241 - Minsa803.banco Desangre

Guía de Procesos
NORMA TÉCNICA N° 013 - MINSA / DGSP - V.01
LIMA – PERÚ
2004
Sistema de Gestión de la Calidad
del PRONAHEBAS
Guía de Procesos
NORMA TÉCNICA N° 013 - MINSA / DGSP - V.01
Ministerio de Salud
DRA. PILAR MAZZETTI SOLER
Ministra de Salud
DR. HENRY ZORRILLA SAKODA

Vice Ministro de Salud
DR. LUIS PODESTÁ GAVILANO

Director General
Dirección General de Salud de las Personas
Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre
Av. Salaverry Cdra 8 - 3er Piso
Ministerio de Salud – Lima, Perú
Teléfono: (51-1) 315-6600 Anexo: 2540
Fax: (51-1) 315-6600 Anexo: 2712
Perú. Ministerio de Salud

PRONAHEBAS
Sistema de Gestión de la Calidad del Pronahebas – GUIA DE PROCESOS: Programa Nacional de Hemoterapia y
Bancos de Sangre, 2004.
95 Pag.
ISBN
Hecho en el Depósito legal N° 1501132004-8699
Comisión Técnica para la Elaboración:
Dra. Mariela Delgado Burga Coordinadora Nacional – Pronahebas - MINSA

Dra. Cecilia Bedoya Velasco Equipo Técnico - Pronahebas - MINSA
Dr. Luis Robles Guerrero Director Administrativo - Hospital Daniel Alcides Carrión
Dr. Iván Rojas Ruíz Coordinador Regional del PRONAHEBAS - DISA V Lima – Ciudad.
Dra. Violeta Dávila Ildefonso Jefa del Departamento de Patología Clínica - Hospital Nacional de Emergencias
José Casimiro Ulloa.
Dra. Nancy Loayza Urcia Jefe del Banco de Sangre - Hospital Nacional Dos de Mayo.
Dra. Diana Bolívar Joo Jefe del Banco de Sangre - Hospital Alberto Sabogal Sologuren – EsSalud.
Dr. José Málaga Centeno Jefe del Banco de Sangre - Hospital de la Fuerza Aérea del Perú.
Dr. Rafael Rodríguez Bayona Patólogo Clínico - Hospital Militar Central.
Dr. Ernesto Manrique Valencia Representante de la Asociación de Clínicas Privadas.
Dr. Santos Hinostroza Orihuela Representante de la Asociación de Clínicas Privadas.
Ing. Luis Docarmo Ruggiero Ingeniero Electrónico Especialista en Equipamiento de Bancos de Sangre.
Lic. Pilar Yóvera Ancajima Tecnóloga Médica - Hospital Nacional de Cayetano Heredia.
Lic. Alejandro Bustamante del Río Tecnólogo Médico - Hospital Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud.
Lic. Yohanna Trinidad Salinas Tecnóloga Médica - Instituto de Salud del Niño.
Lic. Carmen Valqui Chamochumbi Tecnóloga Médica - Hospital Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud.
Lic. Martín Magallanes Sebastián Tecnólogo Médico - Hospital Nacional San Bartolomé.
Edición y Diagramación:
Dra. Mariela Delgado Burga Coordinadora Nacional

Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre – MINSA
Dra. Cecilia Bedoya Velasco Equipo Técnico
Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre – MINSA
Publicado con el apoyo financiero de USAID a través del Proyecto Cobertura con Calidad.
Prohibida la reproducción total o parcial. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida, copiada o transmitida sin autorización
escrita de los editores.
Impreso en el Perú
AGRADECIMIENTOS
El Ministerio de Salud expresa su profundo agradecimiento a todos los profesionales que participaron en la
validación de estas Normas Técnicas, y a aquellos que con sus conocimientos y experiencia brindaron importantes
aportes a la versión final que hoy presentamos:
Dr. José Ramiro Cruz
Dra. María Dolores Pérez-Rosales
Dr. Rubén Figueroa
Dr. Rubén Szyszkowsky
Dr. Jorge Cordero Valera
Dr. Enrique Argumanis Sánchez
Dra. Susana Del Carpio Ortman
Dra. Mitzi Rodríguez Farfán
Dra. Carmen Arica Chávez
Dr. Juan Zubieta Cabanillas
Dra. Keiko Nakamatsu Yonamine
Dra. Myriam Lavalle Saavedra
Dr. Alfredo Torres Tello
Dr. César Ramírez Salinas
Dr. José Calderón Sanguinez
Lic. Flor Cárdenas Palomino

TABLA DE CONTENIDO:
Nuestra Guía de Procesos contiene lo siguiente:
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN 11
MARCO CONCEPTUAL 13
 ¿Qué es Calidad?
 ¿Qué es Gestión de la Calidad?
 ¿Qué es el Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS?
 ¿Qué es un Proceso?
 ¿Por qué una Guía de Procesos?
 ¿Por qué es importante el análisis de los procesos para mejorar?
 ¿Quién analiza y mejora los procesos?
 ¿Qué metodología emplear para el análisis y mejoramiento?
 ¿Quién implementa la mejora en los procesos?
 ¿Qué procesos debemos optimizar?
CUADRO RESUMEN DE LOS PROCESOS POR ELEMENTO DE GESTIÓN 15
DIAGRAMAS DETALLADOS Y DIAGRAMAS DE FLUJO: 17
 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Recursos
 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Equipamiento
 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Asuntos relacionados con el Proveedor y el Usuario
 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Control del Proceso
 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Documentos y Registros
 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Incidentes, errores, accidentes, no conformidades y

complicaciones
 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Evaluaciones Internas y Externas
 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Mejoramiento del Proceso a través de medidas

preventivas y correctivas
 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Centro de Trabajo y Seguridad
GLOSARIO DE TÉRMINOS 95
Ministerio de Salud
Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre Guía de Procesos
INTRODUCCIÓN
La implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad es una importante decisión estratégica en las

organizaciones modernas, y en la actualidad involucra a todas las instituciones de salud y por ende a los
establecimientos que brindan servicios de Medicina Transfusional. El cumplimiento de los criterios de calidad
establecidos por el sistema, contribuye efectivamente al incremento de la satisfacción de los usuarios, seguridad de
los trabajadores y a la buena marcha de la organización.
El Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS, aplica el enfoque de procesos, identifica sus interacciones
y favorece la gestión adecuada de los mismos, mediante mecanismos de control continuo. Por tanto los involucrados
en el desarrollo y aplicación del sistema deben tomar la decisión de administrar eficientemente los procesos que
afecten la calidad de los productos que ofrecen.
El objetivo de la Guía de Procesos es definir y establecer como los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre
deben de gestionar sus procesos de modo que cumplan con los criterios de calidad especificados, para asegurar
que sus productos satisfagan las expectativas y necesidades de los usuarios.
Los procesos descritos en la presente guía resultan de la aplicación de los criterios de calidad establecidos, sobre
una base de actividades consensuadas, pudiendo servir de modelo para cualquier tipo de institución que brinde
servicios de Medicina Transfusional en nuestro país.
Asimismo, la Guía de Procesos constituye una herramienta gráfica, útil para la implementación del Sistema de
Gestión de Calidad en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre, y sirve de instructivo para el personal que
labora en estos establecimientos, ya que muestra la secuencia de actividades que se desarrolla en cada uno de los
procesos y permite observar los requerimientos de recursos humanos y logísticos que intervienen en cada etapa.
Sistema de Gestión de la Calidad 95

Ministerio de Salud
MARCO CONCEPTUAL
¿QUÉ ES CALIDAD?
La Calidad se define como el grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos
(Organización Internacional de Normalización: ISO 9000 - 2000).
¿QUÉ ES GESTIÓN DE LA CALIDAD?
Gestión de Calidad es el conjunto de actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo relativo
a la calidad (Organización Internacional de Normalización: ISO 9000 - 2000).
¿QUÉ ES EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DEL PRONAHEBAS?
El Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS es el conjunto ordenado de instituciones, personas,

materiales, procesos y procedimientos asociados con la finalidad de asegurar el aprovisionamiento de la sangre y
sus componentes con eficiencia y calidad, en el ámbito nacional. El Sistema de Gestión de la Calidad del
PRONAHEBAS describe la estructura organizativa, responsabilidades, procedimientos, procesos y recursos para
implementar el manejo de la calidad en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre.
¿QUÉ ES UN PROCESO?
Proceso es la actividad o conjunto de actividades que utilizan insumos a los cuales se les agrega un valor, para
obtener un producto útil para el usuario interno o externo.
¿POR QUÉ UNA GUÍA DE PROCESOS?
La aplicación de la Guía de Procesos en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre, dará como resultado un
Plan de Mejoramiento que constituirá una cartera de innovaciones y propuestas de cambio para los servicios que lo
desarrollen.
La mejora de los procesos deberá llevarse a cabo en forma continua, realizando cambios progresivos.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL ANÁLISIS DE LOS PROCESOS PARA MEJORAR?
El análisis de los procesos de los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre es importante porque permite
realizar mejoras en los procesos (con cambios drásticos de ser necesarios), utilizando el máximo de creatividad de
los responsables de cada etapa.

Ministerio de Salud
¿QUIEN ANALIZA Y MEJORA LOS PROCESOS?
El Responsable del Sistema de Gestión de la Calidad del Nivel Local es el analista encargado de describir, analizar
y proponer la mejor forma de hacer las cosas, y los operadores deben llevar a cabo sus instrucciones. Esto implica
que el analista debe poseer un grado de conocimiento y de autoridad que le permita plantear soluciones. No
obstante, la visión moderna nos dice que el análisis de los procesos requiere que todo individuo que posea
conocimiento contribuya al resultado. Por tanto, el mejoramiento de los procesos debe realizarse en forma conjunta
y consensuada, generando conocimientos que constituyan ventajas competitivas en el futuro, con la participación de
las personas que trabajan en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre de la Red Nacional.
¿QUÉ METODOLOGÍA EMPLEAR PARA EL ANÁLISIS Y MEJORAMIENTO?
La Guía de Procesos de Calidad, muestra la secuencia y relación de actividades dentro de cada proceso que se
desarrolla en los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre de modo que se asegure el cumplimiento de los
requisitos de calidad establecidos en los Criterios de Calidad y las políticas y objetivos planteados en el Manual de
Calidad.
Por tanto el primer paso para el análisis y mejoramiento de los procesos es tener un adecuado conocimiento de las
políticas, objetivos, elementos de gestión y criterios de calidad para identificar su cumplimiento en la secuencia
ordenada de actividades dentro de un proceso.
El segundo paso consiste en la evaluación de los procesos, desagregándolos en sus unidades elementales
(actividades), para a continuación cuestionarlas y ajustarlas al proceso ideal planteado en la presente guía.
Finalmente deberá realizarse el mejoramiento continuo o rediseño de los procesos según sea el caso, generando
uno nuevo y coherente que cumpla con los requisitos de calidad establecidos y que guarde relación con las
secuencias y criterios del Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS.
¿QUIEN IMPLEMENTA LA MEJORA EN LOS PROCESOS?
Las mejoras propuestas serán aprobadas por el Jefe del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre, e
implementadas por el Responsable del Sistema de Gestión de la Calidad del Nivel Local, con la participación de
todos los involucrados en el desarrollo de los procesos.
¿QUÉ PROCESOS DEBEMOS OPTIMIZAR?
Los procesos que deben ser rediseñados o mejorados son aquellos señalados en el Manual de Calidad y en los
Criterios de Calidad para Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre para cada uno de los Elementos de Gestión
especificados, siguiendo las normas nacionales e internacionales relacionadas a la implementación de un Sistema
de Gestión de la Calidad.
Por ello a continuación se presenta un cuadro que resume los procesos que deberán ser mejorados en los Centros
de Hemoterapia y Bancos de Sangre a fin de garantizar la buena marcha del Sistema de Gestión de la Calidad.
Dependiendo de la complejidad de los establecimientos, estos pueden requerir el desarrollo de nuevos procesos no
contemplados en esta Guía, dichos procesos deben ser presentados a la Coordinación Nacional del PRONAHEBAS
para su aprobación, de modo que quede asegurada la calidad de los productos o servicios que resulten de su
aplicación, y no interfieran con la buena marcha de los procesos señalados en este documento técnico normativo.

Ministerio de Salud
GLOSARIO DE TÉRMINOS:
ELEMENTO DE GESTIÓN PROCESOS
EG02 – PC01: Selección de Recursos Humanos.
EG02. Recursos.
EG02 – PC02: Capacitación y Entrenamiento de Recursos Humanos.
EG03 – PC01: Selección del Equipamiento.

EG03. Equipamiento.
EG03 – PC02: Control de Equipos Críticos.
EG04. Asuntos relacionados con el EG04 – PC01: Calificación del Proveedor.

Proveedor y el Usuario.
EG05 – PC01: Admisión.

EG05 – PC02: Selección del Postulante.
EG05 – PC03: Consentimiento Informado del Postulante.
EG05 – PC04: Extracción de Sangre.
EG05 - PC05: Atención de Reacciones Adversas Inmediatas del
Donante.
EG05 – PC06: Producción de Hemocomponentes.
EG05 – PC07: Calificación Biológica.
EG05 – PC08: Etiquetaje.
EG05 – PC09: Almacenamiento.
EG05 – PC10: Atención de la Solicitud Transfusional.
EG05 – PC11: Verificación de la Información.
EG05. Control del Proceso. EG05 – PC12: Transferencia de Unidades.
EG05 – PC13: Provisión Urgente de Sangre.
EG05 – PC14: Consentimiento Informado del Receptor
EG05 – PC15: Seguimiento al Donante: Notificación de resultados
positivos
de tamizaje.
EG05 - PC16: Seguimiento al Receptor: Identificación de receptores
cuyos
donantes en donaciones posteriores encontraron que
estaban infectados con HIV o HCV.
EG05 – PC17: Información posterior a la donación sobre donantes.
EG05 – PC18: Desarrollo de nuevos procesos.
EG05 – PC19: Modificación controlada de los procesos.
EG06. Documentos y Registros. EG06 – PC01: Control de Formatos y Registros.

EG06 – PC02: Control de Documentos.
EG07. Incidentes, Errores, Accidentes, EG07 – PC01: Control de Productos y Servicios No Conformes.
No Conformidades y EG07 – PC02: Detección, Reporte y Evaluación de Complicaciones
Complicaciones. del Receptor de la Transfusión.
EG08. Evaluaciones Internas y EG08 – PC01: Evaluación Interna.

