Hipercalcemia

ESTRATEGIAS DE PENSAMIENTO MÉDICO Y TOMA DE DECISIONES
3. Una paciente con hipercalcemia

Carlos Vigovich
Residente de Endocrinología, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA
Graciela A. de Cross
Jefa de la División Endocrinología, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA
Introducción
Doctor Diego Jacubovich
El ion calcio desempeña una función vital en los eventos intracelulares y
extracelulares de la fisiología del organismo. Por ello, las concentraciones de
calcio plasmático están estrictamente reguladas.
La elevación de los valores de calcio sérico por encima de los niveles nor-
males –la hipercalcemia– constituye un problema frecuente en la práctica clí-
nica y su origen radica en diferentes trastornos. Puede tratarse de simples alte-
raciones bioquímicas o ser el resultado de enfermedades graves que represen-
tan una verdadera urgencia médica.
El calcio plasmático se encuentra unido a las proteínas séricas en un 45%,

principalmente a la albúmina. Las elevaciones de esta, como en los estados de
deshidratación, o la presencia de paraproteínas, como en el mieloma múltiple,
pueden cursar con elevaciones del calcio total, pero con concentraciones de
calcio iónico, fisiológicamente activo, normales. Esta situación se conoce como
seudohipercalcemia.
Asimismo, se debe medir la concentración de albúmina cuando se valora la

calcemia total de un paciente, ya que la hipoalbuminemia puede infravalorar
las concentraciones de calcio total en la sangre. Por cada punto de albúmina por
debajo de 4 g/dL se deben adicionar 0,8 mg/dL al nivel de calcio total medido.
Las principales causas de hipercalcemia son el hiperparatiroidismo prima-
rio y la asociada a neoplasias malignas, que constituyen más del 90% de los
casos. Las dos suelen ser fáciles de diferenciar en la evaluación clínica. La neo-
plasia maligna es evidente y de mal pronóstico. Se caracteriza por niveles de
calcio marcadamente elevados que generan en el paciente una signosintoma-
tología florida en el momento del diagnóstico. Por el contrario, la presentación
más frecuente del hiperparatiroidismo primario se da en un paciente ambula-
torio, asintomático, con valores de calcio levemente elevados en un examen de
rutina.
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Las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia son más evidentes a medi-
da que aumentan los niveles séricos de calcio. Los síntomas neuromusculares
consisten en fatiga, debilidad y hasta atrofia muscular estriada. A nivel del
sistema nervioso central puede verse embotamiento mental, letargia y depre-
sión del sensorio. En el tubo digestivo se presentan desde molestias sutiles
hasta dispepsia marcada, y a nivel renal, puede observarse diabetes insípida
nefrogénica. Si la etiología está ligada a hiperparatiroidismo, las manifestacio-
nes relacionadas con la osteoporosis y la litiasis renal pueden también ser
evidentes.
Estudio de caso
Historia clínica
Una mujer de 67 años es trasladada por su hija al servicio de emergencias

por presentar un cuadro de embotamiento mental, seguido de deterioro del
sensorio de 24 horas de evolución.
Antecedentes personales
Hipertensión arterial de 4 años de evolución, en tratamiento con enalapril
5 mg/día.
Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca a los 12 años, tres gestaciones, tres partos, menopausia a los 50
años, sin tratamiento hormonal sustitutivo. No realizó controles ginecológicos
en los 5 años previos.
Antecedentes heredofamiliares
Padre fallecido a los 80 años, de muerte súbita, con antecedentes de hiper-
tensión arterial.
Madre con antecedentes de cáncer de mama en remisión.
Examen físico
Paciente desorientada en el tiempo y el espacio, con tendencia al sueño,
afebril y con signos de deshidratación.
Frecuencia cardíaca 100 latidos por minuto, TA 100/65 mm Hg, con hipo-
tensión postural.
Responde a órdenes simples y no presenta signos de foco neurológico.
Niega cefalea u otro tipo de algias.

