ACTUALIZACIÓN

Cólera y otras infecciones del género Vibrio

F. Carmona-Torrea,b,*, J.R. Yustea,b y J.L. del Pozoa
a
Área de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. bDepartamento de Medicina Interna. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Vibrio cholerae Introducción. En los últimos años se ha producido un incremento de las infecciones causadas por el
- Cólera género Vibrio, probablemente relacionado con el aumento de las temperaturas a nivel global. Entre ellas
destaca el cólera, una diarrea aguda secretora causada por cepas toxigénicas de Vibrio cholerae
- Diarrea secretora serogrupos O1 y O139.
- Vibrio vulnificus
Patogenia. Las infecciones causadas por el género Vibrio producen manifestaciones clínicas diversas,
- Vibrio parahaemolyticus desde cuadros gastrointestinales de mayor o menor gravedad a infecciones cutáneas y cuadros de
septicemia letales.
Diagnóstico. Resulta clave el contexto epidemiológico, así como la utilización de medios de cultivo
selectivos, pruebas bioquímicas y el test de aglutinación.
Tratamiento. Variará en función del cuadro clínico presente, oscilando desde la reposición oral o
endovenosa de fluidos con administración de antibióticos en los casos más graves, hasta el
desbridamiento de los tejidos necróticos en los cuadros con afectación cutánea severa.

Keywords: Abstract
- Vibrio cholerae Cholera and other Vibrio strain infections
- Cholera Introduction. In recent years, an increase in the average annual incidence of Vibrio infections has been
- Secretory diarrhoea reported, probably related to global climate change. This includes cholera, a secretory diarrhoea caused
by toxigenic strains of Vibrio cholerae serogroups O1 and O139.
- Vibrio vulnificus
Pathogenic. Infections caused by the genus Vibrio produce diverse clinical manifestations, from
- Vibrio parahaemolyticus
gastrointestinal syndromes (of greater or lesser severity) to cutaneous infections and lethal septicaemia.
Diagnosis. The epidemiological context as well as the use of appropriate culture media are keys, in
conjunction with biochemical and agglutination tests.
Treatment. It will vary depending on the clinical presentation, ranging from oral or intravenous fluid
replacement, with administration of antibiotics in the most severe cases, until debridement of the
necrotic tissues in cases of severe cutaneous involvement.

Cólera El cólera es una diarrea acuosa aguda causada por la inges-

Introducción
Las enfermedades diarreicas, entre las que destaca el cólera,
representan la principal causa de morbilidad y la segunda
causa de muerte en niños menores de 5 años a escala global1.
*Correspondencia
Correo electrónico: fcdelatorre@gmail.com
tión de Vibrio cholerae serogrupos O1 o O139 toxigénicos.
Los seres humanos son el único hospedador natural conoci-
do. La enfermedad se transmite tras la ingesta de agua o ali-
mentos contaminados por restos fecales, siendo una enfer-
medad de la pobreza, estrechamente ligada al saneamiento
deficiente y la falta de agua potable2.
Desde la descripción de la primera pandemia en el año
1817, han sido siete las producidas por esta bacteria. A pesar
de que cada pandemia se caracteriza por una distribución

