Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
Primary Failure of Eruption (PFE) – Clinical and
Molecular Genetics Analysis
Die Primäre Durchbruchsstörung (PFE) – klinische und
molekulargenetische Analyse
Angelika Stellzig-Eisenhauer1, Eva Decker2, 3, Philipp Meyer-Marcotty1, Christiane Rau1,
Britta S. Fiebig2, Wolfram Kress4, Kathrin Saar5, Franz Rüschendorf5, Norbert Hubner5,
Tiemo Grimm4, Emil Witt1, Bernhard H.F. Weber2
Abstract
Background: The term “primary failure of eruption” (PFE) refers
to the complete or partial failure of a primary non-ankylosed
tooth to erupt due to a disturbance of the eruption mechanism.
Up to now, the molecular basis for this failure was unknown.
Patients and Methods: Four families were studied in whom at
least two members were affected by non-syndromic PFE as part of
a clinical and molecular genetics study. Radiological diagnostics
(OPTs) were carried out in all patients and their unaffected rela-
tives (control group). The genetic analysis included a genome-
wide linkage analysis followed by direct DNA sequencing of posi-
tional candidate genes.
Results: Starting from the index patients, we were able to recon-
struct pedigrees over two and/or three generations in the fami-
lies that indicated an autosomal-dominant mode of inheritance
of non-syndromic PFE. Fifteen patients were diagnosed with PFE.
Gender distribution was nearly equal (7 female, 8 male). Molecu-
lar genetic analysis of the PTHR1 gene revealed three distinct
heterozygous mutations (c.1050-3C>G; c.543+1G>A; c.463G>T).
Unaffected persons exhibited no mutations.
Conclusion: Knowledge of the genetic causes of non-syndromic
PFE can now be used for the differential diagnosis of eruption
failure. It permits affected family members to be identified early
and may lead to new treatment possibilities in the long term. The
genetically-verified diagnosis of “primary failure of eruption” can
protect patients and orthodontists from years of futile treatment,
because orthodontic treatment alone does not lead to success.
Moreover, it has a negative influence on unaffected teeth and
areas of the jaw.
Key Words: Primary failure of eruption · PFE · Genetics ·
PTHR-1 gene
1
Department of Orthodontics, University of Würzburg, Germany,
2
Institute of Human Genetics, University of Regensburg, Germany,
3
Institute of Human Genetics, University of Heidelberg, Germany,
4
Institute of Human Genetics, University of Würzburg, Germany,
5
Max Delbrück Center for Molecular Medicine, Berlin, Germany.
Received: November 6, 2009; accepted: December 10, 2009
6 J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Original Article
Zusammenfassung
Hintergrund: Der Begriff „Primäre Durchbruchsstörung“ (PFE) be-
zeichnet den Zustand, dass ein primär nicht ankylosierter Zahn
aufgrund einer Störung im Durchbruchsmechanismus selbst nicht
oder nur teilweise durchbricht. Die molekulare Basis war bislang
jedoch nicht bekannt.
Patienten und Methodik: Im Rahmen einer interdisziplinären
klinischen und molekulargenetischen Studie wurden vier Familien
untersucht, innerhalb derer mindestens zwei Mitglieder von der
non-syndromalen PFE betroffen waren. Die radiologische Diagnostik
(OPT) wurde sowohl bei allen klinisch betroffenen Patienten als
auch bei nicht betroffenen Verwandten (Kontrollgruppe) durchge-
führt. Die genetische Analyse umfasste eine genomweite Kopp-
lungsanalyse sowie eine anschließende DNA-Sequenzierung von
Kandidatengenen.
Ergebnisse: Ausgehend von den Index-Patienten konnten in den
Familien Stammbäume über zwei bzw. drei Generationen erstellt
werden, welche einen Hinweis auf einen autosomal dominanten
Vererbungsmodus der PFE ergaben. Bei 15 Patienten wurde die Di-
agnose PFE gestellt. Die Geschlechtsverteilung war nahezu ausge-
glichen (7 weiblich, 8 männlich). Die molekulargenetische Analyse
im PTHR1-Gen ergab drei heterozygote Mutationen (c.1050-3C>G;
c.543+1G>A; c.463G>T). Nicht betroffene Personen wiesen keine
Mutationen auf.
Schlussfolgerung: Das Wissen um die genetische Ursache der
non-syndromalen PFE kann nun in der Differentialdiagnostik von
Durchbruchsstörungen eingesetzt werden. Sie erlaubt eine frühzei-
tige Identifizierung betroffener Familienmitglieder und führt mög-
licherweise langfristig zu neuen Behandlungsmöglichkeiten. Die
genetisch verifizierte Diagnose „Primäre Durchbruchsstörung“
kann den Patienten und den Kieferorthopäden vor einer jahrelan-
gen frustranen Behandlung schützen, da eine alleinige kieferor-
thopädische Behandlung nicht zum Erfolg führt und zudem nega-
tive Auswirkungen auf nicht betroffene Zähne und Kieferareale
besitzt.
Schlüsselwörter: Primäre Durchbruchsstörung · PFE ·
Genetik · PTHR-1-Gen
J Orofac Orthop 2010;71:6–16
DOI 10.1007/s00056-010-0908-9
Stellzig-Eisenhauer A, et al. Die primäre Durchbruchsstörung
Introduction
Tooth eruption is a complex process that generally occurs
in a coordinated time pattern, bilaterally and symmetri-
cally. It is defined as the movement of a tooth from the site
of its development in the alveolar process to its functional
position in the oral cavity [18]. We now know that the tooth
follicle interacts with both osteoblasts and osteoclasts dur-
ing undisturbed tooth eruption [30]. To date, however, nei-
ther the eruption mechanism nor the factors controlling
eruption have been completely understood. In their studies
on dogs, Cahill & Marks [4] found that the tooth-follicle re-
moval prevented tooth eruption. Yet tooth-germ removal
accompanied by retention of a largely-intact tooth follicle
followed by implantation of an artificial tooth enabled the
tooth to erupt [17]. These animal experiments demon-
strated that neither proliferation of the pulp cells, root for-
mation nor tissue-fluid pressure play a role in tooth erup-
tion.
Furthermore, it is incorrect to assume that the erupting
tooth forcibly “tunnels” its way through the alveolar process
and oral epithelium. Instead, the necessary bone resorption
is a site-specific, genetically-determined process not requir-
ing pressure from the erupting tooth [5, 28]. Bone resorption
is initiated by the inflow of mononuclear cells into the coro-
nal part of the tooth follicle and a simultaneous rise in the
number of osteoclasts in the coronal third of the alveolar
bony crypts [16]. The mononuclear cells have properties of
osteoclast precursor cells. The inflow of mononuclear cells is
required for osteoclasts to form, so as to resorb the bone for
tooth eruption [6, 29].
Both systemic and local factors can cause tooth eruption
to fail. Systemic factors are most often found in patients with
certain syndromes, such as cleidocranial dysplasia, ectoder-
mal dysplasia, Gardner syndrome, Down syndrome and Ap-
ert syndrome. Many teeth are usually affected in patients
with these complex diseases.
In contrast, in patients with local eruption disturbances,
usually only single teeth are affected – chiefly the lower wis-
dom teeth or the upper canines [24]. Eruption disturbances
of the first and second molars are extremely rare [9]. In gen-
eral, the following factors may be responsible in patients
with local eruption disturbances: 1) barriers in the eruption
pathway (e.g. supernumerary teeth, odontoma, cysts, jaw
fracture), 2) abnormal tooth germ position, 3) tooth germ
deformity, 4) bone deficit in patients with cleft lip and palate,
5) lack of space, 6) dilaceration or 7) ankylosis.
In addition to systemic and local eruption disturbances,
however, there is a third possibility: non-syndromic primary
failure of eruption. The term “primary failure of eruption”
(PFE) was coined by Proffit & Vig [21]. It refers to the state
in which a primary, non-ankylosing tooth completely or par-
tially fails to erupt due to a disturbance in the eruption mech-
anism. In the first case, the teeth also fail to erupt when the
alveolar bone above the crown is resorbed. The prevalence
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Einleitung
Der Zahndurchbruch ist ein komplexer Prozess, der in der
Regel zeitlich koordiniert, bilateral und symmetrisch abläuft.
Er wird definiert als die Bewegung eines Zahnes vom Ort
seiner Entwicklung im Alveolarfortsatz zu seiner funktio-
nellen Position in der Mundhöhle [18]. Heutzutage ist be-
kannt, dass bei einem ungestörten Zahndurchbruch der
Zahnfollikel sowohl mit Osteoblasten als auch Osteoklasten
interagiert [30]. Bislang sind jedoch weder der Durchbruchs-
mechanismus noch die Faktoren, die den Durchbruch kon-
trollieren, vollständig verstanden. Cahill & Marks [4] fanden
in ihren Studien bei Hunden, dass die Entfernung des Zahn-
follikels den Zahndurchbruch verhinderte. Im Gegensatz
dazu kam es nach Zahnkeimentfernung unter Belassung
eines weitgehend intakten Zahnfollikels und anschließendem
Einbringen eines künstlichen Zahnes zu dessen Durchbruch
[17]. Diese tierexperimentellen Studien haben gezeigt, dass
für den Zahndurchbruch weder die Proliferation der Pulpa-
zellen, die Wurzelausbildung noch der Druck der Gewebe-
flüssigkeit eine Rolle spielen.
Des Weiteren ist es eine Fehlannahme, dass sich der
durchbrechende Zahn durch Kraftwirkung den Weg durch
den Alveolarfortsatz und das orale Epithel bahnt. Stattdessen
ist die erforderliche Knochenresorption ein lokalisierter, ge-
netisch determinierter Prozess, wofür kein Druck des durch-
brechenden Zahnes benötigt wird [5, 28]. Die Knochenre-
sorption wird initiiert durch den Einstrom mononuklearer
Zellen in den koronalen Anteil des Zahnfollikels und den
gleichzeitigen Anstieg der Osteoklastenanzahl im koronalen
Drittel der Alveolarknochenkrypten [16]. Die Mononuklear-
zellen besitzen die Eigenschaften von Osteoklasten-Vorläu-
ferzellen. Der Einstrom von Mononuklearzellen wird für die
Ausbildung der Osteoklasten benötigt, um den Knochen für
den Zahndurchbruch zu resorbieren [6, 29].
Sowohl systemische als auch lokale Faktoren können
Zahndurchbruchsstörungen verursachen. Systemische Fak-
toren findet man insbesondere bei Patienten mit bestimmten
Syndromen, z.B. Dysostosis cleidocranialis, ektodermale Dys-
plasie, Gardner-Syndrom, Down-Syndrom und Apert-Syn-
drom. Bei diesen komplexen Krankheitsbildern sind meist
zahlreiche Zähne betroffen.
Im Gegensatz dazu sind bei Patienten mit lokalen Durch-
bruchsstörungen meist nur einzelne Zähne betroffen – vor-
wiegend die unteren Weisheitszähne oder die Oberkiefereck-
zähne [24]. Durchbruchsstörungen der ersten und zweiten
Molaren sind dagegen äußerst selten [9]. Generell können bei
Patienten mit lokalen Durchbruchsstörungen folgende Fak-
toren ursächlich sein: 1) Barriere im Durchbruchsweg (z.B.
überzählige Zähne, Odontome, Zysten, Kieferbruch), 2) ab-
norme Zahnkeimlage, 3) Zahnkeimmissbildung, 4) Kno-
chendefizit bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten,
5) Platzmangel, 6) Dilazeration oder 7) Ankylose.
Neben der systemischen und lokalen Durchbruchsstö-
rung gibt es noch eine dritte Möglichkeit, die non-syndromale
7
Stellzig-Eisenhauer A, et al. Primary Failure of Eruption
of this anomaly in the normal population is approx. 0.06%,
with a gender distribution of M1: F2.25 [1].
The following characteristic clinical symptoms have
been used to describe non-syndromic PFE [21]:
a) The posterior teeth are more frequently affected, that is,
the first and second molars are more frequently affected
than premolars and canines;
b) if a tooth in a further anterior position presents an erup-
tion disturbance, the posterior teeth are usually affected
as well;
c) the affected teeth resorb the alveolar bone above the
crown, but erupt only partially or fail to erupt;
d) both deciduous and permanent teeth can be affected;
e) the condition is usually asymmetrical;
f) primarily non-ankylosed teeth tend to become anky-
losed as soon as orthodontic forces are applied.
The clinical impact of primary failure of tooth eruption is
frequently very severe. Growth of the alveolar process is
impaired in the affected areas. The affected teeth appear at
the base of a large vertical defect and often present dilacer-
ations. The result is a severe lateral open bite. In addition,
extrusion never succeeds because the teeth become anky-
losed as soon as orthodontic force is applied [21, 23]. Auto-
somal-dominant inheritance is assumed to be the cause of
PFE [2, 3, 8, 25, 26].
Since primary failure of eruption reveals no association
with any systematic disease, it was believed there are possi-
ble genetic candidates only active during the eruptive phase
that were most likely expressed in tooth-follicle cells, as well
as those in the periodontal ligament and surrounding struc-
tures [28]. The molecular basis of PFE has not been identi-
fied to date, however.
In the section below, we describe our clinical and mo-
lecular genetic studies of four families and discuss new mo-
lecular genetic findings. For in-depth coverage of the genetic
basics, we recommend the article by Decker et al. [7].
Patients and Methods
Clinical and Molecular Genetics Studies
Within the scope of an interdisciplinary clinical and genet-
ics study, we investigated four families (ZD1, ZD2, ZD3,
ZD11) in whom at least two members were affected by
non-syndromic PFE. The mode of inheritance suggested
autosomal dominance in these pedigrees. The patients were
recruited at the Department of Orthodontics University of
Wuerzburg, or they had been referred to our department
due to the failure of permanent teeth to erupt.
Inclusion criteria for the clinical diagnosis of non-syn-
dromic PFE were:
a) complete absence of signs of eruption beyond the physi-
ological time period or only partial eruption of one or
more teeth without indications of ankylosis or other
eruption impairment;
8 J Orofac Orthop 2010 · No. 1
primäre Durchbruchsstörung. Der Begriff „primary failure of
eruption“ (PFE) geht auf Proffit & Vig [21] zurück. Er be-
zeichnet den Zustand, dass ein primär nicht ankylosierter
Zahn aufgrund einer Störung im Durchbruchsmechanismus
selbst nicht oder nur teilweise durchbricht. Im ersten Fall bre-
chen die Zähne auch dann nicht durch, wenn der koronal ge-
legene Alveolarknochen resorbiert wurde. Die Prävalenz die-
ser Anomalie beträgt in der Normalbevölkerung ca. 0,06%
mit einer Geschlechtsverteilung von M1 : F2,25 [1].
Folgende charakteristische klinische Symptome wurden
in Zusammenhang mit einer non-syndromalen PFE beschrie-
ben [21]:
a) die posterioren Zähne sind häufiger betroffen, d.h. die
ersten und zweiten Molaren sind häufiger betroffen als
die Prämolaren und Eckzähne;
b) weist ein weiter anterior gelegener Zahn eine Durch-
bruchsstörung auf, so sind meist auch die posterioren
Zähne betroffen;
c) die betroffenen Zähne resorbieren den koronal gelegenen
Alveolarknochen, brechen aber nicht oder nicht vollstän-
dig durch;
d) es können sowohl Milch- als auch bleibende Zähne be-
troffen sein;
e) der Befund ist meist asymmetrisch;
f) die primär nicht ankylosierten Zähne neigen zur Anky-
lose, sobald orthodontische Kräfte einwirken.
Die klinischen Auswirkungen einer primären Durchbruchs-
störung sind häufig gravierend. Es kommt zur Wachstums-
beeinträchtigung des Alveolarfortsatzes in den betroffenen
Arealen. Die betroffenen Zähne scheinen sich auf dem
Grund eines großen vertikalen Defektes zu befinden und
weisen häufig Dilazerationen auf. Das Resultat ist ein
schwergradiger lateral offener Biss. Hinzu kommt, dass die
Extrusion immer erfolglos ist, da die Zähne ankylosieren, so-
bald eine orthodontische Kraft ausgeübt wird [21, 23]. Als
Ursache der PFE wurde ein autosomal dominanter Erbgang
angenommen [2, 3, 8, 25, 26].
Da die primäre Durchbruchsstörung keinen Zusammen-
hang mit einer systemischen Erkrankung zeigt, wurde gefol-
gert, dass mögliche genetische Kandidaten ausschließlich in
der eruptiven Phase aktiv sein sollten und vermutlich in den
Zellen des Zahnfollikels, des Parodontalligaments und in den
umgebenden Strukturen exprimiert werden [28]. Die moleku-
lare Basis der PFE war bislang jedoch nicht bekannt.
Im Folgenden werden eigene klinische und molekular-
genetische Untersuchungen bei vier Familien beschrieben,
und es wird auf die neuen molekulargenetischen Erkenntnisse
eingegangen. Bei Wunsch nach einer ausführlicheren Darstel-
lung der genetischen Grundlagen wird auf die Arbeit Decker
et al. [7] verwiesen.
Stellzig-Eisenhauer A, et al. Die primäre Durchbruchsstörung

Patienten und Methodik

ZD1 I:1 Klinische und molekulargenetische Untersuchungen
Im Rahmen einer interdisziplinären klinischen und gene-
tischen Studie wurden vier Familien (ZD1, ZD2, ZD3, ZD11)
untersucht, innerhalb derer mindestens zwei Mitglieder von
II:1 II:2 II:3 II:4 II:5 II:6 der non-syndromalen PFE betroffen waren. Eine dominante
male, affected Transmission des zugrunde liegenden Defektes war aufgrund
male, unaffected
female, affected
der bisherigen Publikationen zu vermuten und wird durch die
female, unaffected Segregation der PFE in den untersuchten Familien weiter ge-
III:1 III:2 III:3 III:4 III:5 stützt. Die Patienten rekrutierten sich aus dem Patientengut
der Poliklinik für Kieferorthopädie der Universität Würzburg
ZD2 ZD3 ZD11 bzw. wurden von Kollegen aufgrund der Durchbruchsstörung
bleibender Zähne an die Poliklinik überwiesen.
Einschlusskriterien für die klinische Diagnose der non-
I:1 I:2 I:1 I:1
syndromalen PFE waren:
a) das Fehlen jeglicher Durchbruchstendenz über den phy-
siologischen Zeitpunkt hinaus oder nur partieller Durch-
II:1 II:2 II:3 II:1 II:1 II:2 bruch eines oder mehrerer Zähne ohne Hinweis auf eine
Ankylose oder andere Eruptionshindernisse;
Figure 1. Pedigrees of the four index families ZD1, ZD2, ZD3 and ZD11 b) normale Knochenresorption mit Schaffung eines Durch-
Abbildung 1. Stammbäume der vier Index-Familien ZD1, ZD2, ZD3 und bruchsweges koronal von nicht durchgebrochenen Zäh-
ZD11. nen;
c) die Extension der Durchbruchsstörung auf Zähne distal
des am weitesten anterior betroffenen Zahnes;
b) normal bone resorption with the creation of an eruption d) posterior offener Biss;
pathway above the crown of the non-erupted teeth; e) keine Reaktion auf orthodontische Kräfte.
c) extension of the eruption disturbance to teeth distal to
the furthest anterior involved tooth; Zur radiologischen Diagnose der PFE lagen Orthopantomo-
d) posterior open bite; gramme aller Patienten vor. Für eine genomweite Kopp-
e) no response to orthodontic forces. lungsanalyse wurden sowohl die klinisch betroffenen Patien-
ten als auch die nicht betroffenen Verwandten der Familie
Orthopantomograms (OPTs) of all patients were available ZD1 einbezogen. Direkte DNA-Sequenzierung von Kandi-
for radiological diagnosis of PFE. For genome-wide coupling datengenen wurde bei jeweils zwei betroffenen Personen
analysis, we included both the clinically-affected patients sowie einer Kontrollperson durchgeführt. Insgesamt wurden
and unaffected relatives of family ZD1. Direct DNA se- bei 22 Patienten EDTA-Blutproben für eine nachfolgende
quencing of candidate genes was done in two affected indi- DNA-Extraktion entnommen.
viduals and one control person. EDTA blood samples were Die Studie folgte den Grundsätzen der Erklärung von
taken from 22 patients for subsequent DNA extraction. Helsinki und wurde von der Ethikkommission der Universität
Our study followed the tenets of the Declaration of Hel- Würzburg zugelassen (Studie 103/04).
sinki and was approved by the Ethics Committee of the Uni-
versity of Wuerzburg (Study 103/04). Ergebnisse
Stammbaumanalyse
Results Ausgehend von Index-Patient I:1 konnte in der Familie ZD1
Pedigree Analysis ein Stammbaum über drei Generationen mit acht von non-
Starting with index patient I:1 in family ZD1, we generated syndromaler PFE betroffenen Familienmitgliedern erstellt
a pedigree across three generations with eight family mem- werden (Abbildung 1). Innerhalb der Familien ZD2, ZD3
bers affected by non-syndromic PFE (Figure 1). A total of und ZD11 wiesen insgesamt sieben Patienten über jeweils
seven patients manifested non-syndromic PFE across two zwei Generationen eine non-syndromale PFE auf. Somit
generations each in families ZD2, ZD3 and ZD11. We thus wurde bei insgesamt 15 Patienten die Diagnose PFE gestellt.
diagnosed PFE in a total of 15 patients. Gender distribution Die Geschlechtsverteilung war nahezu ausgeglichen mit 7
was almost even, with seven female and eight male patients weiblichen und 8 männlichen Patienten (F1 : M1,1).
(F1 : M1.1). Die charakteristischen Merkmale (Einschlusskriterien)
The characteristic features (inclusion criteria) of PFE einer PFE waren bei 13/15 Patienten vorhanden (Tabelle 1).
were present in 13/15 patients (Table 1). The eruption distur- Die Eruptionsstörungen traten ohne erkennbare physika-

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 9

Stellzig-Eisenhauer A, et al. Primary Failure of Eruption

Table 1. Teeth of affected patients. ■ = affected teeth; x = extracted teeth very likely to have been affected; x = extracted teeth very likely not to have
been affected; – = unaffected teeth.
Tabelle 1. Zahnschema betroffener Patienten. ■ = betroffene Zähne; x = extrahierte, höchstwahrscheinlich betroffene Zähne; x = extrahierte, höchstwahr-
scheinlich nicht betroffene Zähne; – = nicht betroffene Zähne.
Maxilla Mandible
18 17 16 15 14 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 44 45 46 47 48
ZD1 I:1 – – – – – – – – ■ ■ – – – – – – – ■ ■ x
II:1 ■ ■ ■ ■ ■ – ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ – ■ ■ ■ ■ ■ ■
II:4 ■ ■ x – – ■ ■ ■ ■ ■ ■ x x ■ – – ■ x ■
II:6 x ■ ■ – – – – – – – – – – – – – – x ■ x
III:1 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ – – ■ ■ ■ ■
III:2 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
III:3 – – – – – – – – – – ■ ■ ■ ■ – – – – – –
III:4 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ – – – – –
ZD2 I:2 x x – – – – x – – – x x x – – x – – – –
II:1 ■ ■ ■ ■ – ■ ■ ■ ■ ■ – – – – – – – – – –
II:2 – – – – – – – – – – – – – – – – ■ ■ ■ ■
ZD3 I:1 x x – – – – x – – – x x x – – x – x – –
II:1 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ – – – – ■ ■ ■
ZD11 I:1 – – x – – – ■ ■ ■ ■ – – x x – – – ■ ■ ■
II:1 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ – – ■ ■ ■ ■

bances occurred with no visible physical impairment. Only
the posterior teeth were affected. The teeth likely to have
been affected had already been removed in the remaining
two patients. However, the patients’ reported histories and
clinical manifestations revealed the definite presence of
PFE, while teeth had already been extracted when they were
young adults because of the eruption disturbance; a severe
lateral open bite later formed in the respective regions.
All patients were in good overall health and presented
no relevant findings in their histories with regard to trauma,
inflammation of the affected alveolar area, surgery within
the alveolar process region, cleft lip and palate or complex
craniofacial syndrome. None of the patients with PFE suf-
fered from dwarfism.
Molecular Genetics Analysis
Parametric linkage analysis with a dominant model showed
two regions with a maximum LOD score of 2.41. LOD
scores are an important statistical parameter for identifying
chromosomal regions that influence the development of a
specific quantitative trait. An LOD score > 3 is usually con-
sidered an indicator for linkage. However, this score was
not achieved due to the given family structure in our co-
hort. The first chromosome interval was located on chro-
mosome 13q31.3–q33.1. This region contains 31 known pro-
tein-coding genes presently totalling 445 exons. We de-
tected no disease-associated mutations while sequencing
423 exons from two patients (ZD1-II:4 and ZD1-III:3) and
an unaffected control person (ZD1-II:3), initially excluding
this chromosomal position as a possible PFE region.
lische Behinderung auf. Es waren ausschließlich die Seiten-
zähne betroffen. Bei den verbleibenden zwei Patienten waren
die vermutlich betroffenen Zähne bereits zuvor entfernt wor-
den. Die Eigenanamnese und klinische Untersuchung der Pa-
tienten sprach jedoch eindeutig für das Vorliegen einer PFE,
wobei die Zahnextraktion bereits im jungen Erwachsenenal-
ter aufgrund der Durchbruchsstörung erfolgte und sich später
ein gravierend lateral offener Biss in den jeweiligen Regionen
ausbildete.
Alle Patienten befanden sich in gutem Allgemeinzustand
und wiesen anamnestisch keine relevanten Befunde bzgl.
eines Traumas, einer Entzündung des betroffenen Alveolar-
bereiches, eines operativen Eingriffes innerhalb der Alveolar-
fortsatzregion, einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte oder
eines komplexen kraniofazialen Syndroms auf. Keiner der
Betroffenen war minderwüchsig.
Molekulargenetische Analyse
Die parametrische Kopplungsanalyse mit einem dominanten
Modell zeigte zwei Regionen mit einem maximalen LOD-
Score von 2,41. LOD-Scores sind eine wichtige statistische
Kenngröße bei der Identifizierung von Chromosomen-
abschnitten, welche die Ausprägung eines bestimmten quan-
titativen Merkmals beeinflussen. Ein LOD-Score > 3 wird
üblicherweise als Indikator für eine Genkopplung ange-
sehen, der bei unserem Patientengut jedoch aufgrund der
gegebenen Familienstruktur nicht erreicht werden konnte.
Das erste Chromosomenintervall lag auf Chromosom
13q31.3–q33.1. Diese Region beinhaltet 31 Protein-kodie-
rende Gene mit gegenwärtig insgesamt bekannten 445

10 J Orofac Orthop 2010 · No. 1

Stellzig-Eisenhauer A, et al. Die primäre Durchbruchsstörung

The second linked region was located on chromosome 3

in interval p14.3–p24.3. This section contains 301 genes, 6y 6m
making systematic exon-sequencing laborious. We therefore
selected three candidates according to criteria such as ex-
pression in bone or bone-associated tissue, functional con-
siderations on the encoded protein, and a known role in dis-
ease processes or animal models of disease. As the result of
this approach, one of the candidates encoding the parathy-
roid hormone receptor 1 (PTHR1) appeared to be a good
candidate for PFE for several reasons: 1) PTHR1 is a
member of the G protein-coupled receptor family class B
(secretin-like), binding parathyroid hormone (PTH) and
parathyroid hormone-like hormone (PTHLH) with equal
affinity [14]; 2) PTHLH expression is restricted to the epithe-
lial layer during tooth development, while PTHR1 expres-
sion is observed in the adjacent dental mesenchyme and al-
veolar bone; 3) gene-manipulated mice that are PTHR1 or
PTHLH deficient die perinatally, while transgenic rescue of
the PTHLH knockout mice by chondrocyte-targeted expres-
sion of PTHLH or constitutive PTHR1 expression results in 19y 2m
viable mice with dysmorphic features, including the failure
of tooth eruption.
This strongly indicates a signaling role on the part of
PTHLH and/or PTHR1 in the regulation of epithelial-mes- Figure 2. Intraoral images of patient ZD1-III:2 during long-term obser-
vation from age 6 years and 6 months to 19 years and 2 months.
enchymal interactions during the development of epithelial
organs such as teeth. For instance, Blomstrand osteochon- Abbildung 2. Intraorale Aufnahmen des Patienten ZD1-III:2 in der Lang-
drodysplasia, a lethal form of short-limbed dwarfism, has zeitbeobachtung von 6 Jahre und 6 Monate bis 19 Jahre und 2 Monate.
long been known to be associated with recessive loss-of-func-
tion mutations in the PTHR1 gene. Severe anomalies of tooth Exons. Bei der Sequenzierung von 423 Exons von zwei Pati-
morphogenesis also occur. enten (ZD1-II:4 und ZD1-III:3) und einer nicht betroffenen
These factors led us to analyze in this patient cohort all Kontrollperson (ZD1-II:3) wurden keine krankheitsbezo-
14 PTHR1-coding exons and their respective intron-exon genen Mutationen festgestellt, womit diese Chromosomen-
boundaries by direct sequencing. In each of the four multi- region als mögliche PFE-Region zunächst ausgeschlossen
plex pedigrees, we identified one of three distinct mutations wurde.
in the heterozygous state (ZD1 and ZD3: c.1050-3C>G; ZD2: Die zweite gekoppelte Region war auf Chromosom 3 im
c.543+1G>A; ZD11: c.463G>T). Intervall p14.3–p24.3 beherbergt. Dieser Abschnitt umfasst
While complete or nearly complete inactivation of both 301 Gene, was eine systematische Exon-Sequenzierungsstra-
PTHR1 alleles is associated with lethal, autosomally-reces- tegie sehr aufwendig machen würde. Daher wurden drei Kan-
sive Blomstrand osteochondrodysplasia, the autosomally- didaten ausgewählt, basierend auf einer Reihe von Kriterien
dominant PTHR1 mutations observed in our families with wie Expression im Knochen bzw. knochenassoziierter Gewe-
non-syndromic PFE most likely lead to premature proteo- be, funktionelle Überlegungen zum kodierten Protein und
lytic degradation of the precursor protein. This strongly sug- eine bekannte Rolle im Krankheitsverlauf oder Tiermodellen
gests that haplo-insufficiency of the receptor is the cause of der Krankheit. Als Ergebnis dieses Ansatzes erschien einer
non-syndromic PFE. der Kandidaten, der den Nebenschilddrüsenhormonrezep-
Unaffected persons did not exhibit mutations. We de- tor 1 (PTHR1) kodiert, als besonders guter Kandidat für PFE
tected no mutations in 178 control persons, which formally aus mehreren Gründen: 1) PTHR1 ist ein Mitglied der G-Pro-
rules out the possibility that any of these changes represents tein-gekoppelten Rezeptorfamilienklasse B (Sekretin-ähn-
a rare polymorphic variant in the general population. lich) und bindet das Parathyroidhormon (PTH) und das Para-
thyroidhormonähnliche Hormon (PTHLH) mit gleicher Affi-
Case Presentation nität [14]; 2) Bei der Zahnentwicklung ist die PTHLH-
To demonstrate the clinical picture and course of the dis- Expression auf die Epithelschicht begrenzt, während die
ease, we present patient III:2 of family ZD1 as an example. PTHR1-Expression sowohl im benachbarten dentalen Mes-
His family underwent long-term clinical and radiological enchym als auch im Alveolarknochen zu finden ist; 3) Dar-
examinations as well as genetic analysis. über hinaus sterben genmanipulierte Mäuse, denen entweder

