ENDOCRINOLOGÍA

Tema 1. Neuroendocrinología. Regulación del eje hipotálamo-hipofisario. Glándula pineal y melatonina.

Tema 2. Adenohipófisis. Síndromes de hiperproducción hormonal.
Tema 3. Hipopituitarismo. Incidentaloma hipofisario. Silla turca vacía.
Tema 4. Neurohipófisis: Diabetes insípida y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Tema 5. Fisiología del tiroides y evaluación de la función tiroidea. Síndrome del eutiroideo enfermo.
Tema 6. Hipotiroidismo. Bocio.
Tema 7. Hipertiroidismo. Tiroiditis.
Tema 8. Nódulo tiroideo y cáncer de tiroides.
Tema 9. Cirugía: Patología tiroidea.
Tema 10. Regulación del metabolismo fosfocálcico y de la remodelación ósea. Osteoporosis.
Tema 11. Hipocalcemia. Déficit de vit D. Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo.
Tema 12. Hipercalcemia. Hiperparatiroidismo primario y secundario.
Tema 13. Cirugía de las glándulas paratiroides.
Tema 14. Insuficiencia suprarrenal. Hiperplasia suprarrenal congénita.
Tema 15. Síndrome de Cushing.
Tema 16. Incidentaloma suprarrenal. Carcinoma adrenal.
Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo.
Tema 18. Enfermedades de la médula adrenal: Feocromocitoma.
Tema 19. Cirugía: Patología suprarrenal.
Tema 20. Hipogonadismo. Ginecomastia.
Tema 21. Hiperandrogenismo e hirsutismo. Síndrome del ovario poliquístico.
Tema 22. Alteraciones de la diferenciación sexual. Transexualismo.
Tema 23. Tumor y síndrome carcinoide. Tumores endocrinos gastroenteropancreáticos.
Tema 24. Neoplasias endocrinas múltiples. Síndrome poliglandular autoinmune. Síndromes paraneoplásicos.
Tema 25. Metabolismo lipídico. Clasificación de las dislipemias. Hiperuricemia.
Tema 26. Etiopatogenia, diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus.
Tema 27. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus.
Tema 28. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus.
Tema 29. Tratamiento de la diabetes mellitus.
Tema 30. Hipoglucemias. Insulinoma.
Tema 31. Diabetes y embarazo. Patología tiroidea durante la gestación.
Tema 32. Principios básicos de Nutrición Clínica.
Tema 33. Concepto y tipos de desnutrición. Valoración del estado nutricional.
Tema 34. Tipos de soporte nutricional.
Tema 35. Obesidad (I): Epidemiología. Diagnóstico. Etiopatogenia. Comorbilidad. Síndrome metabólico.
Tema 36. Obesidad (II): Tratamiento. Dieta y ejercicio. Tratamiento farmacológico.
Tema 37. Trastornos de la conducta alimentaria.
 TEMA 1: NEUROENDOCRINOLOGÍA. REGULACIÓN DEL EJE
HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO. GLÁNDULA PINEAL Y MELATONINA

1. HIPOTÁLAMO E HIPÓFISIS
LOCALIZACIÓN HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS
Hipotálamo e hipófisis se sitúan en la base del cráneo, se unen a través del tallo hipofisario o infundíbulo
mediante un tracto nervioso (hasta la neurohipófisis) y una vía para la circulación sanguínea (hasta la
adenohipófisis). El hipotálamo es una estructura del diencéfalo, situada en la base del encéfalo. La hipófisis
(también llamada glándula pituitaria) está situada en la silla turca del hueso esfenoidal.

HIPOTÁLAMO
Puede considerarse el centro coordinador global del sistema endocrinológico. Regula la función hipofisaria
que a su vez secreta distintos tipos de hormonas que actúan sobre varios sistemas endocrinológicos del
organismo. En concreto interviene en las funciones de la glándula tiroidea, suprarrenal, función gonadal,
crecimiento, lactancia y balance hídrico. Además interviene en funciones neuroendocrinas como la
regulación del apetito, la temperatura y el sistema nervioso autónomo.
La patología central o secundaria = Hipófisis
La patología periférica o primaria = Glándulas periféricas

RELACIÓN HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS
La regulación endocrina se realiza en tres niveles: hipotálamo,
hipófisis y órganos diana. El hipotálamo se relaciona con la
hipófisis anterior o adenohipófisis mediante un sistema
vascular portal; y con la hipófisis posterior o neurohipófisis
mediante un sistema neuronal. La neurohipófisis almacena
hormonas que luego serán liberadas al organismo.

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Ejemplo: La CHRH hipotalámica estimula la liberación hiposaria de ACTH, MSH y Endorfinas; y la SST
hipotalámica inhibe la liberación de GH en la hipófisis.
La hipófisis SIEMPRE estimula a los órganos periféricos pero el hipotálamo NO SIEMPRE estimula a la
hipófisis.
HIPÓFISIS: SECRECIÓN HORMONAL
Adenohipófisis o hipófisis anterior:
Existen cinco tipos de células que secretan 6 tipos de hormonas:
̶ Células lactotrofas: producen PRL.
̶ Células somatotróficas: GH
̶ Gonadotróficas: LH y FSH.
̶ Tirotróficas (TSH-tirotrofina)
̶ Corticotróficas: ACTH (corticotrofina)

Neurohipófisis o hipófisis posterior:

Almacena la hormona antidiurética (ADH) y la oxitocina, ambas sintetizadas en las neuronas del
hipotálamo.

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Este esquema indica brevemente las funciones de las diferentes hormonas que se ampliarán en el desarrollo
de los ejes que viene a continuación.

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EJE SOMATROPO
Es la hormona más abundante en la hipófisis anterior, y es la primera que se afecta y desaparece en caso de
afectación de la hipófisis de forma gradual.
La secreción de la GH es pulsátil, durante el día presenta concentración prácticamente inhibida, la
secreción es predominantemente nocturna y durante el ejercicio. Su secreción se estimula con la
hipoglucemia, estrés, sueño, ejercicio, etc. Su secreción se inhibe por la hiperglucemia.
Regulación de la secreción de GH:
̶ Hipotalámica: regulación dual → su
secreción se estimula por la GHRH (hormona
liberadora de la hormona del crecimiento) y
se inhibe por la somatostatina.
̶ Otros factores: existen pequeñas moléculas
denominadas secretagogos de GH que se
unen a receptores propios. La grelina,
hormona sintetizada en el estómago,
también juega un papel en la regulación de
la secreción, ya que estimula la secreción de
GH en la hipófisis.
La GH (hormona del crecimiento) es necesaria para el crecimiento lineal; su principal acción es promover el
crecimiento somático. También tiene acciones indirectas a través de IGF, ya que la GH estimula la síntesis
hepática de IGF-1. La GH también es llamada la hormona contrainsular, y cumple las siguientes acciones
metabólicas:
̶ Disminuye la captación de glucosa por los tejidos (hiperglucemiante).
̶ Estimula unión de los aminoácidos a las proteínas (anabolizante, aumenta la síntesis proteica y el
crecimiento de los tejidos).
̶ Aumenta la liberación de ácidos grasos libres (lipolítica).

EJE
CORTICO
TROPO-
ACTH

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La ACTH se sintetiza a partir de un precursor, la
proopimelanocortina, que da también lugar a un
precursor Nterminal y a la betalipotropina. Su
liberación es pulsátil siguiendo un ritmo circadiano,
con pico a primera hora de la mañana y
concentración mínima por la tarde.
La ACTH no tiene per se acciones biológicas,
excepto la estimulación de la corteza suprarrenal.
Estimula la secreción de cortisol a nivel suprarrenal,
interviniendo así en la respuesta neuroedocrina al
estrés. Además estimula la producción de
andrógenos. No tiene prácticamente papel en la
secreción de la aldosterona cuya regulación
principal se realiza a través del eje renina-
angiotensina-aldosterona; únicamente,
administrada de forma aguda, estimula en la
corteza suprarrenal la secreción de aldosterona,
pero no influye en el control de esta hormona.
Regulación de la secreción de ACTH: la CRH hipotalámica es el regulador principal, la vasopresina potencia
la capacidad de liberar CRH. Las situaciones de estrés, la cirugía y la hipoglucemia estimulan la secreción de
ACTH.
El cortisol inhibe la secreción de ACTH por retroalimentación negativa.

Glándula suprarrenal
Está formada por la corteza y la médula.
En la corteza, que deriva del mesodermo, hay 2 capas:
̶ Glomerular: se encarga de la producción de mineralocorticoides (aldosterona)
̶ Fasciculo-reticular: segrega glucocortidoides (cortisol), andrógenos, DHEA-S (dihidroepiandrosterona-
sulfato).
La médula, derivada del ectodermo, pertenece al sistema nervioso simpático y contiene células cromafines
pertenecientes al sistema APUD (amine and precursor uptake decarboxylation). Secreta adrenalina y, en
menor proporción, noradrenalina.
*El sistema APUD es un sistema hormonal paralelo al sistema endocrino común, que se caracteriza por conformarse a partir de
epitelios, ya que la producción hormonal de este sistema no proviene de glándulas, sino de células epiteliales en su conjunto, como
las que existen en el intestino, corazón, estómago, etc.

Fisiología de los esteroides

Derivan del colesterol y contienen 19 (actividad androgénica) o 21 (actividad glucocorticoide y
mineralocorticoide) átomos de carbono.

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El cortisol circula fundamentalmente unido a proteínas (CBG-elevada afinidad- y albúmina-baja afinidad-)
siendo la fracción libre muy pequeña (5%). Los mineralocorticoides circulan unidos a proteínas sólo en un
40%.
Los esteroides se unen a receptores intracelulares de dos tipos: Tipo 1 (efecto mineralocorticoide) y tipo 2
(efecto glucocorticoide).

Glucocorticoides
La secreción de ACTH y cortisol aumenta en situaciones de estrés (traumatismo, cirugía, ansiedad, etc.)
Acciones del cortisol:
̶ Protege al organismo ante situaciones de estrés.
̶ Efectos metabólicos:
̶ Hormona contrainsular: Inhibe la secreción de insulina, estimula la gluconeogénesis hepática,
disminuye la captación de glucosa por los tejidos.
̶ Aumenta el catabolismo protéico.
̶ Estimula la lipólisis.
̶ Otras acciones: Propiedades antiinflamatorias, leucocitosis con neutrofilia, alteración del
comportamiento, favorecen el aclaramiento de agua libre, acción mineralocorticoide a altas dosis.

Mineralocorticoides
La renina se sintetiza y se almacena en los gránulos de las células yuxtalomedulares renales. Actúa sobre el
angiotensinógeno (sintetizado en hígado) produciendo angiotensiona l. Ésta es trasformada por la ECA,
presente en múltiples tejidos, en angiotensiona II que estimula la síntesis de aldosterona.
La aldosterona tiene dos acciones fundamentales: actúa como regulador del volumen del líquido
extracelular y controla el mecanismo del potasio. El volumen se regula por la acción directa de la
aldosterona sobre el transporte renal tubular de sodio ya que actúa sobre el túbulo contorneado distal,
aumentando la reabsorción de Na y la eliminación de potasio y de hidrogeniones en la orina.

Andrógenos suprarrenales
Los andrógenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona (DHEA) y su forma sulfato (DHEA-S). El 90%
de estas hormonas se sintetizan a nivel suprarrenal.
Su acción androgénica es débil pero pueden convertirse en testosterona y androstendiona tanto en la
glándula suprarrenal como a nivel periférico.
Su metabolismo puede dar lugar a 17-cetoesteroides que pueden determinarse en orina.

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EJE TIROTROPO
En el tiroides se produce la totalidad de la T4 pero sólo el 20% de la T3, ya que el 80% procede de la
desyodinación periférica de la T4. En menor medida, de esta desyodación periférica, se produce rT3
(metabólicamente inactiva).
La T3 es la responsable de la mayor parte de la acción sobre los tejidos (mayor potencia metabólica).
Regulación de la secreción de hormonas tiroideas:
̶ A través de la TSH que es estimulada por la TRH. También los estrógenos estimulan la producción de
TSH. La TSH estimula la síntesis tanto de T4 como de T3.
̶ La dopamina y la somatostatina inhiben la secreción de TSH. También los glucocorticoides disminuyen
la liberación de TSH.
̶ Las hormonas tiroideas periféricas inhiben la secreción de TSH a nivel hipofisario (sobre todo la T3).
La TSH exhibe un ritmo de secreción circadiano, con concentraciones más elevadas por la noche.

EJE GONADOTROPO
La FSH y LH son liberadas de manera pulsátil tras el estímulo de la GnRH.
En el ovario se sintetizan estrógenos (el 17-betaestradiol es el estrógeno fundamental), progesterona y
andrógenos (testosterona y androstendiona).
La FSH regula el desarrollo del folículo ovárico y estimula la secreción de estrógenos por el ovario; mientras
que la LH interviene en la ovulación y en el mantenimiento del cuerpo lúteo.
El testículo posee dos tipos de células diferentes:
̶ Células de Leydig (estimuladas por la LH): Sintetizan testosterona.
̶ Células de Sertoli (estimuladas por la FSH): Se encuentran en los túbulos seminíferos favoreciendo la
espermatogénesis.
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2. GLÁNDULA PINEAL Y MELATONINA
La glándula pineal se encuentra en el techo del tercer ventrículo y está situada por encima de la comisura
posterior.
En los mamíferos produce melatonina que se sintetiza a partir de triptófano y a través de la serotonina.

MELATONINA
La melatonina tiene un papel fundamental en la regulación de los ritmos circadianos.
Una de las funciones mejor descritas es la regulación del eje reproductor. La presencia de tumores en la
glándula pineal se relaciona con aparición de pubertad precoz, sobre todo en varones.
La secreción de melatonina tiene un ritmo circadiano siendo 10 veces mayor durante la noche.
En humanos tiene un papel fundamental en el inicio y mantenimiento del sueño.
Su concentración disminuye con la edad.

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Efectos clínicos de la melatonina exógena
̶ Insomnio: disminuye la latencia del sueño, aumenta su eficiencia y aumenta el tiempo total de sueño.
Se emplean dosis suprafisiológicas de melatonina para el tratamiento del insomnio asociado a la edad.
No altera la estructura del sueño. También se ha empleado para el tratamiento del Jet-Lag.
̶ Antioxidante: se ha propuesto que la melatonina podría emplearse en enfermedades asociadas a la
edad como la aterosclerosis, el Alzheimer, la demencia o el cáncer. Ninguno de estos efectos ha sido
estudiado en estudios clínicos controlados.
̶ HTA: se ha visto en algunos estudios que la melatonina podría tener un discreto efecto sobre la HTA
nocturna.
(Está aprobado su uso únicamente en el tratamiento del insomnio)

AÑO 2015/2016:
Para entender la patología lo primero que hay que mirar es la hormona periférica.
En la patología Primaria (de la glándula periférica), el Hipotálamo/Hipófisis inicialmente consiguen
compensar y la cantidad de hormona periférica es Normal (= Trastorno primario Subclínico)

En la patología Secundaria la hormona periférica está baja porque la G. periférica no recibe la señal de
secretar. Los rangos de laboratorio y la secreción pulsátil de la hormona hacen que a veces el laboratorio no
detecte el nivel de la hormona central disminuida y parece que su nivel es Normal.

HORMONAS:
Existen 3 grupos según su composición:
- Proteicas:
o Derivadas de aminoácidos: Hormona tiroidea, Dopamina y Catecolaminas.
o Neuropéptidos pequeños: hormona liberadora de Gonadotropina (GnRH), hormona
liberadora de tirotropina (TRH), somatostatina y vasopresina (ADH).
o Grandes proteínas: insulina, hormona luteinizante (LH) y PTH.
- Esteroideas: sintetizadas a partir de precursores derivados del colesterol.
o Cortisol
o Gonadales (estrógenos y testosterona)
- Derivados de vitaminas como retinoides (Vitamina A) y vitamina D.
Hormonas proteicas se unen a R situados en la membrana celular (excepto las tiroideas)
Hormonas tiroideas, esteroides y vitamínicas son liposolubles y se unen a receptores nucleares.

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 TEMA 2: ADENOHIPOFISIS. SÍNDROMES POR HIPERFUNCIÓN
1. HIPERPROLACTINEMIA
La prolactina es una hormona peptídica sintetizada y secretada por las células lactotrofas de la
adenohipófisis. El papel biológico principal de la prolactina es el inicio y mantenimiento de la
lactancia.
La síntesis de prolactina tiene una regulación neuroendocrina: el hipotálamo ejerce una
influencia predominantemente inhibidora sobre su secreción.
Los factores estimuladores de la secreción de prolactina son: TRH (hormona liberadora de
tirotropina), VIP (péptido intestinal vasoactivo) y PHM (péptido histidina-metionina).
Los factores inhibidores son:
 Dopamina: Producida por los núcleos arcuato y ventromedial del hipotálamo. Su
acción se produce por su unión a los receptores D2 de las células lactotrofas.
 Otros: GAP (péptido asociado a gonadotrofinas), GABA (ácido gamma-aminobutírico).
La hiperprolactinemia es la alteración hipotálamo-hipofisaria más frecuente en la clínica
endocrinológica. (Importante: pregunta de examen y MIR). Se define como una elevación
persistente de los niveles séricos de prolactina (hombres > 20µg/L y mujeres >25µg/L). Aunque
estos valores deben ser ajustados en función del laboratorio de referencia.
La regulación de la secreción de prolactina se produce en la adenohipófisis:
 Estaría estimulada por VIP, TRH y 5-HT; también por situaciones como estrés, traumas
torácicos, succión del pezón. Todo esto hay que tenerlo en cuenta en la clínica y que la
mayor parte de las hiperprolactinemias se deben al estrés. Por ello primero medimos
una prolactina basal y luego medimos otra vez tras 20 minutos con una vía puesta y así
eliminamos esa parte de estrés que puede haber al principio.
 Estaría inhibida por la dopamina. En la práctica hay que tener en cuenta que todos los
fármacos que inhiben la dopamina, aumentan la prolactina. Como ejemplo de estos
fármacos tenemos: neurolépticos, opiáceos, reserpina y alfa-metildopa.
 La prolactina inhibe la producción estrogénica y por tanto la ovulación. Durante la
lactancia, a pesar de que se sintetice prolactina que inhibe los estrógenos, puede haber
embarazo.

1
Las causas de hiperprolactinemia son:

Las causas farmacológicas son las más frecuentes. Es importante preguntar si fuman (fumar
marihuana, cannabis… aumenta la prolactina).
En el caso del hipotiroidismo primario (que aumenta la TRH y debido a ello se estimula la
secreción de prolactina) debemos tratar primero la enfermedad de base (el hipotiroidismo).
Algunos pacientes producen macroprolactina, que es una hormona de mayor tamaño que la
prolactina que no puede ser expulsada de forma correcta por el riñón y produce una serie de
efectos que nos pueden confundir con una hiperprolactinemia.
PROLACTINOMAS
El prolactinoma es el tumor hipofisario secretor más frecuente. La mayoría suelen ser
benignos, los malignos son excepcionales. Se clasifican en función del tamaño: aquellos que
midan menos de 10 mm se denominan microprolactinomas y los que midan más de 10 mm se
llaman macroprolactinomas.
Historia natural del prolactinoma: la mayoría de los microprolactinomas permanecen estables
en tamaño, en raras ocasiones experimentan un crecimiento progresivo (aproximadamente un
5%). Lo más frecuente es que el prolactinoma sea micro y estable.
Existen algunos prolactinomas esporádicos/familiares que se asocian a MEN 1.

2
Presentación clínica
El paciente puede presentar síntomas relacionados con la disfunción hormonal, clínica
derivada del efecto masa del tumor o puede no presentar ningún síntoma y que sea un
hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por otro motivo (RBM, TC).
Los síntomas relacionados con la disfunción hormonal son:
 Por la hiperprolactinemia aparece galactorrea e hipogonadismo (porque se inhibe la
secreción pulsátil de GnRH).
 Por déficit de otras hormonas en caso de macroprolactinomas que compriman la
hipófisis sana (el más frecuente es el déficit de GH).
 Aumento de otras hormonas en caso de tumores cosecretores.

Los síntomas derivados del efecto masa son:

 Cefalea: no existe correlación entre los niveles de prolactina y el número o intensidad
de la cefalea.
 Alteraciones visuales en macroadenomas:
 Alteraciones campimétricas: hemianopsia bitemporal por compresión del
quiasma (muy importante) y déficits visuales homónimos por compresión
unilateral.
 Oftalmoplejia por afectación de pares craneales oculomotores (III, IV y VI).

Existen diferencias en la presentación clínica en ambos sexos. El 90% de los pacientes con
microprolactinomas son mujeres y el 60% de los pacientes con macroprolactinomas son
varones (porque el diagnóstico se retrasa). En las mujeres la clínica más frecuente es la
derivada del déficit estrogénico mientras que en los varones es más frecuente la clínica
derivada del efecto masa.

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 Tabla que muestra las diferencias de presentación en mujeres (fértiles o postmenopáusicas) y
hombres:

Mujeres en edad fértil Hombres y mujeres postmenopáusicas

Amenorrea y otras alteraciones menstruales (90%) Déficits visuales (hemianopsia bitemporal)
Infertilidad Cefalea
Galactorrea (30-80%) Oftalmoplejia
Otros síntomas de hipoestrogeniosmo (sequedad Síntomas de disfunción sexual (impotencia,
vaginal, dispareunia, disminución de la libido, etc) disminución de la libido, etc), oligoespermia, otros
síntomas de hipogonadismo
Galactorrea (sólo en el 30% pero patognomónica de
hiperprolactinemia).

Diagnóstico
Siempre primero se realiza un diagnóstico bioquímico y después mediante imagen.
A nivel de laboratorio debemos descartar causas secundarias:
 Durante la gestación los niveles de prolactina también aumentan y por ello hay que
detectar la β-HCG-test de embarazo.
 Fármacos.
 Función renal y hepática.
 Determinación de IGF-1 para descartar la cosecreción de GH.

Debido a que a veces se produce una secreción episódica de prolactina, el hallazgo de niveles
elevados puede requerir la confirmación en varias muestras (estrés en relación con la
venopunción).
En los macroprolactinomas generalmente los niveles plasmáticos de prolactina reflejan
bastante bien el tamaño del tumor (con cifras menores de 200 se deben descartar otras causas
como compresión del tallo).
Los microprolactinomas usualmente se presentan con cifras menores de 200 y pueden
confundirse con tumores no secretores de prolactina.
En el caso de la hiperprolactinemia asociada a fármacos se puede hacer una nueva
determinación de prolactina unas 72 horas después de la suspensión del fármaco (siempre y
cuando sea posible su retirada).
Si se trata de un macroprolactinoma o se sospecha déficit de otras hormonas
adenohipofisarias debe realizarse una determinación basal del resto de las hormonas.

4
Existen varias interferencias con la determinación de la prolactina:
 Macroprolactina: es un complejo formado por prolactina y un anticuerpo
(generalmente IgG) que da lugar a una molécula de elevado peso molecular con menor
aclaramiento renal que aumenta su concentración en plasma, lo que se conoce como
pseudohiperprolactinemia. Tiene una escasa actividad biológica (no produce clínica).
Se confirma con la precipitación con polietienglicol. Debemos descartarla en pacientes
con aumentos de prolactina leves-moderados que no presentan clínica típica de
hiperprolactinemia.
 Efectos gancho: consiste en la aparición de concentraciones de prolactina muy
elevadas (ej. Macroprolactinomas gigantes) que saturan el análisis
inmunorradiométrico lo que conduce a valores artificiosamente bajos. Para evitarlo
debe realizarse la medición a mayor dilución. Hay que descartarlo en pacientes con
macroadenomas y clínica de hiperprolactinemia que presentan valores normales o
ligeramente elevados de prolactina.
Estudios de imagen
Nos permiten una mejor visualización del quiasma óptico, nervio óptico y senos cavernosos.
Consideraciones:
 10% de la población general tiene un incidentaloma hipofisario.
 Una RM normal no excluye la presencia de un microadenoma.
Valoración oftalmológica/campimetría
Se debe realizar en todos los pacientes con macroadenomas, especialmente en tumores que
se encuentran adyacentes o comprimen el quiasma óptico. Si la prueba no es normal hay que
hacer una RM urgente.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
 Normalización de la función gonadal y fertilidad (más que la normalización de las cifras
de prolactina).
 Reducción del tamaño tumoral especialmente en tumores con afectación del quiasma
ótico.
 Restauración de otros déficits hormonales asociados.
 Prevenir recurrencias.
El tratamiento médico reduce el tamaño del tumor, sin embargo, no todos los prolactinomas
requieren tratamiento. El tratamiento está indicado en las siguientes situaciones:
 Síntomas neurológicos (visuales) derivados del efecto masa.
 Esterilidad.
 Hipogonadismo de larga evolución.
 Galactorrea molesta.
 Alteraciones del desarrollo puberal.
 Prevención de la pérdida ósea secundaria al hipogonadismo.
 Mujeres postmenopáusicas no suelen presentar estos síntomas y por tanto no suele
tratarse.

5
 *Tratamiento en
principio médico.

Existen tres opciones de tratamiento: médico, quirúrgicos y radioterapia.

Tratamiento médico: los agonistas dopaminérgicos son los fármacos de elección. Dentro de
estos fármacos destacan: cabergolina (el más usado actualmente ya que se puede dar solo dos
veces por semana, porque estos fármacos no sientan bien), bromocriptina (el más se ha usado
hasta ahora), quinagolida y pergolida.
El tratamiento médico es el de primera elección independientemente del tamaño:
 60-90% de los pacientes con bromocriptina y 8-9% de los pacientes con cabergolina
recuperan la función gonadal (ciclos ovulatorios).
 89-90% de los pacientes mejoran los déficits campimétricos, que suelen preceder a la
disminución del tamaño tumoral en RM y a la disminución de las cifras de prolactina.
 Permite reducir el tamaño tumoral. La reducción de las cifras de prolactina siempre
precede a la reducción del tamaño (los pacientes no respondedores a la cifra de
prolactina tampoco son respondedores en el tamaño de la lesión).
 Permite recuperar otros déficits hipofisarios.
El tratamiento médico tiene algunos inconvenientes porque es un tratamiento a largo plazo (a
veces de por vida) y tiene varios efectos secundarios (náuseas, vómitos, hipotensión
ortostática…).
Los agonistas dopaminérgicos usados a dosis mayores y durante más tiempo, pueden producir
insuficiencia valvular cardiaca y por ello siempre se hace una ecografía cardiaca antes del
tratamiento y luego se recomienda hacer cada 5 años.
Tratamiento quirúrgico: se realiza una cirugía transesfenoidal.
La cirugía está indicada en: (rasgos generales cuando haya compresión y alteración visual).
 Resistencia a agonistas dopaminérgicos.
 Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos.
 Apoplejía hipofisaria con signos neurológicos en macroadenomas.
 Macroadenomas quísticos (no suelen responder a agonistas dopaminérgicos).

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La cirugía tiene una serie de complicaciones:

 Recurrencia elevada.
 Escasas en cirujanos expertos.
 Mortalidad <1%
 Morbilidad (<2% en micros y <14% en macros): fístulas de LCR, diabetes insípida,
infección, déficit hipofisario.

Tratamiento radioterápico:
No es el tratamiento primario debido a sus potenciales efectos secundarios. Puede emplearse
en tumores que crecen a pesar del tratamiento médico quirúrgico y en prolactinomas
malignos.
A largo plazo suele tener múltiples efectos secundarios: panhipopituarismo, lesión del quiasma
o nervio óptico, ACVA, desarrollo de tumores malignos…

2. ACROMEGALIA
Acromegalia es un síndrome producido por una hipersecreción crónica e inapropiada de la
hormona de crecimiento (GH) que se produce después del cierre de los cartílagos de
conjunción. Si se produce una hipersecreción de GH antes de cerrarse las epífisis óseas se
denomina gigantismo.
Es una enfermedad infrecuente (incidencia 3-4 casos/millón habitantes/año). La mayoría de los
casos (>95%) son secundarios a un adenoma hipofisario productor de GH exclusivamente o
productor de varias hormonas (30-40% presentan un aumento de prolactina por compresión
del tallo o por producción simultánea (tumor cosecretor) de GH y prolactina).
La edad de comienzo suele ser entre la tercera y la quinta década de la vida. Tiene un
comienzo insidioso con cambios somáticos que suelen pasar desapercibidos como: separación
de dientes (diastema), agrandamiento de la frente e hinchazón de dedos. Es frecuente que el
diagnóstico se demore muchos años.
Es frecuente observar en la consulta a un paciente de unos 50 años cuyo motivo de consulta es
diabetes, que se ha producido por una resistencia a la insulina causada por esa hipersecreción
de GH y aumento de IGF-1.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas son debidas a los efectos periféricos de la hiperproducción de GH
y, en pacientes con macroadenoma, al efecto masa del tumor. La mayor mortalidad se debe a
las complicaciones (cardiovasculares, respiratorias, metabólicas (diabetes)…) de la
hiperproducción de GH lo que hace necesario un diagnóstico precoz.
Puede formar parte del cuadro de adenomatosis endocrina múltiple tipo 1 (casi siempre existe
un hiperparatiroidismo primario y más raramente tumores pancreáticos).

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*El sistema cardiovascular es el que más se ve afectado.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico bioquímico

 La secreción de GH es pulsátil y varía mucho a lo largo del día (por ello es difícil saber
la cifra exacta).
 La determinación de IGF-1 (por rangos de edad y sexo) es más útil y podría emplearse
para el cribado y como marcador de la enfermedad.
 El test de confirmación es la determinación de la GH tras una sobrecarga oral de
glucosa (SOG) con 75g. Lo normal es que con este test se produzca una supresión de
secreción de GH, sin embargo, cuando el paciente tiene acromegalia no existe esa
supresión.

Los criterios diagnósticos de acromegalia son: la presencia de unos niveles de GH a las dos
horas de una sobrecarga oral con glucosa mayores de 1ng/ml con RIA y mayores de 0.3 ng/ml
con quimioluminiscencia y la existencia de niveles elevados de IGF-1 para el sexo y edad del
paciente.
Diagnóstico: niveles elevados de
GH tras SOG y niveles elevados de
IGF-1.

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Diagnóstico morfológico
Se realiza mediante una RM hipofisaria.

TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es la cirugía. Se trata de una cirugía transesfenoidal cuyas
complicaciones son infrecuentes en manos de cirujanos expertos (1%).
El tratamiento médico se utiliza cuando hay contraindicación para el tratamiento quirúrgico y
se basa fundamentalmente en fármacos análogos de somatostatina. Para algunos autores se
considera de elección en aquellos pacientes sin síntomas visuales (no compresión del quiasma)
en los que se espera que el tratamiento quirúrgico no sea curativo.
Fármacos utilizados:
 Análogos del receptor de la SST: octreótide, Lantreótide. Reducen el tamaño del tumor
y a veces se usan con vistas a la cirugía. Primera elección.
 Antagonistas del receptor de GH: Pegvisoman.

El tratamiento radioterápico se considera de tercera línea y se usa en pacientes que no han

conseguido el control de la enfermedad a pesar de la cirugía y el tratamiento farmacológico.

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CRITERIOS BIOQUÍMICOS DE CURACIÓN

 IGF-1 normal para edad y sexo

 GH < 1 ng/ml tras SOG o <0.4 ng/ml (para los ensayos más sensibles).

3. OTROS TUMORES HIPOFISARIOS FUNCIONANTES

TUMOR PRODUCTOR DE TSH
Son tumores muy infrecuentes (<1% de todos los adenomas hipofisarios). Los síntomas derivan
de la hiperproducción hormonal o del tamaño tumoral: síntomas de hipertiroidismo, defectos
campimétricos, cefalea…
Se caracteriza por un aumento de las hormonas tiroideas (T4 y T3) con TSH aumentada o
inapropiadamente normal. Esto sería también compatible con una resistencia a las hormonas
tiroideas y por tanto tenemos que hacer un diagnóstico diferencial entre ambas
enfermedades. Este diagnóstico diferencial se hace mediante el test de TRH y la determinación
de la subunidad alfa de TSH, si está aumentada indica que tienes un tumor y si no está
aumentada es resistencia a las hormonas tiroideas.
El tratamiento de elección es la cirugía.

10
 TEMA 3: HIPOPITUITARISMO. INCIDENTALOMA
HIPOFISARIO. SILLA TURCA VACÍA
1. HIPOPITUITARISMO
Déficit de producción de una o más hormonas de la hipófisis. Panhipopituitarismo: Déficit de todas
las hormonas adenohipofisarias. Suele ser secundario a causas adquiridas, las causas congénitas son
menos frecuentes.
ETIOLOGÍA/ENFERMEDADES HIPOFISARIAS
̶ Tumores hipofisarios: Adenomas, quistes, MTX, etc. Producen hipopituitarismo por compresión
de las células hipofisarias.
̶ Postquirúrgico, postradioterapia
̶ Lesiones infiltrativas.
̶ Hemocromatosis
̶ Hipofisitis
► Hipofisitis linfocitaria: Forma más frecuente de hipofisitis de etiología desconocida. Se
produce un aumento del tamaño de la glándula hipofisaria (similar a adenoma en las
pruebas de imagen) con destrucción posterior de las células hipofisarias y atrofia. En
algunos casos se produce recuperación parcial de la función hipofisaria. Más frecuente
al final de la gestación o en el postparto.
► Hipofisitis granulomatosa: Infiltración por células gigantes, a veces acompaña a
enfermedades granulomatosas (Ej Wegener, TBC).
̶ Síndrome de Sheehan: Necrosis hipofisaria postparto secundaria a hemorragia masiva e
hipovolemia. Cursa con imposibilidad para la lactancia, amenorrea y disfunción hipofisaria.
̶ Apoplejía hipofisaria: Infarto agudo de la hipófisis que a veces tiene lugar en un adenoma.
Constituye una urgencia médica. Clínica variable en función de los déficits hormonales
asociados, cuantía de la hemorragia y aparición de edema con efecto masa. En su forma más
severa produce cefalea brusca, diplopía e hipopituitarismo. El tratamiento inicial son corticoides
iv a altas dosis pero en ocasiones es necesario realizar descompresión quirúrgica.
̶ Enfermedades genéticas: Defectos genéticos de una o más hormonas hipofisarias. Mutaciones
en genes que codifican factores de transcripción: HEXS1, LHX3, LHX4, PROP1, PIT1, TPIT.
̶ Traumatismo cerebral
̶ ICTUS isquémico o hemorrágico.
̶ Otras causas: Infecciones, Sarcoidosis, Histocitosis de Langerhans, Craneofaringiomas.

CLÍNICA
Deriva de la causa y de los déficits asociados. Los pacientes pueden estar asintomáticos (lo más
frecuente), presentar clínica derivada de los déficits hormonales, del efecto masa en el caso de
tumores o síntomas inespecíficos como astenia.

1
Clínica derivada del déficit hormonal
̶ Déficit de ACTH: Insuficiencia suprarrenal secundaria: Astenia, anorexia, pérdida de peso,
hipoglucemia, etc.
No existe hiperpigmentación (a diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria)
Preserva función mineralocorticoide (que es regulado fundamentalmente por el eje renina-
angiotensina-aldosterona).
̶ Déficit de TSH: Hipotiroidismo central: Clínica de hipotiroidismo, ocasionalmente con síntomas
más inespecíficos.
̶ Déficit de gonadotropinas: Hipogonadismo hipogonadotropo.
Mujeres: Oligo/amenorrea, síntomas de hipoestrogenismo.
Hombres: Disminución de la libido, disfunción eréctil, infertilidad, etc.
̶ Déficit de GH:
En adultos deterioro de la calidad de vida, disminución de la masa magra, alteraciones del
sueño… En niños talla baja y retraso de la velocidad de crecimiento.
̶ Déficit de PRL: Imposibilidad para la lactancia.

Clínica derivada del efecto masa

̶ Clínica de hiperprolactinemia si compresión del tallo hipofisario.
̶ Cefalea que, en ocasiones, presenta datos de organicidad. Hipertensión craneal.
̶ Extensión supraselar: Síntomas por compresión de la vía óptica (hemianopsia bitemporal)
̶ Extensión lateral: Afectación de pares craneales (s/t III) y vascular (seno cavernoso y carotideo)
̶ Extensión al espacio subaracnoideo: Signos de irritación meníngea.

Otros síntomas
̶ Diabetes insípida en caso de afectación de la hipófisis posterior.
̶ Clínica por afectación hipotalámica: Alteración de la temperatura corporal, alteración del control
del apetito, etc.

DIAGNÓSTICO-FUNCIÓN HORMONAL
̶ Déficit de ACTH: Cortisol basal:
̶ < 3 mg/dl + ACTH N/↓: Diagnóstico de Insuficiencia suprarrenal secundaria.
̶ > 20 mg/dl: descarta Insuficiencia suprarrenal secundaria.
̶ Valores intermedios: realizar Test dinámico como Test de hipoglucemia insulínica
(referencia) o Test de nuvacthen, si sube la ACTH tras él, se descarta la insuficiencia.
̶ Déficit de TSH: T4L ↓ + TSH N/↓.
̶ Déficit de gonadotropinas:
̶ Premenopáusicas: Estradiol ↓ con FSH/LH inapropiadamente normales o ↓ (sobre todo en
la primera parte del ciclo menstrual).
̶ Postmenopáusica: LH y FSH inapropiadamente ↓.
̶ Hombres: testosterona ↓ + FSH/LH inapropiadamente normales o ↓.

2
 ̶ Déficit de GH: IGF-1 baja para edad y sexo. Confirmación: Test de hipoglucemia insulínica (si no
sube GH tras administración de insulina se confirma el déficit).
̶ Déficit de PRL: PRL basal ↓
̶ Diabetes insípida: Ver tema correspondiente.

TRATAMIENTO
̶ Insuficiencia suprarrenal: Es lo primero que debe corregirse. Hidrocortisona 15-20 mg/día
repartido en 2 o 3 días (menor dosis que en la insuficiencia suprarrenal primaria). Alternativa:
Prednisona 5mg/día. No es necesario la reposición de mineralocorticoides. * El paciente debe
llevar consigo algún documento que indique que padece esta patología. Debe ser instruido para
duplicar la dosis en caso de enfermedad o proceso intercurrente. En situaciones de cirugía o
dieta absoluta la administración será intravenosa.
̶ Hipotiroidismo central: Tiroxina (LT4).
̶ Hipogonadismo secundario:
̶ Mujeres: Estrógenos conjugados 21 días al mes con una semana de descanso. Añadir
progestágeno (excepto en histerectomía) desde el día 14 hasta el 22. Si deseo gestacional
tratamiento con gonadotropinas.
̶ Hombres: Undecanoato de testosterona im, gel de testosterona, parches trasdérmicos de
testosterona…
̶ Déficit de GH: Somatotropina. No se trata en adultos.
̶ Diabetes insípida: Desmopresina.

2. INCIDENTALOMA HIPOFISARIO
Lesiones hipofisarias objetivadas de manera casual en pruebas de imagen realizadas por otra causa.
Pueden aparecer hasta en el 10% de las mujeres y varones adultos. Clasificación:
̶ Microincidentaloma: < 1 cm (la mayoría).
̶ Macroincidentaloma: ≥1 cm.
Los microadenomas hipofisarios y las lesiones quísticas (quistes de la bolsa de Rathke, quistes
aracnoideos y quistes dermoides) son las causas más frecuentes de incidentaloma hipofisario en los
estudios de autopsia.
VALORACIÓN
Historia clínica: Valorar si existen signos y síntomas de hiperproducción hormonal o
hipopituitarismo.
Pruebas complementarias
̶ Laboratorio: Descartar tanto la hiper como la hipofunción hipofisaria con medidas de función
hipofisaria basal.
̶ Exploración oftalmológica: Campimetría en los macroadenomas para descartar complicaciones.
̶ RM hipofisaria: en aquellos pacientes cuyo diagnóstico no se haya realizado con esta técnica.

3
SEGUIMIENTO

CRITERIOS DE CIRUGÍA
Siempre si: Considerar en:
̶ Defecto campimétrico. ̶ Crecimiento significativo de la lesión.
̶ Otras alteraciones visuales como ̶ Hipopituitarismo
oftalmoplejia. ̶ Lesión adyacente al quiasma en paciente
̶ Compromiso de la vía óptica en RM. con deseo gestacional.
̶ Apoplejía hipofisaria con alteración ̶ Cefalea que no responde a tratamiento
visual. médico.

3. SILLA TURCA VACÍA

Aumento del tamaño de la silla turca como consecuencia de una
ocupación total o parcial por LCR por herniación del espacio
subaracnoideo con ausencia total o parcial de tejido hipofisario.
Frecuente (6-20% de las autopsias). Clasificación:
̶ Primaria: es consecuencia de una incompetencia del diafragma
selar congénito y, probablemente, de un aumento de la presión
intracraneal (asociación a HTC benigna, pseudotumor cerebri,
tumores cerebrales).
̶ Secundaria: Enfermedades hipofisarias tumorales, inflamatorias,
traumáticas, etc.

4
CLÍNICA
Neurológica (cefalea, mareo, vértigo, alteraciones de los PPCC con diplopía o papiledema),
alteraciones campimétricas, rinorrea con riesgo de meningitis.
Alteraciones endocrinológicas:
̶ La hiperprolactinemia es la más frecuente (10%).
̶ Hipopituitarismo: El eje más frecuentemente afectado es el eje somatotropo (GH).
DIAGNÓSTICO
̶ RM en caso de que el diagnóstico inicial se haya realizado por TC.
̶ Estudio oftalmológico, campimetría en pacientes con clínica visual o en caso de
compresión del quiasma óptico.
̶ Función hipofisaria basal.
TRATAMIENTO
En la mayoría de los pacientes el seguimiento clínico-radiológico y el tratamiento sustitutivo
en caso de que existan déficits hormonales es suficiente. Además, en caso de hiperPRL
sintomática, puede iniciarse tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
Indicaciones de cirugía:
̶ Papiledema.
̶ Rinorrea de LCR.
̶ Cefalea severa que no responde a tratamiento médico.
̶ Alteraciones visuales.

5
TEMA 4. NEUROHIPÓFISIS: DIABETES INSÍPIDA Y SD DE SECRECIÓN
INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA (SIADH)

Fisiología de la Hormona antidiurética

También llamada ADH, AVP (Arginina-VasoPresina), vasopresina o desmopresina. Es una

hormona que se sintetiza en el hipotálamo, cuya vida ½ es 10-30 min. Sus acciones son:

- Aumentar la reabsorción de agua libre en el túbulo colector.

- La AVP sólo absorbe un 10-15% adicional de agua, que es el líquido que alcanza esta
parte de la nefrona.

La ADH se une al receptor V2 y, vía AMPc, desencadena que se abran las aquaporinas (sobre
todo AQP 2) en la membrana. El tubo impermeable se vuelve permeable al agua que atraviesa
a favor del gradiente osmótico medular → Concentra la orina.

REGULACION DE LA ADH:

-Osmótica: Mediante los osmorreceptores del hipotálamo. Es la regulación más importante

bajo condiciones fisiológicas. Existe un dintel: 287 mOsm/kg y 135 mmol de Na (principal
estímulo de ADH), por encima del cual la secreción de ADH aumenta de forma proporcional a
la osmolaridad, siguiendo una recta de regresión lineal.

- Hemodinámica: Mediante los barorreceptores localizados en corazón y grandes arterias. La

hipotensión y la hipovolemia producen un aumento exponencial de la ADH, que conduce a una
retención de agua por el riñon.

Si la hipovolemia es muy severa la barorregulación sobrepasa al sistema osmorregulador, es lo

que se denomina “ley del volumen circulante”. Así, en la depleción severa o en la
hipotensión, continúa aumentando la ADH a pesar de la baja osmolaridad, empeorando aun
así la hiponatremia.

-Situaciones de estrés, náuseas, dolor: Son estímulos potentes de la producción de ADH.

Pueden producir hiponatremia severa si se administra un exceso de agua libre.

REGULACIÓN DE LA SED:

- Complementa la acción de la ADH pero más tardía, cuando su acción ya no es suficiente (la
ADH sólo puede aumentar la reabsorción de agua un 15%).

-Regulación idéntica a ADH: el osmostato de la sed, que está programado alrededor de 5% más
arriba que el osmostato de la ADH (necesita más osmolaridad para activarse), garantiza la
ausencia de sed, de polidipsia y de dilución de los líquidos corporales hasta que la osmolaridad
y el sodio plasmáticos excedan la capacidad defensiva de la ADH. En casos severos regulación
hemodinámica.
Diabetes insípida
Es una alteración del metabolismo del agua que se origina por un defecto en la síntesis,
liberación o acción periférica de la ADH, que conduce a una situación de hiperosmolaridad
plasmática y de poliuria hipotónica (no se reabsorbe agua en el túbulo colector).

Clasificación trastornos poliúricos no DM:

ETIOLOGÍA DI NEUROGÉNICA O CENTRAL (DIC): A nivel hipotalámico o hipofisiario.

-Primaria o espontánea: Las formas familiares aparecen en un 1-3% y suelen ser autosómicas
dominantes. ** El síndrome de Wolfram o DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus,
Optic Atrophy, and neural Deafness) es de herencia autosómica recesiva. **

La mayoría (30-50%) son formas idiopáticas, aunque en ocasiones se hallan AC antiADH y

asociado a otras enfermedades autoinmunes.

-Secundaria: Producido por situaciónes que también causan panhipopituitarismo. Causas

traumáticas (qx transesfenoidal, TCE), compresión por tumor local (13% en adultos, 27% en los
niños), granulomas (40% de los niños con granulomatosis X), vasculares (aneurismas,
trombosis, apoplejía hipofisiaria, necrosis postparto-síndrome de Sheehan) e infecciones (en
meningitis, TBC, criptococosis, sífilis, procesos febriles…)

ETIOLOGÍA DI NEFROGÉNICA:

-Primaria: Bien familiar o idiopática

-Secundaria: Por insuficiencia renal crónica; por causa iónica o metabolica →hipopotasemia e
hipercalcemia; por diuresis osmótica →glucosuria o diuresis postobstructiva; por fármacos
como el litio, demeclociclina, metoxiflurano.

ETIOLOGÍA POLIDIPSIA PRIMARIA: Bien psicógena →potomanía; o bien dipsógena, en lesiones

hipotalámicas en las que los pacientes no saben cuándo necesitan beber.

CLÍNICA DIABETES INSÍPIDA:

Se caracteriza por POLIURIA, SED y POLIDIPSIA que suelen ser de aparición brusca. Este dato
junto con la presencia de NICTURIA suelen diferenciar la DI de la polidipsia primaria. Si es de
origen psicógeno mientras duermen no tienen la necesidad de beber, por lo que tampoco
tienen necesidad de orinar durante la noche.

La diuresis puede oscilar entre 2 y 20 L (50 ml/kg) según la severidad del cuadro. Incluso en
formas extremas los pacientes suelen mantener un balance hídrico si mantienen la sed
conservada. No obstante si por condiciones ambientales o neurológicas no se mantiene, se
desarrolla una deshidratación hipertónica que cursa con manifestaciones del SNC.
En casos de DI central es frecuente que se acompañe de DISFUNCIÓN HIPOFISARIA ANTERlOR
(adenohipófisis). Si existe déficit corticoideo y/o tiroideo asociados, estos conllevan un
trastorno en la eliminación renal de agua libre. Así una insuficiencia hipotalámica anterior
puede enmascarar una DI hipotalamica, que aparece al tratar el hipocortisolismo o el
hipotiroidismo.

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Y ETIOLÓGICO:

1. Relación entre Osm plasmática (Posm) y Osmolaridad urinaria (Uosm):

Posm y Uosm basales: NO hay correlación entre ambas, está aumentada la del plasma y
disminuida la de orina. Es diagnóstico si Posm> 295 mOsm /kg. y a la vez Uosm < 300
mOsm/kg. Puede aprovecharse para hacer el Dº etiológico, administrando Vasopresina y
viendo respuesta de Uosm al cabo de una hora (si aumenta la Uosm el origen es central, si no
se ve afectada el origen es nefrogénico). Pero a veces las osmolaridades no tienen valores tan
extremos y es necesario un test de deshidratación.

TEST de Deshidratación: Para Dº sindrómico a veces, y para Dº etiológico. Consiste en no

administrar líquidos al paciente e ir viendo si es capaz de concentrar la orina suficientemente
En condiciones normales llega un momento en que la Uosm alcanza un “plateau” máximo y se
estabiliza. Si durante 3 horas consecutivas no es capaz de concentrar la orina hasta valores
normales, se administra vasopresina exógena y se observa al cabo de 1 hora si ésta es capaz de
concentrar la orina.

Respuestas posibles:

-En sujetos normales hay respuesta normal a la deshidratación, Uosm>600: la ADH se segrega
normalmente y satura los receptores renales → como ya se ha conseguido la concentración
urinaria máxima tras la deshidratación, ésta no aumenta más con vasopresina.
-En la DI central completa no responde a deshidratación, pero sí a vasopresina.
-En la DI nefrogénica no aumenta ni con deshidratación ni tras desmopresina.
-Si es una DI parcial, el diagnóstico es más dificil, ya que la Uosm puede aumentar
parcialmente tras deshidratación. No obstante, al contrario que en sujetos normales sí que
aumenta> 10% con vasopresina.
-En la polidipsia primaria requieren una deshidratación muy prolongada para que se estabilice
la Uosm, ya que han estado tan acostumbrados a diluir la orina que 3 horas no será suficiente
para recuperar su capacidad para concentrarla. Por ello, la respuesta a la deshidratación suele
ser patológica (no concentran orina); sin embargo, la Uosm no aumenta tras la Desmopresina
exógena.
 2. Determinación de ADH plasmática tras deshidratación: Test de deshidratación.

- No es muy útil en DI parciales, ya que en ellas aumenta Uosm a lo largo del test.
- La ADH plasmática: aumentará en polidipsia primaria, en el paciente sano, en DIN completa y
parcial, sin embargo, casi no aumentará en DIC parcial.
- Es una técnica compleja que solo se realiza en algunos laboratorios de referencia. Se utilizan
normogramas que correlacionan los valores de ADH con la Uosm y Posm.

3. RMN de hipófisis,”presencia del punto brillante” → Neurohipófisis.

Casi siempre conservado en polidipsia primaria, menos en DIN y aún menos en DIC (en DIC es
invisible). En DIN no se ve tal vez por la secreción y recambio abundantes de vasopresina. Por
lo tanto, la presencia de un punto brillante normal prácticamente descarta la posibilidad de
DI hipofisaria, es contrario a DI nefrógena y sugiere claramente polidipsia primaria.

TRATAMIENTO DIABETES INSÍPIDA:

-DI CENTRAL: En casos de DIC leve (<4L/24h) puede no hacerse tto, se mantiene la
homeostasis del agua mediante el mecanismo de la sed. La desmopresina sustitutiva (ADH) es
el fármaco de elección por su buena actividad antidiurética y su nula actividad presora. Su
efecto antidiurético dura entre 12-14h. Puede administrarse vía intranasal, subcutánea u oral.

-DI NEFROGÉNICA: Se regula el 30-70% con la combinación de todas estas medidas:

-Restricción ingesta de sodio.
-Diuréticos tiazídicos: Su acción se basa en la depleción de Na+, que aumenta la
absorción de líquidos en túbulo proximal y reduce así la capacidad de diluir la orina.
-Amilorida: Inhibe reabsorción de Na+ en TC distal.
-Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (indometacina). Aumentan la respuesta
del túbulo colector de ADH.

-POLIDIPSIA PRIMARIA: Es imposible tratar en forma segura con desmopresina o con cualquier
otro fármaco antidiurético porque el inhibir la poliuria no elimina la necesidad imperiosa de
beber. Puede dar intoxicación hídrica (edema cerebral) en un lapso de 24 a 48 h, por lo que el
tratamiento de elección será la educación de su necesidad de beber.

SIADH (Secreción inadecuada de ADH):

ETIOLOGÍA:

• Fisiológica:
-IADH tipo I: Para impedir el aumento de osmolaridad plasmática que se produciría por la
retención de sodio en casos de edema (el líquido se encuentra en el tercer espacio), asociado a
ICC, cirrosis, nefrosis…
-IADH tipo II: Defensa frente a la hipovolemia o hipotensión en insuficiencia suprarrenal,
pérdidas exageradas de líquido (vómitos, diarrea, diuresis iatrogénica) o privación de líquidos.
• Fármacos o estados patológicos- IADH tipo III casi SIADH (dolor, náuseas, insuficiencia
suprarrenal aislada de cc, patología SNC que disminuye inhibición de ADH, patología pulmonar)
Estimulan ADH con normovolemia.

• Verdadero SIADH: Producción ectópica de ADH.

-TUMORAL NO HIPOFISARIO: Es la causa más frecuente de SIADH verdadero. El tumor más
frecuente es el ca broncogénico variante oat cell. Debido a que el SIADH puede presentarse
entre 3-12 meses antes que el desarrollo del tumor, es importante en todos los adultos que
presenten un SIADH no explicado realizar una búsqueda del tumor con TAC y broncoscopia con
citología. La rx de tórax suele ser normal en este estadio.
**NO hay tumores hipofisarios productores de ADH!!!
** Los tumores productores de ADH se encuentran desde el cuello hacia abajo y la mayoría
son malignos.
-LESIONES DEL SNC: Son el segundo grupo etiológico. Cualquier enfermedad difusa del SNC es
capaz de afectar las vías que llevan la información del tallo al hipotálamo y producir
hipersecreción de ADH como resultado del descenso del tono inhibitorio.
-ENFERMEDADES PULMONARES SEVERAS. TBC y fallo respiratorio agudo. En estos casos la
enfermedad pulmonar es obvia (disnea severa y/o infiltrados radiográficos) y la antidiuresis se
limita al periodo de fracaso respiratorio.
-FARMACOS. Cada vez son causa más frecuente. Algunos se conoce bien el mecanismo pero
otros no se sabe bien, y podría ser una combinación de acciones. La clorpropamida, vincristina,
carbamazepina, estimulan la liberación de ADH. Clorpropamida e inhibidores de
prostaglandinas (AINES) aumentan efecto RENAL de ADH.
-CAUSAS NO EXPLICADAS O IDIOPATICAS. Representan un pequño porcentaje de casos. En
algunos de ellos la causa se hace aparente con el tiempo.

CLÍNICA SIADH: Desde simplemente hiponatremia hasta edema cerebral.

Son principalmente neurológicas en relación con edema cerebral secundario a movimientos

osmóticos. Comienza por náuseas y vómitos que no deben ser ignorados como síntomas
neurológicos. Después aparecen agitación, irritabilidad, somnolencia convulsiones y coma.
Es importante el grado de hiponatremia. En general, los síntomas no aparecen hasta que la
[Na+] <125 mEq/l y la rapidez de instauración de la hipoosmolaridad. Los síntomas serán
mucho más severos cuanto más rápido se haya instaurado.

DIAGNÓSTICO SIADH:

Criterios diagnósticos de SIADH:

• El SIADH debe sospecharse en todo paciente con hiponatremia y orina concentrada, sin
edemas ni datos de deshidratación (hipotensión ortostática…), es decir, normovolemia.
• Requerimientos esenciales:
– Disminución de la osmolaridad del líquido extracelular (Posm<275 mOsm/Kg H2O)
– Uosm>300mmol/Kg: La excreción de sodio urinario está elevada con ingesta de agua y sal
normales. Concentración urinaria inapropiadamente elevada respecto a la hipo-osmolaridad
plasmática.
– Euvolemia: Ausencia de síntomas de hipovolemia o hipervolemia.
–Ausencia de causas potenciales de hipo-osmolaridad, incluyendo hipotiroidismo,
hipocortisolismo (Addison, déficit ACTH) y uso de diuréticos reciente.

TRATAMIENTO SIADH: Tratamiento de la causa subyacente.

Objetivo: aumentar el Sodio 1-2%/d.

• Restricción continuada de líquidos (500-800 ml/24h). Es el tratamiento menos tóxico y el de

elección en casos leves y moderados. Debe intentarse siempre primero y reservar los fármacos
para casos refractarios o si el paciente no tolera bien la restricción de líquidos.
• No se debe restringir la sal, sino que al contrario la ingesta de NaCl debe ser bastante alta
para corregir una hiponatremia inducida por depleción.
• Demeclociclina (produce DIN reversible). Cuando se utilizan fármacos era el de elección .Es el
inhibidor de ADH a nivel renal. Tarda en hacer efecto máximo hasta 3 semanas. Efectos
secundarios: fototoxicidad.
• Fludrocortisona (análogo de aldosterona, 0,05-0,2 mg/d, quita la sed): tarda 2 semanas.
Efectos secundarios: HTA
• Conivaptán y Tolvaptán (antagonistas no peptídicos de receptor V2 de ADH): aumentan la
excreción de agua libre en la orina por un mecanismo que depende de la dosis. Riesgo de
corrección excesivamente rápida. Efectos secundarios escasos (riesgo de mielinolisis),
contraindicado si toman inhibidores del c450.

TRATAMIENTO SIADH AGUDO:

• La decisión del tratamiento se basa en la presencia de síntomas neurológicos: si hay síntomas

(incluyendo estupor, confusión, náuseas y vómitos) debe realizarse una corrección rápida. La
corrección se llevará a cabo en 24-48h con salino iso o hipertónico, +/- furosemida sobre todo
si hay riesgo de insuficiencia cardíaca.
• Es muy importante no elevar demasiado rápido la concentración de sodio, ya que puede
aparecer una complicación muy grave del tratamiento: la mielinosis central pontina
(tetraparesia, ataxia y movimientos extraoculares anormales). Por ello es muy importante
hacer un control riguroso del tratamiento con medición horaria de electrolitos en sangre y
orina durante las primeras horas.

TRATAMIENTO HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA (TIPO I):

• Restricción de líquidos, que es eficaz si se puede prolongar.

• Contraindicada solución salina hipertónica.
• Antagonistas de los receptores V2 da buenos resultados.

TRATAMIENTO HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA (TIPO II):

• Reponer agua vía oral o s. salina hipertónica.

• Contraindicados la restricción hídrica y los vaptanes.

TRATAMIENTO HIPONATREMIA (TIPO III):

•Antieméticos, corticoides.
 TEMA 5: PATOLOGÍA TIROIDEA
1. FISIOLOGÍA DEL TIROIDES
ANATOMÍA TIROIDEA
Se sitúa en la cara anterior del cuello, anterior a la tráquea. Está formado por dos lóbulos
unidos por el istmo. Peso 12-20 gr. Medidas aproximadas 4 X 2 X 2. Por detrás del tiroides, se
encuentras las glándulas paratiroides y Nervios recurrentes.

HISTOLOGÍA TIROIDEA
El tiroides está formado por folículos o acinos rodeados por una red capilar.
Los acinos están formaos por un epitelio cúbico de células foliculares. La luz
del acino está rellena de coloide (tiroglobulina, glucoproteína producida por
las células foliculares, que sirven de síntesis y almacenamiento de T3 y T4).
Entre los acinos encontramos las células C o parafoliculares productoras de
calcitonina.

SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS

Para la síntesis de hormonas tiroideas es necesario el yodo. Este penetra, por transporte
activo, en el tiroides como yoduro inorgánico. Organificación: proceso que ocurre en el coloide
en el cual el yodo es oxidado por una peroxidasa (TPO) y se une a la tirosina de la tiroglobulina
(TG) formando diyodotirosina (DIT) o monoyodirosina (MIT). Posteriormente se produce una
nueva oxidación y el acoplamiento de DIT y MIT para formar triyodotironina (T3) y levotiroxina
(T4). Por último se hidroliza la TG y se liberan T4, T3 y otros péptidos inactivos que son
desyodados en sangre para la reutilización del yodo.

1
TRANSPORTE DE HORMONAS TIROIDEAS
La mayor parte de T3 y T4 están unidas a proteínas plasmáticas:
- TBG: globulina fijadora de tiroxina, transporta el 80% de las hormonas tiroideas.
- TTR: trantiretina, no transporta T3.
- Albúmina: mayor afinidad por T3.
No obstante solo son activas las hormonas no unidas a proteínas: T4 libre (T4L) y T3 libre (T3L).
Por lo tanto son las únicas que nos interesan determinar en las analíticas son las hormonas
libres.
METABOLISMO HORMONAL
El 100% de la T4 es sintetizada en el tiroides, no obstante el tiroides únicamente produce el
20% de T3. El resto de T3 se produce por desyodación de T4. En menor medida la desyodación
de T4 produce rT3 (metabólicamente inactiva).
T3L posee una potencia metabólica tres veces superior a T4L.
REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA
̶ TRH: Proteína hipotalámica. Estimula la síntesis y secreción de TSH.
̶ TSH: Proteína hipofisaria. Acciones:
̶ Estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides.
̶ Acelera el metabolismo tiroideo.
̶ Aumenta la síntesis de TG y hormonas tiroideas.
̶ T3 y T4 inhiben TSH y TRH.

2. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

*TPO y TSI se explican en los próximos temas

2
TSH ↑ es Hipotiroidismo salvo:
̶ Tumor hipofisario productor de TSH.
̶ Resistencia a hormonas tiroideas (la hipófisis es resistente a la acción inhibitoria de las
hormonas tiroideas y sigue produciendo TSH).
̶ Hipotiroidismo hipofisario: TSH puede ser normal. Si se sospecha hipotiroidismo
hipofisario solicitar siempre T4L.
TSH ↓ es Hipertiroidismo salvo:
̶ Interferencia con hCG en gestación.
̶ Fármacos: dopamina y corticoides.

3. ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA Y FÁRMACOS

Múltiples fármacos pueden interferir en la función hipofisaria. Por tanto, en todos los
pacientes con alteración de la función tiroidea revisar el tratamiento.
En casos de hipertiroidismo, si es posible, suspender el fármaco implicado. En hipotiroidismo, a
veces se puede mantener.
MECANISMO DE ACCIÓN
̶ Inhibición de la síntesis o liberación de la hormona tiroidea. Hipotiroidismo
̶ Litio, Amiodarona, Contrastes yodados.
̶ Inducción de autoinmunidad: Tiroiditis autoinmune. Habitualmente hipotiroidismo.
̶ Interferón, Interleukina 2.
̶ Tiroiditis por citotoxicidad: destructiva. Fase inicial hipertiroidea (se destruyen los
folículos liberando las hormonas) y posteriormente hipotiroidea.
̶ Amiodarona, Interferón, Sunitinib.
̶ Supresión de la producción de TSH. Hipotiroidismo.
̶ Dobutamina a dosis > 1µ/Kg/minuto.
AMIODARONA
Causa más frecuente de alteración de la función tiroidea por fármacos. Puede dar tanto hipo
como hipertiroidismo como formas mixtas. La alteración se produce por efecto directo del
fármaco o por el alto contenido en yodo (39% es yodo).
Hipotiroidismo
Aparece entre los 6-12 meses del inicio del tratamiento. En caso de autoinmunidad tiroidea
positiva, el hipotiroidismo suele hacerse permanente. Si no, desaparece a los 2-4 meses de la
retirada de amiodarona. No es imprescindible suspender la amiodarona.
Hipertiroidismo
̶ Tipo 1: Producido por el yodo (mecanismo Jod-Basedow). Suele afectar únicamente a
tiroides con patología previa. Tratamiento: Retirar amiodarona + antitiroideos.
̶ Tipo 2: Producido por el fármaco, que destruye el tiroides. Tratamiento: Retirar
amiodarona + corticoides

3
4. SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO (SEE)
Es la alteración de la función tiroidea por un mecanismo de adaptación frente a diversas
situaciones:
̶ Enfermedades graves.
̶ Estrés fisiológico.
̶ Ayuno prolongado.
La corrección de estas alteraciones farmacológicamente no aporta beneficio.
La interpretación de las pruebas de función tiroidea en pacientes graves es especialmente
difícil, por lo que se recomienda no realizarlas de rutina.
Parámetros analíticos en estos pacientes:
̶ TSH: Normal o disminuida (habitualmente detectable. La TSH es inhibida por
somatostatina y citoquinas. En periodo de recuperación la TSH puede elevarse de forma
transitoria
̶ T4L:
 Normal en la mayoría.
 Disminuida en paciente más graves.
 Aumentada (más raro). Más frecuente en mujeres ancianas y tratamiento con
fármacos con yodo.
̶ T3L: Disminuida por disminución del paso de T4 a T3, probablemente por efecto de
citoquinas y cortisol. La T3L baja ayuda al diagnóstico diferencial con hipertiroidismo en
estos pacientes
̶ rT3: Aumenta en la mayoría de pacientes. No se realiza de rutina.

4
 TEMA 6: HIPOTIROIDISMO. BOCIO
1. HIPOTIROIDISMO
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
El hipotiroidismo es una situación clínica creada por un déficit de hormonas
tiroideas en los tejidos diana.
Existen tres tipos de hipotiroidismo según la localización de la patología:
̶ La existencia de una patología en la glándula tiroidea, ocurre en el 95% de
los casos. Esta situación se denomina hipotiroidismo primario, donde
observamos un aumento de TSH.
̶ Patología a nivel hipofisario. En este caso, el hipotiroidismo es secundario, pues no se
encuentra en la glándula, sino a nivel de la hipófisis.
̶ Cuando la patología se encuentre a nivel del hipotálamo, nos encontraremos ante un
hipotiroidismo terciario. Ambos últimos cursan con una TSH disminuida.
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
̶ Pérdida de tejido tiroideo funcional por:
 Enfermedades inflamatorias o autoinmunes: tiroiditis crónica autoinmune, tiroiditis
indolora, tiroiditis postparto.
 Ablación del tejido tiroideo: cirugía, radioyodo, radiación externa.
 Enfermedades infecciosas o infiltrativas: tiroiditis subaguda, amiloidosis,
sarcoidosis, tiroiditis de Riedel.
 Agenesia tiroidea.
 Tumores primarios (linfoma) o metástasis de otros tumores.
̶ Alteración de la funcionalidad de las células tiroideas por:
 Déficit de aporte de yodo
 Fármacos
 Hipotiroidismo congénito por dishormonogénesis
̶ Hipotiroidismo congénito: patología que se presenta en 1 de cada 4000 recién nacidos. Se
produce por agenesia o disginesia tiroidea (80-85% de los casos), por errores en la síntesis
de hormonas tiroideas o por un mecanismo mediado por anticuerpos frente al receptor
de TSH. Se realiza un screening universal (prueba del talón)en la primera semana de vida,
pues si no se instaura un tratamiento precoz, produce creatinismo con daño neurológico
permanente.
̶ Tiroiditis crónica autoinmune: es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Tiene una
alta incidencia familiar, es más frecuente en mujeres y los anticuerpos Anti- TPO son
positivos. El tiroides puede presentarse de distinto tamaño en esta patología:
 Tamaño aumentado: se denomina bocio, que puede ser difuso o multinodular y, se
produce por infiltración linfocitaria.
 Tamaño normal
 Tamaño disminuido: atrofia tiroidea y fibrosis, se da en estadios evolucionados.

1
 ̶ Cirugía: la hemiteroidectomía puede producir hipotiroidismo más leve o mantener la
función tiroidea. No se instaura tratamiento en la cirugía, se realiza un control de TSH a
las 6 semanas de la cirugía, si es necesario se instaurará en este momento. La
tiroidectomía total, por el contrario, siempre precisa tratamiento pues eliminamos todo el
tiroides.
̶ Tratamiento con I-131: el tratamiento con yodo radiactivo puede producir hipotiroidismo
en más del 50% de los pacientes tratados, el tiempo de aparición del hipotiroidismo es
variable en cada paciente, pero suele instaurarse en el primer año.
̶ Fármacos: los fármacos más frecuentes que pueden producir hipotiroidismo son la
Amiodarona, el Litio y el Interferón.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO (HIPOFISARIO), O TERCIARIO (HIPOTALÁMICO)

Cualquier patología a nivel hipotalámico o hipofisario puede producir hipotiroidismo. Suele
diagnosticarse en el contexto de otros déficits de hormonas, pues el déficit de TSH aislado es
raro.
EPIDEMIOLOGÍA
Como casi toda la patología tiroidea, tiene un claro predominio en el sexo femenino con una
relación 10:1.
El hipotiroidismo clínicamente sintomático afecta al 2-3.5 % de las mujeres, mientras que solo
el 0.2-0.6% en varones. El clínico y subclínico juntos suponen un 11.6% en mujeres y 2.9% en
varones.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El hipotiroidismo produce una disminución generalizada de la actividad metabólica que afecta
a la mayoría de órganos y sistemas. Por lo tanto, la clínica va a depender del grado de
hipotiroidismo y de la velocidad de instauración. No todos los pacientes presentarán la misma
clínica y, casi ninguno presentará toda la clínica posible.

2
 La disminución de la actividad
metabólica provoca acumulación de
ácido hialurónico y otros
glicosaminoglicanos, en el tejido
intersticial de múltiples órganos, da
lugar a mixedema.

Los síntomas en orden decreciente de frecuencia son:

 Cansancio y debilidad
 Sequedad de la piel
 Intolerancia al frío
 Alteración de la capacidad de concentración y memoria
 Estreñimiento
 Aumento de peso con disminución de la ingesta
 Disnea, voz ronca
 Menorragia, oligomenorrea, amenorrea
 Parestesias y déficit auditivo

FACIES HIPOTIROIDEAS
Las facies típicas del hipotiroidismo se caracterizan por tener una piel gruesa y áspera, con
edema periorbital, macroglosia, caída del pelo deltercio externo de la ceja y engrosamiento de
la mucosa laríngea y faríngea que cursa con disfonía.
DIAGNÓSTICO
En el hipotiroidismo la TSH siempre
va a estar elevada, por lo que una
TSH normal nos hace finalizar el
estudio. Para valorar si se trata de
un hipotioidismo subclínico o no
debemos medir los niveles de T4
libre, que estarán normales en el
subclínico y bajos en el
hipotiroidismo primario.
Los anticuerpos TPO+ nos hablan de
hipotiroidismo autoinmune.
El tratamiento siempre debe
pautarse en el primario, el
subclínico dependerá del paciente,
por ejemplo, en una mujer que
desea el embarazo, debe tratarse.

3
Para valorar un hipotiroidismo central debemos valorar como antes, la TSH y la T4L. Valores
normales nos descartan esta patología.
Debemos tener en cuenta que en este caso, la TSH puede estar baja (porque el problema está
más “arriba”) o ser normal, mientras que la T4L será baja.
En estas situaciones debemos buscar una causa y, descartar los fármacos como causa, sobre
todo la Amiodarona que siempre es la que nos va a traer más problemas con relación al
tiroides. Es muy importante no empezar a tratar con hormona tiroidea si hay un eje adrenal
tocado, primero debemos tratar el déficit de corticoide y, cuanto éste esté regulado
empezaremos a dar hormona tiroidea porque podemos provocar una insuficiencia adrenal.
TRATAMIENTO
El tratamiento del hipotiroidismo es la administración de levotiroxina= T4. Se toma una vez al
día, debe ser en ayunas, por lo que se recomienda al menos 20 minutos antes del desayuno.
Hay que tener en cuenta que su absorción es interferida por los alimentos y por algunos
fármacos (hierro, calcio, inhibidores de bomba de protones, colestiramina,
anticonvulsionantes) por lo que su administración debe ser separada.
¿Cuándo tratamos?
̶ Hipotiroidismo: Sí se trata
̶ Hipotiroidismo subclínico, se trata en estas situaciones:
 TSH > 10 mUI/ml
 En mujeres con deseo gestacional, en gestantes y en niños
 Bocio o nódulos tiroideos
 Anticuerpos antitiroideos positivos: está discutido, lo que sí se sabe es que al final
desarrollan un hipotiroidismo primario que hay que tratar, pero no hay un
consenso sobre si tratar o no a estos pacientes en el inicio subclínico de su
hipotiroidismo.
 Pacientes con clínica de hipotiroidismo
 Pacientes con factores de riesgo cardiovascular que no sean ancianos

4
¿Qué dosis damos?
̶ Si no existe tiroides residual dosis de 1.6-1.8 μg/kg
̶ Si existe tejido tiroideo funcionante, inicio con 25-50 μg/día
̶ En mayores de 60 años o pacientes con cardiopatía se inicia con 25 μg/día,
aumentando 12.5-25 μg/día cada 1-3 semanas
̶ En niños son necesarias dosis mayores que varían en función de la edad.
Los ajustes de dosis se realizan con una medición de la TSH a las 6-8 semanas de iniciado o
modificado el tratamiento. * Los valores no hay que saberlos a la perfección, saber cuándo es
necesaria más dosis, es decir, cuando no tenemos tiroides residual y en niños sobre todo.
Tratamiento del hipotiroidismo secundario  como ya hemos comentado antes, es
fundamental evaluar primero la función adrenal para corregirlo antes de administrar
levotiroxina. El esquema de tratamiento es similar al hipotiroidismo primario, pero la
monitorización del tratamiento en este caso se hará con los valores de la T4L, porque
recordemos que la TSH puede tener valores normales o bajos y no nos sirve de guía.

2. BOCIO
El bocio es un aumento del tamaño de la glándula tiroidea por:
► Déficit de yodo
► Enfermedad autoinmune
► Enfermedad nodular
► Alteraciones en la biosíntesis de hormonas tiroideas

El bocio se clasifica según:

̶ La función tiroidea:
 Bocio tóxico: hipertiroidismo
 Bocio normofuncionante
 Bocio con hipofunción
̶ La presencia de nódulos:
 Bocio difuso
 Bocio nodular

BOCIO DIFUSO NO TÓXICO O BOCIO SIMPLE

Se trata de un aumento difuso de la glándula tiroides en ausencia de nódulos e hipertiroidismo
que puede evolucionar a un bocio multinodular. Se trata de una patología endémica que
afecta a más del 5% de la población, como todo esto, más frecuente en mujeres.
Las causas son: el déficit de yodo (lo más frecuente), idiopático o más raras como defectos en
la síntesis hormonal.

