in-
saída). clui o diafragma, fígado, baço, estômago e o
• Status hemodinâmico do paciente. cólon transverso. O “abdome inferior” é cons-
Lesões abdominais não reconhecidas, ou tituído pelo intestino delgado e cólon
despercebidas, constituem ainda uma das sigmóide.
principais causas de morte evitáveis entre pa- • Cavidade pélvica: é circundada pelos
cientes traumatizados de tronco ou torso. ossos pélvicos e abriga o reto, a bexiga, os
É verdadeiro que a avaliação abdominal vasos ilíacos e, na mulher, a genitália interna.
em um paciente alcoolizado, drogado, ou • Espaço retroperitoneal: nesta área estão
com concomitante trauma craniencefálico ou a aorta abdominal, a veia cava inferior, a
mesmo medula espinhal pode não evidenciar maior parte do duodeno, o pâncreas, rins e
num primeiro momento possíveis lesões sérias ureteres e também os cólons ascendente e des-
intra-abdominais, pois, do ponto de vista ana- cendente. Esta área é de difícil acesso ao exa-
tômico, a cavidade abdominal é um reserva- me físico convencional.
tório enorme, podendo acumular perdas
sangüíneas significativas sem evidenciar alte- MECANISMO DE LESÃO
rações dramáticas na sua dimensão.
Trauma Fechado
ANATOMIA DO ABDOME
É importante considerar a história e tam-
Anatomia Externa do Abdome bém a cinemática do trauma. Num acidente
automobilístico, informar-se a respeito da ve-
• Abdome anterior: deve-se considerar que, locidade do veículo, do tipo de colisão (fron-
em uma ins ou expiração máxima possível, a tal, lateral, traseira ou capotagem), do amas-
localização dos limites do abdome pode estar samento do veículo contra o passageiro, ou
alterada. De maneira mais ou menos constan- da ejeção da vítima para o exterior; o uso ou não
te, podemos defini-lo como podemos dizer do cinto de segurança, acionamento ou não
que se estende de uma linha entre os dois do airbag, a posição do paciente no veículo.
mamilos superiormente (homem) até a sínfise Estas informações são importantes na detec-
púbica inferiormente e lateralmente por uma ção do tipo e da intensidade de forças envol-
linha axilar anterior. vidas no impacto contra o corpo e levando às
• Flanco: compreende a área entre as li- lesões internamente. As lesões abdominais
nhas axilares anterior e posterior, estendendo- podem ser devidas à compressão, esmaga-

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mento ou então por mecanismos de desa- é a responsável pelo estado hipotensivo do
celeração. As vísceras maciças, fixas por seus paciente. Portanto, a história e o exame físi-
pedículos, são as mais envolvidas nesta situ- co direcionados ao trauma constituem o pri-
ação (fígado e baço). Deve-se prestar muita meiro e mais importante passo na avaliação
atenção aos traumas abdominais fechados na diagnóstico do trauma abdominal.
infância, principalmente nos acidentes com
bicicletas e quedas de brinquedos em par- História
ques, para contusões e ruptura de víscera oca,
mormente duodeno e jejuno, e não esquecer o No paciente em estado de choque, hipo-
pâncreas. tenso ou exsangüinado não se deve perder
tempo. A pesquisa fundamental deve, obriga-
Trauma Penetrante toriamente, conter dados sobre:
• Tempo decorrido desde o evento até a
Os ferimentos por arma branca (FAB) ou chegada ao hospital.
por projétil de arma de fogo (FPAF) causam • Tipo ou natureza do agente agressor.
lesão por laceração, perfuração ou secção. • Estimativa ou presença de sangue no
Neste grupo de agentes é importante conside- local do acidente.
rar a balística da arma agressora, pois a ve- • Sinais vitais medidos desde o início do
locidade e energia cinética do projétil são atendimento.
determinantes das lesões intracavitárias na • Resposta ao tratamento pré-hospitalar,
sua intensidade e magnitude. O exame do evidência de lesões óbvias.
paciente portador de ferimento por arma de • Relato de mais pessoas feridas ou mes-
fogo deve ser minucioso e obrigatoriamente mo mortas no cenário do trauma.
inspecionado quanto aos orifícios de entrada • Dados sobre presença de alergias,
e de saída, se presente. Os agentes agressores coagulopatias, imunização contra o tétano, e
de arma branca podem ser de variada diver- principalmente uso de medicações recentes.
sidade, devendo-se levar sempre em conta a Uso de drogas ilícitas e álcool, fumo.
espessura, o comprimento, a natureza e a • Horário da última refeição ou ingesta
possível velocidade de penetração no abdome. de líquidos antes do trauma.
• Se mulher em idade fértil, pesquisar
Trauma Contusopenetrante status menstrual ou evidência de gravidez.
A história deve ser obtida do próprio pa-
É representado pelos empalamentos, auto- ciente, e se o mesmo não apresentar condi-
infligidos ou não. Deve-se ter sempre em ções (coma ou confusão mental, desorienta-
mente a possibilidade de perfurações ou ção) a mesma deve ser conseguida com as
lacerações do reto ou mesmo cólon sigmóide pessoas que conduziram-no ao hospital (pa-
nestas situações. Atenção especial deve ser ramédicos, familiares, policiais etc.).
prestada à possibilidade de infecção nesta si-
tuação, em que o uso de antibióticos é reco- Exame Físico
mendado.
Deve ser realizado seguindo uma seqüên-
AVALIAÇÃO cia definida e meticulosa procurando ser
abrangente. Do ponto de vista didático, a se-
O papel do cirurgião diante de um paci- qüência a ser seguida é:
ente com lesão abdominal e que chegou ao • Inspeção: deve-se, obrigatoriamente, pro-
serviço de Emergência em condições hemo- curar soluções de continuidade na parede ab-
dinâmicas de instabilidade é definir se exis- dominal e dorso nos casos de ferimentos pe-
te uma lesão intra-abdominal e se a mesma netrantes, e, em especial, nos por projétil de

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arma de fogo, quantificar os orifícios (entrada mais alta indica ruptura uretral) e também
e saída). Pesquisar presença de corpos estra- pode-se avaliar presença de fraturas ósseas da
nhos nos casos de empalamento, com o cui- pelve. A presença de sangue na luva no toque
dado de não removê-los na sala de atendi- retal pode indicar lesão intestinal. Um esfínc-
mento inicial. ter anal flácido leva à suspeita de lesão da
• Ausculta: é empregada para evidenciar medula espinhal.
a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos • Exame ginecológico: é importante para
intestinais. No trauma a presença intrape- evidenciar fraturas de ossos pélvicos e tam-
ritoneal de sangue livre pode causar um estado bém pesquisar descolamento de placenta na
de íleo adinâmico e diminuição dos ruídos hi- mulher grávida.
droaéreos. Lembrar que causas extra-abdominais • Exame da região glútea: esta área abran-
podem ser também responsáveis por diminui- ge as cristas ilíacas até as dobras glúteas e
ção ou abolição dos ruídos intestinais, portanto deve-se ter em mente que ferimentos penetran-
muito cuidado na sua valorização pela pos- tes nesta região estão, em 50% dos casos, as-
sibilidade de confusão diagnóstica. A ausculta sociados com lesões intra-abdominais.
de um “sopro” abdominal pode evidenciar a O exame abdominal deve ser completado
presença de uma fístula arteriovenosa nos com a inserção de uma sonda nasogástrica e
casos de ferimento penetrante de abdome. uma intravesical, procurando-se evidenciar a
• Percussão: pouco utilizada no exame do presença de sangramento dos tratos digestivo
paciente traumatizado. Pode-se evidenciar um alto e urinário. No caso da sonda nasogás-
som timpânico devido a uma dilatação de trica, a mesma também auxilia na descom-
víscera oca, principalmente o estômago, di- pressão gástrica aliviando a dilatação do es-
ante de um quadro de hemoperitônio. tômago que pode estar presente e prevenindo
• Palpação: mandatória para evidenciar a aspiração do suco gástrico para a árvore
presença ou não de irritação peritoneal (pe- respiratória, com o potencial agravamento da
ritonite). A diferenciação deve ser feita com situação clínica do paciente. Um cuidado
sinais de defesa voluntária (contratura da mus- deve ser tomado em afastar a ocorrência de
culatura da parede abdominal), espasmos e fraturas de ossos da face, que seria desastro-
sensibilidade dolorosa localizada, no local do so pelo risco de lesão intracraniana. No tra-
trauma. No paciente consciente pode-se pedir to urinário a sonda vesical, além de aliviar a
ao paciente que tussa, procurando-se obser- retenção possível de urina, auxilia no monito-
var o abdome, pois em casos de irritação ramento da ressuscitação volêmica pelo con-
peritoneal este processo se interrompe trole do débito urinário, indicativo da per-
involuntariamente. A palpação também pode fusão tecidual. A presença de hematúria fran-
evidenciar presença de massas abdominais ca após a sondagem é forte indício de trau-
preexistentes como um útero gravídico. A matismo geniturinário. Lembrar, sempre an-
palpação das cristas ilíacas pode evidenciar tes de introduzir uma sonda na bexiga, de
presença de fraturas de bacia. realizar toque retal para avaliar integridade
• Exame perineal e retal: a presença de do trato urinário baixo.
sangue no meato uretral sugere a possibilida- Uma atenção especial deve ser dada com
de de uma lesão uretral. É importante a ins- relação aos ferimentos penetrantes por arma
peção e palpação cuidadosas do períneo, branca no abdome quanto a sua penetra-
principalmente da bolsa escrotal, procurando- bilidade ou não na cavidade, com a possibi-
se notar a presença de equimoses ou hemato- lidade de lesões de vísceras. A literatura mos-
mas que são sugestivos de lesão do trato tra que em cerca de 25% a 35% destes fe-
urinário distal. O toque retal procura nos dar rimentos não ocorre penetração em cavidade
uma idéia de como está a tonicidade do abdominal. Uma evidência óbvia de penetra-
esfíncter, a posição da próstata (em posição ção é a exposição através do ferimento de seg-

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mento do epíploon ou mesmo vísceras, como Estudos Contrastados
intestino. Nos pacientes estáveis, pode-se rea-
lizar a pesquisa de penetrabilidade realizan- • REED (RX contrastado do trato digesti-
do-se assepsia em torno do ferimento e infil- vo) — raramente necessário no trauma. É re-
tração locorregional com lidocaína a 1% e servado para situações de pacientes estáveis,
exploração digital do ferimento, às vezes sen- com dúvida diagnóstica a respeito de possível
do necessário ampliar o orifício para uma lesão de duodeno ou mesmo cólons ascenden-
avaliação mais pormenorizada. Introdução te, descendente e reto.
de tentacânulas ou outros objetos são contra- • Urografia excretória: após dois minutos
indicados para esta exploração pela incidên- da injeção do contraste iodado, já se pode
cia elevada de falso-positivos e negativos. visualizar os cálices dos rins. A falta de ex-
Atualmente, estudos radiológicos contrasta- creção unilateral é indicativa de ausência re-
dos (“tratografia ou trajetografia“) estão em nal, trombose ou avulsão da artéria renal. Se
desuso pela sua eficácia baixa em demonstrar a instituição onde o profissional trabalha pos-
penetração em cavidade, não devendo cons- sui recursos avançados como tomografia, a
tar no armamentário para investigação utilidade da urografia é nula.
diagnóstica no trauma. Se, após a exploração, • Uretrocistografia: na suspeita de lesão
persistir dúvida quanto à possibilidade de uretral ao exame físico, antes de inserir qual-
lesão intracavitária, o paciente deve ser hos- quer sonda ou cateter na bexiga deve-se fazer
pitalizado para observação e ulteriores rea- o estudo uretrográfico contrastado. A de-
valiações. monstração da presença de contraste extra-
anatômico da uretra ou bexiga fará o diag-
EXAMES SUBSIDIÁRIOS DIAGNÓSTICOS nóstico de ruptura.
NO TRAUMA A BDOMINAL
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Estudos Radiológicos Simples
Procedimento invasivo, de fácil execução,
No paciente hemodinamicamente instável, relativamente rápido, alcançando 98% de sen-
ou com sinais óbvios de peritonite, nenhum sibilidade para detectar sangramento intra-
exame diagnóstico é necessário, se o cirur- peritoneal no paciente politraumatizado com
gião está presente. A laparotomia se impõe. anormalidade hemodinâmica e especialmente
No paciente vítima de trauma fechado do ab- quando houver alteração no sensório (TCE),
dome ou mesmo penetrante com achados clí- na perda de sensibilidade (trauma raque-
nicos inexpressivos, pode-se realizar um estu- medular), lesões de estruturas circunvizinhas
do radiológico simples de tórax, e não de ab- ao abdome (costelas, pelve, coluna lombar)
dome, para evidenciar alguma possível lesão ou então nos casos em que o paciente está
associada intratorácica como pneumotórax ou anestesiado para tratamento de uma patolo-
hemotórax e identificar a presença de um gia extra-abdominal e ocorrer dúvida quanto
pneumoperitônio ou mesmo uma lesão à existência de sangramento intraperitoneal
diafragmática com herniação para o toráx. devido à instabilidade hemodinâmica. E, final-
O estudo radiológico do abdome tem pouco mente, também está indicado quando o exa-
valor nos ferimentos penetrantes por arma me físico não for conclusivo. Atualmente, no
branca, mas, naqueles por projétil de arma paciente hemodinamicamente normal, o lava-
de fogo, auxilia a localizar a situação do pro- do peritoneal pode ser utilizado quando não
jétil se não houver orifício de saída. É útil nas houver disponibilidade de realização da ultra-
situações em que se deseja documentar a pre- sonografia ou mesmo tomografia. A contra-
sença de corpos estranhos (empalamentos, de- indicação absoluta à realização do lavado
glutidos etc.) para orientar o seu tratamento. peritoneal diagnóstico é a necessidade óbvia

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da laparotomia. Contra-indicações relativas e identificação de lesões de vísceras sólidas,
são: cirurgias abdominais prévias, obesida- ótima para estudo do retroperitônio e da
de mórbida, cirrose ou coagulopatia pree- pelve, principalmente nas situações de trauma
xistente. O exame é considerado positivo abdominal contuso. É fundamental que o pa-
quando o líquido retornado da cavidade pe- ciente se encontre hemodinamicamente está-
rito-neal contiver mais de 100.000 hemácias/ vel para ser passível ao estudo, visto que é
mm3, ou > 500 leucócitos/mm3, ou um es- realizado no serviço próprio para tal; com
fregaço corado em Gram for positivo para isso é preciso transportar o paciente até local
bactéria. O método apresenta baixa especi- apropriado para um exame relativamente de-
ficidade, pois não consegue detectar lesões morado, necessitando a administração de
no retroperitônio ou mesmo lesões diafrag- contrastes radiográficos, seja por via oral ou
máticas, e também apresenta acurácia bai- parenteral. Semelhante à ultra-sonografia, é
xa para rupturas de vísceras ocas. Com o também examinador-dependente. As contra-
advento da ultra-sonografia e o crescente indicações ao seu emprego são relativas,
aperfeiçoamento desta aparelhagem, propi- como paciente com obesidade mórbida, aler-
ciando equipamentos portáteis, assim como gia ao contraste iodado, falta de cooperação
o treinamento para realização rápida na pró- do paciente e ausência do examinador. A
pria sala de atendimento ao politraumati- tomografia apresenta uma sensibilidade e
zado, o lavado peritoneal diagnóstico vem acurácia baixa com relação ao diagnóstico de
perdendo sua aplicabilidade, principalmen- ruptura de víscera oca. Nos pacientes pediá-
te em pacientes pediátricos. tricos vítimas de trauma abdominal contuso,
vários estudos publicados na literatura pro-
Ultra-sonografia (Ecografia) curaram correlação entre os achados tomo-
gráficos de líquido livre intraperitoneal na
Este método apresenta uma taxa de sen- ausência de lesões em vísceras sólidas com a
sibilidade, especificidade e acurácia diag- possibilidade de diagnóstico de ruptura de
nóstica comparável à do lavado peritoneal intestino, principalmente delgado. A TC na
diagnóstico e mesmo à tomografia computa- maioria destes estudos não evidenciou extra-
dorizada. Constitui um método rápido, não- vasamento de contraste nos casos de rupturas
invasivo, acurado, e de baixo custo para traumáticas de intestino, e o achado mais
diagnóstico de lesões intra-abdominais, com característico é a presença de coleções em
a facilidade de poder ser repetido a qualquer mais de um local no abdome como sugestivo
momento. Pode ser realizado na própria de lesão perfurante de intestino.
sala de atendimento do politraumatizado,
ou mesmo na Unidade de Tratamento Inten- Videolaparoscopia
sivo. As indicações para o seu emprego são
as mesmas do lavado peritoneal diagnósti- Seu papel no trauma ainda permanece
co, e as limitações ficam por conta do exa- controverso, mas na avaliação diagnóstica
me nos pacientes muito obesos, presença de representa muito em termos de evitar laparo-
enfisema subcutâneo. Para o diagnóstico tomias diagnósticas desnecessárias. É útil
de sangramento, examina-se o saco pericár- para avaliar se houve ou não penetração
dico, fossas hepatorrenal e esplenorrenal e a peritoneal em ferimentos, principalmente por
pelve. arma branca ou tangenciais por arma de
fogo. Serve para evidenciar lesões viscerais e
Tomografia Computadorizada possui a vantagem de transformar-se em pro-
cedimento terapêutico dependendo da magni-
A tomografia computadorizada é excelen- tude das lesões encontradas, como é o caso
te método para diagnóstico de hemoperitônio de suturas laparoscópicas de ferimentos no