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geográfica particular, en conjunto, esta enfermedad ha llega-
do a afectar a la práctica totalidad de los cinco continentes.
La séptima y última pandemia declarada en el año 1961, res-
ponsable de los casos comunicados en la actualidad, se inició
en Java y Samarang (Indonesia), diseminándose posterior-
mente a la mayor parte de Asia, África, Europa del este, Eu-
ropa del sur, América latina y más recientemente al Caribe3.
A lo largo de la historia, en los sucesivos brotes de có-
lera, se han registrado millones de casos y cientos de miles
de muertes2. El acceso al agua potable y la mejoría de las
infraestructuras sanitarias ha erradicado la transmisión de
Vibrio cholerae en los países desarrollados. Sin embargo, en
los países más pobres, sin recursos para afrontar estas me-
joras, supone un problema de salud pública de gran enver-
gadura.
Etiopatogenia
Epidemiología
La carga global de cólera es en gran parte desconocida, ya
que la mayoría de los casos no se comunican, bien por una
limitación de la capacidad de vigilancia epidemiológica de
los países implicados o por las repercusiones sociales, políti-
cas y económicas. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) estima que solo se informa oficialmente del 5-10%
de los casos que ocurren anualmente4.
En función de su patrón de presentación, el cólera se cla-
sifica en endémico o epidémico.
La OMS define una población como endémica cuando se
confirma la presencia de Vibrio cholerae mediante el cultivo de
muestras fecales en al menos 3 de los últimos 5 años2. En
estas zonas, los niños menores de 5 años representan el co-
lectivo de mayor riesgo (2-4 veces mayor que el de la pobla-
ción general), preponderando entre ellos formas más graves
de enfermedad, al disponer de niveles bajos de inmunidad
preexistente frente al cólera3,5.
En la actualidad, África representa el mayor reservorio de
esta enfermedad. Se calcula que anualmente se producen
unos 2,9 millones de casos, con unas 95.000 muertes en 69
países endémicos. Un 60% de los casos (y hasta un 68% de
las muertes) se producen en el África subsahariana, mientras
que el Sudeste Asiático concentra un 29% de los casos4,5. La
mayoría de los países afectados declara una tasa de letalidad
(TL) inferior al 5%; sin embargo durante los brotes, la TL
puede llegar a aproximarse al 50% en los grupos más vulne-
rables2.
El cólera epidémico requiere para su instauración la in-
troducción exógena de Vibrio cholerae en una población no
expuesta3. Las tasas de incidencia en este caso suelen ser in-
dependientes de la edad y, al asentarse sobre poblaciones sin
inmunidad preexistente, el rango de manifestaciones clínicas
suele ser más severo6.
A pesar de su utilidad conceptual, los términos endémico
y epidémico no dejan de ser extremos de un espectro conti-
nuo, pudiendo hablar de un brote epidémico en poblaciones
endémicas cuando su repercusión es significativa3. Estos bro-
tes surgen superpuestos a la enfermedad endémica existente,
mediados por los ciclos de variabilidad climática y la dismi-
CÓLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GÉNERO VIBRIO
nución de los niveles de inmunidad poblacional adquiridos
en brotes anteriores6.
Entre los posibles factores involucrados en los patrones
epidemiológicos del cólera destacan la proximidad geográfi-
ca a las áreas en las que las condiciones de temperatura su-
perficial del agua y la presencia de nutrientes favorecen la
proliferación de zooplancton y fitoplancton, sobre todo en
zonas tropicales y subtropicales. V. cholerae tiende a concen-
trarse en el exoesqueleto y en el intestino del zooplancton,
estableciendo una relación simbiótica. Cuando las comuni-
dades dependen de fuentes de agua ambiental no tratadas
para bañarse, cocinar y beber, la ingestión accidental de estos
organismos que transportan dosis altas de V. cholerae (espe-
cialmente en periodos de floración del zooplancton) puede
iniciar un brote7.
Otros estudios sugieren que estos patrones epidemioló-
gicos guardarían más relación con la privación de agua pota-
ble y un saneamiento inadecuado en las poblaciones afectas,
donde las lluvias estacionales podrían favorecer periódica-
mente la contaminación de los pozos y de los recursos hídri-
cos superficiales con restos fecales de la superficie o proce-
dentes del desbordamiento de letrinas8.
Se han propuesto otros factores que podrían resultar re-
levantes, destacando los ciclos climáticos, los desastres natu-
rales (inundaciones, ciclones y terremotos), los movimientos
poblacionales (casos importados), las actividades humanas
estacionales o factores inmunes dependientes de las pobla-
ciones afectadas3,8.
Aspectos microbiológicos
Vibrio choleare pertenece a la familia Vibrionaceae. Se trata de
una bacteria Gram negativa con forma de bastón curvado,
capaz de producir enfermedad en los seres humanos2. Su ni-
cho ecológico abarca aguas costeras y estuarios salinos, a me-
nudo en asociación con el zooplancton y los mariscos. La
quitina presente en el zooplancton constituye la fuente prin-
cipal de carbono y nitrógeno de V. cholerae, facilita y regula la
transferencia horizontal de genes y ofrece protección ante
temperaturas bajas o ambientes con pH ácido como el estó-
mago de los seres humanos7,9.
Se han descrito más de 200 serogrupos de Vibrio cholerae
basados en el antígeno somático (O), componente del lipo-
polisacárido de la membrana externa. Tradicionalmente se
consideraba que solo los serogrupos O1 y O139 tenían rele-
vancia clínica, al ser los únicos con capacidad toxigénica y,
por tanto, capaces de causar cólera. El serogrupo O1 se sub-
divide en dos biotipos fenotípicamente diferentes, clásico y
El Tor. Ambos biotipos pueden subdividirse a su vez en dos
serotipos mayoritarios Inaba y Ogawa (y un serotipo inesta-
ble denominado Hikojima) en base a la O-metilación del
antígeno O6,10,11.
Aunque la quinta y la sexta pandemias (y presumible-
mente las pandemias anteriores) fueron causadas por V. cho-
lerae O1 biotipo clásico, la séptima pandemia originada en el
año 1961 fue producida por el biotipo El Tor, logrando des-
plazar al biotipo clásico, más sensible a las fluctuaciones am-
bientales6,9. En el año 1992 surgió en el sur de Asia una epi-
demia por un nuevo serogrupo de V. cholerae denominado
O139, genéticamente derivado de las cepas El Tor de la sép-
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ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)
tima pandemia. El serogrupo O139 se caracteriza por una
modificación genética del lipopolisacárido y la adición de
una cápsula, probablemente por transferencia horizontal
de material genético2,3. Sin embargo, su relevancia en la ac-
tualidad es anecdótica, siendo la mayoría de los casos actuales
producidos por el serogrupo O1 El Tor, serotipos Inaba y
Ogawa.
Se han descrito cuatro grupos clonales de cepas El Tor en
base al mapa epidemiológico: el clon australiano, el clon de
la costa del golfo de Estados Unidos, el séptimo clon pandé-
mico y el clon latinoamericano. Sin embargo, las técnicas
actuales de identificación de polimorfismos de un solo nu-
cleótido (single nucleotide polymorphisms) en genoma completo
han posibilitado una mejor caracterización de los aislados,
identificando variantes del biotipo El Tor que comparten ca-
racterísticas fenotípicas del biotipo El Tor y la secreción de
enterotoxinas propias del biotipo clásico. Algunas de estas
variantes descritas parecen producir un enfermedad más gra-
ve, probablemente como consecuencia de una mayor pro-
ducción de toxina3,12,13.
Factores de virulencia y patogénesis
Los dos principales factores de virulencia expresados por
V. cholerae O1 y O139 son: la toxina del cólera (TC), una
exotoxina capaz de producir una diarrea profusa en agua de
arroz, y el pilus corregulado con la toxina (toxin-coregulated
pilus –TCP–), un pilus tipo IV involucrado en la adherencia
y formación de microcolonias en los estadios iniciales de la
colonización intestinal14.
Tras las ingestión de un inóculo de V. cholerae, la mayor
parte de las bacterias son erradicadas por la acidez gástrica,
los ácidos biliares, la osmolaridad elevada, la limitación de
hierro, los péptidos antimicrobianos y la privación intermi-
tente de nutrientes en el tracto gastrointestinal14. Los mi-
croorganismos supervivientes colonizan la superficie intesti-
nal gracias a la acción de diferentes elementos, entre los que
destacan: a) la presencia de HapA, una hemaglutinina/Zn-
metaloproteasa soluble que facilita la penetración bacteriana
en la capa de moco intestinal; b) el flagelo polar, que posibi-
lita la movilización de la bacteria hacia la superficie epitelial
en base a estímulos quimiotácticos y c) el TCP previamente
mencionado3,6. La motilidad flagelar parece estar involucra-
da en la regulación de la expresión génica de los factores de
virulencia, de forma que su cese induce entre otros, la trans-
cripción de tcpA y del gen ctxA de la TC14.
La toxina producida por Vibrio cholerae (84 kDa) se com-
pone de una subunidad A toxigénica (28kDa), unida de forma
no covalente a través de su extremo carboxi-terminal (CTA-
2) a un anillo integrado por cinco subunidades B idénticas
(11,6 kDa) con gran afinidad por el receptor de superficie
celular monosialosil gangliósido GM1 de las células epitelia-
les intestinales. Tras la unión de la subunidad B de la toxina
al receptor GM1 de superficie celular, la toxina es endocitada
y trasladada al retículo endoplasmático a través de una vía de
transporte retrógrada. En el retículo endoplasmático parte
de la subunidad A (CTA-1) se disocia del pentámero de su-
bunidades B para entrar en el citosol, donde cataliza la ADP-
ribosilación de la subunidad G de la adenilato ciclasa (Gs_),
dando lugar a un aumento de la producción de AMP cíclico
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(AMPc). Este aumento de la concentración intracelular de
AMPc produce un desequilibrio en el transporte de electro-
litos a través de la membrana celular apical de los enteroci-
tos, dando lugar a un descenso en la recaptación de sodio y a
un aumento de la excreción de cloruro y bicarbonato por la
estimulación de un canal denominado cystic fibrosis transmem-
brane conductance regulator, produciendo una diarrea secreto-
ra3. Además del efecto directo de la toxina sobre la produc-
ción de AMPc en los enterocitos, la secreción intestinal
inducida por la toxina puede tener un componente neuroló-
gico añadido, induciendo la liberación de péptido intestinal
vasoactivo desde las redes neurales intestinales. Se han des-
crito otras muchas toxinas (además de HapA, mucinasas y
neuroaminidasas) producidas por Vibrio cholerae que podrían
contribuir a la diarrea3.
Aunque esta bacteria ejerce su efecto a lo largo de todo
el intestino, diversos estudios de perfusión intestinal mues-
tran que hasta un 80-90% de las secreciones inducidas por el
cólera proceden de las porciones más proximales del mismo.
Al avanzar hacia los estadios finales del ciclo infeccioso
del cólera, muchos de los factores de virulencia descritos han
de ser reprimidos, facilitando el desprendimiento y la dise-
minación de bacterias de vuelta al entorno en forma de bac-
terias libres y agregados de bacterias en forma de biopelícu-
las14. Esta regulación depende, en gran medida, del quorum
sensing, que permite a las bacterias ejercer un control sobre
su densidad poblacional mediante la expresión de pequeñas
moléculas, y el control de señales de HapR3.
Base genética. Vibrio cholerae posee dos cromosomas circu-
lares, uno grande y otro de menor tamaño, que actúan como
un sistema de captura de genes, un superintegrón.
Los genes que codifican el TCP forman parte de un con-
junto denominado isla de patogenicidad de V. cholerae (vibrio
pathogenicity island –VPI-1–), siendo característico de las ce-
pas de V. cholerae O1 El Tor de la séptima pandemia la pre-
sencia de una segunda isla de patogenicidad VPI-26. Dentro
de este grupo de genes, tcpA codifica la subunidad mayor del
pilus14.
Por otro lado, los genes de la TC (ctxA y ctxB) están co-
dificados dentro del genoma de un bacteriófago filamentoso
denominado CTXe, que difiere ligeramente entre los bioti-
pos clásicos y El Tor3,14. El receptor de la superficie bacteria-
na reconocido por este bacteriófago es el TCP. El desarrollo
de virulencia en V. cholerae implica por tanto la adquisición
inicial de VPI-1 seguida de CTXe3,6.
Algunas cepas de V. cholerae O139 y O1 El Tor han adqui-
rido un elemento transmisible denominado SXT que media la
resistencia a cotrimoxazol y a estreptomicina. La adquisición
de genes de resistencia adicionales en este elemento SXT ha
propiciado el desarrollo de resistencias frente a tetraciclina,
eritromicina, ciprofloxacino, o combinaciones de ellos6.
Transmisión
Vibrio cholerae se disemina por ruta fecal-oral, precisando de
una dosis infectiva alta (108 organismos) para causar enfer-
medad. La dosis infectiva será menor en aquellos indivi-
duos con una barrera ácida gástrica disfuncional o cuando
los vibrios se ingieran con alimentos capaces de neutralizar

