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CASO Nº 9

A.P: 20 anos, masculino, branco, solteiro, natural e procedente de Minas


Gerais.

Q.P.D.: Dor nas costas há 2 dias.

H.P.M.A: Até há dias passava bem, quando começou apresentar adinamia,


indisposição geral, anorexia, arrepios de frio, tosse seca e febre (sic).
No dia seguinte, estava com febre de 39ºC, aumento da tosse com
expectoração hemoptóica. Começou apresentar dor de forte intensidade
localizada no dorso do lado direito, que piorava com a inspiração
profunda e com a tosse, não tendo posição de melhora, acompahada de
anorexia e indisposição para exercer atividades habituais. A febre às
vezes atingia 40ºC e o paciente delirava falando palavras desconexas,
segundo informações de familiares. Tomou antitérmico, mas como não
melhorava procurou o hospital e foi internado.

INTERROGATóRIO COMPLEMENTAR: Não acrescentou subsídios importantes à


história.

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: Moléstias próprias da infância.


Resfriados frequentes. Não tem passado patológico importante, pessoal e
familiares.

EXAME FíSICO GERAL: Desidratado, mucosas descoradas, icterícia ocular


+/++++, apático, PA=100/mmHg, T=39,5ºC, pulsos palpáveis a 120 spm, pele
úmida e quente, ganglios não palpáveis, dispneico, sem edema.
CORAÇÃO: Ictus não visível e não palpável. Ritmo regular 1ª e 2ª. bulhas
normofonéticas. Não há sopros. FC = 120.

NEUROLóGICO: Reflexos profundos e superficiais preservados.


Nervos craneanos normais. Força preservada.

ABDOME: Inspeção normal. Palpação profunda revela segmentos intestinais


normais. Fígado e baço não palpáveis.

TóRAX:
INSPECÇÃO: Não há abaulamento e nem retração diminuição da
expansibilidade da base direita. FR.=30/min.
PALPAÇÃO: Aumento do frêmito. Toraco-vocal base D.
PERCUSSÃO: Macicez na base pulmão direito.
Som claro pulmonar à esquerda.
Percussão da coluna som claro pulmonar.
AUSCULTA : Sopro brônquico em base direita. Estertores subcrepitante
e crepitantes em base direita. Broncofonia aumentada. Pectoviloquia
fônica e áfona em base direita.