Externas. EG08 – PC02: Evaluación Externa.
EG09. Mejoramiento del Proceso a EG09 – PC01: Aplicación de Medidas Preventivas.

través de Medidas Preventivas EG09 – PC02: Aplicación de Medidas Correctivas.
y Correctivas. EG09 – PC03: Atención de Reclamos.
EG10. Centro de Trabajo y Seguridad. EG10 – PC01: Eliminación de Unidades.


Ministerio de Salud
DIAGRAMA DETALLADO DE PROCESOS
EG02 - PC01: Selección de Recursos Humanos
CLASIFICACIÓN APLICACIÓN Candidato

Candidato CONVOCATORIA DE DE ENTREVISTA
Seleccionado
EXPEDIENTES PRUEBAS
PASO 01: PASO 02: PASO 03: PASO 04:

• El Responsable del Centro de • El responsable realiza una • El responsable realiza una • El Responsable del Centro de
Hemoterapia o Banco de Sangre verificación preliminar de las entrevista inicial a los candidatos Hemoterapia o Banco de
presenta su requerimiento de calificaciones de los aptos. Sangre entrevista y califica a
personal con la descripción y las candidatos. • El responsable aplica las los candidatos de acuerdo a
especificaciones del cargo de acuerdo • El responsable determina si pruebas establecidas a los las especificaciones para el
a lo establecido. el candidato cumple o no candidatos seleccionados. cargo.
• El Jefe del establecimiento con las especificaciones del • El responsable compara las • El Responsable del Centro de
designará a los responsables del cargo. calificaciones del candidato con Hemoterapia o Banco de
proceso y dispondrá la divulgación a • El responsable elabora una las especificaciones. Sangre de ser necesario
través de los medios y técnicas de relación de los candidatos • Los candidatos que obtengan solicita la documentación y/o
convocatoria de acuerdo a ley. aptos y no aptos. una calificación satisfactoria información complementaria.
• El encargado realiza la recepción RRHH: pasan a la entrevista final con el • El Responsable del Centro de
de expedientes y candidatos. • Jefe de Recursos Humanos. Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de
RRHH: Hemoterapia o Banco de Sangre selecciona al candidato
• Jefe o Director del Establecimiento. Sangre. para el cargo de acuerdo a las
• Responsable del Centro de RRHH: calificaciones obtenidas.
Hemoterapia o Banco de Sangre. • Jefe de Recursos Humanos.
Guía de Procesos
RRHH:
• Jefe de Recursos Humanos. • Responsable de Recursos • Responsable del Centro de
• Secretaria y/o Recepcionista. Humanos. Hemoterapia o Banco de
Sangre.
17
18

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG02 - PC01:
Selección de Recursos Humanos
INICIO
Evalúa
Cumple FIN documentación o
Presenta información
especifica-
requerimiento de complementaria
ciones? NO
personal
SI
Designa
responsables del Aprueba? NO FIN
Realiza
proceso de
Entrevista
selección
Inicial SI
Comunica al
Divulgación del
Realiza candidato que ha
proceso de sido seleccionado
aplicación de
selección
pruebas
Se procede a
Recepción de
trámite de
expedientes de los contratación del

candidatos Aprueba? NO FIN
candidato
seleccionado
SI
Guía de Procesos
Verificación
preliminar de las Realiza FIN
calificaciones de los Entrevista
candidatos Final

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DETALLADO D E PROCESOS
EG02 - PC02: Capacitación y Entrenamiento de Recursos Humanos
DETERMINACIÓN RRHH
RRHH DE PROGRAMACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN capacitado y
NECESIDADES entrenado

• El Responsable del Centro de • El Responsable del Centro • El Responsable del Centro de • El Responsable del Centro de
Hemoterapia o Banco de de Hemoterapia o Banco de Hemoterapia o Banco de Hemoterapia o Banco de Sangre
Sangre determina los Sangre elabora el Plan de Sangre determina el evalúa el nivel de capacitación
requisitos básicos del personal Capacitación y cumplimiento de las y7o entrenamiento alcanzado
para cumplir Entrenamiento del personal actividades de capacitación por el personal.
satisfactoriamente las a su cargo. y/o entrenamiento • El Responsable del Centro de
funciones asignadas. • El Responsable del Centro programadas. Hemoterapia o Banco de Sangre
• El Responsable del Centro de de Hemoterapia o Banco de RRHH: compara el nivel de capacitación
Hemoterapia o Banco de Sangre determina de • Responsable del Centro de y/o entrenamiento actual del
Sangre evalúa el desempeño acuerdo a un rol quienes Hemoterapia o Banco de personal versus el nivel anterior.
del personal a su cargo. recibirán capacitación y/o Sangre. • El Responsable del Centro de
• El Responsable del Centro de entrenamiento, la • Jefe de Capacitación. Hemoterapia o Banco de Sangre
Hemoterapia o Banco de metodología, los temas, el registra los resultados de la
Sangre determina las lugar y el período de evaluación de la capacitación
necesidades de capacitación entrenamiento. y/o entrenamiento.
y/o entrenamiento del RRHH: • El personal que recibió la
personal de acuerdo a la • Responsable del Centro de capacitación y/o entrenamiento,
evaluación. Hemoterapia o Banco de realiza la réplica respectiva en
Guía de Procesos
RRHH: Sangre. su servicio.
• Responsable del Centro de RRHH:
Hemoterapia o Banco de • Responsable del Centro de
Sangre. Hemoterapia o Banco de
19
Sangre.
20

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG02 - PC02: Capacitación y Entrenamiento de Recursos Humanos
INICIO
Determina el Realiza la réplica de
cumplimiento de las la capacitación y/o
Determina requisitos actividades de entrenamiento
básicos de capacitación y/o recibido
capacitación y/o entrenamiento
entrenamiento del programadas
recurso humano
FIN
Evalúa el nivel de
Evalúa el
capacitación y/o
desempeño del
entrenamiento
recurso humano
alcanzado por el
recurso humano
Determina
necesidades de
Compara el nivel
capacitación y/o
actual con el nivel
entrenamiento del
anterior
recurso humano
Registra los
Elabora el Plan de resultados de la
Guía de Procesos
Capacitación y evaluación de la
Entrenamiento capacitación

Ministerio de Salud
EG03 - PC01: Selección del Equipamiento
CONSULTAS ENTREGA EVALUACIÓN

PROGRAMA- Equipo
Equipo Y DE DE BUENA PRO
CIÓN Y Seleccionado
CONVOCATORIA
OBSERVACIONES PROPUESTAS PROPUESTAS
PASO 01: PASO 02: PASO 03: PASO 04: PASO 05:
• El Responsable del Centro de • Los interesados adquieren • El postulante presentará su • El Comité Especial, • Se otorgará la Buena Pro
Hemoterapia o Banco de las Bases. propuesta técnica y convoca al Responsable de acuerdo a las normas
Sangre establece las • Los adquirientes de Bases económica de acuerdo a lo del Centro de Hemoterapia vigentes.
necesidades de equipamiento y formulan consultas o especificado en las Bases. o Banco de Sangre como • El Comité Especial
especificaciones técnicas. plantean solicitudes. • Se acreditan los especialista para evaluar la anuncia la propuesta
• La Dirección de la Institución • El Comité Especial representantes ante el propuesta técnica. ganadora, indicando en un
incluye el requerimiento en el absuelve las consultas. Comité Especial de ser • Si la propuesta técnica no cuadro comparativo el
Plan Anual de Adquisiciones. • Los adquirientes pueden necesario. cumple los requisitos se orden en que quedaron los
• La Dirección de la Institución formular observaciones a • El Comité Especial recibe desestimará sin evaluarse postores de acuerdo a la
conforma un Comité Especial. las Bases. las propuestas técnicas y la propuesta económica. evaluación.
• El Comité Especial elabora las • El Comité Especial evalúa económicas en sobre • Se realizará la evaluación • La documentación del
Bases teniendo en cuenta la y resuelve las cerrado. económica, sólo de las proceso es remitida al
opinión técnica documentada observaciones. • El Comité realiza la propuestas técnicas Área encargada de las
del Responsable del Centro de • Resueltas o acogidas las apertura de sobres de aprobadas. adquisiciones y
Hemoterapia o Banco de observaciones, las Bases acuerdo a Ley. • El Comité Especial elabora contrataciones.
Sangre. quedan integradas como
RRHH: el Acta del Proceso de RRHH:
• El Comité realiza la definitivas del proceso. • Comité Especial. Selección. • Comité Especial.
RRHH:
convocatoria de acuerdo a ley. RRHH:
• Comité Especial.
RRHH: • Comité Especial.
• Director de la Institución. • Responsable del Centro de
Hemoterapia o Banco de
Guía de Procesos
• Responsable del Centro de
Hemoterapia o Banco de Sangre.
Sangre.
• Jefe del Área encargada de Este proceso está regulado por la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado y su Reglamento.
Adquisiciones.
21
• Comité Especial.
22

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG03 - PC01: Selección del Equipamiento
INICIO
Realiza Integran Bases
La Convocatoria definitivas del Cumple los
Determina NO FIN
proceso requisitos?
necesidades de
equipamiento y Adquiere las Bases SI
especificaciones de la Convocatoria Los representantes
técnicas Evalúa la
acreditan ante el
propuesta
Comité Especial
Recibe consultas económica
Incluye
y solicitudes
requerimiento de
uipos en el Plan Recibe propuesta
Califica la propuesta
Anual de técnica y económica
Absuelve consultas económica
Adquisiciones en sobre cerrado
y solicitudes
Otorga la
Conforma Comité Realiza la apertura
Recibe las Buena Pro
Especial de sobres
observaciones a
las Bases
Elabora el Acta del
Elabora las Bases Evalúa propuesta proceso

con la opinión técnica con
Evalúa y opinión del
técnica del
resuelve las Responsable del Anuncia la propuesta
Responsable del
Guía de Procesos
observaciones C. de Hemoterapia ganadora
C. de Hemoterapia
a las Bases o Banco de Sangre
o Banco de Sangre
FIN

Ministerio de Salud
EG03 - PC02: Control de Equipos Críticos
DIAGNÓSTICO EJECUCIÓN
PROGRAMA DE Equipo Crítico
Equipo Crítico SITUACIONAL DEL
MANTENIMIENTO Controlado
PROGRAMA
PASO 01: PASO 02: PASO 03:

• El responsable en coordinación • El responsable en coordinación • El encargado del mantenimiento
con el encargado de con el encargado de ejecuta las acciones correctivas o
mantenimiento, define el estado mantenimiento elabora el Plan de preventivas programadas.
actual de los equipos críticos, Mantenimiento Preventivo, • El Responsable del Centro de
determinando en forma cualitativa considerando el cronograma de Hemoterapia o Banco de Sangre
y cuantitativa su estado de actividades y los puntos de controla la ejecución de las
conservación. control. acciones programadas.
• El responsable en coordinación • Los equipos que requieran • El encargado del mantenimiento
con el encargado de mantenimiento correctivo son deja constancia de la ejecución
mantenimiento, determina las enviados al área de de las acciones.
necesidades de mantenimiento mantenimiento para su • El Responsable del Centro de
preventivo o correctivo para cada evaluación y/o reparación. Hemoterapia o Banco de Sangre
equipo crítico. RRHH: da su conformidad a las acciones
RRHH: • Responsable del Centro de realizadas por el encargado del
• Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. mantenimiento.
Hemoterapia o Banco de Sangre. • Responsable de Calidad. RRHH:
Guía de Procesos
• Responsable de Calidad. • Encargado de Mantenimiento. • Responsable del Centro de
• Encargado de Mantenimiento. Hemoterapia o Banco de Sangre.
• Responsable de Calidad.
• Encargado de Mantenimiento.
23
24

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
INICIO
EG03 - PC02: Control de Equipos Críticos
Define el estado
actual de los
equipos críticos
Determina las
necesidades de
mantenimiento
preventivo o
correctivo
Elabora el Plan de
Mantenimiento
Preventivo
Requiere
Controla la ejecución Documenta la

Ejecuta las Da la
Mantenimiento? SI de las acciones ejecución de las FIN
acciones conformidad
programadas acciones
Guía de Procesos
NO
FIN

Ministerio de Salud
EG04 - PC01: Calificación del Proveedor
EVALUACIÓN RE - Proveedor
Proveedor SELECCIÓN DEL CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN Calificado
DESEMPEÑO

• El encargado elabora una • Los responsables de cada • El Responsable del Centro de • El Responsable del Centro de
Relación de Proveedores de área reportan al Responsable Hemoterapia o Banco de Hemoterapia o Banco de
productos y/o servicios que del Centro de Hemoterapia o Sangre evalúa al proveedor Sangre en base a los reportes
ya han trabajado antes con Banco de Sangre, los atrasos según los criterios efectuados puede cambiar la
los Centros de Hemoterapia y y rechazos por la compra de establecidos, registrando los categoría del proveedor,
Bancos de Sangre. productos o servicios y/o resultados en la Ficha de procediendo a la actualización
• Los datos del proveedor son informes de no Calificación del Proveedor. de la Relación.
registrados. conformidades, reclamos de • La calificación de los • El Responsable del Centro de
RRHH: los usuarios, hallazgos de proveedores será registrada e Hemoterapia o Banco de
• Responsable del Centro de auditoría y/o estadísticas de informada al Área de Sangre envía un informe al
Hemoterapia o Banco de medición y análisis. Compras del establecimiento, encargado del área de
Sangre. RRHH: para aplicar las medidas compras sobre la re-
• Responsable del Centro de pertinentes, según el caso. calificación de los
Hemoterapia o Banco de RRHH: proveedores.
Sangre. • Responsable del Centro de • La información referente a la
Hemoterapia o Banco de calificación de los proveedores
Sangre. es registrada en el sistema.
RRHH:
Guía de Procesos
Sangre.
25
26

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG04 - PC01: Calificación del Proveedor

INICIO
Elabora una relación

de proveedores del
servicio
Registra los datos

de los proveedores
Evalúa al proveedor
según los criterios
establecidos
Califica al
proveedor
Cambia de Se confirma
NO calificación
calificación
?
SI
Guía de Procesos
Registra los
Es resultados en la Ingresa la Informa la
información al FIN
recalificado Ficha de Calificación al Área
Calificación del Sistema de Compras
Proveedor

Ministerio de Salud
LLENADO
EG05 - PC01DE
- A:LA
Admisión de Postulantes Volunta rios
FICHA
PASO 02: PASO 03:

• El encargado ingresa los
REGISTRO
Postulante datos del paciente
DE al Sistema. Postulante
RECEPCIÓN
• El encargado
DATOSbusca en la Admitido
Base de Datos, si el
postulante ha sido excluido • El encargado entrega al
anteriormente. postulante el Formato de
PASO 01:
• Si el encargado detecta algún Selección del Postulante
• El encargado recibe al para ser llenado.
postulante. factor de exclusión del
postulante entonces se • El encargado verifica la
• El encargado identifica si información registrada en el
concluye el proceso,
trata de un postulante Formato de Selección del
comunicándose al postulante
voluntario. Postulante.
que ha sido excluido en forma
• El encargado solicita • El encargado le explica al
temporal o permanente.
información referente a la postulante los pasos que
RRHH:
edad, antecedentes de debe seguir para su
• Tecnólogo Médico.
donación (tiempo atención.
transcurrido desde la última • Técnico Especializado.
RRHH:
donación y si fue excluido • Tecnólogo Médico.
anteriormente). • Técnico Especializado.
• Si el postulante es mayor de
edad, el encargado solicita
su documento de identidad,
si es menor de edad solicita
la autorización firmada de
los padres.
• El encargado informa al
Guía de Procesos
postulante sobre los
requisitos de la donación.
RRHH:
27
• Técnico Especializado.
DIAGRAMA DE FLUJO
28

Ministerio de Salud
EG05 - PC01 - A: Admisión de Postulantes Voluntarios
INICIO
Antecedente Exclusión
Recibe SI SI FIN
de exclusión permanente?
al Postulante
NO NO
Entrega para llenado el

Postulante Formato de
NO A Persiste
Voluntario? Selección de NO SI FIN
Postulantes causa?
SI
Verifica el correcto
llenado del Formato de
Es mayor Autorización Selección de Postulantes
NO NO FIN
de edad? firmada?
Asigna código al
SI SI postulante
Presenta su
D.N.I. Informa al postulante
que ha sido admitido
Ingresa datos del Informa al postulante

postulante al los pasos que debe
sistema seguir para su atención
Guía de Procesos
Verifica la FIN
información
A : Pasa a EG05 – PC01 B

Ministerio de Salud
EG05 - PC01 - B: Admisión de Postulantes por Reposición
INGRESO LLENADO Postulante

Postulante RECEPCIÓN DE DATOS DE LA Admitido
AL SISTEMA FICHA

• El encargado recibe al • El encargado ingresa los • El encargado llena el
postulante. datos del postulante al Formato de Selección del
• El encargado identifica si se Sistema y los verifica. Postulante con los datos
trata de un postulante por • Si el encargado detecta del postulante.
reposición. algún factor de exclusión del • El encargado le explica al
• El encargado solicita postulante entonces se postulante los pasos que
información referente a la concluye el proceso. debe seguir para su
edad, antecedentes de RRHH: atención.
donación (tiempo • Tecnólogo Médico. RRHH:
transcurrido desde la última • Técnico Especializado. • Tecnólogo Médico.
donación y si fue excluido). • Técnico Especializado.
• El encargado solicita al
postulante su documento de
identidad o la autorización
firmada de los padres según
sea el caso.
RRHH:
Guía de Procesos
29
DIAGRAMA DE FLUJO
30

Ministerio de Salud
EG05 - PC01 - B: Admisión de Postulantes por Reposición
INICIO
Recibe SI permanente? SI FIN
de exclusión
al Postulante
NO NO
Entrega para llenado el
Postulante Formato de
Reposición? NO B NO
Persiste
Selección de SI FIN
causa?
Postulantes
SI
Verifica el correcto
llenado del Formato de
Es mayor Autorización Selección de Postulantes
NO NO FIN
de edad? firmada?
Asigna código al
SI SI postulante
Presenta su

Guía de Procesos
Verifica la FIN
información
B : Pasa a EG05 – PC01 C

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DETALLADO D E PROCESOS
EG05 - PC01 - C: Admisión y Evaluación de Pacientes para Donación Autóloga
INTER- INGRESO DE LLENADO EXÁMENES Paciente

Paciente CONSULTA DATOS AL DE LA DE Admitido
SISTEMA FICHA LABORATORIO

• El encargado recibe la • El encargado ingresa los • El encargado llena el • El encargado extrae
interconsulta. datos del paciente al Formato de Selección del muestra de sangre del
• El encargado identifica si Sistema el día que se Postulante con los datos postulante para determinar
trata de un paciente realiza la extracción de del postulante. su Hematocrito y Grupo
candidato para donación sangre. • El encargado le explica al Sanguíneo.
autóloga. • Si el encargado detecta postulante los pasos que • El encargado registra los
• El encargado evalúa al algún factor de exclusión debe seguir para su resultados de las pruebas
paciente y en caso proceda del postulante entonces se atención. en el Formato de Selección
la autotransfusión determina concluye el proceso. RRHH: del Postulante.
la fecha y el método RRHH: • Médico. • El encargado verifica que el
correspondiente. • Médico. • Tecnólogo Médico. valor del Hematocrito esté
• El encargado registra la • Tecnólogo Médico. • Técnico Especializado. dentro de los límites
evaluación en la Historia • Técnico Especializado. permitidos para la donación
Clínica y llena el Formato de autóloga.
Donación Autóloga. RRHH:
RRHH: • Médico.
• Médico. • Tecnólogo Médico.
Guía de Procesos
31
32

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC01 - C: Admisión y Evaluación de Pacientes para Donación Autóloga
INICIO
Llena el Formato de
Verifica que el valor
Donación Autóloga
del hematocrito esté
Recibe orden de dentro de los límites
interconsulta Ingresa los datos normales
al Sistema
FIN
Donación
B NO FIN Factores de
Autóloga? NO FIN
exclusión?
SI
SI
Evalúa
Llena Formato de
al paciente Selección del
Postulante
Requiere Auto Extrae muestra

NO FIN
transfusión? de sangre
del paciente
SI
Realiza
Determina método a Hematocrito y
emplear y fecha Grupo Sanguíneo
Guía de Procesos
Registra la Registra resultados en
evaluación en la el Formato de Selección
Historia Clínica del Postulante

Ministerio de Salud
LLENADO
DE LA
EG05 - PC01 - D: Admisión de Postulantes para Procedimientos de Aféresis Productiva
FICHA
PASO 02: PASO 03:

• El encargado
INGRESOingresa
DE los datos
Postulante RECEPCIÓN del postulante
DATOS AL al Sistema. Postulante
• El encargado
SISTEMAbusca en la Admitido
Base de Datos, si el
postulante ha sido excluido • El encargado entrega al
anteriormente. postulante el Formato de
PASO 01:
• Si el encargado detecta algún Selección del Postulante
• El encargado recibe al para ser llenado.
postulante. factor de exclusión del
postulante entonces se • El encargado verifica la
• El encargado recibe la información registrada en el
Solicitud de Aféresis. concluye el proceso,
comunicándose al postulante Formato de Selección del
• El encargado solicita Postulante.
información referente a la que ha sido excluido en forma
temporal o permanente. • El encargado le explica al
edad, antecedentes de postulante los pasos que
RRHH:
donación (tiempo debe seguir para su
transcurrido desde la última • Médico.
• Tecnólogo Médico. atención.
donación y si fue excluido RRHH:
anteriormente). • Técnico Especializado.
• Médico.
• Si el postulante es mayor de • Tecnólogo Médico.
edad, el encargado solicita • Técnico Especializado.
su documento de identidad,
si es menor de edad solicita
la autorización firmada de los
padres.
• El encargado informa al
postulante sobre los
Guía de Procesos
requisitos de la donación.
RRHH:
• Médico.
33
34

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC01 - D: Admisión de Postulantes para Procedimientos de Aféresis Productiva
INICIO
Recibe SI SI FIN
de exclusión permanente?
al Postulante
NO NO
Postulante para Entrega el Formato de

NO A Selección de Persiste
Aféresis? NO SI FIN
Postulantes causa?
SI
Verifica el llenado del
Formato de Selección
Es mayor Autorización de Postulantes
NO NO FIN
de edad? firmada?
Asigna código al
SI SI postulante
Presenta su

Guía de Procesos
Verifica la FIN
información

Ministerio de Salud
EG05 - PC02 - A: Selección del Postulante
EXAMENES INFORME
Postulante Postulante
EXAMEN FÍSICO DE DE
Admitido Seleccionado
LABORATORIO RESULTADOS

• El examinador verifica la • El encargado verifica la • De acuerdo a los resultados
identidad del postulante. identidad del postulante. el postulante es
• El examinador explica al • El encargado toma muestras seleccionado.
postulante el proceso de para: hematocrito, hemoglobina, • Se le informa al postulante
selección. grupo sanguíneo y Rh. los resultados de su
• El examinador pesa, talla, mide • El encargado realiza las evaluación.
la presión arterial y el pulso del pruebas solicitadas. RRHH:
postulante y registra los datos • El encargado registra los • Médico.
en el Formato de Selección. resultados. • Tecnólogo Médico.
• El examinador determina si el • El encargado ingresa los datos
postulante es apto para seguir del proceso de selección al
con el proceso de donación, o sistema.
si posee criterios de exclusión. RRHH:
RRH • Médico.
H: • Tecnólogo Médico.
Guía de Procesos
• Médico. • Técnico Especializado.
35
36

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC02 - A: Selección del Postulante
INICIO
Verifica identidad del
postulante
Verifica la identidad
del postulante
Toma muestra de
sangre para
Explica el proceso exámenes de
de selección laboratorio
Mide peso y Realiza exámenes de

estatura laboratorio
Toma el puls o y la Registra los

presión arterial resultados
Examina al Ingresa los resultados

postulante al Sistema
Informa al postulante
Factor de Resultados que ha sido excluido

SI FIN NO
Exclusión? normales? temporal o
permanentemente
NO SI
Guía de Procesos
Comunica al
Solicita exámenes
Postulante que ha
de laboratorio
sido seleccionado FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC02
- B: Selección del Donante para Aféresis
EXAMENES PRE
Postulante DE EXTRACCIÓN Postulante
EXAMEN FÍSICO
Admitido LABORATORIO Seleccionado

• El examinador verifica la • El encargado verifica la identidad • De ser necesario se extrae
identidad del postulante. del postulante. nueva muestra de sangre del
• El examinador explica al • El encargado toma muestras postulante apto para realizar el
postulante el proceso de para: hematocrito, hemoglobina, recuento de plaquetas previo al
selección. grupo sanguíneo ABO y factor procedimiento.
• El examinador: pesa, talla, Rh. • El encargado realiza el recuento
mide la presión arterial y el • Si los resultados de los análisis de plaquetas.
pulso del postulante y registra corresponden a lo requerido, se • Si el recuento se encuentra
los datos en el Formato de extrae la muestra de sangre para dentro de los límites
Selección. realizar las pruebas de tamizaje establecidos, se envía al
• El examinador verifica que el obligatorias, hemograma postulante al área de aféresis
postulante posea dos accesos completo y recuento de para realizar el procedimiento.
venosos adecuados. plaquetas. • Se registran los datos del
• El examinador determina si el • El encargado realiza las pruebas proceso de selección en el
postulante es apto para seguir solicitadas. sistema.
con el proceso de donación, o • El encargado registra los RRHH:
Guía de Procesos
si posee criterios de exclusión. resultados. • Médico.
RRH • El encargado informa al • Tecnólogo Médico.
H: postulante sobre sus resultados.
• Médico. • Técnico Especializado.
RRHH:
• Tecnólogo Médico. • Médico.
37
38

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC02 - B: Selección del Donante para Aféresis
INICIO Verifica la identidad Registra los

del postulante resultados
Verifica la identidad
del postulante
Toma muestra de
sangre para Hto., Hb, Resultados NO FIN
Explica el proceso Grupo Sanguíneo y normales?
de selección Factor Rh
SI
Mide Peso y Realiza exámenes
de laboratorio Toma muestra de
Talla
sangre para recuento
de plaquetas
Toma el pulso y la Registra los
presión arterial resultados
Realiza recuento de
plaquetas
Examina al
postulante Resultados NO FIN
normales?
Resultados NO
Verifica que el FIN
normales?
postulante posea SI
dos buenos SI
Toma muestra de
accesos venosos
sangre para realizar
Pruebas de Tamizaje Comunica al
Obligatorias postulante que ha
Guía de Procesos
Factor de sido seleccionado
SI FIN
Exclusión?
Realiza Pruebas de
Tamizaje Ingresa los resultados
NO al Sistema FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC03: Consentimiento Informado del Postulante
ABSOLUCIÓN CONSENTI- Post ulante con

Postulante DE MIENTO Consentimiento
INFORMACIÓN
Seleccionado PREGUNTAS INFORMADO Firmado

• El entrevistador informa al • El postulante puede efectuar • El entrevistador le indica al
postulante sobre los riesgos las preguntas que considere postulante como debe
del acto de donación y de los convenientes hasta que sus proceder a firmar la Hoja de
posibles efectos adversos. dudas hayan sido resueltas. Consentimiento Informado.
RRH • Si no existen dudas, el • El Postulante coloca su firma
H: postulante le comunica al en el lugar correspondiente
• Médico. entrevistador su deseo de de la Hoja de Consentimiento
• Tecnólogo Médico. continuar el proceso de Informado del Postulante.
donación. RRHH:
RRHH: • Médico.
Guía de Procesos
39
40

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC03: Consentimiento Informado del Postulante
INICIO
Informa al Postulante
sobre Riesgos de
Donación
Resuelve dudas
sobre el Acto de
Donación
Postulante Excluido
desea continuar? NO Temporalmente FIN
SI
Firma Hoja de
Consentimiento
Informado
Guía de Procesos
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC04 - A: Extracción de Sangre
EXTRACCIÓN SELLADO Donante

Postulante VERIFICACIÓN ROTULADO Y DESCARTE
DE atendido
seleccionado
SANGRE DE RESIDUOS

• El encargado verifica la • El encargado rotula las • El encargado ubica al • El encargado sella las
identidad del postulante. bolsas para transfusión donante en la camilla. bolsas que contienen la
RRH con las etiquetas que • Extrae la sangre, hasta sangre.
H: contienen el código de completar el volumen en • Descarta las agujas y los
• Médico. identificación de la unidad la bolsa. sobrantes de acuerdo a
• Tecnólogo Médico. y los datos establecidos • Llena el tubo de muestra. las normas de
• Técnico Especializado. en la Tabla EG01 TB05. • Le indica al donante que Bioseguridad.
Se rotulan todas las debe permanecer RRHH:
bolsas (bolsa principal y recostado 10 minutos • Médico.
satélites). como mínimo. • Tecnólogo Médico.
• Se rotula el tubo para la RRHH: • Técnico Especializado.
muestra de sangre con el • Médico.
mismo código de • Tecnólogo Médico.
identificación de la unidad. • Técnico Especializado.
RRHH:
• Médico.
Guía de Procesos
41
42