el ácido gástrico. La transmisión de persona a persona está
bien documentada. Los pacientes asintomáticos habitual-
mente excretan vibrios en heces durante unas 24 horas
(≈103 vibrios/g), contribuyendo, en menor medida que los
pacientes sintomáticos, a su diseminación. Los pacientes
con síntomas pueden excretar vibrios desde antes de la apa-
rición de la enfermedad hasta 1 o 2 semanas tras el inicio de
los síntomas, pudiendo alcanzar en casos aislados periodos
más largos de eliminación. Las deposiciones en agua de
arroz suelen albergar unos 107-109 vibrios por ml de depo-
sición, tanto en forma planctónica como formando comu-
nidades bacterianas3,14. Los vibrios excretados en heces pre-
sentan un fenotipo hiperinfectivo, es decir, la dosis infectiva
es 10-100 veces menor que la de los microorganismos am-
bientales, pudiendo persistir en el agua durante 5-24 horas
en este estado6. Por lo tanto, la distribución de pacientes
sintomáticos influirá en la cantidad de V. cholerae circulante
y en su capacidad para diseminar la enfermedad, ya sea en-
tre personas o desde el entorno11.
Susceptibilidad e inmunidad del huésped
La susceptibilidad al cólera viene determinada por diferentes
factores genéticos y nutricionales del huésped. La presencia
de niveles bajos de acidez gástrica se ha relacionado con pre-
sentaciones más graves de la enfermedad. Del mismo modo,
el hecho de poseer un grupo sanguíneo O se asocia con ma-
yor riesgo de padecer formas graves de enfermedad por el
biotipo El Tor, sin haber llegado a esclarecerse el motivo3,11.
En lo referente a aspectos nutricionales, la desnutrición
no parece ser un factor de riesgo para la infección por
V. cholerae. Sin embargo, la deficiencia de retinol (vitamina
A), un micronutriente que contribuye a la inmunidad de la
mucosa intestinal, es un factor de riesgo asociado con la in-
fección por V. cholerae y con el desarrollo de una enfermedad
sintomática. El zinc, otro micronutriente que contribuye a la
inmunidad de la mucosa intestinal, puede agotarse durante
la enfermedad diarreica, por lo que su administración oral
revierte este déficit, dando como resultado una reducción
sustancial del volumen de las heces y del tiempo hasta la re-
solución de la diarrea11. La lactancia materna en el momento
de la exposición parece ejercer un efecto protector3.
Respuesta innata. El cólera parece comportarse como una
infección no inflamatoria, al no inducir cambios significati-
vos en la mucosa intestinal ni en la integridad arquitectónica
del intestino delgado. Entre los elementos de la respuesta
inmune innata desencadenados por el cólera destacan una
regulación positiva de citoquinas proinflamatorias (incluyen-
do IL-1` y factor de necrosis tumoral), la expresión de diver-
sas proteínas bactericidas (LPLUNC1) y la migración de
neutrófilos a la lámina propia. Uno de los polimorfismos de
la región promotora del gen LPLUNC1 se ha asociado con el
desarrollo de formas graves de cólera, sugiriendo que la va-
riabilidad natural de la respuesta innata puede afectar la sus-
ceptibilidad del hospedador11.
Respuesta adaptativa. La respuesta inmune inicial frente
a la infección por cólera se centra en las moléculas de la
superficie del Vibrio cholerae y en su toxina. Dado que Vibrio
CÓLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GÉNERO VIBRIO
cholerae no es un patógeno invasivo, el desarrollo de inmu-
nidad vendría dado por la estimulación de la mucosa intes-
tinal, que induciría la producción de inmunoglobulinas IgA
secretoras (IgAs) como parte de la respuesta adaptativa.
Unos 8 días después del desarrollo de síntomas se produ-
ce un pico de linfocitos circulantes específicos frente a antí-
genos de V. cholerae. Estos linfocitos circulantes desaparecen
con rapidez, concentrándose en la mucosa intestinal, donde
inducen un aumento de la secreción intestinal de IgAs con
actividad antibacteriana y antitoxina. Posteriormente se pro-
duce un aumento progresivo en el título de anticuerpos séri-
cos, entre los que se encuentran los anticuerpos vibriocidas,
alcanzando su nivel máximo entre la primera y tercera sema-
na tras la infección.
El nivel sérico de anticuerpos vibriocidas es el marcador
serológico de inmunidad mejor caracterizado, así como una
aproximación útil al estado inmune de la mucosa intestinal.
Los anticuerpos vibriocidas son específicos frente al serogru-
po de Vibrio cholerae que desencadena la respuesta inmune,
no existiendo inmunidad cruzada entre serogrupos, pero sí
entre serotipos. En el caso de Vibrio cholerae O1, los anticuer-
pos generados serán específicos del lipopolisacárido O1,
mientras que para Vibrio cholerae O139 irán dirigidos frente
al lipopolisacárido O139.
Tras un episodio agudo de cólera, la duración de la inmu-
nidad adquirida frente a episodios subsecuentes de infección
por serogrupos de Vibrio cholerae homólogos es de al menos
3 años. La protección adquirida tras la inmunización con el
biotipo clásico parece ser más pronunciada, siendo más du-
radera tras la infección con el serotipo Inaba que con el se-
rotipo Ogawa3,11.
La relevancia de la protección derivada de otros anti-
cuerpos antibacterianos, incluyendo los anticuerpos frente a
los TCP, se desconoce3.
Manifestaciones clínicas
Síndromes clínicos
El espectro de manifestaciones clínicas asociadas al cólera
puede oscilar desde una colonización asintomática hasta for-
mas más graves de enfermedad (cholera gravis), dependiendo
de factores como el inóculo ingerido, el biotipo y la existen-
cia de inmunidad preexistente en el hospedador11.
La presentación clínica del cólera difiere, por tanto, entre
regiones endémicas y epidémicas. En entornos endémicos,
las tasas de infección asintomática por V. cholerae oscilan en-
tre el 40 y el 80%, pudiendo manifestarse como una diarrea
leve, indistinguible de la infección por otros patógenos enté-
ricos. Sin embargo, entre los individuos que desarrollan sín-
tomas, hasta un 20% tendrá manifestaciones severas (espe-
cialmente niños menores de 5 años y personas no expuestas)15.
En un contexto epidémico, la distribución de los casos graves
de enfermedad será independiente de la edad, presentando
altas tasas de letalidad6.
Tras la ingestión de agua o comida contaminada, el pe-
riodo de incubación es de entre 12 horas y 5 días antes de la
aparición de síntomas. La presentación clínica inicial suele
ser de instauración súbita, comenzando con dolor abdominal
Medicine. 2018;12(50):2952-62 2955
ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)

y vómitos, seguido de diarrea no TABLA 1

acompañada de tenesmo. Aunque Hallazgos clínicos según el grado de deshidratación