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Tomografía computarizada de cerebro sin contraste: sin particularidades,
acorde con la edad.
Laboratorio
Hematocrito 35%, hemoglobina 11 g/dL, leucocitos 8900/mL, plaquetas
350.000/mL.
Urea 82 mg/dL. Creatinina 2 mg/dL.
Albúmina 3,5 g/dL.
Sodio 140 mEq/L, potasio 5 mEq/L, cloro 100 mEq/L.
Calcemia 15 mg/dL, fosfatemia 4 mg/dL, magnesemia 1,5 mg/dL.
TGO 25 UI/L, TGP 30 UI/L, FAL 450 UI/L (valor normal hasta 240).
¿Cuál es su presunción diagnóstica y qué recursos utiliza para certificarla y

adoptar la conducta clínica apropiada?
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Motivos de la presentación
• Actualizar las formas de presentación y la etiología de la hipercalcemia.
• Analizar los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de

la hipercalcemia según su origen.
• Definir el mejor abordaje terapéutico para las principales causas de
hipercalcemia.
Razonamiento clínico
Le formulamos las preguntas que nos fuimos planteando para llegar al

diagnóstico y tratamiento de la condición clínica de la paciente.

¿Qué otra determinación de laboratorio solicita?
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Se solicitó determinación de calcio iónico que confirmó la hipercalcemia

con un valor de 1,8 nmol/L (VN 1-1,4) y determinación de hormona paratiroi-
dea molécula intacta (PTHi) con resultado < 20 pg/mL.
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Con los datos aportados, ¿cuál sería el mecanismo etiológico más probable de la
hipercalcemia de la paciente?
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Hipercalcemia asociada a una neoplasia maligna.
¿Indica otros estudios de laboratorio para afirmar este diagnóstico?

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En este caso, fue posible medir la 25 (OH) vitamina D con resultado de
35 ng/mL (VN > 20 ng/mL).
Se carece, en general, de la posibilidad de medir el péptido relacionado con
la hormona paratiroidea (PTHrp) y los metabolitos de la vitamina D (1,25 (OH)
2 vitamina D), para evaluar el mecanismo involucrado.
Doctor deDiego Jacubovich

¿Qué otros estudios complementarios serían útiles en el diagnóstico diferencial
la neoplasia causal del cuadro de hipercalcemia maligna?
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Radiografías de tórax de frente y perfil: sin hallazgos patológicos.

Doctor Diego
Proteinograma Jacubovich
electroforético: sin hallazgos patológicos.
Colposcopia y Papanicoláu: hallazgos normales para la edad.
Mamografía bilateral: nódulo espiculado de 1 cm de diámetro en la mama

derecha, con microcalcificaciones dispersas.
Doctor enDiego
Centellograma Jacubovich
óseo corporal total: hipercaptación focal del radiotrazador
múltiples áreas del esqueleto de predominio axial, compatible con metás-
tasis óseas.
Se realiza la biopsia del nódulo mamario que arroja un cuadro citológico

compatible con carcinoma de mama, lo que confirma la sospecha clínica.

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¿Qué conducta terapéutica indica para disminuir la calcemia y mejorar las con-
diciones clínicas de la paciente?
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• Hidratación intravenosa vigorosa con solución fisiológica seguida de la

infusión de bifosfonatos (pamidronato 90 mg o ácido zoledrónico 5 mg)
luego de lograr una mejoría en la función renal con la hidratación.
• Alternativamente, el uso de calcitonina por vía subcutánea puede ayudar
a disminuir la calcemia, en la espera del efecto de los bifosfonatos.
InformaciónJacubovich
Doctor Diego complementaria
Hipercalcemia
En el estudio de un paciente con hipercalcemia se debe recurrir al conoci-

miento fisiopatológico que permita la correcta interpretación. Existen dos
mecanismos principales: los dependientes de la PTH y los independientes de
esta.
En los mediados por la PTH, la liberación aumentada de la hormona se

