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Hospital “D R .

V I CT OR I N O S ANT AE LL A R UI Z ”
L OS T E Q UE S , E S T AD O M I R AN D A
HISTORIA MÉDICA
Ubicación: piso 9, servicio de medicina interna, cama 916-C.
IDENTIFICACIÓN
Paciente: Fuentes Gladys Lugar de Nacimiento Los Nivel de Instrucción: Primaria.
Leticia. Teques Estado Civil: Divorciada.
Ocupación: Ama de Casa Elaborado por:
MOTIVO DE CONSULTA
Pérdida de fuerza muscular en Hemicuerpo Izquierdo.
ENFERMEDAD ACTUAL

Se Se trata de paciente femenino de 82 años de edad, natural y procedente de la localidad, cuyo


familiar refiere inicio de enfermedad actual el día Domingo 22-03-2015 cuando en horas de la
mañana (8:00 am) comienza a presentar de forma súbita cefalea, de fuerte intensidad, de carácter
punzante, localizada en región occipitoparietal derecha, concomitante parestesia en hemicuerpo
izquierdo y dificultad para la marcha, motivo por el cual es traída por familiares a este centro
asistencial donde posterior a su evaluación se decide su ingreso.

ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES:
MÉDICOS:
 CATARATAS DIAGNOSTICADA EN 2010.
 HTA DIAGNOSTICADA EN EL AÑO 1985, TRATADA CON LOSARTAN POTÁSICO 100MG 1 TAB VO
OD.
 DIABETES MELLITUS TIPO 2 DIAGNOSTICADA EN EL AÑO 1990 CONTROLADA CON AMARYL.
ERUPTIVAS DE LA INFANCIA:
 SARAMPIÓN A LOS 8 AÑOS DE EDAD.
 VARICELA A LOS 10 AÑOS DE EDAD.
NIEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS, ASMA.
NIEGA ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 MADRE FALLECIDA NO REFIERE EDAD, ASMÁTICA, FALLECIDA POR ENFERMEDAD PULMONAR QUE
DESCONOCE.
 PADRE DESCONOCE.
 7 HIJOS. 3 HEMBRAS: 1/3 HTA. 4 VARONES: 1/4 HTA.DE ELLOS FALLECIDOS POR EVC. 1 HEMBRA,
FALLECIDA DESCONOCE
HÁBITOS PSICO – BIOLÓGICOS:
 Sueño: reparador de 11 horas desde  Grado de instrucción: 6to grado.
las 7:00 pm hasta las 6:0 am. Siestas (primaria culminada).
vespertinas de 2 horas.  Ocupación: Ama de casa.
 Religión: Católica.
HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUÍZ”, LOS TEQUES.
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 No refiere actividades físicas.  Niega: hábitos alcohólicos, habitos
 Hábitos cafeicos: 3 taza diarias. tabáquicos, consumo de chimo,
 Estado civil: divorciada. drogas ilícitas.
 Condiciones de alojamiento: casa de
bloques, 3 habitaciónes, sala,
comedor, cocina, 1 baño.
EXAMEN FUNCIONAL POR SISTEMAS:
EXAMEN FUNCIONAL: • Respiratorio: niega disnea, tos,
• General: refiere aumento de peso en los expectoración.
ultimos 6 meses, 5 kg aproximadamente, por • Osteomuscular: no refiere mialgias,
disminución en la ingesta de alimentos. altralgias.
• Piel: niega prurito, ictericia, cianosis. • Cardiovascular: no refiere precordalgia,
• Cabeza: refiere cefaleas eventuales. disnea, taquicardia, claudicación.
Refiere mareos, 7 episodios aproximadamente • Gastrointestinal. Apetito disminuido,
en los últimos 6 meses. habito evacuatorio 1 vez cada tres días, heces
• Ojos: refiere disminución de la agudeza duras de color marrón, sin moco ni sangre.
visual, uso de lentes correctivos. • Genitourinario: refiere esfuerzo para
• Oídos: no refiere otagia, tinitus, orinar en las últimas semanas.
hipoacusia, otorrea, otorragia. • Ginecológicos: menarquia a los 19 años.
• Nariz: no refiere epistaxis, sinusitis, Sexarquia a los 19 años. Antecedentes
obstrucciones. obstétricos: 7 gesta, 7paras. 0 abortos.
• Boca: refiere uso de protesis dental. No Menopausia 49 años.
refiere aftas, halitosis. • Neurológico: niega convulsiones, tics.
• Faringe: no refiere disfagia, odinofagia,
disfonía.
EXAMEN FÍSICO DE EMERGENCIA

PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, EUPNEICA, HIDRATADA.

