Teo 3

Enfermedades de la unión neuromuscular

Dr. Ivan Dueñas Pacheco

1ra neurona: nace en corteza frontal llega a via piramidal al bulbo y decusa en al medula y llega a 2da neruona qu elllega
all musculo.
Esta enfermedades estan al final del nervio y al inico del musculo.
Desordenes inmunológicos
Miastenia gravis
Sd. Miasténico de Lambert-Eaton (SMLE)
Desordenes metabólicos, tóxicos
Botulismo (x clostridium botulinum, paralisis descendente, enlatado golpeado, dx diferencial es guilllian barre que es
ascendente).
Veneno de ofidios
Veneno de insectos (arañas): viuda negra
Insecticidas organofosforados: insecticidas
Hipermagnesemia
Sd. Miasténicos congénitos
Síntesis o almacenamiento defectuoso de Ach
Deficiencia de acetilcolinesterasa
Deficit de receptores de Ach
Canal iónico postsináptico lento

En unicion NM hay vesiculas con Ach que se plegan a hendidura presinaptica y producen liberacion de Ach,
esta va a crestas postsinapticas y causa despolarizacion y contraccion muscular.

Miastenia Gravis
Hay alteración de receptores postsinapticos-> anticuerpos contra receptores-> dar medicamento que inhiba
acetilcolinesterasa y permita que Ach este mas tiempo en union NM.
 Enfermedad autoinmune órgano especifica (anticuerpos).
 Causada por la destrucción específica, mediada por anticuerpos, de los AchR de la membrana postsináptica de la
UNM.
Formas clínicas
a) Miastenia transitoria neonatal
b) Síndromes miasténicos congénitos
c) Miastenia gravis juvenil
d) Miastenia gravis del adulto
e) Miastenia transitoria neonatal

Miastenia transitoria neonatal (12%)

 12% de RN de madres miasténicas sintomáticas o asintomáticas-> paso transplacentario.
 Dificultad en la alimentación, puede causar insuficiencia respiratoria
 Remite entre la segunda y cuarta semana, se recuperan de 2-4 semanas, transitoria.
 Solo 20% de los casos sintomáticos requiere tratamiento anticolinesterásico

Sindromes miasténicos congénitos (poco común-> 1%)

 Alteración en cualquier parte: en formación de Ach, en receptor de Ach y producen malformaciones porque ataca
desde etapa embrionaria.
 Inicio temprano de los síntomas
 Clínica: Oftalmoplejía, ptosis, dificultad en la succión-deglución, llanto débil, apnea, disfonía, hipomimiafacial, retraso
motor
 Signos miopáticos: amiotrofia, malformación facial, escoliosis, retracción tendinosa, artrogriposis
 Exacerbaciones con infecciones, estrés o ejercicio

Miastenia gravis juvenil

Definición: La Miastenia Gravis Juvenil(MGJ) es una enfermedad autoinmune adquirida que afecta la transmisión
neuromuscular por presencia de anticuerpos contra los receptores nicotínicos de Ach, presentándose debilidad muscular
fluctuante que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo. Despiertan bien y al final del dia tienen cansancio y
debilidad muscular.
Epidemiología
  La prevalencia aprox. es de 150 a 250,
 MG juvenil: Inicio antes de los 18 años (13-14 años)
 10-20% inicia antes de los 20 años
 Predomina el sexo femenino cuando el comienzo es postpuberal (estrógeno es desencadenante).
Fisiopatologia: Fracaso de tolerancia inmunologica
 El timo ha sido implicado como posible causa ya que el 75-90% de los pacientes con MG presentan alguna
anormalidad tímica (hiperplasia tímica). Además los linfocitos B y T del timo de pacientes con MG responden
más al R-Ach que los linfocitos de la sangre periférica. Hay maduración de linfocitos T y B-> producen
anticuerpos.
 Otra hipótesis es que la MG se desencadenaría por mimetismo molecular (EBV, campilobacter yeyuni,etc),
esto es una respuesta inmune ante un agente infeccioso que se parezca al R-Ach. (VHS, bacterias)
 La MG asociada a hiperplasia tímica se relaciona al HLA A1,B8,DRB1, DRB3, DQA1, y si la MG se asocia a
timoma encontramos el haplotipo HLA-A24
 Los genes TNFA y TNFB, localizados en la proximidad del gen HLA, también han sido relacionados con la MG,
asociada a hiperplasia o a timoma.

Timoma-> se debe extirpar, sino tto no va a funcionar.