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 11

Stellzig-Eisenhauer A, et al. Primary Failure of Eruption
6y 6m 9y 3m
12y 10m 15y 5m
19y 2m 23y 3m
Figure 3. Orthopantomograms of patient ZD1-III:2 during long-term
observation from age 6 years and 6 months to 23 years and 3 months.
Abbildung 3. Orthopantomogramme des Patienten ZD1-III:2 in der
Langzeitbeobachtung von 6 Jahren und 6 Monaten bis 23 Jahre und
3 Monate.
This patient is now 27 years old, 1.88 m tall, and he claims
to be in good health. The only anomaly was a unilateral club-
foot for which he had undergone surgery at the age of one
year. Physical examination revealed no other skeletal defor-
mation or enchondromatosis. Medical history suggested nei-
ther hypo- nor hyperparathyroidism.
He first presented for orthodontic consultation at the
age of 6 years, 6 months. His central incisors had not erupted
in the upper or lower jaws by that time. Clinically striking
was a bilateral open bite starting at the first deciduous mo-
lars, which led PFE to be suspected even then. Radiogra-
phy revealed pronounced reinclusion of the upper decidu-
ous second molars, which caused tooth germ displacement
of the second premolars. The clinical presentation becomes
a progressively worse when his intraoral images and OPTs
are examined between the ages of 6 and 19 (Figures 2 and
3). A bilateral open bite became more severe over time,
with increasing involvement toward posterior. No teeth
were in occlusion starting from the first premolars at the
age of 19 years, 2 months. While several teeth erupted par-
tially, teeth 18, 17, 16, 25, 28, 38 and 48 failed entirely to
erupt.
16y 7m
12
PTHR1 oder PTHLH fehlt, perinatal, während eine trans-
gene Wiederherstellung von PTHLH-Knockout-Mäusen ent-
weder durch chondrozytengerichtete Expression von PTHLH
oder konstitutive PTHR1-Expression lebensfähige Tiere mit
dysmorphen Zeichen, einschließlich dem Fehlen des Zahn-
durchbruchs, schafft.
Dies weist nachdrücklich auf eine Rolle der PTHLH-
und/oder PTHR1-Signalwege bei der Regulierung von Epi-
thel-Mesenchym-Interaktionen während der Entwicklung
von epithelialen Organen wie der Zähne hin. So ist bei der
Blomstrand-Osteochondrodysplasie, einer letalen Form des
kurzgliedrigen Zwergwuchses, seit langem bekannt, dass die-
se mit rezessiven Funktionsverlustmutationen im PTHR1-
Gen assoziiert ist. Zusätzlich wurden schwergradige Anoma-
lien der Zahnmorphogenese gefunden.
Aufgrund dieser Zusammenhänge wurden bei dem vor-
liegenden Patientengut alle 14 PTHR1-kodierenden Exons
und die jeweiligen Intron-Exon-Grenzen direkt sequenziert.
In jedem der vier Mehrfachstammbäume konnte eine von
drei bisher nicht beschriebenen Mutationen im heterozygoten
Zustand identifiziert werden (ZD1 und ZD3: c.1050-3C>G;
ZD2: c.543+1G>A; ZD11: c.463G>T).
Während die vollständige oder fast vollständige Deakti-
vierung beider PTHR1-Allele mit der autosomal rezessiven
letalen Blomstrand-Osteochondrodysplasie assoziiert ist, füh-
ren die autosomal dominanten PTHR1-Mutationen, die in
unseren Familien mit non-syndromaler PFE gefunden wur-
den, vermutlich zur vorzeitigen proteolytischen Degradierung
des Vorläuferproteins. Dies legt nahe, dass eine Haploinsuffi-
zienz des Rezeptors die Ursache der non-syndromalen PFE
ist.
Nicht betroffene Personen wiesen keine Mutationen auf.
Bei weiteren 178 Kontrollpersonen wurden ebenfalls keine
Mutationen gefunden, was formal die Möglichkeit aus-
schließt, dass eine dieser Veränderungen eine seltene poly-
morphe Variante in der Allgemeinbevölkerung darstellt.
Falldarstellung
Um das klinische Bild und den Verlauf der Erkrankung zu
zeigen, wird im Folgenden exemplarisch der Patient III:2 der
Familie ZD1 vorgestellt, der sowohl longitudinal klinisch
und röntgenologisch als auch ärztlich von Seiten der Human-
genetik untersucht wurde.
Der nunmehr 27 Jahre alte, 1,88 m große Patient gab an,
von guter Gesundheit zu sein. Einzig ein einseitiger Klump-
fuss wurde beschrieben, der im Alter von einem Jahr operiert
worden war. Die ärztliche Untersuchung zeigte keine wei-
Figure 4. Intraoral images of
patient ZD1-III:3 at the age of
16 years, 7 months.
Abbildung 4. Intraorale Aufnah-
men der Patientin ZD1-III:3 im
Alter von 16 Jahren, 7 Monaten.
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Stellzig-Eisenhauer A, et al. Die primäre Durchbruchsstörung
The variable expressivity of this disease becomes evi-
dent when comparing the disease presentation of the pa-
tient’s sister, patient III:3. In contrast to her brother, in whom
PFE occurred in all four quadrants, only the third quadrant
was affected in his sister (Figure 4).
Discussion
As early as 1974, Shokeir [26] believed that PFE was a ge-
netic disorder. Bosker et al. [2] also came to this conclusion,
suggesting an autosomal-dominant inheritance with nearly
complete penetrance. That hypothesis was confirmed in fol-
low-up studies [3, 8, 12, 21, 25].
While Raghoebar et al. [25] found a familial component
in 10% of their patients, the percentage was 26% in the study
by Franzier-Bowers et al. [10] Their pedigree analysis also
claimed an autosomal-dominant inheritance with high pen-
etrance and variable expressivity.
Despite numerous investigations, the molecular basis of
PFE remained unknown until now. In a recently-published
study by Frazier-Bowers et al. [11], a LOD score of 1.51 was
achieved for markers D13S272, D15S118 and D17S831 on
chromosomes 13, 15 and 17, respectively, in a linkage analy-
sis of a family with PFE. However, they did not find the gene
underlying this anomaly.
We now have successfully identified the gene responsible
for PFE by bringing together orthodontic diagnosis and mo-
lecular genetics analysis. Non-syndromic PFE is caused by
heterozygous mutations of the PTHR1 gene, which encodes
the G protein-coupled receptor for parathyroid hormone and
parathyroid hormone-like hormone (PTHLH). We identi-
fied three different mutations in 15 affected patients from
four multiplex pedigrees.
The PTH receptor is expressed in bone tissue on the sur-
face of osteoblasts. Upon activation of the receptor, the os-
teoclasts are stimulated in order to increase bone resorption.
Mutations in the PTHR1 gene lead to a phenotype with vari-
ous skeletal deformities. Complete inactivation of both
PTHR1 alleles is associated with autosomal-recessive Blom-
strand osteochondrodysplasia (BOCD), a lethal form of
dwarfism with micromelia [13]. The occurrence of a monoal-
lelic PTHR1 mutation as described in this study that is likely
to lead to haplo-insufficiency of the receptor causes a non-
syndromic phenotype which impairs tooth development with
high penetrance but variable expressivity. Because patients
with non-syndromic PFE do not generally show any signs of
peripheral skeletal abnormalities, the systemic impairment
of osteoclast formation or function due to PTHR1 haplo-
insufficiency appears unlikely. Rather, non-syndromic PFE
may be attributed to a threshold-dependent disturbance in
crosstalk between mesenchymal and epithelial cells in the
eruption pathway’s immediate vicinity. PFE is now the fifth
disease to be associated with mutations in the PTHR1 gene,
further highlighting the fact that this receptor has multiple
functions.
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
teren skelettalen Fehlbildungen oder eine Enchondromatose.
Des Weiteren ließ die Anamnese weder den Verdacht auf
einen Hypo- noch auf einen Hyperparathyreoidismus zu.
Der Patient stellte sich erstmals im Alter von 6 Jahren
und 6 Monaten zur kieferorthopädischen Beratung vor. Zu
diesem Zeitpunkt waren die mittleren Schneidezähne weder
im Ober- noch im Unterkiefer durchgebrochen. Klinisch im-
ponierte ein beidseitig lateral offener Biss ab den ersten
Milchmolaren, was bereits zu diesem Zeitpunkt zum Verdacht
der PFE führte. Der radiologische Befund zeigte eine ausge-
prägte Reinklusion der oberen Milchfünfer, die zur Keimver-
lagerung der bleibenden Fünfer geführt hatte. Betrachtet man
nun sowohl die intraoralen Aufnahmen als auch die OPTs des
Patienten im Längsschnitt vom 6. bis zum 19. Lebensjahr, so
wird die progrediente Verschlechterung des klinischen Be-
fundes deutlich (Abbildungen 2 und 3). Es zeigt sich ein beid-
seits lateral offener Biss, der sowohl mit der Zeit als auch nach
posterior gravierend zunahm. Mit 19 Jahren und 2 Monaten
sind ab dem ersten Prämolaren keine Zähne in Okklusion.
Während zahlreiche Zähne nur partiell durchbrachen, kam es
zur kompletten Durchbruchsstörung der Zähne 18, 17, 16, 25,
28, 38, 48.
Die variable Expressivität dieser Erkrankung wird im
Vergleich mit dem klinischen Bild bei der Schwester, Patien-
tin III:3, deutlich. Im Gegensatz zu ihrem Bruder, bei dem in
allen vier Quadranten eine PFE auftrat, ist bei ihr lediglich der
dritte Quadrant betroffen (Abbildung 4).
Diskussion
Bereits 1974 ging Shokeir [26] davon aus, dass es sich bei der
PFE um eine genetische Erkrankung handelt. Auch Bosker
et al. [2] kamen zu diesem Schluss und nahmen einen auto-
somal dominanten Erbgang mit fast vollständiger Penetranz
an. Diese Hypothese wurde in Folgestudien bekräftigt [3, 8,
12, 21, 25].
Während Raghoebar et al. [25] eine familiäre Komponen-
te bei 10% ihrer Patienten fanden, betrug sie in der Studie von
Frazier-Bowers et al. [10] 26%. Die Stammbaumanalyse dieser
Studie sprach ebenfalls für einen autosomal dominanten Erb-
gang mit hoher Penetranz und variabler Expressivität.
Trotz zahlreicher Untersuchungen war die molekulare
Basis der PFE bislang nicht bekannt. In einer kürzlich veröf-
fentlichten Studie von Frazier-Bowers et al. [11] wurde bei
einer Kopplungsanalyse in einer PFE-Familie ein LOD-Score
von 1,51 für die Marker D13S272, D15S118 und D17S831 auf
den Chromosomen 13, 15 und 17 erreicht. Das ursächliche
Gen wurde jedoch nicht gefunden.
Im Gegensatz dazu gelang es uns durch interdisziplinäre
Vernetzung von kieferorthopädischer Diagnostik und mole-
kulargenetischer Analyse, das PFE-verursachende Gen zu
identifizieren. Die non-syndromale PFE wird verursacht
durch heterozygote Mutation des PTHR1-Gens, das den G-
Protein-gekoppelten Rezeptor für das Nebenschilddrüsen-
hormon (PTH) sowie das Nebenschilddrüsenhormonähnliche
13
Stellzig-Eisenhauer A, et al. Primary Failure of Eruption
The high number of involved teeth per patient was clini-
cally striking in our patient cohort. All teeth distal to the fur-
thest mesial involved tooth were also involved. When the
premolars are affected, molars are also likely to be affected.
We modified this assumption [10, 22] to include the fact that
three different types of eruption disturbance had been iden-
tified in a group of 38 patients with PFE: 1) Type 1 patients
(17/38) showed a similar loss of eruption potential of all af-
fected teeth, which led to a progressively open bite extend-
ing from anterior to posterior. 2) In type II patients (11/38),
a tooth distal to the furthest mesial involved tooth exhibited
larger, but still inadequate, eruption potential. 3) In type III
patients, both forms appeared in the various quadrants.
However, the authors were unable to identify any differ-
ences in the patients with and without familial failure of
tooth eruption.
We noted a different eruption potential distal to the
teeth affected the furthest anterior in patient III:2, who was
physically examined at our clinic. The first molars display the
greatest eruption disturbance next to tooth 25, whose previ-
ous deciduous tooth re-inclusion may have contributed to
the extreme shift. In his sister (III:3), tooth 36’s eruption was
more strongly affected than that of tooth 37. Whereas the
lateral open bite progressively worsens from anterior to pos-
terior, and the extent of eruption disturbance does not exac-
erbate it, one wonders whether the lateral open bite can be
solely attributed to the failure of tooth eruption, or whether
the alveolar process’s vertical growth in this area is also af-
fected by the PTHR1 mutation. The extent to which lateral
tongue thrust in the affected areas is responsible for the in-
crease in open bite cannot be assessed at this time. Other
questions also remain unanswered, namely, why are only the
teeth starting from the first premolar affected? How can one
patient present only one affected quadrant while the other
three remain unaffected? Why do the teeth become anky-
losed as soon as orthodontic force is applied? Treatment op-
tions for PFE are thus extremely limited. In a best-case sce-
nario, the teeth involved may be moved by 1–2 mm. All teeth
described in the orthodontic literature to date became anky-
losed before achieving occlusion [10, 19, 21].
In the mildest cases, the teeth can be treated conserva-
tively by restoring them with onlays and crowns. Final treat-
ment should not be carried out until vertical growth has
ceased [31]. In moderately severe cases, treatment options
may include extraction or surgical removal of teeth and sub-
sequent implantation, whereby a bone graft is often required
prior to implantation [10]. It is also worth considering wheth-
er teeth affected by PFE can be placed in occlusion through
small-segmental osteotomy when in a surgically-accessible
position [20, 21]. Another treatment alternative may be dis-
traction osteogenesis with the objective of closing an ex-
tremely posterior open bite [15]. If the alveolar bone deficit
is too large or subapical osteotomy not possible, a removable
prosthesis is often the only reasonable solution [27].
14
Hormon (PTHLH) kodiert. Es wurden drei unterschiedliche
Mutationen bei den 15 betroffenen Patienten der vier Mehr-
fachstämme gefunden.
Der PTH-Rezeptor wird in hohem Maße im Knochenge-
webe auf der Oberfläche von Osteoblasten exprimiert. Bei
Aktivierung des Rezeptors werden Osteoklasten stimuliert,
um letztendlich die Knochenresorption zu steigern. Mutatio-
nen des PTHR1-Gens verursachen einen Phänotyp mit unter-
schiedlichen skelettalen Fehlbildungen. So ist eine komplette
Inaktivierung beider PTHR1-Allele mit der autosomal rezes-
siven Blomstrand-Osteochondrodysplasie (BOCD) assozi-
iert, einer letalen Form des Kleinwuchses mit Mikromelie
[13]. Hingegen bewirkt die in dieser Studie beschriebene Si-
tuation einer monoallelischen PTHR1-Mutation, die voraus-
sichtlich zu einer Haploinsuffizienz des Rezeptors führt, einen
non-syndromalen Phänotyp, der jedoch die Zahnentwicklung
mit hoher Penetranz und unterschiedlicher Ausprägung be-
einträchtigt. Da non-syndromale PFE-Patienten im Allge-
meinen keine Anzeichen peripherer Skelettanomalien
vorweisen, scheint eine systemische Beeinträchtigung der
Osteoklastenbildung oder -funktion infolge der PTHR1-
Haploinsuffizienz nicht vorzuliegen. Dagegen könnte eine
non-syndromale PFE eine schwellenabhängige Störung bei
der Kommunikation zwischen Mesenchym- und Epithelzel-
len in unmittelbarer Umgebung des Durchbruchskanals bei
der Zahneruption verursachen. PFE ist bislang die fünfte be-
schriebene Erkrankung, die mit Mutationen des PTHR1-
Gens assoziiert ist, und unterstreicht die verschiedenen Funk-
tionsaspekte dieses Rezeptors.
Klinisch fiel bei den untersuchten Patienten die hohe An-
zahl betroffener Zähne pro Patient auf, wobei alle Zähne dis-
tal des am weitesten mesial betroffenen Zahnes ebenfalls be-
troffen waren. Wenn die Prämolaren betroffen sind, dann sind
voraussichtlich auch die Molaren betroffen. Diese Annahme
wurde insofern modifiziert [10, 22], indem drei unterschied-
liche Typen anhand eines Kollektives von 38 Patienten mit
PFE unterschieden wurden: 1) Patienten vom Typ I (17/38)
zeigten einen ähnlichen Verlust des Durchbruchspotentials
aller betroffenen Zähne, der zu einem progressiv offenen Biss
von anterior nach posterior führte. 2) Bei Patienten vom Typ
II (11/38) wies ein Zahn distal des am weitesten mesial betrof-
fenen Zahnes ein größeres, wenn auch nicht adäquates Durch-
bruchspotential auf. 3) Bei Patienten vom Typ III waren beide
Formen in den unterschiedlichen Quadranten zu finden. Die
Autoren konnten jedoch keine Unterschiede bei Patienten
mit und ohne familiärer Durchbruchsstörung feststellen.
Auch bei unserem klinisch vorgestellten Patienten III:2
findet sich ein unterschiedliches Durchbruchspotential distal
der am weitesten anterior betroffenen Zähne. Neben dem
Zahn 25, bei dem jedoch möglicherweise die vorangegangene
Reinklusion des Milchzahns zu der extremen Verlagerung
beigetragen hat, weisen die ersten Molaren die größte Durch-
bruchsstörung auf. Auch bei seiner Schwester (III:3) war der
Zahn 36 stärker im Durchbruch betroffen als 37. Weshalb
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Stellzig-Eisenhauer A, et al. Die primäre Durchbruchsstörung
Conclusion
Knowledge about the genetic basis of non-syndromic PFE
facilitates the differential diagnosis of eruption distur-
bances. It facilitates the identification of affected family
members early, and may lead to new treatment options.
The genetically-verified diagnosis of “primary failure of
eruption” can protect patients and orthodontists from years
of futile treatment, because orthodontic treatment alone
does not lead to success, and it can have a negative influ-
ence on unaffected teeth and areas of the jaw.
Acknowledgement
This study was financially supported by the Scientific Research
Fund of the German Orthodontic Society (DGKFO).
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J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
einerseits der lateral offene Biss nach posterior progredient
zunimmt, nicht aber das Ausmaß der Durchbruchsstörung der
Zähne, lässt die Frage aufkommen, ob der seitlich offene Biss
allein auf die Durchbruchsstörung der Zähne zurückzuführen
ist oder ob zusätzlich das Vertikalwachstum des Alveolarfort-
satzes in diesem Bereich von der PTHR1-Mutation betroffen
ist. Inwieweit ein laterales Zungenpressen in den betroffenen
Arealen für die Zunahme des offenen Bisses verantwortlich
ist, ist zum jetzigen Zeitpunkt ebenfalls nicht zu beurteilen.
Weitere Fragen bleiben bislang unbeantwortet: Warum sind
nur die Zähne ab dem ersten Prämolar betroffen? Warum
kann bei einem Patienten lediglich ein Quadrant betroffen
sein und die anderen drei nicht? Warum ankylosieren die
Zähne, sobald eine orthodontische Kraft ausgeübt wird?
Die Behandlungsmöglichkeiten der PFE sind daher äußerst
limitiert. Günstigstenfalls können die betroffenen Zähne um
1–2 mm bewegt werden. Alle kieferorthopädisch bislang in
der Literatur beschriebenen Zähne ankylosierten, bevor sie
die Okklusionsebene erreicht hatten [10, 19, 21].
Konservativ können die Zähne in den leichtesten Fällen
mit Onlays und Kronen aufgebaut werden, wobei die endgül-
tige Versorgung nicht vor Beendigung des vertikalen Wachs-
tums erfolgen sollte [31]. In mittelgradig schweren Fällen
kann die Extraktion oder operative Entfernung von Zähnen
und anschließender Implantatversorgung eine Behandlungs-
möglichkeit sein, wobei häufig ein Knochentransplantat vor
Implantation erforderlich ist [10]. Des Weiteren ist zu disku-
tieren, ob PFE betroffene Zähne mittels Segmentosteotomie
in Okklusion eingestellt werden können, wenn sie sich in einer
chirurgisch zugänglichen Position befinden [20, 21]. Eine wei-
tere Behandlungsalternative stellt möglicherweise die Dis-
traktionsosteogenese dar mit dem Ziel, einen extremen poste-
rior offenen Biss zu schließen [15]. Ist das alveoläre Kno-
chendefizit zu groß bzw. eine subapikale Osteotomie nicht
möglich, ist häufig jedoch nur die herausnehmbar prothetische
Versorgung sinnvoll [27].
Schlussfolgerung
Das Wissen um die genetische Ätiologie der non-syndroma-
len PFE ist hilfreich in der Differentialdiagnostik von Durch-
bruchsstörungen. Sie erlaubt eine frühzeitige Identifizierung
betroffener Familienmitglieder und führt möglicherweise zu
neuen Behandlungsmöglichkeiten. Die genetisch verifizierte
Diagnose „Primäre Durchbruchsstörung“ kann den Pati-
enten und den Kieferorthopäden vor einer jahrelangen frus-
tranen Behandlung schützen, da eine alleinige kieferortho-
pädische Behandlung nicht zum Erfolg führt und zudem ne-
gative Auswirkungen auf nicht betroffene Zähne und Kie-
ferareale besitzt.
Danksagung
Diese Arbeit wurde finanziell durch den Wissenschaftsfond der
DGKFO unterstützt.
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Correspondence Address
Prof. Dr. Angelika Stellzig-Eisenhauer
Department of Orthodontics
Dental Clinic of the Medical Faculty
Pleicherwall 2
97070 Würzburg
Germany
Phone (+49/931) 201733-20, Fax -00
e-mail: Stellzig_A@klinik.uni-wuerzburg.de
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
The Significance of RUNX2 in Postnatal Development
of the Mandibular Condyle
Die Bedeutung von RUNX2 in der postnatalen
Entwicklung des Kondylus
Birgit Rath-Deschner1, Nikolaos Daratsianos1, Sarah Dühr1, Niklas Girmann1,3, Jochen Winter2, Franziska Kroll1,
Christoph Reichert1, Andreas Jäger1, Werner Götz1
Abstract
Objective: RUNX2, in the Runt gene family, is one of the most
important transcription factors in the development of the skele-
tal system. Research in recent decades has shown that this factor
plays a major role in the development, growth and maturation of
bone and cartilage. It is also important in tooth development,
mechanotransduction and angiogenesis, and plays a significant
role in various pathological processes, i.e. tumor metastasiza-
tion. Mutations in the RUNX2 gene correlate with the cleidocra-
nial dysplasia (CCD) syndrome, important to dentistry, particu-
larly orthodontics because of its dental and orofacial symptoms.
Current research on experimentally-induced mouse mutants en-
ables us to study the etiology and pathogenesis of these malfor-
mations at the cellular and molecular biological level. This study’s
aim is to provide an overview of the RUNX2 gene’s function espe-
cially in skeletal development, and to summarize our research
efforts to date, which has focused on investigating the influence
of RUNX2 on mandibular growth, which is slightly or not at all
altered in many CCD patients.
Materials and Methods: Immunohistochemical analyses were
conducted to reveal RUNX2 in the condylar cartilage of normal
mice and of heterozygous RUNX2 knockout mice in early and late
growth phases; we also performed radiographic and cephalomet-
ric analyses.
Results: We observed that RUNX2 is involved in normal condylar
growth in the mouse and probably plays a significant role in os-
teogenesis and angiogenesis. The RUNX2 also has a biomechani-
cal correlation in relation to cartilage compartmentalization. At
the protein level, we noted no differences in the occurrence and
distribution of RUNX2 in the condyle, except for a short phase
during the 4th and 6th postnatal weeks, so that one allele might
suffice for largely normal growth; other biological factors may
have compensatory effects. However, we did observe small
changes in a few cephalometric parameters concerning the man-
dibles of heterozygous knockout animals. We discuss potential
1
Department of Orthodontics, University of Bonn, Germany,
2
Department of Periodontology, Conservative and Preventive
Dentistry, Molecular Biology Laboratory, University of Bonn,
Germany,
3
Private Orthodontic Practice, Mainz, Germany.
Received: August 11, 2009; accepted: December 2, 2009
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Original Article
Zusammenfassung
Ziel: Zu den wichtigsten Transkriptionsfaktoren für die Entwick-
lung des Skelettsystems gehört RUNX2 aus der Familie der Runt-
Gene. Die Forschungen der letzten Jahrzehnte zeigten, dass die-
ser Faktor eine große Rolle in der Entwicklung, dem Wachstum
und der Reifung von Knochen und Knorpel spielt. Darüber hinaus
ist er für Zahnentwicklung, Mechanotransduktion und Angioge-
nese wichtig und hat eine Bedeutung bei verschiedenen patholo-
gischen Prozessen wie z.B. der Tumormetastasierung. Mutationen
im RUNX2-Gen sind mit dem Syndrom der Dysplasia cleidocrania-
lis (CCD) korreliert, das aufgrund seiner dentalen und orofazialen
Symptomatik für die Zahnmedizin und insbesondere die Kieferor-
thopädie von Wichtigkeit ist. Die Untersuchung experimentell
induzierter Mausmutanten erlaubt heutzutage Forschungen zur
Ätiologie und Pathogenese dieser Fehlbildungen auf zell- und
molekularbiologischer Ebene. Die vorliegende Arbeit soll eine
Übersicht über die Funktion des RUNX2-Gens vor allem in der
Skelettentwicklung und eine Zusammenfassung bisheriger eige-
ner Forschungsarbeiten geben. Dabei ging es vor allem um die
Frage des Einflusses von RUNX2 auf das Wachstum der Mandibula,
die bei vielen CCD-Patienten nicht oder nur gering verändert ist.
Material und Methodik: Immunhistochemische Untersu-
chungen wurden zum Nachweis von RUNX2 am Kondylenknorpel
normaler Mäuse sowie von heterozygoten RUNX2-Knockout-
Mäusen in frühen und späten Wachstumsphasen durchgeführt
sowie röntgenologisch-kephalometrische Untersuchungen.
Ergebnisse: RUNX2 war am normalen Kondylenwachstum der
Maus beteiligt und wahrscheinlich auch in der Osteo- und Angio-
genese sowie im Zusammenhang mit einer möglicherweise bio-
mechanisch korrelierten Kompartimentierung des Knorpels von
Bedeutung. Auf Proteinebene konnten bis auf eine kurze Phase
während der 4. bis 6. postnatalen Woche keine Unterschiede im
Auftreten und in der Verteilung von RUNX2 im Kondylus festge-
stellt werden, so dass womöglich ein Allel für ein weitgehend
regelrechtes Wachstum ausreicht bzw. Kompensationen durch an-
dere biologische Faktoren vermutet werden können. Dennoch
konnten für einige kephalometrische Parameter an den Mandibu-
lae heterozygoter Knockout-Tiere Veränderungen im Sinne einer
reduzierten Dimension festgestellt werden. Mögliche Zusammen-
J Orofac Orthop 2010;71:17–31
DOI 10.1007/s00056-010-9929-7
17
Rath-Deschner B, et al. Condylar Growth and RUNX2
correlations to our findings by relating them to the most current
knowledge about the RUNX2 biology.
Key Words: RUNX2 · Cleidocranial dysplasia · Temporo-
mandibular joint · Mandibular condyle
Introduction
Recent research in developmental and molecular biology
has shown that skeletal formation and growth are con-
trolled and regulated by numerous transcription factors [14,
22, 38, 45, 56]. These factors are attracting increasing clini-
cal attention because of their roles in the etiology and
pathogenesis of malformations and growth disorders, de-
generative diseases and neoplasms of the skeletal system,
and in regenerative and repair processes.
Orthodontic malocclusions and therapeutic measures
involve biological and pathological processes involving these
key factors, e.g. developmental abnormalities and growth
disorders of the craniofacial skeleton, biomechanical influ-
ences on biological processes in the skeleton, periodontal tis-
sue reactions to orthodontic treatments. RUNX2, previously
also known as AML3, Cbfa1 or Pep2αA, is among the most
important and best studied transcription factors of the skel-
eton. This factor was discovered in the 1990s in the search for
osteoblast-specific transcription factors and is now regarded
as one of the central control factors in chondrogenesis, os-
teogenesis, and tooth development. Mutations in the RUNX2
gene are responsible for the development of cleidocranial
dysplasia (CCD), a deformity also relevant to orthodontics
because of its cranial manifestations. The mutations lead to
various skeletal and dental symptoms requiring treatment.
However, the extent to which mandibular growth in these
patients is also controlled by RUNX2 is not known. Our
study group was set up to address that question by carrying
out fundamental studies on a mouse model. We received
support from the Scientific Research Fund of the German
Orthodontic Society (DGKFO).
RUNX2: Gene and Protein
RUNX2 belongs to a protein family of transcription factors
known as the Runt family, which is significant in numerous
developmental processes in invertebrates and vertebrates.
The name is derived from the Runt genes necessary for the
embryogenesis of the fruit fly Drosophila. A total of three
related RUNX (RUNX 1–3) have been identified in hu-
mans and mice. The RUNX2 gene is located on chromo-
some 6 (6p21) in humans and on chromosome 17 in the
mouse. What is common to all RUNX genes is the existence
of what is known as a highly conserved region, in other
words an old region in terms of evolution biology. This is
18
hänge zwischen diesen Befunden werden auf den Grundlagen
neuer Erkenntnisse zur Biologie von RUNX2 diskutiert.
Schlüsselwörter: RUNX2 · Dysplasia cleidocranialis ·
Kiefergelenk · Kondylus
Einleitung
Entwicklungsbiologische und molekularbiologische For-
schungen der letzten Jahre und Jahrzehnte zeigten, dass
Bildung und Wachstum des Skeletts von zahlreichen
Transkriptionsfaktoren kontrolliert und reguliert werden
[14, 22, 38, 45, 56]. Aufgrund ihrer Funktionen in der Ätio-
logie und Pathogenese von Fehlbildungen und Wachs-
tumsstörungen sowie degenerativer Erkrankungen und
Neubildungen des Skelettsystems, aber auch bei Regenera-
tions- und Reparaturvorgängen geraten sie zudem zuneh-
mend in das Zentrum klinischen Interesses.
Kieferorthopädische Anomalien und Therapiemaßnah-
men beinhalten biologische und pathologische Prozesse, bei
denen diese Faktoren von großer Bedeutung sind: Entwick-
lungsanomalien und Wachstumsstörungen des Schädel- und
Gesichtsskeletts, biomechanische Einflussnahmen auf biolo-
gische Vorgänge am Skelett, Reaktionen parodontaler Gewe-
be auf kieferorthopädische Behandlungen. Zu den wichtigs-
ten und mit am besten untersuchten Transkriptionsfaktoren
des Skeletts gehört RUNX2, früher auch als AML3, Cbfa1
oder Pep2αA bezeichnet. Dieser Faktor wurde in den 90er
Jahren auf der Suche nach osteoblastenspezifischen Tran-
skriptionsfaktoren entdeckt und gilt heute als einer der zentra-
len Steuerungsfaktoren in der Chondro- und Osteogenese so-
wie der Zahnentwicklung. Mutationen im RUNX2-Gen sind
verantwortlich für die Ausbildung der Dysplasia cleidocra-
nialis (CCD), einer Fehlbildung, die durch ihre Manifestation
am Schädel auch in der Kieferorthopädie von Bedeutung ist.
Die Mutationen führen zu verschiedenen behandlungsbedürf-
tigen skelettalen und dentalen Symptomen. Inwieweit das
Wachstum des Unterkiefers bei diesen Patienten auch durch
RUNX2 gesteuert wird, ist jedoch nicht bekannt. Hierzu
sollten durch unsere Arbeitsgruppe grundlegende Unter-
suchungen am Mausmodell durchgeführt werden, die aus dem
Wissenschaftsfond der DGKFO unterstützt wurden.
RUNX2: Gen und Protein
RUNX2 gehört zu einer Proteinfamilie von Transkriptions-
faktoren, der sogenannten Runt-Familie, die bei zahl-
reichen Entwicklungsvorgängen bei Invertebraten und
Vertebraten von Bedeutung ist. Namensgebend waren die
Runt-Gene, die für die Embryogenese der Taufliege
Drosophila notwendig sind. Insgesamt sind bei Mensch
und Maus drei verwandte RUNX-Gene identifiziert
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Rath-Deschner B, et al. Kondylenwachstum und RUNX2
known as the “Runt domain”, which is responsible for bind-
ing to DNA. DNA binding is necessary for RUNX2’s tran-
scription activities. In addition, the protein CBFβ, which
strengthens RUNX2’s DNA binding affinity, thus reinforc-
ing the function of the RUNX proteins, also binds to this
site [30, 44, 91]. By binding to promoter regions, RUNX
proteins influence certain target genes, thereby regulating
their expression. The known target genes include osteoblast-
specific genes such as those of collagen type I, osteocalcin,
bone sialoprotein (BSP) or osteopontin, as well as amelo-
blastin, which is significant in tooth development [15, 38, 44,
45]. How RUNX2 itself is influenced by other genes is rela-
tively unknown. In any case, there are activating influences,
especially from growth factors such as the transforming
growth factors (TGFβs), bone morphogenetic proteins
(BMPs) or fibroblast growth factors (FGFs), as well as neg-
ative regulators such as vitamin D or glucocorticoids [3, 17].
In addition, it is assumed that there are various regulating
mechanisms at the protein level. Different isoform types of
RUNX2 have now been identified which are held responsi-
ble for CCD’s various degrees of severity [82, 83]. Two iso-
forms are known in humans, the expression of which can be
assigned to specific developmental biological processes. Iso-
form I is more readily associated with early osteoblast dif-
ferentiation and direct osteogenesis, isoform II more with
the terminal differentiation of hypertrophic chondrocytes
and endochondral osteogenesis [6, 51, 73, 91].
Functions of RUNX2
Clarity about the functions of RUNX2 has mainly been
provided in recent years by studies on genetically manipu-
lated mice with an experimentally deficient gene (known as
“knockout” mice). Homozygous RUNX2-deficient animals
display stunted growth, low birth weight and die shortly
after birth from respiratory insufficiency because of a com-
plete lack of bone tissue, including no bony thorax. Carti-
lage development and osteogenesis with differentiation of
osteoblasts are disturbed, and tooth primordia only develop
as far as the bud stage [1, 6, 27]. Heterozygous animals
demonstrate a phenotype known from the clinical picture
of CCD in humans [61]. These animal models and other
studies revealed that RUNX2 is a key gene in skeletal de-
velopment, and in a complex manner it regulates the pro-
cesses of differentiation and maturation of mesenchymal
progenitor cells into fibroblasts, chondrocytes and osteo-
blasts [15, 41, 63]. During bone development it controls the
differentiation of osteoblasts from mesenchymal stem cells,
during cartilage development the maturation and terminal
differentiation of hypertrophic chondrocytes, and calcifica-
tion and vascular invasion during endochondral bone for-
mation [22, 44, 45, 50, 56, 74, 91]. Furthermore, RUNX2 is
suspected of being also involved in the pathogenesis of os-
teoarthritis, as it influences pathological chondrocyte hy-
pertrophy and the degradation of cartilage matrix [36].
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
(RUNX 1–3). Das RUNX2-Gen ist beim Menschen auf
dem Chromosom 6 (6p21), bei der Maus auf Chromosom
17 lokalisiert. Allen RUNX-Genen gemeinsam ist die Exis-
tenz einer sogenannten hochkonservierten, also evolutions-
biologisch alten Region, der „Runt-Domäne“, die für die
Bindung an die DNA verantwortlich ist. Diese DNA-Bin-
dung ist Voraussetzung für die Transkriptionsaktivitäten
von RUNX2. Weiterhin bindet an dieser Stelle auch das
Protein CBFß, das die DNA-Bindungsaffinität von RUNX2
verstärkt und damit die Funktion der RUNX-Proteine ver-
stärkt [30, 44, 91]. RUNX-Proteine beeinflussen über ihre
Bindung an Promoterregionen bestimmte Zielgene und re-
gulieren somit deren Expression. Zu den bekannten Ziel-
genen gehören osteoblastenspezifische Gene wie die von
Kollagen Typ I, Osteocalcin, Bone Sialoprotein (BSP) oder
Osteopontin, aber auch von Ameloblastin, das in der Zahn-
entwicklung von Bedeutung ist [15, 38, 44, 45]. Relativ
wenig bekannt ist, wie RUNX2 selbst von anderen Genen
beeinflusst wird. Auf alle Fälle gibt es aktivierende Ein-
flüsse, vor allem durch Wachstumsfaktoren wie die Trans-
forming Growth Factors (TGFβs), Bone Morphogenetic
Proteins (BMPs) oder Fibroblast Growth Factors (FGFs)
sowie negative Regulatoren wie z.B. Vitamin D oder Glu-
kokortikoide [3, 17]. Es wird angenommen, dass daneben
auch verschiedene Regulationen auf Proteinebene gegeben
sind. Inzwischen sind verschiedene Isoformtypen von
RUNX2 identifiziert worden, die für die unterschiedlichen
Ausprägungsgrade einer CCD verantwortlich gemacht wer-
den [82, 83]. Beim Menschen sind zwei Isoformen bekannt,
deren Expression bestimmten entwicklungsbiologischen
Prozessen zugeordnet werden kann. Isoform I ist eher mit
der frühen Osteoblastendifferenzierung und der direkten
Osteogenese, Isoform II mehr mit der terminalen Differen-
zierung hypertropher Chondrozyten und der enchondralen
Osteogenese assoziiert [6, 51, 73, 91].
Funktionen von RUNX2
Klarheit über die Funktionen von RUNX2 lieferten in den
letzten Jahren vor allem Untersuchungen an genetisch ver-
änderten Mäusen mit experimentell defizientem Gen (sog.
Knockout-Mäuse). Homozygote RUNX2-defiziente Tiere
sind kleinwüchsig, haben ein niedriges Geburtsgewicht und
versterben kurz nach der Geburt an Ateminsuffizienz, da bei
ihnen keinerlei Knochen angelegt ist, also auch kein knö-
cherner Thorax. Knorpelentwicklung und Osteogenese mit
Differenzierung von Osteoblasten sind gestört, die Zahnan-
lagen entwickeln sich nur bis zum Knospenstadium [1, 6, 27].
Heterozygote Tiere zeigen einen Phänotyp, wie er beim
Menschen vom Krankheitsbild der CCD her bekannt ist [61].
Durch diese Tiermodelle und andere Untersuchungen war
gezeigt, dass RUNX2 ein Schlüssel-Gen der Skelettentwick-
lung darstellt und auf komplizierte Weise die Prozesse der
Differenzierung und Reifung mesenchymaler Progenitorzel-
len zu Fibroblasten, Chondrozyten und Osteoblasten regu-
19
Rath-Deschner B, et al. Condylar Growth and RUNX2
Figure 1. Immunohistochemical demonstration of RUNX2-positive osteo-
blasts (arrows), mandibular cancellous bone, human, x40.
Abbildung 1. Immunhistochemischer Nachweis von RUNX2-positiven Os-
teoblasten (Pfeile), Unterkieferspongiosa, Mensch, x40.
There is increasing evidence that RUNX2 is also impor-
tant in the adult human skeleton. According to studies by
Maruyama et al. [57] RUNX2 mediates the bone loss associ-
ated with estrogen deficiency. Polymorphisms in the promot-
er region of the RUNX2 gene correlated with reduced bone
mass and may be of interest to osteoporosis researchers [49].
RUNX2 expression can also be detected in the osteoblasts of
alveolar bone of adult humans (Figure 1). If these are osteo-
genically stimulated, expression is increased [65]. RUNX2
can also be demonstrated in newly-formed fibrous bone
around radicular cysts or peri-apical processes [48, 64]. The
effects of RUNX2 in osteoblast differentiation are also im-
portant to dentistry when bone regeneration is to be achieved
by treatment, i.e. osseointegration following implantation or
incorporation of bone replacement materials [24].
In tooth development, importance is attached to RUNX2
insofar as its regulating influence on the development of the
dental lamina and, in interaction with other factors, its inhibit-
ing effect on the formation of tooth germs [42]. As a result of
mutations such as those described for CCD, this inhibitory ef-
fect develops so that supernumerary germs are able to form and
develop. These effects mainly concern the permanent denti-
tion. Structural anomalies of the roots and cementum in par-
ticular may also occur [6]. Dental findings made in RUNX2-
knockout mice resemble those in humans [1, 2, 88, 92]. The
pathogenesis of numerous dental anomalies is still unclear.
During early tooth development, RUNX2 is expressed in sev-
eral cells, including odontoblasts, immature ameloblasts, folli-
cle cells or cementoblasts [18, 25, 31, 35, 73]. This expression
pattern is absent in homozygous knockout mice [11]. Cells from
the pulp of CCD patients reveal a highly altered gene expres-
sion pattern compared to cells from healthy patients [8].
Recent studies have furthermore shown that RUNX2 is
also involved in other biological and pathological processes.
For instance, it plays a role in the mechanotransduction of
20
liert [15, 41, 63]. Während der Knochenentwicklung steuert
es die Differenzierung von Osteoblasten aus mesenchymalen
Stammzellen, während der Knorpelentwicklung die Reifung
und terminale Differenzierung hypertropher Chondrozyten
sowie die Kalzifizierung und Gefäßinvasion im Rahmen en-
chondraler Knochenbildung [22, 44, 45, 50, 56, 74, 91]. Es
wird zudem vermutet, dass RUNX2 auch in der Pathogenese
der Arthrose beteiligt ist, indem es pathologische Chondro-
zytenhypertrophie und die Degradierung der Knorpelmatrix
beeinflusst [36].
Es mehren sich die Hinweise, dass RUNX2 auch im Ske-
lett des erwachsenen Menschen von Bedeutung ist. Nach Un-
tersuchungen von Maruyama et al. [57] vermittelt RUNX2
den Knochenverlust bei Östrogenmangel. Polymorphismen
im Promotorbereich des RUNX2-Gens werden mit einer ver-
minderten Knochenmasse in Zusammenhang gebracht und
könnten für die Osteoporoseforschung von Interesse sein
[49]. Eine RUNX2-Expression lässt sich auch in Osteoblasten
des Alveolarknochens erwachsener Menschen nachweisen
(Abbildung 1). Werden diese osteogen stimuliert, kommt es
zu einer verstärkten Expression [65]. Auch im neu gebildeten
fibrösen Knochen um radikuläre Zysten oder periapikale Pro-
zesse lässt sich RUNX2 nachweisen [48, 64]. Die Wirkungen
von RUNX2 bei der Osteoblastendifferenzierung sind für die
Zahnmedizin auch dort wichtig, wo Knochenregeneration in
der Therapie erzielt werden soll. Dazu gehören z.B. die Osseo-
integration nach Implantatsetzung oder die Einheilung von
Knochenersatzmaterialien [24].
In der Zahnentwicklung kommt RUNX2 insofern eine
Bedeutung zu, als es regulierend in die Entwicklung der Zahn-
leiste eingreift und im Zusammenspiel mit anderen Faktoren
hemmend auf die Bildung von Zahnkeimen wirkt [42]. Durch
Mutationen, wie sie für die CCD beschrieben sind, entfällt
diese hemmende Wirkung, so dass überzählige Keimanlagen
entstehen und sich entwickeln können. Diese Wirkungen be-
treffen v.a. die permanente Dentition. Auch können Struk-
turanomalien der Wurzeln und insbesondere des Wurzel-
zements auftreten [6]. Bei RUNX2-Knockout-Mäusen finden
sich ähnliche dentale Befunde wie beim Menschen [1, 2,
88, 92]. Die Pathogenese der zahlreichen dentalen Anomalien
ist noch unklar. RUNX2 wird im Rahmen der frühen Zahn-
entwicklung in vielen Zellen, darunter Odontoblasten, un-
reifen Ameloblasten, Follikelzellen oder Zementoblasten,
exprimiert [18, 25, 31, 35, 73]. Bei homozygoten Knockout-
Mäusen fehlt dieses Expressionsmuster [11]. Zellen aus der
Pulpa von CCD-Patienten weisen ein gegenüber Zellen von
gesunden Patienten stark verändertes Gen-Expressionsmus-
ter auf [8].
Neuere Studien haben darüber hinaus gezeigt, dass
RUNX2 auch bei weiteren biologischen und pathologischen
Prozessen beteiligt ist. So spielt es eine Rolle bei der Mecha-
notransduktion in Osteoblasten und Zellen des parodontalen
Ligaments [37, 39, 87, 91], also der Umsetzung biomecha-
nischer Signale in zelluläre Effekte, bei der Bildung von Keloi-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Rath-Deschner B, et al. Kondylenwachstum und RUNX2
osteoblasts and cells of the periodontal ligament [37, 39, 87,
91], hence the conversion of biomechanical signals into cel-
lular effects in the formation of keloids of the skin [62] and in
the osseous metastasization of malignant tumors, e.g. in
prostate or breast cancer [30, 67, 91].
Cleidocranial Dysplasia (CCD)
CCD belongs to the group of osteochondrodysplasias pre-
senting generalized skeletal dysplasia accompanied by de-
layed skeletal development. There are numerous case stud-
ies and review articles on CCD’s clinical symptoms [4, 9, 12,
19, 21, 26, 32, 40, 46]. It is a rare syndrome inherited as an
autosomal dominant trait. The probability of the disease is
1 in 1,000,000 and around a third of those affected have a
de novo mutation. Approx. 80 RUNX2 mutations have
been described that can be linked to this malformation in
humans [60, 68].
This gene defect primarily affects bones formed by di-
rect, enchondral osteogenesis. Several skeletal malforma-
tions affecting the cranium are associated with this disease,
as is the classic extracranial symptom of clavicular hypopla-
sia or aplasia, whereby patients can bring their shoulders to-
gether in front due to hypermobility (Figure 2a). Other
anomalies include the delayed ossification of various cranial
bones with formation of a shortened cranial base (Figure
2d), delayed suture closure, macrocephaly and brachycepha-
ly, hypoplasia or aplasia of nasal bones, hypertelorism and
midface hypoplasia with skeletal Class III malocclusion due
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Figures 2a to 2d. Typical characteristics of CCD
based on a patient example: a) Clavicular hypo-
or aplasia with hypermobility of the shoulders,
b) Intraoral view with persistent deciduous teeth
in the maxilla, c) Panoramic tomograph: persis-
tence of deciduous teeth, delayed eruption, dis-
placement of permanent teeth, supernumerary
teeth, d) Lateral cephalogram: shortened cranial
base, midface hypoplasia.
Abbildungen 2a bis 2d. Typische Merkmale einer
CCD anhand eines Patientenbeispiels: a) Clavicu-
la-Hypo-/Aplasie mit Hypermobilität der Schul-
tern, b) Intraorale Aufnahme mit Milchzahnper-
sistenz im Oberkiefer, c) OPG: Milchzahnpersis-
tenz, verspäteter Zahndurchbruch, Verlagerung
permanenter Zähne, überzählige Zähne, d) Fern-
röntgenseitenbild: verkürzte Schädelbasis, Mit-
telgesichtshypoplasie.
den der Haut [62] sowie bei der Knochenmetastasierung von
Malignomen, z.B. bei Prostata- oder Mammakarzinomen [30,
67, 91].
Dysplasia cleidocranialis (CCD)
Die CCD gehört zur Gruppe der Osteochondrodysplasien
mit dem Bild einer generalisierten Skelettdysplasie bei ver-
späteter skelettaler Entwicklung. Zur klinischen Sympto-
matik liegen zahlreiche Fallbeschreibungen sowie Über-
sichtsarbeiten vor [4, 9, 12, 19, 21, 26, 32, 40, 46]. CCD ist
ein seltenes Syndrom mit einem autosomal-dominanten
Erbgang. Die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung liegt
bei 1:1 000 000, wobei ca. jeder dritte betroffene Patient
eine neu aufgetretene Mutation aufweist. Inzwischen sind
ca. 80 RUNX2-Mutationen beschrieben, die beim Men-
schen mit dieser Fehlbildung in Zusammenhang gebracht
werden können [60, 68].
In erster Linie sind durch diesen Gendefekt Knochen
betroffen, welche durch direkte, desmale Osteogenese entste-
hen. Neben dem klassischen extrakranialen Symptom der
Clavicula-Hypo- oder -Aplasie mit der Fähigkeit der Pati-
enten, aufgrund der Hypermobilität die Schultern nach ven-
tral zusammenzuführen (Abbildung 2a), ist eine ganze Reihe
von skelettalen Fehlbildungen am Schädel mit dieser Erkran-
kung assoziiert. Dazu gehören verspätete Ossifikationen ver-
schiedener Schädelknochen mit Ausbildung einer verkürzten
Schädelbasis (Abbildung 2d), verspäteter Suturenschluss,
Makro- und Brachykephalie, Hypo- oder Aplasie der Nasen-
21
Rath-Deschner B, et al. Condylar Growth and RUNX2
to maxillary underdevelopment. The alveolar processes are
underdeveloped [20]. However, bones of endochondral os-
teogenesis are affected to varying degrees. They are often
shortened with a noticeably narrowed hypertrophic cartilage
zone in their epiphyseal plates [89].
There are also definitive dental indications of CCD
(Figures 2b to 2d). These involve the persistence of decidu-
ous teeth, retention of permanent teeth, delayed eruption,
displacement of permanent teeth, hyperdontia of permanent
teeth, structural abnormalities of tooth roots and cemental
dysplasia [10, 19, 21, 29, 33, 46, 54, 72]. Typical is the presence
of permanent molars while the first dentition persists, and
excess space in the lower anterior region [72, 81]. The
presence of supernumerary teeth may encourage the devel-
opment of periodontal diseases, chronic abscesses and pain
in the jaw region. Follicular cysts and ankylosis may develop.
This is why CCD is relevant to dentistry and orthodontics in
particular. It is reasonable to suspect that many cases go
undiagnosed, partly because the craniofacial symptoms only
become noticeable during adolescence in many patients
[20, 81].
RUNX2 and Jaw Growth
While reduced development of the maxillary complex is a
common finding in CCD patients, information on the influ-
ence of RUNX2 on mandibular development and growth is
contradictory. Anterior rotation and a lengthened, short-
ened or widened mandible have been described in a few
patients. Cases of condylar malformation, persistent sym-
physis or a narrow coronoid process are also known [29, 32,
34, 59, 66]. In many CCD patients, however, there are no
abnormal findings in the mandible [29, 32]. This is all the
more surprising because the condyle of the temporoman-
dibular joint, an important growth center for the mandible,
is regarded as “secondary” cartilage. Yet during growth,
many structural and functional similarities to the growth-
and epiphyseal cartilage in the postcranial skeleton appear.
Thus RUNX2 is just one of the many biological factors in-
fluencing the development and growth of condylar cartilage
in humans and animals. RUNX2 expression was demon-
strated and proof provided at the protein level in various
studies on the prenatal and growing temporomandibular
joint of the mouse and rat [47, 70, 76–78].
Our Studies: Results and Discussion
Our studies aimed to identify the role of RUNX2 in tem-
poromandibular joint growth. The mouse was chosen as the
model system in order to analyze this factor’s local distribu-
tion pattern during condylar cartilage growth.
Immunohistochemical Studies to Detect RUNX2 during
Postnatal Condylar Development
Temporomandibular joints of 3 C57BL/6 mice each at the
ages of newborn, 5, 10, 14, 18 days, 5 weeks and 2 months
22
knochen, Hypertelorismus sowie eine Mittelgesichtshypopla-
sie mit Pseudoprogenie. Die Alveolarfortsätze sind hypoplas-
tisch [20]. Aber auch Knochen mit enchondraler Osteogenese
sind zum Teil unterschiedlich stark betroffen. Sie sind oft ver-
kürzt. In ihren Epiphysenfugen ist die Zone des hypertrophen
Knorpels deutlich verschmälert [89].
Ferner gibt es obligate dentale Befunde der CCD (Abbil-
dungen 2b bis 2d). Diese beinhalten Milchzahnpersistenz, Re-
tention permanenter Zähne, verspäteten Zahndurchbruch,
Verlagerung permanenter Zähne, Hyperdontie permanenter
Zähne, strukturelle Anomalien der Zahnwurzeln und Ze-
mentdysplasien [10, 19, 21, 29, 33, 46, 54, 72]. Einen typischen
Befund stellt die Anwesenheit der bleibenden Molaren bei
Persistenz der ersten Dentition und Platzüberschuss in der un-
teren Frontzahnregion dar [72, 81]. Bedingt durch überzählige
Zähne können Parodontopathien, chronische Abszesse und
Schmerzen im Kieferbereich begünstigt werden. Follikuläre
Zysten und Ankylosen können sich entwickeln. Aus diesen
Gründen stellt die CCD eine für die Zahnmedizin und insbe-
sondere die Kieferorthopädie relevante Erkrankung dar. Eine
hohe Dunkelziffer an nicht diagnostizierten Fällen ist zu ver-
muten, auch weil sich bei vielen Patienten die kraniofazialen
Symptome erst während der Adoleszenz bemerkbar machen
[20, 81].
RUNX2 und Kieferwachstum
Während die reduzierte Entwicklung des Oberkieferkom-
plexes bei CCD-Patienten einen häufigen Befund darstellt,
sind Angaben zum Einfluss von RUNX2 auf Entwicklung
und Wachstum des Unterkiefers widersprüchlich. Bei eini-
gen Patienten sind eine anteriore Rotation sowie eine ver-
längerte, verkürzte oder verbreiterte Mandibula beschrie-
ben. Auch Fälle von Kondylenfehlbildungen, persistierender
Symphyse oder eines schmalen Processus coronoideus sind
bekannt [29, 32, 34, 59, 66]. In vielen Fällen finden sich je-
doch bei CCD-Patienten keine abweichenden Befunde am
Unterkiefer [29, 32]. Dies ist umso überraschender, da der
Kondylus des Kiefergelenks, der als wichtiges Wachstums-
zentrum für die Mandibula gilt, zwar als sogenannter sekun-
därer Knorpel anzusehen ist, dennoch während des Wachs-
tums aber viele strukturelle und funktionelle Ähnlichkeiten
mit den Wachstums- oder Epiphysenknorpeln des postkra-
nialen Skelettes aufweist. Zu den zahlreichen biologischen
Faktoren, die die Entwicklung und das Wachstum des Kon-
dylenknorpels bei Mensch und Tier beeinflussen, gehört
daher auch RUNX2. In verschiedenen Studien am präna-
talen und wachsenden Kiefergelenk der Maus und Ratte
konnten sowohl die Expression gezeigt als auch der Nach-
weis auf Proteinebene geführt werden [47, 70, 76–78].
Eigene Untersuchungen: Ergebnisse und Diskussion
Eigene Untersuchungen sollten eine mögliche Rolle von
RUNX2 im Wachstum des Kiefergelenks klären. Als Mo-
dellsystem wurde die Maus gewählt, um eine Analyse des
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Rath-Deschner B, et al. Kondylenwachstum und RUNX2

Figures 3a to 3f. Immunohistochemical demonstrations of RUNX2 in the condyle of wild-type mice of different ages. a) Immune reactivity (Ir) in the
proliferation zone (Pr) and prechondrocyte zone (Pc), and a few cells in the hypertrophic chondrocyte zone (H), Ir in cells of the articular disc (D) and the
cartilage of the mandibular fossa (F), no Ir in the overlying fibrous zone (arrows); 5 days; x20. b) Similar pattern to Ir as in 3a, but weaker intensity,
10 days, x20, for abbreviations see 3a. c) Ir almost uniform throughout the condylar cartilage’s convexity, 14 days; x5. d) Ir absent in central segments (z)
of the condylar cartilage, 2 months, x5. e) Ir in the condyle’s ossification zone (asterisks), 10 days, x20. f) Ir in ossification zone’s endothelial and peri-
vascular cells (arrows) 2 months, x20.
Abbildungen 3a bis 3f. Immunhistochemische Nachweise von RUNX2 im Kondylus von unterschiedlich alten Wildtyp-Mäusen. a) Immunreaktivität (Ir) in
der Proliferationszone (Pr) sowie in der Zone der Prächondrozyten (Pc) und einigen Zellen der Zone der hypertrophen Chondrozyten (H), Ir in Zellen des
Discus articularis (D) sowie dem Knorpel der Fossa mandibularis (F), keine Ir in der bedeckenden Faserzone (Pfeile); 5 Tage, x20. b) Ähnliches Muster der
Ir wie in 3a, jedoch schwächere Intensität, 10 Tage, x20, Abkürzungen s. 3a. c) Fast gleichmäßige Ir über die ganze Konvexität des Kondylenknorpels,
14 Tage, x5. d) Fehlende Ir in zentralen Abschnitten (z) des Kondylenknorpels, 2 Monate, x5. e) Ir in der Verknöcherungszone des Kondylus (Asteriskus),
10 Tage, x20. f) Ir in endothelialen und perivaskulären Zellen (Pfeile) der Verknöcherungszone, 2 Monate, x20.

were dissected, decalcified in EDTA and prepared for par-

200
affin histology; serial sagittal sections were then produced.
180
For an overview, HE staining was performed and RUNX2
160
detected from selected sections via immunohistochemistry.
140
For this purpose we used an antibody from the company
120
Santa Cruz (Santa Cruz, CA, USA) that identifies isoform
100
II, which is particularly important in endochondral osteo-
genesis. The immune stains of the condyle underwent his- 80

tomorphometric analysis (Figure 4). We observed RUNX2 60

in all the cells in the proliferation zone and in many cells in 40

the differentiation zone (prechondrocytes), as well as sev- 20

eral hypertrophic chondrocytes during the animals’ first 0
0 0 0 1 1 1 2 2 2 4 4 4 8 8 8 12 12 12 16 16 16
weeks of life (Figures 3a to 3e, Figure 4). These findings ant cent post ant cent post ant cent post ant cent post ant cent post ant cent post ant cent post

prove that this transcription factor plays a principle role

during early condylar growth and reveal an osteoblastic
characteristic on the part of proliferating prechondroblasts
in the condyle. The proliferation zone accordingly contains
mesenchymal progenitor cells with a high proportion of
cells of osteoblastic nature. This finding should be inter-
preted in the context of the condyle’s particular develop-
ment during “secondary” cartilage formation, hence the
Figure 4. Proportion of RUNX2-positive cells of prechondrocyte and
mature hypertrophic chondrocyte layers in the condyles’ anterior (ant),
central (cent) and posterior (post) segments in all the age groups
studied.
Abbildung 4. Anteil der RUNX2-positiven Zellen der Prächondrozyten-
und reifen hypertrophen Chondrozytenschichten in anterioren (ant), zen-
tralen (cent) und posterioren (post) Abschnitten der Kondylen aller un-
tersuchten Altersgruppen.

