Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas ITAJAÍ. C

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Prefeitura Municipal de Itajaí

Secretaria Municipal de Saúde
Diretoria de Atenção à Saúde
PROTOCOLO
LESÕES COMPLEXAS DA PELE
Itajaí
2016
Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

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Jandir Bellini
Prefeito Municipal de Itajaí
Dalva Maria Anastácio Rhenius

Vice-Prefeita Municipal de Itajaí
Rachel Marchetti Lowenthal

Secretária Municipal de Saúde
Márcia Dalago Cunha

Diretora de Atenção a Saúde
Sibeli Maria Benedet – Enfermeira

Responsável Técnico
Organização (2013)
Cyntia de Moraes Rego Soares – Médica
Danilo Ferreira – Farmacêutico
Karina de Aguiar Correa Reiser – Enfermeira
Patrick Leutz – Enfermeiro (in memorian)
Sibeli Maria Benedet – Enfermeira
Revisão (2016)
Simone Jaqueline Dalsóquio Tomio – Enfermeira
Membros da Comissão de Lesões complexas da pele

Sandra Mara Nadal – Médica
Simone Jaqueline Dalsóquio Tomio – Enfermeira
Participação
Alessandra Monestel – Nutricionista (DAS)
Ana Maria S. Viecelli – Enfermeira (ESF)
Bruna K. Clasen de Souza – Farmacêutica (DAS)
Bruno Milani Espindola – Fisioterapeuta (NASF)
Fernanda Figueredo da Cunha – Enfermeira (ESF)
Graziele Castro de Freitas – Enfermeira
Juliana Fernandes de Oliveira – Enfermeira (ESF)
Karina de Aguiar Correa Reiser – Enfermeira (ESF)
Kelly Mara Oenning – Enfermeira (ESF/DAS)
Luciano Bernardes Junior – Fisioterapeuta residente (NASF)
Luis Fernando Casarin Libardoni – Enfermeiro
Pamela Montibeller Neves – Médica (ESF)
Sandra Mara Nadal – Médica
Simone Jaqueline Dalsóquio Tomio – Enfermeira (DAS)

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SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO 5
2. HISTÓRICO DO TRATAMENTO DE FERIDAS 6
2.1. Anatomia e fisiologia da pele e anexos 8
2.2. Funções da pele 8
3. FERIDAS E SUAS CLASSIFICAÇÕES 10
3.1. Tipos 10
3.2. Tempo de cicatrização 11
3.3. Conteúdo bacteriano 12
3.4. Presença de transudato e exsudato 12
3.5. Morfologia 13
4. CICATRIZAÇÃO DA FERIDA 15
4.1. Fases da cicatrização 16
4.2. Tipos de cicatrização 16
4.3. Fatores que interferem no processo de cicatrização 17
4.4. Complicações da cicatrização de feridas 18
4.5. Condições ideais para o processo de cicatrização 18
4.6. Estado Nutricional no processo de cicatrização 19
5. TIPOS DE FERIDAS 24
5.1. Agudas 24
5.1.1. Queimaduras 24
5.1.1.1. Classificação 24
5.1.1.2. Cálculo da superfície corporal queimada 25
5.1.2. Lesão traumática tipo abrasão 25
5.1.2.1. Objetivos e aplicação 25
5.2. Crônicas 26
5.2.1. Lesões por pressão 26
5.2.1.1. Conceito e fisiopatologia 26
5.2.1.2. Classificação 26
5.2.1.3. Localizações mais comuns das lesões por pressão 28
5.2.1.4. Escala de Braden 28
5.2.1.5. Cuidados preventivos 31
5.2.2. Úlceras venosas 32
5.2.3. Úlceras neurotróficas 33

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5.2.4. Outras úlceras 36

5.5. Diagnóstico diferencial de úlceras 40
6. AVALIAÇÃO 40
6.1. Início da lesão 41
6.2. Localização da lesão 41
6.3. Etiologia 41
6.4. Tamanho da lesão 41
6.5. Exsudato 41
6.6. Odor 41
6.7. Aspecto do tecido 41
6.8. Exposição de tecido 42
6.9. Bordas 42
6.10. Pele circundante 42
6.11. Edema 42
6.12. Pulso 43
6.13. Quando lesão por pressão 43
6.14. Dor 43
7. ORIENTAÇÕES GERAIS 44
7.1. Técnica de limpeza da lesão de pele 44
7.1.1. Realização de curativo na unidade de saúde 45
7.1.2. Realização de curativo no domicílio 47
7.2. Desbridamento 49
7.3. Técnica de mensuração da área lesada 49
7.4. Técnica da circunferência de membros inferiores 51
7.5. Técnica de enfaixamento 51
7.6. Exames complementares 51
7.6.1. Hemograma completo 51
7.6.2. Albumina sérica 53
7.6.3. Glicemia de jejum 53
7.6.4. Cultura com antibiograma 53
8. COBERTURAS TECNOLÓGICAS PADRONIZADAS 53
8.1. Hidrogel 53
8.2. Fibra de alginato de cálcio e sódio 54
8.3. Hidrofibra com prata 54
8.4. Carvão ativado com prata 55

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8.5. Placa de hidrocolóide extra fino 55

8.6. Compressa com emulsão de petrolatum 56
8.7. Bota de unna 56
8.8. Bandagem de alta compressão 56
9. OPERACIONALIZAÇÃO 58
9.1. Público alvo 58
9.2. Critérios de inclusão 58
9.3. Critérios de exclusão 58
9.4. Capacidade operacional 60
9.5. Acompanhamento 60
9.6. Considerações em pronto atendimento 61
9.7. Atendimento no serviço especializado de lesões complexas da pele 61
9.8. Núcleo de apoio à saúde da família (NASF) 62
10. ATRIBUIÇÕES 62
10.1. Enfermeiro 62
10.2. Fisioterapeuta 63
10.3. Médico 64
10.4. Nutricionista 64
10.5. Técnico de enfermagem 64
10.6. Terapeuta ocupacional 65
11. CONSULTAS 65
11.1. Consultas de enfermagem 65
11.1.1. Primeira consulta 65
11.1.2. Consulta subseqüente 66
11.2. Consulta médica 66
12. ANEXOS 68
12.1. Fluxograma de atendimento nas unidades de saúde 69
Lista de anexos associados 70
13. REFERÊNCIAS 71

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1. APRESENTAÇÃO
A Secretaria Municipal de Saúde de Itajaí tem pautado suas ações no sentido

de oferecer um atendimento de saúde digno a população, com foco na qualidade da
Atenção à Saúde.
Neste sentido foi formulado o Protocolo de Lesões Complexas da Pele com o
objetivo de prevenção e tratamento de feridas agudas e crônicas. É importante
ressaltar que os protocolos são dinâmicos e flexíveis e evidentemente com o
surgimento de novas práticas e novos avanços tecnológicos, os mesmos podem
sofrer modificações propostas pelos profissionais de saúde que atuam na
assistência. Desta forma esperamos estar atingindo nossa missão de atender com
qualidade os usuários do Sistema de Saúde de Itajaí.
Este Protocolo visa à sistematização da assistência aos pacientes portadores
de feridas, com enfoque no tratamento e prevenção, tendo como finalidade a
uniformização de condutas nos processos assistenciais dentro do município.
O Protocolo traz orientações de técnicas e procedimentos, estabelece
condutas para o tratamento, através das seguintes estratégias de implementação:
capacitação da equipe de enfermagem e médica; organização do fluxo de
atendimento; definição de referência e contra referência; capacitação dos
profissionais de toda a rede de saúde pública do município de Itajaí por meio dos
colaboradores que atuaram em suas Unidades como multiplicadores.
Os pacientes portadores de feridas serão acompanhados por toda a equipe de
saúde, levando em consideração as atribuições de cada profissional e as
particularidades de cada paciente.
Este protocolo visa instrumentalizar as ações dos profissionais e sistematizar
a assistência a ser prestada ao portador de lesões complexas da pele, além de
fornecer subsídios para implementação deste tratamento.
Este material está sujeito a avaliações periódicas e necessárias
reformulações, conforme o avanço tecnológico, científico e político de saúde vigente.

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2. HISTÓRICO DO TRATAMENTO DE FERIDAS
A história revela que a preocupação com o tratamento de feridas sempre

existiu. Desde a era pré-história à idade antiga eram preparados cataplasmas de
folhas e ervas com o intuito de estancar hemorragias e facilitar a cicatrização. O
estudo dos curativos usados ao longo dos tempos sugere que alguns tratamentos
usados eram bizarros, ou mesmo terríveis, enquanto outros ainda nos são familiares
atualmente.
Os primeiros registros escritos de técnicas médicas e cirúrgicas vêm do Egito
Antigo onde constavam tratamentos para todos os tipos de lesões, desde fraturas,
lacerações até cirurgias.
Com a decadência do poder do antigo Egito, a civilização grega gradualmente
se desenvolveu. Dentre os homens que deixaram sua marca nesse período está
Hipocrates (460-377a.c.), que lançou a base da medicina científica ao enfatizar a
observação cuidadosa com a ferida ulcerativa. Ele utilizava formas simples,
aplicando suaves bandagens no tratamento de feridas. Criou a definição de
“cicatrização por primeira intenção”, na qual as bordas da pele se mantêm próximas,
e “por segunda intenção”, quando há perda de tecido e as bordas da pele se
afastam significativamente.
Nos séculos que conduziram ao tempo de Cristo a cirurgia Hindu era muito
avançada. Novamente, bandagens e cataplasma eram os tratamentos usados para
as feridas. Na época do Império Romano, os romanos possuíam uma técnica
cirúrgica avançada especialmente considerando que não havia anestesia a não ser
o ópio e o álcool. As feridas eram tratadas energicamente, sendo irrigados com
vinhos, água e óleos.
É Galeno (129-199 d.C.), porém, que se destacou como a pessoa cujo
trabalho teve impacto mais duradouro sobre o tratamento de feridas. Trabalhou
como cirurgião dos gladiadores em Pérgamo e depois como médico do Imperador
Marco Aurélio. Foi famoso por sua teoria do pus louvável, ou seja, o
desenvolvimento do pus seria necessário para a cura e, portanto, deveria ser
ativamente estimulado. Galeno descobriu a eficácia da aplicação de tinta de
escrever, teias de aranha e argila nas feridas.
Na Idade Contemporânea, com os avanços do século XIX e início do XX,
surge Florence Nightingale (1820 -1910) precursora da enfermagem, que atuou na
Guerra da Criméia, evento este que criou uma imensa demanda de curativos. Todos
esses curativos eram lavados e reutilizados muitas vezes. No século XIX desde que

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a relação entre bactérias e a infecção ficou conhecida, iniciou-se tentativas no

sentido de combatê-las quimicamente. Joseph Lister (1827-1912) introduziu a
assepsia e utilizou pela primeira vez uma solução de fenol em compressas e suturas
conseguindo evitar as amputações e reduzir os índices de mortalidade.
Entre 1840 e a Segunda Guerra Mundial o foco para o tratamento de feridas
foi o uso de anti-sépticos e agentes tópicos com ação antimicrobiana e a proteção
com cobertura seca. Nessa fase eram usados anti-sépticos como: Líquido de Dakin;
Eusol; Iodo; Ácido Carbólico (spray) e Cloretos de mercúrio e alumínio. Sendo que, o
maior avanço do século XX foi o advento dos antibióticos, utilizados, por aplicação
local através de pulverização ou por incorporação do material no próprio curativo.
Alexandre Fleming (1929) usou penicilinas para tratar infecções, questionou o
uso de anti-sépticos (antimicrobianos) devido a sua toxidade e outros tipos de
antibióticos foram sendo introduzidos.
A partir do século XX, os curativos tornaram-se estéreis e os procedimentos
seguem técnicas assépticas. Durante as décadas de 1930-40, à medida que o
tratamento de feridas passava gradualmente para a esfera da enfermagem, ligou-se
a esta uma espécie de “aura mística”. O fenômeno se ampliou com o
desenvolvimento da técnica asséptica de fazer curativos, geralmente sem tocar no
usuário.
Em 1982 surgem as coberturas à base de hidrocolóides passando a ser
largamente utilizada em feridas de espessura parcial. Também no início dos anos 90
são lançados os hidropolímeros.
A simplicidade no tratamento de feridas veio com o desenvolvimento de
materiais como os filmes transparentes porosos para cobertura de feridas ou mesmo
métodos como a exposição completa da ferida sob condições estéreis.
No Brasil, a partir da década de 90 foram publicados os primeiros trabalhos
com curativos úmidos e no final da década entram no mercado vários produtos
específicos. Atualmente existe grande variedade de materiais e sintéticos
disponíveis no mercado facilitando a opção do profissional pelo material e produto
mais indicado para cada tipo de ferida, bem como revolução dos princípios dos
tratamentos tópicos de feridas, com novas perspectivas, embasado em pesquisas e
atualizações constantes.