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diafragma, vísceras ocas e aspiração de o paciente é submetido à laparoscopia, com
hemoperitônio. As vantagens com relação a isso pode-se evitar, na maioria dos casos, uma
laparotomia são representadas pela diminui- laparotomia desnecessária.
ção do período de observação clínica em ca-
sos altamente duvidosos, menor trauma Ressonância Magnética
tecidual, menor agressão imunológica, aces-
so facilitado à cavidade abdominal, menor Método complexo de avaliação, de custo
incidência de dor pós-operatória, menor taxa ainda elevado e de pouca utilidade com rela-
de íleo adinâmico pós-operatório, menor ção aos demais métodos expostos anterior-
tempo de hospitalização e retorno mais rápido mente no trauma abdominal.
às atividades habituais. Suas limitações com-
preendem os pacientes com instabilidade he- Análise Crítica Generalizada
modinâmica, discrasias sangüíneas, disten- de Conduta Diagnóstica
são abdominal severa, gestação, aumento da
pressão intracraniana, pneumotoráx hiper- No paciente instável hemodinamicamente,
tensivo e risco de embolia gasosa. É um mé- a indicação óbvia da laparotomia não deve
todo que depende essencialmente das condi- demandar perda de tempo em exames que
ções técnicas do hospital, no aparelhamento pouco ajudarão neste momento. A postura do
constante e também do aprimoramento con- cirurgião é de decisão firme no encaminha-
tinuado dos cirurgiões neste método de abor- mento para o bloco cirúrgico.
dagem. Nas situações em que o paciente se No paciente estável hemodinamicamente,
encontra hemodinamicamente estável, mas as várias opções podem orientar na elucidação
dúvidas diagnósticas persistem, é indicada a diagnóstica, e estas estão esquematicamente
laparotomia. Antes que a mesma seja efetuada expostas a seguir nos algoritmos específicos

Hemodinamicamente estável Hemodinamicamente instável

Positivo Negativo Negativo


Positivo

TC abdome Observação clínica


Laparotomia Buscar causa

Estável
Lesão víscera
oca

Lesão víscera Videolaparoscopia


sólida

Instável

Líquido livre
sem evidência
lesão de
víscera sólida

Fig. 14.1 — Trauma abdominal contuso.

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Hemodinamicamente estável

Hemodinamicamente instável

Parede
abdominal Transição
toraco- Região
anterior e lombar
flancos abdominal

Ecografia
Sem dor abdominal
abdominal TC triplo
contraste

Dor abdominal
(irritação Exploração Sutura
peritoneal) digital Observação
clínica

Negativo
Evisceração Positivo Laparotomia

Videolaparoscopia

Fig. 14.2 — Avaliação diagnóstica no trauma abdominal aberto por ferimento penetrante por arma branca.

Hemodinamicamente instável
Hemodinamicamente estável

Laparotomia
Parede Observação
anterior Negativo clínica
Sem dor
abdominal
Transição
toraco- Ecografia
abdominal abdominal
Laparotomia
Dor
abdominal
Irritação Positivo
Flancos peritoneal
Trajetória
óbvia
Videolaparoscopia
Região
lombar

Fig. 14.3 — Avaliação diagnóstica do trauma abdominal por ferimento penetrante por arma de fogo.

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para cada situação. Salienta-se que a videola- urgent surgery necessary? J Trauma 47(3):
paroscopia está procurando o seu espaço no 515-520, 1999.
armamentário diagnóstico e mesmo tera- 9. Feliciano DV. Diagnostic modalities in abdomi-
pêutico no atendimento do trauma. Quando nal trauma. Peritoneal lavage, ultrasono-
em qualquer situação de impasse ou dúvida graphy, computed tomography scanning,
and arteriography. Surg Clin N Amer 71:
diagnóstica em que a laparotomia seja cogi-
241-255, 1991.
tada para elucidação diagnóstica, a video-
10. Feliciano DV, Bitondo-Dyer CG. Vagaries of
laparoscopia deve ser feita primeiro; com
the lavage white blood cell count in evalua-
isso, podemos em grande número de casos ting abdominal stab wounds. Amer J Surg
evitar uma laparotomia com benefícios ime- 168:680-684, 1994.
diatos na recuperação do paciente pela redu- 11. Griffen WO, Belin RP, Ernst CB. Intravenous
ção do tempo de hospitalização e menor pyelography in abdominal trauma. J Trauma
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Trauma do Estômago
e do Intestino Delgado

Luciano Silveira Eifler


15
Rogério Fett Schneider
Paulo Favalli

INTRODUÇÃO tico e o mecanismo de lesão. São mais freqüentes


nos ferimentos penetrantes por arma de fogo.
As lesões de estômago e intestino delgado No trauma abdominal penetrante, as le-
são comuns no trauma abdominal penetran- sões de intestino delgado ocorrem de 32% a
te pela vulnerabilidade das estruturas intra- 50% e as lesões gástricas em 15%.
abdominais. Nas contusões, a freqüência é Os ferimentos intestinais por trauma con-
menor e o diagnóstico muitas vezes só é rea- tuso apresentam incidência de 5% a 15% e
lizado pelo alto grau de suspeição do exami- são mais freqüentes nos acidentes automobi-
nador. Os acidentes automobilísticos e a vio- lísticos.
lência interpessoal são as principais causas A lesão gástrica por contusão é extrema-
do trauma gastrintestinal. mente rara, ocorrendo de 0,09% a 1,8% dos
Na maioria das vezes o manejo destas le- traumatismos abdominais.
sões não oferece dificuldades diagnósticas e Em uma amostra de 783 pacientes com
terapêuticas, porém as lesões intestinais des- trauma abdominal, atendidos no Hospital de
percebidas e de diagnóstico tardio podem re- Pronto-Socorro de Porto Alegre, 150 apresen-
presentar um desafio ao cirurgião e não ra- taram lesões de intestino delgado, sendo 97
ramente ser causa de óbito passível de pre- (64,6%) por arma de fogo, 31 (20,6%) por ar-
venção. ma branca e 21 (14%) por mecanismo contuso.

EPIDEMIOLOGIA MECANISMO DE LESÃO


A incidência das lesões gástricas e de intes- A localização do estômago e o volume
tino delgado varia conforme o agente traumá- ocupado na cavidade abdominal pelo intesti-

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no delgado, torna estes órgãos extremamen- ra, determinando grande contaminação intra-
te susceptíveis aos ferimentos penetrantes. As abdominal. As lesões intra-abdominais asso-
lesões por arma de fogo dependem do tama- ciadas e de localização extra-abdominal são
nho e formato do projétil, da distância do dis- responsáveis pela morbimortalidade no trau-
paro e do calibre da arma. Além do trauma ma gástrico contuso.
direto do projétil, devem ser considerados os No intestino delgado as lesões contusas
fenômenos de cavitação, tombamento e frag- estão relacionadas com o chamado “sinal da
mentação que aumentam a área de lesão. Os marca do cinto de segurança” (Fig. 15.1), ca-
projéteis podem ser confeccionados com o racterizado pela equimose da parede abdo-
objetivo de aumentar seu poder destrutivo, minal pela compressão do cinto de segurança.
como no caso das munições modificadas. Os Este sinal está associado a lesões de me-
projéteis de fragmentação incrementam a su- sentério e de alças intestinais. A desacele-
perfície frontal, aumentando a cavitação e ração súbita em acidentes automobilísticos
potencializando o poder destrutivo. A distân- leva a compressão direta do cinto sobre as
cia do disparo determina a intensidade das alças intestinais com aumento da pressão
lesões. Ferimentos por armas de fogo de alta intraluminal e explosão intestinal por meca-
velocidade, causados por fuzis (M-16, Uzi, nismo de alça fechada (Fig. 15.2). Também
AK 47), apresentam grande potencial destru- pode ocorrer lacerações e avulsões de me-
tivo com lesões extensas e de grande destrui- sentério com conseqüente desvascularização
ção tecidual. de segmentos intestinais.
Nos ferimentos por arma branca, pela ca-
racterística de baixa velocidade, as lesões CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
freqüentemente não são extensas e localizam-
se no trajeto do agente vulnerante. A classificação mais utilizada no trauma
O trauma contuso ocorre principalmente gástrico e de intestino delgado é a chamada
nos acidentes com veículos automotores, atra- Organ Injury Scale (OIS), proposta pela Asso-
vés da compressão direta do abdome contra ciação Americana de Cirurgiões do Trauma
o cinto ou a barra de direção. Queda de peso (AAST). Esta classificação baseia-se no grau de
ou contusão direta por agressão são outros lesão do órgão acometido com valores va-
mecanismos de trauma. A desaceleração sú- riando de 1 a 5, conforme a gravidade da lesão.
bita pode causar lesão intestinal por mecanis- Outra classificação proposta por Moore e
mo de cisalhamento, levando à laceração do col., chamada Abdominal Trauma Index
intestino delgado próximo a pontos de fixa- (ATI), utiliza a soma das pontuações das le-
ção, como válvula ileocecal e ligamento de sões dos órgãos intra-abdominais conforme
Treitz. seu fator de risco. O ATI acima de 25 está re-
O estômago é mais lesado no trauma pe-
netrante quando encontra-se repleto, ocupan-
do uma maior área do abdome superior. Le-
são de parede anterior e posterior são freqüen-
tes nos ferimentos por arma de fogo. Outras
lesões de estômago podem ser de etiologia
iatrogênica, causadas por procedimentos diag-
nósticos invasivos, como a endoscopia diges-
tiva alta.
O trauma contuso de estômago ocorre por
aumento súbito da pressão intragástrica com
ruptura extensa que acomete com mais fre-
qüência a parede anterior e pequena curvatu- Fig. 15.1 — Marca do cinto de segurança.

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Tabela 15.2
Lesão de Intestino Delgado
(Organ Injury Scale)
Grau Lesão
I Contusão ou hematoma sem
desvascularização
II Laceração de espessura parcial sem
perfuração
Laceração < 50% da circunferência
III Laceração > 50% sem transecção
IV Transecção de segmento intestinal com
perda de substância
V Desvascularização de segmento intestinal

lacionado com um maior índice de complica-


ções sépticas intra-abdominais.

DIAGNÓSTICO
O exame físico no trauma de abdome é
realizado durante a avaliação secundária e
após estabilizadas as lesões ameaçadoras da
vida. A sistemática da avaliação inicia atra-
vés da inspeção minuciosa do abdome e dorso
à procura de sinais externos de lesões como
ferimentos penetrantes, equimoses, hemato-
Fig. 15.2 — Lesão de alça intestinal por compressão mas, escoriações ou marca do cinto. A pre-
do cinto. sença da equimose causada pela faixa abdo-
minal do cinto de segurança pode estar rela-
cionada com lesões de alças intestinais e
Tabela 15.1
Lesão de Estômago (Organ Injury Scale)
lacerações de mesentério. Os achados iniciais
do exame físico, na perfuração intestinal,
Grau Lesão
podem ser sutis e inespecíficos e muitas vezes
I Contusão/Hematoma/Laceração de o diagnóstico só é realizado se permanece o
espessura parcial
alto nível de suspeição do investigador, que
II Laceração < 2cm da junção
associa os achados físicos com a cinemática
gastroesofágica ou piloro
<5cm no 1/3 proximal do estômago e o mecanismo de lesão. A espera de sinais
<10cm nos 2/3 distais do estômago evidentes de irritação peritoneal aumenta as
III Laceração >2cm da junção taxas de morbidade e mortalidade.
gastroesofágica ou piloro Nas perfurações gástricas o extravasa-
>5cm no 1/3 proximal do estômago mento de ácido clorídrico na cavidade abdo-
>10cm nos 2/3 distais do estômago
minal determina sinais evidentes de irrita-
IV Perda de substância ou desvascularização
ção peritoneal precocemente. Ferimentos me-
<2/3 do estômago
nores podem apresentar evolução insidiosa e
V Perda de substância ou desvascularização
>2/3 do estômago diagnóstico duvidoso, principalmente em
pacientes com sensório deprimido, intoxica-

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dos, alcoolizados e com traumatismo ra- para lesão gastrintestinal, quando for obser-
quimedular. vada a presença de vestígios vegetais ou do-
No trauma penetrante por arma branca, o sagem elevada de amilase.
objetivo na avaliação do abdome é determi- A tomografia computadorizada demonstra
nar se houve ou não penetração da cavidade a maioria das lesões gástricas e de intestino
abdominal. A exploração digital ou instru- delgado proximal. Os achados positivos
mentação delicada por pinça, com a amplia- tomográficos são hematoma de mesentério,
ção do ferimento para melhor visualização da espessamento de parede intestinal, líquido li-
lesão, pode definir ou descartar a violação da vre intraperitoneal, extravasamento de con-
cavidade peritoneal. Nos ferimentos por arma traste e a presença de ar livre na cavidade.
de fogo é importante que se identifiquem os A tomografia abdominal apresenta sensibili-
orifícios de entrada e saída, para assim deter- dade de 64% e especificidade de 97% no di-
minar o possível trajeto e os órgãos acometi- agnóstico de lesão intestinal.
dos. No caso de existir somente orifício de A videolaparoscopia no trauma de abdo-
entrada, os exames radiológicos identificam me auxilia na determinação de lesões intra-
a presença e localização do projétil. abdominais e contribui para minimizar a
O diagnóstico das lesões gástricas e de ocorrência de laparotomias não terapêuticas.
intestino delgado é feito, freqüentemente, Seu uso em situações de urgência está restri-
durante o inventário da cavidade abdominal to a centros de referência em trauma e repre-
na ocasião da laparotomia exploradora. senta mais um instrumento útil de diagnósti-
A sonda nasogástrica, colocada ainda na co e tratamento. Correção de lesões diafrag-
fase de avaliação inicial, evita a aspiração máticas, sutura de ferimentos, aspiração de
de conteúdo gástrico e auxilia no diagnósti- hemoperitônio e hemostasia de vísceras
co de lesão. A presença de conteúdo hemá- parenquimatosas são algumas das possibili-
tico sugere lesão gástrica. dades terapêuticas da videolaparoscopia.
O pneumoperitônio no RX de abdome de-
fine a ruptura de víscera oca. Estudos radio- TRATAMENTO
lógicos contrastados auxiliam na determina-
ção da ruptura ou perfuração gástrica e de Após o diagnóstico definido de lesão
intestino delgado. gastrintestinal ou da indicação de laparo-
A ecografia abdominal realizada na sala tomia, é realizada a sondagem gástrica e
de politraumatizados é de grande auxílio por vesical e administrado duas gramas de cefa-
ser um exame não-invasivo, de rápida reali- losporina de 2a geração (cefoxitina) na indução
zação, com sensibilidade de 86% e especi- anestésica e mantida a dose de 1g de 6/6h
ficidade de 97% para detecção de líquido li- por 24 horas.
vre intra-abdominal. A técnica de avaliação O conceito de profilaxia antibiótica no
ecográfica descrita como FAST (Focused trauma não é mais aceito, visto que a lesão
Assessment Sonography for Trauma) permite, intestinal já está estabelecida no momento da
além da avaliação da cavidade abdominal, o administração do antibiótico. Nos ferimentos
exame do saco pericárdico e dos espaços com menos de 12 horas de evolução a dura-
pleurais. ção da antibioticoterapia limita-se ao ato ci-
O lavado peritoneal diagnóstico é indicado rúrgico ou é mantida por 24h. Diversos estu-
nos pacientes com instabilidade hemodi- dos não demonstraram vantagens no uso de
nâmica. Realizado na sala de emergência, antibióticos por mais de 24 horas após o pro-
ainda na fase de reanimação, pode definir a cedimento cirúrgico.
indicação de laparotomia e diagnosticar le- A abordagem cirúrgica é feita através de
sões intestinais pela presença de conteúdo laparotomia mediana ampla que permita o
entérico. A análise de seu efluente é positiva inventário completo da cavidade abdominal.