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 23

Rath-Deschner B, et al. Condylar Growth and RUNX2
development of cartilaginous structures from a periosteal,
osteogenic mesenchyme [13, 75, 85].
Immune reactivity decreased overall as the animals grew
older (Figures 3a and 3b, Figure 4) was already very weak in
8-week-old animals. This was accompanied by a loss of the
typical layer of growing condylar cartilage and its remodel-
ing into fibrous cartilage, as dominates in adult animals.
Changes in the functional loading of the condylar cartilage
probably influence the animals’ postnatal growth (e.g. due to
weaning) and should be studied in more detail. Studies on
mice under experimentally altered biomechanical stress on
the temporomandibular joint reveal both structural changes
to the condyle such as thinning of the cartilage, bone loss,
and a loss of e.g. collagens, Indian hedgehog (ihh) and/or
Sox9, all factors important to maintaining cartilage homeo-
stasis [7].
Another analysis of the immune stains revealed two in-
teresting findings. Firstly, we observed a regional distribu-
tion pattern of the immunoreactive cells in the different age
groups. The largest number of labeled cells were found in the
anterior and posterior condylar regions (Figures 3c and 3d,
Figure 4), which in mice are characteristically convex in
shape, so that the condyle appears mushroom-shaped on
sagittal sections. In those particular regions, older animals
retained immunoreactive cells which normally do not stain
after the 4th week of life. In absolute terms, however, we
noted decrease in immune reactions in those regions. Re-
gional compartmentalization is repeatedly mentioned in the
literature in studies on postnatal condylar development in
rodents. For instance, in investigations on the condyle of
adult rats for components of the insulin-like growth factor
(IGF) system, Götz et al. [23] showed that these are also
found in large numbers into advanced age in anterior and
posterior cartilage segments. There are various explanations
for this distinctive feature: these findings might be a manifes-
tation of regionally graduated differentiation processes that
might correlate with particular individual biomechanical
stress relationships in the animals [53]. Or these regions
structurally or metabolically maintain a “less mature” state
of cartilage development over the long term, based on a ge-
netically-determined growth direction. Special growth and
adaptation processes in these regions may also remain active
in older animals. By contrast, one can postulate that RUNX2
plays a role there only during early chondrocytic differentia-
tion and maturation in central cartilaginous regions. These
processes may already be reduced or finished from the 4th
week of life. The topographical heterogeneity of condylar
cartilage is attracting more and more research interest. Re-
cent structural and functional studies indicate close correla-
tions between cartilage’s histological structure and its bio-
mechanical loading capacity [79].
Particular patterns in the ossification zone in the adult
animal emerged from immunohistochemical stain analysis:
we identified RUNX2-positive cells not only in osteoblasts
24
lokalen Verteilungsmusters dieses Faktors im zeitlichen
Ablauf des Kondylenknorpelwachstums durchzuführen.
Immunhistochemische Untersuchungen zum Nachweis
von RUNX2 während der postnatalen Entwicklung des
Kondylus
Kiefergelenke von je 3 C57BL/6-Mäusen der Altersstadien
neugeboren, 5, 10, 14, 18 Tage sowie 5 Wochen und 2 Mo-
nate alt wurden präpariert, in EDTA entkalkt, für die Paraf-
finhistologie vorbereitet und sagittale Serienschnitte ange-
fertigt. Zur Übersicht wurden H.E.-Färbungen durchgeführt
und RUNX2 mit Hilfe der Immunhistochemie auf ausge-
wählten Schnitten nachgewiesen. Dabei wurde ein Antikör-
per der Fa. Santa Cruz (Santa Cruz, CA, USA) verwendet,
der die Isoform II erkennt, die vor allem bei enchondraler
Osteogenese von Bedeutung ist. Die Immunfärbungen am
Kondylus wurden histomorphometrisch ausgewertet (Abbil-
dung 4). Die Ergebnisse zeigten, dass während der ersten
Lebenswochen der Tiere RUNX2 in allen Zellen der Proli-
ferationszone und in vielen Zellen der Differenzierungszone
(Prächondrozyten) sowie einigen hypertrophen Chondro-
zyten nachweisbar war (Abbildungen 3a bis 3e, Abbildung
4). Diese Befunde belegen eine prinzipielle Rolle dieses
Transkriptionsfaktors während des frühen Kondylenwachs-
tums und weisen auf einen osteoblastären Charakter der
proliferierenden Prächondroblasten am Kondylus hin. Die
Proliferationszone enthält demnach mesenchymale Progeni-
torzellen mit einem hohen Anteil an Zellen osteoblastären
Charakters. Dieser Befund ist auf dem Hintergrund der be-
sonderen Entwicklung des Kondylus, im Rahmen der soge-
nannten sekundären Knorpelbildung, also der Entwicklung
knorpeliger Strukturen aus einem periostalen, osteogenen
Mesenchym zu verstehen [13, 75, 85].
Mit zunehmendem Alter der Tiere nahm die Immunre-
aktivität insgesamt ab (Abbildungen 3a und b, Abbildung 4)
und war bei 8 Wochen alten Tieren bereits sehr schwach aus-
geprägt. Dies ging einher mit dem Verlust der typischen
Schichtung des wachsenden kondylären Knorpels und seinem
Umbau in den Faserknorpel, wie er bei adulten Tieren domi-
niert. Inwieweit hier Veränderungen in der funktionellen Be-
lastung des Kondylenknorpels in der nachgeburtlichen Perio-
de der Tiere wie z.B. durch die Entwöhnung einen Einfluss
haben, ist wahrscheinlich und müsste detaillierter untersucht
werden. Untersuchungen an Mäusen unter experimentell ver-
änderter biomechanischer Beanspruchung des Kiefergelenks
erbrachten nicht nur strukturelle Veränderungen am Gelenk-
köpfchen wie Knorpelverdünnung und Knochenverlust, son-
dern auch einen Verlust von Faktoren, die für die Erhaltung
der Knorpel-Homöostase wichtig sind, wie z.B. von Kolla-
genen, Indian Hedgehog (ihh) oder Sox9 [7].
Eine weitere Analyse der Immunfärbungen erbrachte
zwei interessante Befunde. Zum einen lässt sich ein regionales
Verteilungsmuster der immunreaktiven Zellen in den ver-
schiedenen Altersstufen erkennen. Dabei findet sich die größ-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Rath-Deschner B, et al. Kondylenwachstum und RUNX2
but also in endothelial and perivascular cells in this region
(Figures 3e and 3f), providing evidence of the role of the
RUNX2 isoform II (recognized by the antibody we used) in
the calcification and vascular invasion during endochondral
bone formation in the condyle [70, 85]. Perivascular cells in
the rat condyle’s subchondral zone, which are (among oth-
ers) also regarded as progenitor cells for osteoblasts, also
express the angiogenetically-active vascular endothelial
growth factor (VEGF) after biomechanical stimulation by
displacing the mandible forward [69]. Bronckers et al. [5]
suspected that this factor was generally important in angio-
genesis based on their immunohistochemical studies to de-
tect RUNX2 in the vessels of fetal and adult orofacial tissue
of different species, including humans. This is further sub-
stantiated by earlier studies on the importance of RUNX2 in
the differentiation of endothelial cells [84].
RUNX2-Knockout Mouse
Studies on what are known as knockout mice, in which spe-
cific genes have been experimentally incapacitated, give in-
sight into developmental processes without the relevant
gene, thus providing important indications of the gene’s im-
portance in pre- and postnatal development [55]. As homo-
zygous RUNX2-knockout mice die prenatally or are not vi-
able after birth, we focused our investigation on heterozy-
gous animals lacking one allele and in which one can as-
sume a half-gene dose or reduced transcription. We aimed
to study the impact of such a RUNX2 deficit on condylar
growth in these animals. The animals were bred accordingly
in the animal experimentation facilities of the Institute of
Anatomy and Cell Biology at Bonn University (Director:
Prof. Dr. Schilling) by mating two heterozygous male
RUNX2-knockout mice (generously supplied by Prof.
Mundlos, Director of the Institute of Medical Genetics,
Humboldt University (Charité) Berlin and the Develop-
ment and Disease research group at the Max Planck Insti-
tute of Molecular Genetics in Berlin). The animals were
genotyped on tissue from tail tips removed from the young
animals about 3 weeks after birth and analyzed by PCR
after pre-digestion with proteinase K. This study is based
on identifying certain segments of the altered RUNX2-
gene’s DNA sequence that leave a specific band behind in
an agarose gel, thus becoming detectable.
Cephalometric Analyses of Isolated Mandibles
To discover the impact the missing RUNX2 allele has on
growth processes in the mandible and postcranial skeleton,
we compared the form and size of mandible and tibia in 22
wild-type and 22 heterozygous mice. Once the relevant
bones were dissected, they were X-rayed (ORALIX 65
[Philipps Healthcare, Best, The Netherlands]; films: Kodak
INSIGHT size 4; 64 kV, 0.08 ms, 15 cm tube distance), the
radiographs were scanned and, after having adapted them
to the specified proportions, the distances, areas and angles
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
te Anzahl markierter Zellen in den anterioren und posterioren
Kondylusregionen (Abbildungen 3c und 3d, Abbildung 4), die
bei der Maus charakteristischerweise konvex gestaltet sind, so
dass der Kondylus auf Sagittalschnitten ein pilzförmiges Aus-
sehen erhält. In diesen besonderen Regionen bleiben immun-
reaktive Zellen auch bei den älteren Tieren, bei denen in zen-
tralen Knorpelabschnitten etwa ab der 4. Lebenswoche keine
Färbungen mehr zu beobachten sind, erhalten. Absolut gese-
hen zeigte sich aber auch in diesen Regionen eine Abnahme
der Immunreaktionen. In der Literatur finden sich bei Studien
der postnatalen Kondylenentwicklung bei Nagetieren immer
wieder regionale Kompartimentierungen. So konnten Götz et
al. [23] bei Untersuchungen am Kondylus erwachsener Ratten
für Komponenten des Insulin-like-Growth-Factors-(IGF-)
Systems zeigen, dass diese ebenso bis ins höhere Lebensalter
in vorderen und hinteren Knorpelabschnitten stark nachweis-
bar waren. Als Erklärung für diese Auffälligkeit lassen sich
unterschiedliche Möglichkeiten anführen: Möglicherweise
manifestieren sich in diesen Befunden regional gestaffelte Dif-
ferenzierungsvorgänge, die vielleicht sogar mit besonderen
individuellen biomechanischen Belastungsverhältnissen bei
den Tieren zusammenhängen [53]. Oder es behalten diese Re-
gionen strukturell oder metabolisch auf längere Sicht einen
„unreiferen“ Zustand der Knorpelentwicklung aufrecht, dem
eine genetisch determinierte Wachstumsrichtung zugrunde
liegt. Besondere Wachstums- und Adaptionsvorgänge in die-
sen Regionen könnten also auch bei älteren Tieren noch wirk-
sam sein. Dagegen kann für die zentralen Regionen des Knor-
pels postuliert werden, dass RUNX2 dort ausschließlich bei
der frühen Differenzierung und Reifung der Chondrozyten
eine Rolle spielt. Diese Vorgänge sind ab der 4. Lebenswoche
evtl. schon reduziert oder abgeschlossen. Die topografische
Heterogenität des Kondylenknorpels rückt vermehrt in das
Zentrum des Forschungsinteresses. Neuere Struktur-Funk-
tions-Untersuchungen deuten auf enge Korrelationen zwi-
schen dem histologischen Bau des Knorpels und biomecha-
nischer Belastbarkeit hin [79].
Bei der Analyse der immunhistochemischen Färbungen
fielen auch besondere Muster im Bereich der Verknöche-
rungszone beim wachsenden Tier auf: RUNX2-positive Zellen
befanden sich nicht nur in Osteoblasten, sondern auch in En-
dothel- und perivaskulären Zellen dieser Region (Abbil-
dungen 3e und 3f). Dies ist ein Hinweis auf die Rolle der
RUNX2-Isoform II, die von dem hier verwendeten Antikör-
per erkannt wird, bei der Kalzifizierung und Gefäßinvasion im
Rahmen der enchondralen Knochenbildung am Kondylus
[70, 85]. Perivaskuläre Zellen in der subchondralen Zone des
Kondylus der Ratte, die u.a. als Progenitorzellen für Osteo-
blasten angesehen werden, exprimieren auch den angiogene-
tisch wirksamen Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
nach biomechanischer Stimulation durch Vorwärtsverlage-
rung der Mandibula [69]. Bronckers et al. [5] hatten aufgrund
ihrer immunhistochemischen Untersuchungen zum Nachweis
von RUNX2 in Gefäßen fetaler und adulter orofazialer Gewe-
25
Rath-Deschner B, et al. Condylar Growth and RUNX2
Figures 5a and 5b. Distances (a) and angles (b) on the mandible which differed significantly when comparing the two groups (l stands for left half).
Abbildungen 5a und 5b. Strecken (a) und Winkel (b) auf der Mandibula, die im Vergleich der beiden Gruppen signifikant unterschiedlich waren (l steht für
linke Hälfte).
Figure 6. Distance on the tibia which differed significantly when compa-
ring the two groups.
Abbildung 6. Strecke auf der Tibia, die im Vergleich der beiden Gruppen
signifikant unterschiedlich war.
to be analyzed, were measured using the Onyx Ceph® pro-
gram (Image Instruments, Chemnitz, Germany). Specific
points were indicated on both bones and a total of 21 dis-
tances and 7 angles [16, 58, 71, 80, 86] were measured, and
differences between the wild type and heterozygous ani-
mals were statistically determined using the Student’s t test
(Figures 5 and 6).
There were slight but significant differences in six of our
recorded parameters. Regarding the tibia it was the length,
which was shorter in the heterozygous mice than the wild
type (Figure 6). This can be attributed to growth disturbanc-
es in conjunction with structural changes in the tibial epiphy-
seal cartilage, e.g. narrowing of the hypertrophic chondro-
cyte zone [27]. Regarding the mandible, the distance between
the diastema and pogonion (most anterior and most inferior
point of the caudal mandibular margin) was shorter in the
heterozygous animals, corresponding to reduced anterior
corpus height; the distance between gnathion and pogonion
was also shorter, reflecting a shorter corpus length (Figure
5a). Conversely, the distance in the heterozygotes length-
ened between the intersection between alveolar bone and
first molar’s mesial surface (MI) and the posterior molar’s
mesial surface (Pm) (Figure 5a). This lengthening of the mo-
lar region might be related to mesio-distal enlargement of
the crowns of individual molars. Finally, the heterozygous
RUNX2 animals presented smaller gonial angles (angles Co-
26
be verschiedener Spezies einschließlich des Menschen eine
Bedeutung dieses Faktors generell für die Angiogenese ver-
mutet. Dies wird zudem durch frühere Untersuchungen über
die Bedeutung von RUNX2 für die Differenzierung der Endo-
thelzellen gestützt [84].
RUNX2-Knockout-Maus
Untersuchungen an sogenannten Knockout-Mäusen, bei
denen bestimmte Gene experimentell ausgeschaltet sind,
erlauben einen Einblick in Entwicklungsvorgänge ohne das
relevante Gen und geben so wichtige Hinweise auf dessen
Bedeutung in der prä- und postnatalen Entwicklung [55].
Da die homozygoten RUNX2-Knockout-Mäuse pränatal
sterben oder nach der Geburt nicht lebensfähig sind, kon-
zentrierten sich unsere Untersuchungen auf heterozygote
Tiere, bei denen ein Allel fehlt und dadurch von einer hal-
ben Gen-Dosis bzw. reduzierten Transkription ausgegan-
gen werden kann. Die möglichen Auswirkungen eines der-
artigen RUNX2-Defizits auf das Kondylenwachstum soll-
ten an diesen Tieren studiert werden. Der Aufbau einer
entsprechenden Zucht in den Tierexperimentellen Einrich-
tungen des Instituts für Anatomie und Zellbiologie der
Universität Bonn (Leiter: Prof. Dr. Schilling) erfolgte durch
die Verpaarung von zwei heterozygoten männlichen
RUNX2-Knockout-Mäusen, die freundlicherweise von
Prof. Mundlos, dem Leiter des Instituts für Medizinische
Genetik der Humboldt-Universität (Charité) Berlin und
der Arbeitsgruppe „Development and Disease“ am Max-
Planck-Institut für Molekulargenetik in Berlin, zur Verfü-
gung gestellt worden waren. Die Genotypisierung der Tiere
erfolgte aus Gewebe von Schwanzspitzen, die bei den Jung-
tieren etwa drei Wochen nach der Geburt entfernt und
nach einem Proteinase-K-Vorverdau mittels PCR-Untersu-
chung analysiert wurde. Diese Untersuchung basiert auf
dem Nachweis bestimmter DNA-Sequenzabschnitte des
veränderten RUNX2-Gens, die eine spezifische Bande in
einem Agarose-Gel hinterlassen und dadurch detektierbar
werden.
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Rath-Deschner B, et al. Kondylenwachstum und RUNX2

Kephalometrische Untersuchungen an isolierten

Figure 7. Results of the RUNX2 real-time PCR analysis (I-Cycler) of the
temporomandibular joints of nine wild-type mice (left-hand curves) and
heterozygous knockout mice (right-hand curves).
Abbildung 7. Ergebnisse der RUNX2-Realtime-PCR-Analyse (I-Cycler) der
Kiefer-gelenke von jeweils neun Mäusen vom Wildtyp (Kurven links) und
heterozygoten Knockout-Mäusen (Kurven rechts).
Gn-Pg and Pg-Co-Gn [Figure 5b]). We can assume that the
heterozygous animals tend to have smaller mandibles ac-
cording to the cephalometric measurements. Yet it remains
unclear to what extent these findings are applicable to hu-
mans due to our different jaw anatomy and obvious differ-
ences in cephalometric landmarks.
Mandibulae
Um zu klären, inwieweit sich das fehlende RUNX2-Allel
auf Wachstumsvorgänge an Mandibula und postkranialem
Skelett auswirkt, wurden Form und Größe von Mandibula
und Tibia an 22 Wildtyp-Mäusen und 22 heterozygoten
Mäusen verglichen. Nach Präparation der entsprechenden
Knochen wurden diese geröntgt (ORALIX 65 [Philipps
Healthcare, Best, Niederlande]; Filme: Kodak INSIGHT
Size 4; 64 kV, 0,08 ms, 15 cm Tubusabstand), die Röntgen-
bilder eingescannt und die zu untersuchenden Strecken,
Flächen und Winkel mit Hilfe des Programms Onyx Ceph®
(Image Instruments, Chemnitz, Deutschland) nach Anpas-
sung an die spezifischen Größenverhältnisse gemessen. Es
wurden an beiden Knochen definierte Punkte festgelegt
und insgesamt 21 Strecken und sieben Winkel [16, 58, 71,
80, 86] vermessen, die Unterschiede zwischen den Wildtyp-
und heterozygoten Tieren wurden statistisch mit Hilfe des
Student-t-Tests bestimmt (Abbildungen 5 und 6).
Bei insgesamt sechs der erhobenen Parameter ergaben
sich geringe, aber signifikante Unterschiede. Für die Tibia be-
traf dies die Länge, die bei den heterozygoten Mäusen kürzer
als beim Wildtyp ausfiel (Abbildung 6). Diese Verkürzung
kann auf Wachstumsstörungen im Zusammenhang mit struk-
turellen Veränderungen in der tibialen Epiphysenfuge zu-
rückgeführt werden wie z.B. eine Verschmälerung der hyper-
trophen Chondrozytenzone [27]. Für die Mandibula zeigte
sich für die heterozygoten Tiere eine Verkürzung der Strecke

Figures 8a to 8f. Immunohistochemical demonstrations of RUNX2 in the condyle of wild type (a, c, e) and heterozygous mutants (b, d, f). No differences
in the condyle of 10-day-old (a, b) and 2-month-old (c, d) mice (see Figure 3); a, b x20; c, d x5. Weaker Ir in the proliferation (Pr), prechondrocyte (Pc)
and hypertrophic chondrocyte (H) zones in 5-week-ol d wild-type mice (e) and mutants (f), x20.
Abbildungen 8a bis 8f. Immunhistochemische Nachweise von RUNX2 im Kondylus von Wildtyp (a, c, e) und heterozygoten Mutanten (b, d, f). Keine
Unterschiede im Kondylus von 10 Tage (a, b) und 2 Monate (c, d) alten Mäusen (vgl. Abbildung 3); a, b x20; c, d x5. Schwächere Ir in den Proliferations-
(Pr-), Prächondrozyten-(Pc-) und Hypertrophe-Chondrozyten-(H-)Zonen bei 5 Wochen alten Wildtyp-Mäusen (e) und Mutanten (f), x20.

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 27

Rath-Deschner B, et al. Condylar Growth and RUNX2
Expression Studies and Immunohistochemical Analyses
To establish whether reduced transcription of the gene con-
cerned also occurs in the condylar region, we dissected the
condylar processes from nine knockout mice and nine 4-
week-old wild-type mice, the RNA was extraced, and de-
termined using quantitative real-time PCR (I-Cycle; Bio-
Rad, München, Germany). We observed between 2 and 4
times less RUNX2 expression in the knockout-mice con-
dyles (Figure 7). We therefore conclude that RUNX2 is
also transcribed to a lesser degree in the condyles of het-
erozygous mice during the growth phase. However, this did
not automatically lead to lower protein production, as re-
vealed later immunohistochemically in the temporoman-
dibular joints. The immune stains for RUNX2 in the con-
dyles of animals of both genotypes newborn, aged 1, 2, 4
and 8 weeks and 3 and 8 months revealed slight differences
in the detection pattern (Figures 8a to 8d) as described
above. Histological comparison between the two genotypes
of the condylar cartilage structure revealed almost no dif-
ferences. Very little reduced immune reactivity for RUNX2
was observed only in the condylar cartilage of the mutant
5-week-old mice (Figures 8e and 8f). The missing allele
might exert a temporary effect on protein synthesis during
that stage of development. Otherwise, the heterozygosity of
RUNX2 seems to suffice to ensure normal condylar-carti-
lage growth. There are various possible explanations for
this – other factors playing a role in cartilage development
and maturation might have a compensatory effect. From
the RUNX family, these include RUNX3, which is upregu-
lated in the cartilage tissue of CCD patients [89]. Further-
more, the mutated allele’s shortcoming may be compen-
sated for by intact allele’s increased transcription. As men-
tioned in the introduction, various biological factors are ca-
pable of upregulating the transcription of RUNX2,
including growth factors such as BMPs, FGFs or TGF-βs
[43]. Finally, topographical differences in RUNX2 effects
must also be considered. In homozygous RUNX2-negative
mice, as not all of the bones reveal a complete loss of the
hypertrophic chondrocyte zone [28, 41, 90]. Current studies
on an experimentally-induced RUNX2 mouse mutant in
which only part of the transcript is processed to RNA have
shown that the gene dose effect plays a major role in the
etiology of CCD malformations: only a reduction below
70% in the RUNX2 level of wild-type animals clearly led to
expression of the phenotype [52].
The slightly smaller mandibles in the heterozygous ani-
mals revealed by cephalometry can most likely not be un-
equivocally linked to disturbances of condylar growth in
view of our histological and immunohistochemical findings.
Further investigation is necessary to find out whether the re-
duced expression of RUNX2 in the 4th week of development
and less immunohistochemical evidence in the 5th week that
could be associated with it influence the ultimate size of the
mandible in heterozygous animals.
28
zwischen Diastema und Pogonion (vorderster unterster Punkt
des kaudalen Mandibularrandes), was einer verminderten an-
terioren Korpushöhe, sowie eine Verkürzung der Strecke zwi-
schen Gnathion und Pogonion, was einer verkürzten Korpus-
länge entspricht (Abbildung 5a). Dagegen war bei den Hete-
rozygoten die Strecke zwischen dem Knotenpunkt zwischen
Alveolarknochen und mesialer Oberfläche des ersten Mo-
laren (Ml) und der mesialen Oberfläche des posterioren Mo-
laren (Pm) verlängert (Abbildung 5a). Diese Verlängerung
der Molarenregion könnte mit einer mesio-distalen Vergrö-
ßerung der Kronen der einzelnen Molaren zusammenhängen.
Schließlich zeigten die heterozygoten RUNX2-Tiere kleinere
Kieferwinkel (Winkel Co-Gn-Pg und Pg-Co-Gn [Abbildung
5b]). Aufgrund der kephalometrischen Messungen kann also
davon ausgegangen werden, dass die heterozygoten Tiere ei-
ne tendenziell kleinere Mandibula besitzen. Inwieweit diese
Befunde allerdings auf den Menschen übertragen werden
können, ist angesichts der unterschiedlichen Kieferanatomie
und damit zusammenhängender unterschiedlicher kephalo-
metrischer Messpunkte unklar.
Expressionsstudien sowie immunhistochemische
Untersuchungen
Um festzustellen, ob auch im Bereich des Kondylus eine re-
duzierte Transkription des betroffenen Gens nachweisbar
ist, wurden Gelenkfortsätze von jeweils neun Knockout- und
neun Wildtyp-Mäusen im Alter von 4 Wochen präpariert,
die RNA daraus extrahiert und mit Hilfe einer quantitativen
Realtime-PCR (I-Cycler; Fa. Bio-Rad, München) bestimmt.
Es zeigte sich tatsächlich eine zwischen 2- bis 4fach nied-
rigere Expression für RUNX2 in den Kondylen der Knock-
out-Mäuse (Abbildung 7). Es konnte also davon ausgegan-
gen werden, dass während der Wachstumsphase auch im
Kondylus bei den heterozygoten Mäusen weniger RUNX2
transkribiert wird. Dies führte aber nicht zwangsweise auch
zu einer verminderten Protein-Produktion, wie die immun-
histochemischen Untersuchungen an den Kiefergelenken
später zeigten. Der Vergleich der Immunfärbungen für
RUNX2 an den Kondylen von neugeborenen, 1, 2, 4 und 8
Wochen sowie 3 und 8 Monate alten Tieren beider Geno-
typen erbrachten nur sehr geringe Unterschiede im Nach-
weismuster (Abbildungen 8a bis 8d), wie sie bereits oben be-
schrieben wurden. Auch der histologische Vergleich der
Struktur des Kondylenknorpels zwischen beiden Genotypen
zeigte kaum auffällige Unterschiede. Lediglich konnte auf
den Präparaten von Kondylen 5 Wochen alter Mäuse eine
etwas reduzierte Immunreaktivität für RUNX2 im Knorpel
der mutanten Tiere beobachtet werden (Abbildungen 8e
und 8f). In diesem Entwicklungsstadium könnte sich vorü-
bergehend das fehlende Allel auf die Proteinsynthese ausge-
wirkt haben. Ansonsten scheint aber die Heterozygotie von
RUNX2 für ein regelrechtes Wachstum des Kondylenknor-
pels auszureichen. Verschiedene Erklärungsmöglichkeiten
bieten sich dafür an: Möglicherweise können andere Fak-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Rath-Deschner B, et al. Kondylenwachstum und RUNX2

Acknowledgments toren, die bei der Knorpelentwicklung und -reifung eine

We wish to thank Ms. I. Müller-Bay for technical assistance. These Rolle spielen, kompensatorisch wirksam sein. Dazu zählt aus
studies were sponsored by the Scientific Research Fund of the
der RUNX-Familie RUNX3, das im Knorpelgewebe von
German Orthodontic Society (DGKFO).
CCD-Patienten hochreguliert ist [89]. Weiterhin wäre es
möglich, dass durch eine verstärkte Transkription des intak-
ten Allels die Defizienz des mutierten Allels ausgeglichen
wird. Wie bereits in der Einleitung erwähnt sind verschie-
dene biologische Faktoren in der Lage, die Transkription
von RUNX2 hochzuregulieren. Dazu gehören Wachstums-
faktoren wie z.B. die BMPs, FGFs oder TGF-βs [43].
Schließlich muss auch an topografische Unterschiede von
RUNX2-Effekten gedacht werden. Auch bei den homozygo-
References ten RUNX2-negativen Mäusen findet sich nicht an allen
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Correspondence Address
Dr. Birgit Rath-Deschner
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Poliklinik für Kieferorthopädie
Welschnonnenstr. 17
53111 Bonn
Germany
Phone (+49/228) 28722-433, Fax -558
E-mail: brathde@uni-bonn.de
31
Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
Does Pregnancy or Use of Contraceptives Influence
Adult Facial Changes?
Beeinflussen Schwangerschaften oder der Gebrauch
von Kontrazeptiva die Gesichtsprofilveränderungen
Erwachsener?
Olav Bondevik1
Abstract
Objective: Aim of this study was to test the hypothesis that
documented differences between males and females in adult fa-
cial changes are caused by pregnancy or the use of contracep-
tives.
Materials and Methods: Cephalograms were obtained of 96 fe-
males and 38 males (mean age 21.8 years and 22.4 years respec-
tively), T1. The second cephalogram was taken 10.3 and 10.6
years later (T2). The subjects had not undergone orthodontic
treatment or surgery during the observation period. Information
on the number of births and use of oral contraceptives was avail-
able for each female, and they were divided into groups accord-
ing to use (CP) or non–use (NCP) of contraceptive pills, and num-
ber of children born.
Results: The linear hard tissue changes were relatively small,
none exceeding 2 mm. The S-N line increased in all groups – more
in females than in males, with the greatest change in the women
with three children group. The parameter Cd–Prgn increased more
in males than in females. The angles SNA and SNB increased in
the males and decreased in the females. The other angles de-
creased in males, while the changes were more variable in the
females. The soft tissue changes varied greatly. Few of the differ-
ences between males and females were statistical significant.
Conclusion: Few of the differences between adult males and fe-
males in facial changes are caused by pregnancies or the use of
oral contraceptives.
Key Words: Facial changes · Adults · Pregnancy · Contra-
ceptive pills
1
Department of Orthodontics, University of Oslo, Oslo, Norway.
Received: October 21, 2008; accepted: November 16, 2009
32
Original Article
Zusammenfassung
Ziel: Diese Studie überprüfte die Hypothese, ob die bereits früher
dokumentierten Unterschiede in den Gesichtsprofilveränderungen
zwischen männlichen und weiblichen Erwachsenen durch Schwan-
gerschaft oder Einnahme von Kontrazeptiva beeinflusst werden.
Material und Methodik: Fernröntgenseitenbilder von 96 Frauen
und 38 Männern, deren Durchschnittsalter 21,8 bzw. 22,4 Jahre
betrug, wurden kephalometrisch ausgewertet (T1). Nach 10,3
bzw. 10,6 Jahren wurde ein weiteres Fernröntgenseitenbild ange-
fertigt und kephalometrisch ausgewertet (T2). Keiner der Pro-
banden wurde während des Untersuchungszeitraums kieferortho-
pädisch oder kombiniert kieferorthopädisch-chirurgisch behan-
delt. Daten zur Anzahl von geborenen Kindern und zum Gebrauch
von Kontrazeptiva der untersuchten Frauen waren zugänglich, so
dass diese jeweils in eine Gruppe mit Gebrauch von Kontrazeptiva
(CP), ohne Gebrauch von Kontrazeptiva (NCP) und nach der An-
zahl der jeweiligen Kinder unterteilt wurden.
Ergebnisse: Die linear gemessenen Veränderungen der knöcher-
nen Strukturen waren gering, keine betrug mehr als 2 mm. Die
SN-Linie vergrößerte sich in allen Gruppen, mehr noch in dem
weiblichen als in dem männlichen Kollektiv. Die größten Verän-
derungen wurden in der Gruppe der Frauen mit drei Kindern regis-
triert. Der Parameter Cd–Prgn vergrößerte sich mehr bei den Män-
nern als bei den Frauen. Die Winkel SNA und SNB nahmen bei den
Männern zu und bei den Frauen ab. Die weiteren Winkel ver-
kleinerten sich bei den Männern, während sie bei den Frauen
stärker variierten. Die Weichprofilveränderungen zeigten eine
große Variationsbreite. Einige wenige Unterschiede zwischen
Männern und Frauen waren statistisch signifikant.
Schlussfolgerung: Einige wenige Unterschiede in den Ge-
sichtsprofilveränderungen zwischen Männern und Frauen sind auf
Schwangerschaften oder den Gebrauch von Kontrazeptiva zurück-
zuführen.
Schlüsselwörter: Gesichtsveränderungen · Erwachsene ·
Schwangerschaft · Kontrazeptiva
J Orofac Orthop 2010;71:32–9
DOI 10.1007/s00056-010-0816-z
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Bondevik O. Gesichtsprofilveränderungen Erwachsener, Schwangerschaft und Kontrazeptiva
Introduction
Cephalometric studies have documented that changes in fa-
cial dimensions are common after 20 years of age [2, 4, 6,
8]. While most of the dimensions continue to increase, de-
creases have also been observed, particularly in soft tissue
thickness.
Several dimensions have shown gender differences in
changes during the third decade, particularly those related to
the lower anterior face and the length of the mandible [4]. This
study showed significant differences between males and fe-
males in the changes in mandibular prognathism and inclina-
tion, and in the thickness of the soft tissue below the nose and
on the chin. The increase in length of the anterior cranial base,
length of the posterior facial height and mandible inclination as
well as the decrease in mandibular prognathism and soft tissue
thickness below the nose were significant in females only. In-
creased production of growth [9] and ovarian hormones [10] is
observed during pregnancy, and it is well known that hyperpla-
sia of the gingivae is common during pregnancy [7].
Contraceptive pills basically mimic the hormonal levels
of pregnancy, as they trigger high circulating levels of estro-
gens and progestins [10]. From experimental studies of adult
animals we know that the administration of high doses of 17
beta-estradiol (E2), similar to those in late pregnancy, stimu-
lates bone formation [1]. Accordingly, differences between
human males and females regarding facial changes from 22
to 33 years of age may be explained by the fact that a signifi-
cant proportion of females experience pregnancies and/or
take oral contraceptives during this period.
The purpose of this study therefore was to test whether
the familiar differences between adult male and female fa-
cial profile changes are caused by pregnancy or the use of
contraceptives.
Materials and Methods
This study was approved by The Regional Committee for
Medical Research Ethics, Southern Norway.
Sample cephalograms of 96 women and 38 males were
studied. The mean ages were 22.4 years for the males and
21.8 years for the females when the first cephalogram (T1)
was made. All subjects were between 20.6–25.8 years of age
at T1. The second cephalogram was taken 10.6 years later in
the males and 10.3 years later in the females (T2).
A questionnaire was sent to the females asking if they
had given birth to one, two or three or more children be-
tween the first and the second cephalograms and also wheth-
er they had used contraceptives during that period. The last
question had to be answered “yes” or “no”.
The females were divided in five groups according to
how many children they had had (one, two, and three or
more) and whether they had used contraceptives (CP) or not
(NCP). Only those women who returned answered question-
naires were included in this study. The men were chosen ran-
domly so as to compare them with the largest female group.
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Einleitung
Kephalometrische Studien konnten Veränderungen in den
Gesichtsdimensionen nach dem 20. Lebensjahr nachweisen
[2, 4, 6, 8]. Während die meisten Dimensionen weiterhin zu-
nahmen, wurden ebenso einige gefunden, die an Ausdeh-
nung verloren, darunter vor allem die Dicke der Weichteile.
Bei einigen Dimensionsveränderungen, speziell im un-
teren Gesichtsdrittel und in der Länge des Unterkiefers, wur-
den während des dritten Lebensjahrzehnts Geschlechtsunter-
schiede deutlich [4]. Die hier erwähnte Studie wies bezüglich
der mandibulären Prognathie sowie ihrer Inklination und be-
züglich der Weichteildicke unterhalb der Nase und am Kinn
signifikante Unterschiede zwischen Männern und Frauen
nach. Die Längenzunahme der vorderen Schädelbasis, die
Länge der hinteren Gesichtshöhe und die mandibuläre Inkli-
nation sowie die Abnahme der mandibulären Prognathie und
der Weichteildicke unterhalb der Nase waren nur bei den
weiblichen Probanden signifikant. Während der Schwanger-
schaft sind erhöhte Blutwerte für Wachstums- und Ovarial-
hormone [9, 10] vorzufinden. Des Weiteren sind schwanger-
schaftsinduzierte Hyperplasien der Gingiva bekannt [7].
Kontrazeptiva ahmen den Hormonspiegel einer Schwan-
gerschaft nach, indem sie gesteigerte Werte von Östrogenen
und Progesteron verursachen [10]. Durch experimentelle
Studien an erwachsenen Tieren konnte ein Zusammenhang
zwischen erhöhten Dosen 17-Beta-Estradiol (E2), vergleich-
bar mit Werten in der späten Schwangerschaftsperiode, und
einer Stimulation der Knochenbildung nachgewiesen werden
[1]. Somit könnten eventuelle Unterschiede in Bezug auf Ge-
sichtsprofilveränderungen zwischen Männern und Frauen,
die zwischen 22 und 33 Jahren alt waren, insofern erklärt wer-
den, dass es diesbezüglich während dieses Zeitraums einen
signifikanten Zusammenhang mit Schwangerschaften oder
Gebrauch von Kontrazeptiva gab.
Deshalb war das Ziel dieser Studie, die Hypothese zu
überprüfen, ob die bekannten Unterschiede zwischen Män-
nern und Frauen in Bezug auf Gesichtsprofilveränderungen
durch Schwangerschaften oder den Gebrauch von Kontra-
zeptiva verursacht werden.
Material und Methodik
Diese Studie wurde durch das Regionalkomitee für Medizi-
nische Forschungsethik, Südnorwegen, genehmigt.
Die Fernröntgenseitenbilder von 96 Frauen und 38 Män-
nern wurden untersucht. Bei der ersten Röntgenaufnahme
(T1) betrug das Durchschnittsalter der männlichen Teilneh-
mer 22,4 Jahre und der weiblichen 21,8 Jahre. Die Alters-
spanne lag bei T1 zwischen 20,6 und 25,8 Jahren. Die zweite
Röntgenaufnahme wurde bei den männlichen Teilnehmern
nach 10,6 Jahren angefertigt, bei den weiblichen nach 10,3
Jahren (T2).
An die weiblichen Teilnehmer wurde ein Fragebogen
versendet, um herauszufinden, ob und, wenn ja, wie viele
Kinder während des Untersuchungszeitraums geboren wur-
33
Bondevik O. Adult Facial Changes by Pregnancy and Contraceptives

N
S N
S
SNL

Cd

ML

tG o tG o B

Pg
G n P rg n Gn

Figure 1. Linear hard tissue measurements (S–N, N–Gn, S–tGo, and Figure 2. Angle measurements (SNL-ML, SNA, SNB, and the inclination to
Cd–Prgn). the A–Pg line of the upper and lower incisors).
Abbildung 1. Lineare Messungen der knöchernen Strukturen (S–N, N–Gn, Abbildung 2. Winkelmessungen (SNL-ML, SNA, SNB, Inklination der obe-
S–tGo und Cd–Prgn). ren und unteren Inzisivi A–Pg-Linie).

At T2, 24 females had delivered one child, 35 had two

children, and 7 had three children. None had more than three
children. Of the remaining 30 childless women, 15 had used
oral contraceptives, while 15 had not.

Cephalometric Analysis
All cephalograms were taken with the same Lumax B ceph-
alostat (Siemens, Bensheim, Germany) with a focus–me-
dian plane and film-median plane of 180 cm and 10 cm, re-
spectively [4]. Cephalometric landmarks were digitized ac-
cording to the definitions listed in Dentofacial Planner™, A A'
Appendix D, 1999 [5]. The landmarks prosthion (Pr) and Pr U .lip
infradentale (Id) were also included [3]. Using the Dento-
facial Planner program SHORT [5], linear measurements L .lip
Id
were taken adjusting for a 5.6% enlargement of the radio-
graphic images. Figure 1 presents the linear hard tissue B'
B
measurements, Figure 2 the angles and Figure 3 the soft tis-
sue measurements that were examined. P g'
Pg
Method Error
Reproducibility of the measurements was assessed by the Figure 3. Measurements of soft tissue thickness below the nose (A–A’),
difference between repeated measurements taken at least upper lip (Pr–U.lip), lower lip (Id–L.lip), at the B-point (B–B’) and on the
6 weeks apart on 30 randomly-selected cephalograms. No chin (Pg–Pg’). Linear measurements in millimeters, angles in degrees.
systematic difference in locating the landmarks was appar- Abbildung 3. Messungen der Dicke von Weichgewebe unter der Nase
ent between the first and the second measurements except (A–A’), der Oberlippe (Pr–U.lip), Unterlippe (Id–L.lip), am B-Punkt (B–B’)
at SNB and SNL-ML (Table 1). und am Kinn (Pg–Pg’). Lineare Werte in Millimetern, Winkel in Grad.