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC04 - A: Extracción de Sangre
INICIO
Da indicaciones al
Verifica la identidad donante para evitar
del postulante reacciones post
donación
Rotula las bolsas

Sella la unidad de
de transfusión
sangre extraída
Rotula el tubo de
Descarta los
muestra
residuos
Extrae una unidad

FIN
de sangre
Extrae muestra de
sangre
Guía de Procesos

Ministerio de Salud
EG05 - PC04 - B: Extracción de Componentes en Donantes de Aféresis
ROTULADO Y EXTRACCIÓN SELLADO Donante

Postulante VERIFICACIÓN PROGRAMACIÓN DE Y DESCARTE atendido
seleccionado COMPONENTE DE RESIDUOS

• El encargado verifica la • El encargado rotula las • El encargado ubica al • El encargado sella las
identidad del postulante. bolsas con las etiquetas donante en la camilla. bolsas.
RRH que contienen el código • El encargado conecta al • Descarta las agujas y
H: de identificación de la donante a la máquina de los sobrantes de
• Médico. unidad y los datos Aféresis. acuerdo a las normas de
• Tecnólogo Médico. establecidos en la Tabla • El encargado extrae el Bioseguridad.
EG01 TB05. Se rotulan componente, hasta RRHH:
todas las bolsas (bolsa completar lo programado. • Médico.
principal y satélites). • Concluida la extracción • Tecnólogo Médico.
• El encargado ingresa del(os) componente(s)
los datos relativos al retira la(s) vía(s) de
donante, al equipo de acceso venoso.
aféresis, para realizar la • Se indica al donante que
programación del debe permanecer
procedimiento, de recostado 10 minutos
acuerdo al protocolo como mínimo.
establecido. RRHH:
Guía de Procesos
RRHH: • Médico.
43
44

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC04 - B: Extracción de Componentes en Donantes de Aféresis
INICIO
Da indicaciones al
donante para evitar
Verifica la identidad reacciones post
del postulante donación
Rotula las bolsas Sella la unidad

de transfusión extraída
Conecta al donante Descarta los

a la Máquina de residuos
Aféresis
FIN
Extrae el volumen
programado de
componente
Guía de Procesos

Ministerio de Salud
EG05 - PC05:
Atención de Reacciones Adversas Inmediatas del Donante
Donante con DETECCIÓN ATENCIÓN REGISTRO Donante con

Reacción DE LA DE LA Reacción
DE
Adversa REACCIÓN REACCIÓN Adversa
DATOS Atendido
ADVERSA ADVERSA

• El personal encargado observa • El encargado proporciona las • El encargado anota en el
atentamente al donante durante medidas básicas de soporte al Registro de Donantes y en el
todo el proceso de donación. donante. Formato de Selección del
• El encargado detecta que el • El encargado comunica al Postulante que una reacción
donante está presentando una equipo médico que una adversa ha ocurrido.
reacción adversa a la donación. reacción adversa a la donación • El encargado registra los datos
RRH se ha producido. del donante, el tipo de reacción
H: • El médico del servicio evalúa, adversa, su intensidad y la
• Médico. valora y determina las medidas a atención recibida.
• Tecnólogo Médico. seguir. RRHH:
• Técnico Especializado. RRHH: • Médico.
• Médico Asistente. • Tecnólogo Médico.
• Responsable del Servicio. • Técnico Especializado.
Guía de Procesos
45
46

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC05: Atención de Reacciones Adversas Inmediatas del Donante
INICIO
Médico evalúa,
valora y determina
Observa al donante las medidas a
durante todo el seguir
proceso de
donación
Registra en el
Formato de
Selección del
Detecta que se ha Postulante y en el
producido una Registro de
reacción adversa a Donaciones que se
la donación
ha producido una
reacción adversa
Proporciona
medidas básicas
Registra los datos
de soporte
del donante, tipo de
reacción adversa,
intensidad y
Comunica al equipo
médico que se ha atención recibida
producido una
Guía de Procesos
reacción adversa
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC06: Producción de Hemocomponentes
VERIFICACIÓN REGISTRO DE
Sangre TRASLADO FRACCIONA- DE Hemocom-
DATOS DEL
Total MIENTO ETIQUETADO ponente
PROCESO

• La Unidad de Sangre Total • La Unidad de Sangre Total es • El etiquetado de las bolsas de • Los datos correspondientes
extraída que será fraccionada sometida al procedimiento de cada hemocomponente es de los hemocomponentes
es trasladada del área de fraccionamiento para la verificado por el encargado del preparados son registrados.
donación al área de obtención de proceso en cada etapa de RRHH:
fraccionamiento, hemocomponentes. preparación. • Médico.
registrándose los • En cada paso de preparación • El código de identificación de la • Tecnólogo Médico.
componentes en los que será se eliminan los residuos según bolsa de hemocomponente • Técnico Especializado.
dividida. las normas de bioseguridad debe corresponder al código de
RRH establecidas. la unidad de sangre total,
H: RRHH: garantizando su trazabilidad.
• Médico. • Médico. RRHH:
• Tecnólogo Médico. • Tecnólogo Médico. • Médico.
• Técnico Especializado. • Técnico Especializado. • Tecnólogo Médico.
Guía de Procesos
47
48

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC06: Producción de Hemocomponentes
INICIO Se eliminan los

residuos de cada
etapa
Se traslada la
unidad al Área de
Fraccionamiento Se verifica que el
código de
identificación de la
Se registran los bolsa de
hemocomponentes hemocomponente
en que se dividirá corresponda al
la unidad código de la Unidad
de Sangre Total
Se fracciona la Se registran los

unidad en datos
hemocomponentes
Guía de Procesos
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC07: Calificación Biológica
Muestra REGISTRO Muestra de

de TRASLADO MAPEO TAMIZAJE DE Sangre
Sangre RESULTADOS Tamizada

• El encargado traslada el • El responsable elabora un • Las Muestras de Sangre • Los resultados de las
tubo de muestra de sangre mapa donde señala la son analizadas para los pruebas son ingresados
al área de tamizaje. ubicación de cada marcadores serológicos al sistema.
RRH muestra que será obligatorios siguiendo los • Los datos son colocados
H: analizada. procedimientos en el Registro de
• Médico. RRHH: respectivos para cada Donantes.
• Tecnólogo Médico. • Médico. prueba. RRHH:
• Técnico Especializado. • Todas las pruebas cuyos • Médico.
resultados sean reactivos
o dudosos deberán ser
repetidas.
RRHH:
• Médico.
Guía de Procesos
49
50

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC07: Calificación Biológica
INICIO
Se analiza la
muestra para los
marcadores
obligatorios
Se traslada la
muestra al Área de
Tamizaje Registra los
resultados
Verifica que los

datos de la muestra
coincidan con los
Resultado Repite
registros SI
dudoso? la prueba
NO
Elabora un mapa
Coloca los
señalando la resultados en el
ubicación de la Registro de
muestra Donantes
Guía de Procesos
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC08: Etiquetaje
Unidad de
Unidad de
ETIQUETAJE ETIQUETAJE Sangre o
COLOCACIÓN REGISTRO
Sangre o DE LA DE LA Hemocom-
DE SELLO DE
Hemocom- UNIDAD UNIDAD ponente
DE CALIDAD DATOS
ponente EXTRAÍDA TAMIZADA Etiquetada

• El encargado asigna al • Cuando se han obtenido los • Las unidades que resultaron • Los códigos de:
postulante seleccionado, un resultados de las pruebas de negativas a todos los identificación de la unidad y
código correlativo (número tamizaje, el encargado, marcadores serológicos Sello de Calidad, deberán
de lote) que debe ser el que utilizando el número de lote, obligatorios serán dadas de ser registrados.
luego se coloque en la bolsa retirará de la Cuarentena alta de la Cuarentena, RRHH:
donde será extraída la todas las unidades (sangre colocándose el SELLO DE • Médico.
sangre y en las bolsas total y componentes) que CALIDAD respectivo. • Tecnólogo Médico.
satélites donde serán resultaron “REACTIVAS” a • Todas las unidades liberadas • Técnico Especializado.
preparados los alguna prueba, consignando deben contar con el Sello de
componentes. este dato en la etiqueta para Calidad que asegura que
• Los códigos asignados luego proceder a su retiro y fueron “NO REACTIVAS” a
deben ser registrados en el eliminación, en estricto todos los marcadores
Formato de Selección de cumplimiento de las normas serológicos obligatorios
Postulante. de bioseguridad analizados.
RRH establecidas. RRHH:
H: RRHH: • Médico.
• Médico. • Médico. • Tecnólogo Médico.
Guía de Procesos
• Tecnólogo Médico. • Tecnólogo Médico. • Técnico Especializado.
• Técnico Especializado. • Técnico Especializado.
51
52

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC08: Etiquetaje
INICIO
Tamiza las
Asigna Código de muestras
identificación (N° de
Lote) al postulante
seleccionado Rotula la Coloca las
bolsa madre y Unidades Elimina
Tamizaje las
SI sus satélites REACTIVAS en
Coloca el Código reactivo? Unidades
como el Área de
asignado en el REACTIVA REACTIVAS
Eliminación
Formato de Selección NO
del Postulante
Rotula la bolsa
como NO
Coloca el Código de REACTIVA
identificación en las
etiquetas de las
unidades (sangre total Coloca el Sello de
y componentes) Calidad del

PRONAHEBAS
Extrae
Guía de Procesos
la sangre Almacena en Registra los
condiciones datos en el FIN
adecuadas Sistema

Ministerio de Salud
EG05 - PC09: Almacenamiento
Unidad de
Unidad de ALTA Sangre o
Sangre o ALMACENA-
CUARENTENA DE REGISTRO Hemocom-
Hemocom- MIENTO
CUARENTENA ponente
ponente FINAL
Almacenada

• Las unidades extraídas • Cuando se han obtenido los • Las unidades que posean el • El personal responsable llevará
(sangre total o resultados de las pruebas de SELLO DE CALIDAD serán un registro de las unidades
hemocomponentes) que no tamizaje, el encargado ubicará almacenadas en los lugares almacenadas en cada una de
hayan sido tamizadas son las unidades identificando las especiales acondicionados para las fases, y del desplazamiento
almacenadas por el encargado unidades como “REACTIVAS o este fin. de las unidades.
en la zona de Cuarentena, NO REACTIVAS” según sea el • Las unidades que resultaron • Los datos de los registros
donde permanecen hasta que caso. reactivas a alguna de las manuales son ingresados al
se obtengan los resultados de • A las Unidades “NO pruebas de tamizaje son sistema de manera que se
las pruebas serológicas. REACTIVAS” se les coloca el almacenadas en un lugar encuentre actualizado
• La zona de Cuarentena debe Sello de Calidad. debidamente identificado (con permanentemente.
estar adecuadamente • Las unidades “REACTIVAS” acceso restringido), para su RRHH:
identificada. son rotuladas indicando a que posterior eliminación de • Médico.
RRH prueba(s) resultó reactivo el acuerdo al proceso establecido • Tecnólogo Médico.
H: análisis. según las normas de • Técnico Especializado.
• Médico. RRHH: bioseguridad.
Guía de Procesos
• Tecnólogo Médico. • Médico. RRHH:
• Técnico Especializado. • Tecnólogo Médico. • Médico.
• Técnico Especializado. • Tecnólogo Médico.
53
54

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC09:
Almacenamiento
INICIO
Almacena las
unidades no tamizadas
en área especial
(CUARENTENA)
Rotula la Coloca las Elimina

bolsa madre y Unidades
Tamizaje las
SI sus satélites REACTIVAS
reactivo? Unidades
como en el Área de REACTIVAS
REACTIVA Eliminación
NO
Rotula la bolsa
como NO
REACTIVA Y
COLOCA el Sello
de Calidad del
PRONAHEBAS
Guía de Procesos
Almacena en Registra los
condiciones datos en el FIN
adecuadas Sistema

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DETALLADO DE
P
R
O
CE
S
OS
EG05 - PC10: Atención de la Solicitud Transfusional
RECEPCIÓN EXTRACCIÓN PRUEBA ENTREGA Solicitud

Solicitud DE LA VERIFICACIÓN
SOLICITUD DE DE DE COMPATIBI - DE Transfusional
Transfusional MUESTRA DE Atendida
TRANSFUSION LIDAD UNIDADES
RECEPTOR DATOS
• El personal encargado • El encargado extrae la • El responsable verifica en • El encargado identifica la(s) • El encargado entrega la
recepciona la Solicitud muestra de sangre del el Sistema que los datos unidad(es) según la unidad solicitada previo
Transfusional y verifica receptor en volumen y del receptor sean solicitud efectuada. registro del nombre, fecha,
que los datos condiciones adecuadas. correctos. • El encargado registra el hora y firma de la persona
consignados estén RRHH: • El encargado examina código de identificación de que la recepciona.
completos y legibles. • Médico. información sobre la unidad en cada solicitud. • Registra el código de
• El encargado registra la • Tecnólogo Médico. transfusiones anteriores. • El encargado obtiene una identificación de la unidad
fecha y hora de • Técnico Especializado. RRHH: muestra de las unidades solicitada, resultado de la
recepción de la solicitud. • Médico. que requieran realizar prueba de compatibilidad,
RRH • Tecnólogo Médico. pruebas de compatibilidad. datos del receptor, nombre
H: • Técnico Especializado. • El encargado realiza la del que atendió la solicitud.
• Médico. prueba de compatibilidad, RRHH:
• Tecnólogo Médico. registra el resultado en la • Médico.
• Técnico Especializado. Solicitud Transfusional, en • Tecnólogo Médico.
el sistema y en la unidad a • Técnico Especializado.
entregar.
Guía de Procesos
RRHH:
• Médico.
55
56

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC10: Atención de la Solicitud Transfusional
INICIO
Verifica Datos del Realiza Prueba de Registra el código de
Receptor en el Compatibilidad identificación de la
Recibe Solicitud Sistema unidad, el resultado
Transfusional de la prueba de
compatibilidad, los
Registra Resultado datos del receptor,
Información en la Solicitud
NO FIN los datos de la
Conforme? Transfusional persona que atendió
Verifica que datos
de la Solicitud la Solicitud
Transfusional estén SI
completos y legibles
Selecciona Unidad Es Identifica al
NO FIN
para Transfusión Compatible? responsable del
traslado de la Unidad
Registra fecha y SI
hora de recepción de Coloca código de
la Solicitud identificación de la Registra los datos del
Prepara Unidad
Unidad Seleccionada responsable de
Seleccionada para
en la Solicitud traslado de la Unidad
Emisión
Transfusional
Extrae Muestra
de Sangre del
Entrega la Unidad
Receptor en Anexa Tarjeta con
Toma Muestra de la
volumen y resultado de Prueba
Unidad Seleccionada
Guía de Procesos
condiciones de Compatibilidad a
que requiera prueba
adecuadas la Unidad FIN
de compatibilidad