las deposiciones de los pacientes Grado de deshidratación
con cólera en fases iniciales pueden
Leve Moderado Grave
contener materia fecal o bilis, si las
Estado de consciencia Alerta Inquieto, irritable Letárgico o comatoso
diarreas se prolongan pueden lle-
Ojos* Normales Hundidos Muy hundidos
gar a adquirir la apariencia de agua
Mucosa Normal Seca Muy seca
de arroz con algunas trazas de
Sed No sediento Sediento Incapaz de beber
moco, a menudo con olor a pesca-
Elasticidad de la piel** Se retrae de inmediato Se retrae con lentitud Signo del pliegue
do3,6. Las manifestaciones sistémi-
Pulso radial
cas como la fiebre no suelen estar
Frecuencia
presentes, a menos que haya una Intensidad
coinfección. Normal
Las formas graves de cólera se Normal
caracterizan por su instauración Rápido
aguda, produciendo deshidratación Débil
intensa en cuestión de horas y la Muy rápido
muerte en más del 50% de los ca- Muy débil o no palpable
sos, de no recibir tratamiento ade- Respiración Normal Profunda Profunda y rápida
cuado3,6. El volumen de diarrea Presión arterial sistólica Normal Baja Muy baja o no registrable
puede llegar a exceder 1 litro por Voz Normal Disfonía No audible
hora, por lo que los rasgos más ca- Diuresis Normal Reducida Oliguria
racterísticos de estos pacientes son Criterios resumidos No cumple con los criterios Tiene al menos dos signos, Cumple con los criterios de
de deshidratación moderada siendo uno irritabilidad, sed o deshidratación moderada e
los relacionados con la deshidrata- o grave elasticidad cutánea reducida incluye al menos uno de entre
ción. Dependiendo de la magnitud los marcados

de la deshidratación, las manifesta- Pérdidas hídricas*** < 5% 5-10% > 10%

ciones clínicas serán diferentes (ta-
bla 1). En fases leves, el paciente
*En algunos niños, los ojos suelen aparecer algo hundidos, por lo que es útil preguntarle a la madre si observa diferencias
respecto a su estado basal.
**Puede ser menos útil en aquellos
***Porcentaje del peso corporal.
pacientes con marasmo, Kwashiorkor u obesidad.

puede referir sed o mostrarse irri- Adaptada de Clemens JD, et al3, Benett JE, et al16.
table. En fases graves, los pacientes
pueden presentar letargia, un pulso radial rápido y filiforme
(pudiendo llegar a ser difícil de palpar) pérdida de la turgen-
cia cutánea, reducción del ritmo diurético, hipotensión, ta-
quipnea y hundimiento de ojos. En casos de deshidratación
extrema, pueden llegar al shock hipovolémico3,6,15.
El cólera seco es una forma inusual de la enfermedad en
la que el líquido se acumula en la luz intestinal, pudiendo
alcanzar estadios avanzados de deshidratación sin presentar
diarrea. El tratamiento de estos casos es especialmente com-
plejo, por la dificultad para valorar el grado de deshidrata-
ción del paciente6,16.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas al cólera de mayor riesgo son
el shock hipovolémico y las alteraciones electrolíticas. Dado
que las heces acuosas inducidas por el cólera son ricas en
sodio, cloruro, bicarbonato y potasio, las alteraciones elec-
trolíticas serán las derivadas de estas pérdidas. La hipopota-
semia puede producir calambres musculares y debilidad, así
como arritmias cardíacas e íleo paralítico. La hipocalcemia
desencadena espasmos musculares y tetania tratables me-
diante la administración intravenosa de gluconato cálcico. La
acidosis metabólica derivada de la pérdida de bicarbonato y
la acidosis láctica resultante de la hipoperfusión tisular puede
manifestarse en forma de respiración de Kussmaul15.
Los niños pueden desarrollar hipoglucemias por la de-
pleción de los depósitos hepáticos de glucógeno y una gluco-
neogénesis insuficiente, pudiendo llegar a presentar convul-
siones o incluso coma.
Otras complicaciones descritas incluyen diversas mani-
festaciones derivadas de la hipoperfusión tisular secundaria a
la deshidratación: la insuficiencia renal aguda, accidentes ce-
rebrovasculares (especialmente en pacientes ancianos), hipo-
termia o neumonías aspirativas secundarias a los vómitos. En
las mujeres embarazadas aumenta el riesgo de abortos espon-
táneos, partos prematuros o mortinatos3,6.
Diagnóstico
Criterios clínicos de sospecha
Según la OMS, la sospecha de cólera debe establecerse ante
cualquier niño de 2 o más años o adulto con deshidratación
grave o fallecido a consecuencia de una diarrea acuosa aguda
(generalmente acompañada de vómitos) en un área sin casos
conocidos, o ante cualquier paciente con diarrea acuosa agu-
da o fallecido por ese motivo en un área con casos confirma-
dos17 (tabla 2).
Los niños menores de 2 años en áreas no endémicas son
excluidos de la definición por la alta prevalencia de diarrea
acuosa aguda causada por otras infecciones, especialmente
rotavirus, en estos grupos de edad18.
Valoración clínica inicial
La valoración clínica inicial de un paciente con cólera debe
centrarse en determinar el nivel de deshidratación, haciendo
una estimación del volumen de agua corporal que es preciso
reponer y de los requerimientos derivados de la pérdida con-
tinua de fluidos corporales.