• PIEL: BLANCA, DESHIDRATADA, TURGOR Y ELASTICIDADDISMINUIDA, NO SE EVIDENCIAN LESIONES.•


CABEZA: NORMOCEFALO, SIN PUNTOS DOLOROSOS A A PALPACIÓN.

• OJOS: APERTURA OCULAR ESPONTANEA, MOVIMIENTOS OCULARES PRESENTES, PUPILAS ISOCORICAS


NORMORREACTIVAS A LA LUZ.

• OÍDOS: PABELLONES AURICULARES NORMOIMPLANTADOS, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO


PERMEABLE, SIN SECRECIÓN.

• NARIZ: TABIQUE CENTRAL, FPSAS NASALES PERMEABLES SIN SECRECIONES.

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• BOCA: SE EVIDENCIA DEESVICION DE LA COMISURA LABIAL HACIA LA IZQUIERDA. LENGUA MOVIL,
CENTRAL.

• FARINGE: DENTRO DE LIMITES NORMALES.

• CUELLO: MÓVIL, MOVIENTOS ACTICOS Y PASIVOS PRESENTES. TRAQUEA MÓVIL, CENTRAL.

• GANGLIOS LINFÁTICOS: NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS.

• TÓRAX, RESPIRATORIO: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBIIDAD CONSERVADA. RUIDOS RESPIRATORIOS


PRESENTES EN AMBOS HEMITORAX SIN AGREGADOS.

• CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLO SIN GALOPE. PULSOS PERIFÉRICOS
PRESENTES, RÍTMICOS Y SIMÉTRICOS.

• ABDOMEN: RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN


SUPERFICIAL NI PROFUNDA.

• EXTREMIDADES: FUERZA MUSCULAR III/V.

• NEUROLÓGICO: PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.

EXAMEN FÍSICO DE HOSPITALIZACIÓN

Fecha: 24/02/13 Pulso radial: 90 ppm Respiración: 20 rpm


Tensión arterial sistólica: 200 mmHg Tensión arterial diastólica: 110 mmHg
Temperatura: 37 °C Peso: 76Kg Talla: 1,68cm IMC: 26.93

PIEL: BLANCA, DESHIDRATADA, TURGOR Y ELASTICIDAD DISMINUIDA. UÑAS EUTRÓFICAS, LLENADO


CAPILAR MENOR A 2 SEG.
CABEZA: NORMOCÉFALO, CABELLO DE COLOR BLANCO CON PRESENCIA DE CANAS, LISOTRICO,
NORMOIMPLANTADO. NO SE PALPAN MASAS, TUMORACIONES, REBLANDECIMIENTOS NI PUNTOS DOLOROSOS.
OJOS: SIMÉTRICOS, CEJAS Y PESTAÑAS PRESENTES, NORMOIMPLANTADAS, MOVIMIENTOS OCULARES
PRESENTES, ESCLERÓTICAS DE COLOR BLANCO, CONJUNTIVAS DE COLOR ROSADO, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, REFLEJOS CONSENSUAL Y FOTOMOTOR PRESENTES.
OÍDOS: PABELLONES AURICULARES PRESENTES, NORMOIMPLANTADOS, NO DOLOROSOS A LA PALPACIÓN,
CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES CON ESCASO SERUMEN EN AMBOS OÍDOS. TÍMPANO GRIS SIN
LESIONES.
NARIZ: TABIQUE CENTRAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, SIN SALIDA DE SECRECIONES, MUCOSA NASAL
DE COLOR ROSADO, SIN LESIONES. CORNETES NASALES EUTRÓFICOS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN EN SENOS
PARANASALES FRONTALES, ETMOIDALES Y MAXILARES.