34 J Orofac Orthop 2010 · No. 1

Bondevik O. Gesichtsprofilveränderungen Erwachsener, Schwangerschaft und Kontrazeptiva

Table 1. Difference between the first and second measurements after an den und ob sie Kontrazeptiva eingenommen hatten. Diese
interval of 6 weeks on 15 cephalograms chosen randomly. Linear distan- Frage sollte mit Ja oder Nein beantwortet werden.
ces in millimeters, angles in degrees. Die Frauen wurden entsprechend der Kinderzahl – kei-
Tabelle 1. Messunterschiede zwischen der ersten und zweiten Auswer- nes, eins, zwei, drei oder mehr – in fünf Gruppen aufgeteilt.
tung von 15 zufällig ausgesuchten Fernröntgenseitenbildpaaren nach Zwei weitere Gruppen entstanden für Teilnehmer, die Kon-
einem Zeitintervall von mindestens 6 Wochen. Lineare Messungen in Mil- trazeptiva verwendet (CP) bzw. nicht verwendet (NCP) hat-
limetern, Winkelmessungen in Grad.
ten. Es wurden nur diejenigen Teilnehmer einbezogen, von
Mean SD error t value p value denen ein ausgefüllter Fragebogen vorlag. Die Männer wur-
den zufällig ausgewählt, um sie mit der größten weiblichen
S–N 0.068 0.073 0.931 0.360 Gruppe zu vergleichen.
Cd–Pgn –0.125 0.176 –0.870 0.481 Bei T2 hatten 24 Frauen ein Kind, 35 zwei und sieben
S–tGo 0.165 0.157 1.051 0.302 drei geboren, jedoch keine mehr als drei Kinder. Von den
N–Gn 0.141 0.084 1.690 0.102 übrigen 30 kinderlosen Frauen hatten 15 orale Kontrazepti-
SNA –0.252 0.171 –1.474 0.151 va eingenommen.
SNB –0.370 0.150 –2.470 0.020*
Kephalometrische Analyse
SNL–ML 0.367 0.152 2.411 0.022*
Alle Fernröntgenseitenbilder wurden mit ein und demselben
U.inc.–APg 0.349 0.586 0.595 0.559
Lumax B Kephalostat (Siemens, Bensheim, Deutschland)
L.inc.–APg 0.161 0.490 0.329 0.746
aufgenommen. Der Fokus-Median-Abstand betrug 180 cm,
A–A’ 0.283 0.141 2.008 0.054 der Film-Fokus-Abstand 10 cm. Die kephalometrischen
Pr–U.lip –0.103 0.150 –0.684 0.499 Messpunkte wurden gemäß der Definitionen für den Dento-
Id–L.lip 0.083 0.141 0.587 0.562 facial Planner™, gelistet im Appendix D, 1999 [5], digitali-
B–B’ 0.068 0.095 0.713 0.481 siert. Zusätzlich wurden die Messpunkte Prosthion (Pr) und
Pg–Pg’ –0.046 0.120 –0.381 0.706 Infradentale (Id) hinzugefügt [3]. Mithilfe des Dentofacial
Planner Programms SHORT [5] wurden die linearen Mes-
*p < 0.05
sungen kalibriert, da der Vergrößerungsfaktor der analog
aufgenommenen Röntgenbilder 5,6% betrug. Abbildung 1
Statistical Analyses veranschaulicht die linearen Messungen an den knöchernen
Minitab was used to describe the changes in the period, and Strukturen, Abbildung 2 die durchgeführten Winkelmes-
the t test applied to detect any statistical differences in sungen und Abbildung 3 die Weichgewebsmessungen.
changes among the groups.
Methodenfehler
Results Die Reproduzierbarkeit der durchgeführten Messungen
Linear Changes in the Hard Tissue wurde durch eine Messwiederholung von 15 zufällig ausge-
The changes from 22 to 33 years of age were relatively wählten Fernröntgenseitenbilderpaaren in einem Zeitinter-
small, none exceeding 2 mm. The S–N distance increased in vall von mindestens 6 Wochen bestimmt. Es bestand kein
all groups (Table 2) with the biggest change in females with systematischer Unterschied zwischen erster und zweiter
three children, in whom the mean was 1.59 mm. The small- Messung im Auffinden der Messpunkte, außer für SNB und
est changes were observed in the group which did not use SNL–ML (Tabelle 1).
contraceptives (NCP). The increase was larger in all the fe-
male groups than in the males except in the NCP group, Statistische Analyse
while the differences in changes between males and females Die Veränderungen während des Untersuchungszeitraums
were significant in only the two- and three-children groups. wurde mithilfe der Software Minitab beschrieben. Der t-
Contrary to the change in the S–N distance, which re- Test diente zur Festellung von statistischen Unterschieden
vealed less increase in the males than the females except in zwischen den einzelnen Gruppen bezüglich der Verände-
the NCP group, the Cd–Prgn distance increased more in the rungen.
males (1.99 mm) than in any of the female groups. Concern-
ing the women: their changes increased in gradual steps Ergebnisse
starting with the NCP group to those who used contracep- Lineare Veränderungen der knöchernen Strukturen
tives (CP), the one-child group, two-children and three-chil- Die Veränderungen zwischen dem 22. und 33. Lebensjahr
dren groups. The differences from the males were significant waren relativ gering, keine größer als 2 mm. Die SN-Distanz
in the NCP and the CP groups only. nahm in allen Gruppen zu (Tabelle 2); dabei zeigten sich die
The distance from nasion to gnathion increased in all größten Veränderungen bei Frauen mit drei Kindern. Hier
groups, and these changes were larger in all the female betrug die durchschnittliche Zunahme der SN-Distanz 1,59

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 35

 Table 2. The mean changes and differences between males, and females who did not use contraceptives (NCP), those who did use contraceptives (CP), and females who had delivered one child,

36
two, or three children, respectively, from 22 to 33 years of age. The negative sign in front of the numbers in the difference column indicate that females showed a larger change than males.
Tabelle 2. Durchschnittliche Veränderungen und Unterschiede zwischen den Männern und denjenigen Frauen, die keine Kontrazeptiva einnahmen (NCP), und denjenigen, die Kontrazeptiva ein-
nahmen (CP), im Alter zwischen 22 und 33 Jahren. Das vorstehende Minuszeichen bei einzelnen Werten in der „Difference”-Spalte bedeutet, dass Frauen hier größere Veränderungen zeigten als
Männer. Lineare Messungen in Millimetern, Winkelmessungen in Grad.

Males (38) NCP (15) P (15) One child (24) Two children (35) Three children (7)
Hard tissue
Mean Mean Difference Mean Difference Mean Difference Mean Difference Mean Difference
Linear
S–N 0.180 0.110 0.070 n.s. 0.370 –0.190 n.s. 0.930 –0.750 n.s. 0.720 –0.540* 0.590 –1.410*
Cd–Prgn 1.990 0.630 1.360** 0.700 1.290** 0.770 1.220* 1.290 0.700 n.s. 1.300 0.690 n.s.
S–tGo 1.160 0.450 0.890 n.s. 0.570 0.590 n.s. 0.760 0.400 n.s. 0.310 0.850** 0.330 0.830 n.s.
N–Gn 0.800 1.020 –0.230 n.s. 1.620 –0.820* 1.100 –0.300 n.s. 0.530 0.270 n.s. 1.430 –0.640 n.s.
Angles
SNA 0.120 –0.180 0.300 n.s. –0.040 0.160 n.s. 0.190 –0.070 n.s. –0.050 0.170 n.s. –1.500 1.620 n.s.
SNB 0.050 –0.460 0.510* –0.410 0.460 n.s. –0.500 0.550 n.s. –0.070 0.120 n.s. –1.300 1.350 n.s.
SNL–ML –0.230 0.580 –0.810** 1.000 –1.230** 0.230 –0.460 n.s. –0.010 0.220 n.s. 0.590 –0.820 n.s.
U.inc–APg –0.280 –0.350 –0.070 n.s. –0.150 –0.130 n.s. –0.310 0.030 n.s. 0.010 –0.270 n.s. 0.430 –0.710 n.s.
L.inc–APg –1.430 –0. 570 0.860 n.s. 0.290 –1.720* –0.850 0.580 n.s. –0.010 –1.420** –0.990 –0.440 n.s.
Bondevik O. Adult Facial Changes by Pregnancy and Contraceptives

Soft tissue
A–A’ 0.170 –0.440 0.610 n.s. –0.610 0.780 n.s. –0.480 0.650* 0.050 0.120 n.s. 0.070 0.100 n.s.
Pr–U.lip –0.100 –0.670 –0.570 n.s. 0.040 –0.140 n.s. –0.580 0.480 n.s. –0.310 0.210 n.s. –0.990 –0.890 n.s.
Id–L.lip –0.001 –0.310 0.300 n.s. –0.070 0.060 n.s. –0.500 0.490 n.s. –0.210 –0.200 n.s. –0.600 –0.590 n.s.
B–B’ 0.410 –0.120 0.530 n.s. 0.600 –0.190 n.s. 0.040 0.370 n.s. 0.380 0.030 n.s. 0.460 –0.50 n.s.
Pg–Pg’ 1.200 –0.020 1.220** 0.350 0.850 n.s. –0.130 1.330*** 0.450 0.750* 0.610 0.590 n.s.
p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001; n.s. = not significant

Männer nachweisen.
statistisch signifikant.

Winkelveränderungen
waren statistisch signifikant.

J Orofac Orthop 2010 · No. 1

ab, außer bei denen mit einem
den Frauen nahmen sie hingegen
men bei den Männern zu. Bei
Die Winkel SNA und SNB nah-
fikanten Unterschied zu den
Zunahme aufwiesen, einen signi-
kommen, die hierbei die geringste
lich die Frauen mit zwei Nach-
lichen. Dabei konnten ausschließ-
Gruppen, vor allem in der männ-
S–tGo vergrößerte sich in allen
lichen (Tabelle 2). Die Strecke
einzige signifikant von der männ-
(1,02 mm), unterschied sich als
die größte Zunahme aufwies
gruppe. Die CP-Gruppe, welche
als in der männlichen Vergleichs-
mit zwei Kindern, größer waren
außer in der Gruppe der Frauen
men in den weiblichen Gruppen,
Gruppen zu, wobei die Zunah-
sion und Gnathion nahm in allen
Der Abstand zwischen Na-
und der NCP- sowie CP-Gruppe
schen der männlichen Gruppe
zu. Nur die Unterschiede zwi-
zwei und schließlich drei Kindern
pe bis zu den Gruppen mit einem,
NCP-Gruppe über die CP-Grup-
Veränderungen graduell von der
Betracht gezogen, nahmen die
nur die weiblichen Gruppen in
weiblichen Gruppen. Wurden
Männern (1,99 mm) als bei allen
Prgn-Strecke deutlicher bei den
tanz vergrösserte sich die Cd-
Im Gegensatz zur SN-Dis-
Gruppe. Aber nur für die Grup-
wächse in den weiblichen Grup-
der NCP-Gruppe waren alle Zu-
beobachtet, die keine Kontrazep-

in den linearen Veränderungen

der Unterschied zu den Männern
drei Kinder geboren hatten, war
pen mit Frauen, die zwei oder
pen größer als in der männlichen
tiva einnahmen (NCP). Außer in
wurde in der Gruppe der Frauen
mm. Die geringste Zunahme
Bondevik O. Gesichtsprofilveränderungen Erwachsener, Schwangerschaft und Kontrazeptiva
groups than in the males, except in the two-children group.
Only the CP group demonstrating the largest increase (1.02
mm) differed significantly from the males (Table 2). The
S–tGo increased in all groups, especially in the males, but
only the two-children group with the smallest increase dif-
fered significantly from the males.
Angular Changes
The SNA and SNB angles increased in males, but de-
creased in all females except in the one-child group, in
whom the SNA showed a minor increase (Table 2).
The SNL-ML angle decreased in males and increased in
all the female groups except in the two-children group (which
showed a very small decrease [–0.01degree]), but differences
were significant only between the males and the NCP and CP
groups, respectively.
The inclination of the upper and lower incisors mea-
sured to A–Pg decreased in all groups except for the upper
incisors in the two- and three-children groups, and the CP
group’s lower incisors. There were no significant differences
between the males and any of the female groups in the upper
incisors to SNL.
Linear Soft Tissue Changes
The A–A' distance decreased in the NCP, CP and one–
child groups, while the others showed a small increase. The
only significant difference was between the males and the
one-child group (Table 2).
The thickness of the upper and lower lips (Pr–U.lip and
Id–L.lip) decreased in all groups except the upper lip in the
CP group, which showed a small increase. There was no sig-
nificant difference in the changes between the males and any
of the female groups regarding the upper and lower lips.
The thickness of the soft tissue below the lower lip
(B–B') increased in all but the NCP group, whose decrease
was small (–0.12 mm); there was no significant differences
between the males and any of the female groups. On the
chin, the soft tissue (Pg–Pg') increased more in the males
than in all the female groups, but the difference was signifi-
cant in only the NCP, one-child and two-children groups.
The soft tissue ot the chin (Pg–Pg') increased more in
the males than in the female groups; this difference was sig-
nificantly larger than in the NCP and the one-child groups.
Discussion
The dimensional changes in the face are a composite expres-
sion of growth at the sutures and condyles, remodeling appo-
sition and resorption at the bony surfaces, and changes in
soft tissue thickness. We know that pregnancy causes an in-
crease in the production of growth hormones, and that it is
associated with hyperplastic changes in gingival tissue [7, 10].
The generally tendency this study reveals is that the S–N
distance increased less in males than in females who have
given birth to one or more children or used contraceptive
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Kind. Dort wurde eine leichte Vergrößerung gemessen
(Tabelle 2).
Der Winkel SNL-ML nahm in der männlichen Gruppe
ab; bei allen Frauen, außer bei denen mit zwei Kindern – hier
wurde ebenfalls eine leichte Abnahme (–0,01˚) festgestellt –
nahm dieser zu. Ein signifikanter Unterschied zu den Män-
nern bestand nur in der NCP- und CP-Gruppe.
Die Inklination der oberen und unteren Schneidezähne,
gemessen zur A–Pg-Linie, nahm in den meisten Gruppen ab.
Bei Frauen mit zwei bzw. drei Kindern kam es zu keiner In-
klinationsveränderung der oberen Schneidezähne. Des Wei-
teren wiesen die Frauen in der CP-Gruppe keine Inklinati-
onsveränderung der unteren Schneidezähne auf. Kein statis-
tisch signifikanter Unterschied bestand zwischen allen
weiblichen Gruppen und der männlichen Gruppe bezüglich
der Inklination der oberen Schneidezähne zur SNL.
Lineare Veränderungen des Weichgewebes
Die A–A'-Distanz nahm in der NCP-, CP- und der Gruppe
mit Frauen und einem Kind ab, während alle anderen
Gruppen eine leichte Zunahme aufwiesen. Der einzige si-
gnifikante Unterschied bestand zwischen den Männern und
den Frauen mit einem Kind (Tabelle 2).
Die Dicke der Ober- und Unterlippe (Pr–U.lip und
Id–L.lip) schrumpfte in allen Gruppen, mit Ausnahme der
Oberlippendicke in der CP-Gruppe. Hier nahm sie leicht
zu. Für die Veränderungen konnte kein signifikanter Unter-
schied zwischen den Gruppen festgestellt werden.
Die Dicke des Weichgewebes unter der Unterlippe
(B–B') nahm in allen, außer der NCP-Gruppe, zu. In der
NCP-Gruppe zeigte sich eine geringe Abnahme (–0,12 mm).
Kein signifikanter Unterschied bestand zwischen der männ-
lichen und allen weiblichen Gruppen.
Das Weichgewebe des Kinns (Pg–Pg') nahm bei den
Männern stärker zu als bei den Frauen. Nur zwischen der
NCP-Gruppe und der Gruppe der Frauen mit einem Kind
konnte ein statistisch signifikanter Unterschied nachgewie-
sen werden.
Diskussion
Die Dimensionsveränderungen des Gesichts sind Ausdruck
von Wachstum an den Suturen und an den Kondylen, von re-
modellierender Apposition und Resorption auf der knöcher-
nen Oberfläche und von Veränderungen des Weichteilvolu-
mens. Wir wissen, dass Schwangerschaft zu einer erhöhten
Produktion von Wachstumshormonen führt und mit hyper-
plastischen Veränderungen der Gingiva assoziiert ist [7, 10].
Die allgemeine Tendenz, die aus dieser Studie hervor-
geht, ist, dass die Strecke S–N bei Männern weniger stark
zunahm als bei denjenigen Frauen, die entweder ein oder
mehrere Kinder zur Welt gebracht hatten oder orale Kon-
trazeptiva einnahmen. Dieser Sachverhalt könnte ein Ab-
nahme des SNB-Winkels in den weiblichen Gruppen erklä-
ren, obwohl sich diese Veränderungen nicht signifikant von
37
Bondevik O. Adult Facial Changes by Pregnancy and Contraceptives
pills, and that may explain the reduction in the SNB angle in
the female groups, although their changes were not signifi-
cantly different from those of the males in any groups. The
increase in the Cd–Prgn change in conjunction with the use
of contraceptives and rising number of children may be due
to the increase in growth hormone production, although
none of the female groups increased as much as the males.
The smaller increases in S–tGo and greater increases in
N–Gn in the females than in the males explain the SNL–ML’s
increase in the females as opposed to the males where a de-
crease occurred. This revealed a posterior mandibular rota-
tion in females and an anterior rotation for the males. The
differences between males and females were significant in
only the NCP and CP groups, which may be caused by the
rise in growth hormone production during pregnancy.
It is difficult to detect a general tendency in the changes
in incisor inclination.
Soft tissue changes vary so much that no general ten-
dency is apparent, except that Pg–Pg' increased more in the
males than in any female group. However, as the one female
group that did differ significantly from the male group was
the NCP group, this difference cannot be due to the use of
contraceptives or pregnancy.
The results from this study apply to adults 22–33 years of
age. The measurements at T1 and T2 revealed no significant
differences except in the SNB and SNL-ML angles. As the
difference in those two angles’ values is so small, it is not
clinically relevant.
As we had no access to any information on the use of
contraceptives before T1, they cannot have affected the val-
ues obtained in this study.
Conclusions
This investigation has failed to provide evidence that the
use of contraceptives or pregnancy leads to differences in
the changes between adult male and female facial parame-
ters of the bony structures, angles and thickness of the soft
tissue of the face, as only a few of the changes between the
two genders were statistically significant.
On the other hand, our results may indicate that the use
of contraceptives and an increasing number of children in-
crease growth hormone production, leading to changes that
tend to resemble masculine facial characteristics.
The S–N increase was greater in all the female groups
than in the males, except in the NCP group, and although the
males revealed a greater increase in Co–Prgn than any of the
females, this parameter becomes longer in conjunction with
the use of contraceptives and a rising number of births.
38
denen der Männer unterschieden. Die Vergrößerung der
Strecke Cd–Prgn in Verbindung mit der Einnahme von Kon-
trazeptiva bzw. mit der Zunahme der Kinderzahl könnte auf
einen Anstieg der Wachstumshormonproduktion hindeu-
ten, obwohl keine der untersuchten weiblichen Gruppen an
die gemessene Veränderung bei den Männern herankam.
Eine im Verhältnis zu den Männern geringere Zunahme
der Distanz S–tGo und eine vermehrte Zunahme der Dis-
tanz N–Gn in allen weiblichen Gruppen erklärt die Vergrö-
ßerung des SNL-ML-Winkels bei den Frauen und dessen
Verkleinerung bei den Männern, was bei Ersteren zu einer
posterioren, bei Letzteren zu einer anterioren Rotation der
Mandibula führte. Die Unterschiede zwischen Frauen und
Männern galten nur für die NCP-Gruppe und CP-Gruppe
als signifikant, was durch gesteigerte Wachstumshormon-
spiegel erklärt werden könnte.
Für die Veränderungen der Inklination der Schneide-
zähne ist eine generelle Tendenz schwierig auszumachen.
Die Veränderungen im Weichgewebe variierten so
stark, dass wir hier keine Tendenz erkennen können, außer
dass der Pg–Pg'-Wert bei den Männern mehr zunahm als bei
allen Frauen. Weil eine der weiblichen Gruppen, nämlich
die NCP-Gruppe, einen signifikanten Unterschied gegen-
über der männlichen Gruppe aufwies, konnten keine Schlüs-
se bezüglich des Einflusses von Kontrazeptiva oder Schwan-
gerschaften auf Veränderungen gezogen werden.
Die Ergebnisse dieser Studie können für die Altersgrup-
pe der 22- bis 33-Jährigen als valide gelten, da die Messwie-
derholungen, außer bei den Winkeln SNB und SNL–ML,
keine signifikanten Unterschiede hervorbrachten. Aber da
die Unterschiede bezüglich dieser beiden Winkel sehr klein
ausfallen, wird die Relevanz als klinisch unwichtig betrach-
tet.
Über die Einnahme von Kontrazeptiva vor dem Zeit-
punkt T1 liegen dieser Studie keine Informationen vor und
werden daher als nicht relevant für die Beeinflussung der
Messwerte gewertet.
Schlussfolgerungen
Die Hypothesen, dass die Unterschiede zwischen männ-
lichen und weiblichen Erwachsenen in Bezug auf Verände-
rungen der knöchernen Strukturen, Winkel und Weichteil-
dicke im Gesicht mit Sicherheit auf den Gebrauch von
Kontrazeptiva oder auf die Anzahl der geborenen Kinder
zurückzuführen ist, finden in der vorliegenden Studie wenig
Unterstützung, da nur einige Veränderungen zwischen den
Geschlechtern statistisch signifikant waren. Auf der ande-
ren Seite zeigt die Studie, dass der Gebrauch von Kontra-
zeptiva und die Geburt von Kindern den Wachstumshor-
monspiegel ansteigen lassen und somit faziale Verände-
rungen hervorrufen können, die denen der Männer ähneln.
Die Zunahme der SN-Distanz ist in allen weiblichen
Gruppen – mit Ausnahme der NCP-Gruppe – größer als in
der männlichen Gruppe, und obwohl die männliche Gruppe
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Bondevik O. Gesichtsprofilveränderungen Erwachsener, Schwangerschaft und Kontrazeptiva

References eine stärkere Verlängerung der Strecke Co–Prgn aufweist

1. Abe T, Chow JM, Lean JM, Chambers TJ. The anabolic action of 17 als alle weiblichen Gruppen, kann eine Zunahme dieser Dis-
beta–estradiol (E2) on rat trabecular bone is suppressed by (3-ami- tanz bei den Frauen auch mit der Einnahme von Kontrazep-
no-1-hydroxyproylidene)-1-bisphosphonate (AHPrBP). Bone Miner
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J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 39

Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
3D Soft Tissue Analysis – Part 1: Sagittal Parameters
3D-Weichteilanalyse – Teil 1: Sagittale Parameter
Janka Kochel1*, Philipp Meyer-Marcotty1*, Friederike Strnad1, Michael Kochel2, Angelika Stellzig-Eisenhauer1
Abstract
Objective: The aim of this study was to develop a reliable three-
dimensional (3D) analysis of facial soft tissues. We determined
the mean sagittal 3D values and relationships between sagittal
skeletal parameters, and digitally recorded 3D soft tissue param-
eters.
Patients and Methods: A total of 100 adult patients (nª = 53,
nº = 47) of Caucasian ethnic origin were included in this study.
Patients with syndromes, cleft lip and palate, noticeable asym-
metry or anomalies in the number of teeth were excluded. Arith-
metic means for seven sagittal 3D soft tissue parameters were
calculated. The parameters were analyzed biometrically in terms
of their reliability and gender-specific differences. The 3D soft
tissue values were further analyzed for any correlations with sag-
ittal cephalometric values.
Results: Reproducible 3D mean values were defined for 3D soft
tissue parameters. We detected gender-specific differences
among the parameters. Correlations between the sagittal 3D soft
tissue and cephalometric measurements were statistically sig-
nificant.
Conclusion: 3D soft tissue analysis provides additional informa-
tion on the sagittal position of the jaw bases and on intermaxil-
lary sagittal relations. Further studies are needed to integrate 3D
soft tissue analysis in future treatment planning and assessment
as a supportive diagnostic tool.
Key Words: Face · Soft tissue analysis · 3D · Stereophoto-
grammetry · Cephalometry
1
Department of Orthodontics, University of Wuerzburg, Germany,
2
Department of Maxillofacial Surgery, University of Wuerzburg,
Germany
* These authors contributed equally to this research.
Received: July 23, 2009; accepted: November 20, 2009
40
Original Article
Zusammenfassung
Zielsetzung: Ziel dieser Untersuchung war die Entwicklung einer
reliablen dreidimensionalen (3D) Analyse der Gesichtsweichteile.
Es sollten sagittale 3D-Durchschnittswerte bestimmt werden und
Beziehungen zwischen sagittalen skelettalen Parametern und di-
gital erfassten 3D-Weichteilparametern dargestellt werden.
Patienten und Methodik: In die Studie eingeschlossen wurden
100 erwachsene Patienten (nª = 53, nº = 47) kaukasischer Her-
kunft. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Syndromen, LKGS-
Spalten, auffälligen Asymmetrien oder Anomalien der Zahnzahl.
Es wurden arithmetische Mittelwerte für sieben sagittale 3D-
Weichteilparameter ermittelt. Die Parameter wurden biometrisch
hinsichtlich ihrer Reliabilität und geschlechtsspezifischer Unter-
schiede analysiert. Des Weiteren wurden die 3D-Weichteilwerte
bezüglich bestehender Korrelationen zu sagittalen kephalo-
metrischen Werten untersucht.
Ergebnisse: Für die 3D-Weichteilparameter konnten reproduzier-
bare 3D-Durchschnittswerte definiert werden. Innerhalb der Pa-
rameter ließen sich geschlechtsspezifische Unterschiede feststel-
len. Die Korrelationen zwischen den sagittalen 3D-Weichteilmes-
sungen und den kephalometrischen Messungen waren statistisch
signifikant.
Schlussfolgerung: Die 3D-Weichteilanalyse lässt Aussagen so-
wohl über den sagittalen Einbau der Kieferbasen als auch über
die sagittalen intermaxillären Beziehungen zu. Weitere Untersu-
chungen sind wünschenswert, um die 3D-Weichteildiagnostik
zukünftig als unterstützendes diagnostisches Instrument in die
Behandlungsplanung und -bewertung integrieren zu können.
Schlüsselwörter: Gesicht · Weichteilanalyse · 3D · Stereo-
fotogrammetrie · Kephalometrie
J Orofac Orthop 2010;71:40–52
DOI 10.1007/s00056-010-9926-x
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Kochel J, et al. Sagittale Parameter der 3D-Weichteilanalyse
Introduction
Social acceptance and emotional well-being are extremely
important to human beings, and they correlate closely with
physical appearance [24]. It is common knowledge that fa-
cial esthetics, in particular, strongly influence one’s self-
esteem [14, 24]. Facial appearance plays a considerably im-
portant role psychosocially as well. An attractive face is as-
sociated with good health, fitness, good social skills, pros-
perity and satisfaction and is thus seen as a key to success
[18, 20, 25]. Although numerous scientific studies have at-
tempted to objectify the “attractiveness” of a face, its per-
ception remains subjective [29]. It has been proven, how-
ever, that parameters perceived largely unconsciously
strongly affect how faces are judged [18, 43]. Averageness
seems to be one of the most important characteristics of an
attractive face [17, 18]. In 2009, Meyer-Marcotty et al. [28]
proved that the central areas of average faces are perceived
visually more quickly than those of unusual faces in their
comparative eye-tracking study. However, there is cur-
rently no consensus about which parameters are key in how
we assess facial attractiveness [18].
How the facial soft tissues harmonize with each other is
an essential aspect in orthodontic diagnosis and treatment
planning, as are the assessment of skeletal and dental param-
eters [36]. Many soft tissue analyses have been published, all
with the aim of integrating the esthetic component into treat-
ment planning [4, 5, 16, 26, 33, 35, 45, 46]. These soft tissue
analyses have largely relied on two-dimensional photographic
and radiographic images. Due to the development of lateral
cephalograms in the year 1931, cephalometry has become es-
tablished as a valuable tool in the metric analysis of cranio-
facial structures. Over 100 different cephalometric analyses
have been done, also including measurements of the soft tis-
sue profile [7]. As early as 1955, Stoner [45] presented a pho-
tography-based analysis for soft tissue diagnosis. Burstone [4,
5] developed a soft tissue analysis that included the nasolabial
and mentolabial angles, as well as the entire facial contour. In
1958 Schwarz [42] classified the facial profile as an average
face, anteface or retroface, which could be straight, forward-
slanting or backward-slanting. For assessing the profile, in
1966 Merrifield [27] proposed the Z-angle, formed by a tan-
gent along the soft tissue pogonion and the prominent lip soft
tissue, which forms a Z with the Frankfort horizontal line. In
1968 Ricketts [39] established the E-line from the tip of the
nose to the chin’s soft tissue as a means of determining lip pro-
trusion. Ten years later, Lines et al. [26] incorporated the nasal
angle between the nasal dorsum and facial plane in soft tissue
analysis. In 1983 Holdaway [16] defined the H-line, the con-
nection between the labrale superior and pogonion, and the
H-angle, which it forms with the facial plane. Like numerous
other authors, Arnett & Bergman [1, 2] also analyzed soft tis-
sue using frontal and lateral photographs taken in natural
head position. They described facial profiles as class I, class II
and class III profiles, measured by the angle of facial convexi-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Einleitung
Soziale Akzeptanz und seelisches Wohlbefinden sind für den
Menschen von größter Bedeutung und hängen eng mit sei-
nem physischen Erscheinungsbild zusammen [24]. Es ist all-
gemein bekannt, dass insbesondere die Gesichtsästhetik das
Selbstwertgefühl eines Individuums stark beeinflusst [14, 24].
Auch im psychosozialen Kontext wird dem fazialen Erschei-
nungsbild eine nicht unerhebliche Bedeutung zugeschrieben.
So wird ein schönes Gesicht mit Gesundheit, Fitness, sozialer
Kompetenz, Wohlstand und Zufriedenheit assoziiert und gilt
somit als Schlüssel zum Erfolg [18, 20, 25]. Zwar gibt es zahl-
reiche wissenschaftliche Untersuchungen, um die „Attraktivi-
tät“ eines Gesichtes zu objektivieren, dennoch ist dessen
Wahrnehmung immer subjektiv [29]. Es ist jedoch erwiesen,
dass primär unbewusst wahrgenommene Parameter die Beur-
teilung von Gesichtern stark beeinflussen [18, 43]. So scheint
die Durchschnittlichkeit eine der wichtigsten Eigenschaften
eines schönen Gesichtes zu sein [17, 18]. Meyer-Marcotty et
al. [28] konnten 2009 in einer vergleichenden „Eye-tracking“-
Studie belegen, dass die zentralen Areale durchschnittlicher
Gesichter visuell schneller als die außergewöhnlicher Ge-
sichter erfasst werden. Allerdings gibt es bislang keine all-
gemeingültigen Kenntnisse über die entscheidenden Größen
in der Beurteilung der Attraktivität eines Gesichtes [18].
In der kieferorthopädischen Diagnostik und Therapiepla-
nung ist neben der Beurteilung von skelettalen und dentalen
Parametern die Berücksichtigung der Harmonie der Gesichts-
weichteile ein wesentlicher Aspekt [36]. Es existiert eine Viel-
zahl von Weichteilanalysen, alle mit dem Ziel, die ästhetische
Komponente bei der Therapiewahl zu integrieren [4, 5, 16, 26,
33, 35, 45, 46]. Bislang beruhen diese Weichteilanalysen pri-
mär auf zweidimensionalen, fotografischen und röntgenolo-
gischen Aufnahmen. Infolge der Entwicklung der Fernrönt-
genseitenaufnahme (FRS) im Jahr 1931 etablierte sich die
Kephalometrie als wertvolles Instrument zur metrischen Ana-
lyse der Gesichts- und Schädelstruktur. So sind im Verlauf
ihrer Entwicklung mehr als 100 unterschiedliche Fernröntgen-
analysen hervorgegangen, die auch Messungen des Weichteil-
profils beinhalteten [7]. Bereits 1955 stellte Stoner [45] eine
fotografiebasierte Analyse zur Diagnostik der Weichteile vor.
Burstone [4, 5] entwickelte eine Weichteilanalyse, die den Na-
solabialwinkel, den Mentolabialwinkel sowie die gesamte Ge-
sichtskontur beinhaltete. Schwarz [42] klassifizierte 1958 das
Gesichtsprofil als Durchschnittsgesicht, Vorgesicht oder
Rückgesicht, das gerade, nach vorne oder hinten schief sein
konnte. Zur Beurteilung des Profils stellte Merrifield [27] 1966
die Z-Linie, eine Tangente entlang des Weichteilpogonions
und des prominenten Lippenweichteils, die mit der Frankfur-
ter Horizontalen ein Z bildet, vor. Ricketts [39] etablierte 1968
die E-Linie von der Nasenspitze zum Weichteilkinn zur Be-
stimmung der Lippenprominenz. Zehn Jahre später bezogen
Lines et al. [26] den „Nasal Angle“, den Winkel zwischen Na-
senrücken und Fazialebene, in die Weichteilanalyse ein. Hol-
daway [16] definierte 1983 die H-Linie, die Verbindung zwi-
41
Kochel J, et al. Sagittal Parameters of 3D Soft Tissue Analysis
ty. These established methods of analysis, whether cephalo-
metric or photometric, make sole use of two-dimensional
techniques, meaning that only lateral or frontal views are em-
ployed in the assessment [21].
The desire to document, visualize and analyze facial soft
tissues three-dimensionally has therefore become more pop-
ular recently in oral-maxillofacial and plastic surgery, as well
as in orthodontics [9, 30, 31]. The growing interest in non-
invasive diagnosis has also been an important catalyst in the
development of alternative imaging techniques [15]. In this
development, 3D stereophotogrammetric craniofacial mea-
suring offers a new diagnostic tool allowing radiation-free
examination with a high degree of accuracy [15]. The spatial
documentation of soft tissue landmarks is thus possible with-
out making excessive equipment demands [15]. Many re-
search groups have attempted to develop suitable analysis
methods since the development of various techniques for the
3D documentation of facial surfaces, such as laser scanning,
holography and stereophotogrammetry [8, 10, 12, 38, 44].
For instance, various 3D techniques have been used for ana-
lyzing the facial soft tissue involving the determination of
landmarks and by measuring angles, distances, surfaces and
volumes [9, 23, 30, 38, 43]. In 2007 Hartmann et al. [13] re-
ported on a facial symmetry plane for determining the de-
gree of asymmetry in orthodontic patients. A similar method
was applied in 2008 by Stauber et al. [44] as well for assessing
facial symmetry in patients with cleft lip and palate.
The fact that 3D measurement has not yet become routine
has mostly to do with the absence of mean values for relevant
measurements, which makes a reliable, reproducible and in-
formative analysis of the facial soft tissues desirable [30, 44].
The aim of this study was therefore:
1. to develop a reliable 3D soft tissue analysis using repro-
ducible landmarks,
2. to determine 3D mean values of the soft tissues based on
a population of adult patients according to gender, and
3. to correlate the soft tissue measurements with corre-
sponding cephalometric values.
Patients and Methods
Patients
In this study, one lateral cephalogram and one 3D stereo-
photogrammetric image were taken pre-treatment of each of
the 100 adult patients between March 2006 and March 2007.
A total of 53 females and 47 male patients aged between
21 and 37 years were included. Their mean age was 25.4
years. None of the patients was undergoing active orthodon-
tic treatment at the time of inclusion in and during the study.
All the patients were of Caucasian ethnic origin, and our ex-
clusion criteria were patients with cleft lip and palate, or
those presenting any anomalies in terms of tooth numbers or
syndromes. As reported by Riolo et al. [40], an excessive
body mass index (BMI) has a significant effect on the ratio
between skeleton and overlying soft tissue. We thus exclud-
42
schen Labrale superior und Pogonion, und den H-Winkel,
den sie mit der Fazialebene bildet. Wie verschiedene andere
Autoren definierten auch Arnett & Bergman [1, 2] ihre Weich-
teilanalyse anhand frontaler und lateraler, in natürlicher Kopf-
haltung aufgenommener Fotografien. Sie beschrieben unter
anderem die Gesichtsprofile als Klasse-I-, Klasse-II- und
Klasse-III-Profile, bemessen nach dem Winkel der Fazialkon-
vexität. Bei diesen etablierten Verfahren zur Analyse, sei es in
der Kephalometrie oder der Fotometrie, kommen ausschließ-
lich zweidimensionale Verfahren zum Einsatz, so dass stets
nur die streng seitliche oder frontale Ansicht zur Beurteilung
verwendet wird [21].
Der Wunsch, die Gesichtsweichteile dreidimensional zu
erfassen, zu visualisieren und zu analysieren wurde daher in
den letzten Jahren zunehmend in der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie, der plastischen Chirurgie, aber auch in
der Kieferorthopädie populär [9, 30, 31]. Ebenso wirkte das
wachsende Interesse an nichtinvasiver Diagnostik als wich-
tiger Katalysator für die Entwicklung alternativer bildge-
bender Verfahren [15]. Die dreidimensionale stereofoto-
grammetrische Vermessung des Gesichtsschädels stellt da-
bei ein neues diagnostisches Hilfsmittel dar, das mit hoher
Genauigkeit eine strahlungsfreie Befundaufnahme zulässt
[15]. Die räumliche Erfassung von Weichteilpunkten ist so-
mit möglich, ohne dass ein erheblicher apparativer Aufwand
betrieben werden muss [15]. Mit der Entwicklung verschie-
dener Techniken zur dreidimensionalen Erfassung von Ge-
sichtsoberflächen wie Laserscanning, Holografie und Stereo-
fotogrammetrie haben zahlreiche Arbeitsgruppen versucht,
geeignete Analysemethoden zu entwickeln [8, 10, 12, 38, 44].
So wurden zur Analyse der Gesichtsweichteile bislang ver-
schiedene 3D-Techniken genutzt, es wurden neben dem
Festlegen von Landmarken auch Winkel, Strecken sowie
Flächen oder Volumina gemessen [9, 23, 30, 38, 43]. Hart-
mann et al. [13] etablierten 2007 eine errechnete Symmetrie-
ebene zur Bestimmung des Asymmetriegrades bei kieferor-
thopädischen Patienten. Eine vergleichbare Methode wurde
2008 auch von Stauber et al. [44] zur Beurteilung der fazialen
Symmetrie bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segel-
spalten (LKGS-Spalten) angewandt.
Dass die 3D-Vermessung bislang keinen routinemä-
ßigen Eingang in die Praxis gefunden hat, liegt insbesondere
am Fehlen von Durchschnittswerten geeigneter Messungen,
so dass eine zuverlässige, reproduzierbare und aussagekräf-
tige Analyse der Gesichtsweichteile nach wie vor gefordert
wird [30, 44].
Ziel der Untersuchung war daher:
1. eine reliable 3D-Weichteilanalyse anhand reproduzier-
barer Landmarken zu entwickeln,
2. 3D-Durchschnittswerte der Weichteile anhand eines
Kollektivs erwachsener Patienten getrennt nach Ge-
schlecht zu bestimmen und
3. die Weichteilwerte mit den zugehörigen FRS-Werten zu
korrelieren.
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Kochel J, et al. Sagittale Parameter der 3D-Weichteilanalyse
Figure 1. Landmarks for 3D soft tissue analysis.
Abbildung 1. Landmarken für die 3D-Weichteilanalyse.
ed patients with an abnormal BMI (<17 kg/m2, >31 kg/m2)
when calculating the mean values.
Measuring Equipment and Method
Our patients’ facial surfaces were documented in 3D using
the FaceScan3D, a 3D optical sensor (3D-Shape®, Erlangen,
Germany). Data is acquired using the phase-measuring tri-
angulation method [11, 49], which involves the projection
and documentation of a pattern of stripes with sinusoidal
light intensity distributed onto the surface. Images of the
phase-altered stripes are assembled in four stages using a
specialized algorithm, which then creates a 3D image of the
object surface. Measurement error is 0.1 mm in the z-axis; it
takes 300 ms to record the data. As the light intensity is low
and no ionizing radiation is used, no other safety precautions
are required to protect patients. A patient’s face can be doc-
umented from ear to ear in just one measuring session thanks
to a special mirror set-up. Slim3D software (3D-Shape®, Er-
langen, Germany) was used for triangulating, merging and
post-processing the data [22]. This surface modeling made
the data available as triangulated meshes, which could be vi-
sualized accordingly.
The lateral cephalograms were taken under standard-
ized conditions using a cephalostat in norma lateralis. The
distance between focus and mid-head was 1.5 m, while the
mid-head to film distance was kept at 0.18 m in all cases. We
used Sirona Orthophos XG 5® radiographic equipment (Siro-
na Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany).
Soft Tissue Analysis
The maxilim® (medicim®, Leuven, Belgium) software used
in this study enables the examiner to decide for him- or
herself the landmarks and the angles, distances and ratios
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Table 1. 3D soft tissue landmarks; definitions according to Farkas [8].
Tabelle 1. 3D-Weichteilanalyse anhand Landmarken; definierte Mess-
punkte nach Farkas [8].
Unilateral landmarks Definition
gn soft tissue gnathion Most inferior midpoint of the chin’s soft
tissue contour
n soft tissue nasion Midpoint on the soft tissue contour of
the nasal root’s base
pog soft tissue pogonion The most anterior midpoint of the bony
chin
pupil constructed pupillary Intersection of the nasal midline and
point bipupillary line
sl sublabiale Most posterior midpoint on the labiomen-
tal soft tissue contour defining the bor-
der between the lower lip and chin
sn subnasale Midpoint on the nasolabial soft tissue
contour between the nasal columella’s
base and the upper lip
ss subspinale Most posterior midpoint of the philtrum
Bilateral landmarks
ec exocanthion Point located at the outer commissure of
each eye fissure
sa superaurale Highest point on the free margin of the
auricle’s helix
tr tragion Point located at the upper margin of the
left and right tragus
Material und Methodik
Patienten
Für die vorliegende Arbeit wurde von insgesamt 100 er-
wachsenen Patienten prätherapeutisch im Zeitraum von
März 2006 bis März 2007 jeweils eine FRS- und eine 3D-
Stereofotogrammetrie-Aufnahme angefertigt.
In die Studie wurden 53 weibliche und 47 männliche
Patienten zwischen 21 und 37 Jahren einbezogen. Das
Durchschnittsalter betrug 25,4 Jahre. Zum Zeitpunkt der
Untersuchung befand sich keiner der Patienten in aktiver
kieferorthopädischer Behandlung. Alle Patienten waren
kaukasischer Herkunft. Ausschlusskriterien waren Pati-
enten mit LKGS-Spalten, Anomalien der Zahnzahl oder
Syndromen. Da, wie Riolo et al. [40] in ihren Untersu-
chungen zeigten, ein vergrößerter Body-Mass-Index (BMI)
einen signifikanten Effekt auf das Verhältnis zwischen
Skelett und darüberliegendem Weichgewebe hat, wurden
zur Ermittlung der Durchschnittswerte Patienten mit einem
abnormen (<17 kg/m2, >31 kg/m2) BMI ausgeschlossen.
Messgerät und Messmethode
Die dreidimensionale Erfassung der Gesichtsoberfläche
der Patienten erfolgte mit dem optischen 3D-Sensor
FaceScan3D (3D-Shape®, Erlangen, Deutschland). Die Da-
tenaquisition basiert auf der phasenmessenden Triangulati-
onsmethode [11, 49]. Dabei wird ein Streifenmuster mit si-
nusförmiger Lichtintensitätsverteilung auf die zu erfassende
Oberfläche projiziert. Die Bilder der phasenversetzten
43
Kochel J, et al. Sagittal Parameters of 3D Soft Tissue Analysis

Table 2. 3D soft tissue measurements.

Tabelle 2. 3D-Weichteilmessungen.

Measure- Unit 3D soft tissue Definition

ment measurement

S1 ° t(r)–n–ss Angle between the projection

of landmarks t(r)–n–ss on
median plane
S2 ° t(r)–n–sl Angle between the projection
of landmarks t(r)–n–sl on
median plane
S3 mm n–sl Distance between the projec-
tions of landmarks n and sl on
horizontal plane
S4 mm n–pg Distance between the projec-
tions of landmarks n and pg
on horizontal plane
S5 mm ss–sl Distance between the projec-
tions of landmarks ss and sl
on horizontal plane
Figure 2. 3D reference frame. S6 % ss–y–plane/ Ratio between linear
sl–y–plane x 100 measurement distance ss-ver-
Abbildung 2. 3D-Referenzrahmen. tical plane and linear mea-
surement distance sl-vertical
plane
to be measured for 3D soft tissue analyses. Based on Far- S7 % t(r)–sn/t(r)–gn x 100 Ratio of the distance between
kas [8], seven anthropometric soft tissue landmarks were the projections of landmarks
selected (Figure 1, Table 1). t(r) and sn on median plane
We employed a 3D photograph-based reference frame and the distance between the
projections of landmarks t(r)
as proposed by Swennen et al. [48] in 2005 (Figure 2). After
and gn on median plane
the exokanthion(rt) and exokanthion(le) points, we set the
superaurale(rt) and pupillary landmarks manually, and the
3D software maxilim® calculates a Cartesian coordinate sys-
tem which serves as a reproducible reference system [34]. Streifen werden mit Hilfe eines spezialisierten Algorithmus
Seven measurements were taken for analyzing sagittal in vier Schritten zu einem 3D-Bild der Objektoberfläche
harmony (Table 2, Figures 3a to 3g). All the manual proce- zusammengesetzt. Die Messunsicherheit beträgt 0,1 mm
dures were carried out by the same examiner. auf der z-Achse, die Datenerfassung dauert 300 ms. Da die
Lichtintensität gering ist und keine ionisierende Strahlung
Cephalometric Analysis verwendet wird, sind keine weiteren Sicherheitsvorkeh-
Analysis of cephalograms according to Rakosi [37] yielded rungen zum Schutz der Patienten notwendig. Durch eine
this cephalometric data: geeignete Spiegelkonstruktion kann mit nur einer Messauf-
1. In defining the skeletal class, namely the sagittal rela- nahme das Gesicht eines Patienten von Ohr zu Ohr erfasst
tionship between upper and lower jaws, we used the werden. Mittels der speziellen Software Slim3D (3D-Shape®,
parameters ANB and ANB– ANBind (according to Erlangen, Deutschland) erfolgte die Triangulation, Ver-
Panagiotidis & Witt [32]). schmelzung und Nachbearbeitung der Messdaten [22]. Als
2. To evaluate the incorporation of maxilla and mandible Ergebnis dieser Flächenmodellierung lagen die Messdaten
in the cranial base, SNA and SNB were determined. als Dreiecksnetze vor und konnten entsprechend visuali-
3. We included the SNPog value in the analysis to describe siert werden.
the degree of chin prominence. Die FRS-Aufnahmen wurden unter standardisierten
Bedingungen unter Verwendung eines Kephalostaten in der
Data Analysis Norma lateralis angefertigt. Die Distanz zwischen Fokus
Biometric analysis was done with support from the Depart- und Kopfmitte betrug 1,5 m, während der Abstand Kopfmit-
ment of Statistics of the Computer Center of the University te–Film in allen Fällen mit 0,18 m eingehalten wurde. Ver-
Würzburg using the SPSS® for Windows® Version 15.0 wendet wurde das Röntgengerät Sirona Orthophos XG 5®
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Deutschland).

