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CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO: MAP, 47 anos, branca, casada, natural e procedente de Campos


Altos, professora, espírita

QUEIXA E DURAÇÃO: Manchas na pele há dois meses

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL: A paciente informa que há dois


meses observou o aparecimento de uma lesão na região médio facial de coloração
avermelhada, crescimento ao centrífugo, lento e sem a presença de dor. No mesmo
período referiu o aparecimento de várias lesões numulares nos braços eritemato
violáceas, com discreto ardor quando expostas ao sol. Procurou facultativo e foi
medicada com 14 comprimidos de Cetoconazol (antifúngico) 200mg, doses diárias
após o jantar, e creme de clobetasol (corticoide – aie ) ao deitar. Observou o
clareamento (devido ao aie) das lesões, porém as mesmas continuaram aumentando
tanto em tamanho como em número, pois outras lesões de mesmas características
apareceram, mesmo com o uso da medicação. Com esse quadro procurou esse
serviço.

INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR: Observou há um ano diminuição de pelos em


couro cabeludo, fotofobia frequente e intolerância a exposição solar.
(Fotossensibilidade) Caracteriza-se por uma erupção de pápulas vermelhas
(borbulhas) em dias de Sol Há 4 meses apresentou uma ferida na boca que o dentista
atribuiu ao mau uso da prótese(atrito). Apresentou dois episódios de cistite no último
semestre que foi relacionado a alterações hormonais. No ano apresentou 3
pneumonias bacterianas(sic) e precisou de se internar na última, pois a febre não
cedeu com o uso de medicações normais. Há quinze dias apresenta intensa
adinamia(alta de força física e/ou moral, debilidade, fraqueza, prostração; astenia),
dores articulares, inapetência e devido a isso emagrecimento de 4 quilos no período,
não tomou nenhuma providência pois estava com essa consulta marcada.

ANTECEDENTES: Sempre foi sadia, não tem filhos, pois teve dois abortos, tem um
filho adotado de 19 anos, apresentou anemia aos 45 anos sendo tratada com sulfato
ferroso, há 3 anos fez um tratamento para reumatismo e recebeu alta, ainda tem dores
esporadicamente. Seus pais são vivos e hipertensos, possui 4 irmãos, 1 com
endocardite faleceu há 5 anos, outra foi atropelada e dois são saudáveis. Sempre
habitou zona urbana com condições de saneamento básico. Nega tabagismo e
etilismo e teve todas as doenças cíclicas da infância

EXAME FÍSICO: Corada, hidratada, afebril, rarefação pilosa em áreas fronto parietal
bilateralmente, área de alopecia de 3,0o cm de diâmetro em região occipital. Lesão
leucoplásica em região jugal direita, Mácula eritemato-violácea em região malar
bilateral acometendo as asas nasais com presença de atrofia central e hiperemia
periférica, duas lesões de características idênticas em região frontal esquerda de 1,0
cm de diâmetro cada uma, lesão em região esternal hiperemiada, sem presença de
atrofia central. Lesões numulares e lenticulares em região posterior de braços e
antebraços. Pulmões com expansibilidade normal, MV preservado, sem outros ruídos.
BRNF a dois tempos 82 spm, PA 110X80mmhg, Abdome normotenso sem
visceromegalias, mas doloroso a palpação profunda, presença de alterações em
articulações de pododáctilos , com dor de pequena intensidade a movimentação dos
mesmos. Punho percussão positiva a direita.
OBJETIVOS:

1-DIAGNÓSTICO : LÚPUS ERITEMATOSO

CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃODIAGNÓSTICA DO LES

1. Eritema malar: eritema fixo, plano ou elevado,sobre as eminências malares,


tendendo a pouparsulco nasolabial.

2. Lúpus discóide: placas elevadas, eritematosas,com descamação ceratótica e


crostículas; cicatri-zes atróficas podem aparecer em lesões antigas.

3. Fotossensibilidade: eritema cutâneo, às vezes maculopapular, como resultado de


uma exposi-ção solar.

4. Úlceras orais: ulceração oral ou nasofaringeana,indolor, observada pelo médico.5.


Artrite: artrite não erosiva, envolvendo duas ou mais articulações periféricas.

2-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Lucite estival - A manifestação de alergias solares mais frequente

Ferida na boca + perda de peso - carcinoma espinocelular - neoplasia maligna muito


relacionada com o sol e com as pessoas de pele clara, que tem origem nas células da
camada espinhosa da epiderme. – associação com tabagismo, não fuma. /

3-CRITÉRIOS USADOS PARA ELEIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – grifados

4-APARELHOS E SISTEMAS ACOMETIDOS NA DOENÇA


5-FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA - O lúpus é uma doença sistêmica, de natureza
auto-imune, caracterizada pela presença de diversos auto-anticorpos e considerada o
protótipo das doenças por imune-complexos. Caracteriza-se por promover quadros
inflamatórios em todos os órgãos, o que determina uma apresentação clínica
polimórfica, que nas suas fases iniciais pode dificultar o diagnóstico preciso.