debe, mayoritariamente, a un trastorno primario (hiperparatiroidismo prima-
rio) que puede ser esporádico o asociado a distintos síndromes familiares,
como se analizará más adelante. Otra posibilidad es que las glándulas parati-
roides aumenten su secreción como consecuencia de estímulos metabólicos,
como se observa en la insuficiencia renal (hipocalcemia, hiperfosfatemia y
déficit de 1,25 (OH) 2 vitamina D). Cuando este mecanismo se prolonga, las
paratiroides sufren un proceso de expansión policlonal, y existe la posibilidad
de que se generen clones de células principales que adquieran autonomía en
la liberación de PTH, independientes de los reguladores normales. Este proce-
so, denominado hiperparatiroidismo terciario, puede ser causa de hipercalce-
mia en los pacientes con afecciones renales crónicas.
La hipercalcemia no mediada por PTH incluye un grupo heterogéneo de
enfermedades, entre las que se destacan, por su mayor prevalencia y gravedad,
las neoplasias malignas. Siempre que se presente un paciente con elevación de
la calcemia y niveles bajos de PTH se debe descartar la posibilidad de metás-
tasis óseas osteolíticas, tumores productores de PTHrp o tumores que aumen-
tan la producción de 1,25(OH)2 vitamina D extrarrenal. Es útil la determina-
ción de PTHrp y metabolitos de la vitamina D, aunque esta metodología no
está disponible universalmente. Un exhaustivo análisis clínico puede orientar
la etiología en la mayoría de los casos.
53
Otras causas posibles en este grupo las constituyen las enfermedades gra-
nulomatosas, la intoxicación con vitamina D o el uso de medicaciones que pue-
dan generar hipercalcemia, otras enfermedades endocrinas y la inmovilización
prolongada.
A continuación se resumen, en dos cuadros, las causas de hipercalcemia

según el mecanismo de origen y luego un algoritmo de estudio propuesto
para su estudio.
Mediada por la PTH
Hiperparatiroidismo primario (HPT) esporádico
HPT familiar
Neoplasia endocrina múltiple de tipos I y IIA
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF)
HPT terciario (insuficiencia renal)

Independiente de PTH
Hipercalcemia maligna
- Péptido relacionado con PTH (PTHrp)
- Activación de 1α-hidroxilasa extrarrenal (aumento de calcitriol)
- Metástasis osteolíticas y citocinas
- Locales
Intoxicación por vitamina D

Enfermedades granulomatosas crónicas
- Activación de 1α-hidroxilasa extrarrenal
Medicaciones
- Tiazidas
- Litio
- Teriparatida
- Vitamina A
- Teofilina
Otras causas
- Hipertiroidismo
- Acromegalia
- Insuficiencia suprarrenal
- Feocromocitoma
- Inmovilización
- Nutrición parenteral
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Hipercalcemia confirmada (Calcio iónico)
Determinación de PTH
Normal o elevada Baja < 20 pg/mL
Calcio urinario

< 100 mg/24 h > 200 mg/24 h
HHF HPT primario
PTHrp > 1, 25OH vit. D > 25OH vit. D > PTHrp y vit. D
Doctor Diego Jacubovich normales
Activación de
1 -hidroxilasa
extrarrenal
Búsqueda de neoplasia Intoxicación Otras causas

Hipercalcemia asociada a cáncer

La hipercalcemia es un evento relativamente común en los pacientes onco-
lógicos y se presenta en un 20% a 30% de los casos. Puede aparecer en los
tumores sólidos (cáncer de mama, escamoso de pulmón) o en las neoplasias
hematológicas (mieloma múltiple, linfomas). Tres mecanismos fisiopatológicos
principales explican el origen de la hipercalcemia en estos pacientes:
• Hipercalcemia humoral asociada a malignidad: péptido relacionado con
PTH (PTHrp).
• Metástasis osteolíticas.
Doctor Diego
• ProducciónJacubovich
tumoral de 1,25 (OH)2 vitamina D (calcitriol).
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La hipercalcemia humoral asociada a malignidad es el mecanismo más
común en los tumores sólidos no metastásicos y en algunos linfomas no
Hodgkin. Es responsable de casi el 80% de todas las causas de hipercalcemia
asociada al cáncer. Los tumores involucrados con mayor frecuencia son los car-
cinomas escamosos (pulmón, cabeza y cuello), los carcinomas de riñón, vejiga,
mama y ovario, los linfomas no Hodgkin, la fase blástica de la leucemia mie-
loide crónica y la leucemia/linfoma de células T del adulto.
Los niveles de PTH de estos pacientes se hallan suprimidos debido a la

hipercalcemia mediada por PTHrp producida por las células tumorales, mien-
tras que los niveles de metabolitos de la vitamina D se hallan normales o bajos,
ya que este péptido carece de efecto estimulante sobre la 1α-hidroxilasa renal
como consecuencia de su diferencia estructural de 13 aminoácidos con la
molécula original de PTH. Típicamente, la hipercalcemia se instala con rapi-
dez en estos casos y el pronóstico es, en general, malo. Existe evidencia recien-
te de que cuanto mayor es el nivel de PTHrp, peor es el pronóstico y menor la
respuesta al tratamiento con bifosfonatos.
Las metástasis osteolíticas ocasionan el 20% de los casos de hipercalcemia

