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Universidade Católica de Brasília - UCB

Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa


Stricto Sensu em Educação Física
Tese de Doutorado

CITOCINAS INFLAMATÓRIAS, CAPACIDADE


FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM HOMENS
IDOSOS COM BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
PRATICANTES DE TAI CHI CHUAN

Autor: Márcio de Moura Pereira


Orientadora: Profa. Dra. Lucy Gomes Vianna

Brasília - DF
2011
MÁRCIO DE MOURA PEREIRA

CITOCINAS INFLAMATÓRIAS, CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE


VIDA EM HOMENS IDOSOS COM BAIXA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
PRATICANTES DE TAI CHI CHUAN

Tese apresentada ao Programa de Pós-


Graduação Stricto Sensu em Educação
Física da Universidade Católica de Brasília,
como requisito para obtenção do Título de
Doutor em Educação Física.

Orientadora: Dra. Lucy Gomes Vianna

Co-orientadora: Dra. Ana Patrícia de Paula

Brasília
2011
P436c Pereira, Márcio de Moura.
Citocinas inflamatórias, capacidade funcional e qualidade de vida em
homens idosos com baixa densidade óssea praticantes de Tai Chi Chuan. /
Márcio de Moura Pereira – 2011.
96f. ; il.: 30 cm

Tese (doutorado) – Universidade Católica de Brasília, 2011.


Orientação: Dra. Lucy Gomes Vianna
Coorientação: Dra. Ana Patrícia de Paula

1. Osteoporose. 2. Idosos. 3. Qualidade de vida. 4. Exercícios físicos para


homens. I. Vianna, Lucy Gomes, orient. II. Paula, Ana Patrícia de, coorient.
III. Título.

CDU 796-055.1

Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB

22/05/2012
Dedico este trabalho aos meus pais José

Júlio e Maria Amélia pela vida e pelo

incentivo em todos os momentos.


AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos os mestres de Tai Chi Chuan responsáveis pela minha


formação de professor da modalidade e que, direta ou indiretamente, plantaram a
semente da qual brotou este trabalho.
Aos membros do GEPAFI - Grupo de estudos e pesquisas sobre atividade
física para idosos da Faculdade de Educação Física – FEF da Universidade de
Brasília - UnB pela realização das avaliações da capacidade funcional e qualidade
de vida.
Ao Laboratório de Imunogerontologia da Universidade Católica de Brasília -
UCB pela realização das avaliações das citocinas inflamatórias.
Ao Ambulatório de Osteoporose do Hospital Universitário de Brasília - HUB
pela avaliação da Densidade Mineral Óssea e pelo diagnóstico dos voluntários, além
da coleta das amostras séricas.
Agradecimento especial à Coordenadora do Ambulatório de Osteoporose do
HUB, Dra. Ana Patrícia de Paula e pela disponibilidade com que aceitou o desafio de
co-orientar este estudo e pela paciência em apontar e sugerir opções de correção
para as limitações e fragilidades tanto no desenho metodológico quanto nos
procedimentos operacionais ao longo do experimento.
Aos membros do Programa de prevenção e diagnóstico da osteoporose/SES
– DF que nos receberam na Regional de Saúde da cidade de São Sebastião e nos
apresentaram aos homens idosos cadastrados no Programa, que tão calorosamente
acolheram esta proposta de pesquisa e tão generosamente aceitaram participar
como voluntários nos experimentos.
A esses voluntários nossa eterna gratidão.
Trinta raios convergem para o centro de uma roda
Mas é seu vazio que permite que ela gire
É o barro firme que dá forma a um vaso
Mas é seu vazio que lhe dá utilidade
De paredes, portas e janelas é feita uma casa
Mas é seu vazio que a torna habitável
Portanto:
Só o “visível” pode ser manipulado e mensurado
Mas o verdadeiro bem em todas as coisas é sempre
“invisível”.

Lao Tse, séc. IV a.C. (Tao Te King, v. 11)


RESUMO

PEREIRA, Márcio de Moura. Citocinas Inflamatórias, Capacidade funcional e


qualidade de vida em homens idosos com baixa densidade mineral óssea
praticantes de Tai Chi Chuan. 2011. Tese de Doutorado (Programa de Pós-
Graduação Stricto Sensu em Educação Física) - Universidade Católica de Brasília -
UCB, Brasília – DF, 2011.

RESUMO: Tai Chi Chuan (TCC) tem sido largamente praticado na China há séculos.
O propósito deste estudo foi avaliar o efeito do Tai Chi Chuan (TCC) nas citocinas
inflamatórias (CI), capacidade funcional (CF) e qualidade de vida (QV) em homens
idosos com baixa densidade mineral óssea. Completaram este estudo quasi-
experimental, controlado e cego, 41 voluntários idosos, divididos em 2 grupos: G1
(TCC; n = 20; idade = 69,20±6,19 anos), G2 (controle; n = 21; idade = 69,00±5,67
anos). A densidade mineral óssea (coluna lombar e colo do fêmur) foi avaliada por
meio de absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA). CI foram avaliadas por
Imunoensaio enzimático (ELISA) para Interleucina-6 (IL-6), Fator de Necrose
Tumoral alfa (TNF-α) e Interferon gama (IFN-γ). QV foi avaliada através do
Questionário SF-36. CF foi avaliada através de testes para Resistência Aeróbia
(RA), Força de Membros Inferiores (FMMII), Força de Membros Superiores
(FMMSS), Flexibilidade de Membros Inferiores (FLEXMMII), Flexibilidade de
Membros Superiores (FLEXMMSS), Equilíbrio Estático no Teste de apoio unipodal
com restrição visual (UNIPODAL), Teste de Alcance Funcional para controle postural
anterior (TAF), Equilíbrio Dinâmico no Teste 8-Foot Timed-Up-and-Go (8F-TUG),
Equilíbrio Funcional Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e risco de quedas através do
Índice de Possibilidade de Quedas de Berg (IPQ). G1 praticou TCC Estilo Yang de
24 Movimentos durante 12 semanas, 2 vezes por semana. A intensidade do
exercício foi leve (entre PSE 2 e 3 na Escala CR10 de Borg). G2 não praticou
atividade física orientada. Realizou-se estatística descritiva e avaliou-se a
normalidade através do teste de Shapiro-Wilk. Para comparar as variáveis
dependentes entre os grupos a Análise de Variância (Split-plot Anova) e os Testes
de Student, Mann-Whitney e Wilcoxon foram aplicados. Todos os cálculos foram
realizados no programa SPSS, para uma significância de p≤0,05. A análise dos
dados mostrou que TCC não foi capaz de causar diferenças significativas nos níveis
de CI entre os grupos, entretanto, o grupo que praticou TCC apresentou valores
significativamente melhores para as seguintes CP e QV: RA (p=0,02), FMMII
(p=0,01), FMMSS (p=0,04), 8F-TUG (p=0,01), QV - Escore Total (p=0,04), QV1 -
Capacidade Funcional (p=0,01), QV4 - Estado Geral de Saúde (p=0,02), QV5 -
Vitalidade (p=0,02), QV8 - Saúde Mental (p=0,02). Estes resultados indicam que
TCC é eficaz na melhora relativa da capacidade funcional e qualidade de vida em
homens idosos com baixa densidade mineral óssea, porém não altera os níveis das
citocinas inflamatórias.
Palavras-chave: tai chi chuan, idosos, baixa densidade mineral óssea.
ABSTRACT

ABSTRACT: Tai Chi Chuan (TCC) has been widely practiced in China for centuries.
The purpose of this study was to assess the effect of Tai Chi Chuan (TCC) on
inflammatory cytokines (IC), functional capacity (FC) and quality of life (QOL) in
elderly men with low bone mineral density. This single-blind quasi-experimental
controlled study had 41 volunteers senior men, divided in 2 groups: G1 (TCC; n = 20;
age = 69.20±6.19 yr) and G2 (control; n = 21; age = 69.00±5.67 yr). The bone
mineral density (lumbar spine and femur neck) was assessed by dual-energy x-ray
absorptiometry (DXA). IC were assessed by Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
(ELISA) for interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interferon
gamma (IFN-γ). QOL was assessed by SF-36 Questionnaire. FC was assessed by
tests for aerobic endurance (AE), lower body strength (LBS), upper body strength
(UBS), lower body flexibility (LBF), upper body Flexibility (UBF), static balance by
unipodal test with eyes closed (UNIPODAL), functional reach test for postural control
(FRT), dynamic balance by 8-Foot Timed-Up-and-Go Test (8F-TUG), functional
balance by Berg Balance Scale (BBS) and risk of falls by Berg predicted probability
of falling (PPF). G1 practiced the 24 Forms Yang Style of TCC for 12 weeks, 2
times/week. The exercise intensity was weak (between RPE 2 and 3 in CR10 Borg
scale). G2 had not practiced any form of oriented physical activity. Descriptive
statistics were compiled and normality was calculated using the Shapiro-Wilk Test. In
order to compare data between groups, Analysis of Variance (Split-plot Anova) and
Student, Mann-Whitney and Wilcoxon tests has been applied. All tests were
performed using the SPSS program. The level of significance was considered to be
p≤0.05. Analysis showed TCC was not capable to promote significant differences in
IC levels between groups, but TCC group showed significant and better values for
the following aspects of FC and QOL: AE (p=0.02), LBS (p=0.01), UBF (p=0.04), 8F-
TUG (p=0.01), QOL - Total Score (p=0.04), QOL1 - Physical Function (p=0.01),
QOL4 – General Health (p=0.02), QOL5 - Vitality (p=0.02), QOL8 – Mental Health
(p=0.02). These results indicate that TCC training is effective in improving relative
functional capacity and quality of life in elderly men with low bone mineral density, but
it doesn't affect inflammatory cytokines levels.
Key Words: tai chi chuan, elderly men, low bone mineral density.
LISTA DE TABELAS E ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Representação visual da seleção amostral ............................................... 45

Tabela 1 - Desenho experimental do projeto............................................................. 43


Tabela 2 - Diagnósticos para T-scores segundo OMS .............................................. 47
Tabela 3 - Caracterização dos grupos antes do experimento ................................... 61
Tabela 4 - Efeito do TCC nas Citocinas .................................................................... 63
Tabela 5 - Efeito do TCC nas capacidades funcionais .............................................. 64
Tabela 6 - Efeito do TCC na qualidade de vida ......................................................... 66
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

AVDs - Atividades da Vida Diária


CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CF - capacidade funcional
CI - citocinas inflamatórias
CNS - Conselho Nacional de Saúde
DMO - densidade mineral óssea
DXA - absorciometria por dupla emissão de raios X (Dual-emission X-ray
absorptiometry)
EEB - Equilíbrio Funcional Escala de Equilíbrio de Berg
ELISA - Imunoensaio enzimático (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
EQ - Equilíbrio
F - Força muscular
FLEX - Flexibilidade
FLEXMMII - Flexibilidade de Membros Inferiores
FLEXMMSS - Flexibilidade de Membros Superiores
FMMII - Força de Membros Inferiores
FMMSS - Força de Membros Superiores
IFN-γ - Interferon gama (interferon gamma)
IL-1-β - Interleucina-1 Beta (interleukin-1-β)
IL-6- Interleucina-6 (interleukin-6)
IMC - Índice de Massa Corporal
IPQ - risco de quedas no Índice de Possibilidade de Quedas de Berg
M-CSF - Fator Estimulante da Colônia de Macrófagos (Macrophage Colony-
Stimulating Factor)
OPG - Osteoprotegerina (Osteoprotegerin)
PCR - Reação em cadeia da polimerase
PSE - Percepção Subjetiva do Esforço
QV - qualidade de vida
RA - Resistência Aeróbia
RANK-L - Receptor Ativador do fator Nuclear Kappa B Ligante (Receptor Activator of
Nuclear Factor Kappa-B Ligand)
RQ - Risco de Quedas
SBDens - Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica
SBR - Sociedade Brasileira de Reumatologia
SF-36 - Questionário simplificado de QV na saúde (The Short Form-36 health
survey)
TAF - Risco de quedas no Teste de Alcance Funcional para controle postural
anterior
TCC - Tai Chi Chuan
TNF-α - Fator de Necrose Tumoral alfa (tumor necrosis factor alpha)
UNIPODAL - Equilíbrio Estático no Teste de apoio unipodal com restrição visual
8F-TUG - Equilíbrio Dinâmico no Teste 8-Foot Timed-Up-and-Go (TUG para 2,44m)
cm - centímetro
g - gramas
g/cm2 - gramas por centímetro quadrado
kg - quilograma
kg/m2 - quilograma por metro quadrado
kgf - quilograma força
m - metro
pg/ml - picograma por mililitro
s - segundos
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14
1.1 OBJETIVOS ..................................................................................................... 16
1.1.1 Objetivo Geral............................................................................................. 16
1.1.2 Objetivos Específicos ................................................................................. 16
1.2 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA ..................................................................... 17
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 19
2.1 OSTEOPOROSE EM HOMENS IDOSOS ........................................................ 19
2.1.1 Definição, diagnóstico e tratamento da osteoporose .................................. 19
2.1.2 Características epidemiológicas da osteoporose em homens brasileiros .. 21
2.2 CITOCINAS INFLAMATÓRIAS EM IDOSOS .................................................... 23
2.2.1 Citocinas inflamatórias e osteoporose ........................................................ 25
2.3 CAPACIDADES FUNCIONAIS EM IDOSOS .................................................... 27
2.3.1 Capacidades funcionais e osteoporose ...................................................... 29
2.4 QUALIDADE DE VIDA EM IDOSOS ................................................................. 29
2.4.1 Qualidade de Vida e osteoporose .............................................................. 30
2.5 TAI CHI CHUAN EM IDOSOS ........................................................................... 31
2.5.1 Efeitos do exercício físico em idosos .......................................................... 31
2.5.2 Tai Chi Chuan e osteoporose ..................................................................... 34
2.5.3 Tai Chi Chuan e citocinas inflamatórias ..................................................... 36
2.5.4 Tai Chi Chuan e capacidades funcionais ................................................... 37
2.5.5 Tai Chi Chuan e qualidade de vida em idosos ........................................... 40
3 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 43
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ................................................................... 43
3.1.1 Delineamento experimental ........................................................................ 43
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA .............................................................................. 43
3.2.1 Seleção da amostra.................................................................................... 44
3.2.2 Critérios de Inclusão e Exclusão ................................................................ 45
3.2.2.1 Critérios de Inclusão ............................................................................. 45
3.2.2.2 Critérios de Exclusão ............................................................................ 46
3.2.3 Critérios de Diagnóstico da baixa DMO ...................................................... 46
3.2.4 Aspectos éticos .......................................................................................... 47
3.3 INSTRUMENTOS ............................................................................................. 48
3.3.1 Avaliação Antropométrica ........................................................................... 49
3.3.2 Avaliação das Citocinas (IL-6, TNF-α, IFN-γ) ............................................. 50
3.3.3 Avaliação das Capacidades Funcionais ..................................................... 51
3.3.3.1 Avaliação da Resistência Aeróbia (RA) ................................................ 51
3.3.3.2 Avaliação da Força (F) ......................................................................... 52
3.3.3.2.1 Força de membros inferiores (FMMII) ............................................ 52
3.3.3.2.2 Força de membros superiores (FMMSS)........................................ 53
3.3.3.3 Avaliação da Flexibilidade (FLEX) ........................................................ 53
3.3.3.3.1 Flexibilidade de tronco e membros inferiores (FLEXMMII) ............. 53
3.3.3.3.2 Flexibilidade de membros superiores (FLEXMMSS) ...................... 54
3.3.3.4 Avaliação do Equilíbrio (EQ)................................................................. 55
3.3.3.4.1 Equilíbrio Estático (UNIPODAL) ..................................................... 55
3.3.3.4.2 Controle postural anterior (TAF) ..................................................... 55
3.3.3.4.3 Equilíbrio dinâmico e agilidade (8F-TUG) ....................................... 56
3.3.3.4.4 Equilíbrio Funcional (EEB).............................................................. 57
3.3.3.4.5 Avaliação do Risco de Quedas (RQ) .............................................. 57
3.3.4 Avaliação da Qualidade de Vida (QV) ........................................................ 58
3.4 PROCEDIMENTOS .......................................................................................... 59
3.4.1 Protocolo de intervenção: Tai Chi Chuan ................................................... 59
3.5 PROTOCOLO ESTATÍSTICO .......................................................................... 60
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 61
4.1 ANÁLISE DESCRITIVA .................................................................................... 61
4.1.1 Caracterização da amostra......................................................................... 61
4.2 ANÁLISE INFERENCIAL .................................................................................. 62
4.2.1 Efeito do TCC nas Citocinas....................................................................... 62
4.2.2 Efeito do TCC nas Capacidades Funcionais .............................................. 63
4.2.3 Efeito do TCC na Qualidade de Vida .......................................................... 66
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 68
5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ................................................................ 68
5.2 CITOCINAS INFLAMATÓRIAS......................................................................... 68
5.3 CAPACIDADES FUNCIONAIS ......................................................................... 69
5.4 QUALIDADE DE VIDA ...................................................................................... 73
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 77
6.1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO .............................................................................. 78
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 79
14