Anticuerpos Anti-AchR
 Predominantemente IgG
 Son detectables en:
o 75-94% de pacientes con MG generalizada-> gold estándar de dx-> se manda a hacer a USA.
o 29-79% de pacientes con MG ocular
 Existen 3 mecanismos patogénicos:
o Los AC anti-AChR se unen al sitio de unión de Ach bloqueando el receptor
o Los AC anti-AChR se unen al receptor conduciendo a su internalización e interrupción
o Los AC anti-AChR se unen al complemento destruyendo la placa terminal (mecanismo más común)-> causa
aplanamiento de hendidura post-sináptica.

Miastenia gravis ocular

 Ptosis palpebral como síntoma inicial, es fluctuante.
 Ritmo miasténico: empeora en el transcurso del día o con el esfuerzo sostenido (89% de una serie de 29 pacientes,
2014)
 Paresia de músculos oculares (exotropías, esotropías y limitación a mov. oculares)
 Diplopía y tortícolis
 Agudeza visual afectada 30%

Miastenia gravis generalizada

 Inicio insidioso, con frecuencia es subagudo.
 Curso variable, aunque progresivo
 Compromiso ocular, bulbar o generalizado.
 La mayoría inicia el cuadro con síntomas oculares, evolucionan en los primeros 3 meses, puede demorar 2 años
 Fatiga muscular indolora fluctuante, acentuada por la actividad. Reflejos OT normales o aumentados. Atrofia rara
(no es normal, no debería afectar musculos).
 Compromete extremidades, limita la deambulación. Disminuye la expresión facial (fatiga mandibular).
 El compromiso bulbar es eventualmente común (disfagia, disartria, disfonía (hipernasal) o insuficiencia respiratoria.
 Crisis miasténica 30%: elevación de anticuerpos, necesita ventilación mecánica, problema en musculos accesorios
respiratorios. Pueden morir de hipoxia.
 Produce ptosis palpebral y paresia de musculo recto superior.
 Se asocia a enfermedades autoinmunes . Disfunción tiroidea 5-10%, hiperplasia tímica o timoma
En miopatica: hay franca debilidad proximal, atrofia, fasciculaciones y reflejos disminuidos.

Clasificación de Osserman: para dar tto

GRUPO I (Ocular):
 15-20%.
 afectación musculos oculomotores.
 si no se generaliza a los 2 años es poco probable que lo haga.

GRUPO II (Generalizada):
 leve o IIA 30%
 grave o IIB 20% (si afecta musculos diafragmantico y respiratorios)
 afectación musculos craneales, tronco, extremidades pero no la respiración.
 asociada a hiperplasia timica o timoma.
 responde a los anticolinesterásicos.

GRUPO III (Aguda Fulminante):

 11%
 debilidad general aguda o subaguda y en menos de 6 meses afectación de la musculatura bulbar o respiratoria.
 asociada a alta incidencia de timoma.
 pronóstico grave.

GRUPO IV (Tardía Grave):

 9%
 debilidad permanente con posible afectación respiratoria.
 mala respuesta a anticolinesterasicos y corticoides

Clasificación de Osserman (Modificada en 1971)

Drogas que afectan la union neuromuscular

FIJA: contraindicados-> NO AINES, NO
RELAJANTES MUSCULARES, NO
ANESTÉSICOS.
No se puede hacer cesaría si es mujer con
miastenia.
Lo mejro es no embarazarse 

Diagnóstico
 Cuadro Clínico
 Pruebas farmacológicas
 Pruebas neurofisiológicas
 Pruebas inmunológicas

Pruebas farmacológicas
Para mejorar cantidad o tiempo de Ach en hendidura post sináptica.
 Test de cloruro de edrofonio (Tensilon)
 Test de neostigmina:
o Materiales: Oxímetro depulso, monitor cardiaco, atropina 0,01 mg/kg/dosis, neostigmina 0,5 mg/ml 0,04
mg/kg/dosis
o Acción transitoria, ptosis mejora dps de 5min.
Pruebas neurofisiologicas
 Electromiografía convencional: examen de 2da neurona, ver transmisión nerviosa, electricidad en nervio, mido cuanto
tiempo conduce y como se produce la contracción. A medida que estimulo, la respuesta disminuye.
 Positiva: al 4to estimulo la amplitud del 4to es más del 10%.
 Prueba de estimulación repetitiva: positiva si la diferencia entre el primer y cuarto potencial es mayor del 10%
 EMG de fibra aislada (unica)

Pruebas inmunológicas-> gold standar

 Dosaje de Ac contra receptores de acetilcolina (RIE) (falsos positivos en familiares de pacientes con MG, enfermedad
de motoneurona)
 Incremento de ACRA (anticuerpos contra acetil colina) en 82,9% de 41 pacientes con MG generalizada (Arroyo y
Rubio 2012) y sólo en 52% de 21 pacientes con MG ocular (Chirila y cols 2014)
 El 15% de pacientes con MG juvenil son ACRA negativos.
 Aunque entre el 85-90% de los pacientes con MG generalizada tienen altos títulos de AC-antiRAch, es bien sabido
que no existe una correlación directa entre el nivel de anticuerpos medidos mediante las técnicas habituales de
inmunoanálisis y la severidad de la enfermedad.
 Dosaje de anticuerpos contra el receptor tirocinsinasa específica demúsculo (MuSK) positivo en la mitad de los
pacientes con MG seronegativos-> es mas cara, pedir cuando ACRA es negativo.