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A seqüência terapêutica durante o inventário
da cavidade prioriza o controle de sangra-
mento e da contaminação intestinal (Fig.
15.3).
A avaliação do estômago é realizada atra-
vés da inspeção da parede gástrica anterior e
posterior, seccionando-se o ligamento gastro-
cólico (Fig. 15.4). As lesões gástricas de pa-
rede posterior estão associadas à lesão pan-
creática e de grandes vasos.
A junção esofagogástrica, o fundo gástri-
co, pequena e grande curvatura e vasos cur-
tos devem ser detalhadamente examinados a
procura de lesões. A manobra do borracheiro
pode ser útil na identificação de pequenos
orifícios. Este procedimento consiste na
insuflação de ar no interior do estômago atra-
vés de sonda nasogástrica, demonstrando
borbulhamento quando o estômago encontra-
se submerso no soro fisiológico instilado na
cavidade abdominal.
A inspeção da junção esofagogástrica é
realizada através da secção do ligamento tri-
angular esquerdo e mobilização do lobo es-
querdo hepático. O exame pode evidenciar
lesão diafragmática associada à contamina-
Fig. 15.4 — Inspeção da parede gástrica posterior.
ção da cavidade pleural por conteúdo gástri-
co. Em situações de grande contaminação
pleural, procede-se a ampliação da lesão damento, hemostasia e sutura em dois pla-
frênica, lavagem exaustiva, drenagem da ca- nos. Em lesões extensas podem ser necessárias
vidade torácica e fechamento do diafragma. ressecções gástricas parciais ou, mais rara-
A correção das lesões gástricas é realiza- mente, gastrectomias. A descompressão por
da através do reparo direto com sutura ma- sonda pode ser útil no pós-operatório imedia-
nual ou mecânica. No ferimento por projétil to para evitar a distensão gástrica.
de arma de fogo deve ser realizado debri- A avaliação do intestino delgado durante
o transoperatório é conseguida pela evisce-
ração e desfile das alças desde o ligamento de
Treitz até a válvula ileocecal. Deve ser inves-
Controle do sangramento tigada a presença de perfurações intestinais e
integridade da vascularização através da ins-
peção de hematomas e lesões de mesentério.
Controle da contaminação Lesões intestinais adjacentes devem ser
comunicadas, realizando-se, assim, somente
uma sutura (Fig. 15.5), seguindo sempre o
Identificação e reparo das lesões
sentido transverso para se evitar a estenose.
Múltiplas lesões intestinais em um único seg-
mento são mais bem reparadas por ressecção
Fig. 15.3 — Prioridades na laparotomia. e anastomose terminoterminal. As ressecções

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intestinais também podem ser necessárias em
segmentos isquêmicos intestinais causados
por avulsão e lacerações de mesentério (Fig.
15.6).
As lesões que acometem a válvula ileoce-
cal são mais bem tratadas por ileocolectomia
direita.
A sutura mecânica representa outra alter-
nativa na correção cirúrgica das lesões gas-
trintestinais, com a vantagem da rapidez em
sua execução. O reparo das lesões de intesti-
no delgado com ressecção e anastomose por
sutura mecânica demonstra resultados seme-
lhantes quando comparados com a sutura
manual.
Em situações de instabilidade fisiológica
ou metabólica (hipotermia, coagulopatia e
acidose) está indicado o damage control, ou
laparotomia abreviada, com o objetivo de re-
duzir o tempo cirúrgico. Esta manobra con-
siste no controle temporário da contamina-
ção, através de procedimentos simples como
ligadura de alças intestinais com fita cardía-
ca, sutura contínua ou grampeamento gástri-
co e intestinal. As anastomoses são evitadas
Fig. 15.6 — Laceração de mesentério — isquemia in-
testinal.

nesta fase. Após reanimação com melhora


clínica na unidade de tratamento intensivo, a
reintervenção em 24 a 48 horas é feita para
correção definitiva das lesões intestinais.

COMPLICAÇÕES
As complicações referentes ao tratamento
das lesões gastrintestinais não são freqüentes.
Sangramento, infecção, estenose e fístulas po-
dem estar relacionados com técnica cirúrgi-
ca inadequada. O sangramento nos bordos
da lesão intestinal pode originar hemorragia
digestiva ou permanecer coletado na cavida-
de abdominal, necessitando reintervenção
para hemostasia. A infecção intra-abdominal
depende do grau de contaminação, localiza-
ção da lesão, lesões associadas, tempo de evo-
Fig. 15.5 — Sutura transversa comunicando fe- lução e outras variáveis relacionadas com o
rimentos. estado imunológico do paciente. Manifesta-se

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pela supuração da ferida operatória ou pela a diarréia crônica e distúrbios hidroeletrolí-
presença de abscesso intra-abdominal diag- ticos. O tratamento clínico é feito através de
nosticado por ecografia ou tomografia de dietas específicas, medicações que retardam
abdome. A drenagem das coleções intra-ab- o trânsito intestinal e reposição de vitamina
dominais pode ser realizada por punção B12. A nutrição parenteral total é obrigatória
percutânea guiada por ecografia ou tomo- nos casos em que o segmento intestinal rema-
grafia. A laparotomia e evacuação de cole- nescente é menor que 50 centímetros. A cirur-
ções está indicada em pacientes sépticos que gia no tratamento da síndrome do intestino
não respondem ao tratamento conservador, curto tem como objetivo retardar o trânsito
coleções extensas ou que não são acessíveis à por meio da confecção de válvulas intestinais
punção percutânea. ou inversão intestinal. Outra alternativa cirúr-
Em cirurgias prolongadas com edema e gica mais recente consiste no transplante in-
distensão de alças de delgado, a síndrome testinal.
compartimental abdominal pode se desenvol-
ver no pós-operatório. Nestas situações, o fe- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
chamento da parede abdominal é feito de for-
ma temporária com a utilização de silos de 1. Bruscarin V, Coimbra R, Rasslan S, Abrantes
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As fístulas intestinais são tratadas com Injury. A multicentre experience. Injury Int
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desobstrução do trânsito intestinal. A soma- 2. Butela ST, Federle MP, Chang PJ, Thaete FL,
tostatina pode ser utilizada em fístulas intes- Peterson MS, Dorvalt CJ et al. Performance
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nada. A ressecção é a opção indicada para
ton RP, Conh SM. 2576 ultrasounds for
fístulas que permanecem com débito aumen- blunt abdominal trauma. J Trauma 50(1):
tado e com falha do tratamento clínico. 108-12, Jan 2001.
A obstrução intestinal pode ocorrer no pós- 4. Kirton OC, O’Neill PA, Kestner M, Tortella BJ.
operatório imediato ou até vários anos após Perioperative antibiotic use in high-risk
a cirurgia. Seu desenvolvimento pode estar penetrating hollow viscus injury: a pros-
relacionado com a má técnica cirúrgica, pective randomized, double bind, placebo-
edema ou aderências. Casos relatados de obs- control trial of 24 hs versus 5 days. J Trau-
trução intestinal tardia por lesão isquêmica ma 49(5):822-32, Nov 2000.
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A síndrome do intestino curto ocorre em 71, 1996.
ressecções intestinais extensas, levando a 6. Petry H. Antibioticoterapia no trauma ab-
problemas metabólicos, e, dependendo da ex- dominal penetrante com lesão gastrin-
testinal: Estudo comparativo entre dois
tensão de alças remanescentes, pode deter-
esquemas terapêuticos. Tese Doutorado.
minar inviabilidade nutricional por via oral Universidade Estadual de Campinas, SP,
exclusiva. 2000.
As ressecções jejunais causam menor im- 7. Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Endo K.
pacto metabólico por ser na porção distal do Ischaemic ileal stenosis following blunt abdo-
íleo que ocorre a absorção de sais biliares e minal trauma and demonstrated by CT. Br J
vitamina B12. Radiology 74(879):277-9, Mar 2001.
O intestino curto determina, pela velocida- 8. Velmahos GC, Tatevossian R, Demetriades D.
de aumentada do trânsito intestinal, prejuízo The “seat bealt mark” sign: a call for increa-
na reabsorção de água e eletrólitos, levando sed vigilance among physicians treating

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victims of motor vehicle accidents. Am Surg 10. Witzke JD, Kraatz JJ, Morken JM, Ney AL,
65(2):181-5, Feb 1999. West MA, Van-Camp JM et al. Stapled versus
9. Wilson RF. Handbook of Trauma, Pitfalls and hand swen anastomosis in patients with
pearls. 1st ed. Philadelphia: Lippincott, pp. small bowel injury: a changing perspective.
371-380, 1999. J Trauma 49(4):660-5, Oct 2000.

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Trauma de Cólon

Savino Gasparini Neto


16
INTRODUÇÃO ou sintomas tão evidentes que autorizem ime-
diata exploração cirúrgica.
A história do trauma colônico confunde-se Em passado não muito remoto, a atitude
com a do trauma do abdome. Acompanhando- contemplativa dos ferimentos penetrantes e do
se a evolução do tratamento observam-se traumatismo abdominal e torácico ou, mais
grandes transformações em pouco tempo. Tais corretamente, do tronco, mantinha a morta-
transformações variaram desde simples obser- lidade proibitivamente alta.
vação contemplativa dos traumatizados do ab- Nessa modalidade de trauma, principal-
dome antes do início do século anterior, pas- mente a morbidade e as complicações infec-
sando pelo mandatório tratamento cirúrgico ciosas eram e continuam sendo diretamente
dos ferimentos que violavam a cavidade abdo- proporcionais ao comprometimento do tubo
minal, até o tratamento conservador dos dias digestivo, sendo a lesão colônica a vilã mais
atuais, preconizado por centros especializados temida. Mesmo nas operações bem conduzi-
que dispõem de tecnologia no estudo de ima- das, realizadas em tempo hábil e por equipes
gens e semiologia armada, como a videoen- bem treinadas e equipadas, as complicações
doscópica, com grande potencial terapêutico devem ser esperadas.
através de métodos poucos invasivos. Lesões com solução de continuidade da
Nos traumas fechados ou abertos (feridas e parede colônica, em qualquer ponto anatô-
contusões) do tronco, órgãos intra-peritoneais mico intra ou retroperitoneal, exigirá interven-
estão comprometidos até que se prove o con- ção cirúrgica precoce.
trário, tornando-se grande desafio, tanto no O estudo das complicações e altos custos,
diagnóstico como no tratamento. principal- além da qualidade de vida dos estomati-
mente em pacientes que não apresentam sinais zados, está induzindo o tratamento definitivo,

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tendência atual, inclusive naqueles portadores
de ferimentos graves dos cólons que requei-
ram uma ressecção.

DIAGNÓSTICO
Quase todos os eventos traumáticos que
comprometem os cólons são do tipo penetrante
(<95%), ao contrário, trauma contuso (<3-
5%) raramente é o responsável por rupturas Fig. 16.1 — Trauma fechado (contusão abdominal).
das paredes colônicas, porém, quando produ- Mecanismo do trauma — aceleração e desaseleração
zidas por esse mecanismo, freqüentemente com trombose arterial e venosa.
são acompanhadas de lesões associadas, prin-
cipalmente de vísceras maciças. Ocorre o com-
cia investigatória, quando será observado
prometimento do meso e sua vascularização,
extravasamento para o peritônio, selando-se
nos mecanismos do tipo aceleração e desa-
o diagnóstico.
celeração, onde os pontos menos fixos dos có- O diagnóstico de trauma do cólon é emi-
lons são mais vulneráveis (Fig. 16.1). nentemente perioperatório, chegando quase à
Por outro lado, apenas um terço das feri- totalidade dos casos (ver Capítulo 8).
das penetrantes abdominais apresenta fe- Os pacientes lúcidos, que não estejam sob
rimento colônico. efeito de drogas ou álcool, sem lesões ra-
Durante o atendimento inicial de qualquer quimedulares e que responderem a estímulos
traumatizado, a sistematização deve obedecer dolorosos, que apresentarem sinais de irrita-
às prioridades das lesões que ameacem a vida, ção peritoneal e, ao toque retal, sangue, se-
somente durante a avaliação secundária é rão fortes candidatos a portar lesões do tubo
possível suspeitarmos de lesão colônica. digestivo baixo (cólon e reto).
O objetivo maior do examinador é confir- O uso correto dos métodos disponíveis
mar ou afastar a presença destas lesões que, para identificar, quantificar e até mesmo tra-
uma vez presentes, implicam sérias complica- tar as lesões intra-abdominais poderá detec-
ções ou sepse com mortalidade altíssima. tar lesões colônicas especificamente.
História e exame clínico, radiologia con- A qualquer suspeita, seja clínica ou imagi-
vencional e contrastada, lavado peritoneal nológica de lesões que comprometam a luz do
(1965), TC (1980), colonoscopia e videoci- tubo digestivo, o cirurgião estará autorizado
rurgia (1990) podem sugerir fortemente ou a intervir o mais precocemente possível.
confirmar rompimento colônico e o segmen-
to comprometido. Sinais clínicos de irritação TRATAMENTO
peritoneal e pneumoperitônio observados no
RX convencional, quando presentes, são indi- Os traumatismos colônicos representam a
cadores de exploração cirúrgica precoce nos possibilidade de inoculação maciça de flora
pacientes com trauma abdominal, porém não bacteriana mista (aeróbica e anaeróbica) na
são específicos das lesões do cólon. cavidade livre ou no espaço retroperitoneal.
Os pacientes estáveis hemodinamica- Trata-se de situação de alto risco que exige
mente, suspeitos de serem portadores de lesão uma postura rigorosa, rápida e principalmen-
colônica, deverão sofrer exame proctológico te segura por parte da equipe cirúrgica.
sistematizado. Tratando-se de ferida altamente contami-
O exame radiológico contrastado (con- nada, que exige minuciosa higienização da
traste hidrossolúvel) ou a tomografia compu- cavidade peritoneal violada, deve-se ter ma-
ta-dorizada podem ser indicados na seqüên- nuseio adequado e profilaxia de complica-

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ções infecciosas, seguido do reparo cuidado- Tabela 16.1
so da lesão, dispondo-se de inúmeras técnicas Fatores de Risco
para contemplar as variantes que cada paci-
Idade Demora entre o acidente
ente possa necessitar. e o reparo
Por mais cuidadosa e correta a conduta Mecanismo de lesão Gravidade da lesão
operatória empregada, individualizando-se ao colônica
máximo as condições gerais do paciente e Número de transfusões Localização da lesão
suas particularidades, lamentavelmente, deve- colônica
se ter em mente às inevitáveis e temíveis com- Lesões associadas Drenos
plicações deste tipo de traumatismo, sejam elas
Choque Antibióticos
produzidas pela lesão em si ou pela conduta
tomada pela equipe, como por exemplo, o Contaminação fecal Fechamento da incisão
desvio do trânsito intestinal (estomas), mes-
mo que corretamente confeccionado.
O tratamento das lesões colônicas continua exteriorização da lesão como uma colostomia
despertando calorosos debates. Existem dife- em alça (ver Figs. 16.2 e 16.3) devem ser consi-
renças de opiniões acerca de muitas facetas que derados nos extensos traumatismos colônicos,
envolvem condutas e áreas a serem considera- principalmente nos pacientes politraumati-
das: 1. a influência de vários fatores de risco; zados, que apresentam múltiplas lesões asso-
2. os métodos de reparo; 3. o uso de antibió- ciadas com grande potencial de complica-
ticos e 4. os cuidados com a ferida operatória. ção. Apesar disto, existe uma forte tendência
O manejo operatório das lesões colônicas para o reparo primário das lesões colônicas.
sofreu profundas modificações. As colosto- Entretanto, as colostomias não devem ser
mias de rotina, diante de qualquer ferimento abandonadas totalmente e nem serão indica-
do cólon, foram progressivamente substituí- das baseando-se nesses fatores exclusivamen-
das pelo reparo primário seletivo baseado em te, como era feito até recentemente. Os fato-
fatores de risco, dando lugar atualmente ao res de risco como o choque prolongado, a
reparo primário liberal, para a maioria dos demora desde o acidente até o reparo, lesões
casos, incluindo as ressecções seguidas de
associadas e o grau de lesão colônica podem
anastomoses no mesmo ato operatório.
influenciar na decisão do tipo de reparo esco-
1. A influência de vários fatores de risco:
lhido de forma seletiva.
com o passar dos anos, foram identificados
2. Métodos de reparo: basicamente, existem
inúmeros fatores que eram considerados ca-
pazes de contribuir para as complicações quatro tipos de tratamento para os traumatis-
pós-operatórias. (Tabela 16.1). Esses fatores mos colônicos na atualidade: a) sutura das le-
funcionaram influenciando o tipo de trata- sões; b) ressecção com anastomose primária;
mento e só recentemente foram contestados. c) colostomia terminal com ou sem fístula mu-
Atualmente, parece não haver consenso cosa, com ou sem ressecção; d) exteriorização
quanto ao significado de qualquer um ou de da lesão em forma de colostomia em alça.
qualquer grupo desses fatores para a decisão a) A simples sutura como método de repa-
no tratamento das lesões do cólon. Eles de- ro primário das lesões colônicas tornou-se
vem ser levados em consideração quanto ao cada vez mais popular. Inúmeras séries advo-
prognóstico e à evolução do paciente. gam sua adoção com sucesso. Esta conduta
Existem evidências de que os fatores de está bem indicada nos pacientes estáveis hemo-
risco associados desempenham um papel dinamicamente e, de preferência, naqueles
mais importante no surgimento das complica- portadores de lesões colônicas isoladas, mais
ções pós-operatórias do que o tipo de reparo simples, sem hematomas ou isquemias da pa-
colônico utilizado. O desvio do trânsito intes- rede do órgão, que, na realidade, representam
tinal, através de colostomia terminal, ou a a maioria das feridas encontradas (Fig. 16.2).