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BOCIO MULTINODULAR
Patología en la que el tiroides aumenta de tamaño por formaciones nodulares. La prevalencia
aumenta con la edad y vuelve a ser más frecuente en mujeres.
Su patogenia es similar al bocio simple y, la función tiroidea puede ser normal, en la mayoría
de los casos, o producir un hipertiroidismo dando lugar a un bocio multinodular tóxico (causa
más frecuente de hipertiroidismo en el anciano).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (BOCIO)
Son asintomáticos en su mayoría si la función tiroidea está conservada. Pueden producir dolor
e inflamación local si un nódulo o un quiste sangran y, si el bocio es de gran tamaño puede dar
clínica compresiva: disfagia, disnea o disfonía. Si se unen mareo + congestión facial +
obstrucción venosa yugular tendremos el signo de Pemberton.
DIAGNÓSTICO (BOCIO)
Sólo solicitaremos un estudio si a la palpación notamos bocio o por un hallazgo casual de
patología nodular mediante otras técnicas
Haremos un estudio básico en todos los pacientes:
̶ Palpación cervical
̶ Eco tiroidea para valorar: tamaño y extensión, la presencia de nódulos
y sus características
̶ PAAF si el nódulo mide más de 1.5 cm o de características sospechosas
de malignidad en la ecografía
̶ Función tiroidea: TSH y anticuerpos antitiroideos
Otros estudios que podemos hacer son:
̶ Radiología de tórax donde valoraremos la desviación traqueal, la
compresión que sólo será visible si la compresión es importante.
̶ TAC: nos permite valorar mejor la compresión traqueal y la relación
del bocio con las estructuras vecinas

TRATAMIENTO (BOCIO)
Si el bocio es tóxico  daremos antitiroideos hasta conseguir la normofunción. Nos
plantearemos la cirugía en:
̶ Bocios de gran tamaño
̶ Con nódulos grandes o nódulos sospechosos de malignidad
̶ Compresión de estructuras vecinas
El I-131 lo emplearemos en el resto de pacientes, que no quieren operarse o por comorbilidad
no pueden.
Si el bocio es NO tóxico  la elección en la mayoría de los pacientes es la observación. Los
criterios de cirugía son los mismos que en el bocio tóxico y, el yodo radiactivo estará indicado
en aquellos pacientes en los que está indicada la cirugía, pero el paciente presenta un riesgo
quirúrgico alto.

6
 TEMA 7: HIPERTIROIDISMO. TIROIDITIS
1. HIPERTIROIDISMO
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
Tirotoxicosis
Situación clínica creada por un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos diana. Tirotoxicosis
es un exceso de hormonas e hipertiroidismo es la clínica derivada de ese exceso.
Causas de tirotoxicosis:
 Patología tiroidea: hipertiroidismo:
̶ Enfermedad de Graves-Basedow (60%).
̶ Bocio multinodular tóxico (20%), causa más frecuente de hipertiroidismo en
ancianos.
̶ Tiroiditis (5-10%).
̶ Adenoma tóxico (5%).
̶ Inducida por yodo: efecto Jod-Basedow (< 5%).
 Patología extratiroidea (muy raro):
̶ Origen hipofisario: adenoma productor TSH.
̶ Medidado por β-HCG:
- Mola hidatiforme.
- Coriocarcinoma.
- Tumores germinales.
- Hiperemesis gravídica.
̶ Tratamiento con T4:
- Sobredosificación de hipotiroidismo.
- Tirotoxicosis facticia.
̶ Tejido tiroideo ectópico:
- Metástasis de cáncer folicular de tiroides.
- Estruma ovárico.

Enfermedad de Graves-Basedow:
Supone el 50-80 % de las tirotoxicosis. Es una enfermedad autoinmune causada por TSI
(anticuerpos estimuladores del receptor de TSH), que se unen a dicho receptor y estimulan la
producción hormonal del tiroides. Asocian oftalmopatia en el 50-80% de los casos (el tabaco
influye en el control de la oftalmopatía, si fuman se controla peor), y dermopatía infiltrativa en
el 5%. Más frecuente en mujeres (Mujer/hombre: 7-10/1). El estrés, infecciones y gestación
reciente pueden ser precipitantes de la enfermedad.

1
EPIDEMIOLOGÍA
El hipertiroidismo es una enfermedad frecuente. Clínicamente sintomático afecta al 0,5-2% de
la población, mientras que hipertiroidismo clínico y subclínico afecta al 3-4 % de la población.
Predomina en el sexo femenino: 7-8:1. La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más
frecuente de todas las tirotoxicosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las hormonas tiroideas están implicadas en múltiples reacciones metabólicas, por lo que su
aumento provoca un aumento generalizado de la actividad metabólica que afecta a la mayoría
de órganos y sistemas.
La clínica va a depender del grado del hipertiroidismo, edad del paciente y del trastorno
específico que provoca el hipertiroidismo.
̶ Aumento del metabolismo: astenia, intolerancia al calor, pérdida de peso a pesar de la
hiperfagia.
̶ Sistema digestivo: diarrea, aumento de transaminasas.
̶ Sistema nervioso: hipercinesia, dificultad de concentración, disminución de aprendizaje,
alteración de la memoria, temblores, nerviosismo, insomnio, irritabilidad, labilidad
emocional, brote psicótico.
̶ Sistema cardiovascular: arritmias, palpitaciones, disnea de esfuerzo, angor.
̶ Sistema reproductor: oligomenorrea, amenorrea, aumento de incidencia de aborto y
parto prematuro.
̶ Sistema musculoesquelético: debilidad muscular, osteoporosis.
̶ Piel y mucosa: piel caliente, hipersudoración, caída de pelo.

Manifestaciones clínicas más frecuentes (en orden decreciente de frecuencia)

̶ Intolerancia al calor. Hipersudoración.
̶ Astenia.
̶ Nerviosismo.
̶ Pérdida ponderal.
̶ Disnea.
̶ Palpitaciones.
̶ Sintomas oculares (E. Graves).
̶ Hipercinesia

2
DIAGNÓSTICO

Según se indica en la imagen ante sospecha de hipertiroidismo lo 1º es solicitar TSH: si sale

normal se acaba el estudio, si sale baja se piden T4L y TSI. Si la T4 libre está aumentada se trata
de hipertiroidismo; si se obtiene un valor normal hay que solicitar la T3L. Si la T3 libre está
aumentada o disminuida se trata de hipertiroidismo; y si es normal hablamos de
hipertiroidismo subclínico.

Solo anticuerpos antiTPO positivos no es suficiente para diagnosticar enfermedad de Graves; el

diagnóstico definitivo es gracias a los anticuerpos TSI (ya que la tiroiditis de Hashimoto nunca
produce TSI). Los patrones de captación aparecen en fotos en la siguiente página.

3
Gammagrafía Tiroidea
Normal Bocio multinodular (hipercaptación irregular)

Enfermedad de Graves-Basedow Adenoma Tóxico

(Hipercaptación difusa) (Hipercaptación focal)

Tiroiditis (Hipocaptación)

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TRATAMIENTO
Enfermedad de Graves-Basedow
 Antitiroideos:
̶ Metimazol o carbimazol (actualmente se mantienen también en el embarazo,
ya que no se ha demostrado que dañen el feto; solo se suele utilizar
propiltiouracilo si debuta la enfermedad en el primer trimestre de gestación).
̶ Propiltiouracilo: solo en primer trimestre de gestación.
̶ Efectos secundarios: artralgias, rash, intolerancia gástrica, alteración hepática,
neutropenia. No está indicado los hemogramas de rutina a pacientes
hipertiroideos, solo ante fiebres o hemorragias.
̶ Ciclo de tratamiento largo: 12-24 meses (normalmente a los 18 meses se retira
el tratamiento si buena respuesta). Si recidiva o persistencia (mala respuesta):
tratamiento ablativo.
 Tratamientos coadyuvantes:
̶ Betabloquenates (para disminuir la FC)
̶ Yodo inorgánico (para disminuir la estimulación tiroidea)
̶ Corticoides
 Tratamientos ablativos:
̶ Tratamiento con I-131: contraindicado en gestación y lactancia. Efectos
secundarios escasos  en pacientes con oftalmopatías puede emperorarla;
produce hipotiroidismo el 20% el primer año, aumento 3-5 % por año.
̶ Cirugía: técnica  tiroidectomía total. Indicaciones:
 Bocio grande.
 Nódulos grandes o sospechosos de malignidad.
 Deseo gestacional en poco tiempo.
 Oftalmopatía severa (es recomendable operar)

Bocio multinodular tóxico y adenoma tóxico

 Antitiroideos: solo hasta restablecer normofunción.
 I-131: si no existe indicación de cirugía por caracterísiticas o tamaño de los nódulos.
 Cirugía: mismas indicaciones que en E. Graves-Basedow. Técnica 
hemitiroidectomía (si patología unilateral) o tiroidectomía total si bilateral.

Tiroiditis
 β-bloqueo: puede ser el único tratamiento, controla taquicardia.
 Corticoides: si dolor intenso.
 Antitiroideos no tienen ninguna utilidad.

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2. TIROIDITIS
Grupo de alteraciones caracterizadas por inflamación tiroidea.
Clasificación de tiroiditis
 Tiroiditis con dolor:
̶ Tiroiditis subaguda.
̶ Tiroiditis infecciosa.
 Tiroiditis sin dolor:
̶ Tiroiditis silente.
̶ Tiroiditis postparto.
̶ Tiroiditis por fármacos.
̶ Tiroiditis fibrosa.
̶ Tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto). (visto en el tema 6)

TIROIDITIS SUBAGUDA O DE QUERVAIN

Epidemiología
Causa más frecuente de dolor tiroideo. Más frecuente en mujeres (mujeres/hombres: 3-5/1).
Etiología
Probablemente vírica, con reacción inmunológica autolimitada.
Clínica
Dolor cervical, malestar general, fiebre. Se puede palpar un bocio difuso.
Cursa con una primera fase de hipertiroidismo, seguida de una segunda fase de hipotiroidismo,
y una tercera con eutiroidismo (el 95% llega a la tercera fase de normalización de la función
tiroidea). Cada fase 2-8 semanas (se suele diagnosticar en las primeras semanas ante los
síntomas de hipertiroidismo)
Diagnóstico
̶ Clínica
̶ Hipertiroidismo en la primera fase
̶ VSG y y Proteína C aumentadas. Leucocitos normales
̶ Anti-TPO negativos o ligeramente positivos
̶ Gammagrafia: Hipocaptación (como todas las tiroiditis)
Tratamiento
̶ Ácido acetil salicílico
̶ AINE
̶ Corticoides: si dolor severo.
̶ Betabloqueo: en fase hipertiroidea ante síntomas cardiovasculares.
̶ Si hipotiroidismo clínico: levotiroxina 6-8 semanas (después se reevalúa la función tiroidea
para valorar mantener el fármaco o retirarlo).

6
TIROIDITIS AGUDA INFECCIOSA
Epidemiología
Más frecuente en niños e inmunodeprimidos. Se considera una patología grave.
Etiología
Se suele producir por una infección aguda que puede dar lugar a un absceso por gérmenes
(bacterias, en la gran mayoría de los casos; hongos o parásitos) que llegan por vía hematógena
o por continuidad.
Clínica
Dolor cervical unilateral, malestar general, fiebre. Masa cervical (similar a un absceso cervical).
Diagnóstico
̶ Clínica
̶ Normofunción tiroidea
̶ VSG y y Proteína C aumentadas. Leucocitosis
̶ Ecografía cervical: se observa absceso. Se realiza PAAF para cultivos.
̶ Gammagrafia: Zona hipocaptante
Tratamiento
Antibiótico de amplio espectro hasta llegada de hemocultivo o cultivo de PAAF. A veces
drenaje quirúrgico.

TIROIDITIS SILENTE O LINFOCITARIA SUBAGUDA

Etiología
Variante de la tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto), muy difícil de distinguir ambas.
Posibles etiologías:
̶ Ingesta excesiva de yodo o citoquinas liberadas tras alguna infección no tiroidea.
̶ Tratamiento con: amiodarona, interferon α.
Clínica
Puede cursar con hipertiroidismo, hipotiroidismo o eutiroidismo. Se puede palpar bocio leve
no doloroso.
Diagnóstico
̶ Clínica: no dolor
̶ Hipertiroidismo moderado
̶ Anti-TPO habitualmente positivos
̶ Gammagrafia: hipocaptación
Tratamiento
̶ Habitualmente no precisa: hipertiroidismo leve.
̶ β-bloqueantes: si clínica de hipertiroidismo.
̶ T4 si hipotiroidismo severo.
̶ Seguimiento posterior: el 50% evolucionan a tiroiditis crónica autoimune (Hashimoto).

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TIROIDITIS POSTPARTO
Epidemiología
Aparece tras el 8-10 % de las gestaciones, en el 25% de las gestantes con DM tipo 1.
Etiología
Similar a tiroiditis silente, pero en el año posterior a parto o aborto.
Clínica
̶ Puede cursas con 3 fases: hipertiroidismo, hipotiroidismo, eutiroidismo
̶ Solo hipotiroidismo
̶ Solo hipertiroidismo
̶ Hipotiroidismo permanente: en el 25-50% de los casos.
̶ Se puede palpar bocio leve
Diagnóstico
̶ Anticuerpos anti-TPO altos
̶ Alteración de la función tiroidea (casi siempre)
̶ Postparto
̶ Gammagrafia: Hipocaptación
Tratamiento
̶ Habitualmente no precisa: hipertiroidismo leve.
̶ β-bloqueantes: si clínica de hipertiroidismo.
̶ T4 si hipotiroidismo severo.
̶ Seguimiento posterior: 50% evolucionan a tiroiditis crónica autoimune (Hashimoto).

TIROIDITITS DE RIEDEL O FIBROSA

Fibrosis con infiltración tiroidea de macrófagos y eosinófilos que se extiende a tejidos
adyacentes. Puede asociarse a fibrosis de mediastino y/o peritoneo. Palpación del cuello: se
palpa un cuello muy indurado (muy difícil de distinguir de cáncer anaplásico).
Tratamiento
̶ Corticoides: para aliviar los síntomas.
̶ Tamoxifeno: cierta eficacia.
̶ Cirugía: indicada para disminuir compresión traqueal y excluir cáncer anaplásico tiroides
(la mayoría se operan directamente ante la posibilidad de que sea un cáncer anaplásico).

8
 TEMA 8: NÓDULO TIROIDEO Y CÁNCER DE TIROIDES
1. NÓDULO TIROIDEO
Un nódulo tiroideo es cualquier crecimiento anormal de las células tiroideas formando un
tumor. La mayoría BENIGNOS (95%). Puede ser único o múltiple
EPIDEMIOLOGÍA
Alta prevalencia. Más frecuente en: mujeres, zonas de bajo aporte de yodo y radiación cervical
previa. La prevalencia aumenta con la edad: en niños <2%; en adultos 30%; y en mayores de 80
años > 70%.
CLÍNICA
La forma más frecuente de presentación es como masa cervical asintomática.
Adenoma tóxico: nódulo + hipertiroidismo.
Datos sospechosos de malignidad:
̶ Probabilidad alta
 Antecedente de radiación, sobretodo en la infancia.
 Historia familiar de cáncer medular de tiroides o Síndrome MEN.
 Síndrome de Gardner (neoformaciones óseas, pólipos intestinales y de tejidos
blandos), Síndrome de Cowden (múltiples hamartomas en la piel, pecho, tiroides,
tracto gastrointestinal, endometrio y cerebro, y por un mayor riesgo de tumores
malignos) y Síndrome de Carney (mixomas en diferentes localizaciones,
hiperpigmentación cutánea y afectación de glándulas endocrinas).
̶ Probabilidad moderada:
 Edad < 20 años o > 60 años.
 Hombre.
 Nódulo > 4cm.
 Clínica compresiva.
DIAGNÓSTICO
Analítica:
̶ TSH, anti-TPO.
̶ Calcitonina si sospecha de Cáncer Medular de Tiroides (CMT).
Gammagrafía: Solo si TSH ↓. Los nódulos calientes tienen muy bajo índice de malignidad.
Ecografía: Principal prueba de diagnóstico y seguimiento. Permite valorar:
̶ Tamaño de los nódulos.
̶ Características ecográfias sospechosas de malignidad (contorno irregular, hipoecogénico,
presencia de vascularización, microcalcificaciones).
̶ Evolución en el tiempo.

1
PAAF: Indicada en:
̶ Nódulos >1-1.5 cm.
̶ Datos clínicos sospechosos de malignidad.
̶ Características ecográficas sospechosas de malignidad.
̶ Crecimiento del nódulo durante el seguimiento o cambios ecográficos.

Resultados de la PAAF:
̶ Benigna.
̶ Indeterminada: Proliferación folicular, células de Hürtle, células atípicas pero insuficientes
para categorizarlas.
̶ Malignas.
̶ No diagnóstica.

TRATAMIENTO
Los nódulos pequeños y benignos NO precisan tratamiento. Solo seguimiento: Ecografía +
Función tiroidea +/- PAAF
T4: muy utilizado en el pasado, muy poco actualmente. Se podría utilizar en nódulos
pequeños, nódulos sólidos, pacientes jóvenes.
Cirugía: Indicaciones:
̶ Nódulos malignos o en los que no se puede asegurar la benignidad.
̶ Mayores de 4 cm.
̶ Compresión de estructuras vecinas.

Tipo de cirugía:
̶ Hemitiroidectomía si nódulo único.
̶ Tiroidectomía total si nódulos bilaterales (si los nódulos contralaterales son pequeños,
solo hemitiroidectomía).

I-131: Para nódulos hiperfuncionantes. Contraindicado en lactancia y gestación. Suele producir

hipotiroidismo.
Otros menos utilizados:
̶ Escleroterapia nodular con etanol (sobre todo en nódulos de tipo coloide).
̶ Ablación nodular por radiofrecuencia.
̶ Fotocoagulación laser.

2
2. CÁNCER DE TIROIDES
CÁNCER DE TIROIDES DE ESTIRPE FOLICULAR
Cáncer endocrino más frecuente. Supone el 1% de todos los cánceres. Incidencia: 28.000
casos/año en Europa. Incidencia en aumento. Más frecuente en mujeres (2-3/1). Baja
mortalidad.
Clasificación
̶ Carcinoma papilar de tiroides: Tumor epitelial con diferenciación folicular y
características nucleares específicas (núcleos grandes, pálidos, sin nucléolo y con
inclusiones llamadas Cuerpos de Psamoma).
Constituye el 70% de los cánceres de tiroides. Edad media de diagnóstico: 30-50 años.
Pueden ser multicéntricos (20-80%). Presentan lento crecimiento.
Metástasis a ganglios cercanos y en menor medida a pulmón.
̶ Cáncer folicular de tiroides: Tumor epitelial con diferenciación folicular sin las
características nucleares del papilar (sin cuerpos de Psamoma).
Edad media de diagnóstico > 45 años.
Metástasis a pulmón y a hueso. Muy raro en ganglios
̶ Carcinoma de tiroides pobremente diferenciado: Neoplasia folicular con limita
diferenciación folicular. Comportamiento biológico intermedio entre el carcinoma
diferenciado (papilar y folicular) y el indiferenciado.
̶ Carcinoma de tiroides indiferenciado: Neoplasia sin evidencia de diferenciación folicular.
Suponen el 5-10% de los cánceres de tiroides. Más frecuentes en mujeres de > de 65 años
Altamente maligno. Crecimiento muy rápido. Mal pronóstico.

Clínica
Cáncer diferenciado de tiroides: Asintomático durante periodos prolongados. Formas de
presentación:
̶ Nódulo tiroideo: detectado de forma accidental o por el mismo paciente.
̶ Adenopatía cervical o supraclavicular.
̶ Metástasis a distancia.
Afectación ganglionar: Metástasis:
̶ Ca papilar: 20-80%. ̶ Ca papilar: raras (5%) y a pulmones.
̶ Ca folicular: 5-8%. ̶ Ca folicular: 10% y a pulmones y
hueso.

Cáncer indiferenciado de tiroides: Bocio doloroso y síntomas compresivos.

Diagnóstico
Ecográfico + PAAF (con los criterios vistos en los nódulos).

3
Tratamiento
Cirugía: (Indicaciones más explicadas en la clase de cirugía de tiroides)
̶ Si PAAF confirma el cáncer: Tiroidectomía total.
̶ Cuando la PAAF es indeterminada se repite, y si sigues con dudas: Hemitiroidectomía
total y posterior estudio de la pieza quirúrgica. Si se confirma malignidad:
► Completar tiroidectomía sólo si:
 Tumor > 1-1.5 cm
 Multicéntrico.
 Variantes histológicas de mal pronóstico (Ca indiferenciado).
 Infiltración de tejidos adyacentes o metástasis.
 Antecedentes de radiación.
 Edad menor de 18 años.
 Linfadenectomía: en compartimentos en los que se sospeche afectación
ganglionar.

Tratamiento supresor con T4: Objetivos de TSH:

̶ Tumores alto riesgo: TSH < 0.1 durante 3-5 años, luego entre 0.5-1.
̶ Tumores de bajo riesgo: TSH 0.5-1.
I-131: El objetivo del tratamiento es destruir los restos tiroides. Indicaciones:
̶ Tumores grandes > 1cm.
̶ Bilaterales.
̶ Metástasis
̶ Invasión de estructuras vecinas.
No administrar en tumores < 1cm, unicéntricos o sin otros datos de mal pronóstico.
Para la administración de I-131 debemos tener al paciente con TSH > 30 mUI/ml. Para ello:
̶ Suspender T4.
̶ Administrar TSH recombinante previa administración de yodo. Es el que se usa
actualmente para así no suspender tratamiento con T4.

Radioterapia:
̶ Radioterapia cervical: En cánceres indiferenciados y/o no resecables. También como
tratamiento inicial tras recidiva.
̶ Radioterapia para tratamiento de metástasis.

Antiangiogénicos: Sólo si existe progresión tras el tratamiento convencional.

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Seguimiento
̶ TSH + T4L.
̶ ECO cervical. PAAF si restos tiroideos o adenopatías.
̶ Tiroglobulina: nos permite ver si han quedado restos tiroideos (si tiene TG tiene restos
tiroideos). Se mide la basal y también tras elevación de TSH. Siempre pedir anticuerpos
antitiroglobulina (pueden alterar resultados).
̶ Rastreo tiroideo: cuando aumenta TG.
̶ PET-TAC: si TG elevada con rastreo negativo.
CÁNCER DE TIROIDES DE ESTIRPE MEDULAR: CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES (CMT)
Tumor maligno neuroendocrino derivado de las células C del tiroides. Infrecuente: 2-5% de los
cánceres de tiroides.
Presentación
̶ Esporádico: 75%.
̶ Familiar: 25%.
̶ Carcinoma familiar de tiroides (raro).
̶ MEN: Síndrome autosómico dominante con mutación en ret-protooncogen:
̶ MEN 2A: CMT + feocromocitoma + hiperparatiroidismo.
̶ MEN 2B: CMT + feocromocitoma + ganglioneuromas mucosos + hábitos
marfanoides.
Clínica
Nódulo tiroideo + adenopatías (80%).

Diagnóstico
Determinación de Calcitonina en sangre. PAAF. En formas familiares: estudios genéticos.

Tratamiento
̶ Cirugía: Tiroidectomía total + linfadenectomía. Único tratamiento curativo (33-43%). Si
alteración genética: Tiroidectomía profiláctica.
̶ RT/QT: paliativo.
Seguimiento
̶ Calcitonina.
̶ CEA.
̶ ECO.
̶ Si sospecha de metástasis: TC/RM/PET-TAC.

5
 TEMA 9: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
PATOLOGÍA DEL TIROIDES
1. ANATOMÍA
Historia
La primera cirugía tiroidea fue ejecutada por Roger Frugardi en 1180, sin embargo se mantuvo
como un procedimiento de alta mortalidad hasta la segunda mitad del siglo XIX, donde se
produjo una revolución en la cirugía tiroidea.
Antes se limitaba al tratamiento de condiciones amenazantes de la vida. La reputación de la
cirugía tiroidea era pobre, ya que tenía un 20 % de mortalidad. Greene: “Operaciones tiroideas
deben ser usadas nunca para el alivio de una deformidad o simple incomodidad, si no solo para
salvar la vida”.
En 1909 se premió con el Nobel a Theodor Kocher; la mortalidad en sus manos se había
reducido al 0,18%.
Anatomía
La glándula tiroides está situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vértebras C5 y
T1, junto al cartílago tiroides. Yace sobre la tráquea, a la que rodea hasta alcanzar el esófago
posteriormente. Está cubierta por la musculatura pretiroidea, el músculo platisma del cuello
(inervado por la rama cervical del nervio facial), el tejido subcutáneo y la piel.
Se exponen las venas yugulares anteriores y yugulares externas embebidas en hoja externa de
la fascia cervical profunda, que contiene al esternocleidomastoideo y trapecio. La hoja media o
visceral cubre glándula tiroides, tráquea, esófago y vaina carotídea. La hoja profunda cubre
cuerpos vertebrales y músculos paravertebrales.
Músculos pretiroideos:
̶ Superficial: Esternohioideo
̶ Profundos: Esternotiroideo y tirohioideo
Estos músculos están inervados por el asa cervical o del hipogloso (deriva de raíces C1, C2 y
C3). Si es necesario seccionar estos músculos, debe ser a nivel del cartílago cricoides para
preservar la inervación.
Vascularización
El tiroides es una glándula muy vascularizada

 Venas tiroideas superiores: dejan la glándula en el polo superior en dirección al tronco

venoso tirolinguofacial.
 Vena tiroidea lateral o media: salen de la cara lateral y drenan a la vena yugular
interna.
 Venas tiroideas inferiores: salen del polo inferior y drenan al tronco venoso
braquiocefálico.

1
 Arteria tiroidea superior, A y perforantes (provienen de la tráquea)
 La arteria carótida externa da lugar a la arteria tiroidea superior (ATS) paralela a rama
externa del nervio laríngeo superior e irriga la mitad superior del lóbulo y el istmo.
 El tronco tirocervical de arteria subclavia genera la arteria tiroidea inferior (ATI), que
sigue un curso tortuoso hasta llegar a la unión del 1/3 medio e inferior de la glándula
tiroides. La ATI se divide en ramas ascendentes y descendentes. Estas ramas envían
más ramas a las glándulas Paratiroides superiores e inferiores.
Para proteger la vascularización de las glándulas paratiroides, en el caso de que se
ligue la ATI cerca de tiroides se debe hacer después de que las ramas paratiroideas
hayan sido emitidas, para no dejarlas sin vascularización.
La ATI y sus ramas tienen una íntima relación con el nervio recurrente laríngeo, que
puede discurrir anterior, posterior o entre las ramas arteriales.

2
Inervación

 Nervio vago: discurre profundo a arteria carótida interna y vena yugular interna hasta
la unión esternoclavicular. Después avanza por el mediastino superior.
 Nervio laríngeo superior: desciende medial a la arteria carótida interna hasta el asta
superior del hioides. Descansa sobre el músculo constrictor medio y se divide en:
̶ Rama interna: a través de membrana tirohioidea. Emite fibras sensitivas a la mucosa
laríngea superior
̶ Rama externa: desciende medial y junto con ATS. Emite fibras motoras al constrictor
inferior laringe y músculo cricotiroideo (tensor de las cuerdas vocales; por eso ante una
lesión de este músculo/nervio se impide forzar la voz en exceso (cantantes, profesores…))
 Nervio laríngeo recurrente: Nervio mixto
̶ Ramas cardiacas inferiores
̶ Ramas motoras y sensoriales esofágicas
̶ Ramas faríngeas:
 Fibras motoras al constrictor inferior.
 Fibras sensitivas a la mucosa inferior de las cuerdas vocales.
 Fibras motoras hacia músculos intrínsecos de la laringe y músculo
interaritenoideo (excepto cricotiroideo).
En el lado derecho recurre en la arteria subclavia, y en el lado izquierdo recurre en el
arco aórtico. Un 0.6% de los casos en el lado derecho el nervio recurrente no es
recurrente.
Linfáticos

 Cadena superior: drena 1/3 superior e istmo adyacente. Sigue el trayecto de la vena
tiroidea superior hacia ganglios yugulares medios (nivel III)
 Cadena lateral: drena 1/3 medio de glándula. Sigue el trayecto ATI hacia los ganglios
inferiores y laterales de vena yugular interna.
 Cadena inferior: drena la mitad inferior de cada lóbulo, polo inferior y la mitad inferior
istmo hacia los ganglios paratraqueales, pretraqueales y cadena recurrencial.
Los linfáticos más comúnmente afectos son: paraglandulares, pretraqueales, paratraqueales y
de la cadena recurrencial (nivel VI). Después están los yugulares bajos (medios e inferiores) y
los del triángulo posterior.
Glándulas paratiroideas
Normalmente hay 4 glándulas paratiroideas, de un tamaño de 5x4x2 mm y un peso de < 60mg.
Adquieren importancia ya que si se lesionan durante la cirugía aparece hipocalcemia en el
postoperatorio.

3
2. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Tiroidectomía total: exéresis de ambos lóbulos tiroideos con el istmo.
 Lobectomía o hemitiroidectomía: exéresis completa de un lóbulo con el istmo y la
pirámide.
 Tiroidectomía subtotal: se dejan aproximadamente 3-5g de parénquima marcados, con
una sutura que se fija a la tráquea.
 Vaciamiento ganglionar cervical:
 Central (nivel VI)
 Vaciamiento radical modificado (o vaciamiento lateral radical
modificado): los 3 niveles yugulares (II, III y IV) y fosa
supraclavicular (V), preservando el nervio espinal, ECM y vena
yugular interna.
 Vaciamiento lateral radical (niveles II, III, IV y V) con exéresis del
nervio espinal, ECM y vena yugular interna.

TIROIDECTOMÍA
Se puede realizar con anestesia general (en la mayoría de los centros) o con un
bloqueo cervical (mucho menos frecuente). El bloqueo cervical debe aportar la
analgesia adecuada que desensibilice el platisma, músculos pretiroideos y la
cápsula tiroidea, y para ello requiere múltiples inyecciones de lidocaína a lo largo
del borde posterior del ECM y experiencia del anestesista.

MANEJO QUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA TIROIDEA

Posición
Posición Semi-Fowler o semisentada con el cuello extendido; rodillo en las escápulas.

Incisión
Incisión de Kocher: en la cara anterior, en la mitad del cuello
a 2 cm de escotadura esternal. La longitud de la incisión
depende del volumen tiroideo y del paciente. Algunos bocios
endotorácicos se abordan con esternotomía.

4
Exposición
Creación de colgajo superior e inferior subplatismal con límite
superior hasta cartílago tiroides y límite inferior hasta la
escotadura esternal.

Disección
Primero se separa el tejido celular subcutáneo y platisma. A continuación se abre la línea
media de los músculos pretiroideos y se accede a las células tiroideas. Hay que ir ligando vasos
ya que es una glándula muy vascularizada, aunque otra opción es coagular los vasos y
seccionarlos directamente para evitar sangrados abundantes. En primer lugar la ATS y la VTS,
luego la ATM y el nervio recurrente, y por último el plano pretraqueal. Tras la extracción se
realiza un cierre por planos. Se deja un espacio entre los músculos pretiroideos, consiguiendo
así un espacio de drenaje para evitar que el paciente se ahogue si se produce un sangrado.

5
Linfadenectomía
La extensión de la linfadenectomía está basada en el tipo de cáncer tiroideo y el riesgo de
metástasis en los ganglios linfáticos.
Central (nivel VI):
̶ Límite superior: hioides
̶ Límite inferior: tronco venoso braquiocefálico
̶ Límite posterolateral: carótidas
̶ Límite anterior: ligamento tirotímico
Radical modificado: los 3 niveles yugulares (II, III,
IV) y fosa supraclavicular (V), preservando el nervio
espinal, ECM y vena yugular interna.
Niveles:
̶ IA: Submentoniano
̶ IB: Submandibular
̶ II: Ganglios yugulares internos superiores
̶ III: Ganglios yugulares internos medios
̶ IV: Ganglios yugulares internos inferiores
̶ V: Ganglios del triángulo posterior
̶ VI: Compartimiento central (pretraqueales)
̶ VII: Ganglios mediastínicos superiores
Tipos de disección cervical:
̶ Disección cervical radical (clásica)
̶ Disección cervical radical modificada
 Tipo I: conserva el nervio espinal (DCRM-I).
 Tipo II: conserva el nervio espinal y el ECM (DCRM-II).
 Tipo III: o disección cervical funcional. Conserva el nervio espinal, el ECM y la
vena yugular interna (DCRM-III).
̶ Disección cervical selectiva.
 Disección cervical supraomohioidea.
 Disección cervical ampliada.
 Disección cervical lateral.
 Disección cervical posterolateral.
 Disección cervical del compartimento anterior.

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3. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
HEMATOMA CERVICAL
Poco frecuente (0,05-1,2%), se considera una emergencia médica.
SEROMA
Habitualmente superficial; generalmente se resuelven sin intervención quirúrgica.
HIPOCALCEMIA
Aparece como resultado de hipoparatiroidismo. Es la complicación más frecuente (0,05-1,2%).
Se sacan analíticas continuas en el postoporatorio para controlar esta complicación. Se da
hipoparatiroidismo transitorio en un 0,3-49% de los casos de hipocalcemia e
hipoparatiroidismo definitivo en un 0,5-2% (necesita tratamiento con calcio indefinido).
Síntomas:
̶ Leves: Parestesias en labios, dedos, etc…
̶ Graves: Trismus y tetania
LESIÓN NERVIOSA
̶ Vago: alteración de las fibras motoras y sensitivas. Esta lesión da lugar a aspiraciones.
̶ Laringeo superior: aparece debilidad y fatiga de voz.
̶ Recurrente laríngeo: parálisis de cuerdas vocales en posición paramediana o lateral. Da
lugar a disfonía.
Las lesiones de los nervios laríngeos suelen ser transitorias. Lo más frecuente es que se
compensen con ayuda de la cuerda contralateral y que, poco a poco, la cuerda afectada vaya
recuperando la normalidad.
Parálisis unilateral:
Posición de la cuerda vocal en abducción. Se trata con medidas foniátricas y en casos graves
con cirugía (para medializar la cuerda vocal)
Parálisis bilateral:
Se produce inmediatamente en el postoperatorio. Cursa con estridor y puede ser necesario
realizar una traqueostomía.
SÍNDROME DE HORNER
Consiste en un cuadro de miosis junto a ptosis y anhidrosis. Se produce como resultado de una
lesión de la cadena simpática, sobre todo en vaciamientos laterales
FÍSTULA QUILOSA
Aparece como resultado de una lesión del conducto torácico. Las medidas terapéuticas son:
̶ Drenaje lechoso
̶ Débito pequeño (drenaje <500 ml/24h): tratamiento conservador con nutrición parenteral
(NTP).
̶ Débito alto: cirugía
7
LESIÓN TRAQUEAL
Situación potencialmente peligrosa para la vida. Se produce isquemia y necrosis traqueal. Se
debe sospechar ante enfisema subcutáneo. El manejo consiste en reexplorar el cuello, cirugía
urgente y a veces también requiere traqueostomía.
LESIÓN ESOFÁGICA
Se debe sospechar ante enfisema subcutáneo y crepitación subcutánea extensa. Hay que
reexplorar cuello y suele precisar cirugía urgente.
LESIÓN NERVIO ESPINAL
Produce dolor crónico en el hombro, con imposibilidad de elevar el hombro por encima de la
horizontal. Se denomina comúnmente escápula alada.

4. INDICACIONES QUIRÚRGICAS
NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO
Depende básicamente del resultado PAAF:
̶ PAAF CLARAMENTE MALIGNA: tiroidectomía total, excepto en carcinoma anaplásico,
metástasis o linfoma tiroideo.
̶ PAAF COMPATIBLE CON LESIÓN BENIGNA: depende de aspecto y estabilidad/crecimiento
 PAAF 6-12 meses. Lobectomía o istmectomía: si genera ansiedad, factores de riesgo,
por motivos estéticos, o por progresión de tamaño o cambios en la PAAF.
̶ PAAF SOSPECHOSA: recomendación hemitiroidectomía (10-30% malignas).
̶ PAAF NO DIAGNÓSTICA: 3 PAAF no diagnósticas  Hemitiroidectomía.
̶ NÓDULO TIROIDEO HIPERFUNCIONANTE AUTÓNOMO: a efectos prácticos NO son
malignos. Hemitiroidectomía si: jóvenes, > 4 cm o nonas quísticas/hemorrágicas.

BOCIO MULTINODULAR
Indicación de Cirugía (las más establecidas):
̶ Compresión
̶ Malignidad
̶ Hipertiroidismo clínico o subclínico

► BMN asintomático: mucha flexibilidad en cuanto al tratamiento (quirúrgico o no).

Depende del centro y de los siguientes factores:
 Criterios endocrinológicos
 Motivos cosméticos
 Preferencia del paciente cirugía como alternativa
► BMN sintomático: cirugía ante cualquier síntoma compresivo, ya que no mejorarán con
observación.

8
HIPERTIROIDISMO
Enfermedad de Graves-Basedow
Existe controversia en cuanto al tratamiento quirúrgico: grupo USA/europeo vs grupo Japón.
Ventajas del tratamiento quirúrgico: es el tratamiento que consigue antes el control de la
enfermedad, tiene un alto índice de curación (>98%), obtiene mayor índice de eutiroidismo y
el hipotiroidismo postquirúrgico que genera es ligero, no evolutivo y fácilmente controlable.
Inconvenientes del tratamiento quirúrgico: ámbito coste-económico (más caro), y mayor
riesgo de complicaciones.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico: en nuestro medio es infrecuente (7,3%) como
tratamiento inicial.
̶ Bocio grande
̶ Fracaso del tratamiento médico
̶ Decisión del paciente
̶ Falta de acceso a centros médicos
̶ Sospecha de cáncer
̶ Oftalmopatía grave
̶ Embarazo y mal control, o efectos secundarios con antitiroideos
Cirugía:
̶ Preparación quirúrgica: debe llegar al quirófano eutiroideo. Para ello se realiza
tratamiento con antitiroideos hasta el día antes de la cirugía (y ocasionalmente
betabloqueantes). Además se aconseja Lugol (solución saturada de yoduro potásico) 7
días antes para disminuir la vascularización y aumentar la consistencia (endurecer) de la
glándula. Existe controversia en cuanto al uso de Lugol pero se suele utilizar.
̶ Procedimiento quirúrgico:
 Técnica estándar: tiroidectomía subtotal bilateral (remanente 4-7 mg).
 Otras: tiroidectomía total de un lado y subtotal del otro (Hartley-Dunhill) o
tiroidectomía total bilateral.

Adenoma tóxico
̶ Cirugía y Radioyodo: resultados excelentes. La elección de este tratamiento depende de
las características y preferencias del paciente. Si cirugía  hemitiroidectomía.
̶ Esclerosis con etanol: técnica relativamente nueva, segura y barata. Indicada en pacientes
ancianos, pluripatología y jóvenes con contraindicaciones a la terapia con radioyodo.
Alcanza mejores resultados en nódulos pequeños y funcionalmente pretóxicos.

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Bocio multinodular tóxico (Enfermedad de Plummer)
Cirugía: pretende una descompresión rápida de estructuras vecinas y la obtención del estado
eutiroideo a corto plazo. No todos los pacientes son candidatos por edad y comorbilidades. El
objetivo es evitar recidiva del bocio y del hipertiroidismo.
Técnica: tiroidectomía total o casi total con remanentes muy pequeños.

CÁNCER TIROIDEO
Cáncer diferenciado de Tiroides (CDT)
Tratamiento quirúrgico: tiroidectomía es el tratamiento de elección del CDT:
̶ CDT alto riesgo, tumor bilateral o tumor localmente invasivo: tiroidectomía Total (TT)
̶ CDT bajo riesgo: hemitiroidectomía con istmectomía o T (la mayoría).
Lo más aceptado es: TT en Carcinoma Papilar > 1 cm o Carcinoma Papilar < 1 cm con factores
de riesgo
Argumentos clásicos a favor de la TT ante el CDT cuando >1 cm o <1cm + FR
̶ Yodo radiactivo: destruye el tejido tiroideo y metástasis locales o a distancia no
tributarias de cirugía.
̶ Tg marcador de persistencia o recurrencia es más sensible cuando se ha quitado todo
tejido tiroideo.
̶ Tasa de recidiva es menor tras la TT que tras otras resecciones menores.
̶ El 1 % del riesgo existente de progresión de CDT a indiferenciado disminuye.
̶ La supervivencia mejora en los pacientes con Carcinoma Papilar > 1,5 cm y con Carcinoma
Folicular, en relación con la práctica de otros procedimientos.
̶ La necesidad de reintervenciones, que con frecuencia van asociadas a un mayor número
de complicaciones, es menor.
Argumentos a favor de un tratamiento más selectivo
̶ Más del 80% de pacientes con CP tienen lesión de excelente pronóstico a 20 años.
̶ TT está asociada a mayor número de complicaciones.
̶ Las recidivas locales no están en clara relación con el tipo de tiroidectomía realizada, si no
con la resección incompleta o presencia de adenopatías metastásicas.
̶ La recidiva contralateral tras hemitiroidectomía en casos de bajo riesgo es < 1%.
TNM 7ª Edición

10
Carcinoma Papilar
Compartimento central terapéutico. De acuerdo con el protocolo del consejo Europeo (ETA,
2006) y la guía de la American Thyroid Asociation (ATA, 2009), se indica la disección del
compartimento central en los pacientes con afectación clínica de los ganglios centrales o
laterocervicales.
Compartimento central profiláctico. No hay pruebas de que mejore las tasas de recidiva o
mortalidad, pero permite conocer exactamente el estadio de la enfermedad, y definir la
estrategia de tratamiento y seguimiento posteriores. En este caso, las recomendaciones de la
ATA se restringen exclusivamente a pacientes con tumores T3 y T4. Para tumores T1 y T2,
aunque es un tema controvertido, se estima que es preferible no hacerlo y asumir un riesgo de
recidiva en este compartimento en caso de cirujanos no expertos en esta disección.
Carcinoma Folicular
En el CFT, la indicación de linfadenectomía se restringe exclusivamente a aquellos casos con
afectación ganglionar confirmada preoperatoria o intraoperatoriamente. No está justificada la
linfadenectomía profiláctica dada la baja tasa de afectación ganglionar que se produce en el
CFT.
Los tipos de linfadenectomía son los mismos que los propuestos para el carcinoma papilar de
tiroides.

CÁNCER INDIFERENCIADO DE TIROIDES

Carcinoma Anaplásico
̶ El tratamiento es generalmente paliativo: descompresión traqueal y/o traqueotomía.
̶ En un 20% de los casos se realiza resección completa + Radioterapia + Quimioterapia; con
una supervivencia del 80% a los 2 años.
̶ Tumores no resecables: Radioterapia + Doxorrubicina  resecables 20%, con
supervivencia media 1 año.

Cáncer Medular de Tiroides (CMT)

Táctica quirúrgica: determinación catecolaminas y metanefrinas en orina en 24h (para
descartar patologías como feocromocitoma), y determinación Calcio y PTH.
Si el CMT no capta yodo ni es sensible a QT  cirugía única opción. La técnica de elección es la
Tiroidectomía Total + vaciamiento compartimiento central existan o no adenopatías visibles.
Además existe un consenso creciente en realizar disección cervical radical modificada (DCRM)
incluso bilateral en las formas familiares.

11
TEMA 10. REGULACIÓN DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO Y
DE LA REMODELACIÓN ÓSEA. OSTEOPOROSIS

1. HOMEOSTASIS MINERAL
La homeostasis se trata de un equilibrio en el que los principales protagonistas son el calcio, el fósforo
y el magnesio. Estos minerales van a estar regulados por la PTH, la vitamina D y otros componentes
que llevarán a cabo una respuesta fisiológica.
Ca plasmático: 8.5 -
CALCIO 10.5 mg/dl
El calcio es el catión más abundante del ser vivo. Constituye entre el 1-2% (2.15 – 2.60 mmol/l)
del peso corporal de un adulto. Vamos a encontrarlo en: Ca iónico: 1.15-1.35
- Hueso y dientes (99%)∙
mml/L
- Calcio plasmático (1%) : el calcio plasmático lo encontramos de tres formas distintas:
- Formando complejos 10 %
- Unido a proteínas 40 %
- Ionizado o libre 50%  forma activa
- Calcio intracelular: es el que está unido a la albúmina (si varía el pH o la albúmina, se va a alterar
el calcio ionizado).
La hipoalbuminemia se relaciona con un calcio total bajo y un calcio libre normal; el equilibrio ácido-
base modifica el calcio ionizado, disminuyendo en alcalosis.
Funciones del calcio:
- Mineralización de cartílago y hueso
- Actividad neuromuscular
- Integridad de las membranas celulares
- Regulación de la actividad endocrina
- Coagulación sanguínea
- Activación del sistema del complemento

Requerimientos fisiológicos del calcio

Los requerimientos fisiológicos de calcio son de 1000mg, en condiciones normales. Debemos saber
que los requerimientos aumentan en situaciones como la gestación, la lactancia o durante la infancia.
Estos 1000mg de calcio estarían cubiertos con 2 yogures, un vaso de leche y un trozo de queso (sería
más o menos la equivalencia de ese gramo diario). También hay que tener en cuenta que el calcio se
encuentra en otros alimentos como puede ser pescado, las legumbres, etc. En casos necesarios,
podemos aportarlo en suplementos de calcio.

1
Absorción
Se absorbe en el intestino delgado proximal (íleon), alrededor de 20-30% del que tomamos en la dieta.
Se transporta de forma activa por la vitamina D3 y, por difusión pasiva, un 5%, en función del contenido
de la dieta. Es importante tener en cuenta que: los fitatos, fibratos , las personas operadas, las
enfermedades inflamatorias intestinales, los celíacos o en síndromes malabsortivos va a estar
disminuida su absorción.
Transporte
El calcio va a transportarse de la siguiente manera:
- 50 % Iónico Ca 2+ (fracción biológicamente activa)
- 40 % Unido a proteínas (Albúmina, globulinas …)
- 10 % Formando complejos (Sulfato, Citrato, Fosfato …)
Del enterocito pasa a la circulación, aquí se encuentra de las tres formas, el más abundante es el libre
y, después, el que va unido a las proteínas.
Cuando pedimos una analítica nos dan el calcio total, pero el que nos interesa es el ionizado. El calcio
se ajustará según las proteínas totales que tengamos, por eso hay que ajustarlo  calcio corregido
(aprenderse la fórmula, IMPORTANTE).

Como ya habíamos comentado antes, el pH varía la fracción de calcio libre, que disminuye en alcalosis.
Si el pH es ácido, hay menos unión a las proteínas, es decir, más ionizado en plasma, la fracción activa
" La acidosis previene la tetania" porque la hipocalcemia produce tetania.
EJEMPLO: Varón de 35 años. IMC 26. Antecedentes de 2 episodios de CRU. Remitido desde UROLOGÍA para su
valoración. En la última determinación analítica presentaba: Glucosa: 80; Cr. 0.86; Calcio plasmático: 11 mg/dl
(8.5 – 10.5); Fósforo: 3.4; Albúmina: 5 mg;Proteínas totales: 7 mg.

- ¿A qué se puede deber su hipercalcemia?  NO tiene hipercalcemia, si corregimos el calcio, nos da un calcio
de 10,2 , es decir, normal.
- ¿Qué pruebas de confirmación, diagnóstico de patología solicitarías?  NINGUNA

Eliminación
Se elimina por el riñón (la mayoría) y por las heces. La excreción habitual por orina es de 175 -300 mg/
día. Es por esto por lo que si queremos saber si un paciente pierde calcio, lo miraremos en la orina.
También en el riñón sufre una elevada reabsorción tubular.
La filtración está mediada por la PTH intacta (PTHi).
La reabsorción:
- en túbulo contorneado proximal (de forma pasiva, acoplado a NaCl) unos 2/3 del calcio
- en el Asa ascendente de Henle (pasiva, dependiente de Ca 2+)
- en túbulo contorneado distal mediado por PTHi

2
FÓSFORO
Es el anión intracelular más abundante (700 mg) – principalmente como FOSFATO
Localización
- La mayor parte del fósforo se encuentra en el hueso, en el esqueleto (85 %)
- Músculo esquelético (10%)
- Intracelular y extracelular (H2PO-4, HPO2-4) (5-10%)
Funciones
- Sostén-hueso: asociado a Ca (cristales de OH-apatita)
- Composición de membranas celulares (fosfolípidos, fosfoproteínas)
- Almacén de energía química en los enlaces de la ATP
- Mantenimiento del pH normal
Requerimientos  1g
El fósforo lo obtenemos de fuentes como carne, pescado, leche, legumbres, frutos secos, etc
Absorción
La absorción del fósforo es bastante eficaz, se absorbe entorno al 70-80% de lo que ingerimos a nivel
del intestino delgado (íleon). Puede darse una difusión pasiva dependiendo del contenido en fósforo
de la dieta, así como un transporte activo (necesita VIT D3).
La absorción también depende de algunos alimentos, por ejemplo los carbohidratos la disminuyen.
Transporte
La concentración de fósforo plasmático es de 2.2-4.4 mg/dl :
- El 90% se transporta de forma libre en plasma o unido a aniones.
- Un 10% va unido a proteínas plasmáticas
Es muy importante que tengamos un equilibrio calcio-fósforo pues si éste se descompensa pueden
precipitarse en cristales
Filtración y reabsorción tubular de fosfato (RTP)
El 80 % se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal mediante un transporte activo y un 10%
en el túbulo contorneado distal.
Eliminación
Como ya se ha comentado se absorbe en su mayor parte, por lo que su eliminación es entorno al 10%
y se elimina por el riñón. Además, también se elimina por secreciones digestivas (200mg) y por las
heces (500 mg)

MAGNESIO
Es el 4º catión más abundante en el organismo (25 gr), no es muy abundante, pero es muy importante
a nivel de las reacciones enzimáticas.

3
 El magnesio se pide poco en las analíticas, pero debemos pedirlo en pacientes con patologías
intestinales de pérdidas y sobre todo en pacientes con alteraciones P-Ca
Localización
- En el hueso  50 -60 %
- En músculo, hígado, cerebro y riñón
- En el espacio extracelular  2 %
Funciones
- Activa más de 300 reacciones enzimáticas - Excitabilidad cardiovascular
- Componente de la estructura ósea - Transmisión neuromuscular
- Factor en la secreción de PTH - Tono vasomotor
- Estabilizador estructural de macromoléculas - Contracción muscular
Fuentes
El fósforo lo obtenemos de alimentos como el cacao, mariscos, nueces, cereales, arroz etc.
Absorción
- Íleon y porción distal de yeyuno  30-40 %
- Mediante un transporte activo mediado por vit D y PTH y por difusión pasiva
Transporte
- 25% unión a proteínas plasmáticas (a albúmina más que a globulina)
- 20% formando complejos (HCO3, citrato, lactato, SO4, PO3... )
- 55% ionizado (es el componente activo)
La concentración plasmática del Mg es de 1.7-2.4 mg/dl
Reabsorción renal
- Reabsorción en TCP - 20%
- Reabsorción en rama ascendente del asa de Henle - 60% (PTH y VD dependiente)
- Reabsorción en TCD - 5-10%
Eliminación
La eliminación es renal (100 mg al día)

REGULADORES
A. PTH

Es sintetizada en las glándulas paratiroideas, situadas en la parte

posterior del tiroides. Se trata de un péptido de 84 aminoácidos.
Una vez secretada se degrada en un segmento N-terminal, C-terminal y
fragmentos medios. Tiene una vida media corta, de 2-4 minutos.

4
Su metabolismo es hepático y renal. La PTH funciona a nivel renal (en el riñón aumenta la reabsorción
de calcio, disminuye la absorción del fosfato) y estimula la síntesis de vitamina D3
Las funciones de la PTH como regulador son:
- Mantiene los niveles de calcio en el líquido extracelular
- Aumenta el Calcio plasmático y disminuye el fosfato plasmático
- La secreción se regula principalmente por la fracción de calcio ionizado
.

En el riñón:

En el intestino  ↑ SÍNTESIS RENAL de 1,25 (OH)2 (calcitriol, forma activa de la vitamina D3) que aumenta
la absorción INTESTINAL de calcio de la dieta

En el hueso  ↑ REABSORCIÓN Y RESORCIÓN ÓSEA según condiciones

NO confundir la PTH con el péptido relacionado con PTH, que posee los
mismos receptores, pero se sintetiza en relación con ciertos tumores.

B. VITAMINA D

La vitamina D es un esteroide liposoluble. Los requerimientos son de 400-800 UI

Los seres humanos pueden obtener una forma
precursora (inactiva) de vitamina D de los
alimentos, y también de la reacción fotosintética
que ocurre cuando el 7-dehidrocolesterol de las
células de la piel se expone a la luz ultravioleta.
Este precursor inactivo va al hígado, donde se
convierte en 25-hidroxivitamina D3, la forma
circulante principal de la vitamina D3. A su vez,
los riñones convierten esta forma intermedia de
la vitamina, a 1,25-dihidroxivitamina D3, una
hormona que no sólo controla el metabolismo
del calcio aumentando la absorción del calcio
intestinal y la movilización del calcio óseo, sino
que también tiene muchos otros efectos en todo
el organismo.

5
Fuentes
- Vitamina D2  ergocalciferol: cereales y leche enriquecida, aceites de hígado de pescado, pescado
azul.
- Vitamina D3  colecalciferol : piel
Absorción
El 80% de la absorción se produce en el íleon acoplada a las grasas y a las sales biliares por difusión
pasiva.
Transporte
El transporte se realiza incorporado a los quilomicrones, después pasa al sistema linfático y cuando
llega a la sangre se une a proteínas (DBP (alfa-globulina) y albúmina)
Reservorio
La vitamina d se almacena en piel, tejido adiposo, hígado y músculo esquelético. Sobre todo, tened en
cuenta que va a almacenarse más en la grasa por ser un esteroide liposoluble y, que se manda 1 vez al
mes normalmente por este motivo.
Excreción
principalmente por la bilis, pero existe una mínima excreción renal.
Funciones
Cuando hablamos de la vitamina D, hablamos de calcitriol [ 1,25 (OH)2D ] pues es el metabolito más
activo.
Las principales funciones de la vitamina D son mantener la concentración plasmática de Calcio y
Fósforo. La secreción se regula principalmente por los niveles de PTH y por la hipofosfatemia.
.

En el riñón 

En el intestino 
En el hueso 

C. CALCITONINA

La calcitonina es un polipéptido de 32 aa. Se sintetiza en las células no foliculares del tiroides o células
C. Tiene el efecto contrario que las que hemos visto anteriormente, la PTH y la vitamina D. Por lo
tanto, disminuirá el calcio plasmático.
Funciones

 Inhibe la resorción del hueso por los osteoclastos

 Disminuye la reabsorción tubular de calcio y fósforo
 Inhibe la hidroxilación del calcitriol

6
Respuesta a la hipocalcemia

Como ya hemos visto en situaciones en las que el calcio en plasma disminuye, aumenta la PTH, que
provocará el aumento de Calcitriol, que a su vez, hará que los niveles de calcio procedentes del hueso,
intestino aumenten, para que el nivel de calcio en plasma aumente.
Lo mismo pasa con el
fosfato, como ya hemos
visto si los niveles en plasma
bajan, al contrario que en el
caso anterior, disminuye la
PTH, pues queremos que la
excreción en orina de
fosfato disminuya y
aumente la reabsorción,
para ello debemos disminuir
la PTH, con la consiguiente
disminución del calcio procedente del hueso, pero el aumento de reabsorción del calcio a nivel
intestinal. Porque aquí lo que tenemos es una disminución de fosfato y queremos que aumente éste a
que aumente el calcio.

2. HUESO SANO
El hueso es una estructura dinámica en remodelación constante en adultos: es destruido (resorción
ósea) para ser posteriormente reconstruido (formación ósea), manteniendo constante la masa ósea.
Permite al hueso adaptar su estructura en respuesta a fuerzas biomecánicas o estrés y reparar
microfracturas.
Funciones:
- Mecánica- estructural
- Metabólica (Rregula la homeostasis del metabolismo mineral)
- Hematopoyética

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Tipos de hueso
- Hueso cortical (80%), con función mecánica (fuerza y protección)
- Trabecular o esponjoso con una función mecánica (de sostén) y una función metabólica.
Componentes del hueso
Celular
- Osteoblastos
- Osteoclastos
Extracelular
- Matriz orgánica 
- Matriz mineral: cristales de hidroxiapatita

Remodelado óseo
Unidades anatómicas de remodelado (1,5-2 millones). Unidades multicelulares formadas por
osteoblastos y osteoclastos.
Fases:
1. Activación de los osteoclastos.
2. Resorción ósea (1-3 semanas)
3. Fase de reposo o inversión (1-2 semanas.
Depósito de material rico en glicoproteínas
(línea de cementación).
4. Formación ósea: Formación de osteoide →
Mineralización.
Masa ósea y pico de masa ósea
El remodelado óseo varía a lo largo de la vida: Durante el crecimiento, la formación ósea excede la
resorción; entre los 30 y 50 años existe un equilibrio entre formación y destrucción, pero tras la
aparición de la menopausia, sobre los 50 años en la mujer y a partir de los 60 años en el varón, la
resorción ósea excede la formación y el balance neto es negativo.
La masa ósea existente a lo largo de la vida de la persona adulta es la diferencia entre la cantidad
acumulada en la juventud, denominada pico de masa ósea, y la pérdida con el envejecimiento y la
menopausia.
Factores involucrados en el balance óseo
- Parathormona
- Vitamina D
- Calcitonina
- Tiroxina
- Estrógenos
- Glucocorticoides

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3. OSTEOPOROSIS
La osteoporosis se define como un compromiso de la resistencia ósea que predispone a un mayor
riesgo de fracturas: disminuye la densidad mineral ósea ( DMO) y se produce una alteración de la
calidad ósea. Se producen FRACTURAS POR FRAGILIDAD. (IMP)
Prevalencia en España: 26.1% mujeres >50 años.1/3 mujeres >50 años. 1/5 varones>50 años.
La clínica es la derivada de aparición de fracturas. Las fracturas pueden tener lugar en cualquier hueso
del cuerpo, pero los más frecuentemente afectados son el radio distal (fractura de Colles), las
vértebras, y la extremidad proximal del fémur o fractura de cadera. Puede aparecer como dolor,
disminución de la estatura o deformidades articulares (cifosis, escoliosis).
Impacto:
- Morbimortalidad (lo que más la provocan son la fractura de cadera y vertebral).
- Mortalidad 20-24% tras fractura de cadera
- Calidad de vida (los pacientes con osteoporosis sufren una disminución de su calidad de vida)
Económico: 33-50 % dependencia o incapacidad

FISIOPATOLOGÍA
Se basa en que NO ALCANZAN EL PICO MAXIMO de MASA ÓSEA (20-30 años)
- 40-80% es por causa genética
- Puede deberse también al ejercicio, calcio y Vitamina D
PÉRDIDA ACELERADA de MASA ÓSEA
- Existe un desequilibrio resorción y formación
- Hipogonadismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide
- Esteroides

CLASIFICACIÓN
- OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA
- OSTEOPOROSIS SECUNDARIA A ENFERMEDADES:
- Endocrinológicas: hipogonadismo primario y secundario, hipercortisolismo,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia, diabetes, déficit de GH en el
adulto.
- Reumatológicas: mieloma múltiple, Enfermedades linfo y mieloproliferativas, etc.
- Gastrointestinales: cirrosis, EII, celíaquía, postgastrectomía, post bypass
- Reumatológicas: conectivopatías, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante
- Enfermedades metabólicas: homocistinuria, hemocromatosis.
- Fármacos: glucocorticoides, heparina, dicumarínicos, ciclosporina, quimioterápicos,
análogos de GnRH, litio, vitamina A
- Déficits nutricionales: anorexia nerviosa, déficit de calcio y vitamina D, etc.
- Factores ambientales: ejercicio excesivo, tabaco, inmovilización, sedentarismo

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FACTORES DE RIESGO
Factores genéticos o constitucionales:
- Raza caucásica o amarilla.
- Antecedente familiar de osteoporosis o fractura de cadera.
- Constitución corporal o IMC bajo
Estilo de vida y nutrición:
- Tabaquismo actual
- Ingesta excesiva de alcohol.
- IMC bajo (<19 kg/m2).
- Inactividad o inmovilización prolongada.
- Sedentarismo.
- Ejercicio excesivo que produzca amenorrea.
- Nutrición parenteral prolongada.
Deficiencia en hormonas sexuales:
- Menarquía tardía.
- Nuliparidad por causa hormonal.
- Menopausia precoz (< 45 años) o quirúrgica.
- Amenorrea durante más de 1 año.
- Hipogonadismo
(Imagen: hueso sano arriba y hueso osteoporótico)

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de osteoporosis consiste en un
diagnóstico densitométrico (T-score menor o igual a -
2.5) así como exploraciones complementarias como son
marcadores óseos, pruebas analíticas y pruebas
radiológicas.
Existe una página web que nos calcula la predicción del
riesgo de fractura en 10 años (Frax de la OMS) que nos
recomienda que se valorará tratamiento a aquellos
pacientes con:
- fractura vertebral o de cadera,
- osteoporosis densitométrica o un riesgo a 10 años
> 20% para cualquier fractura
- ó > 3% para fractura de cadera

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MANEJO GENERAL DE TODO PACIENTE CON OSTEOPOROSIS
- Eliminar tabaco y alcohol
- Nutricionales asegurar adecuada ingesta de
- Calcio: 1.200 – 1.500 mg/día
- Vitamina D: 400-800 UI (conseguir valores > 30 - 60 ng/ml)
- Ejercicio aeróbico con desplazamiento de carga
- Prevención de caídas
- Fármacos: sedantes, hipotensores
- Alfombras, andador, corregir déficits visuales …
- Fármacos valorar suspensión de fármacos que aumenten el riesgo de osteoporosis (esteroides)
- Tratamiento de la causa original en las secundarias

MANEJO FARMACOLÓGICO
BIFOSFONATOS
- ALENDRONATO, RISENDRONATO, IBANDRONATO, ZOLENDRONATO
- Disminuye la fractura de cadera y vertebrales
- Riesgo esofagitis irritativa, osteonecrosis mandíbula, FA
RALOXIFENO
- SERM  moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos
- Disminuye riesgo de fracturas vertebrales 30-50% a los 3-4 años
- Disminuye riesgo de cáncer de mama invasivo
- Aumento riesgo de ACV, y TEP, artralgias
RANELATO DE ESTRONCIO
- Efecto dual: estimula osteoblastos e inhibe osteoclastos
- Reducción f. vertebrales y no vertebrales
- TV, molestias abdominales
DENOSUMAB (®Prolia )
- Indicado de primera línea en pacientes con osteoporosis grave y fracturas
CALCITONINA
- 200 mg/d intranasal reduce dolor, reduce f. vertebrales
TERIPARATIDA (PTH 1,34) ( ®Forsteo)
- Estimula osteoblastos
- Reduce f. vertebrales y no vertebrales
- Náuseas, cefalea, vértigo, hipercalcemia leve
PTH 1,84 (MOLÉCULA RECOMBINANTE INTACTA)
- Administración intermitente: 100 mcg/día durante 18 meses
- Disminuye f. vertebral (58%)
- Hipercalcemia, hipercalciuria, calambres y náuseas

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TIBOLONA: NO se pautan por los efectos adversos
- Esteroide sintético con acción estrogénica, androgénica y progestagénica.
- Reduce fx vertebrales en 45% tras 34 meses de tratamiento
- Aumento ACV (RR 2,19).
ESTRÓGENOS: NO se pautan por los efectos adversos
- Disminuye la fractura de cadera y f. vertebrales en 34%
- Aumento de cáncer de mama

Como siempre deberemos tener en cuenta a la hora de prescribir cualquier medicamento factores
como la comodidad de administración, el coste del fármaco, su eficacia y sus efectos adversos.

12
TEMA 11. HIPOCALCEMIA

Se considera hipocalcemia a niveles de calcio plasmático inferiores a 8.5 mg/dl o niveles de calcio
iónico inferiores a 1.15 mmol/L. Es mucho menos frecuente que la hipercalcemia.

1. CLÍNICA
- Muscular: Parestesias periorales y en los dedos, calambres y tetania.
Signo de Chvostek (contracción de los músculos faciales al golpear el nervio facial)
Signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en comadrón tras aumentar la presión en la
arteria humeral con un esfingomanómetro).
Los pacientes más graves pueden incluso generar laringoespasmo por lo que hay que tener
cuidado con estos pacientes.
- Neurológica: Irritabilidad, disminución de la capacidad de concentración, depresión y
convulsiones.
- ECG: Prolongación del segmento QT e inversión de onda T. Arritmias ventriculares en
hipocalcemias graves.
- En las hipocalcemias crónicas se puede desarrollar cataratas y calcificaciones subcutáneas.

2. ETIOLOGÍA
- HIPOCALCEMIA CON PTH DISMINUIDA: HIPOPARATIROIDISMO (↓CALCIO ↑P)
- Adquirido
- Postquirúrgico (causa más frecuente de hipoparatiroidismo).
- Transitorio (20% de qx.): sobre todo tras tiroidectomía (isquemia transitoria) o tras
adenoma de paratiroides (las paratiroides tardan un tiempo en volver a producir PTH
ya que se econtraban “silenciadas” por el adenoma).
- Permanente (0.8-3% de qx): si se acaba con todo el tejido paratiroideo.
*SÍNDROME DEL HUESO HAMBRIENTO: alteración en el balance entre la resorción y
formación ósea, dónde aumenta captación importante de calcio, fósforo y magnesio por
el hueso debido a una supresión brusca de la secreción de PTH tras una
paratiroidectomía en un paciente con afectación ósea (osteítis fibrosa quística) en
contexto de un HPP severo previo a la cirugía.
Clínica: hipocalcemia, hipofosfatemia (que no estará presente en el hipoparatiroidismo
postquirúrgico), hipomagnesemia e hiperpotasemia.
Importante prever este síndrome en pacientes que vayan a someterse a cirugía de un
adenoma paratiroideo que esté causando un hiperparatiroidismo severo.
Tratamiento: Calcio IV, calcitriol y Magnesio.
- Autoinmune. *Síndrome poliglandular autoinmune: Hipoparatiroidismo + Addison +
Candidiasis mucocutánea.
- Enfermedades infiltrativas (granulomatosas, hemocromatosis, Wilson…).
- Postradioterapia

1
 - Asociado a hipomagnesemia (reduce secreción de PTH e induce resistencia).
- Fármacos como el Cinacalcet (calciomiméticos). Las paratiroides piensan que el calcio
es normal, pero realmente es debido a que el fármaco compensa la hipocalcemia. Esto
implica que si existe sobredosificación de calciomimético la PTH disminuirá aún
estando el calcio real bajo.
- Hereditario: Sd de Di George: alteración del tercer y cuarto arco branquial causado por
delección del cromosoma 22q11 → agenesia de timo y paratiroides (hipoparatiroidismo) +
alteraciones faciales y velofaríngeas y del arco aórtico.

- HIPOCALCEMIA CON PTH ELEVADA

- Déficit/Resistencia a la Vitamina D. Ca y P ↓
- Alteraciones de la ingesta o la absorción: ingesta inadecuada o exposición solar
pobre y malabsorción (gastrectomía o intestino corto/insuficiencia pancreática
exocrina)
- Alteración de la proteína transportadora: Sd. Nefrótico (pérdida de proteínas por
filtrado excesivo).
- Alteración de la respuesta a calcitriol: Raquitismo vit D dependiente tipo 2.
- Catabolismo de metabolitos activos a inactivos: fármacos anticomiciales como la
fenitoína
- Déficit de 25-Hidroxilación: Enfermedades hepáticas.
- Déficit de 1, 25 alfa-Hidroxilación
 Insuficiencia Renal.
 Déficit de 1 alfa hidroxilasa (Raquitismo vit D dependiente tipo 1).
- Resistencia a la PTH. Ca ↓ P ↑
- Pseudohipoparatiroidismo (PHP). Ausencia de respuesta a PTH en riñón o hueso.
Consiste en un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias que se clasifican en
función de la respuesta del AMPc y fosfaturia tras administración de PTH exógena.

↑ AMPc FOSFATURIA OTRAS

TIPO HERENCIA OHA DÉFICIT DE Gs
tras PTH tras PTH HORMONAS
Ia AD NO NO SI SI SI

PPHP AD SIN ALTERACIONES HORMONALES SI SI

Ib Espon/AD NO NO NO NO NO

Ic ? NO NO SI SI NO

II ? SI NO NO NO NO

2
 a) PHP-Ia: es la forma más frecuente de PHP. Este trastorno se caracteriza por la
mutación en la proteína Gs que provoca un defecto en su función. Dado que
muchos otros péptidos actúan por esa vía, no es infrecuente que se asocie a
otros defectos de función hormonal: hipotiroidismo (resistencia a TSH),
amenorrea (resistencia a GnRH), diabetes insípida (resistencia a ADH).
Dado que desde el inicio de la transducción celular se encuentra alterado el
proceso el AMPc no aumentará tras PTH ni habrá fosfaturia (no se realiza función
habitual)
Este trastorno además se caracteriza por la presencia de anomalías somáticas
características, que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidada y
braquidactilia. Este cuadro se conoce como osteodistrofia hereditaria de
Albright (OHA).
b) PPHP: se mantienen las alteraciones somáticas pero no existen alteraciones
hormonales. Existe déficit de Gs pero sin resistencia a la hormona.
c) PHP-Ib: manifestaciones bioquímicas iguales que 1ª pero sin déficit de Gs ni
alteraciones somáticas. El defecto bioquímico se desconoce pero existe
incapacidad para sintetizar AMPc en respuesta a PTH.
d) PHP-Ic: 1b + OHA y otras alteraciones hormonales.
e) PHP-II: Es un trastorno bastante raro. Los pacientes no presentan OHA, son
capaces de inducir la producción de AMPc pero no tienen respuesta fosftúrica
tras la infusión de PTH.

- Hipomagnesemia (aparte de disminuir su secreción, induce resistencia a la acción de

PTH). Por lo tanto puede cursar con PTH alta o baja. Lo más importante es tenerla en
cuenta como causa de hipocalcemia sobre todo en paciente hospitalizados.
- Insuficiencia renal en fase inicial (Ca ↓ P ↑): aunque la PTH actúe sobre el riñón
(PTH ↑), el calcio seguirá sin aumentar en el organismo puesto que el riñón es
incapaz de reabsorberlo. Tampoco será capaz de eliminar el fosfato.
- Pérdida de calcio circulante
 Hiperfosfatemia (insuficiencia renal y lisis tumoral): el fósforo se une al
calcio y precipitan.
 Metástasis osteoblásticas.
 Pancreatitis aguda: se crean calcificaciones pancreáticas donde va el calcio.
 Sepsis y enfermos críticos (transfusiones, alcalosis…).

En la hiperfosfatemia, por definición el fósforo estará elevado, pero en las demás,

debido a que el calcio está bajo, la PTH intentará compensarlo produciendo fosfaturia
y niveles bajos de fósforo.

3
 3. HIPOCALCEMIA POR FÁRMACOS
- Quelantes del calcio (EDTA, fosfatos, citrato)
- Bifosfonatos (inhibidor de la resorción ósea)
- Calcitonina
- Cisplatino
- Foscarnet (antiviral que forma complejos con el calcio)
- Cinacalcet*
- Fenitoína*

4. TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA
HIPOCALCEMIA AGUDA/CRÓNICA DESCOMP.
- Leve asintomática: no tratar
- Leve sintomática (7-8 mg): vía oral
- Sintomática (< 7 mg): intravenoso
- Intravenoso: Gluconato cálcico IV en perfusión
continua (lentamente para evitar arritmias de rebote)
180-200 mg
- Vía oral: Calcio + Calcitriol
- Añadir Sulfato de Mg si hipomagnesemia (Mg < 1,5
mg/dl)

- Suplementos orales de calcio: carbonato, citrato,

gluconato. 1,5-2 gr/día
- Calcitriol. 0.25-0.5 mg/día
HIPOCALCEMIA CRÓNICA
- Mg oral si precisa.
- Control ambulatorio con Ca + Alb + Calciuria +/- Mg
para ajuste de dosis

4
 TEMA 12: HIPERCALCEMIA
Se considera hipercalcemia a niveles de calcio plasmático superiores a 10.5
mg/dl o niveles de calcio iónico superiores a 1.35 mmol/L.
ETIOLOGÍA
̶ Hiperparatiroidismo primario: más habitual en pacientes
ambulatorios. Hipercalcemia de curso lento y larvado.
̶ Hipercalcemia tumoral: más frecuente en pacientes hospitalizados. Hipercalcemia de
instauración brusca.
̶ Otros (yatrogénicos): en pacientes en tratamiento con vitamina D en ERC, tiazidas…
sospechar en ancianos con ERC, confusión, deshidratación; o en intervenidos
quirúrgicamente que no mejoran la clínica de cansancio.
El 90% de las hipercalcemias se deben a las 2 primeras etiologías. Las demás solo asumen el
10%.

CLASIFICACIÓN
Clasificación de la
hipercalcemia en función
de la TSH:

CLÍNICA
Depende de 3 factores:
 Etiología
 Tiempo de instauración
 Gravedad de la hipercalcemia
Los síntomas varían desde pacientes asintomáticos a pacientes con arritmias y coma:
̶ Digestivos: estreñimiento, anorexia, vómitos, pancreatitis, gastritis, úlcus gástrico.
̶ Cardiovasculares: HTA, bradicardia, acortamiento QT, otras arritmias, calcificación
coronaria.
̶ Músculo-esqueléticos: debilidad muscular, mialgias, síntomas propios de la
enfermedad causal de la hipercalcemia (osteoporosis, osteítis fibrosa quística…).
̶ Neurológicos: estupor, coma, confusión, disminución de la concentración.
̶ Renales: poliuria y polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, acidosis tubular distal, IRA o
IRC.
̶ Otros: calcificaciones ectópicas (prurito, conjuntivitis, nefrocalcinosis, queratopatía en
banda, vasculares…).