asociada a cáncer. Este mecanismo se observa en los tumores sólidos (mieloma
múltiple) y, más rara vez, en los linfomas y la leucemia. El cáncer de mama es
el tumor sólido más frecuentemente involucrado en este mecanismo, y se pro-
duciría por la formación exagerada de PTHrp a nivel de las células de la metás-
tasis ósea y no en el tumor primario. De esta manera, se activarían los osteo-
clastos localmente, a través de la vía del RANK ligando. Los niveles de PTHrp
séricos, en estos casos, no están aumentados. En el caso del mieloma múltiple
y otras neoplasias hematológicas, la infiltración de la médula ósea y la libera-
ción local de citocinas serían los mecanismos involucrados en la activación de
la vía osteoclástica, con el consiguiente aumento de la resorción ósea.

El incremento en la producción de calcitriol por las células tumorales es la
causa de la hipercalcemia en todos los casos de enfermedad de Hodgkin y en
un tercio de los casos de linfomas no Hodgkin. El aumento de la absorción
intestinal de calcio es el principal mecanismo, aunque los niveles elevados de
calcitriol también inducen un aumento de la resorción ósea. Se han informa-
do casos de tumores sólidos que producen la molécula original de PTH de
manera ectópica y llevan a dificultades en la interpretación del origen de la
hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo primario
El hiperparatiroidismo primario (HPTP), definido como la secreción autó-
noma y excesiva de PTH, constituye la principal causa de hipercalcemia leve
a moderada en la edad adulta. La elevación de calcio plasmático puede ser
asintomática y constituir un hallazgo en el laboratorio de rutina. Es un tras-
torno bastante frecuente con una incidencia de 42 casos por cada 100.000 habi-
tantes y con predominio en el sexo femenino, con una relación de 3 a 1.
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Puede deberse a un adenoma paratiroideo, en alrededor del 80% de los
pacientes, o a la hiperplasia de las paratiroides, en el 15%. El carcinoma para-
tiroideo es una causa rara y representa menos del 1% de los casos. Existen sín-
dromes hereditarios que son causa de HPTP debido a hiperplasia glandular,
entre los que se destacan la neoplasia endocrina múltiple (NEM) de tipo 1 y
tipo 2 A, y el hiperparatiroidismo familiar aislado.
La presentación clínica de esta enfermedad ha cambiado en las últimas

décadas y se la detecta cada vez más temprano en sus formas asintomáticas.
Esto último se debe a la mayor utilización de la determinación de calcio séri-
co en la evaluación bioquímica de rutina de pacientes ambulatorios sanos o
con disminución de la densidad mineral ósea. Entre las manifestaciones clíni-
cas clásicas del HPTP se encuentran:
Doctor Diego
ManifestacionesJacubovich
renales
La litiasis renal es la complicación renal más frecuente y se presenta en el
15% al 20% de los casos. Por lo general, son cálculos de oxalato de calcio. A
pesar de ello, sólo el 7% de los pacientes que sufren litiasis renal de cualquier
tipo son portadores de HPTP. Su presencia constituye una indicación absoluta
de paratiroidectomía, ya que la enfermedad suele ser progresiva.

La hipercalciuria, aunque es un conocido factor de riesgo para la formación
de litos, no constituye por sí sola indicación para el tratamiento quirúrgico del
HPTP, porque no demostró asociación constante con la presencia de cálculos.
La nefrocalcinosis clínicamente evidente es infrecuente y la insuficiencia