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b) Ressecção com anastomose primária: 16.5). Essas ressecções com desvio do trânsi-
cada vez mais indicada, de forma liberal, to são indicadas nos portadores de lesões
devido aos recentes estudos randomizados, maiores que grau III (nas lesões colônicas
prospectivos e multicêntricos (ver Fig. 16.3). mais graves), naquelas com comprometimen-
c) Colostomia terminal com ou sem fístula to vascular de segmento colônico acompa-
mucosa: poderão ser confeccionadas colosto- nhadas de lesões associadas e pacientes com-
mias terminais com sutura do coto distal (tipo prometidos que apresentam instabilidade,
Hartmann), que têm melhor indicação nos com grande potencial de complicações in-
traumatismos do sigmóide distal ou da jun- traperitoneais.
ção retossigmoidiana com perda tecidual gra- d) Exteriorização da lesão em forma de
ve e que estejam acompanhadas de outras le- colostomia em alça: é uma conduta segura,
sões pélvicas (Fig. 16.4). Tem-se como alter-
nativa colostomia mais fístula mucosa, nos
segmentos mais proximais do cólon (ver Fig.

Fig. 16.2 — Reparo primário (sutura simples).

Fig. 16.4 — Ressecção da lesão com colostomia ter-


minal.

Fig. 16.3 — Reparo primário (ressecção com palas- Fig. 16.5 — Ressecção da lesão com colostomia. Fis-
somose). sura mucosa.

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rápida e eficiente que deve ser considerada Os antibióticos devem ser iniciados logo
todas as vezes que se está diante de uma le- que for reconhecida a necessidade de uma
são colônica localizada em segmento facil- intervenção operatória.
mente mobilizável do cólon, naqueles pacien- Existem fortes evidências de que a mono-
tes que se encontram gravemente lesados, terapia de curta duração é eficiente. A anti-
apresentando instabilidade hemodinâmica e bioticoterapia é um dos aspectos do tratamen-
naqueles tardiamente diagnosticados e trata- to das lesões colônicas que mais vêm sofren-
dos, tendo sua melhor indicação nas lesões do modificações através dos tempos. Assunto
do sigmóide (ver Fig. 16.6). palpitante, que merece constantes revisões
Durante a exploração cirúrgica ou na vi- devido à dinâmica do seu conhecimento e
gência de videolaparoscopia, a classificação inúmeros trabalhos publicados recentemente
do grau de lesão colônica encontrado permi- sobre a sua melhor utilização.
te a possibilidade de padronização e utiliza- 4. Cuidados com a ferida: a ferida opera-
ção de uma linguagem única, para o enten- tória, após o tratamento das lesões colônicas,
dimento dos relatos e futuras informações, é encarada como ferida contaminada e de-
estudos e pesquisas. Pode-se utilizar a escala pende do grau de contaminação fecal encon-
de lesão orgânica proposta pelo American trado durante o ato operatório.
Association for de Surgery of Trauma (AAST) O controle dessas feridas também constitui
(Tabela 16.2). assunto controvertido. A limpeza mecânica,
3. O uso de antibióticos: o uso de anti- através da lavagem abundante com soro fisio-
bióticos é outra área controvertida no contro- lógico aquecido, é prática corriqueira entre os
le dos traumatizados do cólon. A própria con- cirurgiões, visando-se à diminuição da quan-
ceituação do esquema terapêutico de curta tidade de germes e tecido desvitalizado.
duração, especificamente no trauma, apresenta As feridas (subcutâneo) podem ser deixa-
dúvidas e questões ainda não respondidas. das abertas, para que cicatrizem por segun-
Pode ser considerado profilático ou terapêu- da intenção. Essa conduta pode ser menos
tico? Ou será preventivo? atraente para o paciente, porém, sem dúvida,
é o método mais conservador. Elas, assim con-
troladas, terão a mais baixa taxa de infecção,
particularmente se tiver havido contaminação
maciça e peritonite.
O fechamento primário tardio é um pro-
cedimento bastante aceitável e, em geral, pode
ser realizado na beira do leito do paciente,
por volta do quarto ou quinto dia de pós-ope-
ratório, se a ferida parecer limpa e sem infec-
ção. Os pontos devem ser aplicados por oca-
sião do procedimento inicial, e a ferida pode
ser aproximada dias depois ou fechadas com
adesivos no momento mais apropriado.
Outros cirurgiões preferem fechar a inci-
são por ocasião da operação, deixando-se
drenos subcutâneos. Essa conduta pode pro-
porcionar algum benefício nos pacientes obesos
e pode ser mais interessante para o doente.
A alta freqüência dos abscessos de parede,
Fig. 16.6 — Exteriorização da lesão colônica e forma naqueles que tenham suas peles suturadas,
de colossomia em alça. após esse tipo de traumatismo, vem induzin-

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Tabela 16.2
Escala da Lesão Colônica segundo American Association for de Sugery of Trauma (AAST)
Grau Descrição da Lesão ICD-9+ ELA-90
I Hematoma Contusão ou hematoma sem desvascularização 863,40-863,44 2
Laceração Espessura parcial, sem perfuração 863,40-863,44 2
II Laceração Laceração<50% da circunferência 863,50-863,54 3
III Laceração Laceração > ou igual 50% da circunferência sem secção 863,50-863,54 3
IV Laceração Secção de cólon 863,50-863,54 4
V Laceração Secção de cólon com perda tecidual segmentar 863,50-863,54 4

do a utilização de algum método de fecha- tion: Diversion or primary anastomosis: an


mento mais tardio. AAST prospective multicenter study. J Trau-
ma 50:765-775, 2001.
CONCLUSÕES 4. Gonzalez RP. Falimirsky ME, Holevar MR.
Further evaluation of colostomy in penetra-
ting colon injury. Am Surg 66:342-347,
A avaliação e o controle dos traumatismos 2000.
do cólon sofreram, recentemente, grandes 5. Gonzales RP, Merlotti GJ. Holevar MR.
mudanças. A filosofia consagrada pelo tem- Colostomy in penetrating colon injury: is it
po, do controle conservador pelo reparo e necessery? J Trauma 41:271-275, 1996.
desvio do trânsito intestinal, está dando lugar 6. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurko-
a uma abordagem mais agressiva, que inclui vich GJ, Shackford SR, Champion HR,
reparo primário de muitas lesões. McAninch JW. Escalas de Lesão Orgânica —
O papel da colostomia foi contestado pela Novos Horizontes na Cirurgia Traumatoló-
gica — Clínicas Cirúrgicas da América do
necessidade de procedimentos operatórios
Norte. Tradução: Dr. Giuseppe Taranto. Rio
adicionais, pela incapacidade temporária dos de Janeiro: Interlivros, pp. 297-307, 1995.
pacientes e pelo aumento dos custos hospita-
7. Murray JA, Demetriades D, Colson M et al.
lares e médicos. Colonic resection in trauma: colostomy versus
Entretanto, a colostomia ainda é um mé- anastomosis. J Trauma 46:250-254, 1999.
todo seguro, conservador e aceitável de tratar 8. Neto GPB. Anticoterapia no trauma. Progra-
as lesões colônicas. Apesar do poderoso mo- ma de Atualização em Uso de Antibióticos em
vimento na direção do reparo primário ain- Cirurgia. Suplemento da Revista Colégio
da existem, e certamente existirão, situações Brasileiro de Cirurgiões 1(1):1-21, ano I, ju-
clínicas nas quais a realização de um estoma nho 2002.
atende melhor aos interesses do paciente. 9. Souza HP, Mantovani M, Breigeiron R, Sie-
bert MS, Gabiatti G. Antibioticoterapia no
Trauma Abdominal Penetrante com Lesão
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Gastrintestinal: Estudo comparativo entre
dois esquemas terapêuticos. Revista Colégio
1. Bulgar EM, McMahon KM, Jurkovick GJ. The Brasileiro de Cirurgiões 29:277-283, set.-
morbidity of colostomies following pene- out. 2002.
trating colon injury. J Trauma 50:182, 2001.
10. Stone HH, Fabian TC. Management of perfo-
2. Cornwell ET, Velmahos GC, Bern JV et al. The rating colon trauma: randomization between
fate of colonic suture lines in high-risk trau- primary closure and exteriozation. Ann Surg
ma patients: a prospective analysis. J Am 190:430-436, 1979.
Coll Surg 187:58-63, 1998. 11. Huber PJ, Thal ER. Manegement of Co-
3. Demetriades D, Murray JA, Chan L et al. lon Injuries Surg North Am 70(3):561-73,
Penetrating colon injuries requiring resec- 1990.

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Traumatismos Anorretais

Sergio Albuquerque Frederes


17
INTRODUÇÃO Diante de uma lesão anorretal, deve-se ter
serenidade na avaliação da real gravidade da
Os traumatismos anorretais são pouco fre- lesão em si, bem como, e talvez o mais impor-
qüentes quando comparados aos traumas tante, estimar o potencial de morbidade que
intraperitoneais ou torácicos, existem poucos esta possa proporcionar ao paciente. Com isto,
trabalhos a respeito do tema e raros pros- evita-se, em um bom número de casos, trata-
pectivos e randomizados. Apresentam diversi- mentos superdimensionados ou, por outro lado,
dade acentuada no que tange às apresentações situações subavaliadas que exponham o paci-
clínicas, idade dos pacientes, tipos de trauma- ente a graves riscos. Deve-se salientar que a
tismos etc. Fatores estes que certamente são os conduta específica só é estabelecida após o enten-
principais obstáculos para que se possa estabe- dimento do trauma como um todo, onde os
lecer uma conduta padrão para todos os casos. princípios básicos de suporte à vida (oxige-
Mesmo diante destas dificuldades, procurou- nação, ventilação e estabilidade hemodinâ-
se, no Serviço de Trauma do Hospital Cristo mica) tenham sido garantidos previamente.
Redentor, em Porto Alegre, RS, uniformizar a Como regra, as lesões isoladas do reto
conduta ante os TAR, visando a um entendi- extraperitoneal, quando complicam, são me-
mento mais simplificado e conseqüente nos danosas e de manejo mais simplificado do
aplicabilidade o mais rotinizada que o assun- que quando associadas a outros órgãos. Os
to possa permitir, uma vez que em um servi- princípios atuais da cirurgia do trauma po-
ço de emergência o staff de profissionais dem ser tomados como parâmetro para con-
apresenta formação e especialidades cirúrgi- duta no trauma do reto, ou seja:
cas variadas, bem como residentes em diver- • estabilização hemodinâmica significa
sos níveis de aprendizagem. oxigenação tecidual;

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• conservação de órgãos é manter imuni- • associados: reto + vagina (laceração
dade; obstétrica);
• não aumentar o dano é diminuir com- • abertos: acidente veicular;
plicações; • fechados: fratura pélvica fechada;
• técnicas e táticas descomplicadas levam • baixos: abaixo da reflexão peritoneal
a um número menor de casos de hipotermia (ou, ao alcance do dedo); e
e cuidados intensivos pós-operatórios adequa- • altos: acima da reflexão peritoneal (ou,
dos à diminuição de FMOS. fora do alcance do dedo).
Estes conceitos encorajaram a propor tra-
tamentos diferenciados para as lesões isola- ATENDIMENTO INICIAL
das (Nível I) e associadas a órgãos vizinhos
(Nível II), como será visto mais adiante. 1. História do trauma: neste item, é im-
Diante do fato de que, atualmente, se dis- portante que se conheça o tipo de trauma
põe de melhor suporte clínico e em função dos (FAB, FAF, trauma fechado etc.) e também a
tipos mais comuns de lesões serem aquelas “cinemática do trauma”, ou seja, movimento
produzidas por arma de fogo (FAF), aciden- do objeto agressor, o que pode ajudar na sus-
tes, quedas, lacerações obstétricas, empala- peita de prováveis lesões.
mentos, iatrogênicas e mais raramente por 2. Avaliação inicial global: aqui é dado
arma branca (FAB), diferentemente daquelas prioridade, se for o caso, à “manutenção da
produzidas durante as guerras (armas de vida”, utilizando os conceitos do ATLS (Advan-
grosso calibre com projéteis de alta velocida- ced Trauma Life Support), que priorizam vias
de), o enfoque terapêutico pode ser mais cau- aéreas, respiração e circulação.
teloso do que quando comparado ao ortodo-
3. Estabilização hemodinâmica: atualmen-
xo e bem aplicado durante as guerras, que
te este é o passo inicial de quase todos os pro-
consistia sempre na orientação de se realizar
tocolos de atendimento ao paciente politrau-
colostomia com diversão completa, drenagem
matizado. Sem que haja estabilidade circula-
perineal, reparo da lesão, limpeza do coto
tória, não se pode escolher a melhor tática ou
distal e antibioticoterapia.
técnica a ser empregada, ou, até mesmo, não
Hoje, pode-se, com relativa segurança,
se faz nada com relação à lesão específica,
adaptar a tática e a técnica cirúrgicas às
aguardando um melhor momento clínico do
reais condições do paciente e nem sempre
estabelecer a mesma solução para todos os paciente.
casos. 4. Avaliação específica do TAR: neste
momento, segue-se a mesma rotina de uma
CLASSIFICAÇÃO DOS TAR avaliação proctológica habitual, qual seja,
inspeção, palpação, toque e RSC, com um
Podem ser Transfixantes e/ou Lacerações: detalhe fundamental de que tudo isto é fei-
• Simples • Complexos to no bloco cirúrgico com o paciente se-
• Únicos • Associados dado, com o objetivo de evitar uma super
• Abertos • Fechados ou subavaliação, em função do ambiente
• Baixos • Altos inadequado (sala de emergência), dor e es-
Exemplos: tado emocional bastante alterado destes in-
• simples: pequena lesão de borda anal divíduos.
(trauma contuso); 4.1. Inspeção e palpação: com o paciente
• complexo: lesão da parede do reto infe- em posição ginecológica e com afastamento
rior e aparelho esfincteriano (queda); lateral forçado bimanual das nádegas, é pos-
• único: lesão isolada do reto (empala- sível ter idéia de prováveis lesões, bem como
mento); realizar a limpeza do períneo com soro fisio-

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lógico abundantemente para após prosseguir
com a avaliação.
4.2. Toque: este exame é fundamental na
suspeita de lesão do reto não perceptível à
ectoscopia ou mesmo à anuscopia, e serve
como um “divisor de águas”, pois, se for ob-
servada a presença de sangue na luva, isto
remeterá para retossigmoidoscopia ou anus-
copia. Caso não se disponha do equipamen-
to, ou se for apalpada uma solução de con-
tinuidade da parede retal, pode-se avaliar sua
extensão, altura e possibilidade de acesso ou
não por via endoanal. Além disto, pode for- Fig. 17.1 — Pesquisa de lesão pelo toque.
necer dados sobre as condições de localização
e integridade da próstata e da parede vaginal
Neste nível estão incluídas as lacerações
posterior. Atenção! Todo projétil de arma de
obstétricas, pois as parturientes, na sua ma-
fogo que estiver localizado em topografia
ciça maioria, encontram-se em excelente es-
pélvica inferior obriga o examinador a reali-
tado hemodinâmico. Estas lesões podem ser
zar toque retal, objetivando evitar o dissabor
acessadas diretamente pela via perineal e a
da detecção tardia de uma lesão despercebida
ráfia primária é a regra.
do reto.
Nível II: lesões de maior complexidade
4.3. Retossigmoidoscopia: na verdade,
devido à associação de traumas a órgãos vi-
aqui o intuito é realizar uma retoscopia,
zinhos ou lesões fora do alcance do dedo do
exame dos últimos 10 a 12cm do reto a
examinador ou do seu campo visual, o que
partir da margem anal, pois as lesões que
poderia sugerir violação da cavidade perito-
estiverem acima de 9cm, provavelmente já
neal. Nesta situação, a retoscopia ajuda bas-
façam parte do reto intraperitoneal, o que
tante para delimitar a altura da lesão. Neste
obrigatoriamente já indicaria a necessida-
nível, incluem-se as lesões que comprometem
de de laparo-tomia exploradora para averi-
o anel anorretal devido à grande probabilida-
guação.
de de incontinência fecal total, o que por si
O exame é feito, evidentemente, sem pre-
só demandaria a realização de derivação tem-
paro (limpeza) do reto, e geralmente em po-
porária do trânsito fecal para reparo da mus-
sição ginecológica ou, eventualmente, em
culatura, bem como as fraturas cirúrgicas do
posição de Sims (decúbito lateral), quando o
trauma estiver circunscrito ao períneo e que
não tenha outras contra-indicações.
“Não esquecer do exame ginecológico e uro-
lógico.”

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À COMPLEXIDADE


DAS LESÕES

Nível I: lesões de menor complexidade que


se caracterizam por serem isoladas, ao alcan-
ce do dedo do examinador e/ou do seu cam-
po visual, podendo comprometer individual-
mente ao reto ou canal anal ou músculos es-
fincterianos, com exceção do anel anorretal. Fig. 17.2 — Lesão despercebida do reto.