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2.1. Anatomia e Fisiologia da pele e anexos
Um adulto é revestido por aproximadamente 2m² de pele, com

aproximadamente 2 mm de espessura. Isto faz da pele o maior órgão do corpo, pois
representa 15% do peso corporal, é formado por camadas distintas com
características e funções diferentes: Epiderme, Derme e a Hipoderme subcutânea e
órgãos anexos como: folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas e unhas.
Primeira Camada (Epiderme): é a camada mais externa da pele, constituída
por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado, tendo como célula principal
o Queratinócito, células achatadas ricas em queratina, substância responsável pela
proteção. A epiderme está em constante renovação. As células mais antigas são
substituídas por outras mais novas e em média a cada 12 dias ocorre esta
renovação.
Segunda Camada (Derme): é a camada da pele, localizada entre a epiderme e
a hipoderme, formada de tecido conjuntivo que contém fibras protéicas, vasos
sangüíneos e linfáticos, terminações nervosas, órgãos sensoriais e glândulas. As
fibras são produzidas por células chamadas Fibroblastos, que podem ser elásticas,
que permitem a elasticidade e conferem maior resistência à pele.
Terceira Camada (Hipoderme): é a terceira e última camada da pele, formada
basicamente por células de gordura e faz conexão entre a derme e a fáscia
muscular. Permite que as duas primeiras camadas deslizem livremente sobre as
outras estruturas do organismo e atua como reservatório energético; isolamento
térmico; proteção contra choques mecânicos; fixação dos órgãos e modela a
superfície corporal.
2.2. Funções da pele
A pele desempenha um grande número de funções vitais, quais sejam:

Proteção das estruturas internas: a principal função da pele é proteger o
organismo das ameaças externas contra ataques de microorganismos e corpos
estranhos. Também protege o tecido subjacente e as estruturas de traumatismo
mecânico. Ajuda a manter um ambiente estável no interior do corpo impedindo a
perda de água, eletrólitos, proteínas e outras substâncias.
Percepção sensorial: a pele apresenta inúmeras terminações nervosas.
Conduz os estímulos que recebe do meio externo para o cérebro onde são
traduzidas as sensações de frio, calor, tato, entre outros. Os nervos sensoriais

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existem por toda a pele, entretanto, algumas áreas são mais sensíveis que outras. A
sensibilidade nos permite identificar perigos em potencial e evitar traumas.
Termorregulação: a pele elimina ou conserva o calor do corpo conforme a
necessidade. Para dissipar o calor em excesso produz o suor. Para manter a
temperatura provoca o arrepio. O controle da temperatura do corpo envolve o
esforço de nervos, vasos sangüíneos e glândulas. Quando a pele é exposta ao frio
ou quando a temperatura do corpo baixa os vasos sangüíneos se contraem,
reduzindo o fluxo sangüíneo e conservando assim o calor do corpo. Da mesma
forma, se a pele se tornar muito quente ou a temperatura interna do corpo subir as
pequenas artérias dentro da pele se dilatam aumentando o fluxo sangüíneo, e a
produção de suor aumentam para promover o esfriamento.
Excreção: a excreção através da pele é importante na termorregulação, no
equilíbrio de eletrólitos e na hidratação. Além disso, a excreção de sebo ajuda a
manter a integridade e a flexibilidade da pele. O sebo que é produzido pelas
glândulas sebáceas é composto por várias substâncias que atuam como
lubrificantes naturais do pêlo evitando que fiquem quebradiços. Também, torna a
pele oleosa, diminuindo a evaporação de água a partir da camada córnea
(epiderme); protege a pele contra o excesso de água na superfície, (facilitando a
água escorrer da pele), cuja ação é evitar o crescimento de bactérias e fungos,
(ação bactericida e antifúngica), e promove a emulsão de algumas substâncias.
Metabolismo: a pele ajuda a manter a mineralização dos ossos e dentes.
Quando exposta à luz solar, a vitamina D é sintetizada em uma reação fotoquímica,
que é crucial para o metabolismo do cálcio e fósforo. Conta com componentes
celulares e humorais do sistema imunológico e diversos sistemas moleculares de
defesa contra microrganismos que, por sua vez são essenciais para a saúde dos
ossos e dentes. Muitos medicamentos são inativados por sistemas metabólicos no
fígado, como o sistema enzimático P-450. Os medicamentos circulam através do
organismo e passam pelo fígado, onde as enzimas atuam inativando as drogas ou
alterando sua estrutura, de modo que os rins possam filtrá-las. Algumas drogas
alteram esse sistema enzimático, fazendo a inativação de outra droga ocorrer com
maior rapidez ou lentidão que o habitual.
Absorção: alguns medicamentos podem ser absorvidos diretamente através da
pele chegando à corrente sangüínea. O conceito de biodisponibilidade refere-se à
velocidade e ao grau de absorção de determinado medicamento pela corrente
sangüínea. A biodisponibilidade depende de diversos fatores, como o modo com que

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foi concebido e manufaturado o produto farmacológico, as propriedades físicas e

químicas do medicamento e a fisiologia da pessoa tratada. Produto farmacológico é
a própria forma de dosagem de um medicamento: comprimido, cápsula, supositório,
emplastro transdérmico ou solução. Habitualmente, consiste da droga combinada
com outros ingredientes. Por exemplo, os comprimidos são misturas de
medicamento e aditivos que funcionam como diluentes, estabilizadores,
desintegrastes e lubrificantes. As misturas são granuladas e reduzidas à forma do
comprimido. O tipo e a quantidade de aditivos e o grau de compressão afetam a
rapidez com que o comprimido se dissolve. Os fabricantes de medicamentos
ajustam essas variáveis para otimizar a velocidade e o grau de absorção do
medicamento. Se um comprimido se dissolver e liberar com demasiada rapidez o
medicamento, poderá gerar um alto nível da substância ativa na circulação
sangüínea, provocando resposta excessiva. É desejável que haja coerência de
biodisponibilidade entre os produtos farmacológicos, o que nem sempre ocorre.
Produtos quimicamente equivalentes contêm a mesma substância ativa, mas podem
ter ingredientes inativos diferentes, que afetam a velocidade e o grau de absorção.
Por isso, produtos farmacológicos equivalentes podem apresentar diferenças quanto
aos efeitos do medicamento, mesmo quando ministrados na mesma dose.
3. FERIDAS E SUAS CLASSIFICAÇÕES
Ferida é qualquer lesão que interrompa a continuidade da pele. Pode atingir a

epiderme a derme, tecido subcutâneo, fáscia muscular, chegando a expor estruturas
profundas.
As feridas são classificadas segundo diversos parâmetros, que auxiliam no

diagnóstico, evolução e definição do tipo de tratamento, tais como cirúrgicas,
traumáticas e ulcerativas.
3.1. Tipos
Cirúrgicas: provocadas por instrumentos cirúrgicos, com finalidade terapêutica,

podem ser:
 Incisivas: perda mínima de tecido.

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 Excisivas: remoção de áreas de pele.
Traumáticas: provocadas acidentalmente por agentes que podem ser:
 Mecânicos: prego, espinho, por pancadas;

 Físicos: temperatura, pressão, eletricidade;
 Químicos: ácidos, soda cáustica;
 Biológicos: contato com animais, penetração de parasitas.
Ulcerativas: lesões escavadas, circunscritas, com profundidade variável,

podendo atingir desde camadas superficiais da pele até músculos.
Lesões por pressão: são categorizadas para indicar a extensão do dano

tissular, conforme apresentado abaixo:
Estágio 1: pele íntegra com eritema que não embranquece.

Estágio 2: perda de pele de espessura parcial com derme exposta.
Estágio 3: perda de pele em sua espessura total.
Estágio 4: perda da pele em sua espessura total e perda tissular.
Lesão por Pressão Não Classificável: perda da pele em sua espessura total e
perda tissular não visível.
Definições adicionais: - Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração
vermelha escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece
- Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico;
- Lesão por Pressão em Membranas Mucosas.
3.2. Tempo de cicatrização
A ferida é aguda quando há ruptura da vascularização com desencadeamento

imediato do processo de hemostasia. Na reação inflamatória aguda, as modificações
anatômicas dominantes são vasculares e exsudativas, e podem determinar
manifestações localizadas no ponto de agressão ou ser acompanhada de
modificações sistêmicas.
A ferida é crônica quando há desvio na seqüência do processo cicatricial
fisiológico. É caracterizada por respostas mais proliferativa (fibroblásticas) do que

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exsudativa. A inflamação crônica pode resultar da perpetuação de um processo

agudo, ou começar insidiosamente e evoluir com resposta muito diferente das
manifestações clássicas da inflamação aguda.
3.3. Conteúdo bacteriano
Quanto ao conteúdo bacteriano a ferida pode ser subdivida em:
 Limpa: lesão feita em condições assépticas e isenta de microrganismos;

 Limpa contaminada: lesão com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o
atendimento e sem contaminação significativa;
 Contaminada: lesão com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o
atendimento e com presença de contaminantes, mas sem processo infeccioso
local;
 Infectada: presença de agente infeccioso local e lesão com evidência de
intensa reação inflamatória e destruição de tecidos, podendo haver pus;
 Odor: o odor é proveniente de produtos aromáticos produzido por bactérias e
tecidos em decomposição. O sentido do olfato pode auxiliar no diagnóstico de
infecções (microorganismos) na ferida.
3.4. Presença de transudato e exsudato
O transudato é uma substância altamente fluida que passa através dos vasos
e com baixíssimo conteúdo de proteínas, células e derivados celulares.
O exsudato é um material fluido, composto por células que escapam de um
vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais,
usualmente como resultado de um processo inflamatório. O exsudato é
caracterizado por um alto conteúdo de proteínas, células e materiais sólidos
derivados das células. Os exsudatos das reações inflamatórias variam no conteúdo
de líquido, proteínas plasmáticas e células. A natureza exata do exsudato é
amplamente ditada pela gravidade da reação e sua causa específica.
A coloração do exsudato depende do tipo de exsudato e pode ser
característica do pigmento específico de algumas bactérias. Existem diversas
colorações, sendo as mais freqüentes as esbranquiçadas, as amareladas, as
avermelhadas, as esverdeadas e as achocolatadas.

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O exsudato seroso é caracterizado por uma extensa liberação de líquido, com

baixo conteúdo protéico, que conforme o local da agressão origina-se de soro
sanguíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais. Esse tipo de exsudato
inflamatório é observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria
das reações inflamatórias agudas, encontrada nos estágios da infecção bacteriana.
O exsudato sanguinolento é decorrente de lesões com ruptura de vasos ou de
hemácias. Não é uma forma distinta de exsudação, é quase sempre, um exsudato
fibrinoso ou supurativo, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade
de hemácias.
O exsudato purulento é um líquido composto por células e proteínas,
produzida por um processo inflamatório asséptico ou séptico. Alguns
microrganismos (estafilococos, pneumococos, meningococos, gonococos, coliformes
e algumas amostras não hemolíticas dos estreptococos) produzem de forma
característica, supuração local e por isso são chamados de bactérias piogênicas
(produtoras de pus).
Exsudato fibrinoso é o extravasamento de grande quantidade de proteínas
plasmáticas, incluindo o fibrinogênio, e a participação de grandes massas de fibrina.
3.5. Morfologia
Descreve a localização, dimensões, número e profundidade das feridas.
Quanto à localização: as feridas ulcerativas freqüentemente acometem

usuários que apresentam dificuldades de deambulação.
Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos sentados:
 Tuberosidades isquiáticas;
 Espinha dorsal torácica;
 Pés;
 Calcanhares.
Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos acamados:
 Região sacrococcígea;
 Região trocantérica, isquiática espinha ilíaca;

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 Joelhos (face anterior, medial e lateral);

 Tornozelos;
 Calcanhares;
 Cotovelos;
 Espinha dorsal;
 Cabeça (região occipital e orelhas);
Quanto às dimensões: Extensão – área = cm².
 Pequena: menor que 50 cm²;

 Média: maior que 50 cm² e menor que 150 cm²;
 Grande: maior que 150 cm² e menor que 250 cm²;
 Extensa: maior que 250 cm²;
Quanto ao número: existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na

mesma área corporal, com uma distância mínima entre elas de 2cm, far-se-á a
somatória de cada uma.
Quanto à profundidade:
 Feridas planas ou superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido

subcutâneo;
 Feridas profundas: envolvem tecidos moles profundos, tais como
músculos e fáscia;
 Feridas cavitárias: caracterizam-se por perda de tecido e formação de
uma cavidade com envolvimento de órgãos ou espaços. Podem ser
traumáticas, infecciosas, por pressão ou complicações pós-cirúrgica.
Mensuração da ferida:
Serve para avaliar o comprimento X largura X profundidade. Várias técnicas

podem ser utilizadas para realizar este procedimento, dentre elas destacamos:

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Medida simples: Consiste em mensurar uma ferida, medindo-a em seu maior

comprimento e largura, utilizando a régua dividida em unidade de medida linear
(cm). É aconselhável associá-la à fotografia.
Medida cavitária: Consiste em, após a limpeza da ferida, preencher a

cavidade com SF 0,9%, aspirar com seringa estéril o conteúdo e observar em
milímetro o valor preenchido. Outra técnica utilizada é através da introdução de uma
espátula ou seringa estéril na cavidade da ferida, para que seja marcada a
profundidade. Após, verificar o tamanho com uma régua.
Característica do leito da ferida:
São divididos em tecidos viáveis e inviáveis. Os tecidos viáveis compreendem:
 Granulação: de aspecto vermelho vivo, brilhante, úmido, ricamente

vascularizado;
 Epitelização: revestimento novo, rosado e frágil.
 Os tecidos inviáveis compreendem:
o Necrose de coagulação: (escara) caracterizada pela presença
de crosta preta e/ ou bem escura;
o Necrose de liquefação: (amolecida) caracterizada pelo tecido
amarelo/esverdeado e/ ou quando a lesão apresentar infecção e/ ou
presença de secreção purulenta;
o Desvitalizado ou Fibrinoso: tecido de coloração amarela ou
branca, que adere ao leito da ferida e se apresenta como cordões ou
crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso.
4. CICATRIZAÇÃO DA FERIDA
A cicatrização é um processo fisiológico dinâmico que busca restaurar a

continuidade dos tecidos. Devemos conhecer a fisiopatologia da cicatrização,
entender os fatores que podem acelerá-la ou retardá-la, para atuar de forma a
favorecer o processo cicatricial.

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4.1. Fases da cicatrização
É importante sabermos reconhecer as fases da cicatrização para que

possamos programar o cuidado correto com a ferida. Ocorre por regeneração das
células epiteliais na superfície da ferida, em decorrência da perda da inibição de
contato e da migração de células epidérmicas em direção a superfície.
A. Fase de inflamação ou exsudativa:
A primeira fase de hemostasia e inflamação iniciam-se com a ruptura de vasos

sanguíneos e o extravasamento de sangue. A lesão de vasos sanguíneos é seguida
rapidamente pela ativação da agregação plaquetária e da cascata de coagulação,
resultando na formação de moléculas insolúveis de fibrina e hemostasia. Durante
este processo ocorre o recrutamento de macrófagos e neutrófilos, ou seja, ocorre
reação completa do tecido conjuntivo vascularizado em resposta à agressão do
tecido, cujo objetivo é interromper a causa inicial (dor, calor rubor e edema).
B. Fase proliferativa (granulação e reepitelização):
Caracteriza-se pela neovascularização e proliferação de fibroblastos, com

formação de tecido róseo, mole e granular na superfície da ferida (3 a 4 dias).
Contudo, a formação do tecido de granulação é estimulada por níveis baixos de
bactérias na ferida, mas é inibida quando o nível de contaminação é elevado.
C. Fase de Maturação ou remodelagem do colágeno:
É a fase final de cicatrização de uma ferida que se caracteriza pela redução e

pelo fortalecimento da cicatriz. Durante esta fase, os fibroblastos deixam o local da
ferida, a vascularização é reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se pálida e a cicatriz
madura se forma (de 3 semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai ser
menos elástico do que a pele circundante.
4.2. Tipos de cicatrização
As feridas são classificadas pela forma como se fecham. Uma ferida pode se
fechar por intenção primária, secundária ou terciária.