renal no es común. A pesar de ello, la disminución de la depuración de crea-
tinina por debajo de 60 mL/min constituye una indicación de tratamiento qui-
rúrgico. Por último, cabe recordar que la hipercalcemia crónica puede también
producir trastornos tubulares, como la diabetes insípida nefrogénica.
Manifestaciones óseas
La osteoporosis es la complicación ósea más importante en esta enferme-
dad. A diferencia de otros trastornos que ocasionan pérdida de la masa ósea,
el HPTP afecta primordialmente el hueso cortical y respeta, en las etapas ini-
ciales, el hueso trabecular. La prevalencia de osteoporosis de cadera y colum-
na en los pacientes con HPTP asintomático parecería no ser tan elevada, pues
ronda el 15%. El compromiso en el radio ultradistal sería superior y se obser-
va hasta en el 50% de los casos. La mayoría de estos pacientes no presentan
pérdida progresiva de la masa ósea en el seguimiento. No obstante, algunos
estudios retrospectivos demostraron que existe un aumento de riesgo de frac-
turas y que la paratiroidectomía mejora la masa ósea en la columna y la cade-
ra, principalmente en los primeros dos años luego de la paratiroidectomía. Por
lo expuesto y, como se comentará luego, la osteoporosis constituye otra indi-
cación de cirugía en estos pacientes.
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La osteítis fibrosa quística es la enfermedad del hueso patognomónica del
HPTP y se presenta, en la actualidad, en menos del 10% de los casos. Los
hallazgos radiológicos van desde la leve resorción subperióstica de las falanges
y el cráneo en sal y pimienta, hasta la infrecuente presencia de “tumores par-
dos” que afectan las costillas. El hallazgo de laboratorio más frecuente es la ele-
vación de la enzima fosfatasa alcalina, en su fracción ósea.
Otras manifestaciones
Las manifestaciones neuropsiquiátricas del HPTP han sido motivo de estu-
dio y controversia en los últimos tiempos. Existe evidencia de aumento de la
fatiga, depresión leve, debilidad, dificultad para concentrarse y alteraciones de
la memoria. Algunos estudios indicarían que estos síntomas mejoran luego de
la paratiroidectomía, aunque se necesitan aún estudios aleatorizados y contro-
lados sobre este punto. Si bien se pensaba que la hipertensión arterial y la mor-
bimortalidad cardiovascular estaban constantemente aumentadas en los
pacientes con hiperparatiroidismo, los estudios más recientes no han podido
demostrarlo. Otras manifestaciones cardiovasculares, como la hipertrofia ven-
tricular izquierda, las arritmias, las calcificaciones vasculares y valvulares car-
díacas, son frecuentes en los pacientes con enfermedad grave.
El perfil bioquímico clásico consiste en la presencia de hipercalcemia e

hipofosfatemia, con concentraciones elevadas de PTH. La PTH puede ubicar-
se en el rango de la normalidad, pero siempre es inadecuadamente elevada
para los valores de calcemia. Los ensayos de tercera generación para la medi-
ción de la molécula intacta de PTH han mejorado ostensiblemente la sensibi-
lidad del examen de esta hormona. Es importante señalar que existen pacien-
tes con HPT normocalcémico en los cuales es necesario descartar el déficit de
vitamina D como posible alteración que enmascara la hipercalcemia.
La página de terapéutica
Tratamiento de la hipercalcemia
La hipercalcemia puede estar asociada a una constelación de manifestacio-
nes clínicas que van desde escasos síntomas hasta la obnubilación o el coma.
Los casos de hipercalcemias leves a moderadas crónicas (Ca < 14 mg/dL)
corresponden al primer grupo y los de hipercalcemia severa y de rápida apa-
rición (Ca > 14 mg/dL), al segundo. De manera que el nivel de calcio plasmá-
tico y la rapidez con que aparece determinan la urgencia del tratamiento ins-
tituido. Se puede dividir la corrección de los estados hipercalcémicos en dos
etapas:
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• Tratamiento de la causa desencadenante: paratiroidectomía en el HPTP,
extirpación de la neoplasia subyacente en la asociada a malignidad.
• Corrección de la hipercalcemia plasmática, situación casi exclusiva de la
hipercalcemia asociada a cáncer, en la que los valores de calcemia suben
con rapidez y a niveles > 14 mg/dL son potencialmente mortales.
Tratamiento de la hipercalcemia asociada a cáncer

El primer paso en el tratamiento de estos pacientes consiste en la hidrata-
ción con solución salina isotónica por vía intravenosa. Esto corrige la deple-
ción de volumen secundaria a las pérdidas renales por trastornos tubulares
secundarios a la hipercalcemia y, además, permite revertir la hipovolemia que
exacerba la hipercalcemia, al disminuir la depuración renal de calcio. La velo-
cidad de infusión dependerá de las comorbilidades del paciente, especialmen-
te la insuficiencia renal o cardíaca. Un esquema razonable sería 300 mL/h ini-
cial, a ajustar según la diuresis, esperándose al menos 100 mL/h. El uso de diu-
réticos del asa, como la furosemida, teniendo en cuenta sus propiedades cal-
ciuréticas, debe estar limitado al manejo de la sobrecarga de volumen y no uti-
lizarse de rutina o para mantener la euvolemia.