1
DIAGNÓSTICO
Los datos imprescindibles para orientar el diagnóstico de un paciente con hipercalcemia son:
̶ Tratamiento habitual del pacientes
̶ Antecedentes familiares de alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico (importantes
para la sospecha de MEN)
̶ Ingesta habitual y diaria de calcio y vitamina D
̶ Niveles de albúmina, calcio iónico , pH, vitamina D, calciuria, PTH y función renal

1. HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO (HPP)

Epidemiología
Es la etiología más frecuente de hipercalcemia, la tercera endocrinopatía en frecuencia. Tiene
una incidencia de 22 casos/100.000 habitantes mayores de 60 años al año; y una prevalencia
de 1/1000 habitantes. Es más frecuente en mujeres (3:1).

Etiología
̶ Familiar: asociados a MEN 1 y MEN 2A (descartar en < 40 años). Se sospecha en
personas jóvenes con antecedentes en la familia.
̶ Esporádicos (más frecuente): adenoma único (80%), hiperplasia (15%), carcinoma (raro).

Clínica
Asintomático en más del 50 % de los casos. Puede cursar con los siguientes síntomas:
̶ Generales: HTA, debilidad, fatigabilidad, apatía, insomnio, astenia, mialgias, ánimo
deprimido.
̶ Nefrológicos: poliuria, polidipsia, cólicos, hematuria, los propios de la ERC (uremia,
anemia…) nefrolitiasis.
̶ Óseos:
► Dolores (sobre todo musculares), fracturas espontáneas.
► Osteopenia, osteoporosis (más en huesos largos; ej. tercio distal radio).
► Osteítis fibrosa quística (tumores pardos), resorción subperióstica de la cara
radial de la 2º falange, cráneo en sal y pimienta, erosión distal de las clavículas.
̶ Digestivos: anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, úlcera, pancreatitis.
̶ Neuropsiquiátricos: labilidad emocional, neurosis, letargia…

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Diagnóstico
a) Funcional
̶ PTH intacta ↑ o inadecuadamente normal (con la vitamina D correctamente
sustituida).
̶ Calcemia normal o limite alto, fosfatemia normal o baja (con el calcio plasmático
correctamente corregido)
̶ Hipercalciuria (>300) o CaCl/Clcreat > 0.01. El riñón intenta corregir la hipercalcemia
excretando más calcio en la orina.
b) Anatómico: importante para el abordaje quirúrgico eficaz:
̶ Gammagrafía con Tc sestamibi
̶ Ecografía cervical
̶ TC/RM cervical
̶ Localización intraoperatoria con isótopos
No buscaremos con pruebas de imagen un adenoma o una hiperplasia paratiroidea si no
tenemos el diagnóstico bioquímico confirmado. Tampoco se realizarán pruebas de imagen si
no se va a realizar ningún tratamiento quirúrgico.

Tratamiento
a) Conservador: HPP asintomáticos y que no cumplan los siguientes criterios de tratamiento
quirúrgico:
̶ Edad < 50 años.
̶ Calcio sérico corregido > 1 mg/dl por encima del límite superior de referencia.
̶ CrCl < 60 ml/min.
̶ Tscore < -2.5 (criterios de osteoporosis) en cualquier localización o antecedentes de
fractura.
̶ Si el seguimiento del paciente puede ser dificultoso.

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El tratamiento conservador consiste en el control de los síntomas (hipercalcemia,
osteoporosis, cólicos renoureterales…) de la siguiente manera:
̶ Asegurar hidratación (2-3 l diarios de agua para aumentar hipercalciuria)
̶ Aporte adecuado de vitamina D
̶ Tratamiento con Bifosfonatos en el caso de osteoporosis.
̶ Tratamiento con calciomiméticos (Cinacalcet) para hipercalcemias no controladas:
disminuyen la hipercalcemia aunque no mejoran la masa ósea.

b) Quirúrgico: se intervienen los pacientes con HPP sintomático o asintomáticos con criterios
de cirugía.
̶ Cirugía abierta o cirugía mínimamente invasiva:
 Ambas técnicas precisan siempre una prueba diagnóstica de localización, y es
imprescindible en la mínimamente invasiva.
 El éxito de la cirugía se puede objetivar si hay una disminución de más del 50%
entre la PTH prequirúrgica y postquirúrgica.
̶ Resección glandular (si hay hiperplasia): se pueden retirar 3 glándulas y la mitad de la
cuarta; o quitar las 4 glándulas y realizar un trasplante subcutáneo procedente del
brazo. Esta técnica se utiliza principalmente en jóvenes con MEN.

Complicaciones postquirúrgicas:
Parálisis nervio laríngeo
Hipocalcemia postquirúrgica:
̶ Tipos: transitoria o permanente.
̶ Clínica: asintomáticos o sintomáticos (signos de Chvostek y Trousseau
positivos)**.
̶ Tratamiento:
 Hipocalcemia leve (8-8,5 mg/dl): Calcio + Vitamina D
 Hipocalcemia más grave (<8 mg) e hiperfosfatemia: sospechar
hipoparatiroidismo definitivo. Se trata con Calcitriol (Vitamina D3), ante la
falta total de PTH. El hipoparatiroidismo también puede ser transitorio.
Síndrome del hueso hambriento (1-3%): se da en HPP de larga evolución. Cursa con una
hipocalcemia severa. El tratamiento consiste en: Calcio intravenoso + Calcitriol +
Magnesio.

*Signo de Chvostek: signo de tetania observado en situaciones de hipocalcemia. Es una reacción

anormal a la estimulación del nervio facial.

*Signos de Trousseau: espasmo visible y doloroso del carpo al aumentar la presión del
esfigmomanómetro por encima de las cifras sistólicas durante 3 minutos. Es producido por niveles bajos
de calcio en la sangre (hipocalcemia).

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Diagnóstico diferencial
I. HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR
Enfermedad infrecuente de herencia Autosómica Dominante. Se heredan mutaciones del
sensor del calcio de la glándula paratiroidea que alteran la capacidad de las células
paratiroideas y del túbulo renal que alteran la capacidad de las células paratiroideas para
detectar la concentración extracelular real de calcio de forma que se mantienen unas cifras de
calcemia superiores a las normales.
En estos pacientes la concentración de PTH es inapropiadamente normal para la cifra de
calcemia. Presentan hipercalcemia leve asintomática presente desde la infancia.
Diagnóstico diferencial con HPP: índice CaCl/CrCL <0.01 (reabsorción de Ca 99%) y no
hipercalciuria). No requiere tratamiento.

II. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

“Secundario” a niveles deficitarios de calcio o Vitamina D mantenidos en el tiempo:
̶ Dietas pobres en calcio
̶ Baja exposición solar
̶ Enfermedades malabsortivas
̶ Insuficiencia pancreática crónica
̶ Enfermedad hepatobiliar
̶ Tratamiento anticomicial
̶ Trastornos del metabolismo de la vitamina D
̶ Insuficiencia Renal Crónica (mixta: déficit de vitamina D y exceso de fósforo
plasmático).
Manejo: reponer la Vitamina D y asegurar la ingesta óptima de Calcio. De esta forma
disminuyen los niveles de PTH.
En la ERC se reducirá la ingesta de fósforo en la dieta y su absorción mediante el tratamiento
con antiácidos, y se administrará calcitriol (inhibe la secreción de PTH).

III. HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO

En la Enfermedad Renal Crónica en ocasiones, cuando es un proceso muy crónico, una o más
glándulas fabrican PTH de forma independiente a las demás llegando a hiperplasiarse.

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2. HIPERCALCEMIA INDEPENDIENTE DE PTH

HIPERCALCEMIA MALIGNA
̶ Aumento de la resorción ósea: metástasis osteolíticas de cáncer de mama y mieloma
múltiple.
̶ Hipercalcemia humoral: causa más frecuente de hipercalcemia en tumores sólidos sin
metástasis óseas.
̶ Carcinomas epidermoides, carcinoma renal o mama.
̶ Más frecuente cuando la enfermedad está avanzada.
̶ Estos tumores pueden secretar un péptido relacionado con la PTH (no reacción
cruzada con PTH, que suele estar normal)
̶ Pulmón, riñón, aparato genitourinario.
̶ Producción de calcitriol: linfomas.

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
Se produce la transformación de calcidiol en calcitriol en el granuloma (la vit D o la exposición
solar pueden empeorar la hipercalcemia). Inicialmente se produce una hipercalciuria para
compensar la absorción intestinal y la salida de calcio del hueso.
La más frecuente es la sarcoidosis, seguida de la tuberculosis y, por último, las micosis.

FÁRMACOS
Vitamina D
a) 25-OH-Vitamina D:
̶ Ingesta de dosis elevadas (40.000-10.000 U/d). 25-OH-D > 100 mg/ml.
̶ Diagnóstico: calcio normal o elevado, PTH baja, 25-0H-D alta, 1,25-OH-D normal o
baja (regulación de la conversión) e hiperfosfatemia.
̶ Tratamiento: disminuir ingesta calcio oral y Vitamina D, hidratación y esteroides (100
mg hidrocortisona/día).
b) 1,25-Dihidroxi-Vitamina D:
̶ Vida media más corta
̶ No suele requerir un tratamiento tan agresivo.
Tiazidas
Disminuyen la excreción urinaria de calcio en TC (aumenta la reabsorción de calcio).
Litio
Altera la regulación de la secreción de la PTH (aumenta los niveles de PTH con calcio normal o
elevado).
Vitamina A
Produce una estimulación de la resorción ósea. Tratamiento: hidratación + corticoides.

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OTRAS CAUSAS
̶ Hipertiroidismo (Aumento de la resorción)
̶ Inmovilización (Aumento de la resorción)
̶ Insuficiencia suprarrenal (Aumento de la resorción)
̶ Feocromocitoma (MEN2, PTHrp)
̶ Síndrome de la leche-alcalinos o de Burnett (Alcalosis por bicarbonato)
̶ Enfermedades genéticas. Síndrome de Williams:
 Estenosis aórtica o pulmonar supravalvular
 Facies de “duendecillo”
 Personalidad peculiar
 Alteración sensor de la Vitamina D

*Ante una hipercalcemia, lo primero es asegurar que la hipercalcemia es real (antes de evaluar
los síntomas).
*La PTHrp no se suele pedir, se llega a la causa maligna por síntomas tumorales o diagnóstico
previo del tumor.

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3. TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA AGUDA
̶ Hidratación: suero salino fisiológico (3-5 l al día) para aumentar la excreción renal de
calcio.
̶ Furosemida: 10-20 mg IV cada 6-12h para forzar diuresis y calciuria.
̶ Bifosfonatos (zolendrónico, alendrónico, pamidronato IV): inhiben el osteoclasto y
disminuyen la resorción ósea.
̶ Calcitonina: 4 Ui/Kg/12h por vía subcutánea o intramuscular. Disminuye la resorción
ósea
̶ Otros: diálisis (si ERC), glucocorticoides, fosfato (apenas se usa)…

HIPERCALCEMIA CRÓNICA
Medidas generales
̶ Forzar ingesta hídrica (cuidado en pacientes con fallo cardíaco)
̶ Evitar inmovilización
̶ Revisar fármacos que favorezcan la hipercalcemia (Vitamina D, tiazidas, Vitamina A…)

Tratamiento etiológico
̶ HPP 1º: cirugía o manejo conservador (según criterios quirúrgicos)
̶ Síndrome de la leche-alcalinos: evitar bicarbonato
̶ Fármacos: suspender
̶ Tumores hematológicos / Tumores productores PHTrp: tratamiento oncológico.

Tratamiento médico de la hipercalcemia

̶ Bifosfonatos
̶ Corticoides: favorecen la calciuria e inhiben absorción intestinal de calcio. Se emplean
en sarcoidosis e intoxicación por vitamina D o vitamina A. No se recomienda como
tratamiento crónico, pero estos pacientes se pueden beneficiar de su uso.
̶ Cinacalcet: agonista del receptor de la PTH (inhibe la secreción de PTH). Se emplea en
hiperparatiroidismos primarios y terciarios en los que no es posible tratamiento
quirúrgico. Controlan las cifras de calcio.
̶ Fosfato (vía oral): se utiliza cuando hay hipofosfatemia. Realiza intercambio por calcio.

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 TEMA 13: CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES
1. ANATOMÍA
Las glándulas paratiroides fueron descubiertas por Sir Richard Owen
en 1850. Habitualmente son cuatro glándulas, aunque en ocasiones
son 3 (en un 3-6%) o 5 (en un 2,5-17%). Miden 4-6mm x 2-4mm.
Aproximadamente todas las glándulas pesan 120 mg en el varón y 142
mg en la mujer. Cada glándula pesa unos 24-40 mg, si el peso es
mayor de 60 mg lo consideramos patológico.
Las glándulas tienen un color ocre amarillento-parduzco. Tienen una
densidad tisular mayor a la grasa y ganglios. Si existen dudas de si es
glándula u otro tejido se realiza el “test de flotación”.
Las paratiroides superiores derivan del IV arco branquial (tienen un
área de dispersión menor que las inferiores). El 80% de las
paratiroides superiores se encuentran en posición media, cerca del
hilio tiroideo inferior, del nervio recurrente de la laringe y a la altura
del segundo arco traqueal. El 20% se encuentran en posición alta,
caudal al pedículo vascular superior (adosado a la cara dorsal del polo
superior).
Las paratiroides inferiores migran junto con el timo a partir del III arco
branquial, con un área de distribución final más amplia que las
superiores: cara dorsal del tiroides, caudal al pedículo inferior y
ligamento tirotímico. El 50% de las paratiroides inferiores se
encuentran en posición media en contacto con el polo inferior. El 50%
se encuentran en posición baja: en el seno de los primeros 2cm del
timo.
En ocasiones aparece una quinta glándula (adenomas mediastínicos
bajos).
ECTOPIAS
Existen dos tipos de ectopias:
̶ Congénitas: debidas a una migración embrionaria patológica (paratiroides inferiores).
̶ Adquiridas: debidas a una migración secundaria por la gravedad (paratiroides superiores).
Se producen por un aumento de peso secundario a la glándula patológica.
Las glándulas paratiroides superiores ectópicas tienen distintas localizaciones: retro y
subarteriales, retroesofágicas e intertraqueoesofágicas, laterofaríngeas o retrofaríngeas,
intercricotiroideas, arteriales tiroideas superiores (tributarias del pedículo vascular) e
intratiroideas (1,5%).
La localización de las glándulas paratiroides inferiores ectópicas puede ser:
̶ Tímicas: en la lámina tiroamigdalina o en timo cervical (la más frecuente).
̶ Pretraqueales
̶ Pretiroideas
̶ Intratiroideas
̶ Subángulomandibulares (por ausencia de migración)
̶ Mediastínicas: en mediastino anterior y medio, hasta la cara anterior del cayado aórtico.

VASCULARIZACIÓN ARTERIAL
La vascularización arterial penetra en la glándula a nivel del hilio, puede bifurcarse o dividirse
en tres y tiene una longitud variable.
Proviene de la arteria tiroidea inferior (80-90%) o de la arcada marginal de Halsted y Evans,
dirigiéndose al borde posterointerno del lóbulo tiroideo, entre la arteria tiroidea inferior y la
rama de triple división posterior de la arteria tiroidea superior.
Las paratiroides superiores pueden estar vascularizadas por la rama de división más posterior
de la arteria tiroidea superior (5-10%).
Las paratiroides inferiores bajas, pueden estar vascularizadas por una rama del cayado aórtico
(arteria tiroidea media), tronco arterial braquiocefálico o arteria mamaria interna.
VASCULARIZACIÓN VENOSA
La red superficial venosa subcapsular confluye hacia el hilio. La red profunda es más variable.
Las paratiroides superiores drenan a las venas tiroideas medias o cuerpo del tiroides. Las
paratiroides inferiores drenan a las venas tiroideas inferiores.

2. HISTOPATOLOGÍA
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
La histopatología más frecuentemente encontrada es la de los adenomas. Son tumores
benignos que pueden tener células principales (el más frecuente), oncocíticas y claras.
Se observan hiperplasias primitivas en un 10-15% de los hiperparatiroidismos primarios
(HPTP). Es indistinguible de los adenomas macro/micro. Consiste en un aumento de las 4
glándulas paratiroideas. Existen tres tipos de hiperplasias primitivas: de células claras, de
células principales o la lipomatosa.
Los carcinomas son raros (1-5% de los tumores paratiroideos). Se sospechan ante un
hiperparatiroidismo clínico y biológico severo. El diagnóstico histopatológico se basa en
criterios macroscópicos: consistencia dura, aspecto nodular, contornos irregulares, tamaño
mayor de 3 cm y peso mayor de 12gr.
Los quistes paratiroideos son muy raros y son benignos. Podrían ser adenomas necrosados.
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
El grado de hiperplasia es variable. Se observan glándulas voluminosas de aspecto nodular o
necrótico pseudoquístico. Generalmente hay hiperplasia de células principales.

3. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Se caracteriza por un exceso de paratohormona (PTH) circulante (>60 ng/l) producida por una
o más tumoraciones de las glándulas paratiroides. Es la primera causa de hipercalcemia
extrahospitalaria. El 90% es esporádico y un 10% hereditario (por una endocrinopatía aislada o
síndrome MEN1 o MEN2). Excepcionalmente se produce por irradiación cervical previa o por
ingesta crónica de litio.
Incidencia 15-30 nuevos casos/100.000 habitantes al año.
TÉCNICAS DE IMAGEN
Ecografía: desde el punto de vista quirúrgico es necesaria la
localización exacta preoperatoria. La ecografía tiene una
sensibilidad de 50-90% y un umbral de detección de 5mm.
Gammagrafía con 99Tc-Sestambi: se utiliza muchas veces
cuando en la ecografía no se obtiene una imagen
concluyente. Es útil ya que marca perfectamente la
hiperfunción de las glándulas patológicas. Tiene una
sensibilidad de 87% en lesiones únicas, 55% en enfermedad
multiglandular, 75% en enfermedad persistente y un VPP
(valor predictivo positivo) de 95%.
SPECT (single photon emission computed
tomography): es la mejor técnica ya que nos
permite localizar de forma exacta la glándula
afecta.
Si con estas técnicas no hemos encontrado la
glándula patológica se puede usar el TC que tiene
una sensibilidad de 54-81% y realiza cortes de
5mm. También se puede usar una RM (mejor
que el TC) que nos permite ver la región
basicervical y mediastino (umbral de detección
5mm). Estas dos técnicas son fundamentales ante adenomas ectópicos.
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
El único tratamiento definitivo (98-100%) del hiperparatiroidismo primario es la cirugía.
Indicada en:
̶ Hiperparatiroidismo primario sintomático.
̶ Hiperparatiroidismo primario asintomático (10-20%), cuando se cumpla uno o más de
estos criterios:
̶ Menores de 50 años.
̶ Calcio sérico corregido más de 1 por encima del límite superior de referencia.
̶ Hipercalcemia mayor de 11,2 mg/dL.
̶ Hipercalciuria mayor de 400 mg/24h.
̶ Osteoporosis femoral, lumbar o radial (t-score menor de 2,5 DE) o antecedente de
fractura.
̶ Aclaramiento de Creatinina menor del 30% ajustado por edad.
̶ Seguimiento no deseado o impracticable.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Paratiroidectomía con exploración bilateral
Es el abordaje clásico de la cirugía de paratiroides (técnica más difundida a finales de los 80).
Su eficacia y seguridad están bien establecidas. A manos de un cirujano experto la curación es
de un 95%.
Esta técnica consiste en la exéresis del adenoma, identificación de al menos dos glándulas
normales y realización de una biopsia intraoperatoria opcional de una de ellas.
Esta cirugía es muy similar a la de tiroides, se debe poner al paciente en hiperextensión
cervical y se hace una cervicotomía transversa de 4-6 cm (2-3 traveses de dedo por encima del
hueco esternal). Se abre el colgajo cutáneoadiposo superior (borde superior del cartílago
tiroides) o inferior (borde superior de la horquilla esternal). Posteriormente se abre el
compartimento tiroideo separando los músculos infrahioideos (esternohioideo,
esternotirohioideo) en la línea media mediante los separadores de Farabeuf (tener en cuenta
que al fondo se encuentra el paquete vascular yugulocarotídeo). El siguiente paso consiste en
la sección de la vena tiroidea media y movilización del lóbulo tiroideo con pinzas de Babcock.
Después se disecciona cuidadosamente el borde interno del tercio distal del músculo
esternotiroideo del timo para disecar el ligamento tirotímico y las glándulas paratiroides
inferiores.
El espacio donde están la mayoría de las glándulas paratiroides está limitado
por:
̶ Hacia dentro: lóbulo tiroideo, tráquea y esófago.
̶ Hacia fuera: carótida y vena yugula interna.
̶ Hacia arriba: arteria tiroidea superior.
̶ Por abajo: mediastino anterosuperior y celda tímica.
Si el adenoma estaba localizado previamente se comienza por el lado afecto
para confirmación por el patólogo, mientras se explora la celda contralateral. El
adenoma se debe diseccionar sin lesión capsular, su ruptura puede causar
recidiva del hiperparatiroidismo primario por implantes paratiroideos locales
(paratiromatosis).
En esta cirugía, como en la de tiroides, se deben identificar los nervios recurrentes. En la
cirugía tiroidea es más común la lesión de estos nervios que en la de paratiroides.
En la cirugía se deben buscar las glándulas paratiroides y para ello el área se puede dividir en
tres:
̶ Cara posterior del lóbulo tiroideo: para buscar las “paratiroides tiroideas”, que están
dentro del lóbulo tiroideo.
̶ Trayecto del nervio recurrente (arteria tiroidea inferior y nervio recurrente): para buscar
las “paratiroides recurrentes” que son las más frecuentes.
̶ Infraarterial: la glándula paratiroidea se encuentra en el borde posterior del nervio.
Se debe palpar el borde lateral del esófago y la cara posterior de la carótida.
̶ Supraarterial: hay que identificar el cuerno inferior del cartílago tiroides, el músculo
cricotiroideo y por detrás el esófago y el músculo constrictor inferior de la faringe.
Suele haber glándulas paratiroideas por encima y detrás de la penetración laríngea
del recurrente.
̶ Celda del timo: para buscar las “paratiroides del timo”, pensar en ellas cuando no se
encuentran en los espacios anteriores. Este espacio está ocupado por tejido graso,
ganglios, cadenas linfáticas recurrenciales, remanentes del timo. Está atravesado por las
venas tiroideas inferiores. Los dos nervios recurrenciales son los límites posterolaterales.

Paratiroidectomía selectiva del adenoma único (Tibblin años 80)

Se realiza cuando las técnicas de imagen son más precisas (dos pruebas concordantes) y se
hace una PTH intraoperatoria (Irvin 1994). La PTH intraoperatoria consiste en hacer una
analítica preoperatoria, otra una vez resecamos la glándula y a los 10 minutos. Se espera que
la PTH disminuya en las analíticas después de la resección, y si es así indica que se ha quitado
la glándula patológica. Es muy importante porque nos permite parar ahí la cirugía. A veces hay
falsos negativos, la PTH baja porque esa era la glándula más afectada pero en posteriores
análisis puede salir PTH alta que nos indica que existe otra glándula afectada (adenomas
dobles). Esta prueba está indicada fundamentalmente en las localizaciones dudosas y en las
reintervenciones. Debe convertirse si se identifica una glándula homolateral patológica o
ausencia de disminución de PTH.
Se puede realizar varios tipos de cirugía:
̶ Cirugía abierta con incisión mínima de 2-3 cm.
̶ Cirugía guiada por sonda con administración previa de Tc-mibi.
̶ Cirugía endoscópica.
̶ Cirugía videoasistida.
La ventaja de la cirugía de abordaje selectivo es que hay bajo riesgo de fracaso si la localización
preoperatoria de un adenoma único (con riesgo de un segundo adenoma de 1-3%) es
inequívoca. Preferiblemente se requiere para la buena localización dos técnicas de imágenes
concordantes (ecografía y gammagrafía). La gammagrafía multiplanar (SPECT) es de gran
utilidad.
Abordaje selectivo abierto: se realiza una incisión de 2-3 cm sobre la glándula a extirpar
(transversa y baja en las inferiores y longitudinal y alta si son superiores). Se accede entre el
borde interno del esternocleidomastoideo y el borde externo de los infrahioideos. También se
puede acceder a nivel cervical anterior. Una vez abierto se usan los separadores de Farabeuf
hasta alcanzar la celda paratiroidea correspondiente, se identifica el nervio recurrente (aunque
es más difícil que en la bilateral) y finalmente se extirpa el adenoma. La anestesia puede ser
local o general (normalmente).
Abordaje selectivo radioguiado: se realiza una paratiroidectomía selectiva por sonda
radioguiada tras inyección preoperatoria con Tc-mibi. Es una técnica experimental y
potencialmente útil e pacientes con una cervicotomía previa.
Abordaje selectivo laparoscópico: es una cirugía mínimamente invasiva. Los
criterios que deben cumplir los pacientes son:
̶ Diámetro principal del adenoma menor de 4 cm.
̶ Ausencia de antecedentes de cirugía de cuello (no contraindicación
absoluta).
̶ Localización detallada de la lesión antes de la intervención.
̶ Ausencia de datos de hiperplasia (no contraindicación absoluta).
Las ventajas del abordaje selectivo son:
̶ Menor riesgo de complicaciones postoperatorias (hematomas, hipoparatiroidismo, lesión
recurrencial).
̶ Acortamiento del tiempo quirúrgico de unos 20 minutos.
̶ Es necesario para ello el método de determinación de PTH rápida.
Las contraindicaciones-limitaciones del abordaje selectivo son:
̶ Gammagrafía negativa
̶ Enfermedad multiglandular conocida o sospechada
̶ Sospecha de carcinoma paratiroideo
̶ Patología asociada de tiroides (porque aquí se haría una bilateral)
̶ Adenomas de gran tamaño ectópicos
Abordaje mediastínico
Se realiza cuando se encuentran adenomas ectópicos preoperatorios en la gammagrafía y TC
torácica. Se realiza una incisión horizontal paraesternal con exéresis del cartílago costal más
próximo a la glándula patológica (mediastinotomía anterior extrapleural), también se hacen
abordajes toracoscópicos. La mediastinotomía media ha perdido vigencia. Las lesiones de la
ventana aortopulmonar se abordan mejor por vía lateral (toracotomía o toracoscopia). Los
adenomas mediastínicos solitaros que cumplan los criterios de lesión uniglandular puede
obviarse la exploración cervical.
Adenoma difícil (causa de HPTP persistente)
Se encuentra en una posición anómala (3-5%). La localización más frecuente es en las
paratiroides inferiores. En 1/3 de los casos aparece una quinta glándula.
Las ectopias peritiroideas más frecuentes son (accesibles por cervicotomía):
̶ Paratiroides superiores caídas paraesofágicas
̶ Cerca o en la vaina carotídea
̶ Ligamento tirotímico en posición baja
̶ Intercricotiroideas
̶ Intratiroideas
Las ectopias lejanas más frecuentes son (abordajes independientes):
̶ Torácicas: mediastino anterior, o más raramente, medio o posterior.
̶ Paratimos no descendidos: paratiroides del III par que quedan detenidas en su descenso,
a la altura de la bifurcación carotídea.
En los casos de adenoma difícil se deben localizar las glándulas normales para precisar en cual
asienta el adenoma ectópico. Las ectopias paratiroideas son causa frecuente de HPTP
persistente por adenoma único. Tras una cervicotomía blanca, debe reevaluarse el diagnóstico
y realizar pruebas de imagen necesarias.
Carcinoma de paratiroides
La técnica de elección es la paratiroidectomía radical. Se reseca el tumor sin lesión capsular
junto con las estructuras vecinas que se encuentren infiltradas (hemitiroidectomía con
sacrificio del nervio recurrente, vaciamiento ganglionar central y exéresis del timo y de la grasa
peritímica homolateral).
Se debe hacer una biopsia de los ganglios del espacio lateral del cuello. El carcinoma de
paratiroides es una contraindicación para los procedimientos selectivos.
Enfermedad multiglandular-hiperplasia paratiroidea
La afectación de más de dos glándulas puede ser esporádica o, más frecuentemente, familiar.
Deben identificarse inexcusablemente las 4 glándulas. Se realiza una exéresis de todo el tejido
paratiroideo, preservando in situ o autotrasplantado unos 60mg de tejido paratiroideo viable
(en brazo o esternocleidomastoideo). Se marca con un hilo irreabsorbible (por si recidiva
encontrarlo con facilidad), junto con una timectomía transcervical (glándulas supernumerarias
o múltiples nidos de tejido paratiroideo hiperplásico).
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Son muy importantes los cuidados postoperatorios ya que los pacientes pueden pasar de un
hiperparatiroidismo preoperatorio a hacer un síndrome de hueso hambriento y por tanto un
hipoparatiroidismo.
Para ello se debe realizar:
̶ El signo de Trousseau cada ocho horas.
̶ El signo de Chvostek.
̶ Medir el calcio sérico cada 24 horas.
El paciente sometido a una paratiroidectomía selectiva por
Signo de Trousseau Signo de Chvostek
adenoma simple puede se puede ser dado de alta en 8-24 horas.
Si la calcemia es mayor de 12mg/dL, la fosfatasa alcalina es mayor de 300 u/L o se realiza una
cirugía sobre más de dos glándulas hay que controlar la calcemia en 24 horas y se debe realizar
un tratamiento preventivo con suplementos de calcio (1,5g de calcio) y calcitriol (0,5-1µg/d)
para evitar una hipocalcemia tras el alta.
Si el paciente tiene una patología ósea o una hipercalcemia extrema, el ingreso debe ser más
prolongado para controlar la función renal, calcemia y magnesemia, cuya caída ocasional
puede ser causa de hipocalcemia refractaria al tratamiento en pacientes con osteítis fibrosa
quística y síndrome de hueso hambriento.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Se puede producir una hemorragia/hematoma en la celda tiroidea, una parálisis del nervio
laríngeo recurrente en menos de 1% de los pacientes (muy poco frecuente), una hipocalcemia
postquirúrgica que puede ser transitoria o definitiva y un síndrome de hueso hambriento.
SEGUIMIENTO Y RESULTADOS
En la mayor parte de los pacientes la clínica remite, mejora su estado general y gana de forma
moderada peso.
Desaparece la formación de nuevos cálculos renales (90%), incrementa la masa ósea (15-25%
al año), mejoran los síntomas neuromusculares y psiquiátricos (2/3). No mejoran los síntomas
relacionados con la condrocalcinosis, insuficiencia renal crónica y HTA.
La cirugía precoz podría evitar el exceso de mortalidad observado en pacientes con
hiperparatiroidismo primario paratiroidectomizados, ya que presentan el doble de mortalidad
por causas cardiovasculares por la hipercalcemia prolongada. Por esta razón es importante
operar a pacientes jóvenes.
4. NEOPASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE (más completo en el tema 24)
MEN 1
Este síndrome se caracteriza por presentar en un 95% tumoraciones paratiroides, en un 30%
hipofisarias y en un 40% pancreáticas. Se hereda de forma autosómica dominante (gen MEN1
en cromosoma 11q13). Constituye un 5-10% de todos los hiperparatiroidismos primarios, que
suele ser la primera manifestación del síndrome.
Estos pacientes tienen síntomas sugestivos de ulcus péptico, esofagitis o diarrea: gastrinemia
(síndrome de Zollinger-Ellison, que es la manifestación pancreática más frecuente del MEN 1,
seguido del insulinoma).
El tratamiento consiste en una paratiroidectomía subtotal con timectomía transcervical y
marcaje remanente con hilo irreabsorbible.
Resultados: se alivian los síntomas digestivos del gastrinoma y mejora los resultados del
tratamiento médico de la hiperclorhidria.
Seguimiento: es “indefinido”, porque presentan alta tasa de recidiva a largo plazo y desarrollar
tumores pancreáticos o hipofisarios.
MEN 2A
Dentro de este síndrome destaca la aparición de cáncer medular de tiroides (100%),
hiperparatiroidismo primario (20-30%) y feocromocitoma (30-40%). Se hereda de forma
autosómica dominante (protooncogen c-ret en cromosoma 10).
Las manifestaciones clínicas de los pacientes son de menor relevancia. Al diagnóstico 2/3 están
asintomáticos, 20% tienen litiasis renal y normalmente con calcemias de 11,2.
El tratamiento consiste en una paratiroidectomía en el mismo tiempo que la tiroidectomía. Se
puede hacer una paratiroidectomía subtotal o una exéresis de las glándulas
macroscópicamente aumentadas y marcaje del resto.
Resultados: hipoparatiroidismo definitivo elevado.

5. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
El exceso de paratohormona circulante se produce por las células paratiroideas estimuladas
por factores externos. Finalmente se produce un crecimiento hiperplásico o adenomatosos de
las glándulas paratiroides. Los factores externos son:
̶ Insuficiencia renal crónica ̶ Malabsorción
̶ Hipercalciuria ̶ Osteoporosis con bajos niveles de 1,25-
̶ Hipermagnesiuria (OH)2-D3 (calcitriol)
̶ Osteomalacia ̶ Tratamiento crónico con litio
̶ Raquitismo
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
Pretrasplante renal
Se operará cuando el tratamiento médico no consigue controlar el hiperparatiroidismo
secundario progresivo. Indicaciones:
̶ Calcifilaxis
̶ iPTH mayor de 500 pg/dL con alguno de los siguiente síntomas o signos:
̶ Resorción ósea subperióstica confirmada en una radiografía
̶ Dolor óseo que necesite tratamiento analgésico continuado o produzca limitación
física
̶ Fracturas óseas patológicas espontáneas o tras tratamiento con calcitriol
̶ Hipercalcemia
̶ Hiperfosfatemia que no responda a restricción dietética o a fármacos
̶ Prurito grave
̶ Calcificaciones extraesqueléticas no vasculares
̶ Asintomáticos con PTH mayor de 1000 pg/dL

Postrasplante
La cirugía está indicada tras el trasplante renal debido a las manifestaciones similares al
hiperparatiroidismo primario:
̶ Hipercalcemia con nefrolitiasis
̶ Pancreatitis
̶ Cambios en el estado mental (letargia o irritación extrema)
̶ Enfermedad ósea progresiva
̶ Alteración de la función renal del injerto, junto con elevación e PTH e hipercalcemia.

Preparación preoperatoria
En los pacientes en diálisis se debe controlar la hiperpotasemia, hipomagnesemia e
hipervolemia. Hay que evaluar y tratar la HTA y la afectación cardiovascular.
Se debe administrar calcitriol oral 12 horas antes de la operación (1µg) para evitar o paliar la
hipocalcemia postoperatoria grave. Idealmente el paciente se dializará el día anterior y el
siguiente a la intervención. No debe suspenderse la medicación inmunosupresora en el pre ni
postoperatorio.

10
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se debe identificar todo el tejido paratiroideo (en un 5-10% se observa una glándula
supernumeraria ectópica). Posteriormente se buscan las paratiroides siguiendo el principio de
“no resecar nada hasta verlo todo”.
Se debe extirpar el timo por vía transcervical, para asegurar la resección de cualquier glándula
ectópica inferior. El tejido paratiroideo no implantado debe criopreservarse.
Las opciones quirúrgicas son:
̶ Paratiroidectomía subtotal
̶ Paratiroidectomía total con autotrasplante: el trasplante puede realizarse en el antebrazo
o preesternal (10-12 fragmentos de 1x1 mm). La PTH intraoperatoria, tras resecar todo el
tejido paratiroideo, no ha demostrado clara utilidad para descartar tejido ectópico.

RESULTADOS
Un 70-85% de los pacientes experimentan un buen resultado clínico. Mejora el dolor articular
en un 85%, desaparece la fatiga en un 75% y el prurito en un 60-70%. Las calcificaciones no
viscerales mejoran en un 50-60%.
La enfermedad ósea hiperdinámica (dolores óseos) mejora pero la enfermedad ósea
adinámica no. Se produce un descenso brusco de calcio y PTH. La fosfatasa alcalina se eleva de
forma transitoria y luego se normaliza.

11
 TEMA 14: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA.
1. GENERALIDADES GLÁNDULA SUPRARRENAL
Corteza
̶ Capa fascicular: CORTISOL
̶ Capa glomerular: ALDOSTERONA (GAL = Glomerular-
ALdosterona)
̶ Capa reticular: ANDRÓGENOS
Médula
̶ Derivada del ectodermo, pertenece al SNS.
̶ Contiene células cromafines del sistema APUD.
̶ Produce CATECOLAMINAS (Adrenalina>>Noradrenalina)
Regulación eje corticoadrenal
̶ Glucocorticoides y andrógenos  eje HF-adrenal
̶ Aldosterona: SRAA
̶ Stress  CRH  POMC  ACTH  cortisol.
̶ Ritmo circadiano mediado por el Hipotálamo (núcleo supraquiasmático). Por la mañana las hormonas
están más elevadas.
Fisiología de los esteroides
Derivan del colesterol y contienen 19 (actividad androgénica) o 21
(actividad glucocorticoide y mineralocorticoide) átomos de
carbono.
El cortisol circula fundamentalmente unido a proteínas (CBG
[transportina]-elevada afinidad- y albúmina-baja afinidad-) siendo
la fracción libre muy pequeña (5%). Los mineralocorticoides
circulan unidos a proteínas sólo en un 40%.
Los esteroides se unen a receptores intracelulares de dos tipos:
Tipo 1 (efecto mineralocorticoide) y tipo 2 (efecto glucocorticoide).
Aunque dosis muy altas de glucocorticoides pueden tener efecto
mineralcorticoide al unirse a receptores tipo 1.
Esteroidogenesis
Dejó dos esquemas para la comprensión sobre todo de la
hiperplasia suprarrenal congénita. Este me parecía más simple,
aunque hay otro con formulaciones químicas en las diapos por si
alguno tiene interés. En la otra página.
Glucocorticoides
Se estimulan por estrés, ACTH. Acciones:
̶ Hormona contrainsular: Alteración metabolismo hidrocarbonado: ↑ Glucemia por:
̶ Inhibe la secreción de insulina,
̶ Estimula la gluconeogénesis hepática,
̶ Disminuye la captación de glucosa por los tejidos.
̶ Aumenta el catabolismo proteico (lisis de proteínas, pierden masa muscular).
̶ Estimula la lipólisis (aumenta la síntesis de grasa, es frecuente que los pacientes en tratamiento con
corticoides se pongan obesos).
̶ Propiedades antiinflamatorias.
̶ Leucocitosis con neutrofilia (por uso crónico o síndrome de Cushing).
̶ Acción mineralcorticoide a altas dosis (al unirse también a receptores tipo 1).
Andrógenos suprarrenales
Los andrógenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona (DHEA) y su forma sulfato (DHEA-S). El 90% de
estas hormonas se sintetizan a nivel suprarrenal.
Su acción androgénica es débil pero pueden convertirse en testosterona y androstendiona tanto en la
glándula suprarrenal como a nivel periférico.
Su metabolismo puede dar lugar a 17-cetoesteroides que pueden determinarse en orina.

Regulación
La CRH estimula la producción de propiomelanocortina y
proteína estimuladora de melanina.
ACTH estimula aldosterona, esteroides y cortisol, que tiene
efectos a nivel muscular, hepático y como hormona
contrarreguladora.
Mineralocorticoides
La renina se sintetiza en el riñón y se almacena en los gránulos de las células yuxtaglomeruares renales.
Actúa sobre el angiotensinógeno (sintetizado en hígado) produciendo angiotensiona l. La angiotensina I es
trasformada por la ECA (enzima convertidora de angiotensina), presente en múltiples tejidos, en
angiotensiona II. La angiotensina II estimula la síntesis de aldosterona.
La aldosterona tiene dos acciones fundamentales: actúa como regulador del volumen del líquido extracelular
y controla el mecanismo del potasio.
El volumen se regula por la acción directa de la aldosterona sobre el transporte renal tubular de sodio, actúa
sobre el túbulo contorneado distal, aumentando la reabsorción de Na y la eliminación de potasio y de
hidrogeniones en la orina.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Disminuye la perfusión renal  células yuxtaglomerulares
aumentan la producción de renina  la renina convierte el
angiotensinógeno que proviene del hígado en angiotensina I 
se convierte en angiotensina II por acción de la ECA presente en
distintos tejidos  angiotensina II estimula glándula adrenal
para producir aldosterona  aldosterona retiene sodio y elimina
potasio para mantener un volumen adecuado de líquido
extracelular.

2. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Incapacidad de las glándulas suprarrenales para mantener en todo momento una secreción hormonal (sobre
todo de cortisol) adecuada a las necesidades del organismo.
La describió por primera vez Thomas Addison 1855, de ahí el nombre de Enfermedad de Addison. En este
siglo se asociaba a tuberculosis casi siempre.
2.1 EPIDEMIOLOGIA
̶ Prevalencia: 5/10.000 habitantes
̶ 3/5: Secundaria.
̶ 1/5 primaria por adrenalitis autoinmune.
̶ 1/5 primaria por Hiperplasia Suprarrenal Congénita (generalmente diagnosticada en la infancia).
̶ Incidencia: 5-6 casos/106 habitantes/año
Origen: IS primaria (origen en la glándula adrenal) / IS secundaria (origen en hipófisis o hipotálamo).
Grado de afectación: IS total (clínica en situación basal)/ IS relativa

2.2 ETIOLOGÍA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

̶ La mayoría Idiopática o autoinmune. Cuando es autoinmune puede ser esporádica o familiar asociada a
síndrome poliglandular autoinmune (SPA) tipo I ó II
̶ Infecciosa: TBC (7-20%), infecciones fúngicas (histoplasmosis, candidiasis), CMV, VIH
̶ Neoplasias: Metástasis o linfoma
̶ Enfermedades infiltrativas: amiloide, hemocromatosis
̶ Hemorragia adrenal bilateral: síndrome Waterhouse-Friedichsen (tras sépsis por meningococo),
coagulopatía (síndrome antifosfolípido)
̶ Síndromes de resistencia a ACTH
̶ Iatrogenia: RT, cirugía. Adrenalectomía bilateral
̶ Fármacos (sobre todo los que produzcan inhibición de la síntesis de cortisol o aumento de la demanda):
metirapona, ketokonazol, aminoglutetimida, etomidato, mitotane, rifampicina, difenilhidantoina,
fenobarbital, inhibidores de la tirosinquinasa (sunitinib)
̶ Congénitas o familiar: SPA, Adrenoleucodistrofia, Hipoplasia adrenal congénita idiopática, Hiperplasia
suprarrenal congénita, Deficiencia familiar de glucocorticoides, Kearns-sayre syndrome: mitocondrial

Adrenalitis autoinmune
70-90% de los casos de insuficiencia suprarrenal primaria. En casi el 90% (75%) se puede detectar
anticuerpos anticélulas suprarrenales.
̶ Aislado (40%).
̶ Síndrome poliglandular autoinmune tipo I (60% IS) o tipo II o S. de Schmidt (100% IS).
Anticuerpos predictivos de IS si títulos muy elevados de forma persistente.
Estadios:
̶ Estadio I: Aumento Renina Plasmática
̶ Estadio II: falta de respuesta de cortisol pl a ACTH con ACTH N. *Estadios I y II reversibles.
̶ Estadio III: falta de respuesta de cortisol pl a ACTH con ACTH alta.
̶ Estadio IV: IS clínica.

Síndrome Poliglandular autoinmune

El SPA tipo 1 también denominado poliendocrinopatía candidiasis-displasia ectodérmica (APECED) es mucho
menos frecuente y suele diagnosticarse en la infancia (debut en < 15 años) y enfermedades asociadas en
menores de 5 años. Asocia enfermedad de Addison, candidiasis mucocutánea crónica e hipoparatiroidismo
aunque pueden aparecer otras enfermedades autoinmunes. Es una enfermedad autosómica recesiva y está
producida por mutaciones en el gen regulador de la autoinmunidad (AIRE).
El SPA tipo 2 es mucho más frecuente y se caracteriza por la asociación de insuficiencia suprarrenal primaria
junto con enfermedad tiroidea autoinmune (generalmente hipotiroidismo) y DM tipo 1. Puede presentar
también hipogonadismo y anemia perniciosa. Propio de adultos (20-40 años), más en mujeres, presentando
enfermedades asociadas en un periodo de 20 años. Tiene una base hereditaria dominante y se asocia al HLA.
El término Sd de Schmidt hace referencia a la asociación e insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo
autoinmune.

Os dejo la tabla con todas las

asociaciones.

Infecciosa
Etiología más frecuente cuando se describió la enfermedad de Addison. En el 50% de las insuficiencias
suprarrenales de etiología TBC pueden detectarse calcificaciones en las glándulas adrenales. Países en vías
de desarrollo.
Otras causas
Adrenoleucodistrofia: Enfermedad ligada al cromosoma X que da lugar a un defecto en la oxidación de los
ácidos grasos de cadena larga y a una disfunción de la membranas y de las organelas en varones.
Clínicamente se caracteriza por parálisis espástica e insuficiencia suprarrenal primaria que pueden aparecer
en la infancia o adolescencia.

2.3 ETIOLOGÍA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

̶ Tratamiento con glucocorticoies exógenos ̶ Irradiación hipofisaria (generalmente aparece
(retirada de forma brusca de corticoterapia años después).
prolongada). ̶ Apoplejía hipofisaria (hgia aguda).
̶ Panhipopituitarismo. ̶ Enfermedad granulomatosa: TBC, sarcoidosis,
̶ Resección adenoma hipofisario secretor de etc.
ACTH-enfermedad de Cushing. ̶ Histiocitosis.
̶ Postcirugía adenoma suprarrenal (cushing). ̶ Síndrome de Sheehan (necrosis postparto).
̶ Déficit aislado de ACTH-Mutaciones gen POMC. ̶ Otros: hipofisitis linfocitaria (autoinmune),
̶ Tumores hipofisarios. Craneofaringioma. metástasis, shock sético, idiopática.
̶ Cirugía hipofisaria (generalmente aparece años
después).
Siempre debe excluirse supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por tratamiento con
glucocorticoides exógenos (causa más frecuente). No deben considerarse únicamente los agentes orales sino
también los tópicos, inhalados o intraarticulares.
Se produce con mayor frecuencia en pacientes que han recibido tratamiento con dosis de 30 mg/día de
hidrocortisona o equivalente durante un periodo mínimo de 3-4 semanas.
En pacientes que han sido tratados mediante resección de adenoma hipofisario productor de ACTH
(enfermedad de Cushing) el déficit corticotropo puede mantenerse hasta meses después de la intervención
quirúrgica.
En caso de producción inadecuada de ACTH: suele aparecer asociada a otros déficits hormonales hipofisarios
(hipopituitarismo), si aparece de forma aislada suele ser como consecuencia de una hipofisitis linfocitaria.

2.4 DIAGNÓSTICO
̶ Sospecha clínica
̶ Pruebas complementarias

Clínica
̶ ISR PRIMARIA: la cínica va a depender de si están afectadas 3, 2 o 1 capas (déficit
cortisol/ALD/andrógenos; lo normal es que estén afectadas las 3) y del aumento POMC
(hiperpigmentación; el paciente va a estar moreno).
̶ ISR SECUNDARIA: la clínica depende del déficit cortisol y andrógenos (no de mineralcorticoide, que es
dependiente de aldosterona y esta del SRAA).
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria suelen presentar déficit de glucocorticoides (GC) y
mineralocorticoides (MC) mientras que los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria mantienen
intacto el sistema renina-angiotensina aldosterona y no presentan déficit mineralocorticoideo.
La hiperpigmentación cutánea sólo aparece en la insuficiencia
suprarrenal primaria (excepto en las de corta evolución) en
zonas expuestas al sol, cicatrices antiguas, axilas, areolas,
pliegues, puntos de presión y mucosas (como la oral).
La clínica se relaciona con la rapidez de aparición y la gravedad
del déficit. En muchos casos el curso es insidioso y sólo se
manifiesta como crisis suprarrenal durante un proceso
intercurrente.
Los síntomas debidos al déficit de glucocorticoides que aparecen
al inicio de la enfermedad son muy inespecíficos (astenia,
debilidad, mialgias, etc.).

Crisis adrenal o addisoniana

En la mayoría de los casos la IS se diagnostica como cuadro de IS
aguda en el contexto de un proceso intercurrente.
Emergencia médica que se produce por el déficit de la función adrenal ante una determinación situación, y
que se manifiesta por hipotensión arterial, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, y finalmente shock
hipovolémico.
Desencadenantes en pacientes con IS conocida
No ajuste de dosis o inadecuado ante proceso intercurrente (fiebre, GEA, Cirugía, ITU, ITRS).
Desencadenantes en pacientes sin IS conocida
̶ Proceso intercurrente en paciente con IS no diagnosticada
̶ Interrupción de un tratamiento prolongado con corticoides
̶ Hemorragia o infarto adrenal bilateral (ACO, coagulopatía, enf tromboembólica, postCx, sepsis
menigocócica-S de Waterhouse-Friderichsen)
La gravedad de la clínica depende:
̶ Grado de afectación-preservación de la función mineralcorticoide (IS 2ª-3ª)
̶ Grado de estrés físico que la precipite

Laboratorio
̶ Alteraciones hidroelectrolíticas:
̶ En insuficiencia suprarrenal primaria
̶ Hiponatremia (80%)
̶ Déficit Aldosterona
̶ Déficit cortisol: desaparición de la inhibición del cortisol sobre la secreción de ADH
(mediada por CRH)  SIADH
̶ Hiperkalemia (40%). Sólo en ISR PRIMARIA.
̶ Acidosis metabólica leve.
̶ Hipoglucemia (niños y pacientes con DM tipo 1)
̶ Hipercalcemia

Diagnóstico
Cortisol basal: Escasa utilidad para el diagnóstico. Puede aparecer en el límite inferior de la normalidad.
Amplia variabilidad en sujetos normales.
Un cortisol < 3 µg/dl es altamente sugestivo de insuficiencia suprarrenal. Cortisol > 15 µg/dl predice una
respuesta normal a un test de estímulo en la práctica totalidad de los pacientes.
El cortisol basal suele estar en el límite inferior de la normalidad y, por lo tanto, no suele ser útil para el diagnóstico. Por
otra parte, la determinación de cortisol basal tiene una variabilidad amplia en sujetos normales y su determinación
aislada no es útil para establecer el diagnóstico de insuficiencia SR, si es útil para descartarlo:. Un cortisol basal > 15
mg/dl (400 nmol/litro) indica la presencia de un eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal intacto. Todos los pacientes con
sospecha de insuficiencia SR deben ser sometidos a un test de estímulo (Synacthen) aunque en los pacientes con crisis
addisoniana el tratamiento no debe demorarse y el test de estímulo se realizará con posterioridad.

ACTHi: distinguir 1ª (cortisol bajo ACTH alta) y 2ª (cortisol bajo ACTH baja).
Los niveles de ACTH se encuentran elevados de manera significativa en la insuficiencia SR primaria y bajos o
en el límite inferior de la normalidad en la insuficiencia suprarrenal secundaria.
Test de estímulo:
1) Insuficiencia suprarrenal primaria:
- Test de Synacthen: determinación de cortisol en los tiempos 0 y 60 min después de la administración iv de
250 µg de tetracosacin (Synacthen).
Se considera normal una cifra de cortisol > 18-20 mg/dí (525-559 nml/l) y subida de 7 mg/dl según textos.
2) Insuficiencia suprarrenal secundaria:
- Test de hipoglucemia insulínica: Patrón de referencia.
Contraindicado en pacientes con enfermedad cardiovascular, historia de crisis comiciales y pacientes con
hipopituitarismo grave.
Es especialmente útil en pacientes con cirugía o trauma hipofisario reciente (< 4-6 semanas según textos)
que pueden presentar una respuesta normal a la estimulación con Synacthen (ya que la glándula no está
atrofiada por ser el trauma reciente), en pacientes en los que también se quiera valorar el déficit de GH, y en
pacientes con sospecha de insuficiencia SR secundaria en los que el test de Synacthen ha sido normal.
En pacientes con fallos centrales recientes el test de estimulación de ACTH (Synacthen) será normal, porque
la glándula a pesar de no disponer de ACTH responde con normalidad a estímulos, ya que no está atrófica. En
estos casos sería un error descartar la insuficiencia suprarrenal sin comprobar que pueda ser secundaria con
el test de hipoglucemia insulínica.

Diagnóstico etiológico
̶ Ac anti adrenales: sospecha de 1ª origen autoinmune/PGA
̶ 17-OH-progesterona: HSC por déficit de 21 hidroxilasa
̶ TC adrenal: hemorragia, infiltración, calcificaciones (TBC), MTX
̶ RM silla turca: ISR 2º (si no se debe a fármacos y ya se resolvió con la retirada de farmacos).
̶ Determinación de LCFA: adrenoleucodistrofia en varones
Resumen de pruebas
– Determinaciones hormonales basales
– Cortisol plasmático
– 7-20 mcg/dl
– < 3 mcg/dl
– Inadecuadamente elevado para el estrés
– ACTHi
– Anticuerpos antiadrenales
– Estudios funcionales
– Test de estimulación rápido de ACTH: Dx en IS 1ª o 2ª de larga evolución
– Test de hipoglucemia insulínica

2.5 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL “FUNCIONAL” EN EL PACIENTE CRÍTICO

Secreción insuficiente (“infranormal”) de cortisol para la situación clínica del paciente crítico, sin defecto
estructural en el eje adrenal. Transitoria. Se tratan con corticoides si detectan niveles bajos.

2.6 TRATAMIENTO
Insuficiencia suprarrenal crónica
1) Glucocorticoides:
El fármaco más empleado es la hidrocortisona:
 ̶ 20-25 mg/día en insuficiencia suprarrenal primaria
̶ 15-20 mg/día en insuficiencia suprarrenal secundaria
También se ha propuesto el uso de glucocorticoides sintéticos como la prednisona. Sobre todo se utiliza en
pacientes con ACTH muy altas, para evitar la aparición del síndrome de Nelson (hiperplasia de las células
productoras de ACTH en la hipófisis para tratar de paliar el déficit de cortisol).
2) Mineralocorticoides:
Sólo en insuficiencia suprarrenal primaria.
El fármaco empleado es la 9α fludrocortisona que tiene selectividad para el receptor mineralocorticoideo (al
contrario que la hidrocortisona que tiene la misma afinidad para el receptor de GC que para el receptor de
MC).
3) Andrógenos: Controvertido.

Tratamiento-crisis adrenal
Tratamiento de urgencias
̶ Corregir la hipotensión y la deplección de volumen
̶ Sueroterapia: 2-3 l de SF y SG (para eviatr hipoglucemia) en las primeras 12-24 h.
̶ Extracciones analíticas: cortisol pl/ACTHi (si es posible), iones, básica, etc
̶ Ante la sospecha clínica (tto empírico de forma inmediata): Hidrocortisona iv: 100 mg en bolo,
y posteriormente cada 6-8 h
̶ Medidas de soporte general
̶ Buscar la causa desencadenante y tratarla
Tratamiento una vez estabilizado el paciente
̶ Buscar la causa desencadenante y tratarla
̶ Si IS no conocida previamente hacer un test de estimulación rápido de ACTH
̶ Sueroterapia: a menor ritmo, durante 24-48 h
̶ Hidrocortisona iv: 100 mg cada 6-8 h, mientras el proceso intercurrente se prolongue mantener un
mínimo de 100 mg/24 h
̶ Cuando el proceso precipitante lo permita, reducir la dosis de hidrocortisona al 50% cada 1-3 días hasta
una dosis de mantenimiento (20 mg/día repartidas en 2-3 dosis) Por ej: 1º día: Hidrocortisona
(Actocortina®): 100 mg/8 h, 2º día: 50 mg/8 h, 3º día: 50 mg/12 h iv, 4º día: Hidrocortisona
(Hidroaltesona®): 20 mg/12 h vía oral, 5º día: 10 mg cada 12 h vía oral. (No va a preguntar la pauta
descendente de corticoides).
̶ En IS 1ª valorar iniciar la reposición de mineralcorticoides con fludrocortisona (Astonín®) 0,1mg/día,
una vez suspendido el SF y cuando la dosis de hidrocortisona sea < 100 mg/día
Prevención-crisis adrenal
̶ La secreción de cortisol aumenta con el estrés de una enfermedad o cirugía o trauma.
̶ Tratamiento en situaciones “especiales”:
̶ Enfermedad menor:
̶ La regla del “3 x 3” >> aumentar la dosis de glucocorticoides 2-3 veces durante 3 días.
̶ Si vómitos o diarrea administración endovenosa (ya que se expulsa la hidrocortisona oral
y está en riesgo de padecer una crisis suprarrenal).
̶ Procedimientos que comporte estrés moderado (endoscopias, arteriografías, enema de bario,
etc): 50-100 mg iv de Hidrocortisona antes del procedimiento.
– Cirugía:
̶ Anestesia local (estrés moderado):
̶ Administrar 50-100 mg de Hidrocortisona con la premedicación.
̶ Doblar la dosis oral durante 2-4 días, hasta la recuperación
̶ Anestesia general (estrés severo) o trauma:
̶ Hidrocortisona 100 mg en la inducción de la anestesia, y después 50-100 mg/8 h
durante 2-4 días, posteriormente reducir de forma progresiva, en función de la
evolución.
Prevención de la crisis adrenal: recomendaciones para el paciente
– Llevar siempre encima, por ej un colgante o pulsera, con el diagnóstico de su enfermedad (debe ir
siempre identificado).
– Conocer y comprender adecuadamente su enfermedad
– Indicaciones escritas ante situaciones de estrés leve-moderado-grave
3. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
3.1 GENERALIDADES
Déficit en la biosíntesis del cortisol que lleva a un aumento de ACTH y ésta a su vez, provoca hiperplasia
suprarrenal (para compensar ese déficit hormonal). Son debidas a defectos hereditarios autosómicos
recesivos que afectan a diversas enzimas de la síntesis de esteroides suprarrenales. Mutaciones genes que
codifican enzimas esteroidogenesis o en el cofactor p450 oxidoreductasa. Existen cinco enzimas implicadas.
Formas:
̶ Clásicas: defecto casi completo (severo).
̶ No clásicas: defecto incompleto (leve, tardía).

El más frecuente: Déficit de la P450C21 (21-OHlasa)

3.2 DÉFICIT ENZIMÁTICOS

El déficit va a generar insuficiencias de las sustancias posteriores en el eje a la acción de la enzima, y
aumento de las sustancias previas.

Déficit 21- alfa-hidroxilasa

Es el más frecuente (90% de los casos). Producido por mutaciones gen CYP21A2 (HLA en el cromosoma 6).
Existen varios fenotipos según gravedad mutación.
̶ Forma clásica: pierda sal (activ enz 0-1%) y virilizante simple (act enz 1-2%). Mutaciones graves.
̶ Forma no clásica: de inicio tardío (activ enz 50%). Mutaciones leves.
Forma clásica
1/5000-15000 nacimientos/año
̶ Formas perdedoras de sal (3/4)
̶ Formas virilizantes simples (1/4)
  FORMA CLASICA “PIERDE SAL”
Escasa actividad enzimática (0-1%). Forma más frecuente de las clásicas. Hay déficit glucocorticoide y
mineralocorticoide. Puede haber hiperandrogenismo (causa más frecuente de pseudohermafroditismo
femenino-ambigüedad genital).
Diagnóstico neonatal. Sospecha en niños con hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica.
 Forma clásica virilizante simple
Niñas con genitales ambigüos desde el nacimiento, niños con macrogenitosomia o pubertad precoz y talla
baja final (madurez ósea acelerada > 2 años).
Se miden según los grados de Prader.
Forma no clásica o tardía
̶ Producción suficiente de glucocorticoides y mineralocorticoides.
̶ Formas leves con diagnóstico en la edad adulta.
̶ Clínica derivada del exceso andrógenos adrenales (hirsutismo, oligomenorrea, acné) peripuberal
̶ Dx diferencial: hiperandrogenismo de origen ovárico funcional/SOPQ.
Diagnóstico déficit 21-alfa-hidroxilasa
̶ Cribado neonatal (prueba del talón): Determinación de 17 OH progesterona. Las formas no clásicas
pueden no ser detectadas.
̶ Niños y adultos:
̶ Determinación de 17 OH-P basal (mujeres 1º fase).
̶ > 2 ng/ml: Sospecha de déficit de 21 hidroxilasa.
̶ Confirmación: Test de ACTH para 17 OH progesterona  > 10 ng/ml = Diagnóstico de déficit de
21 hidroxilasa.
̶ Otras determinaciones hormonales: Testosterona total/libre, Androstendiona, DHEAS, ALD,
Actividad Renina Plasmática. No clásicas: FSH/LH/Estrógenos y Andrógenos (1ª fase)
̶ Diagnóstico genético: Técnicas de genética molecular. Estudio de la mutación → Consejo genético.
Tratamiento déficit 21-alfa-hidroxilasa
Tratamiento prenatal:
Tratamiento intraútero en caso de afectación de los dos miembros de la pareja y sexo del feto femenino
(evitar virilización).
Tratamiento de las formas clásicas:
̶ Hidrocortisona (que sustituye por Dexametasona tras finalizar crecimiento).
̶ Fludrocortisona en la forma pierde sal.
̶ Cirugía en caso de genitales ambiguos (2-6 meses de edad).
Tratamiento de las formas no clásicas de inicio tardío:
̶ Antiandrógenos/Anticonceptivos orales.
̶ Dexametasona (no se considera en la práctica clínica aunque venga en los libros, muchos efectos
secundarios en comparación con los anticonceptivos).
Déficit de 11-beta-hidroxilasa
Segundo déficit más frecuente (5% de las HSC).
Clínica derivada del exceso de producción de andrógenos y mineralocorticoides (11-desoxicorticosterona):
̶ Virilización similar a la forma virilizante simple: ambigüedad genital en niñas, alargamiento del pene en
niños.
̶ Hipertensión arterial leve o moderada (2/3) e hipocaliemia.
Laboratorio: ↑ 11 desoxicortisol y 11-desoxicorticosterona en plasma.
Tratamiento: Corticoides +/- diuréticos (espironolonactona, amiloride)

HIPERPLASIAS SUPRARRENALES CONGÉNITAS: CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS

Tabla con todas las características de los déficits que NO VA A PREGUNTAR. Lo dejo sobre todo por las 2
primeras que son las que se han dado.
Tema 15. Síndrome de Cushing
A. SÍNDROME DE CUSHING
En el Sd. de Cushing son un conjunto de característ
icas clínicas que son resultado de la exposición crónica
al exceso de glucocorticoides de cualquier causa (adre
nal, hipofisario, ectópico o ioatrogénico). La enfermed
ad de Cushing se refiere exclusivamente al hipercortis
olismos de origen hipofisario.

Regulación de la secreción de cortisol à tema 14.

El principal estímulo de la síntesis del cortisol es el estrés, que estimula la producción de CRH à ACTG
à Cortisol. El cortisol se produce de manera cíclica, con pico máximo a primera hora de la mañana y mínim
o a última hora de la noche, si se sale de esto es patológico y hay que estudiarlo.

CAUSAS
El origen del exceso de corticoides puede ser:

a. Exógeno: Iatrogénico (fármaco, poner corticoides).

b. Endógeno: lo crea el propio cuerpo

 Independiente de ACTH: 10% Suprarrenal. Mujeres
 Dependiente de ACTH:
 70% Adenohipofisis (Enfermedad de Cushing). 90% microadenomas. 5-10%
macroadenomas. Mujeres. Generalmente esporádicos. Raramente existencia de
MEN1.
 15% Ectópico (carcinoma microcítico de pulmón, timo, páncreas, Ca medular de
tiroides, feocromocitoma, paraganglioma, ovárico, cérvix, próstata). Varones.
CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
1. ACTH dependiente: ACTH AUMENTADA

 70% Enfermedad de Cushing (hipercortisolismo por adenoma hipofisario)

 15% Secreción ectópica de ACTH o CRH
2. ACTH independiente: ACTH SUPRIMIDA
 Adenoma adrenal (más frecuente de los ACTH independiente)
 Carcinoma adrenal
 Muy raramente:
 Hiperplasia adrenal nodular pigmentada primaria
 Hiperplasia macronodular bilateral ACTH independiente
 Síndrome de Carney
 Síndrome de McCune Albright
3. Pseudocushing: tienen cortisol alto, pero es un falso positivo, no tiene un Cushing.
Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing
  Alcoholismo
 Obesidad
 Depresión o trastorno bipolar…

Causas infrecuentes de síndrome de Cushing: LEER

 Displasia micronodular adrenal pigmentada (PPNAD): Enfermedad AD que suele aparecer antes
de los 30 anos. 50% familiar (incluido en el complejo de Carney*), 50% esporádica.

Complejo de Carney: Lentigos pigmentados y nevus azules + múltiples neoplasias endocrinas y

no endocrinas (mama, mixoma auricular, etc.)
 Hiperplasia macronodular bilateral: ACTH-independiente. Etiopatogenia desconocida, posible
asociación familiar. Expresión aberrante de receptores en la corteza adrenal (Cushing subclínico).
 Hiperplasia suprarrenal asociada al Sd. De Mc Cune-Allbright. Triada:
 Displasia fibrosa poliostótica
 Manchas café con leche
 Hiperfunción endocrina.
CLÍNICA

Fragilidad cutánea con rotura de capilares, se ven manchas.

El insomnio es porque se altera el ciclo de secreción de cortisol, empiezan a tener niveles altos por la n
oche.

Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing

 En el de origen ectópico pueden no tener aumento de peso, incluso pérdida si es por un cáncer, ya qu
e pueden tener un sd. Constitucional.

Si encontramos una hiperpigmentación con hipopotasemia pensar en origen ectópico (si es hiperpota
semia + hiperpigmentación pensar en insuficiencia suprarrenal primaria). Los pacientes con ectópico suel
en tener más ACTH y más cortisol.

DIAGNÓSTICO
A tener en cuenta:

 Ritmo circadiano

 Regulación fisiológica del cortisol

 Retroalimentación negativa
 Corticoide exógeno suprime la producción de ACTH y la secreción endógena de cortisol,
si no hay esta respuesta hay que estudiarlo.
Posibles situaciones:

1. Si hay una producción de cortisol autónoma por parte del nódulo suprarrenal:

↑ Cortisol elevado
↓ ACTH disminuida, por feedback negativo.
 Prueba de supresión con dexametasona: no suprime cortisol, porque se produce de
manera independiente a la ACTH. La dexametasona al ser un corticoide suprime la ACTH.
2. Si la sobreproducción de cortisol es secundaria a un adenoma hipofisario productor de ACTH, el
adenoma de hipófisis es relativamente autónomo (un poco rebelde pero acaba cediendo):
 La supresión de cortisol con dexametasona no es eficaz a dosis bajas.
 Generalmente Sí induce supresión con dosis altas (salvo algunos macroadenomas)
3. Si la sobreproducción de cortisol es secundaria a una fuente ectópica de ACTH, un tumor por

Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing

 ejemplo. Los tumores son habitualmente resistentes a la supresión con dexametasona
independientemente de la dosis.
Para el diagnóstico hay que seguir este orden:

a. Sospecha clínica: tenemos que sospechar la sintomatología y ver signos en el paciente

para iniciar el diagnóstico.

b. Cribado de hipercortisolismo: ver si podría ser causado por un hipercortisolismo o no

c. Confirmación del hipercortisolismo: en caso de cribado positivo, confirmarlo.
b. Dependencia o no a la ACTH: una vez obtenido el diagnóstico de hipercortisolismo, hay
que ver si es dependiente o no de la ACTH, para orientar el diagnóstico, ya que el origen
será distinto y el tratamiento también.
a. Localización: determinar la fuente del cortisol, para establecer un tratamiento.
1. Sospecha clínica

Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing

 2. Cribado de hipercortisolismo
Lo primero que hay que hacer es excluir el uso de corticoides exógenos y revisar fármacos que interfi
eren con los resultados de las pruebas (ACO, rifampicina…).

Después hacemos estudio de estas 3 cosas

1. Niveles de cortisol libre en orina de 24h en 3 muestras diferentes

 ↑Sensibilidad y especificidad si la recogida es adecuada (determinación simultánea de Cr o).

 Un valor 4 veces superior al límite alto de la normalidad se considera diagnostico.
 Falsos positivos (FP) en situaciones de pseudocushing y falsos negativos (FN) en Cushing cíclico
(caracterizado por periodos en los que se produce cortisol en exceso, alternados con periodos
de producción normal).
2. Supresión con dexametasona a bajas dosis (1mg) Test de Nugent: En condiciones normales la
dexametasona suprime la secreción hipofisaria de ACTH y, por lo tanto, de cortisol. En un paciente
con Sd. de Cushing se ha perdido esa capacidad, por lo que el cortisol será alto después de esta
prueba.
Se hace una administración de 1 mg de dexametasona a las 11am-12pm con determinación de c
ortisol plasmático a las 08:00 am de la mañana siguiente.
Cortisol < 1.8 μg/dl excluye hipercortisolismo. (↑ sensibilidad pero baja especificidad).
3. Cortisol salival/plasmático a las 11pm: se basa en la pérdida del ritmo de cortisol: elevadas
concentraciones a la media noche, el momento de la menor secreción fisiológica.
Si al menos 2 pruebas son compatibles con el diagnóstico de síndrome de Cushing, seguir investigand
o.

3. Confirmación de hipercortisolismo
Este es el siguiente paso si el anterior es anormal, es decir, si tenemos al menos dos pruebas compati
bles con Sd. De Cushing.

Test de Liddle débil: Se basa en el mismo principio que el test de Nugent à Administración de dexame
tasona 0,5 mg/6 horas durante dos días (total 2 mg) con determinación de cortisol plasmático a las 08:00.

 Cortisol < 1.8 μg/dl excluye hipercortisolismo. (Sí está suprimido)

 Puede determinarse simultáneamente cortisol libre de orina (CLU) (se considera normal si
disminuye < 10 μg/24 horas)
4. Dependencia o no a la ACTH
Ya está diagnosticado, ahora saber si es dependiente o no de la ACTH, para orientar estudio. Es much
o más frecuente el de hipófisis que el ectópico, pero hay que estudiar ambos.

Lo primero de todo es hacer un estudio de los niveles de ACTH, en función de los resultados distingui
mos:

 <5 pg/mL: Sd. de Cushing ACTH independiente. La lesión se encuentra en la glándula adrenal.

Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing

  5-20 pg/mL: la lesión podría localizarse en la hipófisis, glándula adrenal o en un foco ectópico,
por lo que requiere más estudios.
 >20 pg/mL: Sd. de Cushing ACTH dependiente. Puede ser por un adenoma hipofisario o por
un tumor ectópico productor de ACTH. En este caso pedimos una RMN y una prueba de
supresión con altas dosis de dexametasona. Podemos tener disintos resultados:
 Visible adenoma en RMN y supresión de cortisol tras altas dosis de dexamentasona à
adenoma hipofisario.
 RMN normal pero suprime cortisol tras altas dosis de dexametasona à pensar en un
adenoma microcítico que no veamos.
 RMN normal y NO suprime tras altas dosis de dexametasona à origen ectópico
(ampliar estudio).
 Si no hay concordancia con los resultados à cateterismo de los senos petrosos.

Diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing ACTH dependiente

Hipofisario vs. Ectópico:

1. Test de supresión fuerte con dexametasona (8 mg) en dosis única o en 48 horas: Las células
tumorales de los adenomas hipofisarios productores de ACTH conservan cierto grado de
respuesta la administración de dosis altas de dexametasona que suele estar ausente en los casos
de secreción ectópica.

 Limitaciones: Algunos pacientes con enfermedad de Cushing no responden

(hipercortisolismos severos por macroadenoma) y algunos carcinoides bronquiales sí
suprimen.
 Se considera que existe respuesta si:
 El cortisol plasmático disminuye < 5 μg/ml
 Cortisol plasmático o el CLU disminuyen un > 50% con respecto al valor basal.
2. Otros test:
a. Test de CRH: Los tumores hipofisarios suelen responder (ACTH aumenta > 50%) y los
Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing
 ectópicos no.
b. Test de desmopresina.
Si hay las pruebas anteriores (RNM y DXM) son discordantes (pruebas bioquímicas que indican origen
hipofisario sin imagen de adenoma en la RM / pruebas bioquímicas que indican origen ectópico con imag
en en la RM hipofisaria) hay que hacer un cateterismo de senos petrosos, que es la prueba más precisa p
ara el diagnostico etiológico del Cushing ACT dependiente.

Consiste en la cateterización y obtención simultánea de muestras de ambos senos petrosos y de una

vena periférica en tiempo basal, 3 y 5 min después de la inyección de CRH.

Interpretación:

 Gradiente seno petroso/periferia mayor de 2 veces el basal ó 3 veces tras CRH: Enfermedad de
Cushing.

 Gradiente petroso interpetroso > 1.4: Lateralización de la lesión, hay una parte de la hipófisis
que produce más.
 Si el origen es ectópico no habría más concentración en los senos que en la periferia o más en
la periferia que en los senos.
TRATAMIENTO
Origen adrenal
 Adenoma suprarrenal: Suprarrenalectomia unilateral. 100% curación. Precisa sustitución con
corticoides hasta que se recupere la supresión de la suprarrenal contralateral.

 Carcinoma adrenal: suprarrenalectomia unilateral.

Origen hipofisario
 Hipofisectomia transesfenoidal: 70-80% curación. Precisa sustitución con corticoides hasta
que se recupere la supresión del eje HHA.

 En casos de recaídas: segunda cirugía, radioterapia, radiocirugía estereotáxica o

adrenalectomía bilateral.
Origen ectópico
Tratamiento especifico del tumor.

Después de la extirpación exitosa de un tumor productor de cortisol o ACTH, el eje HPA permanecerá
suprimido.

Es necesario iniciar la sustitución con hidrocortisona al momento de la cirugía y disminuirla lentament

e después de la recuperación, para permitir la adaptación fisiológica a las concentraciones normales de c
ortisol. Dependiendo del grado y de la duración del exceso de cortisol, el eje HPA puede necesitar de muc
hos meses o incluso años para recuperar su función normal.

En estos 3 casos hay que tener en cuenta que está con corticoides a altas dosis, por lo que al tratarlos
hay que darles corticoides para evitar la insuficiencia suprarrenal aguda.

Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing

Tratamiento médico
Indicaciones

 Previo a la cirugía en casos de clínica grave (HTA mal controlada, hipopotasemia severa,
psicosis...)

 Hipercortisolemia severa por tumores productores de ACTH con metástasis.

 Cushing ectópico por tumor no localizado. Le das tratamiento médico hasta localizarlo y
decidir tratamiento.
Fármacos:

 Metirapona: inhibe la biosíntesis de cortisol a nivel de la 11 –hidroxilasa. Dosis: 500 mg/8h

(dosis máxima, 6 g).

 Ketoconazol: inhibe los pasos iniciales de la esteroidogénesis. Dosis: 200 mg/8h (dosis máxima,
1 200 mg)
 Mitotano: un derivado del insecticida o, p´DDD, es un fármaco suprarrenolítico que también es
eficaz. Dosis 500-1000 mg por día.
 Etomidato: casos graves, perfusión iv.
Os dejo este esquema que me ha parecido más aclarativo que el que puso ella (que está más arriba)

Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing

 B. CARCINOMA SUPRARRENAL
Raro. Incidencia anual de 1 a 2 por millón en la población. Muy agresivo. Mal pronóstico. Cambios ge
néticos:

 Mutación del gen oncosupresor TP53 en el 25% de los ACC esporádicos. Mutación presente en
ACC en Sd. Li Fraumeni.

 Alteraciones de la vía Wnt/catenina β

 Sobreexpresión de IGF2 se encuentra en el 90% de carcinoma corticosuprarrenal.

CLÍNICA
 70% producen excesos hormonales.

 50% Síndrome de Cushing

 Si secreta exceso de andrógenos, produce hirsutismo y amenorrea en mujeres y pasa
desapercibido en hombres.
 Si secreta estrógenos, produce ginecomastia y disminución de la libido en varones,
asintomático en mujeres hasta que produzca clínica por compresión.
DIAGNÓSTICO
Producción excesiva de varias clases de corticosteroides por un tumor suprarrenal, indica un proceso
oncológico. Pruebas de imagen:

1. TC:

 Los adenomas con elevado contenido lipídico se presentan con baja densidad. Densidad
<10 HU: adenomas benignos.
 Densidad >10 HU, lavado tras contraste <50% o atenuación >35 HU tras 10-15 min del
lavado del contraste (<50%) indican malignidad.
2. RM: Los carcinomas se presentan típicamente isointensos con el hígado en T1 y con intensidad
media o elevada en T2. Tras contraste suelen tener un marcado realce con una eliminación lenta
del mismo.
3. 18-FDG PET: puede utilizarse para detectar metástasis pequeñas o recurrencia local que pudiera
no ser obvia en CT. Sin embargo, la FDG PET no es específica y no puede ser utilizada para
diferenciar lesiones benignas de malignas.
Debe realizarse en todos los pacientes TC toracoabdominal ya que el 30% presentan metástasis al dia
gnóstico. No debe realizarse PAAF por el riesgo de producir MTX en el tracto de la aguja por lo que no se r
ecomienda en general.

Estadiaje
Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing
 Clasificación histológica: calificación de Weiss:

 Tasa mitótica (>5/HPF)

 Mitosis atípica
 <25% de células claras
 Estructura difusa
 Presencia de necrosis
 Invasión venosa, de estructuras sinusoidales y de la capsula del tumor.
La presencia de tres o más elementos sugiere ACC.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
 Suprarrenalectomia.

 Si invade órganos adyacentes, exéresis en bloque con riñón y bazo.

 Las metástasis únicas pueden tratarse por medio de cirugía o con ablación por radiofrecuencia.
 Determinantes de mal pronóstico son la rotura de la capsula durante la cirugía inicial,
metástasis al momento del diagnostico y el tratamiento inicial en un centro no especializado.
 La supervivencia global en ACC aun es mala, con tasas de supervivencia a 5 años del 30-40%.

Tratamiento adyuvante
Mitotane: en pacientes con alto riesgo de recurrencia, determinado por:

 Tamaño tumoral >8 cm

 Signos histopatológicos de invasión vascular

 Invasión o rotura de la capsula
 Índice de proliferación Ki67 ≥10%.
Dosis inicial: 500 mg/6h, con dosis incrementadas a 1 000 mg por día cada 1 a 2 semanas conforme se
a tolerado. La dosis máxima tolerada generalmente es de 8-10 g/m2 por día.

Si el paciente puede tolerar los efectos secundarios, el mitotane adyuvante debe continuarse por al
menos 2 años.

Hay que hacer un seguimiento del paciente que esté en tratamiento con mitotane debido al estrecho
margen terapéutico. Se hace una vigilancia regular de las concentraciones de mitotane en plasma (interva
lo terapéutico de 14 a 20 mg/L (las complicaciones neurotóxicas son más frecuentes con cifras >20 mg/L))
.

Tratamiento de sustitución es con hidrocortisona, usando dosis mayores que las utilizadas en la insufi

Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing

ciencia suprarrenal (p. ej., 20 mg tres veces al día) ya que el mitotano aumenta la desactivación de glucoc
orticoides por la inducción de la actividad del CYP3A4 hepático y disminuye el cortisol libre activo al aume
ntar la CBG.

Si el tumor recurre o progresa, debe considerarse el uso de quimioterapia (p. ej., cisplatino, etopósid
o o doxirrubicina, además de continuar con el mitotano. Lo que se conoce como esquema Berrutti). Las m
etástasis óseas dolorosas responden a la radiación.

Endocrinología. Tema 15. Síndrome de Cushing

TEMA 16. INCIDENTALOMA SUPRARRENAL. CARCINOMA SUPRARRENAL.

Incidentaloma suprarrenal
Son tumoraciones suprarrenales identificadas de forma accidental. La prevalencia es de 2-4%
(documentada por TC y series de necropsias). La mayoría son benignos y no funcionantes.

ETIOLOGÍA:

DIAGNÓSTICO: Dos preguntas:

A. ¿Secreta el tumor hormonas de manera autónoma?

La mayor parte de incidentalomas adrenales son adenomas no funcionantes (75%) y un 25%
son funcionantes. Se debe excluir de rutina la hipersecreción de:
- Catecolaminas (feocromocitoma).
- Cortisol (síndrome de Cushing / síndrome de cushing subclinico).
- Aldosterona (Hiperaldosteronismo primario) solo en paciente con historia de HTA (con
o sin hipopotasemia).
La sobreproducción de precursores de andrógenos suprarrenales, DHEA y su sulfato, es rara
(carcinoma corticosuprarrenal). Solo debe excluirse ante datos sugestivos de
hiperandrogenismo.

**CRU: cortisol libre urinario.

**MIBG: gammagrafía con metayodobencil guanina.
**ARP: actividad de renina plasmática.
 B. ¿La tumoración suprarrenal es benigna o maligna?

El carcinoma corticosuprarrenal es raro pero es la causa de una tumoración suprarrenal en 5%

de los casos. Una metástasis que se origina de otro tumor de tejido solido es la causa más
común de una tumoración suprarrenal maligna.

Son datos sugestivos de malignidad basados en la apariencia radiologica:

- Tamaño > 6 cm.
- Bordes irregulares, polilobulados.
- Heterogeneidad.
- Lavado tras 15 min de administración de contraste < 40%. (tener en cuenta que las
masas benignas lavan el contraste más rápidamente que las malignas)
- Calcificaciones.
- Atenuación:
o Densidad > 20 HU indica sospecha de malignidad :
o La baja atenuación refleja el contenido lipídico muy elevado en mielolipomas
(< -30 HU) y en adenomas con elevado contenido lipidico (< 10 HU). Un
elevado contenido en grasa refleja benignidad.
- Hiperintensidad en T2 (RM).

La técnica diagnóstica de elección es la TC. La MRI también permite la visualización de las

glándulas suprarrenales, con menor resolución que la CT. Sin embargo, esta se prefiere en
niños, adultos jóvenes y durante el embarazo, porque no requiere de exposición a radiaciones
ionizantes. Casi nunca está indicada PAAF o la biopsia guiada por CT de una tumoración
suprarrenal. La PAAF (o FNA, siglas en ingles de fine needle aspiration) de un feocromocitoma
puede ocasionar crisis hipertensiva que ponga en peligro la vida. La FNA de un carcinoma
corticosuprarrenal lesiona la capsula del tumor. Debe considerarse la FNA solo en un paciente
con antecedente de tumores malignos que no sean de origen suprarrenal (por sospecha de
metástasis) y una tumoración suprarrenal recién identificada. Este estudio debe realizarse
solamente después de la exclusión cuidadosa de feocromocitoma y si el resultado repercutirá
en el tratamiento.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE INCIDENTALOMA SUPRARRENAL: (según pruebas de imagen)

TRATAMIENTO:

-Supranelectomía en casos de incidentaloma funcionante, características radiológicas de

malignidad y tamaño > 4 cm.
-Vigilancia periódica en casos de incidentaloma no funcionante, tamaño < 4 cm y aspecto
radiológico benigno.

El seguimiento será radiológico a los 6, 12 y 24 meses. Se repetirá el screning de Sd de Cushing

y feocromocitoma anualmente durante 4 años.

**Algoritmo de tratamiento del Harrison: (Tener en cuenta que aquí dice que hay que
cuantificar la aldosterona a todos los pacientes y medir 17-hidroxiprogesterona y DHEAS si el
tumor es más de 2 cm).

Carcinoma suprarrenal:
Es un tumor raro con una incidencia anual de 1-2 por millón en la población. Es muy agresivo y
de mal pronóstico. Encontramos cambios genéticos:

- Mutación del gen oncosupresor TP53 en el 25% de los ACC (adrenocortical carcinoma)
esporádicos. Mutación presente en ACC en Sd.Li Fraumeni.
- Alteraciones de la via Wnt/catenina β
- Sobreexpresión de IGF2 se encuentra en el 90% de carcinoma corticosuprarrenal.

CLÍNICA:

El 70% de los ACC producen excesos hormonales, el 50% producen Sd de Cushing. Si se

secreta exceso de andrógenos, produce hirsutismo y amenorrea en mujeres y pasa
desapercibido en hombres. Ante una tumoración en la que no conocemos su actividad, un
exceso de andrógenos sugiere malignidad, igualmente que cuando hay producción de más de
una hormona.

Si secreta estrógenos (raro) causa ginecomastia, disminución de la líbido, atrofia testicular en

varones, asintomático en mujeres hasta que se produzca clínica por compresión (dolor en
flanco). Raramente producen aldosterona.

DIAGNÓSTICO:

Es importante descartar un exceso de corticoides, de esteroides y de mineralocorticoides.

ESTADIAJE:

En el estadiaje un 33% presentas mtx al dagnóstico siendo pulmón e hígado las más
frecuentes.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA: Clasificación de Weiss.

-Elevada tasa mitótica.
-Mitosis atípica.
-<25% de células claras.
-Presencia de necrosis.
-Invasión venosa, de estructuras sinusoidales y de la cápsula del tumor.
La presencia de tres o más elementos sugiere carcinoma suprarrenal.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO:

 Estadios localizados:
- Cirugía: El objetivo es realizar una resección completa.
- Tratamiento adyuvante: Tratamiento con mitotane (en la mayoría de los pacientes
por elevado riesgo de recidiva) +/- RT en pacientes con elevado riesgo de recidiva local
(reseccion incompleta).
 Enfermedad metastásica:
- Cirugía: Se ha propuesto la reducción de la masa tumoral para mejorar la
sintomatología en los pacientes con hiperproducción de cortisol con mucha
sintomatología.
- Tratamiento sistémico: Mitotane + QT (otros quimioterápicos).
- Determinantes de mal pronóstico son la rotura de la cápsula durante la cirugía inicial,
metástasis al momento del diagnóstico y el tratamiento inicial en un centro no
especializado.
- Las metástasis óseas dolorosas responden a la radiación.

La supervivencia global en ACC aún es mala, con tasas de supervivencia a 5 años del 30 al 40%.

 Tratamiento adyuvante con mitotane: En pacientes con alto riesgo de recurrencia

determinado por:
- Tamaño tumoral >8 cm.
- Signos histopatológicos de invasión vascular.
- Invasión o rotura de la cápsula.
- Índice de proliferación ki67 ≥ 10%.

La dosis inicial es de 500 mg/6h con dosis incrementadas a 1000 mg por día cada 1 a 2
semanas conforme sea tolerado. La dosis máxima tolerada generalmente es de 8-10 g/m2 por
día. Si el paciente puede tolerar los efectos secundarios, el mitotane adyuvante debe
continuarse por al menos 2 años.

 Seguimiento del paciente con mitotane:

-Estrecho margen terapeutico: vigilancia regular de las concentraciones de mitotano en plasma

(intervalo terapeutico de 14 a 20 mg/L) .Las complicaciones neurotóxicas son más frecuentes
con cifras >20 mg/L.
-Tratamiento de sustitución con hidrocortisona: dosis mayores que las utilizadas en la
insuficiencia suprarrenal (p. ej., 20 mg tres veces al día) ya que el mitotano aumenta la
desactivación de glucocorticoides por la inducción de la actividad de CYP3A4 hepático y
disminuye el cortisol libre activo al aumentar la CBG (corticosteroid-binding globulin).
-Sustitución con fludrocortisona.
-Si el tumor recurre o progresa, debe considerarse el uso de quimioterapia (p. ej., cisplatino,
etopósido o doxorrubicina, además de continuar con el mitotano, lo que se conoce como
esquema Berrutti).
 Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo
FISIOLOGÍA DE LA CORTEZA ADRENAL

REGIÓN NOMBRE HORMONAS PATOLOGÍA

Corteza: parte Zona glomerular Mineralcorticoides: Aldosterona Por defecto: hipoaldosteronismo
exterior Por exceso: hiperaldosteronismo
Corteza: parte media Zona fascicular Glucocorticoides: cortisol Por defecto: insuficiencia suprarrenal
Por exceso: Sd. de Cushing
Corteza: parte interna Zona reticular Andrógenos Hiperplasia suprarrenal congénita
Centro de la glándula Médula suprarrenal Catecolaminas: adrenalina y NA Feocromocitoma

Mineralcorticoides: aldosterona
El principal estímulo de la aldosterona es la volemia. La
aldosterona regula el equilibrio electrolítico. Su secreción es
estimulada por:

 Angiotensina II
 Potasio plasmático elevado
 ACTH (5-10%?)

La aldosterona actúa sobre el TCD reabsorbiendo Na+ y agua,

aumentando la volemia, a la vez que se eliminan hidrogeniones y
potasio.

Las concentraciones de Na+ en sangre no solo se regulan por

aldosterona, por lo que un exceso o defecto de aldosterona no variará la concentración de Na+ porque se
compensará mediante otros mecanismos.

HIPERALDOSTERONISMO
Exceso en la secreción de mineralocorticoides. Síndrome típicamente asociado a hipopotasemia e
HTA. Causa del 5 – 12% de los casos de HTA

1 Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo

 La causa más común de exceso de mineralocorticoides es debido al exceso en la producción de
aldosterona, puede haber:

a. Hiperaldosteronismo primario: secreción excesiva de aldosterona de origen suprarrenal

b. Hiperaldosteronismo secundario: estímulo para la secreción elevada de aldosterona es de
origen extrasuprarrenal (secundaria a niveles elevados de renina)

Etiología
1. Hiperaldosteronismo primario (elevación aldosterona, renina suprimida): la aldosterona está
elevada, pues se está produciendo en cantidades mayores de las necesarias debido a distintas
causas. Por el contrario, la renina estaría disminuida, pues al tener la aldosterona alta, por un
mecanismo de feedback negativo disminuye la renina.
 Hiperplasia suprarrenal uni o bilateral idiopática (60%)
 Síndrome de Conn (adenoma suprarrenal productor de aldosterona) (35%)
 Hiperaldosteronismo familiar tipo I: hiperaldosteronismo remediable con corticoides
 Hiperaldosteronismo familiar tipo II: no responde a corticoides.
 Carcinoma productor de aldosterona
2. Hiperaldosteronismo secundario (elevación aldosterona y renina): la enfermedad no está en la
corteza suprarrenal, si no que aumenta la aldosterona porque la renina es estimulada por
cualquier otra causa, generalmente por situaciones que estimula en eje RAA:
 HTA maligna
 HTA renovascular (Estenosis de la arteria renal)
 Hipoperfusión renal
 Disminución del volumen circulante efectivo: Cirrosis, ICC y Síndrome nefrótico
 Reninoma (tumor secretor de renina)
 Depleción del volumen: síndrome de Bartter (defecto genético a nivel del asa de Henle que
produce la misma clínica que los diuréticos del asa. Raro y se presenta antes de los 2 años
de edad), síndrome de Gitelman, uso de diuréticos
3. Otros síndromes con exceso de mineralcorticoides (baja aldosterona y renina) se debe a
situaciones o exceso de sustancias que se comportan clínicamente como un hiperaldosteronismo:
 Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides
 Mineralocorticoides exógenos: regaliz
 Tumores productores de DOCA: deoxicorticosterona y corticosterona
 Secreción ectópica de ACTH
 Hiperplasia suprarrenal congénita: déficit de 11-β-OHasa
 Síndrome de Liddle: mutación en el canal de Na+ del túbulo cortical que hace que se
produzca una importante reabsorción de Na+ generando una HTA, que inhibe el eje RAA.

Diagnóstico
1. Sospecha clínica
2. Cribado de hiperaldosteronismo
3. Confirmación de hiperaldosteronismo
4. Pruebas de imagen / diagnóstico causal

2 Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo

 1. Sospecha clínica

Sospechar en paciente con:

 HTA e hipopotasemia: es lo típico, aunque no la forma de presentación más frecuente porque la

hipopotasemia se da en formas más evolucionadas. Por lo que lo más frecuente es HTA y ya.
 HTA resistente a tratamiento (con al menos 3 fármacos)
 Incidentaloma adrenal e HTA
 Diagnóstico de HTA con < 20-30 años
 HTA severa: ≥ 160/100 mmHg
 Otras sospechas de HTA secundaria

2. Cribado de hiperaldosteronismo

Se pide concentración de aldosterona (PAC o ALD) y la actividad de renina en plasma (PRA o ARP), y
en función de su relación nos dice si tiene hiperaldosteronismo primario o si hay que descartarlo. El
problema es que existen circunstancias que intervienen con este eje, por lo que hay que corregir
cualquier causa que altere los niveles de renina:

 Corregir el potasio
 Realizar una ingesta abundante Na+ en los días previos
 Retirar algunos fármacos:
 4 semanas antes: Espironolactona, eplerenona, amiloride, triamtireno
 2 semanas antes: β-bloqueantes, α-agonistas, AINES, IECAS, ARA2, inhibidores de la
renina, antagonistas de Ca2+ (excepto los no dihidropirimidínicos). Actualmente, estos
fármacos ya no se recomienda quitarlos por si existiese alguna complicación derivada
de ello. Como estos fármacos disminuyen la aldosterona, si sale alta se hace el
diagnóstico de hiperaldosteronismo, si sale normal habría que retirarlos y volver a
estudiar.

Resultados:

 Hiperaldosternoismo primario:
↑ Aldosterona (PAC) ≥ 15 ng/dl
↓ Renina (PRA) < 1 ng/dl/h
↓ PAC/PRA ratio ≥ 20-30 ng/dl: sugestivo de primario, pero hay que hacer prueba de
confirmación.
 Hiperaldosteronismo secundario
↑ Aldosterona
↑ Renina
 Otros excesos distintos a aldosterona
↓ Aldosterona
↓ Renina

3 Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo

 3. Test de confirmación de hiperaldosteronismo primario

Un incremento en el ratio PAC/PRA (ALD/ARP en Español) por encima de 20 – 30 ng/dl no es

diagnóstico, se debe confirmar demostrando la secreción inadecuada de aldosterona. Se puede hacer de
distintas formas:

 Test de sobrecarga salina IV u oral con 2 litros de suero salino:

 Respuesta normal: sobrecarga salina suprime la secreción de aldosterona, por inhibición
del eje RAA.
 Hiperaldosteronismo primario: no suprime, porque la secreción es independiente al eje
RAA.
 Supresión con fludrocortisona
 Test de captopril

Hiperaldosteronismo primario (HAP)

Se caracteriza por una producción inadecuadamente elevada de aldosterona, relativamente
independiente de la secreción de renina que no es suprimible tras la administración de sodio.

Clínica:

La presentación más frecuente es la de un paciente con HTA sin hipopotasemia (que suele
aparecer en casos severos), debido a la reabsorción aumentada de Na+ a nivel tubular y a la
expansión de volumen.
Poliuria y polidipsia: originada por la depleción de K+ que produce defectos en la
concentración tubular (diabetes insípida nefrogénica).
Calambres, debilidad muscular, fatiga y espasmos musculares: si hipopotasemia significativa.
Arritmias y alteraciones del ECG: por la hipopotasemia mantenida.

Daño cardiovascular: aumento de la morbimortalidad cardiovascular con respecto a la población

hipertensa de la misma edad, sexo y con el mismo grado de control de la HTA, por daño de órganos diana

Hallazgos bioquímicos: supresión de la renina en plasma, hipernatremia, alcalosis metabólica

(aumento de la reabsorción de HCO3- y eliminación H+) y aumento de la excreción de K+ con
hipopotasemia en casos severos (puede producir intolerancia a la glucosa y, en casos graves, asociar
hipomagnesemia).

4. Pruebas de imagen / diagnóstico causal

Una vez tenemos el diagnóstico de HAP, mediante las

pruebas anteriores, hay que ver cuál es la causa de éste (las
diferentes etiologías del HAP están arriba) para realizar el
tratamiento adecuado. Las causas más frecuentes son una
hiperplasia suprarrenal (tratamiento de elección es médico)
o un adenoma productor de aldosterona (tratamiento de
elección quirúrgico).

Para ello pedimos un TC de la suprarrenal, y en función

de los resultados haremos más pruebas o no.

4 Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo

 TC: resultados
 Glándulas suprarrenales normales, lesiones micronodulares o bilateralidad de las lesiones:
se hace un cateterismo para descartar hiperplasia adrenal.
 Lesiones unilaterlares o lesión menor de 1 cm:
 En mayores de 40 años está indicado un cateterismo.
 En menores de 40 años se indica directamente la adrenectomía unilateral, ya que un
adenoma suprarrenal productor de aldosterona es la causa más frecuente del HAP
en estas edades. Aunque podría tener un adenoma sobre una hiperplasia
suprarrenal bilateral, pero la probabilidad de esto es muy baja.
 Cateterismo: se mide la diferencia de producción de aldosterona entre ambas suprarrenales. Si la
secreción se lateraliza sugiere que es un adenoma, mientras que si no lateraliza se trataría de una
hiperplasia suprarrenal bilateral. Se tiene que hacer en todos aquellos pacientes susceptibles de
tratamiento quirúrgico (que puedan tener un adenoma), ya que es una prueba muy invasiva. No
se hace en:
 Menores de 40 años con masa adrenal única en TC y la suprarrenal contralateral normal,
porque lo más probable es que sea un adenoma, no es necesario confirmarlo, se opera
directamente.
 Si no se le va a operar por riesgo quirúrgico
 Sospecha de carcinoma adrenal productor de aldosterona porque el tratamiento es con
cirugía igual. Se sospecha en lesiones muy grandes, HTA e hipopotasemias más graves,
aldosterona muy elevada, aumento de DOCA y de otros esteroides…
 HAP tipo 1 porque se trata con CE.

Si el cateterismo no es determinante hay determinadas pruebas que permiten descartar:

 Test postural (no se usa ya) que consiste en que si te pones de pie baja la TA y produces
aldosterona, en una hiperplasia siempre va a seguir un poco los mecanismos fisiológicos, por
lo que lo habitual es que suba. No lo hará si es por un adenoma.
 Gammagrafía con yodocolesterol: escasa utilidad si el adenoma es < 1.5 cm
 Estudio genético: pacientes con HAP diagnosticado antes de los 20 años o con historia
familiar de HAP o accidentes cerebrovasculares a edades tempranas. Para descartar
hiperaldosteronismo familiar tipo I, ya que se trata con corticoides

Tratamiento
 Adrenalectomía unilateral en los pacientes con enfermedad unilateral (laparoscópica), ya sea
adenoma o hiperplasia idiopática unilateral. Si no es funcionante, no servirá de nada quitarlo.
 Tratamiento médico en pacientes con hiperplasia adrenal bilateral.
 De elección: Espironolactona: antagonista de aldosterona y también tiene efecto
antiadrogénico. De ahí sus efectos secundarios
 Alternativa: Eplerenona
 Amilorida-triampireno: impide la acción de aldosterona en TC. Pero no actúa sobre
los efectos que causa la aldosterona a nivel sistémico (afección órgano diana)
 Corticoides en caso de hiperaldosteronismo familiar tipo I.

5 Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo

Os dejo este esquema que lo resume muy bien. No lo he podido encontrar en español.

HIPOALDOSTERONISMO
El hipoaldosteronismo es una hiposecreción asilada de mineralocorticoides. Tipos:

1. Hipoaldosteronismo primario:
a. Congénito
 Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria) (dado en el tema 14)
 Hipoplasia adrenal
 Hiperplasia suprarrenal congénita (dado en el
tema 14)
 Déficit 3βHSDII
 Déficit CYP21A2
 Déficit en la síntesis aldosterona por
mutación CYP11B2 (HAR)
b. Adquirido:
 Farmacológico: por uso crónico de espironolactona, eplerenona, amiloride,
trimetropin, pentamidina, heparina.
 Postquirúrgico: tras operar de hiperaldosteronismo primario
2. Hipoaldosteronismo secundario: hiporreninémico
3. Defectos en la acción de la aldosterona: Pseudohipoaldosteronismo

6 Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo

 1. Hipoaldosteronismo primario

Hipoaldosteronismo postquirúrgico
Supresión de la glándula contralateral en pacientes intervenidos de aldosteronoma (Sd. Conn),
aunque también de carcinoma unilateral e hiperplasia suprarrenal unilateral.

Consiste en un desarrollo de hipoTA e hiperpotasemia postquirúrgica inmediata, que se soluciona a

las pocas horas en UCI.

Se debe suspender espironolactona 2-3 días antes de operar un HAP, aunque esté hipertenso e
hipopotasémico, para intentar solucionar la hipoTa e hiperpotasemia postquirúrgica.

2. Hipoaldosteronismo hiporreninémico o secundario

Déficit de secreción de aldosterona por bloqueo del eje RAA, por lo que la renina estará baja. Es el
hipoaldosteronismo que más se ve.

Cualquier daño de la zona glomerular puede justificar este cuadro de hipoaldosteronismo.

Enfermedades con daño yuxtaglomerular: LES, amiloidosis, mieloma, VIH, AINES y nefropatía diabética
(causa más frecuente).

Clínica: Hiperpotasemia, acidosis metabólica y deterioro de la función renal.

Diagnóstico: aldosterona y renina bajas que no aumentan tras cambios posturales ni ante depleción
de sodio o infusión de furosemida (test de deambulación más furosemida).

Tratamiento: Fludrocortisona + restricción de potasio. Si desarrolla HTA con fludrocortisona,

administrar furosemida.

3. Pseudohipoaldosteronismo
Defecto de la respuesta del túbulo renal a la aldosterona. Hay distintos tipos:

 Tipo 1: se produce por una resistencia a la acción de la aldosterona. Se debe a una

transmisión que puede ser autosómica dominante, recesiva o espontánea. Posee una gran
variabilidad clínica.
 El tratamiento se basa en tomar sal y reducir las cantidades de K +, incluso con
diuréticos y resinas fijadoras de K+.
 Tipo 2: se trata de una alteración en el túbulo renal donde existe una mutación en el canal
epitelial de sodio. Puede tratarse de una alteración esporádica o una forma familiar (AD)

Clínica en etapa neonatal: deshidratación, hipopotasemia, acidosis metabólica.

Diagnóstico: Renina y aldosterona elevados, porque como no consiguen realizar su función se elevan.

Tratamiento:

 Hiperpotasemia: resinas, tiazidas, furosemida

 Hiponatremia: ingesta abundante de sal

7 Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo

Clínica de hipoaldosteronismo
Hiperpotasemia
Hiponatremia
Aldosterona: que será baja en los hipoaldosteronismos primarios y secundarios y alta en el
Pseudohipoaldosteronismo, pues el organismo produce aldosterona de más para que el
organismo responda, pero como existe resistencia, la clínica es de hipo, pues hay mucha
aldosterona circulante, pero no hace su efecto correspondiente.

Tratamiento
 Disminuir los niveles de K+ con:
 Diuréticos eliminadores de K+ (tiazidas, furosemida)
 Resinas de intercambio aniónico
 Tratar la hiponatremia: no restringir sal
 Corregir déficit de mineralocorticoides (hipoTA): FLUDROCORTISONA (no útil en el caso de
que exista resistencia)
 Tratar la causa en el hipoaldosteronismo secundario

8 Tema 17. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo

Tema 18. Enfermedades de la médula
adrenal: feocromocitoma
Fisiología de la médula adrenal
La médula adrenal secreta dos hormonas: noradrenalina y adrenalina (catecolaminas). Las
catecolaminas se liberan en respuesta al estrés (ejercicio, dolor, shock, hipoglucemia,
exámenes inminentes…). Una vez liberadas se unen a sus receptores adrenérgicos alfa y beta.

Acción fisiológica de las catecolaminas

Prioriza los órganos que van a ser necesarios para salir del estrés: corazón y músculo. A nivel
de los vasos: la constricción de las arteriolas esta mediada por receptores alfa, la
vasodilatación por beta (importante más adelante).

1 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

Son degradadas por 2 enzimas:

 Monoaminooxidasa (MAO)
 Catecol-O-metiltranferasa (COMT).

De esta forma la adrenalina o noradrenalina se

convierten en acido vanililmandelico que se libera por
la orina.

Patología suprarrenal

FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA
Introducción

Son tumores de las células cromafines (derivadas de tejido paraganglionar simpático o

parasimpático y que producen catecolaminas).

El término feocromocitoma refleja el color oscuro de su parénquima ocasionado por la

oxidación cromafínica de catecolaminas. Cuando los tumores aparecen en las células
cromafines:

→ En la médula adrenal se llama feocromocitoma

→ En el sistema nervioso simpático = paraganglioma abdomino-pélvicos
→ En el SNParasimpático = paraganglioma de cabeza y cuello.

2 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

Pueden surgir en forma esporádica o heredarse como partes de síndromes. Los
feocromocitomas y paragangliomas secretan catecolaminas (A y NA). Los paragangliomas
carecen de la enzima feniletanolamina N transferasa y producen sobre todo NA.

Epidemiología

Afecta a 8/1.000.000 personas/año. Es una causa rara HTA (0.1%). La media de edad al
diagnóstico es de 30-50 años. “Regla de los dieces”: 10% bilaterales, 10% extraadrenales, 10%
malignos.

Etiología

Se desconoce la causa de los feocromocitomas y paragangliomas esporádicos. A veces aparece

en el seno de un cuadro hereditario que incluye mutaciones de líneas germinativas de los
genes RET (MEN2), VHL, NF1, SDHB, SDHC, SDHD o SDHAF2.

En casos hereditarios afecta habitualmente a pacientes más jóvenes y con mayor frecuencia
son bilaterales y tienen mayor riesgo de malignidad.

Clínica

Síntomas

 Puede ser asintomática durante años.

 Episodios paroxísticos de < 1hora de duración de palpitaciones, cefaleas e
hiperhidrosis (sudoración profusa) y constituyen la tríada clásica. El paciente está bien
y de repente empieza con síntomas de estrés.
 Nauseas, astenia, intolerancia al calor, ansiedad, dolor abdominal, fiebre, pérdida de
peso, diabetes, hipotensión ortostática, visión borrosa, alteraciones psiquiátricas.
 Miocardiopatía de takotsubo (miocarditis focal con necrosis del tejido cardiaco). Es
una miocardiopatía inducida por el estrés.

Signos

HTA: generalmente episódica (durante los episodios está elevada), aunque también es
frecuente la hipertensión sostenida.

Crisis agudas de secreción catecolaminas

Pueden originar insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, arritmias y hemorragia intracraneal.

Durante los episodios de liberación de la hormona, el paciente está ansioso, pálido y muestra
taquicardia y palpitaciones.

Factor desencadenante: cirugías, cambios de posición, ejercicios, embarazo, micción (en

particular en los paragangliomas de la vejiga) y fármacos (como antidepresivos tricíclicos,
opioides y metoclopramida).

3 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

Diagnóstico diferencial

 HTA esencial
 Crisis de ansiedad
 Consumo de cocaína o anfetaminas
 Síndrome de mastocitosis o carcinoide (por lo general sin hipertensión)
 Lesiones intracraneales
 Abstinencia de clonidina
 Epilepsia autonómica

Diagnóstico

1. Exceso de catecolaminas (mediante

pruebas bioquímicas)
2. Pruebas de localización

Pruebas bioquímicas

Se produce un incremento de las

concentraciones plasmáticas y urinarias de las
catecolaminas y metanefrinas. Deben excluirse
la dieta (estimulantes) o fármacos (supresión del
uso de levodopa, simpaticomiméticos,
diuréticos, antidepresivos tricíclicos,
paracetamol) que pudieran ocasionar falsos
positivos (tabla).

Las catecolaminas se secretan de forma

fluctuante (hipersecreción fluctuante), por lo que
apenas se usa el cociente catecolaminas en sangre / orina.

En cambio, las metanefrinas en plasma son las más específicas. La determinación de

metanefrinas en sangre/orina es de elección (están durante más tiempo elevados). Un
aumento 4 veces por encima de lo normal, es diagnóstico.

En casos indeterminados (metas elevadas < 4veces el nivel normal), se hace la prueba de
supresión con clonidina (se miden metanefrinas en plasma 3 h después de 300 g orales de
clonidina). Si las metanefrinas bajan al menos 40%, se descarta feocromocitoma.

Otras (fentolamina y estimulación con glucagón) apenas e usan.

Pruebas de localización

1. TAC SIN CONTRASTE. Evitar contraste ya que puede desencadenar crisis hipertensiva.
Sensibilidad 90-95%.
2. MRI con imagen ponderada en T2 y con contraste de gadolinio. Discretamente más
sensible que la TC para identificar paragangliomas. De elección en niños y

4 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

 embarazadas, en casos de diagnóstico bioquímico de feocromocitoma/paraganglioma
y ausencia de imagen en el TC.
3. Radionúclidos:
- 131
I- o 123I-metayodobencilguanidina (MIBG, metaiodobenzylguanidine). Se
utiliza cuando no encontramos nada en las anteriores y estamos seguro de que
tiene catecolaminas altas:
o Cuando no existe imagen en CT /RNM.
o Paragangliomas, feocromocitomas > 10 cm o en cualquier paciente
con sospecha de lesiones multifocales
- Análogos de 111In-somatostatina: si MIBG negativa sobre todo en
paragangliomas cervicales
- Tomografía por emisión de positrones (PET, positron-emission tomography)
con 18F-dopa (o dopamina): en METÁSTASIS

Diagnostico genético

En las siguientes situaciones:

- < 45 Años
- Tumores multifocales
- Tumores extra-adrenales (paragangliomas)
- Historia familiar
- Metastásicos

5 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

 - Tumores secretores de dopamina

Si sospecha clínica baja, se piden metanefrinas en orina. Si sospecha clínica alta, metanefrinas
en plasma y orina. Si elevadas, se pide prueba de localización (MRI o TAC adrenal/abdominal):

 Si masa típica adrenal o paraaórtica, se pide 123I-MIBG si:

- Masa adrenal > 10 cm
- Paraganglioma
 Si imagen abdominal negativa, reevaluar el diagnóstico considerando:
- 123
I-MIBG
- Análogos de 111In-somatostatina
- MRI de todo el cuerpo
- PET

Considerar estudio genético, y preoperatorio con - y β-bloqueantes  resección quirúrgica.

Tratamiento feocromocitoma: preparación preoperatoria

 Extirpar por completo el tumor (< 6 cm laparoscopia, > 6 cm abierta)

 Casos familiares; ¿conservar corteza?
 Preparación preoperatoria (7-14 días antes):

6 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

 o Bloqueadores adrenérgicos (fenoxibenzamina) (5 a 10 mg orales tres
veces/día) y aumentar según sean tolerados durante aproximadamente siete
días, y la dosis final típica es de 20 a 30 mg de tres veces al día.
o Ingestión abundante de sodio e hidratación.
o Antes de la operación la presión arterial debe estar siempre por debajo de
160/90 mmHg.
o Si taquicardia refleja: agregar βbloqueantes (siempre después de comenzar
con bloqueadores alfa. Si bloqueamos los β, dejamos todas las catecolaminas
actuar sobre los alfa y por tanto provocaríamos una vasoconstricción)
o Otros antihipertensivos: antagonistas del calcio o IECAS cuando es difícil
controlar con la sola fenoxibenzamina la presión arterial.

Tratamiento: manejo intraoperatorio

Durante la intervención quirúrgica puede haber inestabilidad de la presión arterial por suelta
de catecolaminas al manipular el tumor. El nitroprusiato en goteo intravenoso es útil contra
las crisis hipertensivas intraoperatorias.

Cuando se liga la vena adrenal se produce una disminución brusca de catecolaminas en sangre
periférica, lo que puede dar lugar a hipotensión arterial grave, que debe reponerse con
fluidoterapia, vasoconstrictores (A, NA). A veces también se produce hipoglucemia.

Seguimiento a largo plazo

- Existe recidiva en el 5-10% de los casos.

- Los benignos tienen una supervivencia del 95% a los 5 años.
- Repetir catecolaminas/metanefrinas a los 15 días tras la cirugía (hasta entonces puede
haber falsos positivos).

Feocromocitoma/paraganglioma maligno
Del 5 a 10% de los feocromocitomas y paragangliomas. Los típicos criterios histológicos como
atipia celular, mitosis e invasión de vasos o tejidos vecinos, no se identifican con certeza en los
tumores.

MALIGNIDAD: existencia de metástasis a distancia (pulmones, huesos o hígado), lo cual

sugiere que su propagación sigue la vía vascular.

Los síndromes hereditarios se asocian con tumores multifocales (RET, VHL, SDHD o SDHB). En
los síndromes mencionados pueden surgir metástasis a distancia, en especial en personas
portadoras de las mutaciones SDHB (succinil deshidrogenasa beta)

Tratamiento

 Citorreducción de la tumoración
 Bloqueadores alfa para controlar los síntomas (si nos queda tumor)

7 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

  Protocolo de quimioterapia de Averbuch incluye dacarbazina, ciclofosfamida y
vincristina. Se logra la estabilidad de la neoplasia en cerca de la mitad de los enfermos.
 Tratamiento con 131I-MIBG en que se administran dosis de 200 mCi a intervalos
mensuales en tres a seis ciclos.

El pronóstico del feocromocitoma o paraganglioma metastásico es variable y la supervivencia a

cinco años va de 30 a 60%.

Síndromes hereditarios y feocromocitoma

Del 25 a 33% de personas con un feocromocitoma o un paraganglioma tienen un síndrome
hereditario. La edad al diagnóstico es cerca de 15 años menor.

Si hay altos niveles de dopamina, pedir test genético porque está asociado a síndromes
hereditarios y a malignidad.

Neurofibromatosis tipo 1

La neurofibromatosis tipo 1 (NF 1) fue el primer síndrome descrito asociado con el

feocromocitoma (Enfermedad Von Reckinghausen). El gen NF1 actúa disminuyendo los
niveles de neurofibromina e hiperactividad Ras. Tiene herencia autosómica dominante.

Diagnóstico de la neurofibromatosis: neurofibromas, manchas café con leche, efélides

en la piel de la axila y nódulos de Lisch del iris.

Los feocromocitomas/paragangliomas afectan a casi 1% de tales pacientes y aparecen en

forma predominante en las suprarrenales (feocromocitoma).

MEN 2

HAD: MEN 2A, MEN 2B. Los dos tipos de MEN 2 son causados por mutaciones en el gen RET.

El MEN 2A se caracteriza por carcinoma medular de tiroides feocromocitoma e

hiperparatiroidismo. El MEN 2B carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma, así como
múltiples neuromas de la mucosa, hábito marfanoide. De manera típica no incluye el
hiperparatiroidismo.

Casi todos los feocromocitomas son benignos, situados en las suprarrenales (menos frecuente
paragangliomas) y con frecuencia bilaterales. Hay que descartar la presencia de
feocromocitomas (pedir catecolaminas en orina) antes de operar a tales pacientes.

Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL)

HAD. La pérdida de VHL se acompaña de una mayor expresión del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), que induce la angiogénesis.

 Hemangioblastomas de retina y cerebelo, que también afectan al tallo encefálico y la

médula espinal.

8 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

  Adenocarcinomas renales
 Tumores de las células de los islotes pancreáticos
 Tumores del saco endolinfático del oído interno
 Cistadenomas del epidídimo y del ligamento ancho
 Quistes en páncreas o riñones.

Del 20 a 30% de las personas con VHL tienen feocromocitomas, pero en algunas familias la
incidencia llega a 90%.

Síndromes de paragangliomas
Causados por mutaciones en genes que codifican subunidades de la enzima deshidrogenasa de
succinato (SDH), componente del ciclo de Krebs y de la cadena de transporte de electrones de
la mitocondria.

La SDH está formada por cuatro subunidades (A a D). Las mutaciones de SDHB (PGL4), SDHC
(PGL3), SDHD (PGL1) y SDHAF2 (PGL2) predisponen a la aparición de síndromes de
paragangliomas.

La transmisión de la enfermedad en portadores de mutaciones de SDHB, SDHC y SDHAF2 es

autosómica dominante. Por el contrario, en las familias con SDHD sólo los hijos de padres
afectados son los que desarrollan los tumores si heredan la mutación. Impronta materna: la
mutación no se manifiesta si se hereda de la madre pero si se hereda del padre tienen una alta
penetrancia, con independencia de que sea hijo o hija.

PGL1 es la más frecuente, seguida en frecuencia de PGL4, PGL2 y PGL3. El 33% de los pacientes
con PGL4 termina por mostrar metástasis.

Feocromocitoma familiar
El feocromocitoma familiar se ha atribuido a causas hereditarias, exclusivamente a tumores
suprarrenales en pacientes con mutaciones de línea germinal en el gen TMEM127.

Diagnóstico de cuadros hereditarios

Anamnesis: elaborar una anamnesis meticulosa que incluya múltiples generaciones de la

familia. Cada uno de estos síndromes muestra transmisión HAD con penetrancia variable, a
excepción de hijos de madres afectadas con tumores paraganglionares por mutación en SDHD.

Exploración física: los neurofibromas cutáneos, las manchas café con leche y las pecas en las
axilas hacen pensar en neurofibromatosis.

Antecedente personal o familiar de cáncer medular tiroideo o el aumento de la calcitonina en

suero constituyen un indicio importante de MEN 2 y debe obligar a la práctica de estudios para
identificar mutaciones en RET.

Características sospechosas de síndrome hereditario:

9 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

 El 66% de los paragangliomas se asocia con mutaciones de VHL, RET, SDHB o SDHD (en
orden decreciente de frecuencia).
 Multifocales con frecuencia decreciente en portadores de mutaciones RET, SDHD, VHL
y SDHB.
 30% de los paragangliomas de cabeza y cuello están relacionados con mutaciones de
línea germinal en uno de los genes de las subunidades SDH (en particular SDHD) y son
raros en portadores de mutaciones de VHL y RET.

10 Endocrinología. Tema 17. Enfermedades de la médula adrenal: feocromocitoma

TEMA 19. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA GLÁNDULA
SUPRARRENAL
EMBRIOLOGÍA
La glándula suprarrenal está compuesta por
corteza y médula:
- La corteza deriva del mesodermo.
- La médula deriva del neuroectodermo.
Durante la embriogénesis se produce una
migración de células cromafines desde los
ganglios simpáticos. Estas células se
disponen junto a la corteza en formación.
La corteza crece envolviendo estas células
cromafines que darán lugar a la médula.
Este hecho es importante ya que durante
esa migración pueden quedar restos de
células cromafines en la cadena simpática
paraaortica, y estos restos pueden
adquirir funcionalidad produciendo
Feocromocitomas extradrenales.

HISTOLOGÍA

1
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Las glándulas suprarrenales son órganos retroperitoneales situados en relación con la cara medial de
los polos superiores de ambos riñones.
- Glándula suprarrenal derecha: es más grande y se relaciona con el hígado.
- Vascularización:
- Arterial: 3 ramas inconstantes.
- Venosa: directamente a la vena cava y muy pegada a esta por lo que hay que extremar
las precauciones en su abordaje.
- Glándula suprarrenal izquierda: se sitúa detrás del páncreas y el bazo.
- Vascularización:
- Arterial: 3 ramas inconstantes.
- Venosa: a la vena renal izquierda.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
HIPERALDOSTERONISMO O SÍNDROME DE CONN
Primario: hipersecreción suprarrenal autónoma de aldosterona, con supresión de la renina plasmática.
- 65-70% Adenoma productor de aldosterona. Generalmente son tumores menores de 2 cm. bien
delimitados y que se comportan de manera benigna.
- 30% Hiperplasia suprarrenal bilateral idiopática. Generalmente la afectación es bilateral, aunque
se han descrito casos de afectación unilateral.
- < 1% Carcinoma suprarrenal
Secundario: producido por un aumento de la renina plasmática
- Estenosis de la arteria renal
- Insuficiencia cardiaca congestiva

2
Clínica: HTA + hipopotasemia.
Diagnóstico
1. Confirmación bioquímica de la existencia
de hiperaldosteronismo
2. Diagnóstico diferencial entre adenoma e
hiperplasia bilateral mediante técnicas de
imagen. Muy importante ya que tienen
distinto manejo: los adenomas se
operan, la hiperplasia bilateral tiene
tratamiento médico.
Indicaciones suprarrenalectomía
- Adenomas.
- Carcinomas
- Hiperplasia suprarrenal UNILATERAL.
Entre el 45-80% de los pacientes con
hiperaldosteronismo primario normalizan su
TA tras la cirugía.
Los casos con menos respuesta se relacionan
con la edad y con el tiempo de evolución de la
enfermedad.

SÍNDROME DE CUSHING
Poco frecuente (10 casos por millón de hab/año).
Causas
- 70% de origen hipofisario (hiperproducción de ACTH) (Enf. de Cushing)
- 10% de producción ectópica de ACTH (tumores de pulmón, timo, páncreas, carcinoides)
- 10% Adenomas suprarrenales
- 8% Carcinomas suprarrenales
- 1-2% Hiperplasia adrenal primaria (afectación bilateral micronodular)
- Cushing iatrogénico por administración externa de corticoides

Clínica
- Obesidad Central
- Hipertensión
- Intolerancia a la glucosa
- Trastornos menstruales
- Impotencia
- Osteoporosis
- Debilidad muscular

3
Diagnóstico
1. Confirmación bioquímica de hipercortisolismo.
2. Distinción entre Síndrome de Cushing primario y
Síndrome de Cushing dependiente de ACTH.
3. En el caso de los primarios localizar la alteración
mediante técnicas de imagen: TC, RM,
Gammagrafía.

Indicaciones suprarrenalectomía
- Adenomas
- Carcinomas resecables
- Resección bilateral en casos excepcionales (es preferible la clínica de insuficiencia suprarrenal que
la de hipercortisolismo):
- Hiperplasia adrenal primaria
- Dificultad de tratamiento médico en Síndrome de Cushing de origen hipofisario
- Hipercortisolismo severo
- Secreción ectópica de ACTH de difícil tratamiento y de origen no establecido.

SÍNDROMES ADRENOGENITALES
Tumores adrenales virilizantes
- Niñas: Desarrollo prematuro con hipertrofia de clítoris y vello púbico
- Niños: Macrogenitosomia e hirsutismo precoz, testículos pequeños y espermatogénesis inhibida.
- Mujeres adultas: Hirsutismo y masculinización.
- Varones adultos: Manifestaciones secundarias al efecto masa del tumor.
Tumores adrenales feminizantes
- Impotencia y ginecomastia.
- Concentraciones elevadas de 17-cetosteroides en orina

4
FEOCROMOCITOMA
Tumor productor de catecolaminas originado en las células cromafines.
- El 90% se localizan en la medula adrenal.
- El 10% restante son de localización extradrenal (paragangliomas): Órgano de Zuckerkandl,
Bifurcación aorto-iliaca, Pared vesical
Incidencia: 1-2 casos 100.000 hab/ año. Más frecuente en mujeres entre los 30 y los 50 años.
Presentación
- Esporádica en el 90% de los casos con afectación unilateral en la mayoría y bilateral en el 10%.
- Familiar en el 10% de los casos y se asocian al Sind MEN2. En estos casos la afectación suprarrenal
es habitualmente bilateral.
Clínica
- HTA en el 90%, en forma de crisis paroxísticas (20-25%)
- Ansiedad y estreñimiento.
- Alteraciones cardiovasculares: arritmias, miocardiopatía catecolaminérgica.
- Hiperglucemia por el efecto anti-insulínico de las catecolaminas.
- Hipercalcemia.
Diagnóstico
- Confirmación bioquímica mediante medición de catecolaminas
en orina de 24 h y en sangre.
- Técnicas de imagen:
- TAC.
- RMN.
- Gammagrafía con I131 o I123 MIBG.
- Ecografía, PET TAC, angiografía, muestreo venoso.
Tratamiento:
Preparación Preoperatoria:
- Bloqueo α-adrenérgico: Fenoxibenzamina 1-2 semanas preoperatorio.
- Bloqueo β-adrenérgico: Propanolol tres días previos a Qx.
Adrenalectomía:
- Resección completa del tumor.
- Mínima manipulación.
- Ligadura precoz de la vena si es posible (así evitamos que durante la manipulación de la glándula
se suelten catecolaminas que pueden producir crisis hipertensivas).
Manejo Anestésico con control de los tiempos quirúrgicos:
- Monitorización Invasiva.
- Control de TA (nitroprusiato, fentolamina, esmolol) y de Arritmias (lidocaína, β bloqueantes).
- Fluidoterapia.

5
CARCINOMA SUPRARRENAL
Muy poco frecuente, 0.5 - 2 casos/millón de habitantes/año. Se puede presentar a cualquier edad, con
dos picos de incidencia en la primera y quinta décadas de la vida. Más frecuente en mujeres.
Tumor muy agresivo y con mal pronóstico. El 40-70% presentan invasión de estructuras vecinas o
metástasis a distancia al diagnóstico.
Presentación Clínica
Síndromes de hipersecreción. 40-70% Tumor sin hipersecreción asociada. 30%
- Hipercortisolismo puro (30%) - Tumor palpable
- Tumores virilizantes puros, secretores de - Síndrome constitucional.
andrógenos (20%) - Incidentaloma suprarrenal. 10%
- Tumores feminizantes (10%)
- Hiperaldosteronismo puro (3%)
- Secreción mixta (35%)

Diagnóstico
- Pruebas de Imagen. TAC, RMN, PET-TAC.
- Criterios de sospecha clínica:
- Tumor palpable con clínica compresiva como dolor o de
compresión de la cava inferior.
- Secreción hormonal mixta.
- Aspecto heterogéneo en las pruebas de imagen, con áreas
de necrosis, adenopatías regionales.
- Tamaño mayor de 6 cm.
- Criterios absolutos de malignidad:
- Metástasis a distancia.
- Invasión de estructuras vecinas.
- PAAF poco útil al no existir criterios citológicos de malignidad.
Diagnóstico de extensión y estadificación

El 50% son irresecables al diagnóstico

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Tratamiento
Indicaciones de la Cirugía:
- Estadios I, II y III.
- Estadios IV en pacientes jóvenes, con metástasis única resecable.
Quimioterapia: Mitotane, Suramin.
Radioterapia: para metástasis óseas.
Supervivencia:
- Tumores resecables: 40% a los 5 años.
- Tumores no resecables: menos del 10% al año.

TUMORES METASTÁSICOS SOBRE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL

Tumores primarios: Carcinomas de mama, Cáncer de pulmón, Tumores renales, Melanomas,
Linfomas.
Cirugía indicada en caso de:
- Tumor primario es resecable.
- Metástasis suprarrenal es solitaria.
- No evidencia de enfermedad metastásica en otro lugar.

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
Lesión adrenal no sospechada, clínicamente silente, descubierta casualmente por estudios de
imagen.
La incidencia ha ido en aumento debido al mayor número y mejor capacidad de resolución en las
técnicas de imagen utilizadas en la exploración abdominal (ECO, TAC y RMN).
La prevalencia del incidentaloma oscila entre el 1% y el 4% de las exploraciones y aumenta con la edad.
Una vez descubierto un incidentaloma suprarrenal debemos respondernos a dos preguntas
fundamentales: ¿Es hormonalmente activo? ¿Es benigno o maligno?

7
TEMA 20. HIPOGONADISMO. GINECOMASTIA.

Introducción al hipogonadismo
Las hormonas sexuales son las responsables de la diferenciación sexual. Las manifestaciones
del déficit de hormonas sexuales dependen del momento de su presentación, es decir, si se
produce antes o después de la pubertad.

Se clasifican en hipogonadismo primario o hipergonadotropo (alteración gonadal) y en

hipogonadismo secundario o hipogonadotropo (alteración hipotálamo-hipofisiaria).

Regulación del funcionamiento testicular y pubertad en el varón

1. Regulación del eje hipotálamo-hipófisis-testículo en el varón.

2. Síntesis de andrógenos.

En el varon, el 95% de la testosterona deriva de secrecion testicular (celulas de Leydig). Resto

proviene de la glandula suprarrenal y de la conversion periferica (de androstendiona en
testostenona). La mayor parte de DHT (dihidrotestosterona), forma activa de la testosterona,
procede de la conversión periférica y una pequeña cantidad es secretada directamente por los
testículos.
 3. Desarrollo puberal normal.

ADRENARQUIA: Consiste en la maduracion de la zona reticular de la corteza suprarrenal con

aumento de la produccion de androgenos suprarrenales (DHEA -dehidroepiandrosterona) que
dará lugar a los caracteres sexuales 2arios: vello pubiano (pubarquia), axilar, olor corporal,
acné. Es un proceso independiente de la reactivacion pulsatil de GnRH, pues tiene regulacion a
traves de ACTH.
GONADARQUIA: Consiste en la activacion de la secrecion pulsatil de GnRH que permanece
quiescente desde la lactancia hasta las primeras etapas de la pubertad. Da lugar a la
maduracion gonadal y a la produccion de esteroides gonadales.

** Conceptos importantes:
-Desarrollo de los caracteres secundarios se inicia en la adrenarquia.
-La maduración sexual se produce por secreción pulsátil de GnRH.
-En las primeras etapas de la pubertad se producen elevaciones nocturnas de LH, FSH.
-El primer signo de la pubertad es el crecimiento testicular.
-Otras hormonas que intervienen en la maduración sexual son GH, leptina.

ESTADÍOS DE TANNER EN EL VARÓN:

-Estadio I: Pene, testes y escroto de tamaño infantil. Ausencia de vello o escaso infantil
-Estadio II: Crecimiento del escroto y los testes. Vello escaso y lacio en la base del pene
-Estadio III: Siguen aumentando testículos y escroto, aumento de la longitud del pene. Vello
rizado, más oscuro que se extiende a la sínfisis púbica.
-Estadio IV: Pigmentación de la piel del escroto, el pene crece en longitud y grosor. Vello
poblado de tipo adulto pero en menor cantidad.
-Estadio V: Genitales adultos. Vello pubiano de tipo adulto.
Hipogonadismo masculino
1. Etiología.

**Los más frecuentes son Sd de Kinefelter y orquitis por el virus de la parotiditis (paperas).

2. Diagnóstico.

-Sospecha clínica:

(**TRIM=trimestre)
-Laboratorio:
 Determinación de gonadotropinas:
·FSH y LH altas: Hipogonadismo primario.
·FSH y LH bajas/inapropiadamente normal: Hipogonadismo secundario.
 Diagnóstico de confirmación: Niveles bajos de testosterona.
·Testosterona libre 2% Testosterona disponible
·T. unida a la albumina 58%
·T. unida a SHBG (sexual hormon binding globulin) 40%
**La testosterona total es la suma de la t. libre más la t. unida a SHBG.
 Seminograma.

3. Tratamiento: TERAPIA SUSTITUTIVA CON TESTOSTERONA.

 Indicaciones:
· Hipogonadismo franco en jóvenes y adultos.
· Controvertido en adultos mayores con deficiencia parcial de andrógenos en relación con la
edad.
 Contraindicaciones:
· Riesgo muy alto: Ca de próstata y mama
· Riesgo moderado:
-Nodulo/induracion prostatica. Elevacion del PSA. Sintomas intensos de HPB
-Poliglobulia (Hcto>50%)
-ICC grave inestable (clase III o IV)
 Preparados de testosterona:

Síndromes genéticos asociados con hipogonadismo masculino

 Síndrome de Prader-Willi: sobre todo afecta a varones, muy pocas mujeres afectas.
- Obesidad infantil. Los pacientes tienen hiperfagia.
- Hipotonía neonatal.
- Retraso mental y del desarrollo.
- Estatura baja.
- Hipogonadismo hipogonadotropo, criptorquidia, y micropene.
 Síndrome de Klinefelter:
- Causa genética más frecuente de hipogonadismo (1/500-1/1000 varones).
- Trastorno cromosómico congénito causado por la presencia de al menos un
cromosoma X extra en el varón debido a la no disyunción de los cromosomas
parentales sexuales durante la meiosis. Los pacientes son de cariotipo 47 XXY
(variantes mosaico 46XY/47XXY).
- Hialinización de los túbulos seminiferos +/- alteración de las células de Leydig.
- Se manifiesta durante la pubertad, incluso en la edad adulta (en la infancia no suelen
tener síntomas, salvo retraso escolar). Menos del 10% se diagnostican antes de la
pubertad.
- Manifestaciones clínicas: Disminución de la fertilidad (testes pequeños y densos con
azoospermia/oligospermia), ginecomastia, distribución ginecoide del vello,
proporciones aunucoides (eeii mayores que eess y tronco), dificultades para el
aprendizaje y el lenguaje, ansiedad y depresión.
- Enfermedades asociadas:

- Diagnóstico:
· Cariotipo 47 XXY y variantes mosaico.
· Analítica: FSH, estrógenos y SHBG elevada, testosterona normal o baja e inhibina baja.

- Tratamiento:
· Sustitutivo con testosterona.
· Reparación quirúrgica de la ginecomastia si presisa.
· Técnicas de reproducción asistida: Inyección seminal intracitoplasmática (ICSI): extracción
de espermatogonias en algunos casos.
· Consejo genético.

Regulación del funcionamiento ovárico y pubertad en la mujer

1. Regulación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario en la mujer.
 2. Síntesis de hormonas esteroideas en el ovario.

El principal estrógeno secretado por el ovario y el más potente es el estradiol. La estrona

también es secretada por el ovario, pero su principal fuente es la conversion a partir de
androstendiona en tejidos periféricos (actúa como reservorio). El cuerpo lúteo produce
progesterona y 17-OH-Progesterona. En las células de la teca y del estroma se sintetiza
androstendiona y testosterona. Las células de la granulosa (ovario) poseen actividad
aromatasa y transforman la androstendiona en estrona y la testosterona en estradiol.

3. Ciclo menstrual.

Fase folicular o proliferativa:

- Tras inicio de menstruación desciende FSH.
- A mitad de ciclo se produce una elevación de estradiol, que desencadena el
crecimiento glandular del endometrio, y de LH, que por retroalimentación positiva
causa la maduración del folículo y ovulación.
Fase lútea o secretora:
-FSH y LH disminuyen y aumenta la progesterona.
-Al final de fase lútea disminuyen los estrógenos y la progesterona (descamación
endometrial y hemorragia). Además se eleva FSH (desarrollo nuevo folículo y nuevo
ciclo menstrual).
 4. Desarrollo puberal normal de la mujer. ESTADÍOS DE TANNER EN LA MUJER:
ESTADIO I: Mama infantil. Vello escaso infantil.
ESTADIO II: Botón mamario. Vello escaso y lacio alrededor de los labios. Se considera el
comienzo de la pubertad.
ESTADIO III: Elevación de la areola y la mama en un mismo plano. Vello rizado, más oscuro y
pigmentado aun con escaso desarrollo.
ESTADIO IV: La areola y el pezón se distinguen como una segunda elevación por encima del
contorno de la mama. Vello pubiano de tipo adulto.
ESTADIO V: Mama adulta. Vello pubiano de tipo adulto que se extiende hacia los muslos.

Hipogonadismo femenino
1. Etiología.

2. Clínica.
Antes de la pubertad: Amenorrea primaria (menarquia no haya tenido lugar antes de los 16
años), ausencia de desarrollo mamario y caracteres sexuales. La etiología más frecuente es el
síndrome de Turner.

Después de la pubertad: Ciclos anovulatorios, amenorrea secundaria (ausencia de

menstruación durante tres meses o más en mujeres que previamente han menstruado),
infertilidad, disminución de la líbido, hipotrofia mamaria y pérdida del cabello.

3. Tratamiento.
 TRATAMIENTO SUSTITUTIVO:
Inducción de la pubertad mediante estrógenos conjugados o sintéticos en dosis crecientes,
o mediante la asociación de progestágenos a partir de los 12 meses en pacientes con
útero (se previene así la hiperplasia endometrial).
El tratamiento en la edad adulta será mediante estrógenos asociados con progestágenos
en pacientes con útero o bien estrógenos solos en pacientes sin útero.
 INDUCCIÓN DE LA FERTILIDAD: Tratamiento con gonadotropinas.
Síndromes genéticos asociados con hipogonadismo femenino

 Síndrome de Turner:
- Causa más frecuente de hipogonadismo primario femenino (menos frecuente que
Klinefelter). Ausencia total o parcial del segundo cromosoma X (1 de cada 5000).
- Cariotipo: Encontramos la forma clásica 45X (50-60%) y la forma mosaico 45X/46XX
(25%).
- Anomalías estructurales de X (delecciones de los brazos cromosómicos,
isocromosomas o cromosomas en anillo).
- Disgenesia gonadal: los ovarios son “cintillas” compuestos por estroma hialino fibroso
(ausencia de células germinales y folículos).
- Diagnostico en la infancia por talla baja y con frecuencia en la pubertad por retraso
puberal y amenorrea primaria.
- Fenotipo característico:
o Facies: micrognatia, pliegue epicántico, ptosis.
o Inserción baja de las orejas, implantación baja del pelo, cuello corto, pterigion
cervical. Linfedema.
o Tórax ancho, mamilas separadas, areolas hipoplasicas. Talla baja.
o Metacarpianos cortos, deformidad de Madelung, genu valgo, escoliosis. Nevus
pigmentados, uñas hipoplásicas, tendencia queloide.
- Retraso del crecimiento intrauterino.
- Amenorrea/infertilidad/abortos de repetición.
- Enfermedades asociadas:
o Coartación de aorta, válvula aortica bicúspide.
o Alteraciones renales: riñón en herradura, hidronefrosis.
o Enf autoinmunes: T. Hashimoto, Enf Graves, enfermedad celiaca.
o ORL: Otitis media de repetición, hipoacusia.
o HTA, obesidad, dislipemia, alteración en metabolismo hidrocarbonado,
cardiopatía isquémica.
o Osteoporosis.
- Diagnóstico: Se sospecharía ante un paciente de talla, clínica de hipogonadismo y
fenotipo característico.
o El diagnóstico definitivo lo dará el cariotipo en sangre periférica: 45X.
o Otros: Analítica (estradiol disminuido, FSH y LH elevadas →hipogonadismo
hipergonadotropo); ecografía o RM de pelvis (útero pequeño, cintillas
gonadales).
- Tratamiento: Recordar que es multidisciplinar (endocrino, gine y cardiología).
o GH recombinante: Inicio tan pronto como se evidencie retraso crecimiento
(talla < p3) hasta edad ósea de 14 años y/o velocidad de crecimiento menor de
2cm /ano (o cierre de epífisis). La talla final mejora 7.2 cm, para 5.7 años de
tratamiento. Dosis recomendada 0’05mg/kg/día.
o Terapia hormonal sustitutiva: a partir de 12-14 años para inducción de
desarrollo de mamas, útero, crecimiento y mineralización ósea.
o Técnicas de reproducción asistida.
o Despistaje y tratamiento de patología asociada.
 Síndrome de resistencia a los andrógenos. Síndrome de Morris:
- Se produce una mutación en el receptor de andrógenos que confiere resistencia a los
andrógenos. En el caso de insensibilidad completa al receptor aperece un fenotipo
femenino con ausencia de genitales internos femeninos y con testículos
intraabdominales o inguinales.
- Diagnóstico durante la pubertad por amenorrea primaria. Carácteres sexuales
secundarios femeninos.
- Exploración física: aspecto femenino normal, talla alta, desarrollo mamario normal,
vello axilar y pubiano escaso o ausente.
- Diagnóstico: testosterona normal-alta, LH elevada. Cariotipo 46 XY. Eco/RM
abdominal: testículos intraabdominales/inguinales
- Tratamiento: orquiectomia para reducir riesgo de neoplasias gonadales y tratamiento
sustitutivo con estrógenos.

GINECOMASTIA
1. Definición. Consiste en un agrandamiento de la mama del varón por proliferación
benigna del tejido glandular uni o bilateral. Es un fenómeno fisiológico normal en el
periodo neonatal, pubertad y edad avanzada. También pueden existir estados
patológicos por déficit de andrógenos o exceso de estrógenos. La prevalencia aumenta
con la edad y el IMC (aromatasa productora de estrógenos en tejido adiposo).
2. Etiología.
*Si es prepuberal
es importante
descartar causa
patológica.

**Las hormonas tiroideas

estimulan la formación de
estrógenos en el varón, de
ahí que un hipertiroidismo
también pueda
(Ver tabla siguiente) desencadenar una
ginecomastia.
 3. Diagnóstico.
- ANÁMNESIS: Tener en cuenta el momento de aparición, dolor, progresión. Valorar la
existencia de síntomas de hipogonadismo (disminución de la líbido, disfunción eréctil,
infertilidad) y enfermedades concomitantes. Preguntar por fármacos y hábitos tóxicos.
- EXPLORACIÓN FÍSICA: Masa firme extendida concéntricamente desde el pezón.
o Grasa vs botón mamario (si dudas, ecografía). Unilateral vs bilateral.
o Galactorrea a la presión (orienta a aumento de PRL).
o Desarrollo puberal, caracteres sexuales secundarios (hipogonadismo).
o Descartar carcinoma de mama: unilateral junto con secreción, retracción de
piel o adenopatías (mamografía).
o Masas testiculares, cambios en consistencia (tumores testiculares).
o Bocio, exoftalmos, taquicardia, temblor distal (hipertiroidismo).
o Masa abdominal (tumor adrenal).
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
o Analítica general: Creatinina, albumina, enzimas hepáticas, coagulación,
I.Renal, malnutrición, Hepática.
o Analítica hormonas: TSH (hipertiroidismo), PRL (hiperprolactinemia), FSH, LH,
Testosterona (hipogonadismo), β-HCG, Estradiol, DHEA-S (tumores
testiculares/adrenales).
o Valorar eco testicular, TC/RM abdominal.
o Valorar ecografia mamaria/mamografia.
o Valorar cariotipo (descartar S. klinefelter).

4. Diagnóstico diferencial.
 PSEUDOGINECOMASTIA (LIPOMASTIA): Depósito graso a nivel mamario sin proliferación
glandular.
 CARCINOMA MAMA: unilateral, adenopatías axilares, retracción piel, secreción…
 OTROS: Neurofibromas, Hematomas, Lipomas, quiste dermoide.

5. Tratamiento: Evaluar la etiología, el grado de desarrollo, el tiempo de evolución y la

repercusión fisiológica del paciente. Según la etiología tendremos:
- Tumores suprarrenales y testiculares: cirugía y quimioterapia.
- Hipertiroidismo: fármacos antitiroideos, iodo 131, cirugía.
- Hipogonadismo: testosterona exógena.
- Secundaria a fármacos: suspensión o cambio.
- Ginecomastia puberal:
o Observación clínica: regresión espontanea en 1-3 años en un 85%.
o Considerar tratamiento médico (durante 3-6 meses) o quirúrgico:
 Aumento importante de volumen que produzca dolor.
 Impacto psicológico.
 Ginecomastia que persiste al final de la pubertad (indicación
quirúrgica).
o Médico: Útil solo si hiperplasia e inflamación periductal, (generalmente los
primeros 12 meses) posteriormente, tejido fibroso no responde. Entre los
 fármacos utilizados encontramos: DHT, Inhibidores de la aromatasa
(testolactona, anastrazol) y moduladores selectivos del R de estrógenos
(tamoxifeno, raloxifeno).
o Quirúrgico: Ante un fracaso del tratamiento médico, sospecha de neoplasia,
secundaria a fármacos que es necesario mantener, ginecomastias pequeñas
con alto impacto psicológico negativo y ginecomastias grandes con diámetro
del tejido glandular mayor de 3 cm.
Tema 21. Hiperandrogenismo e hirsutismo. SOP
HIPERANDROGENISMO E HIRSUTISMO
El hirsutismo es crecimiento de vello terminal con presentación típicamente masculina en una mujer. El
hiperandrogenismo son las manifestaciones clínicas del exceso de andrógenos en mujeres. Dependiendo del lugar
de procedencia de la mujer, la valoración del hirsutismo variará.
Este tema es igual al de fuenla salvo unas
ETIOLOGÍA cosas que faltaban que las he añadido porque
me parecían importantes, he puesto ‘Fuenla’
en esos apartados
Desde el punto de vista etiopatogénico, tenemos:

1. Hiperandrogenismo gonadal u ovárico: por aumento de la producción de andrógenos por parte del ovario
 Síndrome de ovario poliquístico o hiperandrogenismo ovárico funcional: causa más frecuente.
 Bloqueos esteroidógenos ováricos
 Síndromes de resistencia extrema a la insulina
 Neoplasias de ovario: arrenoblastomas, tumores derivados de las células hiliares, pueden ser muy
virilizantes y cursar con hirsutismo importante. Causa muy rara.
2. Hiperandrogenismo suprarrenal: aumento suprarrenal de síntesis de andrógenos
 Adrenarquia prematura
 Hiperandrogenismo suprarrenal funcional
 Hiperplasia suprarrenal congénita (no clásica y clásica): la no clásica es la más frecuente dentro del
hiperandrogenismo suprarrenal. La no clásica se diagnostica por irregularidad menstrual y datos
clínicos que indican hiperandrogenismo.
 Acción y metabolismo anormales del cortisol
 Neoplasias suprarrenales: tumores suprarrenales virilizantes, causa muy rara de hirsutismo intenso
que puede acompañarse de acné, y carcinoma suprarrenal.
3. Otros trastornos endocrinos: muy raro
 Síndrome de Cushing: el hipercortisolismo aumenta el crecimiento de todo el pelo corporal, no solo
del sexual. A parte, la ACTH aumenta la producción suprarrenal de andrógenos.
 Hiperprolactinemia: en mujeres que acuden con irregularidad menstrual e hirsutismo hay que pedir
prolactina. Se relaciona con el hirsutismo porque la prolactina impide la ovulación y la teca y
granulosa producen andrógenos en quistes grandes. Y la prolactina inhibe la GnRH y disminuye la
cantidad de estrógenos y estradiol. Pero el hirsutismo que causa es muy leve.
 Acromegalia: no muy típico de la acromegalia. Es porque la GH estimula las glándulas apocrinas y
puede estimular el desarrollo del folículo piloso.
4. Producción excesiva de andrógeno en zonas periféricas
 Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina: se asocian con SOP (En el ovario promueven la síntesis de
andrógenos por parte de las células de la teca y además aumenta en estas células la respuesta a la
LH) y con el hiperandrogenismo suprarrenal funcional. Existen Sd. genéticos por mutaciones en el
receptor de la insulina, en los que la insulinorresistencia se asocia a hiperandrogenismo
(insulinorresistencia tipo A de Kahm y leprechaunismo).
 Obesidad: tienen aumentadas las concentraciones plasmáticas de testosterona y androstendiona y
disminuidas de SHBG. Además existe un aumento de la producción de andrógenos procedentes del
tejido adiposo. También influye el hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina que presentan estos
pacientes.
 Idiopática

1 Endocrinología. Tema 21. Hiperandrogenismo, hirsutismo y SOP

 5. Hiperandrogenismo en el embarazo: muy raro.
 Hiperreacción lútea
 Tecoma del embarazo
6. Fármacos: fármacos con y sin acción androgénica. Pueden provocar hipertricosis e hirsutismo.
 Androgenos: terapia de antienvejecimiento, aumento de libido. Como efecto secundario tiene
hirsutismo, alopecia, acné a edades avanzadas.
 Anticonceptivos orales que contienen progestágenos y andrógenos: ya no se utilizan, son los de
primera generación
 Minoxidil: tratamiento de alopecia, estimula el folículo piloso.
 Fenilhidantoina
 Diazóxido
 Ciclosporina
 Glucocorticoides
7. Hermafroditismo verdadero

Dependiendo de la edad, lo más frecuente varía. Por lo que la etiología desde el punto de vista cronológico es
la siguiente:

1. Hiperandrogenismo gestacional: es un hiperandrogenismo materno que se manifiesta en la mujer

durante la gestación, o por la virilización de su descendencia femenina en el nacimiento. Es muy
infrecuente. Puede ser debido a:
 Luteoma: revierte tras la gestación. Respuesta exagerada a la HCG de origen placentario
produciendo una hipertrofia del cuerpo lúteo que produce un aumento en la producción de
andrógenos, con virilización de la madre y, en ocasiones, del feto. En los embarazos gemelares,
al existir mayor producción de HCG, en ocasiones puede aparecer hiperandrogenismo e
hirsutismo.
 Quiste teca luteínico: revierte tras la gestación.
 Iatrogenia: debido al uso de andrógenos, progestágenos con acción androgénica…
 Tumores productores de androgénicos: suprarrenales u ováricos.
2. Hiperandrogenismo prepuberal: lo más frecuente a esta edad es de origen suprarrenal, porque los
ovarios no se han puesto en marcha.
 Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC): debido al déficit de 21-α hidroxilasa, 11-β hidroxilasa, 3-β
hidroxiesteroide deshidrogenasa.
 Pubarquia o adrenarquia prematura: si el vello axilar o pubiano aparece antes de los 8 años. En un
50% de los pacientes esta es la primera manifestación de hiperandrogenismo funcional.
 Tumores productores de andrógenos (más suprarrenales).
3. Hiperandrogenismo en edad fértil: es el más frecuente. Puede ser:
 Hiperandrogenismo funcional: síndrome de ovario poliquístico (SOP), hiperandrogenismo
idiopático o hirsutismo idiopático. Más frecuente, aunque no descartar un HSC no clásico no
diagnosticado.
 Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por déficit de 21-hidroxilasa de forma no clásica.
 Tumores secretores de andrógenos
 Iatrogenia
4. Hiperandrogenismo menopáusico. Se produce por:
 Persistencia de causas previas (Ej. Un hiperandrogenismo funcional no diagnosticado).
 Tumores productores de andrógenos (más ováricos).
 Iatrogenia
 Disbalance entre estrógenos y andrógenos.