17
 1ª intenção ou primária: a cicatrização primária envolve a

reepitelização, na qual a camada externa da pele cresce fechada. As células
crescem a partir das margens da ferida e de fora das células epiteliais
alinhadas aos folículos e ás glândulas sudoríparas. As feridas que cicatrizam
por primeira intenção são, mais comumente, feridas superficiais, agudas, que
não tem perda de tecido e resultam em queimaduras de primeiro grau e
cirúrgicas em cicatriz mínima, por exemplo. Levam de 4 a 14 dias para fechar;
 2ª intenção ou secundária: é uma ferida que envolve algum grau de
perda de tecido. Podem envolver o tecido subcutâneo, o músculo, e
possivelmente, o osso. As bordas dessa ferida não podem ser aproximadas,
geralmente são feridas crônicas como as úlceras. Existe um aumento do risco
de infecção e demora à cicatrização que é de dentro para fora. Resultam em
formação de cicatriz e têm maior índice de complicações do que as feridas
que se cicatrizam por primeira intenção;
 3ª intenção ou terciária: Ocorre quando intencionalmente a ferida é
mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção
ou para permitir a remoção de algum exsudato através de drenagem como,
por exemplo, feridas cirúrgicas, abertas e infectadas, com drenos. Essas
feridas cicatrizam por 3ª intenção ou 1ª intenção tardia.
4.3. Fatores que interferem no processo de cicatrização
O processo de cicatrização pode ser afetado por fatores locais e sistêmicos e

também por tratamento tópico inadequado.
 Fatores locais: Localização e infecção local (bacteriana) e profundidade
da ferida; edema, grau de contaminação e presença de secreções; trauma,
ambiente seco, corpo estranho, hematoma e necrose tecidual;
 Fatores sistêmicos: fatores relacionados ao cliente como idade, faixa
etária, nutrição, doenças crônicas associadas, insuficiências vasculares
úlceras, uso de medicamentos sistêmicos (antiinflamatórios, antibióticos,
esteróides e agentes quimioterápicos);
 Tratamento tópico inadequado: a utilização de sabão tensoativo na
lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da
membrana celular. A utilização de soluções anti-sépticas também pode ter
ação citolítica. Quanto maior for à concentração do produto maior será sua

18
citotoxicidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com

secreções da ferida tem a sua ação comprometida.
4.4. Complicações da cicatrização de feridas
As complicações mais comuns associadas à cicatrização de feridas são:
 Hemorragia interna (hematoma) e externa podendo ser arterial ou

venosa;
 Deiscência: separação das camadas da pele e tecidos. É comum entre
3º e 11º dias após o surgimento da lesão;
 Evisceração: protrusão dos órgãos viscerais, através da abertura da
ferida;
 Infecção: drenagem de material purulento ou inflamação das bordas da
ferida; quando não combatida, pode gerar osteomielite, bacteremia e
septicemia;
 Fístulas: comunicação anormal entre dois órgãos ou entre um órgão e
a superfície do corpo.
4.5. Condições ideais para o processo de cicatrização
 Temperatura: A temperatura ideal, para que ocorram as reações

químicas, (metabolismo, síntese de proteínas, fagocitose, mitose) é em torno
de 36,4° C a 37,2° C. Se a temperatura variar, o processo celular pode ser
prejudicado ou até interrompido. Portanto, limpeza da lesão com soro
fisiológico aquecido, menor exposição da lesão no momento da limpeza e
cobertura adequada, são fatores importantes para preservarmos a
temperatura local;
 Ph do tecido lesional: As secreções das glândulas sudoríparas e
sebáceas promovem um pH ácido (4,2-5,6) importante para a pele, impedindo
a penetração ou colonização por microorganismos. O pH do tecido de uma
ferida é ligeiramente ácido (5,8-6,6) para que as funções celulares ocorram
adequadamente; este pode ser afetado por secreções (urina, fezes) e certos
anti-sépticos. Portanto, deve-se avaliar criteriosamente o uso destes
produtos;

19
 Níveis bacterianos na ferida: Contaminadas: presença de

microrganismos, porém, sem proliferação. Colonizadas: presença e
proliferação de microrganismos, sem provocar reação no hospedeiro.
Infectadas: bactérias invadem o tecido sadio e desencadeiam resposta
imunológica do hospedeiro. O controle da colonização nas feridas depende
da limpeza adequada, uso de técnica asséptica na troca do curativo, uso de
curativos que promovam barreira e que ajudem no controle microbiano.
 Umidade no leito da lesão: A atividade celular adequada ocorre em
meio úmido. Através de trabalho comparativo, demonstrou, em porcos, que
feridas com perda parcial de tecido epitelizavam, em metade do tempo,
quando cobertas com filme de poliuretano ao serem comparadas com outras
expostas ao ar. A manutenção do meio úmido proporcionada pela película
facilitou a migração e a reprodução celular.
Como vimos, à cicatrização das feridas pode ser retardada por diversos
fatores, tanto devido as condições do usuário como devido aos cuidados
inadequados com a mesma. A ferida deixa de passar pelas etapas normais de
cicatrização devido à cronicidade de uma fase ou ao não começo de uma das fases.
Tanto as condições que evitam como mantém a inflamação são comumente
responsáveis. Estas condições incluem presença de tecido necrótico, infecção,
colocação de gaze ou de agentes citotóxicos no interior da ferida, manipulação
inadequada, e imunidade comprometida. Cavitação, tunelização e fístulas podem
ocorrer como resultado de uma cicatrização comprometida.
O tratamento ótimo é obtido pela manutenção de um leito de ferida úmido e
pela manutenção da umidade da pele circundante. O curativo úmido protege as
terminações nervosas, reduzindo a dor; acelera o processo cicatricial, previne a
desidratação tecidual e a morte celular; promove necrólise e fibrinólise. A
impossibilidade de manter estas condições também lentifica a cicatrização,
causando dessecação, hipergranulação ou maceração.
4.6. Estado Nutricional no processo de cicatrização
Recente estudo prospectivo demonstrou que vários fatores diferentes,

condição física, atividade, mobilidade e estado nutricional podem levar ao
desenvolvimento de lesão por pressão, sendo que os usuários que apresentaram
baixo peso corpóreo, nível de albumina sérica baixo, energia, ingestão inadequada

20
de alimentos e de líquidos desenvolveram mais facilmente lesões por pressão. Em

idosos, a cada grama de albumina sérica reduzida, triplica a chance do
desenvolvimento de lesões por pressão. Os usuários anêmicos apresentam retardo
no processo cicatricial, porque os níveis baixos de hemoglobina reduzem a
oxigenação do tecido lesado. Logo, o comprometimento do estado nutricional prévio
à injúria dificultará o processo cicatricial. No caso de lesões por pressão, favorecerá
o aparecimento delas pela inabilidade do organismo de lançar mão de nutrientes
específicos para cicatrização.
Assim, frente à importância da Nutrição no Processo Cicatricial a cicatrização
de feridas envolve uma série de interações físico-químicas que requerem vários
nutrientes em todas as suas fases:
 Fase inflamatória: Inicia quando a ferida é formada e termina

geralmente em quatro ou seis dias. Nutrientes requeridos: aminoácidos
(principalmente arginina, cisteína e metionina), vitamina E, vitamina C e
Selênio, para fagocitose e quimiotaxia; vitamina K, para síntese de
protrombina e fatores de coagulação.
 Fase proliferativa: Inicia-se geralmente no 3º dia e pode continuar por
várias semanas. Ocorre a proliferação de células epiteliais e fibroblastos
(síntese de colágeno). Nutrientes requeridos: aminoácidos (principalmente
arginina), vitamina C, Ferro, vitamina A, Zinco, Manganês, Cobre, ácido
pantotênico, tiamina e outras vitaminas do complexo B.
 Fase de maturação: Envolve o processo de estabilização da síntese
de colágeno e aumento da retração da ferida. Esta fase pode continuar por
mais de dois anos. Nutrientes requeridos: aminoácidos (principalmente
histidina), vitamina C, Zinco e Magnésio.
Nutrientes envolvidos na cicatrização
Nutrientes Atuação na cicatrização das Feridas

Neovascularizção, síntese de colágeno, proliferação fibroblástica e
produção de linfócitos. A deficiência de proteína inibe a proliferação
Proteínas
dos fibroblastos e prolonga o tempo da fase inflamatória, diminui a
síntese de colágeno, reduz a força tensil da ferida, limita a
capacidade fagocítica dos leucócitos e aumenta a taxa de infecção
da ferida (DEALEY, 1996 e MOREIRA e CORTEZ, 2001).
Aminoácido A arginina pode aumentar a síntese de colágeno reparativo em

21
humanos, pois é precursora metabólica de prolina, hidroxiprolina e

conseqüentemente de colágeno, ou ainda, devido a sua atuação
estimulante à secreção do hormônio de crescimento, causando um
efeito anabólico positivo de cicatrização (BARBUL,1990).
Arginina
Em doses farmacológicas promove a cicatrização, aumenta o
acúmulo de hidroxiprolina na ferida, diminui a atrofia tímica e
aumenta a resposta monocítica a mitógenos das células T
(MOREIRA e CORTEZ, 2001).
Fornecem energia para os leucócitos, proliferação celular, atividade
Carboidratos
fagocítica e função fibroblástica (MOREIRA e CORTEZ, 2001).
Componentes das membranas celulares além de fontes de energia
celular são necessários para a síntese de prostaglandinas que
Gorduras regulam o metabolismo celular, processo inflamatório e vascular. A
deficiência de ácidos graxos essenciais prejudica a cicatrização
(MOREIRA e CORTEZ, 2001).
Diferencia o tecido epitelial e proliferação celular, estimula a síntese
Vitamina A de colágeno, fibloplasia e angiogênese. Acelera a cicatrização e
aumenta a força tênsil da ferida (MOREIRA e CORTEZ, 2001).
Contribui na prevenção da oxidação dos fosfolipídios das
membranas celulares, mantendo a integridade das mesmas
(MEYER et al, 1994). A vitamina E como coadjuvante no processo
Vitamina E
de regeneração dos tecidos merece maior atenção dos
pesquisadores, embora o papel potente antioxidante seja bem
estudado.
Síntese de fatores de coagulação na fase inicial do processo
Vitamina K
inflamatório.
Envolvida em todas as fases do reparo das feridas (Feridoteca).
Hidroxilação da prolina e lisina para a síntese de colágeno, melhora
Vitamina C
a fagocitose e pode umentar a ativação de macrófagos e leucócitos
na ferida (MOREIRA e CORTEZ, 2001).
Síntese protéica e replicação celular e formação de colágeno. A
perda urinária de zinco aumenta com o estresse e a perda de peso e
Zinco
sua deficiência reduz a taxa de epitelização, diminui a força tênsil e
diminui a função fibroblástica (MOREIRA e CORTEZ, 2001).
O Ferro é essencial na hidroxilação da prolina e lisina na síntese de
Ferro colágeno. A anemia ferropriva pode aumentar o risco de isquemia
tecidual local e diminuir a força tênsil (MOREIRA e CORTEZ, 2001).
Cobre Promove a maturação do colágeno e síntese de elastina, através da

22
enzima lisil oxilase (BARBUL et al 1990 e BAXTER et al, 2001).

Importante na polimerização do colágeno e no fortalecimento da
cicatriz. O cobre juntamente com o ferro é importante para a
formação dos eritrócitos (MOREIRA e CORTEZ, 2001).
Tem ação similar ao zinco, estando associadas a várias do
Manganês metabolismo, com destaque na participação na enzima responsável
pela glicosilação das fibras procolágenas (MEYER et al, 1994).
Componente da enzima glutationa peroxidase impede lesões
Selênio
ocasionadas pelos peróxidos oriundos da oxidação de lipídios.
Avaliação Nutricional
Para determinar o estado nutricional do paciente.

Será efetuada baseada em Métodos Objetivos, Subjetivos e Métodos Não
Convencionais.
Métodos Objetivos:
Antropometria:
Peso Atual: Peso que possui no momento da pesagem.
Peso Ideal: (CARVALHO, 1992)
Pode ser calculado através da fórmula:
PI mínimo = (E²) x 19 par mulheres e 20 para homens
PI médio = (E²) x 21,5 para mulheres e 22,5 para homens
PI máximo = (E²) x 24 para mulheres e 25 para homens
Índice de massa corporal (IMC). Calculado a partir da seguinte fórmula:

IMC = Peso atual (kg) dividido pela Estatura (m)².
Peso em kg e Estatura em m².
Classificação do estado nutricional de adultos (por IMC):

Compreende todos os indivíduos com idade entre 20 e 60 anos incompletos.
IMC (kg/m²) Classificação
<18,5 kg/m2 Baixo peso
>=18,5 e <25 kg/m2 Eutrófico
>=25 e <30 kg/m2 Sobrepeso
>=30 kg/m2 Obesidade

23
Fonte: Ministério da Saúde, 2008.
Classificação do estado nutricional de idosos (por IMC):

Compreende todos os indivíduos com idade igual ou maior do que 60 anos.
IMC (kg/m²) Classificação
< 22 kg/m2 Baixo Peso
>=22 e <27 kg/m2 Eutrófico
>=27 kg/m2 Sobrepeso
Fonte: Ministério da Saúde, 2008.
Métodos Alternativos de Estimar a Estatura:
Extensão dos braços:

Aferição: braços em ângulo de 90 graus com o corpo medem-se a distância
dos dedos médios das mãos utilizando-se uma fita métrica flexível. A medida obtida
corresponde à estimativa de estatura do indivíduo (KAMIMURA et al, 2002). Ou a
extensão do esterno a um dos dedos médios e multiplica-se por dois.
Estatura Estimada pela Altura do Joelho:
A medida do joelho ao calcanhar é um método para determinar a altura de um

paciente preso à cama ou à cadeira e é medida utilizando-se um calibrador corrediço
para medir a altura do joelho ao calcanhar. O indivíduo deve ser capaz de dobrar o
joelho e o tornozelo em um ângulo de 90 graus. Após obtenção da medida o valor
deve ser calculado a partir de uma equação selecionada conforme fórmula citada
abaixo:
Masculino: Altura (cm) = 64,19 – (0,04 x Idade (anos)) + (2,02 x Altura do Joelho
(cm).
Feminino: Altura (cm) = 84,88 – (0,24 x Idade (anos)) + (1,83 X Altura do Joelho
(cm).
Fonte: Chumlea e cols, 1985
5. TIPOS DE FERIDAS
5.1. Agudas

24
5.1.1. Queimaduras
Estima-se que ocorram, no Brasil, cerca de 1.000.000 de acidentes com

queimaduras/ano, e foi observado que 2/3 destes acidentes aconteceram em casa,
atingindo, na sua maioria, adolescentes e crianças.
5.1.1.1. Classificação
Grau da Agente Aparência da Cor Nível

Queimadura Superfície Doloroso
Superficial Sol, raios Seco, sem Avermelhada Doloroso
(1º grau) ultravioletas bolhas, mínimo
edema
Parcial Líquidos Úmida, Cor-de-rosa Muito
(2º grau) aquecidos, presença de
intermeado por doloroso
vapor quente bolha coloração
branca ou
vermelha
Total Chama direta, Seca, sem Amarelado, Mínimo ou
(3º grau) líquidos retorno capilar, marrom, preto, indolor
aquecidos, vasos cor de cera
químico e sangüíneos
elétrico coagulados,
aparência de
couro
Fonte: Reproduzido de Jorge, S. A.; Dantas, S. R. P. E., 2003.
5.1.1.2. Cálculo da superfície corporal queimada

25
5.1.2. Lesão traumática tipo abrasão
Rompimento da epiderme apresentando tecido viável, pouca a moderada

exsudação, com ou sem infecção.
5.1.2.1. Objetivos e aplicação
 Hidratação, desbridamento autolítico, manutenção da umidade e

reepitelização: Hidrogel;
 Proteção do tecido, evitar aderência e diminuição do atrito: Compressa
com emulsão de petrolatum;
 Lesões com risco para infecção ou infectadas com alto ou moderado
exsudato: Hidrofibra com prata. (por assemelhar-se com queimadura
de segundo grau, o curativo poderá se comportar como tal).
5.2. Crônicas
5.2.1. Lesões por Pressão
5.2.1.1. Conceito e fisiopatologia

26
São feridas isquêmicas que ocorrem em tecidos moles, normalmente em

áreas de proeminências ósseas. Ocorrem quando uma pressão aplicada à pele
excede a pressão capilar normal, ocasionando diminuição da irrigação sangüínea e,
conseqüentemente, falta de oxigênio e nutrientes para os tecidos, o que leva à
formação do processo inflamatório e morte celular.
5.2.1.2. Classificação
As Lesões por Pressão são categorizadas para indicar a extensão do dano

tissular. Os estágios foram revisados (2016) com base nos questionamentos
recebidos pelo NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) dos profissionais
que tentavam diagnosticar e identificar o estágio das lesões.
ESTÁGIO DEFINIÇÃO APRESENTAÇÃO TRATAMENTO

Presença de eritema
que não embranquece
ou alterações na
sensação, temperatura, -Prevenção da evolução
Eritema que não ou a firmeza pode para estágio 2;
embranquece com preceder mudanças -Hidratação da pele;
pele intacta que visuais. As alterações -Utilização de coberturas
1
pode aparecer de de cor não incluem protetoras;
forma diferente em descoloração vermelha -Utilização de dispositivos
pele pigmentada. escura, marrom ou de alívio da pressão nas
púrpura; estas podem áreas de risco.
indicar lesão por
pressão tissular
profundo.
O leito da ferida é
viável, rosa ou -Prevenção da evolução
vermelho, úmido, e para estágio 3;
também pode -Hidratação da pele;
Perda da pele em
apresentar-se como -Manutenção de meio
sua espessura
2 uma bolha intacta úmido, utilização de
parcial com derme
(exsudato seroso) ou coberturas;
exposta.
rompida. Tecidos -Utilização de dispositivos
adiposos ou mais de alívio da pressão nas
profundos não são áreas de risco.
visíveis.