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TABLA 2
Definiciones en torno al diagnóstico de cólera
Diarrea acuosa aguda
Enfermedad caracterizada por 3 o más deposiciones acuosas (no sanguinolentas)
dentro de un período de 24 horas
Caso sospechoso
En las zonas donde no se ha declarado un brote de cólera
Cualquier paciente de 2 años o más que presente diarrea acuosa aguda y
deshidratación grave o que muera por diarrea acuosa aguda
En las zonas donde se declara un brote de cólera
Cualquier persona que presente o muera de diarrea acuosa aguda
Caso confirmado
Un caso sospechoso con presencia de Vibrio cholerae O1 o O139 confirmada por
cultivo o PCR y, en países en los que el cólera no esté presente o haya sido
eliminado, debe demostrarse que la cepa es toxigénica
Adaptada de Interim Guidance Document on Cholera Surveillance17.
En base a una serie de síntomas y signos clínicos puede
establecerse la magnitud de la deshidratación (tabla 1), ajus-
tando en base a ello las pautas de rehidratación. Por otro
lado, puede realizarse una cuantificación continua de los flui-
dos corporales perdidos mediante el uso de las camillas adap-
tadas para pacientes con cólera, utilizadas con frecuencia en
zonas endémicas. Son camillas con un orificio central del que
parte una lengüeta de plástico que va depositando las heces
en un cubo, facilitando la estimación del volumen de líquidos
a reponer. En caso de no disponer de estas camillas puede
estimarse una pérdida de 10-20 ml/kg por cada deposición
diarreica o vómito que presente el paciente3.
En centros sobresaturados en los que no es posible reali-
zar un balance hídrico aproximado, la presencia de deshidra-
tación grave o shock se establece valorando el relleno capilar,
las características del pulso radial y la presión arterial. Un
retraso de más de 3 segundos en el relleno capilar es sugesti-
vo de shock hipovolémico3.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio no son necesarias para el cuidado
de la mayoría de los pacientes con cólera, aunque pueden ser
útiles en pacientes con íleo, confusión, coma o convulsiones,
o en aquellos que no recuperan la diuresis a pesar de un re-
emplazo hídrico adecuado. Las anomalías de laboratorio in-
cluyen cambios en los electrolitos séricos (hipopotasemia,
hiponatremia, hipocalcemia), insuficiencia renal prerrenal,
efectos derivados de la hemoconcentración (hematocrito ele-
vado) y en algunos niños la presencia de hipoglucemia6.
Aislamiento e identificación
Los estudios microbiológicos no son esenciales para estable-
cer el diagnóstico del cólera, ya que posee una presentación
clínica inconfundible. Sin embargo, la OMS recomienda que
en caso de sospecha de brote se tomen muestras de heces de
los diez a veinte primeros casos para confirmar la presencia
de V. cholerae y establecer su perfil de susceptibilidad a anti-
bióticos. Una vez que el cólera se declara endémico en una
zona y tras haber establecido el perfil de sensibilidad de la
cepa responsable del brote, no se recomienda realizar culti-
vos de todos los individuos afectos16. Deberá realizarse, no
obstante, una toma periódica de muestras de heces durante
el brote para monitorizar la sensibilidad antimicrobiana de
las cepas circulantes15.
CÓLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GÉNERO VIBRIO
La técnica de elección para el aislamiento e identifica-
ción del Vibrio cholerae continúa siendo el cultivo microbio-
lógico de una muestra de heces o de un hisopado rectal. Las
muestras se siembran en medios de cultivo selectivos (agar-
sacarosa con sales biliares tiosulfato-citrato y agar-gelatina
con taurocolato-telurita), completando su identificación me-
diante la realización de test bioquímicos, el serotipado (O1 y
O139) y serogrupado mediante una reacción de aglutinación.
El enriquecimiento de las heces en agua alcalina peptonada
puede aumentar la sensibilidad de los cultivos. Todo esto re-
quiere el soporte de un laboratorio con medios suficientes, a
pesar de lo cual el diagnóstico puede demorarse hasta 48 ho-
ras desde la recogida de las muestras de heces3,6.
El microscopio de campo oscuro es una técnica rápida
que permite la detección de Vibrio cholerae en muestras fres-
cas de heces, basándose en su motilidad característica. El uso
de anticuerpos específicos frente a cada serotipo neutraliza el
movimiento de estos vibrios permitiendo confirmar el diag-
nóstico. En comparación con el cultivo, posee una sensibili-
dad aproximada del 50%6,15.
Se han desarrollado otros muchos test rápidos basados en
diversas técnicas inmunológicas o moleculares con la inten-
ción de proporcionar resultados inmediatos en los puntos de
atención, a un precio bajo, siendo realizables por personal
semiprofesional. Sin embargo, solo unos pocos se consideran
potencialmente aplicables en salud pública, incluyendo el
test de coaglutinación, el Sensitive Membrane Antigen Rapid
Test, el Institut Pasteur and Crystal VC rapid dipsticks y el Medi-
cos3. Estos test son útiles como herramienta de cribado den-
tro de programas de vigilancia en entornos con acceso limi-
tado al laboratorio de microbiología o cuando sus
instalaciones son deficientes6.
El diagnóstico de Vibrio cholerae mediante el desarrollo de
una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostra-
do una alta sensibilidad y especificidad. La PCR multiplex
dirigida frente al gen ctxA de la TC y al gen rfb específico
para los serogrupos O1 y O139 permite la detección de Vi-
brio cholerae virulentos. El sistema TaqMan Array Card que
emplea una RT-PCR cuantitativa, ha demostrado una sensi-
bilidad y especificidad en la detección de V. cholerae del 85 y
77%, respectivamente, en comparación con los métodos
convencionales, y del 98 y 96%, respectivamente, cuando se
compara con otras PCR-Luminex3.
Tratamiento
Antes de disponer de los medios de rehidratación actuales, la
tasa de mortalidad de pacientes con cólera superaba el 50%,
siendo hoy en día de menos del 1% en los casos graves. Sin
embargo, continúan existiendo obstáculos que limitan la co-
rrecta administración de estos tratamientos, haciendo posi-
ble que las tasas de mortalidad superen el 10% en algunos de
los brotes epidémicos más recientes19.
Pautas en el tratamiento del cólera
Las pautas a seguir en el tratamiento del cólera son las si-
guientes:
1. Valorar el grado de deshidratación (tabla 1).
Medicine. 2018;12(50):2952-62 2957
ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)

TABLA 3 TABLA 4
Recomendaciones de rehidratación del paciente con cóleraa Pautas antimicrobianas para el tratamiento del cólera

Grado de deshidratación Dosis pediátrica* Dosis en adultos Comentarios

Leve (< 5%) Moderada (5-10%) Grave (> 10%) Tetraciclinas
Requerimiento Solo pérdidas 75 ml/kg además > 100 ml/kg además Tetraciclina 12,5 mg/kg/dosis, 500 mg, 4 veces La resistencia a las tetraciclinas
de fluidos en curso de las pérdidas de las pérdidas 4 veces al día, al día, 3 días es común. El uso empírico debe
continuadas continuadas 3 días reservarse para brotes
Ruta de Oralb Oral, intravenosa Intravenosa causados por aislamientos
administración o ambas al inicio, inicialmente, luego vía sensibles documentados. No se
preferida luego vía oral oral recomiendan en mujeres
embarazadas ni en niños
Duración de la Ad libitum Reemplazar fluidos Tan rápido como sea menores de 8 años
reposición (guiado por la sed) en 3-4 horas posible hasta
restaurar la Doxiciclina 4-6 mg/kg, dosis 300 mg, Igual que para tetraciclina
circulación, única dosis única
administrando el resto
de fluidos en 3 horas Fluoroquinolonas
Monitorización Observar hasta que Observar cada Una vez que la Ciprofloxacino 15 mg/kg/dosis, 1.000 mg, La susceptibilidad reducida a las
las pérdidas puedan 1-2 horas hasta que circulación se haya 2 veces al día, dosis única24 fluoroquinolonas se ha vuelto
ser adecuadamente todos los signos de restablecido, 3 días común en las zonas endémicas,
repuestas con la SRO deshidratación se monitorizar cada asociándose con el fracaso del
hayan resuelto y el 1-2 horas tratamiento22
paciente orine
Macrólidos
SRO: solución de rehidratación oral.
a
Los pacientes con comorbilidades incluyendo la desnutrición grave, complicaciones Eritromicina 12,5 mg/kg/dosis, 250 mg, 4 veces La presencia de resistencias es
significativas, niños o lactantes y pacientes ancianos pueden requerir ajustes de estas 4 veces al día, al día, 3 días escasa
recomendaciones. bSi las pérdidas superan los 10 ml/kg/h, el uso de la terapia oral tendría 3 días
que complementarse con tratamiento endovenoso.
Adaptadade Harris JB, et al6. Azitromicina 20 mg/kg, dosis 1 g, dosis única Terapia de elección en niños,
única más eficaz que ciprofloxacino
en ensayos aleatorizados en
regiones donde la
2. Rehidratar al paciente y monitorizarlo. Revalorar el susceptibilidad reducida a las
fluoroquinolonas es común23
estado de hidratación (tabla 3). *Las dosis pediátricas, basadas en el peso, no deben exceder la dosis máxima para adultos.
3. Mantener la hidratación: reemplazar la pérdida de flui- Adaptada de Harris JB, et al6.

dos hasta que la diarrea remita.