Ministerio de Salud
EG05 - PC11: Verificación de la Información
VERIFICACIÓN
VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN
DE LOS Información
Información DE LA SOLICITUD DE LA DEL
DATOS Verificada
TRANSFUSIONAL UNIDAD REGISTRO
DEL SISTEMA

• El encargado verifica la • El encargado verifica que los • El encargado verifica la • El personal verifica antes de la
conformidad de la información datos colocados en el Sistema correlación entre los datos de la entrega de la unidad que los
contenida en la Solicitud correspondan a los contenidos Solicitud Transfusional, la datos registrados en el Libro de
Transfusional y su correlación en la Solicitud Transfusional. Unidad Seleccionada y la Transfusiones, son los
con los datos del tubo de la RRHH: Muestra analizada del receptor. indicados en la Solicitud
muestra del paciente receptor • Médico. • El encargado verifica que el tipo Transfusional y en la Unidad a
para la prueba de • Tecnólogo Médico. de componente, grupo entregar.
compatibilidad. • Técnico Especializado. sanguíneo y factor Rh que RRHH:
RRH indica la Unidad corresponda a • Médico.
H: lo solicitado. • Tecnólogo Médico.
• Médico. RRHH: • Técnico Especializado.
Guía de Procesos
57
58

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 – PC11: Verificación de la Información
INICIO
Realiza Prueba de Registra los datos
Compatibilidad en el Libro
Verifica Información
de Transfusiones
de la Solicitud
Transfusional
Es
Compatible? 1 Verifica conformidad
NO entre los datos de la
Verifica conformidad Unidad y la Solicitud
entre la información SI Transfusional
de la Solicitud
Transfusional y la
información de la Prepara la Unidad
Muestra de Sangre Seleccionada para
Entrega Unidad al
del Receptor la emisión
encargado de
traslado
Verifica la Anexa a la Unidad

la tarjeta con el
conformidad entre Registra los

resultado de la
los datos del datos
Prueba de
Receptor, la Muestra en el 1
Compatibilidad
y la Unidad Sistema
Guía de Procesos
Seleccionada para la
transfusión
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC012: Transferencia de Unidades
Solicitud de VALIDACIÓN ATENCIÓN REGISTRO Solicitud de

SOLICITUD
Transferencia Transferencia
DE DE LA DE LA Y
de Unidad de Unidad
TRANSFERENCIA SOLICITUD SOLICITUD NOTIFICACIÓN Atendida

• La institución que requiere de • El Responsable del Centro de • El encargado ubica y selecciona • El encargado registra los datos
sangre o hemocomponente Hemoterapia o Banco de la unidad que será trasladada de la unidad transferida en el
presenta una solicitud formal al Sangre verifica si la solicitud se de acuerdo a los datos Sistema.
Director del Establecimiento ajusta al manejo racional del contenidos en la Solicitud • El encargado elabora una carta
donde se encuentra el Centro paciente según los estándares enviada. dirigida a la persona o
de Hemoterapia o Banco de internacionales de manejo • El encargado colocará la(s) institución que solicitó la
Sangre, especificando los datos clínico establecidos. unidad(es) en un recipiente transfusión indicando nombre
del receptor, grupo sanguíneo y • El Responsable del Centro de cerrado, que conserve la del paciente receptor, N° de
factor Rh, diagnóstico del Hemoterapia o Banco de temperatura apropiada para el lote de la unidad, N° del Sello
receptor, motivo de la Sangre dispone la verificación componente que desea de Calidad, tipo y número de
transfusión, motivo de la del stock para asegurar que se enviarse, manteniendo la hemocomponente, Grupo y
solicitud de transferencia, tipo y cuenta con la unidad solicitada, cadena de frío correspondiente. Factor Rh de la Unidad,
número de unidades que en el número requerido. RRH Resultados de pruebas de
H:
requiere. RRH • Responsable del Centro de tamizaje y fecha de extracción.
RRHH: H: Hemoterapia o Banco de RRHH:
Responsable del Centro de
• Director del Establecimiento. Hemoterapia o Banco de Sangre. • Responsable del Centro de
Guía de Procesos
• Responsable del Centro de Sangre. • Médico. Hemoterapia o Banco de
Hemoterapia o Banco de • Tecnólogo Médico. Sangre.
Sangre. • Técnico Especializado. • Médico.
59
60

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 – PC12: Transferencia de Unidades
INICIO
Anexa a la Unidad
Encargado verifica
stock la tarjeta con el
resultado de la
Presentación de Prueba de
Solicitud de Compatibilidad
Transferencia de Cuenta con
Sangre y/o NO 1
stock?
Hemocomponente Entrega la Unidad
al Director de al encargado de
SI
Establecimiento trasladarla al
Ubica la Unidad Establecimiento
Solicitada de Destino
Director comunica
la Solicitud al
Responsable de Registra los datos en
Prepara Unidad para
Banco de Sangre el Libro de
ser transferida
Transfusiones
Elabora Carta al
Encargado verifica
Director del
los datos de la Ingresa los datos al

Establecimiento de 1
Solicitud de sistema
Destino informando la
Transferencia
atención de la Solicitud
Guía de Procesos
FIN
Ministerio de Salud
EG05 - PC013: Provisión Urgente de Sangre
Solicitud
Solicitud SELECCIÓN ATENCIÓN REGISTRO Transfusional
Transfusional SOLICITUD DE LA DE LA DE Urgente
Urgente UNIDAD SOLICITUD DATOS Atendida

• El médico que requiere la sangre • El encargado verifica que • El encargado identifica a la • El encargado anota en el
debe enviar una Solicitud cuenta con la unidad solicitada. persona que recoge la unidad Registro de Transfusiones el
Transfusional al Banco de • El encargado selecciona la de sangre y registra sus datos. Código de identificación de la
Sangre, especificando que unidad adecuada según los • El encargado entrega la unidad unidad, Grupo, Rh, N° de
requiere la(s) unidad(es) de criterios establecidos. solicitada. Sello de Calidad, unidad
sangre en forma urgente sin RRHH: • El encargado realiza la prueba solicitada, resultado de la
pruebas de compatibilidad • Médico. de compatibilidad e informa los prueba de compatibilidad,
previas, junto con una muestrade • Tecnólogo Médico. resultados al más breve plazo, datos del paciente, nombre del
sangre anticoagulada y otra sin • Técnico Especializado. al médico solicitante. que atendió la solicitud,
anticoagular debidamente RRHH: nombre del que recoge la
rotulada, del receptor. • Médico. unidad, fecha y hora de la
• La Solicitud Transfusional • Tecnólogo Médico. atención.
debidamente llenada, debe tener • Técnico Especializado. • El encargado registra los
la firma y sello del médico que datos consignando que la
solicita la unidad en forma prueba de compatibilidad se
urgente. realizó en forma posterior a la
RRH emisión de la unidad, por
H: tratarse de un caso urgente.
Guía de Procesos
• Médico. RRHH:
61
62

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 – PC13: Provisión Urgente de Sangre
INICIO
Entrega la Unidad
Cuenta con al responsable
NO
Recibe la Solicitud stock?
1 del traslado
Transfusional
URGENTE, SI
exceptuando prueba Realiza la Prueba
de compatibilidad de Compatibilidad
Selecciona
previa
la Unidad
Comunica resultado
Recibe muestras de Toma muestra de la de la prueba a
sangre del receptor Unidad seleccionada médico tratante
a la brevedad
Prepara la Unidad
Verifica los datos seleccionada para Registra los datos en
del receptor en el emisión el Libro de
sistema
Transfusiones
Identifica al
Verifica si cuenta responsable del
en stock con la Ingresa los datos
traslado de la 1
unidad de sangre o al sistema
Unidad y registra
Guía de Procesos
componente solicitado sus datos
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC14: Consentimiento Informado del Receptor
ABSOLUCIÓN CONSENTI- Receptor con

Receptor INFORMACIÓN DE MIENTO Consentimiento
PREGUNTAS INFORMADO Firmado

• El médico tratante informa al • El receptor puede efectuar las • El médico tratante le indica al
receptor sobre la necesidad preguntas que considere receptor como debe proceder
de realizarle una transfusión, convenientes hasta que sus a firmar la Hoja de
los riesgos y posibles efectos dudas hayan sido resueltas. Consentimiento Informado.
adversos de este acto. • Si no existen dudas, el receptor • El receptor coloca su firma y/o
RRH le comunica al médico tratante huella digital en la Hoja de
H: su deseo de continuar el Consentimiento Informado.
• Médico Tratante. proceso de transfusión. RRHH:
RRHH: • Médico Tratante.
• Médico Tratante.
Guía de Procesos
63
64

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC14: Consentimiento Informado del Receptor
INICIO
Informa al Receptor
sobre Riesgos de la
Transfusión
Resuelve dudas
sobre el Acto de
Transfusión
Receptor
desea continuar? NO FIN
SI
Firma Hoja de
Consentimiento
Informado
Guía de Procesos
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC15: Seguimiento al Donante
Donante
Donante DETECCIÓN INVESTIGACIÓN NOTIFICACIÓN TAMIZAJE INFORMACIÓN informado y
controlado
• El detector encuentra • El Responsable del Centro de • El Responsable del Centro • El encargado extrae la • El Responsable del Centro
resultado reactivo a Hemoterapia o Banco de de Hemoterapia o Banco muestra de sangre del de Hemoterapia o Banco
marcador serológico en Sangre indica al encargado de Sangre dispone que se donante. de Sangre informa al
pruebas de tamizaje, de Inmunoserología que comunique a los donantes • El encargado realiza las donante sobre los
realizadas a paciente con verifique los datos del identificados que deben pruebas serológicas resultados de las pruebas
antecedente de receptor y sus antecedentes acudir al Centro de obligatorias. realizadas.
transfusión. transfusionales. Hemoterapia o Banco de • Si la prueba resulta • El Responsable del Centro
• El detector informa al • El encargado identifica todas Sangre para realizarle las dudosa o reactiva se de Hemoterapia o Banco
médico tratante. las unidades transfundidas a pruebas serológicas debe confirmar el de Sangre explica al
• El médico tratante informa ese receptor. necesarias. resultado. donante los pasos que
al Responsable del Centro • El encargado identifica a RRHH: • Se registran los debe seguir en caso el
de Hemoterapia o Banco todos los donantes de • Responsable del Centro resultados. resultado de alguna de las
de Sangre del caso. sangre y/o componentes de de Hemoterapia o Banco RRHH: pruebas fuera reactivo.
RRHH: ese receptor. de Sangre. • Responsable del Centro • El Responsable del Centro
• Responsable del Centro de • El encargado entrega un de Hemoterapia o Banco de Hemoterapia o Banco
Hemoterapia o Banco de informe al Responsable del de Sangre. de Sangre informa al
Sangre. Centro de Hemoterapia o • Tecnólogo Médico. Director del
• Médico Asistente. Banco de Sangre • Técnico Especializado. Establecimiento sobre los
conteniendo la relación de resultados del seguimiento.
donantes, detalles y fechas RRHH:
de las transfusiones. • Director del
Guía de Procesos
RRHH: Establecimiento.
• Responsable del Centro de • Responsable del Centro de
Hemoterapia o Banco de Hemoterapia o Banco de
Sangre. Sangre.
• Médico Asistente.
65
66

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC15: Seguimiento al Donante
INICIO
Encargado de Realiza las pruebas
Inmunoserología serológicas
Detecta resultado
elabora un informe
REACTIVO en prueba
de tamizaje realizada a
paciente con Resultado Confirma el
Entrega el informe al SI resultado
antecedente de dudoso?
Responsable del
transfusión CHT o BS
NO
Informa al médico El Responsable del Registra los

tratante resultados
CHT o BS dispone que
se comunique a los
donantes que deben Informa los resultados
Médico tratante informa
acudir para repetir las al Responsable del
al Responsable del
CHT o BS pruebas serológicas CHT o BS
Los donantes acuden

Informa a los donantes

Responsable del CHT al CHT o BS
sus resultados
o BS solicita la
verificación de los
datos al responsable Se extrae muestra de Informa al médico
Guía de Procesos
de Inmunoserología sangre tratante del receptor
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC16: Seguimiento al Receptor
Receptor
Receptor DETECCIÓN IDENTIFICA- INFORMACIÓN
NOTIFICACIÓN TAMIZAJE controlado e
CIÓN informado
• Donante reiterado acude • Se identifica al donante que • Se informa del hecho a • Se extrae la muestra de • El Responsable de Banco
a donar sangre. tiene resultado anormal de la los médicos tratantes del sangre del receptor. de Sangre informa al
• Se extrae muestra de prueba de tamizaje. o los receptor(es) • Se tamiza para las médico tratante los
sangre para tamizaje. • Se identifican las unidades identificados. pruebas obligatorias. resultados de las pruebas
• Se detecta resultado extraídas de ese donante, • El médico tratante ubica • Si la prueba resulta realizadas al receptor.
anormal. hasta la fecha según el a el o los receptor(es) dudosa o reactiva se • El médico tratante informa
• Se realiza prueba número de lote. identificados. repite. al receptor el resultado de
confirmatoria. • Se identifican todas las • El médico tratante notifica • Se confirma resultado. las pruebas realizadas.
• Se confirma resultado unidades de componentes del hecho a el o los • Se registran los RRHH:
anormal. preparados con las unidades receptor(es) identificados resultados. • Responsable del Centro
• Se registran los extraídas según su número de y le(s) indica que deben RRHH: de Hemoterapia o Banco
resultados anormales. lote. realizarse las pruebas • Médico Asistente. de Sangre.
RRH • Se identifican a todos los nuevamente. • Tecnólogo Médico. • Médico Asistente.
H: receptores que a la fecha RRHH: • Técnico Especializado.
• Médico Asistente. hubieran recibido alguna de • Médico Asistente.
las unidades de sangre y/o • Tecnólogo Médico.
componentes pertenecientes a • Técnico Especializado.
ese donante.
RRHH:
Guía de Procesos
67
68