27
-Prevenção da evolução
Necrose pode estar para categoria estágio 4;
Perda total da visível. A profundidade
-Desbridamento
espessura da pele, do dano tecidual varia
conforme a localização instrumental (mecânico)
na qual tecido
anatômica; áreas de conservador ou autolítico,
adiposo é visível.
adiposidade significativa se necessário;
3 Tecido de
podem desenvolver -Manutenção de meio
granulação e feridas profundas. úmido, utilização de
epíbole é Fáscia, músculo, coberturas;
freqüentemente tendão, ligamento,
-Utilização de dispositivos
presente. cartilagem e / ou osso
não estão expostos. de alívio da pressão nas
áreas de risco.
-Desbridamento
Músculo, tendões, instrumental conservador,
ligamentos, cartilagem cirúrgico ou autolítico, se
Perda de espessura
ou osso estarão
total da pele e perda necessário;
aparentes. Túneis,
tissular com a fáscia -Manutenção de meio
4 descolamentos e
exposta ou úmido, utilização de
epíbole muitas vezes
diretamente coberturas;
ocorrem. Profundidade
palpável. -Utilização de dispositivos
varia conforme a
localização anatômica. de alívio da pressão nas
áreas de risco.
-Desbridamento
Perda da pele em Se esfacelo ou escara é instrumental conservador,
removida, uma lesão
sua espessura total cirúrgico ou autolítico, se
por pressão estágio 3
Não classificável
e perda tissular não ou 4 será revelada. necessário e/ou possível;

visível em que a Escara estável (ou seja
extensão do dano seca, aderente, intacta, -Manutenção de meio
tecidual dentro da sem eritema ou úmido, utilização de
úlcera não pode ser flutuações) no calcanhar coberturas;
ou membro isquêmico -Utilização de dispositivos
confirmada porque
não deve ser removida.
está encoberta. de alívio da pressão nas
áreas de risco.
5.2.1.3. Localizações mais comuns das lesões por pressão

28
5.2.1.4. Escala de Braden

(Avaliação de risco para Lesão por Pressão)
1 Ponto 2 Pontos 3 Pontos 4 Pontos

Percepção Completamente Muito limitada: Ligeiramente Nenhuma
sensorial: Limitada: Reage somente limitada: limitação:
Não reage a a estímulos Obedece as Obedece a
Capacidade
estímulos dolorosos. Não instruções instruções
de reação
ao dolorosos (não consegue verbais, mais verbais. Não tem
desconforto. geme, não se retrai comunicar o nem sempre problemas
nem se agarra a desconforto, a consegue sensoriais que
nada) devido a um não ser por comunicar o limitam sua
nível reduzido de gemidos ou desconforto ou capacidade de
consciência ou à sensorial que necessidade de sentir ou
sedação. limita a sua ser mudado de expressar dor ou
habilidade de posição ou tem desconforto.
sentir dor em limitação
mais da metade sensorial que
do corpo. limita a sua
capacidade de
sentir dor em
uma ou duas
extremidades.

29
Umidade: Pele Pele muito Pele Pele raramente

constantemente úmida: ocasionalmente úmida:
Nível de úmida: A pele está úmida: A pele está
exposição A pele mantém-se freqüentemente, A pele está geralmente seca,
da pele à sempre úmida mas nem ocasionalmente os lençóis são
umidade. devido à sudorese, sempre, úmida. úmida, exigindo trocados apenas
urina, etc. É Os lençóis uma troca nos horários de
detectada umidade devem ser adicional de rotina.
sempre que o trocados pelo lençóis
doente é menos uma vez aproximadament
movimentado. durante o e uma vez por
plantão. dia.
Nível de Acamado: Sentado: Caminha Caminha
atividade Sempre no leito. Fica restrito a ocasionalmente: freqüentemente
física. cadeira na Passa a maior Caminha sem
maior parte do parte do tempo assistência, pelo
tempo, a sentado ou na menos duas
habilidade de cama, caminha vezes por dia
caminhar está apenas fora do quarto e
severamente distâncias curtas. a cada duas
limitada ou é horas dentro do
inexistente. quarto.
Mobilidade: Completamente Muito limitada: Ligeiramente Nenhuma
imobilizado: Ocasionalmente limitada: limitação: Faz
Habilidade Não faz qualquer muda Faz pequenas e grandes ou
de mudar e movimento com o ligeiramente a freqüentes freqüentes
controlar as corpo ou posição do alterações de alterações de
posições extremidades sem corpo ou das posição do corpo posição do corpo
corporais. ajuda. extremidades, e das sem ajuda.
mas não é extremidades
capaz de fazer sem ajuda.
mudanças
freqüentes ou
significativas
sozinho.
Nutrição: Muito pobre: Provavelmente Adequada: Excelente:
Nunca come toda inadequada: Come mais da Come a maior
Alimentação a refeição. Raramente metade da maior parte das
Habitual. Raramente come come uma parte das refeições por
mais de 1/3 da refeição refeições. Faz completo. Nunca
comida que lhe é completa e quatro refeições recusa uma
oferecida. Come geralmente diárias com refeição. Faz
duas porções ou come apenas ½ proteínas (carne, geralmente
menos de proteína porção da peixe, laticínios). quatro ou mais
por dia. Toma comida que é Ocasionalmente refeição (carne,
pouco líquido. Não oferecida. A recusa uma peixe, laticínios).

30
toma nenhum ingestão de refeição, Come

suplemento proteínas provavelmente irá ocasionalmente
nutricional. consiste tomar o entre as
Está em jejum ou unicamente em suplemento refeições. Não
com dieta líquida três refeições nutricional requer
ou hidratação EV diárias de carne oferecido ou está suplementos.
por mais de 5 dias. ou laticínios. sob terapia
Ocasionalmente nutricional oral,
toma um enteral ou
suplemento parenteral.
nutricional ou
recebe menos
do que a
quantidade
ideal da dieta
via SNE.
Fricção e Problema: Potencial para Nenhum
Cisalhame Requer ajuda problema: problema
nto. moderada a Movimenta-se aparente:
máxima para se com alguma Movimenta-se
movimentar. É dificuldade ou independenteme
impossível levantar requer uma nte na cama ou
o doente ajuda mínima. É na cadeira e tem
completamente provável que, força suficiente
sem deslizar durante uma para levantar seu
contra os lençóis. movimentação, corpo
Escorregar a pele deslize completamente.
freqüentemente na de alguma Mantém
cama ou cadeira, forma contra os constantemente
exigindo um lençóis, cadeira, boa posição na
reposicionamento apoios ou cama ou na
constante com outros cadeira.
ajuda máxima. dispositivos. A
Espasticidade, maior parte do
contraturas ou tempo mantém
agitação levam a uma posição
uma fricção quase relativamente
constante. boa na cama ou
na cadeira, mas
ocasionalmente
escorrega.
Pontuação: Pontuação: Pontuação: Pontuação:

Pontuação total (somatória das 6 sub-escalas ):
> 19 pontos (sem risco).
15 a 18 pontos (baixo risco).

31
Classificaç 13 a 14 pontos (risco moderado).

ão: 10 a 12 pontos (alto risco).
< 9 pontos (risco muito alto).
Pacientes que são classificados com 1 ou 2 pontos na sub-escala de nutrição, segundo ESPEN 2006 têm
indicação para iniciar com suplemento oral hiperproteico ².
Referências 1. Ayello EA, Braden B. How and Why to do pressure ulcer risk assessment. Advances in Skin &
Wound care.2002; 125-133. 2 Volkert D, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Geriatrics. Clin. Nutr.
2006; 330-360. Copyrigth Barbara Braden and Nacy Bergstrom, 1988.
5.2.1.5. Cuidados preventivos
- Limpeza freqüente ou sempre que necessária, porém sem força ou fricção.

Não usar água quente.
- Usar sabonete suave;
- Usar hidratantes na pele;
- Não massagear as proeminências ósseas;
- Não deixar a pele em contato com umidade de urina, fezes ou secreções;
- Proteger áreas de fricção com coberturas protetoras;
- Usar técnicas corretas para reposicionamento no leito;
- Providenciar equipamentos para auxiliar na manutenção da atividade;
- Manter boa hidratação oral;
- Aumentar o consumo de proteínas, carboidratos e vitaminas, principalmente A,

C e E, conforme avaliação individual do paciente;
- Orientar os pacientes e familiares sobre os riscos e cuidados;
- Reposicionar a cada 2 horas para pacientes acamados e a cada 1 hora quando

sentado. Descompressão isquiática nos paraplégicos a cada 15 minutos;
- Evitar posicionar sobre o trocânter do fêmur em ângulo de 90º;
- Estabelecer protocolos de horários por escrito para reposicionamentos;
- Utilizar almofadas, travesseiros ou coxins para reduzir a pressão nas

proeminências ósseas;
- Não utilizar almofadas com orifício no meio (roda d’água), pois aumentam a
pressão na região central;

32
- Limitar o tempo que a cabeceira da cama fica elevada a mais de 30º, se as

condições permitirem;
- Usar o lençol móvel com duas pessoas para movimentar o paciente (ao invés
de puxar ou arrastar);
- Utilizar colchão especial para aliviar a pressão;
5.2.2. Úlceras venosas
A úlcera venosa é decorrente da insuficiência venosa crônica, sua causa é

devido à incompetência do sistema venoso superficial e profundo realizar o retorno
sanguíneo.
É caracterizada por um conjunto de alterações físicas como edema, a
hiperpigmentação, o eczema, a erisipela, a lipodermatoesclerose, pulso presente,
temperatura da pele normal ou elevada e dor relativa que pode ser decorrente de
infecção, edema e que melhora com repouso.
Características da ferida venosa:

- Evolução: Lenta;
- Localização: Terço inferior da perna ou maléolos;
- Aspecto: Normalmente superficiais ou parciais, com margens irregulares,
exsudação alta.
Grandes Alta
O tratamento das feridas de etiologia venosa deve envolver medidas que
auxiliem o retorno venoso, uma vez que estas lesões cicatrizarão mais rapidamente
se o edema for reduzido.
Orientações gerais:
 Repouso com pernas elevadas de 15 a 20 minutos, a cada 2 horas;
 Elevação de 15 a 20 cm dos pés da cama;
 Caminhar entre o tempo de cada repouso;
 Terapia compressiva inelástica com ferida ativa (Bota de Unna) somente

com prescrição médica;
 Terapia compressiva elástica somente com prescrição médica para pós-

cicatrização;

33
 Tratamento cirúrgico: Correção de insuficiência venosa crônica – nível

hospitalar;
 Controle da umidade com trocas freqüentes de coberturas secundárias e
utilização de coberturas especiais absorventes (ver em protocolo de
indicações);
 Cuidado com a pele tratando pruridos intensos decorrente de eczemas;
 Hidratação da pele;
 Limpeza adequada da perna com água e sabão;
 Prevenção de acidentes ou de trauma para as pernas;
 Procurar avaliação em unidade básica de saúde no primeiro sinal de

ruptura da pele ou trauma de membro;
 TRATAMENTO DA FERIDA DEVE SEGUIR PROTOCOLO DE

INDICAÇÕES CONFORME CARACTERÍSTICA DA FERIDA.
5.2.3. Úlceras neurotróficas
Qualquer agravo que comprometa a integridade neurológica da pele diminui

ou suprime a percepção sensitiva. Esta alteração sensitiva resulta em uma resposta
inadequada ao estímulo potencialmente danoso, possibilitando a ocorrência de
feridas (Borges, pg 225, 2008).
As causas de neuropatia devem ser consideradas e, com forte suspeita,
investigar hipovitaminose B12, HIV, função tireiodiana e renal, hanseníase, diabetes
mellitus, alcoolismo e paraefeitos de fármacos.
É recomendado que toda pessoa com DM realize o exame dos pés
anualmente, identificando fatores de risco para úlcera e amputação. A consulta de
acompanhamento de pessoas com DM deverá incluir uma rotina sistemática de
avaliação da sensibilidade protetora e da integridade dos pés com vistas a prevenir
danos.
Avaliação neurológica
A avaliação neurológica tem como principal objetivo identificar a Perda da
Sensibilidade Protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de
eventuais sintomas. São sugeridos quatro testes clínicos que são práticos e úteis no

34
diagnóstico da PSP: monofilamento de 10g, diapasão de 128 Hz, percepção de

picada e reflexo aquileu.
Recomenda-se que sejam utilizados, pelo menos, dois destes testes para
avaliar a PSP. A literatura recomenda a utilização do teste com monofilamento de
10g associado a outro teste. Um ou dois testes anormais sugerem PSP, enquanto
pelo menos dois testes normais (e nenhum anormal) descartam a PSP. Em todos os
testes, devem-se aplicar, no mínimo, três repetições, intercalada com uma aplicação
falsa. Um teste normal é quando o paciente afirma que sente, no mínimo, duas das
três repetições.
A finalidade da linha de cuidado do DM é fortalecer e qualificar a atenção à
pessoa com esta doença por meio da integralidade e da longitudinalidade do
cuidado, em todos os pontos de atenção. Leia mais sobre a organização destes
cuidados e aplicação dos testes no Caderno de Atenção Básica número 36 (BRASIL,
2013).
Achados específicos no exame do pé de pessoas com DM e sugestões de

manejo:
Achados Sugestões de manejo
Úlcera, descoloração, edema, Avaliação médica se nova úlcera,

