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V I CT OR I N O S ANT AE LL A R UI Z ”
L OS T E Q UE S , E S T AD O M I R AN D A
HISTORIA MÉDICA
Ubicación: piso 9, servicio de medicina interna, cama 916-C.
IDENTIFICACIÓN
Paciente: Fuentes Gladys Lugar de Nacimiento Los Nivel de Instrucción: Primaria.
Leticia. Teques Estado Civil: Divorciada.
Ocupación: Ama de Casa Elaborado por:
MOTIVO DE CONSULTA
Pérdida de fuerza muscular en Hemicuerpo Izquierdo.
ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES:
MÉDICOS:
CATARATAS DIAGNOSTICADA EN 2010.
HTA DIAGNOSTICADA EN EL AÑO 1985, TRATADA CON LOSARTAN POTÁSICO 100MG 1 TAB VO
OD.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DIAGNOSTICADA EN EL AÑO 1990 CONTROLADA CON AMARYL.
ERUPTIVAS DE LA INFANCIA:
SARAMPIÓN A LOS 8 AÑOS DE EDAD.
VARICELA A LOS 10 AÑOS DE EDAD.
NIEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS, ASMA.
NIEGA ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE FALLECIDA NO REFIERE EDAD, ASMÁTICA, FALLECIDA POR ENFERMEDAD PULMONAR QUE
DESCONOCE.
PADRE DESCONOCE.
7 HIJOS. 3 HEMBRAS: 1/3 HTA. 4 VARONES: 1/4 HTA.DE ELLOS FALLECIDOS POR EVC. 1 HEMBRA,
FALLECIDA DESCONOCE
HÁBITOS PSICO – BIOLÓGICOS:
Sueño: reparador de 11 horas desde Grado de instrucción: 6to grado.
las 7:00 pm hasta las 6:0 am. Siestas (primaria culminada).
vespertinas de 2 horas. Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica.
HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUÍZ”, LOS TEQUES.
HISTORIAMÉDICA 2
No refiere actividades físicas. Niega: hábitos alcohólicos, habitos
Hábitos cafeicos: 3 taza diarias. tabáquicos, consumo de chimo,
Estado civil: divorciada. drogas ilícitas.
Condiciones de alojamiento: casa de
bloques, 3 habitaciónes, sala,
comedor, cocina, 1 baño.
EXAMEN FUNCIONAL POR SISTEMAS:
EXAMEN FUNCIONAL: • Respiratorio: niega disnea, tos,
• General: refiere aumento de peso en los expectoración.
ultimos 6 meses, 5 kg aproximadamente, por • Osteomuscular: no refiere mialgias,
disminución en la ingesta de alimentos. altralgias.
• Piel: niega prurito, ictericia, cianosis. • Cardiovascular: no refiere precordalgia,
• Cabeza: refiere cefaleas eventuales. disnea, taquicardia, claudicación.
Refiere mareos, 7 episodios aproximadamente • Gastrointestinal. Apetito disminuido,
en los últimos 6 meses. habito evacuatorio 1 vez cada tres días, heces
• Ojos: refiere disminución de la agudeza duras de color marrón, sin moco ni sangre.
visual, uso de lentes correctivos. • Genitourinario: refiere esfuerzo para
• Oídos: no refiere otagia, tinitus, orinar en las últimas semanas.
hipoacusia, otorrea, otorragia. • Ginecológicos: menarquia a los 19 años.
• Nariz: no refiere epistaxis, sinusitis, Sexarquia a los 19 años. Antecedentes
obstrucciones. obstétricos: 7 gesta, 7paras. 0 abortos.
• Boca: refiere uso de protesis dental. No Menopausia 49 años.
refiere aftas, halitosis. • Neurológico: niega convulsiones, tics.
• Faringe: no refiere disfagia, odinofagia,
disfonía.
EXAMEN FÍSICO DE EMERGENCIA
• CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLO SIN GALOPE. PULSOS PERIFÉRICOS
PRESENTES, RÍTMICOS Y SIMÉTRICOS.
PARES CRANEALES:
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
LABORATORIOS
Leucocitos
ELECTROLITO SERICO
Sodio (135-145) Meq/1 135
Potasio (3.5-5.5) Meq/1 3.7
Cloro (90-110) Meq/1 110
GASES ARTERIALES
PH (7.350-7.450)
PCO2 (35-45)mm/hg
PO2 (83-108)mm/hg
TCO2
HCO3 (22+/-2)mmol/l
BE (6+/-2)mmol/l
BE (ECF) mmol/l
%SO2 (MAYOR DE 90%)
FILTRACION GLOMERULAR:
ELECTROCARDIOGRAMA (13/02/2015)
Ritmo: Sinusal Q,S profunda en DIII, VI, AVF. Aplanamiento de onda T, DI,
Frecuencia cardíaca: 70 lpm. R que no progresa en V1, V2, AVL, V5 Y V6.
Intervalo PR: 0,16 seg V3, V4. Dx: cardiopatía isquémica
Complejo QRS: 0,08 Zona eléctricamente inactivable crónica.
Intervalo QT: 0,32 en DIII, AVF (Anteroseptal).
Eje: 30
PROBLEMAS
Diagnostico
Historia Clínica
HC
Química
Gasometría
Electrolitos
Rx de Tórax
Ecocardiograma Carotideo
Holter de Ritmo
TAC de cráneo
Arteriografia cerebral.
Tratamiento
Atorvastatina 80 mg VO OD.
Almesartan 40 mg VO OD.
Plan Diagnostico
- Anamnesis.
- Examen Fisico.
- Antecedentes Pertinentes
- Curvas de glicemia en ayunas y postpandrial.
- Perfil lipico.
- Química sanguínea.
Tratamiento.