44 J Orofac Orthop 2010 · No. 1

Kochel J, et al. Sagittale Parameter der 3D-Weichteilanalyse

a b c

d e f

Figures 3a to 3g. 3D soft tissue measurements. a) S1, b) S2, c) S3, d) S4, e) S5, f) S6, g) S7.

g Abbildungen 3a bis 3g. 3D-Weichteilmessungen. a) Messung S1, b) Messung S2, c) Messung S3,
d) Messung S4, e) Messung S5, f) Messung S6, g) Messung S7.

The Kolmogorov-Smirnov test revealed a normal distri- Weichteilanalyse

bution of parameters. Mean and standard deviations of each
of the variables were then calculated. Gender-specific differ-
ences were analyzed by means of the t test.
Method reliability was tested using the Dahlberg coef-
ficient, which determines method error [6, 19]. For this pur-
pose, we measured 24 of the 3D images again two weeks af-
Die in der vorliegenden Studie verwendete Software ma-
xilim® (medicim®, Leuven, Belgien) ermöglicht es, Punkte
und zu messende Winkel, Strecken und Verhältnisse für 3D-
Weichteilanalysen selbst festzulegen. In Anlehnung an Far-
kas [8] wurden sieben anthropometrische Weichteilpunkte
ausgewählt (Abbildung 1, Tabelle 1).

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 45

Kochel J, et al. Sagittal Parameters of 3D Soft Tissue Analysis

Table 3. Method error (Dahlberg). Es wurde ein 3D-fotografiebasierter Referenzrahmen,

Tabelle 3. Methodenfehler (Dahlberg). wie von Swennen et al. [48] 2005 vorgestellt, angewendet (Ab-
bildung 2). Die 3D-Software maxilim® berechnet hierfür nach
Measurement Unit Error manuellem Festlegen der Punkte Exokanthion(re),
Exokanthion(li), Superaurale(re) und Pupillenpunkt ein karte-
SNA ° 0.40
SNB ° 0.35 sisches Koordinatensystem, das als reproduzierbares Refe-
ANB ° 0.37 renzsystem dient [34].
SNPog ° 0.37 Es wurden sieben Messungen zur Analyse der sagittalen
S1 ° 0.53 Harmonie durchgeführt (Tabelle 2, Abbildungen 3a bis 3g).
S2 ° 0.49
Alle manuellen Prozeduren wurden von demselben Unter-
S3 mm 0.88
S4 mm 0.79 sucher durchgeführt.
S5 mm 0.35
S6 % 0.65 Fernröntgenseitenanalyse
S7 % 0.60 In Anlehnung an die Fernröntgenanalyse nach Rakosi [37]
wurden folgende kephalometrische Messungen durchgeführt:
1. Zur Definition der skelettalen Klasse, das heißt dem sa-
ter their first recording, and error was then calculated. The gittalen Verhältnis zwischen Ober- und Unterkiefer,
lateral cephalograms were re-traced and measured two wurden die Parameter ANB und ANB–ANBind (nach
weeks later to determine method error. Panagiotidis & Witt [32]) verwendet.
To investigate which facial and skeletal parameters 2. Zur Beurteilung des Einbaus von Ober- und Unterkiefer
would correlate, we used Pearson’s correlation coefficient bezüglich der Schädelbasis wurden die Werte SNA und
between the 3D data and cephalometric data, applying *p < SNB bestimmt.
0.05, **p < 0.01, and ***p < 0.001 as levels of significance. 3. Zur Beschreibung der Ausprägung des Kinns wurde der
Wert SNPog in die Analyse integriert.
Results
Reliability of the 3D Soft Tissue Measurements Datenanalyse
The Dahlberg coefficient demonstrated reproducibility of Die biometrische Analyse erfolgte mit Unterstützung der
all the 3D soft tissue landmarks we used. All the parame- Abteilung für Statistik des Rechenzentrums der Universität
ters displayed a method error < 1 mm, or < 1º (Table 3), Würzburg mit dem Statistikprogramm SPSS® für Win-
which is considered clinically irrelevant [41]. dows® Version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Der Kolmogorow-Smirnow-Test ergab eine Normalver-
Mean Values teilung der Parameter. In der Folge wurden Mittelwert und
3D Soft Tissue Analysis Standardabweichung jeder Variablen bestimmt. Mittels t-
Table 4 illustrates the soft tissue parameters’ mean values. Test wurden geschlechtsspezifische Unterschiede unter-
S3 and S4, when projected onto the horizontal plane, sucht.
yielded generally low mean values with relatively large Die Reliabilität der Methode wurde anhand des Dahl-
standard deviations, making it difficult to interpret these berg-Koeffizienten, der den Methodenfehler bestimmt,

Table 4. Results of 3D soft tissue measurement in total (n = 100) and according to gender (female: n = 53; male: n = 47); Student’s t test for gender dif-
ferences.
Tabelle 4. Ergebnisse der 3D-Weichteilmessung insgesamt (n = 100) und nach Geschlecht differenziert (Frauen: n = 53; Männer: n = 47); Student-t-Test für
Geschlechterunterschiede.

Measurement Unit Mean (SD) Total Mean (SD) Female Mean (SD) Male P value

S1 ° 76.01 (2.98) 75.19 (2.55) 76.92 (3.19) 0.003**

S2 ° 69.64 (3.03) 68.99 (2.50) 70.36 (3.41) 0.026*
S3 mm 7.97 (4.78) 8.32 (4.84) 7.56 (4.74) 0.426 n.s.
S4 mm 7.06 (4.47) 7.24 (4.36) 6.84 (4.63) 0.659 n.s.
S5 mm 9.15 (3.11) 8.97 (2.80) 9.34 (3.45) 0.553 n.s.
S6 % 114.12 (5.65) 113.74 (5.12) 114.54 (6.23) 0.483 n.s.
S7 % 86.91 (3.00) 87.35 (2.85) 86.40 (3.11) 0.117 n.s.

n.s.: not significant; *p < .05; **p < .01; ***p < .001

46 J Orofac Orthop 2010 · No. 1

Kochel J, et al. Sagittale Parameter der 3D-Weichteilanalyse

Table 5. Results of cephalometric measurements in total (n = 100) and according to gender (female: n = 53; male: n = 47); Student’s t test for gender
differences.
Tabelle 5. Ergebnisse der kephalometrischen Messungen insgesamt (n = 100) und nach Geschlecht differenziert (Frauen: n = 53; Männer: n = 47); Student-
t-Test für Geschlechterunterschiede.

Unit Mean (SD) Rakosi Mean (SD) Total Mean (SD) Female Mean (SD) Male P value

SNA ° 81 (3.5) 80.54 (3.79) 80.47 (4.19) 80.60 (3.33) 0.860 n.s.
SNB ° 78 (3.0) 77.72 (3.81) 77.17 (4.08) 78.33 (3.42) 0.128 n.s.
ANB ° 2 (2.0) 2.79 (2.13) 3.24 (1.87) 2.27 (2.30) 0.023*
ANB–ANBind ° 0 (1.0) 0.033 (1.88) 0.16 (1.83) –0.12 (1,93) 0.444 n.s.
SNPog ° 79 (3.0) 79.06 (3.85) 78.36 (4.03) 79.83 (3.53) 0.058 n.s.

n.s.: not significant; *p < .05; **p < .01; ***p < .001

findings for comparative statistical analysis purposes. How-
ever, the other values were more stable, revealing smaller
ranges of variation. The value with the smallest standard
deviation and hence highest reliability was S7, which repre-
sented the relationship between the tragus–subnasale linear
distance and the tragus–gnathion projected onto the me-
dian plane.
Gender-specific analysis revealed statistically significant
gender differences in S1 and S2, which were statistically sig-
nificantly larger in the male subjects.
überprüft [6, 19]. Dafür wurden 24 der 3D-Aufnahmen zwei
Wochen nach der ersten Aufnahme wiederholt vermessen
und anschließend der Fehler berechnet. Die FRS-Aufnah-
men wurden zur Bestimmung des Methodenfehlers nach
zwei Wochen erneut durchgezeichnet und vermessen.
Zur Analyse, inwieweit faziale und skelettale Parameter
korrelieren, wurde der Koeffizient nach Pearson zwischen
den 3D-Daten und den kephalometrischen Daten bestimmt.
Folgende Signifikanzniveaus fanden Verwendung:* p < 0,05;
** p < 0,01; *** p < 0,001.

Cephalometric Analysis Ergebnisse

Table 5 presents our study cohort’s lateral cephalographic
values, which largely coincide with Class-I group mean val-
ues in the literature [36, 37].
The t test revealed statistically significant gender differ-
ences in the ANB angle, statistically significantly smaller in
the male subjects in this patient cohort.
Reliabilität der 3D-Weichteilmessungen
Durch die Berechnung des Dahlberg-Koeffizienten konnte
für alle verwendeten 3D-Weichteilpunkte die Reproduzier-
barkeit nachgewiesen werden. Alle Parameter wiesen einen
Methodenfehler < 1 mm bzw. < 1° auf (Tabelle 3), der als
klinisch nicht relevant anzusehen ist [41].

Tables 6a to 6c. a) Correlation between 3D soft tissue measurement S1 and cephalometric measurement SNA. b) Correlation between 3D soft tissue
measurements S2, S3, S4 and cephalometric measurements SNB and SNPog. c) Correlation between 3D soft tissue measurements S5, S6, S7 and cephalo-
metric measurements ANB and ANB–ANBind.
Tabellen 6a to 6c. a) Korrelation zwischen der 3D-Weichteilmessung S1 und der kephalometrischen Messung SNA. b) Korrelation zwischen der 3D-Weich-
teilmessung S2, S3, S4 und den kephalometrischen Messungen SNB und SNPog. c) Korrelation zwischen der 3D-Weichteilmessung S5, S6, S7 und den ke-
phalometrischen Messungen ANB und ANB–ANBind.

Table 6 a SNA Table 6 b SNB SNPog Table 6 c ANB ANB–ANBind

S1 Total (n = 100) 0.351** S2 Total (n = 100) 0.436** S5 Total (n = 100) 0.433** 0.483**
Female (n = 53) 0.410** Female (n = 53) 0.494** Female (n = 53) 0.585** 0.669**
Male (n = 47) 0.327* Male (n = 47) 0.365* Male (n = 47) 0.365* 0.338*
S3 Total (n = 100) –0.407** S6 Total (n = 100) 0.400** 0.465**
*p < .05; **p < .01; ***p < .001
Female (n = 53) –0.546** Female (n = 53) 0.554** 0.660**
Male (n = 47) –0.204 Male (n = 47) 0.334* 0.312*
S4 Total (n = 100) –0.364** S7 Total (n = 100) 0.512** 0.534**
Female (n = 53) –0.481** Female (n = 53) 0.474** 0.540**
Male (n = 47) –0.222 Male (n = 47) 0.514** 0.521**

*p < .05; **p < .01; ***p < .001 *p < .05; **p < .01; ***p < .001

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 47

Kochel J, et al. Sagittal Parameters of 3D Soft Tissue Analysis
Correlations between 3D Soft Tissue Values and
Cephalometric Values
The Pearson’s correlations are presented in Tables 6a to 6c.
The 3D value S1, which describes the 3D soft tissues of the
maxilla based on the angle between tragus, nasion and sub-
spinale projected onto the median plane, correlated with
the SNA, which characterizes the incorporation of the max-
illa in the cranium (Table 6a). This was a highly significant
correlation (its correlation coefficient equaled 0.351). The
larger the SNA value was, the larger S1 was as well. Gen-
der-specific analysis showed closer correlations in the fe-
male subjects (rª = 0.410; rº = 0.327).
The S2, S3 and S4 3D soft tissue values correlated with
SNB and SNPog. S2 describes the angle between tragus, na-
sion and sublabiale projected onto the median plane and is
used to assess the mandible. This 3D soft tissue value cor-
related statistically with SNB highly significantly (S2: r =
0.436). The higher the soft tissue value, the more progna-
thic the mandible was. We noted a large gender-specific dif-
ference when S3 and S4 were projected onto the horizontal
plane. While we observed statistically highly significant
correlations with cephalometric SNB values in the female
patients (S2: r = 0.494, S3: r = 0.546) and SNPog (S4: r =
0.481), these values yielded minor correlations in the male
patients. These correlation coefficients highlight the rela-
tionships between the soft tissue and underlying skeletal
structure, but no clinical relevance can be gleaned from
these values.
S5, S6 and S7 are soft tissue measurements for assessing
the relationship between maxilla and mandible. We thus cor-
related them with parameters relating to skeletal class. Gen-
der-specific differences were apparent here as well. S5 and
S6 correlated more closely with the females’ cephalometric
ANB (S5: r = 0.433, S6: r = 0.400) and ANB–ANBind values
(S5: r = 0.483, S6: r = 0.465) than in the males. However,
the correlation between S7 and ANB (S7: r = 0.512) and
ANB–ANBind (S7: r = 0.534) was nearly gender-independent
and statistically highly significant. The larger the S5, S6 and
S7 values, the greater the probability of an underlying skel-
etal Class II.
Discussion
Scientists have considered the principles responsible for a
face’s attractiveness since antiquity. However, there is still
no consensus about what factors are crucial in assessing at-
tractiveness [18]. Sforza et al. [43] presented 2008 various
3D parameters for assessing the attractiveness of adoles-
cent faces. In their study they demonstrated that particu-
larly attractive adolescents have wider and shorter faces
with relatively large upper and middle thirds of the face.
Full, prominent lips, a reduced nasolabial angle, and rela-
tively small noses were also important in making a face at-
tractive. According to their investigation, girls are found
particularly attractive if they have a pronounced mandible
48
Durchschnittswerte
3D-Weichteilanalyse
Tabelle 4 zeigt die Durchschnittswerte für die Weichteilpa-
rameter. Die auf die Horizontalebene projizierten Werte
S3 und S4 weisen insgesamt niedrige Mittelwerte bei relativ
großen Standardabweichungen auf. Ihre Interpretation im
Rahmen einer vergleichenden statistischen Analyse ist da-
durch erschwert. Die anderen Werte dagegen sind mit ge-
ringeren Variationsbreiten stabiler. Der Wert mit der ge-
ringsten Standardabweichung und damit der zuverlässigste
der getesteten Parameter ist S7, der das Verhältnis zwi-
schen den auf die Medianebene projizierten linearen Ab-
standsmessungen Tragus–Subnasale und Tragus–Gnathion
darstellt.
Die geschlechtsspezifische Auswertung ergab statistisch
signifikante Unterschiede bei den Werten S1 und S2. Diese
Werte waren bei den männlichen Probanden statistisch si-
gnifikant größer als bei den weiblichen.
Fernröntgenseitenanalyse
In Tabelle 5 sind die FRS-Werte des Probandengutes dar-
gestellt. Sie entsprechen weitgehend den in der Literatur
bekannten Durchschnittswerten für ein Klasse-I-Kollektiv
[36, 37].
Der t-Test ergab statistisch signifikante Geschlechts-
unterschiede für den ANB-Wert, der im vorliegenden Pa-
tientengut bei den männlichen Untersuchten statistisch si-
gnifikant kleiner war.
Korrelationen zwischen 3D-Weichteilwerten und FRS-
Werten
Die Korrelationen nach Pearson sind in Tabelle 6a bis 6c
dargestellt. Der 3D-Wert S1, der die 3D-Weichteile des
Oberkiefers anhand des auf die Medianebene projizierten
Winkels zwischen Tragus, Nasion und Subspinale be-
schreibt, wurde mit dem SNA-Wert, der den schädelbezüg-
lichen Einbau des Oberkiefers charakterisiert, korreliert
(Tabelle 6a). Es wurde eine hochsignifikante Korrelation
festgestellt, wobei ein Korrelationskoeffizient von 0,351 er-
reicht wurde. Je größer der SNA-Wert war, desto größer
stellte sich auch S1 dar. Die geschlechtsspezifische Auswer-
tung zeigte höhere Korrelationen bei den weiblichen Un-
tersuchten (rª = 0,410; rº = 0,327).
Die 3D-Weichteilwerte S2, S3 und S4 wurden zu SNB und
SNPog korreliert. S2 beschreibt den auf die Medianebene pro-
jizierten Winkel zwischen Tragus, Nasion und Sublabiale und
dient der Beurteilung des Unterkiefers. Dieser 3D-Weichteil-
wert wies statistisch hochsignifikante Korrelationen zu SNB
auf (S2: r = 0,436). Je größer der Weichteilwert war, desto pro-
gnather war der Unterkiefer. Bei denen auf die Horizontalebe-
ne projizierten Werten S3 und S4 war ein großer geschlechts-
spezifischer Unterschied auffällig. Während sich bei den weib-
lichen Patienten statistisch hochsignifikante Korrelationen zu
den FRS-Werten SNB (S2: r = 0,494; S3: r = 0,546) und SNPog
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Kochel J, et al. Sagittale Parameter der 3D-Weichteilanalyse
relative to the maxilla; a prominent chin was also consid-
ered more attractive in the male adolescents [43]. Never-
theless, there are still no 3D mean values pertaining to the
facial soft tissues. The aim of our study was therefore to de-
termine gender-specific mean values in adults. For this pur-
pose, we analyzed seven sagittal measurements according
to gender to detect gender-specific differences. We aimed
to discover information about the degree of prognathism of
the mid-face (S1) and lower face (S2, S3, S4) and about the
harmony between mid- and lower face (S5, S6, S7). Our 3D
stereophotogrammetric images were taken in natural head
position, and the reference points were set using digitalized
data. All the measurements were projected onto the three
planes of the reference frame (according to Swennen et al.
[47]), guaranteeing their accuracy. As all the measure-
ments’ Dahlberg coefficients were under 1, the soft tissue
landmarks we chose are highly reliable and reproducible.
The reproducibility error’s absolute values of 3D land-
marks in other 3D studies were also reported as 1 mm (1.1º
for smaller angles [38, 47]).
In addition to correcting skeletal and dental malocclu-
sions, enhancing attractiveness is a key concern in orthodon-
tics. The cephalometric values SNA (A-point), SNB (B-
point) and ANB allow skeletal assessment of the maxilla and
mandible and their positional relationship with each other,
but the extent to which these parameters reflect the esthetic
reality is questionable. A few previous studies [3] have shown
no correlation between soft tissue measurements of the fa-
cial profile according to Schwarz [42] (average face, anteface,
retroface and straight, slanting forward or slanting back-
ward, respectively) and SNA and ANB cephalometric val-
ues. One reason for this might be that his soft tissue analysis
according to Schwarz [42] relates to the soft tissue landmarks
subnasale and skin pogonion, which do not correspond to
skeletal points A and B used in cephalometric analysis. To
detect how closely facial soft tissues actually correlate with
skeletal parameters, we therefore selected suitable land-
marks in the soft tissue (subspinale, sublabiale) which lie on
the A- and B-point levels, respectively, in this study, with the
aim of investigating any connections between the craniofa-
cial structure and corresponding soft tissue parameters. Our
results reveal statistically significant correlations between S1
and SNA, between both S2 and S3 and SNB, and between S4
and SNPog. We observed the highest levels of significance in
the entire group and in the female patients, and less signifi-
cance or none at all in the males. We thus assume that the
soft tissue of the mid- and lower face area varies more in men
than in women [40]. Analysis of the sagittal intermaxillary
relation also showed significant correlations between cepha-
lometric values and 3D soft tissue values. In our group as a
whole, the highest correlations were apparent between S7
and ANB and/or ANB–ANBind. S5, as well as the ratio be-
tween the distances from subspinale and sublabiale to the
vertical reference plane (S6) also correlated highly signifi-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
(S4: r = 0,481) fanden, zeigten diese Werte bei den männlichen
Patienten nur geringe Korrelationen. Diese Korrelationskoef-
fizienten weisen zwar auf die Zusammenhänge zwischen dem
Weichteilgewebe und der zugrunde liegenden skelettalen
Struktur hin, jedoch kann anhand der vorliegenden Werte kei-
ne klinische Relevanz festgestellt werden.
S5, S6 und S7 sind Weichteilmessungen zur Beurteilung
der Beziehung zwischen Ober- und Unterkiefer. Diese wur-
den folglich mit Parametern, die skelettale Klasse betref-
fend, korreliert. Es zeigten sich auch hier geschlechtsspe-
zifische Unterschiede. Die Werte S5 und S6 zeigten bei
den weiblichen Untersuchten deutlichere Korrelationen zu
den FRS-Werten ANB (S5: r = 0,433; S6: r = 0,400) und
ANB–ANBind (S5: r = 0,483; S6: r = 0,465) als bei den männ-
lichen. Der Wert S7 korrelierte hingegen nahezu geschlechts-
unabhängig und statistisch hochsignifikant mit ANB (S7: r =
0,512) und ANB–ANBind. (S7: r = 0,534). Je größer die Wer-
te S5, S6 und S7 waren, desto wahrscheinlicher war es, dass
eine skelettale Klasse II zugrunde lag.
Diskussion
Bereits seit der Antike beschäftigen sich Wissenschaftler
mit den Grundlagen, die für die Attraktivität eines Ge-
sichtes verantwortlich sind. Dennoch gibt es bis zum heu-
tigen Zeitpunkt keine allgemeingültigen Aussagen über die
ausschlaggebenden Faktoren in der Beurteilung der At-
traktivität [18]. Sforza et al. [43] stellten 2008 verschiedene
3D-Parameter zur Bewertung der Attraktivität der Ge-
sichter von Heranwachsenden vor. In ihrer Studie konnten
sie nachweisen, dass besonders attraktive Jugendliche brei-
tere und kürzere Gesichter mit relativ großen oberen und
mittleren Gesichtsdritteln aufweisen. Des Weiteren waren
voluminöse und prominente Lippen, ein verkleinerter Na-
solabialwinkel sowie relativ kleine Nasen maßgeblich für
die Attraktivität eines Gesichtes. Mädchen sind laut dieser
Studie besonders attraktiv, wenn sie einen zum Oberkiefer
verhältnismäßig ausgeprägten Unterkiefer haben, bei den
männlichen Jugendlichen war ebenfalls ein prominentes
Kinn attraktiver [43]. Dennoch liegen bislang keine 3D-
Durchschnittswerte des Gesichtsweichteils vor. Ziel der
vorliegenden Studie war es daher, Durchschnittswerte für
Erwachsene getrennt nach Geschlecht zu erheben. Zu die-
sem Zweck wurden sieben sagittale Messungen unter Be-
rücksichtigung des Geschlechtes analysiert, damit mögliche
geschlechtsspezifische Unterschiede erkannt werden konn-
ten. Sie sollten über den Prognathiegrad des Mittel- (S1)
und Untergesichtes (S2, S3, S4) Auskunft geben, ebenso
wie über die Harmonie zwischen Mittel- und Untergesicht
(S5, S6, S7). Die untersuchten 3D-Stereofotogrammetrie-
aufnahmen wurden in natürlicher Kopfhaltung aufgenom-
men und die Referenzpunkte anhand der digitalisierten
Daten festgelegt. Alle vorgenommenen Messungen wurden
auf die drei Ebenen des Referenzrahmens projiziert (nach
Swennen et al. [47]), was die Genauigkeit der Messungen
49
Kochel J, et al. Sagittal Parameters of 3D Soft Tissue Analysis
cantly with the underlying skeletal conditions in the female
subjects. The larger the value was, the more pronounced the
skeletal Class II, based on ANB and ANB–ANBind. This 3D
soft tissue analysis provides us information about the degree
of prognathism of the mid- and lower face and about the ra-
tio of these two to each other. However, all the r2-values of
these correlations are < 0.49, i.e. the parameters tested have
under 49% of the variances combined. To establish clinically
relevant connections between 3D soft tissue data and cepha-
lometric variables, multivariate regression analyses are re-
quired in a follow-up study.
The cephalometric values of the patients in this study
correspond very closely with those reported as “normal” val-
ues [37]. Only the ANB value was slightly higher, but not the
difference between ANB and ANBind. We can therefore as-
sume that this was a normal population overall. The fact that
the 3D mean values we have presented were recorded using
a skeletally-average group reinforces their value. They may
therefore serve as a basis and reference for further 3D soft
tissue analyses. 3D soft tissue analysis can serve in the future
as an important supplementary diagnostic tool when making
treatment decisions and when assessing treatment outcomes
in esthetic terms. In particular, the analysis of correlations
between cephalometric parameters and overlying 3D soft
tissue measurements could help to improve the prognostic
assessment of extraoral changes resulting from orthodontic
and surgical measures.
Conclusions
The 3D visualization and analysis of faces we have pre-
sented makes precise and detailed soft tissue diagnosis pos-
sible. As our 3D values reveal statistically significant corre-
lations with cephalometric values, it is possible to describe
both the manner in which the jaw bases are sagittally posi-
tioned, as well as intermaxillary sagittal relationships based
on such a 3D soft tissue analysis.
Further investigations are required so that 3D soft tissue
diagnosis can be integrated into future treatment planning
and assessments.
References
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treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofac Orthop
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Am J Orthod 1967;53:262–84.
5. Burstone CJ. The integumental profile. Am J Orthod 1958;44:1–25.
50
sicherte. Da bei allen Messungen der Dahlberg-Koeffizient
unter 1 lag, kann von einer hohen Reliabilität und Repro-
duzierbarkeit der ausgewählten Weichteilpunkte ausgegan-
gen werden. Auch in anderen 3D-Studien wurden die abso-
luten Werte des Reproduzierbarkeitsfehlers von 3D-Punk-
ten mit 1 mm bzw. für Winkel mit 1,1° oder kleiner angege-
ben [38, 47].
Neben der Korrektur der skelettalen und dentalen
Anomalie ist die Verbesserung der Ästhetik ein wesentliches
Anliegen in der Kieferorthopädie. Die kephalometrischen
Werte der Winkel SNA (A-Punkt), SNB (B-Punkt) und
ANB lassen zwar eine skelettale Beurteilung des Ober- bzw.
Unterkiefers und ihrer Lagebeziehung zueinander zu, es ist
jedoch fraglich, inwieweit diese Parameter die Ästhetik re-
präsentieren. Bisherige eigene Studien zeigten [3], dass es
keinen Zusammenhang zwischen den Weichteilmessungen
des Gesichtsprofils nach Schwarz [42] (Durchschnittsgesicht,
Vorgesicht, Rückgesicht bzw. gerade, nach vorne schief,
nach hinten schief) und den kephalometrischen Werten
(Winkel SNA, ANB) gibt. Ein Grund dafür könnte sein,
dass sich die Weichteilanalyse nach Schwarz [42] auf die
Weichteilpunkte Subnasale und Hautpogonion bezieht, die
nicht mit den in der kephalometrischen Analyse verwende-
ten skelettalen Punkten (A- und B-Punkt) korrespondieren.
Um herauszufinden, inwieweit das Gesichtsweichteil tat-
sächlich mit den skelettalen Parametern korreliert, wurden
deshalb in der vorliegenden Studie entsprechende Punkte
im Weichteil (Subspinale, Sublabiale) gewählt, die auf Höhe
des A- bzw. des B-Punktes liegen. Ziel war es, Zusammen-
hänge zwischen dem Aufbau des Gesichtsschädels und den
dazugehörigen Weichteilparametern zu untersuchen. Die
Ergebnisse dieser Studie zeigten statistisch signifikante Kor-
relationen zwischen S1 und SNA, ebenso wie zwischen S2
und S3 zu SNB und zwischen S4 und SNPog. Die hohen Si-
gnifikanzen wurden in der Gesamtgruppe und bei den Frau-
en gefunden, nicht jedoch bzw. geringer ausgeprägt bei den
Männern. Folglich muss davon ausgegangen werden, dass
das Weichgewebe bei den Männern im Bereich des Mittel-
und Untergesichtes variabler ist als bei Frauen [40]. Die
Untersuchung der sagittalen intermaxillären Beziehung
zeigte ebenso signifikante Korrelationen zwischen kephalo-
metrischen Werten und 3D-Weichteilwerten. In der Ge-
samtgruppe fanden sich die höchsten Korrelationen zwi-
schen S7 und ANB bzw. ANB–ANBind. S5 korrelierte in der
Gruppe der weiblichen Untersuchten hochsignifikant, eben-
so wie das Verhältnis zwischen den Strecken von Subspinale
und Sublabiale zur vertikalen Bezugsebene (S6) mit den zu-
grundeliegenden skelettalen Verhältnissen. Je größer der
Wert war, desto ausgeprägter zeigte sich die skelettale Klas-
se II anhand des ANB und des ANB–ANBind. Die vorlie-
gende 3D-Weichteilanalyse erlaubt somit nicht nur Schlüsse
auf Prognathiegrad des Mittel- und Untergesichtes, sondern
auch auf das Verhältnis der beiden zueinander. Allerdings
bleibt zu berücksichtigen, dass sämtliche r2-Werte der be-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Kochel J, et al. Sagittale Parameter der 3D-Weichteilanalyse

6. Dahlberg G. Statistical methods for medical and biological students. schriebenen Korrelationen < 0,49 sind, d. h. die untersuchten
New York: Interscience Publications, 1940. Parameter haben weniger als 49% der Varianzen gemein-
7. Downs WB. Analysis of the dentofacial profile. Angle Orthod sam. Um klinisch relevante Zusammenhänge zwischen den
1956;26:191–212.
8. Farkas LG. Anthropometry of the head and face. 2nd ed. New York: 3D-Weichteildaten und den kephalometrischen Variablen
Raven Press, 1994. feststellen zu können, müssten in einer Folgestudie diesbe-
9. Ferrario VF, Ciusa V, Tartaglia GM. The effect of sex and age on facial zügliche multivariate Regressionsanalysen durchgeführt
asymmetry in healthy subjects: a cross-sectional study from adoles- werden.
cence to mid-adulthood. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:382–8. Die kephalometrischen Werte des Patientenguts der
10. Ferrario VF, Sforza CC, Poggio CE, Tartaglia GM. Distance from sym-
metry: a three-dimensional evaluation of facial asymmetry. J Oral
vorliegenden Studie entsprechen nahezu den als „Norm“-
Maxillofac Surg 1994;52:1126–32. Werte angesehenen Werten [37]. Lediglich der ANB-Wert
11. Gruber M, Häusler G. Simple, robust and accurate phase-measuring war geringfügig vergrößert, nicht jedoch die Differenz zwi-
triangulation. Optik 1992;89:118–22. schen ANB und ANBind. Daher kann insgesamt von einem
12. Hajeer MY, Ayoub AF, Millett DT. Three-dimensional assessment of Normkollektiv ausgegangen werden. Dass die vorgestellten
facial soft-tissue asymmetry before and after orthognathic surgery.
3D-Durchschnittswerte anhand eines skelettal durchschnitt-
Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:396–404.
13. Hartmann J, Meyer-Marcotty Ph, Benz M, et al. Reliability of a meth- lichen Kollektivs erhoben wurden, untermauert ihre Wertig-
od for computing facial symmetry plane and degree of asymmetry keit. Sie können somit als Grundlage und Referenz für
based on 3D data. J Orofac Orthop 2007;68:477–90. weitere 3D-Weichteiluntersuchungen dienen. Die 3D-Weich-
14. Hershon LE, Giddon DB. Determinants of facial profile self-percep- teilanalyse könnte zukünftig als ergänzendes, wichtiges dia-
tion. Am J Orthod 1980;78:279–95.
gnostisches Instrument bei der Therapieentscheidung und
15. Holberg C. Erfassung von Gesichtsoberflächen durch ein licht-
codiertes Triangulationsverfahren. Med Diss, Universität Tübingen, bei der Beurteilung des Behandlungsergebnisses hinsichtlich
2002. der Ästhetik eingesetzt werden. Insbesondere die Analyse
16. Holdaway RA. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in der Zusammenhänge zwischen den kephalometrischen Para-
orthodontic treatment planning. Part I. Am J Orthod 1983;84: metern und den darüberliegenden 3D-Weichteilmessungen
1–28.
könnte dazu beitragen, die prognostische Einschätzung ex-
17. Hönn M, Diez K, Godt A, Göz, G. Perceived relative attractiveness of
facial profiles with varying degrees of skeletal anomalies. J Orofac traoraler Veränderungen durch kieferorthopädische und kie-
Orthop 2005;66:187–96. ferchirurgische Maßnahmen zu verbessern.
18. Hönn M, Göz G. The ideal of facial beauty: a review. J Orofac Orthop
2007;68:6–16. Schlussfolgerungen
19. Houston WJB. The analysis of error in orthodontic measurements. Die vorgestellte 3D-Visualisierung und 3D-Analyse von
Am J Orthod 1983;83:382–90.
20. Ing E, Safarpour A, Ing T, Ing S, Ocular adnexal asymmetry in mod-
Gesichtern ermöglicht eine präzise und ausführliche Weich-
els: a magazine photograph analysis. Can J Ophtalmol 2006;41: teildiagnostik. Da die verwendeten 3D-Werte statistisch si-
175–82. gnifikante Korrelationen zu den kephalometrischen Wer-
21. Jung D, Schwarze CW, Tsutsumi S. Profile and skeletal analyses – a ten zeigten, sind anhand der vorgestellten 3D-Weichteil-
comparison of different assessment procedures. Fortschr Kieferor- analyse, Aussagen sowohl über den sagittalen Einbau der
thop 1984;45:304–23.
22. Karbacher S. Rekonstruktion und Modellierung von Flächen aus
Kieferbasen, als auch über die sagittalen intermaxillären
Tiefenbildern. Diss, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürn- Beziehungen möglich.
berg, 1997. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um zukünftig
23. Kau CH, Richmond S. Three-dimensional analysis of facial morphol- die 3D-Weichteildiagnostik in die Behandlungsplanung und
ogy surface changes in untreated children from 12–14 years of age. -bewertung integrieren zu können.
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J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 51

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Correspondence Address
Dr. Janka Kochel
Department of Orthodontics
Dental Clinic of the Medical Faculty
Pleicherwall 2
97070 Wuerzburg
Germany
Phone: (+49/931) 201733-20, Fax -00
e-mail: Kochel_J@klinik.uni-wuerzburg.de
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
Biomechanical Properties of Orthodontic Miniscrews.
An In-vitro Study
Biomechanische Eigenschaften kieferorthopädischer
Minischrauben. Eine In-vitro-Studie
Britta Florvaag1, Peter Kneuertz2, Frank Lazar2, Jürgen Koebke3, Joachim E. Zöller2, Bert Braumann1,
Robert A. Mischkowski2
Abstract
Objective: Comparing five commercially-available miniscrew
types for skeletal anchorage with regard to the biomechanical
properties influencing their primary stability.
Material and Methods: Included in this study was a total of 196
self-tapping and self-drilling miniscrews having a diameter of
2 mm (or the largest possible diameter of the manufacturer in
question), a thread shaft length of 10 mm, or the longest mini-
screw supplied by the manufacturers. The screw types tested were
the FAMI 2, Orlus mini-implant, T.I.T.A.N. Pin, tomas®-pin and
Vector TAS™. Insertion and loosening torque measurements, and
pullout tests in axial (0°), 20° and 40° directions, as well as test
series with and without pilot hole drilling were performed. Bo-
vine femoral heads having the same bone mineral density (BMD)
were used as bone-testing material.
Results: Higher insertion torques were found for the cylindrical
FAMI 2 screw, the conical Orlus mini-implant and the Vector TAS™
screw (with mean values of 39.2 Ncm, 32.1 Ncm and 49.5 Ncm)
than for the cylindrical T.I.T.A.N. pin and tomas®-pin. Insertion
without predrilling led the insertion torques of all five screws to
rise significantly. We noted statistically significant differences
among the five screws in the pullout tests. Those highly signifi-
cant differences at axial (0°) and 20°angles were not apparent at
the 40° pullout angle. Compared with the pullout forces (load) in
the axial direction, the cylindrical screws’ load values decreased
markedly according to the angle (by up to –46.6%). The reduc-
tion in pullout force in conjunction with an increasing angle was
much less pronounced in the conical screws (–0.8% to –29.0%).
The tomas®-pin demonstrated the highest pullout force and stiff-
ness values throughout the tests. A total of five tomas®-pins,
two Orlus mini-implants and one FAMI 2 screw fractured during
the pullout tests.
1
Department of Orthodontics, University of Cologne, Cologne,
Germany,
2
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of
Cologne, Cologne, Germany,
3
Department of Anatomy II, University of Cologne, Cologne,
Germany.
Received: September 22, 2009; accepted: December 4, 2009
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Original Article
Zusammenfassung
Ziel: Ziel dieser Studie war der Vergleich fünf handelsüblicher
Minischraubentypen zur skelettalen Verankerung hinsichtlich ih-
rer die Primärstabilität beeinflussenden biomechanischen Eigen-
schaften.
Material und Methodik: Insgesamt wurden 196 zugleich selbst-
schneidende und selbstbohrende Minischrauben mit einem
Durchmesser von 2 mm oder mit dem größtmöglichen Durchmes-
ser des jeweiligen Fabrikats und einer Gewindeschaftlänge von
10 mm oder die längste von den Herstellern angebotene
Minischraube, darunter die Schraubentypen FAMI 2, Orlus Mini-
Implant, T.I.T.A.N. Pin, tomas®-pin und Vector TAS™, untersucht.
Es wurden Eindrehmoment-, Lösemomentmessungen und Aus-
reißversuche in axialer (0°) sowie in 20°- und 40°-Zugrichtung
durchgeführt sowie Testreihen mit und ohne Pilotbohrung vorge-
nommen. Als Knochentestmaterial wurden bovine Femurköpfe
mit der gleichen Knochendichte (BMD) verwendet.
Ergebnisse: Im Vergleich zu dem zylindrischen T.I.T.A.N. Pin
und tomas®-pin waren die Eindrehmomente für die zylindrische
FAMI-2-Schraube, das konische Orlus Mini-Implant und die Vec-
tor-TAS™-Schraube (mit Durchschnittswerten von 39,2 Ncm,
32,1 Ncm und 49,5 Ncm) höher. Bei der Insertion ohne Vorboh-
rung konnten die Eindrehmomente aller fünf Schraubentypen
statistisch signifikant erhöht werden. In den Ausreißversuchen
ergaben sich statistisch signifikante Unterschiede zwischen den
fünf Schraubentypen. Die hochsignifikanten Unterschiede, die
zwischen den fünf Schrauben für die Ausreißkräfte in axialer (0°)
und 20°-Zugrichtung festgestellt wurden, waren für die Werte in
40°-Zugrichtung nicht ersichtlich. Verglichen mit den Ausreiß-
kräften in axialer Zugrichtung, verringerten sich die Ausreißkräf-
te bei den zylindrischen Schrauben mit dem Winkel deutlich (um
bis zu –46,6%). Bei den konischen Schrauben war die Abnahme
der Ausreißkräfte mit steigendem Winkel deutlich geringer
(–0,8% bis –29,0%). Der tomas®-pin erreichte in allen Testungen
die höchsten Werte für Ausreißkraft und Steifigkeit. Insgesamt
fünf tomas®-pins, zwei Orlus Mini-Implants und eine FAMI-2-
Schraube frakturierten in den Ausreißversuchen.
J Orofac Orthop 2010;71:53–67
DOI 10.1007/s00056-010-9933-y
53
Florvaag B, et al. Biomechanical Properties of Orthodontic Miniscrews
Conclusions: Results from our insertion torque measurements
suggest that a conical screw design will provide greater primary
stability than cylindrical screw types. The cylindrical screw de-
sign’s superiority was evident in the pullout tests. All the mini-
screws’ primary stability rose after drill-free insertion. The to-
mas®-pin screws, although biomechanically superior to the other
screws, were most prone to fracture.
Key Words: Miniscrew · Skeletal anchorage · Primary sta-
bility · Insertion torque · Pullout resistance · Bone min-
eral density · Orthodontic anchorage
Introduction
Miniscrews are widely used to achieve skeletal anchorage
in orthodontics and oral and maxillofacial surgery. Mini-
screws have become essential in providing a solid anchor
for orthodontic tooth movements. In maxillofacial trauma-
tology and orthognathic surgery, miniscrews are used to en-
sure stable, secure occlusion and facilitate temporary intra-
operative repositioning [10, 16].
Miniscrews belong to the category of temporary anchor-
age devices (TAD). This term denotes any kind of implant,
screw, pin or onplant inserted to provide skeletal anchorage,
then removed again after treatment is completed [4, 22].
Modern miniscrews are usually made of bio-inert titanium
compounds (Ti6Al4V), have a thread diameter of 1.2–2.3
mm, and are between 4 and 15 mm long.
Depending on the treatment task, miniscrews can be in-
serted vertically or horizontally into the maxilla and mandi-
ble under local anesthesia. Self-drilling screws are screwed in
transgingivally with a screwdriver or surgical contra-angle
handpiece. Before self-tapping screws are inserted, a pilot
hole must be drilled of the same size as the thread shaft.
Manufacturers also often recommend a pilot hole when us-
ing self-drilling screws. They can be loaded immediately af-
ter insertion. The popularity of miniscrews lies in their
simple, minimally-invasive handling, ease of insertion and
removal, as well as a high level of patient comfort and rela-
tively low treatment costs.
The choice of different miniscrews for skeletal anchor-
age has grown rapidly in recent years. Today’s market of-
fers a wide range of miniscrews of different designs and
dimensions. The screws differ in basic characteristics, i.e.
self-drilling vs. self-tapping, cylindrical vs. conical shaft,
symmetrical vs. asymmetrical thread, and the type of screw
head. The current literature tends to focus on their clinical
applications and biocompatibility. Few authors have re-
54
Schlussfolgerung: Der konische Schraubentyp weist bei den
Eindrehmomentmessungen im Gegensatz zu den zylindrischen
Schraubentypen eine höhere Primärstabilität auf. In den Aus-
reißversuchen war eine Überlegenheit der zylindrischen Schrau-
bentypen zu erkennen. Durch die Insertion ohne Vorbohrung
konnte die Primärstabilität bei allen Minipins gesteigert werden.
Der tomas®-pin war trotz biomechanischer Überlegenheit gegen-
über den anderen Schraubentypen am frakturanfälligsten.
Schlüsselwörter: Minischraube · Skelettale Veranke-
rung · Primärstabilität · Eindrehmoment · Ausreißwider-
stand · Knochendichte · Kieferorthopädische Veranke-
rung
Einleitung
Minischrauben finden zur skelettalen Verankerung sowohl
in der Kieferorthopädie als auch in der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie weitverbreiteten Einsatz. In der Kiefer-
orthopädie haben Minischrauben einen unentbehrlichen
Platz als solide Verankerung für Zahnbewegungen einge-
nommen. In der kieferchirurgischen Traumatologie und
Dysgnathiechirurgie werden Minischrauben zur stabilen
Okklusionssicherung sowie als temporäre intraoperative
Repositionshilfe verwendet [10, 16].
Minischrauben gehören zu der Kategorie der „tempora-
ry anchorage devices” (TAD). Diese Bezeichnung be-
schreibt jegliche Art von Implantaten, Schrauben, Stiften
und Onplants, welche zum Zweck der skelettalen Veranke-
rung eingebracht und nach Therapieabschluss wieder ent-
fernt werden [4, 22]. Moderne Minischrauben sind in der
Regel aus bioinerten Titanverbindungen (Ti6Al4V) gefer-
tigt, haben einen Gewindedurchmesser von 1,2–2,3 mm und
Längen zwischen 4 und 15 mm.
Je nach Behandlungsaufgabe können Minischrauben
vertikal oder horizontal in den Ober- und Unterkiefer un-
ter Lokalanästhesie eingebracht werden. Selbstbohrende
Schrauben werden transgingival mit einem Schraubendre-
her oder chirurgischen Winkelstück eingedreht. Vor der In-
sertion selbstschneidender Schrauben ist eine Pilotbohrung
in der Größenordnung des Gewindeschaftes nötig. Oftmals
wird von den Herstellern ebenfalls bei selbstbohrenden
Schraubentypen eine Pilotbohrung empfohlen. Die Schrau-
ben können direkt nach der Insertion belastet werden. Die
Popularität der Minischrauben liegt in ihrer einfachen mini-
malinvasiven Handhabung, der einfachen Insertion und
Entfernung sowie einem hohen Patientenkomfort und rela-
tiv geringen Behandlungskosten.
In den letzten Jahren hat die Auswahl an verschiedenen
Minischrauben zur skelettalen Verankerung schnell zuge-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Florvaag B, et al. Biomechanische Eigenschaften kieferorthopädischer Minischrauben
Figure 1. Miniscrews used in the study. From left to right: FAMI 2, Orlus
mini-implant, T.I.T.A.N. Pin, tomas®-pin, Vector TAS™.
Abbildung 1. In der Studie verwendete Minischrauben. Von links nach
rechts: FAMI 2, Orlus Mini-Implant, T.I.T.A.N. Pin, tomas®-pin, Vector
TAS™.
ported on the various screw types’ biomechanical proper-
ties. Since miniscrews are loaded immediately after inser-
tion in clinical use [17], their primary stability is essential.
Primary stability refers to the screw’s strength and associ-
ated anchorage in the bone immediately after its insertion.
A lack of primary stability tends to cause the miniscrews to
become progressively more mobile, ultimately leading to
treatment failure. The factors influencing primary stability
are implant design, bone quality and insertion modalities.
There is no gold standard for measuring primary stability.
Histological assessment of the contact between screw and
bone, Periotest and resonance frequency analysis (RFA)
have all been employed to measure primary stability [15].
These tests are often less than accurate, and measurements
of different screw systems cannot be compared with each
other. In the literature, measurements of insertion and re-
moval torque, as well as behavior in pullout tests are the
most common methods with which to measure primary sta-
bility [6, 9, 13, 14, 24, 26]. Using these methods, the aim of
this study was to compare five clinically-proven miniscrew
systems in terms of the biomechanical properties that influ-
ence their primary stability.
Materials and Methods
Screw Types
The five screws below were subjected to biomechanical in-
vitro testing (Figure 1):
– FAMI Version 2 (Gebrüder Martin GmbH & Co. KG,
Tuttlingen, Germany),
– Orlus mini-implant (Ortholution, Seoul, South Korea),
– T.I.T.A.N. Pin Ortho Easy® (Forestadent®, Bernhard
Förster GmbH, Pforzheim, Germany),
– tomas®-pin SD-N 10 (Dentaurum, J. P. Winkelstroeter
KG, Ispringen, Germany),
– Vector TAS™ (Ormco Corporation, Glendora, CA,
USA).
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
nommen. Heute bietet der Markt eine große Vielfalt von Mi-
nischrauben in unterschiedlichem Design und Dimensionen.
Die Schrauben unterscheiden sich in grundlegenden Eigen-
schaften wie selbstbohrend gegenüber selbstschneidend, zy-
lindrischem gegenüber konischem Schaft, symmetrischem
gegenüber unsymmetrischem Gewinde und dem Typ des
Schraubenkopfes. Die aktuelle Literatur ist meistens auf die
klinische Anwendung und Biokompatibilität fokussiert. We-
nige Autoren haben über die biomechanischen Eigenschaften
der verschiedenen Schraubentypen berichtet. Seitdem Mi-
nischrauben in der klinischen Anwendung unmittelbar nach
der Insertion belastet werden [17], ist die Primärstabilität un-
entbehrlich. Die Primärstabilität beschreibt die Festigkeit und
damit verbundene Haltekraft der Schraube im Knochen un-
mittelbar nach ihrer Insertion. Ein Mangel an Primärstabilität
führt generell zur progressiven Mobilität von Minischrauben
und darauf folgendem Misserfolg der Behandlung. Die Pri-
märstabilität beeinflussende Faktoren sind Implantatdesign,
Knochenqualität und Insertionsmodalitäten. Es gibt keinen
Goldstandard zur Messung der Primärstabilität. Neben der
histologischen Beurteilung des Kontaktes zwischen Schraube
und Knochen wurden Periotest und die Resonanzfrequenz-
analyse (RFA) zur Messung der Primärstabilität eingesetzt
[15]. Diese Testungen zeigen häufig eine geringe Genauigkeit,
und die Messwerte verschiedener Schraubensysteme können
nicht miteinander verglichen werden. In der Literatur werden
heute die Messung der Ein- und Ausdrehmomente und das
Verhalten in Ausreißversuchen als die am meisten ange-
wandten Methoden zur Messung der Primärstabilität genannt
[6, 9, 13, 14, 24, 26]. Unter Anwendung dieser Methoden war
das Ziel der vorliegenden Studie ein Vergleich fünf klinisch
bewährter Minischraubentypen in Bezug auf ihre, die Primär-
stabilität beeinflussenden biomechanischen Eigenschaften.
Material und Methodik
Schraubentypen
Fünf verschiedene Schraubentypen wurden in die biome-
chanischen In-vitro-Untersuchungen einbezogen (Abbil-
dung 1):
– FAMI Version 2 (Gebrüder Martin GmbH & Co. KG,
Tuttlingen, Deutschland),
– Orlus Mini-Implant (Ortholution, Seoul, Südkorea),
– T.I.T.A.N. Pin Ortho Easy® (Forestadent®, Bernhard
Förster GmbH, Pforzheim, Deutschland),
– tomas®-pin SD-N 10 (Dentaurum J. P. Winkelstroeter
KG, Ispringen, Deutschland),
– Vector TAS™ (Ormco Corporation, Glendora, CA,
USA).
Ein Schraubendurchmesser von 2 mm oder der größt-
mögliche Durchmesser des jeweiligen Fabrikats und eine
Gewindeschaftlänge von 10 mm oder die längste von den
Herstellern angebotene Minischraube waren als Auswahl-
kriterien festgelegt worden. Alle fünf Schrauben sind aus
55
Florvaag B, et al. Biomechanical Properties of Orthodontic Miniscrews

Table 1. Comparison of the miniscrews used in the study.