Necrose descoloração, edema ou necrose.
Ausência de pulsos Avaliar sinais e sintomas de isquemia e

encaminhar para avaliação
especializada.
Calo Avaliar a necessidade de remoção do
calo.
Infecção fúngica Avaliação médica para tratamento com
antimicótico.
Infecção bacteriana Avaliação médica imediata para
tratamento.
Unha encravada Avaliar a necessidade de correção e
orientar para que não tente corrigir o
problema sozinho.
Deformidades em pés Orientar calçado apropriado e considerar

avaliação com ortopedista ou
encaminhar para órtese.
Higiene inadequada Escuta para identificar fatores que não

permitem a higiene adequada e
orientações sobre o tema.
Calçados e/ou meias inadequadas Implementar estratégias educativas e de

35
apoio para realizar as orientações sobre

calçados e meias adequados.
Desconhecimento sobre Orientar e anotar no prontuário a

autoavaliação e autocuidado necessidade de avaliação frequente com
reforço das orientações. Implementar
estratégias para desenvolvimento do
autocuidado, identificar rede de apoio e
manter apoio até que a pessoa ou sua
rede tenha autossuficiência.
Ministério da Saúde, Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus,
caderno de atenção básica n.36, 2013.
Cuidados gerais:
 Pesquisar áreas de risco: inspecionar freqüentemente as áreas de calosidade
e orientar o paciente a fazê-lo;
 Manter os dedos secos;
 Utilizar meias de algodão;
 Secar bem os pés após o banho;
 Utilizar hidrocolóides finos nas bolhas;
 Cortar a unha de forma reta evitando os cantos, utilizar lixas para arredondar
os cantos;
 Hidratação dos pés diariamente evitando os espaços interdigitais;
 Não recortar os calos, procurar profissional capacitado para tratamento;
 Atentar para sinais de infecção;
 Não fumar ou ingerir bebida alcoólica;
 Manter extremidades aquecidas;
 Comunicar se presença de bolhas, cortes ou arranhões;
 Comprar (provar) sapatos ao final do dia;
 Não utilizar sapatos apertados ou largos demais ou sandálias com tiras entre
os dedos;
 Sapatos novos não devem ser utilizados por mais de 2 horas;
 Inspeção e palpação do interior dos sapatos diariamente;
 Não andar descalço;
 Não utilizar meias apertadas;
 Em dias de frio usar meias de lã com sapatos largos;
 Realizar troca diária das meias;
 Não utilizar bolsa de água quente;
 Não cruzar as pernas;
 Não utilizar produtos químicos para remoção de calos;

36
 Não retirar cutícula dos dedos, apenas empurrar;

 Usar trajetos comuns na casa para evitar traumas;
 Não utilizar medicamentos ou produtos por conta própria;
 Utilização de calçados terapêuticos ou protetores;
 Tratamento da ferida de acordo com o protocolo de indicações.
5.2.4. Outras Úlceras
Características das outras Úlceras
ETIOLOGIA METABÓLICAS HEMATOLÓGICAS INFECTO-

PARASITÁRIAS
CAUSAS Porfirias Anemias Bactérias, fungos,
crioglobulinemias protozoários e
parasitas
LOCALIZAÇÃO Variável (áreas de 1/3 inferior da perna Variável
exposição solar)
COMPROMETIMEN Áreas cicatriciais Não há Depende da
TO DE TECIDOS externas, extensão do quadro
VIZINHOS deformantes e
bolhas.
QUEIXAS Poder apresentar Dolorosas Variável
dor
EDEMA Ausente Às vezes pode estar Às vezes pode estar
presente presente
TEMPERATURA Normal Pode estar Normal ou
LOCAL diminuída aumentada
DESBRIDAMENTO Pode fazer Após avaliação Pode fazer
DIAGNÓSTICO Laboratorial Laboratorial Laboratorial e clínico
PULSOS Palpáveis Palpáveis Palpáveis
PELE AO REDOR Normal Normal ou fria Normal ou quente e
hiperemiada
Úlcera de Marjolin
É o desenvolvimento de carcinoma espinocelular em ulceração crônica ou
cicatriz. Caracteriza-se pela progressão da ulceração com aspecto vegetante ou
verrugoso, particularmente na borda. É imprescindível a biópsia.
Leishmaniose Tegumentar
Lesões de pele ou mucosas normalmente com bordas elevadas, em moldura,
fundo granuloso, com ou sem exsudação e normalmente indolores. Podem ser

37
localizadas (única ou múltipla), disseminadas (lesões muito numerosas em várias

áreas do corpo) ou difusas. Na maioria das vezes, a doença apresenta-se como uma
lesão ulcerada única.
Úlceras Neoplásicas
A ferida Neoplásica é um angustiante problema para um número significativo de
clientes com câncer, tanto em sua fase inicial como no estágio avançado da doença.
É chamada de ferida tumoral a quebra da integridade da pele devido à infiltração de
células malignas. Diferentes termos são empregados para nomear as feridas
tumorais: feridas malignas, oncológicas ou fungóides.
O aspecto das feridas tumorais varia de acordo com o tipo de célula
cancerígena em proliferação ou com sua localização. Algumas se apresentam secas
com crosta necrótica no centro e ulceração nas margens, ou possuem aparência
fungóide, com muito tecido necrótico e sangramento fácil. Outras lesões apresentam
ambas as características: secas e descamante com crescimento volumoso fungóide.
Outras lesões causam múltiplas áreas de erosão e crostas que descamam deixando
pontos de sangramento de pequena monta (Colhier, 1997; Procott, 2000; Naylon,
2002; Lowsett, 2002).
São mais freqüentemente observadas nas mamas, cabeça, face, pescoço,
virilha, genitália e na região anal. As feridas tumorais não cicatrizam sem tratamento
antineoplásico, como quimioterápico, radioterapia, cirurgia ou uma combinação
deles.
Nas neoplásicas benignas, geralmente, não há ocorrência de lesões
teciduais, estas só se apresentam quando sua localização interfere com o fluxo
sanguíneo, como ocorre no hemangioma. Ao contrário deste tipo de manifestação
neoplásica, as de formas malígnas comumente provocam lesões teciduais, que se
tornam gradativamente mais extensas à medida que o tumor evolui.
As feridas neoplásicas de pele interferem na vida do paciente, de forma
global, uma vez que geralmente culminam em deformidades teciduais, além de
apresentarem odor fétido e características visuais desagradáveis.
A enfermagem tem o papel desafiador de tratar estas lesões de maneira a
contribuir para a manutenção do conforto do paciente ou, ao menos, minimizar o
desconforto decorrente deste tipo de lesão.

38
Feridas oncológicas de pele podem sofrer sangramentos e outros agravos em

decorrência das características próprias da lesão ou pela manipulação inadequada
durante a realização de curativos.
É sabido que o tratamento local da lesão não leva à cicatrização da ferida,
uma vez que esta depende do câncer primário, mas é imprescindível que o
profissional de enfermagem compreenda que a escolha adequada da cobertura
pode estar diretamente relacionada à melhoria da qualidade de vida do paciente.
Dentre as complicações do tratamento antineoplásico estão as radiodermites.
As radiodermites são lesões ocasionadas pela incidência de radiação ionizante
(radioterapia) no campo demarcado imediato, precoce ou tardio e tem estadiamento
em grau I, II e III.
 Grau I: eritema brilhante com ou sem descamação, até 3 semanas após a

aplicação.
 Grau II: eritema rubroescuro com edema, até 3 semanas da aplicação com
formação de bolhas com descamação seca ou úmida, destruição de
glândulas sebáceas e sudoríparas.
 Grau III: destruição da derme, úlcera necrótica (radionecrose), acometimento

de estruturas profundas (osteorradionecrose).
Outra complicação comum dos tratamentos antineoplásicos (Quimioterapia e

radioterapia) é a mucosite – úlcera oral e de laringe que pode se estender por todo o
trato gastrointestinal. Dependendo da extensão pode gerar Síndrome de Má
Absorção Iatrogênica, infecções oportunistas, infecção sistêmica grave. Na
abordagem desta complicação, deve se estimular a higiene oral. Não utilizar fio
dental. Realizar crioterapia (chupar gelo) 10 minutos antes e após a quimioterapia.
Bochechar com solução oral de cloroxidina 0,05%. Fazer encaminhamento para
avaliação do serviço de saúde bucal.
Úlcera arterial
A úlcera arterial é decorrente da insuficiência arterial periférica crônica, que é
ocasionada pela aterosclerose, ou seja, obstrução da artéria podendo ser leve,

39
moderada ou grave, diminuindo o fluxo sanguíneo dos membros acarretando falta de

oxigênio e nutrientes, o que facilita o surgimento de feridas e dificulta sua
cicatrização. A doença arterial é caracterizada pela diminuição ou ausência de
pulsos pedioso, tibial e/ou poplíteo, temperatura do membro diminuída, pele fina,
brilhante, pálida e com cianose de extremidade, edema ausente, mas pode estar
presente por edema postural, dor intensa e que piora com a elevação dos
membros, pelos ausentes, unhas espessas e quebradiças semelhante às micoses e
rubor a elevação do membro.
Identificação de características para o diagnóstico diferencial

- Digito de compressão- perfusão periférica:
- Pressionar por 3 segundos na cabeça do metatarso e na polpa plantar e
observar o retorno da coloração normal:
 Retorno da coloração em 3 segundos circulação normal.
 Retorno da coloração de 3 a 5 segundos alteração vascular, pode
estar relacionado a estresse, idade e deficiência física.
 Retorno maior que 6 segundos alteração vascular importante
deve-se encaminhar para consulta médica.
- Evolução: Rápida;
- Localização: Dorso ou borda externa do pé, áreas de pressão ou trauma;
- Aspecto: Margens regulares, isquêmicas, rosa nacarada, necrose.
Pequenas Baixa
Cuidados:
 Diminuir fatores de risco: tabagismo, álcool, controle do peso, controle de

HAS e Diabetes.
 Medicamentos vasodilatadores e antiagregantes plaquetários
 Cuidados de higiene: sabão neutro, secar entre os dedos, toalhas macias;
 Na presença de feridas: enfaixamento não compressivo, com gazes
algodoadas para aquecimento.
 Manter técnica asséptica para minimizar infecção.
 Nunca desbridar, somente o médico.
 Verificar no uso adequado de calçados.
 Hidratar o membro com hidratantes livre de álcool e evitar os espaços
interdigitais;
 Cortar as unhas em ângulo reto;
 Tratar as onicomicoses;
 Proteger as proeminências ósseas do atrito;
 Aplicar tratamento medicamentoso adequado ao nível de dor;
 Manter a ferida hidratada;

40
 Realizar controle de microrganismos com limpeza rigorosa e coberturas

antimicrobianas.
 TRATAMENTO DA FERIDA. SEGUIR PROTOCOLO DE INDICAÇÕES
CONFORME CARACTERÍSTICA DA FERIDA.
5.5. Diagnóstico Diferencial de Úlceras
 Desglobulinemias;
 Neoplasias cutâneas;
 Síndrome de Klinefelter;
 Eritema endurado (TBC cutânea);
 Necrobiose lipoídica;
 Vasculites;
 Micoses profundas (Esporotricose, Cromomicose, Paracoccidioidomicose);
 Sífilis terciária;
 Acroangiodermatite (Pseudo Sarcoma de Kaposi);
 Pioderma gangrenoso;
Em caso de não confirmação da hipótese diagnóstica ou desconhecimento da

etiologia da úlcera, encaminhar ao especialista para investigação e definição do
diagnóstico.
6. AVALIAÇÃO
A avaliação deve ser detalhada e individual, analisando a condição e aspectos

de saúde do paciente para estabelecer a conduta terapêutica adequada.
6.1. Início da lesão:
- Anos, meses, semanas ou dias.
6.2. Localização da lesão:
Cabeça; tórax; abdome; dorso; sacra; MSD; MSE; MID; MIE; outras.
6.3. Etiologia:

41
Por pressão; venosa; neuropática; arterial; mista arterial/venosa; cirúrgica;

queimadura; outras.
6.4. Tamanho da lesão:
A mensuração deve ser realizada quando necessária ou ao menos

quinzenalmente para acompanhar a evolução do tratamento.
- Comprimento, largura, profundidade. Total.
6.5. Exsudato:
- Quantidade:
 Nenhum;
 Pouco: até 05 gazes;
 Moderado: de 05 a 10 gazes;
 Abundante: mais de 10 gazes;
- Aspecto:
 Seroso;
 Purulento;
 Serossanguinolento.
6.6. Odor
- Ausente, fétido ou característico.
6.7. Aspecto do tecido
Considerando que pode existir a presença de diversos tecidos na mesma

lesão, este item pode ser mensurado em percentual.
- Necrose seca ___%
- Necrose liquefeita ___%
- Granulação ___%
- Epitelizada ___%
6.8. Exposição de tecido

- Derme;

42
- Epiderme;
- Músculo;
- Tendão;
- Osso.
6.9. Bordas
- Contraída;
- Regular;
- Irregular;
- Queratose;
- Macerada.
6.10. Pele circundante

- Hidratada;
- Ressecada;
- Hiperemia;
- Prurido;
- Endurecimento;
- Descamação.
6.11. Edema
Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da pressão do dedo sobre

os tecidos contra a estrutura óssea. Quanto mais profundo o cacifo, maior o número
de cruzes, conforme escala abaixo:
 1+/4+
 2+/4+
 3+/4+
 4+/4+.
Esta avaliação não se aplica em caso de edema duro ( linfedema ).
6.12. Pulso
O pulso é verificado por meio da palpação de uma artéria durante 1 minuto,

verificando as características de intensidade e ritmo.

43
Esta avaliação deve ser feita nos pulsos pedioso, tibial posterior e poplíteo
comparando os segmentos homólogos para se estabelecer a medição. Sempre
iniciar do ponto distal para o proximal.
 4+/4+: pulso normal

 3+/4+: discretamente diminuído
 2+/4+: diminuição moderada
 1+/4+: diminuição importante
 0 /4+: ausência de pulso
6.13. Quando lesão por pressão
Esta classificação verifica o comprometimento tecidual:
Estágio 1: pele íntegra com eritema que não embranquece.

Estágio 2: perda da pele em sua espessura parcial com derme exposta.
Estágio 3: perda da pele em sua espessura total.
Estágio 4: perda da pele em sua espessura total e perda tissular.
Lesão por Pressão Não Classificável: perda da pele em sua espessura total e
perda tissular não visível.
Definições adicionais: - Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração
vermelha escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece
- Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico;
- Lesão por Pressão em Membrana Mucosas.
6.14. Dor
O paciente informa o escore de dor, segundo avaliação própria, após ser

esclarecido da correspondência de cada valor:
 0 – ausência de dor;
 1 a 2 – leve: dor sem demanda de analgésico;
 3 a 7 – moderada: dor com demanda de analgésico relativa;
 8 a 10 – intensa: dor com demanda de analgésico em horários
específicos. Podendo ainda ser classificada por dor contínua ou em repouso.