1 INTRODUÇÃO

A Osteoporose é definida como um distúrbio do metabolismo ósseo, que


acarreta redução da densidade mineral óssea (DMO). Este processo leva ao
aumento da fragilidade esquelética devido às alterações na microarquitetura óssea,
resultando em risco aumentado para fraturas e consequente comprometimento da
autonomia funcional dos sujeitos. Embora seja uma doença mais frequentemente
descrita em mulheres, sabe-se que em homens a osteoporose tem consequências
mais dramáticas, pois dados epidemiológicos sugerem que neles o risco de fraturas
devido à doença equivale ao risco para o câncer de próstata e a mortalidade
decorrente da fratura é 100% superior ao das mulheres nas mesmas condições
(KHAN et al., 2007; COMPSTON et al., 2009; PEREIRA et al., 2009a).
Sabe-se também que outras perdas além da massa óssea podem levar
idosos à perda de autonomia. A redução da capacidade do organismo em acionar
plenamente o sistema imunitário tem especial importância devido às consequências
para a homeostase do organismo. Valores aumentados das citocinas inflamatórias
(CI) costumam acompanhar perdas de massa magra, anemia, osteopenia, câncer,
doença de Alzheimer, bem como perdas na capacidade funcional (CF) e maior
mortalidade. Estudos indicam também que além da idade (imunossenescência), as
CI têm sua produção geneticamente influenciada e dependente do sexo. Dentre as
CI, Interleucina-6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α) e Interferon gama
(IFN-γ) têm-se destacado por sua associação com morbidades no processo de
envelhecimento (OMOIGUI, 2007; TONET et al., 2008; TONET e NÓBREGA, 2008;
MOTA et al., 2010).
Em relação à osteoporose, há evidências de que estas três CI estão
presentes tanto nas etapas de ativação das funções dos osteoclastos quanto de
bloqueio da ação dos osteoblastos, ambas acentuando a redução de massa óssea
(CHARATCHAROENWITTHAYA et al., 2007; GAO et al., 2007; D’AMELIO et al.,
2011).
15

Programas de exercício físico melhoram equilíbrio, força e agilidade em


pessoas idosas e têm sido referidos como capazes de melhorar o perfil sérico de
diversos mediadores bioquímicos, incrementar a massa óssea e de prevenir quedas
em portadores de osteoporose. Dentre os exercícios, os aeróbios e o treinamento
resistido são os mais sugeridos nos estudos (YAZBEK e MARQUES NETO, 2008;
SOUZA, 2010; SANDHU e HAMPSON, 2011).
Protocolos de exercícios utilizando o Tai Chi Chuan (TCC) também são
citados nos trabalhos ligados à prevenção e ao tratamento da osteoporose, havendo
estudos que relatam melhora na massa óssea, nas variáveis hemodinâmicas, força
muscular, equilíbrio, redução de quedas e fraturas, além da melhora na qualidade de
vida (QV), dentre outros benefícios (MACIASZEK et al., 2007; CHEN, 2011).
Entretanto, há também carência de informações a respeito dos efeitos do
TCC sobre o perfil sérico das CI, CF e QV em homens idosos com diagnóstico de
osteopenia e osteoporose, denominados em conjunto como portadores de baixa
DMO, tornando necessário que se desenvolvam estudos que visem esclarecer os
possíveis benefícios deste exercício para esta população (LEE e ERNST, 2011).
No caso particular do Brasil, há ainda carência tecnológica quanto ao
desenvolvimento de programas de exercícios específicos que possam ser utilizados
amplamente na comunidade para portadores de baixa DMO, inseridos em
programas governamentais de saúde pública.
Desta forma este trabalho propõe-se a investigar os efeitos de um programa
de TCC sobre as CI, CF e QV em um grupo homens idosos brasileiros portadores de
baixa DMO.
16

1.1 OBJETIVOS

1.1.1 Objetivo Geral

Verificar os efeitos de 12 semanas de um programa de TCC sobre citocinas


inflamatórias, capacidade funcional e qualidade de vida em homens idosos com
baixa DMO.

1.1.2 Objetivos Específicos

Verificar o efeito da intervenção com TCC nos níveis séricos das seguintes CI:
IL-6, TNF- α e IFN-γ.
Verificar o efeito da intervenção com TCC nas seguintes variáveis
representativas das CF: Resistência Aeróbia (RA), Força muscular (F), Flexibilidade
(FLEX), Equilíbrio (EQ) e Risco de Quedas (RQ).
Verificar o efeito da intervenção com TCC nos domínios da Qualidade de Vida
relacionada à saúde (QV) propostos no questionário SF-36.
17

1.2 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA

A Organização Mundial da Saúde (OMS), diante do elevado impacto


socioeconômico das doenças musculoesqueléticas, determinou que os dez anos
entre 2000 e 2010 se constituíssem na Década do Osso e da Articulação, quando
uma série de estratégias deveria ser adotada no sentido de priorizar o atendimento
assistencial e a pesquisa na área das doenças osteomioarticulares. Como os
objetivos previstos no tratamento e prevenção não foram atingidos globalmente, a
OMS ampliou a campanha da Década do Osso e da Articulação até 2020, com o
lema “mantendo as pessoas em movimento”, defendendo maior enfoque nas
estratégias de prevenção e maior rigor na utilização apenas de estratégias baseadas
em evidências (WOOLF e PFLEGER, 2003; KITA et al., 2007).
No Brasil, levando em consideração o último censo nacional, a Sociedade
Brasileira de Osteoporose estima que 5,5 milhões de indivíduos são acometidos por
osteoporose e que uma em cada cinco mulheres brasileiras acima dos 50 anos está
sendo vítima de fratura por osteoporose. Sabe-se também que, embora seja menos
frequente que nas mulheres, as fraturas em homens idosos com osteoporose são
mais graves e levam mais à invalidez e ao óbito. A mortalidade nos 6 primeiros
meses após uma fratura de quadril é de 18% a 34%. Neste período também, 50%
dos pacientes fraturados queixam-se de dor e necessitam ajuda para deambular. Um
ano após a fratura em indivíduos com osteoporose, a mortalidade é de 20%. Neste
mesmo período, aproximadamente 33% dos pacientes perdem independência e
passam a necessitar de cuidados permanentes (PINTO NETO et al., 2002; PAULA,
2007; FERREIRA e PAULA, 2008).
A prática de exercícios auxilia no tratamento e na prevenção de diversas
doenças, inclusive da osteoporose, pois o exercício acarreta um estresse sobre o
tecido ósseo e este responde aumentando a absorção do Cálcio. Além disso, ele
pode amenizar a rápida perda que acontece com a idade. Já se sabe também que
cuidados especiais devem ser tomados na prescrição de exercícios para indivíduos
18

com osteoporose já estabelecida, para que a própria atividade não coloque o


paciente em risco de fratura (SANTOS e BORGES, 2010)
Há fortes indícios de que os exercícios resistidos sejam os mais
recomendáveis, pois melhoram a força muscular, a flexibilidade e a coordenação,
ajudando ao mesmo tempo a aumentar a massa óssea e a diminuir o risco de
quedas (BALSAMO, 2007; BRENTANO et al., 2008; MOTTINI, CADORE e KRUEL,
2008; SILVA, 2010).
Excetuando-se o treinamento resistido, há pouca evidência relatada sobre os
benefícios de outros tipos de exercício sobre a massa óssea de homens. Entretanto
as modalidades que trabalham com exercícios resistidos apresentam limitações para
inserção em programas de saúde pública para grandes populações pois,
geralmente, exigem atendimento individualizado, além de demandarem
investimentos em espaço físico e equipamentos específicos.
Resta, portanto, esclarecer que outras modalidades seriam também viáveis
tanto técnica quanto economicamente em programas visando ao atendimento de
grandes populações, e especificamente, homens portadores de baixa DMO na rede
pública de países em desenvolvimento como o Brasil.
O Distrito Federal (DF), que aprovou em 2003 seu Programa de Prevenção da
Osteoporose da Secretaria de Estado da Saúde do DF (GDF, 2003), possui um
programa de osteoporose bem estruturado na rede pública de saúde. Isto torna o DF
um campo estratégico para pesquisas sobre a prescrição do TCC integrada à
prevenção e tratamento da osteoporose, que poderão auxiliar na tomada de decisão
por parte dos profissionais envolvidos no atendimento desta doença na rede pública
de todo o país em relação a indicar ou não o TCC dentro de seu plano de
tratamento.
Outra vantagem do DF em relação a experimentos envolvendo TCC é que,
embora a modalidade seja de origem chinesa, sua prática é bastante difundida na
região, sendo inclusive ofertada na rede pública de saúde como parte do programa
de governo no atendimento à saúde (GDF, 2000). Desta forma, resultados de
pesquisa com o TCC no DF têm a vantagem de poderem ser rapidamente
disseminados e absorvidos pela rede de praticantes.
19

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 OSTEOPOROSE EM HOMENS IDOSOS

2.1.1 Definição, diagnóstico e tratamento da osteoporose

Já está estabelecido que a massa óssea do adulto é resultado do acúmulo de


tecido ósseo ocorrido durante o crescimento e que a força óssea reflete a integração
entre a densidade mineral óssea e a qualidade óssea. A diminuição da força óssea e
resistência óssea indicam que os ossos estão mais porosos, mais frágeis e,
portanto, mais fáceis de quebrar (GUIA, 2009).
Com base nisso, Osteoporose é definida como uma desordem esquelética
que compromete a força óssea e aumenta do risco de fratura das áreas afetadas. Do
ponto de vista bioquímico o que ocorre é a quebra da homeostase entre reabsorção
e formação óssea de tal maneira que a reabsorção óssea excede a formação óssea,
reduzindo a massa óssea e deteriorando a microarquitetura do tecido ósseo
(PAULA, 2007; KAM et al., 2009).
Uma característica da doença é que ela progride lentamente e raramente
apresenta sintomas, por isto a osteoporose é frequentemente referenciada como
uma doença silenciosa: o indivíduo não sabe que é portador da doença até
acontecer a primeira fratura (LEITE et al., 2008; LIN e LANE, 2008).
A confirmação de que a massa óssea está comprometida é feita através da
densitometria óssea por absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA), cujo
resultado é dado em T-score e compara a massa óssea do indivíduo examinado com
a média da densidade mineral óssea de adultos jovens. O T-score mostra o quanto o
indivíduo se aproxima ou afasta daquela média segundo os critérios da OMS
(SAMPAIO NETO, COUTINHO e SOUZA, 2007) que estabelece o diagnóstico para
osteoporose quando o T-score é igual ou inferior a -2,5 dentro de 3 categorias de
escores possíveis:
20

1. normal: T-score ≥ −1,0


2. osteopenia: −2,5 < T-score < −1,0
3. osteoporose: T-score ≤ −2,5

Segundo a Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens), o termo


osteopenia aplica-se mais especificamente a idosos (e está associado a risco
aumentado de fraturas). Pode ser utilizado com reservas para os mais jovens, mas a
preferência deve ser a utilização da expressão “baixa massa óssea para a idade”, já
que indivíduos jovens que apresentam baixa massa óssea não têm,
necessariamente, risco elevado de fraturas (BRANDÃO et al., 2009).
Sem a avaliação da massa óssea a osteoporose só é diagnosticada
clinicamente a partir da ocorrência das primeiras fraturas (as mais comuns são as
fraturas de quadril, punho e vértebras, consideradas típicas para o diagnóstico da
osteoporose), associadas ao envelhecimento (pois clinicamente não se pode
associar fraturas em pessoas abaixo dos 50 anos com a osteoporose) e ao
somatório de fatores de risco já estabelecidos para a doença, tais como histórico
familiar, etnia branca, baixa massa corporal e baixa estatura, sexo feminino,
menarca tardia, menopausa precoce, nuliparidade, baixa ingestão de cálcio, alta
ingestão de sódio, cafeína e proteína animal, sedentarismo, tabagismo, alcoolismo
crônico e uso de determinados medicamentos como glicocorticoides, heparina,
estatinas e anticonvulsivantes, presença de doenças como as reumatológicas,
distúrbios da tireoide, hipogonadismo, diabetes, dentre outras (PARISI JUNIOR e
CHAHADE, 2007; HOURIGAN et al., 2008; KAM et al., 2009).
Os locais mais comuns de fraturas são as vértebras. As fraturas que se
correlacionam com maior mortalidade e perda da independência são as fraturas de
quadril. Apesar de acometer mais as mulheres idosas, por volta de 13 % dos
homens acima dos 50 anos podem apresentar algum tipo de fratura por osteoporose
e as fraturas de quadril nos homens associam-se a maior mortalidade do que nas
mulheres. Ou seja, as mulheres sofrem mais fraturas que os homens, mas os
21

homens morrem mais em decorrência secundária destas fraturas (MADUREIRA et


al., 2007; ABREU et al., 2009).
A partir do T-score ≤ - 2,0 se indivíduos osteopênicos não forem submetidos a
tratamento, o quadro pode evoluir chegando à osteoporose. Assim, diante do T-
score ≤ -2,0 para apenas um dos sítios (Fêmur ou Coluna lombar) em avaliação por
densitometria óssea já se indica iniciar o tratamento que se consiste basicamente
em prescrição farmacológica, nutricional, maior exposição ao sol e adesão aos
exercícios físicos (CUNHA et al., 2011).

2.1.2 Características epidemiológicas da osteoporose em homens brasileiros

No século XXI a população idosa caminha no sentido de ultrapassar


numericamente a população com menos de 60 anos e, na distribuição dos idosos
por sexo, os estudos realizados nas últimas décadas do século XX concentraram-se
em esclarecer questões importantes para a saúde da mulher. Isto se explica pela
característica marcadamente feminina do envelhecimento populacional: na Europa
mulheres acima dos 50 anos já correspondem a 20% de toda a população e, no
Brasil, de cada 10 indivíduos idosos, 6 são do sexo feminino (PERES, 2007;
MOREIRA, 2008).
Esta característica feminina do envelhecimento também gera outra linha de
investigação: uma vez que boa parte do que se tem descrito a respeito da saúde, CF
e da QV de idosos teve como fonte de dados e como destinação de resultados a
maioria feminina, muitas dúvidas permanecem a respeito das especificidades do
processo de envelhecimento do homem e da aplicação dos resultados de pesquisas
a estas especificidades masculinas.
No caso específico da osteoporose, estudos populacionais em diversos
países já atingiram nível de maturidade tal que os dados epidemiológicos coletados
para os portadores de osteoporose naquelas populações já permitem cruzar os
fatores de risco clínicos (tanto genéticos, quanto ambientais específicos daquelas
populações) com os valores obtidos no exame para densidade óssea e, ao final
22

calcular o risco de fratura devido à osteoporose para os dez anos seguintes ao


exame (LAZARETTI-CASTRO, EIS e MARQUES NETO, 2008).
Esta informação auxilia tanto nas decisões relacionadas ao tratamento
daqueles indivíduos que a OMS deverá recomendar a utilização nesta nova
ferramenta de cálculo como parte da rotina de tomada de decisão em relação ao
tratamento nos programas de prevenção e controle de osteoporose de todo o
mundo. Entretanto, no caso brasileiro isto não será possível devido à carência de
dados genéticos, fisiológicos, funcionais, ambientais em nível epidemiológico para
alimentar a base de dados que é pré-requisito para os cálculos do risco de fraturas
(PINHEIRO et al., 2009).
De acordo com dados do Ministério da Saúde (ANS, 2007), no Brasil apenas
1/3 das pessoas com osteoporose foi diagnosticada (cerca de 10 milhões de
pessoas de ambos os sexos), as outras ignoram que são portadoras da doença. Já
em relação ao tratamento, das pessoas diagnosticadas com osteoporose, apenas
1/5 recebem algum tipo tratamento. O resultado disso é a marca alcançada pelo país
de, aproximadamente, 100 mil fraturas de quadril por ano. A taxa de mortalidade em
decorrência deste tipo de fratura fica entre 10% e 20% e os óbitos ocorrem
prioritariamente nos seis meses seguintes ao trauma. Dos sobreviventes, 50%
permanecem com sequelas e necessitam de cuidados para se locomoverem e 25%
necessitam de cuidado domiciliar ou internação em Instituições de Longa
Permanência para Idosos.
Para alguns autores, as verdadeiras características do brasileiro portador de
osteoporose ainda estão por ser esclarecidas, pois até mesmo a prevalência da
osteoporose na população brasileira permanece incerta, havendo relatos com
variação de 6% a 40% de prevalência na população adulta de ambos os sexos. Em
homens brasileiros, um estudo com 151 voluntários do município do Rio de Janeiro
revela que a prevalência da osteoporose naquela região é de 16,21% no grupo com
60 a 69 anos, de 34,21% no estrato de 70 a 79 anos e de 48,65% nos idosos acima
de 80 anos de idade. Já para o DF, os dados sugerem uma prevalência de 39,2% de
osteoporose em homens (LOPES et al., 2009; PEREIRA et al., 2009a; PINHEIRO et
al., 2009).
23

2.2 CITOCINAS INFLAMATÓRIAS EM IDOSOS

A designação Citocinas engloba um grupo bastante grande e diversificado de


moléculas solúveis de base proteica produzidas em baixas concentrações por
diversas células e tecidos do organismo. O principal papel das citocinas é de
comunicação (estímulo, inibição e modulação) mediando e regulando a atuação dos
diversos elementos da cadeia de resposta imunitária e inflamatória, que é ativada
diante estímulos antigênicos: infecções ou estresses adaptativos a antígenos
exógenos (alergias, por exemplo) ou endógenos (doenças autoimunes são um
exemplo). Dependendo da função que exercem as citocinas podem ser classificadas
em grupos específicos, tais como citocinas inflamatórias, citocinas
imunomoduladoras, citocinas quimiotáticas, citocinas reguladoras do crescimento de
células de defesa, dentre outras (FORTE, 2007).
No campo específico de estudo das relações do sistema imunológico com o
envelhecimento (imunossenescência) e com a evolução de doenças crônicas, têm-
se mostrado particularmente promissoras as investigações envolvendo o grupo das
citocinas inflamatórias (CI). Neste grupo encontram-se aquelas citocinas que atuam
no sentido de aumentar e potencializar os mecanismos da resposta imunológica, tais
como diversas Interleucinas, TNF-α e IFN-γ (FORTE, 2007; VILANI-MORENO et al.,
2011).
Como essas citocinas são moléculas que respondem prontamente aos
estímulos, elas são produzidas em grande quantidade em situações de quebra de
homeostasia do organismo, mas como parte de seu mecanismo de autorregulação
também são degradadas com a mesma facilidade. Esta característica faz com que
alterações crônicas em suas concentrações séricas sejam de grande interesse
clínico, como possíveis preditoras de morbidade e mortalidade em diferentes
populações, tais como portadores de doenças crônicas, atletas e idosos (BIGBEE,
GRANDIS e SIEGFRIED, 2007).
24