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC16: Seguimiento al Receptor
INICIO
Registra el resultado Se comunica a los
reactivo receptores que deben
Donante reiterado realizarse las pruebas
acude a donar sangre de tamizaje
Identifica al donante
Se extraen las
Encargado extrae muestras y se tamizan
muestra de sangre
Verifica en el sistema
las unidades de sangre
extraídas a ese
Realiza pruebas de Resultado Confirma el
tamizaje obligatorias donante y los SI
dudoso? resultado
componentes
preparados
NO
Confirma el
Resultado
resultado SI Verifica el destino de
dudoso?
las unidades y elabora Registra los resultados
una relación de los
NO
receptores de esas
unidades Informa al médico
tratante de los
Resultado receptores
FIN NO
reactivo? Se informa a los
médicos tratantes
Guía de Procesos
SI Informa a los
receptores
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC17: Información posterior a la donación sobre donantes
REGISTRO ENTREGA INFORMACIÓN

Donante
Donante TAMIZAJE DE DE AL informado
RESULTADOS RESULTADOS DONANTE

• Se extrae muestra de • Los resultados de las • El donante acude al Centro de • El encargado asesora al
sangre al donante. pruebas son ingresados al Hemoterapia o Banco de donante sobre los pasos
• El donante recibe un sistema. Sangre para recoger sus que debe seguir en función
comprobante para recoger • Los datos son colocados en resultados. de sus resultados.
sus resultados en los el Registro de Donantes. • El encargado solicita el • En caso de que el donante
plazos establecidos. RRHH: comprobante y el DNI del registre resultado reactivo a
• Las muestras de sangre • Tecnólogo Médico o donante. alguna de las pruebas de
son analizadas para los • Técnico Especializado • El encargado verifica la tamizaje realizadas recibirá
marcadores serológicos identidad del donante. información sobre su
obligatorios siguiendo los • El encargado entrega los problema específico y será
procedimientos resultados de las pruebas referido al servicio que
respectivos para cada realizadas al donante. corresponda.
prueba. • El donante firma el cuaderno RRHH:
• Todas las pruebas cuyos de cargos de entrega de • Tecnólogo Médico.
resultados sean reactivos resultados. • Técnico Especializado.
o dudosos deberán ser RRHH:
repetidas. • Tecnólogo Médico.
RRHH: • Técnico Especializado.
Guía de Procesos
69
70

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC17: Información posterior a la donación sobre donantes
INICIO
Identifica al donante
Encargado extrae
muestra de sangre Encargado entrega los
resultados de las
pruebas al donante
Realiza pruebas de
tamizaje obligatorias
Firma cargo de
recepción de resultados
Confirma el
Resultado
resultado SI
dudoso?
Resultado
NO
NO reactivo?
SI
Registra resultado en el
Registro de Donantes
Deriva al donante al
servicio que
Donante acude a corresponda

recoger sus resultados
Brinda consejería al
Guía de Procesos
Encargado solicita el donante
comprobante y el DNI
del donante
FIN

Ministerio de Salud
EG05 - PC18: Desarrollo de nuevos procesos
DISEÑO DEL Nuevo

Nuevo NUEVO VERIFICACIÓN VALIDACIÓN IMPLEMEN-
APROBACIÓN Proceso
Proceso PROCESO TACIÓN
implementado
• El Responsable de • El Responsable de Calidad • El Responsable de Calidad • La DGSP envía el • El Responsable del
Calidad identifica la identifica los criterios de con la autorización del expediente al Centro de Hemoterapia o
necesidad de implementar calidad relacionados al Responsable del Centro de PRONAHEBAS para su Banco de Sangre recibe el
un nuevo proceso. nuevo proceso. Hemoterapia o Banco de aprobación. informe del resultado de la
• El Responsable de • El Responsable de Calidad Sangre realiza la validación • El PRONAHEBAS evalúa evaluación.
Calidad solicita al verifica que los criterios de del nuevo proceso el nuevo proceso • Si el proceso ha sido
Responsable del Centro de calidad están presentes en propuesto. presentado. aprobado, el Responsable
Hemoterapia o Banco de la propuesta del nuevo • El Responsable del Banco • El PRONAHEBAS elabora de Calidad en
Sangre que apruebe la proceso. de Sangre presenta el un informe con el resultado coordinación con el
elaboración de la RRHH: proceso validado al Director de la evaluación. Responsable del Centro
propuesta del nuevo • Responsable del Centro de del Establecimiento. • El PRONAHEBAS de Hemoterapia o Banco
proceso a implementar. Hemoterapia o Banco de • El Director del proyecta un Oficio dirigido de Sangre implementa el
• El Responsable del Centro Sangre. Establecimiento elabora al Director del nuevo proceso.
de Hemoterapia aprueba la • Responsable de Calidad una carta dirigida a la Establecimiento señalando • Si el proceso fue
elaboración de la Dirección General de Salud que el nuevo proceso ha desaprobado debe ser
propuesta. de las Personas solicitando sido aprobado o replanteado teniendo en
• El Responsable de la aprobación del nuevo desaprobado. cuenta las observaciones
Calidad elabora la proceso propuesto. RRHH: realizadas por el
propuesta del nuevo RRHH: • Director General de Salud PRONAHEBAS.
proceso. • Director del de las Personas. RRHH:
• El Responsable de Establecimiento. • Coordinador Nacional del • Responsable del Centro
Guía de Procesos
Calidad documenta la • Responsable del Centro de PRONAHEBAS. de Hemoterapia o Banco
propuesta. Hemoterapia o Banco de • Director del de Sangre.
RRHH: Sangre. Establecimiento. • Responsable de Calidad.
• Responsable del Centro de • Responsable de Calidad.
71
Sangre.
72

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC18: Desarrollo de nuevos procesos
INICIO
El Responsable de DGSP envía el nuevo
Calidad identifica los proceso a Proceso
PRONAHEBAS para NO
Se identifica la criterios de calidad 01 aprobado?
necesidad de evaluación
relacionados al nuevo
implementar un nuevo
proceso proceso SI
PRONAHEBAS evalúa
el proceso El Responsable del
Responsable de Verifica que los criterios
CHT o BS dispone la
Calidad solicita al de calidad estén
implementación del
Responsable de CHT o presentes en el nuevo La DGSP informa al nuevo proceso
BS su aprobación para proceso
la elaboración del Director del
nuevo proceso Establecimiento el
resultado de la FIN
El nuevo proceso es evaluación del
Responsable de CHT o validado PRONAHEBAS
BS aprueba la
El nuevo proceso es
elaboración del nuevo
proceso replanteado en base a
El proceso validado es El Director del
las observaciones del
presentado al Director Establecimiento informa
del Establecimiento al Responsable del PRONAHEBAS

Responsable de CHT o BS el resultado
Calidad documenta la de la evaluación
propuesta del nuevo El Director envía el 01
proceso
Guía de Procesos
nuevo proceso a la
DGSP para aprobación

Ministerio de Salud
EG05 - PC19: Modificación controlada de los procesos
DISEÑO Proceso
DE LA VERIFICACIÓN VALIDACIÓN IMPLEMEN-
Proceso APROBACIÓN Modificado
MODIFICACIÓN TACIÓN
implementado
• El Responsable de Calidad • El Responsable de Calidad • El Responsable de Calidad • La DGSP envía el • El Responsable del
identifica la necesidad de identifica los criterios de realiza la validación del expediente al Centro de Hemoterapia
modificar un proceso. calidad relacionados al proceso modificado. PRONAHEBAS para su o Banco de Sangre
• El Responsable de Calidad proceso que será • El Director del aprobación. recibe la comunicación
solicita al Responsable del modificado. Establecimiento elabora • El PRONAHEBAS evalúa de que el proceso
Centro de Hemoterapia o • El Responsable de Calidad una carta dirigida a la el proceso modificado mejorado ha sido
Banco de Sangre que verifica que los criterios de Dirección General de presentado. aprobado.
apruebe la elaboración de la calidad están presentes en Salud de las Personas • El PRONAHEBAS • El Responsable de
propuesta de modificación la propuesta de solicitando la aprobación aprueba la Calidad en coordinación
del proceso que se desea modificación del proceso. del proceso modificado y implementación del con el Responsable del
implementar. • La propuesta de adjunta el diseño proceso modificado. Centro de Hemoterapia
• El Responsable del Centro modificación del proceso propuesto. • El PRONAHEBAS o Banco de Sangre
de Hemoterapia aprueba la es presentada al RRHH: proyecta un Oficio dirigido implementa la
elaboración de una Responsable del Centro de • Director del al Director del modificación aprobada
propuesta de modificación. Hemoterapia o Banco de Establecimiento. Establecimiento al proceso.
• El Responsable de Calidad Sangre. señalando que el nuevo RRHH:
elabora una propuesta de RRHH: proceso ha sido • Responsable del Centro
modificación. • Responsable del Centro de aprobado. de Hemoterapia o
• El Responsable de Calidad Hemoterapia o Banco de RRHH: Banco de Sangre.
documenta la propuesta. Sangre. • Director General de Salud
RRHH: de las Personas.
Guía de Procesos
Sangre.
73
74

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG05 - PC19: Modificación controlada de los procesos
INICIO
El Responsable de DGSP envía la
Calidad identifica los propuesta al Modificación
PRONAHEBAS para NO
Se identifica la criterios de calidad 01 aprobada?
necesidad de relacionados al evaluación
modificar proceso proceso modificado SI
PRONAHEBAS evalúa
la propuesta El Responsable del
Responsable de Verifica que los criterios
Calidad solicita al CHT o BS dispone la
de calidad estén
Responsable de CHT o implementación de la
BS su aprobación para presentes en el La DGSP informa al modificación del
la elaboración de la proceso modificado Director del proceso
propuesta Establecimiento el
resultado de la
La propuesta es evaluación del FIN
Responsable de CHT validada PRONAHEBAS
aprueba la elaboración
de la propuesta de
modificación La propuesta es El Director del El nuevo proceso es
presentada al Director Establecimiento informa replanteado en base a
del Establecimiento al Responsable del las observaciones del

Responsable de CHT o BS el resultado PRONAHEBAS
Calidad documenta la
de la evaluación
propuesta de
modificación del El Director envía la
Guía de Procesos
proceso propuesta a la DGSP 01
para aprobación

Ministerio de Salud
EG06 - PC01: Control de Formatos y Registros
Registro
Registro DIFUSIÓN UTILIZACIÓN VERIFICACIÓN ARCHIVO Controlado

• El Director del • Los responsables de cada • Los responsables de cada • Los responsables de cada
Establecimiento asegura la área verifican que los área verifican que el área disponen el archivo de
disponibilidad de los formatos y registros se llenado de los registros sus registros en lugares
Formatos y Registros a encuentren disponibles esté completo y legible. apropiados y seguros donde
utilizarse para la para su uso. • Los responsables de cada quede asegurada su
implementación del Sistema • Los usuarios de los área verifican que los conservación.
de Gestión de la Calidad en formatos y registros registros se encuentren al • Vencido el período de
su Centro de Hemoterapia o realizan el llenado día. vigencia, los formatos y
Banco de Sangre en medio asegurándose que sea • Los responsables de cada registros son eliminados
impreso o computarizado completo y legible; área verifican que el según las normas
según sea el nivel de colocando al final su CONTROL MAESTRO DE establecidas en la institución.
complejidad del nombre, firma o código de FORMATOS Y RRHH:
establecimiento. identificación. REGISTROS se encuentre • Responsable del Centro de
• El Responsable del Centro RRHH: disponible para los Hemoterapia o Banco de
de Hemoterapia o Banco de • Médico Asistente. usuarios. Sangre.
Sangre distribuye los • Responsable de Calidad. RRHH: • Médico Asistente.
Formatos y Registros a los • Tecnólogo Médico. • Responsable del Centro • Responsable de Calidad.
responsables de cada área. • Técnico Especializado. de Hemoterapia o Banco • Tecnólogo Médico.
RRHH: de Sangre. • Técnico Especializado.
• Director Del Establecimiento. • Médico Asistente.
Guía de Procesos
• Responsable del Centro de • Responsable de Calidad.
Hemoterapia o Banco de • Tecnólogo Médico.
Sangre. • Técnico Especializado.
75
• Encargado de Logística.
76

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG06 - PC01: Control de Formatos y Registros
INICIO
Coloca nombre, firma o

Dispone la impresión código de identificación
de formatos del en cada formato o
Sistema de Gestión registro
de la Calidad
Responsable de área
Distribuye formatos y verifica el correcto
registros a llenado de los
responsables de área formatos y registros
Responsable de área
Confecciona el Control
verifica que los
Maestro de Formatos formatos y registros
y Registros estén al día
Archiva formatos y
Asegura que los
registros en lugares
formatos y registros
apropiados
estén disponibles para

su uso
Elimina formatos y
Realiza el llenado de registros obsoletos
Guía de Procesos
formatos y registros según normas
según lo establecido
FIN

Ministerio de Salud
EG06 - PC02: Control de Documentos
VALIDACIÓN Documento
Documento APROBACIÓN DIFUSIÓN REVISIÓN ARCHIVO Controlado
• El Programa Nacional de • Los Documentos Técnico • Los documentos aprobados • Los documentos son • Los Documentos originales
Hemoterapia y Bancos de Normativos del Sistema de son publicados. revisados a intervalos así como sus copias y
Sangre elabora los Gestión de la Calidad son • El PRONAHEBAS distribuye regulares. estado de revisiones
Documentos Técnico aprobados por las copias controladas de los • Los cambios asociados a posteriores deben ser
Normativos del Sistema de instancias correspondientes Documentos Técnico revisiones de los registradas en EL
Gestión de la Calidad. del Ministerio de Salud, Normativos del Sistema de Manuales de Calidad, CONTROL MAESTRO DE
• El Programa Nacional de quienes verifican su Gestión de la Calidad, Procesos, Procedimientos, DOCUMENTOS.
Hemoterapia y Bancos de idoneidad. registradas en el CONTROL Criterios, Formatos o • Todos los documentos
Sangre conforma un Comité • Si el Documento Técnico DE DISTRIBUCIÓN DE Registros, que sean deberán presentar la
de Expertos para la Normativo no cuenta con la DOCUMENTOS. aprobados, deberán estar siguiente información en la
validación de los aprobación, se realizan las • El Director del registrados y archivados. carátula:
Documentos Técnico revisiones y correcciones Establecimiento y el • Los documentos que no Título
Normativos del Sistema de correspondientes hasta Responsable del presenten cambios deben N° de revisión
Gestión de la Calidad. lograr la aprobación. Hemocentro o Banco de ser visados en señal de Fecha de Elaboración
• El Comité de Expertos RRHH: Sangre debe asegurar que conformidad. Fecha de Aprobación
realiza la validación de los • Coordinador Nacional del los usuarios internos RRHH: Fecha de Publicación
Documentos Técnico PRONAHEBAS. dispongan de copias • Coordinador Nacional del • Los documentos obsoletos
Normativos. • Equipo Técnico del legibles de los Documentos PRONAHEBAS. deben estar
RRHH: PRONAHEBAS. para consulta. • Responsable del Centro adecuadamente
• Coordinador Nacional del RRHH: de Hemoterapia o Banco identificados, y deben ser
Guía de Procesos
PRONAHEBAS. • Coordinador Nacional del de Sangre. reemplazados.
• Equipo Técnico del PRONAHEBAS. RRHH:
PRONAHEBAS. • Responsable del Centro de • Responsable del Centro
• Comité de Expertos. Hemoterapia o Banco de de Hemoterapia o Banco
Sangre. de Sangre.
77
78