La calcitonina (hormona producida por las células C o parafoliculares
tiroideas) con propiedades hipocalcemiantes puede utilizarse en el tratamien-
to de la hipercalcemia severa. Su uso reduce las concentraciones de calcio plas-
mático a través del aumento en su eliminación renal y, más importante aún, a
través de la interferencia en la maduración de los osteoclastos. Así, inhibe la
resorción ósea. La calcitonina de salmón puede utilizarse en dosis iniciales de
4 U/kg de peso cada 12 horas por vía subcutánea y aumentar hasta 8 U/kg de
peso cada 6 horas. Aunque es un débil hipocalcemiante (reduce como máximo
2 mg/dL la calcemia), actúa rápidamente, iniciando su acción a las 4 horas. En
combinación con la hidratación, constituyen las medidas más rápidas para des-
cender los valores de calcio séricos en la espera de la acción de fármacos más
potentes, como los bifosfonatos. Su principal problema radica en el escaso
tiempo de acción, aproximadamente 48 horas, por el desarrollo de taquifilaxia.
La forma de aplicación nasal no ha resultado útil para el tratamiento de la
hipercalcemia.

Los bifosfonatos son análogos no hidrolizables del pirofosfato inorgánico.
Al unirse a las sales de hidroxiapatita en la superficie ósea interfieren en la
actividad osteoclástica e inhiben así la resorción ósea. Son los fármacos más
potentes para el tratamiento de la hipercalcemia asociada al aumento de la
resorción ósea, como la que se observa en la hipercalcemia relacionada con la
malignidad. Sus efectos máximos recién se observan luego de 2 a 4 días, por lo
que se asocian al uso de hidratación y calcitonina. Los bifosfonatos más utili-
zados por su eficacia y mejor perfil de seguridad son:
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• Pamidronato: en dosis de 90 mg por vía intravenosa a infundir diluido en
solución salina, en un mínimo de 2 horas.
• Ácido zoledrónico: en dosis de 4 mg por vía intravenosa a infundir en un
mínimo de 15 minutos.
Ambos pueden utilizarse repetidamente según la respuesta bioquímica, con

al menos una semana de intervalo a la dosis previa. Son, en general, bien tole-
rados, y sus efectos adversos incluyen síndrome seudogripal, uveítis, hipocal-
cemia, hipofosfatemia, deterioro de la función renal, síndrome nefrótico y
osteonecrosis de la mandíbula. Se sugiere precaución en los pacientes con
niveles de creatinina > 4,5 mg/dL, incrementando la hidratación e, incluso,
reduciendo la dosis de bifosfonatos a la mitad, para evitar la aparición de efec-
tos adversos.
Los glucocorticoides, en dosis de 20 a 40 mg de prednisona o su equiva-
lente, pueden ser útiles en los casos de hipercalcemia secundaria al incremen-
to de calcitriol por aumento de la actividad de la 1α-hidroxilasa extrarrenal. Su
acción se produciría disminuyendo la absorción intestinal de calcio y, más
importante aún, disminuyendo la producción de calcitriol por el proceso gra-
nulomatoso o hematológico subyacente. Sus efectos máximos se observan a los
2 a 5 días de iniciado el tratamiento.
El tratamiento definitivo consiste en la extirpación quirúrgica de la o las
paratiroides afectadas. La paratiroidectomía es un tratamiento eficaz y, en
manos de cirujanos experimentados, tiene muy pocos efectos adversos. Se ha
demostrado que los pacientes con HPT sintomático se benefician con el trata-
miento quirúrgico. A pesar de ello, muchos pacientes presentan una enferme-
dad asintomática, subclínica o con manifestaciones no clásicas que plantean la
duda acerca de cuál es la mejor opción terapéutica. El principal objetivo con-
siste en identificar a los individuos que puedan tener una enfermedad progre-
siva que requiera tratamiento intensivo y que se benefician con el tratamien-
to quirúrgico.
Teniendo en cuenta estos conceptos, el Third International Workshop on the