Das perdas sistêmicas que atingem o indivíduo idoso, já está claro que
aquelas relacionadas ao sistema imunitário, tais como modificações no número de
células imunitárias e nas concentrações séricas de CI (imunodeficiência subclínica
relacionada à idade). Estas se destacam devido à abrangência de suas
consequências para a homeostase do organismo, contribuindo para uma maior
incidência de doenças infecciosas, de doenças crônico-degenerativas e até mesmo
para as perdas de massa muscular e óssea, com consequências na redução da CF
e da QV (TONET e NÓBREGA, 2007, ZWERINA et al., 2007).
Um bom indicador da quebra da homeostase do organismo é o desequilíbrio
na produção e autorregulação das CI, que leva a um permanente e crônico estado
pró-inflamatório basal (inflammaging), mantendo a cadeia imunológica sempre em
estado de reação antigênica. E estudos indicam também que, além da idade e da
presença de doenças, a produção das citocinas sofre ainda influência genética e
apresenta diferenças de acordo com o sexo (FRANCESCHI et al., 2007; TONET et
al., 2008).
Dentre as CI, a Interleucina-6 (IL-6), o Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α)
e o Interferon gama (IFN-γ) são considerados os mediadores inflamatórios mais
importantes para as questões relacionadas ao processo de envelhecimento e
adoecimento (OMOIGUI, 2007; ALBANI et al., 2009).
Valores aumentados destas citocinas têm sido associados à perda de massa
magra, redução da CF e aumento de morbidade e mortalidade em doenças
cardiovasculares, anemia, osteopenia, osteoporose, artrite, câncer, doença de
Alzheimer, distúrbios cognitivos, depressão e doença periodontal (GOMEZ et al.,
2008; COLONNA-ROMANO et al., 2009; MANTOVANNI, 2009).
Entretanto, não há consenso quanto aos valores para a predição de risco
aumentado para doenças específicas, incapacidades ou mortalidade. De todas as
CI, a Interleucina-6 foi a mais correlacionada com as perdas do envelhecimento,
principalmente com aumento de mortalidade por doença coronariana, perdas na
capacidade muscular, perdas na mobilidade e perdas gerais de CF (AZEVEDO et
al., 2006; OLIVEIRA, 2007; EVANS, 2008; CIRINEI et al., 2009; RAMOS et al.,
2009).
25

Com a finalidade de testar a associação linear entre inflamação e morbi-


mortalidade, terapias com fármacos bloqueadores tanto de IL-6, quanto de TNF- α já
foram tentadas em pacientes de risco com valores elevados destas citocinas e
mostraram-se ineficazes em diminuir a mortalidade nos grupos tratados em relação
aos controles, sendo inclusive registrado maior número de internações por aumento
de morbidade em indivíduos submetidos a este tipo de terapia. Isto sugere que a
associação entre níveis elevados de marcadores inflamatórios e aumento de
mortalidade envolve outros mecanismos mais complexos (associação multivariada) e
ainda não totalmente elucidados pela pesquisa científica (MCLEAN, 2009;
MOREIRA et al., 2010).

2.2.1 Citocinas inflamatórias e osteoporose

Como, por definição, a osteoporose ocorre quando a homeostase entre


reabsorção e formação óssea se rompe de forma que a reabsorção óssea exceda a
formação óssea, verifica-se que diferentes indivíduos chegam a este estado por
diferentes vias fisiológicas. Em uma via a reabsorção óssea é normal, mas o
processo de síntese óssea é reduzido devido à diminuição da função dos
osteoblastos. Já na outra via acontece o oposto: a formação óssea é normal, mas a
atividade reabsorção óssea apresenta-se aumentada, por aumento da função dos
osteoclastos (D’AMELIO et al., 2011).
Já está estabelecido que a perda óssea é mediada por vários fatores do
sistema imunológico (SPEZIANI et al., 2007; SALARI e ABDOLLAHI, 2011), dentre
os quais sete se destacam por suas já estabelecidas funções no processo de perda
óssea: Receptor Ativador do Fator Nuclear Kappa B Ligante (RANK-L),
Osteoprotegerina (OPG), Fator Estimulante da Colônia de Macrófagos (M-CSF),
Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α), a Interleucina-1 Beta (IL-1-β), A
Interleucina-6 (IL-6) e o Interferon-gama (IFN-γ).
O RANK-L é um fator chave para a indução e manutenção dos osteoclastos
através da ligação ao seu receptor RANK. Por outro lado a OPG é um marcador
26

solúvel para RANK-L e, ao mesmo tempo, um potente inibidor da osteoclastogênese


(WRIGHT et al., 2009; JORGENSEN et al., 2010).
Já o M-CSF, produzido pelas células da medula óssea, é essencial para a
sobrevivência dos macrófagos e para a osteoclastogênese. Já se sabe também que,
em concentrações mais altas, o M-CSF prolonga a vida dos osteoclastos,
acentuando a perda óssea. Também atuando na osteoclastogênese encontra-se a
IL-1-β, que aumenta ainda mais em presença de RANK-L e ainda atua em sinergia
com TNF-α na destruição óssea (CHARATCHAROENWITTHAYA et al., 2007;
NAKAMURA et al., 2011).).
O TNF-α é considerado uma das citocinas pró-inflamatórias chave na
osteoporose pois, além de promover um estado inflamatório associado à
osteoporose, atua direta e indiretamente nos mecanismos que determinam a perda
óssea. Sua atuação direta se dá na estimulação da osteoclastogênese, associado
ou não ao RANK-L. Indiretamente, o TNF-α atua na inibição da diferenciação dos
osteoblastos. O resultado final faz o equilíbrio tender à maior reabsorção óssea
(TEITELBAU, 2007; LEE et al., 2008b).
A IL-6 também atua na osteoclastogênese e ainda na preservação dos
osteoclastos maduros. IL-6 ainda estimula a formação de RANK-L e está presente
na cadeia química que acaba por estimular a formação e outros fatores responsáveis
pela perda óssea. É também um dos principais fatores responsáveis pela mediação
da perda óssea em doenças com forte componente inflamatório (doenças de Paget
e de Gorham-Stout, hipercalcemia associada à malignidade, displasia
fibrosa, tumores ósseos) e outras doenças que coloquem o organismo em situação
inflamatória crônica (TSENG et al., 2010).
Quanto ao IFN-γ, embora tenha efeito inibidor localizado sobre alguns
promotores da osteoclastogênese e da reabsorção óssea, o efeito sistêmico geral
de IFN-γ na remodelação óssea é de perda óssea, seu aumento expressivo está
fortemente associado à osteopenia, mantendo-se elevado ainda na osteoporose
(GAO et al., 2007).
Em modelos experimentais já foi demonstrado que aumentos nas
concentrações séricas de IL-6, TNF-α e IFN-γ estão diretamente relacionados aos
27

efeitos deletérios dos osteoclastos sobre o osso humano. Entretanto, ainda não se
comprovou o quanto deste aumento está exclusivamente relacionado à evolução da
perda óssea uma vez que as citocinas também estão aumentadas com a idade e
com a presença de outras doenças prevalentes na velhice, muitas vezes também
presentes como comorbidades no paciente com osteoporose (D’AMELIO et al.,
2011).
Para testar a relação direta entre inflamação e osteoporose, já se tentou a
neutralização destas citocinas com a hipótese de que isto poderia constituir uma
estratégia eficiente no tratamento do processo inflamatório relacionado à
osteoporose e até mesmo prevenir seu desenvolvimento. Alguns resultados em
modelos bioquímicos pareceram promissores, porém não se conseguiu encontrar
evidências suficientes em modelos vivos de que terapias utilizando neutralizadores
de IL-6, TNF-α e IFN-γ e outras citocinas sejam eficazes no diagnóstico (como
acontece com a Proteína C Reativa - PCR na doença cardiovascular), na prevenção
ou no tratamento da osteoporose (TILG et al., 2008; MCLEAN, 2009; MAJEWSKI et
al., 2010).

2.3 CAPACIDADES FUNCIONAIS EM IDOSOS

A capacidade funcional (CF) define-se como o conjunto de aptidões físicas


que garantem a um indivíduo o bom desempenho em suas atividades da vida diária
(AVDs), permitindo uma vida autônoma e independente (HALLAL et al., 2007).
Estudos epidemiológicos comprovam que, com o avançar da idade e,
principalmente, a partir dos 30 anos de idade, ocorre uma tendência dos indivíduos
tornarem-se menos ativos. Com isso, a cada ano ocorre uma perda aproximada de
1% nas funções orgânicas em geral e, mais especificamente, nas funções
neuromotoras e metabólicas, acarretando redução da CF e elevando o risco para
doenças crônicas não transmissíveis, além de diminuir o grau de autonomia na
realização das AVDs (MATSUDO, 2007; PEREIRA, MONTEIRO e DANTAS, 2008).
28

Assim, a combinação entre sedentarismo e as perdas orgânicas dele


decorrentes são os grandes determinantes das reduções nas capacidades
funcionais na velhice que, até a metade do século XX, eram associadas apenas ao
avançar da idade (MIRANDA, GEREZ e VELARDI, 2007).
Por outro lado, a inclusão de exercícios físicos nos hábitos de vida de
indivíduos idosos têm apresentado resultados positivos no combate aos efeitos
deletérios que o sedentarismo crônico produz nas CF (NOGUEIRA et al., 2010;
CAPORICCI e OLIVEIRA NETO, 2011).
A partir dos 60 anos torna-se mais dramático o somatório de todas as perdas
neuromotoras iniciadas aos 30 anos, bem como, verifica-se que os danos à saúde
resultantes do sedentarismo crônico já se tornam diagnosticáveis. Já está bem
descrito na literatura científica que tudo isso resulta em redução acentuada da CF e
compromete seriamente a QV do indivíduo idoso e aumentando o risco de
dependência, hospitalização e mortalidade (OKUMA, 2007; MACIEL e GERRA,
2007; MURABITO et al., 2008).
Na antropometria detecta-se aumento do peso corporal, diminuição da
estatura e aumento da gordura corporal, em detrimento da massa muscular e da
massa óssea. O envelhecimento é também acompanhado de menor desempenho
neuromotor, explicado pela diminuição no número e no tamanho das fibras
musculares, bem como pela redução da velocidade de condução neural dos
estímulos, levando a uma perda gradativa da força muscular (LIMA et al., 2009.).
A fraqueza muscular pode diminuir a capacidade para realizar as atividades
da vida diária, levando o idoso à dependência. Além disso, conforme se perde força
aumenta-se o risco de quedas. Resultados semelhantes também são observados a
partir de perdas significativas na flexibilidade (PATERSON e WARBURTON, 2010).
Outro efeito do declínio funcional relacionado ao envelhecimento são as
alterações no metabolismo energético, com consequente diminuição da capacidade
aeróbia que também implica em menor independência nas AVDs (LIMA et al., 2011).
29

2.3.1 Capacidades funcionais e osteoporose

No caso específico dos idosos portadores de osteoporose, uma preocupação


a mais é a diminuição da estabilidade postural, com o risco aumentado para as
quedas e fraturas que, nestes pacientes, têm suas consequências agravadas
levando a frequentes imobilizações e a internações por longos períodos, o que
retroalimenta a perda de CF. No final ciclo o idoso acaba por perder autonomia e
diminuir sua QV (DUARTE et al., 2008; KANG et al.,2009; MANN et al., 2009;
DANIEL et al., 2010).
As perdas nas capacidades funcionais geralmente estão associadas às
fraturas e suas sequelas. Desta forma, pacientes com osteoporose apresentam
alterações posturais e de equilíbrio adquiridas na tentativa de compensar o aumento
na cifose torácica. Já foi relatado também que homens idosos com osteoporose
possuem comprimento mais curto de passada, menor flexibilidade de quadril, menor
flexibilidade de membros inferiores e menor velocidade de marcha. No caso das
mulheres já foi demonstrado que o aumento da cifose está ligado à redução do
VO2max (LOMBARDI Jr et al., 2004; ROLLAND et al., 2008).

2.4 QUALIDADE DE VIDA EM IDOSOS

A Qualidade de Vida (QV) pode ser conceituada como a percepção de


equilíbrio e satisfação com as dimensões física, psicológica e social que o indivíduo
tem de sua própria vida. Implícito nas escalas de avaliação da QV está a
mensuração do grau de satisfação do indivíduo em relação às dimensões da vida
diária (CARNEIRO et al., 2007).
A OMS defende que QV é um conceito subjetivo e que precisa ser
contextualizado para ser compreendido. Ela varia geográfica e temporalmente, de
maneira que idênticas condições de vida podem ser percebidas como opostas em
relação à classificação da QV, dependendo dos padrões culturais e da conformação
30

psicológica de diferentes indivíduos, variando inclusive para o mesmo indivíduo em


momentos diferentes da vida (OMS, 2005).
Como a dimensão física é um dos componentes da QV, há cada vez mais
evidências de que a prática de exercícios físicos ampliam a sensação de bem-estar
e de satisfação com a própria vida, resultando em relatos de melhora na QV, que
pode ser explicados como consequência do prazer da prática, da melhora da auto-
eficácia na realização das AVDs, de ampliação das atividades sociais graças à
melhor CF e, principalmente, em decorrência da melhora no estado geral de saúde
(FARENZENA et al., 2007).

2.4.1 Qualidade de Vida e osteoporose

Diante das doenças crônicas, das perdas funcionais impostas pelo


sedentarismo e pelas limitações relacionadas à idade, os maiores indicadores da QV
na população idosa são representados pela autonomia nas AVDs e pela
independência no gerenciamento da própria vida, uma vez que a baixa CF e
disautonomia criam barreiras à inserção do idoso tanto no ambiente natural quanto
social, gerando alterações que são percebidas como perdas de QV (PEREIRA et al.,
2007; QUADROS JÚNIOR et al., 2008).
A consequência última da perda de independência por baixa CF é a
necessidade de cuidados pessoais e, principalmente, o afastamento da própria
residência devido à institucionalização. Esta situação de incapacidade e exílio é
percebida como o pior nível da QV (SILVA, 2008).
Nos estágios mais graves da osteoporose as fraturas são prevalentes e,
geralmente, acompanhadas de dor crônica, reduação das capacidades funcionais,
piora no bem-estar geral, piora no humor. LOMBARDI Jr et al. (2004) sugerem que
as mulheres com osteoporose e fraturas vertebrais têm pior qualidade de vida do
que mulheres sem fraturas.
Já idosos fisicamente ativos apresentam-se mais independentes e relatam
melhor QV que os sedentários, comprovando que a adesão a um programa de
31

exercícios é capaz de melhorar a percepção dos diversos domínios da QV


(OLIVEIRA et al., 2010).
PANDE et al. (2006) em estudo longitudinal, relataram que idosos com baixa
QV mensurada através do SF-36 apresentaram maior prevalência de fraturas e pior
prognóstico que os indivíduos com relatos de melhor qualidade de vida. Verificou-se
também que, após a fratura, os piores prognósticos também tiveram associação com
os piores resultados para QV.

2.5 TAI CHI CHUAN EM IDOSOS

Estudos a respeito dos efeitos do TCC apontam esta modalidade de Exercício


Chinês como capaz de incrementar ganhos de condicionamento físico, força e
equilíbrio entre os praticantes idosos, ajudando inclusive na prevenção de quedas,
melhorando a QV e a mobilidade (SAFONS e PEREIRA, 2007, GILLESPIE et al.,
2008; PEREIRA et al., 2008c).
Dentre os benefícios da prática do TCC para a saúde física e psicológica já
foram relatados resultados positivos para uma grande variedade de doenças
prevalentes em idosos (hipertensão, asma, imunidade, distúrbios do sono, doenças
reumatológicas, etc.), além de aumento da sensação de bem-estar, redução do
estresse, além da diminuição da ansiedade e da percepção da dor (PEREIRA et al.,
2008a; PEREIRA et al., 2009b).
Além de unir os benefícios à saúde física e psicossocial, comuns a toda
atividade física, o TCC possui ainda a vantagem de ser de baixo custo, de fácil
aplicação e capaz de atender a grandes grupos, com grande versatilidade quanto a
local, horário e roupas para as práticas (PEREIRA et al., 2008b).

