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1. ME\fBRO SUPERIOR 11
Fig.1-1
12 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO OMBRO
,II2-4.J\,- -.,
i/0
I
,
I
(
(
Fig.1-2
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO
b
Fig. 1-3
a b
Fig.1-4
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
AABDUÇÃO
A abdução (fig. 1-5), movimento que (b) abdução de 0° a 60°, que unicamen-
afasta o membro superior do tronco, se realiza te pode se realizar na articulação es-
no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor cápulo-umeral;
do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). (c) abdução de 60° a 120° que necessita
A amplitude da abdução alcança os 180°: da participação da articulação escá-
o braço está em posição vertical por cima do pulo-torácica;
tronco (d). (d) abdução de 120° a 180° que utiliza,
Duas advertências: além das articulações escápulo-
umeral e escápulo-torácica, a incli-
- a partir dos 90°, a abdução aproxima o nação do lado oposto do tronco.
membro superior ao plano de simetria
Observar que a abdução pura, descrita uni-
do corpo; também é possível chegar à camente no plano frontal, é um movimento pou-
posição final de abdução de 180° me- co comum. Pelo contrário, a abdução associada
diante um movimento de flexão de
com uma fiexão determinada, isto é, a elevação
180°;
do braço no plano da escápula, formando um
- do ponto de vista das ações musculares ângulo de 30° em sentido anterior com relação
e do jogo articular, a abdução, a partir ao plano frontal, é o movimento mais utilizado,
da posição anatômica (a), passa por principalmente para levar a mão até a nuca ou à
três fases: boca.
1. J\IEMBRO SUPERIOR 17
.
\
a b
/ \ 1/\
c d
Fig.1-5
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
A rotação do braço sobre o seu eixo longi- ao longo do corpo. Pelo contrário, a ro-
tudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em tação externa mais utilizada, portanto a
qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação mais importante do ponto de vista fun-
voluntária ou adjunta das articulações com três cional, é o setor compreendido entre a
eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta posição anatõmica fisiológica (rotação
rotação se mede na posição anatõmica do braço externa -30°) e a posição anatõmica
que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. clássica (rotação 0°).
1-6, vista superior). c) Rotação interna: a sua amplitude é de
a) Posição anatômica, denominada rota- 100 a 110°, Para conseguir realizar essa
ção externa/interna 0°: para medir a am- rotação, o antebraço deve passar ne-
plitude destes movimentos de rotação, o cessariamente.por trás do tronco, o que
cotovelo deve estar necessariamente jle- exige um certo grau de extensão do om-
xionado a 90° de maneira que o antebra- bro. A liberdade deste movimento é in-
ço esteja no plano sagital. Se não toma- dispensável para que a mão possa che-
mos esta precaução, à amplitude dos gar até as costas. É a condição para se
movimentos de rotação externa/interna poder realizar a higiene perineal poste-
do braço se somaria à dos movimentos rior. Com relação aos primeiros 90
de pronação-supinação do antebraço. graus de rotação interna, é exigida ne-
Esta posição anatõmica, o antebraço no cessariamente uma flexão do ombro
plano sagital, se utiliza de maneira total- sempre que a mão estiver na frente do
mente arbitrária. Na prática, a posição tronco.
de partida mais utilizada, porque se cor- . Os músculos motores da rotação longitudi-
responde com o equilíbrio dos rotadores, nal serão estudados na página 78. No que se re-
é a de rotação interna de 30° com relação fere à rotação longitudinal de braço nas outras
à posição anatõmica, de maneira que a posições que não seja a anatõmica, não é possí-
mão fica na frente do tronco. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se não for median-
se denominar posição de referência fi- te um sistema de coordenadas polares (ver pág.
siológica. 26). Os músculos rotadores intervêm de manei-
b) Rotação externa: a sua amplitude é de ra diferente em cada posição, uns perdem a sua
80°, jamais alcança os 90°. Esta amplitu- ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto
de total de 80° normalmente não é utili- é um exemplo da lei da inversão das ações mus-
zada nesta posição, com o braço vertical culares segundo a posição.