2 Endocrinología. Tema 21. Hiperandrogenismo, hirsutismo y SOP

 DEFINICIONES
1. Hiperandrogenismo: manifestaciones clínicas del exceso de andrógenos plasmáticos.
 Síntomas más frecuentes: hirsutismo, acné, alopecia, disfunción ovárica.
 Síntomas menos frecuentes: ante la presencia de estos síntomas menos frecuentes hay que
descartar etiología tumoral
 Signos de virilización: aumento de masa muscular, voz grave, alopecia androgénica
 Desfeminización: regresión de caracteres sexuales femeninos.
2. Hirsutismo: es el crecimiento excesivo de pelo terminal (grueso y pigmentado) en las zonas dependientes
de andrógenos, en la mujer. Diagnóstico diferencial con hipertricosis (presencia de una cantidad excesiva
de vello no terminal (lanugo) en zonas no andrógeno-dependientes).
Para valorar el hirsutismo se usa la escala de Ferriman – Gallwey, es muy subjetivo:
 < 8/10: constitucional
 8/10 – 11/15: hirsutismo leve
 15/19: hirsutismo moderado
 > 15/19: hirsutismo grave

Se puntúan distintas zonas. Lo más importante es la

zona baja de la espalda y la zona posterior de los brazos.
También sirve para el seguimiento, siempre que lo haga
el mismo médico, por la variabilidad interobservador.

Otro problema es que los pacientes acudan

depilados.

CLÍNICA
Alteración en los caracteres sexuales secundarios: el hiperandrogenismo tiene que ser muy grave para
producir estos cambios, si ocurre rápido pensar en un tumor.
 Masculinización: Aparición de caracteres sexuales secundarios en piel y anejos cutáneos:
Hirsutismo, acné y alopecia de perfil androgénico.
 Virilización: Aparición de cambios anatómicos en regiones andrógeno dependientes (hipertrofia de
clítoris y de labios menores, ambigüedad genital, voz grave, aumento de la masa muscular, etc.)
 Desfeminización: Grado extremo de hiperandrogenismo que aparece con los signos de
masculinización y virilización con desaparición de los caracteres sexuales femeninos secundarios.
(Involución mamaria, pérdida de la grasa de la cintura pélvica). Las formas funcionales y la HSC
nunca presentan esta alteración. Pensar más en origen tumoral.
Disfunción ovárica y reproductiva: el exceso de andrógenos intraováricos interfiere con el proceso de
reclutamiento y maduración folicular produciendo:
 Ciclos anovulatorios: con oligomenorrea (ciclos de más de 36 días) y/o baches amenorréicos
(periodos intermenstruales de más de 3 meses).
 Infertilidad o disminución de la misma secundaria a estos ciclos anovulatorios.
Alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular: estas alteraciones son especialmente importantes en
mujeres con hiperandrogenismo por SOP (puede causar intolerancia a la insulina y resistencia a la insulina).
En las que hay un aumento de la frecuencia de alteración del metabolismo hidrocarbonado y Sd.
Metabólico (o Síndrome X, caracterizado por insulinorresistencia, obesidad, HTA, dislipemias, DM II,
anomalías de la coagulación y del metabolismo esteroideo). Que se relaciona con un aumento de los
eventos cardiovasculares

3 Endocrinología. Tema 21. Hiperandrogenismo, hirsutismo y SOP

 VALORACIÓN DEL HIPERANDROGENISMO
 Antecedentes familiares: Hirsutismo (preguntar por problemas para quedarse embarazada, mucho
pelo en familia mujer, acné), hiperplasia suprarrenal congénita (pubertad precoz, talla baja). Si hay
antecedentes familiares lo primero que piensas es que es algo congénito o funcional, no en un tumor.
 Antecedentes personales: Alteraciones menstruales e infertilidad.
 Alteraciones endocrinológicas: DM, Disfunción tiroidea, hipercortisolismo, hiperprolactinemia.
 Tratamiento con fármacos
 Enfermedad actual.
 Edad, IMC.
 Inicio de síntomas y rapidez de instauración: si están presentes en el nacimiento, se debe
descartar una HSC, y si tiene un curso indolente con inicio en el periodo peripuberal,
probablemente sea un hiperandrogenismo funcional (hiperandrogenismo y alteraciones
menstruales que aparecen tras la menarquia). También es importante la velocidad de aparición,
ya que las formas funcionales y la HSC progresan muy lentamente, mientras que un inicio brusco
fuera del periodo peripuberal orienta a causa tumoral.
 Valorar hirsutismo objetivamente: Extensión e intensidad,
escala de Ferriman-Gallwey.
 Valorar signos de virilización: Acné, voz grave, clitoromegalia,
atrofia mamaria, alopecia frontal.
 Descartar trastornos endocrinológicos asociados: morfotipo,
estrías, HTA, galactorrea, acantosis nigricans, obesidad
abdominal, etc.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico bioquímico

Se puede interpretar distinto en función del momento del ciclo. Por lo que hay que pedirla entre el día 3-10 del
ciclo (primera fase del ciclo), que no coincida con el momento de ovulación. Medir:

 Testosterona Plasmática (Hiperandrogenismo si TSP > 1ng/ml) + SHBG (la SHBG suele estar bajita en
mujeres con hiperandrogenismo). Una cifra elevada confirma hiperandrogenismo, aunque cifras normales
no lo descartan (pueden estar elevados otros precursores androgenéticos):
 TSP < 0,8 ng/ml: idiopático.
 TSP > 2 ng/ml: Descartar tumor, aunque puede encontrarse también en SOP.
 Otras determinaciones:
a. DHEAS: pedir siempre, nos descarta HSC. (Normales: 0,8-3,5 ng/dl). Orienta a origen suprarrenal:
 Niveles normales: indican origen ovárico (SOP).
 Niveles ligeramente elevado: trastorno suprarrenal.
 Niveles > 8 ng/ml: descartar tumor suprarrenal.
b. 17-OH-progesterona: Normal < 1,8 ng/ml, si es mayor, realizar test de ACTH (se pone ACTH iv y se
mide la respuesta de la 17-OH-progesterona):
 17-OH-P tras estímulo normal (<10 ng/ml)): hirsutismo idiopático.
 17-OH-P tras estímulo > 10 ng/ml: hiperplasia suprarrenal congénita.
c. Otros andrógenos: Androstendiona (si está muy alta orienta a problema suprarrenal.
d. Otras determinaciones según sospecha clínica: Cortisol libre, TSH, FSH, LH, prolactina, etc.

4 Endocrinología. Tema 21. Hiperandrogenismo, hirsutismo y SOP

 Otras pruebas complementarias

 Ecografía ovárica: Diagnóstico de morfología poliquística: un volumen ovárico > 10 ml y/o más de 12
folículos entre 2 y 9 mm de diámetro en al menos un ovario. No hace falta tener una imagen sugestiva
para ser diagnóstico de SOP, y puedes tener una eco sugestiva sin tener SOP.
 TAC Abdominal-pélvico: Indicaciones:
 Historia clínica que oriente hacia etiología tumoral.
 En función de los valores hormonales.

Ecográfico

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

El síndrome de ovario poliquístico (Síndrome de Stein-Leventhal) es un hiperandrogenismo con anovulación
crónica. Es la forma más común de anovulación crónica. Se trata de una entidad con gran heterogenicidad clínica y
biológica. Su diagnóstico es difícil por la ausencia de criterios uniformes.

Frecuencia: un 2-20% de las mujeres en edad fértil (según las series) tienen este síndrome.

Este síndrome está asociado a mayor morbilidad reproductiva, cáncer de endometrio (debido a un
hiperestrogenismo secundario a la aromatización periférica de los andrógenos), insulinorresistencia y enfermedad
cardiovascular.

Etiopatogenia FUENLA

Se produce una disfunción hipotalámica que permite liberar pulsos rápidos de GnRH, ocasionando una
alteración en la secreción de gonadotropinas. Se produce un aumento de LH que estimula en exceso la teca
produciendo hiperplasia tecal, que da lugar a una sobreproducción de andrógenos ováricos. Mientras que, por otro
lado, el aumento de LH también produce una secreción precoz y aumentada de andrógenos suprarrenales
(adrenarquia prematura). La FSH se encuentra disminuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular.

El aumento de secreción de andrógenos suprarrenales y ováricos desde edades tempranas de la vida provoca
una obesidad con distribución androide de la grasa corporal así como hirsutismo y anovulación. La obesidad
origina una resistencia a la insulina periférica lo que provoca una hiperinsulinemia compensadora, a nivel ovárico
no hay resistencia a la insulina por lo que esta insulina va a estimular la síntesis de andrógenos y a nivel del hígado
van a inhibir la SHBG con el resultado final de hiperandrogenismo. Esto genera un ciclo: hiperinsulinemia 
aumento de andrógenos ováricos  aumentan insulina  aumenta la resistencia a la insulina.

La LH produce un aumento de la síntesis de andrógenos en la teca que es favorecido por la acción de la

insulina que actúa sinérgicamente con la LH. Además, la insulina inhibe la producción hepática de SHBG, esto
aumenta la fracción libre de testosterona y, por tanto, la clínica del hiperandrogenismo.

Algunos factores genéticos hereditarios están relacionados con el síndrome de ovario poliquístico.

5 Endocrinología. Tema 21. Hiperandrogenismo, hirsutismo y SOP

Esteroidogénesis de la corteza adrenal y extradrenal
Os dejo esta imagen por si la
queréis echar un vistazo. Es de la
síntesis de hormonas a nivel
adrenal a partir de colesterol.

Había otra parecida, de CTO, pero

me parecía liosa, aún así está en
la pág. 6, abajo. Pero viene a decir
lo mismo

Clínica FUENLA

↑ Características mayores:
 Esterilidad por anovulación (manifestación más frecuente del SOP (75%)).
 Aumento de cáncer de endometrio
 Dudoso aumento de cáncer de mama
 Enfermedad cardiovascular, dislipemia, HTA
 Diabetes Mellitus tipo II.
↓ Características menores: amenorrea, menstruación irregular (comienza en la pubertad de forma
normal y luego se inicia el trastorno en forma de oligomenorrea y baches amenorréicos), hirsutismo
clínico, alopecia, acné y obesidad.

6 Endocrinología. Tema 21. Hiperandrogenismo, hirsutismo y SOP

 Criterios diagnósticos

Consenso ESHRE /ASRM Rotterdam 2003: cumplir 2 de 3 (descartando otras cosas)

1. Oligo-ovulación o anovulación, con inicio en la pubertad

2. Evidencia de exceso de andrógenos: tanto clínico como bioquímico o ambos
 Clínico: (hiperandrogenismo)
 Bioquímico: (hiperandrogenismo).
3. Ovarios poliquísticos definidos por Ecografía

*Exclusión de otros desórdenes hormonales, tales como:

 HSC variante no clásica.

 Hiperprolactinemia.
 Sd. de Cushing
 Tumores productores de andrógenos
 Hipotiroidismo
 Acromegalia
 Fallo ovárico prematuro.
 Neoplasias virilizantes ováricas o suprarrenales

En 2009 se establecieron los criterios de la Sociedad del SOP e hiperandrogenismo (EA-PCOS): uso no
generalizado (en exam te dice Rotterdam más que estos, ella no lo preguntará).

a. Hiperandrogenismo clínico y bioquímico: con presencia de hirsutismo (clínico)) y/o elevación de

andrógenos en sangre (bioquímico).
b. Disfunción ovárica
c. Ovario poliquístico.

Son diagnosticados los pacientes que cumplen el criterio a) y al menos uno de los otros 2 criterios, y es
necesaria la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo

Comorbilidad asociada FUENLA

Este esquema explica cómo se diagnostica el SOP y que otros desórdenes hormonales debemos descartar. Una
vez diagnosticado hay que ver que posibles riesgos puede tener nuestra paciente y que podemos hacer para
diagnosticarlos a tiempo.

7 Endocrinología. Tema 21. Hiperandrogenismo, hirsutismo y SOP

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HIPERANDROGENISMO FUNCIONAL
El tratamiento del hirsutismo dependerá de su causa, en el caso en el que se trate de un hirsutismo funcional,
el tratamiento que se dará es el que sigue.

Orientar en función de las necesidades de la paciente, si a la mujer no le molesta no hay que tratarlo. Si el
hirsutismo es un problema, se trata con:

 Anticonceptivos orales (ACO):

 Inhibición de la secreción de gonadotropinas → ↓ producción de andrógenos ováricos, de esta
forma regularizan las reglas y disminuyen el grado de hiperplasia endometrial
 Indicación: hirsutismo leve/moderado: > 6 meses, aproximadamente 2 años.
 Se usan anticonceptivos orales de tercera generación (Etinilestradiol) asociados a un
progestágeno con efecto antiandrogénico como la drosperidona o clormadinona.
 Asociados o no a acetato de ciproterona.
Contraindicados: mujeres mayores de 35 años fumadoras, antecedentes de TVP-TEP, HTA,
alteración de la coagulación…
 Acetato de ciproterona: antiandrógeno
 50-100 mg/ día, vía oral.
 Inhibe la unión de Dihidrotestosterona a los receptores androgénicos y la secreción de
gonadotrofinas.
 Debe suspenderse 2 ciclos antes de un embarazo para evitar la feminización de feto masculino.
 Efectos 2º: Aumento peso y edemas, inhibición de la libido.
 Monitorizar perfil hepático.
 Finasterida: antiandrógeno
 Bloquea la enzima 5-alfa-reductasa, responsable de convertir la testosterona en
dihidrotestosterona.
 Para el tratamiento del hirsutismo idiopático en pacientes que no responden a otras opciones
terapéuticas.
 Es teratogénico
 Se asocia a ACO.
 Flutamida: Antiandrógeno no esteroideo.
No aprobado en el uso de hirsutismo.
 Se puede usar solo o en combinación con ACO.
 Es necesario monitorizar las enzimas hepáticas.
 NO altera las menstruaciones.
 Espironolactona: Antiandrógeno que interfiere en la síntesis de andrógenos a nivel tisular.
 En combinación con anticonceptivos orales.
 Efectos 2º: Poliuria-polidipsia, hiperpotasemia.
 Metformina: Disminuye la producción hepática de glucosa. Aumenta la captación periférica de glucosa en
músculo y tejido adiposo. Mejora la resistencia a la insulina y disminuye andrógenos.
 Regulariza los sangrados menstruales en un 50% de los casos de ovario poliquístico.
 Funciona mejor en las mujeres con SOP, obesidad y clara resistencia a insulina. Para tratar el vello
y acné es peor que la píldora. Si quisiese quedarse embarazada, en lugar de píldora le tratas con
metformina, ejercicio y dieta y cuando se confirma el embarazo se quita, a pesar de no ser
demostrado la teratogenicidad.

Preguntar si fuma o no y si tiene antecedentes familiares o personales de trombofilia. En mayores de 35 años

decirles que dejen de fumar. Una alternativa sería un DIU asociado a finasterida.

8 Endocrinología. Tema 21. Hiperandrogenismo, hirsutismo y SOP

 El tratamiento fisiopatológico del hirsutismo sería los CE, aunque son poco eficaces si no se asocian a
anticonceptivos orales. Hay que tener al menos 4 ciclos menstruales al año.

Cualquier tratamiento farmacológico debe acompañarse de medidas cosméticas. Uno de los indicadores de
eficacia del tratamiento farmacológico es la disminución en la frecuencia del afeitado.

ART: técnicas de
reproducción
asistida

Ovusitol: lo usan más en ginecología. Reduce un poco la resistencia a la insulina y hay más ciclos ovulatorios. Si
no sirve el tratamiento con metformina, ejercicio y dieta, el siguiente paso sería usar el ovusitol.

 Inositol (2g) + Acido Fólico (200μg)

 Efectos del fármaco
 Reduce resistencia a la insulina
 Mejora el perfil metabólico y hormonal
 Mejora tolerancia a la glucosa
 Regula ciclos menstruales
 Disminuye hiperandrogenismo
 Induce ovulación  Mejora el hirsutismo y acné
 Evidencia científica:
 Estudios con pocos pacientes
 Estudio italiano: (150 pacientes) donde parece que mejora el perfil metabólico en combinación a
ACO.
 Revisiones sistemáticas no concluyentes por estudios poca calidad

9 Endocrinología. Tema 21. Hiperandrogenismo, hirsutismo y SOP

 Tema 22. Alts. diferenciación sexual.
Transexualismo.
Índice
1. Fisiología de la diferenciación sexual
2. Transexualismo: • Definición, criterios diagnósticos y clasificación
• Manejo: 1. Experiencia vida real, 2. TTo. hormonal, 3. TTo. qx.

1. Fisiología de la diferenciación sexual

1º) Determinación del sexo cromosómico: en el momento de la fecundación.
Los gametos óvulo/espermatozoide son haploides (una copia) para X/ X ó Y, respectivamente.

2º) Determinación del sexo gonadal: formación gónadas a partir de gónada primitiva indiferenc.
Mediada por los genes. A partir de la 6ª semana de gestación.
En la 6ª-7ª semana, la gónada indiferenciada es bipotencial
(seno urogenital, ductos de Wolff y de Müller).
Se diferenciarán en gónada masculina o femenina según sexo genético
(Con cromosoma Y → gónada masculina-testículo; sin cromosoma Y → femenina-ovario).
El testículo se reconocerá a las 8 semanas vida embrionaria y el ovario a las 10 semanas.

3º) Diferenciación sexual: formación genitales int. y ext. Mediada por horm. producidas por gónadas.
Ppal¬ entre el 2º y 5º mes embarazo. Se ha completado al nacer.
a) Genitales internos: Diferenciación a femeninos por defecto.
Al mismo tiempo que se desarrollan las estructuras correspondientes, involucionan las del sexo opuesto.
• Masculinos: ductos de Wolff → Epidídimo, cond. deferentes, vesículas seminales, cond. eyaculadores.
Concentración y tiempo-dependiente de hormonas: AMH (Sertoli) y testosterona (Sertoli).
AMH (cromosoma Y) estimula la involución de los ductos Müllerianos.
Testosterona estimula la formación de genitales masculinos. Actúa por unión al R androgénico,
cuya actividad transcripcional a su vez está regulada por otros factores…
• Femeninos: ductos de Müller → Trompas Falopio, útero y 1/3 sup. vagina, sin req. existencia ovario.
a) Genitales externos: Diferenciación a femeninos por defecto.
• Masculinos: seno urogenital (próstata, uretra), tubérculo genital (glande),
urogenital folds (pene), urogenital swellings (escroto). Requieren la existencia de testículo.
Por acción de la testosterona y la DHT (derivada de la testosterona por enz. 5-alfa-reductasa).
• Femeninos: seno urogenital (uretra, 2/3 inf. vagina), tubérculo genital (clítoris),
urogenital folds (labios menores), urogenital swellings (labios mayores).
* El R de andrógenos (sensible a testosterona y DHT) está presente en hombres y en mujeres,
la diferencia está en los niveles de andrógenos

4º) Maduración sexual:

Tiene lugar en la pubertad y el objetivo es alcanzar la capacidad para reproducirse.
Está originada por el aumento en la concentración de hormonas sexuales,
principalmente testosterona y estradiol, por activación de GnRH.
2. Transexualismo
Se considera la situación mas extrema dentro de los trastornos de la identidad de genero (TIG)
 Malestar intenso o disforia ante el sexo asignado e identificación con el otro sexo
 Pueden vivir como un miembro del sexo contrario o
realizar una adaptación física a través de un tratamiento hormonal o quirúrgico.
 El comienzo de la sintomatología es precoz, para aquellos
en los que el diagnostico se hace a una edad tardía el cambio a un sexo nuevo es mas
difícil.
 Más frecuentes los TIG de hombre a mujer (THM) de que mujer a hombre (TMH).

Criterios diagnósticos
 Sentido de incomodidad con el sexo anatómico
 Deseo de librarse de los propios genitales para vivir como miembro del otro sexo
 Alteración continua (no limitada a periodos de estrés) durante al menos 2 años
 Ausencia de intersexo físico o anormalidad genética
 Ausencia de alteración mental coexistente (esquizofrenia u otros)
Guia internacional publicada por
Manejo terapéutico en 3 fases the World Professional Association for Transgender Health:
Standards of Care for Gender Identity Disorder (2001).

1. Dx. y experiencia en la vida real. Previamente y durante tratamiento hormonal el pte. debe
realizar una vida a tiempo completo como si se tratara de una personal del sexo deseado.
Este periodo debe tener una duración mínima de un año.
2. Tratamiento hormonal
3. Tratamiento quirúrgico
Papel del profesional de Salud Mental previo al inicio del tratamiento:
 Dx. preciso del TIG del individuo
 Dx. de posible enfermedad psiquiátrica acompanante y considerar su tratamiento
 Clarificar los deseos del paciente y corregir falsas expectativas.
 Aconsejar al individuo sobre las posibles opciones de tratamiento y sus consecuencias
 Psicoterapia
 Decidir sobre la elegibilidad y disposición para la terapia hormonal y la cirugía
 Hacer recomendaciones oficiales a medicos y cirujanos
 Documentar el historial relevante del paciente en un informe de recomendacion
 Pertenecer a un equipo de profesionales con interes en los TIG
 Educar a familiares e instituciones acerca de los TIG
 Participar en el seguimiento de los pacientes
Papel del endocrinólogo
 Evaluación clínica
o Anamnesis: AP y AF. Hábitos higienicodietéticos y tóxicos. Datos antropométricos. TA.
o Perfiles: HdeC, lipidíco, hormonal (H-H-gonadal, otros), renal y hepático, coagulación. VIH, VHB, VHC
o Técnicas de imagen (ecografia hepatica, TAC de silla turca para descartar hipogonadismo, etc.)
o Cariotipo
 Intervención hormonal
o Eliminar los caracteres sexuales (secundarios) del sexo propio
 o Inducir la aparición de caracteres sexuales del sexo con el que el pte. se identifica
1. EXPERIENCIA EN LA VIDA REAL (EVR)
Es la adopción plena del rol del nuevo género en la vida cotidiana. Para evaluar la calidad de la EVR
de una persona en el género sentido, los clínicos deben examinar las siguientes capacidades:
 Conserva el empleo a tiempo parcial completo
 Sigue estudiando
 Participa en alguna actividad voluntaria de la comunidad
o Lleva a cabo una combinación de los tres primeros puntos
 Obtiene un nombre (legal) adecuado a su identidad de genero
 Proporciona documentación de personas ajenas al psicoterapeuta
que acreditan que el paciente funciona según el rol del genero sentido.

2. TRATAMIENTO HORMONAL
Criterios de tratamiento hormonal:
 Criterios de elegibilidad
o ≥ 18 años de edad (mayoría de edad legal)
o Conocimiento de los efectos de las hormonas (beneficios y riesgos)
o > 3 meses de experiencia de vida real documentada (o psicoterapia)
 Criterios de disposición
o ≥18 anos de edad
o Mantener (o mejorar) la salud mental estable (control satisfactorio de otros problemas:
Sociopatias, adicciones, psicosis, tendencias suicidas, etc.)
o Cumplimiento responsable del tratamiento

A) TRATAMIENTO HORMONAL DE MUJER A HOMBRE (TMH)

1º) Supresión de los caracteres sexuales propios:

- No se puede anular la acción de los estrógenos sobre los caracteres sexuales porque
esto daría lugar a un ↑ de gonadotropinas y por tanto a un ↑ de estrógenos.
Los análogos de GnRH suprimen la función ovárica (supresión del efecto estrogénico)
pero no inducen una regresión de caracteres sexuales y pueden dar lugar a sofocos.
2º) Inducción de caracteres sexuales masculinos:
- Andrógenos (tardan 2-4 anos en producir virilización): testosterona vía IM

Efectos adversos en TMH: Contraindicaciones del tto. androgénico:

 Coloca a los TMH en
la categoría de
riesgo vascular de
B) TRATAMIENTO HORMONAL
losDE HOMBRE
varones! IAM! A MUJER (THM)

1º) Supresión de los caracteres sexuales propios:

- F. supresores de gonadotropinas: análogos de GnRH
- F. que bloquean R's androgén.: acetato de ciproterona o de medroxiprg, flutamida, espironolactona
- F. que interfieren con producción testosterona o su conversión a DHT: espironolactona, finasteride
2º) Inducción de caracteres sexuales femeninos:
- Estrógenos

Efectos adversos en THM: Contraindicaciones del tto. estrogénico

Consideraciones del THM:

 Vía transdérmica: – riesgo tromboembolismo, mejor para transexuales de + edad (> 40años)
o como mantenimiento una vez conseguidos los efectos feminizantes a través de otras vías.
Tras qx. reducir dosis al mínimo, pero sin producir síntomas deficiencia y que proteja vs. osteoporosis
 Vía intramuscular depot: no debe usarse por rutina porque en caso de efectos adversos
puede tardar semanas hasta que se normalicen en sangre los valores de estradiol.

Seguimiento THM:
 Vigilar cambios en las hormonas masculinas y femeninas
 Seguimiento de los niveles de prolactina (a veces x4)
 Atrofia de las gónadas, a veces con dolor
 Una vez desarrolladas las glándulas mamarias precisan vigilancia periódica mediante
mamografía o ecografía (medida preventiva del cáncer de mama).
Muchos quedan insatisfechos con tamaño mamas → implantes protésicos (esperar al menos un año)
 Aunque tto. estrogénico de por vida podría prevenir ca próstata, se ha llegado a publicar algún caso,
ergo estos pacientes precisan de controles ecográficos y bioquímicos periódicos.
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Criterios de tratamiento quirúrgico:
 Criterios de elegibilidad
o ≥ 18 años de edad (mayoría de edad legal)
o Un año de tratamiento hormonal continuo
o Un año de experiencia vida real continua con éxito
o Si lo exige el profesional de salud mental, participación regular responsable en la psicoterapia
durante la experiencia en la vida real
o Demostrar conocimientos sobre costes, duración hospitalización, posibles complicaciones
y rehabilitación postquirúrgica de la intervención.
o Aprobación por el comité multidisciplinar
 Criterios de disposición
o Demostrar progresos en la consolidacion de la identidad sexual
o Demostrar mejoría en sus relaciones familiares, laborales,
y en su forma de afrontar problemas personales, que de lugar a una mayor salud mental

A) CIRUGÍA DE MAMAS
De hombre a mujer:
 Mamoplastia: puede realizarse si el endocrinólogo y el psicoterapeuta han documentado
que el desarrollo mamario después de 18 meses de tratamiento hormonal es insuficiente
para el bienestar en el rol del nuevo genero (efecto estrogénico máximo sobre gld. mamaria
se objetiva a partir de los 2 años de tratamiento).
 Puede realizarse antes o después de la cirugía genital.
De mujer a hombre:
 Mastectomía: debe indicarse +precoz¬ una vez iniciado tto. hormonal y EVR (6-12 meses después)

A) CIRUGÍA GENITAL
De hombre a mujer:
 Castracion/Penectomia/Vaginoplastia/Clitoroplastia/Labioplastia:
* El tratamiento estrogénico debe suspenderse 2-3 sem antes (por riesgo de trombosis)
De mujer a hombre:
 Histerectomia/Salpingoooforectomia/Vaginectomia/
Metaidoplastia/Escrotoplastia/Uretroplastia/Protesis testicular/Faloplastia
* Se recomienda no demorar la histerectomía + doble anexectomía más de 2-3 años, puesto que
el tratamiento prolongado con andrógenos se ha asociado con + riesgo de neoplasia ovárica.
 Genitoplastia tras al menos 2 anos de tto. para alcanzar máxima hipertrofia del órgano eréctil

Consideraciones finales
En THM no se puede revertir desarrollo esquelético si se ha completado la maduración puberal,
no hay respuesta completa en la eliminación del vello facial, feminizacion de la voz y
a veces no se consigue el desarrollo mamario deseado.
En cambio, la cirugía genital feminizante obtiene adecuados resultados estéticos y funcionales
En TMH es más sencillo conseguir caracteres masculinos pero
la genitoplastia masculinizante no logra por ahora resultados estéticos y funcionales satisfactorios.
Tras 2 años de tratamiento hormonal y psicológico, pueden solicitar
cambio de documentación registral y son subsidiarios de tratamiento quirúrgico.
El tratamiento hormonal ha de mantenerse tras cirugía genital de forma continuada
(para mantener los caracteres sexuales adquiridos, evitar clínica de hipogonadismo y osteoporosis).
En THM no es necesario antiandrógenos tras la gonadectomía.
Seguimiento de por vida
 TEMA 23: SÍNDROME CARCINOIDE. TUMORES
NEUROENDOCRINOS

Debido al desarrollo embriológico, restos de células neurales permanecen en el tracto

gastrointestinal.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS
̶ Son tumores derivados del sistema neuroendocrino del
tracto GI
̶ Este sistema está constituido por células productoras de
aminas y ácidos con distintos perfiles hormonales
̶ Clásicamente conocidos como APUDomas (Amine
PrecursorUptake and Decarboxylation,es decir, células
que captan precursores de aminas y las descarboxilan
para formar péptidos reguladores )
̶ Tienen marcadores neuroendocrinos, entre ellos las
cromograninas A, B y C y la enolasa neuroespecífica,
importantes a la hora de clasificar los más indiferenciados
̶ Poseen un aspecto histológico similar con pocas mitosis y
núcleos homogéneos
̶ En la microscopía electrónica (ME) presentan gránulos
secretores densos
̶ Sintetizan múltiples péptidos/aminas que pueden ser
detectados por inmuno-histoquímica y pueden no secretarse
̶ Pueden acompañarse de un síndrome clínico o no según el producto secretado
̶ Generalmente tienen un crecimiento lento, pero pueden ser agresivos y producir
metástasis
Intestino anterior  está compuesto por timo, tráquea,
bronquios, esófago, estómago y el hígado y la vesícula biliar.
Intestino medio Comienza inmediatamente distal a la
desembocadura del colédoco en el duodeno hasta los 2/3
proximales del colon transverso, Todo el intestino medio está
irrigado por la arteria mesentérica superior.
Intestino posterior  Comienza en el 1/3 distal restante del colon
transverso y comprende el colon descendente, sigmoide, recto y
parte superior del conducto anal.

1
SÍNDROME CARCINOIDE
Es un término que se aplica al grupo de síntomas que se producen como consecuencia de
factores humorales producidos por algunos tumores carcinoides, que sintetizan, almacenan y
liberan polipéptidos, aminas y prostaglandinas. Las principales se muestran en el cuadro (he
subrayado las que él nombró como más importantes).

1. TUMORES CARCINOIDES
Se sitúan en cualquier parte del tracto gastro intestinal (GI). El 70%, sin embargo, tiene su
origen en uno de estos tres sitios más frecuentes: bronquio (el más frecuente de los
anteriores), ileon(más frecuente del intestino medio)-yeyuno o colon/recto(más frecuente del
posterior, con un comportamiento más favorable).
El 64% de estos tumores se desarrollan en el tubo digestivo y el 28% en el pulmón.
Son más frecuentes en afroamericanos. La incidencia es de 7-13 casos/millón habitantes/año.
En autopsias de 21-84 casos/millón, es decir, están infradiagnosticados. En mujeres destaca
una menor incidencia de carcinoides en intestino delgado y páncreas.
Se sabe que el hígado inactiva los productos bioactivos secretados a la circulación portal, esto
explica el porqué los carcinoides GI solo producen síndrome carcinoide cuando tienen
metástasis hepáticas (IMP). Cuando tenemos el hígado ya
dañado es cuando estos tumores van a darnos síntomas,
por lo que vamos a diagnosticarlos, en su mayoría, en un
estado avanzado.
FISIOPATOLOGÍA DE LOS TUMORES CARCINOIDES
Pueden secretar más de 40 productos, los más importantes
son: serotonina, histamina, taquikininas, kalikreina y
prostaglandinas.
Metabolismo del triptófano: el triptófano lo tomamos de
los alimentos, con la hidroxilasa pasa a 5-hidroxitriptófano
y con la decarboxilasa pasa a serotonina que sale a la
sangre y puede acumularse en plaquetas o por la acción de
la monoamina oxidasa aldheido deshidrogenasa se
transforma en acido en orina y es lo que medimos para el
diagnostico en la orina  5-HIAA
En individuos normales solo el 1% del triptófano se
convierte en serotonina, en el s. carcinoide llega hasta el
70% o más.
Algunos carcinoides (intestino anterior: bronquial, gástrico), no tienen la decarboxilasa amino
aromática y producen 5- hidroxitriptofano e histamina en lugar de serotonina → éstas son las
variantes clínicas del s. carcinoide (IMP).

2
Estas alteraciones del metabolismo del triptófano explican los hallazgos del síndrome
carcinoide:
̶ La deriva a producir serotonina de forma masiva puede
producir déficit de triptófano, que a su vez, puede producir
déficit de síntesis proteica, hipoalbuminemia, y déficit de
ácido nicotínico (con o sin manifestaciones de pelagra:
estomatitis, queilitis angular, confusión mental...por éste
déficit)
̶ La producción excesiva de serotonina es la responsable de
la diarrea del s.carcinoide
̶ La serotonina estimula el fibroblasto, provocando fibrosis,
tanto peritoneal como valvular cardíaca (image importante
porque por la fibrosis que se produce a nivel del corazón es
frecuente que los pacientes con sd carcinoide tengan
afectación cardíaca con placas al lado derecho del corazón)
̶ El flushing no está mediado por serotonina, lo está por PGs, taquikininas, sustancia P y/o
histamina
La histamina es la responsable del flushing en el carcionide atípico gástrico. La kalikreina actúa
como un potente vasodilatador y puede producir flushing y aumentar la motilidad intestinal.
Las prostaglandinas E y F aumentan la motilidad intestinal, y aumentan la secreción liquida en
el tubo GI. Las taquikininas como la sustancia P, neurokinina A, neuropeptido K, etc producen
flushing y diarrea.
CLÍNICA
El 75-80% de los síndromes carcinoides tienen un tumor en el tracto GI. La expresión clínica no
es uniforme, varía con cada paciente, recordad que hay carcinoides gástricos y bronquiales que
tienen las “variantes atípicas” y, que en los intestinales es muy raro el s. carcinoide en ausencia
de metástasis hepáticas.
La clínica más típica es:
̶ Flushing cutáneo: es el hallazgo principal en el 85%, se produce en los tumores de
“midgut o intestino medio”(ileo, yeyuno, ciego,apendice). Tiene un comienzo súbito, dura
de 30 segundos a 30 min. Se trata de un color rojo violáceo que afecta a cara, cuello y
parte alta del tórax, con sensación de quemazón que, puede acompañarse de caída de TA
y taquicardia. Ocurren de forma espontánea o precipitados por la comida, la ingesta de
alcohol, la defecación, estados emocionales, palpación del hígado, y al anestesiar.
̶ Telengiectasia venosa: debidas a la prolongada vasodilatación, aparecen en fases tardías.
̶ Diarrea: tipo secretoria, debilitante, más de 30 al día, acuosa, no sanguinolenta,
explosiva, con espasmo intestinal, que pueden ser debidos a fibrosis mesentérica y al
espasmo intestinal.
̶ Broncoespasmo: 10-20%, acompañando al flushing normalmente.
̶ Lesiones valvulares cardiacas: Mas en válvulas y endocardio del lado derecho (por exceso
de serotonina)

3
Es importante que a la hora de enfrentarnos a un
flushing tengamos en cuenta que las casusas más
frecuentes pueden ser psicológicas, por drogas o
fármacos y, por enfermedades. Os dejo la tabla, aunque
dijo que lo veríamos en algún tema más adelante.
VARIANTES CLÍNICAS
̶ S.C. Gástrico: El flush puede ser parcheado,
serpintiginoso, claramente demarcado, siendo rara
la diarrea y las lesiones valvulares cardiacas.
Segregan mÁs histamina
̶ S.C. Bronquial: Flush severo y prolongado, desde
horas a días, que puede asociarse a desorientación,
ansiedad y temblor. Pueden presentar edema
periorbitario, lacrimación, salivación, hipoTA,
taquicardia, diarrea, disnea, asma, edema y
oliguria. Menos claro cuál puede ser el mediador,
probablemente histamina.
DIAGNÓSTICO Y LOCALIZACIÓN
̶ Excreción urinaria de 5OH indolacético en orina de 24 horas. Su sensibilidad y
especificidad es del 90%. Antes de realizar la prueba, eliminar alimentos ricos en
serotonina (platano, piña, castañas, aguacate, etc o fármacos (acetaminofen, salicilato,
inhibidor de la recaptación de serotonina, L-dopa…)
̶ Excreción urinaria de serotonina en carcinoides “foregut o intestino anterior” (gástricos,
bronquiales)
Concentraciones plasmáticas de cromograninas (no están
accesibles en nuestro medio, pero si en la medicina inglesa)
̶ Serotonina plasmática
̶ TAC
̶ RM
̶ Gammagrafía con receptor de somatostatina
(Somatostatin-receptor scintigraphy  OctreoScan):
muchos carcinoides expresan receptores de somatostatina
y pueden ser marcados con octeótrido, análogo de la
somatostatina. (SPECT)
̶ PET
̶ Endoscopias digestivas y BF (broncofibroscopia)

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IMAGEN: Grado de diferenciación y de
presencia/ausencia de necrosis y pleomorfismo. La
anatomía patológica es muy importante para el
pronóstico.
Habla de 3 grados que valoran el índice mitótico y
miden el índice ki67 que es más alto en los estadios
más altos, por lo tanto, G1 tiene una mayor
supervivencia que G3.
TRATAMIENTO
Hay que tener en cuenta la localización del tumor: si es localizado el
tratamiento de elección es quirúrgico, mientras que si es metastásico en
hígado, que supone la zona de metástasis más frecuente, el tratamiento
es:
̶ Análogos de somatostatina: Octeótrido, lo usamos en aquellos
tumores con receptores de somatostatina.
̶ QT: Estreptozocina y Dacarbacina-Temozolomida (análogo oral). De
dudosa respuesta.
̶ Embolización y crioablación para las metástasis hepáticas.
̶ Se puede considerar cirugía para extirpar MTX hepáticas. Se ha visto
que, con resecciones completas las supervivencias a largo plazo son
del 20%.
̶ Trasplante hepático, como la última opción terapéutica
*La tabla muestra la supervivencia, es lógico pensar que cuanto más localizado el tumor mayor
será la supervivencia.

2. GASTRINOMA
Tumor neuroendocrino que secreta gastrina. Produce hipergastrinemia→hipersecreción acida
gástrica→Síndrome de Zollinger-Ellison: se trata de una enfermedad ulcerosa péptica,
refractaria y severa, acompañada normalmente de diarrea.
Se presenta con dolor abdominal (70-100%), diarrea (37-73%), reflujo GE (30-35%)
Debemos sospecharlo en pacientes con enfermedad ulcerosa ,que se acompaña de diarrea; o a
una enfermedad ulcerosa múltiple o con localizaciones atípicas o refractaria al tratamiento o
asociada a pliegues gástricos gruesos, a enfermedad ulcerosa no asociadas a H.pylori, etc..
En un 20% de los casos puede asociarse a MEN 1.
La mayor parte de los gastrinomas se localizan en duodeno (50-70%), seguido de páncreas (20-
40%). Del 60-90% son malignos con metástasis linfáticas y/o hepáticas.
Para establecer el diagnóstico se debe demostrar la hipergastrinemia (sin previo uso de
inhibidores de la bomba de protones que producen aumento de gastrina)
El tratamiento se realiza con inhibidores de la bomba de protones como primera opción
(antisecretores) , antiH2 cada 4-6 horas. Se puede plantear la cirugía incluso en caso de que
tengamos una enfermedad avanzada con metástasis.

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3. GLUCAGONOMA
Tumor que secreta cantidades excesivas de glucagón. Produce un síndrome característico:
dermatitis (eritema migratorio necrolítico) en el 67-90% de los casos. Puede producir también
intolerancia a la glucosa o DM( 40-90%), y pérdida de peso (66-99%). Menos frecuentes son la
anemia, la diarrea o el tromboembolismo.
Se da en personas entre los 45 y 70 años. Suelen ser grandes en el diagnostico (5-10 cms) y
suelen localizarse en la cola del páncreas (50-80%), son raros aquellos que se encuentran fuera
de él. En más de la mitad de de los casos presentan metástasis al diagnóstico (50-80%).
El eritema necrolítico migratorio comienza como un eritema anular, en región de pliegues
interdigitales u otros pliegues y perioral, también en nalgas y zona poplítea, que pueden
elevarse y producir bullas, que se rompen y erosionan. Las lesiones aparecen y desaparecen
El diagnóstico se lleva a cabo mediante la observación de una elevación del
glucagón plasmático. Pero hay que tener en cuenta que el glucagón puede
estar elevado en I.Renal, pancreatitis aguda, hipercortisolismo, insuf
hepatica, ayuno prolongado, etc..
El tratamiento tiene como fin intentar reducir la masa tumoral al máximo,
pues se ha visto que mejora la supervivencia. Hay que tener en cuenta que
entre el 50-80% poseen metástasis al diagnóstico. En aquellos queposean
receptores de somatostatina podremos dar Octeótrido.

4. SOMATOSTATINOMA
Son más raros, producen somatostatina (la somatostatina es un tetradecapéptido que
normalmente actúa de una manera paracrina para inhibir la secreción de muchas hormonas,
incluyendo la insulina, glucagón, gastrina, y la hormona de crecimiento. También tiene efectos
directos sobre una serie de funciones gastrointestinales; por ejemplo, inhibe la secreción de
colecistoquinina-estimulado la enzima pancreática y la contracción de la vesícula biliar, la
absorción de aminoácidos intestinaesl y la secreción de ácido gástrico. También disminuye la
motilidad intestinal, prolongando así el tiempo de tránsito intestinal)
Produce un cuadro con DM, enfermedad biliar (inhibe contracción de vesícula →colelitiasis,
diarrea y esteatorrea (por inhibición de enzimas pancreáticas e inhibición de la absorción
intestinal de lípidos).
La localización más frecuente es en páncreas en el 56-74% de los casos, más en la cabeza
pancreática. Suelen ser solitarios en el 90% de los casos y grandes de unos 4-5 cm.
En el diagnóstico, entre el 69-84% poseen metástasis hepáticas.
El tratamiento suele ser Octeótrido y Cirugía.

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5. VIPOMAS
Producen exceso de V.I.P (Péptido Intestinal
Vasoactivo- 28 aa). Producen una diarrea voluminosa,
HipoK y deshidratación. Es también conocido como el
S. de Verner-Morrison o cólera pancreática. La edad
media de presentación está en torno a los 50 años.
La mayoría de ellos (80-90%) se localizan en el
páncreas, son solitarios y predominan en la cola
pancreática (50-75%). También son frecuentes las
metástasis hepáticas.
En el diagnóstico observaremos una elevación de
péptido VIP en plasma.
El tratamiento consiste en corregir el volumen perdido, la hipoK y los electrolitos. Hay que
tener en cuenta que pueden precisar 5 litros de suero y más de 350 meq de K. Daremos
cuando se pueda Octeótrido, un tratamiento quirúrgico, quimioembolización o quimioterapia
según el caso.

Por último, os dejo una tabla con las principales causas de diarrea crónica secretora, para que
tengáis en cuenta que la principal causa de ella NO son los tumores que hemos visto sino la
producida por el abuso de laxantes o el adenoma velloso.

(Lanreotide, es un medicamento similar al Octeótrido: se asocia con una prolongada

supervivencia libre de enfermedad con tumores neuroendocrinos con mts
enteropancreaticas). Esto lo dijo en clase, para que os suene el nombre.

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 TEMA 24: NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES. SÍNDROMES
PARANEOPLÁSICOS.
1. NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE
El síndrome de neoplasia endocrina múltiple se define por la presencia de dos o más neoplasias en
diferentes tejidos hormonales. Es un trastorno no muy frecuente y tiene una gran predisposición genética.

MEN 1: se asocia más frecuentemente con hiperplasia o adenomas paratiroideos, hiperplasia, adenoma o
carcinoma de células de los islotes y adenoma o hiperplasia de la hipófisis.

MEN 2: se subdivide en A y B, donde el cáncer medular de tiroides (MTC) es el más frecuente y el que obliga
a tener una actuación rápida frente a estos pacientes ya que tiene un comportamiento muy agresivo.

Los síndromes mixtos dijo que no era necesario sabérselos.

1.1 NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 1 (MEN 1)

La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o síndrome de Wermer (típica pregunta MIR), se hereda de forma
autosómica dominante. Está producido por mutaciones desactivadoras del gen supresor tumoral MEN1,
situado en el cromosoma 11q13. Cada hijo nacido de padre afectado tiene un 50% de posibilidad de heredar
el gen. Este síndrome se caracteriza por neoplasia de las glándulas paratiroides, tumores enteropancreáticos,
adenomas de la hipófisis anterior y otros tumores neuroendocrinos.

Aunque la MEN1 es rara, es el síndrome de neoplasia endocrina múltiple más frecuente con una prevalencia
de 2-20/100.000 ciudadanos.
Clínica

El hiperparatiroidismo primario es la manifestación más frecuente de MEN1, con una penetrancia de 95-
100%. Suele ser la manifestación más temprana del síndrome en la mayoría de los pacientes con el
trastorno. La hipercalcemia puede aparecer en la adolescencia (edades jóvenes) y la mayoría de los
individuos lo desarrollan en torno a los 40 años. Ej. Si tienes un paciente joven con hiperparatiroidismo
debemos pensar en un MEN1.

Los cambios neoplásicos del hiperparatiroidismo constituyen unos de los aspectos cardinales de los tumores
endocrinos MEN 1: la multicentricidad, se afectan varias glándulas paratiroides. Los síntomas son iguales al
resto de hiperparatiroidismos (sensibilidad o dolor óseo, depresión, incremento de diuresis, cálculos renales,
náuseas…). Es fundamental preguntar siempre por la historia familiar ya que el componente genético es muy
fuerte. Es frecuente la recurrencia.

A nivel histológico la hiperplasia es la causa más frecuente de hiperparatiroidismo, aunque también se ha

descrito la presencia de adenomas únicos y múltiples.

Edad de inicio de la expresión de tumores

endocrinos en la neoplasia endocrina múltiple tipo
1 (MEN1). La edad de comienzo es la del primer
síntoma o, en tumores asintomáticos, la edad en el
momento del primer hallazgo anormal en una
prueba de detección sistemática. La tasa de
diagnóstico de hiperparatiroidismo aumenta
bruscamente entre los 16 y 20 años.

Los tumores enteropancreáticos son la segunda manifestación más frecuente de MEN1, con una
penetrancia del 50%. Tienden a ocurrir en paralelo con el hiperparatiroidismo, un 30% de ellos son malignos.

Los gastrinomas son los tumores enteropancreáticos más frecuentes y producen el síndrome de Zollinger-
Ellison (se debe a la producción excesiva de gastrina). El insulinoma es el segundo tumor enteropancreático
más frecuente en pacientes con MEN1. A diferencia de los gastrinomas, la mayor parte de los insulinomas se
origina en el lecho pancreático, son los tumores pancreáticos más frecuentes en MEN1. Pueden ser benignos
o malignos (un 25%).

El glucagonoma se identifica de forma ocasional en el MEN1 y causa un síndrome que consiste en

hierglucemia, exantema anorexia, glosistis, anemia, depresión, diarrea y trombosis venosa. El vipoma o
síndrome de Verner-Morrison, se asocia también en MEN1, y consiste en hipopotasemia, diarrea acuosa,
hiperclorhidria y acidosis metabólica.

Los tumores hipofisarios ocurren en el 20-30% de los pacientes con MEN1 y tienden a ser multicéntrico.
Estas neoplasias pueden tener un comportamiento agresivo local que los hace difíciles de resecar. Los más
comunes son los prolactinomas, seguido de acromegalia. También puede presentarse enfermedad de
Cushing por un tumor hipofisario productor de ACTH.
Los tumores en otras localizaciones:

 Tumor de la corteza suprarrenal: pocas veces es funcionante y es raro que sea maligno.
 Tumor carcinoide: es poco frecuente en la MEN1, en su mayor parte son del tipo intestinal anterior
(timo, pulmón, estómago, duodeno…).
 Poco frecuentes en MEN1: lipomas subcutáneos, leiomiomas, angiofibromas.

Consideraciones genéticas

Existen mutaciones del gen MEN1 en más del 90% de las familias con este síndrome. Se puede hacer un
screening (pruebas genéticas) en pacientes en riesgo. Si son portadores de la mutación en el gen MEN1 se
debe realizar un screening de las manifestaciones clínicas del MEN1. Si tienen resultados negativos en los
estudios genéticos (no portador) no es necesario hacer un screening.

Tratamiento

El MEN1 es de difícil manejo terapéutico ya que la cirugía no suele ser curativa y precisa de varias
intervenciones. Por ello es importante establecer una serie de objetivos de tratamiento en estos pacientes.

 Hiperparatiroidismo: los pacientes que presentan concentraciones plasmáticas de calcio mayores de

12mg/100ml, nefrolitiasis, insuficiencia renal, síntomas musculares o neuropáticos, edad menor de
50 años, osteopenia son candidatos a una exploración cervical (para observar las paratiroides). En los
casos en los que esté indicada la cirugía se deben extirpar tres o tres y media de las glándulas
paratiroides del cuello (dejando 50 mg de tejido paratiroideo), con marcación cuidadosa de la
localización del tejido residual.
 Tumores pancreáticos: son multicéntricos y malignos en un 20-30% de los casos. No está claro si la
opción correcta es realizar una pancreatectomía total ya que provoca Diabetes Mellitus. Por tanto se
debe intentar la resección de los tumores concretos.
 Tumores hipofisarios: si tenemos un prolatinoma se utilizan agonistas de la dopamina, si hay
acromegalia se utiliza el octeótrido. Si son tumores grandes o recurrentes se realiza una cirugía
transesfenoidal.
 Si hay tumores en el timo se plantea una timectomía.

1.2 NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN 2)

La asociación del carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma se da en los dos principales subtipos
MEN2A (síndrome de Sipple) y MEN2B.

La neoplasia endocrina múltiple tipo 2A consiste en la combinación de carcinoma medular de tiroides,

hiperparatiroidismo y feocromocitoma. Existen tres variantes de 2A: con carcinoma medular de tiroides
familiar (más frecuente), con amiloidosis cutánea y con enfermedad de Hirschprung.

La neoplasia endocrina múltiple tipo 2B consiste en la combinación de carcinoma medular de tiroides,

feocromocitoma, neuromas mucosos, ganglioneuromatosis intestinal y hábito marfanoide.

MEN 2A

El carcinoma medular de tiroides es la manifestación clínica más frecuente. Este tumor suele aparecer en la
infancia y se inicia con una hiperplasia de células productoras de calcitonina (células C). La neoplasia
completamente desarrollada se localiza en forma de nódulo en la unión del tercio superior y los dos tercios
inferiores de cada lóbulo tiroideo, zona con alta densidad de células C. Puede producir calcitonina,
serotonina, prostaglandinas, histamina y puede causar diarrea en un 30% de los pacientes (puede ser el
motivo de consulta).

Es un tumor muy agresivo y por ello la actuación rápida y el diagnóstico precoz es fundamental.

El feocromocitoma aparece en un 50% delos pacientes. Se caracteriza por palpitaciones, nerviosismo,

cefaleas y a veces transpiración.

El hiperparatiroidismo se presenta en un 15-20% de los pacientes, con una incidencia máxima en la tercera y
cuarta década dela vida.

MEN2B

El carcinoma medular de tiroides en la MEN2B es más precoz y agresivo que en la MEN2A. Se han descrito
metástasis antes del año de edad.

El feocromocitoma aparece en más de la mitad de los pacientes. La hipercalcemia es rara y no existen casos
bien documentados de hiperparatiroidismo.

Los neuromas de las mucosas y el hábito marfanoide constituyen los rasgos más característicos y se ponen
de manifiesto en la infancia.

Implicaciones genéticas. MEN2A y MEN2B.

 Hay mutaciones del proto-oncogen RET del cromosoma 10. Produce mutaciones que se localizan en
la región del receptor de la tirosin kinasa.
 La muerte por cáncer medular de tiroides se puede prevenir con una tioroidectomía precoz.
 Screening de familiares de MEN 2 A y B:
 Niños con mutaciones en los codones 883, 918 y 922, especialmente MEN 2B se aconseja
tiroidectomía con disección de ganglios linfáticos
 Determinar calcitonina y catecolaminas/año entre 5 y 50 años

Tratamiento

El carcinoma medular de tiroides es muticéntrico y se trata con una tiroidectomía total y disección linfática.
Si el tumor es mayor de 1 cm, aparecen metástasis en un 75% de los casos. La quimioterapia con inhibidores
de tirosin kinasa (vandetanib) es otra opción de tratamiento.

El feocromocitoma se trata quitando una o las dos glándulas en la primera cirugía (en duda si quitar una o
dos). La mayoría se inclinan por quitar solo la afectada para evitar la insuficiencia suprarrenal, sin embargo,
existe una alta probabilidad de desarrollar feocromocitoma en la otra glándula en menos de 10 años.

El hiperparatiroidismo se trata igual que lo señalado en MEN1.

2. ENDOCRINOPATÍAS PARANEOPLÁSICAS
Consisten en una producción ectópica de hormonas por tejidos que no las secretan en condiciones normales,
de forma autónoma (no suprimible ni estimulable). Son más frecuentes que las anteriores.

El término de secreción inadecuada se aplica al hecho de que un tumor no endocrino secrete una o más
hormonas.
 2.1 SECRECIÓN ECTÓPICA DE ACTH

Dentro de las causas del síndrome de Cushing

tenemos:

 ACTH-dependiente (por producción de

ACTH, es lo más frecuente): un 68% se debe
a una enfermedad de Cushing pero hay que
tener en cuenta que un 12% se debe a
secreción ectópica de ACTH.
 ACTH-independiente (no necesita la
producción de ACTH)
 Pseudo-Cushing: es típico de pacientes con
un trastorno depresivo mayor y alcoholismo.

Esta imagen es importante porque nos señala los órganos

fundamentalmente afectados en cada tipo de secreción y
porque hay que tener en cuenta estas cifras ante un
cuadro de hipercortisolismo.

ACTH-dependiente: se produce en la hipófisis y de forma

ectópica fundamentalmente ante patologías de pulmón.

ACTH- independiente: en las glándulas adrenales.

El cáncer de pulmón de tipo “oat cell” es el causante del 50% de las secreciones ectópicas de ACTH,
aproximadamente el 1% de pacientes con estos tumores presentan secreción ectópica de ACTH. El timoma
es el responsable de un 10% de secreción ectópica de ACTH, el carcinoide un 10% y el cáncer medular de
tiroides un 5%. Ante un paciente con secreción ectópica de ACTH siempre debemos pensar primero en un
cáncer de pulmón.

Los síntomas de hipercortisolismo dependen entre otras cosas del tiempo de duración de la secreción. En las
ectópicas, normalmente se produce una secreción en poco tiempo y por ello los pacientes no desarrollan un
fenotipo de hipercortisolismo habitual.

Hipertensión arterial e hipokaliemia son dos características que se muestran en pacientes con ACTH
ectópica. Las concentraciones de cortisol sérico sobrepasan la capacidad de los riñones para convertir el
cortisol a cortisona, provocando una activación de los receptores de mineralocorticoides. La hipopotasemia
también puede resultar de la hipersecreción adrenal de mineralocorticoides tales como desoxicorticosterona
y corticosterona.Ej. Un paciente con un cáncer de pulmón con HTA o con hipopotasemia  ante una ACTH
alta tenemos que pensar que tiene una secreción ectópica de ACTH.

El fenotipo típico de una enfermedad de Cushing (que en la secreción ectópica NO se ve) es el siguiente:
hipertricosis, giva del cuello, obesidad centrípeta, no obesidad en las raíces de los miembros, estrías
cutáneas, cara de luna llena. Se ve mucho en pacientes tratados con corticoides.
 2.2 SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH

Es la causa más frecuente de hiponatremia euvolémica. Las causas de este síndrome son:

 Tumores: pulmón (células pequeñas), páncreas, genitourinario, mesotelioma…La producción

ectópica de ADH por un tumores se produce en su mayoría por el carcinoma de células pequeñas de
pulmón, pero también se observa ocasionalmente en otros tumores de pulmón. Las causas menos
comunes de la secreción ectópica de ADH incluyen el cáncer de duodeno o páncreas, cáncer de
cabeza y cuello, y neuroblastoma olfatorio.
 No hay tumorales: enfermedades pulmonares, del SNC (meningoencefalitis, meningitis), fármacos…

Se debe sospechar siempre que haya hiponatremia y hay que excluir otras causas de hiponatremia como:
insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, uso de diuréticos…

2.3 HIPERCALCEMIA ASOCIADA A TUMORES

Existen tumores que secretan una proteína relacionada con la PTH (PTHrP), como son: cáncer de células
escamosas (pulmón, esófago, cabeza y cuello (34-66%)), cáncer de ama (17%), cáncer genitourinario (12%) y
hematológicos (10%). También por afectación ósea tumoral.

2.4 GONADOTROPINA CORIÓNICA. SUBUNIDADES DE GLUCOPROTEÍNA.

Las hormonas glucoproteicas tienen 2 unidades, α y ß. La subunidad α es común a las 4 hormonas

glucoproteicas: LH, FSH, TSH y gonadotropina coriónica humana (HCG).

La HCG se secreta en tumores sin células trofoblásticas como los testiculares (en pacientes jóvenes se usa
HCG como marcador si existe sospecha de tumor testicular). El diagnóstico se sospecha por presencia de
ginecomastia (como consecuencia del exceso de estradiol que se genera por el exceso de testosterona
estimulada por la ß-HCG).
El hipertiroidismo puede ocurrir en mujeres con una mola hidatidiforme o coriocarcinoma o en hombres con
tumores testiculares de células germinales mediante la estimulación directa del receptor de TSH. No está
claro si este proceso está mediado por las altas concentraciones de gonadotropina coriónica humana en sí o
por otras proteínas de la placenta. La terapia está dirigida contra el tumor: las tionamidas son la terapia
adyuvante útil, ya que la síntesis de la hormona se produce dentro de la tiroides.

2.5 HIPOGLUCEMIA ASOCIADA A NEOPLASIAS

Está asociada a tumores de origen mesenquimal como sarcomas, y también al carcinoma hepatocelular y
linfomas.

Se puede deber también a secreción de péptidos como el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF II), a
la producción de metabolitos que interfieren con la gluconeogénesis y a un consumo de glucosa por el
tumor.

Ante una hipoglucemia debemos pensar por escalones, primero en un paciente que se ha pinchado más
insulina de la debida, en insulinoma y después en hipoglucemia asociada a una neoplasia. Pero todo esto
dependiendo de cada paciente en particular.
 TEMA 25: DISLIPEMIAS Y METABOLISMO LIPÍDICO.
HIPERURICEMIA
INTRODUCCIÓN
̶ Dislipemia: Alteración de los niveles y/o metabolismo de lípidos y lipoproteínas
plasmáticas. Alteración analítica, asintomática, que eleva el riesgo de evento
cardiovascular y es un factor predisponente para la aterosclerosis.
̶ La evaluación de los trastornos del colesterol y de las lipoproteínas debe ser paralela a
la estratificación global del RIESGO CARDIOVASCULAR.
̶ Diagnóstico: de laboratorio. Historia clínica (antecedentes familiares de enfermedad
vascular precoz), exploración física.
CONCEPTOS
Los lípidos son insolubles en plasma, por lo que para transportarse por el organismo circulan
unidos a apoproteínas formando lipoproteínas.
̶ Lipoproteínas plasmáticas: macromoléculas cuya función es empaquetar los lípidos
insolubles en el medio acuoso del plasma y transportarlos desde el intestino y el hígado a
los tejidos periféricos y desde estos, devolver el colesterol de nuevo al hígado para su
eliminación en forma de ácidos biliares.
̶ Estructura de las lipoproteínas: núcleo central hidrófobo formado por colesterol
esterificado y triglicéridos, y capa superficial más hidrófila con colesterol no esterificado,
fosfolípidos y apolipoproteínas.
̶ Apoproteínas: fundamentales para la estructura de la lipoproteína pero también para su
metabolismo, actúan como activadoras e inhibidoras de enzimas, transfieren lípidos de
unas partículas a otras o interaccionan con receptores celulares específicos.
LIPOPROTEÍNAS
Se diferencian por la proporción de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos y por las
apoproteínas integradas en su estructura. Se clasifican según su densidad específica (de menor
a mayor):
 Quilomicrones: partículas grandes que transportan lípidos de la dieta. Asociados a
diferentes apolipoproteínas: A I, II y IV, B 48, CI-III y E.
 VLDL: transporta TG endógenos y en menor grado Colesterol. Apo: B 100, C I, CII, CIII, E.
 IDL: transporta ésteres de colesterol y Triglicéridos. Apo: B 100, C III y E.
 LDL: transporta ésteres de colesterol. Apo B 100 (colesterol aterogénico).
 HDL: transporta ésteres de colesterol transporte inverso). Apo AI y II, CI-III, D y E.
Lp (a): forma especializada de LDL: LDL + apolipoproteína a.

1
METABOLISMO LIPOPROTEÍNAS
Todo este rollo está ilustrado básicamente en el esquema con recuadro en la siguiente página
Vía Exógena
Se inicia con la absorción intestinal del Ch (colesterol) de la dieta y de los ácidos biliares, y de
los ácidos grasos (formados por hidrólisis de los TG por la lipasa pancreática) de la dieta. Los
mecanismos que regulan la cantidad absorbida de colesterol de la dieta no se conocen.
En la célula intestinal los ácidos grasos se combinan con glicerol formando TG y el Ch es
esterificado por la acyl-CoA (ACAT acyltransferasa Ch) para formar ésteres de Ch.
TG y Ch se unen intracelularmente formando Quilomicrones (se secretan al sistema linfático
 conducto torácico  torrente circulatorio):
̶ Apo B48: impide su unión al receptor LDL (evitando su aclaramiento).
̶ Apo CII: quilomicrones se hidrolizan (por la Lipoproteínlipasa de la membrana de las
células endoteliales de tejido adiposo y músculo) liberando ácidos grasos libres que
serán usados como fuente de energía (músculos), o se almacenan (tejido adiposo). El
producto final de su metabolismo son remanentes de Quilomicrón
̶ Apo E: ligando de alta afinidad para receptores de remanentes Quilomicron hepáticos:
aclaramiento de la circulación.
Remanentes de Quilomicron contienen core de lípidos pequeño, envuelto por constituyentes
de superficie (transferidos para la formación de HDL).
Vía Endógena
Se inicia con la síntesis de VLDL en el hígado (core lipídico: 60% TG + 20% esteres de Ch).
̶ VLDL: CII (cofactor de LPL -lipoprotein lipasa-), CIII (Inhibidor LPL), Apo B100 y E (ligandos
para receptor LDL).
̶ LPL hidroliza el core de TG de las partículas de VLDL: se producen acidos grasos para tejido
adiposo y músculo (como con los quilomicrones) y se generan remanentes de VLDL (IDL),
que son aclarados de la circulación (receptores de LDL) hacia el hígado y remodelados por
la lipasa hepática a partículas LDL. Componentes de superficie de partículas remanentes
son transferidas a HDL.
̶ LDL: core (ésteres de Ch y menos TG), Apo B-100 (ligando para el receptor de LDL). LDL
puede ser internalizado en el hígado (puede transformarse en ácidos biliares y secretados
a la luz intestinal) y en otros tejidos (usado para la producción de hormonas, síntesis de
membranas celulares o almacenados en forma de esteres de Ch). El colesterol unido a
LDL es el que ha demostrado estar en clara relación con la aterosclerosis y el riesgo de
eventos cardiovasculares, por lo que es la diana terapéutica del tratamiento
hipolipemiante.
̶ Regulación de la internalización:

 Cuando aumenta la cantidad de colesterol en los hepatocitos disminuye la

expresión de los receptores LDL mediante un feedback negativo, y viceversa; la
enzima PCSK9 inhibe al receptor.

2
  HMG CoA reductasa: controla la síntesis de novo de LDL en los hepatocitos;
enzima que cuya actividad es disminuida por las estatinas (diana terapéutica),
por lo que se disminuye la síntesis de LDL y hay una mayor expresión de los
receptores de LDL, se captura más colesterol LDL circulante y se elimina de la
circulación a través de las sales biliares. [HidroxiMetilGlutaril CoenzimaA
reductasa: diana terapéutica de las estatinas].
̶ HDL:

 Síntesis intestinal y hepática: compuestas por fosfolípidos y apolipoproteínas.

 En los tejidos extrahepáticos las HDL captan apoproteínas y lípidos de otras
lipoproteínas (Qm, VLDL, LDL…) y captan colesterol directamente de los tejidos
periféricos. Este colesterol es esterificado y transportado al hígado donde es
eliminado a través de las sales biliares. Es por esto por lo que el colesterol HDL
se considera antiaterogénico.

 Ch libre procedente de los tejidos y otras lipoproteínas: Apo A-I: moviliza

esteres de Ch desde el interior de las células. Dentro ya de las HDL el Ch es
esterificado por la LCAT (lecitin colesterol acyltransferasa).
 Transferencia de lípidos a proteínas.
̶ Lipoproteina a: LDL + apolipoproteína (a): su formación requiere una partícula LDL de
cierta morfología y composición; Modulado por LCAT.

3
1. HIPERCOLESTEROLEMIAS
CLASIFICACIÓN SEGÚN LIPOPROTEÍNA ALTERADA
Clasificación de la OMS-Fredrickson

lipoproteína lípido
I Quilomicrones TG
IIa LDL Ch
IIb VLDL + LDL TG + Ch
III IDL TG + Ch
IV VLDL TG
V Quilomicrones + VLDL TG

Clínicamente poco práctica (no se utiliza). En la actualidad se clasifican las

hipercolesterolemias en Primarias o Secundarias; y en Puras o Mixtas
Definición Hipercolesterolemia: NCEP/ATPIII
 Ch óptimo: T < 200 mg/dl LDL < 100 mg/dl
 Ch moderadamente elevado: T 200-239 “ LDL 130-159 “
 Ch elevado: T ≥ 240 “ ≥ 160 “

4
HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS
̶ Hipercolesterolemia poligénica
̶ Hipercolesterolemia familiar
̶ Defecto familiar de apo B-100
̶ Hipercolesterolemia AR
̶ Hipercolesterolemia AD
̶ Sitosterolemia

Hipercolesterolemia Poligénica
Es la forma de hiperCh más frecuente en la población general. Hipercolesterolemia
moderada: LDL < 300 mg/dl. Es el resultado de heredar varios genes que aumentan la
concentración de Ch. No suele haber xantomas aunque algunos pueden tener Xantelasmas.
Historia familiar negativa (no hay) para hipercolesterolemia y para enfermedad coronaria
precoz. Buena respuesta a tratamiento con dieta y estatinas en monoterapia. Tratamiento con
fármacos depende del riesgo vascular global. Diagnóstico por exclusión.

Hipercolesterolemia Familiar (IMP, muy preguntada)

Herencia AD, mutación en el gen que codifica el Receptor de las LDL (la mutación provoca
niveles de LDL altísimos >900 o 1000). Enfermedad monogénica más frecuente (1/500 en
población general la forma heterocigota). Forma homocigota muy poco frecuente (1/1000000
de recién nacidos). Niveles muy elevados de Colesterol ya desde la infancia y riesgo muy
elevado de arteriosclerosis prematura. LDL Ch > 300 mg/dl (aunque puede superar los 900-
1000). Elevada prevalencia de enfermedad coronaria precoz (<50 varones, <60 mujeres). Son
pacientes de alto riesgo.
No es infrecuente que existan depósitos patológicos de Ch, como xantelasmas, xantomas
tendinosos (tendón de Aquiles, tendones extensores de los dedos), xantomas tuberosos en
codos, rodillas y nalgas; arco corneal prematuro (antes de los 45 años).
Diagnóstico: se deben descartar formas secundarias de hipercolesterolemia. Criterios
diagnósticos:
Lo ideal es disponer del diagnóstico genético. No es muy habitual en la clínica por lo que se
llega al diagnóstico a través de los otros criterios.

Seguro > 8 puntos

Probable 6-8 puntos
Posible 3-5 puntos

5
Tratamiento: estatinas (potentes) + ezetimibe (± resinas ± acido nicotínico).

 AFÉRESIS DE LDL: en casos muy graves y resistentes al tratamiento para intentar

disminuir los niveles de colesterol LDL. Indicaciones:
̶ Tratamiento de elección en formas homocigotas de la enfermedad (ausencia
de R de LDL): respuesta nula o escasa a estatinas.
̶ Hipercolesterolemia familiar heterocigota grave.
̶ Sujetos de muy alto riesgo con ECV en los que persista LDL > 160 a pesar de
tratamiento óptimo (manejo en Unidades especializadas de Lípidos).

Defecto familiar de apoB

Variante de la hipercolesterolemia familiar (5% HCF). Mutación en el aa 3500 de la
apoproteína B: disminución de la afinidad de las LDL por su unión al receptor. Clínica similar.

Recomendaciones para la detección y tratamiento de la hipercolesterolemia familiar (Guías

Dislipemia ESC 2011)
Importante: cuando sospechar una hipercolesterolemia familiar para detectar y tratar HCF
(conviene saber las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento).

6
Hipercolesterolemia AR
Infrecuente, mutación de la proteína adaptadora del receptor de LDL. Cursa con concentración
muy elevada de Ch (intermedia entre las formas homo y heterocigota de la HCF). Clínica similar
a HCF.
Hipercolesterolemia AD
Rara, debida a mutaciones en el gen PCSK9  aumento de la proteína que codifica: favorece la
degradación del recpetor de LDL.
Sitosterolemia
Rara, de herencia AR, mutación en los genes que codifican a los transportadores de esteroles
ABCG5 y (presentes en el enterocito y hepatocito) encargados de expulsar hacia el intestino y
bilis esteroles vegetales.
Se produce un acúmulo de esteroles vegetales en sangre y elevación de LDL, xantomas,
enfermedad coronaria prematura, y episodios hemolíticos (sitosterol en la membrana del
hematíe).
Descenso marcado del LDL-Ch tras dieta baja en Ch.
HIPERCOLESTEROLEMIAS SECUNDARIAS
Las causas secundarias son mucho más frecuentes que las primarias, por lo que ante una
primaria siempre se debe descartar una secundaria:
̶ Obesidad: elevaciones de LDL poco importantes. Más prevalentes son la elevación de TG,
descenso de HDL-Ch y presencia de partículas LDL densas y pequeñas.
̶ Hipotiroidismo: menor actividad de los R LDL y de la Lipoproteín-lipasa.
̶ Nefropatías:
 Sd. Nefrótico: aumento de LDL Ch y de Lp (a): síntesis VLDL y de los receptores
de las LDL.
 Insuficiencia Renal: aumento de Triglicéridos  menor actividad de la
lipoproteín lipasa y lipasa hepática.
̶ Hepatopatías: Colestasis  lipoproteína X  aumento de colesterol  Xantomas y
xantelasmas.
̶ Fármacos: estrógenos, diuréticos tiazidas, esteroides, antirretrovirales.
̶ Miscelánea: síndrome de Cushing, acromegalia, porfirias, disgammaglobulinemias
(mieloma múltiple, gammapatías monoclonales, macroglobulinemia de Waldesnström),
amiloidosis.

7
2. HIPERTRIGLICIRIDEMIAS
Definición Hipertrigliciridemias: NCEP/ATPIII
Normales: TG < 150mg/dl Colesterol no HDL < 100 mg/dl
Límite alto: 159-199 160-189
Altos: 200-499 190-219
Muy altos: 500 220
Colesterol no HDL: Colesterol total - Colesterol HDL. Todo el Colesterol circulante unido a
apolipoproteina B 100 (LDL + VLDL + Lipoproteínas y sus remanentes).
̶ Clasificación: Primarias / Secundarias (60%)
HIPERTRIGLICERIDEMIAS SECUNDARIAS
̶ DM 2 (dislipemia mixta, hiperTG): típicamente tienen los triglicéridos altos, HDL bajo y el
colesterol LDL moderadamente elevado. Además estos pacientes tienen unas partículas
de LDL más pequeñas y densas que las convierte en más aterogénicas que las LDL
normales del resto.
̶ Consumo excesivo de alcohol (TG)
̶ Obesidad
̶ Dietas ricas en hidratos de carbono simples (TG)
̶ Hemocromatosis Hereditaria
̶ Hipotiroidismo (mixta)
̶ Síndrome nefrótico (mixta)
̶ Farmacos (TG): glucocorticoides, estrógenos, tiazidas, tamoxifeno, Beta-bloqueantes,
inhibidores de proteasas.
HIPERTRIGLICERIDEMIAS PRIMARIAS

Hipertrigliceridemia familiar
Triglicéridos 200-500 mg/dl (1000 mg/dl); no hipercolesterolemia. Puede cursar con xantomas
eruptivos en nalgas y tienen un riesgo muy elevado de pancreatitis aguda (TG > 1000). En
cambio, tienen bajo riesgo cardiovascular.