44
Sugere-se o uso da escala de dor:
7. ORIENTAÇÕES GERAIS
7.1. Técnica de Limpeza da Lesão de pele
Segundo o dicionário da língua portuguesa, limpeza é o ato de tirar sujidades.

Logo, limpeza de lesões de pele, é a remoção do tecido necrótico, da matéria
estranha, do excesso de exsudato, dos resíduos de agentes tópicos e dos
microrganismos existentes nas lesões objetivando a promoção e preservação do
tecido de granulação.
A técnica de limpeza ideal para a lesão é aquela que respeita o tecido de
granulação, preserva o potencial de recuperação, minimiza o risco de trauma e/ou
infecção.
A melhor técnica de limpeza do leito da lesão é a irrigação com jatos de soro
fisiológico a 0,9% morno.
Não havendo disponibilidade de equipamento adequado para aquecimento
(microondas) e controle da temperatura do frasco do soro fisiológico, utilizá-lo em
temperatura ambiente.
Anti-sépticos são citotóxicos para a célula humana impedindo o crescimento
celular, não é indicado para feridas crônicas.
Indicações restritas para uso de anti-sépticos:
- Feridas agudas no primeiro atendimento;
- Lesões com muita sujidade e no primeiro atendimento;
A seguir, etapas da técnica de limpeza do soro fisiológico em jato.
7.1.1. Realização de curativo na unidade de saúde
Material necessário:
 Pacote de curativo;

45
 Luvas de procedimento;
 Luva cirúrgica, conforme a necessidade;
 Bacia;
 Soro fisiológico 0,9% - 250 ml ou 500 ml;
 Agulha 40 x 12 mm (canhão rosa);
 Saco plástico de lixo (branco);
 Lixeira;
 Máscara, conforme a necessidade;
 Óculos protetores;
 Cobertura, creme ou pomadas indicadas;
 Gaze dupla, gaze abertas, ou ambas;
 Atadura crepom, conforme a necessidade;
 Álcool a 70%;
 Sabão líquido;
 Fita adesiva, micropore ou esparadrapo.
Descrição do Procedimento:
 Lavagem das mãos;

 Reunir e organizar todo o material que será necessário para realizar o
curativo;
 Colocar o paciente em posição confortável e explicar o que será feito;
 Realizar o curativo em local que proporcione uma boa luminosidade e
que preserve a intimidade do paciente;
 Fazer uso do EPI (óculos, máscara, luvas e jaleco branco);
Obs.: Não realizar curativo trajando bermudas, saias e sandálias, para
assim evitar acidentes de trabalho.
 Envolver a bacia com o saco plástico, retirar o ar e dar um nó nas
pontas. Depois, usá-la como anteparo para a realização do curativo;
 Utilizar frasco de soro fisiológico a 0,9%, fazer a desinfecção da parte
superior do frasco com álcool a 70%, e perfurar antes da curvatura superior,
com agulha 40x12mm (somente um orifício);
 Vestir com a luva de procedimento apenas a mão de maior destreza,
deixando a outra livre;

46
 Retirar a atadura e a cobertura da ferida com a mão vestida com a luva

de procedimento;
 Se na remoção da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos
estiverem bem aderidos (grudados) na lesão, pegar com a mão que está sem
luvas o frasco de soro fisiológico (furado) e aplicar os jatos, removendo com
muita delicadeza, evitando traumas e assim, retrocessos no processo
cicatricial;
 Desprezar o curativo retirado juntamente com as luvas no lixo;
 Calçar nova luva de procedimento; irrigar o leito da ferida
exaustivamente com o jato de soro numa distância em torno de 13-15 cm até
a retirada de toda a sujidade;
 Fazer limpeza mecânica (manual) da pele ao redor da lesão com gaze
umedecida em SF 0,9%. Em caso de sujidade pode-se associar sabão líquido
hospitalar;
 Não secar o leito da ferida;
 Fazer desbridamento conforme necessidade;
 Aplicar a cobertura escolhida conforme a prescrição do enfermeiro ou
médico (calçar luvas cirúrgicas quando a cobertura demandar);
 Passar hidratante na pele íntegra adjacente à lesão, quando
necessário, sempre após colocação de coberturas;
 Fazer uso da cobertura secundária, se alginato de cálcio ou carvão
ativado;
 Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a
direita, com o rolo de atadura voltado para cima. Em caso de abdômen utilizar
a técnica em z (em jaqueta com atadura de crepom de 20 ou 25 cm);
 Fazer o enfaixamento compressivo em caso de úlcera venosa;
 Registrar a evolução no prontuário e na ficha de Registro de Avaliação
da Lesão;
 Desprezar o frasco com resto de soro no final do dia;
 Promover limpeza dos instrumentais utilizados;
 Realizar a limpeza e organizar a sala de curativo.
Ressalvas:
 Se utilizar pinças ou tesouras, o instrumental deve ser colocado

47
dentro de um recipiente com água e sabão enzimático;

 Se utilizar o tanquinho, deve-se fazer a limpeza e a desinfecção do
mesmo, após o procedimento;
 Retirar o plástico da bacia, de forma que não a contamine,
desprezando o mesmo no lixo;
 Se não houver contaminação da bacia, utilizá-la para o próximo
curativo, realizando o mesmo procedimento já citado.
7.1.2. Realização de curativo no domicilio
 Reunir e organizar todo o material que será necessário para realizar o

curativo no domicilio;
 Encaminhar-se ao domicilio após agendamento prévio com a família ou
cuidador;
OBS: é de fundamental importância, a presença de um dos familiares ou
cuidador para acompanhar a realização do curativo com objetivo de prepará-
lo para o procedimento;
 Providenciar um local bem iluminado, confortável e que preserve a
intimidade do paciente durante o atendimento;
 Utilizar um recipiente, providenciado pelos familiares, para servir de
anteparo durante a realização do curativo;
 Lavagem das mãos com água e sabão e se não for possível, fazer anti-
sepsia das mesmas com álcool 70% (levar almotolia);
 Colocar o paciente em posição confortável e explicar o que será feito;
 Fazer uso do EPI (óculos, máscara, luvas, sapatos fechados, calça e
jaleco branco);
Obs.: Não realizar curativo trajando bermudas, saias e sandálias, para
assim evitar acidentes de trabalho.
 Envolver a bacia com o saco plástico, retirar o ar e dar um nó nas
pontas. Depois, usá-la como anteparo para a realização do curativo;
 Utilizar frasco de soro fisiológico a 0,9%, fazer a desinfecção da parte
superior do frasco com álcool a 70%, e perfurar antes da curvatura superior,
com agulha 40x12mm (somente um orifício);
 Vestir com a luva de procedimento apenas a mão de maior destreza,
deixando a outra livre;

48
 Retirar a atadura e a cobertura da ferida com a mão vestida com a luva

de procedimento;
 Se na remoção da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos
estiverem bem aderidos (grudados) na lesão, pegar com a mão que está sem
luvas o frasco de soro fisiológico (furado) e aplicar os jatos, removendo com
muita delicadeza, evitando traumas e assim, retrocessos no processo
cicatricial;
 Desprezar o curativo retirado juntamente com as luvas no lixo;
 Calçar nova luva de procedimento; irrigar o leito da ferida
exaustivamente com o jato de soro numa distância em torno de 13-15cm até
a retirada de toda a sujidade;
 Fazer limpeza mecânica (manual) da pele ao redor da lesão com gaze
umedecida em SF 0,9%. Em caso de sujidade pode-se associar sabão líquido
hospitalar;
 Não secar o leito da ferida.
 Fazer desbridamento conforme necessidade;
 Aplicar a cobertura escolhida conforme a prescrição do enfermeiro ou
médico (calçar luvas cirúrgicas quando a cobertura demandar);
 Passar hidratante na pele íntegra adjacente à lesão, quando
necessário, sempre após colocação de coberturas;
 Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a
direita, com o rolo de atadura voltado para cima. Em caso de abdômen utilizar
a técnica em z (em jaqueta com atadura de crepom de 20 ou 25 cm);
 Fazer o enfaixamento compressivo em caso de úlcera venosa;
 Registrar a evolução no prontuário e na ficha de Registro de Avaliação
da Lesão;
 Organizar o local onde foi realizado o curativo;
Ressalvas:
 Proteger pinças e tesouras utilizadas na própria embalagem. Ao
chegar na unidade de saúde, efetuar limpeza;
 Proteger o frasco de soro fisiológico com plástico do mesmo, caso
não tenha sido todo utilizado e orientar a família a guardá-lo em lugar limpo,
seco e fresco por no máximo uma semana. Evitar guardá-lo na geladeira para

49
evitar risco de contaminação dos alimentos.
7.2. Desbridamento
Desbridar é o ato de remover da lesão o tecido desvitalizado e/ou material

estranho de lesão traumática ou crônica, infectada ou não, até expor-se o tecido
saudável. O tipo de desbridamento a ser indicado depende do quadro clínico
completo, incluindo as características da lesão, do cliente, sua história social,
recursos disponíveis e o ambiente no qual o cliente se encontra.
 Desbridamento Autolítico: significa autodestruição, autodegradação
natural do tecido necrótico. Para que este processo possa acontecer, é necessário
que o leito da ferida seja mantido com umidade fisiológica e temperatura em torno
de 37ºC, utilizando coberturas que são detentoras de umidade. Sua vantagem é ser
um método indolor, não invasivo e seletivo (destrói somente o tecido desvitalizado).
 Desbridamento Químico/enzimático: método onde são utilizadas

enzimas proteolíticas para obter remoção mais rápida do tecido desvitalizado por
degradação do colágeno. Não é um método seletivo. Exemplo: colagenase,
estreptoquinase e papaína.
 Desbridamento Mecânico: consiste na remoção da necrose do leito

da ferida utilizando força física. Pode ser usada fricção com gaze, irrigação com jato
de soro, curativo úmido-seco, instrumental cortante, podendo ser necessária ou não
a analgesia. Em unidades básicas este desbridamento pode ser realizado apenas
em feridas que se estendem até a fáscia, desde que não haja necessidade de
analgesia ou comprometimento arterial.
7.3. Técnica de Mensuração da Área Lesada
 Proceder à limpeza da ferida conforme técnica de soro em jato;

 Colocar parte interna com acetato (parte transparente da embalagem
das coberturas) sobre a lesão;
 Desenhar o contorno da ferida com caneta retroprojetor;
 Traçar uma linha horizontal e uma linha vertical unindo os pontos mais
extremos do desenho, formando um ângulo de 90° entre as linhas;
 Anotar medidas das linhas em cm, no impresso de evolução para
comparações posteriores multiplicar uma medida pela outra para se obter a
área em cm².

50
Ressalvas:
 Na presença de duas ou mais feridas, separadas por pele íntegra de
até 2 cm, deve-se considerar como lesão única. Fazer a mensuração das
feridas, calcular a área lesada e somá-la;
 Durante o processo cicatricial com a formação de ilha de epitelização,
que divide a ferida em várias, deve-se considerar na horizontal a medida da
maior ferida e, na vertical, somar a medida de todas as feridas. Calcular a
área posteriormente, considerando apenas uma lesão.
Mensuração da Profundidade da Lesão
 Limpar a ferida;
 Introduzir uma espátula ou seringa de insulina, sem agulha, no ponto
mais profundo da lesão;
 Marcar no instrumento o ponto mais próximo da borda;
 Medir com uma régua o segmento marcado e anotar resultados em cm
para comparação posterior.
Mensuração do Solapamento da Lesão
 Introduzir sonda uretral número 10 na ferida;

 Fazer varredura da área no sentido horário;
 Identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direção em horas);
 Marcar na sonda o ponto mais próximo da borda;
 Medir na régua o segmento marcado;
 Registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (h) da medida feita para
comparação posterior. Exemplo: 05 cm em direção às 10 horas.
7.4. Técnica da Circunferência de membros inferiores
 Posicionar fita métrica 2 cm acima do maléolo e medir a circunferência;

 Posicionar fita métrica 4 cm abaixo do joelho e medir a circunferência;
 Anotar as medidas do membro afetado e do contralateral;
 Comparar os resultados para avaliar edema.

51
7.5. Técnica de Enfaixamento
É a aplicação de uma faixa com o objetivo de:

 Envolver, conter e proteger as partes lesadas;
 Manter curativos e talas (apenas profissional médico);
 Facilitar a circulação venosa através de compressão;
 Imobilizar membros.
Observações:
 O enfaixamento deve ser feito sempre da parte distal para a proximal;
 Atentar para garroteamento sobre a ferida;
 Não iniciar ou terminar o enfaixamento sobre a ferida;
 Em úlceras venosas o enfaixamento deverá ser feito do pé até o joelho;
 Em úlceras arteriais o enfaixamento não deverá ser compressivo.
7.6. Exames Complementares
7.6.1. Hemograma completo
É um teste de triagem básico que inclui:

- Contagem de hemácias: média importante na determinação de
anemia e policitemia determinam o número total de hemácias encontrado em
1mm³ de sangue.
- Hemoglobina: sua contagem determina a intensidade de uma anemia
e avalia a policitemia.
- Hematócrito: determina a massa de hemácias e é a porcentagem de
hemácias contida em um volume total de sangue.
- Índice de hemácias:
 Volume Corpuscular Médio (VCM): indica o tamanho da hemácia, ou
seja, expressa o volume ocupado por uma única hemácia.
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): mede a
concentração média de hemoglobina nas hemácias.
 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM): mede o peso médio de
hemoglobina por hemácia.
- Contagem de plaquetas: mede a quantidade de plaquetas. É útil para

52
avaliar a possibilidade de distúrbios hemorrágicos.