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Fig. 17.3 — Exemplo de Nível I.

fêmur, pela potencialidade de desenvolvimen-


to de infecção que costumam ser de difícil
solução, o que também justificaria uma co-
lostomia temporária. Podem ser incluídas, Fig. 17.4 — Exemplo de Nível II.
também as grandes lacerações de partes mo-
les da região perineal associadas às pequenas
lesões do reto nível 1, que, em função do po- Tabela 17.1
Traumatismos Anorretais: Classificação Nível I
tencial de desenvolvimento de sepse regional,
indicaria por si só a derivação do trânsito in- • Lesão isolada do reto inferior
testinal em casos selecionados. • Lesão isolada do canal anal
• Lesão isolada dos músculos EAI e/ou EAE
TRATAMENTO • Lesão do reto inferior e vagina (laceração
obstétrica)
1. Pré-operatório: • Lesão do reto inferior + vasos femurais
a) estabelecer estado hemodinâmico ade- “Lesões ao alcance do dedo”
quado; e
b) antibioticoterapia, visando Germes Anae-
róbicos e Gram-negativos. Comumente se uti-
liza aminoglicosídeos associados ao Metro- nica de aposição, que confere maior firmeza
nidazol em esquema terapêutico e não pro- ao tecido reparado. Quanto à mucosa do ca-
filático. nal anal lesada ou dos bordos cutâneos, sim-
2. Conduta Cirúrgica: plesmente devem ser regularizados e deixados
Nível I: sem colostomia abertos, conforme a técnica consagrada e
• limpeza mecânica da lesão com soro fi- conhecida de todos no tratamento da doen-
siológico puro ou se quisermos podemos ça hemorroidária de Milligan e Morgan. Não
acrescentar iodofor aquoso a solução; é realizada drenagem pré-sacral de rotina,
• desbridamento dos bordos da lesão; pois não se tem como saber quais os casos
• ráfia primária, quando factível e de fá- que irão complicar com abscesso — o autor
cil acesso, sem realização de grandes dissec- acredita que o próprio dreno seja um fator de
ções ou manobras para abordar a lesão. risco para o aparecimento de infecção e al-
Nos traumas do canal anal com lesões do guns autores, entre eles Gonzáles, começam
esfíncter anal interno ou externo, sendo pos- a demonstrar que não há nítida vantagem no
sível a identificação dos “cabos” musculares, seu uso.
sugere-se a tentativa da ráfia primária com Nível II: recebem colostomia
utilização de fio de absorção lenta, pela téc- • limpeza mecânica;

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Tabela 17.2
A segunda opção utilizada é a colostomia
Traumatismos Anorretais: Classificação Nível II à Hartman, que atende à questão da diversão
completa das fezes, mas tem um grande in-
• Lesão do reto + bexiga
conveniente, que é a necessidade de nova la-
• Lesão do reto + bexiga + fratura pélvica complexa
parotomia para o restabelecimento do trânsi-
• Lesão do reto + fratura cirúrgica do fêmur to intestinal, normalmente realizado cerca de
• Lesão do reto + vagina + uretra 45 dias após o trauma.
• Lesão do reto alto (fora do alcance do dedo) O autor tem utilizado, mais recentemen-
• Lesão do anel anorretal te, minilaparotomias, com incisão sobre o sí-
tio da futura colostomia (FIE), principalmen-
te em crianças, com a intenção inicial de con-
firmação da existência ou não da lesão do
• desbridamento; reto intraperitoneal ou outra lesão associada,
• ráfia primária das lesões quando possí- e a presença de sangue ou secreções levará à
vel; e laparotomia clássica ou, caso contrário, uti-
• laparotomia + colostomia em alça + liza-se a incisão para exteriorizar o ponto
wash-out pela boca distal do estoma com SF mais alto da alça sigmóidea.
puro ou com iodofor aquoso.
Laparotomia
Colostomia
Quando necessária, sempre mediana, rara-
Quando indicada, a preferência inicial mente acima da cicatriz umbilical. É conduta
recai sobre a sigmoidostomia em alça com do serviço, quando não identificada lesão
fechamento temporário da boca distal com intraperitoneal, não explorar o reto extrape-
fio de absorção rápida (categute cromado), ritoneal em busca da lesão e sua ráfia, pois tal
interessando apenas a camada mucosa e de atitude de pouco ou quase nada irá contribuir
forma contínua. Com isto, se obtém uma di- para um melhor desfecho do caso, porém cor-
versão completa do conteúdo fecal conceden- re-se um risco bastante considerável de lesões
do tempo necessário para a cicatrização da nervosas com conseqüentes distúrbios miccio-
lesão retal. Nos casos de associação com fra- nais e/ou de ereção e ejaculação retrógrada.
turas pélvicas e formação de extensos hema- Realiza-se o fechamento da parede abdo-
tomas subperitoneais que se expandem de for- minal, inclusive o curativo, e somente após é
ma anterior à parede abdominal e por vezes que efetua-se a abertura da alça exteriori-
até à cicatriz umbilical, aconselha-se a rea- zada com maturação precoce. Tal conduta
lização da colostomia de cólon transverso em diminui a incidência de infecção da ferida
alça no hipocôndrio D, evitando complica- operatória.
ções sépticas. Deve ser realizado rotineiramente o wash-
out, imediatamente após o fechamento da pa-
rede abdominal. Com o paciente ainda na po-
sição ginecológica, insere-se pela boca distal
da colostomia um equipo de soro e irriga-se
este segmento com cerca de 1.000 a 2.000ml
Cabo muscular de soro fisiológico que dá vazão prontamen-
Cabo muscular te pelo ânus previamente dilatado.

CORPOS ESTRANHOS
Fig. 17.5 — Sutura dos cabos musculares por apo- São objetos das mais variadas formas,
sição, com fio de absorção lenta. matérias, dimensões e forma de introdução.

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Isto faz com que se deva analisar caso a pode-se considerá-la sem dúvida como candi-
caso e, a partir daí, traçar uma estratégia data a tratamento primário imediato das le-
de solução. O anestesista é fundamental sões sem colostomia de cobertura. Após lim-
para que se possa proceder a uma dilatação peza adequada da região, realiza-se a sutura
máxima anal (técnica de Lord) possibilitan- em separado do reto e da musculatura es-
do o arraste retrógrado do objeto através do fincteriana com pontos separados e geralmen-
aparelho esfincteriano anal, agora compla- te pela técnica de aposição dos cabos muscu-
cente. lares, utilizando-se fios de absorção lenta dois
Sendo o material introduzido de plástico ou três zeros. Costuma-se deixar a mucosa
ou de madeira, após a sua identificação e li- vaginal cicatrizar por segunda intenção, evi-
beração da mucosa adjacente ao objeto, o su- tando possíveis formações de hematomas ou
ficiente para que se possa pegá-lo de forma propiciando ambiente adequado para infec-
firme com uma pinça tipo de colo uterino, ção no espaço entre a sutura retal e vaginal,
inicia-se o processo de retirada com movi- caso fosse realizada. Sugere-se manter a pa-
mentos circulares e com adequado vagar, a
ciente no pós-operatório em jejum por cerca
fim de não causar lesão adicional à superfí-
de três dias e, após, iniciar dieta líquida sem
cie interna do reto. Em se tratando de vidros
resíduos, com a intenção de reduzir os estímu-
(garrafas, copos etc.), o cuidado é redobrado
los evacuatórios.
no sentido de se evitar quebrá-los durante
as manobras de retirada. Sugere-se, nesta si-
tuação, a utilização de sondas folley, que, RESULTADOS
quando possível, podem ser passadas pelo
“gargalo” e após insufla-se o balonete o sufi- Foi realizado um estudo contemporâneo
ciente para não retornar pelo “gargalo” do não-randomizado no Hospital Cristo Reden-
objeto, iniciando-se, a seguir, tração até a saí- tor, em Porto Alegre, RS, de 1996 a 2000,
da pelo ânus. As pinças de preensão de qual- onde se estudaram 19 casos de TAR, já ori-
quer tipo, quando recobertas com material entados para tratamento de acordos com os
“emborrachado” (ex.: equipo de soro), podem critérios estabelecidos nos níveis de comple-
ser úteis na retirada destes corpos estranhos xidade 1 e 2, com os resultados expostos na
com maior segurança. Tabela 17.3.
Quando não for possível a retirada somen- Mesmo com a impossibilidade de trata-
te pela via anal, está indicada a laparotomia mento estatístico, em virtude do pequeno nú-
exploradora, mantendo o paciente em posi- mero de casos, nota-se uma tendência que
ção ginecológica. Num primeiro momento, aponta para um tratamento mais conservador
tenta-se a ordenha do objeto de cima para
baixo em direção do cirurgião que permane-
ceu no campo perineal, a fim de facilitar-lhe
a retirada do objeto. Não sendo atingido este
objetivo, por último, então, está indicada a
colotomia e a retirada do objeto com ráfia
primária do segmento aberto.

LACERAÇÃO OBSTÉTRICA
Considerando que a parturiente, na gran-
de maioria das vezes, encontra-se em estado
hipervolêmico, oxigenação tecidual, com co-
bertura antibiótica e que recebeu pelo menos
uma pequena limpeza mecânica do reto, Fig. 17.6 — Exemplo de corpo estranho.

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Sugestão de protocolo

Ânus/canal anal
Reto

Intraperitoneal Extraperitoneal
Proctoscopia

Ráfia primária Lesão Lesão


1a opção 1a opção Cirurgia à Hartmann baixa alta
Ressecção com
anastomose
Reparo primário Reparo primário primária*
+
Colostomia em alça de sigmóide
Ráfia primária
Laparotomia + *colostomia em alça de sigmóide sem ráfia de lesão

* Casos bem selecionados


** Wash-out imediato

Fig. 17.7 — Trauma de reto e ânus.

Tabela 17.3
Lesões de Reto no Hospital Cristo Redentor — POA
Idade: 5 a 73a 4 crianças — 21%
Sexo: 3 fem. 16 masc.
Tipo de trauma: Queda — 5%
Empalamento — 16%
Acidente de trânsito — 32%
Arma de fogo — 47%
Antibióticos: uso Profilático — 100%
Terapêutico — 70% (ATI > 25)
Lesões associadas — 74%

Reto extraperitoneal — 12-63%

Lesões Nº casos Colostomizados Complicações Óbitos

Nivel 1 6 1-17% 0% 0%
Nível 2 6 6-100% 2-33% 0%

Reto Nº casos Colostomizados Complicações Óbitos


Intraperitoneal 7-37% 1-14% 1-14% 0%

Lesões do Reto Nº Casos Colostomizados Complicações Óbitos


Totais 19-100% 8-42,1% 3-15,8% 0%

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dos TAR, deixando-se de realizar algumas 8. Thomas DD, Levison MA, Dykstra BJ, Bender
colostomias desnecessárias, expondo os paci- JS. Management of rectal injuries. Dogma
entes a novos riscos quando da ocasião do seu versus pratice. Am Surg 56(8):507-10, Aug
1990.
fechamento, sem considerar a própria mor-
bidade por si só, como também os custos de
uma outra cirurgia. LEITURAS RECOMENDADAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Burch JM. Injury to the colon an rectum.
In: Feliciano, Moore, Mattox. Trauma. 3rd
1. Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL. Colostomy ed. pp. 595-611, 1996.
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that all?. Ann Surg 209(5):600-10, May the colon and rectum 183(6):548-552,
1989. 1996.
2. Christopher J, Dente MD, Tyburski J, Wilson 3. Engel AF, Kamm MA, Sultan AH, Bartram CI,
RF, Collinge J, Steffes C, Carlin A. Ostomy as Nicholls RJ. Anetrior anal sphincter repair
a risk factor for posttraumatic infection in pe- in patients with obstetric trauma. BJ Surg
netrating colonic injuries: univariate and multi- 81:1231-1234, 1994.
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4. Levy RD, Strauss P, Aladgem D, Degiannis E, 5. Makrin V, Sorene ED, Soffer D, Weinbroum
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Boffard FR, Saadia R. Extraperitoneal rectal
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1988. Critical Care 38:818-819, 1995.

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Trauma Hepático

Evandro Freire
18
Marcos Freire

Para estabelecer rotinas diagnósticas e te- 1. Inicialmente, segundo as normas do


rapêuticas no trauma hepático (TH) é preci- ATLS (Advanced Trauma Life Support), visan-
so conhecer os recursos existentes para tal e do tratar situações que colocam a vida em
saber usá-los de acordo com cada caso. Se as risco, sem a preocupação com o diagnóstico
lesões fossem padronizadas seria simples ela- definitivo. Nesse primeiro atendimento já é
borar um esquema, mas elas apresentam um possível encontrar pacientes que indiquem ci-
leque de variações. O TH, segundo a AAST rurgia imediata e constituem casos especiais.
(American Association for the Surgery of 2. Em seguida, com a estabilização espe-
Trauma) pode ser dividido em seis graus de rada das funções vitais, o paciente é subme-
gravidade (Tabela 18.1). Além disso, pode tido ao exame secundário. Este abrange exa-
apresentar lesões associadas intra e extra-ab- me clínico minucioso, repetido se preciso,
dominais, de extensão e gravidade diferentes. com emprego de meios auxiliares diagnósti-
Com relação a essa diversidade de achados, cos indicados de acordo com cada caso.
o tipo de abordagem e de tratamento varia. 3. O tratamento, como terceira etapa,
É preciso o conhecimento de mecanismos e ti- compreende a cirurgia ou a conduta conser-
pos de lesões, associações de danos, ao lado vadora, que no trauma fechado pode ser se-
de meios diagnósticos, a partir do exame clí- guida em 50% a 80% dos pacientes, e no trau-
nico, até sofisticados recursos auxiliares, para ma aberto, em casos infreqüentes.
confeccionar um algoritmo abrangente, ali-
nhado com os processos terapêuticos crescen- DADOS ANATÔMICOS
tes e suas aplicações.
Como norma geral, o politraumatizado O fígado é a víscera maciça maior do cor-
deve ser atendido: po humano. Pesa de 1,2kg a 1,8kg. Tem a ca-

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Tabela 18.1
Escala de Lesão Hepática (Revisão de 1994)
Grau Descrição da Lesão
I Hematoma Subcapsular não-expansivo
<10cm área de superfície
Laceração Esgarçamento capsular
<1cm profundidade
II Hematoma Subcapsular não-expansivo
10 a 50% área superfície
Intraparenquimatoso não-expansivo
<10cm diâmetro
Laceração Esgarçamento capsular
Sangramento ativo
1-3cm profundidade de parênquima
<10cm comprimento
III Hematoma Subcapsular
>50% área de superfície ou expansivo
Hematoma subcapsular roto com sangramento ativo
Hematoma intraparenquimatoso
>10cm ou expansivo
Laceração >10cm profundidade no parênquima
IV Hematoma Hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo
Laceração Ruptura parenquimatosa envolvendo 25% a 75% de lobo hepático ou
1/3 cementos de Couinaud dentro de um lobo
V Laceração Ruptura parenquimatosa envolvendo >75% de um lobo hepático ou
> 3 segmentos de Couinaud dentro de um lobo
Vascular Lesão venosa justa-hepática (isto é, veia cava inferior
retro-hepática/central veias hepáticas (tronco)
VI Vacular Avulsão hepática

pacidade de regenerar-se após ressecção se veia porta e artéria hepática. Colunas de cé-
restarem 20% de parênquima normal. O lulas hepáticas e sinusóides ligam os dois sis-
pedículo, no ligamento hepatoduodenal, con- temas. Depois de metabolizado nos hepató-
tém o ducto biliar principal e duas fontes de citos, o sangue converge para as veias centro-
aporte sangüíneo: a artéria hepática e a veia lobulares e estas se unem para formar as vei-
porta. Esta última conduz 75% de sangue as supra-hepáticas.
para o fígado, com saturação de O2 de 10% As três veias supra-hepáticas não mos-
a 68%. Isto explica por que a ligadura da ar- tram, em estudos microscópicos, comunica-
téria hepática não leva à isquemia e necrose ções entre si, mas as técnicas com corrosão do
do fígado. Em 25% dos casos há anastomoses parênquima revelam intercomunicações des-
entre os ramos direito e esquerdo dessa arté- ses ramos. A pressão necessária para demons-
ria. Cada ramo da veia porta dentro do fíga- trá-las é bem acima da fisiológica. A ligadu-
do é acompanhado por divisões da artéria ra de uma veia supra-hepática pode elevar a
hepática e ductos biliares formando o concei- pressão da veia obstruída que faz com que se
to de lóbulo hepático como base da arquite- abram colaterais entre essa veia ligada e ou-
tura do órgão, consistindo de uma tributária tra supra-hepática. Também a venografia post
central da veia hepática e na periferia um tra- mortem em fígado humano evidencia interco-
to portal contendo subdivisões de ducto biliar, municações entre ramos direito e esquerdo de

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supra-hepáticas. Tais achados permitem con- LESÕES ASSOCIADAS
cluir que a ligadura de uma veia supra-he-
pática no trauma é exeqüível sem risco de A associação de lesão intra-abdominal ou
estase no segmento correspondente, caso não extra-abdominal aumenta a morbimortali-
haja possibilidade de reconstituição vascular. dade com relação a seu grau de gravidade e
O conhecimento da segmentação hepática seu número. A experiência num mesmo hos-
estabelecida por Couinaud (Fig. 18.1) per- pital durante 35 anos dá um quadro dessas
mite ressecções segmentares ou lobares associações É fundamental a distinção entre
anatômicas, mas, no TH, é pouco usado por- trauma fechado e aberto. Em 6.166 pacientes
que resseca o tecido viável. Ao contrário, o com trauma abdominal tratados no Hospital
desbridamento resseccional retira só tecido Getúlio Vargas, Rio de Janeiro, entre 1955 e
inviável e poupa todo tecido viável. Não há 1989 (Tabela 18.2), quando a conduta opera-
evidência de comunicação entre ductos tória era a norma, houve comprometimento
biliares, intra ou extra-hepáticos, o que im- do fígado em 1.687 (27,3%) pacientes. Des-
plica em complicação grave na ligadura de tes, 389 foram vítimas de trauma fechado
um deles, que pode levar à fístula ou atrofia (23%) e 1.298 de trauma aberto (76,9%).
posterior. Quanto ao sexo, os homens corresponde-
A veia cava inferior (VCI) na porção retro- ram a 85% do total. Quanto à faixa etária
hepática tem curso de 8 a 10cm de extensão, 71,7% dos pacientes tinham idade entre 20 e
possui como tributárias diretas do fígado seis 40 anos, e somente 6,5% tinham mais de 60
a oito veias curtas e finas e recebe no seu ex- anos.
tremo superior as três veias supra-hepáticas As lesões associadas intra-abdominais no
que descrevem um curso extra-hepático de TH ocorreram em 72,6% nos casos de trau-
cerca de 2cm. A ferida da porção retro-hepá- ma aberto e em 23% de trauma fechado. As
tica da VCI no trauma aberto ou a rotura no lesões associadas de vísceras ocas em TH
trauma fechado, pela hemorragia que pode ocorreram apenas em 12% dos traumas fe-
produzir, aumenta sobremodo o risco de mor- chados em comparação com 64,2% dos trau-
te no TH. Essa lesão corresponde aos graus V mas abertos. Esse achado mostra que no trau-
e VI das AAST, revisão 94. ma fechado a incidência de comprometimen-

Fig. 18.1 — Segmentação hepática conforme Couinaud.