EXAMENES AUXILIARES
 TAC mediastinal: ver si hay timoma, buscar comorbilidad (vasculitis, TB).
 Pruebas inmunológicas: ANA, ANCA, VSG, factor reumatoideo, anticuerpos antitiroideos.
 Pruebas de función tiroidea y función pulmonar, densitometría ósea, glicemia en ayunas.
 Despistaje de TBC, de infección oculta (ITU), sangre oculta en heces, descartar asma e hipertensión.
 RNM encefálica: Descartar tumor cerebral.
 Anticuerpos antireceptores de acetilcolina.
 Anticuerpos antitirocinkinasa especifica de músculo.
 Electromiograma de fibra única y prueba de estimulación repetitivas
 EN MG: no hay problemas de conciencia ni sensitivos, examen neurológico normal, no hay problema de CPK alto.

Diagnóstico Diferencial
 Sd. Eaton-Lambert
 Miopatías
 Atrofia Muscular Espinal

Debilidad bulbar
 ELA: afecta 1ra y 2da neurona, atrofia y fasciculaciones.
 Siringobulbia: hiperrreflexia, disfagia

 ACV: afceta conciencia

 EM: problemas sensitivos
 Oftalmopatía Tiroídea
 Tumor Orbitario
 Sd. Wernicke
 Dehiscencia del elevador palpebral

 Sd. Miller-Fisher
 Distrofia oculofaríngea

En 1991 Kirschner definió la MG como un grupo de desordenes neuromusculares caracterizados:

 Clínicamente por una fatigabilidad anormal de la musculatura voluntaria tras la actividad repetida, que desaparece
con el reposo.
 Electrofisiológicamente por una disminución de la respuesta ante la estimulación repetida, así como por unos
hallazgos característicos en la electromiografía simple
 Farmacológicamente por una mejoría de la transmisión neuromuscular y de los síntomas tras la administración de
drogas anticolinesterásicas
 Patológicamente: por la presencia de anormalidades en el timo como hiperplasia, neoplasia y cambios degenerativos,
junto con una alteración de la estructura y disminución del numero de receptores postsinápticos de acetilcolina en la
unión neuromuscular
 Inmunológicamente: por la presencia de anticuerpos circulantes contra los R-Ach así como lesión de los receptores
mediado por el complemento, y por una respuesta favorable a la terapia inmunosupresora, incluyendo esteroides,
drogas inmunodepresoras y plasmaféresis.

Tratamiento
 Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa: PIRIDOSTIGMINA (de elección), NEOSTIGMINA (EV, mejorar en
cirugía o terapia intensiva)
 Corticoides: Prednisona 1-2 mg/kg/d (mejoran la respuesta)
 Cuando no responde a corticoides->nmunosupresores: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, mofetil micofenolato
 En crisis miasténcia: Plasmaféresis e nmunoglobulinas: gamaglobulina IV 0,4 mg/kg/d x 5 d
 Timectomía: a partir de 5 años de edad, pero dentro de los 2 años de enfermedad, si no mejora con tto.

TIEMPO PARA EL EFECTO CLINICO DE TERAPEUTICA EN MG

 Piridostigmina 10-15 min
 Plasmaferesis 1-14 días
 IVIg 1- 4 sem
 Prednisona 2- 8 sem
 Mofetil micofenolato 2-6 meses
 Ciclosporina 2- 6 meses
 Azatioprina 3- 18 meses
 Rituximab cada 6 meses

Sd. Miasténico de Lamber-Eaton

 Desorden autoinmune, causado por un defecto en la UNM.
 Es un sindrome paraneoplasico en cerca de 60% debido a carcinoma de pulmon de cels pequeñas
 Ac contra los canales de calcio voltaje dependientes presinaptico.
 Entidad rara. Adultos >20y >40 años. 70% varones y 30% mujeres.
 Debilidad muscular proximal, principalmente de MI y fatigabilidad.
 ROT  ó 
 Componente autonómico (boca seca,
salivación , lagrimeo y sudoración,
ortostatismo, impotencia y trastornos
pupilares)
 Trastornos sensoriales (parestesias)
 Sintomas bulbares más leves (ptosis,
disartria, disfagia).
 Después de ejercicio intenso los reflejos
aparecen. Carácterística distintiva.

Características clínicas de los desordenes de

la UNM