Hiperlipemia familiar combinada (IMP)

Es la dislipemia más frecuentemente asociada al síndrome metabólico y a la resistencia a la
insulina. Defecto genético no conocido, cromosoma 1 (1q21-23). Son pacientes con
triglicéridos altos, moderadamente elevados, HDL bajo, y colesterol LDL no demasiado elevado
pero con un patrón muy aterogénico (similar a pacientes DM tipo 2).
Se produce un aumento en la producción hepática de partículas ricas en TG (VLDL 1) junto con
una disminución en su catabolismo  aumento del nº partículas LDL pequeñas y densas y por
tanto de Apo B y Triglicéridos. No suelen presentar xantomas tendinosos ni arco corneal.
Elevado riesgo de complicaciones coronarias.

8
Criterios diagnósticos:
̶ Ch o TG > percentil 90.
̶ Al menos un familiar de 1 er grado con fenotipo lipídico IIa, IIb o IV.
̶ Al menos el paciente o un familiar 1 er grado tienen enfermedad coronaria antes de los 60
años.
Criterios de exclusión:
̶ Presencia de xantomas tendinosos Colesterol LDL > 300 mg/dl en al menos 2 familiares
de 1 er grado
̶ Hiperlipemias secundarias (hipotiroidismo, obesidad con IMC > 35 Kg/m2, Insuficiencia
renal, alcoholismo)
̶ Genotipo de apoE 2/2

Disbetalipoproteinema familiar (no dijo nada)

̶ Dislipemia mixta grave. Edad adulta.
̶ No historia familiar de hiperlipemia.
̶ Pueden presentar xantomas cutáneos eruptivos; pueden presentar xantomas cutáneos
eruptivos o planos en las palmas de las manos.
̶ Alta incidencia de enf cardiovascular (coronaria y otras) a partir de la 5ª década vida
̶ Causa: defecto en el gen de apo E: acumulo de VLDL, IDL.
̶ Genotipo E2/E2

3. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LAS PRINCIPALES HIPERCOLESTEROLEMIAS

PRIMARIAS (importante)

9
4. TRATAMIENTO
̶ Identificación y tratamiento de las causas de dislipemia secundarias
̶ Cambios en el estilo de vida:
̶ Alimentación cardiosaludable / dieta
̶ Moderar consumo alcohol
̶ Mantener actividad física regular
̶ Abandonar hábito tabáquico
̶ Evitar situaciones de estrés
̶ Fármacos
EVALUACIÓN DEL RIESGO CV: TABLAS SCORE
Antes de iniciar tratamiento farmacológico hay que evaluar el riesgo cardiovascular. En
nuestro medio se utilizan las tablas SCORE, que evalúan el riesgo absoluto de morir por causa
cardiovascular en 10 años. Se determinado en función de:
̶ Edad
̶ Presión arterial sistólica
̶ Colesterol total
̶ Hábito tabáquico
̶ Colesterol HDL (tablas ajustadas)
Hay tablas para población de países con alto y bajo riesgo CV:

Tabla Score
para países de
bajo riesgo.

10
 Tabla Score
para países
de alto riesgo.

 Riesgo muy alto

• Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o paraclínica)
• Diabetes mellitus tipo 2 + 1 FR
• Diabetes mellitus tipo 1 con lesión orgánica (retinopatía, nefropatía..)
• Enfermedad renal crónica (TFGe < 60 ml/min/1,73 m2)
• Los pacientes anteriores serán de alto riesgo independientemente del score.
Riesgo calculado SCORE > 10%
 Riesgo alto
• Un factor de riesgo francamente patológico (ej: HCF y LDL > 200).
• Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%
 Riesgo moderado
• Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros)
 Riesgo bajo
• Riesgo calculado SCORE < 1%

11
Tabla SCORE de riesgo relativo
Personas menores de 45 años con bajo riesgo absoluto cardiovascular. Es un fallo de las tablas
Score, ya que un persona menor de 40 años fumadora, con presión arterial alta e
hipercolesterolemia no tiene el mismo riesgo cardiovascular que una sana. Compara el riesgo
del individuo evaluado respecto a uno normal de morir de un evento cardiovascular (los
números de la tabla indican el riesgo relativo; por ejemplo: 8 significa 8 veces más riesgo).

RECOMENDACIONES SEGÚN EL RIESGO CV Y NIVELES DE COLESTEROL LDL (IMP)

Primero se calcula el riesgo cardiovascular y después, en función del nivel de colesterol LDL, se
decide el tratamiento.

12
RECOMENDACIONES DE OBJETIVO DE TRATAMIENTO DEL COLESTEROL LDL (IMP)
La diana terapéutica es el
colesterol LDL:
 <70 o bajar un 50% en
pacientes de muy alto
riesgo
 <100 en pacientes de
riesgo alto
 < 115 en pacientes de
riesgo moderado

Estas son las recomendaciones

europeas. En cambio, las
recomendaciones americanas no
establecen objetivos numéricos,
únicamente establecen el tipo
de pacientes que se beneficia
del tratamiento con estatinas:
Tratamiento hipolipemiante con
estatinas de moderada o alta
intensidad recomendado para
pacientes con:
 Enfermedad CV aterosclerótica (ECVA) establecida.
 c-LDL ≥ 190 mg/dL (foco en Hipercolesterolemia Familiar).
 c-LDL entre 70-189 mg/dL de 40 a 75 años y Diabetes tipo 2.
 c-LDL entre 70-189 mg/dL de 40 a 75 años y riesgo estimado de presentar ECV a 10
años ≥ 7,5% sin DM-2 ni ECV.
Las estatinas son el tratamiento de elección cuando hay que utilizar fármacos. Las de baja
intensidad son las que tienen menos efectos secundarios, y las de alta intensidad son las más
eficaces y las que tienen más efectos secundarios (Atorvastatina y Rosuvastatina).

13
DIETA Y EJERCICIO
̶ Reducción de hasta un 10% de los niveles de colesterol. Se basa en modificar la ingesta de
grasas y carbohidratos.
̶ Grasas:
̶ TG: 3 ácidos grasos + glicerol. CH=CH
̶ Reducción de ácidos grasos saturados (carnes, lácteos y derivados, aceites
tropicales coco y palma) y trans (precocinados, margarinas).
̶ Sustituir por ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva y frutos secos) y
poliinsaturados (pescado [n3 en el azul], nueces y aceites vegetales [girasol, soja])
̶ Ch: huevos, visceras, marisco, carnes y derivados
̶ Carbohidratos: vegetales: cereales, verduras, legumbres y frutas
̶ Simples: azúcares simples (lactosa, fructosa [frutas], sacarosa)
̶ Complejos: almidón (generalmente asociados a fibra)
Recomendaciones nutricionales para reducir el CT y el cLDL

Intervenciones que elevan el cHDL

Reducción de las grasas saturadas en la dieta +++
Aumento de la actividad física habitual +++
Reducción del sobrepeso ++
Reducción de los carbohidratos en la dieta y sustitución por grasas insaturadas ++
Ingesta moderada de alcohol ++
Alimentos con carbohidratos con bajo índice glucémico y alto contenido en fibra +
Abandono del tabaquismo +
Reducción de los mono y disacáridos en la dieta +

14
Intervenciones que reducen los Triglicéridos
Reducción del sobrepeso +++
Reducción del consumo de alcohol +++
Reducción de los mono y disacáridos en la dieta +++
Aumento de la actividad física habitual ++
Reducción de la ingesta total de carbohidratos ++

Suplementos con grasas poli-insaturadas -3 ++

Sustitución de las grasas saturadas por mono o poli-insaturadas +

TRATAMIENTO FÁRMACOLÓGICO
Estatinas (IMP)
̶ 1ª elección para tratamiento de hipercolesterolemia (disminuyen LDL, disminyen en
menor medida los TG y aumentan HDL-Ch).
̶ Muy eficaces en prevención CV primaria y secundaria.
̶ Por cada reducción del c-LDL en 39 mg/dl se consigue reducir un 25% el riesgo de
eventos CV.
̶ Consiguen en monoterapia reducciones del C-LDL entre 20-60% (en función de la
intensidad de la estatina).
̶ Inhiben la síntesis endógena del colesterol (inhiben la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril CoA
reductasa: HMG-CoA reductasa).
̶ Muy seguras y eficaces
̶ Lovastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Simvastatina, Pitavastatina, Atorvastatina,
Rosuvastatina.
̶ Interacciones: lovastatina, simvastatina, atorvastatina (metabolismo P450)
̶ Efectos secundarios: transtornos gastrointestinales (dispepsia, diarrea, estreñimiento…
relativamente frecuentes aunque no suelen ser importantes), erupciones cutáneas,
elevación transaminasas (x3 suspender), rabdomiolisis (muy raro, más frecuente
elevación de CK: x7 suspender). También otros efectos secundarios musculares (no solo
rabdomiolisis) aunque no tengan elevación de las enzimas musculares, mialgias, dolor
muscular (suelen requerir suspensión temporal/permanente del tratamiento). A largo
plazo pueden aumentar el riesgo de diabetes.
̶ Una sóla toma antes de acostarse

Los demás fármacos para reducir el colesterol se
recomendaciones americanas solo consideran las
desprecian. Los europeos no somos tan radicales y
explican a continuación. De ellos el más el utilizado
nada.
usan muy poco, de hecho las últimas
estatinas y al resto de fármacos los
usamos alguno de los fármacos que se
es la Ezetimiba; el resto, prácticamente

15
Resinas
̶ Colestiramina, colestipol y colesevelam
̶ Unión a ácidos biliares en intestino delgado evitando su reabsorción y provocando su
eliminación vía fecal. El hígado compensa produciendo más ácidos biliares a partir del
colesterol – deplección de la reserva hepática de colesterol, aumento de la expresión de
receptores de LDL (> aclaramiento plasmático).
̶ Indicaciones: hipercolesterolemia pura (combinación con estatinas).
̶ Efectos secundarios: estreñimiento, diarrea, distensión abdominal, flatulencia,
epigastralgias (disolver en zumos). No se utilizan por sus efectos secundarios y su mala
tolerancia digestiva.
̶ Interfieren con la absorción de otros fármacos: 1h - 4h.

Ezetimiba
̶ Inhibidor de la absorción intestinal de colesterol biliar y dietético
̶ 10 mg/día
̶ Bien tolerada
̶ No usar en insuficiencia hepática moderada-grave
̶ Asociada a estatinas consigue una reducción añadida del c-LDL de un 20-25% (más eficaz).
Se emplea en pacientes que al doblar la dosis de estatina solo añade una reducción del
6%, en pacientes con HCF con dislipemias importantes en los que no se consigue la
reducción deseada de los niveles de LDL, o en pacientes con pacientes con intolerancia a
las estatinas.
̶ En monoterapia menos eficaz: se puede usar en niños o en pacientes que no toleran las
estatinas.
Fibratos
̶ Bezafibrato, fenofibrato y gemfibrocilo
̶ Activan los receptores nucleares PPARα (peroxisome proliferator activating receptor ά):
activan el gen de la LPL, apo A1, apo A2, genes que intervienen en la síntesis y oxidación
de ácidos grasos.
̶ Aceleran el catabolismo de las lipoproteínas ricas en TG (LPL): descenso TG
̶ Aumentan la actividad de los R LDL: > catabolismo de partículas ricas en colesterol
̶ Aumentan HDL-Ch (Inhibición en la transferencia de ésteres de colesterol desde HDL hacia
VLDL)
̶ Indicación: de elección en hipertrigliceridemias aisladas o combinadas en casos que
requieran elevar HDL-Ch. Se utilizan sobre todo para disminuir los triglicéridos sobre todo
en pacientes con dislipemias mixtas cuando a pesar de estar en tratamiento con estatinas
no consiguen disminuir lo deseado el nivel de triglicéridos, o en pacientes con
hipertrigliceridemias importantes (familiares) por el riesgo de pancreatitis.
̶ Efectos secundarios: aumento de litogenicidad de la bilis, unión a proteínas
transportadoras (desplazan anticoagulantes orales).
̶ Dosis única tras la cena o comida

16
“Fármacos que ni los menciono” textual.
̶ Ácido Nicotínico (B3): fármaco que más eleva HDL-Ch y único que modifica Lp(a) 
Disminuye LDL-Ch y TG. Efectos secundarios: sofocos.
 Ácido nicotínico de liberación prolongada + laropiprant (inhibidor de la síntesis
de PG).
̶ Ácidos Grasos Omega-3: alimentos de origen marino (caballa, salmonete, sardina, salmón,
atún anchoa y pescado blanco).
̶ Esteroles Vegetales: Inhiben la absorción intestinal de Ch.

ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS (no lo dio)

̶ Hipercolesterolemia (exceso de LDL-Ch)
̶ Estatinas + Ezetimiba
̶ Estatinas + Resinas
̶ Estatinas + Esteroles vegetales
̶ Estatinas + resinas + ezetimiba
̶ Estatinas + resinas + ezetimiba + esteroles vegetales
̶ Dislipemia mixta (LDL-Ch y TG) y exceso de noHDL-Ch
̶ Estatinas + Fibratos (evitar gemfibrocilo: miopatía)
̶ Fibratos + ezetimiba
̶ Estatinas + Ac grasos n3
̶ Fibratos + Resinas

De todo el tratamiento lo importante son las recomendaciones y las estatinas.

CONCLUSIONES
 Para definir adecuadamente los objetivos terapéuticos es necesario establecer
primero el riesgo CV mediante las tablas SCORE
 El cLDL sigue siendo la primera diana a efectos de prevención CV primaria y
secundaria
 El cHDL relacionado directamente con el riesgo, pero no se cataloga como diana de
tratamiento preventivo
 Las intervenciones no farmacológicas se consideran de primera línea
 Las estatinas son la primera línea del tratamiento de prevención CV

17
5. CASOS CLÍNICOS
Son las preguntas del año pasado. “Son las preguntas del año pasado, que por mi parte serán
prácticamente calcadas, aunque luego también pueden poner preguntas de Alcorcón y
Mostoles” textual. Soluciones al final del tema.
CASO 1
Mujer de 43 años con hipertensión arterial desde hace 2 años, en tratamiento con ramipril y
diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico en tratamiento con metformina. Como
antecedentes familiares destaca: madre y hermanas diabéticas y con dislipemia mixta (las dos
hermanas diagnósticos a los 40 aproximadamente); además Una hermana con infarto de
miocardio a los cuarenta y cinco años de edad.
En la exploración física realizada en la consulta destaca: TA 130/83 mmHg, IMC 32, perímetro
abdominal 98 cms.
En la analítica: glucemia basal 118 mg/dl, Hb1AC 6.5%; Colesterol total 254 mg/dL, Colesterol
HDL 51 mg/dL, LDL Colesterol directo 170 mg/dL, Colesterol total/HDL 5.0, Triglicéridos 336
mg/dL.
Además de insistir en que haga dieta y ejercicio regularmente para perder peso, ¿cuál de estos
cambios hay que hacer de forma inmediata en su tratamiento farmacológico?
a) Iniciar tratamiento con fibratos para bajar los niveles de triglicéridos
b) Iniciar tratamiento con colestiramina para bajar los niveles de colesterol LDL
c) Iniciar ezetimiba 10 mg para bajar los niveles de colesterol LDL
d) No hay que añadir fármacos nuevos en este momento.
e) Iniciar tratamiento con estatinas potentes.
CASO 2
Varón de 57 años, fumador, remitido a nuestra consulta para control de factores de riesgo
cardiovascular tras sufrir un accidente isquémico transitorio dos meses antes. En la exploración
física en consulta tiene una TA de 132/85 mmHg, IMC 27, perímetro abdominal 100 cms. En la
analítica tiene glucemia basal de 92 mg/dl y este perfil lipídico: Colesterol total 204 mg/dL,
Triglicéridos 216 mg/dL, Colesterol HDL 48 mg/dL, Colesterol LDL 125 mg/dL, Colesterol no
HDL 156 mg/dL, Colesterol total / HDL 4.25. Insistimos en que tiene que dejar de fumar y
debe hacer dieta baja en grasas y ejercicio regularmente. ¿Hay que hacer algún cambio más
en su tratamiento para controlar el perfil lipídico? :
a) No porque tiene cifras adecuadas de colesterol LDL, y los triglicéridos bajarán al hacer
dieta y ejercicio.
b) Hay que iniciar tratamiento con fibratos por la hipertrigliceridemia.
c) Hay que iniciar tratamiento con estatinas para conseguir niveles de colesterol LDL por
debajo de 70 mg/dl.
d) Hay que iniciar tratamiento con ezetimiba.
e) Hay que iniciar tratamiento con ácido nicotínico.

18
6. HIPERURICEMIA
No lo dio, pero dejo las diapositivas por si preguntaban algo (él desde luego no).
Ácido úrico (urato): producto final de la degradación de las purinas (adenina y guanina). Estas
tienen funciones esenciales en la replicación del material genético, transcripción génica,
síntesis de proteínas y metabolismo celular.
Hiperuricemia:
̶ Aumento en la producción de ac. Úrico
̶ Disminución en su eliminación
̶ Combinación de ambos: alcohol
Definición: concentración plasmática de urato > 6,8mg/dl
Eliminación renal < 600 mg/día: aumento de sobreproducción de purinas, disminución de
reducción en la eliminación.
CAUSAS
̶ Aumento de producción
̶ Dieta: alimentos ricos en ac nucléicos hígado, vísceras, riñón y anchoas, alcohol,
marisco
̶ Fuentes endógenas: biosíntesis de purinas:
̶ Aumento de PRPP: fosforribosilpirofosfato
̶ Disminución de HPRT: fosforribosiltransferasa de hipoxantina
̶ Degradación acelerada de nucleótidos de purina
̶ Intercambio celular rápido: crisis blástica leucémica / tto citotóxico
̶ Degradación excesiva de ATP: ejercicio físico, rabdomiolisis, estatus
epiléptico, enfermedad por depósito de glucógeno III, V y VII, IAM,
Insuficiencia Respiratoria aguda.
̶ Disminución de la excreción renal de ac úrico
̶ Filtración glomerular: Hiperuricemia de la Irenal
̶ Secreción tubular reducida
̶ Reabsorción tubular aumentada
COMPLICACIONES
̶ Artritis gotosa ̶ Nefropatía por uratos
̶ Nefrolitiasis ̶ Nefropatía por ácido úrico
GOTA
̶ Episodios de artritis aguda o crónica
̶ Depósitos de cristales de urato monosódico en articulaciones
̶ Tofos en tejido conjuntivo
̶ Depósito en el intersticio renal
̶ Nefrolitiasis por ácido úrico

19
OTRAS COMPLICACIONES
̶ Nefrolitiasis: Cálculos de ácido úrico: + frecuente en pacientes con gota
̶ Nefropatía por uratos (nefrosis por uratos):
̶ Síntoma tardío de la gota grave
̶ Depósitos de cristales de urato monosódico rodeados por reacción inflamatoria
de células gigantes en el intersticio medular y pirámides
̶ Proteinuria, HTA e Insuficiencia renal
̶ Nefropatía por ácido úrico:
̶ Causa reversible de IRA
̶ Precipitación del ac úrico en los túbulos renales y colectores: obstrucción al flujo
de orina
̶ Aparece tras una sobreproducción brusca de urato + hiperaciduria (fase blástica
de leucemias y linfomas, tto citolítico, otras neoplasias, crisis epilépticas, tras
ejercicio intenso con calor)
̶ Índice ácido úrico / creatinina > 1
TRATAMIENTO
̶ ASINTOMÁTICA: No tto. Investigar la
Hiperuricemia persistente (> 13 mg/dl/10)
causa y corregirla. Excreción urinaria ac úrico > 1100 mg/dl
Pacientes en tto con RT / QT

̶ SINTOMÁTICA:
̶ Nefrolitiasis:
̶ Ingesta de agua
̶ Alcalinización de la orina: bicarbonato sódico / acetazolamida
̶ Alopurinol: Inhibidor de xantina oxidasa: disminuyen la concentración sérica de
uratos y la excreción de acido úrico por la orina. 300 mg/24h.
̶ Febuxostat
̶ Nefropatía por ácido úrico:
̶ Hidratación iv intensa + furosemida
̶ Bicarbonato sódico iv
̶ Alopurinol
̶ Rasburicasa: urato oxidasa recombinante
̶ Hemodiálisis

Soluciones
Caso 1: paciente de muy alto riesgo (DM tipo 2) colesterol alto  estatinas (opción e)
Caso 2: paciente de muy alto riesgo (evento isquémico) colesterol objetivo < 70 
estatinas (opción c).

20
TEMA 26: DIABETES MELLITUS. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN
Y DIAGNÓSTICO.
1. DEFINICIÓN: DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos caracterizados por un déficit en la
secreción o acción de la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono,
grasas y proteínas, resultando una hiperglucemia crónica responsable de las complicaciones vasculares y
neuropáticas.

Se ha relacionado la diabetes mellitus con la enfermedad cardiovascular. Se dice que un paciente con
diabetes equivale a haber padecido ya un episodio de cardiopatía isquémica (“equivalente anginoso”). Por
tanto cualquier paciente con DM debería tener una prevención secundaria de una cardiopatía isquémica.

2. CLASIFICACIÓN: ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROCARBONATADO

Según su grado de alteración o el momento lo clasificamos en:

 Diabetes Mellitus.
 Prediabetes: se define como intolerancia a hidratos de carbono o presencia de glucemia basal
alterada. Pueden darse las dos o una de ellas.
 Diabetes Mellitus gestacional.

3. DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos de DM

En paciente sintomático se considera diagnóstico de DM una glucemia al azar (en cualquier momento del
día) mayor o igual a 200 mg/dl, junto a clínica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsa, polifagia y pérdida de
peso inexplicada) o cetoacidosis.

En paciente asintomático se requiere dos determinaciones patológicas que pueden ser:

 Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) mayor o igual a 126 mg/dl.
 Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral de glucosa con 75gr de
glucosa.
 Hemoglobina glucosilada (HbA1c) mayor o igual a 6,5%.

El hallazgo aislado de esos tres últimos criterios no es suficiente para establecer el diagnóstico, debe
confirmarse días posteriores preferiblemente usando el mismo método o cualquiera de los otros dos
criterios. Ejemplos:

 Dos valores mayores de 126 mg/dl de glucemia en ayunas es diagnóstico de DM.

 Glucemia en ayunas mayor a 126 mg/dl y HbA1c mayor de 6.5% es diagnóstico de DM.

Criterios diagnósticos de intolerancia a hidratos de carbono

 Glucemia a las dos horas después de una SOG de 75 g con valores entre 140-199 mg/dl.
 Glucemia en ayunas de 100-125 mg/dl.
 Hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre 5,7 y 6,4%.
Resumen de diagnóstico:

Glucemia en ayunas SOG de 75 gr HbA1c

Tolerancia normal a los ≤ 99 mg/dl ≤ 139 mg/dl ≤5,6%
hidratos de carbono
Intolerancia a los 100-125 mg/dl 140-199 mg/dl 5.7%-6.4%
hidratos de carbono
Diabetes Mellitus ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 6,5%

4. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DE DM
 Diabetes Mellitus tipo 1: se produce un daño pancreático que provoca un déficit absoluto de insulina
porque desaparece de forma completa en nuestras células beta pancreáticas. Puede ser: autoinmune o
idiopática.
 Diabetes Mellitus tipo 2: déficit relativo de insulina y resistencia a la acción de la insulina.
 Otros tipos de diabetes:
 Defectos genéticos de función de célula beta
 Defectos genéticos de acción de la insulina
 Pancreatopatías
 Endocrinopatías
 Fármacos
 Infecciones
 Diabetes gestacional

Símil de ambos tipos de diabetes  la insulina (la llave) y el receptor de la insulina en la célula (la puerta). La
glucosa tiene que pasar a la célula y lo hace gracias a la insulina. Por tanto, en la diabetes tipo 1 no hay
insulina entonces la glucosa no tiene la llave para abrir la puerta y pasar a la célula. En la diabetes tipo 2 hay
insulina pero no la suficiente, por tanto la insulina tira y tira de la puerta pero no es capaz de abrirla y la
glucosa no pasa al interior.

5. DIABETES MELLITUS TIPO 1

La diabetes mellitus tipo 1 representa un 5-10% de la DM occidental. Se caracteriza por la destrucción
autoinmune o no de células β-pancreáticas que provoca un déficit absoluto de insulina. En ocasiones los
pacientes pueden presentar cetoacidosis.

La DM tipo 1 autoinmune (1A) se suele dar en menores de 30 años, durante la niñez o adolescencia. Los
pacientes tienen anticuerpos positivos: Ac antiGAD, ICAs, Anti IA2-IA2 β y antiinsulina. Además, se ha
relacionado con HLA DQA, DQB y DRB. Está asociada a otras enfermedades autoinmunes como Hashimoto,
Addison, celiaquía y anemia perniciosa (PGA).
La DM tipo 1 idiopática (1B) es aquella que se presenta con anticuerpos negativos, se suele dar con mayor
frecuencia en africanos y asiáticos. Tienen un menor número de complicaciones que la autoinmune. La carga
genética es importante (no HLA).

Epidemiología de DM1

Actualmente va aumentando la incidencia un 3% anual. Es más frecuente en Finlandia, Noruega, UK y EEUU.

Suele darse más en primavera y otoño ya que es la época de infección de enterovirus (posible factor
desencadenante de la diabetes).

Se diagnostica normalmente en tres picos de edad:

 Entre los 4 y 6 años.

 Entre los 12 y 14 años  lo más frecuente.
 En mayores de 20 años en España. En estos casos hay que tener mucho cuidado porque no sabes
exactamente de primeras si es tipo 1 o 2, siempre habría que pedir los anticuerpos y si está grave
iniciar tratamiento.

Hay que distinguir este tipo de diabetes de la monogénica y la DM tipo 2 (que es cada vez más frecuente en
niños obesos).

Patogenia de DM1

Están implicados tanto factores genéticos como ambientales que ocasionan una activación inmunológica con
destrucción de las células β productoras de insulina. La diabetes se manifiesta clínicamente cuando se
destruyen más del 90% de células β (no hay afectación de células α ni del páncreas exocrino).

Factores genéticos:

 Incidencia familiar de primer grado: hermano 8%, padre 3%, madre 5%. El riesgo máximo se produce
en los gemelos homocigóticos de los pacientes afectos (40%). Dudaa… en clase cogi que es mayor si es
la madre y en amir si es el padre.
 Poligénicas  HLA (cromosoma 21: locus IDDM1) DR, DQ, DP; locus iddm2 (gen de insulina), proteína
tyr-fosfatasa.

Factores ambientales: actuarían como desencadenantes de la respuesta inmune en un individuo

genéticamente predispuesto. No podemos hablar nunca de determinantes solo de desencadenantes.

 Dieta: exposición a proteína de leche de vaca a edades precoces de la vida, preservantes/N-nitrosos.

 Higiene: los países desarrollados presentan más DM1 porque tienen menor exposición a
microorganismos.
 Infecciones coxakie B4, rinovirus, gripe (mimetismo molecular).
 Déficit de vitamina D, poco sol, estrés…

Respuesta inmune de DM1

Para el desarrollo de la DM1 se requiere una expansión de clones linfocitarios inmunorreactivos T CD4 y CD8
y macrófagos que alteran el páncreas.

Los linfocitos B van a producir distintos anticuerpos que van a contribuir a la destrucción de las células
pancreáticas. Estos anticuerpos son:
  Antiislote (ICAS): se negativizan a los 6 meses-2 años
Son los que se suelen pedir al laboratorio.
 Antiinsulina (AII)
 Anticuerpos contra proteínas de células beta:
 GAD (decarboxilasa del ácido glutámico): suelen ser los más positivos.
 IA2-tyr fosfatasa
 Carboxipeptidasa H

El sistema inmune innato también se encarga de la destrucción de células β.

6. DIABETES MELLITUS TIPO 2

La diabetes mellitus tipo 2 constituye un 90-95% de las DM. Es un grupo heterogéneo en el que existe
insulinorresistencia e insulinopenia.

Normalmente se da en mayores de 40 años y existe una intensa asociación familiar (mucho mayor que en la
DM1). Se da con mayor frecuencia en algunas etnias: afroamericanos, sudasiáticos y amerindios. Está
asociada a obesidad (diabesidad), síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico, sedentarismo y
diabetes mellitus gestacional  paciente con estos factores de riesgo tienen un 50% de probabilidad de
tener DM2.

La clínica de la DM2 es larvada, el paciente no es consciente de los síntomas. Normalmente al diagnóstico

llevan años de hiperglucemia (en un 50% se produce un agotamiento de la reserva pancreática). No suelen
presentar cetoacedosis salvo enfermedad intercurrente. De un 13% de diabéticos tipo 2 un 6% no sabe que
la tiene.

Epidemiología de la DM2

La epidemiología de la DM2 está acorde con la epidemia de la obesidad. Es la 4ª-5ª causa de muerte en
países occidentales.

Está asociada a:

 Mayor edad: aunque está aumentando la incidencia en niños.

 Etnia: negros e hispanos (dentro de España  en las Islas Canarias es más frecuente).
 Sedentarismo y obesidad
 Cáncer: colon, mama, hígado, páncreas, endometrio, próstata. Importante.

Patogenia de la DM2

La DM2 engloba entidades muy heterogéneas. Hay que distinguirla de DM monogénica, DM LADA, DM
gestacional. Tiene una prevalencia del 10%, sin embargo un 50% de los casos no son diagnosticados.

La DM tipo 2 se trata de una enfermedad poligénica, con factores genéticos más importantes que la diabetes
tipo 1, pero cada variante influye en el riesgo de forma pequeña y existe una gran influencia ambiental.
Presenta una importante agregación familiar y una tasa de concordancia en gemelos homocigóticos de 80%.

Los factores ambientales más importantes que influyen en la diabetes tipo 2 son: obesidad, edad y
sedentarismo.
Los pacientes con DM tipo 2 en una fase inicial tienen resistencia a la insulina que provoca una
hipersecreción de insulina (hiperinsulinismo compensador), debido a esto las células beta pancreáticas se
agotan produciendo insulinopenia que ocasionará hiperglucemia.

La resistencia a la insulina aparece hasta 20 años antes del diagnóstico de DM. Es poligénica y está asociada
a factores ambientales (edad, sedentarismo, obesidad). Ocasiona un cúmulo de triglicéridos (grasa):

 Se liberan citocinas inflamatorias que aumentan la insulinorresistencia.

 Se liberan ácidos grasos libres que se acumulan en el hígado, célula beta pancreática, músculo
(lipotoxicidad) aumentando la insulinorresistencia.
 Se capta menos glucosa por el hígado, que favorece la neoglucogénesis. Las células no tienen
glucosa porque está en la sangre, entonces el hígado actúa formando glucosa.
 Disfunción de la célula beta que provoca insulinopenia.
 Acúmulos de triglicéridos a nivel hepático que ocasiona esteatosis hepática favoreciendo la
insulinorresistencia.

7. OTROS TIPOS DE DIABETES

Los defectos
genéticos en la
acción de la
insulina son muy
raros.

8. DIABETES MONOGÉNICA (MODY)

MODY: Madurity Onset Diabetes Of The Young.

Este tipo de diabetes se presenta en menores de 25 años. Lo más frecuente es que se herede de forma
autosómica dominante, aunque también se relaciona con la herencia mitocondrial (que se acompaña de
sordera). La herencia de este tipo de diabetes ocasiona una alteración en la secreción de la insulina.

La diabetes tipo MODY tiene una clínica heterogénea que puede ir desde síntomas leves a severos con
complicaciones microvasculares.
Patogenia de DM MODY

Es una DM del adulto que se da en jóvenes (menores de 25 años). Se producen defectos en la acción de
insulina que se tratan con sulfunilureas  insulina.

La MODY 2 es la más benigna. En estos casos “tu glucostato” tiene un límite superior de lo normal, por tanto
ante glucemias elevadas el organismo no tiende a corregirlas porque para él están dentro de su rango de
normalidad (suelen ser personas con HbA1c de 6,8%). No suele tener complicaciones y no necesita casi
tratamiento. La MODY 3 es la más frecuente. Glu post: glucosa postpandrial. SFU: sulfonilureas.

Estos dos tipos son las que tenemos que saber, los otros tipos dijo que no eran necesarios.

9. DIABETES GESTACIONAL (DMG)

Consiste en una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono que se diagnostica en la gestación. La
DMG es diferente a la diabetes pregestacional, que se define como la presencia de diabetes diagnosticada
antes o durante la gestación por analíticas anteriores (porque a veces la DM2 tarda mucho en diagnosticarse
y la mujer puede tener diabetes sin estar diagnosticada antes de quedarse embarazada).

Diabetes gestacional: madre no diabética que durante la gestación comienza con diabetes. Diabetes
pregestacional: madre diagnosticada de diabetes antes de quedarse embarazada.

Se presenta en un 7% de los embarazos y más de un 60% evolucionan a DM2 en los 25 años siguientes.

Puede ocasionar complicaciones materno-fetales:

 Maternas: preeclampsia, distocia (porque son típicas las macrosomías)…

 Fetales: macrosomía, crecimiento intrauterino retardado, hipoglucemia. La hipoglicemia en el feto
se produce nada más nacer porque durante el embarazo el feto está en un ambiente de glucosa
aumentada y tiende a producir más insulina. Cuando nace ya no está en ese ambiente y por esa
hipersecreción de insulina se produce la hipoglucemia.

No existe un consenso en el diagnóstico de la DMG porque existen muchos criterios unos más laxos otros
más estrictos. La mayoría revierten postparto por ello hay que reevaluar 6 semanas postparto la glucosa con
SOG de 75g.
Diagnóstico de Diabetes Gestacional

Se usa el test de O’Sullivan (50g) que es una prueba muy sensible y poco específica (screening). Se dan 50g
de glucosa bebida en la semana 24-28 y a la hora se hace una determinación: si es mayor de 140 hay que
hacer una curva larga de glucosa.

Los criterios de la curva larga de glucosa (100g) que se usan son los de Carpenter y Cousin (círculo rojo)  si
está alterada en dos puntos se considera diabetes gestacional y si solo está alterada en un punto se
considera intolerante a la glucosa.

No aprenderse
los números.

Sobrecarga oral de glucosa (SOG):

Standard (el que se suele usar en la población general)  75g (SOG de 75g). Esta prueba se debe hacer en
ayuno de 8 horas tras la ingesta en días previos de una dieta normal incluyendo hidratos de carbono. Se
administra una solución acuosa azucarada con 75 g de glucosa. Se considera positivo (en no gestantes) si
está alterada en un punto:

 Glucemia basal (0´) es mayor de 100.

 Dos horas es mayor de 140.

O’Sullivan (SOG de 50 g): prueba de screening de DMG en el embarazo. Se considera patológico en cualquier
hora del día si a la hora (60’) la glucemia es mayor o igual a 140. No es necesario acudir en ayuno.

SOG de 100g: Diagnóstico de DMG, se hace si el O’Sullivan es positivo. Se considera patológico si es positivo
en dos puntos: 0’, 60’, 120’, 180’. Es variable según los criterios: 95-180-155-140.

10. CLÍNICA DE DIABETES MELLITUS

Se caracteriza fundamentalmente por hiperglucemia franca. Los pacientes pueden tener complicaciones
agudas como cetoacidosis o estado hiperosmolar y complicaciones crónicas como microagiopatía,
macroangiopatía, neuropatía y pie diabético.
Clínica de hiperglucemia

Se presenta con la regla de las 4P: polidipsia, poliuria (en niños enuresis nocturna), polifagia y pérdida de
peso involuntaria. Normalmente encontramos esta clínica cardinal + astenia.

Este inicio de los síntomas es típico de la DM1, ya que en la DM2 la clínica aparece de forma insidiosa.

Si se produce cetosis la clínica típica es: náuseas, vómitos, dolor abdominal,

olor característico  todo ello va a dar lugar a somnolencia y finalmente
coma.

En los casos de debut diabético encontramos también la clínica del factor

desencadenante como: ITU, infección respiratoria, candidiasis vaginal,
onicomicosis.

En el caso de la DM2 podemos encontrarnos con clínica de IAM (infarto agudo

de miocardio) o ICTUS.

En ocasiones la diabetes puede ser asintomática (fundamentalmente en DM2)

y se diagnostica de forma casual en una analítica o estudio oftalmológico.

PREGUNTAS MIR
1. Una mujer de 29 años es enviada a la consulta para valoración y para descartar una diabetes
mellitus. Como antecedentes familiares, su madre y una tía son diabéticas. Ella tuvo diabetes
gestacional con parto sin problemas. Su talla es de 167 cm y su peso de 92kg; IMC de 34. Aporta
una analítica con una glucemia al azar de 135 mg/dl. El test de tolerancia con 75 g de glucosa oral
muestra una glucemia en ayunas de 112 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes actuaciones es la mejor
para esta paciente?
a) Comenzar tratamiento con metformina.
b) Modificaciones intensivas de su estilo de vida.
c) Comenzar tratamiento con acarbosa.
d) Repetir test de tolerancia a la glucosa al año.
e) Comenzar tratamiento con sulfonilureas.

2. ¿Cuál es la definición de intolerancia glucídica o tolerancia a la glucosa alterada?

a) Glucemia en ayunas entre 110 y 125 mg/dl.
b) Glucemia tras sobrecarga oral de glucosa menor de 140 mg/dl.
c) Glucemia tras sobrecarga oral de glucosa mayor de 200 mg/dl.
d) Glucemia en ayunas mayor de 125 mg/dl.

3. En relación a la diabetes tipo 2:

a) Los anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glumático son un marcador de la enfermedad.
b) Los virus son capaces de iniciar el proceso de destrucción de la célula beta propio de la
enfermedad.
c) No existe alteración en la secreción de insulina.
d) Existe un aumento en la producción hepática de glucosa en ayunas y postingesta.
e) No existe resistencia a la insulina.
 4. De acuerdo a los criterios diagnósticos de la American Diabetes Association (2002), ¿ante qué
resultado diagnosticaría una diabetes mellitus en ausencia de una descompensación aguda
metabólica?
a) Una determinación al azar de glicemia venosa de 156 mg/dl, asociada a clínica de poliuria,
polidipsia y pérdida de peso.
b) Glicemia venosa de 128 mg/dl, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa.
c) Dos determinaciones en días diferentes de glicemia venosa en ayunas de 130 mg/dl y 135 mg/dl,
respectivamente, sin clínica hiperglucémica.
d) Hallazgo de una única glicemia venosa al azar de 210 mg/dl, sin clínica de poliuria, polidipsia y
pérdida de peso.
e) Glicema venosa de 42 mg/dl tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa.

5. ¿Cuál de las siguientes características NO suele corresponder a la diabetes mellitus tipo 2 (no
insulinodependiente)?
a) Existencia de resistencia a la insulina en algún momento de su evolución.
b) Existencia de secreción insuficiente de insulina en algún momento de su evolución.
c) Asociación habitual con otros factores de riesgo cardiovascular.
d) Presentación clínica de inicio como cetoacidosis.
e) Pueden ser útiles en su tratamiento las sulfonilureas y metformina.

6. ¿Cuál de las siguientes características NO corresponde con la diabetes mellitus tipo 1

(insulinodependiente)?
a) Suelen diagnosticarse en personas menores de 30 años.
b) Precisa tratamiento con insulina desde el inicio para sobrevivir.
c) Se desencadena por un proceso autoinmune con insulinitis que destruye los islotes pancreáticos
productores de insulina.
d) Patogénicamente se produce una resistencia a la insulina en los receptores del hígado, músculo y
adipocitos.
e) Sus principales complicaciones a largo plazo son la patología de pequeño vaso (microangiopatía),
de mediano-grande vaso (macroangiopatía) y neuropatía.

7. Si un hombre obeso de 50 años presenta valores repetidos de glucemia en ayunas entre 110-125
mg/dl, ¿cuál es, entre las siguientes, la actitud más correcta?
a) Establecer el diagnóstico de diabetes mellitus e iniciar tratamiento dietético.
b) Realizar curva de glucemia con sobrecarga oral para precisar el diagnóstico.
c) Recomendar bajar de peso sin hacer más averiguaciones.
d) Comenzar tratamiento con dosis bajas de metformina.
e) Comenzar tratamiento con sulfonilureas en una sola dosis matutina.

Respuestas:

1-a), 2-d), 3-d), 4-c), 5-d), 6-d), 7-b)

TEMA 27. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES
MELLITUS

1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Descompensación hiperglucémica grave caracterizada por:
- Hiperglucemia (> 250 mg/dl).
- Cetosis (Betahidroxibutirato > 3 mmol/l).
- Acidosis metabólica con anión GAP elevado (pH < 7,3, Bicarbonato < 15).
Complicación o manifestación inicial de la DM tipo 1, aunque puede darse en pacientes con DM 2 en
situaciones de estrés marcado (infección, traumatismo, emergencias CV...). Suelen ser pacientes
jóvenes.
Afecta a 4-8/100 pacientes con DM/ año. Mortalidad <5%

ETIOLOGÍA/DESENCADENANTES
- Pude ser el debut de la enfermedad
- Abandono del tratamiento con insulina u omisión de una dosis. Fallos en el aporte de insulina
en pacientes con ISCI (infusión subcutánea continua de insulina)
- Aporte insuficiente de insulina ante situaciones de estrés: infecciones (20-56%), traumatismos,
IAM, cirugías, endocrinopatías contrainsulares, etc.
- Corticoides, etanol, drogas
- Idiopática

PATOGENIA

1
El principal factor precipitante del CAD es la insulinopenia. El déficit de insulina disminuye la captación
de glucosa por los órganos, produciendo hipoglucemia tisular. Para contrarrestarlo aumenta la
sensación de hambre (polifagia) y se produce aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagón,
cortisol, catecolaminas y hormona de crecimiento) que ocasiona un aumento de la proteólisis y lipolisis
(pérdida de peso).
Los aminoácidos y glicerol derivados del aumento del catabolismo (proteólisis y lipolisis
respectivamente), son utilizados como sustrato por el hígado para la producción de glucosa
(gluconeogénesis). Además también se produce un aumento de glucogenolisis hepática.
El aumento de la glucosa debido a la gluconeogénesis y glucogenolisis hepáticas, junto con la
disminución de la utilización periférica de glucosa, va a da lugar a una hiperglucemia, y ésta a una
glucosuria con la consiguiente diuresis osmótica que llevará a la deshidratación (se intenta eliminar
la glucosa por la orina y arrastra agua y electrolitos). Además ocasiona poliuria y polidipsia.
El déficit de insulina estimula la lipolisis: hay un aumento Cetogénesis
de ácidos grasos libres que se oxidan en el hígado con la - Sano: los ácidos grasos libres en el hígado se
finalidad de producir glucosa, y formando como convierten en TG y en VLDL
metabolitos intermedios acetoacetato y ß-hidroxibutirato: - CAD: el aumento de glucagón altera el
cetogénesis. metabolismo hepático favoreciendo la
Los cuerpos cetónicos en sangre (cetonemia) bajan el formación de cuerpos cetónicos.
pH (acidosis). Inicialmente es compensada por la
utilización tisular y por pérdidas en orina (cetonuria),
pero posteriormente se desarrolla la cetoacidosis.
Por tanto, se puede tener una cetoacidosis y tener una
glucosa alta. El diagnóstico de cetosis nos lo da el
tener cuerpos cetónicos en sangre y orina, y en la
cetoacidosis además de esto presentan pH bajo.
También habrá una inhibición de la glucólisis (no se
metaboliza la glucosa): disminución de fructosa- 2,6-
bifosfato y de las actividades enzimáticas
fosfofructoquinasa y piruvatokinasa.
Por tanto tendremos:
• Déficit de insulina + aumento de hormonas contrarreguladoras
• Aumento de la gluconeogénesis y glucogenolisis
• Inhibición de la glucólisis
• Disminución de la utilización periférica de la glucosa  HIPERGLUCEMIA  DIURESIS
OSMÓTICA  DESHIDRATACIÓN con pérdida de electrolitos por la orina

2
2. ESTADO HIPERGLUCÉMICA HIPEROSMOLAR (EHH)
Descompensación diabética grave caracterizada por:
- Hiperglucemia grave (>600 mg/dl)
- Hiperosmolaridad (> 320 mOsm/kg).
- Ausencia de cetosis (o leve).
Complicación característica de la DM tipo 2. Suelen ser pacientes mayores porque es más fácil que se
deshidraten, esto se junta con el incumplimiento del tratamiento de base de la diabetes y acaban en
una descompensación hiperglucémica hiperosmolar.
Incidencia <1% de los pacientes con DM. Mortalidad del 15%

ETIOLOGÍA/DESENCADENANTES
- Factores que disminuyen la secreción de insulina: diabetes no conocida, pancreatitis aguda,
fármacos como tiazidas, ß-bloqueantes, hidantoina.
- Deshidratación: vómitos, diarrea, alimentación enteral hipertónica, hemorragia GI, diabetes
insípida…
- Factores que aumentan las hormonas de estrés: infecciones, ACVA, IAM, traumatismos, cirugías,
corticoterapia…
- Hiperglucemia: NPT, aporte iv. Glucosa

PATOGENIA
El principal factor aquí es la hiperglucemia.
También hay insulinopenia, pero no es tan
grave ya que existe una reserva insulínica.
Esta reserva inhibe la cetogénesis pero no
es suficiente como para aumentar el aporte
de glucosa a los tejidos.
La insuficiente secreción o aporte exógeno
de insulina en situaciones que aumentan la
demanda de la misma, provoca una
disminución de la captación tisular de
glucosa y estimula el catabolismo proteico
 gluconeogénesis y nitrógeno ureico.
La gluconeogénesis y la glucogenolisis hepática dan lugar a una hiperglucemia que lleva a la
deshidratación por diuresis osmótica intensa (se intenta eliminar la glucosa por la orina y arrastra
H2O, Na, K, Mg, Ca, PO4).
La deshidratación (y/o enfermedad renal previa) junto con el nitrógeno ureico procedente del
aumento del catabolismo proteico, provocan un deterioro de la función renal con la consiguiente
disminución de la eliminación renal de glucosa. Esto da lugar a un estado de hiperosmolaridad
plasmática por la hiperglucemia.

3
3. CLÍNICA
En ambos casos se manifiesta la clínica cardinal de la diabetes (4P): Polidipsia, polifagia, poliuria y
pérdida de peso.
En ambas patologías puede haber clínica que nos oriente hacia el factor precipitante. Por ejemplo la
fiebre que nos orienta a un desencadenante infeccioso.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA (ACIDOSIS)

- Hiperventilación (R. de Kussmaul), para corregir acidosis
Caso clínico
- Dolor abdominal (dd abdomen agudo)
Paciente joven con DM tipo 1 que
- Nauseas, vómitos, íleo paralítico lleva 48h con clínica cardinal y
- Astenia, anorexia respiración de Kussmaul. Presenta
- Calambres dolor abdominal, náuseas y
- En casos severos: obnubilación y coma vómitos.

- Evolución: horas, clínica más acentuada.

Signos clínicos de CAD
- Aliento “afrutado” (fetor cetósico).
- Respiración de Kussmaul: respiraciones rápidas y profundas.
- Deshidratación intensa, con sequedad de mucosas, hipotensión postural y taquicardia.
- Alteración del nivel de conciencia, desde obnubilación a coma profundo.
- Defensa abdominal en ausencia de enfermedad a este nivel.

ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

La principal característica es una deshidratación profunda con deterioro
variable del nivel de conciencia. Caso clínico
- Clínica inespecífica en ancianos: incontinencia urinaria, Paciente anciano con DM tipo 2
adormecimiento, letargo, dd ACV. que lleva varios días con clínica
cardinal, deshidratación,
- Coma más frecuente que en CAD (coma hiperosmolar)
disminución de la consciencia,
- Evolución: días, clínica más insidiosa. adormecimiento…
- No hay Kussmaul ni dolor abdominal.

4. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CETOACIDOSIS DIABÉTICA
- HIPERGLUCEMIA: frecuentemente >250 mg/dl y < 600 mg/dl.
- ACIDOSIS METABÓLICA con aumento del anión GAP.

- pH < 7,3
- Bicarbonato <15mEq/l

4
 - Anión GAP > 10-12: Na – (Cl + HCO3)

- CETOSIS: cuerpos cetónicos en sangre (ß-hidroxibutirato) y en orina (acetoacetato). Los cuerpos

cetónicos se siguen eliminando en orina durante 24-48h después de que haya pasado en sangre.
- Depleción global de agua y electrolitos (Na, K, Cl, P, Mg) con ligera-moderada hiperosmolaridad
El hecho de que haya acidosis empuja las cargas positivas a que se eliminen por la orina. Empuja
el potasio intracelular a extracelular.
Na: normal o bajo. “Sodio corregido”: el Na disminuye 1,6 mEq por cada 100 mg/dl que asciende
la glucemia
K: inicialmente el K plasmático puede estar normal o alto (por el déficit de insulina, la
hiperosmolaridad sérica, intercambio del K intracelular por H+ en la acidosis), pese a que existe
un déficit corporal total, y va siendo eliminado por la orina. Cuando corregimos el pH, el K vuelve
a pasar a las células y nos quedamos con una hipopotasemia. También podemos encontrarlo
disminuido si hay una intensa pérdida urinaria.
Diagnóstico diferencial de Anión GAP elevado
- Lactacidosis: más frecuente.
- Etanol, metanol, salicilatos.
- Por metoformina: rara, si ERC avanzada o deshidratación.
- Hipoxia tisular: Insuficiencia respiratoria aguda, IC severa

DIAGNÓSTICO DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR NO CETÓSICA

- HIPERGLUCEMIA: más intensa, > 600 mg/dl.
- HIPEROSMOLARIDAD >320 mOsm/l Osm efectiva= 2 (Na + K) + glucosa/18
- DESHIDRATACIÓN: con Na normal o elevado, si es intensa  fracaso renal prerrenal.
- Ausencia de cuerpos cetónicos. Ausencia de acidosis (salvo existencia de acidosis láctica o
insuficiencia renal)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AMBAS

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OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma: leucocitosis frecuente (no implica infección)
- BUN/Creatinina: aumentado si insuficiencia renal prerrenal (deshidratación) o renal (nefropatía
concomitante)
- Cloro: en ocasiones elevado tras infusión de SSF
- Electrocardiograma (alteraciones iónicas)
- Rx tórax: si sospecha de infección respiratoria
- Hemocultivo, urocultivo, sedimento orina (por si infecciones)
- Amilasa y lipasa si sospecha de pancreatitis. Hay que descartar dolor abdominal concomitante en
la cetoacidosis, descartar pancreatitis. La amilasa salivar y pancreática en ocasiones se encuentran
elevadas en CAD sin pancreatitis, por lo que en caso de dudas diagnósticas, hay que guiarse por
pruebas de imagen abdominal (TAC).
- La CPK y las transaminasas pueden estar elevadas en la CAD.

5. TRATAMIENTO
En ambos casos implica la estancia hospitalaria. Los casos graves (pH < 7, coma) requieren ingreso en
UCI.
Los objetivos del tratamiento son:
- Corregir hiperglucemia e insulinopenia
- Corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas.
- Tratar el factor desencadenante

SUEROTERAPIA
- Reposición de la pérdida de agua: en general 10% del peso corporal aunque es mayor en el estado
hiperosmolar que en la CAD. En EHH puede llegar a necesitar 8-10 L, en el CAD 3-6 L.
- Déficit de agua en litros: ACT x (Na/140-1)
- ACT (agua corporal total): 0,5 x peso en kg

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- Ritmo de infusión variable y siempre más intenso durante las primeras 1-3 horas. Se administra la
mitad del déficit de agua calculado las primeras 8-12 horas y el resto, más las pérdidas en las 24
h siguientes.
- Sueros:
- Suero hiposalino (0.45%) si Na > 155.
- Suero salino fisiológico 0,9% (SSF) si Na normal o bajo
- Cuando la glucemia sea < 250 mg/dl asociar o glucosalino 100-125 ml/h. IMP: hay que tener
glucosa para que pueda actuar la insulina.
- Evitar el descenso rápido de la osmolaridad plasmática.
- Vigilar la situación hemodinámica (ICC) y función renal

INSULINOTERAPIA
- Bolo inicial de 10 UI iv seguido de infusión iv. continua a 0,1UI/kg/h (50UI en 500cc de SSF o 100
UI en 100cc SSF). En principio no hay que sabérselo, pero si nos preguntan, un ritmo estándar en
7ml/h
- Descenso esperado de glucemia: 50-100 mg/h
- Control glucémico horario
- Cuando glucemia <250 mg/dl disminuir infusión a la mitad y corregir dosis según glucemias cada
2 horas y añadir glucosa a los sueros.
- Importante mantener la infusión de insulina hasta la corrección de la acidosis. Es un error dejar
de poner insulina cuando se corrige la glucemia.
- En EHH las necesidades de insulina son menores y la corrección de la hiperglucemia es más rápida
que en la CAD.
- Cuando pH >7.3, Bicarbonato > 18, BHB < 3 y GAP < 12, paso a insulina subcutánea solapado con
la infusión iv. Se mantiene intravenosa hasta corregir el cuadro y hasta al menos 2h tras iniciar
insulina subcutánea.

CORRECCIÓN DE POTASIO
Inicialmente, el potasio plasmático puede estar elevado como consecuencia de la acidosis, por tanto
existe tendencia a la hipopotasemia con la corrección de la acidosis y con la insulina. Déficit de K
menor en la HHS.
- Monitorización inicial cada 1-2 horas. Monitorización ECG
- Inicio la 1ª hora siempre que no exista hiperpotasemia ni insuficiencia renal o anuria. Cuando el K
> 5mEq/l en el plasma, no se administra hasta que no baje porque hay riesgo de complicaciones
cardiacas.
- Objetivo: K > 3,5 mEq/l
- Si K <3,3 mEq/l NO ADMINISTRAR INSULINA HASTA CORREGIRLO
- Pauta de administración:
- Si K 4-5 mEq/l: 10-20 mEq/l
- Si K 3,5-4 mEq/l: 30 mEq/l

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 - Si K < 3,5 mEq/l: 40 mEq/l
- Si se administra bicarbonato vigilar estrechamente el K sérico

ADMINISTRACIÓN DE BICARBONATO (EXAMEN)

- No como tratamiento sistemático: la cetoacidosis se va corrigiendo con la insulina mediante la
inhibición de la lipolisis. Si falsamente solucionamos la cetoacidosis con bicarbonato, la insulina
sigue estando baja asique volvería a entrar en cetoacidosis.
- Indicaciones:
- pH <6,9 (entre 7 y 6,9 controvertido)
- Marcada hiperventilación
- Acidosis láctica concomitante (en HHS)
- Objetivo: pH >7,2 (o bicarbonato > 8 mEq/l)
- Vigilar K (si tto éste disminuye)
- Existen diferentes fórmulas para calcular el déficit de bicarbonato (bicarbonato deseado-bicarb
actual) x 0,5 x peso o 1mEq por Kg de peso. Reponer la mitad del déficit en forma de bicarbonato 1/6
M (250 ml, 41 mEq) en 1 hora junto con 20 mEq de ClK y repetir pH a los 30-60 min de la infusión.
- Riesgos: alterar el funcionamiento cardiaco, reducir la oxigenación tisular (desplazando la curva
de disociación de la OxiHb con la alcalinización…)

OTRAS MEDIDAS
- Existe pérdida de fosfato pero no está indicada su reposición de forma sistemática (solo si <1)
- Heparinización profiláctica en los casos de descompensación hiperglucémica hiperosmolar por
riesgo de trombosis (también existe cierto riesgo en la CAD). Como consecuencia de la
hiperosmolaridad plasmática, pueden aparecer microtrombosis y coagulación vascular
diseminada.
- Si disminución del nivel de conciencia: sonda nasogástrica

DIFERENCIAS DE TRATAMIENTO

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CRITERIOS DE RESOLUCIÓN DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
- Glucemia plasmática < 200 mg/dl
- Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/l
- pH venoso > 7,3pH
- La cetonuria NO ES CRITERIO de resolución. Puede permanecer positiva hasta 36 horas

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

- Hipoglucemia, debida al sobretratamiento con insulina
- Hipocaliemia, debida a la administración de insulina y bicarbonato
- Hiperglucemia, debida a la interrupción del tratamiento intravenoso con insulina sin
administración de insulina subcutánea tratamiento intravenoso con insulina sin administración de
insulina subcutánea
- Hipercloremia , debida al uso excesivo de suero salino isotónico y aporte hidroelectrolítico
- Complicaciones graves:
- Niños: Edema cerebral, mortalidad (20-40%).
- Adultos: Dilatación gástrica aguda, trombosis vasculares, mucormicosis y distress
respiratorio del adulto
Edema cerebral
Complicación muy poco frecuente que aparece en el transcurso del tratamiento de la CAD. En relación
con una excesiva velocidad de corrección de la hiperosmolaridad (> 3mOsm/kg/h) que origina entrada
de agua libre en el cerebro.
Se produce una disminución del nivel de conciencia (cefalea, letargia convulsiones y coma) las 8-24 h
de iniciado el tto.
Es más frecuente en niños, y presenta una mortalidad elevada.
Prueba de imagen: TAC.
Tratamiento: Manitol, SS hipertónico.

9
TEMA 28. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS
GENERALIDADES

Las complicaciones son secundarias a la hiperglucemia crónica mantenida:

 Suele aparecer a partir de los 5 primeros años en la DM tipo 1, pero en la DM tipo 2 no sabemos el
tiempo exacto de evolución, no siempre tenemos una fecha, por eso en un 30% aparecen al
diagnóstico en la tipo 2.
 Producen daño sobre:
 Vaso pequeño: microangiopática
 Vaso mayor: macroangiopática
 Otras: piel y pie diabético

ETIOPATOGENIA

La etiología es muy complicada y no es conocida, no la van a preguntar. Existen varias teorías:

 Polioles : sorbitol (reducido de la glucosa). Parece ser que los polioles están implicados en esto y
afectan a nivel de la bomba Na-K-ATPasa. El sorbitol es intracelular y afecta a la concentración de
mioinositol, precursor de la bomba NA-K-ATPasa.

 La glicación no enzimática de proteínas: productos finales de la glicación avanzada (AGEs) se unen a

M (mastocitos?¿) provocando la liberación de Citocinas dando lugar a daño celular.

 Alteraciones en el metabolismo de la carnitina: se ha visto que al dar carnitina en ratas diabéticas se

normaliza la función ATPasa que hemos mencionado antes. Esto no está probado en humanos.

COMPLICACIONES MICROANGIOPÁTICAS

Se produce un engrosamiento de las membranas capilares de:

 Retina  retinopatía
 Glomérulo  nefropatía
 Sistema nervioso  neuropatía

Diversos estudios demuestran que un buen control glucémico previene las complicaciones
MICROangiopáticas. Se ha visto que un 25% de pacientes diabéticos, estén como estén controlados, no van a
tener complicaciones microangiopáticas, sin embargo, hay pacientes que estando bien controlados las
desarrollarán. Esto no quiere decir, que en la mayoría de pacientes no se haga un buen control glucémico
para evitarlas, es necesario. En la DM tipo 1 son más frecuentes este tipo de complicaciones.

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Supone la principal complicación oftalmológica y, la primera

causa de en occidente.
El 90% de los DM 1 la presentarán a partir de los 15 años del
diagnóstico, de ellos el 10% tendrán una retinopatía diabética
proliferativa. El 30% de los pacientes DM2 la presentarán al
diagnóstico.
1
Existen tres fases en las complicaciones oftalmológicas de la diabetes:

 RP no proliferativa (RPNP)  microaneurismas, exudados, vasos

tortuosos (IRMA intraretinal microvascular abnormalities),
hemorragia. Puede regresar en fases iniciales con un buen control
glucémico.

 RP proliferativa: se produce por la formación de neovasos y

puede provocar un desprendimiento traccional de la retina y una
hemorragia vítrea.

 Edema macular clínicamente significativo (EMCS): amaurosis. Es una

complicación mucho más grave que las anteriores. Se da con más
frecuencia en la DM2

Los microaneurismas aparecen en los vasos como puntos blancos que vemos
dentro de los vasos, los exudados alrededor de los vasos. En la foto se ven
exudados algodonosos.

Existen factores agravantes como: un mal control de la glucemia, el embarazo

(se hacen fondos de ojo cada trimestre para observar su evolución), la
pubertad, ser hombre, HTA diastólica, y poseer HLA-DR4.

Existen también factores protectores como la miopía intensa y la HTO

(hipertensión ocular).

RIESGO DE PROGR ESIÓN DE LA RD SEGÚN EL CONTROL DE A1c

El cuadro se trata de un estudio en el que se vio cómo en el

transcurso del tiempo se iban dando las complicaciones
concordando con la media de HbA1c. Se o0bserva que el
paciente con un peor control, desarrolla más complicaciones
que el resto, mejor controlados.

Por otra parte, el segundo cuadro corresponde a otro estudio

que compara un control convencional con un control
intensivo de la glucemia con respecto a la prevención de las
complicaciones microangiopática. Cuando más estricto es el
control, menos complicaciones se desarrollan. Es muy
importante que os fijéis que es en las MICROangiopáticas,
pues en las macro no será esta la forma correcta de actuar.

2
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

El diagnóstico se realiza mediante el fondo de ojo con una dilatación de la pupila o también puede hacerse
con una retinografía.

El tratamiento puede ser uno o varios de estos:

 Control glucémico estable

 Fotocoagulación
 Vitrectomia
 Estimuladores angiogénesis (se encuentran en estudio aunque actualmente se usan ; se están
utilizando y parece que van retrasando la aparición)

OTRAS COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS

Catarata:
 Senil: es la más frecuente en diabéticos
 Metabólica: es muy poco frecuente y se produce por la administración de corticoides
normalmente

Glaucoma:
 Crónico simple es el más frecuente
 El secundario se produce por una proliferación capilar sobre el iris. Es muy DOLOROSO.

NEFROPATÍA DIABÉTICA (ND)

La nefropatía diabética es la tercera causa de enfermedad renal crónica avanza (entrada en diálisis) en
nuestro país, en el mundo occidental. Del 30-40% de los diabéticos tipo 1 la desarrollan, sobre todo si llevan
menos de 20 años de evolución de la enfermedad, raro en más de 40 años de evolución. En la diabetes tipo
2 es menos frecuente, en torno a un 5-15%.

Tiene varias fases:

 ND incipiente: en la que observamos una

hiperfiltración, con microalbuminuria (MAU)
de 30-300 mg/d
 ND clínica temprana: en la que ya tenemos
proteinuria 500 mg/d + HTA
 ND clínica avanzada: en la que se suma
además un descenso GFR ( ratio de filtración
glomerular)
 ERC avanzada: GFR<30 mL/min

Tabla: en la tabla observamos la evolución que

hemos comentado antes. Primero se observa una
hiperfiltración (> de 100 mL/min) para posteriormente observar un descenso, al mismo tiempo que
observamos un ascenso progresivo de la proteinuria (albuminuria).

3
PREVENCÓN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

Se trata de una complicación prevenible en estados precoces. Hay que tener en cuenta que el control
glucémico mejora sólo en el 8% de los casos, esto es debido a que la ND no sólo depende de la glucemia,
sino que además deben tratarse otros factores de riesgo cardiovascular : control de la tensión arterial y
bloqueo del SRAA (sistema renina angiotensina- aldosterona) con medicamentos antiproteinúricos como
IECAS /ARA 2/Aliskiren (el Aliskiren no hace nada para la tensión, pero para la proteinuria viene muy bien, lo
único que debemos saber que ahora NO se puede asociar ni a IECA ni a ARA2 porque aumenta el riego de
infarto). Los IECA y ARA2 no se pueden asociar salvo que monitorices la función renal. Lo que se ha puesto
de moda últimamente es el Aldactone, porque es un fármaco seguro, aunque tiene efectos secundarios
como la ginecomastia.

Se debe controlar también la ingesta proteica: se podrán ingerir cantidades normales (1 g/Kg/día) en la ND
incipiente, pero en la ND avanzada sin diálisis debe reducirse (0.6-0.8 g/Kg/día)

Otras recomendaciones para su prevención son: control de las infecciones del tracto urinario, evitar
fármacos neurotóxicos y el tabaco. Aquellos pacientes con ERC severa deberán entrar en diálisis o en lista
para trasplante renal.

*El control glucémico, el control de la tensión arterial y el control de la ingesta proteica son dianas a la hora
de la prevención pues pueden regresar en fases iniciales.

POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (PND)

El daño que se produce en la Polineuropatía diabética es múltiple:

1. PNP sensitiva
2. Mononeuropatía
3. Amiotrofia diabética
4. NP autonómica

1) POLINEUROPATÍA DIABÉTICA SENSITIVA (es la PNP más importante)

Es la más frecuente. Aparece en un 65% de los pacientes diabéticos. Se trata de una disminución de la
sensibilidad vibratoria y propioceptiva que provoca úlceras y artropatía de Charcot (deformidad a nivel de los
huesos y de los tendones)
 Se produce una abolición de los reflejos osteotendinosos
 Es simétrica, en MMII, en calcetín (si fuera en las manos también  en guante)
 Produce parestesias, calambres, dolor urente en la planta del pie e hiperestesia nocturna  no
toleran el roce de las sábanas
El diagnóstico se realiza mediante la exploración con el monofilamento
que simula 1gr de peso en aprox 10 puntos de la planta del pie y
,observar si el paciente lo siente y si lo siente igual que en el pie contrario
y, también en el hueco interfalángico entre 1-2º dedo. Podemos usar
también un EMG (electromiograma)
El tratamiento se basa en capsaicina tópica, gabapentina, amitriptilina…

4
 2) MONONEUROPATÍA
Se produce una afectación de:
 par craneal: III, IV, VI, VII.
 Nervio periférico: mediano, radial, cubital, peroneo, ciático, frénico, etc:

Suele ser unilateral más que simétrico y tiene buen pronóstico.

3) AMIOTROFIA DIABÉTICA

Se trata de un déficit motor asimétrico del psoas y del cuádriceps que se caracteriza por:
 Dolor, atrofia y fasciculaciones
 Resolución en 6-12 meses y, otras veces, de resolución autónoma.
El tratamiento se realiza en función del síntoma: el principal es el dolor (gabapentina, amitriptilina, CBZ-
carbamazepina,paroxetina), AINEs, fisioterapia.

Debemos tener en cuenta que en pacientes muy mal controlados, cuando se consigue un control glucémico
correcto, puede aparecer un empeoramiento momentáneo de la amiotrofia y de la retinopatía.

4) NEUROPATÍA AUTONÓMICA

Es frecuente, suele estar asociada a PNP sensitiva. Puede provocar una afectación múltiple:
 Corazón: provocando ortostatismo, nuestro nervio vago no reacciona correctamente cuando
nos ponemos en bipedestación y, puede ser causa de muerte súbita porque no suben las
pulsaciones como deberían. Podemos pautar Fludrocortisona.
 TGI: produce gastroparesia y enteropatía a modo de diarrea. Esto complica mucho el control
de la enfermedad y es muy incomodo para el paciente. Se pueden pautar probióticos,
simbióticos, antibióticos o catárticos que puedan aliviar los síntomas.
 AP excretor: puede provocar vejiga neurógena, DFE -disfunción eréctil, diaforesis
postprandial, etc.
El tratamiento se instaurará según la sintomatología: procineticos (gatroparesia), catarticos y atb (diarrea),
sildenafilo y derivados (DFE), Fludrocortisona (hipotensión)

COMPLICACIONES MACROANGIOPÁTICAS

Constituyen la principal causa de muerte en los DM  IAM

Las características de estas complicaciones son diferentes a las de la ateroesclerosis en la población general
no diabética en la histología como en la clínica.

La clínica en los diabéticos es más silente, produce más muertes, la afectación es más extensa y precoz, es
igual en hombres y mujeres (en la población general, se da más en hombres)

Tenemos que hacer siempre las preguntas de: claudicación intermitente (dolor en los gemelos al caminar,
cuando se para se quita, si ha progresado desde su aparición), aparición de dolor torácico con el esfuerzo
etc.

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Suele afectar a:

 Carótidas  ACVA
 Coronarias  IAM
 Tibiales anterior y posterior y peronea  Insuficiencia arterial periférica

CLÍNICA DE LAS COMPLICACIONES MACROANGIOPÁTICAS

Lo más típico es el IAM con dolor típico, pero también el infarto silente. Ante un malestar general en un
paciente diabético deberemos descartar SIEMPRE un IAM silente.
El IAM suele ser más extenso, con un mayor número de reinfartos y, con peores resultados de
revascularización (mejor CABG- Coronary artery bypass surgery- que PCI- percutaneous coronary
intervention).
Si la afectación se produce con una arteriopatía periférica haremos  índice tobillo brazo (cuando el índice
es menor de 0.5 indica una calcificación en las arterias de MMII importante).
La clínica de la arteriopatía periférica es:
 Claudicación intermitente
 Alteraciones pigmentación, ulceras arteriales
 Gangrena
Además del IAM pueden darse otras complicaciones como ACVA e impotencia de origen vascular.

PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES MACROANGIOPÁTICAS

Este caso es distinto al que vimos en las microangiopatias. Existen estudios que han tenido que parar porque
un control estricto de la glucosa produce más hipoglucemias y esto aumenta la mortalidad de los pacientes
diabéticos. Por lo tanto, un estricto control metabólico aumenta las muertes y no produce una prevención
de las complicaciones microangiopáticas. Sí se ha demostrado que un control aceptable reduce la aparición
de IAM.

Existe un concepto denominado “memoria metabólica” que dice que si un paciente diabético está mantiene
un buen control metabólico desde el inicio, aunque en la evolución pueda descontrolarse, va a tener menos
complicaciones crónicas a la larga. Esto se ha visto que en las macroangiopáticas tiene fundamento.

Es igual o más importante corregir los FRCV asociados:

 Estatinas para LDC <100 (<70 si MAU o ECV- enfermedad cerebral vascular)
 IECAS/ARA 2 si existe MAU pues se ha visto que es un FRCV independiente
 Tabaquismo, obesidad
 Antiagregación: La antiagregación era casi hasta obligatoria en los DM tipo 1 a partir de una edad,
ahora se ha visto que puede disminuir los factores inflamatorios que se producen en el RCV, pero
deben pautarse de forma individual.

LÍPIDOS EN DM

Normalmente, tienen una dislipemia mixta porque tienen valores de VLDL elevados, debido a la
hiperglucemia que suelen manejar. Para evaluar los TG se necesitan 12 horas de ayuno y, debemos saber
que aumentan por la hipoglucemia.

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Los objetivos a conseguir son:

 LDL
 <100: resto
 <70: si ECV establecida, o con presencia de MAU

 Estatinas como prevención secundaria en todos los pacientes. Lo pautaríamos como prevención
primaria si fueran varones de más de 40 años o mujeres de más de 50 con algún otro FRCV.

 Tratar TG como prevención primaria si >500. En el resto tendremos un objetivo <150. Como
tratamiento podremos pautar fibratos.

PIE DIABÉTICO

El 5% de los diabéticos tendrán algún síntoma de pie diabético:

 Úlceras: provocadas por hipostesias (por NP), o por hipoxia (macroangiopatía)
 Artropatía de Charcot (imagen)
La prevención es muy importante: se debe realizar una exploración anual, control bueno de la
glucemia, higiene, evitar el tabaco, corregir alteraciones de apoyo, ayuda de podología para el cuidado de las
uñas, etc.
Existe una clasificación del pie diabético:
 Grado 0: Sin ulceras en un pie de alto riesgo.
 Grado 1: Ulcera superficial que no compromete
los tejidos subyacentes.
 Grado 2: Ulcera profunda que compromete los
tejidos pero no llega al hueso o a la formación
de abscesos.
 Grado 3: Ulcera profunda con celulitis, abscesos
y osteomielitis.
 Grado 4: Gangrena localizada
 Grado 5: Gangrena extensa

EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO

Se debe hacer una buena exploración incluyendo:
 Exploración vascular:
 pulsos
 doppler (si no somos capaces de tocar los pulsos)
 ITB <0.5 (isquemia severa)

 Exploración neurológica
 sensibilidad (monofilamento)
 vibratoria (diapason)
 reflejos
 Exploración mecánica pie

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TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
Sobre todo incidir en la prevención: higiene, cuidado, deporte, no tabaco etc.
 Vasodilatadores, AAS
 Cx revascularización
 Corregir anormalidades: ortesis
 Ulceras: desbridación, ATB, O2, cámara hiperbárica
 Osteomielitis: atb, cx, amputación

INFECCIONES EN DM
Suelen ser más graves:
 Cutáneas: Staph Sureus, Bacilos Gram
 Otitis externa maligna: Ps. Aeruginosa
 Mucormicosis rinocerebral (mortal)
 Pielonefritis enfisematosa

ALTERACIONES CUTÁNEAS EN DM
Podemos encontrarnos con:
 Necrobiosis lipoídica
 Dermopatía diabética
 Bullosis diabética
 Candidiasis vaginal
 Escleroderma
 Contractura dupuytren: DM-1

PREGUNTAS MIR:

P071: respuesta 4
P254: respuesta 1

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 TEMA 29: TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Hay que tener en cuenta varios aspectos sobre el tratamiento de la Diabetes Mellitus:
– La DM tipo 1 es una enfermedad no curable, que precisa insulina de por vida (desde el diagnóstico de la
enfermedad hasta el final de la vida).
– La DM tipo 2 en una enfermedad prevenible: es importante el diagnóstico precoz y cambios en el estilo
vida. Hay pacientes que pueden permanecer controlados sin tratamiento (o muy poco), solo con estos
cambios en su estilo de vida.
– A veces es difícil el diagnóstico diferencial entre la DM-1 y DM-2.
– Objetivos del tratamiento:
– Evitar complicaciones micro/macroangiopáticas.
– Evitar hipoglucemias (muy importante)
– Reducir mortalidad
– Aumentar la calidad de vida de los pacientes.
1. HIPOGLUCEMIAS
– Empeoran la calidad vida
– Producen un mal desarrollo neurológico intraútero (por lo que hay que tener especial cuidado en las
embarazadas) y en la infancia.
– Producen deterioro cognitivo en adultos.
– Aumentan la mortalidad, debido a:
– Control muy estricto de la diabetes (Hba1c <6,5% o inestable)
– Larga evolución diabetes (ya que se ven afectadas con el tiempo las células α productoras de
glucagón)
– Neuropatía (sobre todo autónoma, lo que disminuye la capacidad propia de detectar
situaciones de hipoglucemias).
– Fármacos, pancreatitis, hepatopatía, ERC…

2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

– Hemoglobina glicada HbA1c 7% (DCCT), sobre todo para diabéticos tipo 2, para los tipo 1 hay que ser
más estrictos al principio, luego hay que ser más flexible e individualizar:
– En un paciente joven, de inicio reciente y sin complicaciones: 6.5%
– En un paciente anciano, con alto RCV o neuropatía: 7.5-8%
– El objetivo final es evitar todas las hipoglucemias.