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to de víscera oca é sensivelmente menor do Tabela 18.2
que no trauma aberto. O tratamento conser- Hospital Getúlio Vargas - RJ
vador não pode ser empregado na presença de Trauma Abdominal 1955-89
dano à víscera oca. A VCI foi lesada em 4,8% Trauma do fígado 1.687 casos
do trauma aberto e em 3,6% do trauma fe- (Hospital
Getúlio Vargas)
chado. É difícil saber quantos morrem antes (total)
de chegar ao hospital por causa da lesão de
Trauma aberto 1.298 casos
VCI retro-hepática. No trauma aberto por
Trauma fechado 389 casos
projétil de arma de fogo o local da VCI com-
prometido pode ser fora do segmento retro- Lesões associadas Percentuais
hepático. O comprometimento de cólon ou
No trauma aberto (ferida) 72,6%
estômago no trauma fechado do abdome de-
Diafragma 31,5%
nuncia alto grau de energia cinética liberada
e, em conseqüência, alta mortalidade na pre- Estômago 23,4%

sença dessas lesões. Cólon 17,4%


As lesões extra-abdominais encontradas Rim 16,5%
com o TH por mecanismo aberto e fechado Jejuno e íleo 12,5%
foram, respectivamente: Baço 7,2%
1. tórax: 27,55 e 20,8%; Duodeno 6%
2. crânio e medula espinhal: 20,8% e 2,4%;
Pâncreas 5,6%
3. extremidades: 6% e 18,8%.
Veia cava inferior 4,8%
O comprometimento do sistema nervoso
Vesícula biliar 4,8%
central é a causa de morte mais freqüente no
trauma fechado.
No trauma fechado (contusão) 23%
Baço 24,4%
ETIOPATOGENIA
Diafragma 7,7%

O trauma aberto ocasiona lesão por me- Rim 7,5%


canismo direto, atingindo a estrutura que se Jejuno e íleo 5,6%
encontra à frente, em geral a que ocupa Veia cava inferior 3,6%
maior área. Enquanto a arma branca tem Duodeno 2,5%
efeito relacionado com rapidez apenas do Vesícula biliar 2,5%
gesto de atacar, limitado ao trajeto de pene- Mesentério 2,5%
tração ou à sua manipulação, os projéteis,
Pâncreas 2%
quanto mais velozes, mais comprometem os
Cólon 0,7%
tecidos em torno do trajeto e, se tiverem ca-
Estômago 0,7%
pacidade de fragmentação, podem atingir
ainda mais a área visceral e estruturas vizi-
Lesões extra-abdominais Porcentuais
nhas. Predominam lesões de vísceras ocas,
Trauma fechado (contusão)
principalmente tubo digestivo, cujo conteúdo
produz maior irritação peritoneal. Por isso, o Crânio e medula espinhal 20,7%

abdome geralmente revela-se indicativo de ci- Tórax 20,7%


rurgia. Também de acordo com o mecanis- Membros superiores e inferiores 18,8%
mo, no trauma fechado do abdome com TH, Trauma aberto
há cerca de três vezes menos lesões associa- Tórax 27,5%
das intra-abdominais do que no trauma aber- Membros superiores e inferiores 8%
to (23% para 72,6%) Ao contrário, as lesões Crânio e medula espinhal 2,4%
associadas extra-abdominais no TH por me-

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canismo fechado (total de 60,2%) são quase quantidade de danos. É mais grave ainda a
o dobro do que no aberto (total de 37,4%). situação quando se trata de vítima de um
O trauma fechado é de mecanismo indire- projétil de maior calibre e alta velocidade. A
to, o objeto contundente atua em choque con- lesão por arma branca tem levado a dúvidas
tra a parede abdominal e a energia cinética sobre a conduta na literatura, pois há relatos
liberada causa danos de acordo com a sua de não haver lesão interna em mais de um
intensidade e com a consistência do parên- quinto dos pacientes. Praticamente, a dúvida
quima, a resistência do envoltório da víscera mais importante a ser resolvida é se há pene-
e os meios de fixação desta. Não havendo le- tração ou não no peritônio. As armas brancas
são de víscera oca, o exame clínico do abdo- que perfuram peritônio poucas vezes não fe-
me geralmente não revela irritação peritoneal rem alguma estrutura interna. Alguns exames
tão evidente como a produzida por conteúdo auxiliares podem elucidar sobre a indicação
entérico ou gástrico. Na hemorragia maciça de cirurgia nesses casos. De início o objetivo
pode haver distensão abdominal. é saber se há penetração, a seguir se há lesão
interna, depois, se possível, identificar qual ou
DIAGNÓSTICO quais são elas.
O trauma fechado oferece mais possibili-
No atendimento inicial, o objetivo é iden- dade de dúvida no exame clínico. A irritação
tificar e tratar situações que colocam a vida peritoneal nem sempre é clara, um sangra-
em risco, sem a intenção de firmar diagnós- mento hepático pode ser bloqueado, um he-
tico nessa fase. As situações críticas de hemor- matoma intra-hepático ou subcapsular pode
ragia maciça, como as de grandes vasos ab- manter-se estável ou progredir e romper. Essa
dominais, são avaliadas nesse momento e ruptura pode ser parcial e tornar-se tampo-
podem requerer laparotomia imediata. Se, ao nada mas pode levar a hemorragia maciça.
contrário, o paciente responde ao tratamen- Até hematomas retro-hepáticos oriundos de
to inicial e estabiliza, passa-se ao exame se- lesões de VCI podem ser parcialmente conti-
cundário, que é efetuado detalhadamente. As- dos, mas a ruptura de muitos destes leva à
sim que as condições permitem, procura-se morte. Quando encontrados não rotos, a ex-
identificar a origem de provável sangramento. ploração pode ser catastrófica.
O paciente é examinado da cabeça aos pés.
Pesquisadas e definidas as possibilidades EXPLORAÇÃO DA FERIDA PARA ESCLARECER
de lesões extra-abdominais, equacionado o PENETRAÇÃO
tratamento, mantém-se a vigilância. O abdo-
me deve ser examinado minuciosamente, O abdome pode ser dividido em a) anterior,
mesmo que os sinais externos não sejam evi- b) flancos e c) costas, além da área tóraco-
dentes. O exame clínico deve ser cuidadoso abdominal sob o gradil costal. Ferrada e Bi-
e, se preciso, repetido até esclarecer comple- rolini dizem o necessário, em poucas palavras,
tamente sobre a existência e localização de sobre a exploração das feridas nessas áreas:
lesão interna. “As feridas na região anterior, entre as linhas
No trauma aberto, há menos dúvida no axilares anteriores, são facilmente exploradas
diagnóstico. A irritação peritoneal é mais evi- para determinar penetração; no flanco, entre
dente quando há lesão de víscera oca, princi- as linhas axilares anterior e posterior, a ex-
palmente tubo digestivo. Ao mesmo tempo, ploração é muito difícil e não é confiável; nas
quando se trata de projétil de arma de fogo, costas, entre as linhas axilares posteriores, a
a localização do orifício de entrada relacio- penetração é impossível de se determinar de-
nado com o de saída pode pressupor o traje- vido à espessura da musculatura.” Esses auto-
to e os prováveis locais atingidos. Se há mar- res citam Demetriades e Oreskovich e col.
ca de mais de um projétil deve haver maior para concluir que, por essa razão, as feridas

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de flancos e costas não são exploradas e são de 500/mm3. O cotejo com a US é tema em
consideradas penetrantes a menos que sejam discussão, e, para instituições que não dis-
obviamente superficiais. põem de US, o LPD continua como meio au-
xiliar importante para pacientes instáveis
EXAMES AUXILIARES ou com lesão do sistema nervoso central.
Seu uso é controverso no trauma aberto,
Lavado Peritoneal Diagnóstico quando pode ser empregado para detectar le-
são do diafragma ou penetração de ferida
De fácil execução, o lavado peritoneal abdominal, segundo Ferrada e Birolini.
diagnóstico (LPD) tem 98% de sensibilidade
para hemoperitônio, mas não informa sobre Ultra-sonografia
a origem do sangramento, nem sobre a pre-
sença de lesões retroperitoneais. É criticado A US já era de uso rotineiro na Europa,
por ter induzido à cirurgia em alguns casos conforme Boulanger, há mais de 20 anos,
de hemorragia já controlada espontanea- quando começou a ser difundida nos EUA. O
mente e em outros, de efração visceral pou- FAST (Focused Assessment with Sonography for
co significativa. É positivo para sangramento Trauma) mostra que a US faz parte do aten-
oriundo de mesentério, mas não informa so- dimento inicial em muitos centros nos EUA,
bre essa origem. Com hemoperitônio de até utilizada pelo próprio cirurgião. O FAST ba-
75ml pode ser positivo. Pode informar se a seia-se em uma visualização quádrupla:
hemorragia está diminuindo se houver 1. transdutor colocado em posição subxi-
clareamento na colheita do líquido perito- fóide, para cima e para a esquerda, para exa-
neal e o exame for repetido pouco tempo minar o saco pericárdico e detectar hemo-
depois. Sua indicação definida é no trauma pericárdio;
fechado. Quando há dúvida de lesão de 2. transdutor em posição subcostal direi-
víscera oca, pela tomografia computa- ta na linha axilar anterior, dirigido para
dorizada (TC) ou pela ultra-sonografia (US), cima e da direita para a esquerda, em dire-
o LPD pode esclarecer, à microscopia, pela ção ao espaço de Morison, onde o sangue
presença de fibras digestivas, bile e amilase. intraperitoneal pode interpor-se entre fígado
Se for realizado algumas horas após o trau- e rim direito (Fig. 18.2);
ma, o número de leucócitos pode aumentar. 3. posterior esquerdo, atrás da linha axi-
O LPD é uma pequena cirurgia de fácil lar posterior esquerda, na direção do espaço
execução. Sob anestesia local, pratica-se in- virtual esplenorrenal, que pode ser dissociado
cisão de 2cm na linha média no encontro do pela presença de sangue;
terço superior com o médio, após cateterizar 4. suprapúbico, dirigido para baixo para
a bexiga e sondar o estômago. Disseca-se até focar o fundo de saco de Douglas e pesquisar
chegar ao peritônio, que é pinçado e aber- a presença de sangue entre a bexiga e as al-
to, introduz-se um cateter de diálise pe- ças vizinhas.
ritoneal em direção à pelve, e se sair sangue A US apresenta sensibilidade de 97%, qua-
em quantidade acima de 10ml é conside- se igual à do LPD, mas tem sobre este a van-
rado positivo, caso contrário, injetam-se tagem de mostrar e calcular volume de hema-
10ml/kg de Ringer lactato no peritônio, es- toma intra-abdominal e coleções viscerais,
pera-se por 5 a 10 minutos, e deixa-se dre- como do fígado, incluindo hematoma sub-
nar o líquido por sifonagem. O diagnóstico seroso ou profundo. É de rápida execução,
macroscópico positivo é configurado com lí- não-invasivo, barato com relação à TC, não
quido francamente corado por sangue, ou irradia, pode ser repetido várias vezes, pode
por exame microscópico, que revela hemá- ser dominado em seu manejo pelo cirurgião,
cias acima de 100.000/mm3 e leucócitos mais e a sua melhora crescente torna-o cada vez

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de. Não mostra o mesmo grau de acerto para
determinar comprometimento de víscera oca
e isto pode causar falha no tratamento conser-
vador do TH. A TC tem custo alto e não é dis-
ponível em todos os hospitais. Atualmente a
instituição que não dispõe de TC não deve ter
programa de tratamento conservador no TH.
Os progressos e perspectivas da TC tam-
bém são vastos. A TC portátil já existe em
muitos hospitais do mundo, e em Maryland,
Mirvis já a utiliza no atendimento inicial, CTI
e sala de operação.
Atualmente a TC tem sua grande aplica-
ção tanto no diagnóstico inicial, como no tra-
tamento conservador do TH por trauma ab-
dominal fechado. Uma grande experiência
com esta conduta, de Pachter e Knudson, ci-
tada por Knudson e col., mostra a distribuição
do TH de acordo com o seu grau: 19% dos
pacientes apresentavam grau I; 31% grau II;
36% grau III; 10% grau IV e 4% grau V. Des-
Fig. 18.2 — US — Hemoperitônio visualizado no espa- ses, quatro pacientes sofreram angioembo-
ço virtual hepatorrenal de Morison. lização, dois apresentaram hemorragia que
obrigou à cirurgia e faleceram, dois foram
mais nítido em revelar lesões até retrope- reoperados por lesão de duodeno e de íleo e
ritoneais. Os aparelhos portáteis permitem recuperam-se. O índice de sucesso foi de 98,5%.
exame à beira do leito, dispensando o trans- No trauma aberto, a TC ainda não tem
porte do paciente para o Serviço de Radiolo- papel definido em virtude das falhas em reco-
gia. A síntese do valor do US é a expressão “a nhecer danos de vísceras ocas. Pachter e col.
sonografia é o estestoscópio do cirurgião”. citam trabalho de Marx e col., revelando que
de 35 pacientes com ferida de parede ante-
Tomografia Computadorizada rior de abdome produzida por arma branca,
inicialmente avaliados pela TC, 85,7% eram
A TC só deve ser empregada em paciente falso-negativos. Por isso no trauma aberto ain-
estável. Tem a vantagem de alto acerto em da há espaço para esclarecimento com o uso
detectar hemoperitônio e em poder informar do LPD e da VL.
sobre presença e tipo de lesões intraviscerais
e retroperitoneais com mais nitidez do que a Videolaparoscopia
US. Pode determinar grau e localização de
dano hepático e servir de guia para tratamen- A VL tem indicação no trauma aberto para
to conservador. A TC tem a desvantagem de pesquisar se a ferida é penetrante de peritô-
requerer tempo e transporte. O tempo já di- nio. Se a ferida não é penetrante, o paciente
minuiu bastante com os tipos mais modernos pode ser mantido em observação por um ou
de aparelhos helicoidais, que permitem exames dois dias. Se for penetrante e encontrar-se le-
completos em 5 a 10 minutos, quando clas- são interna, ela pode ou não ser tratada por
sifica o grau de comprometimento hepático, VL. A exploração por VL da cavidade pode ser
pesquisa lesões associadas de vísceras maci- enganosa para lesão de víscera oca, intra ou
ças como baço ou rim, com alta sensibilida- retroperitoneal. Se há penetração e não se