Tabelle 1. Vergleich der in der Studie verwendeten Minischrauben.

Screw type FAMI 2 Orlus T.I.T.A.N. Pin tomas®-pin Vector TAS™

Diameter (mm) 2 1.8 1.7 1.6 2

Length (mm)
2 3
– head 1.5 2 2
0.5 1 2 2 2
– collar
8 7 8 10 8
– thread 10 10 12
14 13
– total

Pitch (mm) 0.75 1 1 1 0.75

Shaft type Cylindrical Conical Cylindrical Cylindrical Conical

Thread design Self-tapping and Self-tapping and Self-tapping and Self-tapping and Self-tapping and
drill-free drill-free drill-free drill-free drill-free

Order number 2522-01267-000 ORLUS 1018309 1101A2308 302-110-30 601-0022

Our selection criteria were: a screw diameter of 2 mm (or
the largest possible diameter of the manufacturer in ques-
tion), a thread length of 10 mm, or the longest miniscrew
offered by each manufacturer. All five screws are made of
biocompatible titanium compounds, are commercially
available and have been tested for clinical use. The Orlus
mini-implant and Vector TAS™ screw have a cylindrical
thread; the FAMI 2 screw, T.I.T.A.N Pin and the tomas®-
pin have a conical thread shape and are all self-tapping and
self-drilling. In terms of thread length, the screws can be
classified as shorter (represented by the FAMI 2, T.I.T.A.N.
Pin, Vector TAS™ screw (each 8 mm long) and the Orlus
mini-implant with a 7 mm thread length), and longer
screws, represented here by the tomas®-pin, whose thread
is 10 mm long. Table 1 illustrates the screws’ properties as
provided by their manufacturers and verified and com-
pleted by our own measurements with a precision caliper
gauge.
A total of 41 FAMI 2 screws, 36 Orlus mini-implants, 37
T.I.T.A.N. Pins, 35 tomas®-pins and 40 Vector TAS™ screws
were inserted. Before inserting ten of each of the screws, a
pilot hole was drilled to accommodate each screw’s entire
length. In a second series of tests, eight screws of each of the
five screw types were inserted without predrilling to deter-
mine the latter’s impact on each screw type.
Test Material
Bovine femoral heads were used as bone material because
of their homogeneous trabecular bone and relatively thin
cortical bone resembling the human maxilla and mandible.
biokompatiblen Titanverbindungen. Sie sind kommerziell
erhältlich und für die klinische Anwendung erprobt. Das
Orlus Mini-Implant und die Vector-TAS™-Schraube haben
eine zylindrische, die FAMI-2-Schraube, der T.I.T.A.N. Pin
sowie der tomas®-pin haben eine konische Gewindeform
und sind allesamt sowohl selbstschneidend als auch selbst-
bohrend. In der Gewindelänge können die Schrauben un-
terschieden werden in kürzere Schrauben, vertreten durch
die FAMI-2-Schraube, den T.I.T.A.N. Pin, die Vector-
TAS™-Schraube mit jeweils 8 mm und das Orlus Mini-Im-
plant mit 7 mm Gewindelänge, und in längere Schrauben,
vertreten durch den tomas®-pin mit 10 mm Gewindelänge.
Tabelle 1 zeigt die Eigenschaften der Schrauben, die den
Herstellerinformationen entnommen und mit eigenen Mes-
sungen mittels einer Präzisionsschieblehre bestätigt und
vervollständigt worden sind.
Insgesamt wurden 41 FAMI-2-Schrauben, 36 Orlus Mi-
ni-Implants, 37 T.I.T.A.N. Pins, 35 tomas®-pins und 40 Vec-
tor-TAS™-Schrauben inseriert. Vor der Insertion von je-
weils zehn Schrauben wurde eine Pilotbohrung bis zur vollen
Schraubenlänge durchgeführt. In einer zweiten Testserie
wurden von allen fünf Schraubentypen jeweils acht Schrau-
ben ohne Vorbohrung inseriert, um die Auswirkung der
Vorbohrung für alle Schraubentypen festzustellen.
Testmaterial
Wegen ihres homogenen trabekulären Knochens und der
relativ dünnen Kompakta ähnlich der Struktur des mensch-
lichen Ober- und Unterkiefers wurden bovine Femurköpfe
als Knochenmaterial verwendet. Insgesamt dienten als

56 J Orofac Orthop 2010 · No. 1

Florvaag B, et al. Biomechanische Eigenschaften kieferorthopädischer Minischrauben
Figure 2. Prepared femoral head with nine insertion sites marked.
Abbildung 2. Präparierter Femurkopf mit neun markierten Insertionsstel-
len.
The test material originated from 30 femoral heads from
freshly-slaughtered animals whose mean age was 20
months.
Once all the soft tissue and cartilage had been removed,
a bandsaw (HEMA Garant 600, Frickenhausen, Germany)
was used to saw the femoral head into blocks measuring 4 cm
high and 7 cm long. To obtain bone material of similar bone
mineral density, calibrated CT scans were performed on
each test block at reconstruction intervals of 1 mm (XCT3000;
Stratec, Pforzheim, Germany). After the joint cartilage had
been removed with a size 22 scalpel, nine positions were
marked on the surface of all the test blocks for screw place-
ment (Figure 2). The bone mineral density (BMD) was de-
termined by quantitative computed tomography (QCT) and
processed with XCT 5.50D Software at each insertion point
(Stratec, Pforzheim, Germany). QCT allows the mineral salt
content of bone (mgHA/cm3) to be determined volumet-
rically, generating separate values corresponding to the bone
mineral density of the cancellous and cortical bone automa-
tically. The mean bone mineral density for all the labeled
insertion sites was 569.84 mgHA/cm3 (± 37.68 mgHA/cm3).
BMD values ranged from 473.3 to 695.8 mgHA/cm3.
All the insertion areas with a BMD outside the range of
500–600 mgHA/cm3 (approx. ± 1 SD) were excluded
from further analyses.
Screw Insertion
The bone segments selected for screw insertion were
mounted on a workbench between two stable steel plates.
As recommended by the manufacturers, the pilot holes
were drilled with twist drills under cooling with physiologi-
cal saline (Figure 3). The handpiece was operated with a
dental implantation motor (model 1051500; Friedrichsfeld
AG, Mannheim, Germany) at a speed of 1100 r.p.m. All
the screws were inserted perpendicular to the bone surface
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Figure 3. Pilot hole under simultaneous cooling with physiological saline.
Abbildung 3. Pilotbohrung bei gleichzeitiger Kühlung mit physiolo-
gischer Kochsalzlösung.
Testmaterial 30 Femurköpfe von frisch geschlachteten Tie-
ren, deren durchschnittliches Alter 20 Monate betrug.
Nachdem alle Weichteile und Knorpelanteile entfernt
waren, wurde der Femurkopf mittels einer Bandsäge (HEMA
Garant 600, Frickenhausen, Deutschland) in Blockform, mit
einer Höhe von 4 cm und einer Länge von 7 cm, herausgesägt.
Mit dem Ziel, Knochenmaterial mit vergleichbarer Knochen-
dichte zu erhalten, wurden kalibrierte CT-Scans im Rekon-
struktionsintervall von 1 mm von jedem Testblock vorge-
nommen (XCT3000; Stratec, Pforzheim, Deutschland).
Nachdem mit einem Skalpell der Größe 22 der Gelenkknor-
pel abgetragen wurde, wurden für die Platzierung der Schrau-
ben jeweils neun Positionen auf der Oberfläche aller Test-
blöcke markiert (Abbildung 2). An jeder gekennzeichneten
Insertionsstelle wurde die Knochendichte (BMD) mittels
quantitativer Computertomographie (QCT) ermittelt und
mit der Software XCT 5.50D (Stratec, Pforzheim, Deutsch-
land) bedient. Das QCT ermöglicht eine volumetrische
Bestimmung des Mineralsalzgehaltes des Knochens
(mgHA/cm3) und automatisch getrennte Werte für die
Knochendichte der Spongiosa und der Kompakta. Für die
Knochendichte ergab sich als durchschnittlicher Wert aller
gekennzeichneten Insertionsstellen 569,84 mgHA/cm3
(± 37,68 mgHA/cm3). Die Werte schwankten zwischen
473,3 und 695,8 mgHA/cm3. Alle Insertionsbereiche
mit einem BMD außerhalb des Intervalls von
500–600 mgHA/cm3 (ca. ± 1 SD) wurden von den weite-
ren Untersuchungen ausgeschlossen.
Schraubeninsertion
Die für die Schraubeninsertion ausgewählten Knochenseg-
mente wurden an einem Arbeitstisch zwischen zwei stabilen
Stahlplatten montiert. Die Pilotbohrung wurde, wie von den
Herstellern empfohlen, mittels Spiralbohrern und unter
Kühlung mit physiologischer Kochsalzlösung durchgeführt
57
Florvaag B, et al. Biomechanical Properties of Orthodontic Miniscrews
Figure 4. Measuring torque during insertion.
Abbildung 4. Drehmomentmessung während der Insertion.
Figure 5. Universal testing with angle-adjustable holding device.
Abbildung 5. Universalprüfrahmen mit winkelverstellbarer Haltevorrich-
tung.
and until the full thread length was reached, exposing the
screw’s neck and head. A digital torque wrench (DTS
Screwmaster; Crane, Plüderhausen, Germany) was used to
measure insertion torque. This was fitted with an attach-
ment with a screw connection to accommodate the original
screwdriver shafts of each screw type (Figure 4).
Pullout Tests
The pullout tests were performed with axial forces and at
pullout angles of 20° and 40° to the screw axis. The measur-
ing system comprised an Instron 5565 servohydraulic uni-
versal testing machine (Instron, Darmstadt, Germany) op-
erated via a PC with relevant Merlin software (Version
5.41; Instron, Darmstadt, Germany). Holding devices suit-
able for the heads of the miniscrews and a swivel table for
fixating the bone material were constructed for the Instron
platform itself (Figures 5 and 6). The traction force was
58
Figure 6. Pullout test at a 40° angle to the screw axis.
Abbildung 6. Ausreißversuch in 40°-Zugrichtung zur Schraubenachse.
(Abbildung 3). Das Handstück wurde mit einem dentalen
Implantationsmotor (Modell 1051500; Friedrichsfeld AG,
Mannheim, Deutschland) mit einer Geschwindigkeit von
1100 U/min betrieben. Alle Schrauben wurden senkrecht
zur Knochenoberfläche und bis zum Erreichen der vollen
Gewindelänge platziert, so dass der Schraubenhals und der
Schraubenkopf freilagen. Zur Messung der Eindrehmo-
mente wurde ein digitaler Drehmomentschraubendreher
(DTS Screwmaster; Crane, Plüderhausen, Deutschland) be-
nutzt. Dieser war mit einem Aufsatz bestückt, welcher
durch eine geschraubte Verbindung die Aufnahme der ori-
ginalen Schraubendreherschäfte der einzelnen Schrauben-
typen erlaubte (Abbildung 4).
Ausreißversuche
Die Ausreißversuche wurden mit axialer Kraft und in Aus-
reißwinkeln von 20° und 40° zur Schraubenachse durchge-
führt. Das Messsystem bestand aus der servohydraulischen
Universalprüfmaschine Instron 5565 (Instron, Darmstadt,
Deutschland), die durch einen PC mittels der zugehörigen
Software Merlin (Version 5.41; Instron, Darmstadt, Deutsch-
land) bedient wurde. Haltevorrichtungen passend für die
Köpfe der Minischrauben und ein Schwenktisch für die Fixa-
tion des Knochenmaterials wurden für die Instron-Plattform
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Florvaag B, et al. Biomechanische Eigenschaften kieferorthopädischer Minischrauben
700
M gemäß ähnlichen Untersuchungen bei 2,54 mm/min. Die
600
500
400
Load (N)
300
200
100
F
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
Deformation (mm)
Figure 7. Characteristic course of the load-deformation diagram obtained
from a pullout test (F = base point, M = apex).
Abbildung 7. Charakteristischer Verlauf des Kraft-Verformungs-Dia-
gramms erhalten durch einen Ausreißversuch (F = Fußpunkt, M = Schei-
telpunkt).
2.54 mm/min, in line with similar tests. Pullout force (load)
was measured as a function of screw displacement in the
bone. The screws were loaded until they lost their hold in
the bone, as illustrated by the curve in the load-deforma-
tion graph falling from a straight linear course down to-
wards zero. The maximum pullout force (peak load) was
then plotted (Figure 7).
Statistical Analysis
The measurements were transferred to tables (Excel® 2000;
Microsoft, Redmond, WA, USA) and categorized by screw
type. The torque curve was calculated from the screw rota-
tions’ means. Means and standard deviations (SD) for max-
imum torque, peak load and stiffness were calculated in the
form of descriptive statistics. According to Dargel et al. [7],
a screw’s strength is determined by the gradient of the pull-
out force’s ascending linear segment at 200 N. For values
not displaying normal distribution, we employed non-para-
metric methods for additional statistical comparison of the
screw types. Using the Kruskal-Wallis test, each screw
type’s measurements from several independent samples
were compared for significant differences. The Mann-
Whitney U test was applied to compare two screw types
at a time, thus identifying significant differences between
the groups. Our results were defined as significant where
p < 0.05. All the statistical analyses were prepared using the
SPSS® version 15.0 statistics program (SPSS Inc., Chicago,
IL, USA).
Results
Insertion Torque
The Orlus mini-implant and Vector TAS™ conical screws
achieved the highest maximum torque (Tmax) when in-
serted with predrilling: mean torque levels of 32.1 (± 5.8)
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
selbst erbaut (Abbildungen 5 und 6). Die Zugkraft lag
Ausreißkraft wurde als Funktion der Schraubenverlagerung
im Knochen gemessen. Die Schrauben wurden belastet, bis
sie ihren Halt im Knochen verloren, wobei die Kurve im
Kraft-Verformungs-Diagramm von einem geraden Linien-
verlauf gegen null abfiel. Die maximale Ausreißkraft wurde
aufgezeichnet (Abbildung 7).
Statistische Analyse
Die gemessenen Daten wurden in Tabellen (Excel® 2000;
4 Microsoft, Redmond, WA, USA) übertragen und nach
Schraubentypen sortiert. Der Drehmomentverlauf wurde
aus den Mittelwerten für die Schraubenumdrehungen be-
rechnet. In Form einer deskriptiven Statistik wurden Mittel-
werte und Standardabweichungen (SD) für maximales
Drehmoment, maximale Ausreißkraft sowie Steifigkeit be-
rechnet. Nach Dargel et al. [7] wird die Festigkeit der
Schrauben durch die Steigung des aufsteigenden linearen
Abschnitts der Ausreißkraft bei 200 N festgelegt. Für die
Werte, die keine Normalverteilung zeigten, wurden nicht
parametrische Methoden als weiterer statistischer Vergleich
zwischen den Schraubentypen genutzt. Die individuellen
Messwerte wurden für jeden Schraubentyp bei mehreren
unabhängigen Proben auf signifikante Unterschiede mittels
Kruskal-Wallis-Test verglichen. Der Mann-Whitney-U-Test
wurde benutzt, um zwei Schraubentypen gegeneinander zu
vergleichen und so signifikante Unterschiede zwischen den
Gruppen zu spezifizieren. Die Ergebnisse wurden bei
p < 0,05 als signifikant bezeichnet. Alle statistischen Aus-
wertungen wurden mit Hilfe des Statistikprogramms SPSS®
Version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt.
Ergebnisse
Eindrehmoment
Die konischen Schrauben, Orlus Mini-Implant und Vector
TAS™, erreichten bei der Insertion mit Vorbohrung die
höchsten maximalen Eindrehmomente (Tmax) mit Durch-
schnittswerten von 32,1 (± 5,8) Ncm für das Orlus Mini-Im-
plant und 49,5 (± 7,9) Ncm für die Vector-TAS™-Schraube.
Die zylindrischen Schraubentypen T.I.T.A.N. Pin und
tomas®-pin erreichten niedrigere maximale Eindrehmo-
mente mit 26,3 (± 4,8) Ncm für den T.I.T.A.N. Pin und 30,6
(± 5,2) Ncm für den tomas®-pin. Für die FAMI-2-Schraube
betrug Tmax durchschnittlich 39,2 (± 4,7) Ncm. Die Unter-
schiede von Tmax zwischen den Schraubentypen waren
statistisch signifikant (p = 0,001) im Kruskal-Wallis-Test
(χ2 = 104,3). Tmax ergab für die ohne Vorbohrung inse-
rierten konischen Schrauben durchschnittlich 33,5 (± 2,4)
Ncm für das Orlus Mini-Implant und 51,5 (± 1,3) Ncm
für die Vector-TAS™-Schraube. Die zylindrischen Schrau-
ben erreichten bei der Insertion ohne Vorbohrung die
höchsten maximalen Eindrehmomente mit Durchschnitts-
werten von 40,1 (± 1,6) Ncm für die FAMI-2-Schraube, 30,8
59
Florvaag B, et al. Biomechanical Properties of Orthodontic Miniscrews
50
45 tomas®pin
Orlus
40
T.I.T.A.N. Pin
35
FAMI
30 Vector TAS
T (Ncm)
25
20
15
10
5
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10
Rotation
Figure 8. Torque graph during insertion with pilot hole.
Abbildung 8. Drehmomentverlauf während der Insertion mit Pilotboh-
rung.
Ncm (the Orlus mini-implant) and 49.5 (± 7.9) Ncm (the
Vector TAS™ screw). The T.I.T.A.N. Pin and tomas®-pin
cylindrical screws achieved lower maximum torque levels:
the T.I.T.A.N. Pin 26.3 (± 4.8) Ncm, and the tomas®-pin
30.6 (± 5.2) Ncm. The FAMI 2 screw’s mean Tmax was 39.2
(± 4.7) Ncm. The differences in Tmax among screws were
statistically significant (p = 0.001) in the Kruskal-Wallis
test (χ2 = 104.3). The Orlus mini-implant’s mean Tmax was
33.5 (± 2.4) Ncm and the Vector TAS™ screw’s was 51.5
(± 1.3) Ncm (the conical screws inserted without predrill-
ing). When inserted without predrilling, the cylindrical
screws achieved the highest maximum torque levels, re-
vealing mean values of 40.1 (± 1.6) Ncm for the FAMI 2
screw, 30.8 (± 1.8) Ncm for the T.I.T.A.N. Pin, and 33.5
(± 1.7) Ncm for the tomas®-pin. The T.I.T.A.N. Pin’s val-
ues were significantly higher in the Mann-Whitney U test
than those insertions into a pilot hole (p = 0.008). We ob-
served no significant differences (p > 0.05) when compar-
ing maximum torques with and without predrilling in the
other four screws (FAMI 2, tomas®-pin, Orlus mini-im-
plant and Vector TAS™). The mean torque graph show-
ing each screw’s rotations during insertion without a pilot
hole is shown in Figure 8 for each of the five screws; Fig-
ure 9 illustrates the mean torque graph for each screw’s
rotations during insertion with pilot hole. The maximum
torque levels during insertion with and without predrilling
are illustrated in Figures 10 and 11 by means of box plots.
Two Orlus mini-implants fractured during insertion at
torques of 34.6 and 35.9 Ncm. One FAMI 2 screw broke
at 47.8 Ncm. Five tomas®-pins fractured at 36.8, 30.3, 35.1,
36.2 and 34.1 Ncm. One FAMI 2 screw head fractured, as
did a Vector TAS™ screw head. Only the T.I.T.A.N. Pin’s
cross-recessed head failed to fracture or break off during
our tests.
60
60
Orlus
50 FAMI
Vector TAS
T.I.T.A.N. Pin
40
tomas®pin
T (Ncm)
30
20
10
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10
Rotation
Figure 9. Torque graph during insertion without pilot hole.
Abbildung 9. Drehmomentverlauf während der Insertion ohne Pilotboh-
rung.
(± 1,8) Ncm für den T.I.T.A.N. Pin und 33,5 (± 1,7) Ncm
für den tomas®-pin. Die Werte des T.I.T.A.N. Pins waren
beim Mann-Whitney-U-Test signifikant höher als bei Inser-
tionen mit Pilotbohrung (p = 0,008). Bei den Vergleichen
der maximalen Eindrehmomente mit und ohne Vorboh-
rung bei den anderen vier Schraubentypen FAMI 2,
tomas®-pin, Orlus Mini-Implant und Vector TAS™ konnte
kein signifikanter Unterschied festgestellt werden (p >
0,05). Der durchschnittliche Drehmomentverlauf bei den
einzelnen Schraubendrehungen während der Insertion
ohne Pilotbohrung ist für die fünf Schraubentypen in Ab-
bildung 8 dargestellt; Abbildung 9 zeigt den durchschnitt-
lichen Drehmomentverlauf bei den einzelnen Schrauben-
umdrehungen während der Insertion mit Pilotbohrung. In
den Abbildungen 10 und 11 werden die maximalen Ein-
drehmomente während der Insertion mit und ohne Vor-
bohrung mit Hilfe von Boxplots veranschaulicht. Es sollte
beachtet werden, dass insgesamt zwei Orlus Mini-Implants
während der Insertion bei Drehmomenten von 34,6 und
35,9 Ncm frakturierten. Eine FAMI-2-Schraube brach bei
47,8 Ncm. Fünf tomas®-pins frakturierten bei 36,8, 30,3,
35,1, 36,2 und 34,1 Ncm. Es ereignete sich bei der FAMI-2-
Schraube insgesamt ein Schraubenkopfbruch, ebenso bei
der Vector-TAS™-Schraube. Lediglich bei den Versuchen
mit dem T.I.T.A.N. Pin kam es zu keinerlei Schraubenfrak-
turen oder Ausbrüchen am Kreuzschlitzansatz.
Maximale Ausreißkraft und Steifigkeit
Die Mittelwerte der Ausreißversuche in axialer Zugrich-
tung (0°) reichten von 463,0 (± 175,2) N für die Vector-
TAS™-Schraube bis zu 851,5 (± 167,0) N für den tomas®-
pin (Tabelle 2). Der Kruskal-Wallis-Test (χ2 = 24,1) ergab
zwischen allen Schraubentypen signifikante Unterschiede
der maximalen Ausreißkraft (p = 0,001). Die Durch-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Florvaag B, et al. Biomechanische Eigenschaften kieferorthopädischer Minischrauben

Table 2. Peak load and stiffness.

60
Tabelle 2. Maximale Ausreißkräfte und Steifigkeit.

a) Axial Load 50
Screw type n Load (N) SD (N) Stiffness (N/mm) SD (N)

T(Ncm)
(p = 0.001) (p = 0.007)
40
FAMI 2 10 710.5 181.5 1010.5 372.1
Orlus 10 492.9 164.8 895.2 242.6
30
T.I.T.A.N. Pin 10 747.1 206.8 1146.3 294.3
tomas®-pin 10 851.5 167.0 1321.3 301.2
Vector TAS™ 10 463.0 175.2 859.5 265.4
FAMI 2 8 802.1 198.1 1303.9 311.3 20
drill-free
Orlus 8 501.9 168.2 995.1 178.4

FA
T.I

Or

Ve
to

M
lu
ma

c
T.A
drill-free

to

I2
s
s®

rT
.N
-
T.I.T.A.N. Pin 8 763.5 235.4 1324.0 229.3

AS
.P
pi
n

in
drill-free Screw Type
tomas®-pin 8 886.5 111.4 1573.5 258.3
drill-free Figure 10. Maximum insertion torque with pilot hole (p = 0.001).
Vector TAS™ 8 547.0 132.5 1179.1 171.3
Abbildung 10. Maximale Eindrehmomente mit Pilotbohrung
drill-free
(p = 0,001).
b) 20° Load
Screw type n Load (N) SD (N) Stiffness (N/mm) SD (N)
(p = 0.001) (p = 0.007)

FAMI 2 9 535.0 169.2 783.4 398.0

50
Orlus 9 352.8 193.7 627.0 405.8
T.I.T.A.N. Pin 10 499.6 147.1 985.0 228.4
tomas®-pin 9 760.9 84.3 1025.0 337.1 45
Vector TAS™ 10 446.0 117.9 709.8 348.9
T(Ncm)

c) 40° Load 40
Screw type n Load (N) SD (N) Stiffness (N/mm) SD (N)
(p = 0.01) (p = 0.038) 35

FAMI 2 10 380.9 127.6 349.1 142.4

Orlus 9 350.0 203.5 436.6 77.6 30
T.I.T.A.N. Pin 9 427.0 145.0 426.3 153.4
tomas®-pin 10 632.0 154.0 607.5 213.5

Or
to
T.I
Ve

FA

Vector TAS™ 9 396.3 96.9 477.7 151.9

ma

lu
c

.
T.A
to

s
I2

s
rT

®-
.N
AS

pi
.P

n
in

Maximum Pullout Force and Stiffness
The means in the pullout tests in axial direction (0°) ranged
from 463.0 (± 175.2) N (the Vector TAS™) to 851.5
(± 167.0) N (the tomas®-pin) (Table 2). The Kruskal-Wallis
test (χ2 = 24.1) revealed significant differences among all
the screws in terms of maximum pullout force (peak load;
p = 0.001). Mean stiffness values fell between 859.5
(± 265.4) N/mm (Vector TAS™) and 1321.3 (± 301.2)
N/mm (tomas®-pin). When the screws were inserted
without predrilling, maximum pullout forces also differed
statistically significantly (p = 0.001) from each other in the
Kruskal-Wallis test (χ2 = 18.3).
The highest average pullout forces (loads) in the 20°
pullout tests were between 352.8 (± 193.7) N (Orlus mini-
implant) and 535.0 (± 169.2) N (FAMI 2) (Table 2). In the
Mann-Whitney U test, the tomas®-pin’s highest values, as in
the axial pullout tests, were statistically significantly higher
than those of the Vector TAS™ (p = 0.001) and the Orlus
Screw Type
Figure 11. Maximum insertion torque without pilot hole.
Abbildung 11. Maximale Eindrehmomente ohne Pilotbohrung.
schnittswerte für die Steifigkeit lagen zwischen 859,5
(± 265,4) N/mm für die Vector-TAS™-Schraube und 1321,3
(± 301,2) N/mm für den tomas®-pin. Bei den ohne Vorboh-
rung inserierten Schrauben unterschieden sich die maxima-
len Ausreißkräfte im Kruskal-Wallis-Test (χ2 = 18,3) eben-
falls statistisch signifikant (p = 0,001) voneinander.
Im Durchschnitt lagen die Höchstwerte der Aus-
reißkräfte in den 20°-Ausreißversuchen zwischen 352,8
(± 193,7) N für das Orlus Mini-Implant und 535.0
(± 169,2) N für die FAMI-2-Schraube (Tabelle 2). Bei dem
Mann-Whitney-U-Test waren die Höchstwerte für den
tomas®-pin wie bei den Ausreißversuchen in axialer Zug-
richtung statistisch signifikant höher als die der Vector-