2.5.1 Efeitos do exercício físico em idosos

Programas de exercício ajudam a minimizar os efeitos do sedentarismo,


melhoram o condicionamento físico em pessoas idosas, atuando no combate ao
32

declínio das capacidades funcionais e têm sido citados como capazes de diminuir a
dor, melhorar a mobilidade e promover saúde nestes indivíduos (FIEDLER e
PERES, 2008; GIACOMIN et al., 2008; YAZBEK e MARQUES NETO, 2008;
SANTOS et al., 2010; SOUZA, 2010; SANDHU e HAMPSON, 2011).
Segundo NELSON et al. (2007), um bom programa de exercícios para idosos
deve conter atividades de equilíbrio, flexibilidade, força e exercícios aeróbios. Além
disso, devem-se prever exercícios que ajudem na educação postural, coordenação
motora, habilidades psicomotoras, imagem corporal, agilidade, tempo de reação,
mobilidade articular, respiração, lateralidade, ritmo, reflexos, dentre outros.
As atividades físicas de natureza aeróbia são fundamentais para saúde do
idoso, atuando como proteção contra diversos fatores de risco para as doenças
cardiovasculares. Além disso, a resistência aeróbia é um importante componente da
capacidade funcional relativa às AVDs tais como realizar percursos caminhando,
subir e descer escadas, fazer compras, acompanhar passeios turísticos e passear
nas férias com a família (RIKLI, 2007).
O treinamento da força muscular é importante para o idoso manter a sua
capacidade para realizar as tarefas cotidianas, que normalmente necessitam muito
mais de força muscular, resistência muscular e flexibilidade do que de capacidade
aeróbia (OKUMA, 2007). Em relação à capacidade funcional relativa às AVDs é
importante trabalhar a força tanto dos membros inferiores quanto superiores.
Ganhos na força e resistência dos membros inferiores ajudam o idoso a melhorar a
realização de diversas tarefas tais como levantar-se da cama ou cadeira e sair
caminhando, entrar e sair de veículos, subir e descer escadas, além de ajudar no
controle postural e a prevenir quedas. Já os ganhos na força dos membros
superiores são importantes nas tarefas de cuidados pessoais e cuidados com a
moradia, além outras atividades corriqueiras como transportar objetos, carregar
compras, malas e mesmo levar os netos nos braços (RIKLI, 2007).
A flexibilidade é um termo geral que inclui a amplitude de movimento de uma
articulação simples e múltipla e a habilidade para desempenhar tarefas específicas.
A amplitude de movimento de uma dada articulação depende primariamente da
33

estrutura e função do osso, músculo e tecido conectivo e de outros fatores tais como
dor e habilidade para gerar força muscular suficiente (SAFONS e PEREIRA, 2007).
Em relação à capacidade funcional relativa às AVDs é importante trabalhar a
flexibilidade tanto dos membros inferiores quanto superiores. Incrementar a
flexibilidade de membros inferiores é importante para uma boa postura e para
manter os padrões normais da marcha, além de ajudar o idoso a melhorar a
realização de diversas tarefas que exijam mobilidade, tais como tomar banho, entrar
e sair de veículos, pegar objetos no chão. Já as melhoras na flexibilidade de
membros superiores ajudam no desempenho de tarefas de cuidados pessoais, tais
como pentear-se, tomar banho, vestir-se, colocar o cinto de segurança em veículos,
alcançar roupas e utensílios em armários (RIKLI, 2007).
Equilíbrio é a capacidade de manter a posição do corpo sobre a pequena
base de apoio representada pelos pés. Denomina-se equilíbrio estático aquele
verificado com a base estacionária e equilíbrio dinâmico aquele verificado com a
base em movimento. Nas AVDs o equilíbrio estático é importante na marcha, na
estabilidade postural e na prevenção de quedas, já o equilíbrio dinâmico é
importante em tarefas que requerem movimentos rápidos como descer do ônibus no
tempo, levantar-se da cadeira, ir ao banheiro, atender ao telefone. A manutenção da
estabilidade postural, com o processo de envelhecimento, encontra-se
comprometida prejudicando o desempenho nas habilidades do indivíduo em realizar
as AVDs (SAFONS e PEREIRA, 2007; COSTA, 2010).
Além disso, alterações no equilíbrio podem culminar com eventos de queda.
Melhorar o equilíbrio é uma das vias importantes para a prevenção de quedas nas
AVDs (MANN et al., 2009; REDFERN et al., 2009; RICCI et al., 2009).
O Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, 2010) recomenda que
idosos façam exercícios visando prevenir e combater as doenças prevalentes
relacionadas ao sedentarismo.
Especificamente com relação à saúde óssea, o exercício físico auxilia na
construção e manutenção de ossos saudáveis, melhora da força muscular, corrige a
postura, melhora o equilíbrio e reduz o risco de quedas, além de contribuir para uma
sensação de bem-estar e uma melhor qualidade de vida. Já for demonstrado
34

também que exercícios físicos podem ser benéficos no tratamento de doenças


cardiovasculares e pulmonares condições que, devido à idade, podem ocorrer
simultaneamente às fraturas osteoporóticas. Isso faz do exercício um complemento
ao tratamento das fraturas osteoporóticas, além de atuar de forma mais abrangente
sobre a saúde geral do paciente (LIU-AMBROSE et al., 2005).
A utilização de exercícios como parte do tratamento para fraturas
osteoporóticas é considerada hoje uma alternativa de baixo custo, conservador e
agradável para a melhoria das AVDs, diminuindo a dor e melhorando a qualidade de
vida global em pacientes (DUSDAL et al., 2011).
Com relação à prescrição, Safons, Pereira e Costa (2011) sugerem que, com
idosos, devem-se escolher atividades que, além de trabalharem a aptidão física e de
proporcionarem melhora na saúde e na QV, sejam também agradáveis, prazerosos
e integrativos. Mais importante que aspectos estéticos ou rendimento atlético é a
preparação física suficiente para o bom desempenho das AVDs.

2.5.2 Tai Chi Chuan e osteoporose

Já é certo que exercícios físicos são benéficos na prevenção da osteoporose,


principalmente aqueles que impõem uma carga de estresse ao tecido ósseo que,
fisiologicamente, responde aumentando a massa óssea. Exercícios com sobrecarga
são bons coadjuvantes do tratamento medicamentoso e nutricional, diminuindo o
tempo de tratamento, mas não demonstram efeito isoladamente. Já os exercícios de
equilíbrio e coordenação são os mais citados na literatura como essenciais ao
tratamento, tendo função independente na prevenção de quedas e de fraturas
traumáticas (BALSAMO, 2007; HAMILTON et al., 2010).
Entretanto, pesquisadores da área alertam para o fato de que as respostas do
paciente portador de osteoporose às diferentes modalidades de exercício podem
não ser idênticas às descritas para indivíduos saudáveis, fazendo com que seja
ainda necessário produzir mais evidências para se estabelecerem as
recomendações específicas para esta população (KAM et al.,2009).
35

Portanto, a principal recomendação do ponto de vista científico é que, para


indivíduos com osteoporose já estabelecida, são necessários maiores cuidados na
hora de prescrever exercícios a fim de que a própria atividade não seja ela mesma
mais um fator de risco, não só para fratura, mas para o surgimento de comorbidades
que possam afetar outros aspectos da saúde, a QV e até a autonomia destes
indivíduos (LIN e LANE et al., 2008).
Programas de exercícios utilizando o TCC têm sido citado nos trabalhos
ligados à prevenção e ao tratamento da osteoporose, havendo estudos com
durações de 12 semanas a 3 anos, que garantem ter obtido melhora na massa
óssea, força muscular, flexibilidade, equilíbrio, dentre outros benefícios quando
mulheres na pós menopausa, com baixa DMO que praticaram TCC foram
comparadas a um grupo controle (MACIASZEK et al., 2007; CHYU et al., 2010;
SONG et al., 2010; PEPPONE et al., 2010; SWANEMBURG et al., 2007; CHEN,
2011).
Porém, WOO et al. (2007) comparando homens e mulheres com osteoporose
aleatoriamente distribuídos em grupos de prática de TCC e praticantes de exercício
resistido, verificaram que as mulheres melhoraram a DMO com ambos os estímulos,
mas os homens não responderam ao TCC. Já com relação à flexibilidade, ao
equilíbrio e quedas, o TCC não foi efetivo para ambos os sexos.
Finalmente, LEE e ERNST (2011) defendem que os efeitos relatados sobre
TCC e osteoporose são contraditórios demais para que se possa generalizar a
prescrição. Eles realizaram uma revisão sistemática de múltiplos trabalhos sobre
TCC em portadores de baixa massa óssea em bases de dados contendo artigos em
inglês, chinês e coreano. Encontraram 35 trabalhos que preencheram os critérios de
estudos controlados e verificaram que apenas 2 revisões relataram benefícios
relacionados diretamente à massa óssea, os demais se concentraram nas respostas
ao TCC em relação a outros aspectos da saúde física e mental dos pacientes com
osteoporose.
A vantagem observada por eles é que houve relato de efeito direto da prática
do TCC com duração acima de 12 meses na DMO. Já a principal limitação
apontada, não só para este efeito, mas para os demais efeitos de interesse do ponto
36

de vista da doença (equilíbrio, quedas, comorbidades) é que a maior parte dos


resultados positivos foi encontrada em publicações da China, país de origem do
TCC, o que pode ser considerado um sério viés.
Tantas contradições levam alguns pesquisadores a veres com reserva a
prescrição do TCC para portadores de osteoporose, defendendo que esta prescrição
ainda não é respaldada por evidências científicas obtidas em estudos controlados
com portadores da doença (WAYNE et al., 2007; LEE et al., 2008a; WAYNE et al.,
2010).
Dentre os posicionamentos oficiais, o consenso filipino sobre diagnóstico,
prevenção e tratamento da osteoporose afirma que não há evidências suficientes
para se indicar o TCC como uma atividade a ser prescrita especificamente como
parte do tratamento, como acontece com os exercícios resistidos, mas sim como
coadjuvante preventivo dos fatores de risco ligados ao equilíbrio e quedas, bem
como para a saúde geral (LI-YU et al., 2011).

2.5.3 Tai Chi Chuan e citocinas inflamatórias

WANG et al. (2005) trabalhando com uma amostra que incluía idosos
avaliaram o perfil inflamatório através da quantificação da proteína C reativa em um
grupo que praticou TCC (n=10) durante 12 semanas em sessões de uma hora de
duração, duas vezes por semana, comparado a um grupo controle (n=10) que
praticou placebo de alongamento e aulas de educação para a saúde. Não foi
encontrada diferença significativa entre os grupos.
CHEN et al. (2006) em estudo com 87 indivíduos portadores de baixa massa
óssea verificou o efeito do TCC sobre marcadores inflamatórios. O grupo
experimental (n = 44 mulheres) praticou TCC 3 vezes por semana durante 12
semanas, utilizando a sequência de Chi kung Baduanjin. O grupo controle não
realizou atividades físicas. Ao final da intervenção verificou-se que os níveis séricos
da IL-6 diminuíram significativamente no grupo TCC e aumentaram no controle.
YANG et al. (2007) compararam um grupo que praticou TCC (n=27) estilo
Yang de 48 movimentos combinado com Chi kung (durante 20 semanas, por uma
37

hora diária, três vezes por semana) com um grupo controle (n=23) constituído por
lista de espera para a matrícula no TCC. Todos os indivíduos eram sedentários e
haviam recebido imunização contra influenza. A resposta imuno-inflamatória foi
avaliada através do teste de inibição da hemaglutinação. O grupo que praticou TCC
teve melhora significativa de sua resposta imuno-inflamatória em relação ao
controle.

2.5.4 Tai Chi Chuan e capacidades funcionais

O conjunto de produções a respeito dos efeitos do TCC como exercício o


classifica com uma atividade física que pode ser prescrita com intensidades variadas
(de leve a intensa), segura para idosos e o apresenta como uma atividade capaz de
atender a todas as recomendações do ACSM para promover incrementos na CF de
pessoas idosas, enfatizando seu principal efeito no equilíbrio e redução de quedas
(HONG e XU, 2007; CARIDE et al., 2008; LUI et al., 2008; PEREIRA et al., 2008a;
PEREIRA et al., 2008b; ROGERS et al., 2009; LELARD et al., 2010).
LIN et al. (2006) em estudo randomizado e controlado desenvolvido com
idosos em Taiwan comparam praticantes habituais de TCC (n=88) com praticantes
de TCC para equilíbrio (n=472) e grupo controle (n=728). O TCC foi praticado seis
dias por semana, com duração de uma hora, por um período mínimo de 3 meses e
máximo de 2 anos. Foram mensurados equilíbrio, quedas e medo de cair, porém não
se verificaram diferenças estatísticas entre os grupos, sugerindo que nem a prática
habitual, nem o TCC adaptado para o treino do equilíbrio foram suficientes para
causar alterações nestas capacidades funcionais dos praticantes em relação ao
controle.
LI et al. (2007) avaliaram capacidades funcionais (equilíbrio estático, equilíbrio
dinâmico e flexibilidade) em estudo randomizado e controlado em 20 idosos (16
mulheres e 4 homens) divididos aleatoriamente em 2 grupos: TCC (n=11) e controle
sem exercício (n=9). O grupo controle reuniu-se para jogar bingo, cartas e para
outras atividades não fisicamente ativas. Já o grupo experimental realizou uma
38

prática semanal de uma hora de duração de TCC estilo Yang de 24 movimentos


durante 12 meses. Ao final de 6 e de 12 meses os grupos foram testados e o grupo
TCC mostrou valores melhores (porém não significativos) que o controle em todas a
variáveis testadas.
YANG et al. (2007) verificaram melhora relativa no equilíbrio de 49 idosos (39
mulheres e 10 homens) em estudo randomizado e controlado. O grupo experimental
(n=33) foi submetido a seis meses de prática do TCC (48 movimentos combinado
com Chi kung), enquanto o grupo controle (n=16) manteve inalterada sua rotina. Os
praticantes de TCC melhoraram seus escores nos dois testes aplicados para
equilíbrio (teste de organização sensorial e plataforma de força).
WOO et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e estratificado por
sexo avaliaram 180 idosos (90 homens e 90 mulheres) em relação aos efeitos do
TCC sobre a DMO, flexibilidade, força do quadríceps e equilíbrio, em relação a
praticantes de exercícios resistidos e grupo controle. O grupo experimental praticou
TCC estilo Yang de 24 movimentos três vezes por semana durante 12 meses. O
grupo de exercícios resistidos praticou exercícios com elásticos (theraband) para os
grandes grupos musculares, com intensidade moderada, também três vezes por
semana durante 12 meses. Já o grupo controle permaneceu sem exercícios. Os
grupos foram avaliados em três momentos: antes do treinamento, aos seis meses de
treino de TCC e ao completar os 12 meses treinando TCC. Só foi encontrada
significância na redução na progressão da perda óssea nas mulheres dos grupos
TCC e exercícios resistidos em relação ao controle. Nenhuma alteração óssea foi
verificada nos homens e nenhuma significância foi verificada para as demais
variáveis na comparação entre os grupos ao longo do tempo.
TSANG et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e cego para
avaliadores verificaram os efeitos em idosos diabéticos da prática do TCC. Foram
avaliadas as seguintes capacidades funcionais: equilíbrio estático (6 testes na
plataforma de força), equilíbrio dinâmico (teste de caminhada tanden de 3 metros),
força muscular, potência muscular (ambos em cadeira extensora computadorizada
para coleta do teste de 1 RM e cálculo do torque) e resistência aeróbia (teste de
caminhada de 6 minutos). O grupo experimental praticou (n=17) TCC de 12
39

movimentos para diabéticos (combinando exercícios dos estilos Sun e Yang) três
vezes por semana durante 16 semanas (10 min. de aquecimento, 45 min. de
treinamento e 5 min. de volta à calma), enquanto o controle (n=20) fez exercícios
placebo em sessões de 5 a 10 minutos de duração. As avaliações foram feitas antes
do início e após o final das 16 semanas de treino. Nenhuma diferença significativa
foi registrada entre os grupos para quaisquer medidas.
VOLKELATOS et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e cego para
os avaliadores verificaram diferenças significativas entre praticantes de TCC estilo
Sun, uma hora por semana (n=353) e grupo controle (n=349) quando seu equilíbrio
foi comparado através de seis diferentes testes, registrando melhor desempenho no
grupo TCC em todos os testes, exceto no TAF. Foi verificada, também, redução
significativa no número de quedas.
LOGGHE et al. (2009) em estudo randomizado e controlado na Noruega
(n=269) avaliaram homens idosos divididos em praticantes de TCC (n=138) e grupo
controle (n=131). O grupo experimental praticou TCC uma hora por dia, duas vezes
por semana, durante 13 semanas; enquanto o grupo controle participou de reuniões
educativas. Os grupos foram avaliados para as seguintes capacidades funcionais:
equilíbrio (duas medidas: Escala de equilíbrio de Berg - EEB e Escala de eficácia de
quedas - FES), nível de atividade física (Escala de atividade física para idosos -
PASE) e restrição funcional (Escala Groningen de restrição física - GARS). Também
se avaliaram pressão arterial, frequência cardíaca de repouso e espirometria
(volume expiratório forçado no primeiro segundo - FEV1 e pico de fluxo expiratório –
PEF). As avaliações ocorreram em três momentos: antes do treinamento, ao término
das 13 semanas de treino de TCC e após 12 meses do encerramento do TCC.
Nenhuma diferença significativa foi verificada entre os grupos ao longo do tempo
para qualquer variável.
Entretanto, LOGGHE et al. (2010), em um estudo de revisão, defendem que
as evidências apresentadas nas publicações sobre efeitos do TCC nas capacidades
funcionais aplicam-se apenas aos idosos frágeis, institucionalizados, não podendo
ser extrapolados para os idosos da comunidade que possuem um nível maior de
independência no desempenho de suas AVDs.
40

CHILIBECK et al. (2011) e LI et al. (2011) discutem a qualidade das


publicações relativas às evidências sobre os benefícios do TCC em idosos e
afirmam que elas carecem de maior qualidade, sendo poucos os estudos realizados
com desenho e metodologia que permita a generalização dos resultados e a
replicação dos trabalhos.