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encontra lesão visceral, pode-se optar por 6. operações não concluídas por óbito na
laparotomia ou observação. A penetração, ou sala de operação: 30 (1,77%).
seja, a presença de orifício de entrada no O tratamento atual está mudando princi-
peritônio deve subentender comprometimen- palmente com a tendência conservadora no
to interno até prova em contrário. trauma fechado em instituições com recursos
Segundo Zantut e col., em estudo multi- para tal.
cêntrico, com 510 casos, de trauma aberto de
abdome, sendo 310 por arma branca e 194 TRAUMA FECHADO
por projétil de arma de fogo, a VL evitou a
laparotomia exploradora em 277. O paciente pode responder ao atendimento
inicial e tornar-se estável, mas pode não res-
TRATAMENTO ponder e continuar instável. Neste último
caso, se apresentar abdome cirúrgico, vai
Depois do atendimento inicial, o paciente para a sala de operações, tratado conforme
pode apresentar-se estável ou instável. O que os achados (Fig. 18.3). Se o paciente se en-
continua instável deve ter perdido ou conti- contra estável mas com sinais de irritação
nua perdendo maior quantidade de sangue do peritoneal, está indicada a cirurgia. Se o pa-
que está sendo reposto. No trauma aberto ou ciente se encontra estável, após reposição de
fechado, se a instabilidade continua e o exa- sangue de até quatro unidades, de acordo
me mostra abdome cirúrgico, não há o que com Richardson, pode ser orientado para o
discutir e a operação se impõe. Outros paci- tratamento conservador. A primeira medida
entes respondem à reposição inicial, mas vol- então é a TC. A TC helicoidal conforme
tam a ficar instáveis, porque a hemorragia Pachter e col., pode em 5 a 10 minutos:
não cessou ou retornou. 1. delinear a extensão anatômica da lesão;
Até há 10 anos, a conduta era cirúrgica 2. quantificar o volume de sangue na ca-
para todos os casos. Os tipos de cirurgia até vidade peritoneal;
então praticados serão citados para cotejá- 3. detectar seguramente a presença de le-
los com a conduta atual em que a mudança sões intra e retroperitoneais.
maior foi no tratamento do trauma fechado, Há quase uma seleção natural ditada
que pode ser conservador em 50% a 80% dos pelo grau de gravidade: os graus IV e V so-
casos. mados correspondem a 14% dos que são
De 1955-89, em 1.687 casos tratados ci- tratados conservadoramente. O pré-requisi-
rurgicamente no Hospital Getúlio Vargas, os to para selecionar o paciente para o trata-
recursos foram: mento conservador no trauma fechado com
1. ligaduras e suturas com pontos separa- TH é apresentar estabilidade hemodinâmica
dos de aproximação, incluindo os casos de desde o início ou atingir esta estabilidade
digitoclasia e ligaduras isoladas, perda de te- com quantidade de sangue não superior a
cido obrigando a desbridamento resseccional quatro unidades e mantê-la só com infusão
limitado: 1.296 (76,3%); salina em gotejamento de moderada veloci-
2. sem ato operatório sobre o fígado, com dade.
lesão hemostasiada, com ou sem drenagem: O tratamento conservador, inicialmente,
280 (13,6%); deve selecionar os pacientes pelos critérios
3. ressecção de área igual igual ou maior expostos. A TC é realizada logo a seguir. O
que um segmento: 43 (2,5%); controle com TC ocorre geralmente 24 a 48
4. ligadura da artéria hepática em tronco horas após e no quinto ou sétimo dia. Os
ou ramo direito ou esquerdo: 40 (2,3%); graus I a III são de mais fácil controle e al-
5. tubo com balão em ferida em túnel: 18 guns autores já discutem se é obrigatório seu
(1,06 %); seguimento com TC. É possível que em breve

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Trauma fechado

Atendimento inicial

Trauma do fígado

Estável Instável

Abdome indefinido Abdome cirúrgico Abdome cirúrgico Abdome indefinido


ou ou
LPD US LPD US Cirurgia LPD ou US Pesquisa
hemorragia
outros locais
Microscopia
Sem Sem Sem Sem Hemo-
fibradig.
hemo- hemo- hemo- Hemo- hemo- peritônio
bile Negativa Positiva
peritônio peritônio peritônio peritônio peritônio

Cirurgia Cirurgia Tratamento


Observa Microscopia Microscopia
conforme
TC a causa

Fibradig. Fibra digestiva


bile Lesão de Lesão de Lesão de bile
víscera fígado fígado
oca I-II-III IV-V-VI
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia Tratamento Cirurgia
conservador

Fig. 18.3 — Algoritmo do trauma fechado.

seja indicada para avaliação a US tridimen- parte do que extravasa e pode contaminar a
sional. Os pacientes devem ser monitorizados cavidade peritoneal, é preventiva da infecção
em unidade intensiva pelo menos por dois e diminui, possivelmente, o estímulo à respos-
dias e depois em unidade semi-intensiva. Os ta dos mediadores. Com relação à quantida-
pacientes com lesões IV e V devem ser man- de de sangue transfundida no tratamento con-
tidos mais tempo e só cerca de 10% a 15% servador, Croce e col. relatam que se situou
deles podem ser tratados conservadoramente. em média em 1,9U, e que os pacientes ope-
Se o paciente no tratamento conservador, a rados consumiram o dobro. Entretanto, isto
qualquer momento apresenta sinais de lesão está de acordo com a gravidade dos casos,
de víscera oca ou de ressangramento, é leva- pois os pacientes operados são os instáveis, os
do à cirurgia. Richardson comenta na discus- que perderam mais sangue.
são de seu trabalho que costuma usar no
acompanhamento o laparoscópio para lavar TRAUMA ABERTO
a cavidade e aspirar bile e sangue, que têm
relação com o estado de SIRS. Esta conduta Paciente com trauma aberto de abdome,
laparoscópica que retira da cavidade grande com instabilidade hemodinâmica, que não

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responde à reposição adequada e apresenta rurgia está indicada. Se não há esse encontro,
sinais de sangramento intra-abdominal ou de o exame de escolha inicial para estabelecer se
irritação peritoneal, deve ser encaminhado ao há penetração intraperitoneal em abdome po-
centro cirúrgico. O paciente que mostra feri- bre de sinais clínicos é a VL. Se ela revela pe-
da de abdome por projétil transfixante ou netração em paciente instável, a conduta a
mais ainda, transfixante no sentido transver- seguir deve ser a laparotomia. No futuro tal-
so, tem indicação formal de laparotomia. Fe- vez se possa tratar tais casos também por VL.
rida por arma branca com repercussão abdo- Se não há VL, a LPD pode ser indicada, e se
minal evidente tem a mesma indicação ex- demonstrar hemoperitônio, a operação deve
ploratória (Fig. 18.4, algoritmo de trauma ser o próximo passo. Se não houver hemoperi-
aberto). tônio mas a microscopia do LPD revelar fibras
No trauma aberto em paciente instável, digestivas, bile, amilase, está configurado o
com esse achado, não há o que esperar, a ci- diagnóstico de lesão de tubo digestivo e a ci-

Trauma aberto

Atendimento inicial

Trauma de fígado

Estável Instável

Abdome indefinido Abdome cirúrgico Abdome cirúrgico Abdome indefinido

Projétil Faca VL Sem VL

Procurar outros
Orifício Orifício Orifício Lesão locais de hemorragia
entrada entrada Cirurgia
entrada
tronco abdome tórax
Tratar Laparotomia Positivo
por VL
Negativo
Rx Tratar conforme
ou US local
Rx VL LPD
Projétil Ausência
no abdome projétil Sem Hemo-
Hemo-
no abdome Projétil Penetrante hemo- peritônio Sem
peritônio
VT no abdome peritônio hemo-
Não-penetrante peritônio
Cirurgia
VL Cirurgia Cirurgia
Lesão diafragma
Rever outros Microscopia
locais Observar
fibradig
Não-penetrante Penetrante Cirurgia Cirurgia Cirurgia bile

Observar Cirurgia Cirurgia

Fig. 18.4 — Algoritmo do trauma aberto.

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rurgia está indicada. Se a opção foi a US, em pode examinar a cavidade peritoneal e tratar
caso de hemoperitônio, a cirurgia indica-se. de algumas lesões menores, encontrar dano
Se não há hemoperitônio, a possibilidade de hepático já sem sangrar. Se sangra pouco,
dano a tubo digestivo não fica esclarecida. permite hemostasia, caso se encontre lesão
Mas ela não justifica a instabilidade, que deve mais grave indica-se a laparotomia.
voltar a ser procurada fora do abdome. Os No trauma aberto de abdome, em pacien-
pacientes instáveis são um problema de urgên- te estável, com penetração de cavidade, por
cia, e causados quase sempre por sangra- projétil de arma de fogo ou arma branca e si-
mento em qualquer parte do corpo. É preci- nais de irritação peritoneal, não há o que es-
so argúcia e atenção para não deixar sem perar, a laparotomia exploradora se impõe.
diagnóstico lesão fora do abdome que possa Em casos especiais, quando se dispõe de VL,
estar causando instabilidade. O retroperi- ela pode ser indicada nesse grupo de paciente,
tônio não deve ser esquecido. O comprome- e se uma lesão de fígado é encontrada, pode
timento de grandes vasos deve ser pesquisado. estar bloqueada, e não se deve desfazer esse
O projétil é causador de 90% dos traumas de bloqueio, mas se há pequeno sangramento a
grandes vasos. VL pode resolver, bem como explorar a cavida-
No trauma aberto do abdome, com paci- de. Se o paciente foi ferido por arma branca
ente estável, se o abdome não mostra sinais e o orifício de entrada é o abdome, incluindo
evidentes de irritação peritoneal, pode-se se- região tóraco-abdominal, a VL está indicada,
guir um roteiro segundo alguns dados. Quan- como acima dito. Ela pode nesses casos, per-
do se trata de projétil, a radiografia simples mitir sutura diafragmática, exploração de lesões
de abdome, pelo menos em duas posições, hepáticas e também da cavidade abdominal.
pode demonstrá-lo. Com a imagem de um ou
mais projéteis na cavidade abdominal, a RECURSOS CIRÚRGICOS NO TRAUMA
laparotomia está indicada, mesmo que não se HEPÁTICO
encontre TH, mas outra lesão. Se o projétil é
transfixante de abdome, a cirurgia também O TH com sangramento à exploração ci-
está justificada, sem exame radiológico. Se o rúrgica requer hemostasia com a máxima
exame radiológico em casos de projétil é ne- brevidade. Pode-se dizer que há medidas de
gativo e o exame do abdome não mostra hemostasia temporária e definitivas. As tem-
irritação peritoneal, a VL é indicada. Se não porárias visam interromper a perda sangüínea
revelar penetração, observação e acompanha- e evitar os efeitos deletérios do choque prolon-
mento. Se revelar penetração, indica-se cirur- gado. Em vez de procurar outros meios de
gia. Alguns laparoscopistas desejam explorar tratamento é necessário parar a hemorragia.
a cavidade por VL. Em mãos treinadas essa Há vários recursos para tal, alguns usados
opção pode ser seguida. Quando se trata de somente no ato operatório porque em segui-
arma branca, quando o orifício de entrada é da outros meios, definitivos, tratam direta-
o abdome, sem sinais de irritação peritoneal, mente dos focos de hemorragia. Alguns pro-
a VL é indicada. Se a ferida é não-penetran- cessos temporários podem permanecer após a
te, observação e acompanhamento. Se é pe- cirurgia, até serem retirados depois, são os
netrante, laparotomia exploradora. Caso o processos de demora. A hemostasia temporá-
cirurgião tenha treino adequado em VL pode ria e de demora inclui:
explorar a cavidade e até tratar alguns casos 1. compressão manual com ajuda de com-
por VL. Se a entrada da arma branca é pelo pressas;
tórax, a videotoracoscopia (VT) é indicada. 2. manobra de Pringle,
Examinado e definido o tratamento do tórax, 3. clampeamento aórtico isolado;
examina-se o diafragma, se apresentar ferida, 4. clampeamento quádruplo: de aorta, VCI
está indicada laparotomia exploradora. A VL acima e abaixo do fígado;

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5. insuflação de balão intra-hepático em e isolamento dessa artéria, pode haver neces-
ferida em túnel de fígado; sidade de ligadura ou de embolização arterial
6. shunts de vários tipos; com mola de Cook, porque o sangramento
7. tamponamento hepático; arterial, em geral, não cessa com compressão
8. damage control. apenas. Se o sangramento provém da VCI,
todo cuidado é pouco para não desfazer o he-
Compressão Manual, com as Duas matoma que contém a hemorragia. Geralmen-
Mãos e Ajuda de Compressas te, a manobra de Pringle é eficaz e a maio-
ria das lesões pára de sangrar porque ele se
Em lesões centrais, extensas, com sangra- origina de ramos venosos de pequeno calibre
mento abundante e difuso, visa parar o san- e de baixa pressão dentro do fígado.
gramento, a qualquer custo, enquanto se bus-
ca tratar do choque e interromper a sua cas- Clampeamento Aórtico
cata de efeitos. Neste momento o esforço se
concentra em não deixar perder mais san- Tanto por via torácica como abdominal,
gue. Quando se consegue melhora hemodi- é medida extrema para pacientes moribun-
nâmica, se o sangramento diminui, relaxa-se dos. A interrupção da circulação teoricamente
a compressão, retira-se o tamponamento e economizaria o sangue para coração e cérebro,
tenta-se coibir a hemorragia cirurgicamente. mas causa danos que podem ser fatais nos
De início, associa-se a manobra de Pringle. outros setores. A sobrevida com o clampea-
Procura-se identificar cada foco de hemorra- mento situa-se entre 1% e 3%. Ela só se justifi-
gia. Pode-se empregar a manobra de Lin, com ca mesmo porque são pacientes com mínimas
digitoclasia e ligaduras isoladas. Resseca-se chances de recuperação e um deles que esca-
tecido desvitalizado. Em casos de hemorragia pe com vida justifica essa tentativa de salvar.
mais profunda, pode-se usar a manobra de
Pachter, de ataque direto à lesão, por fora Clampeamento Quádruplo
dela. Quando se consegue êxito, coloca-se um
patch de epíploon viável, que preenche a la- Requer monitorização com cateter de
cuna deixada e é suturado nas bordas da le- Swan-Ganz. É uma exclusão vascular que, em
são hepática. Se não se consegue hemostasia, pacientes com hipovolemia acentuada, causa
antes que o estado hemodinâmico piore, dei- arritmia e parada cardíaca ou necrose tubu-
xa-se tamponamento de demora, para ser re- lar aguda. Uma modificação seria fazer o
tirado em reoperação, um a dois dias depois. clampeamento triplo inicialmente e deixar a
aorta para “clampear” no final, mas mesmo
Manobra de Pringle assim os resultados são decepcionantes.

Quando se clampeia o ligamento hepato- Balão Intra-hepático


duodenal e o sangramento diminui bastante
ou cessa, ele é originado de ramos da veia Usado em feridas em túnel causadas por
porta ou da artéria hepática. Se não cessa, projétil transfixante é um processo simples e
provem de ramos das supra-hepáticas ou de- que dá resultados satisfatórios. Cerca de 90%
las próprias, ou dos pequenos ramos diretos dessas feridas param de sangrar espontanea-
do fígado para a VCI ou, o que é mais gra- mente e o cuidado maior com elas é de não
ve, provem da própria VCI. Se há sangra- suturar as duas bocas. Quando não param de
mento de ramos da veia porta, existe mais sangrar, a introdução de um balão que é in-
possibilidade de hemostasia, espontânea ou suflado depois de colocado faz compressão
com compressão de demora. Se originada da de dentro para fora e leva a hemostasia. Pode
artéria hepática, comprovada após dissecção ser improvisado na sala de operação, confor-

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me Paes Leme e Morimoto, a partir de um do após a segunda guerra. No entanto, em
dreno de Penrose sem gaze e com cateter in- casos em que nenhum meio detinha o san-
troduzido e amarrado nas duas extremidades, gramento, principalmente discrasia, recome-
o que permite enchê-lo com soro sob pressão. çou a ser usado. Na experiência do Hospital
A saída é em contra-abertura lateral, progra- Getúlio Vargas, conforme estudo, foi empre-
mando esvaziamento no quarto dia e retira- gado na cirurgia do TH em 2,2% dos paci-
da no quinto. entes. Entre as indicações para sua utiliza-
ção estão:
Os “Shunts” são, como já Comentado, a) prevenção de coagulopatia após tempo
“Mais Descritos do que Usados” demorado de choque;
b) presença de hematoma retro-hepático
Só têm uma indicação: a lesão de VCI por ruptura de VCI;
retro-hepática. Não têm efeito em sangra- c) hematoma hepático subcapsular roto;
mento de veias supra-hepáticas nem sobre d) extensa ruptura central ou bilobar do
ramos arteriais. Podem ser de vários tipos: fígado.
1. transatrial direito, de Schrock, com to- Quando se prolonga a tentativa de parar
racotomia direita, bolsa confeccionada no o sangramento, é o seu momento de empre-
átrio direito, introdução de tubo até a VCI go. Hipotensão, hipotermia e acidose são
infra-hepática, fixação nesta com cadarços uma combinação que pode ser fatal, depen-
acima e abaixo do fígado; dendo do tempo que durem. Colocam-se
2. transatrial com balão próprio de Mays, compressas secas sobre o fígado até preen-
que dispensa cadarços; cher o espaço entre ele e o diafragma. Há
3. infra-renal, com cateter endotraqueal, uma medida ideal entre comprimir demais e
conforme Pilcher, levar à síndrome compartimental ou de me-
4. infra-renal, com balão de Foley, confor- nos e não lograr hemostasia. Deve-se enca-
me Madding; minhar o paciente para CTI e monitorizar a
5. safeno-femoral, conforme Pilcher, Moo- pressão intra-abdomial. Para evitar que a
re e Rovito. compressa aderida ao fígado cause san-
Buckman e col. afiançam que os proble- gramento na retirada, pode-se usar in-
mas mais calamitosos com o controle inicial terposição de plástico steri-drape entre as
da hemorragia da VCI retro-hepática são compressas e o fígado. A remoção das com-
aqueles que ocorrem após grande mobiliza- pressas em até 48 horas tem possibilidade
ção do fígado e descompressão de lesão na de sepse em 16% dos casos, e em 60% quan-
VCI. Prosseguem dizendo que esse desastre do depois de quatro ou cinco dias, segundo
pode ser evitado quando se procura reforçar Degianis.
as estruturas capazes de tamponar o local de
sangramento ao contrário de destruí-lo pela “Damage Control”
mobilização do fígado. O controle do sangra-
mento deve ser conseguido com tampo- É uma aplicação do tamponamento com
namento. Não há resultados que amparem o compressa em paciente que pode ter lesões
uso de shunts para tentar, em seguida, a su- não só do fígado, como também de outras
tura da VCI quando a mortalidade relatada é vísceras, e o ato constitui uma laparotomia
de 70% a 90%, conforme Burch e Cogbill. abreviada. Consta de uma seqüência opera-
tória modificada em que a prioridade é a
Tamponamento com Compressa hemostasia e depois controle do derrame de
fezes e urina na cavidade, evitando-se res-
Processo antigo de coibir a hemorragia secção e reconstrução. No controle das le-
sem agir sobre a sua origem, foi abandona- sões associadas de intestino, delgado ou