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 61

Florvaag B, et al. Biomechanical Properties of Orthodontic Miniscrews
mini-implant (p = 0.001). The tomas®-pin’s pullout forces
were significantly higher than those of the FAMI 2
(p = 0.004). All the other comparisons of results were statisti-
cally insignificant. Comparison of the maximum pullout
forces (peak loads) revealed that all five screws’ means fell
between the axial (0°) and 20° tests. The mean stiffness val-
ues in the 20° direction were between 627.0 (± 405.8) N/mm
(Orlus mini-implant) and 1025.0 (± 337.1) N/mm (tomas®-
pin). Only the Orlus mini-implant and tomas®-pin differed
significantly statistically (p = 0.040). None of the other
comparisons revealed any statistically significant differences
(p > 0.05).
The mean maximum pullout force (peak load) in the 40°
direction ranged between 350 (± 203.5) N (Orlus mini-
implant) and 632 (± 154) N (tomas®-pin) (Table 2). When
testing for significant differences at peak loads at a 40° angle
(the Mann-Whitney U test’s paired comparison), none of the
screws apart from the tomas®-pin revealed any statistically
significant differences (p > 0.05). The tomas®-pin differed
significantly from the FAMI 2 (p = 0.001), Vector TAS™
(p = 0.002), Orlus mini-implant (p = 0.01) and T.I.T.A.N. Pin
(p = 0.028). The FAMI 2’s mean stiffness values were be-
tween 349.1 (± 142.4) N/mm, those of the tomas®-pin 607.5
(± 213.5) N/mm. The Mann-Whitney U test revealed no sta-
tistically significant differences (p > 0.05) in all the paired
comparisons of the miniscrews. Only the FAMI 2 screw and
the tomas®-pin differed statistically significantly (p = 0.009).
Our results of the stiffness calculations from the axial pullout
tests are summarized in Table 2.
The mean and standard deviations of maximum pullout
force (peak load) and stiffness are listed in Table 2 according
to each screw and the angle force applied.
Discussion
In this study five commercially-available miniscrews for
skeletal anchorage were compared in terms of their biome-
chanical properties influencing primary stability. Primary
stability is key to the capability of miniscrews to ensure
strong skeletal anchorage for immediate loading [26]. Im-
mediately after insertion, anchorage is achieved purely me-
chanically, arising from a combination of the bone’s dis-
placement and compression, and this is defined as primary
stability. According to Wilmes et al. [26, 27], the achieve-
ment of primary stability depends largely on screw design,
bone quality and insertion conditions. Only the highest de-
gree of primary stability makes the clinical use of mini-
screws possible for anchorage and is also a precondition for
longer retention periods. Early osseointegration and hence
secondary miniscrew stability in the bone ensue after a few
weeks [28]. However, this osseointegration poses a poten-
tial risk for minipins, because in an ideal world, it should be
possible to simply unscrew them using a screwdriver out of
the bone after a relatively long retention period of several
weeks [13]. High loss rates ranging from 11% to 50% have
62
TAS™-Schraube (p = 0,001) und des Orlus Mini-Implants
(p = 0,001). Im Vergleich zur FAMI-2-Schraube ergaben
sich signifikant höhere Ausreißkräfte für den tomas®-pin
(p = 0,004). Alle anderen Ergebnisvergleiche waren statis-
tisch nicht signifikant. Beim Vergleich der maximalen Aus-
reißkräfte für die axialen (0°) und die 20°-Ausreißversuche,
sanken die Mittelwerte für alle fünf Schraubentypen. Die
durchschnittlichen Werte für die Steifigkeit in der 20°-Zug-
richtung lagen zwischen 627,0 (± 405,8) N/mm für das Orlus
Mini-Implant und 1025,0 (± 337,1) N/mm für den tomas®-
pin. Nur bei dem Orlus Mini-Implant und dem tomas®-pin
lag ein statistisch signifikanter Unterschied vor (p = 0,040).
Alle anderen Vergleiche zeigten statistisch nicht signifikante
Unterschiede (p > 0,05).
Die durchschnittliche maximale Ausreißkraft in 40°-
Zugrichtung lag zwischen 350 (± 203,5) N für das Orlus Mini-
Implant und 632 (± 154) N für den tomas®-pin (Tabelle 2).
Die Testung der Signifikanz der maximalen Ausreißkräfte in
40°-Zugrichtung im paarweisen Vergleich des Mann-Whit-
ney-U-Tests zeigten statistisch nicht signifikante Unter-
schiede zwischen allen Schraubentypen (p > 0,05), abgese-
hen von dem tomas®-pin. Dieser verzeichnete zu der FAMI-
2-Schraube (p = 0,001), zu der Vector-TAS™-Schraube
(p = 0,002), zu dem Orlus Mini-Implant (p = 0,01) und zum
T.I.T.A.N. Pin (p = 0,028) signifikante Unterschiede. Die
Mittelwerte für die Steifigkeit lagen zwischen 349.1 (± 142,4)
N/mm für die FAMI-2-Schraube und 607,5 (± 213,5) N/mm
für den tomas®-pin. Im Mann-Whitney-U- Test ergaben sich
bei allen Paarvergleichen der Minischrauben keine statis-
tisch signifikanten Unterschiede (p > 0,05). Nur bei der Ge-
genüberstellung der FAMI-2-Schraube und des tomas®-pins
lag ein statistisch signifikanter Unterschied vor (p = 0,009).
Die Ergebnisse der Steifigkeitsberechnung der axialen Aus-
reißversuche sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Die mittlere Abweichung und die Standardabweichung
für die maximale Ausreißkraft und Steifigkeit sind für die
unterschiedlichen Schraubentypen nach der angewandten
Winkelkraft in Tabelle 2 sortiert.
Diskussion
In der vorliegenden Studie wurden fünf kommerziell erhält-
liche Minischrauben zur skelettalen Verankerung hinsicht-
lich ihrer biomechanischen Eigenschaften, die Primärstabili-
tät beeinflussend, verglichen. Die Primärstabilität kann als
die Schlüsseleigenschaft von Minischrauben betrachtet wer-
den, um eine rigide skelettale Verankerung für eine sofor-
tige Belastung zu gewährleisten [26]. Unmittelbar nach der
Insertion wird der Halt durch eine rein mechanische Veran-
kerung erreicht. Diese kommt aus einer Kombination von
Verdrängung und Kompression des Knochens zustande und
wird als Primärstabilität bezeichnet. Nach Wilmes et al.
[26, 27] ist der Vorgang der Primärstabilität im Wesent-
lichen abhängig vom Schraubendesign, von der Knochen-
qualität und von den Insertionsbedingungen. Nur ein
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Florvaag B, et al. Biomechanische Eigenschaften kieferorthopädischer Minischrauben
been reported in relation to miniscrews, and in animal ex-
periments and clinical trials [6, 10, 13, 19].
The methods for measuring insertion torque and evalu-
ating pullout tests have become well established in biome-
chanical assessments of osteosynthesis screws [1]. In this
study, we added a test series to the pullout tests at angles of
20° and 40° to the screw axis with axial (0°) loading. The
screws were pulled out at an angle in an attempt to mimic a
more realistic situation, because miniscrews are almost never
loaded in an axial direction.
The bovine femoral heads used as test material pos-
sessed largely homogeneous bone mineral densities. We
minimized the influence of bone quality on our screw testing
results by confining our specimens to an area of roughly one
standard deviation around the mean. The mean bone min-
eral density of 569.84 mgHA/cm3 of our femoral heads al-
most exactly matches the 569.8 mgHA/cm3 values of the
mandibles of edentulous women as measured by QCT [20].
We thus maintain that our ex-vivo animal experiment results
can be justifiably applied to the practical situation in hu-
mans.
The insertion torques demonstrated by these five mini-
screws differed significantly. High insertion torque levels
indicate high primary stability [26]. Our study results
revealed that the conical Vector TAS™ and cylindrical
FAMI 2 screws achieved significantly higher maximum in-
sertion torques than the T.I.T.A.N. Pin and tomas®-pin cy-
lindrical screws and conical Orlus mini-implant. The
T.I.T.A.N. pin’s maximum torque levels rose significantly
via self-drill insertion (p < 0.01). Maximum insertion torques
without predrilling did not increase significantly with the
Vector TAS™ screw, tomas®-pin, Orlus mini-implant and
FAMI 2 screw. Without predrilling, relatively high contact
pressure is required, depending on the bone’s hardness and
screw diameter, which may explain the increased insertion
torques we measured without predrilling. With no predrill-
ing, a certain amount of resistance to penetration must first
be overcome before the screw tip enters the bone. This can
quickly lead to screw fractures. In controlled clinical trials by
Berens et al. [2, 3], both the choice of insertion site and mini-
screw diameter play a role in a successful outcome. The Vec-
tor TAS™, FAMI 2 screw and Orlus mini-implant achieved
higher insertion torques and have larger diameters (2 mm
and 1.8 mm, respectively) than the other two minipins. The
greater the diameter, the greater the bone is compressed,
thus assuring better screw stability.
However, if we apply this to clinical routine practice,
given correct interradicular insertion, there is little space
available. According to Poggio et al. [23], at least 0.5 mm
bone should remain around a screw.
We also know that the size of the pilot hole has a strong
effect on insertion torque [24] and that the pilot hole should
correspond to the screw’s length and diameter and the bone’s
quality. It is advisable to make the pilot hole’s diameter
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Höchstmaß an Primärstabilität macht den klinischen Ein-
satz der Minischrauben als direktbelastbare ossäre Veran-
kerung möglich und ist Voraussetzung für eine längere Ver-
weildauer. Nach wenigen Wochen kommt es zur begin-
nenden Osseointegration und folglich zu einer Sekundär-
stabilität der Minischrauben im Knochen [28]. Diese
Osseointegration stellt jedoch für Minipins ein potentielles
Risiko dar, da es erwünscht ist, dass sie nach einer längeren
Verweildauer von mehreren Wochen einfach mit einem
Schraubendreher wieder aus dem Knochen herausgedreht
werden können [14]. In der Literatur sind für Minischrau-
ben, in Tierversuchen und in klinischen Studien, hohe Ver-
lustraten zwischen 11% und 50% beschrieben [6, 10, 13, 19].
Die Methoden für die Messung des Eindrehmoments
und die Ausreißversuche haben sich bereits gut in den bio-
mechanischen Beurteilungen der Osteosyntheseschrauben
etabliert [1]. In dieser Studie wurden die Ausreißversuche
durch Messungen der axialen (0°) Zugrichtung mit Ver-
suchsreihen in 20°- und 40°-Zugrichtung zur Schraubenach-
se ergänzt. Durch die Belastung der Schrauben in angulärer
Zugrichtung wurde ein realitätsnäherer Ansatz angestrebt,
da Minischrauben praktisch nie in axialer Zugrichtung be-
lastet werden.
Die als Testmaterial verwendeten bovinen Femurköpfe
zeigten weitestgehend homogene Knochendichten. Durch
die Begrenzung der ausgewählten Testkörper auf den Be-
reich von ungefähr einer Standardabweichung um den Mit-
telwert konnte der Einfluss der Knochenqualität auf die Er-
gebnisse der Schraubentestung minimiert werden. Die
durchschnittliche Knochendichte von 569,84 mgHA/cm3 der
Femurköpfe deckt sich nahezu exakt mit den mittels QCT
gemessenen Werten von 569,8 mgHA/cm3 des Unterkiefers
von zahnlosen Frauen [20]. Deshalb können die Ergebnisse
der Ex-vivo-Tierversuche auf die praktische Situation am
Menschen übertragen werden.
Die fünf Minischrauben zeigten signifikante Unter-
schiede hinsichtlich der Eindrehmomente. Hohe Eindreh-
momente deuten auf eine hohe Primärstabilität [26]. Die
Ergebnisse dieser Studie wiesen signifikant höhere maxima-
le Eindrehmomente der konischen Vector-TAS™-Schrau-
ben und der zylindrischen FAMI-2-Schraube im Vergleich
zu den zylindrischen Schrauben T.I.T.A.N. Pin und tomas®-
pin und dem konischen Orlus Mini-Implant. Die maximalen
Drehmomente des T.I.T.A.N. Pins konnten durch die selbst-
bohrende Insertion signifikant (p < 0,01) gesteigert werden.
Die maximalen Eindrehmomente bei der Insertion ohne
Vorbohrung konnten bei der Vector-TAS™-Schraube, dem
tomas®-pin, dem Orlus Mini-Implant und bei der FAMI-2-
Schraube nicht signifikant gesteigert werden. Ohne Vorboh-
rung benötigt man, in Abhängigkeit von der Härte des Kno-
chens und dem Schraubendurchmesser, einen relativ hohen
Anpressdruck, womit die erhöhten Eindrehmomente ohne
Vorbohrung begründet werden können. Bevor sich die
Schraubenspitze in den Knochen bohren kann, muss ohne
63
Florvaag B, et al. Biomechanical Properties of Orthodontic Miniscrews
match the thread’s internal diameter, or accordingly, 80% of
the screw diameter [11, 12]. The twist drills used in this study
were selected according to which screw was being inserted.
A smaller pilot hole diameter may suffice to increase inser-
tion torque, thus improving primary stability. On the other
hand, the risk of screw fracture upon insertion limits the ex-
tent to which pilot hole size can be reduced. The Vector
TAS™ screws achieved the highest insertion torque levels in
this study. With this screw type, one screw fractured at the
neck during insertion. By contrast, five tomas®-pins frac-
tured in the upper third of the thread at lower insertion
torques, demonstrating that that pin has a weakness in that
area, revealing that the continued raising of torque levels
jeopardizes safe insertion. To both minimize the risk of screw
fracture and achieve maximum primary stability, pilot hole
size must be considered individually when employing each
screw type.
Our comparison of pullout force (load) after insertion
with a pilot hole reveals two distinct groups of screws: the
cylindrical screws, FAMI 2, T.I.T.A.N. Pin and tomas®-pin,
achieved higher pullout strengths in the axial direction than
the conical screws, Orlus mini-implant and Vector TAS™.
This difference decreased when the pullout angle rose to 20°
and 40°. The FAMI 2 screws (710.5 N) and the T.I.T.A.N.
Pins (747.1 N) achieved pullout strengths in the angle pullout
tests similar to those of the tomas®-pins (851.5 N). The Orlus
and Vector TAS™ conical screws revealed consistently lower
pullout forces than the other screws. The Vector TAS™
screw achieved the third lowest values (396.3 N), the FAMI 2
screw the second lowest (380.9 N), and the Orlus mini-im-
plant the lowest (350 N) in the 40° pullout tests. The latter has
the shortest thread in relation to the screw shaft’s length.
The miniscrews differ considerably in how they are
threaded. An earlier study showed that cylindrical mini-
screws’ biomechanical properties are superior to those of
conical miniscrews [5]. Conically-threaded screws have been
reported to achieve higher primary stability than those
threaded cylindrically [25]. We observed relatively smaller
drops in pullout forces with increasing pull angles (–0.8% to
–29.0%) for conical screws (Orlus mini-implant, Vector
TAS™) compared to cylindrical screws. The cylindrical
screws (FAMI 2, T.I.T.A.N. Pin, tomas®-pin) revealed far
greater decreases in pullout forces in the angle pullout tests
(up to –46.6%), although their forces in the axial pullout
tests were higher than those of the conical screws. This rela-
tionship indicates that an experimental set-up to measure
purely axial traction forces favors the cylindrical screw de-
sign, whereas the conical screws lose contact with the sur-
rounding bone as soon as they are loaded axially [24].
The tomas®-pin with the longest (10 mm) thread
achieved the highest pullout strength in all the pullout tests,
but the fact that it fractured most frequently is a drawback.
Thread design is another distinguishing miniscrew fea-
ture. We can distinguish between self-tapping and self-drill-
64
Vorbohrung erst ein gewisser Eindringwiderstand überwun-
den werden. Schnell kann es so zu Schraubenfrakturen kom-
men. In klinisch kontrollierten Studien von Berens et al.
[2, 3] konnte gezeigt werden, dass neben der Wahl des Inser-
tionsorts auch der Durchmesser der Minischraube eine Rol-
le für den Erfolg spielt. Die Vector-TAS™-, die FAMI-2-
Schraube und das Orlus Mini-Implant erreichten die höchs-
ten Eindrehmomente und besitzen mit 2 mm und 1,8 mm im
Gegensatz zu den zwei anderen Minipins den größten Durch-
messer. Durch den größeren Durchmesser wird der Kno-
chen stärker gepresst und damit ein besserer Halt für die
Schraube erreicht.
Auf den klinischen Alltag übertragen steht bei einer
korrekten interradikulären Insertion jedoch nur wenig Platz
zur Verfügung. Um eine Schraube herum sollten nach Pog-
gio et al. [23] mindestens 0,5 mm Knochen sein.
Des Weiteren ist bekannt, dass die Größe der Vorboh-
rung einen großen Einfluss auf die Eindrehmomente hat [24]
und dass die Vorbohrung mit der Länge und dem Durchmes-
ser der Schraube sowie der Qualität des Knochens korres-
pondieren sollte. Es wird empfohlen, den Durchmesser der
Pilotbohrung in der Größenordnung des Gewindeinnen-
durchmessers oder dementsprechend in einem Durchmesser
von 80% des Schraubendurchmessers zu wählen [11, 12].
Die in dieser Studie verwendeten Spiralbohrer wurden je
nach zu inserierendem Schraubentyp ausgewählt. Es kann in
Betracht gezogen werden, einen kleineren Durchmesser für
die Pilotbohrung zu wählen, um somit die Eindrehmomente
zu steigern und folglich die Primärstabilität zu erhöhen. Auf
der anderen Seite wird die Verkleinerung der Größe der Pi-
lotbohrung durch die Gefahr eines Schraubenbruchs bei der
Insertion limitiert. Die höchsten Eindrehmomente dieser
Studie wurden für die Vector-TAS™-Schrauben gemessen.
Bei diesem Schraubentyp frakturierte eine Schraube im Be-
reich des Schraubenhalses während der Insertion. Im Ge-
gensatz dazu frakturierten fünf tomas®-pins im oberen Ge-
windedrittel bei niedrigeren Eindrehmomenten. Dies zeigt,
dass der tomas®-pin eine Schwachstelle in diesem Bereich
aufweist, und verdeutlicht, dass die weitere Steigerung der
Eindrehmomente die sichere Insertion gefährdet. Um auf
der einen Seite die Gefahr eines Schraubenbruchs zu mini-
mieren und auf der anderen Seite eine maximale Primärsta-
bilität zu erreichen, muss die Größe der Pilotbohrung für
jeden Schraubentyp individuell erwogen werden.
Vergleicht man die Ergebnisse der Ausreißkräfte nach
der Insertion mit Pilotbohrung, kann man zwei Schrau-
bengruppen unterscheiden. Die zylindrischen Schrauben
FAMI 2, T.I.T.A.N. Pin und tomas®-pin erreichten höhere
Ausreißkräfte in axialer Zugrichtung als die konischen
Schrauben Orlus Mini-Implant und Vector TAS™. Dieser
Unterschied verringerte sich mit zunehmender Schräge des
Ausreißwinkels von 20° und 40°. Die FAMI-2-Schrauben
(710,5 N) und die T.I.T.A.N. Pins (747,1 N) erreichten in an-
gulärer Zugrichtung Ausreißkräfte im Bereich von den
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Florvaag B, et al. Biomechanische Eigenschaften kieferorthopädischer Minischrauben
ing screws. The screws tested in this study have both self-tap-
ping and self-drilling threads. The latter has achieved high
levels of primary stability in experimental studies due to less
bone destruction and substantial screw-bone contact com-
pared with the self-tapping types [15]. With regard to the
axial pullout tests which were performed with and without
drilling pilot holes, there was a statistically insignificant in-
crease in the pullout strength of all these screws when in-
serted without predrilling.
The largest increases in pullout strength were those of
the Vector TAS™ (18.1%), followed by the FAMI 2 (12.9%).
The other three minipins achieved much lower strengths
(ranging between 1.8% and 4.4%) after drill-free insertion.
We calculated maximum pullout forces (peak loads)
and the stiffness of the screw-bone construct from the lin-
early-ascending section on the load-deformation graph. The
stiffness evaluation of all the miniscrews revealed that the
tomas®-pin had statistically significantly higher axial pullout
strength values. The Vector TAS™ screw’s value was signifi-
cantly lower than that of the T.I.T.A.N. Pin. The differences
among the remaining values of the Vector TAS™, Orlus
mini-implant, T.I.T.A.N. Pin and FAMI 2 values were statis-
tically insignificant. In the 20° pullout tests, the tomas®-pin’s
value was significantly higher than that of the Orlus mini-
implant and, in the tests at a 40° angle, very significantly
higher compared to the FAMI 2 screw. The other screws’
differences were statistically insignificant. According to
Miyamoto et al. [18], Nkenke et al. [21] and Wilmes et al.
[25–27], length is secondary, and bone quality more critical
to a screw’s anchorage stability. However, the tomas®-pin’s
long thread may explain our results when comparing the
stiffness of the screw-bone constructs. The screw-bone con-
tact stiffness declined from the axial to the 20° and 40° pull-
out angles in all these screws. It seems that stiffness is largely
determined by the angle at which force is applied, as stiffness
lessened consistently in all these screws as the pullout angle
increased. Other miniscrew types must be compared in terms
of their biomechanical properties to determine the ideal
screw design so as to reduce what are relatively high failure
rates while achieving maximum primary stability.
Conclusions
We have demonstrated that conical screws achieve higher
insertion torque levels than cylindrical screws in this biome-
chanical ex-vivo comparison. Moreover, it appears that the
larger a miniscrew’s diameter is, the higher the insertion
torque. The two screws with the largest diameter (2 mm),
namely the cylindrical FAMI 2 and conical Vector TAS™,
achieved the highest insertion torque levels. We observed
that the cylindrical screws performed better in the pullout
tests, but their superiority lessened as the pullout angle in-
creased. At a 40° angle, the cylindrical minipins achieved
values in the same range as those of the conical miniscrews.
Drill-free insertion increased the primary stability of all the
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
tomas®-pins (851,5 N). Für die konischen Schraubentypen
Orlus und Vector TAS™ wurden stets niedrigere Ausreiß-
kräfte im Vergleich mit den anderen Schrauben gemessen.
Nur bei den 40°-Ausreißversuchen erreichte die Vector-
TAS™-Schraube die drittniedrigsten Werte (396,3 N), die
FAMI-2-Schraube die zweitniedrigsten (380,9 N) und das
Orlus Mini-Implant die niedrigsten Werte (350 N). Dieser
Schraubentyp hat die niedrigste Gewindelänge in Relation
zu der Länge des Schraubenschaftes.
Ein wichtiger Unterschied zwischen den Minischrau-
ben ist die Gewindeform. Eine frühere Studie zeigt, dass die
biomechanischen Eigenschaften zylindrischer Minischrau-
ben den konischen Minischrauben überlegen sind [5]. Eben-
so wurde festgestellt, dass die konische Gewindeform hö-
here Primärstabilitäten erzielt als die zylindrische Form
[25]. In dieser Arbeit konnte für konische Schrauben (Orlus
Mini-Implant, Vector TAS™) im Gegensatz zu den zylind-
rischen Schrauben verhältnismäßig geringere Abnahmen
der Ausreißkräfte bei steigendem Winkel der Zugrichtung
gezeigt werden (–0.8% bis –29.0%). Für zylindrische Schrau-
ben (FAMI 2, T.I.T.A.N. Pin, tomas®-pin) zeigten sich we-
sentlich deutlichere Abnahmen der Ausreißkräfte bei angu-
lärer Zugrichtung (bis zu –46.6%), obwohl die Ausreißkräf-
te bei den axialen Zugversuchen bei den zylindrischen
Schrauben höher lagen als bei den konischen Schrauben.
Dieser Zusammenhang deutet darauf hin, dass das experi-
mentelle Setup der Messung rein axialer Zugkräfte zuguns-
ten des zylindrischen Schraubendesigns ausfällt, während
die konischen Schrauben den Kontakt mit dem umliegenden
Knochen verlieren, sobald sie in axialer Richtung belastet
werden [24].
Der tomas®-pin mit dem mit 10 mm längsten Gewinde
erreichte in allen Ausreißversuchen die höchsten Ausreiß-
kräfte, jedoch müssen dessen häufige Schraubenbrüche als
kritisch bewertet werden.
Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal zwischen Mini-
schrauben ist das Gewindedesign. Es können selbstschnei-
dende und selbstbohrende Schrauben unterschieden wer-
den. Die in dieser Studie getesteten Schrauben besitzen alle
ein sowohl selbstschneidendes als auch selbstbohrendes Ge-
winde, für welches in experimentellen Studien hohe Primär-
stabilitäten aufgrund von weniger Knochenzerstörung und
großem Schraube-Knochen-Kontakt im Vergleich zu den
selbstschneidenden Typen gefunden wurde [15]. Im Hin-
blick auf die axialen Ausreißversuche dieser Studie, die so-
wohl mit als auch ohne Pilotbohrung durchgeführt wurden,
kam es bei allen Schraubentypen bei der Insertion ohne Vor-
bohrung zu einer statistisch nicht signifikanten Steigerung
der Ausreißkräfte.
Am meisten konnten die Ausreißkräfte bei der Vector-
TAS™-Schraube mit 18,1% gesteigert werden, gefolgt von
der FAMI-2-Schraube mit 12,9%. Die anderen drei Minipins
erreichten durch die Insertion ohne Vorbohrung zwischen
1,8% und 4,4% höhere Ausreißkräfte.
65
Florvaag B, et al. Biomechanical Properties of Orthodontic Miniscrews
miniscrews. The tomas®-pin was more prone to fracture
than all the other screw types.
Acknowledgment
The authors wish to thank the manufacturers for providing the
screws, drills and screwdrivers.
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66
Neben den maximalen Ausreißkräften wurde die Steifig-
keit des Schraube-Knochen-Konstruktes aus dem linearen
aufsteigenden Teil der Kraft-Verformungs-Kurve ermittelt.
Bei dem Vergleich der Steifigkeiten aller Minischrauben un-
tereinander wurden bei einer axialen Ausreißkraft für den
tomas®-pin statistisch signifikant höhere Werte ermittelt. Die
Vector-TAS™-Schraube hatte einen signifikant niedrigeren
Wert als der T.I.T.A.N. Pin. Die Unterschiede zwischen den
restlichen Werten der Vector-TAS™-Schraube, dem Orlus
Mini-Implant, dem T.I.T.A.N. Pin und der FAMI-2-Schraube
waren statistisch nicht signifikant. Bei den 20°-Zugversuchen
war der Wert des tomas®-pins signifikant höher als der des
Orlus Mini-Implants und bei den Versuchen in 40°-Zugrich-
tung sehr signifikant erhöht gegenüber dem Wert der FAMI-
2-Schraube. Die Unterschiede der anderen Schrauben waren
statistisch nicht signifikant. Zwar ist nach Miyamoto et al. [18],
Nkenke et al. [21] und Wilmes et al. [25–27] für den guten Halt
einer Schraube die Länge eher sekundär und die Knochen-
qualität entscheidender. Jedoch liefert das lange Gewinde des
tomas®-pins die Begründung für die Ergebnisse bei dem Ver-
gleich der Steifigkeit der Schraube-Knochen-Konstrukte. Für
alle Schraubentypen nahm die Steifigkeit von axialer zu 20°-
und 40°-Zugrichtung ab. Es scheint, dass die Steifigkeit zum
großen Teil von dem Winkel der Kraftapplikation bestimmt
wird, da diese mit steigendem Winkel für alle Schraubentypen
beständig abnimmt. Ein Vergleich weiterer Minischrauben-
typen bezüglich ihrer biomechanischen Eigenschaften er-
scheint notwendig, um ein ideales Schraubendesign aufzustel-
len und infolgedessen die verhältnismäßig hohen Verlustraten
durch Erreichen einer höchstmöglichen Primärstabilität zu
reduzieren.
Schlussfolgerungen
Im Rahmen dieses biomechanischen Ex-vivo-Vergleichs
konnte gezeigt werden, dass der konische Schraubentyp im
Gegensatz zu den zylindrischen Schraubentypen höhere
Eindrehmomente aufweist. Je höher die Eindrehmomente,
desto größer war außerdem der Durchmesser der Mi-
nischrauben. Die beiden Schrauben mit dem größten
Durchmesser (2 mm), die zylindrische FAMI-2-Schraube
und die konische Vector-TAS™-Schraube erreichten die
höchsten Eindrehmomente. In den Ausreißversuchen war
eine Überlegenheit der zylindrischen Schraubentypen zu
erkennen, die jedoch mit der Zunahme des Ausreißwinkels
geringer wurde. Bei der 40°-Zugrichtung lagen die Werte
der zylindrischen Minipins nahezu in dem Wertebereich
der konischen Minischraubentypen. Durch die Insertion
ohne Vorbohrung konnte die Primärstabilität bei allen Mi-
nischrauben gesteigert werden. Der tomas®-pin war gegen-
über den anderen Schraubentypen am frakturanfälligsten.
Danksagung
Die Autoren danken den Herstellern für die zur Verfügung gestell-
ten Schrauben, Bohrer und Schraubendreher.
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Florvaag B, et al. Biomechanische Eigenschaften kieferorthopädischer Minischrauben

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Oral Maxillofac Implants 2006;21:560–6. e-mail: dr.britta.florvaag@web.de

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 67

Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
The Use of MRI Diagnostics in Orthognathic Surgery
Prevalence of TMJ Pathologies in Angle Class I, II, III Patients
Verwendung von MRT-Diagnostik in der
Dysgnathiechirurgie
Prävalenz der Kiefergelenkpathologie bei Angle-Klasse-I-, -II- und -III-Patienten
Douglas Edward Toll, Nenad Popović, Nicole Drinkuth1
Abstract
Aim: Occasionally, undesirable post-surgical symptoms of tem-
poromandibular disorder (TMD) and pain have been observed.
The aim of this paper is to show how often and to which degree
TMJ pathologies occur in orthognathic surgery candidates before
surgery, making it recommendable to consider these TMJ pathol-
ogies during treatment planning.
Patients and Methods: Between 2002 and 2004, Magnetic Res-
onance Imaging (MRI) of the TMJ were made in 58 randomly
chosen orthognathic surgery patients. 69% of the patients were
female, 31% were male. Age averaged 31.6 years (16–61 years).
Gender and malocclusion (Class I, II and III) were looked at dur-
ing analysis of the data (n = 58 patients, n = 116 TMJs). MRI
scans were made at the beginning of treatment. We wanted to
investigate the TMJ condition before surgery.
Results: The largest patients group of this study were the female
Class II patients (n = 25). Most patients displayed an Angle Class
II (53.4%). The Class III patients followed (32.8%). A Class I
molar relationship was found in 13.8% of the studied patients. A
similar distribution could be observed in the parameters we
studied: 1. condyle (position, degeneration), 2. disc (position,
degeneration, prolapse and reduction).
76% of the TMJs (66.7%) showed dorsocranial condylar dis-
placement. 26 of the 114 studied condyles (22.8%) were dorsally
displaced. 108 of the studied joints (94.7%) showed condylar
displacement. In 31 TMJs (28,4%) we found moderate, in 25
joints (22.9%) severe and in 26 joints (23.9%) we observed
slight condylar degeneration. Most discs were displaced ventrally
(31%). 22 of the studied 113 discs (19.5%) were displaced medi-
ally. 93% of the studied discs were not positioned correctly. 58 of
the studied discs (58.6%) displayed flattening, in 8 (8%) we
observed both flattening and disc adhesions. Two each of the
studied TMJs had discs with perforations and adhesions or only
perforations. In 57 (50.4%) of the studied discs we observed
1
Orthodontic Joint Practice Douglas Toll, D.D.S., and Dr. stom. (Univ.
Belgrad) Nenad Popovic´, Bad Soden, Germany
Received: February 12, 2009; accepted: December 4, 2009
68
Original Article
Zusammenfassung
Ziel: Unerwünschte postoperative craniomandibuläre (CMD)
Symptome und Schmerzen stellten bislang bei kieferchirurgischen
Eingriffen eine gelegentlich zu beobachtende Komplikation dar.
Das Ziel des Artikels ist, anhand der Auswertung von präoperativ
angefertigten MRT-Scans zu zeigen, in welcher Häufigkeit und
Verteilung Kiefergelenkpathologien bereits vor der Operation bei
Dysgnathiechirurgiepatienten vorkommen und daher bei der Be-
handlungsplanung unbedingt berücksichtigt werden müssen.
Patienten und Methodik: Im Zeitraum von 2002 bis 2004 wur-
den MRT-Aufnahmen der Kiefergelenke von 58 randomisiert aus-
gewählten Dysgnathiechirurgiepatienten angefertigt. 69% der
Probanden waren weiblichen, 31% männlichen Geschlechts. Das
Durchschnittsalter betrug 31,6 Jahre (16–61 Jahre). Bei der Aus-
wertung wurden Geschlecht und Bissrelation (Angle-Klasse I, II
und III) berücksichtigt (n = 58 Patienten, n = 116 Kiefergelenke).
Zeitpunkt der MRT-Aufnahmen war der Behandlungsbeginn. Es
sollte der Zustand der Kiefergelenke vor einer Dysgnathieoperati-
on dargestellt werden.
Ergebnisse: Das größte Patientenkollektiv dieser Studie waren
die Klasse-II-Patientinnen (n = 25). Die meisten Patienten zeigten
eine Angle-Klasse II (53,4%). Es folgten die Klasse-III-Patienten
(32,8%). 13,8% der untersuchten Patienten hatten eine Klasse-I-
Molarenrelation. Bei den untersuchten Parametern – 1. Kondylus
(Position, Degeneration), 2. Diskus (Position, Degeneration, Pro-
laps und Reposition) – zeigte sich eine ähnliche Verteilung.
76 der Kiefergelenke (66,7%) wiesen eine dorsokraniale
Kondylenposition auf. 26 der untersuchten 114 Kondylen (22,8%)
waren nach dorsal verlagert. 108 (94,7%) zeigten kondyläre Fehl-
stellungen. Bei 31 Kiefergelenken (28,4%) trat eine mäßige, bei
25 (22,9%) eine starke und bei 26 (23,9%) eine leichte Degene-
ration am Kondylus auf. Die meisten Disken waren nach ventral
verlagert (31%). 22 der untersuchten 113 Disken (19,5%) waren
nach medial verlagert. Insgesamt waren 93% der untersuchten
Disken nicht regelrecht positioniert. 58 (58,6%) der untersuchten
Disken zeigten Abflachungen, 8 (8%) sowohl Abflachungen als
J Orofac Orthop 2010;71:68–80
DOI 10.1007/s00056-010-0903-1
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
Toll D, et al. MRT-Befunde bei Dysgnathiepatienten
partial disc prolapse. Disc prolapse was total in 42.5% (n = 48
TMJs) of the TMJs. Eight TMJs (7%) of the 113 TMJs we analyzed
showed no disc prolapse. Disc reduction was total in 71 (62.8%)
of the studied TMJs. 15% (n = 17 TMJs) showed a partially re-
duced disc. 25 (22.1%) of the studied joints showed no disc re-
duction.
Conclusion: Apparently, MRI scans of the TMJ are necessary in
almost all potential orthognathic surgery patients to achieve op-
timal surgical results. Female Class II patients recruited the larg-
est patient group among the studied collective. It is this group
that deserves the greatest caution before and after surgery (TMJ
pathologies!). In patients with jaw discrepancies, a TMJ exami-
nation should be made prior to surgery in order to be able to in-
clude the condition of the TMJs in the planning of treatment.
This examination best includes Magnetic Resonance Imaging
(MRI) and Manual Functional Analysis (MFA).
Key Words: Magnetic Resonance Imaging (MRI) · Tem-
poromandibular Disorder (TMD) · Angle Class I, Class II
and Class III · Orthognathic surgery · Combined orth-
odontic-orthognathic therapy
Introduction
Adult patients with different kinds of jaw discrepancies un-
derwent surgery alio loco for orthognathic correction, which
occasionally did not yield the desired results. The jaw dis-
crepancy was eliminated according to esthetic criteria; the
patients may be initially satisfied. However, patients some-
times report complaints especially in the region of the tem-
poromandibular joints, post-surgically. The onset of these
complaints may be acute and massive. Unfortunately, this is
not just a single case, which is the reason why we conducted
this study. Gonçalves et al. [3] explicitly refer to the partially
poor results of maxillofacial surgery in the 1980–1990s. Rea-
sons for this, they state, were misdiagnosis, wrong surgical
procedure and insufficient follow-up controls.
How to prevent TMJ pathologies from developing after
jaw surgery? How to prevent pre-existing TMJ complaints
from becoming even worse? Why do these TMJ pathologies
even develop after surgery? What is the reason that the surgery
brought about the desired esthetic results but not a sufficient
improvement of function, even a worsening functionality?
For a couple of years we have observed clinically that
TMJ pathologies can be diagnosed optimally and in detail
with the help of a combination of adequate imaging tech-
niques (Orthopantomogram, joint tomograms, especially
Magnet Resonance Imaging, MRI) and Manual Functional
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
auch Adhäsionen. Jeweils zwei der untersuchten Kiefergelenke
wiesen Disken mit Perforationen und Adhäsionen oder nur mit
Perforationen auf. Bei 57 (50,4%) der untersuchten Kieferge-
lenke war der Prolaps des Diskus partiell. 42,5% (n = 48 Kieferge-
lenke) wiesen einen vollständig prolabierten Diskus auf. Acht
(7%) der 113 ausgewerteten Kiefergelenke zeigten keinen Dis-
kusprolaps. Bei 71 (62,8%) war die Reposition des Diskus voll-
ständig. 15% (n = 17 Kiefergelenke) wiesen einen partiell repo-
nierten Diskus auf. 25 (22,1%) der ausgewerteten Kiefergelenke
zeigten keine Diskusreposition.
Schlussfolgerung: Bei fast allen potentiellen Kieferchirurgiepa-
tienten sind offenbar MRT-Aufnahmen der Kiefergelenke nötig,
um optimale chirurgische Resultate zu erzielen. Klasse-II-Patien-
tinnen stellten das Hauptkontingent der untersuchten Patienten
dar. Bei ihnen ist vor und nach der Kieferchirurgie die meiste
Vorsicht geboten (Kiefergelenkpathologien!). Bei Dysgnathiepa-
tienten sollte im Vorfeld einer kieferchirurgischen Korrektur ein
Status der Kiefergelenke erhoben werden, um diesen in die Be-
handlungsplanung mit einzubeziehen. Dieser Status ist am bes-
ten via Magnetresonanztomographie (MRT) und Manueller Funk-
tionsanalyse (MFA) zu erheben.
Schlüsselwörter: Magnetresonanztomographie (MRT) ·
Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) · Angle-Klasse I,
Klasse II und Klasse III · Kieferchirurgie · Kombinierte kie-
ferorthopädisch-kieferchirurugische Therapie · Ortho-
gnathe Chirurgie
Einleitung
Erwachsene Patienten mit verschiedenen Formen einer Dys-
gnathie unterzogen sich alio loco einer kieferchirurgischen
Korrektur, jedoch gelegentlich nicht mit dem erwarteten Re-
sultat. Die Dysgnathie wurde nach ästhetischen Gesichts-
punkten behoben, der Patient war anfangs zufriedengestellt.
Jedoch klagten einige Patienten postoperativ über Beschwer-
den im Bereich der Kiefergelenke, die teilweise akut und
massiv auftraten. Dies war leider kein Einzelfall und gab An-
lass zu der vorliegenden Studie. Gonçalves et al. [3] nehmen
explizit auf die teilweise schlechten Ergebnisse der Kiefer-
chirurgie in den 1980ern bis 1990ern Bezug und begründen
dies mit falscher Diagnosestellung, falschem chirurgischen
Vorgehen und schlechter Nachkontrolle.
Wie kann man verhindern, dass sich postoperativ Kie-
fergelenkpathologien entwickeln bzw. bestehende Patholo-
gien sich sogar verschlimmern? Warum entstehen sie über-
haupt? Aus welchem Grund führte der chirurgische Eingriff
zwar zum gewünschten ästhetischen Ergebnis, jedoch nicht
zu einer ausreichenden funktionellen Verbesserung, son-
dern sogar zu einer Verschlimmerung?
Klinisch war bereits seit einigen Jahren zu beobachten,
dass sich Kiefergelenkpathologien optimal und im Detail mit
Hilfe einer Kombination aus bildgebenden Verfahren (Or-
thopantomogramm, Gelenkschichtaufnahmen und insbeson-
69
Toll D, et al. MRI Findings in Patients with Skeletal Discrepancy
Jaw Malrelation Jaw Malrelation
Extensive Diagnostics
Orthognathic Surgery • MRI
• MFA
TMJ-Symptoms
TMD Detailed Planning
• TMJs!
MRI Study on potential Orthognathic Orthodontic
orthognathic surgery Surgery Treatment
patients
TMJ Repositioning, Eugnathia
Optimal Esthetics and Function
Figure 1. Orthognathic surgery without in-depth pre-surgical diagnostics
often leads to TMJ problems (left). This can be avoided by thorough dia-
gnostics prior to surgery (right).
Abbildung 1. Dysgnathie-OPs ohne vorige detaillierte Diagnostik führen
oft zu Problemen im Bereich der Kiefergelenke (Schema links). Anders bei
einer gründlichen bildgebenden Diagnostik im Vorfeld (Schema rechts).
Analysis (MFA). Additionally, these methods allow for indi-
vidual, optimized treatment planning, because the individu-
ally necessary amount of multidimensional correction can be
assessed.
The diagnostic methods mentioned above were applied
in the present study – however, confined to the clinical as-
sessment of the patients’ MRI scans. The study sought to es-
tablish to which extent patients with malocclusions already
had co-existing TMJ pathologies – pathologies that could
perhaps exacerbate after orthognathic surgery. Which pa-
tient group is most susceptible to this happening? The aim of
orthognathic correction should be to optimize both esthetics
and function, i.e. to offer the optimal treatment result to the
patients and to prevent them from developing TMJ com-
plaints. Detailed pre-surgical diagnosis is indispensable to
achieve this aim (Figure 1). Table 1 shows an overview of the
present study.
Patients and Methods
In the course of a combined orthodontic-orthognathic
treatment at the joint practice Toll/Popović, 59 patients
with jaw malrelations were selected randomly and sub-
jected to MRI scanning at two radiological practices (joint
practice Adickesallee, Frankfurt am Main, Germany and
radiological practice Drs. Mauz and Sens, Frankfurt am
Main, Germany). Radiological imaging was done prior to
possible surgery to evaluate if there were pre-existing TMJ
pathologies in the patients. The MRI scans were performed
with contrast agent (gadolinium) and they were PD and T1/
T2 weighted. The sequences were oriented in the a) para-
sagittal, b) paracoronal, and c) transverse plane. In addition
to the static sequences, dynamic imaging was performed,
70
Table 1. Overview over the present study.
Tabelle 1. Übersicht über die vorliegende Studie.
Number of patients 59 orthognathic surgery candidates
MRI scans Condition of the TMJ region
– 3 dimensions (parasagittal, paracoronal, trans-
verse)
– Dynamic sequences: real time, animated ima-
ging
Parameter – Position of condyle and disc
– Degree of condylar and discal degeneration
Analysis – Microsoft Excel®
dere Magnetresonanztomographie [MRT]) und „manueller
Funktionsanalyse“ (MFA) diagnostizieren lassen. Zudem er-
lauben diese Methoden eine individuelle, optimierte Behand-
lungsplanung, indem das erforderliche Maß der mehrdimensi-
onalen kraniofazialen Korrektur bestimmt werden kann.
Das oben erwähnte diagnostische Vorgehen – allerdings
auf die klinische Beurteilung der MRT-Aufnahmen be-
schränkt – wurde in der vorliegenden Studie angewendet. Die
Untersuchung diente dazu herauszufinden, inwieweit bei Pa-
tienten, die eine Dysgnathie aufwiesen, bereits im Vorfeld
Kiefergelenkpathologien bestanden, die unter chirurgischer
Intervention evtl. exazerbieren könnten. Welche Gruppe un-
ter den Patienten ist besonders für Kiefergelenkpathologien
prädestiniert? Ziel sollte es sein, durch die kieferchirurgische
Korrektur einer Dysgnathie sowohl Form als auch Funktion
zu optimieren, um den Patienten bei Beschwerdefreiheit das
bestmögliche Behandlungsergebnis bieten zu können. Hierzu
unerlässlich ist eine eingehende präoperative Diagnostik (Ab-
bildung 1). Tabelle 1 zeigt die Studie im Überblick.
Patienten und Methodik
59 randomisiert ausgewählte Dysgnathiepatienten aus dem
Patientengut der kieferorthopädischen Praxis Toll/Popović
wurden im Rahmen einer kombiniert kieferorthopädisch-
kieferchirurgischen Behandlung einer MRT-Untersuchung
der Kiefergelenke in zwei radiologischen Praxen (Gemein-
schaftspraxis Adickesallee, Frankfurt am Main, sowie Radio-
logische Praxis Dres. Mauz und Sens, Frankfurt am Main)
unterzogen. Die bildgebende Diagnostik erfolgte vor dem
operativen Eingriff. Es sollte überprüft werden, inwieweit
schon präoperativ Kiefergelenkpathologien bei den Pa-
tienten feststellbar waren. Die MRT-Sequenzen wurden mit
Kontrastmittel (Gadolinium) gefahren. Die Schnittebenen
lagen a) parasagittal, b) parakoronar und c) transversal/
axial. Zusätzlich zu den statischen Sequenzen beinhaltete das
Untersuchungsprotokoll dynamische Real-Time-Sequenzen
und animierte Bildfolgen, die als kinematische Sequenzen
(oder als „Daumenkino“) bezeichnet werden. Letztere Se-
quenzen wurden in parasagittaler Schichtung gefahren.
Für die standardisierte Auswertung der MRT-Aufnah-
men war es essentiell, dass alle Patienten in zwei bis drei un-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Toll D, et al. MRT-Befunde bei Dysgnathiepatienten
including real-time video sequences and animated images,
generally called “cinematic” sequences. The dynamic scans
were oriented parasagittally.
Essential for the standardized analysis of the MRI scans
was that all patients had to bite into two to three different
precise silicone bite registrations. The bite registrations were
pre-planned and made individually in the practice Toll/
Popović prior to the MRI examination, allowing the patients
enough time to practice putting them in correctly. Bite 0 rep-
resented habitual occlusion. Bite A represented the maximal
posterior position (CR) and bite B represented the clinically
desirable, slightly anteriorly over-corrected CO-position.
This was used to determine if the discs were reduced as the
condyles were advanced. Bite C was the maximally protruded
mandibular position (opened 10 mm) and was used to assess
condylar and disc mobility and possible late disc reduction.
A standard Microsoft Excel® worksheet was used for
data analysis, including both condylar (position, degenera-
tion) and disc characteristics (position, degeneration, pro-
lapse and reduction).
In a first step, 59 patients (118 TMJs) out of 99 patients
(198 TMJs) were included in the present study. The remain-
ing patients will be included in a future study. 58 patients
(n = 116 TMJs) of the 59 patients were actually analyzed.
40 patients (69%) were females, 18 patients (31%) were
males. The patient groups included adolescents and adults.
The arithmetic mean age was 31.6 years (16–61 years). The
data were corrected for partially missing (overseen or for-
gotten) and multiple entries (where a parameter studied
allowed for multiple entries). A disc perforation cannot be
diagnosed without uncertainty from an MRI scan. For the
purposes of this paper, we used “disc perforation” (perf) in-
terchangeably with “suspicion of disc perforation”.
In a second step, the MRI findings were correlated with
the different jaw malocclusions (Angle Class I, Class II, and
Class III) and with gender. To do this, the clinical findings
and/or the models were incorporated into this study.
Results
58 randomly selected patients were subjected to an MRI
scan of the TMJs.
Eight patients (n = 3 females, n = 5 males) were Class I,
skeletally, 31 patients (n = 25 females, n = 6 males) were
Class II, skeletally, and 19 patients (n = 12 females, n = 7
males) were Class III, skeletally. Most patients in this study
were diagnosed as Class IIs (53.4%), followed by Class IIIs
(32.8%). 13.8% of the patients showed a Class I molar rela-
tionship.
Condyle
Condylar Position
Figure 2 shows the correlation of the condylar position with
the Angle jaw discrepancies/malocclusions. The parameter
were analyzed in couplets, i.e. if one TMJ showed more than
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
80
70 class III male
N = Number of studied TMJs
class III female
60
class II male
50 class II female
class I male
40
class I female
30
20
10
0
cranioventral
caudoventral
dorsocranial
caudodorsal
ventral
cranial
normal
caudal
dorsal
Figure 2. Representation of the condylar position in the studied TMJs,
corrected and correlated with the diagnosed Angle malocclusion (n = 114
TMJs).
Abbildung 2. Darstellung der Diskusposition bei den untersuchten Kie-
fergelenken, korrigiert und korreliert mit der diagnostizierten Dysgnathie
nach Angle (n = 114 Kiefergelenke).
terschiedliche Silikon-Bisshilfen einbissen. Diese wurden
vor der Durchführung der MRT-Untersuchung in der Praxis
Toll/Popović angefertigt, so dass es den Patienten möglich
war, das korrekte Einbeißen zunächst zu üben. Biss 0 be-
zeichnete die habituelle Okklusion, Biss A die ZKP (zentra-
le Kontaktposition) und Biss B die IKP (Schlussbissstellung),
d.h. die klinisch wünschenswerte, leicht anterior überkorri-
gierte Kondylenposition; hierdurch sollte ermittelt werden,
ob der Diskus bei ausreichender kondylärer Vorverlagerung
reponiert. Biss C verschlüsselte den maximal protrudierten
Biss (Mund 10 mm geöffnet). Biss C diente der Überprüfung
der Mobilität von Kondylus und Diskus und ob es evtl. zu
einer späten Diskusreposition kam.
Für die Auswertung kam ein standardisierter, in Micro-
soft Excel® vorgefertigter Auswertungsbogen zum Einsatz,
der sowohl kondyläre Merkmale (Position, Degenerations-
grad) als auch diskale Merkmale (Position, Degenerations-
grad, Repositionsverhalten) kodierte.
In einem ersten Schritt wurden von ursprünglich 99 Pa-
tienten (198 Kiefergelenke) 118 Kiefergelenke von 59 Pati-
enten präselektiert. Die restlichen Patientendaten sollen in
einer weiteren Studie erfasst werden. 58 Patienten (n = 116
Kiefergelenke) der ausgewählten 59 Patienten wurden letzt-
endlich ausgewertet. 40 Patienten (69%) waren weiblich,
18 Patienten (31%) männlich. Bei den Patienten handelte es
sich um Jugendliche und Erwachsene. Das arithmetische
Durchschnittsalter der Probanden betrug 31,6 Jahre
(16–61 Jahre). Teilweise fehlende Eintragungen bzw. Mehr-
fachankreuzungen bei bestimmten Parametern (z.B. anato-
mische Position, Degenerationsgrad) wurden entsprechend
berücksichtigt und korrigiert. Es ist darauf hinzuweisen,
dass eine Diskusperforation nicht zwingend in der MRT
71
Toll D, et al. MRI Findings in Patients with Skeletal Discrepancy
one characteristic (e.g. dorsal and cranial displacement), this
was not weighted as two separate values, but as one, refer-
ring to just one TMJ. This diagram shows the contribution
of the diagnosed malocclusions with the overall incidence of
condylar displacement. With 62 TMJs of a total of 114 TMJs
(54.4%), most of the patients in the present study were
Class II patients. 80.6% of the Class II patients were females
(n = 50 TMJs). Only 19.4% of this group were males. The
Class II malocclusion was the most frequently found in this
study, followed by the Class III malocclusion (n = 36 TMJs,
31, 6%). Also in this group, the females were the largest
contingent with 24 TMJs (66.7%). The ratio of genders was
reversed in the studied Class I patients. Females were the
smallest group (n = 6 TMJs, 14%) and males represented
the larger group with 10 TMJs, i.e. 62.5%. As regards the
condylar position, the females were the largest patient group
studied (n = 80 TMJs). Males contributed 34 TMJs. Re-
markable was the high percentage of Class II females with
dorsally displaced condyles.
As regards the anatomical condylar position, the data
showed that in 76 TMJs (66.7%, n = 114), the dorsocranial
condylar position was the one most frequently diagnosed in
the studied patient collective. Furthermore, 26 condyles
(22.8%) were displaced dorsally. Cranial condylar displace-
ment alone was found in only five of the studied TMJs (4.3%).
In one of the TMJs, the condyle was seated ventrally (0.9%).
A normal anatomical position – i.e. a physiological relation of
condyle and fossa – was only observed in six of the 114 TMJs
analyzed (5.3%). Reversely, this means that condylar dis-
placement was found in 108 of the TMJs studied (94.7%).
Degree of Condylar Degeneration
Analogous to the diagnosis of the anatomical condylar po-
sition, we also studied the degree of condylar degeneration
present in the studied patient collective. The degree of con-
dylar degeneration was divided into four stages: I) no de-
generation, II) slight degeneration, III) moderate degener-
ation and IV) severe degeneration. The presence of condy-
lar osteophytes (“beaking and peaking” = B/P) was also re-
corded. Figures 3 and 4 describe the distribution of the
different stages of condylar degeneration in the studied pa-
tients. Figure 3 gives a separate evaluation of the data; Fig-
ure 4 also shows the onset of osteophytic growth in the con-
dyle, as well as the influence of gender and Angle maloc-
clusions on the different condylar pathologies.
43 of the 143 TMJs studied (30.1%) displayed severe
condylar degeneration. Almost the same number of TMJs
(41 TMJs, 28.7%) showed moderate arthrotic degeneration.
In 26 TMJs (18.2%), the condyles were slightly degenerated.
A significantly lower number of TMJs had no condylar de-
generation: 2 TMJs (1.4%). As another parameter studied,
osteophytic growth was observed in 31 TMJs (21.7%). Inter-
estingly, the TMJs with no condylar degeneration belonged
to Class II females.
72
nachzuweisen ist. Man kann jedoch die entsprechende
Verdachtsdiagnose stellen. In dieser Arbeit steht „Diskus-
perforation“ (perf) synonym für „Verdacht auf Diskus-
perforation“.
Die Befunde der MRT wurden in einem zweiten Schritt
den verschiedenen Dysgnathien/Malokklusionen (Angle-
Klasse I, -Klasse II und -Klasse III) sowie den Geschlechtern
zugeordnet. Hierzu wurden die klinischen Befunde herange-
zogen bzw. die Oberkiefer- und Unterkiefermodelle begut-
achtet.
Ergebnisse
58 randomisiert ausgewählte Patienten wurden nach einer
MRT-Untersuchung ausgewertet.
Bei 8 Patienten (n = 3 weiblich, n = 5 männlich) bestand
eine skelettale Klasse I, bei 31 Patienten (n = 25 weiblich, n =
6 männlich) eine skelettale Klasse II und bei 19 Patienten (n
= 12 weiblich, n = 7 männlich) eine skelettale Klasse-III-Mo-
larenrelation. Am häufigsten wurde eine Angle-Klasse II
diagnostiziert (53,4%) und am zweithäufigsten eine Klasse
III (32,8%). 13,8% der untersuchten Patienten zeigten eine
Klasse-I-Molarenbeziehung.
Kondylus
Stellung des Kondylus
Abbildung 2 ist die Korrelation der Stellung des Kondylus
mit der jeweiligen Dysgnathie/Malokklusion nach Angle zu
entnehmen. Die Merkmale wurden kombiniert ausgewertet,
d.h., wies ein Kiefergelenk mehr als ein Merkmal auf (z.B.
dorsale und kraniale Verlagerung), so wurde dies nicht dop-
pelt gewertet, sondern nur auf ein Kiefergelenk bezogen.
Dargestellt ist der Anteil der jeweiligen Dysgnathie/Malok-
klusion an dem Gesamtauftreten der Kondylusfehlstellung.
Mit insgesamt 62 Kiefergelenken von 114 (54,4%) rekrutier-
ten sich die meisten Patienten der vorliegenden Studie aus
Angle-Klasse-II-Patienten. 80,6% der Patienten aus diesem
Kollektiv waren weiblich (n = 50 Kiefergelenke). Lediglich
19,4% dieser Gruppe waren männlichen Geschlechts. Der
Häufigkeit nach folgte die Gruppe der Angle-Klasse-III-
Patienten (n = 36 Kiefergelenke, 31,6%). Auch hier stellten
die Patientinnen mit 24 Kiefergelenken (66,7%) das Haupt-
kontingent. Umgekehrt waren die Verhältnisse bei den
Klasse-I-Patienten: Hier fand sich bei den Frauen das
kleinste Kollektiv (n = 6 Kiefergelenke, 14%). Männer stell-
ten den größten Anteil mit zehn Kiefergelenken, d.h. mit
62,5%. Insgesamt waren die Frauen mit 80 Kiefergelenken
(Männer n = 34) die größte Patientengruppe. Auffallend ist
der hohe Anteil von Klasse-II-Patientinnen mit dorsal ver-
lagerten Kondylen.
Betrachtet man die anatomischen Positionsmerkmale,
so ergibt sich, dass mit 76 Kiefergelenken (66,7%, n = 114)
eine dorsokraniale Kondylenposition beim untersuchten
Patientenkollektiv am häufigsten auftrat. Des Weiteren wa-
ren 26 Kondylen (22,8%) nach dorsal verlagert. Eine krania-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Toll D, et al. MRT-Befunde bei Dysgnathiepatienten

le Verlagerung allein fand sich bei nur fünf der untersuchten

45
Kiefergelenke (4,3%). Eines (0,9%) der Kiefergelenke war
N = Number of studied TMJs

40
nach ventral verlagert. Eine normale Position der Kondylen
35 le
ri – im Sinne einer physiologischen Stellung des Kondylus in
(not corrected)