Fig.1-6 c
c
Fig.1-7
20 FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL
c
Fig.1-8
22 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO
I B
11
VI
111
IV
Fig.1-9
24 FISIOLOGIA ARTICULAR
o "PARADOXO" DE CODMAN
Quando, a partir da posição anatômica (fig. de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se
1-10, a e b), o membro superior vertical ao lon- utilizam com freqüência nos gestos profissionais
go do corpo, a palma da mão girada para den- ou esportivos repetidos, por exemplo na natação.
tro, o polegar apontando para a frente (a), pedi- Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Co-
mos a um sujeito que realize, com o seu mem- naill denomina rotação adjunta, só é viável em
bro superior, um movimento de abdução de articulações com três graus de liberdade e é indis-
+180° no plano frontal (c), seguido por um mo- pensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica de-
vimento de extensão relativa de -180° no plano monstrado na seguinte experiência: a partir da po-
sagital (d), o membro superior se encontra no- sição anatômica, em rotação interna, com a palma
vamente vertical ao longo do corpo mas com a da mão girada pará fora e o polegar para trás, ab-
palma da mão girada para fora e o polegar dução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o
apontando para trás (e). movimento fica bloqueado e é necessário realizar
Também é possível realizar o ciclo inverso: uma rotação externa voluntária para continuar. De
flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°, fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e mus-
mas os sinais estão invertidos e obtemos uma cular, não permitem que a rotação conjunta conti-
rotação externa de 180°. nue no sentido da rotação interna e é necessário
É fácil constatar que a palma da mão modi- recorrer a uma rotação adjunta externa para anular
fica a sua orientação, provocando um movimen- a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergo-
to de rotação longitudinal de 180°. nômico. Isto explica a necessidade de uma articu-
lação de três eixos na raiz dos membros.
Neste duplo movimento de abdução segui-
do por uma extensão, se produz AUTOMATI- Em resumo, o ombro é capaz de realizar
CAMENTE uma rotação interna de 180°: um dois tipos de rotação longitudinal: a rotação vo-
movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos luntária ou adjunta e a rotação automática ou
do ombro dirige mecanicamente e involuntaria- conjunta. Em todo momento estas duas rotações
mente um movimento ao redor do eixo longitu- se somam algebricamente:
dinal do membro superior. É o que Mac Conaill - se a rotação voluntária (adjunta) é nula,
denominou rotação conjunta, que aparece num a rotação automática (conjunta) aparece
movimento diadocal, isto é, realizado sucessiva-
com claridade: é o (pseudo) paradoxo de
mente em tomo dos dois eixos de uma articula-
Codman,
ção com dois graus de liberdade. Neste exem-
plo, a articulação do ombro, que possui três - se a rotação voluntária tem a mesma di-
graus de liberdade, é utilizada como uma articu- reção que a rotação automática, ela se
lação de dois eixos. amplifica,
Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, - se a rotação voluntária tem direção con-
voluntária e simultaneamente, uma rotação inver- trária, esta diminui ou até mesmo anula
sa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de a rotação automática: é o ciclo ergonô-
partida, o polegar apontando para a frente, depois mlCO.
1. MEMBRO SUPERIOR 25
+ 1800
c
b
a
e
d Fig.1-10
26 FISIOLOGIA ARTICULAR
A avaliação dos movimentos e das posi- braço pela posição que ocupa o cotovelo P nu-
ções nas articulações com três eixos principais e ma esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP
três graus de liberdade, como o ombro, repre- equivale à longitude do úmero. Do mesmo mo-
senta uma dificuldade, porque existem ambigüi- do que no globo terráqueo, a posição do ponto
dades. Por exemplo, se de maneira geral defini- P se define mediante dois ângulos, a longitude
mos a abdução como um movimento de separa- e a latitude. O ponto P se localiza na interse-
ção do membro superior do plano de simetria, cção de um grande círculo cuja lqngitude pas-
esta definição só é válida até os. 90°, já que, a sa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de
partir daí, o membro superior se aproxima do latitude cujo plano é paralelo ao do Equador,
plano de simetria por cima e, contudo, continua- representado aqui J?elo grande círculo do plano
mos com a denominação de abdução; para ava- sagital S. A linha dos pólos é a interseção do
liar a rotação longitudinal o problema é ainda plano frontal F e do plano transversal T, o me-
mais árduo. ridiano O é o semicírculo inferior do plano
frontal F. Mede-se aflexão como uma longitu-
Embora seja simples avaliar um movi- de contada para a frente, ou como o ângulo
mento quando o membro se desloca no plano de BÔL (L é a intersecção do meridiano que pas-
referência, frontal ou sagital, sem dúvida sele- sa por P e do Equador), e a abdução como uma
cionado arbitrariamente, a questão é mais com- latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ain-
plicada quando nos referimos aos setores inter- da o seu suplementar BÔK. Além disso é viá-
médios; são necessárias pelo menos duas coor- vel avaliar a rotação longitudinal do úmero co-
denadas angulares que utilizam um sistema de mo um cabo em relação com um meridiano
coordenadas retangulares, ou um sistema de vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ân-
coordenadas polares. gulo C determinado a partir de AP.
No sistema de coordenadas retangula- Portanto, este sistema de avaliação é
res (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do bem mais preciso e completo que o primeiro; in-
eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois clusive é o único que permite representar o cone
dos três planos de referência: frontal, F, sagital, de circundução como uma trajetória fechada na
Se trans\erso, T, localizando o "centro" do om- esfera, embora se utilize menos na prática devi-
bro na interseção O dos três planos. A projeção do à sua complexidade.
do ponto P no plano frontal F em M e no plano Apresenta uma diferença importante com o
sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdu- sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):
ção SO?vl e o ângulo de flexão SOQ. Observar se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângu-
que a posição do ponto N, projeção de P no plano lo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em
transverso T, pode ser definido sem ambigüidade coordenadas retangulares) e esta diferença é
a partir do momento em que conhecemos M e Q. mais importante quanto mais se aproxime a fle-
Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo xão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o
de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal ponto P se situa no meridiano horizontal que
OP.
passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre
No sistema das coordenadas polares igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar
(fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do de O a 90°.
1. ME\IBRO SUPERIOR 27
Fig.1-11
Fig.1-12
Fig.1-13
28 FISIOLOGIA ARTICULAR
Primeiro movimento de exploração glo- terna, a mão entra em contato com a re-
bal do ombro (fig. 1-14) gião lombar.
a) pentear-se; Quando está livre e a sua amplitude é nor-
b) levar a mão à nuca. mal, este movimento dirige a mão até a parte in-
ferior da região escapular contralateral.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
lal, este movimento dirige a mão em direção à Posição funcional do ombro (fig. 1-16)
°elhaoposta e da parte superior da região esca- O eixo longitudinal do braço está em flexão
r'ular contralateral. de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no
Este movimento realizado com o cotovelo plano vertical formando um ângulo diedro de
em flexão explora tanto a abdução (120°) quan- 45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço es-
to a rotação externa (90°). tá em rotação interna de 30-40°.
Segundo movimento de exploração glo- Esta posição se corresponde com o estado
bal do ombro (fig. 1-15) de equilíbrio dos músculos periarticulares do
ombro: por isso se utiliza esta posição para a
Vestir um casaco:
imobilização das fraturas da diáfise umeral já
- o braço que se introduz na primeira que, nestas condições, o fragmento inferior, o
manga (braço esquerdo na figura) rea- único sobre o qual podemos atuar, se encontra
liza um movimento de flexão-abdução; no eixo do fragmento superior sobre o qual
- o braço que vai procurar a segunda atuam os músculos periarticulares.
manga (braço direito na figura) realiza Corresponde-se também com o eixo do co-
um movimento de extensão-rotação in- ne de circundução (fig. 1-9).
1. MEMBRO SUPERIOR 29
Fig.1-14
Fig.1-16
Fig.1-15
30 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ombro não está constituído por uma arti- grupo, contudo não pode atuar sem as
culação, mas por cinco articulações que confor- outras duas, já que está mecanicamen-
mam o COMPLEXO ARTICULAR DO OM- te unida a elas ..
BRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação 4) Articulação acrômio-clavicular
ao membro superior acabamos de explicar. Estas
cinco articulações se classificam em dois grupos: Articulação verdadeira, localizada na
porção externa da clavícula.
Primeiro grupo: duas articulações:
S) Articulação esternocostoclavicular
1) Articulação escápulo-umeral
Articulação verdadeira, localizada na
Articulação verdadeira do ponto de porção interna da clavícula.
vista anatômico (contato de duas su-
perfícies cartilaginosas de desliza- Em geral, o complexo articular do ombro
mento) pode ser esquematizado da seguinte maneira:
Esta articulação é a mais importante Primeiro grupo:
do grupo. uma articulação verdadeira e princi-
2) Articulação subdeltóide ou "segun- pal: a articulação escápulo-umeral;
da articulação do ombro" uma articulação "falsa" e acessória:
Do ponto de vista estritamente anatô- a articulação subdeltóide.
mico não se trata de uma articulação; Segundo grupo:
contudo podemos considerar do pon- uma articulação "falsa" e principal;
to de vista fisiológico, devido ser a articulação escápulo-torácica;
composta por duas superfícies que
deslizam uma sobre a outra. A articu- duas articulações verdadeiras e aces-
sórias: a acrômio-clavicular e a es-
lação subdeltóide está mecanicamente
tem o-costo-cIavicular.
unida à articulação escápulo-umeral:
qualquer movimento na articulação Em cada um dos grupos, as articulações es-
escápulo-umeral provoca um movi- tão unidas mecanicamente, isto é, atuam neces-
mento na subdeltóide. sariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois
Segundo grupo: três articulações. grupos também funcionam simultanearnente, se-
gundo proporções variáveis no percurso dos mo-
3) Articulação escápulo-torácica vimentos. De maneira que podemos afirmar que
Neste caso se trata outra vez de uma as cinco articulações do complexo articular do
articulação fisiológica e não anatômi- ombro funcionam simultaneamente e em pro-
ca. É a articulação mais importante do porções variáveis de um grupo ao outro.
1. MEMBRO SUPERIOR 31
32 FISIOLOGIA ARTICULAR
xos e com três graus de liberdade (fig. 1-18). - tuberosidade maior ou troquino, externa.
a) Cabeça umeral b) A cavidad'e glenóide da escápula
Orientada para cima, para dentro e trás, po- Localizada no ângulo superior-externo do
de ser comparada com um terço de esfera de 30 corpo da escápula, se orienta para fora, para a
mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe frente e levemente para cima. É côncava em am-
de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser bos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua
3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero- concavidade é irregular e menos acentuada do
posterior. Além disso, num corte vértico- frontal que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela
(quadro) podemos comprovar que o seu raio de proeminente margem glenóide, interrompida pela
curva diminui levemente de cima para baixo e incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A
que não existe um único centro da curva, mas sua superfície é menor que a da cabeça umeral.
uma série de centros de curva alinhados ao lon-
c) O lábio glenóide
go de uma espiral. Portanto, quando a parte su-
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso lo-
perior da cabeça umeralentra em contato com a
calizado na margem glenóide, de maneira que
glenóide, a região de apoio é maior e a articula-
ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramen-
ção é mais estável, quanto mais tensos estejam
te a superfície da glenóide, embora, principal-
os fascículos médio e inferior do ligamento gle-
mente, acentua a sua concavidade restabelecen-
noumeral. Esta posição de abdução de 90° co-
do a congruência (coincidência) das superfícies
rresponde à posição de bloqueio ou close-pac- articulares.
ked position de Mac Conaill.
Triangular, quando está seccionado, apre-
O seu eixo forma com o eixo diafisário um
senta três superfícies:
ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com
o plano frontal, um ângulo denominado "decli- - uma superfície interna que se insere no
nação" de 30°. contorno glenóide;
Está separada do resto da epífise superior - uma superfície periférica onde se inse-
do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está rem algumas fibras da cápsula;
inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo
- uma superfície central (ou axial) cuja
suplementar do ângulo de inclinação). cartilagem é um prolongamento da gle-
Contém duas proeminências nas quais se nóide óssea e que entra em contato com
inserem os músculos periarticulares: a cabeça umeral.
1. MEMBRO SUPERIOR 33
Fig.1-18
34 FISIOLOGIA ARTICULAR
o centro da curva de uma superfície articu- po se situa em outro "centro de dispersão" C2,
lar não necessariamente coincide com o centro situado na metade superior da cabeça. Os dois
de rotação porque, além da forma da superfície, círculos estão separados pela descontinuidade.
intervêm também o jogo mecânico da articula-
Com relação ao movimento de abdução,
ção, a tensão dos ligamentos e a contração dos
músculos. podemos comparar a articulação escápulo-ume-
ral (fig. 1-20) com duas articulações:
No que se refere à cabeça umeral, não exis- - no início do movimento até os 500, a ro-
te, como se acreditava durante muito tempo tação da cabeça umeral se realiza ao re-
quando se comparava a sua forma com uma por- dor de um ponto situado em algum lu-
ção de esfera, um centro fixo e imutável durante gar do círculo Ci;
o movimento, mas sim, como demonstraram os
recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série - no fim da abdução entre 50 e 900, o cen-
de centros instantâneos de rotação (CIR) que se tro de rotação se localiza no círculo C2;
correspondem com o centro do movimento rea- - ao redor dos 500, a descontinuidade do
lizado entre duas posições muito próximas entre movimento acontece cujo centro se lo-
elas. Estes pontos se determinam mediante a caliza claramente por cima e por dentro
análise informática de uma série de radiografias da cabeça.
suceSSivas.
Durante o movimento de flexão (fig. 1-21,
Assim sendo, durante o.movimento de ab- vista externa) a mesma análise demonstra que
dução considerado plano, isto é, mantendo uni- não existe uma grande descontinuidade na tra-
camente o componente de rotação de úmero no jetória dos CIR, o que corresponde a um único
plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. "círculo de dispersão" centrado na parte infe-
1-19) dentre os quais aparece uma descontinui- rior da cabeça à mesma distância de ambas as
dade (3-4) até hoje sem explicação viável. O pri- margens.
meiro grupo se localiza num "círculo de disper- Por último, durante o movimento de rota-
são" C1, situado perto da parte inferior-interna ção longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o cír-
da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos culo de dispersão se localiza perpendicularmen-
CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o te à cortical diafisária interna e à mesma distân-
baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru- cia das duas margens da cabeça.
1. MEMBRO SUPERIOR 35
3-4
Fig.1-21
Fig.1-22
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
5
8
Fig.1-23
14
9 10 5
Fig.1-24
11
12
13
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Fig. 1-24bis
38 FISIOLOGIA ARTICULAR
8 7 4 3 1 1
32Z//////~c
~.:.I
2~ S
Fig.1-25
Fig.1-26
B
Fig.1-27
40 FISIOLOGIA ARTICULAR
a b
Fig.1-28
b
a
Fig.1-29
42 FISIOLOGIA ARTICULAR
Em vista esquemática extema (fig. 1-30) tuberosidade menor do úmero durante a ex-
podemos observar a tensão relativa dos dois fascí- tensão;
culos do ligamento córaco-umeral: c) tensão predominante sobre o fascículo da
a) posição anatômica mostrando o ligamen- tuberosidade maior do úmero durante a
to córaco-umeral com os seus dois fascí- fiexão.
culos (tuberosidade maior do úmero por A rotação intema do úmero que aparece no
trás e tuberosidade menor do úmero pela fim da flexão distende os ligamentos córa-
frente); co-umeral e glenoumeral, possibilitando
b) tensão predominante sobre o fascículo da uma maior amplitude de movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR 43
c
b
Fig.1-30
44 FISIOLOGIA ARTICULAR
c Fig.1-31
Fig. 1-32
46 FISIOLOGIA ARTICULAR
A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE
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10
Fig.1-33
5 4 3
Fig.1-34 b
48 FISIOLOGIA ARTICULAR
- por trás e por fora: a escápula reco- Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é
berta pelo músculo subescapular; possível localizar a éscápula.
Fig.1-36
50 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.1-37
Fig.1-38
Fig.1-39
Fig.1-40
52 FISIOLOGIA ARTICULAR
Antes existia uma descrição dos movi- cando a ponta da escápula para a frente
mentos elementares da articulação escápulo-to- e para cima, enquanto a porção superior
rácica, mas, na atualidade, sabemos que durante do osso se desloca para trás e para bai-
os movimentos de abdução ou de fiexão do xo, movimento que imita o de um ho-
membro superior estes movimentos diferentes mem inclinado para trás para olhar o to-
elementares se combinam em um grau variável. po de um arranha-céus. A sua amplitude
Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41) é de 23° durante a abdução de O a 45°.
realizadas no percurso do movimento de abdu-
- um movimento de "pÍvô" ao redor de
ção, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as
um eixo vertical cuja característica é a
com fotografias da escápula "seca" em diferen- de ser difásico:
tes atitudes, estudar os componentes do seu mo-
vimento real; as vistas em perspectiva do acrô- • no primeiro momento, durante a abdu-
mio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig. ção de O a 90°, a glenóide tende parado-
1-43) permitem estabelecer que, durante a abdu- xalmente a orientar-se para trás seguin-
ção ativa, a escápula realiza quatro movimentos: do um ângulo de 10°,
- um ascenso de 8 a 10 cm aproximada- • a seguir, a partir dos 90° de abdução, a
mente sem ter associado, como classica- glenóide tende a recuperar a orientação
mente é afirmado, um deslocamento pa- para cima seguindo um ângulo de 6°;
ra frente. em realidade, não recupera a sua orien-
- um movimento de sino de progressão tação inicial no plano ântero-posterior.
praticamente linear, de 38° quando a ab- No percurso da abdução, a glenóide so-
dução do membro superior passa de O a fre um deslocamento complexo, ascendendo e
145°. A partir de 120° de abdução, a ro- aproximando-se da linha média, ao mesmo
tação angular é igual na articulação es- tempo que realiza uma mudança de orientação
cápulo-umeral e na escápulo-torácica. de tal maneira que a tuberosidade maior do
- um movimento de basculaçc70 ao redor úmero "escapa" pela frente do acrômio para se
de um eixo transversal, oblíquo de den- deslizar para baixo do ligamento acrômio-co-
tro para fora e de trás para diante, deslo- racóide.
1. MEMBRO SUPERIOR 53
145
Fig.1-43
I
I
I
I
I
Fig.1-42
Fig.1-41
54 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(As superfícies articulares)
Fig.1-44
Fig.1-45
423
Fig.1-46
56 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)
Fig.1-47
Fig.1-48
y'
Fig.1-49
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig. 1-50
c
T
Fig.1-51
60 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR
(continuação)
Fig.1-52
Fig.1-53
62 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.1-54
Fig.1-56
64 FISIOLOGIA ARTICULAR
Neste esquema do tórax (fig. l-57) a meta- • gira a escápula para baixo: a glenóide
de direita representa uma vista posterior: fica orientada para baixo;
1) Trapézio: dividido em três porções cu- • fixa o ângulo inferior da escápula con-
jas ações são diferentes: tra as costelas; a sua paralisia provoca
um "descolamento" das escápulas.
Porção superior (1); acrômio-clavicular.
Ação: 3) Angular: direção oblíqua para cima e
- eleva o coto do ombro, evita a sua para dentro. Ação (parecida 'com a dos
rombóides):
queda sob o peso de uma carga;
- desloca o ângulo superior interno pa-
- hiperlordose cervical + rotação da ca-
ra cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação
beça para o lado contrário, quando de levantar os ombros). Contrai-se
este fascículo toma o ombro como
quando seguramos algo pesado. A
ponto fixo. paralisia deste músculo provoca a
Porção média (1'); espinhal. Direção queda do coto do ombro;
transversal. Ação: - leve rotação da glenóide para baixo.
- aproxima de 2 a 3 cm a margem inter- 4) Serrátil anterior: (Yer figo l-58).
na da escápula à linha dos processos es-
pinhosos, encaixa a escápula no tórax; A metade esquerda (fig. l-57) representa
uma vista anterior.
- desloca o coto do ombro para trás.
5) Peitoral menor: direção oblíqua para
Porçcio inferior (1 "). Direção oblíqua baixo, para frente e para dentro. Ação:
para baixo e para dentro. Ação:
- descende o coto do ombro, deslocan-
- desloca a escápula para baixo e para do a glenóide para baixo. Esta ação é
dentro. exercida, por exemplo, nos movi-
Contração simultânea das três porções: mentos que realizamos nas barras
paralelas;
- desloca a escápula para dentro e para trás;
- desliza a escápula para fora e para a
- gira a escápula para cima (20°): desem-
frente, descolando a sua margem pos-
penha um modesto papel na abdução, terior.
embora importante na hora de levar car-
gas pesadas; 6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e
para dentro, quase paralela à clavícula.
- impede a queda do braço e o descola-
Ação:
mento da escápula.
- descende a clavícula e, portanto, o
2) Rombóide: direção oblíqua para cima e coto do ombro;
para dentro. Ação:
- encaixa a porção interna da clavícula
- desloca o ângulo inferior para cima e contra o manúbrio esternal de manei-
para dentro, de maneira que: ra que coapta a articulação ester-
• eleva a escápula; nocostoclavicular.
1. l\IEMBRO SUPERIOR 65
Fig. 1-57
66 FISIOLOGIA ARTICuLAR
Fig.1-58
Fig.1-59
68 FISIOLOGIA ARTICULAR
o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO
Fig.1-58
I
I
I
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1~
I
Fig.1-59
68 FISIOLOGIA ARTICULAR
o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO
Fig.1-60 Fig.1-61
Fig.1-62
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70 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO
À primeira vista, a fisiologia da abdução pula, isto é, com uma flexão de 30° ao redor de
parece simples: é o resultado da ação de dois um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano
músculos, o deltóide e o supra-espinhal. Contu- da escápula, quase todo o fascículo clavicular é,
do, não existe uma opinião unânime sobre o pa- de aferência, abdutora.
pel que desempenha cada um deles, nem sobre Os estudos eletromiográficos demons-
as suas ações recíprocas. Recentes estudos ele- tram que as diferentes porções atuam sucessiva-
tromiográficos realizados por J.J. Comtet e Y. mente à medida que a abdução progride, com
Auffray (1970) aportam uma nova visão a res- um intervalo de tempo maior quanto mais adu-
peito. toras sejam no início do movimento, como se
Papel do deltóide fossem dirigidas pôr um quadro de comandos.
Para Fick (1911) podemos distinguir sete Por isso, as porçõe.s abdutoras não estão
porções funcionais no deltóide (fig. 1-65, corte restringidas pelas antagonistas. Neste caso se
trata de um exemplo do fenômeno de inervação
esquemático horizontal, parte inferior):
recíproca de Sherrington.
- fascículo anterior, clavicular, inclui
dois: I e lI; Durante a abdução pura, a ordem de en-
trada em ação é a seguinte:
- fascículo médio, acromial, só um: III;
- fascículo acromial III;
- fascículo posterior, espinhal, quatro: IV,
V, VI e VII. - porções IV e V quase imediatamente de-
pOIS;
Considerando estas porções com relação à
- por último, a porção II a partir dos 20-30°.
sua localização em função do eixo de abdução
puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64, Durante a abdução associada a uma fle-
vista posterior), podemos comprovar que algu- xão de 30°:
mas delas são em princípio abdutoras, como é o - as porções III e II atuam imediatamente;
caso de todo o fascículo acromial (III), a parte
- as porções IV e V cada vez mais tarde.
mais externa da porção II do fascículo clavicular
como a porção L
e a porção IV do fascículo espinhal, porque es-
tão situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo Quando a rotação externa do úmero se
contrário, as outras restantes (I, V, VI e VII) são associa com a abdução:
adutoras quando o membro superior pende ao - a porção II se contrai desde o primeiro
longo do corpo. Por isso, estas porções do del- momento;
tóide são antagonistas das primeiras. Elas vão,
- as porções IV e V nem sequer intervêm
se convertindo em abdutoras à medida que o no fim da abdução.
movimento de abdução as desloca para fora do
eixo sagital. De maneira que, no que se refere a Quando a rotação interna do úmero se
estas porções, podemos ver uma inversão de sua associa com a abdução:
ação dependendo da posição de início do movi- - se observa o mecanismo inverso.
mento. De todas as maneiras, algumas permane- Em resumo, o deltóide, ativo desde o iní-
cem como adutoras (VI e VII) seja qual for o cio da abdução, pode realizar a abdução sozinho
grau de abdução. até a sua máxima amplitude. A sua atividade
Em linhas gerais, Strasser (1917) está de máxima se estabelece ao redor dos 90° de abdu-
acordo com este conceito, embora ressalte que, ção. Para Inman, sua força seria equivalente a
no caso da abdução realizada no plano da escá- 8,2 vezes o peso do membro superior.
1. MEMBRO SUPERIOR 71
Fig.1-63
Fig.1-64
Fig.1-65
72 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO
(continuação)
Papel dos músculos rotadores realizar a abdução, nem sequer para iniciá-la
Depois de fazer com que a sinergia deltói- isoladamente abdução; o deltóide não é sufi-
de supra-espinhal desempenhe um papel impor- ciente para obter uma abdução completa.
tante, inclusive fundamental, parece agora que Contudo, e ao contrário, o supra-espinhal é
os outros músculos da bainha são indispensáveis capaz de realizar uma abdução da mesma am-
para a eficácia do deltóide (Inman). plitude que a do deltóide (experiência de excita-
De fato, durante a abdução (fig. 1-66), a de- ção elétrica de Duchenne de Boulogne e obser-
composição da força do deltóide D provoca a vações clínicas da :earalisia isolada do deltóide).
aparição de um componente longitudinal Dr, A eletromiografia demonstra que ele se con-
que, diminuído do componente longitudinal Pr trai ao longo de toda a abdução e que a sua ativi-
do peso P do membro superior (atuando sobre o dade máxima aparece aos 90° de abdução, como
centro de gravidade), se aplica como força R ao no caso do deltóide.
centro da cabeça umeral. Contudo, esta força R No início da abdução (fig. 1-67) o seu com-
pode, por sua vez, se decomponer em uma força ponente tangencial Et é proporcionalmente mais
Rc que encaixa a cabeça na glenóide, e em oura forte que o do deltóide Dt, embora o seu braço de
força Ri, mais potente, que tem a tendência de alavanca seja mais curto. O seu componente ra-
provocar uma luxação para cima e para fora. Se dial Er encaixa com força a cabeça umeral sobre
os músculos rotadores (infra-espinhal, subesca- a g1enóide e contribui vigorosamente para evitar a
pular, redondo menor) se contraem neste preci- sua luxação para cima e sob ação do componente
so momento, a sua força global Rm se opõe di- radial Dr do deltóide. Assim sendo, desempenha
retamente ao componente de luxação Ri e a ca- um papel coaptador idêntico ao dos músculos ro-
beça não pode luxar-se para cima e para fora tadores. De igual maneira, provoca a tensão da
(quadro em destaque). Desta maneira, a força parte superior da cápsula e se opõe à subluxação
descendente Rm dos músculos rotadores cria, inferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset).
com a força de elevação Dt do deltóide, um par
de rotação que dá origem à abdução. A força dos Desse modo, o supra-espinhal é sinérgico
músculos rotadores é máxima aos 60° de abdu- dos outros musculos da bainha, os músculos ro-
ção. A eletromiografia (Inman) confirma dita ati- tadores. Ajuda com força e eficácia ao deltóide
vidade máxima no caso do infra-espinhal. que, quando atua isoladamente, se fatiga com ra-
pidez.
Papel do supra-espinhal Em resumo, a sua ação é ao mesmo tempo
Até então, o músculo supra-espinhal era qualitativa sobre a copatação articular, e quanti-
considerado como o iniciador da abdução (o tativa sobre a resistência e potência da abdução.
"abductor starter" dos autores anglo-saxões). A A sua fisiologia, bastante simples, se opõe à do
"deixada de escanteio" do supra-espinhal me- deltóide, já complexa por si mesma. Sem dar o
diante bloqueio anestésico do nervo supra-esca- título de abductor-starter que teve até hoje, po-
pular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita demos afirmar que é útil e eficiente principal-
demonstrar que ele não é indispensável para mente no início da abdução.
I
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 71
13
10
11
12
2
4
5
Fig.2-27
72 FISIOLOGIA ARTICULAR
Pr
Fig.1-67
1-
74 FISIOLOGIA ARTICULAR
Primeira fase da abdução (fig. 1-68): de O - os músculos motores desta segunda fase
a 90° são:
Os músculos motores desta primeira fase • o trapézio (3 e 4);
são principalmente:
• o serrátil anterior (5).
- deltóide (1);
Constituem o par ~bdutor da articulação es-
- supra-espinhal (2). cápulo-torácica.
Estes dois músculos formam o par da abdu- O movimento está limitado perto dos 150°
ção da articulação escápulo-umeral. De fato, nes- (90° + 60° de amplitude do mo\"imento pendular
ta articulação é onde se inicia o movimento de da escápula) pela resistência dos músculos adu-
abdução. Esta primeira fase finaliza perto dos tores: grande dorsal e peitoral maior.
90°, quando a articulação escápulo-umeral se
bloqueia devido ao impacto da tuberosidade Terceira fase da abdução (fig. 1-70): de
maior do úmero contra a margem superior da 150° a 180°
glenóide. A rotação externa, e também uma ligei- É necessário que a coluna vertebral parti-
ra ftexão, desloca a tuberosidade maior do úme- cipe deste movimento para chegar à vertical.
ro para trás e atrasa dito bloqueio. Com Steind-
ler, podemos considerar que a abdução associada Se só um braço realiza a abdução, basta
com uma ftexão de 30° no plano do corpo da es- uma inclinação lateral sob ação dos músculos
cápula é a verdadeira abdução fisiológica. espinhais do lado contrário (6).
Segunda fase da abdução (fig. 1-69): de Se os dois braços realizam a abdução, não
90 a 150° podem estar paralelos se não estiverem emfte-
xão máxima. Para chegar à vertical é necessária
Com a articulação escápulo-umeral blo-
uma hiperlordose lombar, também sob depen-
queada, a abdução só pode continuar graças à
dência dos músculos espinhais.
participação da cintura escapular:
Esta descrição da abdução em três fases é,
- movimento pendular da escápula, rota-
ção no sentido inverso aos ponteiros do naturalmente, esquemática: em realidade, as
relógio (no caso da escápula direita) que participações musculares estão inter-relaciona-
dirige a glenóide mais diretamente para das e "encadeadas intimamente"; é fácil com-
cima; sabemos que a amplitude deste provar que a escápula começa um "giro" antes
movimento é de 60°; que o membro superior chegue a uma abdução
de 90°. Igualmente, a coluna vertebral começa a
- movimento de rotação longitudinal, do
se inclinar antes de chegar a uma abdução de
ponto de vista mecânico, das articula- 150°.
ções esternocostoclavicular e acrômio-
clavicular, cuja amplitude de movimen- No fim da abdução, todos os músculos mo-
to é de 30° cada uma; tores da abdução estão contraídos.
1. MEMBRO SUPERIOR 75
J I)
Fig.1-69
Fig.1-68
Fig.1-70
(
76 FISIOLOGIA ARTICULAR
I
78 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS ROTADORES
a) Vista superior esquemática (Fig. 1-74) Observe-se que, embora estes dois músculos
da articulação escápulo-umeral, que mostra os possuam um nervo diferente (nervo supra-escapu-
músculos rotadores; lar no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo
b) Rotadores internos (desenho): no caso do redondo menor), ambos os nervos têm
origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, de
1) grande dorsal;
maneira que podem paralisar-se simultaneamente
2) redondo maior; nos alongamentos do plexo braquial nas quedas
3) subescapular; sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta).
4) peitoral maior. Mas a rotação da articulação escápulo-
umeral não é suficiente para completar a máxi-
c) Rotadores externos (desenho):
ma rotação do membro superior: é necessário
5) infra-espinhal; acrescentar modificações na orientação da escá-
6) redondo menor. pula (e da glenóide) durante os movimentos de
translação lateral da articulação (ver figo 1-37);
Diante da quantidade e da potência dos rota-
esta mudança de orientação de 40° a 45° aumen-
dores internos, os rotadores externos são fracos;
ta. na mesma medida, a amplitude da rotação.
contudo, são indispensáveis para a correta utiliza- Os músculos motores são:
ção do membro superior, porque só eles podem
afastar a mão da superfície anterior do tronco, - no caso da rotação externa (adução da
deslocando-a para a frente e para fora; este movi- escápula): rombóide e trapézio;
mento da mão direita de dentro para fora é im- - no caso da rotação interna (abdução da es-
prescindível para a escritura. cápula): serráti1anterior e peitoral menor.
1. MEMBRO SUPERIOR 79
5
6
2
,
b c
Fig.1-74
I
80 FISIOLOGIA ARTICULAR
AADUÇÃO E A EXTENSÃO