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grosso, utiliza-se sutura contínua em um b) processos definitivos:
plano e se houver stappler é o ideal pela 1. digitoclasia a Lin e Tung, com ligadu-
rapidez. Não se deixa colostomia. Segue-se ras individualizadas de vasos e ductos;
um período de reanimação em CTI e poste- 2. desbridamento resseccional, com retira-
riormente se leva à operação programada. da de tecido inviável e ligaduras individuali-
É preciso antecipar-se à indicação em fase zadas;
tardia. A decisão ideal é a precoce. Situa- 3. tamponamento fixo com epiploon viá-
ções como: vel a Stone e Lamb, após desbridamento e
a) padrão da lesão; hemostasia possível;
b) associação de trauma de grande vaso 4. ligadura da artéria hepática, tronco ou
com víscera oca ou maciça; ramos, conforme Stone e col., mas só indi-
c) lesão hepática de alto grau; ou cada devidamente com comprovação de dano
d) fratura pélvica aberta são citadas por à própria artéria;
Hirshberg e Walden como sinais de alerta no 5. manobra de Pachter, ataque direto à
início da operação. lesão, por acesso paralelo;
O tamponamento de modo geral não 6. ressecção hepática regrada, restrita
tem efeito sobre hemorragia de origem ar-
hoje devido a não poupança de tecido viável,
terial. O fechamento da parede deve ser de
pois segue metodologia anatômica;
tal ordem que não aumente a pressão intra-
7. transplante de fígado;
abdominal. Utiliza-se um frasco plástico
8. cola com fibrina;
como a bolsa de Bogotá para deixar a sutu-
9. embolização arterial;
ra sem tensão. A pressão intra-abdominal
10. tesoura e lâmina ultra-sônica para
deve ser monitorizada após a laparotomia
ressecção hepática;
abreviada.
11. tratamento de lesões associadas (Tabe-
la 18.3).
Hemostasia Definitiva
A hemostasia definitiva pode ser conse-
Digitoclasia à Lin e Tung
guida após algumas manobras temporárias
referidas, como as que permanecem por O primeiro passo é a manobra de Pringle.
alguns dias. O tamponamento pode levar à É indicada em lesões grau III a VI. Subenten-
parada definitiva de sangramento com- de ressecção não-anatômica poupadora de
provada na reoperação. A hemostasia es- tecido viável. A abordagem à lesão começa
pontânea pode ser definitiva em muitos ca- com incisão da cápsula com bisturi elétrico,
sos de TH. Enquanto nos fechados a associ- e daí em diante, conforme Lin, os dedos es-
ação baixa de lesões de vísceras ocas favo- magam tecido e deixam expostos vasos e
rece o tratamento conservador, no trauma ductos que são ligados isoladamente. O con-
aberto, devido ao número elevado de lesões trole é visual e a hemostasia é segura, se-
associadas de tubo digestivo ao TH a pos- guindo planos não anatômicos, até atingir o
sibilidade de tratamento é pequena e essa local onde há vasos sangrando, que são
conduta conservadora é reservada para ca- pinçados e ligados também. A técnica permi-
sos especiais. te chegar a planos profundos, desde que com
A hemostasia definitiva consta de: cuidado e atenção aos reparos anatômicos.
a) processos temporários: Cuidado especial deve ser tomado nos seg-
1. balão intra-hepático em ferida em túnel mentos IV e V, para evitar dano aos ductos
do fígado; hepáticos direito e esquerdo. O comprome-
2. tamponamento com compressa; timento desses ductos pelo próprio trauma é
3. damage control, já descrito. um problema.

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Tabela 18.3
Recursos de Hemostasia
Hemostasia temporária
1. Simples
a) Compressão manual
b) Manobra de Pringle
c) Clampeamento aórtico isolado
d) Clampeamento quádruplo
e) Shunts
2. De demora
a) Balão intra-hepático
b) Tamponamento hepático de demora
c) Damage control
Fig. 18.5 — Desbridamento resseccional, trauma em
Hemostasia definitiva segmento V e VI em que a isquemia desenha o local a
a) Processos temporários de demora desbridar e retirar (rotura em trauma fechado).
b) Digitoclasia a Lin
c) Desbridamento resseccional
d) Tamponamento fixo com epíploon a Stone mais segura a hemostasia. Após digitoclasia,
e Lamb
e) Ligadura da artéria hepática ligaduras isoladas, ressecção de tecido
f) Manobra de Pachter, ataque direto à lesão inviável, resta uma brecha onde ainda pe-
g) Ressecção regrada, segmento ou lobo quenos vasos e ramos biliares podem restar
h) Cola com fibrina
abertos. A saída de sangue e bile predispõe
i) Transplante hepático
j) Embolização arterial à contaminação. O epíploon é bem vas-
k) Tesoura e lâmina ultra-sônica em ressecção cularizado à custa de vasos da grande cur-
l) Tratamento das lesões associadas vatura gástrica, assim como bloqueia locais
inflamados na cavidade peritoneal, pode pre-
encher no fígado o espaço morto resultante
Desbridamento Resseccional da retirada de tecido isquemiado, com poder
tamponante sobre vasos e ductos ainda aber-
É a ressecção sem obedecer aos segmentos tos. O epíploon dispõe também de reservas
de Couinaud, mas aos locais lesados. É preci- de macrófagos que podem atuar para pre-
so cuidado para não deixar tecido isquêmico venção da infecção. Com seu uso Fabian e
ou desprovido de drenagem ductal. A Fig. 18.5 Croce relataram apenas 8% de abscessos em
mostra um exemplo de como a própria natu- casos graves.
reza pode indicar o que é viável ou inviável. O
desbridamento aplica-se a todos os casos em Ligadura da Artéria Hepática (LAH)
que parte do parênquima teve sua nutrição
comprometida e precisa ser ressecado mas Após sua proposição por Stone e col.18,
sem aumentar a área a retirar como na res- em 1965, em hemorragia por ruptura hepá-
secção regrada das segmentectomias ou lo- tica, o recurso foi usado para hemorragia do
bectomias. Pode incluir muito do que foi dito: TH sem indicação definida. Diminuiu seu uso
manobra de Pringle, digitoclasia, ligaduras em razão de insucessos. Mas ela tem indica-
isoladas, e até também conforme o tipo da res- ção lógica: quando a própria artéria é lesa-
secção, o uso de epíploon pediculado. da ou um dos seus ramos. Como a hemorra-
gia arterial é mais difícil de conter com
Tamponamento com Epíploon Viável tamponamento do que a venosa, a hemobilia
pode advir de um TH com lesão dessa arté-
É um recurso valioso, proposto por Stone ria que passou despercebida em cirurgia an-
e Lamb. É usado praticamente após um terior. Quando um tamponamento com balão
desbridamento resseccional, para tornar intra-hepático em ferida em túnel não coíbe

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a hemorragia, a causa é também lesão da plante propriamente dito é realizado de 6 ho-
artéria hepática, como relatamos antes e a ras a 41 horas após conforme Ringe e col.
ligadura fez cessar a hemorragia. Nesse caso
a ligadura está indicada como prevenção de Cola com Fibrina
complicação num caso e curativo em outro.
A LAH tem indicação segura quando há lesão Substâncias como gelfoam e oxycel já fo-
na própria artéria. Quando existe hemorragia ram muito usadas para hemostasia de vasos
em uma rotura de fígado e a manobra de pequenos. Surgiram colas, mas algumas sus-
Pringle faz cessar a hemorragia mas não se citaram dúvidas de potencial cancerígeno.
identifica o local do sangramento, e a seguir, Hoje a cola de fibrina incluindo concentrado de
quando a artéria hepática é isolada e compri- fibrinogênio, fatores de coagulação e aproti-
mida, também cessa o sangramento, está nina, inibidor da fibrinólise, pode ser um au-
diagnosticada a lesão da artéria, e justificada xiliar na hemostasia, quando já foram ligados
a sua ligadura. A LAH pode ser no ramo cor- os vasos maiores mas o tempo de operação é
respondente, direito ou esquerdo. O hospital demorado. Ela pode ser empregada nas lesões
que dispõe de radiologista para embolização profundas, nas reentrâncias do parênquima.
proximal à lesão, pode usá-la, evitando a LAH
de tronco ou ramo. Em nosso casos, a LAH foi Embolização Arterial
realizada em 2,3% dos casos de TH.
Quando se dispõe da aparelhagem para
Manobra de Pachter arteriografia na emergência, a embolização
hemostática pode ser utilizada, principalmen-
É o ataque direto à lesão. A seqüência dos te com mola de Cook, para ser colocada pou-
autores é a seguinte: cos centímetros antes do local. No fígado há
1. manobra de Pringle; duas indicações:
2. hepatotomia do parênquima hepático 1. lesão de artéria hepática descoberta à
normal, lateralmente à lesão; arteriografia, no ato operatório; ou
3. digitoclasia tecidual e ligadura isolada 2. em paciente com hemobilia, em quem
a arteriografia descobre falso aneurisma ar-
dos vasos sangrantes e dos ductos biliares
terial ou fístula arteriobiliar, quando a embo-
lacerados sob visão direta;
lização cura a complicação (Fig. 18.6).
4. desbridamento do tecido inviável e co-
Nos dois casos ela substitui a LAH.
bertura do espaço ressecado com epíploon
pediculado suturado nas bordas da lesão
retificada.
Ela reúne vários recursos mas a via de
acesso é lateral à lesão.

Transplante de Fígado
Esquivel e col. foram talvez os precurso-
res. Pacientes com lesões hepáticas intratáveis
são considerados candidatos a transplante.
Como o órgão a ser doado não está disponí-
vel no momento, a solução adotada foi de
transplante em dois tempos. Os pacientes
Fig. 18.6 — Embolização arterial com mola de Cook.
intratáveis sofrem hepatectomia total e a seguir
Menor que foi submetido à hepatorrafia apresentou
é executado um shunt portocava para haver hemobilia uma semana depois. A embolização fez ces-
retorno venoso na fase anepática e o trans- sar a hemorragia e evitou reoperação.

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Tesoura e Lâmina Ultra-sônica Tratamento das Lesões Associadas
Schmidbauer e col., em 2002, defende- No TH por mecanismo fechado, as asso-
ram o uso de aparelhagem ultracision para ciações intra-abdominais são em menor nú-
dissecção ultra-sônica dos tecidos com si- mero do que no trauma aberto. Entretanto, as
multânea coagulação e hemostasia. O obje- extra-abdominais são em maior número no
tivo inicial era só para cirurgia por VL. A fi- trauma fechado do que no aberto. Entre elas,
nalidade do novo recurso é diminuir a per- a de crânio é a responsável maior pelos óbi-
da sangüínea ao mínimo. Os autores o usa- tos. O tratamento das lesões associadas intra-
ram em 39 pacientes em cirurgia aberta, abdominais já está descrito em outros capí-
com perda de sangue média de 820ml e em tulos. A prioridade de tratamento é para as
dois pacientes por VL, com perda de sangue lesões que sangram. A ferida de grande vaso
média de 50ml, relatando resultados satis- no abdome tem prioridade. A maioria das le-
fatórios que abrem perspectiva para dissec- sões vasculares é achada no trauma aberto.
ção hepática no trauma. No trauma fechado, a ruptura de VCI é a as-

Trauma hepático

Cirurgia Tratamento conservador

Controle (7-10 dias)


Hemostasia temporária
Falha Cura

Espontânea Compressão Manobra Manobras especiais


periepática de Pringle

Definitiva Ressangramento Clampeamentos Shunts

Aorta V. cava I. Quádruplo


Cura
Hemostasia definitiva

Sutura Hapatotomia à Pachter

Eficaz Ineficaz Eficaz

Cura
Cura Recursos especiais

Adesivos Tamponamento Ligadura da Desbridamento Ressecção Tamponamento Controle


com epíploon artéria hepática resseccional hepática periepático do dano

Fig. 18.7 — Recursos cirúrgicos no trauma hepático.

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sociação mais possível e temida, embora seja toring for early recognition and treatment of
vista em casos restritos As vísceras ocas são shock in high-risk trauma and surgical
tratadas depois do TH. patients. Surg Clin North Am 76:985-997,
1996.

COMPLICAÇÕES 2. ATLS. Advanced Trauma Life Support. Ame-


rican College of Surgeons, Chicago, pp. 193-
217, 1997.
A complicação pós-operatória mais fre-
3. Boulanger, BR, Rozycki, GS, Rodrigues, A
qüente é a infecção. Coleções intraperitoneais Sonographic assessment of traumatic injury.
podem desenvolver-se em cerca de 3% dos Future developments. Surg Clin North Am.
casos, de acordo com Fabian e col. Os paci- 79: 1297-1316, 1999.
entes que têm mais risco de desenvolver sepse 4. Buckman RF, Pathak AS, Badellinomm,
pós-operatória, conforme vários autores entre Bradley KM. Injuries of the inferior vena
os quais Croce e col. são os que: cava. Surg Clin North Am 81:1431-1447,
1. apresentam lesões complexas; 2001.
2. requerem múltiplas transfusões; 5. Buckmaster M, Kearney P, Johnson S et al.
3. apresentam lesão de cólon associada; Further experience with transesophageal
4. são drenados por dreno aberto; echocardiography in the evaluation of
thoracic aortic injury. J Trauma 37:989,
5. mostram sinais de hemorragia persis-
1998.
tente após a cirurgia. Todos os cuidados de-
6. Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL, Edelman
vem ser tomados com vistas para esses fato- M. Injuries of the inferior vena cava. Am J
res na gênese da sepse. Surg 156:548-552, 1998.
A infecção isolada da parede abdominal é 7. Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GH et al.
mais freqüente após trauma aberto. A hemor- Severe hepatic trauma. A multicenter
ragia pós-operatória pode ser devida a proble- experience with 1335 liver injuries. J Trau-
mas de crase sanguínea em politransfundido, ma 28:1433-1438, 1998.
falhas na hemostasia, mobilização de coágu- 8. Croce MA, Fabian TC, Menke PG et al.
los, sangramento de origem extra-hepática. Nonoperative management of blunt hepatic
Se houver estabilidade e aparelhagem dispo- trauma in the treatment of choice for
nível, a angiografia pode ser empregada, hemodynamically stable patients. Results of
a respective trial. Ann Surg 221:744, 1995.
como meio diagnóstico, e se preciso para tra-
tamento com embolização. Em casos críticos, 9. De Pinto DJ, Mucha SJ, Poquers PC. Major
vein ligation necessitaded by blunt abdomi-
com instabilidade, a reintervenção deve ser
nal trauma. Ann Surg 183:243-246, 1976.
imediata e com abordagem direta do foco da
hemorragia, mesmo desfazendo suturas pré- 10. Fabian TC, Croce MA, Stanford GG et al.
Factors affecting morbidity following a
vias. Nos casos em ela não pode ser contro-
prospective analysis of 482 liver injuries.
lada, principalmente por coagulopatia, volta- Ann Surg 213:540, 1991.
se ao tamponamento e à reoperação progra-
11. Ferrada R, Birolini D. New concepts in the
mada. Complicações como trombose e em- management of patients with penetrating
bolia podem surgir. A hemobilia é uma rara abdominal wounds. Surg Clin North Am
ocorrência, já focalizada. Uma complicação 79:1331-1356, 1999.
tardia é a estenose de ductos biliares extra- 12. Hirshberg A, Walden R. Damage control for
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