30 Bezug auf die Fossa – wiesen lediglich sechs der 114 unter-
25 suchten Kiefergelenke (5,3%) auf. Umgekehrt bedeutet
20 dies, dass bei 108 der untersuchten Kiefergelenke (94,7%)
15 eine kondyläre Fehlstellung vorlag.
10
Degenerationsgrad des Kondylus
5
Analog zur anatomischen Stellung des Kondylus wurde in
0
n on e slig h t m o d e ra te se ve re B /P der vorliegenden Studie der Degenerationsgrad der Kon-
dylen bei den untersuchten Patienten bestimmt. Der Grad
Figure 3. Representation of the degree of condylar degeneration in the der kondylären Degeneration wurde in vier Stadien einge-
studied TMJs. n = 143 TMJs (uncorrected). teilt: I) keine Degeneration, II) leichte Degeneration, III)
Abbildung 3. Darstellung des kondylären Degenerationsgrades bei den mäßige Degeneration und IV) starke Degeneration. Als
untersuchten Kiefergelenken. Die Merkmale wurden zunächst einfach ge- weiteres Merkmal einer arthrotischen Gelenkveränderung
wertet. n = 143 Kiefergelenke (unkorrigiert). wurde das Vorhandensein von Osteophyten am Kondylus
(„beaking und peaking“ = B/P) dokumentiert. Die Abbil-
dungen 3 und 4 beschreiben die Verteilung der kondylären
35
Degenerationsmerkmale im untersuchten Patientengut.
30 Abbildung 3 wertet die Merkmale getrennt. Abbildung 4
N = Number of studied TMJs

class III male zeigt das Auftreten von Osteophyten bei den untersuchten
25 class III female Patienten sowie die Anteile der Geschlechter bzw. der
class II male
class II female Angle-Klassen an den untersuchten Pathologien.
20 class I male
class I female
Es zeigte sich, dass 43 aller ausgewerteten Kiefergelenke
(30,1%) starke degenerative Veränderungen aufwiesen.
15
Beinahe die gleiche Anzahl, d.h. 41 Kiefergelenke (28,7%),
10
zeigten mäßige Degeneration. 26 Kiefergelenke (18,2%)
waren leicht arthrotisch verändert. Eine deutlich geringere
5 Zahl der Kiefergelenke – n = 2 (1,4%) – wies keinerlei De-
generationszeichen auf: Als weiteres Merkmal konnten bei
0 31 Kiefergelenken (21,7%) osteophytäre Veränderungen
none B/P slight moderate severe none slight moderate severe
B/P B/P B/P festgestellt werden. Interessanterweise gehörten die Kiefer-
gelenke ohne kondyläre Degeneration Klasse-II-Patien-
Figure 4. Representation of the condylar degeneration in the studied tinnen.
TMJs, corrected and correlated with the diagnosed Angle malocclusion Der rechte Teil des Diagramms in Abbildung 4 be-
(n = 109 TMJs); B/P = beaking and peaking. schreibt die Verteilung der kondylären Degeneration unter
Abbildung 4. Darstellung der Kondylusdegeneration bei den untersuchten Berücksichtigung des Vorhandenseins von Osteophyten.
Kiefergelenken, korrigiert und korreliert mit der diagnostizierten Dysgna- Hier zeigt sich, dass bei 31 Kiefergelenken (28,4%) eine mä-
thie nach Angle (n = 109 Kiefergelenke); B/P = „beaking and peaking”. ßige, bei 25 (22,9%) eine starke und bei 26 Kiefergelenken
(23,9%) eine leichte Degeneration am Kondylus auftrat. Le-
diglich bei einem Kiefergelenk (0,9%) waren keine arthro-
The right section of the diagram in Figure 4 describes tischen Veränderungen zu erkennen.
the distribution of condylar degeneration. This representa- Osteophytäre Veränderungen an den Kondylen (linker
tion shows that 31 TMJs had moderate (28.4%), 25 TMJs Teil des Diagramms in Abbildung 4) traten im untersuchten
severe (22.9%) and 26 TMJs (23.9%) slight condylar degen- Patientengut bereits ab einem leichten Degenerationsgrad
eration. Only one TMJ (0.9%) displayed no arthrotic condy- auf (ein Kiefergelenk, 0,9%). Starke kondyläre Degenera-
lar degeneration. tion in Verbindung mit Osteophyten war bei 16 Kieferge-
Osteophytic growth on the ventral or cranioventral part lenken (14,7%) zu diagnostizieren.
of the condyles (left part of the diagram, Figure 4) could be Auch in Abbildung 4 ist erkennbar, dass in der Korre-
observed already in condyles with slight degeneration (1 lation zwischen Kiefergelenkpathologie und Angle-Dys-
TMJ, 0.9%). Severe condylar degeneration with osteophytes gnathie/Malokklusion die Klasse-II-Patientinnen dominie-
was diagnosed in 16 TMJs (14.7%). ren: n = 47 Kiefergelenke (43,1%) gehörten zu dieser

J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel 73

Toll D, et al. MRI Findings in Patients with Skeletal Discrepancy

Gruppe. Analog zu Abbildung 2 folgten in der Häufigkeit

40
die Klasse-III-Patienten (weiblich: n = 23 Kiefergelenke,
N = Number of studied TMJs

class III male

35 class III female 21,1 %, männlich: n = 13 Kiefergelenke, 11,9%) und dann
class II male
30 class II female die Klasse-I-Patienten (weiblich n = 5, 4,6%, männlich
class I male n = 10, 9,2%). Es fällt auf, dass auch bei den Klasse-III-
25 class I female
20
Patienten das Kontingent der Patientinnen überwog. Inter-
essanterweise waren die Verhältnisse bei den Klasse-I-
15
Patienten umgekehrt. Hier stellten die Männer genauso
10 das größte Kontingent wie auch bei der Untersuchung der
5 Kondylenposition.
0 Generell überwogen die Patientinnen (n = 75 Kiefer-
n o rm-la t
dorsomedial

d o rso la te ra l

ve n tro m e d ia l

ve n tro la te ra l

n o rm a l

d o rsa l

ve n tra l

m e d ia l

la te ra l
gelenke, 68,8%) im untersuchten Patientenkollektiv (Ab-
bildung 2).

Diskus
Stellung des Diskus
Figure 5. Representation of the disc position in the studied TMJs, cor-
Abbildung 5 stellt die Verteilung der anatomischen Diskus-
rected and correlated with the diagnosed Angle malocclusion (n = 113
TMJs). Kondylus-Relation dar. Die meisten Disken waren nach
ventral verlagert (35 Kiefergelenke, 31%). 22 der unter-
Abbildung 5. Darstellung der Diskusposition bei den untersuchten Kie-
fergelenken, korrigiert und korreliert mit der diagnostizierten Dysgnathie
suchten 113 Disken (19,5%) waren nach medial verlagert.
nach Angle (n = 113 Kiefergelenke). Bei 21 der Kiefergelenke (18,6%) waren die Disken nach
ventrolateral prolabiert, 21 (18,6%) nach ventromedial. In
fünf Kiefergelenken waren die Disken lateral verlagert
Figure 4 also indicates that the Class II females are dom- (4,4%). Nur 7% der untersuchten Kiefergelenke (n = 8
inant in the correlation of TMJ pathologies with Angle jaw Kiefergelenke) zeigten normal positionierte Disken, d.h.
malrelations/malocclusions: n = 47 TMJs (43.1%) belong in 93% der untersuchten Disken waren nicht regelrecht positio-
this patient group. Similar to Figure 2, Class III patients fol- niert. Bei einem Kiefergelenk fand sich eine minimale late-
low in frequency (females: n = 23, 21.1%; males: n = 13, rale Verlagerung bei ansonsten normaler Konfiguration
11.9%) and then Class I patients (female: n = 5, 4.6%; males: (n = 1 Kiefergelenk, 0,9%). Hier fiel auf, dass die Klasse-III-
n = 10, 9.2%). It is striking that the females were the larger Patientinnen einen hohen Anteil an den ventral und medial
contingent in Class II and Class III patients. The exception, verlagerten Disken hatten.
as described above, were interestingly Class I patients. In the Die Häufigkeitsverteilung (Geschlechter, Angle-Klas-
present study, the Class I males were more numerous than sen) war insgesamt analog zu den Parametern Kondylus-
the Class I females, like in the data on condylar position. stellung und Kondylusdegeneration. Es dominierten die
Generally speaking, the females were the larger patient Patientinnen mit 69% (n = 78 Kiefergelenke) gegenüber
group (n = 75 TMJs, 68.8%) in this study (Figure 2). 31% (n = 35 Kiefergelenke) der Patienten.
Die meisten Probanden stellten wiederum die Klasse-
Disc II-Patientinnen (n = 50 Kiefergelenke, 44,2%). Es folgten
Disc Position die Klasse-III-Patientinnen (n = 22 Kiefergelenke, 19,5%).
Figure 5 describes the distribution of the anatomical disc- Gegenüber den männlichen Probanden aus dieser Gruppe
fossa relation. Most of the discs were displaced ventrally (35 (n = 13 Kiefergelenke, 11,5%) waren auch hier die Patien-
TMJs, 31%). 22 of the studied 113 discs (19.5%) were dis- tinnen stärker vertreten. Konstant, wie auch in den vorange-
placed medially. In 21 TMJs (18.6%) the discs were dis- gangenen Abbildungen 2 und 4, war die Gruppe der Klasse-
placed ventrolaterally, 21 (18.6%) ventromedially. Five I-Patienten die kleinste (n = 16 Kiefergelenke). Auch hier
TMJs were prolapsed laterally (4.4%). Only 7% of the stud- waren die Verhältnisse umgekehrt wie bei den Klasse-II-
ied TMJs (n = 8 TMJs) exhibited normally seated discs, i.e. und -III-Patienten: Hier dominierten die männlichen
93% of the studied discs were not seated normally. A mini- Probanden (n = 10 Kiefergelenke) gegenüber den weiblichen
mally laterally displaced disc, with an otherwise normal con- (n = 6).
figuration, was detected in one TMJ (n = 1 TMJ, 0.9%). Re-
markable was the significant contribution for ventral and Degenerationsgrad des Diskus
medial disc displacement in Class III females. Abbildung 6 stellt die Verteilung des Degenerationsgrades
The distribution of gender and Angle malocclusions was der untersuchten Disken dar. 58 (58,6%) der untersuchten
generally the same as in the parameters condylar position Disken zeigten Abflachungen, acht (8%) sowohl Abfla-
and condylar degeneration. Female patients were the largest chungen als auch Adhäsionen. Jeweils zwei der Kiefer-

74 J Orofac Orthop 2010 · No. 1

Toll D, et al. MRT-Befunde bei Dysgnathiepatienten
70
N = Number of studied TMJs
60
50 class III male
class III female
class II male
40 class II female
class I male
30 class I female
20
10
0 gnathie/-Malokklusion.
none-flat flat-perf flat-adh
Figure 6. Representation of the disc degeneration in the studied TMJs,
corrected and correlated with the diagnosed Angle malocclusion (n = 99
TMJs).
Abbildung 6. Darstellung der Diskusdegeneration bei den untersuchten
Kiefergelenken, korrigiert und korreliert mit der diagnostizierten Dysgna-
thie nach Angle (n = 99 Kiefergelenke).
group with a 69% contribution (n = 78 TMJs) versus 31%
(n = 35 TMJs) contribution by male patients.
Again, most of the patients were Class II females (n = 50
TMJs, 44.2%), followed by the female Class III patients (n =
22 TMJs, 19.5%). Here again, the females were more numer-
ous versus the male Class IIIs (n = 13 TMJs, 11.5%). As in
Figures 2 and 4, the Class I patient collective was the smallest
(n = 16 TMJs) and the males were the larger group versus the
females: (n= 10 TMJs) versus (n = 6 TMJs).
Degree of Disc Degeneration
Figure 6 shows the distribution of the degree of disc degen-
eration in the studied discs. 58 (58.6%) of the studied discs
displayed a flattened configuration, eight (8%) of the discs
showed both flattening and adhesions. Respectively two
TMJs each showed either disc perforation and adhesions,
or only disc perforation. Note that disc perforation (“perf”,
Figure 6) is used for a suspected diagnosis. In 24 TMJs, the
disc configuration was normal (Figure 8). Most of the pa-
tients with disc adhesions were Class II females; however,
there was no notably larger contribution for disc perfora-
tion from this collective (Figure 6).
Figure 6 also shows the correlation between the degree of
disc degeneration and the diagnosed Angle malocclusions.
With a 66.7%:33.3% ratio (2:1), females were again the
largest patient group.
Class II patients: females: n = 40 TMJs, 40.4%; males: n
= 10 TMJs, 10.1%. Class III patients: females: n = 21 TMJs,
21.2%; males: n = 15 TMJs, 15.2%. Class I patients: females:
n = 5 TMJs, 5.1%; males: n = 8 TMJs, 8.1%.
Similarly to the parameters described above, in Class I
patients, the males are the larger collective, in contrast to the
Class II and Class III patients. Class II females were the larg-
est collective, also as regards disc degeneration.
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
gelenke wiesen Disken mit Perforationen und Adhäsionen
oder nur mit Perforationen auf. Es ist nochmals darauf hin-
zuweisen, dass „Diskusperforation“ (perf, Abbildung 6) für
die entsprechende Verdachtsdiagnose steht. Bei 24 Kiefer-
gelenken ergab sich ein Normalbefund (Abbildung 8). Die
meisten Patienten mit Diskusadhäsionen waren Klasse-II-
Patientinnen. In Bezug auf die Diskusperforation zeigte
sich jedoch keine größere Beteiligung dieses Patientenkol-
lektivs (Abbildung 6).
Abbildung 6 zeigt die Korrelation zwischen dem Grad
der Diskusdegeneration und der vorhandenen Angle-Dys-
perf-adh none flat perf adh
Im Verhältnis 66,7%:33,3% (2:1) rekrutierten auch hier
die Patientinnen wieder die meisten Probanden.
Im Übrigen blieb die Auswertungslage identisch mit
den vorangegangenen Befunden: Klasse-II-Patienten: weib-
lich: n = 40 Kiefergelenke, 40,4%; männlich: n = 10 Kiefer-
gelenke, 10,1%. Klasse-III-Patienten: weiblich: 21 Kiefer-
gelenke, 21,2%; männlich: n = 15 Kiefergelenke, 15,2%.
Klasse-I-Patienten: weiblich: n = 5 Kiefergelenke, 5,1%;
männlich: n = 8 Kiefergelenke, 8,1%.
Wie bereits oben beschrieben, kehrten sich auch hier
die Geschlechterverhältnisse bei den Klasse-I-Patienten um.
Die Klasse-II-Patientinnen stellten auch in Bezug auf die
Diskusdegeneration die größte Patientengruppe.
Verhalten des Diskus: Diskusprolaps und Diskusreposition
In Abbildung 7 ist die Verteilung des Diskusprolaps bei
den ausgewerteten Kiefergelenken dargestellt. Es wurde
jeweils unterschieden, ob ein Prolaps vorlag („kein“ bedeu-
tet „kein Diskusprolaps“) und ob er partiell oder vollstän-
dig erfolgt war.
Bei 57 (50,4%) der untersuchten Kiefergelenke war der
Prolaps des Diskus partiell. 42,5% (n = 48 Kiefergelenke)
wiesen einen vollständig prolabierten Diskus auf. Acht Kie-
fergelenke (7%) der 113 ausgewerteten Kiefergelenke
zeigten keinen Diskusprolaps.
In Abbildung 8 ist die Verteilung der Diskusreposition
erfasst. Es wurde jeweils unterschieden, ob eine Reposition
vorlag („kein“ bedeutet „keine Diskusreposition“) und ob
sie partiell oder vollständig erfolgt war.
Bei 71 (62,8%) der untersuchten Kiefergelenke war die
Reposition des Diskus vollständig. 15% (n = 17 Kieferge-
lenke) wiesen einen partiell reponierten Diskus auf. 25
(22,1%) der ausgewerteten Kiefergelenke zeigten keine Dis-
kusreposition.
Beim Diskusprolaps (Abbildung 7) stellten sich die
Ergebnisse, bezogen auf die Geschlechterverteilung und
die Verteilung der Angle-Klassen, wie folgt dar: Klasse-II-
Patienten: weiblich: n = 48 Kiefergelenke, 42,5%; männlich:
n = 12 Kiefergelenke, 10,6%. Klasse-III-Patienten: weiblich:
n = 22 Kiefergelenke, 19,5%; männlich: n = 16 Kiefer-
gelenke, 14,2%. Klasse-I-Patienten: weiblich: n = 5 Kiefer-
gelenke, 4,4%; männlich: n = 10 Kiefergelenke, 8,8%.
75
Toll D, et al. MRI Findings in Patients with Skeletal Discrepancy

80 Bei der Diskusreposition (Abbildung 8) ergaben sich

folgende Daten: Klasse-II-Patienten: weiblich: n = 50 Kiefer-
N = Number of studied TMJs

70
gelenke, 44,2%; männlich: n = 12 Kiefergelenke, 10,6%.
60 class III male Klasse-III-Patienten: weiblich: n = 20 Kiefergelenke, 17,7%;
class III female
class II male
männlich: n = 15 Kiefergelenke, 13,3%. Klasse-I-Patienten:
50
class II female weiblich: n = 6 Kiefergelenke, 5,3%; männlich: n = 10 Kiefer-
class I male
40
class I female
gelenke, 8,8%.
30
Auffällig ist der hohe Anteil der Klasse-II-Patientinnen
in der Gruppe mit totalem Diskusprolaps und in der Gruppe
20
ohne Diskusreposition (Abbildungen 7 und 8).
10
Diskussion
0
none partial total Was die Prävalenz der verschiedenen Dysgnathien betrifft,
haben z.B. Emrich et al. [2] eine Studie an Kindern und Ju-
Figure 7. Representation of disc prolapse in the studied TMJs, corrected gendlichen durchgeführt, deren Alter 6–8 Jahre bzw. 12–14
and correlated with the diagnosed Angle malocclusion (n = 113 TMJs). Jahre betrug. Sie berichten, dass bei 69% eine normale Ok-
Abbildung 7. Darstellung des Diskusprolaps bei den untersuchten Kiefer- klusion und bei 31% eine Gebissanomalie vorlag. Die Prä-
gelenken, korrigiert und korreliert mit der diagnostizierten Dysgnathie valenz der skeletalen Klasse-I-Relation in ihrem unter-
nach Angle (n = 113 Kiefergelenke). suchten Kollektiv betrug 19%, die der Klasse II 11% und
die der Klasse III 1%. Unsere Ergebnisse unterscheiden
80 sich von denen der zitierten Studie: 53,4% zeigten eine
Klasse-II-Molarenbeziehung, gefolgt von 32,8% Klasse-III-
N = Number of studied TMJs

70
Patienten und 13,8% Klasse-I-Patienten. Hier waren die
class III male
60
class III female
Klasse-I-Patienten die kleinste Gruppe und die der Klasse-
50
class II male II-Patienten die größte. Die Unterschiede zwischen den Stu-
class II female
class I male
dien können jedoch relativ einfach durch die Zusammenset-
40 class I female zung unserer Patientengruppen erklärt werden. Es handelte
30 sich um Patienten, die uns wegen diverser Kiefergelenkbe-
schwerden aufsuchten, z.B. Kiefergelenkschmerzen, Krepi-
20
tus, Kiefergelenkknacken und Tinnitus. Wir diagnostizier-
10 ten dann eine Angle-Dysgnathie, welche eine mögliche kie-
ferchirurgische Korrektur nahelegte. Unser Patientengut
0
none partial total setzte sich aus älteren Jugendlichen und Erwachsenen zu-
sammen, und die Klasse-I-Patienten beinhalteten auch Indi-
Figure 8. Representation of disc reduction in the studied TMJs, corrected viduen, welche bereits alio loco kieferorthopädisch oder
and correlated with the diagnosed Angle malocclusion (n = 113 TMJs). kieferchirurgisch vorbehandelt worden waren. Thilander et
Abbildung 8. Darstellung der Diskusreposition bei den untersuchten Kie- al. [13] führten eine Studie über die Korrelation zwischen
fergelenken, korrigiert und korreliert mit der diagnostizierten Dysgnathie Angle-Malokklusionen und CMD durch. Die Prävalenz der
nach Angle (n = 113 Kiefergelenke). verschiedenen Gebissanomalien ähnelt der Studie von Em-
rich et al. [2] (Reihenfolge: Klasse I, Klasse II, Klasse III).
Dies spiegelt die Tatsache wider, dass das Patientenkollek-
Disc Behavior: Disc Prolapse and Disc Reduction tiv von Thilander et al. [13] dem von Emrich et al. [2] äh-
In Figure 7, the distribution of disc prolapse is represented, nelte. Die problematischsten Patienten, wie sie berichten,
correlated with gender and Angle jaw malrelation The study waren die Klasse-III-Patienten, da diese den geringsten An-
distinguished, if disc prolapse was present, and if it was, teil normaler Kiefergelenke und den höchsten Anteil an
whether it was partial or total (i.e. “none“ means no disc pro- Kiefergelenkpathologien aufwiesen.
lapse). Unsere Ergebnisse zeigen dem widersprechend, dass die
In 57 (50.4%) of the studied TMJs, disc prolapse was par- Klasse-II-Patienten, insbesondere die Patientinnen, die aus-
tial. 42.5% (n = 48 TMJs) displayed total disc prolapse. Eight geprägtesten Gelenkbefunde aufweisen (Kondylus- und
TMJs (7%) of the 113 analyzed TMJs showed no disc prolapse. Diskusposition und Diskusdegeneration). Dies ist insofern
In Figure 8, the distribution of disc reduction is repre- interessant, als vergangene Studien belegen, dass die weib-
sented. The study distinguished, if disc reduction was pres- lichen Patienten die gesundheitsbewussteren und schmerz-
ent, and if it was, whether it was partial or total (i.e. “none“ empfindlicheren sind. Eine Studie von Kopp et al. [6] bestä-
means no disc reduction). tigt, dass bereits bei Mädchen eine deutliche „Bevorzugung“

76 J Orofac Orthop 2010 · No. 1

Toll D, et al. MRT-Befunde bei Dysgnathiepatienten
In 71 (62.8%) of the studied TMJs, disc reduction was
total. 15% (n = 17 TMJs) displayed partial disc reduction. 25
TMJs (22.1%) of the 113 analyzed TMJs showed no disc re-
duction.
Regarding gender and Angle jaw malrelation, the re-
sults for the parameter “disc prolapse” were as follows (Fig-
ure 7): Angle Class II patients: females: n = 48 TMJs, 42.5%;
males: n = 12 TMJs, 10.6%. Class III patients: females: n = 22
TMJs, 19.5%; males: n = 16 TMJs, 14.2%. Class I patients:
females: n = 5 TMJs, 4.4%; males: n = 10 TMJs, 8.8%.
For disc reduction (Figure 8) the resulting data was as
follows: Angle Class II patients: females: n = 50 TMJs, 44.2%;
males: n = 12 TMJs, 10.6%. Class III patients: females: n = 20
TMJs, 17.7%; n = 15 TMJs, 13.3%. Class I patients: females:
n = 6 TMJs, 5.3%; males: n = 10 TMJs, 8.8%.
Remarkable was the high percentage of Class II fe-
males with total disc prolapse and no disc reduction (Fig-
ures 7 and 8).
Discussion
As to the prevalence of the different malocclusions, e.g.
Emrich et al. [2] conducted a study on children and adoles-
cents, their ages ranging from 6–8 years and 12–14 years.
They report 69% normal occlusion and 31% malocclusions
in the studied groups. The prevalence of Class I malocclu-
sions in the studied collective was 19%, Class II 11% and
Class III 1%. Our results vary from that: Class IIs (53.4%,
n = 58 patients), followed by Class IIIs (32.8%) and Class I
patients (13.8%). Here, the Class I patients were the
smallest patient group and the Class II patients the largest.
This, however, can be easily explained by the composition
of the patient collective we studied: They were patients that
saw us because of diverse TMJ symptoms, including, e.g.,
TMJ pains, crepitus, jaw clicking and tinnitus. We diag-
nosed jaw discrepancies, indicative of possible surgical
treatment. Our patients were late adolescents and adults
and the Class I patients consisted also of individuals that
were treated orthodontically or surgically alio loco. Thilan-
der et al. [13] conducted a study on the correlation between
Angle malocclusions/ jaw discrepancies and temporoman-
dibular disorder (TMD). The prevalence of the different
malocclusions (Class I, Class II, Class III) was similar to
Emrich et al. [2], reflecting the fact that their study groups
resembled each other. The most problematic patients, they
report, were the Class III patients, as they were those with
the smallest number of normal joints and those with the
highest frequency of TMJ pathologies.
Our findings suggest that the Class II patients, especially
the females, display the most severe TMJ findings (condylar
and disc position and disc degeneration). This is interesting,
as previous studies tended to suggest that female patients are
the more conscientious patients in terms of health and more
sensitive to pain. A study by Kopp et al. [6] confirms that a
tendency towards temporomandibular problems could al-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
bei craniomandibulären Beschwerden zu konstatieren ist.
Ebenso zeigt die Studie, dass schon bei Kindern ein nicht un-
erheblicher Anteil an Probanden über funktionelle Beschwer-
den im stomatognathen System klagt. „In der Altersgruppe
der 5- bis 9-Jährigen zeigen bereits 20 von insgesamt 99 Pro-
banden Funktionsstörungen im craniomandibulären Bereich
mit deutlicher Bevorzugung des weiblichen Geschlechts.“
Das Verhältnis von weiblichen zu männlichen Patienten in
unserer Studie betrug 69% zu 31% zugunsten der Frauen.
Dieses Verhältnis wird durch einige Studien an kieferchirur-
gischen Patienten bestätigt. So schreibt Nesplak [10] in ihrer
Dissertation: „Grimm & Breitlich [5] gaben 1973 die Präva-
lenz der Frauen bei Umstellungsosteotomien mit 60% an. Bei
Biermann et al. [1] überwiegt bis zum 20. Lebensjahr ebenfalls
das weibliche Geschlecht mit 67%. 1981 veröffentlichte Ma-
cIntosh [7] eine Studie über 236 Patienten, die sich zu einer
sagittalen Spaltung des Unterkiefers entschlossen hatten, mit
einem Verhältnis weiblich zu männlich gleich 4:1, das Durch-
schnittsalter lag bei 23 Jahren. Göz et al. [4] gaben 1982 ein
Verhältnis von weiblichen zu männlichen Patienten mit 79%
zu 21% an. Es zeigte sich, dass eine ausgeprägte Dysgnathie
Frauen psychisch stärker beeinträchtigt als Männer. Profitt et
al. [11] bewerteten das Verhältnis weiblich zu männlich eben-
falls mit 2:1. Ein deutliches Überwiegen weiblicher Patienten
fand sich auch bei White et al. [15] sowie Wang & Waite [14].
Die 1990 von Michel [8] angegebene Relation von weiblichen
zu männlichen Patienten ist mit 2:1 auch über einen Zeitraum
von 15 Jahren unverändert, wie die Auswertung des hier vor-
liegenden Datenpools ergeben hatte.“
Hier gibt die Autorin [10] auch einen möglichen Grund
für das Überwiegen weiblicher Probanden in Kieferchirur-
gie-Studien an: Frauen scheinen sich psychisch stärker mit
ihrem äußeren Erscheinungsbild auseinanderzusetzen und
folglich ist bei ihnen im Falle einer Dysgnathie der seelische
Leidensdruck größer.
Ein hoher Prozentsatz an Klasse-II-Patientinnen (Ab-
bildung 2) wies dorsal verlagerte Kondylen und häufig verla-
gerte Disken auf – meist ventral und ventrolateral (Abbil-
dung 5). Klasse-II-Patientinnen stellten auch den größten
Anteil an Patienten mit Diskusadhäsionen (Abbildung 6).
Trotz der Tatsache, dass sie zusätzlich noch die größte Grup-
pe mit totalem anterioren Diskusprolaps ohne Reposition
rekrutierten, waren Klasse-II-Patientinnen jedoch die Ein-
zigen in der Gruppe ohne feststellbare Kondylusdegenera-
tion (Abbildungen 7 und 8). Dies ist überraschend und ange-
sichts der kleinen Probandenzahl schwer zu erklären. Wir
konnten nicht ausschließen, dass dieser Befund nicht zufällig
ist. Es ist auch möglich, dass die Weichteilgewebe bei Klasse-
II-Patientinnen degenerieren, bevor dieser Prozess beim
Knochen einsetzt. Der Grund für die ungewöhnlich hohe
Prozentzahl der ventrolateral verlagerten Disken bei Klas-
se-II-Patientinnen könnte folgender sein: Die mediolaterale
Diskusposition wurde in der parakoronaren Schichtung be-
stimmt, in der Bissposition B, mit leicht nach anterior positio-
77
Toll D, et al. MRI Findings in Patients with Skeletal Discrepancy
ready be seen in young girls. The study also shows that al-
ready in children, a large part of the subjects display func-
tional disorders of the stomatognathic system. “In the group
of the 5–9 year-olds, already 20 of a total of 99 subjects dis-
played functional temporomandibular disturbances with a
significant predisposition in the female gender.” The ratio of
female versus male patients in our study was 69%:31% in
favor of the females. This ratio for orthognathic surgery pa-
tients is confirmed by various authors in the literature. Ac-
cordingly, Nesplak [10] writes in her dissertation (English
translation): “Grimm & Breitlich [5] in 1973 gave a preva-
lence of women undergoing osteotomy at 60%. In Biermann
et al. [1] the female gender also dominates by 67% until the
age of 20. In 1981, MacIntosh [7] published a study on 236
patients who had decided on a sagittal split, saying that the
ratio of women versus the men was 4:1, average age was 23
years. Göz et al. [4] in 1982 gave a ratio of 79% women ver-
sus 21% men. It became evident in that study that a substan-
tial malocclusion/jaw discrepancy apparently affects the
women psychologically more than the men. Profitt et al. [11]
also judged the ratio of females versus males at 2:1. A sig-
nificant excess of female patients versus the males was also
found by White et al. [15] and by Wang & Waite [14]. The
ratio, given by Michel in 1990 [8] at 2:1 remains unchanged
even over a period of 15 years, as the data analyzed in the
present study indicate.”
Here, the author [10] also gives a possible explanation
for the excess of women in studies involving orthognathic
surgery patients: Women are more frequently “at odds” with
their outward appearance.
A high percentage of Class II females (Figure 2) had dor-
sally seated condyles and their discs were often displaced,
mostly ventrally and ventrolaterally (Figure 5). The female
Class II patients were also the highest number of patients
with disc adhesions (Figure 6). Even though they were the
largest group with total anterior disc prolapse and no reduc-
tion, the Class II females were the only ones in the group with
no detectable condylar degeneration (Figures 7 and 8). This is
surprising and difficult to explain with the small patient sam-
ple we studied. We cannot be entirely sure that this is not due
to coincidence. It is also possible that, in Class II females, the
soft tissues degenerate first, before bony degeneration starts.
The reason for the unusually high percentage of ventrolateral
disc displacement in Class II females may be the following:
The mediolateral disc position was determined in the para-
coronal dimension, in bite position B, i.e. with the mandible
slightly forward. In that position, the discs apparently migrate
laterally, as the condyles move forward.
An interesting aspect are the Class I patients. One would
not expect to see Class I patients undergo surgery, as they are the
least likely candidates to develop TMJ problems. However, a
number of the Class I patients in our study were formerly
Class IIs or Class IIIs that have been corrected alio loco by either
surgery or orthodontic treatment, however unsuccessfully.
78
nierter Mandibula. In dieser Position wandern die Disken
anscheinend nach lateral, während sich die Kondylen nach
anterior bewegen.
Ein interessanter Aspekt betrifft die Klasse-I-Patienten.
Man würde nicht erwarten, dass diese Patienten sich einer
kieferchirurgischen Korrektur unterziehen, da es sehr un-
wahrscheinlich erscheint, dass diese Patienten CMD entwi-
ckeln. Jedoch waren einige der Klasse-I-Patienten in unserer
Studie zuvor Klasse-II- oder Klasse-III-Patienten, die alio
loco, wenn auch nicht erfolgreich, kieferorthopädisch und/
oder kieferchirurgisch behandelt worden waren.
Als Ursachen für diese unzulänglichen Ergebnisse sind
zu nennen:
a) Keine detaillierte Diagnostik durch bildgebende Ver-
fahren vor der Kieferorthopädie/Kieferchirurgie.
b) Ehemalige Klasse-II-Patienten wurden mit Headgear
im Oberkiefer behandelt, zeigten dann aber unerwar-
tetes Unterkieferwachstum, welches zu einer dorsokra-
nialen Kompression der Kiefergelenke führte.
c) Ehemalige Klasse-III-Patienten wurden kieferorthopä-
disch in Klasse I eingestellt, ohne jedoch dabei den Zu-
stand der Kiefergelenke zu beachten. Eine sagittale
Überkorrektur fand nicht statt. Unsere Erfahrung zeigt
jedoch, dass eine sagittale Überkorrektur bei Klasse-III-
Patienten sehr wichtig ist.
d) Patienten wurden chirurgisch behandelt, aber mit nach
distal forcierter Unterkieferposition, d.h. ihre Kondylen
wurden nach dorsokranial repositioniert.
e) Ähnlich ging es anderen Kieferchirurgen, die aus Angst
vor dem so genannten „sagging condyle“ die Kondylen
nach dorsokranial forcierten.
f) Patienten wurden alio loco vorbehandelt, entwickelten
Kiefergelenksymptome. Vonseiten des behandelnden
Kieferorthopäden wurde ihnen versichert, dass die Be-
schwerden „weggehen“ würden. Tatsächlich jedoch ge-
schah dies nicht, sondern das Problem verschlimmerte
sich.
Seit kurzem behandeln wir weniger Klasse-II-Patienten
chirurgisch und stattdessen mit Klasse-II-Funktionskiefer-
orthopädie, d.h. mit dem MARA (Mandibular Anterior Re-
positioning Appliance). Für die postchirurgische, sagittale
Stabilität ist die Behandlung mit „Fixed Functionals” eben-
falls sehr wichtig. Mehrere Klasse-I-Patienten, aber auch
eine wachsende Anzahl an Klasse-III-Tendenz-Patienten
werden von uns chirurgisch versorgt. Klasse-III-Fälle haben
häufig dorsokranial verlagerte Kondylen mit Kiefergelenk-
degeneration. Manche Klasse-I-Patienten benötigen aus
demselben Grund eine kieferchirurgische Behandlung.
In ihrem Review-Artikel zogen Mohlin et al. [9] aus der
herangezogenen Literatur den Schluss, dass es keine Korre-
lation zwischen den verschiedenen Arten der Dysgnathie
und CMD-Symptomen gibt. Jedoch kritisierten sie auch,
dass viele Studien nicht ausreichend standardisiert seien. Ei-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1
Toll D, et al. MRT-Befunde bei Dysgnathiepatienten
Reasons for the unsatisfactory results are:
a) No detailed imaging was made prior to surgery/ortho-
dontics,
b) Former Class IIs were treated with upper headgear,
then showed unexpected mandibular growth which lead
to dorsocranial TMJ compression.
c) Former Class IIIs were treated orthodontically to Class
I, disregarding the TMJs and there was no sagittal over-
correction. Our experience shows that sagittal overcor-
rection in Class IIIs is very important.
d) Patients were treated surgically, but with distally forced
mandible, i.e. with dorsocranially forced condyles.
e) In a similar manner, surgeons were apprehensive about
“sagging condyles” and forcefully pushed the condyles
in the maximally dorsocranial position.
f) Patients were treated alio loco, developed TMJ symp-
toms, which the orthodontist assured them would “go
away”. In fact, the problem frequently did not disappear
but became worse.
Recently, we have been treating less Class II patients surgi-
cally, but instead with functional Class II orthodontics, such
as the Fixed Functional Appliance MARA (Mandibular
Anterior Repositioning Appliance). Fixed Functional treat-
ment, it appears, is also necessary for post-surgical sagittal
stability. We have, however, treated more Class I patients
surgically, but also an increasing number of Class III ten-
dency patients. Class III cases have very frequently dorso-
cranially displaced condyles with joint degeneration. Some
Class I patients need surgery for the same reasons.
In their review article, Mohlin et al. [9] concluded that,
in the literature they consulted, they could not detect any
associations between different types of malocclusions and
TMD symptoms. However, they also criticized some studies
for not being sufficiently standardized. Another prerequisite
for good comparability and stringency, they stated, was that
there needed to be more longitudinal studies, with more
long-term observations and a stricter study regime with pa-
tient and control groups. Also age mattered: They concluded
that it would be optimal to observe the long-term results
gained from orthodontics from late adolescence to young
adulthood (which they define as age 30). Also, attention
should be paid to the distinction between treated and un-
treated subjects and those with and without malocclusions
and to individual variations of TMD symptoms and their
alterations over time. In the light of this review article, we
should concede that the patient collective was small
(118 TMJs) and there was no distinction between treated
and untreated subjects and the age groups.
However, there are more questions to be addressed in
further research: What is our long-term success in recaptur-
ing a displaced disc? What is the influence of open bites/deep
bites on TMD? Is there a difference between our “normal”
patients and surgery patients? We did not distinguish be-
J Orofac Orthop 2010 · No. 1 © Urban & Vogel
ne weitere Voraussetzung für ausreichende Vergleichbar-
keit und Aussagekraft seien mehr Longitudinalstudien, mit
häufigeren Langzeitbeobachtungen und einem strikt stan-
dardisierten Versuchsprotokoll. Das Patientenalter spiele
ebenfalls eine Rolle: Die Autoren stellen fest, dass es opti-
mal wäre, die kieferorthopädischen Langzeitergebnisse aus
Beobachtungen zu erheben, die vom späten Teenageralter
bis zum frühen Erwachsenenalter reichen (welches die Au-
toren der vorliegenden Studie als ein Alter von 30 Jahren
definieren). Ebenfalls solle klar zwischen behandelten und
unbehandelten Probanden unterschieden werden und der
individuelle Verlauf der Kiefergelenksymptome und deren
Veränderung über die Zeit beachtet werden. Vor dem Hin-
tergrund dieses Review-Artikels sollten wir betonen, dass
unser Patientenkollektiv eher klein war (118 Kiefergelenke).
Es wurde nicht zwischen Patienten und unbehandelter Kon-
trollgruppe differenziert sowie auch nicht zwischen den Al-
tersgruppen.
Jedoch stellen sich noch mehrere Fragen für weitere
Studien: Wie gut sind unsere Langzeiterfolge beim Wieder-
einfangen eines verlagerten Diskus? Wie wirken sich die
Merkmale offener Biss/Tiefbiss auf die CMD aus? Besteht
ein Unterschied zwischen unseren Kieferchirurgiepatienten
und „normalen“ Patienten? Wir unterschieden in der Studie
nicht zwischen Klasse II/1 und Klasse II/2. Hier sollte weiter-
geforscht werden. Schupp et al. [12] resümieren die vorhan-
dene Literatur und bestätigen durch ihre eigenen Nachfor-
schungen an Angle-Klasse-II/2-Patienten im Vergleich mit
eugnathen Kontrollpersonen, dass Klasse-II/2-Patienten
häufiger Symptome einer Myarthropathie aufweisen.
Im Vergleich zwischen MRT und MFA: Welches ist das
exaktere Diagnoseverfahren? Was uns ebenfalls im Laufe
der Studie auffiel: Wäre es möglich, dass eine starke Kaumus-
kulatur mit Diskusadhäsionen korreliert? Dies würde evtl.
das Auftreten von Diskusadhäsionen bei einigen unserer
Klasse-II-Patienten erklären. Dieses Wissen würde auch bei
der Behandlung von Patienten mit Diskusperforationen hel-
fen. Die Fähigkeit, Diskusadhäsionen und Perforationen zu
lösen, ist auch wichtig bei Patienten der konservierenden
Zahnheilkunde und bei parodontologischen Patienten.
Schlussfolgerung
Eine mögliche Erklärung für die hohe Prävalenz von Kie-
fergelenkpathologien bei Klasse-II-Patientinnen wäre evtl.,
dass Frauen sich psychologisch generell etwas genauer mit
ihrem Äußeren auseinandersetzen. Dies verstärkt den Lei-
densdruck, wenn eine Dysgnathie aufgetreten ist. Zudem
scheint es, dass diese Patientinnen etwas lockerere Liga-
mente und Gelenkkapseln haben. Sind Frauen möglicher-
weise anatomisch etwas weniger anpassungsfähig als Män-
ner? Wir haben aus diesen Vermutungen geschlossen, dass
wir vorsichtig reagieren, wenn Klasse-II-Patientinnen mit
Kiefergelenkbeschwerden in unsere Praxis kommen. Es
empfiehlt sich, in jedem Fall zunächst eine MRT der Kie-
79
Toll D, et al. MRI Findings in Patients with Skeletal Discrepancy
tween Class II, Division 1 and Class II, Division 2. We should
look more deeply into that. Schupp et al. [12] summarize the
available literature and confirm by their own study on Angle
Class II, Division 2 patients, compared with eugnathic con-
trol subjects, that Class II, Division 2 patients more frequent-
ly had myarthropathic symptoms.
Comparing MRI with MFA – which of the two is the
more exact diagnostic technique? What also occurred to us:
Could strong muscles of mastication be correlated with disc
adhesions? This would perhaps explain the occurrence of
disc adhesions in some of our Class II patients. Also, it would
be helpful in the treatment of those patients, including those
with disc perforations. The ability to solve disc adhesions
and perforations is likewise most important for restorative
and prosthodontic patients.
Conclusions
A possible explanation for the high prevalence of TMJ pa-
thologies in Class II patients could be that women in gen-
eral are more concerned with their appearance. This aggra-
vates psychological strain, if a jaw discrepancy is present. It
appears, also, that female patients tend to have looser liga-
ments and joint capsules. Perhaps, women are anatomically
less adaptable than men? From these assumptions we con-
cluded that caution should be applied if female Class II pa-
tients come to our practice and present with TMJ com-
plaints. It is recommendable to have MRI scans of the
TMJs made in every case and to conduct a thorough exami-
nation of the joints and muscles of mastication.
Summarizing the outcome of our study we would like to
state that we frequently see TMJ pathologies in our orthog-
nathic surgery patients. Apparently, malocclusions and jaw
discrepancies tend to cause TMJ compression, especially the
Class II and Class III discrepancies. MRI scans are well suit-
ed to show TMJ alterations. From these scans, treatment can
be planned optimally, also in difficult cases that require or-
thognathic surgery.
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sowie einen Status der Kaumuskulatur zu erheben.
Als Ergebnis unserer Studie möchten wir zusammenfas-
send festhalten, dass wir sehr häufig Kiefergelenkpatholo-
gien bei unseren kieferchirurgischen Patienten sehen. Of-
fenbar scheinen die Gebissanomalien, insbesondere Klasse
II und Klasse III, tendenziell eine Kiefergelenkkompression
hervorzurufen. In der MRT sind Gelenkalterationen sehr
gut erkennbar. Hieraus kann eine Behandlung optimal ge-
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Correspondence Address
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Kronberger Str. 10
65812 Bad Soden
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