Managment of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism, reunido en 2008
recomienda, sobre la base de la evidencia, la paratiroidectomía en los siguien-
tes escenarios clínicos:
• Concentración de calcio sérico 1 mg/dL por encima del valor máximo nor-
mal.
• Edad menor de 50 años.
• Densidad mineral ósea en la cadera, la columna lumbar o el radio distal

2,5 desviaciones estándar por debajo del pico de masa ósea (puntaje T
–2,5) o fracturas por fragilidad.
• Depuración de creatinina < 60 mL/min.
60
Es importante aclarar que el criterio previo de calcio urinario > 400 mg/24
horas como indicación de cirugía fue eliminado, ya que no demostró ser un
indicador constante del desarrollo de complicaciones renales.
Como alternativa al tratamiento quirúrgico, en los pacientes que no presen-

tan enfermedad sintomática o criterios de paratiroidectomía se recomienda:
• Evitar factores que puedan precipitar hipercalcemia, como la depleción
de volumen, la inmovilización, el uso de medicamentos como el litio o los
diuréticos tiazídicos, y la ingesta excesiva de calcio dietario (> 1000 mg/día).
• Mantener una ingesta moderada de vitamina D (400-600 UI/día), ya que
su deficiencia estimula aún más la secreción de PTH y la resorción ósea.
• Usar bifosfonatos en los pacientes que presenten osteopenia u osteoporo-
sis y no sean buenos candidatos a la cirugía. Se ha demostrado mejoría de
Doctor Diego
la densidadJacubovich
mineral ósea y disminución del riesgo de fracturas, aunque
con resultados inferiores a los de la paratiroidectomía.
Autoevaluación
Señale si las siguientes afirmaciones son verdaderas (V) o falsas (F).
V F
Se conoce como seudohipercalcemia a la elevación del calcio iónico,

con valores de calcio plasmático normal.
El hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia de las enfermedades

malignas constituyen las causas más prevalentes de hipercalcemia en la práctica.
En el 80% de los casos de hiperparatiroidismo primario, el mecanismo
fisiopatológico involucrado es la hiperplasia de las cuatro glándulas.
La hipercalciuria > 400 mg/día constituye un criterio actual de

paratiroidectomía en el HPTP asintomático.
La hipercalcemia humoral asociada a PTHrp es el mecanismo fisiopatológico

más común en los tumores sólidos no metastásicos.
El uso de glucocorticoides es el tratamiento de elección en los pacientes

con hipercalcemia asociada a metástasis osteolíticas.
La presencia de litiasis renal en el contexto de un paciente con HPTP

es una indicación absoluta de paratiroidectomía.

La calcitonina es más rápida y más potente que los bifosfonatos para tratar
la hipercalcemia asociada a cáncer.
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Contenidos de actualización
Hipercalcemia; causas; presentación clínica; diagnósticos diferenciales; pro-

nóstico; tratamiento.
Sitio de respuestas
Señale si las siguientes afirmaciones son verdaderas (V) o falsas (F).
Doctor Diego Jacubovich V F
Se conoce como seudohipercalcemia a la elevación del calcio iónico, X

con valores de calcio plasmático normal.
El hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia de las enfermedades X

malignas constituyen las causas más prevalentes de hipercalcemia en la práctica.

En el 80% de los casos de hiperparatiroidismo primario, el mecanismo
fisiopatológico involucrado es la hiperplasia de las cuatro glándulas.
X
La hipercalciuria > 400 mg/día constituye un criterio actual de X

paratiroidectomía en el HPTP asintomático.
La hipercalcemia humoral asociada a PTHrp es el mecanismo fisiopatológico X

más común en los tumores sólidos no metastásicos.

El uso de glucocorticoides es el tratamiento de elección en los pacientes X
con hipercalcemia asociada a metástasis osteolíticas.
La presencia de litiasis renal en el contexto de un paciente con HPTP X

es una indicación absoluta de paratiroidectomía.
La calcitonina es más rápida y más potente que los bifosfonatos para tratar X
la hipercalcemia asociada a cáncer.

