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RELATÓRIO DE QUASE ACIDENTE

EMITENTE

UNIDADE DATA HORA N.º


: : : :
SETOR/LOCAL MÁQUINA TURNO
: : :
DESCRIÇÃO
:

DATA NOME VISTO


: : :

CAUSAS DO QUASE ACIDENTE

QUALIFICAÇÃO DE RISCO
MÃO DE OBRA MÉTODO MÁQUINA
DATA NOME VISTO
: : :
AÇÕES TOMADAS
COMISSÃO DE ANÁLISE

S.S.M. n.º
DATA: RESPONSÁVEL: VISTO:
AÇÕES PROPOSTAS

O. S. n.º
RESPONSÁVEL: PRAZO
EFICÁCIA VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA: ___/____/___ (SEG. DO TRABALHO)
CIENTE DAS AÇÕES
ÁREA ENVOLVIDA ASSINAR APÓS FECHAMENTO
SUPERVISOR MANUTENÇÃO CIPA SUP. OPERACIONAL EMITENTE HS&E
NOME
VISTO
DATA
MÃO DE OBRA: OCORRÊNCIA ORIGINADA SE OS PROCEDIMENTOS NÃO FOREM SEGUIDOS OU OCORRER
UMA FALHA OPERACIONAL
MÉTODO: OCORRÊNCIA ORIGINADA MESMO SEGUINDO OS PROCEDIMENTOS OU POR FALHA DO MESMOS
MÁQUINA: OCORRÊNCIA ORIGINADA DEVIDO A UMA FALHA DO EQUIPAMENTO

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