ANGKET

1. Universal Self Care

a. Bagimana ventilasi di ruang kelas?
Baik Tidak Baik

b. Apakah ventilasi di buka setiap hari?

Ya Tidak

c. Apakah ada polusi ruangan?

Ya Tidak

d. Apakah udara terasa segar?

Ya Tidak

e. Apakah ruangan di bersihkan setiap hari?

Ya Tidak tentu setiap hari Tidak Pernah

f. Apakah ada tempat sampah?

Ya Tidak

g. Bagaimana kebersihan toilet?

Bersih Kurang Bersih Tidak Bersih

h. Apakah air yang tersedia cukup bersih?

Ya Tidak

i. Apakah ada kebiasaan mencuci tangan sebelum makan?

Ya Tidak
 j. Apakah ada kunjungan petugas kesehatan?
Pernah Kadang-Kadang Tidak Pernah

k. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan?

Ya Tidak

l. Bagaimana cara memperoleh informasi PHBS?

Radio

Sosial Media

Leaflet

Kunjungan petugas kesehatan

Televisi

Lainya…

m. Berapa Jumlah jam tidur setiap hari?

<7Jam/hari 7-8 jam/hari >8jam/hari

n. Apakah siswa melakukan kegiatan diluar sekolah?

Ya Tidak

2. Developmental Self Care

a. Bagaimana persepsi siswa tentang pelayanan kesehatan?
Baik Kurang baik

b. Bagaimana persepsi siswa terhadap pengembangan perawatan diri?

Baik Kurang baik
3. Health Deviation Care
a. Berapa kali mencuci rambut dalam seminggu?
Tidak pernah

1 kali seminggu

2 kali seminggu

3 kali seminggu

>3 kali seminggu

b. Apakah pakaian ganti setiap hari?

Ya Tidak

c. Apakah kuku pendek?

Ya Tidak

d. Berapa kali memotong kuku dalam seminggu?

Tidak pernah

1 kali seminggu

2 kali seminggu

>2 kali seminggu

e. Apakah siswa melakukan olahraga secara teratur?

Ya Tidak

f. Berapa menit setiap kali melaksanakan olahraga?

< 10 menit

10-30 menit

>30 menit
g. Apakah merokok di sekolah?
Ya Tidak

h. Jika ya, berapa batang rokok dalam sehari?

<10 batang

10-30 batang

>30 batang

i. Apakah menggunakan NAPZA di sekolah?

Ya Tidak

j. Jika ya, bagaimana cara mendapatkanya?

Dari teman

Dari orang lain/ supplier

Lainya...

k. Apakah siswa membawa bekal sendiri ke sekolah?

Ya Tidak

l. Apakah siswa jajan di kantin?

Ya Tidak

m. Apakah siswa mengkonsumsi jenis makanan yang mengandung vitamin dan mineral?
Selalu

Sering

Kadang-kadang

Tidak pernah
n. Berat badan..... Kg

o. Tinggi badan.... cm

p. Apakah siswa selalu mengukur tinggi badan dan berat badan setiap bulan?

Selalu

Sering

Kadang-kadang

Tidak pernah