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Bibliografía consultada
Bilezikian JP, et al. Third International Workshop on the Management of

Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. Guidelines for the management
of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the
third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:335.
Bilezikian JP, Silverberg SJ. Clinical practice. Asymptomatic primary hyper-
parathyroidism. N Engl J Med 2004;350:1746.
Horwitz MJ. Hypercalcemia of malignancy. UpToDate 2011.
Lorenzo JA, Canalis E, Raisz LG. Metabolic bone disease. En Kronenberg
HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocri-
nology. 11.ª ed. Filadelfia: Saunders Elsevier; 2008.
Shane E, Berenson JR. Treatment of hypercalcemia. UpToDate 2011.
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63

Hipercalcemia

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ESTRATEGIAS DE PENSAMIENTO MÉDICO Y TOMA DE DECISIONES

3. Una paciente con hipercalcemia

El calcio plasmático se encuentra unido a las proteínas séricas en un 45%,

Asimismo, se debe medir la concentración de albúmina cuando se valora la

Una mujer de 67 años es trasladada por su hija al servicio de emergencias

Doctor Diego Jacubovich

¿Cuál es su presunción diagnóstica y qué recursos utiliza para certificarla y

• Analizar los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de

Le formulamos las preguntas que nos fuimos planteando para llegar al

Doctor Diego Jacubovich

Se solicitó determinación de calcio iónico que confirmó la hipercalcemia

Hipercalcemia asociada a una neoplasia maligna.

¿Indica otros estudios de laboratorio para afirmar este diagnóstico?

Doctor Diego Jacubovich

Doctor deDiego Jacubovich

Radiografías de tórax de frente y perfil: sin hallazgos patológicos.

Colposcopia y Papanicoláu: hallazgos normales para la edad.

Mamografía bilateral: nódulo espiculado de 1 cm de diámetro en la mama

Se realiza la biopsia del nódulo mamario que arroja un cuadro citológico

Doctor Diego Jacubovich

• Hidratación intravenosa vigorosa con solución fisiológica seguida de la

En el estudio de un paciente con hipercalcemia se debe recurrir al conoci-

En los mediados por la PTH, la liberación aumentada de la hormona se

A continuación se resumen, en dos cuadros, las causas de hipercalcemia

Mediada por la PTH

Hiperparatiroidismo primario (HPT) esporádico

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF)

HPT terciario (insuficiencia renal)

Doctor Diego Jacubovich

Intoxicación por vitamina D

Normal o elevada Baja < 20 pg/mL

Doctor Diego Jacubovich

HHF HPT primario

Búsqueda de neoplasia Intoxicación Otras causas

Hipercalcemia asociada a cáncer

Los niveles de PTH de estos pacientes se hallan suprimidos debido a la

Las metástasis osteolíticas ocasionan el 20% de los casos de hipercalcemia

Doctor Diego Jacubovich

La presentación clínica de esta enfermedad ha cambiado en las últimas

Doctor Diego Jacubovich

La nefrocalcinosis clínicamente evidente es infrecuente y la insuficiencia

El perfil bioquímico clásico consiste en la presencia de hipercalcemia e

Tratamiento de la hipercalcemia asociada a cáncer

Doctor Diego Jacubovich

Doctor Diego Jacubovich

Ambos pueden utilizarse repetidamente según la respuesta bioquímica, con

Teniendo en cuenta estos conceptos, el Third International Workshop on the

• Densidad mineral ósea en la cadera, la columna lumbar o el radio distal

Como alternativa al tratamiento quirúrgico, en los pacientes que no presen-

Se conoce como seudohipercalcemia a la elevación del calcio iónico,

El hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia de las enfermedades

La hipercalciuria > 400 mg/día constituye un criterio actual de

La hipercalcemia humoral asociada a PTHrp es el mecanismo fisiopatológico

El uso de glucocorticoides es el tratamiento de elección en los pacientes

La presencia de litiasis renal en el contexto de un paciente con HPTP

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Hipercalcemia; causas; presentación clínica; diagnósticos diferenciales; pro-

Doctor Diego Jacubovich V F

Se conoce como seudohipercalcemia a la elevación del calcio iónico, X

El hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia de las enfermedades X

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La hipercalciuria > 400 mg/día constituye un criterio actual de X

La hipercalcemia humoral asociada a PTHrp es el mecanismo fisiopatológico X