2.1 OBJETIVOS DE CONTROL DE LOS FRCV EN DM

Es necesario controlar la tensión arterial en pacientes diabético. El límite de 130/80 está en discusión y
parece que ahora se establece en 140/90 según las nuevas guías. Como prevención secundaria de
enfermedad cardiovascular se tratan todos los pacientes con AAS, y se está estudiando introducir
tratamiento como prevención primaria en pacientes mayores de 40 años.
En cuanto a los lípidos, hay que mantener los niveles de LDL <100 en todos los pacientes diabéticos, y < 70 si
además tienen factores de riesgo cardiovascular. Los tiglicéridos <150 y los niveles de HDL “cuantos más
altos mejor”.
Además se debe abandonar el hábito tabáquico.

2.2 CORRELACION DE HbA1c CON GLUCEMIA

La hemoglobina glicada indica el control

que realiza el paciente diabético de su
enfermedad, y además permite estimar
valores aproximados en los que se mueve
la glucosa del paciente a lo largo del día.

3. TRATAMIENTO DE LA DM
 DIETA
 EJERCICIO
 ANTIDIABÉTICOS ORALES
 INSULINA
 TRATAMIENTO COMPLICACIONES
 TRATAMIENTO FRCV ASOCIADOS

3.1 “DIETA DE DIABETES”

No existe dieta para diabéticos, es la dieta sana a seguir igual que en la población general. Se basa en:
– 55% hidratos de carbono, 15-20% proteínas, 25-30% grasas: dieta equilibrada tradicional.
– Las dietas hiperproteicas no son recomendables, porque aumentan proteínas en detrimento de los
hidratos de carbono (y puede generar hipoglucemias debido al tratamiento antidiabético). La mejor es
la dieta mediterránea.
– Dieta baja en azúcares sencillos, mejor edulcorantes acalóricos (mejor nada, pero en caso de tomar
azúcares, que tomen estos) y no fructosa (aumenta RCV por lo que no se recomienda).
– Hidratos de carbono integrales y legumbres, ya que tienen menos índice glucémico.
– Grasas: <200 mg colesterol, <7% saturadas (origen animal), >10% mufa (moninsaturadas; aceite de
oliva), <10% pufa (poliinsaturadas; pescado azul y frutos secos), <1% ácidos grasos trans.
– 14 g/1000 kcal fibra (muy difícil de conseguir esta cifra).
– 200 g fruta y verdura diarios (mínimo 5 raciones diarias), <2-3 g sal (la menor sal posible, ya que
disminuye el riesgo cardiovascular).
Índice y carga glucémica
Índice glucémico: aumento glucemia de un alimento con respecto al aumento producido por pan blanco
(100g). Es menor en alimentos integrales.
Carga glucémica = Índice glucémico x gramos hidratos de carbono en ese alimento
Ejemplo: el índice glucémico de la miel y la patata hervida es el mismo, pero la carga glucémica de la patata
es mayor (ración patata 250 gramos frente a 1 cucharada miel).

3.2 EJERCICIO
– Mejoría sensibilidad insulina: supone menores requerimientos de insulina y menor riesgo de
hipoglucemia.
– Es bueno para la pérdida y mantenimiento del peso
– Hay que realizar una combinación de ejercicio aeróbico y anaeróbico. Se recomienda 150 minutos a la
semana intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima) en 3 días y sesiones de
resistencia 2-3 días a la semana (no si retinopatía diabética proliferativa, neuropatía periférica grave;
donde los ejercicios de resistencia estarían contraindicados). FC máxima = 220 – edad.
3.3 INSULINOTERAPIA
Una persona no diabética va a hacer picos de glucosa e
insulina al mismo tiempo. La insulina comienza a secretarse
cuando ves, hueles la comida; en definitiva, cuando sabes
que vas a comer. Aun así, el mayor impulso de secreción
insulínica es la llegada la glucosa al duodeno.

Tipos de insulinas
 Lenta: análogos: Detemir, Glargina. Se suele utilizar
como insulina basal, es decir, actúa frente a los 8
gramos de glucosa/hora que secreta el hígado
(glucógeno hepático) para mantener la glucemia en
condiciones normales (todas las horas del día
excepto las comidas).
 Intermedia: NPH. Su acción dura entre 8-10 horas
con un pico máximo a las 6 horas.
 Rápida: Regular, Actrapid. dura 8 horas como
máximo, con un pico a las 2-3 horas. La Actrapid se
utiliza en el tratamiento del coma hiperosmolar y la
cetoacidosis diabética.
 Ultrarrápida: Lispro, Aspart, Glulisina. Pico máximo
a la hora. Dura unas 4 horas.
 Mezclas prefijadas: 30/70, 25/75, 50/50, 70/30.
Normalmente llevan ultrarrápida con NPH.
*Análogos de insulina de acción rápida = ultrarrápidas; insulina de acción larga = lentas o basales.
Insulina Lenta
Permiten el control glucemia basal. Una de las principales ventajas es su estabilidad (mayor que las
intermedias como NPH y que las premezcladas), evitando así más hipoglucemias (sobre todo nocturnas).
Normalmente se pauta una dosis única, aunque a veces son necesarias dos dosis (con Detemir). Inician su
acción a las 2 horas. Son análogos de insulina humana.
 Glargina (lantus®): dura 20-24 h. No se puede utilizar en gestación.
 Detemir (levemir®): dura 16-20 h. Si se puede utilizar en gestación. Menos ganancia ponderal
Insulina Intermedia (NPH)
Insulina humana (INSULATARD®, HUMULINA BASAL®): Neutral Protamine Hagedorn (NPH). Inician su acción
a las 1,5 h, con un pico máximo a las 6 horas. Duran 16 h. Son necesarias 2-3 dosis para el control de la
glucemia basal.
Se utiliza en pacientes con tratamientos con corticoides (que a mediodía o por la tarde van a estar un poco
altos) o personas mayores en insulinas premezcladas.
Insulina Regular
Insulina humana (ACTRAPID®, REGULAR®). Única insulina aprobada en España para aplicación intravenosa.
Inician su acción a los 30 minutos, con un pico máximo a las 2-3 h. Duran 6 h.
Se utiliza con las comidas (control pandrial). Es de utilidad en personas que no hagan mucho pico
postpandrial, para que la acción insulínica dure más y puedan desayunar y comer a media mañana con una
única insulina. Con la aparición de las ultrarrápidas casi no se usan.
Insulinas Ultrarrápidas
Lispro (HUMALOG®), Aspart (NOVORRAPID®), Glulisina (APIDRA®). Inician su acción a los 10-15 minutos, con
un pico máximo a la hora. Duran 3-4 h. Se utilizan con las comidas (control prandial).
Complicaciones de las insulinas
– Hipoglucemias: aparece ante irregularidades en la ingesta, ejercicio u horarios.
– Ganancia de peso: anabólica y por retención de agua y electrolitos.
 – Lipodistrofia: suele aparecer por errores en la técnica de inyección. Se producen quistes de insulina,
que se reabsorben espontáneamente con el tiempo. Provocan una absorción errática de la insulina.

– Alergia: inmediata (HPS I-urticaria) o retardada (HPS IV): habones en zonas de inyección. Sobre todo
con Detemir.
– Anticuerpos anti-insulina: hacen que la insulina tenga menor acción. Es más frecuente en insulinas
humanas; en análogos, lentas o rápidas, no es tan frecuente.
– Edema: cristalino (presbicia), cara, maleolar. Son autolimitados.

4. TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 1
 Dieta:
– No dieta “diabético”: contar raciones (10 g CHO)
– Disminuir CHO absorción rápida (alto IG)
– Ajustar insulina a ingesta
 Ejercicio
– Evitar si mal control (cetosis)
– Vigilar hipoglucemia precoz y tardía
 Insulinización intensiva
 Control FRCV asociados
 Control complicaciones microvasculares
– Retinopatía: OFT
– Nefropatía: IECAS, ARA 2.
4.1 INSULINIZACIÓN EN DM TIPO 1
Suele ser precoz. Si existe una “luna de miel” al principio se pauta poca dosis de insulina (lenta). Cuando
debuta una persona con DM1 necesita mucha insulina, pero puede aparecer una “luna de miel”, periodo de
recuperación parcial de la función del páncreas que dura aproximadamente 6 meses, donde el paciente
necesita menos dosis de insulina. Cuando este periodo pasa vuelven a ser necesarias dosis mayores de
insulina. No todas las personas pasan por la fase de luna de miel, y hay personas que tienen lunas de miel de
3 años de duración.
Posteriormente se emplean los siguientes esquemas:
– MDI (Múltiples Dosis Insulina):
– Insulina Lenta: Glargina, Detemir, NPH
– Insulina Rápida (Regular) o Ultrarrápida (Lispro, Aspart, Glulisina)
– BICI (Bomba De Infusion Continua Insulina).
La insulinización de los pacientes diabéticos tipo 1 debe ser flexible, ya que suelen llevar una vida muy activa.
Por ello la mejor pauta para estos pacientes es la Bolo-Basal (insulina lenta basal y bolos de insulina rápida
con las comidas), ya que permite una vida flexible, es más fisiológica y evita más hipoglucemias.
De inicio se aplican entre 0.5-0.7 U/Kg/día, en una puta 50% Basal y 50% en Bolos. Ejemplo: 0.5 U/kg/día
para una persona de 70 kg es 35 Unidades/días. De las 35 unidades se aplican el 50% en la pauta basal y el
otro 50% en bolos (desayuno-comida-cena). Se suelen poner más insulina en los bolos del desayuno, pero
todo se debe ir ajustando según controles de glucemia capilar.
En la DM tipo 1 también se pueden utilizar insulinas premezcladas, pero son menos recomendables por ser
poco flexibles.
Pauta basal-bolo

Insulinas premezcladas
Poco recomendada en DM tipo 1. Son poco flexibles, generan más hipoglucemias y más ganancia de peso. Se
ponen 2-3 dosis (DE-CE, DE-CO-CE). Indicaciones: pacientes con horarios muy estables y pacientes poco
colaboradores.

La C es la que
más cubre.
4.2 MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA
Se realizan controles de glucemia intersticial 24 h/7 días mediante un sensor que se coloca en a nivel
subcutáneo (tejido intersticial). Estos sensores tienen un transductor que transforma los impulsos eléctricos
en cifras de glucosa. Aporta información continua, incluido el periodo nocturno.
De este modo se mide la glucemia en tiempo real (si estos sensores están acoplados a una bomba de insulina
[BICI]: “circuito cerrado”), avisando de hiper/hipoglucemias. En pacientes que no tienen bomba no pueden
verlo a tiempo real, si no cuando se descargue la información recogida por el sensor intersticial al término de
la semana en la consulta.
Se utiliza en pacientes con gran variabilidad glucémica, en incongruencias entre HbA1c y controles. Permite
el ajuste de tratamiento en MDI/BICI.
BICI más MCG (circuito cerrado)

El circuito cerrado pretende que el sensor capte la hipoglucemia y la bomba tome decisiones y actúe en
función de las cifras de glucosa siguiendo unas instrucciones instauradas previamente en la bomba.

4.3 TRASPLANTE DE PÁNCREAS

Se realiza combinado con riñón en pacientes muy avanzados (diabéticos en diálisis). Tiene una alta
morbilidad, y solamente el 50% permanecen estables sin insulina en 10 años.
También se pueden realizar trasplantes islotes, pero precisan Muchos donantes para un receptor y tiene
altas tasas de fracaso a medio plazo: <10% sin insulina a 5 años.
El tratamiento con células madre está actualmente en desarrollo.
5. TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2
5.1 INDIVIDUALIZAR
Los DM 2 son pacientes completamente distintos, por
lo que es de vital importancia individualizar el
tratamiento. Hay que valorar: actitud del paciente y
expectativas sobre el tratamiento, riesgos asociados a
la hipoglucemia, efectos adversos, duración de la
enfermedad (cuanta mayor duración menos control se
exige), esperanza de vida, comorbilidades,
complicaciones vasculares (macro/microangiopatías),
recursos (residencia, económicos…).
5.2 FISIOPATOLOGÍA DE LA DM TIPO 2

El tratamiento de la hiperglucemia
va a tener varias dianas
farmacológicas: intestino, páncreas
e hígado.

5.3 MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOs)

 Fármacos que mejoran la sensibilidad a la insulina.
– Biguanidas (Metformina).
– Glitazonas (Pioglitazona).
 Fármacos que estimulan la secreción de insulina:
– Sulfonilureas.
– Metiglidinas.
 Fármacos basados en el efecto incretina:
– Inhibidores DPP-4
– Análogos GLP-1.
 Inhibidores de la alfa-glucosidasas
 Inhibidores de SGLT2 (Dapaglifocina)

Biguanidas: Metformina
El mejor fármaco contra la DM. Único en su grupo: inhibe neoglucogénesis a nivel hepático, reduce la
resistencia a la insulina y la absorción intestinal de glucosa. Disminuye la glucemia basal. Disminuye la HbA1c
entre un 0.5-1.4% (porcentajes similares en todos los ADOs).
– Pros: – Contras:
– Larga experiencia: primera opción de – Diarrea y meteorismo si se empieza a
tratamiento junto con las dosis máximas. Genera abandono del
modificaciones en el estilo de vida. tratamiento.
– Efecto neutro en peso, o incluso – Hay que introducirlo a dosis
positivo. progresivas, que pueden dar lugar a
– Disminuye riesgo CV largo plazo a déficit de folato y
vitamina B12.
– Disminuye riesgo cáncer y aumenta la
sensibilidad a QT. – Acidosis láctica: no dar en ERC
(aclaramientos <30), EPOC/IC
descompensados…
– Suspender 24 horas antes de cirugía
o TA.
Tiazolindionas (glitazonas): Pioglitazona
Antes existía otra tiazolindiona, Rosiglitazona, pero fue retirada del mercado por aumento del riesgo
cardiovascular. Tiene como diana la PPARɣ y reduce la resistencia a la insulina en tejidos periféricos:
músculo, hígado, grasa. Bajan la Hba1c entre 0.75-1%. Su efecto suele ser más duradero que el de las
sulfonilureas y la metformina. Prácticamente no se utiliza.
– Pros:
– Efecto único sobre la resistencia a la insulina.
– Disminuye la esteatosis hepática.
– Los pacientes no tienen hipoglucemias (con la metformina tampoco).
– Contras:
– Aumento peso: retienen mucha agua (edemas e IC) y grasa.
– Hepatotoxicidad
– Pueden producir fracturas óseas en mujeres postmenopausicas.
– Puede producir cáncer de vejiga. Hay que monitorizar al paciente con sedimentos de orina cada
6 meses. Si hematuria retirar el fármaco.
– No se puede dar en mayores/menores de 65 años
– Rosiglitazona: aumento IAM suspensión 2010.

Secretagogos: Sulfonilureas
Estimulan la secreción de insulina en el páncreas, Independiente de los niveles de glucosa, por lo que puede
dar hipoglucemias.
Muy antiguos: Glibenclamida (gliburida), Gliclazida (la más utilizada porque es la de menor riesgo
cardiovascular), Glimepirida, Glipizida. Son muy baratos. La duración de su efecto es variable, en general
prolongada. Descienden la HbA1c entre 1-2%.
– Pros: – Contras:
– Muy Potentes – Puede dar hipoglucemias
– Dosis única o dos al día (muy – Agotamiento de la reserva
cómodo) pancreática, y disminución de la
insulina a largo plazo
– Aumento del riesgo cardiovascular
(Glicazida la que menos).
Secretagogos: Glinidas
Acción parecida a Sulfonilureas, pero vida media más corta (acción rápida): repaglinida, nateglinida. Duran 2-
3 horas frente a las 24 horas de las Sulfonilureas. Se administran antes de las comidas (como si fuera insulina
rápida). Disminuyen la Hba1c entre 0.5-1.5%
– Pros: – Contras:
– Menos hipoglucemias. – Ganancia ponderal
– Dosis con comida: más flexible – Peor adherencia, por precisar más
dosis.
Incretínicos
El GLP-1 es un péptido que se segrega en el ileon terminal cuando comemos. Se produce un aumento de
GLP-1 fisiológico con las comidas. Estos fármacos simulan la secreción de GLP-1. Acciones múltiples del GLP-
1:
– Estimula insulina con comida
– Inhibe glucagón: disminuye la neoglucogénesis
– Retrasa vaciamiento gástrico: disminuye el apetito
– Inhibe centro hipotalámico de la saciedad (apetito): adelgaza
El GLP-1 normalmente está bajo en los diabéticos tipo 2 y dura muy poco en sangre (duración 1.5 min en
sangre), ya que es degradado por la enzima DPP-IV (dipeptidil peptidasa tipo IV).
Fármacos incretin miméticos: Inhibidores DPP4 y Análogos GLP-1/RECEPTOR GLP-1
IDPP4
Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina (único ERC e IH). Inhibe la enzima que transforma el GLP-
1 activo en inactivo, por lo que se aumenta la duración del GLP-1 en sangre. Administración oral, 1-2 veces
al día. Disminuyen la Hba1c aproximadamente un 0.75% (0.5-1%).
– Pros: – Contras:
– No hipoglucemia – Poco tiempo de experiencia con estos
– Efecto neutro en peso fármacos, según los estudios
disponibles parece que no aumentan
– Pocos efectos secundarios (GLP-1 x2)
el riesgo cardiovascular.
– Disponibles en una sola pastilla
– Caros (60€/mes)
(Polipill) asociados a Metformina.
Análogos de GLP1
Exenatide, Exenatide LAR, Liraglutide, Lixixenatide. Análogos modificados de GLP-1 que no es inactivado por
la enzima DPP-IV, por lo que se alcanza una mayor duranción de los efectos de GLP-1 (efecto 10 veces más
que GLP-1 nativa).
Dependiendo del fármaco las dosis varían desde 2/día, 1/dia, 1/semana o 1/mes. Disminuyen la HbA1c entre
0.5-1% (a partir del descenso de peso se consigue el descenso de la Hb glicada).
– Pros: – Efectos pleiotrópicos: disminuye TA,
– Potentes mejoran la psoriasis
– Bajan el peso.
– Contras: – Caros 120-140 €/mes
– Pinchados (subcutáneos), no – Efectos secundarios: vómitos,
disponibles orales pancreatitis
– Poco tiempo de experiencia: no parece
que aumenten el RCV.
Inhinbidores de la SGLT2
Dapaglifocina (única comercializada en España), Canaglifocina en USA (a punto de comercializarse en
España).
Inhiben el trasportador SGLT2 en túbulo distal y la inhibición farmacológica de esta proteína bloquea la
reabsorción de glucosa desde el filtrado glomerular a la sangre. El resultado final es la eliminación urinaria de
glucosa dependiente de la glucemia (si no hay hiperglucemia no se elimina glucosa, porque no había mucha
en sangre). Mecanismo controvertido porque puede aumentar las ITUS, ya que eliminan glucosa por la orina.
Al perder calorías se pierde peso. No producen hipoglucemias, porque es dependiente de la glucemia. No
tiene ninguna relación con la insulina. Disminuyen la HbA1c entre 0.5-1%.
– Pros: – Contras:
– No hipoglucemias – Poco tiempo de experiencia: se
– Adelgazan desconoce su efecto sobre el riesgo
cardiovascular.
– Su acción es independiente de la
insulina – Muy caros.
– Efectos secundarios: ITUs, aumento de
la diuresis. Puede estar implicado en
cáncer de mama y de vejiga.
Inhibidores de las α-glucosidasas
Acarbosa, Miglitol. Retrasan absorción de glucosa en Intestino delgado. Hacen que los primeros tramos del
intestino delgado sean impermeables a la absorción hidratos de carbono, por lo que no se produce pico de
glucemia postpandrial. Bajan la HbA1c entre 0.5-0.8%. Se utilizan muy muy poco.
– Pros:
– Efecto postprandial
– No hipoglucemia
– Contras:
– Muchos efectos secundarios gastrointestinales: meteorismo (prácticamente nadie lo tolera por
este motivo).
– Si hipoglucemia: no se puede tratar con disacáridos o polisacáridos (ni fructosa, ni lactosa).
– Poca adherencia (dosis con comida).
5.4 INSULINA
Indicaciones:
1. Debut diabetes (casi si o si) 3. DM 2 insulinopénica (de larga evolución)
2. Se puede dar en solitario o asociada a 1 o 4. Insuficiencia renal, insuficiencia hepática
2 o 3 fármacos (si mal control). (ante estas patologías solo se puede
utilizar insulina).
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2

Este es el algoritmo de tratamiento propuesto por la sociedad española de Diabetes. Diferencia el

tratamiento en función de la Hb glicada (HbA1c).
Si la HbA1c se encuentra entre el 6.5-8.5% se comienza en tratamiento con Metformina (siempre que no
exista contraindicación ni intolerancia). Se hace un control de HbA1c a los 3 meses: si se consiguen los
objetivos de tratamiento se mantiene el fármaco en solitario, si no se consiguen esos objetivos se añade otro
ADO o insulina basal. Se vuelve a evaluar la HbA1c a los 3 meses: si se consiguen los objetivos se mantiene la
doble terapia, y si no se alcanzan los objetivos de tratamiento se añade insulina basal a 2 ADO o se inicia
triple terapia oral con 3 ADO. Si a los 3 meses todavía no se ha conseguido controlar la HbA1c se recurre a la
combinación de Metformina con insulinoterapia intensiva (pauta bolo-basal).
Si la HbA1c es superior a 8.5 % y el paciente es asintomático se puede comenzar con Metformina en solitario
o combinar Metformina con otro ADO. Si el paciente tiene hiperglucemia sintomática o tiene una HbA1c
superior a 9 % se pauta directamente Metformina junto con insulina.
Para evitar los efectos secundarios gastrointestinales de la Metformina se inicia y sube la dosis
progresivamente (de media en media).
A parte del tratamiento farmacológico es muy importantes las modificaciones en el estilo de vida (terapia
nutricional y ejercicio físico), y mantener esas modificadociones.
RESUMEN DE ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOs)

Insulino Sensibilizadores: Metformina: reduce la resistencia a la insulina, sobre todo. Actúa en hígado,
músculo, páncreas… Desciende la HbA1c un 1%. Efecto neutro sobre el peso, no produce hipoglucemias, y
tiene efectos beneficiosos sobre el cáncer y la quimioterapia. Glitazonas: actúan sobre los PPARɣ y
disminuyen la resistencia a la insulina. Pioglitazona es la única que hay en el mercado, casi no se usa, pero es
un muy buen fármaco cuando funciona. Baja la HbA1c un 1%. Hay que monitorizar la hematuria por riesgo
de cáncer de vejiga.
Inhibidores de las alfa-glucosidasas: actúan en intestino delgado, bloquean la absorción de disacáridos
sobre todo; producen meteorismo, casi no se utilizan.
Incretín miméticos: Análogos de GLP-1: GLP1 no nativo, inyectado, que se da en pacientes con IMC > 30,
reduce mucho el peso, no producen hipoglucemias, pueden producir pancreatitis. Inhibidores de DPP-IV:
inhiben la enzima que convierte GLP-1 en GLP1 inactivo, son orales, no producen hipoglucemias, efecto
neutro sobre el peso.
Ambos pueden producir efectos gastrointestinales.
Insulin Secretagogos: Sulfonilureas: son de larga duración, aumentan la secreción de insulina en el páncreas
sin tener en cuenta la glucemia, por lo que generan muchas hipoglucemias y aumenta el riesgo CV y riesgo
de muerte en ancianos. Hay que tener mucho cuidado con este tratamiento y al combinarlo con insulina.
Glinidas: son como sulfonilureas rápidas, se dan con las comidas y tienen un pico que se asemeja al pico
postpandrial.
Ambas dan lugar a muchas hipoglucemias y aumentan el peso; ambos son baratos y aumentan el riesgo
cardiovascular. La que menos aumentan el riesgo CV es la glicazida (Glinida), por lo que es la más usada en
España.
Inhibidores de la SGLT2: tienen como diana la bomba SGLT2 del túbulo distal que recapta glucosa hacia la
sangre. Inhiben la función de este transportador. Se pierde peso, se aumenta la diuresis y pueden producir
ITUs.
 TEMA 30. HIPOGLUCEMIA. INSULINOMA.
1. HOMEOSTASIS DE LA GLUCEMIA

1.1 HOMEOSTASIS DE LA GLUCEMIA

Durante el ayuno la secreción de insulina disminuye, y debido a ello, se estimula la glucogenolisis hepática y
la glucogenogénesis hepática y renal. Además, se disminuye la captación y utilización de glucosa en tejidos
periféricos (músculo y tejido adiposo).

Durante la ingesta de alimentos la secreción de insulina aumenta y se inhiben la glucogenolisis y la

gluconeogénesis. Además, aumenta la captación y utilización periférica de glucosa con inhibición de la
proteólisis y lipólisis.

La concentración de glucemia (venosa no capilar) se mantiene constante entre unos límites relativamente
estrechos (70-150 mg/dl).

1.2 DEFINICIÓN

La hipoglucemia se define por una concentración de glucosa plasmática anormalmente baja con o sin
sintomatología acompañante: hipoglucemia sintomática, asintomática o desapercibida. Se considera
hipoglucemia cuando la glucemia en plasma es menor de 70 mg/dl (ADA).

Se define hipoglucemia severa cuando se requiere asistencia de otra persona (pérdida de conciencia). La
glucemia capilar es entre 10-20 mg menor que la plasmática.

1.3 FISIOLOGÍA

En el páncreas debido a la hipoglucemia disminuye la insulina y aumenta la secreción de glucagón. El

hipotálamo estimula a la hipófisis para aumentar la ACTH y GH. Aumenta también el estímulo simpático
suprarrenal que aumenta las catecolaminas en sangre. En los riñones aumenta la recaptación de glucosa.
Dependiendo de los niveles de glucosa plasmática puede suceder:

 Cuando la glucemia plasmática es menor de 80 mg/dl se inhibe la secreción de insulina.

 Cuando la glucemia plasmática es menor de 65 mg/dl se estimulan las hormonas contrarreguladoras
para estimular la producción de glucosa: catecolaminas, cortisol, glucagón y GH.
 Cuando la glucemia plasmática es menor de 55 mg/dl comienzan a aparecer los síntomas. Se activa el
SNS (sudoración, palpitaciones, hambre) y SNC (mareo, visión borrosa, bradipsiquia).
 Cuando la glucemia plasmática es menor de 50 mg/dl se produce un deterioro cognitivo progresivo y
pérdida de conocimiento.
 Cuando la glucemia es menor de 20 mg/dl se producen convulsiones, coma y muerte.

1.4 CLÍNICA

Los síntomas de la hipoglucemia son temblor, taquicardia, sudoración, ansiedad, irritabilidad, zumbidos en
oídos, hambre, visión borrosa, fatiga-debilidad y dolor de cabeza.

Regla para acordarse de los síntomas más frecuentes:

 T : taquicardia
 I: irritabilidad
 R: restless (cansancio)
 E: Hambre Excesiva
 D: Diaforesis

La hipoglucemia se define por la triada de Whipple, que consiste en: síntomas compatibles de hipoglucemia
(neuroglucopenia) + glucemia baja (demostrada bioquímicamente con glucemia venosa menor de 50 mg/d)
+ recuperación al normalizar la glucemia. Básicamente es presencia de sudoración, cefalea… que he
objetivado y que tras comer se recupera.

El umbral para la aparición de síntomas es el siguiente: menos de 60 mg/dl si medimos sangre capilar y
menos de 70 mg/dl si medimos glucemia plasmática. La sensibilidad a la hipoglucemia es variable según el
paciente, según años de DM (debido a que se pierde glucagón por afectación de las células alfa
pancreáticas), presencia de neuropatía o control metabólico.

La presencia de hipoglucemia continuada (varias a lo largo del día) puede ocasionar deterioro cognitivo en el
adulto y alteración del desarrollo del SNC en niño y feto.

Síntomas adrenérgicos/autónomos

Se deben a la secreción excesiva de adrenalina (en gente sana con glucemia menor de 60). Los síntomas son:
sudoración, ansiedad, sensación de hambre y temblor.

Se produce cuando hay hipoglucemias bruscas y en los diabéticos bien controlados (no “aparecen” en los
mal controlados porque no los notan debido a que les pasa de forma frecuente). En diabéticos con
neuropatía autonómica grave o pérdida de respuesta a catecolaminas pueden faltar.

Síntomas neuroglucopénicos

Se deben al bajo aporte de glucosa al SNC (si glucosa menor de 50). Los síntomas son: confusión, astenia,
somnolencia y alteración del comportamiento, convulsiones, coma, déficits neurológicos permanentes y, en
casos extremos, muerte.
1.5 COMPLICACIONES

Un 2-4% de los casos de hipoglucemias tienen complicaciones serias y potencialmente mortales. Tienen un
gran coste social y económico debido a los accidentes que pueden ocurrir.

En niños y embarazadas (fetos) la complicación más frecuente es el desarrollo neurológico alterado. En

adultos son más frecuentes el deterioro cognitivo, isquemia cerebral o miocárdica.

La hipoglucemia se debe a exceso de insulina, efecto secundario de hipoglucemiante oral o a ingesta escasa
y/o ejercicio intenso.

2. HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES DIABÉTICOS

2.1 ETIOLOGÍA DE HIPOGLUCEMIA EN DM1

Las causas de hipoglucemia en pacientes con DM 1 son:

 Dosis excesiva de insulina.

 Disminución de la producción endógena de glucosa (ayuno).
 Aumento de sensibilidad a la insulina debido al ejercicio o pérdida ponderal.
 Alteraciones en la respuesta de las hormonas contrainsulares:
 No disminuye la insulina endógena.
 Disminuye la secreción de glucagón (porque en etapas más avanzadas de DM1 comienzan a
afectarse las células pancreáticas tipo alfa).
 Disminuye el umbral de respuesta simpáticosuprarrenal ocasionando hipoglucemias
asintomáticas o desapercibidas.

2.2 ETIOLOGÍA DE HIPOGLUCEMIA EN DM2

Las hipoglucemias en pacientes con DM2 suelen darse en aquellos que están en tratamiento con insulina o
sulfonilureas de vida media larga.

Pacientes con insuficiencia renal también tienen más tendencia a las hipoglucemias porque no se expulsan
de forma correcta los fármacos (ej. Sulfonilureas) y se mantienen más tiempo en el cuerpo, aumentando el
efecto del fármaco.

2.3 FACTORES PREDISPONENTES A HIPOGLUCEMIA

 Historia de hipoglucemia grave previa.

 HbA1 menor de 6% o descenso brusco de HbA1.
 Síndrome de hipoglucemia no advertida: estos pacientes tienen que hacerse controles de forma seriada
y no tienen que tener un control de glucemia estricto.
 Aumento de la sensibilidad a la insulina como durante la noche, al hacer ejercicio moderado o
prolongado, postparto y lactancia.
 Fármacos o tóxicos: IECA, β bloqueantes (no selectivos) o drogas psicoactivas. Se recomienda a pacientes
diabéticos que si se toman una copa lo hagan con refrescos con azúcar debido a esto.
 Larga evolución de la diabetes y complicaciones: neuropatía, gastroparesia.
 Insuficiencia renal.
 Otras patologías asociadas: hipopituarismo, insuficiencia suprarrenal, enfermedad celiaca, déficit
pancreático exocrino.
2.4 TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA

Si la hipoglucemia es leve-moderada el tratamiento consistirá en:

 Subir la glucemia mediante glucosa oral (15-20g). Los sobres de azúcar tienen 8-10 gr habría que dar dos
o dos cucharadas soperas.
 Posteriormente para mantener la glucemia se deben dar hidratos de carbono de absorción lenta como
pan, galletas o fruta.

Si la hipoglucemia es severa (si precisa ayuda externa):

 Se debe dar glucosa oral o sublingual.

 Glucagón 1 mg subcutáneo o intramuscular (Glucagen Hipokit): no funciona si no hay glucógeno
hepático.
 En urgencias se debe dar glucosa intravenosa. Hay que mantenerla según el tiempo esperado de efecto
insulina/sulfonilurea.

3. HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES NO DIABÉTICOS

La hipoglucemia en el paciente no diabético es una entidad poco frecuente. El diagnóstico podría
establecerse durante un episodio de hipoglucemia si el paciente se encuentra frente a personal sanitario. Se
considera hipoglucemia cuando la glucosa plasmática sea menor de 70 mg/dl.

Las hipoglucemias se clasifican de la siguiente forma:

 Hipoglucemia mediada por insulina o no mediada por insulina.

 Hipoglucemia de ayuno o postpandrial.
 Hipoglucemia en pacientes con patologías o tratamientos farmacológicos o hipoglucemias en pacientes
aparentemente sanos.

3.1 ETIOLOGÍA DE HIPOGLUCEMIA EN HOSPITALIZADOS

 Un 60% se deben a la administración de insulina o sulfonilureas de forma incorrecta.

 Un 10-15% se deben a insuficiencia renal.
 Un 10-15% se deben a hepatopatías.
 Un 10% se deben a malnutrición (ya que en estos casos apenas hay glucógeno hepático).
 Un 5% se deben a sepsis porque es un estado hipercatabólico.

3.2 ETIOLOGÍA DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES ENFERMOS O EN TRATAMIENTO

Los fármacos/tóxicos causantes de hipoglucemia en estos pacientes son: insulina o secretagogos, alcohol,
quinina, penatamidina, AAS…

 El etanol bloquea la gluconeogénesis. La hipoglucemia normalmente aparece tras varios días de

ingesta de etanol con escasa ingesta de nutrientes.
 Los β-bloqueantes no selectivos (propanonol) inhiben la liberación renal y hepática de glucosa y
aumentan la sensibilidad periférica a la insulina. Además, enmascaran los síntomas de la
hipoglucemia.
La hipoglucemia en pacientes críticos suele ser debida a:

 Enfermedad hepática: el hígado es la fuente principal de glucosa endógena y si no funciona

correctamente puede producir hipoglucemias.
 Insuficiencia renal: por acúmulo de fármacos hipoglucemiantes.
 Sépsis: la causa es multifactorial  se disminuye la producción endógena de glucosa y aumenta la
utilización de ésta, ya que estamos ante un estado hipercatabólico.
 Inanición/desnutrición: disminuyen los precursores de gluconeogénesis (aminoácidos).

Los déficits hormonales causantes de hipoglucemia en estos pacientes son:

 Déficit de cortisol por insuficiencia suprarrenal o tras ayuno prolongado.

 Déficit de GH en niños.

Los tumores no originados en los islotes pancreáticos como los tumores mesenquimales (generalmente
peritoneales y de gran tamaño) son otra causa de hipoglucemia en estos pacientes.

3.3 ETIOLOGÍA DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES APARENTEMENTE SANOS

El hiperinsulinismo endógeno consiste en no suprimir la secreción de insulina en una situación de

hipoglucemia. Puede estar causado por:

 Secretagogos
 Patología primaria de la célula β: tumor de la célula β-pancreática (insulinoma) o trastorno funcional
de la célula β-pancreática (nesidioblastosis).
 Autoinme: presencia de anticuerpos antiinsulina o anticuerpos dirigidos contra el receptor de
insulina.

A nivel analítico encontraremos:

 Insulina > 3µU/ml

 Péptido C > 0.6 ng/ml
 Glucemia plasmática < 55 mg/dl
 Proinsulina sérica > 5pmol/L. No se suele pedir.

La nesidioblastosis consiste en una hipertrofia de las células de los islotes combinado o no con una
hiperplasia. Es una causa de hiperinsulinismo endógeno y causa más frecuente de hipoglucemia neonatal.
En adultos es causa de hipoglucemia pancreatógena no causada por insulinoma y se puede producir tras
bypass gástrico en Y de Roux (cirugía bariátrica).

La nesidioblastosis es indistinguible bioquímicamente del insulinoma y no siempre es posible hacer un

diagnóstico diferencial con pruebas de localización. El tratamiento consiste en una pancreatectomía parcial
(controvertido).

La hipoglucemia facticia consiste en la autoadministración o administración maliciosa de insulina o

secretagogos. Es más frecuente en trabajadores de mundo sanitario o personas con otras enfermedades
facticias.

Diagnóstico diferencial hipoglucemia facticia/hiperinsulinismo endógeno

4. INSULINOMA
El insulinoma es una patología infrecuente aunque es la causa más frecuente de hiperinsulinismo endógeno
en adultos. La edad media de presentación es de 50 años, son más precoces si se asocian al síndrome MEN 1.
Son más frecuentes en mujeres.

Generalmente son únicos (excepto MEN1 que tienden a ser múltiples), de pequeño tamaño e
intrapancreáticos. Más del 90% son benignos (se extirpan y no se vuelven a reproducir).

La clínica se caracteriza por hipoglucemia de ayuno de larga evolución con predominio de síntomas
neuroglucopénicos y aumento de peso por hiperinsulinismo crónico y por el aumento de la ingesta para
evitar esas hipoglucemias.

4.1 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza mediante el test del ayuno (72 horas) que consiste en:

 Ayuno de 72 horas en el que solo se permite el consumo de bebidas no calóricas.

 Extracción de muestras para determinación de glucemia, insulina, péptido C, proinsulina cada 6 horas.
 Al finalizar el test (tras el ayuno de 72 horas o si hay hipoglucemia de menos de 44 mg/dl) se extrae una
muestra de orina para la determinación de β-hidroxibutirato (por los cuerpos cetónicos) y sulfonilureas.
 Posteriormente se administra 1 mg de glucagón intravenoso y se determina glucemia a los 10, 20 y 30
minutos. Si tengo hipoglucemia tengo que responder a glucagón.
 El diagnóstico se confirma si hay niveles elevados de insulina plasmática en relación con glucemia menor
de 45 mg/dl, insulina/glucemia mayor de 0.3.

Los métodos de imagen para localizar el insulinoma son:

 Estudios radiológicos: TAC, RM, ecografía, octreoscan.

 Procedimientos invasivos como ecografía endoscópica (para ver
lesiones muy pequeñas), ecografía intraoperatoria y estimulación
 intraarterial con calcio (consiste en introducir un catéter en el páncreas que estimulas con calcio y mides
la glucosa).
 Otra opción es la exploración intraoperatoria.

4.2 TRATAMIENTO

El tratamiento es quirúrgico y se basa en la enucleación del tumor. Se realiza una resección pancreática en
caso de insulinomas malignos.

Los insulinomas no resecables se tratan con diazóxido, octeótrido (análogo de somatostatina) y

quimioterapia en pacientes con enfermedad metastásica no resecable.

5. HIPOGLUCEMIA REACTIVA
La hipoglucemia reactiva consiste en una hipoglucemia postpandrial que aparece después del consumo de
alimentos, generalmente acompañada de sintomatología adrenérgica. Actualmente es una entidad
nosológica controvertida.

Los pacientes susceptibles a padecer este tipo de hipoglucemia son:

 Pacientes con modificaciones del tracto gastrointestinal superior (gastrectomía, piloroplastia, by pass en
Y de Roux).
 Pacientes con alteración incipiente de la tolerancia a la glucosa. Pacientes que van a ser diabéticos.

Su diagnóstico se basa en la presencia de la triada de Whipple tras la ingesta de una comida mixta (un 5% de
la población puede presentar hipoglucemia asintomática tras sobrecarga oral de glucosa). Se debe descartar
otras causas mediante el test del ayuno y si ves que tras una SOG se inhibe la acción de la insulina se
descarta un insulinoma.

El tratamiento consiste en la ingesta fraccionada de hidratos de carbono, aumento de fibra en la ingesta e

inhibidores de la alfaglucosidasa.
Tema 31. Diabetes y embarazo.
Patología tiroidea durante la
gestación Tema muy rentable de estudiar,
es sencillo y entran 3-4 preguntas.
Los temas en los que hay
DIABETES GESTACIONAL controversia no se preguntan.

La diabetes gestacional se define como la intolerancia a la glucosa que se identifica por

primera vez durante el embarazo. Generalmente ocurre en el tercer trimestre. Afecta
aproximadamente a un 7% de los embarazos.

Causa: acción contrainsular de diversas hormonas gestacionales en mujeres predispuestas.

Todas las mujeres embarazadas tienen aumento de la resistencia a la insulina por los cambios
hormonales, aumenta la progesterona que tiene actividad contrarreguladora. La diferencia
entre tener resistencia y diabetes gestacional nos lo dan unos puntos de corte.

Es prioritario identificar correctamente a las mujeres con diabetes gestacional porque un

tratamiento adecuado disminuye considerablemente la morbilidad materna y fetal,
principalmente la macrosomía fetal.

En ocasiones, la diabetes reconocida por primera vez en el embarazo se corresponde con una
diabetes mellitus preexistente no diagnosticada, ya sea tipo 2 o tipo 1.

Diagnóstico
Debe realizarse un test de screening o cribado (Test de O’Sullivan) entre la 24 y 28 semana de
gestación utilizando una sobrecarga oral con 50 gr. de glucosa. EXAMEN SEGURO

• En mujeres de alto riesgo (obesas, diabetes gestacional previa, elevada carga

familiar…) se recomienda un screening lo más precoz posible (en la semana 12).
• En caso de una glucemia mayor de 140 mg/dl a los 60 minutos (es decir, test de
O’Sullivan positivo), debe realizarse un test de confirmación con una sobrecarga oral
con 100 gr. de glucosa.

Factores de riesgo (se recomienda hacer el screening más precozmente)

 Edad > 35 años

 Grupo étnico de riesgo para diabetes (afroamericanos)
 Obesidad grave
 Historia familiar de diabetes
 Historia personal de tolerancia anormal a la glucosa
 Diabetes gestacional previa
 Embarazo previo con un recién nacido macrosómico
 Síndrome de ovario poliquístico

1 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional

Para diferenciar entre DM 1 ó 2, de DM gestacional se utilizan estos puntos de corte. Hay
controversia entre diferentes países. En España utilizamos el 1º (no hay que sabérselo de
memoria).

Lo que ocurre en los criterios americanos que tienen el punto de corte más bajo es que
mujeres con niveles de glucosa que no van a dar lugar a complicaciones, van a tener mayor
control sobre la dieta y otros factores de riesgo sin ser necesario, por lo que hay controversia.

Criterio de Carpenter y Coustan

Valores de referencia. Sobrecarga oral de glucosa (100 g) 3 horas: 2 de ellos por encima,
diagnostica diabetes gestacional.

- Basal: > 95 mg/dl

- 1ª hora: > 180 mg/dl
- 2ª hora: > 155 mg/dl
- 3ª hora: > 140 mg/dl

Algoritmo diagnóstico DMG

2 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional

 Complicaciones

- Gestación: mayor riesgo de ITU, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados

hipertensivos del embarazo, prematuridad.
- Nivel fetal/Neonatal: más frecuentes en la segunda mitad de la gestación (como
consecuencia del hiperinsulinismo): macrosomía que puede dar lugar a lesiones
traumáticas en el momento del parto (distocia de hombros, lesión del plexo braquial).
- Complicaciones metabólicas en el parto: hipoglucemia. La glucosa de la madre pasa al
feto, que una vez que nace deja de tener esa exposición a la glucosa, sin embargo
tarda un tiempo hasta que normaliza los niveles de insulina, por lo que puede hacer
una hipoglucemia.
- Sobre la madre: aumento del riesgo de Sd. Metabólico y DM tipo 2. Riesgo de
presentar DM gestacional en gestaciones posteriores. La forma de descartar que nos
haga intolerancia después del embarazo es hacer una SOG fuera de la lactancia porque
esta también puede alterarla.
- Hijos de madres con DM gestacional: mayor frecuencia de obesidad e intolerancia
hidrocarbonada.

Tratamiento DMG
Lo principal y con lo que se controla la mayoría es con dieta y ejercicio.

Nutricional:

- No se recomiendan dietas con bajo contenido en hidratos de carbono (HC) por su

asociación a cetosis. Aporte de HC recomendado: 60% valor calórico total (VCT),
aunque en algunas sociedades recomiendan un 35-40% del VCT. Tema controvertido
entre países, aquí en España se utiliza esto, pero como es controvertido no se va a
preguntar.
- No se recomiendan tampoco dietas < 1300- 1500 kcal. Aunque la mujer tenga
obesidad mórbida, no es momento de plantear adelgazar. Se puede plantear mantener
el peso. Algunas adelgazan pero no es el objetivo.

Ejercicio: podría mejorar la sensibilidad a la insulina.

Farmacológico

- La insulina es el fármaco que ha demostrado de forma más consistente la reducción de

la morbilidad materno fetal cuando se añade al tratamiento nutricional. Todas
aprobadas excepto glargina y glulisina.
- ¿Metformina? No hay estudios suficientes. No es ético la realización de estudios en el
embarazo, pero la metformina hay veces que no se podían retirar por ovario
poliquístico o porque no se ha olvido retirar, etc. y no ha habido ninguna complicación
en el

3 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional

 embarazo. Pero aun así no se sabe.

Reevaluación postparto
 La mayoría de las gestantes pueden retirar el tratamiento con insulina tras el parto.
 Recomendación de modificaciones del estilo de vida en aquellas madres que han
presentado DMG por mayor riesgo de DM tipo 2.
 La reevaluación postparto se realiza mediante SOG con 75 g (más sensible para el
diagnóstico de DM) entre 4 y 6 semanas después de haber finalizado la lactancia
materna.
 Revisión metabólica anual en los casos de Glucemia Basal Alterada (GBA) o de
Intolerancia a la Glucosa (IG), y cada tres años en las situaciones de tolerancia normal.

DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL

Aproximadamente el 5% DEL TOTAL (fundamentalmente DM-1 Y DM-2). Se considera
embarazo de alto riesgo.

Es imprescindible el control metabólico preconcepcional:

→ HbA1C media +/- 2 DE (< 6.5%)

→ Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
→ Valoración de las complicaciones metabólicas

Es recomendable partir de unos niveles bajos, para que el riesgo de complicaciones sea similar
al de una mujer sana.

Repercusión y pronóstico
Aumento de la prevalencia de malformaciones congénitas y aborto espontáneo en pacientes
con DM tipo 1 mal controladas en el periodo de organogénesis. La normalización de la HbA1C
antes de la gestación reduce el riesgo al de la población general (importancia del control
preconcepcional).

El deterioro de función renal se asocia a un aumento de abortos y la proteinuria elevada

durante el primer trimestre de gestación se relaciona con un aumento del riesgo de síndrome
nefrótico.

La normalización rápida de la glucemia se asocia a un deterioro de una retinopatía diabética

preexistente. Las pacientes que la presenten deben realizar un seguimiento oftalmológico
estrecho durante el embarazo.

Dentro de las complicaciones agudas la cetoacidosis diabética produce un aumento de la

mortalidad fetal.

4 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional

Tratamiento de la DM pregestacional
 Tratamiento nutricional y ejercicio igual
 Tratamiento farmacológico
o Suspender antidiabéticos orales
o Tratamiento con insulina

Necesidades de insulina en mujeres con DM pregestacional tipo 1:

En mujeres con DM 1 que se

junta con los descontroles
metabólicos del embazado, lo
que ocurre es que va
aumentando las necesidades
de insulina, hasta el postparto
en el que vuelven a caer las
necesidades.

ALTERACIONES TIROIDEAS DURANTE EL EMBARAZO

 Modificaciones de las pruebas de función tiroidea durante la gestación
 Déficit de yodo
 Hipotiroidismo
 Hipertiroidismo
 Nódulo tiroidea y cáncer de tiroides
 Tiroiditis postparto

Cambios en la función tiroidea durante la gestación

Rangos de referencia específicos
para cada trimestre de gestación
definidos en poblaciones sin
déficit de yodo. No se va a
preguntar porque es
controvertido.

Niveles recomendados de TSH:

No hace falta saber exacto.

Regla: en el primer trimestre
0.1, en el segundo 0.2, en el
tercero 0.3
5 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional
Déficit de yodo
Durante la gestación y lactancia existe un aumento de la excreción renal de yodo, aumento
requerimientos maternos, requerimientos fetales
→ Requerimientos (250-300 μ/día)
El déficit de yodo provoca una disminución de la producción de hormonas tiroideas 
aumento TSH: bocio materno y fetal (trastornos por déficit de yodo).

Los niveles normales de hormonas tiroideas son necesarios para el desarrollo neurológico fetal
(migración neuronal y mielinización cerebral). Debe hacerse una introducción sistemática de
suplementos de yoduro potásico durante la gestación y la lactancia o incluso en el periodo
preconcepcional.

Hipotiroidismo primario
Las pacientes gestantes tienen un riesgo de hipotiroidismo primario franco del 1%,
hipotiroidismo subclínico 2-3%, autoinmunidad tiroidea positiva 10-15%. En zonas sin déficit
de yodo la causa más frecuente es el hipotiroidismo autoinmune.

Definiciones

• Hipotiroidismo primario franco

o TSH  (> 2.5 mU/L) con T4L 
o TSH > 10 mUI/L independientemente de los niveles de T4L
• Hipotiroidismo subclínico
o TSH 2.5-10 mU/L con T4L normal

Complicaciones hipotiroidismo primario franco

 Aumento del riesgo de aborto

 Otros: anemia, hipertensión gestacional, abruptio placentae.
 Prematuridad
 Bajo peso al nacer
 Desarrollo neurocognitivo
 Otros: distrés respiratorio…

Lo más importante es el retraso mental, que puede ser profundo. En la mujer la hipertensión.

Cribado

6 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional

 En mujeres con hipotiroidismo tenemos
que intentar que antes del embarazo
esté la TSH por debajo de 2.5. Mejor
Tratamiento
que sobre hormona que no que falte,
• Objetivos: mejor dar de más que de menos, es
 Preconcepcional y 1 trimestre TSH: < 2.5 mUI/L muy importante en el primer trimestre.
 2 y 3 trimestre TSH: < 3 mUI/L
• Algunos autores recomiendan aumento empírico de la dosis tras conocer gestación.
• Tras parto reducir a la dosis pregestacional

Hipertiroidismo gestacional
Hipertiroidismo transitorio secundario al efecto tirotrófico de la ßHCG en ausencia de
marcadores de autoinmunidad tiroidea. Es un hipertiroidismo casi fisiológico: la función
tiroidea durante el embarazo aumenta un poco debido a que la βHCG actúa sobre los mismos
receptores que la TSH, y sus nivelen van variando durante el embarazo, por lo que los valores
de referencia también cambiaran durante este.

Más frecuente en gestaciones múltiples. Supone el 1-3 % de las gestaciones al final del primer
trimestre.

Puede cursar con  TSH y  T4L. En su forma severa se asocia a hiperémesis gravídica (nauseas
y vómitos severos con disminución del 5% del peso corporal, deshidratación y cetonuria).

Se resuelve espontáneamente aproximadamente en la semana 14-18 de gestación. En caso de

mayor duración descartar otras causas.

Diagnóstico diferencial: autoinmunidad tiroidea (TSI). Determinación de T3L, ausencia de

signos característicos de enfermedad de Graves (bocio, exoftalmos).

Tratamiento: reposición hídrica y electrolítica. No indicados antitiroideos de síntesis. No tiene

mayor importancia.
Si nos preguntan por un
Hipertiroidismo primario hipertiroidismo que es muy leve lo
más probable es que sea
• Causa más frecuente Graves (0.1-1%) gestacional. Si tiene niveles muy
• Otras causas: Adenoma tóxico, BMN tóxico. altos será otra cosa y hay que tratar.
• Menos frecuente: mola y tiroiditis.

Hay que pedir anticuerpos, si son positivos nos orientamos más a Graves, si no a adenoma,
bocio, etc.

Diagnóstico diferencial enfermedad de Graves con:

• Disminución fisiológica de TSH en primer trimestre de gestación.

• Hipertiroidismo gestacional/Tirotoxicosis gestacional transitoria.
• Fase de hipertiroidismo de una tiroiditis.

7 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional

Complicaciones

 Parto prematuro
 Crisis tirotóxica
 Preeclampsia/HTA inducida por el embarazo.
 ICC…
 Aborto
 Bajo peso al nacer
 CIR
 Hipertiroidismo neonatal/fetal (Graves)

Tratamiento

• Las pacientes con enfermedad de Graves deben alcanzar eutiroidismo previamente a

gestación (antitiroideos de síntesis o I131)
• En caso de gestación no programada se iniciará tratamiento en caso de hipertiroidismo
franco siendo los antitiroideos: PTU en primer trimestre, metimazol o carbimazol a
partir del segundo trimestre (están contraindicados en el primero). EXAMEN
Objetivo: T4L en el límite superior de referencia.
• La enfermedad de Graves mejora a partir del 2º trimestre (disminución progresiva de
la dosis de antitiroideos).
• Otros tratamientos:
- I131. Contraindicado
- En caso de mal control del hipertiroidismo podría plantearse tratamiento
quirúrgico en 2º T.

Periodo postparto:

• Graves: riesgo de recidiva: 30-75% (3-6 meses postparto).

• Hay que hacer diagnóstico diferencial de Graves con tiroiditis postparto.
• Lactancia: el uso de antitiroideos es seguro. El fármaco de elección es el MMZ, dosis
de 20- 30 mg/día repartido y administrado tras las tomas. El PTU es el fármaco de
segunda línea (300 mg/día)

Tiroiditis postparto

Muy frecuente en pacientes con antiTPO positivos en primer trimestre de gestación y en

pacientes con DM tipo 1. El 33-50% de las mujeres tienen antiTPO positivos en primer
trimestre de la gestación.

Tratamiento

• Fase hipertiroidismo: sintomático, Propranolol.

• Fase hipotiroidismo: tratamiento en caso de deseo gestacional o sintomatología
severa.

8 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional

Determinación anual de TSH en pacientes con antecedente de tiroiditis postparto.

Diagnóstico diferencial con enfermedad de Graves

Tiroiditis postparto Enfermedad de Graves

Prevalencia 4.1% Prevalencia 0.2%

Fase de hipertiroidismo en los 6 primeros
meses postparto con remisión espontánea
Generalmente asintomática.
Ratio T4/T3 
Gammagrafía hipocapatante (tiroides
inflamado que suelta hormonas, no fabrica)
TSI negativos
A partir del segundo mes postparto
Clínica característica + signos típicos (bocio,
oftalmopatía)
T3 toxicosis, suele ser más alto T3 que T4
Gammagrafía normo o hipercaptante,
(tiroides que fabrica hormonas)
TSI positivos

Nódulo tiroideo y cáncer de tiroides

El riesgo de malignidad es similar a los nódulos diagnosticados en pacientes no gestantes.
Estrategia diagnóstica: determinación de función tiroidea +/- calcitonina, ECO tiroidea, PAAF.

Actitud terapéutica

• Nódulos con citología benigna: seguimiento. Valorar cirugía en casos (excepcionales)

con crecimiento rápido del nódulo o compresión traqueal o esofágica.
• Carcinoma diferenciado de tiroides:
o Paciente de bajo riesgo con enfermedad no avanzada puede demorarse cirugía
hasta el periodo postparto con monitorización ecográfica trimestral.
o En caso de crecimiento o aparición de MTX ganglionares realizar tratamiento
quirúrgico (segundo trimestre)
o Iniciar tratamiento supresor con LT4.

PATOLOGÍA HIPOFISARIA
→ Prolactinomas
→ Síndrome de Sheehan
→ Hipofisitis linfocitaria

Prolactinoma
Durante la gestación los estrógenos aumentan y estimulan la secreción de prolactina y la
hiperplasia de las células lactotropas, lo que da lugar a un aumento del tamaño de la glándula
hipofisaria.

→ La concentración de PRL no es útil para monitorización. No hay puntos de cortes que

nos digan lo que es normal y lo que no.

9 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional

 → Riesgo de crecimiento (macroprolactinomas). Hay riesgo de que un prolactinoma
diagnosticado antes de la gestación aumente y de lugar a una clínica compresiva, por
lo que se mantiene el tratamiento.

Tratamiento: de elección farmacológico: Bromocriptina (Cabergolina) que se puede retirar en

microprolactinomas tras conocer gestación. Y se hace seguimiento.

Síndrome de Sheeham
→ Necrosis hipofisaria postparto secundaria a hemorragia masiva e hipovolemia.
→ Cursa con imposibilidad para la lactancia (no tienen el pico de prolactina necesario),
amenorrea y disfunción hipofisaria.
→ Debe iniciarse reposición con corticoides en el postparto en caso de sospecha
diagnóstica.

Hipofisistis hipofisaria
Infiltración linfocitaria de la hipófisis que produce un aumento del tamaño de la glándula
(indistinguible radiológicamente de un adenoma hipofisario).

Suele aparecer en el periparto y puede cursar con diferentes grados de hipopituitarismo,

siendo la producción de ACTH la afectada con más frecuencia.

Al contrario que en el Síndrome de Sheehan no existe una historia previa de hemorragia

obstétrica.

El tratamiento hormonal sustitutivo debe ser establecido una vez se confirme el diagnóstico
prestando especial atención al tratamiento con glucocorticoides

10 Endocrinología. Tema 31. Diabetes gestacional. Patología tiroidea gestacional

Tema 32. Principios básicos de nutrición
INTRODUCCIÓN
 Alimentos: sustancias que ingerimos y proporcionan la energía y elementos necesarios para la
formación, el crecimiento y reconstrucción de los tejidos. Ej. leche
 Nutrientes: sustancias contenidas en los alimentos, utilizadas por el organismo para cubrir sus
necesidades energéticas. Son sustancias que el organismo no sintetiza en cantidades suficientes y
por tanto deben ser aportadas por la alimentación. Ej. hidratos de carbono
 Alimentación: proceso voluntario, consciente y modificable, que comienza desde la adquisición
de los alimentos hasta su ingesta.
 Nutrición: proceso involuntario que comprende la digestión y absorción de sustancias con el
objetivo de obtener energía, construir y reparar las estructuras orgánicas y regular los procesos
metabólicos.
 Metabolismo: comprende desde la absorción hasta la utilización de los nutrientes como energía.

Nutrientes
Se clasifican en:

1. Macronutrientes: nutrientes que aportan la mayor parte de la energía.

 Hidratos de carbono
 Proteínas
 Grasas
2. Micronutrientes: son necesarios en pequeñas cantidades para mantener la salud pero no aportan
energía.
 Vitaminas
 Minerales y oligoelementos

Fisiología alimentaria
Toda dieta tiene que ser:

 Suficiente: para cubrir las necesidades energéticas.

 Completa: que ofrezca todas las sustancias necesarias para evitar carencias. Implica una
cantidad mínima de alimentos a ingerirse diariamente.
 Armónica: Debe guardar relación proporcionada para que el organismo pueda utilizarla
apropiadamente.
 Adecuada, es decir, en el
individuo sano conserva su
estado de salud, en el enfermo
cura y recupera el estado de
salud y en el niño permite el
normal desarrollo y crecimiento.

1 Endocrinología. Tema 32. Principios básicos de nutrición

 GASTO ENERGÉTICO Y REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales son un conjunto de valores de referencia de ingesta de diferentes
nutrientes considerados como óptimos para mantener un buen estado de salud y prevenir la aparición de
enfermedades tanto por defecto como por exceso.

a. Requerimientos energéticos: varía en función de si el individuo está sano o si hay situaciones

clínicas específicas
b. Requerimientos de macronutrientes: hidratos de carbono, grasas y proteínas
c. Requerimientos de micronutrientes: vitaminas, minerales y oligoelementos
d. Requerimientos de agua

Cuando las medidas de prevención han fracasado es

preciso iniciar estrategias de tratamiento activas. El enfoque
del tratamiento de la obesidad debe ser integral, es decir,
dirigido a aumentar el gasto de energía desde todos los
factores implicados. Se debe conseguir un balance calórico
negativo en el que el gasto supere a la ingesta y ello suponga
un gasto de energía que se traduzca en una reducción de
grasa y consiguientemente de peso.

Cálculo de requerimientos energéticos

Los requerimientos energéticos estimados (REE) es la ingesta dietética de energía necesaria para
mantener el balance energético en un individuo adulto sano de una determinada edad, sexo, peso, talla y
con un nivel de ejercicio físico asociado a un estado de buena salud.

Los componentes del gasto energético en personas sanas se resumen en la siguiente fórmula:

NECESIDADES CALÓRICAS (GET) = GEB + ETA + AF

 GET: Gasto Energético Total.

 GEB: Gasto energético Basal. 60-75% del GET
 ETA: Efecto termogénico de los Alimentos. 10% del GET
 AF: Gasto energético por actividad física. 15-30% del GET.

Definiciones:

 GEB: Cantidad de energía que se consume en reposo y en ayunas. (ej. paciente encamado
sano)
 ETA: calorías producidas en forma de calor durante la ingesta y metabolización de los
alimentos. Lo que se gasta en comer, absorber y procesar los alimentos, normalmente se obvia
ya que solo supone un 10% del GET
 Gasto energético en reposo (GER): GEB incluyendo el coste derivado del consumo de
alimentos. GEB + ETA

Para calcular los requerimientos energéticos en pacientes sanos se pueden emplear fórmulas del GEB
o GER y multiplicar el dato resultante por factores de corrección según el nivel de actividad física.

2 Endocrinología. Tema 32. Principios básicos de nutrición

 Fórmulas

Las fórmulas se ajustan en función del peso del paciente:

 Adultos de peso bajo o normal: se usa la fórmula de Harris Benedict

 Metabolismo basal (MB) en mujeres: 655 + (9.6 x Peso) + (1.8 x altura) – (4.7 x edad)
 MB en hombres: 66.4 + (13.7 x Peso) + (5 x altura) – (6.8 x edad)
 Adultos obesos: no se puede calcular con su peso real, hay que usar el peso ajustado:
 [(peso real – peso ideal) x 0.25] + peso ideal
 Peso ideal en mujeres: 21 x talla2 (metros)
 Peso ideal en varones: 22 x talla2

Antes de calcular el GEB hay que calcular el IMC, si es mayor de 30 (obesidad) hay que calcular con el
peso ajustado.

En los sujetos menores de 18 años se utilizan las ecuaciones de la OMS/FAO

Edad en años Hombres Mujeres

<3 MB = 0.249 x p – 0.217 MB = 0.244 x p – 0.130
3 – 10 MB = 0.095 x p – 2.110 MB = 0.085 x p – 2.033
10 – 18 MB = 0.074 x p – 2.754 MB = 0.056 x p + 2.898
18 – 30 MB = 0.063 x p + 2.896 MB = 0.062 x p + 2.036
30 – 60 MB = 0.048 x p + 3.653 MB = 0.034 x p + 3.538
> 60 MB = 0.049 x p + 2.459 MB = 0.038 x p + 2.755
Con el GEB nos quedamos cortos de calorías, hay que calcular el GET. Para ello multiplicamos por un
factor de corrección, que en sujetos sanos es el factor de la actividad física, mientras que en los sujetos
enfermos el factor de la actividad física y el factor de agresión.

Cálculo del GET en un individuo sano: Al resultado de la ecuación de Harris-Benedict o de la OMS se

le aplica un factor de corrección que en el paciente sano variará según la actividad física:

GET (sano) = GEB x Actividad Física

Cálculo del GET en situaciones clínicas específicas: En estos casos para calcular el GET se debe
multiplicar el GEB por un factor de actividad física y por un factor de agresión (atribuido a la
enfermedad).

GET (en enfermedad) = GEB x AF x Factor de agresión

Una vez calculado el GET, hay que decidir qué porcentaje de nutrientes hay que consumir

3 Endocrinología. Tema 32. Principios básicos de nutrición

 Requerimientos de macronutrientes

MACRONUTRIENTES CALORÍAS QUE APORTAN

Hidratos de carbono 4 kcal/g
Grasas 9 kcal/g
Proteínas 4 kcal/g

El aporte calórico de los macronutrientes varía dependiendo del tipo de nutrientes que sea. Sabemos
que 1 gramo de grasa aporte el doble de calorías (9 kcal/g) que 1 gramo de proteína o de hidrato de
carbono (4 kcal/g), lo que hacer que las dietas ricas en grasa tiendan a ser hipercalóricas.

Requerimientos de hidratos de carbono: constituyen la principal fuente de energía de la

alimentación oral, enteral y parenteral.

Aporte recomendado: 55% del aporte calórico. Hay que aportar al menos 100 – 150 g/día para evitar
cetosis (formación de cuerpos cetónicos cuando se usan los lípidos como fuente de energía en ausencia
de glucosa, o que no funcione debidamente (diabetes)).

 < 10% tiene que ser en forma de azúcares refinados/libres (refrescos azucarados, zumos,
caramelos…).
 Fuente natural: pan, cereales, pasta, arroz, patata, legumbres, frutas, verduras, dulces, bollería,
galletas, lácteos.

En cuanto a la fibra, hay distintos tipos:

1. Fibra insoluble: somos incapaces de absorberla, presenta un efecto laxante.

 Celulosa, hemicelulosa, lignina y almidón resistente.
 Predomina en el salvado de trigo, algunas verduras y en todos los cereales.
 Su principal efecto es aumentar el volumen de las heces y disminuir su consistencia
por lo que previene el estreñimiento.
2. Fibra soluble: sí que la absorbemos
 Insulina, pectinas, gomas y fructooligosacaridos.
 Predomina en las legumbres, en los cereales y en algunas frutas.
 Enlentece la absorción de grasas y azúcares, lo que contribuye a regular los niveles de
colesterol y de glucosa en sangre.

Recomendaciones: 20/30 gramos/día.

El consumo rico en fibra tiene ciertos beneficios:

 Regula el ritmo intestinal

 Mantiene el trofismo colónico
 Descenso moderado de colesterol y glucosa
 Parece que tiene relación con la disminución obesidad y DM tipo 2
 Disminución del riesgo de cáncer colorrectal

4 Endocrinología. Tema 32. Principios básicos de nutrición

 Requerimientos de lípidos: su principal función es de reserva energética del organismo. Además son
vehículo de vitaminas liposolubles: K, E, D y A. Papel estructural en las membranas celulares
(fosfolípidos).

Aporte recomendado: < 30-35% del aporte calórico total, que se reparten entre los distintos tipos
ácidos grasos:

 Monoinsaturados: (oleico) aceite de oliva, aceitunas, almendras, avellanas. Consumo 10-20%.

 Poliinsaturados: Tipo n-6 (linoléico) en aceites vegetales y los tipo n-3 (eicosapentaenoico o
EPA) y (docosahexaenoico o DHA), en grasas de pescado azul. Aproximadamente 5 – 10%.
 Saturados (laurico, mirístico, palmítico): lácteos, mantequilla, embutidos, carnes. Aporte
recomendado <10%
 Trans: bollería industrial, comida preparada, margarinas. Consumo <2%

Otros lípidos:

 Colesterol: las grasas saturadas de origen animal son la principal fuente de colesterol LDL.
Consumo recomendado <300 mg/día.
 Fitoesteroles: moléculas parecidas al colesterol, pero de origen vegetal (aceite de oliva, frutos
secos, verduras, hortalizas y fruta), que bloquean la absorción del colesterol (porque compiten
con el receptor intestinal). La ingesta de 2 g/día reduce ligeramente las cifras plasmáticas de
colesterol total y LDL. También se pueden encontrar en preparados lácteos a los que se les
añaden fitosteroles (Danacol, Benecol…).

Requerimientos proteicos: son los principales elementos estructurales de las células y tejidos del
organismo, actúan como catalizadores bioquímicos, reguladoras en la expresión de genes. Constituyen
una fuente de energía cuando las fuentes habituales (HC y grasas) no están presentes en la dieta en
cantidades suficientes.

Están formados por aminoácidos de los cuales 9 son aa esenciales (isoleucina, leucina, lisina,
metionina, fenilalanina, treonina, triptófano, valina y arginina) son indispensables para el organismo ya
que no puede sintetizarlos y tienen que ser aportados por la ingesta. Las proteínas que contienen aa
esenciales en una cantidad suficiente y en una proporción adecuada son proteínas de alto valor biológico.

Aporte recomendado: 10-15% del valor calórico total. Aproximadamente 0.8 gramos proteína/kg de
peso/día.

Sus necesidades se incrementan en infancia, adolescencia, gestación y lactancia. En situaciones

patológicas puede incrementarse sus necesidades hasta 1 – 2 gr/kg/día, en función del grado de estrés:

 Estrés leve: 1 g/kg peso/día.

 Estrés moderado: 1,3 g/kg peso/día.
 Estrés grave: 1,5 g/kg peso/día.
 Estrés muy grave: 2 g/kg peso/día.

Fuentes alimentos: carne, pescado, huevos, lácteos, soja, cereales, legumbres.

5 Endocrinología. Tema 32. Principios básicos de nutrición

 Distribución de energía y
%
macronutrientes en una dieta
Hidratos de carbono 55 %
Grasas 30 – 35 %
 Monoinsaturadas  10 – 20 %
 Poliinsaturadas  5 – 10 %
 Saturadas  < 10 %
 Ác. grasos Trans  <2%
Proteínas 15 %
Colesterol < 300 mg/día
Fibra 20 – 30 g/día
Requerimientos de vitaminas: no se calcula, en una dieta sana y equilibrada están cubiertos.

Requerimientos de oligoelementos

6 Endocrinología. Tema 32. Principios básicos de nutrición

 Requerimientos de agua: en pacientes sanos se requieren 30 – 35 ml/kg/día. Una media de 1 ml de
agua por kcal administrada. Hay que hacer un ajuste en función de las situaciones clínicas específicas.
Diarrea, fístulas, fiebre, quemados… Normalmente hay que añadir agua.

Requerimientos en situaciones clínicas específicas

Hepatopatía

Estos pacientes presentan una desnutrición progresiva como consecuencia de diferentes

mecanismos:

 Anorexia
 Malabsorción por colestasis y/o pancreatitis crónica asociada
 Aumento de proteólisis y lipolisis resultantes de resistencia insulínica
 Menor reserva de glucógeno

 En pacientes estables sin encefalopatía se recomienda:

 Aporte calórico: 30 – 35 kcal/kg
 Proteínas: 1.0 – 1.2 g/kg
 En pacientes con encefalopatía se recomienda: disminuir proteínas, ya que un exceso puede
desencadenar una encefalopatía.
 Aporte calórico: 30 – 35 kcal/kg
 Proteínas: 0.6 – 0.8 g/kg

Si se detecta ascitis o edemas debe restringirse el aporte hídrico y de Na+

Renal

 Recomendaciones proteicas:
 0.6 – 0.8 g/kg/día y 35 kcal/kg/día (o factor de estrés de 1.1 – 1.2)
 Suplementar vit C y D
 Pacientes en hemodiálisis:
 1 – 1.2 g de proteínas/kg/días
 Suplementar vit C, B6, fólico, Ca2+ y, en ocasiones, Fe
 Restricción hídrica, Na+ y K+
 Si diálisis peritoneal:
 1 – 1.5 g de proteínas/kg/día
 No restricción estricta hídrica, de Na+ ni de K+
 Suplementar vit hidrosolubles en pacientes en hemodiálisis debido a las perdidas
intradialíticas

En diálisis no disminuir el aporte proteico, al revés, están incrementadas, más en la peritoneal.

7 Endocrinología. Tema 32. Principios básicos de nutrición

 CASO CLÍNICO
Paciente de 34 años de edad, previamente sana, muy deportista (realiza escalada y/o alpinismo casi a
diario). Es diagnosticada de DM tipo LADA a los 33 años. Acude a consulta para control glucémico. No
realiza dieta.

1. Calcula el GEB sabiendo que la paciente pesa 72 kg y mide 163 cm

Primero calculamos IMC para saber si es obesa  IMC = 27 (no es obesa)

GEB = 655 + (9.6 x Peso) + (1.8 x altura) – (4.7 x edad) = 655 + (9.6 x 72) + (1.8 x 163) – (4.7 x 34) = 655
+ 691.2 + 293.4 – 159.8 = 1479.8 kcal

2. Calcula los requerimientos energéticos del paciente.

GET = GEB x AF = 1479.8 x 1.9 = 2811.62 kcal

3. La paciente tiene una caída realizando escalada e ingresa en UCI por TCE y politraumatismo
severo. Calcula sus requerimientos energéticos.

GET = GEB x AF x Factor de agresión = 1479.8 x 1 x 1.6 = 2367.68 kcal

4. Calcula el porcentaje de macronutrientes que debe ingerir en estado de salud (calculo sobre 2800
kcal)
 55% hidratos de carbono = 1540 kcal
 30% grasas = 840 kcal
 15% proteínas = 420 kcal
5. Calcula cuántos gramos de macronutrientes debe ingerir al día.
 Hidratos de carbono = 385 g
 Grasas = 93 g
 Proteínas = 105 g

Cuando están ingresados, se empieza calculando la cantidad de proteínas que requieren en función
del factor de estrés, y se lo restamos al resto de kcal.

8 Endocrinología. Tema 32. Principios básicos de nutrición

TEMA 33. CONCEPTO Y TIPOS DE DESNUTRICIÓN. VALORACIÓN DEL
ESTADO NUTRICIONAL. TÉCNICAS DE COMPOSICIÓN CORPORAL.

Concepto y tipos de desnutrición:

DESNUTRICIÓN: situación en la que la ingesta de energía, proteínas y/u otros nutrientes es
insuficiente para cubrir las necesidades del propio individuo causando efectos adversos.
 Causas:
- Primaria: como consecuencia del consumo inadecuado o de la mala calidad de los
alimentos.
- Secundaria: como consecuencia de enfermedades que alteran dicho consumo o las
cantidades necesarias de nutrientes, su metabolismo o absorción.
 Tipos de desnutrición:
- Marasmo (calórica).
- Kwashiorkor (proteica).