- Contagem de leucócitos: auxilia na avaliação da intensidade de um
processo patológico.
- Contagem diferencial de leucócitos: expressa uma porcentagem do
número total de leucócitos.
Esta contagem só será útil se for interpretada em relação à contagem de
leucócitos.
 Neutrófilos Segmentados: o neutrófilo é o tipo mais numeroso e
importante de leucócito na reação do organismo à inflamação,
constituem uma defesa primária contra a invasão microbiana.
 Eosinófilos: agem fagocitando os complexos antígeno-anticorpos e só
se tornam ativos no estágio final da inflamação. Não são bactericidas,
mas respondem a doenças alérgicas e parasitárias. Portanto, é usado
para diagnosticar infecções alérgicas, intensidade das infestações por
vermes e outros grandes parasitas e monitorizar a resposta ao
tratamento.
 Basófilos: são fagocíticos e contêm heparina, histaminas e serotoninas.
Sua contagem é importante no estudo das reações alérgicas.
 Monócitos: é a 2ª linha de defesa do organismo contra infecção. Sua
função é remover células lesadas e mortas, microrganismos e
partículas insolúveis do sangue circulante. São estas células que
produzem o agente antiviral interferon.
 Linfócitos: são células que atuam em áreas de inflamação nos estágios
inicial e final. São extremamente importantes nas reações
imunológicas.
7.6.2. Albumina sérica
Avaliam o estado nutricional, pressão oncótica do sangue, enfermidades

renais associadas com proteinúria, etc. Fatores que influenciam as concentrações
séricas de albumina são: alterações na distribuição dos fluidos corporais, condição
de hidratação, perdas corporais e taxas de síntese e catabolismo. Além disso, em
situações clínicas caracterizadas por distúrbios no volume plasmático corporal, tais
como desidratação aguda, gestação, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência
hepática e insuficiência renal, as concentrações de albumina apresentam-se

53
alteradas, portanto, para interpretação adequada desses valores, essas condições

devem ser consideradas.
7.6.3. Glicemia de jejum
Estabelece diagnóstico de Diabetes Mellitus e avalia desordens do

metabolismo dos carboidratos.
7.6.4. Cultura com antibiograma
Exame utilizado para revelar a presença de microrganismos aeróbicos e

anaeróbicos e sua sensibilidade e resistência à antibioticoterapia.
Este exame destina-se à detecção de bactérias aeróbicas. Caso haja suspeita
de infecção envolvendo bactérias anaeróbicas, é necessário fazer pedido específico,
junto ao laboratório de referência.
Os valores de referência dos exames dependem do método de análise e
estão de acordo com o padronizado pelo laboratório.
8. COBERTURAS PADRONIZADAS (CURATIVOS ESPECIAIS)
8.1. Hidrogel
 Composição: Carboximetilcelulose sódia, alginato de cálcio e sódio,

propilenoglicol. Conservantes e Estabilizantes: hidantoína, sorbáto de potássio,
trietanolamina, ácido bórico, carbômero 940 e água purificada.
 Ação: Hidratação e/ou fornecimento de umidade para o leito da ferida,
amolece e remove o tecido desvitalizado através do desbridamento autolítico
(seletivo), o alginato presente aumenta a absorção e sua melhor consistência
aumenta o tempo de permanência do hidrogel na ferida, os conservantes e
estabilizantes presentes no produto mantém gel em uso por 28 dias.
 Indicação: Lesão seca ou de baixa exsudação (até 5 gazes e uma
única troca nas 24horas), feridas com crostas, tecidos desvitalizados e necrosados,
feridas em fase de granulação e epitelização.
 Aplicação e troca: A cada 24horas, necessita de cobertura

54
secundária, quando associado a curativo interativo secundário, trocar mediante

saturação deste.
8.2. Fibra de Alginato de Cálcio e/ou Sódio
 Composição: Fibras de não tecido, derivados de algas marinhas, com

íons cálcio e sódio incorporado em suas fibras.
 Ação: O sódio presente no exsudato e no sangue interage com o
cálcio presente no curativo de alginato. A troca iônica auxilia no desbridamento
autolítico; tem alta capacidade de absorção; resulta em formação de gel que
mantém o meio úmido para cicatrização e induz a hemostasia.
 Indicação: Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas, com
ou sem infecção, feridas cavitárias com necessidade de estímulo para formação do
tecido de granulação.
 Aplicação/Troca: Trocar cobertura secundária sempre que estiver
saturada. A fibra não deve permanecer por mais de 07 dias no leito da ferida.
8.3. Hidrofibra com Prata
 Composição: 100% carboximetilceluse sódica agrupadas e alinhadas

verticalmente, tecnologia Hidrofibra e 1,2% de prata iônica.
 Ação: Absorção, forma gel macio e coesivo que se adapta ao leito da
ferida, evitando maceração da pele, mantendo um ambiente úmido que auxilia o
desbridamento autolitico.
 Indicação: Lesões de moderada a alta exudação (5 a 10 gazes ou
mais de 10 gazes e com duas a três trocas nas 24horas), queimaduras de 2 grau,
úlceras vaculogênicas, feridas crônicas, traumáticas, com risco de infecção ou
infectada, feridas superficiais, profundas, cavitárias.
 Aplicação e Troca: Entre 5 a 7 dias ou quando a hidrofibra apresentar
encolhimento da fibra ou vazamento de carboximetilcelulose sódica (liquido de cor
amarela) pela lateral da fibra. Trocar cobertura secundária sempre que estiver
saturada; em queimaduras de espessura parcial: até 14 dias.
8.4. Carvão Ativado com prata
 Composição: curativo não tecido com carvão ativado impregnado com

prata (0,15%) envolto externamente por uma película de nylon (selada).

55
 Ação: curativo estéril com ação bactericida, favorece o desbridamento

autolítico, mantém umidade e temperatura adequadas à cicatrização, elimina odores
desagradáveis. Não deve ser cortado devido à liberação da prata no leito da ferida,
o que pode ocasionar queimadura dos tecidos ou formar granuloma devido aos
resíduos do carvão.
 Indicação: Feridas com moderada a intensa exsudação, com ou sem
infecção, com ou sem tecido necrótico, feridas cavitárias e feridas fétidas.
 Aplicação e Troca: Trocar quando houver saturação da cobertura, não
ultrapassando a 7 dias após aplicação. A cobertura secundária pode ser trocada sem
a troca da placa se ainda não estiver saturada.
8.5. Placa de Hidrocolóide Extra Fino
 Composição: Camada interna com três hidrocolóides – gelatina,

pectina e carboximetilcelulose sódica – poliisobutileno e polímeros elastoméricos
adicionadas à fórmula para controle da formação do gel com uma camada externa
fina de poliuretano que oferece barreira antimicrobiana.
 Ação: Manutenção do meio úmido, estimula a angiogênise e o
desbridamento autolítico, acelera o processo de granulação tecidual.
 Indicação: Lesões necessitando de manutenção do meio úmido, na
categoria até 5 gazes, feridas traumáticas: abrasões, lacerações, cortes,
queimaduras superficiais, úlcera de perna, diabéticas, por pressão na fase final da
cicatrização.
 Aplicação/Troca: Trocar o hidrocolóide quando o exsudato atingir 1cm
próximo a qualquer extremidade ou o gel formado extravasar. No máximo a cada 7
dias.
8.6. Compressa com Emulsão de Petrolatum
 Composição: Tecido em malha de acetato de celulose e impregnado

de petrolato.
 Ação: Protege a ferida, preserva o tecido de granulação, evita
aderência ao leito da ferida;
 Indicação: Necessidade de evitar a aderência da cobertura ao leito da
ferida, resultando numa troca sem dor e com proteção do tecido.
 Aplicação/Troca: A cada 48h a 72 horas, a cobertura secundária,
conforme saturação.

56
8.7. Bota de Unna
 Composição: Bandagem de algodão e poliéster, com pasta composta

por glicerina, óxido de zinco, petrolato branco, água, acácia e óleo de rícino.
 Ação: Contensão: Facilita o retorno venoso e auxilia na cicatrização de
úlceras de perna venosas, evita o edema dos membros inferiores.
 Indicação: Tratamento ambulatorial de úlceras venosas de perna e
edema linfático. Tipos de ferida: úlceras venosas e edema linfático.
 Aplicação/Troca: A cada 7 dias ou mediante saturação. Obs.: Devem
ser observados sinais de infecção local ou sistêmica durante a utilização da bota.
8.8. Bandagem de Alta Compressão
 Composição: Bandagem elástica de alta compressão, composta de

algodão, viscose, nylon e poliuretano elastano, com uma linha central amarela e dois
indicadores de extensão retangulares, que se adapta a pernas de diferentes
tamanhos.
 Ação: Compressão.
 Indicação: Tratamento de úlceras venosas de perna e afecções
associadas a esta onde está indicada a terapia por compressão. Necessita de
curativo primário em pacientes com retorno venoso prejudicado. Tipos de ferida:
úlceras venosas.
 Aplicação/Troca: Aplicar no período matutino após 30 minutos de
repouso e retirar à noite ao deitar. Indivíduos com tornozelos menores que 18 cm
não estão indicados para uso; tornozelos de 18 cm a 26 cm utilizar como parâmetro
o retângulo “pequeno” (tornando a forma quadrada ao esticar a bandagem).
Tornozelos maiores que 26 cm utilizar como parâmetro o retângulo “grande”
(tornando a forma quadrada ao esticar a bandagem).
 Critérios resumidos para Indicação de Coberturas
EXSUDATO NECROSE OBJETIVO INDICAÇÃO

Ausente (tec. - manter umidade - AGE
Granulado) - proteger - Hidrocolóide
- Hidrogel
Liquefeita/ - desbridar - Hidrogel

57
Nenhum/ Esfacelo - controlar exsudação - Hidrocolóide

Baixo - proteger - Hidrocolóide + hidrogel
Coagulativa/ - hidratar - hidrocolóide + hidrogel
Escara - desbridar (obs. Maceração)
- proteger
- controlar exsudação
- AGE
- proteger - Hidrogel
Ausente (tec. - Hidrofibra com Prata
Granulado) - Compressa com
Emulsão de Patrolatum
- Bota de Unna
- desbridar - AGE
Baixo / - controlar exsudação - Hidrocolóide E/F
Moderado Liquefeita/ - proteger - Hidrogel
Esfacelo - Hidrofibra com Prata
- Fibra de Alginato de Ca
e Na
- absorver - Hidrocolóide E/F
- hidratar - Hidrogel
- desbridar - Hidrofibra com Prata
Coagulativa/
- proteger - Fibra de Alginato de Ca
Escara
e Na
- Carvão Ativado com
Prata
-absorver - Hidrofibra com Prata
-controlar exsudação - Compressa com
- redução dos níveis - Emulsão de Patrolatum
Ausente (tec.
bacterianos - Fibra de Alginato de Ca
Granulado)
- adsorção de odores e Na
desagradáveis - Carvão Ativado com
Prata
- absorver - Fibra de Alginato de Ca
- controlar exsudação e Na
Liquefeita/
Moderado / - redução dos níveis - Carvão Ativado com
Esfacelo
Acentuado bacterianos Prata
- adsorção de odores
desagradáveis
- absorver - Fibra de Alginato de Ca
Coagulativa/ - controlar exsudação e Na
Escara - redução dos níveis - Carvão Ativado com
bacterianos adsorção Prata
de odores
desagradáveis

58
OBSERVAÇÕES:
 ODOR: usar carvão ativado com prata. Em caso de baixa exsudação,
associar com hidrogel.
 SANGRAMENTO: o Alginato tem como função promover hemostasia. Não
utilizar carvão ativado com prata.
 EXPOSIÇÃO ÓSSEA OU TENDINOSA: utilizar fibra de carboximetilcelulose.
Não usar carvão ativado com prata. Manter umidade.
 INFECÇÕES: verificar sinais de infecção (febre, dor, calor, rubor, edema e
aumento da exsudação).
o Exsudação baixa a moderada com presença de infecção: usar fibra de
carboximetilcelulose com prata;
o Se houver aderência das coberturas associar ao hidrogel.
 CAVIDADE: toda cavidade deverá ser parcialmente preenchida,
lembrando que os produtos saturam e se expandem.
9. OPERACIONALIZAÇÃO
9.1. Público Alvo
Pacientes portadores de feridas, cadastrados pelo sistema de saúde do

município de Itajaí.
9.2. Critérios de inclusão
 Enquadrar-se no público alvo;

 Existir vaga disponível conforme capacidade operacional;
 Ter indicação do enfermeiro ou médico;
 Assumir compromisso de continuidade do tratamento através da assinatura
do Termo de Compromisso preenchido, lido e esclarecido; (anexo 12.10)
o Encaminhar processo para Serviço de Assistência ao Portador de Lesões

Complexas da Pele com os seguintes documentos:
- Ficha de Identificação e Avaliação do paciente no serviço de lesões complexas
da pele - devidamente preenchido e assinado; (anexo 12.9)

59
- Termo de Compromisso – devidamente preenchido, esclarecido e assinado -

(anexo 12.10)
- Cópia de RG, CNS e comprovante de residência.
Os pacientes que não aceitarem assinar o Termo de Compromisso não serão

tratados com curativos especiais, mas sim com tratamento convencional.
9.3. Critérios de exclusão
 A pedido;
 Abandono do tratamento;
 Falência do tratamento (após um (01) ano de tratamento sem evolução para
cura será considerado falência do tratamento. Podendo, portanto manter curativo
convencional após este desligamento);
 Mudança de endereço;
 Óbito;
 Término do tratamento.
 Não seguir corretamente as orientações fornecidas pelos profissionais da
equipe de saúde ou não concordar com elas;
 Faltar nos agendamentos para troca da cobertura por mais de duas vezes
consecutiva e/ou três vezes alternadas;
Para realizar a exclusão:

 O paciente e o cuidador deverão ser informados pelo responsável do
atendimento sobre o motivo da exclusão;
 Ele poderá ser encaminhado para receber curativos simples na unidade, se
for o caso;
 Registrar em prontuário;
 Enviar documento de alta para o serviço de Lesões Complexas da Pele.
9.4. Capacidade operacional
A admissão de novos pacientes pressupõe existência de vaga na agenda do

enfermeiro que acompanhará, bem como dos outros membros da equipe.
O acompanhamento dos pacientes será de acordo com a avaliação dos
enfermeiros atuantes nas Unidades de Saúde de Itajaí, bem como a avaliação dos
membros da Comissão de Assistência ao Paciente Portador de Ferida e Médicos da

60
Estratégia da Saúde da Família, Clínico Geral e Especialista.
9.5. Acompanhamento
Os pacientes serão acompanhados pela equipe de saúde (médicos

enfermeiros e técnicos de enfermagem), levando em consideração as atribuições de
cada profissional e as particularidades de cada paciente.
A primeira avaliação será dirigida pelo enfermeiro, assim o paciente chegará a
Unidade de Saúde de referencia do seu bairro que realizará a avaliação primária.
Após a avaliação o enfermeiro reunirá a Ficha de Identificação e Avaliação do
Paciente Portador de Ferida e o Termo de Compromisso devidamente preenchido,
juntamente com a fotocópia do documento de identidade, Cartão Nacional SUS e
comprovante de residência. Essa documentação será encaminhada ao Serviço de
Assistência ao paciente Portador de Ferida inserido no Departamento de Atenção à
Saúde – DAS da Secretaria Municipal de Saúde de Itajaí.
As solicitações de materiais comuns para curativos (ácido graxo essencial –
AGE, gaze, gaze tipo queijo, fita adesiva hospitalar, fita micropore, esparadrapo,
atadura, luva estéril cirúrgica, luva procedimento, luva plástica estéril) serão
avaliados e distribuídos mensalmente pelo SAM.
Os pedidos dos curativos especiais (tubo de hidrogel de 85gr, placa de
hidrofibra com prata 10x10cm, placa de fibra de alginato de cálcio e sódio 10x10 cm,
placa de carvão ativado com prata recortável 10x10cm, placa de hidrocolóide
extrafino 15x15cm, compressa com emulsão de petrolatum 7,6x20,3cm, bota de
unna 10,2cm 914,4cm, bandagem de alta compressão elástica e reutilizável 10cm x
3m), serão avaliados e dispensados mensalmente no Serviço de Lesões Complexas
da Pele na Diretoria de Atenção à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Itajaí.
No caso de o paciente ser insulino-dependente, o mesmo deverá apresentar o
formulário de automonitoramento glicêmico devidamente preenchido - esse
instrumento é fornecido durante a dispensa de tiras de HGT no Programa de
Diabetes. (anexo 12.12)
Importante ressaltar que todo paciente deverá ser reavaliado mensalmente ou
conforme necessidade; podendo ser solicitado ficha de reavaliação pelo serviço de
Lesões Complexas da Pele - DAS.
9.6. Considerações em pronto atendimento
As unidades de pronto atendimento terão acesso aos materiais