2.5.5 Tai Chi Chuan e qualidade de vida em idosos

Verificou-se que, como a QV em idosos está fortemente associada ao


desempenho nas capacidades funcionais e independência na vida diária, no
paciente portador de osteoporose relatos de perdas na QV acompanham os eventos
de fratura, imobilidade e institucionalização. Tão logo reassume partes da atividade
de vida diária, o idoso começa a expressar incrementos nos valores relativos à sua
QV (PAPAIOANNOU et al., 2009; ZWART et al. 2011).
Idosos praticantes de TCC têm apresentado melhora principalmente nas
funções capacidade física e saúde da QV em relação a grupo controle (FRASEN et
al., 2007; YAU, 2008). Mas há trabalhos relatando que o TCC é capaz de
incrementar ganhos em todas as dimensões da QV (HO et al., 2007; LEE, LEE e
WOO, 2007; IRWIN, OLMSTEAD e OXMAN, 2007; TSANG et al., 2007).
MUSTIAN et al. (2004) em trabalho com mulheres adultas que incluiu idosas,
todas com histórico de câncer de mama, compararam praticantes de TCC estilo
Yang combinado com Chi kung (n=11) com outro controle que recebeu cuidados
psicológicos (n=10). Após 12 semanas de prática de TCC, três vezes por semana,
durante uma hora, a QV relacionada à saúde mensurada foi significativamente
melhor no grupo TCC em relação ao controle.
TSANG et al. (2004) em trabalho com mulheres 82 idosos compararam
praticantes de TCC utilizando a série Baduanjin do Chi kung (n=48) com outro
controle que lia jornal enquanto os demais praticavam TCC (n=34). Após 16
semanas de prática de TCC, três vezes por semana, durante uma hora, a QV
relacionada à saúde mensurada foi significativamente melhor no grupo TCC em
relação ao controle.
41

YEH et al. (2004) comparam 30 idosos com histórico de insuficiência cardíaca


divididos em um grupo que praticou TCC estilo Yang (n=15) durante 12 semanas
(sessões de uma hora, duas vezes por semana) e outro grupo controle (n=15) que
permaneceu em suas atividades e cuidados usuais. A QV foi avaliada através do
Questionário de Minessota. Verificou-se que o grupo que praticou TCC apresentou
QV significativamente melhor que o controle.
CHUNG et al. (2005) em estudo com 88 indivíduos idosos de ambos os sexos
com histórico de hipertensão verificou o efeito do TCC sobre a QV avaliada através
do SF-36. O grupo experimental (n = 47) praticou TCC 2 vezes por semana durante
16 semanas, em aulas com 120 minutos de duração, utilizando a sequência de Chi
kung Guolin. O grupo controle não realizou atividades físicas. Ao final da intervenção
verificou-se que não houve diferenças significativas entre entre os grupos para a QV,
embora os resultados do grupo controle tenham sido piores que os do grupo TCC.
HART et al. (2005) compararam um grupo de praticantes de TCC (n=9) com
um controle que praticou exercícios de equilíbrio (n=9) em relação à QV avaliada
através do questionário Duke. TCC foi praticado duas vezes por durante 12
semanas, em aulas de 60 minutos de duração. O grupo TCC apresentou resultados
melhores que o controle, porém sem significância estatística.
WANG et al. (2005) trabalhando com uma amostra que incluía idosos
avaliaram QV através do SF-36 em um grupo que praticou TCC (n=10) durante 12
semanas em sessões de uma hora de duração, duas vezes por semana, comparado
a um grupo controle (n=10) que praticou placebo de alongamento e aulas de
educação para a saúde. Verificou-se que o grupo TCC melhorou significativamente
sua QV em relação ao controle apenas no domínio Vitalidade.
GEMMELL e LEATHEM (2006) em trabalho com 18 indivíduos de meia idade
com histórico de traumatismo encefálico verificou os efeitos do TCC na QV de
praticantes do estilo Chen de TCC (n=9) em relação a grupo controle. A QV foi
avaliada utilizando-se o SF-36. Só se encontrou diferença significativa na dimensão
emocional da QV: o grupo TCC apresentou valores melhores que o controle.
FRANSEN et al. (2007) em estudo envolvendo 152 idosos com histórico de
osteoartrite, verificou efeitos do TCC sobre a QV em praticantes do estilo Sun de 24
42

movimentos (n=56) comparados com um grupo de hidroterapia (n= 55) e outro grupo
controle (n=41). TCC foi praticado por duas vezes por semana durante 12 semanas
em aulas com 60 minutos de duração. QV foi avaliada através do SF-12. Só foi
verificada melhora significativa na dimensão física da QV dos praticantes de TCC e
de hidroterapia em relação ao controle. Não houve diferenças significativas entre
TCC e hidroterapia.
LEE, LEE e WOO (2007) em trabalho com idosos chineses avaliaram a QV
comparando um grupo que praticou TCC estilo Yang (n=66) com outro controle que
continuou recebendo cuidados ambulatoriais (n=73). Após 26 semanas de prática de
TCC, três vezes por semana, durante uma hora, a QV relacionada à saúde
mensurada foi significativamente melhor no grupo TCC em relação ao controle.
TSANG et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e cego para
avaliadores verificaram os efeitos em idosos diabéticos da prática do TCC. O grupo
experimental (n=17) praticou TCC de 12 movimentos para diabéticos (combinando
exercícios dos estilos Sun e Yang) três vezes por semana durante 16 semanas (10
min. de aquecimento, 45 min. de treinamento e 5 min. de volta à calma), enquanto o
controle (n=20) fez exercícios placebo em sessões de 5 a 10 minutos de duração. As
avaliações de QV através do SF-36 foram feitas antes do início e após o final das 16
semanas de treino. Só foi verificada diferença significativa na dimensão social da QV
que melhorou no grupo TCC e piorou no controle.
VOLKELATOS et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e cego para
os avaliadores (n=702, ambos os sexos) não verificaram diferenças significativas
entre praticantes de TCC estilo Sun, uma hora por semana (n=353) e grupo controle
(n=349) quando sua QV no SF-36 foi comparada antes e depois de 16 semanas de
prática. Verificaram também que 86% do grupo TCC e 84% do grupo controle
referenciaram uma QV nos estratos superiores da escala (de boa a excelente).
Indivíduos de ambos os sexos tiveram desempenho semelhante no SF-36.
Apesar da maioria das evidências apontarem para os efeitos benéficos do
TCC na QV, LEE et al. (2009) em seu estudo sugerem que estudos mais rigorosos
são necessários para poder generalizar este efeito para portadores das diversas
doenças prevalentes em idosos.
43

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO

3.1.1 Delineamento experimental

O presente trabalho caracteriza-se como uma pesquisa com delineamento de


caráter quasi-experimental, controlado e do tipo cego para os avaliadores (PAGANO
e GAUVREAU, 2004; THOMAS, NELSON e SILVERMAN, 2007).
No desenho experimental do estudo (Tabela 1) 41 homens idosos com baixa
DMO foram distribuídos por conveniência em dois grupos (G1=Grupo Experimental;
G2=Grupo Controle) de acordo com a prática do TCC ao longo de 12 semanas
(variáveis independentes - VI), com avaliações aplicadas em dois momentos no
tempo (T1=pré-teste e T2=pós-teste) para as variáveis dependentes (VD): níveis
séricos de CI, desempenho nas CF e a QV.

Tabela 1 - Desenho experimental do projeto


VI VI VD VD VD
TCC TEMPO CI CF QV
G1 T1
T2
G2 T1
T2
Onde: VI - variável independente; VD - variável dependente; CI - Citocinas Inflamatórias; CF -
Capacidades Funcionais; QV - Qualidade de Vida.

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população alvo deste estudo foram os homens idosos cadastrados no


Programa de Prevenção e Diagnóstico da Osteoporose da Secretaria de Saúde do
44

DF. A região administrativa de São Sebastião no DF foi eleita devido ao relativo


isolamento geográfico e, principalmente, por já ter a quase totalidade de sua
população idosa cadastrada no Programa de Prevenção e Diagnóstico da
Osteoporose.
Outra característica importante para a homogeneidade dos grupos foi o fato
de que todos os homens eram atendidos na mesma unidade da rede pública de
saúde (Centro de Saúde nº 01 de São Sebastião) e pela mesma equipe de saúde,
com toda a medicação também fornecida pela farmácia da rede pública.

3.2.1 Seleção da amostra

De um total de 297 homens idosos cadastrados no Programa de Prevenção e


Diagnóstico da Osteoporose da Secretaria de Saúde do DF e atendidos no Centro
de Saúde nº 1 de São Sebastião, 78 homens aceitaram participar do estudo, mas
apenas 41 preencheram todos os requisitos para compor os grupos experimental e
controle para verificação dos efeitos do TCC.
Entre os 37 idosos que não foram incluídos no trabalho experimental estavam
21 indivíduos com DMO normal e 16 indivíduos portadores baixa DMO que
acabaram revelando-se também portadores de outras comorbidades (hipertensão
arterial, artrose, gastrite, lombalgia, hipertireoidismo, diabetes e outras
endocrinopatias), que embora estivessem em fase não aguda e em
acompanhamento não medicamentoso (sem necessidade de uso de medicação no
momento), por questões de homogeneidade foram excluídos do grupo experimental.
Os 41 voluntários foram distribuídos por conveniência em Grupo Experimental
(G1, n = 20, submetido ao treinamento com TCC) e Grupo Controle (G2, n = 21, não
praticantes de atividade física orientada), que foram avaliados em relação às CI, CF
e QV, antes e após a intervenção com os exercícios de TCC.
A representação visual do processo de seleção amostral está apresentada na
figura 1.
45

Cadastro Programa Prevenção e Diagnóstico da


Osteoporose DF
(n = 297)

Aceitaram participar do estudo


(n = 78)

Exclusão
(n = 37)
- 21 DMO normal
- 16 Comorbidades

Pré- Pós- Pré- Pós-


treinamento treinamento treinamento treinamento
(G1=20) 12 semanas (G1=20) (G2=21) 12 semanas (G2=21)
- CI - CI - CI - CI
- CF - CF - CF - CF
- QV - QV - QV - QV

G1 = Grupo Treinamento de TCC; G2 = Grupo Controle


CI = Citocinas Inflamatórias; CF = Capacidades Funcionais; QV = Qualidade de Vida

Figura 1 - Representação visual da seleção amostral

Não houve perda amostral e os dois grupos mantiveram inalteradas suas


atividades da vida diária em todo o período do estudo. Com relação à prática de
exercícios durante as 12 semanas de duração do experimento, G1 praticou apenas
TCC e G2 não praticou nenhum tipo de atividade física sistematizada.

3.2.2 Critérios de Inclusão e Exclusão

3.2.2.1 Critérios de Inclusão

a. Homem com idade igual ou superior a 60 anos;


b. Ser portador de baixa DMO (T-score < -1), com diagnóstico clínico e
densitométrico para osteopenia ou osteoporose;
c. Estar em acompanhamento na rede pública do DF;
46

d. Não ser praticante regular de atividade física orientada ao início;


e. Possuir encaminhamento médico especificando indicação para a prática de
exercício físico.

3.2.2.2 Critérios de Exclusão

a. Praticantes de exercícios físicos regulares nos últimos três meses,


b. Pacientes com contraindicação médica para a prática dos exercícios propostos;
c. Ser portador de doenças que alterem as CI (autoimunes, inflamatórias,
cardiovasculares, infecciosas, etc);
d. Estar em uso de medicamentos anti-inflamatórios (esteroides, não-esteróides,
estatinas, etc.);
e. Presença de sintomas de doenças que comprometam o desempenho nos testes
de físicos (aeróbico, força, flexibilidade e equilíbrio) ou que alterem a resposta ao
exercício, tais como doenças cardiorrespiratórias, lesões do aparelho locomotor
(tendinite, tenossinovite, osteoartrose sintomática, etc.), síndromes dolorosas
(fibromialgia, lombalgias, etc.) e síndromes neurológicas (labirintite, enxaqueca,
etc.).

3.2.3 Critérios de Diagnóstico da baixa DMO

A avaliação da Densidade Mineral Óssea (DMO) foi realizada especificamente


para os sítios coluna lombar (L2-L4) e fêmur (colo do fêmur), através da
absortometria com raio-x de dupla energia, mensurada através de um aparelho da
marca em aparelho de Marca GE Lunar modelo DPX-NT (GE Healthcare - UK), de
propriedade do Hospital Universitário de Brasília (HUB), por avaliador treinado e
experiente na atividade, seguindo as normas do fabricante, inclusive com relação ao
controle de qualidade diária do equipamento.
Os valores registrados para as análises posteriores foram DMO da coluna
lombar (DMO L2-L4) e DMO do colo do fêmur (DMO FÊMUR), expressos em valores
47

absolutos (g/cm2) e em T-scores comparativos com a população jovem saudável, de


acordo com os critérios da OMS para diagnóstico de osteoporose (tabela 2).

Tabela 2 - Diagnósticos para T-scores segundo OMS


T-score
Normal T-score ≥ -1
Osteopenia -2,5< T-score < -1
Osteoporose T-score≤-2,5

A análise dos exames e emissão dos laudos foram realizados dentro dos
critérios da OMS e segundo as normas da SBDens (BRANDÃO et al., 2009) pela
equipe médica do Programa de Prevenção e diagnóstico da osteoporose.
Foram considerados normais os indivíduos que apresentaram densitometria
óssea normal (T-score ≥ -1) para as duas regiões avaliadas. Foram classificados
como portadores de osteopenia os indivíduos que apresentaram como valor mais
baixo a densitometria óssea indicativa de osteopenia (-2,5 < T-score < -1) para pelo
menos uma das regiões avaliadas. E, finalmente, foram classificados como
portadores de osteoporose os indivíduos que apresentaram como valor mais baixo a
densitometria óssea indicativa de osteoporose (T-score ≤ -2,5) para pelo menos uma
das regiões avaliadas.

3.2.4 Aspectos éticos

A coleta de dados foi realizada após a aprovação dos procedimentos


metodológicos do presente estudo pelo Comitê de Ética da Universidade de Brasília
- UnB, com Parecer registrado sob o número CEP/UnB 145/2008.
A adesão dos voluntários efetivou-se mediante assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE, após os voluntários serem informados
dos objetivos, procedimentos, possíveis riscos e benefícios do estudo, conforme
orientação do Comitê de Ética em Pesquisa e obedecendo às normas estabelecidas
na Declaração de Helsinki e na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), que contém as diretrizes e normas regulamentadoras para pesquisas
48

envolvendo seres humanos. Só participaram do experimento os voluntários que


concordaram com os procedimentos e assinaram o TCLE, seguros da garantia de
anonimato quanto aos dados coletados e conscientes de que poderiam deixar o
estudo a qualquer momento, de acordo com seu desejo.
Após estes procedimentos foram designados o dia e o local em que os
voluntários deveriam apresentar-se para início do experimento com as avaliações
iniciais, seguidas de intervenção através do TCC e avaliações finais.
Ao final do experimento, com os resultados dos testes foram entregues para
cada participante do estudo e foram discutidas as possíveis modificações no estilo
de vida relacionado à atividade física que pudessem contribuir para a melhora das
capacidades funcionais e QV em relação aos valores dos testes individuais.
Resultados dos testes séricos para as citocinas foram anexados aos
prontuários para discussão entre médico assistente e paciente das possíveis
implicações destes resultados no estado clínico de cada paciente e possíveis
relações com o tratamento.
As informações obtidas nesta pesquisa são de responsabilidade dos
pesquisadores, que assumem a responsabilidade de tornar públicos os resultados
obtidos, que foram utilizados para fins de conclusão desta tese de doutorado e
poderão ser apresentados também sob a forma de resumos, artigos científicos, etc.
Em toda e qualquer modalidade de publicação assume-se também o compromisso
de garantir o anonimato dos voluntários.

3.3 INSTRUMENTOS

Os dados necessários para a caracterização da amostra (idade, medidas


antropométricas), bem como os valores relativos às CI, CF e QV foram coletados por
avaliadores treinados e cegos para os grupos (não tiveram acesso a informações
que indicassem que o sujeito avaliado pertencia ao grupo experimental ou ao grupo
controle). Todos os valores foram registrados em formulários próprios e tabulados
em planilhas de cálculo do programa Excel, da Microsoft.
49

As coletas das amostras de sangue foram realizadas pelos técnicos e


médicos treinados e experientes em pesquisa da equipe do Programa de Prevenção
e Diagnóstico da Osteoporose no Hospital Universitário de Brasília – HUB e
disponibilizados sem ônus para este projeto.
As análises sanguíneas para dosar as citocinas foram executadas pelo
Laboratório de Imunogerontologia da Universidade Católica de Brasília - UCB, que
também disponibilizou os resultados sem ônus para esta pesquisa.
Já as avaliações antropométricas, os testes de CF e a aplicação do
questionário de QV foram executados com apoio do Grupo de Estudos e Pesquisas
sobre Atividade Física para Idosos - GEPAFI da Faculdade de Educação Física da
Universidade de Brasília, por equipe treinada e experiente e também
disponibilizados sem ônus para este trabalho.

3.3.1 Avaliação Antropométrica

Na antropometria, a massa corporal (Kg) foi mensurada utilizando-se uma


Balança Digital da marca Toledo, com resolução de 0,01 kg e carga máxima de 150
Kg. Para a estatura (m) utilizou-se um Estadiômetro da marca Cardiomed, com
resolução de 0,001 m e estatura máxima de 2 m. A partir destas duas medidas
calculou-se o Índice de Massa Corporal.
No cálculo do índice de massa corporal (IMC) utilizou-se a razão entra a
massa corporal em quilogramas e a estatura em metros ao quadrado
(IMC=massa/estatura²).
No procedimento de avaliação da massa corporal, os homens foram
orientados a permaneceram em posição ortostática na plataforma da balança,
trajando roupas leves, tronco ereto, olhar fixo à frente, descalços, com afastamento
lateral dos pés e com a massa corporal igualmente distribuída entre os membros
inferiores.
Já para a verificação da estatura, também descalços e com roupas leves, os
idosos posicionaram-se em posição ortostática em uma superfície lisa e em ângulo
50

vertical reto com o estadiômetro fixado à parede. A massa corporal foi distribuída
entre os membros inferiores. Os calcanhares ficaram juntos e a cintura pélvica,
cintura escapular e região occipital permaneceram em contato com o estadiômetro.
A medida foi anotada quando a vareta horizontal do estadiômetro foi baixada até o
vértex da cabeça, com o voluntário em apnéia inspiratória e com a cabeça orientada
em 90º conforme plano de Frankfurt.

3.3.2 Avaliação das Citocinas (IL-6, TNF-α, IFN-γ)

Para avaliação das CI os voluntários foram orientados a permanecer em jejum


de 12h, abstinência de qualquer tipo de exercício moderado ou intenso por 24h e
abstinência ao álcool por, no mínimo 72h.
No Hospital da Universidade de Brasília – HUB, os voluntários tiveram o
sangue venoso puncionado por equipe qualificada de técnicos em análises clínicas
do laboratório do Ambulatório de Osteoporose.
O sangue destinado a esta pesquisa foi coletado em frasco destinado
exclusivamente para medidas das citocinas. Para cada indivíduo utilizou-se um tubo
Vacutainer sem reagentes (com o propósito de coletar soro) para obter uma amostra
de 5ml de sangue que foi imediatamente centrifugada e resfriada. O soro obtido foi
fracionado em 3 alíquotas de aproximadamente 1ml por indivíduo em microtubos
ependorf e congelado imediatamente.
Cada conjunto de amostras foi devidamente identificado, armazenado e
conservado a -80°C para posterior análise em laboratório para fins de dosagem das
citocinas. Todo o processo de coleta, acondicionamento e transporte de amostras foi
supervisionado por um técnico de Análises Clínicas experiente em coletas para fins
de pesquisa científica.
No Laboratório de Imunogerontologia da Universidade Católica de Brasília -
UCB, as concentrações plasmáticos de IL-6, TNF-α e IFN-γ foram medidas, por
equipe treinada e experiente por meio do método ELISA (Enzyme Linked Immuno-
51

Sorbent Assay), utilizando-se kits de alta sensibilidade da empresa eBioscience (San


Diego, CA, EUA) seguindo as recomendações do fabricante.
As leituras foram realizadas em duplicata e os resultados foram apresentados
como média e desvio padrão. A leitura das amostras foi realizada em leitora de
microplacas ajustada para 490nm e correção do comprimento de onda para
650nm. A dose mínima detectável foi de 0,1 pg/ml para IL-6 e TNF-α, e de 1,0 pg/ml
para IFN-γ.