MARASMO O CAQUEXIA: Es el resultado terminal de un déficit a largo plazo de consumo de

energía en la dieta. La consecuencia es que prácticamente todas las reservas de grasa corporal
se agotan por la inanición. Aparece tras meses – años de evolución.

El diagnóstico se basa en la alteración de las medidas antropométricas: la pérdida muscular y

sobre todo de grasa; disminución del espesor de los pliegues cutáneos, disminución de la
circunferencia de músculos del brazo, consunción de músculos temporales e interóseos.
Estudios de laboratorio en el marasmo son poco significativos.

KWASHIORKOR O DESNUTRICIÓN PROTEÍCA: Consecuencia de un régimen alimentario con

bajo contenido de proteínas. Instauración más rápida que el marasmo.

Datos de laboratorio: disminución intensa de albúmina (<2.8 g/100 ml) y transferrina (<150
mg/100 ml) o la capacidad de transporte de hierro (<200 g/100 ml), linfopenia (<1 500
linfocitos/ l en adultos) y ausencia de respuesta a antígenos de prueba en la piel (anergia).

Signos clínicos: cabello que se desprende fácilmente, edema, perdida continuidad piel y
lentitud en la curación de heridas.
DESNUTRICIÓN CALÓRICO-PROTEICA: Disminución de la masa magra, la masa grasa y las
proteínas viscerales. Suele aparecer en pacientes con desnutrición calórica previa que sufren
algún proceso agudo (cirugía, infecciones, etc). Afecta del 33 al 50% de las personas atendidas
en pabellones médicos y quirúrgicos en hospitales.

La desnutrición produce defectos en:

 Respuesta inflamatoria y en el sistema inmune celular y humoral:
- Infecciones (herida quirúrgica, respiratorias…)
- Úlceras por presión.
- Retraso en la cicatrización de herida quirúrgica.
- Dehiscencia de las anastomosis (fístulas).
 Agotamiento tisular y disminución de la fuerza muscular: Reintubación postquirúrgica.

Valoración del estado nutricional:

A) Historia clínica
- Antecedentes personales: Enfermedades crónicas, hospitalizaciones y cirugías
recientes, tóxicos (alcoholismo), deterioro cognitivo
- Enfermedad actual:
o Pérdida de peso involuntaria
o Ingesta actual, encuesta dietética, cuestionario de frecuencia de consumo de
alimentos, alteración del gusto, dentición…
o Sintomatología actual; (anorexia, nauseas…)
- Factores sociales: económicos, soporte familiar, grado de autonomía, etc.

B) Historia dietética: El más utilizado es el recordatorio 24 horas. Otros: frecuencia de

alimentos…
C) Exploración física:
a. Exploración general: Anejos (caída de cabello, fragilidad de las uñas, palidez,
xerosis), pérdida de masa muscular, edemas, etc.
b. Antropometría: Peso, talla, IMC, pliegues cutáneos, perímetros cintura y
cadera.
D) Parámetros antropométricos:
a. Peso: refleja los cambios que acontecen en los compartimientos graso y
proteico muscular. Alteraciones de los líquidos corporales por exceso (ascitis,
edemas…) o por defecto (deshidratación) pueden conducir a errores.
b. Talla: Paciente de pie, con talones, glúteos, espalda y región occipital en
contacto con el plano vertical del tallímetro. Si el paciente no puede mantener
la bipedestación se han calculado sencillas fórmulas con las que podemos
estimar la talla, haciendo una aproximación bastante exacta, teniendo en
cuenta la altura talón-rodilla y la longitud del cúbito.
c. Longitud del cúbito
d. Índice de masa corporal (IMC): se construye combinando dos variables
antropométricas: el peso y la talla. Permite de una forma sencilla clasificar a la
población en un estado nutricional determinado.
Si no pueden obtenerse la talla ni el peso, el IMC puede estimarse utilizando la
circunferencia media del brazo (CMB). Se localiza el extremo superior del
hombro (acromion) y el punto medio del codo (olécranon). Se mide la
distancia entre los dos, se identifica el punto medio y se realiza una marca.
Luego se pide al paciente que deje el brazo colgando y, con una cinta métrica,
se mide la circunferencia del brazo.

CMB < 23,5 cm es probable que el IMC sea < 20 kg/m2 (peso insuficiente).
CMB > 32 cm es probable que el IMC sea > 30 kg/m2 (obeso).

e. Pliegues cutáneos: Se evalúa la cantidad de tejido adiposo subcutáneo. Para

realizar esta valoración, medimos el espesor del pliegue de la piel, es decir,
una doble capa de piel y tejido adiposo subyacente, evitando siempre incluir el
músculo. Aunque existen numerosos pliegues, los más utilizados en la
valoración nutricional son el tricipital (PCT), el suprailíaco (PSI) y el
subescapular (PSE).
f. Pliegue cutáneo tricipital: Punto medio entre acromion y el olécranon sobre el
tríceps. Se obtienen tres determinaciones.
g. Porcentaje de pérdida de peso: pérdida de peso > 5% en el último mes ó >
10% en los últimos 6 meses respecto al peso habitual es considerada como un
parámetro de malnutrición. % pérdida de peso = (peso habitual – Peso actual /
peso habitual) x 100
E) Parámetros bioquímicos: Diversos valores nutricionales se utilizan como marcadores
nutricionales.
a. Proteínas viscerales, sintetizadas por el hígado, como medición indirecta de la
masa proteica corporal.
b. Proteínas somáticas como la creatinina sérica para determinar la masa
muscular. Requiere medir orina 24 h x 3 días consecutivos.
c. Linfocitos para evaluar la capacidad de respuesta inmunitaria. No se considera
que este marcador sea útil para evaluar el estado de nutrición de la población
adulta o anciana.
d. Colesterol
e. Micronutrientes

** En pérdidas bruscas de peso es importante tener en cuenta la prealbúmina y la

proteína ligada al retinol.

F) Métodos de cribado: Los signos clínicos de la desnutrición son de aparición tardía.

Todos los esfuerzos deben ir dirigidos a la detección precoz. La valoración completa del
estado nutricional es larga y difícilmente aplicable, por ello se han elaborado de
herramientas de “cribado”:
MNA:

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN:
Técnicas de composición corporal:

Los métodos para la valoración de la composición corporal parten de la medida de un

componente, una propiedad corporal o ambos, a partir de la cual, por medio de fórmulas, se
pueden estimar otros componentes que no se pueden medir de manera directa.

El pliegue cutaneo triccipital habitualmente se emplea para estimar la masa grasa, mientras
que la circunferencia del brazo se utiliza para estimar la masa magra o muscular. Sin embargo,
existen numerosos métodos para estimar la masa grasa y muscular. El de uso más extendido
en la práctica clínica es la impedancia bioeléctrica:
- Definición de bioimpedancia: Oposición de un tejido al paso de la corriente a través de
él. Se basa en el principio de que el tejido magro tiene una conductividad eléctrica
mayor y una menor impedancia respecto a la grasa, por su mayor contenido de
electrolitos.
- La medición de la resistencia a una corriente eléctrica débil se utilizan para estimar la
masa libre de grasa y el agua corporal total.
- Es una técnica no invasiva y de relativo bajo coste, aunque su fiabilidad puede verse
afectada por diversos factores, como la presencia de fiebre, desequilibrio
hidroelectrolítico, obesidad y edemas o anasarca.
- Técnica: Piel limpia, en decúbito supino sobre superficie no conductora, brazo y pierna
separados en abducción 45º, en ayunas, vejiga vacía, no ejercicio previo y sin ingesta
de alcohol desde el día previo.

Otras técnicas de composición corporal más complejas y costosas son: absorciometría con
rayos X de doble energía (DEXA), tomografía axial computarizada, resonancia magnética y
técnicas ecográficas.
Tema 34. Tipos de soporte
nutricional. Nutrición enteral y
parenteral.
Introducción
Definición de soporte nutricional: administración de nutrientes por vía oral, enteral o
parenteral con intención terapéutica.

Cuándo implementar soporte nutricional: en la elección de soporte nutricional debe

considerarse:

 Patología que afecta al paciente: analizar las consecuencias nutricionales de la

enfermedad; incapacidad para deglutir, malabsorción...
 Tiempo previsto del estado de ayuno o ingesta inadecuada
 Estado nutricional previo del paciente
 Beneficio de la nutrición en el paciente en concreto

Indicaciones

Incapacidad para cubrir al menos el 50% de los requerimientos diarios de nutrientes por la
ingesta oral…

 Durante un periodo de 7 – 10 días sin malnutrición

 Durante 5 – 7 días en casos de malnutrición previa

Siempre hay que hacerse dos preguntas:

¿Al evitar la desnutrición proteínico-calórica mejorará la posibilidad de recuperación,

disminuirán los índices de infección, mejorará la cicatrización o la curación o por lo
demás se acortará la permanencia intrahospitalaria? Es decir, ¿le va a beneficiar?
En el caso de ancianos o de sujetos con enfermedades crónicas en quienes no se
puede prever la recuperación total: ¿el SNS prolongará o mejorará su calidad de vida?

Tipos de soporte nutricional

1. Oral:
- Dieta natural, alimentación básica adaptada
- Suplementos nutricionales
2. Enteral: alimentación que se realiza a través de una sonda o tubo que se coloca en el
intestino para introducir fórmulas líquidas que contienen todos los nutrientes
esenciales.
- Sondas nasoentéricas

1 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

 - Ostomías
3. Parenteral: goteo endovenoso de soluciones completas con nutrientes (y su paso a la
sangre), en una vena periférica o central, para satisfacer las necesidades de nutrición.
- Central
- Periférica

Para elegir el tipo de soporte nutricional, hay que fijarse en estas tres cosas:

Soporte nutricional oral

Alimentación básica adaptada (ABA)
Consisten en preparados nutricionales adaptados a las necesidades de los adultos (que tienen
dificultades para alimentarse normalmente) en:

 Macro y micronutrientes
 Textura: néctar, miel, pudding
 Sabores: dulce (compotas de fruta, papilla cereales…), salado (purés…)

Se pueden usar para enriquecer o sustituir las dietas trituradas tradicionales, pero no sirve
para sustituir la dieta habitual del paciente.

2 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

Tienen contenidos nutricionales constantes, sencillas de preparar y textura homogénea.
Incluyen papillas, purés, espesantes, módulos específicos.

Suplementos

Clásicamente los suplementos son preparados integrados por uno o varios nutrientes que
además muestran en su composición vitaminas y minerales en cantidades variables aunque no
suficientes para cubrir las recomendaciones diarias de ingesta, por lo que no pueden ser
utilizados como única fuente nutricional (= fórmulas incompletas).

En la actualidad la mayoría de los suplementos son fórmulas que cumplen el criterio de dieta
completa, y son capaces de cubrir los requerimientos diarios en macro y micronutrientes en
un determinado volumen. Su forma de presentación y saborización los hace muy aptos para su
empleo como suplemento nutricional oral e incluso como aporte nutricional único.

Elección del tipo de soporte nutricional

Para elegir el tipo de soporte y la vía por la que administraremos ese soporte nutricional
debemos considerar:

Patología de base: ¿posibilidad de usar el tubo digestivo o no?

El tiempo en que se hará el apoyo nutricional.

Indicado soporte
nutricional. ¿Puedo
usar el tubo
digestivo?

SÍ: ¿Se puede NO:

utilizar la vía oral?
Obstrucción intestinal, íleo
Perforación GI
Vómitos incoercibles
Hemorragia digestiva
SÍ:
Estenosis GI completa
ABA NO:
Peritoinitis
Suplemento oral Disfagia mecánica
Fístulas de alto débito
Disfagia neurológica
Alteración en la digestión (pancreatitis,
malabsorción...)
Necesidades especiales de nutrientes
(cáncer, sepsis, quemados)
NUTRICIÓN POR SONDA NUTRICIÓN
PARENTERAL

Nutrición enteral
Definición de NE: técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes
directamente al aparato digestivo, cuando este es anatómica y funcionalmente útil, pero existe
alguna dificultad para la ingesta normal de alimentos por la boca.

3 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

La nutrición enteral está indicada en aquellos pacientes que no pueden satisfacer sus
necesidades nutricionales con la ingesta oral habitual y presentan una función conservada
suficiente del tracto gastrointestinal.

Ventajas

 Más fisiológica
 Más fácil de preparar y administrar, requiriendo menos medios técnicos y de personal
 Más fácil de controlar
 Menor número de complicaciones y generalmente de menor gravedad
 Mantiene mejor la masa y la actividad enzimática del intestino y órganos digestivos
 Ejerce un importante efecto trófico sobre la mucosa digestiva
 Favorece la adaptación del intestino a la alimentación oral
 Menos traumática y mejor aceptada por el paciente
 Más económica

Indicaciones

1. Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad de ingesta, bien por obstrucción

mecánica o neurológica:
- Trastornos del SNC: AVC, - Alteraciones de la conciencia
demencias, etc. - Anorexia asociada a cualquier
- Neoplasias proceso
- Traumatismos - Disfagia
- Cirugía ORL y otras alteraciones - Inmadurez en prematuros
orofaríngeas o esofágicas (ingesta
de cáusticos)
2. Aumento de las necesidades nutritivas (hay veces que aumentan tanto las necesidades
calóricas que el paciente no puede comer más y se usa la vía enteral/parenteral)
- Politraumatismos - Neoplasias
- Grandes quemados - Fibrosis quística
- Sepsis
3. Alteraciones en la absorción de nutrientes
- Síndrome de intestino corto - Colestasis
- Enfermedades inflamatorias - Fístulas enterocutáneas
intestinales (Enfermedad de - Malabsorción de cualquier origen
Crohn/Colitis Ulcerosa)
- Diarreas crónicas intratatables
- Fibrosis quística
- Enteritis por quimioterapia y
- Pancreatitis radioterapia
4. Necesidad relativa de reposo intestinal
- Nutrición postoperatoria inmediata

4 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

 - Algunas fístulas gastrointestinales (dependiendo de la localización, se puede poner una
sonda distal a la fístula)

Contraindicaciones

Absolutas:

Obstrucción intestinal completa

Perforación gastrointestinal
Hemorragia gastrointestinal aguda
Insuficiente superficie absortiva

Relativas: no se va a meter aquí porque depende de las condiciones del paciente

 Íleo paralítico (ausencia de tránsito intestinal)

 Infarto mesentérico
 Enfermedad inflamatoria intestinal (fase aguda)

Vías de acceso

La denominación de las diferentes vías de acceso de la nutrición enteral indican la vía de

entrada y la de destino de la sonda. La utilización de una vía u otra va a depender de:

 Edad
 Patología
 Duración prevista de la nutrición enteral
 Existencia o no de reflujo gastroesofágico

El tiempo previsto de nutrición enteral va a

condicionar la entrada: por lapsos breves
pueden colocarse tubos enterales a través de
las vías nasales, a estómago, duodeno o
yeyuno. Para uso por tiempo largo es posible
llegar a tales sitios a través de la pared

5 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

abdominal y para ello se utilizan métodos endoscópicos, radiológicos o quirúrgicos.

Por otro lado, el funcionamiento del tubo digestivo y el riesgo de broncoaspiración, van a
condicionar la posición del extremo distal de la sonda.

Más tiempo puede dar

lugar a erosiones, úlceras…

Excepciones en las que va a

yeyuno y no a estómago aunque
haya bajo riesgo de aspiración:

En la pancreatitis es controvertido: se
considera que hay que dejar un tiempo
de ayuno y reposo, por lo que si nos
preguntan  a yeyuno. Aunque a veces
es a gástrica (pero no hay evidencia
suficiente).

VÍA DE ACCESO VENTAJAS DESVENTAJAS CONTRAINDICADO

SNG Cualquier fórmula Incomoda HDA por varices
Flujo Antiestética
Continuo/Intermitente Movilización (tiene que ir
Menos infecciones enganchado a la sonda)
SND/SNY Vaciamiento gástrico Continua siempre (nunca

6 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

 retardado intermitente)
Menos Reflujo
Menos movilización
SNG-NY Aspiración y nutrición
(doble luz: permite Postoperatorio
aspirar el contenido inmediato
gástrico y administrar
en el yeyuno)
OSTOMÍAS SPV < 2m
- Endoscópica Coagulopatía
Inf. grave/abd
- Quirúrgica
IC/IR (sobre todo si edemas)
- Radiológica RGE

Ostomías: técnicas de colocación

Endoscópica percutánea (PEG)

- Permite ver la cavidad gástrica

- No precisa anestesia general, ambulatoria, 15-20 minutos

Radiológica percutánea (PRG)

- Segura, eficaz, barata y rápida

- No requiere gastroscopia, puede realizarse en presencia de estenosis esofágica (ya que
a veces, cuando es completa, no puede pasar la sonda)

Quirúrgica

- Cuando no se puedan utilizar las técnicas menos invasivas: ubicación alta del
estómago, hernia hiatal, vólvulo gástrico, interposición colónica
- Aprovechando el acto quirúrgico

Composición de las fórmulas

- Proteínas: de valor biológico alto. Fuentes diversas. Sin gluten

- Carbohidratos: % de azúcares simples respecto al total, fuentes, sacarosa, lactosa etc.
- Lípidos: tipo (MCT: lípidos de cadena media), ácidos grasos esenciales (AGE) > 5%,
n6/n3 = 5-10
- Fibra: presencia y tipo. % soluble / insoluble.
- Electrolitos: enriquecido en fórmulas oligoméricas, restringido en fórmulas renales,
hepatopatías y cardiopatías.
- Micronutrientes: vitaminas, oligoelementos. RDA cubiertas en 1500 kcal.
Antioxidantes. Suplementadas.

7 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

Fórmulas

Suplementos orales: selección

Métodos de administración

Para elegir entre una administración intermitente (en tomas) o continua (en bomba), nos
guiamos por las siguientes condiciones:

8 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

 En los que se junta una
toma con la siguiente

Es más fisiológica

Complicaciones

Gastrointestinales

 Nauseas, vómitos, regurgitación → neumonía por aspiración

 Estreñimiento
 Diarrea

Mecánicas

 Lesiones por decúbito

 Obstrucción de la sonda Para evitarlo hay que hacer
 Desplazamiento de la sonda cuidados de la sonda

Metabólicas

 Alteraciones hidroelectrolíticas
 Hiperglucemia
Hay que vigilar el balance; evitar deshidratación
 Síndrome de Dumping

Infecciosas
Para evitarlo debe estar incorporado 45º; y hacer
 Neumonía por aspiración
controles Rx para comprobar que esté bien puesta
 Contaminación de la fórmula de nutrición

Nutrición parenteral

9 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

Definición: técnica de soporte nutricional por la cual se aportan los nutrientes al organismo
por vía venosa.

La nutrición parenteral (NP) es una técnica agresiva y por tanto está indicada en aquellos
pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral habitual y
además no puede utilizarse el tracto gastrointestinal porque:

 No es funcionante
 No se puede acceder a él
 No se alcanzan los requerimientos nutricionales del paciente mediante la vía
oral/enteral

Indicaciones

 Síndrome de intestino corto severo  Pseudoobstrucción intestinal

(<100 cm ID). No es capaz de  Obstrucción intestinal mecánica no
absorber los requerimientos. quirúrgica, íleo
 Enteritis severa por radiación,  Perforación GI
incluyendo estenosis no  Vómitos incoercibles (que no ceden
quirúrgicas con nada)
 Fístulas GI de alto débito (son muy  Hemorragia digestiva
grandes, por lo que hay que  Estenosis GI completa (no pasa ni
recurrir a esto) la sonda)
 Íleo postoperatorio persistente  Peritonitis

Contraindicaciones

 TGI funcionante y accesible. Si se puede usar la vía enteral, está contraindicada usar la
parenteral.
 Se cubrirán requerimientos en menos de 3-5 días (desnutridos) o en menos de 10 días
(normonutridos)
 Inestabilidad hemodinámica
 Enfermedad terminal con expectativas vida menores a 2 meses

Vías de acceso

a) Accesos venosos periféricos

b) Accesos venosos centrales: debido a la alta osmolaridad de las soluciones de nutrición
administradas por vía parenteral, la nutrición debe infundirse por vasos centrales (cava
superior). La mayoría de las veces, el paciente tiene unos requerimientos nutricionales
tan altos que no se puede suplir por la vía periférica, mientras que la vía central sí nos
permite pasar esas cantidades nutricionales.

Tipos de accesos venosos centrales:

10 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

 - Catéter central: inserción en yugular interna derecha, subclavia, femoral.
- Inserción percutánea o catéter venosos central de inserción periférica (PICC):
nutrición parenteral <3-4 semanas.
- Catéteres centrales de larga duración:
o Tunelizados (tipo Hickman)
o Reservorio subcutáneo o catéter implantado (Port-a-cath)

Complicaciones
Mecánicas-técnicas

- Consecuencia de la intervención al acceso venoso.

- Neumo/hemotórax, derrame pleural, daño del plexo braquial y colocación incorrecta
del catéter.

Metabólicas-nutricionales

- Tempranas: sobrecarga hídrica, hiper o hipoglucemia por la intolerancia a la glucosa o

suspensión rápida de la solución, cambios en las concentraciones de iones.
- Tardías: colecistitis, colestasis intrahepática (el hígado se afecta porque este tipo de
nutrición no es fisiológica)

Infecciosas: suelen ocurrir después de 72 horas

11 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

Síndrome de realimentación

Complicaciones metabólicas y fisiológicas que acontecen como consecuencia de la

reintroducción de la nutrición (oral, enteral o parenteral) en pacientes malnutridos.

Se caracteriza por trastornos en el balance de fluidos y electrolitos —como hipofosfatemia,

hipopotasemia e hipomagnesemia—alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y déficits
vitamínicos.

Esto se traduce en la aparición de complicaciones neurológicas, respiratorias, cardíacas,

neuromusculares y hematológicas.

Cuando están malnutridos:

 Aumenta la gluconeogénesis, proteólisis y lipolisis para obtener energía y existe un

balance negativo del nitrógeno
 Se producen cambios hormonales
 Disminuye la masa celular y aumente el agua extracelular
 Deficiencia de vitaminas y minerales

12 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

Cuando se les pone nutrición, se produce un aumento de la insulina
Caso clínico
que da lugar a un aumento de la captación celular de glucosa y de la
síntesis de proteínas, para lo que entra en la célula fosfato, potasio y Paciente malnutrido al que se
pone alimentación y le baja el K,
magnesio (por lo que se reducen sus niveles en sangre:
P y Mg  Sd. de realimentación
hipofosfatenia, hipopotasemia e hipomagnesemia).

También se produce un aumento de los requerimientos de tiamina, por lo que en estos

pacientes también estarán bajos los niveles de tiamina

Pacientes con riego de desarrollar un síndrome de realimentación

 Kwashiorkor o marasmo
 Anorexia nerviosa
 Malnutrición por enfermedades crónicas (EPOC, cirrosis, caquexia cardiaca)
 Alcoholismo crónico
 Cáncer
 Estrés o agotamiento
 Post cirugía
 Obesos mórbidos tras pérdida masiva de peso
 Huelga de hambre
 Descompensación diabética hiperosmolar

13 Endocrinología. Tema 34. Tipos de soporte nutricional. Nutrición enteral y parenteral

TEMA 35. OBESIDAD (I): EPIDEMIOLOGÍA. DIAGNÓSTICO.
ETIOPATOGENIA. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON OBESIDAD.
COMORBILIDAD ASOCIADA A LA OBESIDAD. SÍNDROME METABOLICO.
A) Definición: Estado de exceso de tejido adiposo. El método más utilizado para calibrar la
obesidad es el IMC (peso/talla2). No es una medida directa de adiposidad pero es el más
empleado en uso clínico. Otras técnicas utilizadas: antropometría (pliegues cutáneos),
densitometría, TC, RM, impedancia eléctrica.

Clasificación del sobrepeso y obesidad según IMC:

En población infantil y juvenil se utilizan tablas de referencias específicas de cada población

(según percentil para edad y sexo). Se considera sobrepeso un IMC entre p85-p97, y obesidad
un IMC >p97.

La distribución del tejido adiposo en los distintos depósitos anatómicos es importante en

relación con la morbilidad:
- OBESIDAD CENTRAL: aumento de la circunferencia abdominal (grasa abdominal
subcutánea + abdominal visceral). Muchas de las consecuencias de la obesidad (HTA,
DM, resistencia a la insulina, DL, hiperandrogenismo en la mujer) guardan relación con
la grasa abdominal. Varones – androide, mujeres – ginecoide.
- Grasa visceral es metabólicamente más activa: Los adipocitos intraabdominales tienen
mayor actividad lipolítica que los de otros depósitos.

Según el perímetro de la cintura se establece el riesgo cardiovascular:

B) Prevalencia a nivel mundial: Según la OMS-IOTF en Europa la prevalencia es H 12% y M
18%, en América Norte H 19,7% y M 24,7% y en América Latina H 16% y M 23%.

La prevalencia de obesidad infantil se ha analizado según los siguientes estudios:

C) Regulación fisiológica del balance energético: Los depósitos corporales de energía (y el

peso corporal) están sometidos a un sistema homeostático encaminado a permitir la
supervivencia en condiciones desfavorables. Desequilibrios pequeños entre la ingesta y el
consumo de energía tienen importantes efectos en el peso (ej un desequilibrio positivo de un
0,3% durante 30 años daría un aumento de peso de 9 kg). La regulación del peso corporal
depende de una interrelación de señales hormonales y nerviosas.
- Regulación del apetito:

Disminución de la
glucemia, hormonas
(leptina, ghrelina),
factores culturales y
psicológicas.

Las hormonas que intervienen en la regulación son:

 Leptina: Hormona secretada por el tejido adiposo. Sus niveles circulantes son
proporcionales al contenido corporal de tejido adiposo. En el núcleo arqueado, inhibe
la síntesis y liberación de NPY y de AgRP, dos poderosos oxígenos. También actúa
activando neuronas anorexígenas. Estas neuronas estimulan a su vez la producción de
hormonas hipotalámicas como la TRH, CRH o el mediador GABA.
Induce un descenso de la ingesta y un aumento de la termogénesis, aumento del
metabolismo hidrocarbonado y estimula lipolisis.
Encontraremos receptores de leptina en el tracto digestivo: control de la digestión y
absorción. Pacientes deficientes en leptina o su receptor tienen hiperfagia y obesidad.
El tratamiento con leptina dismuye la ingesta y el peso. Sin embargo, los obesos tienen
niveles elevados de leptina, han desencadenado resistencia a la leptina.
 Ghrelina: Es un importante factor orexígeno. Se produce en el estómago y en tramos
altos de instestino delgado, pero tambien se localiza en intestino, riñón, hipotalamo,
hipofisis y placenta.
Estimula la ingesta a través de receptores en las células hipotalámicas que producen
NPY. Encontraremos niveles disminuidos en la obesidad y aumentados con el ayuno y
la pérdida de peso.
 Neuropéptido Y (NPY): El NPY se expresa fundamentalmente en el SNC y SNP. Estimula
el apetito y la ganancia de peso, evidenciándose que sus valores hipotalámicos
aumentan de manera fisiológica durante el ayuno y disminuyen con la realimentación.
Niveles descendidos en los obesos.
 Otros:
-Gasto energético: Incluye los siguientes componentes:
 Gasto metabólico basal o en reposo: requerimientos energéticos mínimos necesarios
para el mantenimiento de las funciones vitales en estado de reposo (60 -65% del
GETD). El principal determinante del GEB es la masa magra, existen diferencias
importantes en función de la edad, el sexo y la composición corporal de los individuos.

 Gasto energético por actividad: gasto energético para mantener la actividad física
espontanea + gasto de la actividad física voluntaria.
 Coste energético de metabolizar y almacenar el alimento.
 Termogénesis adaptativa: incremento del gasto energético en respuesta a la
alimentación, el frío o el estrés (< 15% del GETD). El efecto térmico de la alimentación
(ETA, 10% del GETD) incluye la energía necesaria para la digestión, absorción,
utilización y almacenamiento de los nutrientes. Las proteínas son el nutriente que
ejerce un efecto termogénico mayor.
La termogénesis facultativa es la energía de adaptación que el organismo destina a
modular el balance energético frente a variaciones y que se desprende en forma de
calor (disipa un 3-5% de la energía ingerida).

-Importancia tejido adiposo: Los adipocitos participan en el metabolismo energético y median

en la fisiopatología de la inflamación y del cáncer (citoquinas).

En la obesidad se producen cambios en la composición del estroma, aumenta el número de

macrófagos y los adipocitos se hipertrofian. Se produce por un aumento de leptina, de IL-6 y
TNFalfa y disminución de adiponectina.
D) Etiología: Intervención de varios factores (genética, ambiente y causas secundarias como
endocrinopatías o fármacos).

-Predisposición genética: La obesidad tiene una agregación familiar, y la heredabilidad del

peso corporal es similar a la de la talla. La herencia habitualmente no es mendeliana, y es difícil
distinguir el papel de los genes y del ambiente. La base genética explica una estimación del
40% de la variación de la masa corporal.

Los niños adoptados presentan un IMC más parecido al de sus padres biológicos que al de sus
padres adoptivos. Los gemelos idénticos tienen IMC muy similares tanto si son criados juntos o
separados, y su IMC está mucho más correlacionado que el de los gemelos dicigóticos.

Existen síndromes genéticos asociados a la obesidad:

 Síndrome de Prader-Willi: hiperfagia, talla baja, hipotonía e hipogonadismo.
 Síndrome de Lawrence-Bield: Talla baja, polidactilia e hipogonadismo.
 Síndrome de Ahlstrom: Talla normal, hipogonadismo solo en varones, no en mujeres.
-Factores ambientales:

- Causas secundarias de obesidad:

 Endocrinopatías: Síndrome de Cushing, hipotiroidismo (mixedema), hiperinsulinismo

(ej: insulinoma, produce hipoglucemia, desencadenando hiperfagia), tumores o
trastornos hipotalámicos, TCA (trastornos de la conducta alimentaria- bulimia).
 Fármacos: Insulina, glucocorticoides, anticonceptivos, antipsicóticos, antidepresivos
tricíclicos, litio…

E) Comorbilidades asociadas a la obesidad:

-Riesgo relativo de comorbilidades asociadas a la obesidad:

La obesidad abdominal se asocia a:

 Perfil lipídico aterogénico: aumento de LDL, VLDL y triglicéridos, HDL bajo.
 HTA, que se caracteriza por aumento de las resistencias periféricas y del gasto
cardiaco.
 DM2: el incremento actual en la prevalencia de DM2 en el mundo es paralelo al
observado con la pandemia de obesidad.

El 70% de los individuos con SAHS son obesos. La prevalencia de SAHS en obesos es del 40%.
Se acepta un diagnóstico de SAHS cuando un paciente tiene un índice apneas-hipopneas (IAH:
número de apneas e hipopneas por hora de sueño) mayor de 5 y síntomas de somnolencia
diurna excesiva.

Tienen mayor incidencia de osteoartritis (OA): La OA en las rodillas y los tobillos puede estar
directamente relacionada con el trauma crónico asociado con el exceso de peso. El aumento
de riesgo de OA en otras articulaciones que no soportan peso, sin embargo, sugiere que
algunos factores patogénicos de la obesidad alteran el metabolismo del cartílago y el hueso,
independientemente de la carga articular.

-Criterios diagnósticos del Síndrome metabólico:

-Alteraciones hormonales secundarias a la obesidad:

 GH disminuida, IGF-1 normal o aumentada.
 Estrógenos aumentados, progesterona baja, andrógenos ováricos elevados, ciclos
anovulatorios. En mujeres favorece el desarrollo de Síndrome de ovario poliquístico.
 Testosterona total y SHBG bajas, testosterona libre normal.
 Niveles bajos de 25-OH-Vitamina D (porque tiene afinidad por el tejido adiposo y se
acumula en los adipocitos), elevación de PTH con calcio sérico normal.
Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
 Anamnesis: buscar otras patologías, por la predisposición que tienen estos pacientes.
 Encuesta alimentaria
 Recuerdo 24 h/cuestionario de frecuencias
 Numero de comidas al día, tiempo dedicado
 Preferencias alimentarias: fritos, coca-cola (hay cosas que no dice)
 Picoteador (presentan más ansiedad) vs gran comedor
 Descartar TCA (bulimia/trastorno por atracones)
 Actividad física: cuánto y cómo
 SAHS: preguntar si ronca
 Trabajo/horarios
 Motivación, intentos previos y eficacia, problemas.
 Exploración física
 Peso, talla, IMC (para graduar la obesidad)
 Perímetro de cintura o circunferencia abdominal: entre el reborde costal y la espina
iliaca.
 TA
 Buscar otras patologías relacionadas con la obesidad:
 Palpación de la glándula tiroides
 Acantosis nigricans: indica aumento de resistencia a la insulina
 Hirsutismo
 Fenotipo Cushingoide: giba, atrofia cutánea, obesidad central, piernas delgadas
estrías rojo vinosas (en la obesidad al principio las estrías son rosadas y luego
blancas).
 Pruebas complementarias:
 Métodos de estimación de la composición corporal: dan información sobre el % de
grasa. Son costosas, no se hacen de forma rutinaria:
 Impedancia bioeléctrica: Corriente eléctrica entre dos puntos del cuerpo, mide la
oposición al paso de la misma: tejidos con más agua y electrolitos (masa magra)
son mejores conductores.
 DEXA
 Analítica general: para descartar otras patologías: hemograma, ionograma, glucemia
basal, perfil lipídico, renal, hepático y acido úrico.
 Otras: SOG con 75 g de glucosa (si sospecha de insulinorresistencia), insulina basal, TSH
 Ecografía abdominal: sobre todo cuando hay un aumento de transaminasas para
descartar esteatosis hepática. También descartar litiasis biliar y ovarios poliquísticos
 Estudio del sueño (polisomnografía): si clínica sugestiva de SAHS
 Ecocardiografía: sospecha de IC o valvulopatía

1 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

 TRATAMIENTO
El tratamiento está muy limitado a dieta y ejercicio, y muchos están cansados.

Objetivos
 Mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas a la
obesidad
 Disminuir el impacto de las futuras complicaciones
médicas relacionadas con el exceso de peso

Los objetivos de pérdida de peso no deben centrarse en alcanzar

el peso ideal, sino en conseguir pequeñas pérdidas de peso (5-10%
del peso inicial) pero mantenidas a largo plazo. Una pérdida de solo el
10% del peso reduce de forma significativa diversos parámetros de
salud y de mortalidad (reflejado en la tabla).

Las herramientas disponibles incluyen cambios en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad
física, modificación conductual) y la farmacoterapia. En casos de obesidad mórbida y/o comorbilidades y
en individuos previamente bien seleccionados, tiene sus indicaciones la cirugía bariátrica.

Lo más importante es cambiar el estilo de vida, que es también lo más difícil

IMC RECOMENDACIONES
Normal  Alimentación saludable e incentivar actividad física
 Alimentación saludable e incentivar actividad física.
Sobrepeso grado 1  Controles periódicos.
 Justificada pérdida de peso si adiposidad abdominal o FRCV asociados
 Pérdida de 5 – 10% del peso inicial.
 Alimentación hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad física
Sobrepeso grado 2
 Controles periódicos
 Valorar fármacos si no hay pérdida en 6 meses
 Pérdida del 10% del peso inicial
 Alimentación hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad física
Obesidad grado 1
 Controles periódicos
 Valorar fármacos si no hay pérdida en 6 meses
 Pérdida del 10% del peso inicial
 Alimentación hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad física
Obesidad grado 2  Controles periódicos
 Valorar fármacos si no hay pérdida en 6 meses
 Si no hay respuesta, valorar dieta muy hipocalórica o cirugía bariátrica si
hay comorbilidades importantes.
 Pérdida del ≥ 10% del peso inicial
 Alimentación hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad física
Obesidad grado 3  Controles periódicos
 Valorar fármacos si no hay pérdida en 6 meses
 Si no hay respuesta, valorar dieta muy hipocalórica o cirugía bariátrica

2 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

 1. Dieta
Objetivo: pérdida del 10% del peso inicial en los 6 primeros meses que se mantiene al año de
tratamiento

Se hace mediante una dieta hipocalórica que consiste en disminuir las calorías que come el paciente
de forma habitual, aunque esto depende del estado inicial y de las características del paciente. Se
aconseja disminuir 500-1000 kcal/día a la ingesta del paciente, lo que supone una pérdida ponderal de
0,5-1 kg/sem  8-10% del peso corporal inicial, pérdidas mayores no son beneficiosas.

El aporte calórico no debe ser menor de 1.000-1.200 kcal/día en mujeres y 1.200-1.600 kcal/día en
hombres. Ya que estas dietas tan hipocalóricas pueden causar desnutrición y falta de adherencia.

Es necesario asociar ejercicio físico y medidas conductuales

Cálculo de las calorías de la dieta: hay dos formas de hacerlo:

1. El cálculo de las calorías de la dieta puede realizarse mediante encuesta dietética, restando
500-600 kcal.
2. Formulas clásicas como la de Harris-Benedict, en la que habrá que introducir el peso corregido

También explicado
en tema 32

 Peso ideal en mujeres: 21 x talla2 (metros)

 Peso ideal en varones: 22 x talla2

Distribución de los macronutrientes: hay controversia en cuando al porcentaje más adecuado para
conseguir una pérdida de peso eficaz y a largo plazo. Aunque sí en que tiene que ser una dieta
equilibrada
Distribución de energía y
%
macronutrientes en una dieta
Hidratos de carbono 55 %
Grasas 30 – 35 %
 Monoinsaturadas  10 – 20 %
 Poliinsaturadas  5 – 10 %
 Saturadas  < 10 %
 Ác. grasos Trans  <2%
Proteínas 15 %
Colesterol < 300 mg/día
Fibra 20 – 30 g/día

3 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

Aunque existen otros tipos de dieta: dietas desequilibradas

a. Dietas de muy bajo contenido calórico (DMBC):

 Aportan entre 400 y 800 kcal, habitualmente en forma de preparados comerciales que
puedan proporcionar las necesidades proteicas y todos los requerimientos de vitaminas y
minerales.
 Deben emplearse bajo estricto control médico, durante un periodo no superior a 16 semanas,
en pacientes con obesidad donde interese reducir el peso de manera rápida, con el objetivo
de disminuir el impacto de las comorbilidades asociadas.
 La pérdida de peso conseguida a largo plazo (1 año) es similar a la obtenida con dietas
hipocalóricas convencionales.
 El empleo de las DMBC forma parte de las estrategias terapéuticas en el mantenimiento del
peso perdido, más que de los programas de pérdida de peso iniciales. Aunque algunos
médicos la usan para el inicio, la indicación es mantenimiento.
 Potenciales beneficios a medio y largo plazo, indicación limitada a determinados pacientes
bajo criterio médico.
 Se pueden usar antes de una cirugía bariátrica para disminuir el tamaño del hígado a parte de
la disminución ponderal, y reducir así las complicaciones.
b. Dietas hiperproteicas
 Gran popularidad por su eficacia en perder peso rápidamente.
 La cetosis asociada a estas dietas conduce a diuresis excesiva por pérdida de sodio, con
disminución acusada de agua intra y extracelular que se traduce en una disminución llamativa
de peso. Al principio la pérdida es de agua.
 La ingestión de una elevada cantidad de proteínas produce un efecto saciante mayor que con
las dietas altas en hidratos de carbono, favoreciendo una autolimitación en la ingesta
energética diaria.
 Ensayos clínicos controlados han verificado que este tipo de dietas son muy eficaces en la
pérdida de peso a corto plazo (6 meses), sin repercusión en el perfil lipídico ni en la
sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses) la eficacia resulta similar a la de las
dietas bajas en grasas.

2. Ejercicio físico
Beneficios:

 Favorece la pérdida de peso junto a un programa de alimentación adecuado

 Ayuda a mantener el peso perdido
 Contribuye a la prevención del sobrepeso y obesidad, en niños y adultos y disminuye el
depósito de grasa abdominal
 Mejora el perfil lipídico, presión arterial, sensibilidad a la insulina, metabolismo de la glucosa
 Previene enfermedades cardiovasculares

4 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

  Previene pérdida de masa ósea
 Tiene efectos psicológicos positivos: disminuye la ansiedad y aumenta la autoestima
 Mejora la capacidad respiratoria

Ejercicio físico recomendado:

Propuesta IASO

 Prevención: 45-60 minutos de actividad física

diaria (315 – 420 min/sem)
 Mantenimiento: 60-90 min diarios (420 – 630
minutos/semana) de actividad física de
intensidad moderada

Propuesta SEEDO 2007: pirámide del

ejercicio físico: al igual que en la pirámide
alimenticia, en la base se sitúan las actividades
que deberían hacerse con más frecuencia y en el
pico las que deberían evitarse.

3. Fármacos
Existen mecanismos adaptativos que favorecen la recuperación del peso tras la realización de una
dieta hipocalórica.

Tras la reducción de peso:

↓ Disminuye el tamaño de adipocitos

↓ Disminuyen los niveles de leptina
↓ Disminuye la GLP-1
↑ Aumenta la ghrelina

Todo esto estimula las vías cerebrales que

incrementan la ingesta y genera una tendencia
metabólica al almacenamiento de calorías
procedentes de la grasa en tejido adiposo en lugar de
su oxidación en músculo esquelético.

Los fármacos pueden ser necesarios para vencer

los mecanismos de protección frente a la pérdida de
peso.

Indicación de tratamiento farmacológico:

Pacientes con IMC > 30 kg/m2 ó > 27 kg/m2 si se asocian comorbilidades mayores (FRCV) y cuando no
se han alcanzado los objetivos de pérdida de peso únicamente con los cambios en el estilo de vida.

5 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

 No debe utilizarse como terapia aislada, sino de forma complementaria a las terapias básicas de plan
de alimentación, actividad física y cambios en el estilo de vida. Además, los fármacos existentes hoy día
no curan la obesidad y su eficacia se prolonga únicamente durante su uso, de manera que, cuando se
suspende la medicación, se puede volver a recuperar el peso.

Actualmente disponemos en España de una sola opción terapéutica (orlistat) tras la retirada en los
últimos años de varios fármacos por sus efectos adversos:

 Sibutramina por aumento del riesgo cardiovascular.

 Rimonabant por alteraciones cognitivas y psiquiátricas.
 Fenfluramina y dexfenfluramina por cardiopatía valvular e HTP.
 Orlistat: Es un potente inhibidor de las lipasas gástrica y pancreática que impide la hidrolisis
de los triglicéridos provenientes de la dieta, reduciendo su absorción en una proporción del
30%, lo que contribuye a desarrollar un balance calórico negativo.
Los estudios muestran pérdida de peso entre 2,8 a 3,2 kg mayor que placebo.
 Efectos secundarios: flatulencia, gases con emisión fecal, urgencia fecal, deposiciones
grasas/oleosas, aumento del número de deposiciones e incontinencia fecal.
Disminución de vitaminas liposolubles…

Antidiabéticos con beneficio ponderal: La mayoría de pacientes DM-2 tienen sobrepeso u obesidad,
por lo que sería beneficioso seleccionar fármacos que no induzcan ganancia ponderal o favorezcan la
pérdida de peso:

 Metformina: reduce la absorción de glucosa por parte del tracto gastrointestinal e

incrementa la sensibilidad a la insulina por la utilización de la glucosa por parte de tejidos
periféricos
 Agonistas del receptor GLP-1: mejoran control glucémico e inducen una pérdida de peso por
mecanismos centrales (acción sobre el hipotálamo y el núcleo del tracto solitario) y periféricos
(retardo del vaciamiento gástrico)
 Glucosúricos: inhibidor selectivo y reversible del cotransportador 2 de Na+- glucosa (SGLT2).
Actúa eliminando el exceso de glucosa del organismo. La eliminación aumentada de glucosa
por la orina produce una pérdida de peso (unas 300 kcal/día, en los no diabéticos no tanto
porque el cotransportador no está tan activado y, por tanto, la inhibición es menor)

Posibilidades futuras en el tratamiento de la obesidad

6 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

Nuevos fármacos: aprobados por la agencia norteamericana FDA (Food and Drug administration)

 Lorcaserin: Aprobado por FDA en 2012

 Agonista del receptor de la serotonina → Aumento de saciedad
 Dolor de cabeza, náuseas, mareo
 Fentermina + topiramato: Aprobado por FDA en 2012. Por separado producen más efectos
secundarios, pero juntos se disminuye la dosis y los efectos indeseables son menores.
 La fertermina tiene acción central induciendo la saciedad.
 Parestesias, sequedad de boca, estreñimiento
 Bupropion + naltrexona: Aprobado por FDA en 2014
 El bupropion inhibe la recaptación de NA y dopamina. Estimula el receptor de saciedad
 Náuseas y vómitos
 Liraglutide 3.0: Aun no ha sido aprobado. Exenatide y liraglutide indicación en DM-2.
 Agonista GLP-1
 Náuseas, molestias GI

4. Técnicas endoscópicas
Se usan cada vez más en la medicina privada.

a. Dispositivos de reducción de volumen gástrico

 Balón intragástrico: a veces se introduce antes de una cirugía bariátrica. Es una medida
temporal, luego se quita, puede ocasionar efecto rebote.
 Plicatura gástrica / Suturas gástricas
b. Dispositivos de bypass intestinal: EndoBarrier (bypass del duodeno y primeros segmentos de
yeyuno)
c. Marcapasos gástrico (laparoscopica): envía impulsos eléctricos que modifican señales que se
envían al SNC a través del nervio vago induciendo la saciedad.

5. Cirugía bariátrica
Indicaciones:

 IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC 35-39,9 kg/m2 asociado a una de las siguientes comorbilidades: EXAM
 HTA
 DM tipo 2
 Dislipemia
 Enfermedad cardiovascular
 SAHS
 Osteoartropatía grave
 Edad comprendida entre 18 y 65 años, que cumplan los criterios previamente descritos
acompañados de:
 Obesidad de larga evolución (al menos 5 años)
 Fracaso previo a tratamiento conservador (dieta)
 Capacidad para comprender las implicaciones de la cirugía
 Buena adherencia al tratamiento y seguimiento postquirúrgico

7 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

 En los pacientes fuera del rango de edad se puede valorar. Antes del tratamiento quirúrgico
requieren de diversas valoraciones por distintos especialistas, incluido el psiquiatra.

Técnicas:

a. Técnicas restrictivas:
 Banda gástrica: Colocación de una anilla alrededor de la entrada del estómago. Esta anilla
tiene un calibre ajustable. El objetivo es limitar la ingesta.
 Gastrectomía vertical: se extrae aproximadamente el 80% del volumen del estómago. Se
deja un estómago en forma de tubo que representa aproximadamente unos 150-200cc de
capacidad. La pérdida de peso se consigue por la reducción tan importante que se realiza
en el volumen del estómago.
 Gatroplastia tubular plicada: reducción de la capacidad del volumen del estómago
mediante el pliegue hacia dentro (invaginación) de la propia pared del estómago. El
volumen inicial queda ocupado por las paredes del estómago invaginadas con lo que se
consigue que entre menos cantidad de alimento.
b. Técnicas malabsortivas y mixtas:
 By-pass yeyuno-ileal
 Derivación bilio-pancreática: consiste en reducir la capacidad del estómago a la mitad y en
un cruce en el intestino delgado, de manera que se utiliza solo el 40% del mismo para la
absorción y digestión de los alimentos
 Cruce duodenal: en primer lugar se construye una gastrectomía vertical mediante la
resección de aproximadamente el 80% del estómago. En segundo lugar se produce un cruce
en el intestino delgado a la altura del duodeno para que se aproveche aproximadamente el
50% del mismo para la digestión y absorción de los alimentos
 By-pass gástrico en Y de Roux: técnica Gold Standard. Consigue la pérdida de peso por dos
mecanismos, por un lado se construye un estómago de una capacidad muy reducida (20-
50cc); y por otro lado, se realiza un cruce en el intestino delgado (bypass) que condiciona
que se utiliza solo un 60% aproximadamente para la digestión y absorción de los alimentos.
Por lo que reduce el estómago y el tránsito intestinal.
Cura la DM 2 (eso decían las endocrinos, lo he
mirado y hay diversos estudios que dicen que en casos
seleccionados (obesos no mórbidos) sí existe una
mejora del control metabólico de la DM2)
Disminuye la absorción de nutrientes de la primera
porción del intestino delgado (principalmente grasas).
Los mejores datos sugieren que la pérdida de peso
por técnicas quirúrgicas es superior a las del
tratamiento médico (hasta 35% que se mantiene hasta
5 años, la pérdida máxima es a los 2 años con un ligero
rebote posterior, mayor cuando mayor es la
malabsorción).

8 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

 Tras el tratamiento quirúrgico se requiere un seguimiento postoperatorio, que tiene como objetivo:

 Control de la dieta en el postoperatorio y modificación a largo plazo de pautas alimenticias

erróneas, del estilo de vida y las actividad física
 Evaluación de la pérdida de peso y los cambios en la composición corporal
 Evaluación de la evolución de las patologías asociadas, modificando el tratamiento si es preciso
 Detección y tratamiento precoz de posibles complicaciones: estenosis postquirúrgica a nivel de la
sutura gastroyeyunal (estoma de salida de la cavidad gástrica), crisis oclusiva intestinal (hernia
interna, a nivel del epiplon), etc. que pueden manifestarse como vómitos de repetición.

Dieta en el postoperatorio:

 Adaptada a la cirugía: pues son técnicas agresivas y malabsortivas que suponen una reducción de
la capacidad de ingesta (porque no cabe) y una disminución de la absorción de muchas sustancias
(vitaminas liposolubles, Fe, Ca y demás sustancias que se absorban en la primera porción del
intestino). Se comienza con una dieta líquida → semisólida → consistencia normal.
 Hipocalórica
 Con suficiente aporte de nutrientes esenciales, que son deficitarios tras la cirugía. Requiere de
una suplementación con micronutrientes:
 Multivitamínico
 Calcio
 Vitamina D
 Vitamina B12
 Hierro
 Zinc, vitamina A en técnicas malabsortivas

Las técnicas quirúrgicas han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular, especialmente en

diabéticos. La mortalidad intraoperatoria se ha reducido mucho, pero varía en función del paciente, la
técnica y el cirujano. No es una terapia exenta de complicaciones.

La cirugía bariátrica no es un tratamiento definitivo, si no que, al igual que las otras opciones
terapéuticas, ha de acompañarse de una dieta equilibrada, realización de ejercicio físico y llevar un estilo
de vida considerado saludable, sin esto la cirugía bariátrica podría suponer un fracaso, no a corto plazo,
pero sí a medio y largo plazo. La cirugía no es la ‘purga de Benito’, y es muy importante hacérselo
comprender al paciente, y que no es operarse y ya está, si no que tiene que seguir un tratamiento
dietético.
Hasta aquí dado en Móstoles. Esto que añado es
de Fuenla. No dice nada que no sepamos por
DIETAS MILAGROSAS (fraudulentas). cultura general. Aunque hay algunas cosas
interesantes
 Prometen resultados "rápidos" y "mágicos",
 Prohíben el consumo de un alimento o grupo de alimentos,
 Contienen listas de alimentos "buenos" o "malos",
 Exageran la realidad científica de un nutriente,
 Aconsejan productos dietéticos a los que se atribuyen propiedades extraordinarias,
 Incluyen relatos, historias o testimonios para aportar credibilidad, y
 Contienen afirmaciones que contradicen a colectivos sanitarios de reputación reconocida.

9 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

 La mayoría son:

1. Excesivamente restrictivas en el aporte de calorías y nutrientes: Para perder peso de manera

paulatina, moderada y sin hacer déficits nutricionales, habitualmente se necesita entre 20-25
calorías por kg de peso real.
Las dietas muy hipocalóricas producen deficiencias proteicas, vitamínicas o minerales que
a la larga llevarán a causar problemas médicos y una más rápida recuperación del peso perdido
e incluso más ("fenómeno yoyo").
Las dietas excesivamente bajas en calorías conllevan un importante catabolismo proteico
para mantener la neoglucogénesis, y se produce una severa disminución de la termogénesis,
es decir, una reducción de la tasa metabólica que induce un efecto rebote.
2. Dietas excesivamente restrictivas, alternándose con períodos de ingesta libre pueden inducir
en personas predispuestas trastornos de la conducta alimentaria.
3. El desequilibrio en el aporte de nutrientes, y la insuficiencia en el aporte de algunos,
especialmente los hidratos de carbono. Se necesita un mínimo de hidratos de carbono diarios
(100 g) para el funcionamiento correcto de los tejidos "glucodependientes" (sistema nervioso,
miocardio y células sanguíneas).

Se recomienda que al menos un 40% de las calorías de una dieta sean aportadas por los
polisacáridos, que se encuentran en grupos alimentarios como: los cereales y sus derivados, el arroz, los
tubérculos (la patata), las legumbres, las verduras, las hortalizas y las frutas.

Ante esta situación de semiayuno el organismo

reacciona compensando la falta de energía recibida
con un aumento de la destrucción de las proteínas
corporales, como fuente alternativa de energía, lo que
provoca una pérdida de masa muscular y por otro lado
la formación de cuerpos cetónicos, peligrosos para el
organismo cuando su formación se prolonga en el
tiempo.

Cetosis: produce disminución del apetito, astenia,

estreñimiento, acidosis metabólica, riesgo
cardiovascular en pacientes con otras patologías
asociadas.

Sin embargo, quien sigue estas dietas asocia la pérdida de masa muscular con el éxito del régimen
escogido pues provoca unos resultados espectaculares al subirse a la báscula durante las primeras
semanas. Esto se debe a que el tejido muscular es muy rico en agua, con lo que se elimina mucho líquido
en la primera fase, favorecido en algunos casos por el consumo de diuréticos, lo que conduce a una
llamativa pérdida de peso.

10 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

Tipos de dietas milagrosas

a. Dietas hipocalóricas desequilibradas.

b. Dietas disociativas: Dieta de Hay o Disociada, Dieta de Montignac: se basan en el fundamento de
que los alimentos no contribuyen al aumento de peso por sí mismos, sino al consumirse según
determinadas combinaciones.
Esto es una idea errónea, nuestro sistema digestivo es capaz de digerir todos los alimentos,
además los enzimas digestivos son completamente específicos de cada nutriente. No hay nada
que nos indique que estos enzimas van a ser menos activos cuando se presentan proteínas e
hidratos de carbono en la misma ingesta.
c. Dietas excluyentes: se basan en eliminar de la dieta algún nutriente. Estas dietas pueden ser:
 Ricas en hidratos de carbono, sin lípidos y proteínas.
 Ricas en proteínas y sin/bajas hidratos de carbono. Dukan.
 Ricas en grasa: Dieta de Atkins, Dieta de Lutz. Se conocen como dietas cetogénicas.

Falsos mitos sobre la alimentación

El pan engorda: Es hidrato de carbono (como otros), si queremos menos calorías, comeremos
menos cantidad (no quitar solo una parte, miga). Lo que aumenta las calorías es lo que lo
acompaña.
Ingesta de agua durante las comidas engorda/Ingesta de agua en ayunas adelgaza: El agua no
tiene calorías y no tiene capacidad de disolver la grasa. No va a tener este efecto
independientemente del momento de la ingesta. Única justificación de ingesta justo antes de una
comida sería un efecto saciante pero que es muy débil.
Ingesta de la fruta antes o después de las comidas: el aporte calórico va a ser el mismo. Por el
agua y fibra puede tener un efecto saciante.
Mezcla de Hidratos y proteína engorda: Todos los alimentos son una mezcla de nutrientes, no se
pueden separar. No se altera la digestión por mezclarlos.
Lo light adelgaza: Tiene un mínimo de un 30% menos de calorías que el equivalente no light.
Lo integral adelgaza: Integral significa que lleva más fibra. Mayor saciedad.
Las monodietas adelgazan: Bajo contenido calórico, pero muy desequilibradas.
Los alimentos con grasas vegetales son más sanos: Suelen llevar grasas saturadas, aceite de coco
y de palma. Más perjudiciales.
Saltarse una comida adelgaza: 5 comidas → Gasto mayor, menor ansiedad.

11 Endocrinología. Tema 36. Obesidad II. Diagnóstico y tratamiento

Tema 37. Ttornos conducta alimentaria (TCA)

DEFINICIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria son alts. conductuales en relación con la ingesta alimentaria que
provocan gran repercusión en la esfera somática tanto endocrinológica como nutricional, con consecuencias
importantes en la salud física en la salud física y/o el funcionamiento psicosocial.

Son cuadros pertenecientes a las enfs. psiquiátricas con componentes biológico y psicosocial subyacentes.

CLASIFICACIÓN
 Anorexia nerviosa
 Bulimia nerviosa
 Trastorno por atracón: “binge eating”
 Trastornos no especificados
 Trastornos cualitativo-rumiación
 Trastorno cuantitativo-pica

ETIOLOGÍA:
A) Vulnerabilidad biológica: genética:
 60-70% del riesgo se debe a factores genéticos
 Mujeres con parientes afectados en 1º grado tienen riesgo x6-10.
 Alta tasa de concordancia en gemelos monocigóticos

B) Predisposición psicológica:
 La literatura señala un sd. cognitivo conductual asociado a los TCA, caracterizado por:
o Rigidez
o Meticulosidad
o Perfeccionismo
o Dependencia e inhibición social
o Alexitimia ( dificultad para expresar las emociones)
o La predominancia del pensamiento operatorio a nivel cognitivo

C) Ambiente social favorable: factores socioculturales

1
1. ANOREXIA NERVIOSA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA SEGÚN DSM-V

 Restricción de ingesta energética en relación a requerimientos, que lleva a significativa pérdida de peso
teniendo en cuenta la edad, sexo, etapa de desarrollo y salud física.
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando edad, talla y sexo (por debajo del 85%)
 Miedo intenso a engordar.
 Distorsión imagen corporal / exageración de su importancia en autoevaluación / negación de situación peligro.
 Amenorrea 2arias (con ausencia de al menos 3 ciclos consecutivos) o 1aria (retraso de la menarquia)
Especificar el tipo:
a) Restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre a atracones o purgas.
b) Purgativo-compulsivo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regular¬ a atracones o purgas
(provocación del vómito, laxantes, diuréticos, enemas)
* Término anorexia "incorrecto": no hay pérdida real apetito, el temor a engordar deprime el deseo de comer.

FACTORES PREDISPONENTES
 Individuales:
o Psicológicos: Inestabilidad emocional, depresión, autoexigencia, constancia y perfeccionismo
o Biológicos: desarrollo corporal precoz, genéticos, alts. en mecs. reguladores de apetito y peso
 Familiares: modelos familiares patológicos, sobreprotección y rigidez, madres dominantes,
trastornos en la esfera afectiva y AF de TCA
 Culturales: medios de comunicación de las sociedades occidentales y culto a la delgadez

FACTORES PRECIPITANTES
 Dietas de adelgazamientos
 Cambios corporales en adolescentes
 Depresión, enfrentar una situación adversa o nueva
 Efectos psicológicos de la desnutrición:
o Progresivo deterioro anímico
o Pensamientos centrados en la comida
o Alteraciones cognitivas
o Satisfacción con la perdida de peso

FACTORES DE MANTENIMIENTO
 Efectos biológicos de la desnutrición:
o Alteración en la regulación de los centros de hambre-saciedad
o Alteraciones hipotalámicas
o Síntomas gastrointestinales
 Hiperactividad
 Actitud de la familia
 Efectos psicológicos de la pérdida de peso
 Ejercicio físico intenso
 Alteraciones cognitivas: percepción y valoración de su propio cuerpo
2
Clínica
 Sintomatología escasa
 A menudo, acuden al médico obligadas por su familia
 Quejas espontáneas:
o Intolerancia al frío
o Estreñimiento: por ↓ de motilidad GI
o Amenorrea u oligomenorrea (resolución con tto, aunque tardía, a veces pasan 6-12m)
o Dolor abdominal
o Demandan dietas para adelgazar

Exploración física DESNUTRICIÓN si pérdida de peso

>10% en 6 meses o >5% en un mes
 Peso, Talla, IMC
 Pliegues cutáneos, bioimpedanciometría (% masa grasa)
 % de pérdida de peso, % de peso respecto a peso ideal
 TA y FC: Bradicardia e hipotensión
 Vello axilar y púbico conservado, atrofia mamaria
 Lanugo en cara , cuello , espalda , brazos y muslos
 Tumefacción de las glándulas salivales
 Baja temperatura e intolerancia al frío
 Piel seca y pajiza con eritema en los codos y rodillas, acrocianosis de los dedos
 Pelo seco, quebradizo, sin brillo, con tendencia a caer
 Uñas frágiles, quebradizas
 Edema periférico si hipoproteinemia o durante realimentación
 Hipercarotinemia en palmas (por consumo de grandes cantidades de vitamina A)

3
Analítica
 Anemia normocítica y normocrómica
 Leucopenia con linfocitosis relativa
 ↓ VSG por ↓ del fibrinógeno
 Ligero ↑ de nitrógeno ureico y Cr por deshidratación
 Albúmina y transferrina normales, excepto en casos graves
 Glucemias ↓/límite bajo de la normalidad
 ↑ colesterol (por ↓ secreción biliar de colesterol)
 Trastornos hidroelectrolíticos
o HipoK: alcalosis hipokaliémica por vómitos/diuréticos
o Hiponatremia: ingesta excesiva de líq. o trastornos ADH
 ↑ renina y aldosterona si abuso de laxantes o diuréticos.
Alts. en el colesterol plasmático:
Es el hallazgo +frec. en los ptes. con AN.
↑ de colesterol total, LDL c y APO B.
Los factores implicados son:
 ↑ de síntesis de colesterol por 2 vías
 hipoinsulinemia y estrés
 ↓ de eliminación biliar del colesterol
y ác. biliares y ↓ catab. lipídico por
la alteración de la secreción tiroidea
No evidencias para iniciar tto. farma, la
recuperación del estado nutricional
corrige la hipercolesterolemia.

Alteraciones endocrinas
 Alteración de la práctica totalidad del sistema endocrino, s/t del aparato reproductor
 Hipogonadismo hipogonadotropo por efecto combinado de malnutrición y trastornos psicológicos sobre el HT.
o El generador pulsátil de GnRH hipotalámica es muy sensible al peso corporal, al estrés y al ejercicio.
o Para adecuado estímulo HT, es necesaria la presencia de 14-18 kg de masa corporal GRASA, al menos el 20%
(Leptina influye en producción de GnRH).
o Los cambios son reversibles con la ganancia de peso (75-115% peso ideal)
 Pérdida de masa ósea (+ afectación del hueso trabecular)
o Por déficits nutricionales, ↓ de estrógenos y ↑ de cortisol.
o Proporcional a la duración de la enfermedad
o Indicado DEXA a pacientes con amenorrea > 6 meses
o Los cambios sobre el hueso se mantienen confiriendo un riesgo elevado, aunque tratable.
 Detención del crecimiento óseo lineal: no se alcanza talla adulta esperada
 Otras alteraciones endocrinas:
o ↑ cortisol y CLU sin signos de hipercortisolismo.
o T4L ↓ o límite bajo, T3 ↓ (T3i ↑), TSH N o límite bajo (Sd. del Eutiroideo Enfermo)
o ↑ GH, ↓ IGF-1
o HipoNa, HipoCa, HipoMg, HipoP.
o ↓ Leptina, ↓ Insulina, ↑ Ghrelina

Alteraciones cardiacas
 ↓ GC (riesgo de ICC durante la realimentación)
 ECG
o Bradicardia sinusal
o ↓ del voltaje QRS
o Alts. inespecíficas del ST
o Inversión o aplanamiento de ondas T, prolongación QT (predispone a arritmias)

4
Diagnóstico
 Pérdida de peso de origen desconocido
 Detención del crecimiento normal (en adolescentes)
 Amenorrea inexplicable
 Hipercolesterolemia e hipercarotinemia inexplicables en una persona joven
 Complicaciones por excesivo ejercicio.
 Pertenencia a grupos de riesgo (ballet, atletas, modelos)
 Osteoporosis en una persona joven

Diagnóstico diferencial
 Endocrinopatías: Enfermedad de Addison, hipertiroidismo, hipopituitarismo, DM
 Enfermedades gastrointestinales: EII, S. malabsorción, úlcera péptica, RGE, esofagitis
 Conectivopatías: LES, AR
 Enfermedades psiquiátricas: depresión, trastorno de ansiedad, TOC
 Pacientes malnutridos: los pacientes con AN, a diferencia de los malnutridos...:
o No se sienten malnutridos
o No quieren mejorar su estado de malnutrición
o Realizan ejercicio físico
o Se niegan a ser tratados.

* ANOREXIA NERVIOSA ATÍPICA SEGÚN CIE-10

Cuando faltan una o más de las características principales como amenorrea o pérdida siginificativa de peso.
Enfermos con todos los síntomas pero en grado leve.
Precisa DxD con enfermedades
psíquicas (depresión, desórdenes histéricos, esquizofrenia...) y orgánicas (infecciones, tumores...)

Tratamiento
OBJETIVOS:
 Recuperación de un peso adecuado
 Tratamiento de las alteraciones patológicas
 Normalización en la percepción de la imagen corporal
 Regularización de los ciclos menstruales

CONSIDERACIONES:
 Equipo multiprofesional con criterio “único”
 Cada paciente debe considerarse individualmente
 Establecer la indicación de hospitalización y/o separación del ambiente familiar
 Tratamiento conjunto psiquiátrico / nutricional

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Normalmente se prefiere tto. ambulatorio, pero en algunas ocasiones es necesaria la hospitalización.
Los criterios de hospitalización son:
 IMC < 16-17 kg/m2 o pérdida progresiva de 5% del peso en últimas 6 sem o del 10% en últimos 6 meses.
 Complicaciones somáticas graves :
 Alteración hemodinámica grave: hipotensión, arritmia, hipotermia, bradicardia
 Alteración metabólica grave: hipopotasemia, hipoglucemia, depleción de volumen
 Complicaciones neurológicas
 Infección asociada moderada o grave
 Criterios de desnutrición mixta grave
 Ausencia de conciencia de enfermedad o de motivación para el tratamiento
 Ausencia de apoyo familiar o ambiente familiar que impida la evolución favorable de la enfermedad
 Episodios de voracidad y vómitos incontrolados o consumo peligroso de laxantes y/o diuréticos
 Ideación de suicidio
Es la 3ª causa de ingresos psiquiátricos. En torno al 40-80% de los pacientes ingresan, 1/3 ingresan +de 1 vez.
Debe hacerse en unidades especiales, con locales destinados específicamente para su cuidado y atención:
 Habitaciones individuales con ventanas y baños cancelados
 Ubicadas en el área de hospitalización del Servicio de Endocrinología/Servicio de Psiquiatría
 Personal sanitario/no sanitario adiestrados en el cuidado psicosanitario de pacientes/familiares

6
A) Tratamiento nutricional
 Hacer énfasis en que la intención NO es engordar
 Inicialmente monitorización de la ingesta oral por la misma persona
 Si ingesta insuficiente, debe suplementarse con fórmulas hipercalóricas (1,5 kcal/ml)
 Intentar ingesta de poca cantidad y mas frecuente
 Dietas programadas y escalonadas, pactando las ganancias de peso en el tiempo y el peso al alta
 Evitar síndrome de realimentación
Si bajo peso iniciar con 1000-1500 kcal (30-40 kcal/kg) repartidas en las comidas y en forma de suplementos
con incrementos graduales del aporte calórico
(aumento de peso 1-1,5 kg/sem en ingresados y 200-500 g/sem en ambulatorios).
Durante fase de mantenimiento 40-60 kcal/kg/día.
Si malnutrición severa y negativa para ingerir alimentos por boca: NUTRICIÓN ENTERAL:
fórmulas poliméricas hipercalóricas sin lactosa y con fibra (en bomba de infusión).
Si malnutrición severa y contraindicación de vía oral: NUTRICIÓN PARENTEREAL
con aportes limitados de líquidos para evitar el edema por realimentación
(empezar por 20 kcal/kg/dia y 1,5 g/kg/dia de proteínas).
 Supervisar que no se quiten vía enteral/parenteral! Es conveniente seguir alimentando por vía oral.
 No deben darse diuréticos aunque existan edemas
 No deben darse laxantes a pesar del estreñimiento. 1,5-2 L agua al día, fibra insoluble, metamucil...

B) Tratamiento farmacológico (psico y de las complicaciones)

 Prevención/TTo. de la osteopenia/osteoporosis: calcio: 1500 mg/dia, vitamina D: 400 UI/día
 Amenorrea: valorar ACO en adultas con muy bajo peso (<70% de peso ideal)
 Hierro
 Magnesio
 Zinc: si diarreas
 Tiamina: si vómitos y desnutrición
 Procinéticos (metoclopramida) para el retraso del vaciam. gástrico., IBP en fase de realimentación
 Antidepresivos
 Tratamiento de las alteraciones metabólicas agudas (s/t al ingreso): deshidratación, hipoK, hipoMg,
alcalosis metabólica hipoclorémica, hipoglucemia...

C) Tratamiento psiquiátrico (lo prioritario en orden e importancia es el tto. nutricional)

No existe ningún psicofármaco de utilidad contrastada. Las terapias psicológicas van encaminadas a:
1. Apoyo emocional durante el periodo de aumento de peso. Apoyo familiar.
2. Aprendizaje: conseguir autoestima con relac. personales satisfactorias y consecución de objetivos académicos

Factores de peor pronóstico

 Obesidad premórbida  Desarrollo de bulimia
 Comienzo tardío de la enfermedad  Inmadurez sexual persistente
 Retraso en el inicio de tratamiento  Constelación familiar patógena
 Hospitalización previa sin éxito
7
2. BULIMIA NERVIOSA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA BULIMIA NERVIOSA SEGÚN DSM-V

 Episodios recurrentes de atracones (ingesta excesiva en corto periodo de tiempo con pérdida de control
del acto de comer) al menos 2/sem durante 3 meses.
 Conductas compensatorias a los atracones para no ganar peso:
provocación del vómito, laxantes, diuréticos, enemas, o ejercicio físico excesivo.
 Distorsión imagen corporal / exageración de su importancia en autoevaluación
 Cuando estas alteraciones no ocurren sólo en periodos de AN
Especificar el tipo:
a) Purgativo: provocación del vómito, laxantes, diuréticos, enemas.
b) No purgativo: ejercicio físico excesivo, ayuno...

* BULIMIA NERVIOSA ATÍPICA

Cuando faltan uno o más de las características principales,
disminuye las frecuencias de los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas

ETIOLOGÍA
 Multifactorial
 Obesidad en la infancia o en sus antecedentes
 Factores culturales
 Factores biológicos (alts. en función serotoninérgica, ↓ de mecanismos de saciedad periférica)

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

 Paciente típico que acude al médico: mujer 30 años con peso normal y atracones y purgas frecuentes (5-
10 veces por semana en los últimos 5-10 años)
 Inicio: finales adolescencia o principio de edad adulta (durante o después de una dieta) asoc. a depresión
 Limitación calórica → hambre → sobrealimentación → conductas purgativas
 Atracones aumentan en magnitud y frecuencia

RASGOS DE ACTING-OUT
 Poco control de los impulsos
 Tendencia a tomar decisiones rápidas
 Actúan de forma impredecible
 Muestran excesiva necesidad de aprobación falta de autoestima, falta de tolerancia a la frustración y un
ánimo fluctuante entre la ansiedad y la depresión
 Diversos autores señalan que las personas bulímicas obtienen puntuaciones +altas que los grupos control en
las escalas de hipocondrías, depresión, desviación psicopática y neuroticismo.

8
Clínica
 Hipertrofia de las glándulas salivales
 Signo de Russell: callos en nudillos al provocar el vómito por traumatismo con los dientes
 Pérdida del esmalte dental, astillamiento y erosión de piezas dentales (por ácido gástrico)
 Alteraciones analíticas son infrecuentes, a veces hipoK, hipoCl, hipoNa
 Alcalosis por vómitos/acidosis por laxantes
 Elevación de amilasa sérica por mayor producción salival
 Oligomenorrea/amenorrea (menos que en AN)
 Colon irritable y estreñimiento refractario a laxantes
 RGE, esofagitis, desgarros y roturas esofágicas
 Edemas al dejar de consumir diuréticos

Tratamiento
OBJETIVOS:
 Evitar los atracones (tto. nutricional y cognitivo-psicofármacos desde el inicio)
 Prolongar el tiempo de las comidas. Planificar las comidas y meriendas
 Satisfacer el hambre
 Terapia cognitivo-conductual/antidepresivos desde el principio (fluoxetina)
 Meta: Mantener el peso

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3. TRASTORNO POR ATRACÓN

TRASTORNO POR ATRACÓN, “BINGE EATING” POR EL DSM-V

 Atracones recurrentes (al menos 2/sem. durante 6 meses) con falta de control,
acusados sentimientos de malestar psicológico y tres o más de los siguientes:
 Ingesta de gran cantidad de alimento a pesar de no tener hambre
 Ingesta a gran velocidad
 Ingesta por encima de la saciedad - hasta sentirse desagradablemente lleno
 Ingesta en soledad/a escondidas por vergüenza
 Sentimientos negativos sobre sí mismo (asco, depresión, culpa) tras el atracón

 Ingesta de gran cantidad de alimento, mayor de la que la mayoría de la gente llevaría a cabo en ese tiempo
(por ejemplo menos de dos horas) y circunstancias
 Dicha ingesta no va seguida de conductas compensatorias y no se trata de un episodio en contexto de otros TCA
Se produce hasta en el 30% de los sujetos obesos.

* Síndrome de ingesta nocturna (Night Eating Syndrome):

Se asocia a obesidad.
Ingieren más del 50% de las calorías a partir de las 7 de la tarde
(excesivo consumo tras la cena o tras despertarse de noche).
Asociado a insomnio y anorexia diurna.
Tiene lugar durante al menos 3 meses.
No cumplen criterios de BN o trastorno por atracón.

CONCLUSIONES
 El diagnóstico PRECOZ influye en la morbimortalidad y curación
 La valoración nutricional apoya el diagnóstico y las bases del tratamiento
 El soporte nutricional es IMPRESCINDIBLE para una psicoterapia efectiva
 EDUCACIÓN nutricional : mejorar hábitos alimentarios y conseguir un peso adecuado

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