61
correspondente a casos de feridas agudas conforme sua rotina já instalada. As

orientações seguem conforme este protocolo em todos os seus capítulos, com
ressalvas.
O primeiro atendimento se dará de acordo com o preconizado pelo serviço.
Caso haja indicação de cobertura tecnológica especial, segue orientações:
 A equipe deverá avaliar e discutir o caso;
 O médico deverá prescrever o material necessário;
 O enfermeiro devidamente capacitado deverá executar o curativo.
 É necessário o preenchimento da planilha (anexo 12.7) com envio mensal
para o Serviço de Lesões Complexas da Pele;
 O envio de material mensal será de acordo com o pedido realizado pelo
coordenador e o balanço de gastos a partir da planilha;
 O profissional que atendeu o paciente deverá orientá-lo quanto aos
cuidados e referenciá-lo à unidade de saúde do seu território com
documento de referência/ contrarreferência constando informações
detalhadas do caso e especificidades do paciente, avaliação da lesão,
material utilizado e se necessárias diretrizes quanto aos cuidados com
feridas agudas.
9.7. Atendimento no serviço especializado de Lesões Complexas da Pele
O atendimento se dará com encaminhamento do enfermeiro ou médico da

equipe que acompanha o paciente para comissão especializada de Lesões
Complexas da Pele através do email de agendamento
(agendacurativo@itajai.sc.gov.br).
O paciente deverá ser incluído na agenda da equipe de acordo com
capacidade operacional, pois o mesmo será contrarreferenciado para a ESF para
continuidade do tratamento após avaliação e conduta da comissão, com retornos se
necessários.
9.8. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)
O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) é uma equipe multidisciplinar

de saúde que atua na atenção básica em apoio às Estratégias de Saúde da Família.
Atualmente a rede dispõe de dois NASF’s que atuam em apoio as Unidades Básicas

62
de Saúde Jardim Esperança, Votorantim, Cordeiros, Cidade Nova I, Cidade Nova II e

Promorar.
As equipes de ESF destes territórios contam com o apoio matricial dos
seguintes profissionais: Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista,
Psicólogo, Terapeuta Ocupacional e Profissional de Educação Física. No apoio
matricial ocorre troca de conhecimento entre as equipes NASF e ESF, ampliando as
ofertas de cuidado, aumentando a qualidade e a resolutividade dos serviços de
saúde.
O apoio matricial ocorre nas discussões de casos, nas reuniões de equipes,
em visitas domiciliares e consultas compartilhadas, nas ações de educação em
saúde e grupos.
Os Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e nutricionistas atuam mais
especificamente nos casos de lesões complexas de pele, matriciando as ESF’s, os
usuários e seus cuidadores/famílias, com atribuições descritas no capítulo seguinte
conforme competência da área de atuação.
10. ATRIBUIÇÕES
Os pacientes serão acompanhados por toda equipe de saúde levando em

consideração as atribuições de cada profissional e as particularidades de cada
paciente.
10.1. Enfermeiro
 Realizar avaliação e preencher com dados completos a Ficha de Identificação

e Avaliação do Paciente no serviço de lesões complexas da pele. (anexo 12.9);
 Preencher e esclarecer o Termo de Compromisso (anexo 12.10);
 Encaminhar o processo com os documentos necessários para o serviço de
lesões complexas da pele;
 Realizar consulta de enfermagem;
 Realizar busca ativa a faltosos;
 Executar o curativo;
 Encaminhar o paciente para o médico da equipe para avaliação em caso de
intercorrências;

63
 Definir e comunicar o desligamento do paciente conforme os critérios

estabelecidos;
 Capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de
curativo (conforme resolução COFEN nº.501/2015);
 Registrar em prontuário as ações e utilizar-se da ficha de evolução quando
disponível no sistema informatizado;
 Realizar orientação para a família, paciente e/ou cuidador;
 Realizar registro de produção no sistema após procedimento no momento da
evolução;
 Enviar pedido de material mensalmente ou conforme alterações necessárias;
 Prescrever, quando indicadas coberturas, soluções e cremes conforme este
protocolo para curativo das feridas, exceto bota de unna e bandagem elástica que
será indicação exclusiva do profissional médico por necessidade de diagnóstico;
 Encaminhar, se necessário, o paciente para o serviço especializado de
referência a Lesões Complexas da Pele;
 Solicitar, se necessário, apoio aos demais profissionais da rede de atenção a
saúde - nutricionista, fisioterapeuta, NASF e outros.
10.2. Fisioterapeuta
 Realizar avaliação do quadro cinético-funcional do paciente, encaminhando

ao serviço especializado se necessário,
 Realizar orientação de exercícios para alivio da dor, congestão e redução do
edema, circulação, tônus muscular e melhora da mobilidade;
 Orientar exercícios que possam ser realizados em domicilio para auxiliar no
tratamento;
 Orientar a prevenção de novas lesões;
 Orientar o uso de calçado adequado;
 Registrar todos os procedimentos em prontuário.
10.3. Médico
 Avaliar clinicamente o paciente;

 Prescrever, quando indicadas coberturas, soluções e cremes para curativo
das feridas, bem como terapia compressiva, conforme padronizado neste protocolo;
 Solicitar, quando necessário, exames complementares que possibilitem
melhor avaliação do estado geral do paciente;

64
 Encaminhar o paciente para avaliação por especialista, quando necessário;

 Acompanhar a evolução do quadro clínico junto ao especialista e à equipe de
enfermagem da unidade de saúde;
 Programar retorno quando necessário;
OBS.: em caso de suspeita de infecção local, deverá sempre ser solicitada

cultura com antibiograma. O tratamento com antibiótico sistêmico deverá ser iniciado
logo após a coleta de material. O principal valor da cultura é guiar o tratamento
quando houver falha terapêutica após um esquema inicial.
10.4. Nutricionista
 Avaliar o estado nutricional do paciente;

 Orientar o paciente e/ou cuidador quanto aos alimentos que auxiliam no
processo de cicatrização;
 Apoiar as equipes de ESF quanto aos cuidados nutricionais do paciente;
10.5. Técnico de Enfermagem
 Organizar e manter a sala de curativo em condições adequadas para o

atendimento;
 Acomodar o paciente em posição confortável e que permita boa visualização
da lesão;
 Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado;
 Explicar a técnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento;
 Executar o curativo conforme prescrição e com base na resolução COFEN
nº.501/2015 sempre sob a supervisão do enfermeiro;
 Orientar o paciente quanto à data da nova troca e cuidados gerais;
 Registrar o procedimento executado no prontuário;
 Organizar o ambiente e os materiais que forem utilizados antes e após o
atendimento;
 Proceder à limpeza do instrumental;
 Fazer a desinfecção de superfície.

65
10.6. Terapeuta Ocupacional
 Avaliar o desempenho ocupacional do paciente;

 Orientar a prevenção de novas lesões através de adaptações e mudanças de
posicionamento;
 Orientar quanto à realização de atividades do cotidiano vislumbrando a
recuperação da lesão e prevenção de lesões futuras;
 Orientar de vestuário que facilite a mobilidade do paciente bem como uso de
calçado adequado;
11. CONSULTAS
11.1. Consultas de Enfermagem
A agenda do enfermeiro deve contemplar vagas para a consulta de

enfermagem a pacientes portadores de feridas.
11.1.1. Primeira consulta
 Avaliar o paciente (entrevista e exame físico direcionado);

 Preencher com as informações relativas ao perfil sócio-econômico-cultural do
paciente, ao exame clínico, aos achados laboratoriais e àquelas relacionadas à
doença de base e à ferida, utilizando a Ficha de Identificação e Avaliação (anexo
12.9);
 Informar sobre normas do serviço, esclarecer dúvidas e apresentar ao
paciente o termo de compromisso (anexo 12.10) referente ao tratamento da ferida
com coberturas especiais. O paciente só iniciará o tratamento com coberturas após
assinatura do termo por ele ou seu responsável;
 Executar o curativo;
 Determinar o período de troca do curativo;
 Fazer recomendações ao paciente (dieta, higiene, vestuário, repouso,
hidratação oral e tópica, troca de curativo, cuidado com a cobertura secundária);
 Agendar retorno.

66
11.1.2. Consulta subseqüente
 Avaliar aspecto do curativo anterior;

 Avaliar o aspecto da ferida;
 Mensurar a ferida a cada 15 dias ou conforme necessidade;
 Registrar a evolução no prontuário do paciente;
 Trocar curativo juntamente com o técnico de enfermagem;
 Agendar retorno para troca do curativo;
 Definir o desligamento do paciente conforme os critérios estabelecidos;
 Programar os retornos após 30 dias da epitelização da ferida;
 Realizar as avaliações de retorno após o desligamento por cura, anotando na
ficha de evolução os aspectos tópicos da área de epitelização e considerações
gerais, a cada 30 dias por um período de 03 meses;
 Registrar o desligamento do paciente no seu prontuário;
11.2. Consulta médica
 Avaliar aspecto do curativo anterior;

 Avaliar o aspecto da ferida;
 Definir o tipo de cobertura;
 Mensurar a ferida a cada 15 dias ou quando indicado;
 Registrar a evolução na Ficha de evolução;
 Repetir exames laboratoriais quando:
o Houver suspeita de infecção da ferida;
o Se glicemia maior ou igual a 99 g/dl (glicemia de jejum);
o Se hemoglobina menor ou igual a 10 g/dl (hemograma 30 dias após);
o Se albumina inferior a 3,0 g/dl;
 Trocar curativo juntamente com o técnico de enfermagem;
 Agendar retorno para troca do curativo;
 Programar os retornos após a epitelização da ferida a cada 30 dias por um
período de 03 meses.

67

68
12. ANEXOS
12.1. Fluxograma de atendimento nas Unidades de Saúde

69
Lista de anexos (em documentos associados)
12.2. Fluxograma para o serviço de nutrição - 1

12.3. Fluxograma para o serviço de nutrição - 2 (acamados com dieta por sonda)

70
12.4. Fluxograma para cuidados em pacientes queimados

12.5. Coberturas tecnológicas (curativos especiais) disponíveis na rede pública de
saúde de Itajaí
12.6. Coberturas tecnológicas (curativos especiais) disponíveis na rede pública de
saúde de Itajaí – serviço de urgência
12.7. Planilha de controle de saída de materiais (PA e UPA) – curativos especiais
12.8. Documentos necessários para o cadastramento no serviço de lesões
complexas da pele
12.9. Ficha de identificação e avaliação - inclusão no serviço de lesões complexas
da pele
12.10. Termo de compromisso
12.11. Requisição mensal de materiais para curativos especiais
12.12. Automonitoramento glicêmico
12.13. Ficha de evolução – resumida (opcional como material de apoio)
13. REFERÊNCIAS
ANVISA. Controle de Infecção – Uso de antimicrobiano. Disponível em:

http://www.anvisa.gov.br/faqdinamica/asp/usuario.asp?
usersecoes=30&userassunto=65.

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SISVAN na assistência à saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
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tratamento de lesões de pele. Coordenação de enfermagem. Versão I, abril/2013.
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pacientes em hemodiálise. In: Rev. Nutr., Campinas, 2004;17 (3):339-349.
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WANITZBERG, Dan L. Nutrição Oral, Esteral e Parenteral na Prática Clínica. São
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Paulo: Fundo Editorial BYK, 2002.
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto.

Úlceras Venosas e Doenças Venosas. Ribeirão Preto, 2002. Disponível em:
http://www.eerp.usp.br/projetos/feridas/tratven.htm.
WAITZBERG, Dan Linetzky; FERRINE, Maria Tereza. Exame Físico e

Antropométrico. In: WANITZBERG, Dan L. Nutrição Oral, Esteral e Parenteral na
Prática Clínica. São Paulo, 3ª ed. Atheneu. 2001. p. 255-278.

Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas ITAJAÍ. C

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Prefeitura Municipal de Itajaí

LESÕES COMPLEXAS DA PELE

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

Dalva Maria Anastácio Rhenius

Rachel Marchetti Lowenthal

Márcia Dalago Cunha

Sibeli Maria Benedet – Enfermeira

Membros da Comissão de Lesões complexas da pele

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

5.2.4. Outras úlceras 36

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

8.5. Placa de hidrocolóide extra fino 55

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

A Secretaria Municipal de Saúde de Itajaí tem pautado suas ações no sentido

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

2. HISTÓRICO DO TRATAMENTO DE FERIDAS

A história revela que a preocupação com o tratamento de feridas sempre

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

a relação entre bactérias e a infecção ficou conhecida, iniciou-se tentativas no

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

2.1. Anatomia e Fisiologia da pele e anexos

Um adulto é revestido por aproximadamente 2m² de pele, com

2.2. Funções da pele

A pele desempenha um grande número de funções vitais, quais sejam:

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

foi concebido e manufaturado o produto farmacológico, as propriedades físicas e

3. FERIDAS E SUAS CLASSIFICAÇÕES

Ferida é qualquer lesão que interrompa a continuidade da pele. Pode atingir a

As feridas são classificadas segundo diversos parâmetros, que auxiliam no

Cirúrgicas: provocadas por instrumentos cirúrgicos, com finalidade terapêutica,

 Incisivas: perda mínima de tecido.

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

 Excisivas: remoção de áreas de pele.

Traumáticas: provocadas acidentalmente por agentes que podem ser:

 Mecânicos: prego, espinho, por pancadas;

Ulcerativas: lesões escavadas, circunscritas, com profundidade variável,

Lesões por pressão: são categorizadas para indicar a extensão do dano

Estágio 1: pele íntegra com eritema que não embranquece.

3.2. Tempo de cicatrização

A ferida é aguda quando há ruptura da vascularização com desencadeamento

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

exsudativa. A inflamação crônica pode resultar da perpetuação de um processo

3.3. Conteúdo bacteriano

Quanto ao conteúdo bacteriano a ferida pode ser subdivida em:

 Limpa: lesão feita em condições assépticas e isenta de microrganismos;

3.4. Presença de transudato e exsudato

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

O exsudato seroso é caracterizado por uma extensa liberação de líquido, com

Descreve a localização, dimensões, número e profundidade das feridas.

Quanto à localização: as feridas ulcerativas freqüentemente acometem

Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos sentados:

Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos acamados:

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016

 Joelhos (face anterior, medial e lateral);

Quanto às dimensões: Extensão – área = cm².

 Pequena: menor que 50 cm²;

Quanto ao número: existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na

 Feridas planas ou superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido

Serve para avaliar o comprimento X largura X profundidade. Várias técnicas

Protocolo de Lesões Complexas da Pele Revisão 2016