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BOCA: LABIOS SIMÉTRICOS, COMISURAS LABIALES ASIMETRICAS, SE EVIDENCIA LEVE DESVIACIÓN DE LA
COMISURA LABIAL HACIA LA IZQUIERDA. MUCOSA ORAL SIN LESIONES, LENGUA MÓVIL, SE EVIDENCIA LEVE
DESVIACIÓN DE LA LENGUA HACIA LA IZQUIERDA.
FARINGE: MUCOSA FARÍNGEA SIN LESIONES, AMÍGDALAS EUTRÓFICAS, ÚVULA CENTRAL, EUTRÓFICAS.
CUELLO SIMÉTRICO, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES. SE EVIDENCIA DIFICULTAD PARA LA ROTACIÓN DE
LA CABEZA HACIA LA IZQUIERDA. TRÁQUEA CENTRAL, TIROIDES NO VISIBLE, NO PALPABLE.
GANGLIOS LINFÁTICOS: SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES EN GANGLIOS CERVICALES, OCCIPITALES,
SUPRACLAVICULARES, AXILARES E INGUINALES.
TÓRAX, RESPIRATORIO: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACIÓN,
RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS HEMITORAX SIN AGREGADOS.
MAMAS: ASIMÉTRICAS, PÉNDULAS, COMPLEJO AREOLA-PEZON INDEMNE, SIN SALIDA DE SECRECIONES.
NO SE EVIDENCIAN CAMBIOS DE COLORACIÓN NI RETRACCIONES, NO SE PALPAN MASAS NI TUMORACIONES.
CARDIOVASCULAR: ÁPEX NO VISIBLE NI PALPABLE. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NORMOFONÉTICOS SIN
SOPLO, SIN GALOPE. PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES, SIMÉTRICOS, DE AMPLITUD Y FRECUENCIA
CONSERVADA.
ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO, CICATRIZ UMBILICAL INVERTIDA, RUIDOS
HIDROAEREOS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
TIMPÁNICO A LA PERCUSIÓN.
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, SIN EVIDENCIA DE DEFORMIDADES NI EDEMAS.
NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, MEMORIA REMOTA Y
RECIENTE CONSERVADA, LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA
CONSERVADA. TONO MUSCULAR CONSERVADO, SE EVIDENCIA MONOPLEJIA BRAQUIAL IZQUIERDA, FUERZA
MUCULAR: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO V/V. MIEMBRO INFERIOR DERECHO III/V. MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO V/V. GASGLOW 15/15. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ROTULIANOS PRESENTES,
NORMORREFLEXICOS. BABINSKI NEGATIVO.

PARES CRANEALES:

I PAR OLFATORIO: PACIENTE RECONOCE E IDENTIFICA DIFERENTES TIPOS DE OLORES; CHOCOLATE,


FRUTAS Y ALCOHOL.
II PAR OPTICO: AGUDEZA VISUAL A CUENTA DEDOS. FONDO DE OJO: SE INTENTA FONDO DE OJO EL CUAL
SE IMPOSIBILITA POR OPACIDAD EL CRISTALINO.
III, IV Y VI (OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS): MOVIMIENTOS OCULARES
PAR
PRESENTES, PUPILAS REDONDAS Y SIMÉTRICAS, APERTURA PALPEBRAL CONSERVADA, REFLEJOS
CONSENSUAL Y FOTOMOTOR PRESENTES.
V PAR TRIGEMINO: SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJO CORNEAL PRESENTE. MOTILIDAD DE MÚSCULOS
DE LA MASTICACIÓN CONSERVADA.
VII PAR FACIAL: EL PACIENTE PUEDE LEVANTAAR LAS CEJAS, CERRAR LOS OJOS Y RASGOS FACIALES
ALINEADOS, SEEVIDENCIA LEVE DESVIACION DE LA COMISURA LABIA HACIA LA IZQUIERDA.
VIII PAR VESTIBULO COCLEAR: PRUEBA DE RINER Y WEBER NO REALIZADAS.
IX Y X GLOSOFARINGEO Y VAGO: REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, SE ELEVAN AMBOS LADOS DEL VELO
DEL PALADAR. CONTRACCIÓN MUSCULAR ADECUADA.
XI ACCESORIO: IMPOSIBILIDAD PARA LA ELEVACIÓN DEL HOMBRO IZQUIERDO.
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XII HIPOGLOSO: MOVIMIENTOS CONSERVADOS, LENGUA LIGERAMENTE DESVIADA HACIA LA IZQUIERDA.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