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG06 - PC02: Control de Documentos
INICIO Aprueba? Realiza revisiones y

NO
correcciones
Elabora documentos SI
técnico normativos
del Sistema de Publica los
Gestión de la Calidad documentos
aprobados
Conforma Comité de Distribuye a los

Expertos para establecimientos
validación de copias controladas
documentos
Los documentos son

El Comité valida los
revisados a intervalos
documentos
regulares
Los documentos son

evaluados por las Requiere Aprueba y registra Archiva documentos
SI
FIN
instancias cambios? los cambios originales y revisiones
Guía de Procesos
correspondientes del
MINSA
Visa el documento en
señal de conformidad
Ministerio de Salud
DIAGRAMA DETALLADO DE P
R
O
C
E
S
OS
EG07 - PC01: Control de Productos y Servicios No Conformes
No No
DETECCIÓN NOTIFICACIÓN TRATAMIENTO VERIFICACIÓN Conformidad
Conformidad
Controlada

• El detector de una No • El detector comunica la No • El decisor determina la acción • El Responsable de Calidad
Conformidad elabora un Conformidad al encargado del inmediata a seguir en el campo, verifica la adecuada aplicación
Informe de No Conformidad área donde ocurrió la No para evitar que el producto o de la medida correctiva o
colocando el nombre del área Conformidad. servicio No Conforme siga en preventiva y registra el acto de
donde ocurrió la No • El encargado del área donde proceso. verificación.
Conformidad, fecha y hora de ocurrió la No Conformidad • El Responsable del Centro de • El Responsable de Calidad
la ocurrencia, el motivo de la entrega el informe al Hemoterapia o Banco de Sangre codifica y archiva los Informes
No Conformidad, su nombre y Responsable de Calidad. deberá determinar si se aplicará de No Conformidad.
firma. • El responsable de Calidad una medida correctiva o RRHH:
RRHH: entrega el informe al preventiva, dependiendo de que • Responsable del Centro de
• Responsable del Centro de Responsable del Centro de se trate de una No Conformidad Hemoterapia o Banco de
Hemoterapia o Banco de Hemoterapia o Banco de Sangre real o potencial. Sangre. Responsable de
Sangre. para que él la direccione al Jefe • El producto No Conforme será Calidad.
• Responsable de Calidad. del Área Administrativa separado hasta la ejecución de la • Médico Asistente.
• Médico Asistente. correspondiente. medida correctiva. Debe ser • Tecnólogo Médico.
• Tecnólogo Médico. RRHH: rotulado y colocado en un área • Técnico Especializado.
• Técnico Especializado. • Responsable del Centro de física específica.
Hemoterapia o Banco de RRHH:
Sangre. Responsable de • Responsable del Centro de
Calidad. Hemoterapia o Banco de Sangre.
Guía de Procesos
• Médico Asistente. Responsable de Calidad.
• Tecnólogo Médico. • Médico Asistente.
• Jefe del Área Administrativa • Técnico Especializado.
correspondiente. • Jefe del Área Administrativa
79
correspondiente.
80

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG07 - PC01: Control de Productos y Servicios No Conformes
INICIO
Determina la acción
Detecta la No inmediata a seguir
Conformidad
Separa el producto no
Elabora un informe de conforme
la No Conformidad
Determina la aplicación
de una medida
Comunica la No preventiva o correctiva
Conformidad al
encargado de área
Responsable de
Calidad verifica la
Encargado de área aplicación de la medida
comunica la No preventiva o correctiva
Conformidad al
Responsable de
Calidad
Responsable de
Calidad codifica y
archiva los informes de
Responsable de
No Conformidad
Guía de Procesos
Calidad informa al
Responsable del Centro
de Hemoterapia o
Banco de Sangre
FIN

Ministerio de Salud
EG07 - PC02: Detección, Reporte y Evaluación de Complicaciones del Receptor de la Transfusión
Receptor con DETECCIÓN ATENCIÓN Receptor con

Reacción DE LA DE LA REPORTE EVALUACIÓN Reacción
Adversa REACCIÓN REACCIÓN Adversa
ADVERSA ADVERSA Evaluado

• El encargado controla el proceso • El encargado suspende el Acto de • El médico registra en la Historia • El médico del Centro de
de transfusión. Transfusión. Clínica del receptor que una Hemoterapia o Banco de
• El encargado detecta que el • El encargado proporciona las reacción adversa ha ocurrido. Sangre, acude al servicio
receptor está presentando una medidas básicas de soporte al • El médico llena el Formato de donde ocurrió la reacción y
probable reacción adversa a la receptor. Reporte de Reacciones evalúa el caso desde el punto
transfusión. • El encargado comunica al médico Adversas Transfusionales y la de vista clínico y de laboratorio
RRH tratante o al médico de turno, y al envía al Centro de Hemoterapia y sugiere la terapia y medidas
H: médico del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre. necesarias de acuerdo a los
• Médico Asistente. o Banco de Sangre, que una • El médico del Centro de resultados.
• Tecnólogo Médico. probable reacción adversa a la Hemoterapia o Banco de Sangre • El médico registra el resultado
• Enfermera. transfusión se ha producido. registra la ocurrencia de la de la evaluación en la Historia
• El médico que evalúa al paciente reacción adversa. Clínica y en el Formato de
valora y determina las medidas a RRHH: Reporte de Reacciones
seguir. • Médico Asistente. Adversas Transfusionales.
RRHH: • El encargado registra los datos
• Médico Asistente. en el Sistema.
Guía de Procesos
• Tecnólogo Médico. RRHH:
• Enfermera. • Médico Asistente.
81
82

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG07 - PC02: Detección, Reporte y Evaluación de Complicaciones del Receptor de la Transfusión
INICIO
Médico registra el Médico llena el
resultado de su Formato de Reporte
Controla el Acto de evaluación en la de Reacción Adversa
Transfusión Historia Clínica Transfusional
Detecta que el receptor Médico llena el El encargado registra

presenta una probable Formato de Reporte los datos de la
Reacción Adversa de Reacción Adversa evaluación en el
Transfusional Transfusional Sistema
Suspende el Acto de FIN

Envía el formato al
Transfusión
Centro de Hemoterapia
o Banco de Sangre
Proporciona medidas
básicas de soporte Médico del Centro de
Hemoterapia o Banco
de Sangre evalúa el
Comunica la probable caso

Reacción Adversa
Transfusional
Médico registra el
Guía de Procesos
resultado de su
Médico evalúa el caso y evaluación en la
determina las medidas Historia Clínica
a seguir

Ministerio de Salud
EG08 - PC01: Evaluación Interna
Procesos
Procesos PREPARACIÓN EJECUCIÓN INFORME Evaluados

• El Responsable del Centro de • Los evaluadores inician formalmente • Los evaluadores elaboran el Informe
Hemoterapia o Banco de Sangre la evaluación. de la Evaluación Interna, con las
estructura un Plan Anual de • Los evaluadores observan las observaciones definidas.
Evaluaciones Internas, definiendo actividades verificando la • El Informe de Evaluación Interna es
fechas, objetivos y alcance. implementación eficaz de los Criterios entregado al Responsable del Centro
• El Plan es enviado a los responsables de de Calidad establecidos, utilizando la de Hemoterapia o Banco de Sangre.
cada área. Guía de Evaluación. • El Responsable del Centro de
• El Responsable del Centro de • Los hallazgos son sustentados con Hemoterapia o Banco de Sangre
Hemoterapia o Banco de Sangre evidencia, comunicados evalúa el Informe y entrega al
selecciona al equipo evaluador. oportunamente a los evaluados y encargado del área evaluada una
• El Responsable del Centro de registrados en la Guía de Evaluación. copia de los aspectos que le
Hemoterapia o Banco de Sangre • El encargado del área evaluada emite conciernen exclusivamente a su
comunica mediante documento escrito al las aclaraciones en relación a los actividad.
encargado de área que será evaluado. hallazgos detectados. • El Responsable del Centro de
RRHH: RRHH: Hemoterapia o Banco de Sangre
• Responsable del Centro de • Equipo Evaluador. dispone la aplicación de Medidas
Hemoterapia o Banco de Sangre. Preventivas o Correctivas según sea
• Equipo Evaluador. el caso.
RRHH:
Guía de Procesos
83
DIAGRAMA DE FLUJO
84

Ministerio de Salud
EG08 - PC01: Evaluación Interna
INICIO
Equipo evaluador Evaluador elabora el
Responsable de CHT verifica la Informe de
implementación Evaluación Interna
estructura el Plan de
de los Criterios de
Evaluaciones Internas Calidad
Evaluador entrega el
Responsable envía el Informe al
Equipo evaluador
Plan Anual de Responsable del
sustenta los
Evaluaciones a los CHT o BS
hallazgos
responsables de
encontrados
cada área
El Responsable entrega
una copia del Informe
Responsable Comunica los en lo que concierne al
selecciona al equipo hallazgos al encargado del área
evaluador encargado de área evaluada
Responsable Registra los hallazgos Medida Medida

comunica al Preventiva? NO NO FIN
en la Guía de Correctiva?
responsable de área Evaluación
que será evaluada

SI SI
El encargado de área
Equipo evaluador Dispone la aplicación Dispone la aplicación
emite las aclaraciones de Medida Preventiva de Medida Correctiva
observa las
Guía de Procesos
a los hallazgos
actividades que se
realizan en el área
FIN FIN

Ministerio de Salud
EG08 - PC02: Evaluación Externa
EJECUCIÓN Procesos
Procesos PREPARACIÓN INFORME
Evaluados

• El Coordinador Regional del • Los Equipo Evaluador de la DISA • El Equipo Evaluador de la DISA
PRONAHEBAS estructura un Plan inicia formalmente la evaluación. elabora el Informe de la Evaluación
Anual de Evaluaciones Externas • Los evaluadores observan las Externa, con las observaciones
para las evaluaciones actividades verificando la definidas.
programadas, definiendo fechas, implementación eficaz de los • El Informe de Evaluación Externa es
objetivos y alcance. Criterios de Calidad establecidos, remitido al Director del
• Se comunica al Director del utilizando la Guía de Evaluación. Establecimiento con atención al
Establecimiento las fechas en que • Los hallazgos son sustentados Responsable del Centro de
será evaluado. con evidencia, y registrados en la Hemoterapia o Banco de Sangre.
• El Coordinador Regional conforma Guía de Evaluación. • El Responsable del Centro de
los equipos supervisores para las • El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de Sangre
fechas programadas. Hemoterapia o Banco de Sangre evalúa el Informe y entrega a los
• El Director del Establecimiento emite las aclaraciones en relación encargados de cada área una copia
comunica al Responsable del a los hallazgos detectados. de los aspectos que le conciernen
Centro de Hemoterapia o Banco RRHH: exclusivamente a su actividad.
de Sangre mediante documento • Coordinador Regional del • El Responsable del Centro de
escrito, que será evaluado. PRONAHEBAS. Hemoterapia o Banco de Sangre
RRHH: • Equipo Evaluador de la DISA. dispone la aplicación de Medidas
• Coordinador Regional del Preventivas o Correctivas según
PRONAHEBAS. sea el caso.
Guía de Procesos
• Equipo Evaluador de la DISA.. RRHH:
• Responsable del Centro de • Coordinador Regional del
Hemoterapia o Banco de Sangre. PRONAHEBAS.
• Equipo Evaluador de la DISA..
85

86

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG08 - PC02: Evaluación Externa

INICIO
Equipo Evaluador El Equipo Evaluador

C. Regional estructura verifica la elabora el Informe de
el Plan Anual de implementación de los Evaluación Externa
Evaluaciones Externas Criterios de Calidad
El Equipo Evaluador envía

Equipo Evaluador el Informe al Director del
C. Regional comunica al
Director del sustenta los Establecimiento con
Establecimiento las hallazgos encontrados atención al Responsable
fechas de evaluación del CHT o BS
Comunica los hallazgos

El Responsable del CHT o
al Responsable del BS entrega una copia del
El C. Regional conforma
el Equipo Evaluador CHT o BS Informe en lo que
concierne al encargado
del área evaluada
Registra los hallazgos
El Director comunica al en la Guía de
Responsable del CHT o Evaluación
BS que será evaluado Medida Medida
NO NO FIN
Preventiva? Correctiva?
El Responsable del
El Equipo Evaluador SI SI
CHT o BS emite las
observa las actividades
aclaraciones a los
que se realizan en las Dispone la aplicación Dispone la aplicación
hallazgos
Guía de Procesos
áreas de Medida Preventiva de Medida Correctiva
FIN FIN

Ministerio de Salud
EG09 - PC01: Aplicación de Medidas Preventivas
No No
Conformidad DETECCIÓN INVESTIGACIÓN APLICACIÓN VERIFICACIÓN Conformidad
Potencial Prevenida

• Las No Conformidades • El Responsable del Centro de • El Responsable del Centro de • El Responsable de Calidad
Potenciales pueden detectarse Hemoterapia o Banco de Sangre Hemoterapia o Banco de verifica la adecuada aplicación
por la revisión de: indica al Responsable de Calidad Sangre coordina con las de la Medida Preventiva sobre
- Monitoreos y tendencias. que investigue la No Conformidad instancias correspondientes la la No Conformidad Potencial.
- Análisis de Datos. Potencial. provisión de los recursos • El Responsable de Calidad
- Registros del Sistema de • El Responsable de Calidad necesarios para implementar la elabora un informe de la
Gestión de la Calidad. investiga la No Conformidad y Medida Preventiva. aplicación de la Medida
- Medición de la analiza las causas que la • El Responsable determina los Preventiva y lo presenta al
satisfacción del usuario. originaron. plazos y los responsables de Responsable del Centro de
- Análisis de • El Responsable de Calidad ejecutar la Medida Preventiva. Hemoterapia o Banco de
expectativas y propone la Medida Preventiva a RRHH: Sangre.
necesidades del tomarse si el caso amerita. • Responsable del Centro de • Si el resultado de la verificación
usuario. • El Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de no es conforme se repite el
- Aproximación a Hemoterapia o Banco de Sangre Sangre. proceso hasta que se haya
condiciones de operación aprueba la aplicación de la Medida • Responsable de Calidad. prevenido adecuadamente la
fuera de control. Preventiva propuesta por el No Conformidad Potencial.
- Oportunidades de mejora. Responsable de Calidad. RRHH:
• La No Conformidad Potencial RRHH: • Responsable del Centro de
detectada se comunica al • Responsable del Centro de Hemoterapia o Banco de
encargado del área. Hemoterapia o Banco de Sangre. Sangre.
• El encargado del área entrega un • Responsable de Calidad. • Responsable de Calidad.
Guía de Procesos
informe al Responsable de
Calidad.
• El responsable de Calidad
entrega el informe al
87
Responsable del Centro de