3.3.3 Avaliação das Capacidades Funcionais

Foram avaliadas as seguintes capacidades funcionais: Resistência aeróbia,


Força muscular, Flexibilidade e Equilíbrio.

3.3.3.1 Avaliação da Resistência Aeróbia (RA)

A RA foi mensurada através do Teste de Marcha Estacionária em dois


minutos, da bateria Fullerton de testes funcionais, que possui elevado índice de
confiabilidade tanto inter-avaliadores quanto intra-avaliadores (ICC>0,78). O teste
consiste em elevar cada joelho à altura média entre a patela e a crista ilíaca dos
avaliados, sendo a contagem realizada apenas a cada elevação do joelho direito
(RIKLI, 2007; VIRTUOSO JÚNIOR e GUERRA, 2011).
É permitido demarcar a altura com equipamentos que auxiliem o referencial
para a elevação dos joelhos por parte dos avaliados. É permitido parar e recomeçar,
dentro do tempo estipulado. Permite-se também apoiar uma das mãos em uma
mesa ou cadeira para a manutenção do equilíbrio.
O protocolo prevê que o teste seja encerrado caso o avaliado apresente
algum dos seguintes sintomas: dor no peito, taquicardia, dispneia, vertigem, náusea,
fadiga ou qualquer outro desconforto.
52

O teste foi iniciado com o avaliado em posição ereta e ele foi orientado a,
após o comando, iniciar o movimento de elevação de joelhos com o membro inferior
direito, mantendo esta marcha estacionária no maior ritmo possível em 2 minutos
(mensurados em um Cronômetro Digital Progressivo, marca Sanny, com resolução
de 0,01s).
A contagem foi feita a cada elevação do membro direito e o escore final foi o
número de vezes que o joelho direito alcançou a altura mínima ao final do tempo
estipulado.

3.3.3.2 Avaliação da Força (F)

3.3.3.2.1 Força de membros inferiores (FMMII)

A FMMII foi mensurada através do Teste de Sentar e levantar da cadeira em


30 segundos, da bateria Fullerton de testes funcionais (RIKLI, 2007; VIRTUOSO
JÚNIOR e GUERRA, 2011), que possui elevado índice de confiabilidade tanto inter-
avaliadores quanto intra-avaliadores (ICC> 0,78). O teste consiste em sentar e
levantar de uma cadeira de 43 cm o maior número de vezes possível em 30
segundos.
O teste foi iniciado com o avaliado sentado no meio da cadeira, com as costas
eretas, os pés apoiados no chão e os braços cruzados frente ao peito. Após o
comando o avaliado começou a série levantando-se, ficando totalmente de pé, com
os joelhos estendidos e, finalmente, retornando à posição inicial.
O movimento foi repetido na maior velocidade possível durante 30 segundos
(mensurados em um Cronômetro Digital Progressivo, marca Sanny, com resolução
de 0,01s). A contagem foi feita a cada elevação completa do corpo e o escore final
foi o número de vezes que o avaliando ficou de pé ao final do tempo estipulado.
53

3.3.3.2.2 Força de membros superiores (FMMSS)

A FMMSS foi mensurada através do teste de preensão manual em um


dinamômetro marca Jamar (Asimow Engineering Co., Los Angeles, CA), com
capacidade para 90 kgf e resolução de 1 kgf, que avalia a força de preensão
isométrica com elevado índice de confiabilidade tanto inter-avaliadores quanto intra-
avaliadores (ICC>0,80). O valor final é dado em quilogramas força (FIGUEIREDO et
al., 2010).
O teste foi iniciado com o avaliado em posição ortostática, segurando o
dinamômetro paralelo ao eixo longitudinal do corpo, com a barra de preensão
ajustada da para o tamanho da mão (no nível da articulação inter-falangeana
proximal) e com o ponteiro no ponto zero da escala.
Após o comando o avaliado apertou o equipamento entre os dedos e a região
tênar, mantendo o braço imóvel e executando a máxima força isométrica possível,
no momento da expiração, evitando-se a manobra de Valsalva. Realizaram-se três
tentativas para cada mão, de forma alternada. O resultado para cada mão foi o maior
valor obtido nas três tentativas e o valor final para FMMSS foi a média aritmética dos
valores finais para cada membro.

3.3.3.3 Avaliação da Flexibilidade (FLEX)

3.3.3.3.1 Flexibilidade de tronco e membros inferiores (FLEXMMII)

A FLEXMMII foi mensurada através do teste de sentar e alcançar (CARDOSO


et al., 2007; MINARRO et al., 2010), que possui elevado índice de confiabilidade
tanto inter-avaliadores quanto intra-avaliadores (ICC>0,96).
O teste foi realizado utilizando um Banco de Wells da marca WCS
(Cardiomed, Curitiba, PR), equipamento em forma de cubo, feito de metal ou
madeira, com arestas de 30,5 cm, com um prolongamento de 26,0 na parte superior,
54

onde localiza-se a escala, graduada em milímetros (resolução de 0,1 cm) a partir do


ponto mais próximo do avaliado com o ponto 23 cm da escala coincidindo com o
ponto onde o avaliado toca a linha da planta dos pés no equipamento.
O teste foi iniciado com o avaliado sentado em uma plataforma horizontal de
cimento a 40 cm no chão, com os joelhos estendidos e os pés descalços tocando a
face do cubo sob a escala. Após o comando, com os braços estendidos e uma mão
sobre a outra, o avaliado realizou o movimento de alcançar o ponto mais distante
possível sobre a escala, sendo este valor registrado. Realizaram-se três tentativas e
o resultado anotado para FLEXMMII foi o maior valor obtido nas três tentativas.

3.3.3.3.2 Flexibilidade de membros superiores (FLEXMMSS)

A FLEXMMSS foi mensurada através do Teste de flexibilidade de ombros, da


bateria Fullerton de testes funcionais, que possui elevado índice de confiabilidade
tanto inter-avaliadores quanto intra-avaliadores (ICC>0,80). O teste consiste em
levar uma mão por cima do ombro e tentar alcançar a outra que veio por baixo,
ambas no meio das costas. Registram-se os centímetros (cm) entre as pontas dos
dedos médios. O valor zero centímetros indica que as pontas dos dedos médios se
encontraram. Valores positivos indicam o quanto uma ponta ultrapassou a outra e
valores negativos registram a distância que falta para que as pontas dos dedos se
encontrem (RIKLI, 2007; VIRTUOSO JÚNIOR e GUERRA, 2011).
O teste foi iniciado com o avaliado em posição ortostática, iniciando a
avaliação pelo ombro direito. Após o comando o avaliado elevou a mão esquerda e
baixou a direita, levando ambas em direção ao centro das costas. Durante a
expiração o maior alcance foi registrado. Foram realizadas três tentativas para cada
membro, alternadamente. O melhor valor para cada membro foi registrado. O valor
final para FLEXMMSS foi a média aritmética destes dois valores.
55

3.3.3.4 Avaliação do Equilíbrio (EQ)

3.3.3.4.1 Equilíbrio Estático (UNIPODAL)

O equilíbrio estático foi avaliado utilizando-se o Teste de Apoio Unipodal com


restrição visual (UNIPODAL), de acordo com protocolo sugerido por GUSTAFSON et
al. (2000), que possui elevado índice de confiabilidade tanto inter-avaliadores quanto
intra-avaliadores (ICC>0,80). O tempo de permanência em apoio unipodal foi
mensurado utilizando-se um Cronômetro Digital Progressivo, marca Sanny
(American Medical do Brasil, São Bernardo do Campo, SP) com resolução de 0,01 s.
O teste consistiu em permanecer o maior tempo possível na posição
ortostática, com as mãos nos quadris, em apoio unipodal e com os olhos fechados.
O tempo de permanência máximo estipulado para cada tentativa foi de 30 segundos.
O teste foi iniciado com o voluntário tomando a posição inicial com os olhos
abertos, fixando a visão em um ponto colocado a 1,0 m de distância à sua frente, ao
nível dos olhos. Após o comando, os olhos foram fechados e o cronômetro
disparado. Cada tentativa foi encerrada quando o voluntário abriu os olhos ou
retornou ao apoio bipodal, sendo anotado o tempo de permanência na posição.
Realizaram-se três tentativas alternadas para cada membro inferior, sendo
anotada a melhor das três tentativas. O valor final para equilíbrio UNIPODAL
resultou da média aritmética entre as duas melhores medidas para cada indivíduo.

3.3.3.4.2 Controle postural anterior (TAF)

O controle postural anterior foi avaliado utilizando-se o Teste de Alcance


Funcional (TAF), elaborado por DUNCAN et al. (1992) que, além da estabilidade
anterior, avalia também alterações dinâmicas do equilíbrio corporal. O teste possui
elevado índice de confiabilidade tanto inter-avaliadores quanto intra-avaliadores
(ICC>0,81).
56

O teste consiste em registrar o valor em centímetros alcançados em uma


escala posicionada à altura do acrômio, sem levantar os calcanhares ou mudar o
passo. Quanto maior o valor, melhor o resultado para o controle postural anterior.
O teste foi iniciado com o avaliado em posição ortostática, com o ombro
direito próximo à parede onde está afixada a escala, com resolução de 0,1cm. Ao
sinal, o avaliado flexiona em 90° o ombro e estende os dedos (que é considerado o
ponto zero), fazendo o movimento de alcançar o ponto mais distante possível na
escala, quando o valor do Alcance Funcional é registrado. Foram realizadas três
tentativas e para o resultado final foi calculada a média aritmética das três tentativas.

3.3.3.4.3 Equilíbrio dinâmico e agilidade (8F-TUG)

O equilíbrio dinâmico e agilidade foram mensurados através do Teste de 8-


Foot Timed-Up-and-Go, da bateria Fullerton de testes funcionais (RIKLI, 2007;
VIRTUOSO JÚNIOR e GUERRA, 2011), que possui elevado índice de confiabilidade
tanto inter-avaliadores quanto intra-avaliadores (ICC>0,79).
O teste consiste em registrar os segundos requeridos para levantar-se de
uma posição sentada, andar 2,44 metros, girar e retornar à posição sentada. Quanto
menor o valor, melhor o resultado para equilíbrio dinâmico e agilidade. É permitida
uma tentativa de familiarização com o teste.
O teste foi iniciado com o avaliado em posição sentada em cadeira distante
2,44m do objeto a ser contornado. Após o comando, o cronômetro (Cronômetro
Digital Progressivo, marca Sanny, com resolução de 0,01s) foi disparado enquanto o
avaliado levantou-se e caminhou na maior velocidade possível, contornou o
marcador do ponto de volta e retornou à posição sentada, quando o tempo foi
registrado.
57

3.3.3.4.4 Equilíbrio Funcional (EEB)

O equilíbrio funcional foi avaliado utilizando-se a Escala de Equilíbrio de Berg


– EEB, que possui elevado índice de confiabilidade tanto inter-avaliadores quanto
intra-avaliadores (ICC>0,96). A escala foi desenvolvida por Berg (1992) e adaptada
para uso em idosos brasileiros por MIYAMOTO et al. (2004) e consta de 14 itens,
com cinco alternativas cada, pontuadas de zero a quatro (0=incapacidade;
4=realização perfeita), que avaliam as habilidades funcionais relacionadas ao
equilíbrio na vida diária.
O escore final é a soma dos pontos obtidos em cada item, sendo 56 pontos o
valor máximo para o equilíbrio funcional e a amplitude de 54-56 está relacionado a
baixo risco de queda. Já os valores iguais ou menores que 36 são considerados os
piores valores para o equilíbrio funcional e estão relacionados a alto risco (100%) de
queda.

3.3.3.4.5 Avaliação do Risco de Quedas (RQ)

Para avaliação do risco de queda foi utilizado o Índice de Possibilidade de


Queda (IPQ), calculado a partir dos escores obtidos na Escala de Equilíbrio de Berg
(SANGLARD et al., 2007) combinados com informações sobre o histórico de quedas
após os 60 anos.
Os escores absolutos obtidos na EEB são aplicados para se obter o índice de
Possibilidade de Queda pela seguinte equação:

IPQ = %

Na equação EEB escore é o valor final obtido pelo indivíduo na EEB. Na


história de instabilidade é atribuído o valor 0 quando não há relato de quedas, e o
valor 1, quando houve pelo menos uma queda após os 60 anos.
58

Os valores obtidos classificam o risco de quedas desde índices baixos de


possibilidade de queda (próximos a 0,0%) até muito altos (100% de possibilidade de
queda).

3.3.4 Avaliação da Qualidade de Vida (QV)

A aplicação do questionário para avaliação da QV também foi executada por


equipe treinada e experiente em pesquisa do Grupo de Estudos e Pesquisas sobre
Atividade Física para Idosos - GEPAFI da Faculdade de Educação Física da
Universidade de Brasília.
A QV foi avaliada através do Questionário Curto de Qualidade de Vida
Relacionado à Saúde de 36 questões (SF-36), validado no Brasil por CICONELLI et
al. (1999).
O SF-36 é constituído de 36 questões distribuídas em 11 itens, que pontuam
a QV dentro das 8 categorias a seguir:

 capacidade funcional,
 aspectos físicos,
 dor,
 estado geral de saúde,
 vitalidade,
 aspectos sociais,
 aspecto emocional e
 saúde mental.

Para a tabulação dos resultados é dado um escore para cada questão. Estes
escores são contabilizados dentro de cada dimensão e depois são transformados
para uma escala de zero a 100, onde zero corresponde à “pior percepção da QV em
59

relação à saúde” e o escore 100 corresponde à “melhor percepção da QV em


relação à saúde”.
Cada dimensão é analisada separadamente e resultados são relatados para
cada dimensão, havendo ainda a possibilidade de se discutir os resultados com
base no Escore Total para QV. Em todas as situações, maiores pontuações sempre
indicam melhor percepção da QV em relação à saúde (SEVERO, 2006, COELHO et
al., 2011).

3.4 PROCEDIMENTOS

3.4.1 Protocolo de intervenção: Tai Chi Chuan

As aulas de TCC ocorreram no Centro de Saúde nº 01 de São Sebastião, no


período matutino, em espaço aberto, nivelado e sombreado e foram ministradas por
professor formado em Educação Física, experiente em TCC para idosos.
O programa de TCC teve duração de 12 semanas e constou de aulas de 50
minutos, com uma frequência de duas práticas semanais. Os exercícios foram
planejados levando-se em consideração a segurança dos praticantes, com base em
metodologia de TCC Estilo Yang de 24 movimentos, adaptada para idosos e
preconizada como específica para pacientes em tratamento para osteoporose
(PEREIRA et al., 2009b; CHEN, 2011), com exercícios simples, coreografias curtas e
poucas mudanças de direção. A intensidade do exercício foi leve - PSE 2 a 3 na
Escala CR10 de Borg (BORG, 2000). As aulas obedeceram às três partes
recomendadas para uma aula de educação física: aquecimento, treinamento e
relaxamento.
O aquecimento (15 min.) foi composto por exercícios educativos selecionados
dentre os 24 movimentos do repertório da série de treinamento do TCC e
executados com ênfase no alongamento muscular e nos exercícios respiratórios.
60

No treinamento específico (20 min.), os alunos trabalharam com as


coreografias específicas do TCC, mantendo as características de lentidão, fluidez e
concentração mental. Em cada aula, as coreografias foram constituídas de 8
movimentos escolhidos dentro do repertório da série de 24 movimentos. Foram
ainda utilizadas Coreografias em dupla (Tai Chi Tuishou) também baseadas nos 24
movimentos da série padrão.
Já no relaxamento (15 min.) buscou-se a descontração psíquica e muscular,
através dos exercícios de meditação dinâmica (Tao Yin), que utiliza os exercícios da
série do TCC e exercícios sentados (sentar na calma) para provocar relaxamento
muscular, recuperar o ritmo natural da respiração e desenvolver a concentração
mental.

3.5 PROTOCOLO ESTATÍSTICO

Para análise descritiva dos dados foram utilizados a média ( ) e o Desvio


Padrão (DP). Utilizaram-se os testes de Shapiro Wilk (S-W) e de Levene para
avaliar, respectivamente, normalidade e homocedasticidade.
Os procedimentos estatísticos inferenciais foram aplicados com o objetivo de
verificar efeitos entre-grupos e intra-grupos. Para comparar dados paramétricos foi
utilizada a Split-plot Anova, com post-hoc LSD. Já para os dados não-paramétricos
foram empregados os testes de Qui-quadrado, Mann-Whitney e Wilcoxon, com a
correção de Bonferroni.
O nível de significância estipulado foi de p≤0,05 e todos os procedimentos
estatísticos foram executados com auxílio do programa SPSS (Statistical Package
for the Social Sciences) para Windows 18.0 (IBM, New York, EUA).
61

4 RESULTADOS

4.1 ANÁLISE DESCRITIVA

4.1.1 Caracterização da amostra

As principais medidas descritivas para idade, antropometria e densitometria


estão apresentadas na tabela 3. Verifica-se que, embora os participantes do grupo
experimental (G1; n=20) e do grupo controle (G2; n=21) para o trabalho de
intervenção com o TCC tenham sido obtidos de forma não aleatória, eles eram
semelhantes para suas variáveis descritivas no início do experimento.