O LES é uma doença inflamatória crônica cuja patogenia é multifatorial e ainda


não foi completamente esclarecida. Dentre os fatores mais relevantes devemos
citar: O componente genético, pela maior freqüência de certos haplótipos dos
antígenos de histocompatibilidade (HLA), tanto de classe I (B8) como de classe II (DR3,
DR2, DQw1 e DQw2), que se localizam no braço curto do cromossomo 6. Existe uma
maior concordância da doença em gêmeos monozigóticos que não é total, o que reforça
a influência de outros fatores; A participação hormonal, pois a doença é mais
prevalente na população fértil feminina Os fatores ambientais, visto que a exposição
à luz solar agrava ou desencadeia a doença. A luz ultravioleta, em especial com a
irradiação beta, é capaz de induzir e exacerbar a atividade inflamatória, tanto nos
quadros cutâneos quanto sistêmicos do lúpus; A participação de diversos agentes
infecciosos, particularmente virais, como o vírus da hepatite C, parvovírus e Epstein Barr
(EBV); O papel de diversas substâncias químicas como desencadeantes do lúpus
propriamente dito, incluindo determinados medicamentos que são associados a um
subtipo da doença: o LES induzido por droga. Apesar desses fatores, a produção
anormal de auto-anticorpos pelas células B é a principal característica da doença.
Alguns desses anticorpos são extremamente específicos do LES, como o anti-DNA de
dupla hélice (anti-dsDNA), anti-Smith (anti-SM) e anti-P, mas outros anticorpos
encontrados no LES, como o anti-RNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, também podem ser
identificados em outras doenças auto-imunes.

6-COMO PESQUISAR O DIAGNÓSTICO

A avaliação laboratorial reforça o diagnóstico quando seobservar alterações tais como:


leucopenia, anemia, linfopenia, plaquetopenia e alterações do sedimento urinário.
Departicular importância para o diagnóstico de LES é a pes-quisa de anticorpos ou
fatores antinucleares (FAN) por imu-nofluorescência indireta (IFI)

7-EXAMES NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO

Nefrite: proteinúria maior que 0,5g/24 h, pre-sente em 3 amostras, e/ou alterações no


sedi-mento urinário (hematúria, cilindros granulosos)..

Alterações hematológicas: anemia hemolítica,auto-imune, com reticulocitose, ou


Leucopenia:GB < 4.000 cel/mm3, em 2 ou mais ocasiões, oulinfopenia: linfócitos <
1.500 cel/mm3, em 2 oumais ocasiões ou trombocitopenia: plaquetas <100.000
cel/mm3, na ausência de drogasdesencadeadoras.

10. Alterações imunológicas: presença de anticor-pos, como anticardiolipina, ou de


anticorpos contra DNA nativo, ou de anticorpos contra antígenonuclear Sm, ou teste
para Lues falsamente posi-tivo, confirmado com teste de fluorescência, comanticorpo
contra o Treponema pallidum (FTAbs),negativo.11. Fator antinuclear: títulos anormais
de anticorpoantinuclear, por imunofluorescência ou teste equi-valente, na ausência de
utilização de drogasindutoras de LES.

8-RELACIONAR CADA SINTOMA COM A IMPLICAÇÃO CLÍNICA DA DOENÇA


9-MEDICAÇÃO UTILIZADA - os antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina)

Os glicocorticoides (GC) são os fármacos mais utilizados no tratamento de LES

Prednisona 1 mg/kg/dia - Descartar infecção antes do início da medica-ção, pois tal


dose de prednisona é imunossupressora .

O uso de GC tópico, como dexametasona, para lesões isoladas também pode ser
considerado

10-TRATAMENTO - Sempre que possível, solicitar a avaliação de um especialista


(imunologista clínico ou reumatologista) antes de iniciar a terapêutica
imunossupressora,específica.

O tratamento dependerá da extensão do acometimento der-matológico e da gravidade


das manifestações extra-cutâneas. É importante lembrar que nem toda lesão cutânea
é es-pecífica para lúpus, podendo decorrer de complicações dotratamento ou de
outras dermatoses concomitantes, reque-rendo condutas diagnósticas e terapêuticas
diversas.

11-ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE

Prestar aconselhamento, suporte e orientação por meio de tratamento multidisciplinar


para o paciente e seus familiares, informar sobre a doença e sua evolução, possíveis
riscos e recursos disponíveis para diagnóstico e tratamento; transmitir otimismo e
motivação para estimular a adesão ao tratamento e o cumprimento dos projetos de
vida.
• Realizar orientação dietética para prevenção e controle de osteoporose, dislipidemia,
obesidade e hipertensão arterial sistêmica (HAS); dar preferência para uma dieta
balanceada, com baixo teor de sal, carboidratos e lipídios, especialmente nos usuários
crônicos de GC; considerar a suplementação de cálcio e de vitamina D para todos os
pacientes.
• Estimular a realização de exercícios físicos regulares aeróbicos para melhorar e
manter o condicionamento físico dos pacientes; evitar exercícios nos períodos de
importante atividade sistêmica da doença.
• Adotar proteção contra luz solar e outras formas de irradiação ultravioleta, por meio
de barreiras físicas, como roupas com mangas longas, gola alta e uso de chapéus;
evitar exposição direta ou indireta ao sol e a lâmpadas fluorescentes ou halógenas.
• Realizar avaliação ginecológica anual, com exame clínico das mamas e do colo do
útero para detecção de displasia cervical causada por HPV.

• Realizar consulta odontológica periódica para preservação da saúde oral.

• Realizar vacinação anual contra o vírus da gripe e vacinação pneumocócica a cada 5


anos. Em pacientes com LES e em uso de imunossupressores, devem-se evitar
vacinas com vírus vivos atenuados.

.• Realizar teste cutâneo para tuberculose (reação de Mantoux) antes da introdução


dos medicamentos imunossupressores e quimioprofilaxia com isoniazida para
pacientes com infecção latente, de acordo com as normas do Ministério da Saúde para
o diagnóstico e tratamento da Tuberculose.

• Realizar investigação sorológica para hepatite B, hepatite C e HIV antes do início do


tratamento.•
. • Realizar controle e tratamento dos fatores de risco cardiovasculares, tais como
diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e obesidade

A frequência das consultas de seguimento é determinada pela atividade e gravidade


da doença e de suas complicações. Pacientes com doença leve podem ser avaliados
em intervalos de 3-6 meses