RRHH:
• Personal que labora en el Centro
de Hemoterapia o Banco de
Sangre.
88

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG09 - PC01: Aplicación de Medidas Preventivas
INICIO
El Responsable del El Responsable de
CHT o BS indica la Calidad verifica la
Se detecta la No investigación de la No aplicación de la medida
Conformidad Conformidad
Potencial
El Responsable de Responsable de
Calidad investiga la No Calidad elabora
Se comunica la No
Conformidad Conformidad y analiza el Informe de la
detectada al sus causas aplicación de la
encargado del área
medida preventiva
El Responsable de
El encargado del área Calidad propone la
informa al medida preventiva El Responsable de
Responsable de Calidad entrega
Calidad Informe al
El Responsable del Responsable del
CHT o BS aprueba la CHT o BS
El Responsable de medida preventiva

Calidad informa al propuesta por el
Responsable del Responsable de Es
CHT o BS Calidad conforme? NO
Guía de Procesos
SI
FIN

Ministerio de Salud
EG09 - PC02: Aplicación de Medidas Correctivas
No No
Conformidad DETECCIÓN INVESTIGACIÓN APLICACIÓN VERIFICACIÓN Conformidad
Real Corregida

• La No Conformidad Real es • El Responsable del Centro de • El Responsable del Centro de • El Responsable del Centro de
detectada por el personal. Hemoterapia o Banco de Sangre Hemoterapia o Banco de Sangre Hemoterapia o Banco de
• La No Conformidad Real es indica al Responsable de Calidad coordina con las instancias Sangre programa una
informada al Responsable de que determine y analice las correspondientes la provisión de verificación para evaluar la
Calidad y al Responsable del causas de la No Conformidad en los recursos necesarios para eficacia de la aplicación de la
Centro de Hemoterapia o coordinación con el encargado implementar la Medida Medida Correctiva.
Banco de Sangre. del área responsable. Correctiva. • El Responsable de Calidad
• El Responsable decide el • El Responsable de Calidad • El Responsable del Centro de elabora un informe donde
inicio de una investigación propone la Medida Correctiva a Hemoterapia o Banco de Sangre determina la eficacia de la
para determinar si el caso tomarse. determina los plazos y los Medida Correctiva.
amerita una Medida • El Responsable del Centro de responsables de ejecutar la • Si el resultado de la
Correctiva. Hemoterapia o Banco de Sangre Medida Correctiva. verificación no es conforme se
• Son causas de inicio de una aprueba la aplicación de la • El Responsable de Calidad repite el proceso hasta que la
Medida Correctiva: Medida Correctiva propuesta por coordina con el encargado del No Conformidad se corrija.
- Reclamos de Clientes. el Responsable de Calidad. área responsable, el inicio de la RRHH:
- Resultados de RRHH: Medida Correctiva. • Responsable del Centro de
Supervisiones, • Responsable del Centro de RRHH: Hemoterapia o Banco de
Monitoreos y/o Hemoterapia o Banco de Sangre. • Responsable del Centro de Sangre.
Evaluaciones. • Responsable de Calidad. Hemoterapia o Banco de Sangre. • Responsable de Calidad.
Guía de Procesos
- Resultados de Análisis
de Datos.
- Registros del Sistema
de Gestión de la
89
Calidad.
90

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG09 - PC02:
Aplicación de Medidas Correctivas
INICIO
El Responsable del
El Responsable del CHT o BS verifica
Se detecta la No CHT o BS indica la la aplicación de la
Conformidad investigación de la medida correctiva
Real No Conformidad
Responsable de
Calidad elabora
Se comunica la El Responsable de
No Conformidad el Informe de la
Calidad investiga la
detectada al aplicación
No Conformidad y
encargado del área de la medida
analiza sus causas
correctiva
El encargado del El Responsable de

área informa al El Responsable de
Responsable Calidad propone la
Calidad entrega
de Calidad medida correctiva
Informe al
Responsable del
CHT o BS
El Responsable de El Responsable del
Calidad informa al CHT o BS aprueba la
Responsable del medida correctiva
Es
propuesta por el NO
Guía de Procesos
Centro de conforme?
Responsable de
Hemoterapia de Calidad
Banco de Sangre
SI
FIN

Ministerio de Salud
EG09 - PC03: Atención de Reclamos
RECEPCIÓN EVALUACIÓN ATENCIÓN REGISTRO Reclamo

Reclamo
Atendido

• El usuario (paciente, donante • El Director del Establecimiento • El Director del Establecimiento • El Responsable del
y/o medico tratante) presenta utiliza los informes presentados informa al usuario sobre las Centro de Hemoterapia o
su reclamo formal ante el por el Responsable del Centro alternativas de solución al Banco de Sangre registra y
Director del establecimiento, de Hemoterapia o Banco de reclamo. archiva los reclamos del
llenando el Formato de Sangre y las otras instancias • Si está dentro de sus usuario y las soluciones
Reclamos de los Usuarios. para evaluar el caso. funciones y posibilidades el respectivas.
• El Director del establecimiento • El Director del Establecimiento Responsable del Centro de RRHH:
recibe el reclamo y solicita un plantea alternativas de solución Hemoterapia o Banco de • Responsable del Centro de
informe del mismo al al reclamo de acuerdo a sus Sangre dará solución al Hemoterapia o Banco de
Responsable del Centro de funciones y responsabilidades. reclamo, de acuerdo a las Sangre.
Hemoterapia o Banco de RRHH: disposiciones acordadas con el
Sangre y a las instancias que • Director del Establecimiento. Director del Establecimiento.
considere correspondientes. • Responsable del Centro de RRHH:
RRHH: Hemoterapia o Banco de • Director del Establecimiento.
• Director del Establecimiento. Sangre. • Responsable del Centro de
Responsable del Centro de • Otras instancias. Hemoterapia o Banco de
Sangre.
• Otras instancias.
Guía de Procesos
91
92

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG09 - PC03: Atención de Reclamos
INICIO
Plantea alternativas
Se produce de solución al
incidente que reclamo
genera un reclamo
Informa al usuario
El cliente llena el sobre posibles
Formato de soluciones
Reclamos del
Usuario
Dispone la solución
del reclamo
El cliente presenta
el reclamo formal
Registra y archiva
reclamos y
soluciones
El Director solicita
un informe del
incidente que
FIN
originó el reclamo
Evalúa el caso
Guía de Procesos
utilizando los
informes

Ministerio de Salud
EG10 - PC01: Eliminación de Unidades
ELABORACIÓN SEPARACIÓN
Unidades a DE LISTA DE DE Unidades
ELIMINACIÓN
Eliminar UNIDADES A UNIDADES Eliminadas
ELIMINAR

• El encargado elabora una • El encargado ubica todas las • El encargado coloca las
relación de las unidades a unidades contenidas en la unidades en el área de
eliminar indicando la causa de relación. eliminación de residuos del
eliminación. • El encargado coloca las servicio, para luego ser
• El encargado verifica la unidades identificadas en un eliminadas siguiendo las
exactitud de los datos de la recipiente cerrado y rotulado disposiciones de cada
relación con los datos de los siguiendo las normas de establecimiento de acuerdo a la
registros. bioseguridad. Ley y Reglamento de
• El encargado llena el Acta de • El personal encargado verifica Eliminación de Residuos Sólidos
Eliminación de Unidades. que se hayan colocado en los y Normas de Bioseguridad.
RRHH: recipientes todas las unidades • Se firma el Acta de Eliminación.
• Responsable del Centro de consignadas en la relación de • Se registran los datos en el
Hemoterapia o Banco de eliminación. sistema.
Sangre. RRHH: RRHH:
• Tecnólogo Médico o Técnico • Responsable del Centro de • Responsable del Centro de
Especializado. Hemoterapia o Banco de Hemoterapia o Banco de
Sangre. Sangre.
Guía de Procesos
• Tecnólogo Médico o Técnico • Responsable de Eliminación de
Especializado. Residuos de la Institución.
• Tecnólogo Médico o Técnico
Especializado.
93
94

Ministerio de Salud
DIAGRAMA DE FLUJO
EG10 – PC01: Eliminación de Unidades
INICIO
Verifica que los

Elabora una recipientes
Relación de las contengan todas
Unidades a eliminar las unidades
indicando la causa consignadas en
la relación
Verifica la exactitud
de los datos de la Coloca las unidades
Relación con los en el Área de
datos de los Eliminación del
Registros Servicio
Se elabora el Elimina los residuos

Acta de siguiendo las
Eliminación disposiciones
vigentes
Ubica todas las
Unidades contenidas
en la Relación Se firma el Acta de
Eliminación
Coloca las unidades

en recipientes
Registra los datos
cerrados y rotulados
Guía de Procesos
en el Sistema
siguiendo las
normas de
bioseguridad FIN
Ministerio de Salud
GLOSARIO DE TÉRMINOS:
 PROCESO: Cualquier actividad o grupo de actividades que emplea un insumo agregándole valor, para
suministrar un producto útil para el cliente interno o externo.
 EVALUACIÓN DEL PROCESO: Implica la determinación de los requerimientos del cliente, el mapeo de los
procesos, la recolección de la información, de la eficiencia del proceso y el ratio o calificación de los procesos
sobre la base de esta información.
 MEJORAMIENTO CONTINUO DE LOS PROCESOS: Es una metodología dinámica, destinada a evaluar,

analizar y mejorar la eficiencia de los procesos claves de las empresas, sobre las bases de las necesidades y
deseos del cliente.
 MEDICIÓN DEL PROCESO: Consiste en cuantificar los niveles de efectividad, eficiencia y adaptabilidad del
proceso en estudio.
 CLIENTE (USUARIO): Es una persona o entidad que recibe un producto del proceso directa o indirectamente.
 CLIENTE INTERNO (USUARIO INTERNO): Es quien recibe un producto y labora en el establecimiento, unidad
o servicio.
 CLIENTE EXTERNO (USUARIO EXTERNO): Es quien recibe el producto final del proceso.
 DIAGRAMA DETALLADO DE PROCESOS: Es un diagrama que identifica una determinada área y analiza
todos los procesos que se efectúan en ella.
 DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO: Es el diagrama que describe las actividades que se realizan en
secuencia y los puntos de decisión que ocurren en el mismo utilizando un conjunto estándar de símbolos dentro
de un proceso. Los Diagramas de Flujo se centran en la comprensión del flujo secuencial de trabajo dentro de
un paso o de varios pasos. Muestra además flujos físicos y de información.

241 - Minsa803.banco Desangre

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Guía de Procesos

NORMA TÉCNICA N° 013 - MINSA / DGSP - V.01

DR. HENRY ZORRILLA SAKODA

DR. LUIS PODESTÁ GAVILANO

Perú. Ministerio de Salud

Hecho en el Depósito legal N° 1501132004-8699

Comisión Técnica para la Elaboración:

Dra. Mariela Delgado Burga Coordinadora Nacional – Pronahebas - MINSA

Dra. Mariela Delgado Burga Coordinadora Nacional

Dr. José Ramiro Cruz

Dra. María Dolores Pérez-Rosales

Dr. Rubén Figueroa

Dr. Rubén Szyszkowsky

Dr. Jorge Cordero Valera

Dr. Enrique Argumanis Sánchez

Dra. Susana Del Carpio Ortman

Dra. Mitzi Rodríguez Farfán

Dra. Carmen Arica Chávez

Dr. Juan Zubieta Cabanillas

Dra. Keiko Nakamatsu Yonamine

Dra. Myriam Lavalle Saavedra

Dr. Alfredo Torres Tello

Dr. César Ramírez Salinas

Dr. José Calderón Sanguinez

Lic. Flor Cárdenas Palomino

Nuestra Guía de Procesos contiene lo siguiente:

 ¿Qué es Gestión de la Calidad?

 ¿Qué es el Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS?

 ¿Por qué una Guía de Procesos?

 ¿Por qué es importante el análisis de los procesos para mejorar?

 ¿Quién analiza y mejora los procesos?

 ¿Qué metodología emplear para el análisis y mejoramiento?

 ¿Quién implementa la mejora en los procesos?

 ¿Qué procesos debemos optimizar?

CUADRO RESUMEN DE LOS PROCESOS POR ELEMENTO DE GESTIÓN 15

DIAGRAMAS DETALLADOS Y DIAGRAMAS DE FLUJO: 17

 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Recursos

 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Equipamiento

 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Asuntos relacionados con el Proveedor y el Usuario

 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Control del Proceso

 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Documentos y Registros

 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Incidentes, errores, accidentes, no conformidades y

 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Evaluaciones Internas y Externas

 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Mejoramiento del Proceso a través de medidas

 Procesos relacionados al Elemento de Gestión: Centro de Trabajo y Seguridad

La implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad es una importante decisión estratégica en las

Sistema de Gestión de la Calidad 95

¿QUÉ ES GESTIÓN DE LA CALIDAD?

¿QUÉ ES EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DEL PRONAHEBAS?

El Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS es el conjunto ordenado de instituciones, personas,

¿POR QUÉ UNA GUÍA DE PROCESOS?

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL ANÁLISIS DE LOS PROCESOS PARA MEJORAR?

Sistema de Gestión de la Calidad 95

¿QUIEN ANALIZA Y MEJORA LOS PROCESOS?

¿QUÉ METODOLOGÍA EMPLEAR PARA EL ANÁLISIS Y MEJORAMIENTO?

¿QUIEN IMPLEMENTA LA MEJORA EN LOS PROCESOS?

¿QUÉ PROCESOS DEBEMOS OPTIMIZAR?

Sistema de Gestión de la Calidad 95

EG03 – PC01: Selección del Equipamiento.

EG04. Asuntos relacionados con el EG04 – PC01: Calificación del Proveedor.

EG05 – PC01: Admisión.

EG06. Documentos y Registros. EG06 – PC01: Control de Formatos y Registros.

EG08. Evaluaciones Internas y EG08 – PC01: Evaluación Interna.