4. Administrar antibiótico oral a los pacientes con deshi- Moderada. Los pacientes con deshidratación moderada de-
dratación severa (tabla 4). ben recibir 50-100 ml/kg, más el volumen que restablezca las
5. Alimentar al paciente20. pérdidas subsiguientes de fluidos, dentro de las primeras 3-4
horas.
Manejo de la deshidratación El tratamiento inicial puede hacerse empleando fluidos
La rehidratación constituye la base del tratamiento de los intravenosos, soluciones de rehidratación oral o ambos, de-
pacientes con cólera. Sin embargo, el error más común en el pendiendo de la capacidad del paciente para ingerir la solución
cuidado de estos pacientes es subestimar la velocidad y el de rehidratación oral y la magnitud de la pérdida de fluidos.
volumen de líquidos requeridos, ya que su comportamiento
difiere en gran medida del de un paciente con gastroenteritis
TABLA 5
en un país desarrollado6 (tabla 5). Comparación de la concentración de electrolitos en heces y diferentes
La rehidratación debe instaurarse en dos fases, la fase de terapias de rehidratación recomendadas
rehidratación y la de mantenimiento (tabla 3).
Sodio Potasio Cloruro Bicarbonato Carbohidratos
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
Grave. La deshidratación grave es una urgencia médica, de-
Pérdida de electrolitos en hecesa
biendo administrar rehidratación endovenosa de forma agre-
Cólera, adultos 130 20 100 45 No
siva para restaurar los fluidos perdidos. Suelen requerir una
Cólera, niños 100 30 90 30 No
media de 200 ml/kg de fluidos isotónicos orales o intraveno-
No cólera, niños 50 35 25 20 No
sos en las primeras 24 horas de tratamiento, pudiendo llegar
en ocasiones a precisar más de 350 ml/kg6. Tratamiento intravenoso
Los niños deben recibir 30 ml/kg de fluidoterapia intra- Ringer Lactatob 130 4 109 28 No

venosa en la primera hora, además del volumen necesario Salino normal 154 0 154 0 No

para reponer las pérdidas de fluidos en curso. Posteriormen- Solución Dhakac 133 13 98 48 140 mmol/l

te se continúa con la administración de 70 ml/kg en las 5 Solución de rehidratación oral (ORS)

horas siguientes. SRO(OMS2002) 75 20 65 10 (citrato) 75 g (glucosa)
Los adultos deben recibir 30 ml/kg en los primeros 30 SRO-BA 75 20 65 10 (citrato) 27 g
minutos, más el volumen necesario para reponer las pérdidas SRO casera ≈75 0 ≈75 0 ≈75 g
de fluidos en curso, seguido de 70 ml/kg en las 2 horas y SRO: solución de rehidratación oral; SRO-BA: solución de rehidratación oral basada en
arroz (por ejemplo, CeraORS 75).
media posteriores. a
Son estimaciones de la composición electrolítica media de las heces. bSe prefiere respecto
al suero salino normal al contener potasio y lactato (se transforma en bicarbonato tras
La primera parte de la infusión (30 ml/kg) puede repetir- metabolización hepática). cContiene más potasio y bicarbonato que la solución de Ringer
se si el pulso radial persiste débil o indetectable3. lactato y dextrosa para tratar las complicaciones del cólera severo (hipopotasemia,
hipoglucemia y acidosis metabólica). La hiponatremia subclínica es común entre los
La rehidratación oral debe comenzarse tan pronto como pacientes con cólera tratados con la formulación actual, no acompañándose de un aumento
en las tasas de hiponatremia sintomática.
los pacientes sean capaces de beber (típicamente 3-4 horas)6. Adaptada de Harris JB, et al6.

2958 Medicine. 2018;12(50):2952-62


Ante un paciente con vómitos intensos o pérdidas cuantiosas
de fluidos, deberá instaurarse tratamiento oral y endovenoso
simultáneo, hasta que los signos de deshidratación se hayan
resuelto, ante el riesgo de progresión a una deshidratación
grave en caso de mantener solo el aporte oral3,6.
En cualquier caso, la administración de fluidos orales en
forma de solución de rehidratación oral deberá iniciarse tan
pronto como el paciente pueda beber.
Leve. A menos que la pérdida de fluidos sea muy intensa
(por ejemplo, 10 ml/kg por hora o más) o que el paciente sea
incapaz de ingerir líquidos, los pacientes con deshidratación
leve pueden ser tratados únicamente con solución de rehi-
dratación oral3.
Soluciones. Las soluciones intravenosas de elección son el
Ringer lactato o la solución Dhaka (tabla 5).
El tratamiento con soluciones de rehidratación oral
(SRO) se basa en el cotransporte sodio-glucosa que se lleva a
cabo en el intestino delgado, empleando concentraciones
equimolares de solutos y electrolitos para maximizar la re-
captación de sodio6.
La SRO recomendada por la OMS contiene glucosa como
fuente de hidratos de carbono y posee una osmolaridad redu-
cida, asociándose a una reducción del volumen de heces excre-
tado. Las SRO basadas en polvo de arroz han demostrado ser
más efectivas que la SRO estándar (con glucosa) reduciendo el
volumen de heces y la duración de la diarrea en casos de cóle-
ra grave21. Si no se dispone de estas soluciones, puede prepa-
rarse una SRO casera mezclando media cucharadita de sal con
seis de azúcar en 1 litro de agua3.
Vómitos. Los vómitos son comunes en pacientes deshidra-
tados y acidóticos, pero a menudo ceden tras una rehidrata-
ción adecuada. No se recomienda el uso de antieméticos, al
poder interferir con la rehidratación debido a sus efectos
sedantes3.
Tratamiento antibiótico
Los antibióticos son una terapia adyuvante en pacientes con
cólera y deshidratación moderada-grave o solo grave según
las guías consultadas6,15. El tratamiento antibiótico efectivo,
iniciado tras la resolución de la deshidratación inicial y de los
vómitos, reduce el volumen total de heces hasta en un 50%
y acorta el periodo de excreción fecal de Vibrio cholerae. De-
ben tenerse en cuenta los perfiles locales de susceptibilidad
antimicrobiana, ya que algunas cepas de Vibrio cholerae po-
seen un elemento SXT integrado cromosómicamente que
confiere resistencia a múltiples antibióticos.
Azitromicina y ciprofloxacino suelen ser los antibióticos
de elección. Sin embargo, en zonas endémicas la presencia de
cepas resistentes a ciprofloxacino es común, asociándose con
fracasos en el tratamiento22. En estas regiones, azitromicina
se ha mostrado más eficaz que ciprofloxacino en términos de
reducción de la duración de la diarrea, reducción del volu-
men de las heces, menor frecuencia de vómitos y cese de la
excreción fecal de los vibrios del cólera23.
Cuando los aislamientos locales son sensibles a azitromi-
cina, la dosis indicada en niños es de 20 mg/kg y 1 g para los
CÓLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GÉNERO VIBRIO
adultos en dosis única. La dosis de ciprofloxacino indicada en
niños es de 15 mg/kg dos veces al día durante 3 días, mien-
tras que en adultos se recomienda una dosis única de 1 g24.
En zonas con bajos niveles de resistencia a tetraciclinas, pue-
de utilizarse una dosis única de 300 mg de doxiciclina en
adultos (tabla 4). No se recomienda la administración profi-
láctica de antibióticos durante los brotes ni a viajeros que
visiten zonas afectas3,6.
Dieta
A excepción de la lactancia materna, que debe alternarse con
la administración de la SRO, los alimentos deben evitarse
durante el período inicial de rehidratación (4 horas) para re-
ducir en lo posible los vómitos, debiendo reanudarse lo antes
posible. Los niños con desnutrición aguda severa, sin embar-
go, deben ser alimentados durante este período para prevenir
el desarrollo de hipoglucemia.
La suplementación con zinc reduce la duración y grave-
dad del episodio de diarrea en niños menores de 5 años. El
suplemento de zinc (10-20 mg) puede administrarse una vez
que los vómitos se hayan controlado, administrándolo una
vez al día durante 10-14 días3.
Prevención
Las importantes mejoras de los sistemas de abastecimiento de
agua, las infraestructuras sanitarias y las condiciones de higie-
ne llevadas a cabo en la mayoría de los países industrializados
durante el siglo XIX y principios del XX condujeron a la eli-
minación de la transmisión autóctona del cólera en estos en-
tornos. Sin embargo, en muchos países en desarrollo, la im-
plementación de estas medidas no ha sido abordable por su
alto coste económico, no existiendo previsiones de que pue-
dan llegar a serlo en un futuro inmediato3. En este sentido, el
proporcionar al personal implicado en la respuesta inicial
frente al cólera el conocimiento necesario para el tratamiento
de la deshidratación grave y el acceso a suministros ha permi-
tido salvar miles de vidas15. Se han estudiado muchos enfo-
ques sencillos y baratos para mejorar los puntos de acceso y
dispensación de agua potable, incluida la filtración y desinfec-
ción del agua, así como intervenciones para mejorar la higie-
ne personal (saneamientos adecuados, lavado de manos), pero
pocos estudios han documentado un efecto sobre el riesgo de
cólera, y ninguno de estos enfoques ha demostrado ser eficaz
o sostenible a largo plazo3. El desarrollo de vacunas seguras y
eficaces para prevenir el cólera representa, por tanto, una me-
dida imprescindible para limitar su impacto.
A finales del siglo XIX surgieron las primeras vacunas
parenterales, sin embargo, los ensayos clínicos realizados en
los años sesenta y setenta demostraron que conferían una
protección modesta y de corta duración, a menudo con efec-
tos secundarios, por lo que ya no están disponibles.
Los avances en el conocimiento de la respuesta inmune
frente al cólera y la confirmación de la inmunización oral
como el método más eficiente para obtener esta inmunidad
condujeron al desarrollo de las vacunas orales modernas con-
tra el cólera. Hasta la fecha, se han desarrollado vacunas ora-
les vivas genéticamente atenuadas e inactivadas frente al có-
Medicine. 2018;12(50):2952-62 2959
ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)

