Representação oral reduzida a termo

DELEGACIA DE POLÍCIA

Em ___/___/___, nesta cidade, na sede da ____ Delegacia de Polícia, onde se achava o

Dr. _______, Delegado respectivo, comigo escrivão, de seu cargo, ao final assinado,
compareceu X, filha de A e B, brasileira, solteira, maior de 18 anos, bancária, natural
de ____, portadora do RG n. ________e do CPF n. __________, residente e domiciliada na
_________, n. ___, nesta cidade, e declarou que, nos termos do art. 3000 do Código de
Processo Penal, deseja representar contra Y, brasileiro, casado, desempregado,
residente e domiciliado nesta cidade, na Avenida _______ n. ____, uma vez que, no dia
___/___/__, por volta das ____horas e __ minutos, o representado, seu vizinho, invadiu sua
casa e, ameaçando-a com uma faca de cozinha, obrigou-a a com ele praticar felação.
Declara não poder prover às despesas do processo, requerendo a esta autoridade que
lhe seja fornecido atestado de pobreza. Solicita, outrossim, seja instaurado inquérito
policial para apuração do fato, a fim de que possa, oportunamente, o DD. membro do
Ministério Público promover a ação penal, nos termos dos arts. 214 e 225, §§ 1º, I, e 2º,
ambos do Código Penal. Nada mais. Lido e achado conforme, vai devidamente
assinado. Eu, __________, escrivão que o datilografei e assino.