LABORATORIOS

PARÁMETRO /FECHA 22/03/15 26/03/15


HEMATOLOGÍA COMPLETA
HB (11,7-15,5) g/dl 14.1 12.8
HCTO (34,5-46,3)% 42.4% 39.9
VCM (80,4-95,9) fl 88.9 87.5
HCM (27,2-33,5) pg 29.6 28.1
CHCM (32,5-35,2) g/dl 33.3 32.1
Leucocitos (4100-11200) 8.2 10.1
Neutrófilos (39.9-73) % 57.9 70.1
Linfocitos (18,8-50,8) % 37.9 15.6
Monocitos (4,1-12,2) % 4.2 6.2
Eosinofilos (0,8-6) %
Basófilos (0,3-1,8) %
Plaquetas (150-450) 270 288
QUÍMICA SANGUÍNEA.
Creatinina (0,5-1,2) mg/dl 0.9 0.9
Glucosa (65-110) mg/dl 137 155
Urea (15-38) mg/dl 31 24
Amilasa
Colesterol 187
LDH (114-253) u/l 245 231
Bil. Total (0,1-1,5) mg/dl 1.02
Bil. Directa (0.05-0,25) mg/dl 0.19
Bil. Indirecta (0,05-1,25) mg/dl 0.84
Triglicérido (35-140) mg/dl 118
Globulinas (2.30-3.50) g/dl 2.79
GGT (0-32) u/l 17
TGO (5-34) u/l 12 8
TGP (3-31) u/l 9 10
Prot total( 6.3-8.5) 6.54
ALBUMINA (3.5-5.1)GR/DL 231
FOSFATASA ALCALINA(50-
200)u/l
EXAMEN DE ORINA.
Color amarillo Densidad
1015 Reaccion Acida 5
Aspecto turbio olor suigeneris
Proteínas - hemoglobina + 1+
urovilinogeno -
Nitritos
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Hemoglobina
Hematíes
Bacterias

Leucocitos

ELECTROLITO SERICO
Sodio (135-145) Meq/1 135
Potasio (3.5-5.5) Meq/1 3.7
Cloro (90-110) Meq/1 110
GASES ARTERIALES
PH (7.350-7.450)
PCO2 (35-45)mm/hg
PO2 (83-108)mm/hg
TCO2
HCO3 (22+/-2)mmol/l
BE (6+/-2)mmol/l
BE (ECF) mmol/l
%SO2 (MAYOR DE 90%)

FILTRACION GLOMERULAR:

RESONANCIA MAGNETICA NUCLERA (18/03/159):


Lesión hiperdensa en región occipital derechasin edema perilesional, en region frontal pequeña
imgen hiperdensa, surcos aumentados. Multiples imagines hiperdensas periventriculares. Lesión
hipodensa, ovalada en lesión izquierda de cerebelo.

ELECTROCARDIOGRAMA (13/02/2015)
Ritmo: Sinusal Q,S profunda en DIII, VI, AVF. Aplanamiento de onda T, DI,
Frecuencia cardíaca: 70 lpm. R que no progresa en V1, V2, AVL, V5 Y V6.
Intervalo PR: 0,16 seg V3, V4. Dx: cardiopatía isquémica
Complejo QRS: 0,08 Zona eléctricamente inactivable crónica.
Intervalo QT: 0,32 en DIII, AVF (Anteroseptal).
Eje: 30

PROBLEMAS

1. Crisis Hipertensiva tipo Emergencia Hipertensiva 2. Diabetes Mellitus tipo Dos


Expresada en Evento Cerebrovascular isquemico mal controlado por
Agudo de arteria cerebral media antecedentes complicado
en hiperglicemia.

ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS

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1. Crisis Hipertensiva tipo Emergencia Hipertensiva Expresada en Evento
Cerebrovasculal Isquémico Agudo De Arteria Cerebral Media.

Se plantea en contexto de paciente femenino de 82 años de edad, con antecedentes patológicos de