lera; aunque las vacunas vivas TABLA 6

Características de las tres vacunas orales inactivadas frente al cólera, autorizadas y precalificadas por
atenuadas no han tenido éxito en la la Organización Mundial de la Salud
protección contra el cólera en en-
tornos endémicos (sí en viajeros). Subunidad B de la toxina colérica Solo bivalente a base de células
recombinante-monovalente a base de enteras (Shanchol, Shantha Biotech;
En la actualidad, disponemos de células enteras (Dukoral, Valneva) Euvichol, Eubiologics)
tres vacunas orales inactivadas, una Componente celular Serogrupo O1 biotipos El Tor y clásico Serogrupo O1 biotipos El Tor y clásico;
Serogrupo O139
que incorpora la subunidad B de la
Número de dosis en régimen primario Dos dosis administradas con intervalo Dos dosis administradas con 14 días de
TC (Dukoral, Valneva, Suecia) y de 1-6 semanas diferencia
otras dos sin ella (Shanchol, Shantha (tres dosis para niños de 2 a 5 años)a
Biotechnics, India y Euvichol, Eu- Necesidad y frecuencia de la vacuna A los 2 años (cada 6 meses para niños No especificado
de recuerdo 2-5 años)
biologics, Corea) (tabla 6). Pueden Edad mínima según licencia 2 años 1 año
utilizarse para prevenir el cólera en Seguridad y tolerancia Alta (incluyendo pacientes con Alta (presumiblemente también en
poblaciones endémicas y Dukoral infección por el VIH) pacientes con infección por el VIH dada
su similitud con Dukoral)
ha sido autorizada también para via-
Contraindicado para mujeres No No
jeros3. La vacunación en zonas en- embarazadas
démicas debe concentrarse en los Tiempo de inicio de la protección tras No hay datos disponibles No hay datos disponibles
completar la dosificación (presumiblemente 1 semana) (presumiblemente 1 semana)
grupos de alto riesgo, especialmente
Eficacia de la protección 57% a los 2 años tras las vacunación 65% a los 5 años tras la vacunación
niños, embarazadas y personas con
Protección mayor en niños > 5 años Sí Sí
infección por el virus de la inmuno- que en niños menores
deficiencia humana (VIH). Protección por biotipo Mayor frente al biotipo clásico frente a Solo hay datos disponibles frente a El
La mayoría de estas vacunas El Tor; protege frente a la variedad Tor; protege frente a la variedad híbrida
híbrida emergente de El Tor emergente de El Tor
orales deben administrarse en régi- Protección colectiva (efecto rebaño) Sí Sí
men de dos o tres dosis. Se ha de- Protección cruzada contra la diarrea Sí No
mostrado que la administración de producida por la toxina termolábil de
Escherichia coli enterotoxígena
dos dosis de la vacuna Shanchol Coadministración con solución Sí No
confiere protección durante al me- tampón
nos 5 años, reduciéndose a unos 6 Temperatura de almacenamiento; 2-8ºC; 3 años 2-8ºC; 2 años
caducidad
meses al administrarla en dosis úni-
Precio negociado por dosis para el 5,25 USD 1,85 USD para Shanchol, desconocido
ca, aunque este último hallazgo se sector público para Euvichol
observó solo en niños mayores y USD: dólar estadounidense; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. aSi la segunda (o tercera) dosis no se administra dentro de
las 6 semanas posteriores a la dosis anterior, se debe recomenzar la inmunización primaria.
adultos25,26. Confieren además pro- Adaptada de Clemens JD, et al3
tección poblacional (efecto rebaño),
por lo que tienen más impacto y re-
sultan más rentables de lo esperado inicialmente3. V. vulnificus
Dada la disponibilidad de estas 3 vacunas orales y los da-
tos sobre su eficacia, viabilidad y aceptación en las poblacio- Forma parte del ecosistema presente en estuarios y ambien-
nes afectadas, la OMS sugiere que la vacunación en condi- tes costeros27. Un 25% del total de las infecciones producidas
ciones tanto epidémicas como endémicas debería por Vibrio no guardan relación con la ingesta de alimentos,
considerarse como parte de un abordaje integral junto a las siendo V. vulnificus la especie aislada con más frecuencia en
medidas tradicionales de control de la enfermedad, que in- este contexto. Casi la mitad de las infecciones producidas por
cluyen el suministro de agua potable, la mejora del sanea- V. vulnificus no tienen relación con la ingesta de alimentos
miento, la detección de casos, el tratamiento apropiado y la contaminados. A pesar de ello, V. vulnificus es una causa rara
movilización de las comunidades2. de infección, acumulando unos 100 casos al año en Estados
Unidos, si bien se ha descrito un incremento en el número
de casos en los últimos años27.
Otras infecciones del género Vibrio La TL asociada a las infecciones por V. vulnificus es del
25%, siendo la más alta de entre las infecciones causadas por
Alrededor de una docena de especies de Vibrio poseen capa- el género Vibrio. Se estima que V. vulnificus representa hasta
cidad patógena para el ser humano, empleando para ello di- el 95% de las muertes relacionadas con el consumo de ma-
ferentes vías de exposición (por ejemplo, consumo de maris- risco en Estados Unidos27.
cos o exposición a agua contaminada). Dos de los vibrios Entre los factores predisponentes para el desarrollo de
halofílicos más estudiados por su relevancia epidemiológica formas sépticas de la infección, destacan la cirrosis (especial-
y microbiológica son V. vulnificus y V. parahaemolyticus, ambos mente la enólica), estados de sobrecarga férrica (hemocro-
capaces de producir enfermedades graves letales. Otros vi- matosis, anemia hemolítica o insuficiencia renal crónica),
brios halofílicos a destacar son V. alginolyticus, V. fluvialis y V. malignidad activa, infección por el VIH o la toma de medi-
furnissii responsables de infecciones frecuentes pero de me- camentos inmunosupresores16,27.
nor relevancia clínica. Entre los vibrios no halofílicos se in- V. vulnificus se subdivide en tres biotipos basados en sus
cluyen los V. cholerae no-O1/O139 y V. mimicus incapaces de características genéticas, bioquímicas y serológicas17,18. Entre
crecer en presencia de altas concentraciones de sal16,27. los mecanismos de virulencia destacan la expresión de poli-