Tabela 3 - Caracterização dos grupos antes do experimento


Grupo ±DP S-W p
G1 69,20±6,19 0,02
Idade (anos) 0,91
G2 69,00±5,67 0,30
Antropometria
G1 67,69±9,45 1,00
Massa (kg) 0,67
G2 69,62±11,40 0,83
G1 1,66±0,06 0,56
Estatura (m) 0,42
G2 1,68±0,05 0,10
G1 24,54±3,09 0,59
IMC (kg/m2) 0,63
G2 24,55±3,75 0,20
Densitometria
G1 0,84±0,08 0,40
DMO fêmur (g/cm2) 0,99
G2 0,85±0,11 0,01
G1 -1,79±0,65 0,38
T-score fêmur 0,92
G2 -1,68±0,89 0,01
G1 0,94±0,08 0,03
DMO lombar (g/cm2) 0,46
G2 0,96±0,15 0,01
G1 -2,29±0,71 0,03
T-score lombar 0,40
G2 -2,20±1,26 0,01
S-W=Shapiro-Wilk; = média; DP = Desvio Padrão; p = significância na comparação entre grupos;
IMC = Índice de Massa Corporal; DMO = Densidade Mineral Óssea
.
Quanto à avaliação da normalidade e homogeneidade verificou-se que tanto
G1 quanto G2 apresentaram distribuições normais e homocedásticas (Teste de
Levene; p>0,05) em relação à média para a maioria de suas medidas (exceto idade
e DMO) e, para estes casos, utilizou-se então o Teste “t” independente de Student
62

para comparar os grupos em relação a estas medidas e verificou-se não haver


diferenças significativas entre eles no início do experimento.
Quanto às avaliações que não tiveram distribuição normal (idade e DMO)
utilizou-se o Teste de Mann-Whitney para comparar medianas dos grupos em
relação a estas medidas e verificou-se não haver diferenças significativas entre eles
no início do experimento.
Verificou-se que todos os voluntários estavam dentro dos critérios
densitométricos para baixa DMO (osteopopenia e osteoporose). Testou-se através
do Qui-quadrado (2) a hipótese de que a distribuição dos dois diagnósticos poderia
ser diferentes entre os grupos experimental e controle antes da intervenção, o que
poderia gerar viés na análise dos dados. Tal hipótese foi descartada (2=1,18;
p=0,35), garantindo que o número de indivíduos com os dois diagnósticos em cada
grupo era semelhante, corroborando o resultado apresentados no teste de Mann-
Whitney que não encontrou diferença significativa entre G1 e G2 na comparação das
avaliações densitométricas.

4.2 ANÁLISE INFERENCIAL

4.2.1 Efeito do TCC nas Citocinas

O Teste “t” independente de Student aplicado aos valores iniciais de ambos


os grupos mostrou não haver diferenças significativas entre eles no início do
experimento com o TCC.
Antes das comparações entre e intra-grupos, aplicou-se a transformação
logarítmica (log10) a todos os valores de G1 e G2 a fim de minimizar as
discrepâncias na normalidade devido à presença de muitos valores tendentes a zero
nos resultados das análises séricas das citocinas. Garantida a homocedasticidade,
realizaram-se as comparações das médias entre-grupos e intra-grupos através de
Análise de Variância (Split-plot Anova), com post-hoc LSD.
63

Os resultados das comparações entre as avaliações das citocinas


inflamatórias estão apresentados na tabela 4.

Tabela 4 - Efeito do TCC nas Citocinas


Pré-treino Pós-treino
Grupo p
( ±DP) ( ±DP)
G1 1,88±1,35 1,54±3,87
IL-6 (pg/ml) 0,62
G2 2,15±1,65 1,01±2,02
G1 0,00±0,00 0,00±0,00
TNF-α (pg/ml) 0,46
G2 0,89±3,00 10,51±48,18
G1 14,25±36,39 2,12±9,89
IFN-γ (pg/ml) 0,58
G2 26,75±91,05 25,63±105,90
G1 = Tai Chi Chuan; G2 = Controle; = média; DP = Desvio Padrão; p = significância (p≤0,05).
Testes: IL-6 = Interleucina-6;TNF-α = Fator de Necrose Tumoral alfa; IFN-γ = Interferon gama.

Não houve diferença significativa entre os grupos (p>0,05) nas comparações


para IL-6 (F[1-39]=0,25; p=0,62), TNF-α (F[1-39]=0,57; p=0,46), IFN-γ (F[1-39]=0,32;
p=0,58), sugerindo que a prática do TCC não promoveu alterações nas citocinas no
grupo experimental em relação ao controle.

4.2.2 Efeito do TCC nas Capacidades Funcionais

Na avaliação da normalidade e homogeneidade verificou-se que tanto G1


quanto G2 apresentaram distribuições normais e homocedásticas em relação à
média para todas as suas medidas escalares e, para estes casos, antes de iniciar o
treinamento com TCC, utilizou-se o Teste “t” independente de Student para
comparar os grupos em relação a estas medidas e verificou-se não haver diferenças
significativas entre eles no início do experimento.
Após o treinamento, as comparações das médias entre-grupos e intra-grupos
foram realizadas através de Análise de Variância (Split-plot Anova), com post-hoc
LSD.
Quanto às avaliações que são ordinais por definição (EEB e IPQ), utilizou-se
o Teste de Mann-Whitney para comparar medianas dos grupos em relação a estas
64

medidas e verificou-se não haver diferenças significativas entre eles no início do


experimento.
Após o treinamento, as comparações das medianas entre-grupos e intra-
grupos foram realizadas, respectivamente, através de Teste de Mann-Whitney e
Teste de Wilcoxon com a correção de Bonferroni (p≤0,025).
Os resultados das comparações entre as avaliações das capacidades
funcionais estão apresentados na tabela 5.

Tabela 5 - Efeito do TCC nas capacidades funcionais


Pré-treino Pós-treino
Grupo p
( ±DP) ( ±DP)
Resistência Aeróbia
G1 93,30±11,85 101,70±20,75*
RA (passos) 0,02
G2 92,48±10,40 88,67±12,79
Força Muscular
G1 15,50±1,28 18,30±4,67*
FMMII (levantamentos) 0,01
G2 14,67±3,18 15,33±2,97
G1 36,50±6,42 38,98±11,29*
FMMSS (kgf) 0,04
G2 33,26±7,84 32,38±6,56
Flexibilidade
G1 16,18±9,35 17,79±7,49
FLEXMMII (cm) 0,25
G2 18,92±10,99 21,76±10,13
G1 -11,30±7,86 -11,53±8,13
FLEXMMSS (cm) 0,44
G2 -12,99±9,83 -14,56±10,85
Equilíbrio
G1 3,04±0,94 3,00±1,48
UNIPODAL (s) 0,27
G2 2,73±1,37 3,19±1,64
G1 5,93±0,90 4,76±0,47*
8F-TUG (s) 0,01
G2 6,07±1,20 5,45±1,17
G1 35,40±7,44 34,55±9,08
TAF (cm) 0,87
G2 36,48±6,56 35,14±6,19
G1 54,10±3,95 55,30±0,92
EEB (escore) 0,32
G2 53,00±5,78 54,38±2,31
G1 9,53±23,09 2,66±4,58
IPQ (%) 0,20
G2 17,86±34,25 9,48±21,08
G1 = Tai Chi Chuan; G2 = Controle; = média; DP = Desvio Padrão; p = significância (p≤0,05).
* Mensuração com diferença significativa nos testes post-hoc.
Testes: RA = marcha estacionária; FMMII = sentar e levantar; FMMSS = preensão manual; FLEXMMII = sentar e alcançar;
FLEXMMSS = alcançar mãos às costas; UNIPODAL = apoio unipodal com restrição visual; 8F-TUG = eight foot timed-up-and-go;
TAF = teste de alcance funcional; EEB = escala de equilíbrio de Berg; IPQ = índice de possibilidade de quedas.
65

Nas comparações para capacidade aeróbia, verificou-se que a prática do TCC


promoveu alterações significativas na variável RA (F[1-39]=6,08; p=0,02). A análise
post-hoc LSD sugere que, ao final do treinamento, os praticantes de TCC
melhoraram significativamente (p=0,02) sua média entre-grupos no teste marcha
estacionária (101,70±20,75 passos) em relação ao controle (88,67±12,79 passos).
Nas comparações para força muscular, verificou-se que a prática do TCC
promoveu alterações significativas tanto nos membros inferiores (F[1-39]=9,49;
p=0,01) quanto superiores (F[1-39]=4,34; p=0,04). Na variável FMMII a análise post-
hoc LSD sugere que, ao final do treinamento, os praticantes de TCC melhoraram
significativamente sua média entre-grupos (p=0,03) e intra-grupo (p=0,01) no teste
de sentar e levantar (18,30±4,67 levantamentos) em relação ao controle (15,33±2,97
levantamentos). Já na variável FMMSS, análise post-hoc LSD sugere que, ao final
do treinamento, os praticantes de TCC melhoraram significativamente (p=0,03) sua
média entre-grupos no teste de preensão manual (38,98±11,29 kgf) em relação ao
controle (32,38±6,56 kgf).
Nas comparações para Flexibilidade verificou-se que não houve diferença
significativa entre os grupos (p>0,05) tanto na flexibilidade para membros inferiores
(FLEXMMII), quanto na flexibilidade para membros superiores (FLEXMMSS),
sugerindo que a prática do TCC não promoveu alterações nestas variáveis no grupo
experimental em relação ao controle.
Já nas comparações para equilíbrio, verificou-se melhora apenas no equilíbrio
dinâmico. Observou-se que a prática do TCC promoveu alterações significativas
(F[1-39]=10,82; p=0,01) na variável 8F-TUG.
Análise de post-hoc LSD sugere que, ao final do treinamento, os praticantes
de TCC melhoraram significativamente tanto entre-grupos (p=0,02), quanto intra-
grupos (p=0,001) sua média no teste 8-Foot Timed Up and Go (4,76±0,47
segundos), cumprindo mais rápido a tarefa proposta no teste em relação ao controle
(5,45±1,17 segundos).
Não houve diferença significativa entre os grupos (p>0,05) nas comparações
para o equilíbrio estático (UNIPODAL), controle postural anterior (TAF), equilíbrio
funcional (EEB) e possibilidade de quedas (IPQ) sugerindo que a prática do TCC
66

não promoveu alterações nestas variáveis no grupo experimental em relação ao


controle.

4.2.3 Efeito do TCC na Qualidade de Vida

Como os escores do SF-36 são ordinais por definição, utilizou-se o Teste de


Mann-Whitney para comparar medianas dos grupos em relação a estas avaliações
antes de começar o treinamento com TCC e verificou-se não haver diferenças
significativas entre eles no início do experimento.
Após o treinamento, as comparações das medianas entre-grupos e intra-
grupos foram realizadas, respectivamente, através de Teste de Mann-Whitney e
Teste de Wilcoxon com a correção de Bonferroni (p≤0,025).
Os resultados das comparações entre as avaliações das capacidades
funcionais estão apresentados na tabela 6.

Tabela 6 - Efeito do TCC na qualidade de vida


Grupo Pré-treino Pós-treino
p
( ±DP) ( ±DP)
G1 79,25±17,27 90,75±10,55*
QV1 Capacidade Funcional 0,01
G2 80,24±19,84 72,38±26,44
G1 95,00±13,08 86,25±26,25
QV2 Aspecto físico 0,52
G2 86,90±18,74 79,76±30,23
G1 62,65±23,26 71,80±25,59
QV3 Dor 0,13
G2 72,43±29,16 60,24±25,45
G1 78,30±15,90 88,25±15,14*
QV4 Estado geral de saúde 0,02
G2 82,00±10,00 77,24±17,77
G1 76,50±17,18 84,75±19,83*
QV5 Vitalidade 0,02
G2 76,43±15,90 73,57±22,20
G1 84,45±22,85 91,35±15,74
QV6 Aspectos sociais 0,29
G2 88,14±21,40 81,14±27,73
G1 98,35±7,38 96,70±10,16
QV7 Aspecto emocional 0,33
G2 87,29±24,75 84,10±34,40
G1 82,40±15,59 89,80±11,12*
QV8 Saúde mental 0,02
G2 86,48±12,16 76,57±20,60
G1 82,10±10,68 87,44±12,09*
QV Escore total 0,04
G2 82,49±13,79 75,61±20,41
G1 = Tai Chi Chuan; G2 = Controle; = média; DP = Desvio Padrão; p = significância (p≤0,05).
* Mensuração com diferença significativa. Testes: QV = Qualidade de vida
67

O efeito principal das comparações entre os grupos, através do teste de


Mann-Whitney, verificou-se que a prática do TCC promoveu alterações significativas
no Escore total para QV (z=-2,11; p=0,04). Isto sugere que, ao final do treinamento,
os praticantes de TCC melhoraram significativamente sua média
(QVtotal=87,44±12,09) para a percepção da qualidade de vida relacionada à saúde no
em relação ao grupo controle (QVtotal=75,61±20,41).
Quanto aos 8 domínios da QV também avaliados através do Questionário SF-
36, quatro sofreram alterações após a prática do TCC (QV1, QV4, QV5 e QV8) e
outros quatro não (QV2, QV3, QV6 e QV7).
Para o domínio QV1 (qualidade de vida em relação à capacidade funcional) o
teste de Mann-Whitney sugere que os praticantes de TCC melhoraram
significativamente (z=-2,51; p=0,01), sua média para a QV na capacidade funcional
(QV1=90,75±10,55) em relação ao controle (QV1=72,38±26,44).
Para o domínio QV4 (qualidade de vida em relação ao estado geral de saúde)
o teste de Mann-Whitney sugere que os praticantes de TCC melhoraram
significativamente (z=-2,42; p=0,02) sua média para a QV no estado geral de saúde
(QV4=88,25±15,14) em relação ao controle (QV4=77,24±17,77).
Para o domínio QV5 (qualidade de vida em relação à vitalidade) o teste de
Mann-Whitney sugere que os praticantes de TCC melhoraram significativamente
(z=-2,38; p=0,02) sua média para a QV na vitalidade (QV5=84,75±19,83) em relação
ao controle (QV5=73,57±22,20).
Para o domínio QV8 (qualidade de vida em relação à saúde mental) o teste
de Mann-Whitney sugere que os praticantes de TCC melhoraram significativamente
(z=-2,34; p=0,02) sua média para a QV na saúde mental (QV8=89,80±11,12) em
relação ao controle (QV8=76,57±20,60).
Quanto aos outros domínios, não houve diferença significativa entre os
grupos (p>0,05) nas comparações entre as medianas para Aspecto físico (QV2), Dor
(QV3), Aspectos sociais (QV6) e Aspecto emocional (QV7). Isto sugere que a prática
do TCC não promoveu alterações nestas variáveis no grupo experimental em
relação ao controle.
68

5 DISCUSSÃO

5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA

A similaridade entre os grupos experimental e controle antes do período de


treinamento com TCC (tanto do ponto de vista etário, antropométrico e
densitométrico, quanto nas variáveis utilizadas para descrever as CI, as CF e a QV)
verificada pela ausência de significância nos testes comparativos entre grupos,
demonstra que não havia discrepância prévia que pudesse influenciar os resultados
do programa de treinamento. Uma característica frequente nos trabalhos de TCC
com idosos é a utilização de grupos mistos (ponto de vista sexual, antropométrico,
etário, etc.) devido ao fato de ser esta uma atividade comumente praticada por
idosos residentes nas comunidades eleitas para os estudos e, como tal, as aulas
estão abertas a todos os interessados, o que confere heterogeneidade aos grupos.
Com a finalidade de diminuir viés de seleção, no presente trabalho optou-se
por excluir da amostra indivíduos que apresentassem dados discrepantes já na
aferição prévia ao treinamento. Isto garantiu que as medidas de base para idade,
antropometria, DMO, CI, CF e QV de ambos os grupos (experimental e controle)
fossem semelhantes o suficiente para que, estatisticamente, pudessem ser
considerados como provenientes da mesma população.

5.2 CITOCINAS INFLAMATÓRIAS

Verificou-se que o TCC não afetou os níveis séricos das CI da amostra de


homens idosos portadores de baixa DMO do presente estudo, diferente do padrão
geralmente apresentado nos estudos de referência para indivíduos submetidos a
treinamento.
Valores aumentados nas CI são encontrados como efeito agudo da prática de
exercícios e sua redução é esperada como efeito crônico do treinamento, no
69

entanto, no presente estudo, não foram encontradas diferenças significativas entre


homens que praticaram TCC e o grupo controle nas dosagens das três citocinas
mensuradas, contrariando os efeitos sobre a função imunitária frequentemente
relatados para praticantes de TCC, inclusive em relação à baixa DMO (AZEVEDO et
al., 2006; GOMEZ et al., 2008; COLONNA-ROMANO et al., 2009; MANTOVANNI,
2009; RAMOS et al., 2009; JAHNKE et al., 2010).
Uma possível explicação pode estar no efeito dose-resposta do exercício já
que WANG et al. (2005) que aplicaram protocolo semelhante ao do presente estudo
(12 semanas em sessões de uma hora de duração, duas vezes por semana)
também não encontraram diferenças entre grupos (TCC x placebo de alongamento e
educação para a saúde) para o marcador inflamatório utilizado.
Já CHEN et al. (2006) e YANG et al. (2007) que utilizaram protocolos mais
intensos (aulas de uma hora três vezes por semana, durante 12 semanas para o
primeiro e durante 20 semanas para o segundo) verificaram que os praticantes de
TCC melhoraram significativamente seu perfil inflamatório em relação aos controles.

5.3 CAPACIDADES FUNCIONAIS

Na avaliação das capacidades funcionais o presente estudo confirma os


achados de trabalhos anteriores, que relataram melhora nas diversas CF, quando
praticantes de TCC foram comparados a grupos controle. A melhora generalizada
nas capacidades funcionais observada (RA, FMMII, FMMSS e 8F-TUG) acrescenta
evidências às possibilidades de utilização do TCC no condicionamento físico de
idosos, ampliando esta possibilidade de benefício para homens portadores de
BDMO (HONG e XU, 2007; TSANG et al., 2007; CARIDE et al., 2008; PEREIRA et
al., 2008a; PEREIRA et al., 2008b; ROGERS et al.,2009; LELARD et al., 2010).
A melhora no equilíbrio foi evidenciada pelos resultados em relação ao teste
8F-TUG apontando melhora no equilíbrio dinâmico no grupo que treinou TCC e
somando evidências ao conjunto de estudos que afirmam que o TCC é um exercício
eficaz para melhorar o equilíbrio de indivíduos idosos em geral e de portadores de
70

osteoporose em particular (PEREIRA et al., 2008b; SILVA, 2010).