HTA mal controlada, con factores de riesgo no modificables como la edad, y modificables como el
sobrepeso y el sedentarismo, quien refiere cefalea de inicio súbito, de localización frontoparietal
derecha, de fuerte intensidad y de carácter punzante, al examen físico presenta PA 200-100 mmHg,
desviación de la comisura labial al lado izquierdo con pérdida de la respuesta motora en miembro
superior izquierdo y disminución de la fuerza muscular en miembro inferior izquierdo. Dentro de los
estudios complementarios posee una resonancia magnética que reporta lesión hiperdensa en región
occipital derecha, sin edema perilesional, en región frontal pequeña imagen hiperdensa, surcos
acentuados. Multiples imágenes hiperdensas periventriculares y lesión hipodensa ovalada en región
izquierda de cerebelo. Lo que indica evento isquémico por lo tanto se descarta un trastorno
hemorrágico. La isquemia cerebral es causada por la reducción del flujo sanguíneo durante varios
segundos. Los síntomas aparecen en segundos por la privación neuronal de glucosa y, por
consiguiente, la deficiencia energética es muy rápida. Las dos causas mas frecuentes por medio de
las cuales ocurre un evento vasculo cerebral isquémico son un accidente cardioembolico y un
accidente embolico ateroarteriolar. El accidente cerebrovascular que es consecuencia de una
cardiopatía se debe casi siempre a la embolización del material trombótico que se formó en la pared
auricular o ventricular o en las válvulas de la mitad izquierda del corazón. En el paciente en estudio,
el EKG no arrojo resultados de fibrilación auricular, y al examen físico no se auscultan soplos que
indiquen valvulopatias, mas sin embrago no se descarta la posibilidad de que sea un accidente
cardioembolico por no contar con otros exámenes complementarios como el ecocardiograma. Por
otra parte, el EKG concluye en cardiopatía isquémica crónica, y esto sumado a los diferentes
factores de riesgo que presenta la paciente como la edad, sobrepeso, sedentarismo, HTA, diabetes
mellitus, contribuyen a que exista ateroesclerosis no solo esté presente en las arterias coronarias,
sino también en otras arterias como en las carótidas, por lo cual, al embolizar, podría ser la causa
dicho evento. Dado que las deficiencias vasculares son causantes de déficit neurológicos los cuales
se expresan en dependencia de la zona cerebral afectada, en el caso de la paciente presenta
desviación de la comisura labial hacia la izquierda, hemianopsia, monoplejia braquial izquierda y
disminución de la fuerza muscular en miembro inferior izquierdo, descartando por clínica la
posibilidad de síndrome de arteria cerebral anterior por no presentar desviación ocular hacia el lado
de la lesión, incontinencia o bradikinesia. Se descarta también síndrome de territorio vertebrobasilar
por no presentar Nistagmus, Parálisis mirada vertical, vértigo o ataxia. Por lo que la clínica del
paciente se corresponde a la arteria cerebral media presentándose a modo de síndrome por
obstrucción parcial el cual es producido por la oclusión embolica de una sola rama de la arteria
cerebral media y se manifiesta por pérdida de la fuerza de la mano o de la mano y el brazo
(síndrome braquial). descartando Los síndromes por obstrucción completa del territorio de la arteria

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cerebral media los cuales ocurren cuando un émbolo ocluye el tronco de la arteria. Justifico asi mi
planteamiento.

Diagnostico

Historia Clínica

Examen Físico y Neurológico.

HC

Química

Gasometría

Electrolitos

Rx de Tórax

Ecocardiograma Carotideo

Holter de Ritmo

RMN de cráneo con gadolinio

TAC de cráneo

Arteriografia cerebral.

Tratamiento

Ácido acetilsalicílico 81 mg VO OD.

Atorvastatina 80 mg VO OD.

Ranitidina 50 mg VEV c/8h

Almesartan 40 mg VO OD.

Interconsulta con terapia y Rehabilitación.

Control de factores de riesgo.

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2, diabetes mellitus tipo II mal controlado por antecedentes descompensada en hiperglicemia.

Se plantea en contexto de paciente femenino de 82 años de edad, con diagnostico de diabetes


mellitus Tipo II, diagnosticada en el año 1990 y tratada con Glimepirida. Con antecedentes de HTA
mal controlada, Teniendo en cuenta que la diabetes mellitus es un desorden metabólico crónico,
caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en sangre, como consecuencia de
una alteración en la secreción y/o acción de la insulina, que afecta además al metabolismo del resto
de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La importancia de este problema deriva de su
frecuencia y de sus complicaciones crónicas, micro y macrovasculares, constituyendo una de las
principales causas de invalidez y mortalidad prematura en la mayoría de los países desarrollados,
aparte de afectar a la calidad de vida de las personas afectadas. Paciente quien regularmente no
mantiene un inadecuado control en la ingesta de alimentos, y desde el momento de su ingreso ha
mantenido valores de glicemia por encima de 140 gr/dl en ayunas, y mayor a 180 gr/dl postpandrial,
por lo que con dichas alteraciones justifico mi planteamiento.

Plan Diagnostico

- Anamnesis.
- Examen Fisico.
- Antecedentes Pertinentes
- Curvas de glicemia en ayunas y postpandrial.
- Perfil lipico.
- Química sanguínea.

Tratamiento.

Mejorar factores de riesgo.

Esquema deslizante de insulina.

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