2960 Medicine. 2018;12(50):2952-62

 CÓLERA Y OTRAS INFECCIONES DEL GÉNERO VIBRIO

sacáridos capsulares y el uso de sistemas de adquisición de
hierro, entre otros.
Suele producir infecciones cutáneas necrotizantes y
cuadros sépticos, sin causar manifestaciones digestivas. Las
infecciones se caracterizan por un corto período de incuba-
ción, con aparición de manifestaciones clínicas en las pri-
meras 24 horas tras la exposición, en forma de escalofríos y
fiebre, seguido de hipotensión (en el 33% de los casos), y
del desarrollo de lesiones cutáneas metastásicas en las 36
horas posteriores al inicio (en el 75% de los casos). La afec-
tación cutánea inicial suele ser en forma de lesiones erite-
matosas con dolor intenso, progresando rápidamente a ve-
sículas o bullas llenas de líquido y finalmente a úlceras
necróticas16. La TL entre los pacientes con bacteriemia es
de más del 50%. Más del 90% de estos pacientes había con-
sumido ostras crudas en los 7 días previos a la aparición de
la enfermedad16.
V. vulnificus puede causar también enfermedad mediante
la contaminación de heridas superficiales con agua del mar,
ocasionando el rápido desarrollo de una celulitis que puede
progresar a vasculitis necrotizante con formación de úlceras,
tanto en personas sanas como en pacientes inmunosuprimi-
dos16.
La celulitis causada por V. vulnificus responde general-
mente bien al tratamiento antibiótico, siendo esencial su ad-
ministración precoz en combinación con el desbridamiento
del tejido desvitalizado. Las fluoroquinolonas, las cefalospo-
rinas de tercera generación y doxiciclina son muy activas
frente a esta bacteria. Las tasas de su-
pervivencia son mejores en aquellos
pacientes tratados con la combinación
de minociclina o ciprofloxacino y una
cefalosporina de tercera generación,
siempre asociadas a una intervención
quirúrgica precoz16.
toria epidemiológica suele proporcionar la clave para esta-
blecer la sospecha diagnóstica16.
Las infecciones por V. parahaemolyticus son generalmente
autolimitadas (con síntomas tipo gastroenteritis típicos que
se resuelven en pocos días), por lo que su incidencia está in-
fraestimada27.
V. parahaemolyticus posee la capacidad de producir dos he-
molisinas, la hemolisina directa termoestable (TDH) y la
hemolisina relacionada con TDH (TRH), ambas con activi-
dad enterotóxica. Las cepas sin estas hemolisinas no suelen
ser virulentas16. V. parahaemolyticus es también capaz de des-
encadenar una reacción inflamatoria directa en la mucosa del
intestino delgado.
La clínica intestinal causada por esta bacteria oscila, por
tanto, desde una diarrea acuosa leve a un cuadro disentérico
menos extenso que el producido por una shigellosis16. A me-
nudo comienza de forma súbita dentro de las 24-72 horas
tras la ingesta del alimento contaminado, pudiendo asociar
cólicos abdominales y náuseas; menos de la mitad de los ca-
sos presentan fiebre, escalofríos o cefalea. La pérdida de flui-
dos raramente es grave, y la muerte secundaria a esta infec-
ción es rara, pudiendo ocurrir en niños de corta edad,
ancianos o individuos con enfermedades subyacentes16. La
infección de heridas cutáneas y la septicemia pueden ocurrir
pero con mucha menos frecuencia27.
La mayoría de los pacientes con clínica gastrointestinal
no requiere tratamiento al ser un proceso autolimitado; sin
embargo, si la diarrea persiste más de 5 días, puede instaurar-

V. parahaemolyticus
V. parahaemolyticus es un bacilo Gram
negativo pleomórfico anaerobio facul-
tativo. Crece preferentemente en aguas
marinas cálidas (más de 15ºC) y de baja
salinidad (menos de 25 ppt NaCl)27,
entrando en un estado viable no culti-
vable en presencia de condiciones ad-
versas.
Es la bacteria productora de intoxi-
caciones alimentarias asociada con más
frecuencia al consumo de marisco crudo
o poco cocinado (por ejemplo, ostras),
habiéndose comunicado numerosos
brotes por todo el mundo27. La trasmi-
sión de persona a persona no ha sido
documentada, sugiriendo que la dosis
infectiva en individuos sanos es relativa-
mente elevada16.
Dada la falta de especificidad de la
clínica asociada a esta infección, la his- Fig. 1. Tinción de Gram y colonias de Vibrio alginolyticus en agar sangre, agar Macconkey y TCBS.

Medicine. 2018;12(50):2952-62 2961

ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)
se un ciclo de tratamiento antibiótico16. Por su parte, las in-
fecciones de lesiones cutáneas por V. parahaemolyticus requie-
ren con frecuencia la instauración de tratamiento antibiótico
apropiado27.
V. alginolyticus
Es un patógeno humano emergente cuya incidencia (como
ocurre con otros vibrios) aumenta significativamente duran-
te los meses de verano, llegando a representar casi un 20%
de las infecciones causadas por el género Vibrio (fig. 1).
V. alginolyticus está presente en el agua de mar y se ha
asociado con el desarrollo de celulitis u otitis aguda (media o
externa) en pacientes inmunocompetentes. Muy raramente
estas infecciones progresan a bacteriemia o fascitis necroti-
zante. La mayoría de las infecciones producidas por este pa-
tógeno aparecen tras la exposición de cortes o abrasiones
cutáneas al agua de mar contaminada, y suelen resolverse tras
la administración de tratamiento antibiótico apropiado27.
V. cholerae no-O1/O139
Los V. cholerae no-O1/O139 son capaces de producir infec-
ciones gastrointestinales y extraintestinales esporádicas pero
significativas27.
La diferencia fundamental a nivel molecular entre estas
formas no-O1/139 y las cepas pandémicas de V. cholerae
O1/139 radica en la presencia de una VPI que posibilita la
adquisición y producción de la toxina colérica, así como la de
otros mecanismos de virulencia implicados en la coloniza-
ción. La adquisición por transferencia horizontal de esta isla
de patogenicidad sería el paso inicial para la adquisición de
capacidad epidémica de estas cepas de V. cholerae no-O1/139.
Las cepas de V. cholerae no-O1/O139 producen un amplio
espectro de enfermedades diarreicas que van desde la diarrea
acuosa severa (indistinguible del cólera) hasta una diarrea
leve y raramente causan bacteriemia. Algunos aislados clíni-
cos de V. cholerae no-O1/139 producen TC, pero la mayoría
son no tóxicos. Entre las manifestaciones extraintestinales
destacan las infecciones de oído y las infecciones de heridas
cutáneas relacionadas en muchos casos con la exposición re-
creativa al agua de mar contaminada16,27.
Las infecciones por V. cholerae no-O1/O139 son frecuen-
temente infradiagnosticadas por la falta de sospecha clínica.
Su identificación en medios de cultivo enriquecidos apropia-
dos (por ejemplo, TCBS) es fácil, precisando posteriormente
de test bioquímicos y de aglutinación para completar su
identificación27.
En la mayoría de los pacientes con diarrea asociada a estos
patógenos, el tratamiento con la administración de líquido oral
y la repleción de electrolitos suele ser suficiente, requiriendo en
caso aislados la administración de fluidos endovenosos16.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
2962 Medicine. 2018;12(50):2952-62
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