Quanto ao fato de se verificar o equilíbrio através de múltiplos testes este
trabalho (que aplicou cinco diferentes testes) se assemelha ao de VOLKELATOS et
al. (2007) que, em estudo randomizado, controlado e cego para os avaliadores
aplicaram uma bateria de seis testes visando diferentes aspectos do equilíbrio,
entretanto os resultados foram divergentes. Por um lado, VOLKELATOS et al.
verificaram diferenças significativas entre praticantes de TCC estilo Sun, uma hora
por semana (n=353) e grupo controle (n=349), registrando melhor desempenho no
grupo TCC em todos os testes, exceto no TAF. Houve melhora inclusive na redução
de quedas. Quanto ao TAF, o presente estudo está em concordância com o de
VOLKELATOS et al., entretanto, quanto aos demais testes, só se encontrou melhora
no 8F-TUG e não encontrou melhora do grupo TCC em relação ao risco de quedas.
Os dois estudos concordam quanto ao benefício do TCC sobre o equilíbrio em algum
grau, mas divergem quanto à abrangência destes efeitos.
Uma explicação para esta diferença estaria no estilo de TCC utilizado na
intervenção: possivelmente, cada estilo teria peculiaridades que atuariam mais ou
menos intensamente em diferentes aspectos do equilíbrio e do risco de quedas.
Neste sentido, poder-se-ia afirmar que o estilo Sun de TCC atuaria de forma mais
abrangente sobre o equilíbrio que o estilo Yang de TCC utilizado nesta investigação.
Entretanto, o fato de VOLKELATOS et al. tratarem em conjunto uma amostra
heterogênea quanto ao sexo (85% mulheres) permite afirmar que, pelo menos
quanto aos efeitos do TCC sobre homens, o presente trabalho pode ter sido mais
específico e se aproxima mais dos resultados do verificados em outras amostras de
idosos brasileiros (PEREIRA et al., 2008a; PEREIRA et al., 2008b).
Por outro lado, nem todos os aspectos da CF responderam ao treinamento
com TCC. Não houve significância nas comparações para flexibilidade, equilíbrio
estático, equilíbrio funcional, nem nas duas avaliações para risco de quedas, embora
para quase todas essas variáveis tenha sido observada uma tendência do grupo
TCC apresentar valores ligeiramente melhores que o controle. Este fato soma
evidências à produção de autores duvidam da eficácia do TCC na estabilidade
postural (MARINHO et al., 2007) e em outras CF como equilíbrio, resistência aeróbia
71

e força (GRENSPAN et al., 2007; WOO et al., 2007; LOGGHE et al., 2009), embora
reconheçam a existência de evidências na a incidência de quedas e o medo de cair
em idosos.
O trabalho de LIN et al. (2006) que avaliou uma grande amostra (n=1288) de
praticantes regulares do TCC (entre 3 meses e 2 anos) com diversos estilos em
estudo randomizado e controlado desenvolvido com idosos não verificaram
diferenças estatísticas entre os grupos, sugerindo que nem a prática habitual do
TCC, nem o TCC adaptado para o treino do equilíbrio foram suficientes para causar
alterações nestas capacidades funcionais dos praticantes em relação ao controle.
Também o estudo de LI et al. (2007) que avaliaram capacidades funcionais
(equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico e flexibilidade) em estudo randomizado e
controlado com 20 idosos utilizando o mesmo estilo de TCC do presente trabalho
(estilo Yang de 24 movimentos) porém com protocolo ligeiramente diferente (menor
frequência semanal, mas com duração de um ano) também não verificaram melhora
significativa nos resultados do grupo TCC. Já YANG et al. (2007) que utilizaram uma
sequência mais longa e complexa de TCC do estilo Yang, com metade do tempo de
intervenção (seis meses) verificaram melhora no equilíbrio de 49 idosos em estudo
randomizado e controlado. Isso sugere que os efeitos do TCC sobre o equilíbrio
podem estar mais ligados à complexidade da coreografia e frequência semanal do
que ao tempo de intervenção, pois no presente estudo também se verificou melhora
relativa no equilíbrio em apenas três meses, com uma sequência de 24 movimentos
praticada duas vezes por semana.
Já em trabalho envolvendo efeitos sobre a massa óssea e capacidades
funcionais, o trabalho de WOO et al. (2007) com 180 idosos em estudo
randomizado, controlado e estratificado por sexo utilizando o TCC estilo Yang de 24
movimentos três vezes por semana durante 12 meses verificou melhora na DMO
para mulheres e nenhum efeito na DMO para os homens. Também nas CF
(flexibilidade, força do quadríceps e equilíbrio) nenhuma significância foi verificada
para as demais variáveis na comparação entre os grupos ao longo do tempo para
ambos os sexos.
72

Outros autores (TSANG et al., 2007) em estudo randomizado, controlado e


cego para avaliadores, utilizando diversos testes padrão-ouro para avaliar os efeitos
do TCC nas CI, também não registraram quaisquer diferenças entre o grupo controle
e o que praticou TCC estilo Sun adaptado para diabéticos três vezes por semana
durante 16 semanas.
O grupo de pesquisadores de LOGGHE et al. (2009) realizou o estudo
randomizado e controlado que mais se aproxima com o do presente trabalho em
termos metodológicos (TCC uma hora por dia, duas vezes por semana, durante 13
semanas), porém com uma amostra bem maior (n=269) e com um teste de
acompanhamento 12 meses após o encerramento do experimento. Porém, ao
contrário dos resultados do presente trabalho, aquele grupo não encontrou
evidências de que o TCC tenha alterado significativamente quaisquer das variáveis
mensuradas.
Uma possível explicação para esta diferença, bem como para as
controvérsias científicas sobre a eficácia do TCC em idosos pode ser a proposta por
LOGGHE et al. (2010) que, após reverem estudos sobre os efeitos do TCC,
defendem que as evidências sobre TCC nas capacidades funcionais apresentadas
nas publicações aplicam-se apenas aos idosos frágeis, institucionalizados, não
podendo ser extrapolados para os idosos da comunidade que possuem um nível
maior de independência no desempenho de suas AVDs.
Outra origem para as controvérsias é sugerida por CHILIBECK et al. (2011) e
LI et al. (2011) que discutem a qualidade das publicações relativas às evidências
sobre os benefícios do TCC em idosos e afirmam que elas carecem de maior rigor,
sendo poucos os estudos realizados com desenho e metodologia que permita a
generalização dos resultados e a replicação dos trabalhos.
Neste sentido, o presente trabalho que aplicou rigor metodológico em todos
os passos da intervenção, e ainda assim encontrou resultados contraditórios em
relação a parte das referências, reforça a necessidade de mais averiguações a fim
de se produzirem evidências mais consistentes sobre os reais efeitos do TCC na CF
em geral e, mais especificamente, naquela que é mais reportada, o equilíbrio
(MACIASZEK e OSINSKI, 2010).
73

5.4 QUALIDADE DE VIDA

Quanto à QV, com algumas exceções, a boa parte dos estudos indica que
TCC carrega um grande potencial para incrementar QV tanto em idosos saudáveis
quanto em portadores de doenças crônicas (JAHNKE et al., 2010).
A controvérsia estabelece-se exatamente com relação aos portadores de
doenças crônicas, pois neste caso, quando se comparam doentes crônicos
praticantes de TCC com grupo controle, encontram-se tanto estudos relatando
melhora significativa em diversos domínios da QV (LEE, LEE e WOO, 2007) quanto
outros defendendo é necessário maior rigor metodológico nos trabalhos com TCC
antes de se generalizarem resultados do treinamento sobe a QV (VOLKELATOS et
al., 2007; LEE et al., 2009).
Mesmo os defensores dos efeitos do TCC sobre a QV apresentam opiniões
diversas sobre a abrangência destes efeitos. Para alguns pesquisadores idosos
praticantes de TCC têm apresentado melhora principalmente nas funções
capacidade física e saúde da QV em relação a grupo controle (FRASEN et al., 2007;
YAU, 2008). Porém, há outros que publicaram trabalhos relatando que o TCC é
capaz de incrementar ganhos em todas as dimensões da QV (HO et al., 2007; LEE,
LEE e WOO, 2007; IRWIN, OLMSTEAD e OXMAN, 2007; TSANG et al., 2007).
Somando evidências aos estudos que defendem os efeitos benéficos do TCC
sobre a QV, no presente estudo verificou-se que o escore total para QV, foi
significativamente maior no grupo de praticantes de TCC. Além disso, ao se
analisarem separadamente os diversos domínios da QV, verificou-se que ela
aumentou significativamente para os domínios Capacidade Funcional e Vitalidade,
confirmando estudos que defendem que o TCC é um bom recurso para melhorar a
QV em idosos em tratamento para doenças crônicas, inclusive a baixa DMO.
Estes achados podem ser explicados por estudos que verificaram em idosos
portadores de osteoporose a associação ente QV e o desempenho nas capacidades
funcionais e independência na vida diária. Idosos com melhor desempenho nas
capacidades funcionais tendem a apresentarem também melhores escores na QV,
como foi o caso dos idosos do presente estudo (PAPAIOANNOU et al., 2009;
74

ZWART et al. 2011).


MUSTIAN et al. (2004) em trabalho com mulheres adultas que incluiu idosas,
todas com histórico de câncer de mama, compararam praticantes de TCC estilo
Yang combinado com Chi kung (n=11) com outro controle que recebeu cuidados
psicológicos (n=10). Após 12 semanas de prática de TCC, três vezes por semana,
durante uma hora, a QV relacionada à saúde mensurada foi significativamente
melhor no grupo TCC em relação ao controle.
TSANG et al. (2004) em trabalho com mulheres 82 idosos compararam
praticantes de TCC utilizando a série Baduanjin do Chi kung (n=48) com outro
controle que lia jornal enquanto os demais praticavam TCC (n=34). Após 16
semanas de prática de TCC, três vezes por semana, durante uma hora, a QV
relacionada à saúde mensurada foi significativamente melhor no grupo TCC em
relação ao controle.
YEH et al. (2004) comparam 30 idosos com histórico de insuficiência cardíaca
divididos em um grupo que praticou TCC estilo Yang (n=15) durante 12 semanas
(sessões de uma hora, duas vezes por semana) e outro grupo controle (n=15) que
permaneceu em suas atividades e cuidados usuais. A QV foi avaliada através do
Questionário de Minessota. Verificou-se que o grupo que praticou TCC apresentou
QV significativamente melhor que o controle.
CHUNG et al. (2005) em estudo com 88 indivíduos idosos de ambos os sexos
com histórico de hipertensão verificou o efeito do TCC sobre a QV avaliada através
do SF-36. O grupo experimental (n = 47) praticou TCC 2 vezes por semana durante
16 semanas, em aulas com 120 minutos de duração, utilizando a sequência Guolin
de Chi kung. O grupo controle não realizou atividades físicas. Ao final da intervenção
verificou-se que não houve diferenças significativas entre os grupos para a QV,
embora os resultados do grupo controle tenham sido piores que os do grupo TCC.
HART et al. (2005) compararam um grupo de praticantes de TCC (n=9) com
um controle que praticou exercícios de equilíbrio (n=9) em relação à QV avaliada
através do questionário Duke. TCC foi praticado duas vezes por durante 12
semanas, em aulas de 60 minutos de duração. O grupo TCC apresentou resultados
melhores que o controle, porém sem significância estatística.
75

WANG et al. (2005) trabalhando com uma amostra que incluía idosos
avaliaram QV através do SF-36 em um grupo que praticou TCC (n=10) durante 12
semanas em sessões de uma hora de duração, duas vezes por semana, comparado
a um grupo controle (n=10) que praticou placebo de alongamento e aulas de
educação para a saúde. Verificou-se que o grupo TCC melhorou significativamente
sua QV em relação ao controle apenas no domínio Vitalidade.
GEMMELL e LEATHEM (2006) em trabalho com 18 indivíduos de meia idade
com histórico de traumatismo encefálico verificou os efeitos do TCC na QV de
praticantes do estilo Chen de TCC (n=9) em relação a grupo controle. A QV foi
avaliada utilizando-se o SF-36. Só se encontrou diferença significativa na dimensão
emocional da QV: o grupo TCC apresentou valores melhores que o controle.
FRANSEN et al. (2007) em estudo envolvendo 152 idosos com histórico de
osteoartrite, verificou efeitos do TCC sobre a QV em praticantes do estilo Sun de 24
movimentos (n=56) comparados com um grupo de hidroterapia (n= 55) e outro grupo
controle (n=41). TCC foi praticado por duas vezes por semana durante 12 semanas
em aulas com 60 minutos de duração. QV foi avaliada através do SF-12. Só foi
verificada melhora significativa na dimensão física da QV dos praticantes de TCC e
de hidroterapia em relação ao controle. Não houve diferenças significativas entre
TCC e hidroterapia.
LEE, LEE e WOO (2007) em trabalho com idosos chineses avaliaram a QV
comparando um grupo que praticou TCC estilo Yang (n=66) com outro controle que
continuou recebendo cuidados ambulatoriais (n=73). Após 26 semanas de prática de
TCC, três vezes por semana, durante uma hora, a QV relacionada à saúde
mensurada foi significativamente melhor no grupo TCC em relação ao controle.
TSANG et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e cego para
avaliadores verificaram os efeitos em idosos diabéticos da prática do TCC. O grupo
experimental (n=17) praticou TCC de 12 movimentos para diabéticos (combinando
exercícios dos estilos Sun e Yang) três vezes por semana durante 16 semanas (10
min. de aquecimento, 45 min. de treinamento e 5 min. de volta à calma), enquanto o
controle (n=20) fez exercícios placebo em sessões de 5 a 10 minutos de duração. As
avaliações de QV através do SF-36 foram feitas antes do início e após o final das 16
76

semanas de treino. Só foi verificada diferença significativa na dimensão social da QV


que melhorou no grupo TCC e piorou no controle.
VOLKELATOS et al. (2007) em estudo randomizado, controlado e cego para
os avaliadores (n=702, ambos os sexos) não verificaram diferenças significativas
entre praticantes de TCC estilo Sun, uma hora por semana (n=353) e grupo controle
(n=349) quando sua QV no SF-36 foi comparada antes e depois de 16 semanas de
prática. Verificaram também que 86% do grupo TCC e 84% do grupo controle
referenciaram uma QV nos estratos superiores da escala (de boa a excelente).
Indivíduos de ambos os sexos tiveram desempenho semelhante no SF-36.
Apesar da maioria das evidências apontarem para os efeitos benéficos do
TCC na QV, LEE et al. (2009) em seu estudo sugerem que estudos mais rigorosos
são necessários para poder generalizar este efeito para portadores das diversas
doenças prevalentes em idosos.
77

6 CONCLUSÃO

Estes resultados indicam que o TCC é eficaz na melhora relativa da CF e na


QV em homens idosos com baixa DMO, porém não altera os níveis das CI.
Os incrementos na CF relacionada à resistência aeróbia, força dos membros
inferiores, à força de membros superiores e ao equilíbrio dinâmico ampliam para
homens com baixa DMO os benefícios da prática do TCC já verificados para outros
grupos de idosos de ambos os sexos.
A melhora na resistência aeróbia, embora não incomum na prática do TCC
em idosos, é um achado com este grupo que levanta a necessidade de
aprofundamento em futuras investigações sobre dose-resposta do TCC para baixa
DMO, pois a intensidade prescrita não se encontrava na faixa de treinamento
aeróbio para idosos em geral, mas mostrou-se suficiente para promover incrementos
nos portadores de baixa DMO.
Também os efeitos do TCC na QV observados neste estudo, melhorando os
escores totais e outros quatro domínios da QV ampliam para homens com baixa
DMO os benefícios da prática do TCC já verificados para outros grupos de idosos de
ambos os sexos.
Embora com estes resultados não se possa recomendar que o TCC como
uma opção de exercícios específicos para o tratamento da baixa DMO, pode-se
sugerir o TCC como alternativa para treinamento físico seguro para incrementar CF
e QV em homens portadores de baixa DMO.
Uma vantagem adicional em favor deste estudo foi do ponto de vista
metodológico, pois ao utilizar o estilo mais popular de TCC, largamente encontrado
em todos os países do mundo, facilitando a replicação do trabalho e justificando a
oferta em programas visando ao atendimento de grandes populações, e
especificamente, dentro da rede pública de atendimento à saúde, em situações em
que do ponto de vista técnico ou do econômico não seja possível implantar de
imediato um programas de exercícios que necessitem de equipamentos, espaços ou
vestimentas muito específicos.
78

6.1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

O presente estudo apresenta algumas limitações que deverão ser observadas


e, se possível, sanadas em futuras intervenções. A primeira delas, no nível
estatístico, foi com relação ao tamanho da amostra. Verificou-se que para garantir
uma probabilidade de erro tipo II (β≤20%) e um poder acima de 80% seria
necessário um n amostral de 28 indivíduos por grupo, que não foi alcançado. Assim,
neste trabalho, procurou-se controlar com maior rigor a probabilidade de erro tipo I
(α≤5%).
Outra limitação foram os testes utilizados para avaliar as aptidões físicas
relacionadas às capacidades funcionais: todos submáximos e indiretos. Os testes
utilizados são validados e indicados como mais seguros para a população idosa e
escolhidos como primeira opção devido às características do grupo de idosos
portadores de diagnóstico de doença crônica.
Entretanto, o nível de vigor e os valores iniciais elevados para a maior parte
das capacidades funcionais neste grupo de homens idosos em especial indica que,
em casos semelhantes (que poderão ser detectados em um estudo piloto), os
futuros trabalhos deverão considerar a possibilidade de utilizar métodos mais diretos
e sensíveis, para assim produzir evidências mais precisas acerca do comportamento
destas variáveis em homens com baixa DMO submetidos à prática do TCC.
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