Facultad de Salud

Escuela de Fonoaudiología
Laboratorio Audiología

ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

Nombres: Apellidos:
RUT: F. Nac: Edad:
Correo electrónico: Celular:
Informante: Paciente Otro: Nombre: Relación:
Fecha de Evaluación: / /

Derivación:
Motivo de consulta:

Escolaridad:
Ocupación Actual:
Ocupación Previa:
Exposición a Ruido Laboral : No Sí Tpo exposición: Tipo Fuente tección Aud.: No Sí
Exposición a Ruido Recreacional : No Sí Tiempo exposición: Tipo Fuente:
Observaciones:

Diagnósticos Médicos: No Sí Cuál: Alergia: No Sí A qué?

Consumo Medicamentos: No Sí Cuál: Alcohol No Sí Drogas No Sí
Observaciones:

Antecedentes familiares de hipacusia: No Sí Quien: Diagnóstico:

Diagnóstico audiológico actual No Sí Cuál: Tratamiento:
Sintomatología: Otitis recurrentes Otalgia Otorrea Hipoacusia Tinnitus
Sensación de oído tapado Vértigo
Afectación: O.D. O.I.
Vértigo: Forma de inicio: Duración: Evolución:
Desencadenantes: Sintomatología asociada:
Examenes audiológicos previos: : No Sí Cuál: Resultados:
Comportamiento auditivo: Habla volumen alto Solicita repetición de información Eleva volumen TV
Dificultad discriminación Molestia sonidos intensos
Observaciones:
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Escuela de Fonoaudiología
Laboratorio Audiología

Pabellón Auricular OD: Normal Alterado:

Pabellón Auricular OI: Normal Alterado:
CAE OD: Normal Alterado:
CAE OI: Normal Alterado:
Membrana Timpánica OD Normal Alterado:
Membrana Timpánica OI Normal Alterado:
Observaciones:

Antecedentes Pediátricos No Sí Observaciones

Antecedentes prenatales

Antecedentes perinatales

Desarrollo comunicativo

Comportamiento auditivo

Exámenes Auditivos previos

Patologías diagnosticadas

Patologías auditivas

Escolaridad

Otros

Observaciones:

Nombre Examinador: Firma: