SURAT PENGANTAR MOHON SKCK

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT , menerangkan dengan sebenarnya

bahwa :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Agama :
Status :
No KTP/ NIK :
Tempat / Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Keterangan :
Yang bersangkutan benar – benar dinyatakan benar–benar berkelakuan baik serta
tidak pernah melakukan tindak pidana atau terlibat dalam organisasi terlarang

Dipergunakan Untuk :
Permohonan SKCK ke KAPOLSEK Palangka Raya

Apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan yang kami buat ini ada
kekeliruan akan diadakan pembetulan seperlunya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Palangka Raya,... April 2019

Pemohon Ketua RT

(...................) (.......................)